LIC TM JUAN JOSE VELASQUEZ ALVARADO

HEMATOLOGIA ESPECIAL
ALAS PERUANAS
DEFINICION:

SON AQUELLAS ANEMIAS QUE

RESULTAN DE UN INCREMENTO EN LA
VELOCIDAD DE DESTRUCCION
ERITROCITARIA PRODUCIENDO UNA
VIDA MEDIA ACORTADA DEL
ERITROCITO
CAUSAS DE ANEMIA HEMOLITICA:

A.-INTRACORPUSCULARES:
-Defectos de membrana eritrocitaria
-Defectos enzimáticos
-Defectos hemoglobínicos

B.-EXTRACORPUSCULARES:
-Inmunes
-No inmunes
 MECANISMOS DE DESTRUCCION
ERITROCITARIA

- Vida media normal: aproximadamente 120 dias

- Normalmente la destrucción de los eritrocitos se

da extravascularmente (90%)

- Membrana se hace frágil en envejecimiento.

- Ruptura celular al pasar por un vaso sanguíneo

estrecho
- Al pasar por los cordones esplénicos( pulpa roja)
eritrocitos se pueden fragmentar dado que la luz
es de 2-3um (eritrocitos viejos tienen rígidas
membranas y 7-8um)

- Macrófagos en bazo (mayormente) e hígado :

fagocitan los hematíes envejecidos o
fragmentados

- Hemoglobina liberada es fagocitada y digerida por

sistema fagocítico mononuclear

- Se libera hierro ,aminoácidos, bilirubina indirecta

A.-HEMOLISIS EXTRAVASCULAR:

- En macrófago se da fragmentación de
hemoglobina en hierro , hem y globina

- El hierro en su mayor parte es liberado y se une

con la transferrina -------► eritropoyesis

- Otra parte es almacenada como hemosiderina o

ferritina en el macrófago

- El grupo hemo es catabolizado en el macrófago

B.-HEMOLISIS INTRAVASCULAR:

- Hemoglobina libre se une a Haptoglobina

- Se agota haptoglobina-------►hemoglobinuria
- Hemoglobina es reabsorbida en el túbulo proximal
----►hierro se almacena como hemosiderina y
ferritina
- Células tubulares se descaman
- Hemosideruria: signo de reciente hemólisis
intravascular ( análisis : hemosiderina en orina)
- Si capacidad de reabsorción es superada la
hemoglobina se elimina en la orina.
- Según grado de hemólisis la hemoglobina puede ser
rosada , roja , negro parduzco.
- En hemólisis intravascular crónica puede no haber
hemoglobinuria pero sí hemosideruria
- También la Hb libre se oxida a metahemoglobina
- La metahemoglobina se disocia quedando grupo hemo
- El hemo se une a hemopexina. Este complejo se
depura del plasma en 7-8 horas
- El hemo disociado se une a albúmina: metalbúmina
- La metaalbúmina y la hemopexina-hemo dan un color café
al plasma
 CUADRO CLINICO

-Depende de: * la severidad de la anemia

* forma de presentación :
- aguda
- crónica
-Varia desde :

asintomático ........................hasta anemia con

requerimiento transfusional
a.-Sindrome hemolítico agudo:

- Generalmente en un sujeto previamente sano

- Inicio brusco -Ictericia -Palidez – Cansancio
- A veces fiebre –palpitaciones
- Emisión de orinas oscuras
- En anemia hemolítica intensa: pérdida de cono-
cimiento ,shock, insuficiencia renal
- Según grado de hemólisis la hemoglobinuria
puede tener color rosado, rojo o negro
parduzco.
b.-Sindrome Hemolítico crónico :

- Instalación lenta y progresiva

- Menos aparatoso
- Puede dar tiempo para mecanismos
compensatorios
- Asintomático hasta que se transforma en anemia
moderada a intensa
- En el examen puede haber palidez ,ictericia ,
esplenomegalia palpable
- No hay coluria
- Por hipoxia crónica puede haber retraso en el
desarrollo óseo y crecimiento corporal
- Retraso en desarrollo gonadal, úlceras
- La excesiva eritropoyesis da deformaciones
esqueléticas (ej. Cráneo, cara)
- Puede haber colelitiasis por hipercatabolismo
hemoglobínico (dolor abdominal)
- Cuidado con CRISIS MEGALOBLASTICA
por déficit de ácido fólico
 Según tiempo de instauración:
A. HEMOLÍTICAS AGUDAS A. HEMOLÍTICAS CRÓNICAS

Inicio súbito. Instauración larvada.

Ictericia leve, moderada. Ictericia leve, moderada.

Clínica: previamente sano. Clínica: hepato-esplenomegalia, dolor

Fiebre, palidez, fatiga, abdominal.
síncope,palpitaciones. Dolor Orinas no colúricas.
abdominal lumbar, oliguria. I.R.A., Heces hiperpigmentadas.
hemoglobinuria. Síndrome anémico.

Rx poco útil. No signos específicos Rx pueden presentar lesiones óseas

por hipertrofia del tejido medular.

Hemograma: anemia intensa, con Hemograma: anemia y reticulocitosis.

reticulocitos N ó .

