TEMA OBSTETRICIA-17

“FISIOPATOLOGÍA DEL
LÍQUIDO AMNIÓTICO.
EMBARAZO POSTÉRMINO”
 EL LÍQUIDO AMNIÓTICO

No es simplemente un medio inerte en el cual flota el feto

MEIGS, 1952
 Medio líquido para movilidad fetal activa y pasiva.
 Protección mecánica contra agresiones externas, internas y contracciones uterinas.
 Aislamiento de miembros. Protección compresión funicular. Evita la adherencia del
amnios al embrión o feto.
 Hábitat estéril, con pH y temperatura adecuados:
 Desarrollo normal del pulmón fetal.
 Desarrollo músculo-esquelético.
 Permite el crecimiento fetal.
 Barrera contra infecciones (acción antibacteriana y activación sistema inmunitario)
 Control de la estabilidad térmica.
 Conservación de la homeostasis hidroelectrolítica y bioquímica.
 Favorece la dilatación cervical durante parto y lubrica el canal del parto.
DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Producción del LA

1-8 semanas: Trasudado materno.

8-18 semanas: Trasudado a través de ls

piel fetal no queratinizada.
DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Producción del LA

>18 semanas:
Queratinización piel fetal : No trasudado.
Producción activa fetal:
• Diuresis fetal (7 a 600-1200 ml/día entre semanas 14
y 40)
• Exudado traqueal (50-80 ml/día)
• Trasudado sangre fetal y cavidad amniótica
(placa corial, cordón y piel) (40-50 ml/día)
• Trasudado materno (corion, amnios) (10 ml/día)
DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Eliminación del LA
1-8 semanas: Trasudado materno
8-18 semanas: Trasudado fetal
>18 semanas: Eliminación activa fetal:
 Deglución fetal (>20 ml/ hora → 500-1000 ml/día)
 Otros:
○ Trasudación por aparato respiratorio y piel.
○ Trasudación de membranas a vasos sinusoidales deciduales.
○ Trasudación placa corial, membranas y cordón.
 Riñón Deglución
Pulmón Pulmón
Membranas Membranas
Piel

PRODUCCIÓN ABSORCIÓN

VOLUMEN LÍQUIDO AMNIOTICO

 Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 semanas hasta 800 ml a las 32 semanas

SECRECIONES
ORINA TRAQUEALES
A partir de sem 20 (60-100 ml/kg/día)

(600-1200 ml/día)

INTERCAMBIO
INTERCAMBIO
INTRAMEMBRANOSO EXTRAMEMBRANOSO
(unos 1000 ml/día) (10 ml/día)

Recambio: Hasta 3
veces en 24 horas DEGLUCIÓN FETAL
(200-1500 ml/día)
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

a) Movimiento de agua (centrífugo) y solutos

(centrípeto) en el interior y a través de las membranas.

b) Regulación fisiológica fetal de los flujos de

producción de orina y deglución, si bien los puntos de
intercambio para las distintas sustancias varían en los
distintos momentos de la gestación.

c) Influencias maternas sobre el intercambio

transplacentario de líquidos.
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Semana 14: 100 ml.

Semana 20: 400 ml.
Semana 25: 600 ml.
Máximo volumen en las semanas 32-34: 1000 ml.
Semana 40: Se ha reducido en un 20%, siendo el volumen de
800 ml.
Semana 42: Se ha reducido un 50% (500 ml)
Semana 44: Se reduce un 85%, quedando tan solo 150-200 ml.
 VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
• La cantidad de LA, depende del balance entre producción y
reabsorción. La tasa de formación de líquido amniótico es
rápida y relativamente constante

• Existe una buena correlación de la cantidad del LA con el peso

fetal y placentario así como con la duración del embarazo.
COMPOSICIÓN DEL LA
Agua (98%)

Elementos orgánicos (aminoácidos, enzimas,

hormonas, lípidos, proteínas, bilirrubina)
PRL: Osmorregulación fetal
Insulina y cortisol: Relación con grado maduración pulmonar

Elementos inorgánicos (electrolitos e iones)

Células (fibroblastos, células epiteliales de descamación):

Nº máximo de células a partir de semana 16
TÉCNICAS DE MEDICIÓN DEL LA

Exacta: Métodos invasivos dilución: Aclaramiento

paraminohipúrico (alto coste).

Estimativa: Principalmente ECOGRAFÍA

SUBJETIVO (simple, no cuantifica evolución)
SEMICUANTITATIVOS:
Método de Chamberlain o laguna máxima
Método de Phelan o de los cuatro cuadrantes (índice de LA).
Medir lagunas libres de
cordón o partes fetales
 VALORACIÓN ECOGRÁFICA
DEL LA

2-8 cm 8-24

Ambas estimaciones pueden verse alteradas por factores como la presión

realizada sobre el abdomen materno o los movimientos fetales.
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA

–Anhidramnios
ILA –Oligoamnios < 5 cm
–LA disminuido 5-8 cm
–Normal 8-18 cm
–LA aumentado 18-24 cm
–Hidramnios > 24 cm

Laguna máxima -Anhidramnios

-Oligoamnios < 2 cm
-Normal 2-8 cm
-Hidramnios > 8 cm
APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA

AMNIOCENTESIS: Obtención de muestra:

Detección prenatal de anomalías congénitas (cariotipo,
α-FP)
Determinación de madurez pulmonar
Concentración de bilirrubina (isoinmunización Rh)
Estudio de infecciones intrauterinas
ESTUDIO INDIRECTO DE SUS CARACTERÍSTICAS:
ESTIMACIÓN ECOGRÁFICA DEL VOLUMEN.
AMNIOSCOPIA.
→ Valoración de bienestar fetal
AMNIORREXIS: Evaluando su presencia y características
al fluir por vagina.
APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA

Amnioscopia
POLIHIDRAMNIOS

FRECUENCIA <0.5%
 POLIHIDRAMNIOS
• Presencia de >1500-2000 cc de LA en una
gestación única a término.
• Existencia de un volumen doble de LA del
correspondiente a la edad gestacional
• Ecográficamente: ILA > 24 ó laguna máxima
>8
• Importancia sintomatología clínica:
Hidramnios agudo Inicio precoz (2º T)
Instauración rápida
Repercusión materna
Hidramnios crónico (más frecuente) Mal pronóstico

Inicio tardío (>28 sem)

Instauración lenta
< repercusión materna
 POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA
Idiopático (60%)
Malformaciones fetales (20%)
DATN
Digestivas
Cardiopatías
Otras
Otras causas (20%)
Diabetes mellitus
Isoinmunización
Embarazo múltiple (MCMA)
Hemangiomas placentarios
Infecciones intraútero
Tratamiento materno con litio
Hidrops fetal no inmunológico
 POLIHIDRAMNIOS: CLÍNICA
AGUDO:
Brusco entre 20 y <24 semanas
Clínica intensa:
Distensión abdominal dolorosa.
Transtornos circulatorios. Edemas.
Náuseas y vómitos.
Disnea.
Parto pretérmino. No suele asociar malformaciones.

CRÓNICO:
Más frecuente. Idiopático, malformaciones fetales.
Progresivo desde semana 24 y >28 semanas.
Igual sintomatología pero más larvada y progresiva.
Riesgo de parto pretérmino.
POLIHIDRAMNIOS: COMPLICACIONES

PARTO PRETÉRMINO

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:

→ ABRUPTIO PLACENTARIO.
→ PROLAPSO DE CORDÓN.

HEMORRAGIA POSTPARTO.
POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO
PRESENCIA DEL POLIHIDRAMNIOS:
Valoraciones volumétricas
Fondo uterino
Clínica

EXCLUIR MALFORMACIONES FETALES:

Ecografía
Radiología
RMN

EXCLUIR PATOLOGÍAS MATERNAS:

Diabetes
Isoinmunización Rh
Infecciones
POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO.

CONSERVADOR:
Reposo.
Indometacina.
Restricción de agua y sodio.
Diuréticos.
Amniocentesis ± -miméticos.

AGRESIVO: Finalizar la gestación:

Madurez fetal (>34 semanas)
Malformaciones fetales.
POLIHIDRAMNIOS: PRONÓSTICO

FETO:
Mayor morbilidad perinatal.
Mayor índice de malformaciones.
Prematuridad.

MADRE: Mayor morbilidad.

RECURRENCIA: 5-10% (idiopático)

 OLIGOHIDRAMNIOS
(OLIGOAMNIOS)
Definición: < 500 cc a término

No sintomatología

Diagnóstico ecográfico:
Laguna máxima < 2 cm
ILA < 5

<5 % embarazos (excepto en gestaciones postérmino)

No resolución espontánea

Descartar RPM y embarazo postérmino

OLIGOAMNIOS: ETIOLOGÍA
GESTACIÓN POSTÉRMINO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Inhibidores de las PG, IECA)

RPM SOLAPADA

MALFORMACIONES FETALES (Urológicas; Sdr. Potter)

INSUFICIENCIA PLACENTARIA / RCIU / TRANSFUSIÓN FETO-

FETAL (Gemelares MCMA)

AMNIOS NODOSO

CAUSAS MATERNAS: Deshidratación, síndromes vasculo-

renales, tabaquismo, hipotiroidismo.

IDIOPÁTICO
 Oligoamnios. Sdr. de POTTER
Mecanismo: Oliguria o anuria fetales
Consecuencias: La disminución LA
provoca inmovilidad fetal:
Deformación macizo facial (facies
aplanada, micrognatia)
Deformaciones cutáneo-músculo-
articulares (dismorfia tipo Potter)
Cordón corto
Hipoplasia pulmonar

-Compresión mecánica tórax

-Inhibición movimientos respiratorios
-Disminución producción de líquido
pulmonar
OLIGOAMNIOS: CLÍNICA

SECUNDARIA A LA CAUSA ETIOLÓGICA

ASINTOMÁTICO (HALLAZGO ECOGRÁFICO)

COMPLICACIONES:
Malformaciones fetales.
Insuficiencia placentaria.
Compresión de cordón.
OLIGOAMNIOS: DIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA:
LAGUNA MÁXIMA <2 cm (grave <1 cm)
ILA <8 (grave <5)

DETECCIÓN DE MALFORMACIONES
FETALES.

DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA
PLACENTARIA (c.t.g., Doppler)
OLIGOAMNIOS: TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO E INVESTIGACIÓN

ETIOLÓGICA:
ECOGRAFÍA
ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL
PREPARAR UN EVENTUAL PARTO PRETÉRMINO
(corticoides)
POSTÉRMINO E INSUFICIENCIA PLACENTARIA: Finalizar
gestación
TRATAMIENTO DE LA R.P.M.
YATRÓGENO: Eliminar medicación
MALFORMACIONES (según tipo y severidad) :
IVE
TRATAMIENTO INTRAUTERINO (Uropatía obstructiva)
AMNIOINFUSIÓN (mejorar diagnóstico, evitar compresión y
diluir meconio)
OLIGOAMNIOS: PRONÓSTICO

FETO:
Gran morbilidad perinatal.
Mortalidad perinatal 10x.
Gran mortalidad intrauterina.

MADRE: Mayor morbilidad:

Mayor frecuencia de partos instrumentados.
Patologías obstétricas asociadas.
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
EMISIÓN INTRAUTERINA:
≥34 SEMANAS
EN RELACIÓN CON LA PRESENTACIÓN FETAL

NO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO. AMNIOSCOPIA o

AMNIORREXIS

HIPOXIA FETAL EN 2% DE CASOS

FLUIDO O ESPESO

CONTROL BIENESTAR FETAL

EVENTUAL AMNIOINFUSIÓN

PREVENIR ASPIRACIÓN
 Gestación con duración superior
a 42 semanas (>294 días) desde el
primer día de la última regla

POSTÉRMINO  POSTMADURO

MÁS FRECUENTE EN PRIMÍPARAS

EMBARAZO POSTÉRMINO
MORBILIDAD FETAL

LA MORBILIDAD AUMENTA CADA SEMANA:

HIPERTENSIÓN
PARTO PROLONGADO
DPF
MALFORMACIONES
LÍQUIDO MECONIAL
HIPOXIA

LA MORTALIDAD TAMBIÉN AUMENTA CADA

SEMANA:
SEMANA 43: 3x
SEMANA 44: 4x
EMBARAZO POSTÉRMINO
INCIDENCIA

4-14% DE LAS GESTACIONES (9% media)

GESTACIONES PSEUDOPROLONGADAS
(>50%):
DESCONOCIMIENTO FUR
VARIABILIDAD DE LA FÓRMULA MENSTRUAL
DESCONOCIMIENTO OVULACIÓN/IMPLANTACIÓN

UNA CORRECTA ECOGRAFÍA EN EL PRIMER

TRIMESTRE REDUCE SU INCIDENCIA REAL
AL 1-3%
EMBARAZO POSTÉRMINO
INCIDENCIA
INCIDENCIA DE EMBARAZO POSTÉRMINO
SEGÚN MÉTODO DE CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

Por fecha última menstruación 7.5%

Por exploración ecográfica precoz 2.6%

Combinando ambas 1.1%

 EL RN POSTMADURO
SÍNDROME DE POSTMADUREZ (10% semana 43;
33% semana 44) “envejecido y desnutrido”:
PIEL ARRUGADA QUE DESCAMA (no protección vérnix)
ESCASO TCS
CUERPO ALARGADO Y DELGADO
OJOS ABIERTOS; “CARA DE VIEJO”
UÑAS LARGAS
TINCIÓN MECONIAL

COMPLICACIONES ACOMPAÑANTES:
RCIU
HIPOXIA
OLIGOAMNIOS
AGUAS MECONIALES
 EMBARAZO POSTÉRMINO
ETIOPATOGENIA
DESCONOCIDA HASTA CONOCER MEJOR EL MECANISMO
DE DESENCADENAMIENTO DEL PARTO

CEREBRO FETAL
HIPÓFISIS FETAL
GLÁNDULA SUPRARRENAL FETAL
PLACENTA
MEMBRANAS Y DECÍDUA
50% DE RECURRENCIA
MÁS FRECUENTE SI FETO VARÓN (3 ♂ por 2 ♀)
 EMBARAZO POSTÉRMINO
RIESGOS

SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO

OLIGOAMNIOS
ASPIRACIÓN MECONIAL
MACROSOMÍA FETAL
TRAUMATISMO FETAL
SÍNDROME DEL RN POSTMADURO
CALCIFICACIONES PLACENTARIAS
EMBARAZO POSTÉRMINO
RIESGOS

SEMANA COMPLICACIONES (%) MACROSOMAS (%)

40 5,6 10,4

41 20,0 20,0

42 28,5 34,0
 EMBARAZO POSTÉRMINO
DIAGNÓSTICO
VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DEL 1ºT
CINÉTICA FETAL
ECOGRAFÍA:
VALORACIÓN LA Y PLACENTA
VALORACIÓN CINÉTICA FETAL
VALORACIÓN CRECIMIENTO FETAL
EVENTUAL ESTUDIO DOPPLER
CARDIOTOCOGRAFÍA:
CONTROL NO ESTRESANTE
PRUEBA DE POSE
AMNIOSCOPIA (Perfil Biofísico Fetal)
ESTUDIO MADUREZ PULMONAR
ESTUDIO MADUREZ DEL CUELLO UTERINO (Índice de
Bishop)
 Índice de Bishop

Parámetro\
0 1 2 3
Puntuación

Posición Posterior Intermedia Anterior -

Consistencia Firme Intermedia Blanda -

Borramiento 0-30% 31-50% 51-80% >80%

Dilatación 0 cm 1-2 cm 3-4 cm >5 cm

Altura fetal -3 -2 -1, 0 +1, +2

EMBARAZO POSTÉRMINO
CONDUCTA OBSTÉTRICA

CONTROL FETAL (“UNIDADES DE DÍA

OBSTÉTRICAS”) DESDE LA SEMANA 40.

MADURAR E INDUCIR EL PARTO:

SI ALTERACIONES EN LOS CONTROLES
SEMANA 42
EMBARAZO POSTÉRMINO
FINALIZACIÓN DEL PARTO
INDUCCIÓN DEL PARTO (≥día 295, bajo estricta
monitorización fetal) :
CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS + OXITOCINA
CUELLO DESFAVORABLE: MADURACIÓN PREVIA:
DERIVADOS PROSTAGLANDÍNICOS VÍA VAGINAL
SUPOSITORIOS VAGINALES DE PG E2
GEL DE PG INTRACERVICAL
TIRAS DE PG INTRACERVICALES

CESÁREA ELECTIVA:
ESTIMACIÓN DE MACROSOMÍA
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
CESÁREA ANTERIOR