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Faculdade de Medicina
Dpto. de Patologia e Medicina Legal
Disciplina de Anatomofisiopatologia
Monitor: Diego Ximenes
O Trato Biliar
Introdução
Mais de 95% das doenças do trato biliar são atribuíveis a colelitíase (cálculos).
Até 1L de bile é secretado pelo fígado durante um dia. Entre as refeições a bile é
armazenada na vesícula, que no adulto tem capacidade de 50ml. Através da absorção de
eletrólitos acoplada ao movimento passivo de água, a vesícula consegue concentrar a
bile de cinco a dez vezes. Apesar de ajudar bastante na digestão de gorduras, a vesícula
não é essencial para a função biliar.
A vesícula biliar não possui muscular da mucosa nem submucosa. Ela consiste
de um revestimento mucoso com uma única camada de células colunares, uma camada
fibromuscular, uma camada de gordura subserosa com vasos e nervos e uma cobertura
peritoneal. O epitélio tem forma de diminutas pregas entrelaçadas, criando uma
superfície em favo de mel. No colo, as pregas se unem para formar as válvulas espirais
de Heister, continuando no cístico. Elas ajudam a reter bile entre as refeições. Pequenos
canais tubulares (ductos de Luschka) às vezes são observados comunicando a árvore
biliar intra-hepática e a vesícula, mas raramente formam ductos acessórios de grande
porte. Pequenas projeções da mucosa da vesícula podem penetrar ou atravessar a parede
muscular (seios de Rokitansky-Aschoff); sugere-se, pelo seu envolvimento com cálculos
e inflamação, que sejam hérnias adquiridas. Espalhadas ao longo da árvore biliar intra e
extra-hepática, estão as glândulas submucosas secretoras de mucina, que se tornam
proeminentes no término do colédoco, interdigitando-se com o músculo liso.
Anomalias Congênitas
A vesícula pode ser ausente, ou pode haver sua duplicação com ductos císticos
unidos ou independentes. Um septo longitudinal ou transverso pode criar uma vesícula
bilobada. Em 5-10% da população ocorrem localizações aberrantes, mais comumente
inclusão parcial ou completa na substancia hepática. Um fundo dobrado para dentro é a
anomalia mais comum, criando o chamado barrete frígio. Agenesia de todos ou
qualquer porção dos ductos e estreitamento hipoplástico dos canais (“atresia biliar”
verdadeira) representam outro espectro de malformações.
Colecistite
Quase sempre ocorre associada a cálculos e pode ser aguda ou crônica.
Colecistite Aguda
Inflamação aguda da vesícula, precipitada 90% das vezes pela obstrução do colo
ou do ducto cístico, sendo a principal complicação dos cálculos. Pode ser acalculosa,
principalmente em pacientes gravemente enfermos. A maioria das colecistites sem
cálculos ocorre nas seguintes circunstâncias: (1) P.O. de grande cirurgia não biliar, (2)
trauma grave, (3) queimaduras graves, (4) falência de múltiplos órgãos, (5) sepse, (6)
hiperalimentação por NPT, e (7) estado pós-parto.
Patogênese. A colecistite calculosa aguda resulta da irritação química e
inflamação da vesícula obstruída. As fosfolipases da mucosa hidrolisam lecitinas
luminais em lisolecitinas tóxicas. A camada normalmente protetora de muco de
glicoproteínas é interrompida, expondo o epitélio mucoso à ação detergente direta de
sais biliares. Prostaglandinas liberadas dentro da parede da vesícula distendida
contribuem para a inflamação mucosa e mural. Desenvolve-se dismotilidade vesicular; a
distensão e pressão aumentada intraluminal comprometem o fluxo sanguíneo para a
mucosa. Esses eventos ocorrem na ausência de infecção bacteriana; apenas mais tarde
na evolução pode desenvolver-se contaminação bacteriana. Quanto à colecistite
acalculosa, admite-se ser um processo isquêmico (a artéria cística é terminal,
praticamente sem circulação colateral). Fatores contributivos são: desidratação e
múltiplas transfusões, levando a uma carga de pigmento; estase da vesícula, como pode
ocorrer com hiperalimentação e ventilação assistida; acúmulo de lama biliar; inflamação
e edema da parede, comprometendo o fluxo; contaminação bacteriana e geração de
lisolecitinas. MORFOLOGIA: vesícula aumentada e tensa, assumindo coloração
vermelho-vivo ou manchada, violácea a verde-negro, conferida por hemorragias
subserosas. Há fibrina ou, nos casos graves, exsudato supurativo, coagulado. Há
também um cálculo geralmente no colo ou no ducto cístico. Não há diferenças
morfológicas específicas entre a calculosa e a acalculosa, exceto pela ausência de
cálculo macroscópico na última. Quando o conteúdo é pus puro, a condição é chamada
empiema de vesícula. Em casos brandos, só há espessamento, edema e hiperemia. Nos
graves, a vesícula se torna um órgão necrótico, chamado colecistite gangrenosa, com
perfurações.
Um ataque de colecistite aguda começa com dor progressiva no quadrante
superior direito ou epigástrica, freqüentemente associada a febre branda, anorexia,
taquicardia sudorese, náusea e vômito. Murphy positivo e Couvoisier negativo,
geralmente. A maioria dos pacientes está livre de icterícia. Hiperbilirrubinemia sugere
obstrução do colédoco. Leucocitose leve e aumento brando de FA podem estar
presentes. A colecistite pode se apresentar como um episódio súbito e cirúrgico (25%)
na primeira vez ou ainda como vários episódios de dor sem nenhuma complicação,
resolvendo-se, geralmente, em até 10 dias, sem intervenção médica (a recorrência é
comum). Os sintomas da acalculosa costumam ser mais insidiosos, dificultados pela
condição subjacente. Nos pacientes muito graves, o reconhecimento da condição é de
extrema importância, uma vez que a não suspeição pode ser fatal, principalmente se foi
inicialmente causada por infecção bacteriana (Salmonella typhi e Staphylococcus). A
invasão de organismos formadores de gás, como clostrídios e coliformes, pode causar
uma colecistite “enfisematosa”. Outras formas indolentes: vasculite sistêmica,
aterosclerose grave em idosos, AIDS com infecção biliar.
Colecistite Crônica
Pode ser uma seqüela de ataques repetidos de colecistite aguda branda a grave,
mas em muitas vezes se desenvolve na ausência de ataques antecedentes. A evolução da
colecistite crônica é obscura, não estando claro o fato de cálculos desempenharem papel
direto no processo. Sem dúvida a supersaturação da bile predispõe a ambas, a
inflamação crônica e, na maioria dos casos, a formação de cálculos. Em 1/3 dos casos E.
coli e enterococos podem ser cultivados na bile. Na colecistite crônica a obstrução da
saída da vesícula não é requisito. Os sintomas são semelhantes à forma aguda.
São consideradas juntas porque andam de mãos dadas. Nas nações ocidentais
quase todos os cálculos são derivados da vesícula. Na Ásia, há uma incidência muito
mais alta de formação primária de cálculos dentro da árvore biliar, usualmente
pigmentares em virtude das infecções. A coledocolitíase pode ser assintomática ou
causar sintomas a partir de (1) obstrução, (2) pancreatite, (3)colangite, (4) abscesso
hepático, (5)cirrose biliar secundária e (6) colecistite calculosa aguda.
Colangite é o termo utilizado para infecção bacteriana dos ductos biliares. Ela
pode resultar de qualquer lesão que cria obstrução ao fluxo biliar, mais comumente
coledocolitíase. Outras incluem stents, cateteres de demora, tumores, pancreatite aguda,
estenoses benignas e, raramente, fungos, vírus e parasitas. Provavelmente a entrada das
bactérias é através do esfíncter de Oddi; se a infecção for na árvore intra-hepática,
chama-se colangite ascendente. As bactérias são, geralmente, aeróbicos Gram-
negativos, como E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacterioides ou Enterobacter e
Streptococcus do grupo D. Apresenta-se com febre, calafrios, dor abdominal e icterícia.
Há inflamação das paredes dos ductos e infiltrado de neutrófilos até o espaço luminal. A
forma mais grave é a supurativa, na qual a bile purulenta enche e distende os ductos. A
pronta avaliação é imprescindível, por causa do risco de sepse.
Atresia Biliar
Cistos Coledocianos
Tumores
Representados pelos tumores abaixo do hilo hepático até a ampola de Vater. São
incomuns e insidiosos, apresentando-se, geralmente, com icterícia indolor que se
aprofunda progressivamente. Ocorrem em pessoas mais velhas e acometem mais
homens. Cálculos estão presentes em 1/3 dos casos. Como no caso do
colangiocarcinoma (vias intra-hepáticas), o risco é aumentado nos paciente com
colangite esclerosante, colite ulcerativa, doenças císticas do fígado, e, na Ásia, por conta
das infecções por trematódeos da arvore biliar. Tumores nas vizinhanças da ampola são
chamados periampulares e tratados todos com ressecção cirúrgica. MORFOLOGIA: são
tumores geralmente pequenos no momento do diagnóstico. Mostram-se como nódulos
cinzentos firmes dentro da parede ductular; alguns podem ser lesões difusamente
infiltrativas; outros são lesões papilares polipóides. Os adenocarcinomas podem ou não
secretar mucina, raramente estando presente aspecto escamoso. Tumores originados da
parte do colédoco entre a junção do cístico e a confluência dos ductos hepáticos direito
e esquerdo no hilo do fígado são chamados de tumores de Klatskin. São notáveis pelo
seu comportamento de crescimento lento, características esclerosantes acentuadas e
ocorrência rara de metástases distais.
Quanto à clínica, a icterícia surge por obstrução e, geralmente, é precedida por
acolia, náusea, vômito e perda de peso. Hepatomegalia aparece em 50% dos casos e o
Couvoisier é positivo em 25%. FA e transaminases estão aumentadas. A maioria dos
cânceres ductais não é cirurgicamente ressecável no momento do diagnóstico, apesar de
seu pequeno tamanho. Sobrevida média varia de 6 a 18 meses.
O Pâncreas
Introdução
Anomalias Congênitas
Pâncreas Anular
Pâncreas Ectópico
Pancreatite
É importante ressaltar que 10 a 20% dos pacientes com pancreatite aguda não
têm nenhum processo associado. Embora chamados idiopáticos, esses casos cada vez
mais ganham base na genética, merecendo, portanto, menção.
Tripsinogênio Catiônico (PRSS1) → a pancreatite hereditária é uma doença
autossômica dominante com penetrância de 80%, com ataques recorrentes desde a
infância. É causada por mutações, principalmente pontuais (com transições G a A,
substituindo arginina por histidina), germinativas no PRSS1. Esta mutação abole o
mecanismo crítico de segurança, pelo qual a tripsina, através do sítio de clivagem
pertencente ao tripsinogênio catiônico, inativa a própria tripsina. Além de tripsinogênio
e tripsina estarem resistentes à inativação, a tripsina anormal causa ativação de outras
proenzimas, resultando em pancreatite.
Inibidor de Serina Protease, Tipo 1 de Kazal (SPINK1) → mutações
homozigotas inativadoras herdadas no gene SPINK1 podem levar ao desenvolvimento
de pancreatite, uma vez que a tripsina ativada não é inibida no pâncreas.
MORFOLOGIA: as alterações básicas consistem em: (1) vazamento
microvascular, causando edema, (2) necrose de gordura por enzimas lipolíticas, (3) uma
reação inflamatória aguda, (4) destruição proteolítica do parênquima pancreático, (5)
destruição de vasos sangüíneos com conseqüente hemorragia intersticial. Cada um
desses dependerá da gravidade e da duração do processo. Na forma branda, pancreatite
intersticial aguda, há edema e focos de necrose de gordura. Os ácidos graxos liberados
combinam-se com Ca para formar sais insolúveis que se precipitam in situ. Na forma
grave, pancreatite necrosante aguda, a necrose afeta ácinos e ductos, bem como as
ilhotas. Macroscopicamente, a substância pancreática exibe áreas de hemorragia
vermelho-negras entremeadas com focos de necrose de gordura branco-amarelada
semelhante à greda.Necrose de gordura também pode ser encontrada no omento, no
mesentério e até no subcutâneo. Na maioria das vezes, há líquido seroso na cavidade
peritoneal, ligeiramente turvo e tingido de castanho, no qual glóbulos de gordura podem
ser identificados. Na sua forma mais grave, pancreatite hemorrágica, extensa necrose
parenquimatosa é acompanhada por hemorragia difusa dentro da substância da glândula.
