You are on page 1of 10

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : An.A
Usia :1 Tahun 2 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Diagnosa Medis : Bronchopneumonia
Tanggal Masuk RS : 20 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2018
Nama Ayah / Ibu : Ipan/ Evi
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/ IRT
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/ SMA
Alamat : Merah Mata

2. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tampak sulit bernapas dan nampak sesak

3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Pre natal
Ibu pasien mengatakan bahwa pada saat hamil, ibu tidak memiliki riwayatobat-
obatanyang dikonsusmsi. Ibu pasien juga mengatakan bahwa ibu tidak memunyai
penyakit yang diderita pada saat masa kehamilan.
b. Intra natal
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara normal dengan posisi lahir kepala
terlebih dahulu dan dilahirkan pada usia kehamilan 9 bulan 7 hari.
c. Post natal
Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan lahir pasien adalah 3200 gr dan dengan panjang
badan 48 cm

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU


a. Penyakit yang pernah diderita
Ibu pasein mengatakan bahwa pasien pernah mengalami batuk dan demem tetapi hanya
berlangsung 1-2 hari
b. Riwayat dirawat di RS
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
c. Riwayat Konsumsi obat-obatan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengonsumsi paracetamol untuk mengatasi
demam
d. Riwayat Operasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dioperasi
e. Riwayat Alergi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi obat-obatan maupun makanan
f. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien menerima imunisasi dasar lengkap
g. Lain-lain
-

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Ibu pasien mengatakan bahwa orang tua pasien tidak menderita penyakit bronkopneumonia
dan penyakit lain. Keluarga dari ibu dan ayah pasien juga tidak pernah menderita penyakit
bronkopneumonia

6. GENOGRAM (minimal 3 generasi)

Keterangan:
: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien
P
7. RIWAYAT SOSIAL
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak yang aktif dan sering bermain bersama
teman-temannya di sekitar rumahnya.

8. KEBUTUHAN DASAR
a. Makan : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 kali
sehari sebelum masuk rumah sakit. Setelah masuk rumah sakit
tetap sama namun dengan porsi yang berkurang
b. Minum : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien diberikan
ASI setiap 3 jam dan minum air putih 2-3 kali sehari sama
sebelum maupun setelah masuk rumah sakit
c. Tidur : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidur selam 9
jam sebelum masuk rumah sakit. Sesudah masuk rumah sakit
pasien tidur 6-7 jam sehari
d. Eliminasi : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien buang air
kecil 3-4 kali sehari dan buang air besar 1 kali sehari sama
sebelum maupun setelah masuk rumah sakit
e. Aktivitas bermain : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
merupakan anak yang aktif dan suka bermain dengan teman-
temannyadi sekita ruamh sebelum masuk rumah sakit. Setelah
masuk rumah sakit pasien lebih sering menangis, rewel dan
tampak lemah
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Compos Mentis, pasien tampak lemah
b. TB/BB : 60 cm/ 9 kg
c. Lingkar Kepala :.45cm
d. Tnda vital
- TD :-
- HR : 110x/m
- RR : 70x/m
- Suhu : 37.2°C
e. Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik dan tidak terlihat secret pada kedua mata pasien
f. Hidung : Hidung simetris, terdapat sekret dan ada
pernapasan cuping hidung
g. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada
labioskizis dan labiopalatozkizis
h. Telinga : Telinga simetris,tidak terlihat serumen pada kedua
telinga, pendengaran baik
i. Dada : Dada simetris, tidak terdapata retraksi dinding
dada
j. Jantung :COR : jantung 1/8 normal, tidak ada murmur dan
gallop
k. Paru-paru : Paru simetris kanan dan kiri, terdengar
sonor di kedua lapang paru, ada ronkhi
l. Abdomen : Abdomen datar, lemas, hepar dan lien tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan
m. Punngung : Punggung terlihat bersih, tidak ada nyeri
n. Genitalia : Tampak bersih, tidak ada ruam dan lesi
o. Ekstremitas : Ekstremitas lengkap, akral hangat
p. Kulit : Kulit bersih, tidak ada sianosis, turgor kembali
dalam waktu <3 detik
10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI
a. Klinik : status gizi baik
b. BB/U : 9 kg/ 1 tahun 2 bulan
c. TB/U :.60cm/ 1 tahun 2 bulan
d. BB/TB : 9 kg/ 60cm
e. Simpulan: anak laki-laki yang berusia 1 tahun 2 bulan berat badan dikatakan normal jika
BMI= 18-26. Jadi An. A termasuk kedalam BMI normal

11. PEMERIKSAAN PENUNJUANG


a. Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


19 Februari 2018 Hemoglobin 9.3 11.1-14.4g/dl
WBC 19.2 6-17.5
Hematokrit 33 35-41%
RBC 5.13 3.71-4.25
LED 12

b. Rontgen
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah di rontgen
c. Terapi dan pemeriksaan lainnya
Ampicillin 600mg/8jam
Gentamicin 60mg/24 jam
Paracetamol sirup
Salbutamol sirup
Nebu
12. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SEBELUM DIRAWAT
a. Kemandirian dalam bergaul
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien lebih menyukai bermain di dalam rumah
b. Motorik halus
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka menyusun barang-barang di rumah
c. Motorik kasar
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka bermain bola di dalam rumahnya
d. Kognitif dan bahasa
Ibu pasien mengatakan pasien sangat ekspresif dan aktif berbicara. Pasien sudah bisa
mengucapkan “mama” dan “papa”