Bioquímica: Bilirrubina indirecta  Bioquímica: Bilirrubina indirecta 

LDH, Haptoglobina, LDH , Haptoglobina .
 DIAGNOSTICO:
1. CLINICO:
-ANAMNESIS
-EXAMEN FISICO

- En niño o joven : pensar en un transtorno

hereditario o adquirido, (ej : Déficit de G6PD ,
hemoglobinopatía inestable, anemia hemolítica
microangiopática, AHAI)
- En adulto pensar primero en transtorno adquirido
2.-LABORATORIAL:

- En grl. es una Anemia normocítica normocrómica

a veces macrocitosis con VCM entre:98-105
- Reflejan hemólisis y eritropoyesis.
- Leucocitosis a veces
- Reticulocitosis (Indice de Producción
Reticulocitaria >3)
- Eritroblastos(Eritrocitos Nucleados) en sangre
periférica
- Hiperplasia eritroblástica en médula ósea
LOS HALLAZGOS DE LABORATORIO REFLEJAN:

1.-ERITROPOYESIS

2.-AUMENTO DE LA DESTRUCCION
DE LOS ERITROCITOS
1.-HALLAZGOS DE LABORATORIO QUE
REFLEJAN ERITROPOYESIS:
- Reticulocitosis
- Indice de Producción Reticulocitaria >3
(característica fundamental en la etapa inicial del
diagnóstico)
- Policromatofilia
- A veces leve macrocitosis por la presencia de
reticulocitos
- Eritroblastos (Glóbulos rojos nucleados ) en sangre
periférica
- A veces leucocitosis
- Hiperplasia eritroide en médula ósea (aumento de los
precursores eritroides)
(médula ósea raramente requerida en la rutina
clínica)
RETICULOCITOSIS
Globulos rojos nucleados en sangre
periférica positivo
POLICROMATOFILIA
FROTIS DE MEDULA OSEA:

HIPERPLASIA ERITROIDE
(algunas veces puede haber algunos
cambios megaloblásticos por déficit de ácido
fólico)
2.-HALLAZGOS DE LABORATORIO QUE REFLEJAN
AUMENTO DE DESTRUCCION DE LOS
GLOBULOS ROJOS:

- Anemia normocitica normocrómica

- Ocasional presencia de esferocitos,
esquistocitos
- Hiperbilirubinemia indirecta
- Disminución de haptoglobina
*Es signo muy sensible de hemólisis
especialmente intravascular
*No es específica, se observa también en anemia
megaloblastica
*Rango normal : 0.5-1.5g/L
 ESFEROCITOS EN
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
- Aumento de Deshidrogenasa láctica sérica (DHL):

*Esta enzima es liberada por eritrocitos

destruidos
*Especificidad baja
*Aumenta en otras alteraciones como anemia
megaloblástica , infarto ,enfermedades
musculares
*En hemólisis aumenta la DHL-2
En anemia megaloblástica aumenta la
isoenzima DHL-1
- Disminución de hemopexina
*Similar a la haptoglobina
*Tiene menor valor clínico
*Solo apreciable cuando hemólisis intravascular
es muy intensa

- Detección de Hemoglobina en sangre

(hemoglobinemia) :
solo en hemólisis intravascular

- Detección de metahemoglobinemia:
solo en hemólisis intravascular
- Hemoglobinuria (+) o hemosiderinuira (+) en caso
de hemólisis intravascular

- Estercobilinógeno y urobilinógeno aumentados.

*Normalmente un adulto elimina 50-300 mg/24
horas de estercobilinógeno en las heces
*En anemias hemolíticas supera los 400mg/día.
- El aumento de eliminación fecal estercobilinógeno
se acompaña de algún grado de urobilinuria

- Urobilinuria da un color oscuro a la orina

- Hemoglobinuria da un color oscuro a la orina

- Prueba de Coombs Directa Positiva

(Prueba de la antiglobulina humana
positiva)
 EL PLASMA DE PACIENTE CON ANEMIA
HEMOLITICA ES:

COLOR CAFÉ-AMARILLENTO
Relación de los signos bioquímicos y hematológicos
de un síndrome hemolítico y las características,
fundamentalmente cuantitativas, que diferencian
la hemólisis moderada de la grave:

Hemólisis Moderada Grave

Bilirrubina  

Haptoglobina  

LDH  

Hemoglobinuria  +

Reticulocitos  
- Las pruebas que se correlacionan mejor con la
actividad de la anemia hemolítica son:

-DHL
-Haptoglobina

- Según sea el tipo de hemólisis habrá diferentes

estudios para realizar
 Esferocitosis Hereditaria:
- Presencia de esferocitos debido a un defecto
molecular que afecta a una de las proteinas del
citoesqueleto de la membrana eritrocitaria :Sp,
Ank , banda 3,proteina 4.2

- Cuando estas proteínas están alteradas la bicapa

lipidica no esta suficientemente estable

- Parte de la membrana desaparece ----►esferocito

- Se hereda de forma autosómica dominante

- Además de ser heredado también a veces puede
ser adquirido por una mutación espontánea
durante el embarazo
- Frecuentemente se ven varios casos en un a
familia
- Los defectos en las proteinas de membrana son
variados
- Hay deficiencias o mal funcionamiento en :
*Espectrina *Anquirina *Banda 3 *Proteina 4.2
--------> debilitamiento de las interacciones de las
proteinas del esqueleto de membrana
---- > hay desacoplamiento de la bicapa lipídica
suprayacente y sus proteinas integrales
 ----->
* Contenido lipídico de la membrana disminuido
* area de superficie celular disminuida
* flexibilidad dañada
* permeabilidad de la membrana aumentada al
sodio

- Para protegerse contra la lisis osmótica , el

exceso de sodio es activamente transportado
fuera de los eritrocitos (se necesita grandes
cantidades de ATP)
- El tiempo de sobrevida de los eritrocitos es
acortado fundamentalmente cuando el bazo está
presente.
- Cuando los eritrocitos ingresan al bazo :
*la circulación se enlentece
*los niveles de glucosa caen por lo que
*la generación de ATP disminuye
- La acumulación de sodio intracelular produce :
*hinchazón osmótica de la célula
*rigidez de membrana aumentada
- Los lípidos son rápidamente perdidos de la
membrana cuando hay poca energía
- Los eritrocitos con la membrana rígida son
incapaces de atravesar la microcirculación del
bazo.

- El atrapamiento en el bazo y la fagocitosis causa

la formación del esferocito ,mayor atrapamiento
esplénico y finalmente la destrucción eritrocitaria
por fagocitosis y lisis osmótica
 CUADRO CLINICO:

-Puede ser asintomático

-Anemia -Ictericia –Esplenomegalia
-Frecuente cálculos biliares(colelitiasis)
-La capacidad de la médula ósea para aumentar
la eritropoyesis es de 6 a 8 veces lo normal
-Esto último supera habitualmente a la intensidad
de la hemólisis
-Por esta razón la anemia es leve a moderada
o aveces no se observa
 DIAGNOSTICO

- ES FUNDAMENTALMENTE LABORATORIAL

- En la práctica clínica rutinaria se usan:

a.- Frotis de sangre periférica: esferocitos
cuyo VCM suele ser normal o algo bajo , la
CHCM puede aumentar hasta 30%.
b.- Prueba de Fragilidad Osmótica:
Es la prueba diagnóstica más útil para
esferocitosis hereditaria
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
ESFEROCITOS
ASH :Frotis de Sangre Periférica Normal
 A. FROTIS DE SANGRE PERIFERICA
Criterio para la evaluación de esferocitos
*Dentro de límites normales : 0 a 2
1+ :2 a 10
2+ :10-20
3+ :20-50
4+ :>50

Semicuantificación en 200 a 250 células por

objetivo en aceite de inmersión 100X
- Normalmente no debe de haber cuerpos de
Howell Jolly

Se dice 1+ 1-2 cuerpos HJ

2+ 3-5 “ “
3+ 5-10 “ “
4+ >10 “ “
ESFEROCITOS
 B. PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA

- Refleja la forma de los eritrocitos

- La Prueba de Fragilidad Osmótica involucra :
la mezcla de eritrocitos del paciente con varias
concentraciones de cloruro de sodio
- Cuando los G.R. se colocan en una solución
isotónica(0.85% Na Cl) no hay movimiento de
agua hacia dentro o hacia fuera de las células
- Cuando los G.R.se colocan en soluciones cada vez
más hipotónicas en su concentración (es decir
soluciones con concentraciones disminuidas de
NaCl) cada vez más agua se movilizará hacia
dentro del G.R. produciéndose la lisis del G.R.
- Debido a la disminución de su relación :area de
superficie /volumen los esferocitos tienen una
capacidad más limitada de captar líquidos en
soluciones hipotónicas.

- Por lo tanto se lisan a mayores concentraciones

de Na Cl comparándolos con los G.R. bicóncavos

- Esto último se llama Fragilidad Osmótica

Incrementada
- Hay casos de Fragilidad osmótica disminuida:
Cuando hay disminución de la relación area de
supervicie/volumen del G.R. Ej:
*Células target de talasemia ,Células
hipocrómicas o más aplanadas (ej. Células
falciformes)
Ellas tiene una gran capacidad de captar agua
en solución hipotónica y lisarse a concentraciones
más bajas de ClNa que las células normales.
- Incubación por 24 horas a temperatura ambiente
en oscuridad
- El cálculo del porcentaje de hemólisis está basado
en la absorbancia del sobrenadante de cada
concentración del ClNa.

- Rango de referencia :
En sujetos clínicamente sanos , la hemólisis
comienza alrededor del 45% y generalmente
está completa entre 0.35% NaCl y 0.30%NaCl
Gráfica Típica de la Fragilidad Osmótica
Eritrocitaria
 PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA
NORMAL
Note que la hemolisis comienza en el tubo de
0.45% y es complete en el tubo de 0.35%
 PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA
INCUBADA:

