FORM SELF ASSESSMENT REVIEW 26 DIAGNOSA YANG BELUM TUNTAS DI FKTP Nama FKTP : KPRJ Budi Medika Alamat : jl. Mekarsari Raya blok V no 4 cimanggis - Depok Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu) Waktu Assessment : 11/04/2018 tanggal/bulan/tahun KC BPJS Kesehatan :
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) complete, without - ………………………………………. - ………………………………………. complication - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3 Buta senja Night blindness H53.6 196 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5 Filariasis Filariasis B74 42 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 6 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 7 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 8 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Immunodeficiency Virus - ………………………………………. - ………………………………………. (HIV) infection status - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 9 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 10 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) komplikasi) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 11 Malaria Unspecified malaria B54 35 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 12 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) malnutrition - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 13 Miopia ringan Myopia H52.1 216 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 14 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 15 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 16 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 17 Tetanus Other tetanus A35 327 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 18 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) komplikasi bacteriologically and - ………………………………………. - ………………………………………. histologically confirmed - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 19 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) eyelid - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 20 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 21 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) nephritis (applicable to: - ………………………………………. - ………………………………………. acute pyelonephritis) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 22 Fimosis Phimosis N47 673 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 23 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 24 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 25 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK ya - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 26 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) subcutaneous tissue ya - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….