LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

KUESIONER PENELITIAN
Kepada Yth. Bapa/ Ibu/Saudara/i
Data Pribadi
Nama : L /P
Umur :
Pekerjaan :
Hobi :
Alamat :
No. Telepon :

Berilah tanda silang pada jawaban yang anda pilih.

1. Apakah anda merasakan nyeri pada sisi luar siku ?

a. Ya b. Tidak

2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri tersebut ?

a. 1 minggu
b. 2 minggu
c. 3 minggu
d. 1 bulan
e. > 1 bulan (…..bulan)

3. Apakah saat menjinjing barang siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak
4. Apakah saat menyetir siku anda terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah saat memeras pakaian siku anda terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah saat memutar kunci siku anda terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah saat menulis dan mengetik siku terasa nyeri?
 a. Ya b. Tidak

8. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan?

a. Nyeri berdenyut
b. Pegal/linu
c. Nyeri seperti tertusuk
d. Kesemutan
e. Lain-lain..............
9. Apakah nyeri yang anda rasakan menjalar?
a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana penjalarannya?

a. Sepanjang lengan atas bagian belakang
b. Sepanjang sisi luar lengan bawah sampai ibu jari, telunjuk dan jari tengah
11. Bagaimana frekuensinya?
a. Jarang b. Sering
12. Pengobatan yang telah dilakukan?
a. Minum obat penghilang nyeri
b. Fisioterapi
c. Didiamkan/tidak diobati
d. Pijat/urut
e. Lain-lain, seperti……….
LAMPIRAN 2

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Anamnesis :
2. Quick Test :
3. Evidanbase
a. Isometric tes :
b. Mill’s test :
c. Grips test :
d. Palpasi :

INTERVENSI YANG DIBERIKAN

1. Ultrasound :
2. Eccentric Exercise :
3. Pain Free Grip Strength Exercise :

ALAT UKUR
1. VAS :
2. DASH Questionnaire :
LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Hobi :
Alamat :
No. Telp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti
tentang tujuan dan tindakan yang saya dapatkan selama proses penelitian ini. Oleh
karena itu saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian
dalam mengikuti setiap proses penelitian sebanyak 12 kali selama 4 minggu
sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh peneliti dalam penelitian dengan
judul :

“Perbedaan Efek Antara Pain Free Grip Strength Exercise dengan

Eccentric Exercise terhadap Nyeri dan Disabilitas Siku pada Tennis
Elbow Tipe II”.

Demikianlah pernyataan ini saya setujui untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juni 2016

Yang membuat pernyataan

Peneliti Sampel Penelitian

(…………………….) (……………………..)
LAMPIRAN 4

PENGUKURAN NYERI

Instrument yang digunakan dalam pengukuran intensitas nyeri pada kasus

tennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS).
Dengan menggunakan skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm (atau 100
mm), dengan menggambarkan verbal pada masing-masing ujungnya, seperti
angka 0 (tanpa nyeri) sampa angka 10 (nyeri hebat). Nilai VAS :

0-<4 = nyeri ringan, 4-<7 = nyeri sedang dan 7-10= nyeri hebat.

Tanggal :

Sebelum Intervensi

Tidak Nyeri Nyeri Tak

Tertahankan

Sesudah Intervensi

Tidak Nyeri Nyeri Tak

Tertahankan
LAMPIRAN 5

Disabilitas of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

Moditified Questionnaire

Instruksi :

Kuesioner ini menanyakan tentang gejala-gejala serta kemampuan Anda untuk

melakukan kegiatan tertentu. Jawablah setiap pertanyaan, berdasarkan kondisi
Anda dalam seminggu terakhir dengan menandai jawaban yang tepat.

Part A - Aktivitas Sehari-hari

Silahkan menilai kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan berikut

pada minggu terakhir dengan menandai kotak yang sesuai dengan jawaban yang
paling tepat.

Tidak
No Aktivitas Sedikit Sangat Tidak
Kesulitan Sulit
Sulit Sulit Mampu
(mudah)

1. Membuka tutup toples 1 2 3 4 5

2. Menulis 1 2 3 4 5
3. Memutar kunci 1 2 3 4 5
4. Memasak 1 2 3 4 5
5. Mendorong/membuka pintu 1 2 3 4 5
6. Meletakan benda di rak atas 1 2 3 4 5
7. Melakukan pekerjaan
rumah tangga ( mencuci, 1 2 3 4 5
mengepel)
8. Menyapu 1 2 3 4 5
9. Membereskan tempat tidur 1 2 3 4 5
10. Membawa tas belanjaan 1 2 3 4 5
11. Membawa barat berat 1 2 3 4 5
12. Mengganti bola lampu 1 2 3 4 5
13. Mencuci rambut (keramas) 1 2 3 4 5
 Tidak
Sedikit Sangat Tidak
kesulitan Sulit
sulit sulit mampu
(mudah)
14. Membersihkan punggung 1 2 3 4 5
15. Memakai baju 1 2 3 4 5
16. Menggunakan pisau untuk
1 2 3 4 5
memotong makanan
17. Kegiatan rekreasi yang
membutuhkan sedikit usaha
(bermain kartu, menjahit, 1 2 3 4 5
merajut)
18. Melakukan kegiatan
rekreasi yang menggunakan
kekuatan dari lengan, bahu 1 2 3 4 5
atau tangan (tenis, golf dll)
19. Kegiatan rekreasi di mana
Anda menggerakkan lengan
Anda dengan bebas 1 2 3 4 5
(badminton)
20. Memegang stir Motor atau
1 2 3 4 5
Mobil

Sedikit Cukup Sangat

Tidak sama
tergangg tergangg Terganggu tergangg
sekali
u u u
21. Selama satu minggu
terakhir, apakah anda 1 2 3 4 5
memiliki masalah pada
lengan, bahu atau tangan
yang mengganggu pada
kegiatan sosial anda
bersama teman, keluarga,
tetangga
 Tidak
Sedikit Cukup Sangat
terbatas Terbatas
terbatas terbatas terbatas
sama sekali
22. Selama satu minggu
terakhir, apakah anda 1 2 3 4 5
terbatas dalam melakukan
kegiatan sehari-hari yang
menggunakan lengan, bahu
atau tangan

Part B – Gejala
Silakan menilai keparahan dari gejala berikut pada minggu lalu. Tandai jawaban
untuk setiap pertanyaan

Tidak Sangat
No Gejala Ringan Sedang Berat
ada berat
23. Nyeri pada lengan, bahu atau
1 2 3 4 5
tangan
24. Nyeri pada lengan, bahu atau
tangan ketika melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas tertentu
25. Kesemutan pada lengan, bahu
1 2 3 4 5
atau tangan
26. Kelemahan pada lengan, bahu
1 2 3 4 5
atau tangan
27. Kaku pada lengan, bahu
1 2 3 4 5
atau tangan
Tidak
Sedikit Sangat Tidak bisa
ada Sulit
sulit sulit tidur
kesulitan
28. Selama minggu terakhir,
seberapa kesulitan tidur
Anda karena rasa sakit di 1 2 3 4 5
lengan,
bahu atau tangan?
 Sangat Baik
Tidak Sangat
tidak setuju/tidak Setuju
setuju setuju
setuju setuju
29. Saya merasa kurang mampu,
kurang percaya diri atau
kurang berguna karena 1 2 3 4 5
masalah pada lengan, bahu
atau tangan
Total

Nama pasien :
Tanggal :

NB:
1. Perhitungan skor quick DASH tidak dapat dihitung jika lebih dari 3 pertanyaan
tidak di jawab
2. Perhitungan dengan rumus :

Score : N–1 x 25 = ....

n

Keterangan :

N : Jumlah score dari semua pertanyaan

n : Jumlah pertanyaan yang dijawab sampel

 LAMPIRAN 6

1. Uji Normalitas untuk VAS

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

sebelum1 .211 7 .200* .902 7 .345

sesudah1 .218 7 .200* .869 7 .180
selisih1 .237 7 .200* .867 7 .176
sebelum2 .193 7 .200* .897 7 .311
sesudah2 .239 7 .200* .828 7 .077
selisih2 .217 7 .200* .892 7 .287