Cistos Não-Neoplásicos
Cistos Congênitos
Pseudocistos
Neoplasias
Carcinoma do Pâncreas
O adenocarcinoma ductal infiltrante do pâncreas, conhecido comumente como
câncer pancreático, é a quarta principal causa de morte pó CA nos EUA, precedido por
pulmão, cólon e mama. A taxa de mortalidade é uma das mais altas entre os cânceres e a
sobrevida em cinco anos é de menos de 5%.
Precursores do Câncer Pancreático. Assim como no cólon, no pâncreas, há
uma progressão desde epitélio não neoplásico ate lesões não invasivas histologicamente
bem definidas e carcinoma invasivo. Estas lesões precursoras são chamadas “neoplasias
intra-epiteliais pancreáticas” (NIPs). Alguns fatos sustentam essa hipótese: NIPs
ocorrem paralelamente ao carcinoma ou são encontrados adjacentes, relatos de caso
documentaram a evolução para carcinoma, as alterações genéticas são semelhantes entre
NIPs e CA invasivo, há progressivo encurtamento de telômeros nas células das NIPs.
É postulado que encurtamento dos telômeros e mutações no oncogene K-ras
ocorrem em fases iniciais (NIP-1A e NIP-1B), que a inativação do gene supressor de
tumores p16 CDKN2A ocorre em fases intermediárias (NIP-2) e que a inativação dos
genes supressores tumorais p53, SMAD4 e BRCA2 ocorrem em fases tardias (NIP-3). É
importante mencionar que conquanto haja uma seqüência temporal geral, a acumulação
de múltiplas mutações é mais importante que a sua ocorrência em uma ordem
específica.
Carcinogênese Molecular. Múltiplos genes estão alterados em um único câncer
pancreático, e os padrões das alterações genéticas diferem daqueles observados em
outras malignidades. As alterações incluem as seguintes: (1) K-ras (12p) → é o
oncogene mais freqüentemente alterado no CA de pâncreas, sendo ativado em 80-90%
dos cânceres por mutação pontual. Esta prejudica a atividade GTPase intrínseca do
produto do gene K-ras, resultando em uma proteína constitucionalmente ativa. Por sua
vez, ras ativa várias vias de transdução de sinais intracelulares que culminam na
ativação dos fatores de transcrição fos e jun; (2) p16 (9p) → é o gene supressor tumoral
mais freqüentemente inativado no câncer pancreático (95%). O produto desse gene, p16,
desempenha papel crítico no controle no ciclo celular, e sua inativação anula uma
barreira importante do ciclo; (3) SMAD4 (18q) → supressor tumoral inativado em 55%
dos casos. Também conhecido como DPC4, codifica uma proteína que desempenha
importante papel na transdução de sinais a partir da família do TGF-β de receptores da
superfície celular. A perda do SMAD4 leva à perda da supressão de crescimento e da
apoptose; (4) p53 (17p) → sua inativação é vista em 50 a 70% dos cânceres. Seu
produto é uma proteína ligadora de DNA nuclear que atua como uma barreira no ciclo
celular e como indutor de morte celular (apoptose); (5) outros genes → AKT2 (19q)
está amplificado em 10-20%, MYB (6q) em 10%, AIB1(20q) em 10%. Os supressores
BRCA2 (13q), LKB1/STK11 (19p), MKK4 (17p), TGFβ-R1 (9q), TGFβ-R2 (3p) e RB1
(13q) estão inativados em menos de 10% dos cânceres pancreáticos; (6) anormalidades
de metilação → a hipermetilação do promotor de vários genes supressores associa-se
com silenciamento transcricional dos genes; (7) expressão dos genes → além das
alterações no DNA, diversos genes são hiperexpressos nos cânceres pancreáticos, por
exemplo, a via de sinalização hedgehog (porco-espinho) foi demonstrada estar ativada
no CA de pâncreas. Em experimentos, a ciclopamina, que bloqueia esta via, inibe o
crescimento do câncer.
Epidemiologia, Etiologia e Patogênese. Diferentemente dos outros cânceres do
trato alimentar, pouco se sabe sobre a causa do câncer de pâncreas. Ele é mais comum
em negros, em judaicos e acomete, principalmente, idosos (80% ocorre entre 60 e 80
anos). A mais forte influência ambiental é o fumo, que se acredita duplicar o risco.
Consumo de uma dieta rica em gorduras também foi implicado, porém menos
constantemente. Pancreatite crônica e DM foram associados a risco aumentado de
desenvolver câncer. Também é difícil classificar se a pancreatite crônica é a causa ou é
um efeito do CA, uma vez que os pequenos tumores podem bloquear ductos causando
pancreatite. Argumento semelhante pode ser feito quanto a DM, uma vez que a doença
pode ser uma conseqüência do CA pancreático.
MORFOLOGIA: cerca de 60% dos cânceres de pâncreas originam-se na cabeça,
15% no corpo e 5% na cauda; em 20% a neoplasia compromete toda a glândula.
Usualmente são massas duras, estreladas, branco-acinzentadas, pouco definidas. A vasta
maioria é de adenocarcinomas que lembram o epitélio ductal normal, com glândulas e
mucina. Dois aspectos são característicos do câncer de pâncreas: ele é altamente
invasivo (mesmo os iniciais penetram os tecidos peripancreáticos) e provoca uma
intensa reação não-neoplásica do hospedeiro composta de fibroblastos, linfócitos e
MEC (resposta desmoplásica).
Há distensão acentuada da árvore biliar em cerca de 50% dos pacientes com
carcinoma da cabeça do pâncreas por obstrução do colédoco distal, com a maioria
desenvolvendo icterícia. Em contraste, carcinomas de corpo e cauda não avançam sobre
o trato biliar e, por isso, permanecem silenciosos durante algum tempo. Eles podem ser
muito grandes e amplamente disseminados na época em que são descobertos. O CA
muitas vezes se estende no retroperitônio, comprimindo nervos, invadindo o baço, as
adrenais, a coluna, o cólon transverso e o estômago. Linfonodos também são
comprometidos, e o fígado muitas vezes é aumentado devido a depósitos metastáticos.
As metástases distantes ocorrem principalmente nos pulmões e nos ossos. O aspecto
microscópico é de um adenocarcinoma moderadamente a pouco diferenciado que forma
estruturas tubulares ou agregados celulares e exibe um padrão de crescimento agressivo,
profundamente infiltrativo. Fibrose estromal, invasão perineural e linfática são comuns.
As glândulas malignas são atípicas, irregulares, pequenas e bizarras. Tumores bem
diferenciados são a exceção. Variedades menos comuns de câncer pancreático incluem
carcinomas de células acinosas, carcinomas adenoescamosos e carcinomas
indiferenciados com células gigantes semelhantes a osteoclastos.
Os carcinomas do pâncreas permanecem silenciosos até que sua extensão avance
sobre alguma outra estrutura. A dor é geralmente o primeiro sintoma, mas aparece
quando não há cura. Icterícia obstrutiva chama atenção no CA de cabeça do pâncreas,
mas raramente chama a atenção para o câncer invasivo suficientemente cedo. Perda de
peso, anorexia, mal-estar e fraqueza generalizada tendem a ser sinais de doença
avançada. Tromboflebite migratória (sinal de Trousseau) ocorre em 10% dos casos,
sendo atribuível à elaboração de fatores agregados de plaquetas e pró-coagulantes a
partir do tumor ou seus produtos necróticos. Menos de 20% dos cânceres, globalmente,
são ressecáveis no momento do diagnóstico. A utilidade de testes de triagem para
mutação K-ras permanece não comprovada, e concentrações séricas de enzimas e
antígenos (ACE e CA19-9) foram elevadas, mas não sensíveis e específicos o bastante
para serem usados como triagem. Diversas técnicas de imagem, como TC e US
endoscópica, comprovaram-se de grande calor no diagnóstico e na execução de biópsia,
mas permanecem pouco úteis para triagem.
Pancreatoblastoma