- Consiste en realizar la Prueba de la Fragilidad

Osmótica después de incubar la muestra 24
horas a 37 ºC
- Esto refuerza la fragilidad osmótica si es que la
esferocitosis hereditaria está presente
- Ayuda a detectar formas leves de la E.H. inclu-
yendo a miembros de la familia que no muestran
un desorden clínico
- Obtener muestra de sangre heparinizada
sin trauma ,estasis.
- Realizar lo más pronto posible la prueba o
refrigerar.
- No abrir la muestra heparinizada hasta terminar
la incubación.
- CUIDADO:
*La Prueba de Fragilidad osmótica aumentada
también puede ser positiva en otras anemias
hemolíticas como AHAI , AH del Recién
Nacido (pero el incremento es mayor en la
E.H.)
- Por eso el clínico debe de pedir esta prueba solo
cuando sospeche de una anemia hemolítica
hereditaria

C.-PRUEBA DE AUTOHEMOLISIS:
-Mide el porcentaje de hemólisis espontánea
que ocurre después de incubar los eritrocitos
durante 48 horas a 37ºC en forma esteril
-El % de hemólis en E.H. es del 10 al 50%
-El % de hemólisis en personas normales es
<4%
-La adición de glucosa a la muestra disminuye
la autohemólisis
D.-ELECTROFORESIS EN GEL DE POLIACRILAMIDA:
(page)

- No es de uso rutinario en la clínica

- Permite determinar la presencia o ausencia de
proteínas de membrana del G.R. lo que puede
confirmarse con inmunoblot

E.-Prueba de Biología Molecular:

- PCR –Secuenciación de DNA

- Objetivo: Estudiar la presencia de mutaciones
puntuales o deleciones .
 TRATAMIENTO:
- No hay cura -Acido fólico
- Esplenectomía
- Corrige hemólisis
- Después de esta los cuerpos de Howell-Jolly
se hacen más prominentes y esferocitos
persistentes
 ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

- Se hereda como rasgo autosómico dominante

- Afecta a 1 de cada 4000 a 5000 habitantes
- Se han descrito varias mutaciones en las proteinas
del citoesqueleto:
*Proteína 4.1, *banda 3, *glicoforina C,
*alfaSp, *betaSp, *otras proteínas.
- Cada uno de estos defectos puede conducir a
cambios citoesqueléticos que puede llevar a la célula
a que adopte la forma elíptica y/o se fragmente en la
sangre
- La mayoría de los pacientes no muestran signos
de hemólisis
- Los homocigotos para la alteración muestran
la hemólisis de forma más intensa
- La mayoría de los pacientes solo tiene hemólisis
leve Hb>12 gr/dl, <4% de reticulocitos ,nivels
bajos de haptoglobina
- En 10-15% de los pacientes la hemólisis es
mayor los reticulocitos hasta el 20% , la hb baja
por debajo de 9 a 10 gr/dl . Los G.R. pueden vivir
hasta 5 dias
- Hay esplenomegalia por la hemólisis
 DIAGNOSTICO:

-Presencia de eliptocitos con o sin anemia.

TRATAMIENTO:

*No hay cura.

*Esplenectomía corrige hemólisis pero persisten
eliptocitos.
 ELIPTOCITOSIS:
Algunas células tienen forma de cigarro alargado
ELIPTOCITOSIS
HEREDITARIA
 Estomatocitosis Congénita
Corresponde a un grupo heterogéneo de trastornos
de la membrana del glóbulo rojo, cuya característica
es un defecto de la permeabilidad a los iones
monovalentes (sodio y potasio).

En la actualidad se reconocen cinco síndromes

estomatocíticos congénitos con transmisión
hereditaria autosómico dominante: síndrome Rh0,
hidrocitosis congénita, xerocitosis congénita, pseudo
hiperpotasemia hereditaria y ovaloestomatocitosis
asiática. Todos ellos presentan un cuadro clínico de
anemia hemolítica crónica de intensidad variable.
 DEFECTO DE MEMBRANA ADQUIRIDA:
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
NOCTURNA:

- Transtorno adquirido en la membrana de los

eritrocitos la cual es anormalmente sensible al
complemento
- Un clon anormal produce eritrocitos, plaquetas,
neutrofilos sensibles a la destrucción por el
complemento
- Gen PIG-A es requerido para la síntesis de GPI en
forma normal.
- Hay mutación del gen PIG-A del cromosoma X
- No se sintetiza adecuadamente Glicosil Fosfatidil
Inositol (molécula gracias a la cual varias
proteínas se unen a la membrana celular)

- No se pueden anclar a la membrana una serie

de proteínas ejemplo CD55, CD 59
 UBICACIÓN DE GPI EN LA
MEMBRANA ERITROCITARIA
- No se expresan muchas proteinas en la
membrana celular ej:
*CD55 (DAF:Factor acelerador del decaimiento
de convertasas)
* D59: impide formación de complejo de ataque
de la membrana
*Factor de Restricción homóloga: interfiere con
la unión de C9 a C8
- Puede haber hemoglobinuria
- 25% de los pacientes presentan hemoglobinuria
debido a la hemólisis durante el sueño
(disminución del Ph en el sueño)
- Por esto, la orina al despertar y durante la
mañana es oscura y más tarde clara.
- Puede haber hipoplasia medular, trombosis, daño
renal, infección
Orina de diferentes dias de un
paciente con HPN
 Diagnóstico:

- Se basa en pruebas de laboratorio que investigan la

sensibilidad aumentada de los eritrocitos a la
acción del complemento
- Las siguientes son las pruebas principales:
*Test de Ham
*Test de Sacarosa
*Citometria de Flujo : Es más sensible que las
anteriores
*Es posible investigar la expresión de algunas
proteínas ancladas a las células a través del GPI
*Las dos proteínas que se investigan más son:
CD55 y CD59, En HPN está disminuidas
 El test de Sucrosa :
- La sangre se incuba en una solución de baja fuerza
iónica la cual promueve el enlace de los
componentes del complemento particularmente C3 a
la superficie del eritrocito
- Los G.R, normales no se hemolizan
- Los G.R. de la HPN sí se hemolizan
- Si después de mezclar la solución de sacarosa con
la sangre hay hemólisis,se dice que el resultado es
positivo (indica posibilidad de hemólisis por HPN)

Cuidado: puede salir algo positivo en AHAI , anemia severa

 TEST DE HAM:
* Los G.R. son muy sensibles a la hemólisis por
complemento en suero acidificado
* Varias combinaciones de suero y células
normales y suero y células del paciente son
mezcladas
* Algunos son acidificados para maximizar el
efecto hemolítico
* Se mezcla el suero, los G.R. y el HCl
* Se centrifuga y se observa cada sobrenadante
para ver hemólisis
* Los G.R. del HPN son lisados por suero normal
acidificado
 Hemólisis a temperatura
ambiente(RT) y a 37ºC de los GR.
del paciente
 INTERPRETACION :

- Se ve si hay hemólisis :
POSITIVO (Se puede graduar por ejemplo
hasta +++)

- Cuidado: Puede salir + a veces en:

-Anemia aplásica
-Leucemia
-Desórdenes mieloproliferativos
-Anemia Diseritropoyética Congénita
- La HPN es una anemia hemolítica que puede
producir también una anemia por déficit de
hierro debido a la pérdida crónica de hierro
por la hemoglobinuria.

- Esta pérdida crónica de hierro en orina la

puedo detectar con una prueba de
“hemosiderina en orina”,
 TRATAMIENTO DE HPN

-Transfusiones en anemia severa o sintomática

-Hierro
-Inmunosupresores
-Transplante alogénico de células progenitoras ras
hematopoyéticas
 Enzimopatías

Se han descrito numerosas enzimopatías que

comprometen diferentes vías del metabolismo
eritrocitario, para su estudio, estas entidades se
pueden agrupar en 3 grupos.
• Enzimopatías de la glucolisis anaerobia.
• Enzimopatías del metabolismo oxido reductor.
• Enzimopatías del metabolismo nucleotídico.
 Déficit de Glucosa 6 Fosfato
Deshidrogenasa

Fue la primera en describirse como causas de

hemólisis enzimática. Esta enzima cataliza la
primera reacción de la vía de las pentosas fosfato y
su función principal es proteger el eritrocito de
agentes oxidantes.
Es un trastorno ligado a herencia sexual
(cromosoma X) y constituyéndose en la alteración
mejor conocida. Tiene mayor predilección por
personas de raza negra, blancos de la zona del
Mediterráneo y asiáticos.
La deficiencia de G-6-P-D en personas de raza
blanca es grave, pues la actividad enzimática en
ellos es apenas detectable.
La variedad G-6-P-D “A”(-) muestra sólo una
actividad enzimática de 5-15%, por lo que
ocasiona un cuadro hemolítico severo.
 DEFICIT DE GLUCOSA 6
FOSFATODESHIDROGENASA:

-Déficit enzimático más frecuente del eritrocito

-Potencial reductivo: Mantiene el glutation
reducido (GSH)
-La G6PD interviene en el metabolismo porque
tiene un potencial reductivo
-La deficiencia de esta enzima provoca un daño
oxidativo en el G.R. y luego su destrucción
- Produce anemia hemolítica aguda, crónica y
neonatal
- Puede ser desencadenada por drogas,
infecciones, enfermedades agudas, alimentos
como las habas (favismo).
- Hemólisis intravascular

Diagnóstico :
- Dosaje de la enzima (disminuida o ausente).
- Puede haber cuerpos de Heinz.
( hemoglobina desnaturalizada que precipita
en el interior del G.R.).
 CUERPOS DE HEINZ
- Son inclusiones redondas refráctiles que
no son visibles en una tinción de Wright
- Rango del tamaño 1 a 3um
- Adheridos a membrana
- Puede haber 1 a varios
- Pueden identificarse con colorantes
supravitales como el azul de metileno, azul
brillante de cresilo.
- El reticulocito tiene material filamentosos
reticular y el cuerpo de Heinz es redondo
- Puede ocurrir también en anemias hemolíticas
por hemoglobinas inestables.
Ej: Hb de Zúrich.
- También puede ocurrir en personas normales
envenennadas por compuestos nitroaromáticos.
 Fármacos con actividad oxidante y
efecto hemolítico en déficit de
G6PDH.
EFECTO DEMOSTRADO EFECTO NO DEMOSTRADO

Azul de metileno Acetaminofen

Ac nalidixico A.A.S

Nitrofurantoína Colchicina

Pentamidina L-dopa

Primaquina Fenilbutazona

Sulfametoxazol Isoniazida

Sulfapiridina Quinina

Sulfonamida Trimetroprim
 Deficiencia de Piruvato Kinasa (PK).

- Es la enzimopatía de la glucólisis anaeróbica

más frecuente. La piruvato kinasa es la última
enzima de la glucólisis y cataliza la
transformación de fosfo-enol-piruvato a piruvato,
proceso en que se produce una molécula de ATP.
- La PK humana es codificada por dos genes
diferentes (PK-RL y PK-M). La deficiencia
congénita de la PK eritrocitaria se transmite con
carácter autonómico recesivo y hasta la fecha se
han descrito algo más de 400 casos en todo el
mundo.
 Manifestaciones Clínicas

La deficiencia de PK cursa con anemia

hemolítica de intensidad variable. El cuadro
hemolítico se puede presentar desde el periodo
neonatal o en la primera década de la vida y
sus características son parecidas a las del
cuadro clínico de la esferocitosis hereditaria,
excepto por la presencia de esferocitos
circulantes y fragilidad osmótica normal.
 Diagnóstico

La deficiencia de PK requiere siempre de la

medida de la actividad enzimática en el
hemolisado. Se debe tomar la precaución de
eliminar por completo los leucocitos ya que
estas células poseen una actividad PK normal y
podrían enmascarar la carencia de la PK en los
eritrocitos.
 Tratamiento

El tratamiento más efectivo sigue siendo la

esplenectomía, aunque su éxito es inferior al
observado en la esferocitosis hereditaria. Se
recomienda el uso de ácido fólico para evitar el
agotamiento de las reservas y aparición de una
crisis megaloblástica.
 HEMOGLOBINOPATIAS

TRANSTORNOS DE LA HEMOGLOBINA
ORIGINADOS YA SEA POR LA SINTESIS DE
UNA CADENA DE GLOBINA
ESTRUCTURALMENTE ANORMAL O POR LA
AUSENCIA O BIEN DISMINUCION DE LA
SINTESIS DE UNA CADENA DE GLOBINA
NORMAL

- Son el transtorno genético más frecuente

 CLASIFICACION GENERAL DE LAS
HEMOGLOBINOPATIAS

1.-TALASEMIAS:
Síntesis disminuida o ausente de una o más
cadenas de globina cuya estructura es normal.

2.-HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES:
-Cambios en estructura de las cadenas de globina
-Silentes en la mayoría de casos
-En otros casos producen un funcionamiento y/o
estabilidad anormal produciendo un transporte de
O2 defectuoso o una anemia hemolítica
3.-PERSISTENCIA HEREDITARIA DE LA
HEMOGLOBINA FETAL
- Se clasifican según cadena afectada en:
-ά (alfa talasemia)
-β(beta talasemia)
-γ,δ,ε
- Al formarse menos globina se forma menos
hemoglobina ------►anemia microcitica
hipocromica.
- El tipo de hemólisis fundamentalmente es
extravascular.
- También hay eritropoyesis ineficaz.
ASH : Anemia de Células Falciformes
-En sujetos de raza negra con hemólisis
buscar hemólisis secundaria a Déficit de
Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa,
Talasemia , Hemoglobinopatía S
 HEMOGLOBINOPATIA ESTRUCTURAL:
Anemia Drepanocitica
(Hemoglobinopatía S)

Incidencia y Distribución Geográfica

La mayor incidencia corresponde a la región de África

Tropical, donde hasta un 45% de la población es
portadora de la mutación. Otra área importante es la
zona adyacente al Mediterráneo. En América, se
presenta con frecuencia en los países con población
negra significativa: Estados Unidos, Brasil y países del
Caribe. En el Perú, se han descrito como lugares de alta
incidencia las costas de Ica y Lima, debido a que la
presencia de población negra es significativa.
Etiopatogenia

Se debe a la sustitución del ácido glutámico en

posición 6 de la cadena beta por valina, con lo cual
hay sustitución de adenina por timina en el código
ADN. Las moléculas de desoxihemoglobina S se
agregan ordenadamente, formando microtúbulos en
forma helicoidal; debido a esto surge la forma de hoz
del eritrocito.
Clínica

Existen dos formas clínicas de HbS:

*homocigota (HbSS) y
*heterocigota (HbAS).
La más frecuente es la HbAS, llamada rasgo
drepanocítico.
 *Anemia falciforme (HbSS)

En esta entidad la intensidad de la hemólisis varía

de un paciente a otro y su inicio, debido al efecto
protector de la hemoglobina fetal (HbF) es
siempre después de los 4 a 6 meses de vida. En
el desarrollo clínico se pueden considerara tres
fases: estacionaria, de expresividad aguda y de
expresividad crónica.
Fase Estacionaria:

Corresponde a los primeros años de vida (1-4

años). Tiene manifestaciones clínicas de un
cuadro hemolítico moderado o intenso: anemia,
ictericia y retraso del crecimiento óseo y gonadal.
Es característica la presencia de crisis vaso
oclusivas que conducen a la pérdida de la función
esplénica o auto esplenectomia.
Fase de Expresividad Aguda:

A partir de los 4 años con agravamiento de la

anemia (hemoglobina menor de 8 gr/ L). Las crisis
vaso oclusivas afectan al pulmón, riñón y tejido
óseo; caracterizándose por dolor intenso en los
territorios afectados.
Crisis de Dolor Agudo: El dolor óseo limitado o
generalizado es lo más característico y obedece a
oclusiones de la micro vasculatura.
Las infecciones son la complicación más
frecuente de este cuadro siendo las responsables
de la mayoría de muertes.
Su incidencia va disminuyendo con la edad. Las
infecciones más frecuentes son debidas a
neumococo y H. influenza tipo b (2,10).
El cuadro llamado síndrome toráxico, consiste en
la presencia de fiebre, taquipnea y dolor toráxico
intenso, es la causa más frecuente de
hospitalización, pudiendo ser causa de muerte.
Otros territorios comprometidos pueden ser la
retina, el sistema nervioso central y los cuerpos
cavernosos del pene.
Fase de Expresividad Crónica:

Se presenta en la adolescencia y en la edad

adulta, afectando el crecimiento y el desarrollo
corporal así como el sistema nervioso central,
cardiovascular, pulmonar, gastro intestinal y renal.
Otra complicación relativamente frecuente en esta
fase es la presencia de úlceras maleolares de
evolución tórpida.
 *Rasgo Falciforme (HbAS)

Este rasgo corresponde a los portadores heterocigotos

del gen falciforme y se caracteriza por la ausencia de
signos clínicos.
La hemoglobinopatía se pone de manifiesto mediante
pruebas de laboratorio (electroforesis de hemoglobina).
La enfermedad se manifiesta en situaciones de estrés
con disminución de la presión parcial de oxígeno:
altitud, submarinismo, anestesia o luego de realizar un
esfuerzo físico intenso. El cuadro clínico en estas
personas se refiere a las crisis vaso oclusivas que
comprometen sobretodo bazo y riñon.
 Diagnóstico

- Hemograma:
El hemograma muestra una anemia normocitica
o ligeramente macrocítica con hemoglobina entre
7 y 9 gr/ dL, acompañada de reticulocitosis.
El frotis evidencia la presencia de drepanocitos y
dianocitos.
 Lámina periférica de un paciente con drepanocitosis.
Obsérvese la presencia de abundantes drepanocitos (células
alargadas que simulan la forma de un plátano).
- Electroforesis de Hemoglobinas a pH alcalino:

Es el procedimiento diagnóstico más usado. Los

individuos homocigotos HbSS muestran una
fracción de hemoglobina que migra por detrás de
la hemoglobina fetal (HbS) y ausencia total de
hemoglobina A. Los sujetos heterocigotos HbAS,
presentan dos fracciones hemoglobinicas de
intensidad similar que corresponden a la
hemoglobina A y S. En ambas situaciones, la
hemoglobina A2 es normal. Pueden existir doble
heterocigotos, como por ejemplo rasgo falciforme
asociado a rasgo talasémico (HbAS+Talasemia).
Electroforesis de Hemoglobinas. Obsérvese el patrón
de migración diferente del paciente portador de
Hemoglobina SS respecto del control sano A
 Tratamiento

- Tratamiento preventivo:
Evitar todas aquellas situaciones que
desencadenen las crisis vaso oclusivas:
infecciones, acidosis, hipoxemia y exposición al
frío.
- Tratamiento curativo:

*Folato: 1 - 5 mg/ día en forma permanente.

*Transfusiones sanguíneas: solo cuando sea

necesario, pues al aumentar la viscosidad
sanguínea se incrementa el riesgo de hemólisis.
Los pacientes con anemia falciforme presentan
una gran adaptación a la anemia, llegando
inclusive a tolerar límites tan bajos como 5 gr/ dL.
En caso de ser necesaria la transfusión, no se
debe exceder como objetivo 10 gr/ dL.
*Hidratación adecuada: cuyo objetivo es evitar la
hiperviscosidad sanguínea, para lo cual se
recomienda cantidades que varíen entre 2 y 4 L/
m2 por día (2,10).

*Analgésicos: de acuerdo a la intensidad del dolor.

*Agentes antidrepanociticos: Hidroxiurea, cuyo

objetivo es incrementar la concentración de
hemoglobina fetal (HbF), disminuyendo por lo
tanto la frecuencia de las crisis vaso oclusivas.
Se recomiendan dosis de 15 -20 mg/ Kg/ día.
*Transplante de Médula Ósea: Este procedimiento
se debe reservar para los casos de mal
pronóstico o incompatibles con una calidad de
vida mínimamente aceptables. Se debe realizar
en pacientes menores de 16 años con donante
compatible. Los datos internacionales describen
un éxito de hasta el 80%.
 TALASEMIAS

Las talasemias son entidades en las que existe

una alteración cuantitativa de las cadenas que
forman la porción globina de la hemoglobina.
Pueden verse afectadas tanto las cadenas alfa
como las no alfa. Si bien las alfa talasemias son
las más frecuentes, las beta talasemias son las
mejor estudiadas.
 TALASEMIAS : Beta Talasemia Mayor
(Enfermedad de Cooley)

La forma más representativa es el estado homocigoto

(°/°), que se caracteriza por un predominio casi absoluto
de hemoglobina fetal y ausencia de hemoglobina A (el
patrón hemoglobínico no presenta cadenas ), la cual es
debida a una mutación puntiforme; esto se expresa
como microcitosis e hipocromía.
Su presentación es mas frecuente en la raza negra y en
la población blanca del Mediterráneo. Dentro de sus
variantes tenemos el homocigoto (+/+) y los doble
heterocigotos (°/+).
 Cuadro Clínico

La anemia se inicia a partir del sexto mes de

nacimiento, siendo ésta de intensidad grave lo
que obliga a recurrir a transfusiones periódicas.
Generalmente se acompaña de esplenomegalia
que aparece al tercer año de vida y de una
hepatomegalia variable. También son hallazgos
característicos las alteraciones óseas,
especialmente en el cráneo y la cara, implantación
anómala de dientes y alteraciones en la
configuración normal del organismo
 Diagnóstico

- Hemograma: Se caracteriza por una anemia

severa (hemoglobina < 7,0 gr/ dL) de carácter
microcitico e hipocrómico. El frotis periférico
evidencia una marcada microcitosis, punteado
basófilo, dianocitos y presencia de glóbulos
rojos nucleados (ortocromáticos). Se puede
observar leucocitosis y trombocitosis, sobre
todo después de realizada la esplenectomía.
Los reticulocitos se hallan incrementados y su
elevación guarda relación con el grado de
anemia.
- Mielograma:
Los depósitos de hierro se encuentran
incrementados y la celularidad hematopoyética
se caracteriza por ser hiperplásica sobretodo en
la serie eritroide.

- Electroforesis de Hemoglobinas: Evidencia

un incremento de la hemoglobina fetal entre
60% y 98%. La hemoglobina A se halla ausente
y la hemoglobina A2, se encuentra dentro de
límites normales.
 Tratamiento

- Transfusiones sanguíneas: Tienen como

objetivo mantener los niveles de hemoglobina
alrededor de 10,0 g/ dL para asegurar un
desarrollo psico motriz normal y una mejor
calidad de vida del paciente. Es mejor
transfundir glóbulos rojos recién extraídos
(sangre fresca).
- Quelantes de Hierro: La deferoxamina es el más
usado y menos tóxico. Este fármaco se
administra por vía subcutánea a dosis de 50 a
60 mg/ Kg.
- Esplenectomía: Se recomienda en los
pacientes con intensa esplenomegalia
sobretodo si hay compresión de órganos
vecinos e hiperesplenismo. Muchas veces, esto
contribuye a la disminución del requerimiento
transfusional (9).

- Transplante de Médula Ósea: El transplante

medular alogénico se utiliza con mucho éxito
desde 1982 y los mejores resultados los ha
mostrado el grupo del Profesor Lucarelli de la
Universidad de Pesaro (supervivencia promedio
libre de enfermedad a 5 años 90%).
 Beta Talasemia Menor
(Heterocigoto o Rasgo Talasémico)

Corresponde a los estados heterocigotos para

los genes de la cadena beta, en donde una de
ellas se encuentra alterada mientras que la otra,
es normal (+/ y °/ ). El cuadro clínico se
caracteriza por la presencia de anemia muy leve
y en muy pocos casos se puede presentar
esplenomegalia.
 Diagnóstico
- Hemograma: Se caracteriza por la presencia de
anemia leve de tipo microcítica hipocrómica con
reticulocitosis. En el frotis periférico se puede
encontrar la presencia de dianocitos y punteado
basófilo.
- Médula ósea: De manera semejante a lo
descrito en Beta Talasemia mayor, se suele
encontrar aumento de la hemosiderina y
maduración megaloblástica por consumo de
folato, pero en menor intensidad que lo descrito
para el primer caso.
- Electroforesis de Hemoglobina:
Característicamente se presenta un incremento
de la hemoglobina A2, mientras que la
hemoglobina fetal puede estar normal o
discretamente elevada.
 Tratamiento

Su objetivo es básicamente preventivo y se

consigue mediante la administración de ácido
fólico a dosis de 1 mg por día. No se debe
administrar suplementos de hierro por el riesgo
de hemocromatosis (2).
 CLASIFICACION DE ANEMIA HEMOLITICA
INMUNE
1.-Aloinmunes :
-Reacción hemolítica transfusional
-Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
2.-Autoinmunes:
-Por anticuerpos calientes: 70 a 75%
-Primaria 30 a 50%
-Secundaria a:
-Colágenopatias
-Neoplasias linfoproliferativas
-Infecciones virales
-Por anticuerpos frios 25- 30%
 ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

- Una Anemia Hemolítica Autoinmune +

Púrpura Trombocitopénica Inmune :
Sindrome de Evans

- El diagnóstico definitivo de una AHAI es

el Coombs Directo +
MICROESFEROCITOS EN LA ANEMIA
HEMOLITICA AUTOINMUNE
 Fármacos que generan anemias
hemolíticas mediadas por procesos
inmunes:
HAPTENO COMPLEJO INMUNE AUTOINMUNE

Penicilina Antialgicos: Alfa metil dopa

Ampicilina AAS, paracetamol

Cefalotina Antipalúdicos Cimetidina

Carbenicilina Antibióticos:isoniazida, Diclofenaco

terraciclinas, estreptomicina

Cefalexina Diuréticos: tiazidas, triamterene Ibuprofeno

Eritromicina Neurolépticos: Clorpropamida Procainamida

Tetraciclinas Estibufen Tioridazina