2. Uji Homogen untuk VAS

Group Statistics

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

1.00 7 67.71 8.597 3.249

sebelum1
2.00 7 69.86 14.088 5.325

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality

of Variances t-test for Equality of Means

95% Confidence Interval

of the Difference
Sig. (2- Mean Std. Error
F Sig. t df tailed) Difference Difference Lower Upper

sebelum1 Equal variances -.344 12 .737 -2.143 6.238 -15.734 11.448

3.418. .089
assumed

Equal variances -.344 9.924 .738 -2.143 6.238 -16.056 11.770

not assumed
 3. Uji Normalitas untuk DASH

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

sebelum1 .228 7 .200* .886 7 .255

sesudah1 .285 7 .088 .835 7 .089
selisih1 .171 7 .200* .969 7 .892
sebelum2 .343 7 .013 .826 7 .073
sesudah2 .233 7 .200* .908 7 .385
selisih2 .274 7 .122 .842 7 .104

4. Uji Homogenitas untuk DASH

Group Statistics

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

1.00 7 34.6329 6.32061 2.38897

sebelum1
2.00 7 35.4286 6.37721 2.41036

Independent Samples Test

Levene's Test for t-test for Equality of Means

Equality of Variances

95% Confidence

Mean Std. Error Interval of the

Sig. (2- Difference Difference Difference

F Sig. t df tailed) Lower Upper

Equal variances assumed .032 .861 -.234 12 .819 -.79571 3.39367 -8.18988 6.59845

sebelum1 Equal variances not -.234 11.999 .819 -.79571 3.39367 -8.18995 6.59852

assumed
 5. Uji Hipotesis 1 untuk VAS

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

sebelum1 67.71 7 8.597 3.249

Pair 1
sesudah1 21.43 7 5.503 2.080

Paired Samples Test

Paired Differences

95% Confidence Interval

of the Difference
Std. Std. Error Sig. (2-
Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed)

Pair sebelum1 - 46.286 5.345 2.020 41.342 51.229 22.910 6 .000

1 sesudah1

6. Uji Hipotesis I untuk DASH

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

sebelum1 34.6329 7 6.32061 2.38897

Pair 1
sesudah1 6.9814 7 2.79416 1.05609

Paired Samples Test

Paired Differences

95% Confidence Interval

Std. Std. Error of the Difference Sig. (2-

Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed)

Pair sebelum1 - 27.65143 4.09953 1.54948 23.85999 31.44287 17.846 6 .000

1 sesudah1
 7. Uji Hipotesis II untuk VAS

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

sebelum2 69.86 7 14.088 5.325

Pair 1
sesudah2 21.71 7 7.135 2.697

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-

Mean Std. Std. Error 95% Confidence Interval tailed)

Deviation Mean of the Difference

Lower Upper

Pair sebelum2 - 48.143 8.552 3.232 40.233 56.052 14.893 6 .000

1 sesudah2

8. Uji Hipotesis II untuk DASH

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

sebelum2 35.4286 7 6.37721 2.41036

Pair 1
sesudah2 8.1729 7 3.43453 1.29813

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-

Mean Std. Std. Error 95% Confidence Interval tailed)

Deviatio Mean of the Difference

n Lower Upper

Pair sebelum2 - 27.25571 5.55086 2.09803 22.12203 32.38940 12.991 6 .000

1 sesudah2
 9. Uji Hipotesis III untuk VAS

Group Statistics

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

1.00 7 21.43 5.503 2.080

sesudah1
2.00 7 21.71 7.135 2.697

Independent Samples Test

Levene's Test for t-test for Equality of Means

Equality of Variances

95% Confidence Interval

Sig. (2- Mean Std. Error of the Difference

F Sig. t df tailed) Difference Difference Lower Upper

Equal variances 2.135 .170 -.084 12 .935 -.286 3.406 -7.706 7.135
assumed
sesudah1
Equal variances not -.084 11.273 .935 -.286 3.406 -7.759 7.188
assumed

10. Uji Hipotesis III untuk DASH

Group Statistics

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

1.00 7 6.9814 2.79416 1.05609

sesudah1
2.00 7 8.1729 3.43453 1.29813

Independent Samples Test

Levene's Test for t-test for Equality of Means

Equality of Variances

95% Confidence Interval of

Sig. (2- Mean Std. Error the Difference

F Sig. t df tailed) Difference Difference Lower Upper

Equal variances .212 .654 -.712 12 .490 -1.19143 1.67346 -4.83759 2.45473
assumed
sesudah1
Equal variances not -.712 11.523 .491 -1.19143 1.67346 -4.85440 2.47155
assumed
Lampiran 7

PRTOKOL PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

PADA KASUS TENNIS ELBOW TIPE II

1. Protokol Assesment fisioterapi

Anamnesis
 Ada riwayat trauma tennis atau tanpa ada riwayat trauma
 Nyeri pada daerah siku lateral (epicondylus humeri) menyebar
kelengan bawah
 Nyeri meningkat pada gerak menggenggam atau mengangkat barang

Quick Test
 Gerak pronasi nyeri pada siku
 Gerak palmar fleksi nyeri pada siku
 Gerak fleksi dan ekstensi penuh nyeri

Evidanbase
- Gerak isometrik dorsal fleksi pergelangan tangan nyeri pada siku.
- Mill’s test nyeri regang
- Grip Strength nyeri
- Palpasi: nyeri pada tendoperiosteal extensor carpiradialis brevis

Pemeriksaan lain
 Diperlukan bila diagnosis belum tegak

Diagnosis
 Nyeri gerak pada siku akibat traumatic
2. Protokol Intervensi Fisioterapi
a. Terapi Ultrasound
 Alat yang digunakan : Ultrasound
Merk : Ultrasound CSL-1 Dr.Morthon
Tahun :-
Tranduser :

 Posisi :
 Pasien
- Pasien diposisikan serileks mungkin yaitu duduk diata kursi,
lengan diletakkan diatas meja yang telah dialasi dengan
bantal.
- Posisi lengan pasien siku 45° fleksi siku di atas bantal
yang dilapisi kain/handuk.
 Fisioterapis :
- Fisioterapis berada disamping siku yang akan diterapi
 Pelaksanaan :
- Pastikan alat dalam kondisi on.
- Atur dosis US dengan frekuensi 1 MHz, intensitas 1 watt/cm2 ,
tipe continues dan waktu 5 menit.
- Berikan gel pada siku yang akan diterapi.
- Gerakan tranduser secara longitudinal pada area siku, jangan
biarkan tranduser dalam keadaan statis karena dapat
menimbulkan kerusakn dan luka bakar.
 - Bersihkan siku setelah diterapi dengan tisue.
- Terapi US diberikan 3 kali per minggu.

b. Pain Free Grip Strength Exercise

 Alat yang digunakan :
 CAMRY Electronic Hand Dynamometer model EH101

 Posisi :
 Posisi Pasien
- Pasien dalam posisi terlentang, dengan sikap rileks.
- Posisi lengan pasien agar abduksi bahu 30o, ekstensi
siku, ekstensi pergelangan tangan dan jari-jari
menggenggam
 Posisi Fisioterapi
- Fisioterapis berada disamping pasien disiku yang akan
diterapi.
  Pelaksanaan
- Fisioterapis memebrikan stabilisasi pada bagain distal lengan
atas dengan tangan kiri dan memeberikan dorongan pada
bagian proksimal lengan bawah dari medial kearah lateral.
- Dosis pain free grip strength exercise
Frekuensi : 3 kali seminggu
Intensitas : 3 set latihan
Repitisi : 10 kali pengulangn tanpa nyeri

c. Eccentric Exercise
 Alat yang digunakan :
 TheraBand Flexbar

 Posisi
 Posisi Pasien
- Pasien dalam posisi duduk atau berdiri.
- Pasien memegang rubber bar
  Posisi Fisioterapis
- Fisioterapi berada disamping pasien
 Pelaksanaan
- Posisi tangan pasien memegang rubber bar, tangan yang
sakit berada di bawah dengan maksimal wirst ekstensi.
- Tangan yang tidak sakit berada diatas dengan menggenggam
rubber bar, tahan.
- Rabber bar diputar dengan gerakan fleksi pada bagian
tangan yang tidak nyeri dan tahan.
- Pada saat tangan berada didepan tubuh dengan posisi elbow
ekstensi, posisi tanag yang yang normal (tidak nyeri) full
fleksi dan posisi tangan yang nyeri full ekstensi, tahan.
- Gerakan secara perlahan rubber bar ke posisi awal oleh
tangan yang tidak nyeri kearah ekstensi, tahan.
- Dosis eccentric exercise
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas : 3 set latihan
Repetisi : 10 kali pengulangan
Time : istirahat 30 detik setiap akhir set
Lampiran 8

DOKUMENTASI PENELITIAN