13. RUMUSAN MASALAH


a. Analisa Data

Analisa Data Masalah Keperawatan yang


Data
(Pohon Masalah) muncul (NANDA)

Data Subjektif: Kuman berlebih di bronkus Ketidakefektifan bersihan


- Ibu pasien mengatakan jalan napas
anaknya susah
bernapas Proses peradangan

Data Objektif: Akumulasi secret dibronkus


- RR: 70x/menit
- Pasien tampak gelisah
- Pada saat menangis Ketidakefektifan bersihan
suara pasien terdengar jalan napas
kecil dan serak
- Tampak secret di
hidung pasien
- Ada ronkhi

Data Analisa Data Masalah Keperawatan yang


(Pohon Masalah) muncul (NANDA)

Data Subjektif: Penurunan produksi eritrosit Ketidakseimbangan perfusi


- Ibu pasien mengatakan jaringan perifer
anaknya terlihat pucat
Anemia
Data objektif:
- Kulit pasien tampak
pucat Suplai oksigen ke jaringan
- Pasien tampak lemah tidak adekuat
- Hb: 9.3

Ketidakseimbangan perfusi
jaringan perifer
b. Masalah Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

14. DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi
secret ditandai dengan suara napas ronkhi, RR 70x/menit, ada retraksi dinding dada
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan produksi eritrosit ditandai
dengankulit pasien tampak pucat, pasien Nampak lemah, Hb: 9.3 g/dl
c. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC
napas  Respiratory status: Airway suction
Definisi: ketidakmampuan untuk ventilation - Pastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning
membersihkan sekresi atau obstruksi  Respiratory status: Airway - Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
dari saluran pernapasan untuk patency - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctionung
mempertahankan jalan napas. Kriteria Hasil: - Minta klien napas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan karakteristik:  Mendemonstrasikan batuk - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
 Tidak ada batuk efektif dan suara nafas yang memfasilitasi suction nasotrakeal
 Suara napas tambahan bersih, tidak ada sianosis dan - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
 Perubahan frekuensi napas dyspneu (mampu - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
 Perubahan irama napas mengeluarkan sputum, kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Sianosis mampu bernapas dengan - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
 Kesulitan berbicara atau mudah, tidak ada pursed lips) - Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien
mengeluarkan suara  Menunjukkan jalan napas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2
yang paten (klien tidak Airway Management
 Penurunan bunyi suara
merasa tercekik, irama nafas, - Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
 Dispneu
frekuensi pernapas dalam bila perlu
 Sputum dalam jumlah rentang normal, tidak ada Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
-
berlebihan suara napas abnormal) buatan
 Batuk yang tidak efektif  Mampu mengidentifikasikan Pasang mayo bila perlu
-
 Gelisah dan mencegah faktor yang - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Mata terbuka lebar dapat menghambat jalan - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Faktor-faktor yang berhubungan: napas - Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
 Lingkungan: - Lakukan suction pada mayo
-Perokok pasif - Berikan bronkodilator bila perlu
-Mengisap asap - Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
-Merokok - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Obstruksi jalan napas: - Monitor respirasi dan status O2
-Spasme jalan napas
-Mokus dalam jumlah
berlebihan
-Eksudat dalam jalan alveoli
-Materi asing dalam jalan
napas
 Fisiologis
-Jalan napas alergik
-Asma
-Penyakit paru obstruktif
kronik
-Infeksi
-Disfungsi neuromuskular
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC NIC
perifer  Circulation status Peripheral sensation management (manajemen sensasi
Definisi : Penurunan sirkulasi darah  Tissue perfusion: cerebral perifer)
ke perifer yang dapat mengganggu Kriteria hasil : - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
kesehatan Mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
Batasan Karakteristik : sirkulasi yang ditandai dengan : - Monitor adanya paretese
 Tidak ada nadi  Tekanan systole dan diastole - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi
 Perubahan fungsi motorik dalam rentang yang atau laserasi
 Perubahan karakteristik kulit diharapkan - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Indek ankle-brankhial <0,90  Tidak ada ortostatik - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Perubahan tekanan darah di hipertensi - Monitor kemampuan BAB
ekstremitas  Tidak ada tanda-tanda - Kolaborasi pemberian analgetik
 Waktu pengisian kapiler >3 detik peningkatan tekanan - Monitor adanya tromboplebitis
intracranial (tidak lebih dari Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
 Klaudikasi
15 mmHg)
 Warna tidak kembali ke tungkai
Mendemonstrasikan
saat tungkai diturunkan
kemampuan kognitif yang
 Kelambatan penyembuhan luka ditandai dengan:
perifer  Berkomunikasi dengan jelas
 Penurunan nadi dan sesuai dengan
 Edema kemampuan
 Nyeri ekstremitas  Menunjukkan perhatian,
 Bruit femoral konsentrasi dan orientasi
 Pemendekan jarak total yang  Memproses informasi
ditempuh dalam uji berjalan 6  Membuat keputusan dengan
menit benar
 Perestesia Menunjukkan fungsi sensori
 Warna kulit pucat saat elevasi motori cranial yang utuh :
Faktor yang berhubungan : tingkat kesadaran membaik,
 Kurang pengetahuan tentang tidak ada gerakan-gerakan
faktor pemberat involunter
 Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok