ANATOMIA PARA EL ABORDAJE TRANSFACIAL

RETROMANDIBULAR

Introducción:

El abordaje retromandibular expone todo el ramus desde atrás del borde posterior.
Por lo tanto puede ser útil para procedimientos que abarquen el área en o cerca
del cuello/cabeza condilar, o el ramus mismo. En este abordaje la distancia desde
la incisión cutánea al área de interés se reduce en comparación con el del abordaje
submandibular. El enfoque transparotídeo tiene la ventaja de una estrecha
proximidad de la incisión de la piel a la zona de interés. El enfoque retroparotídeo
tiene la ventaja de no generar disección a través de la glándula parótida, en
cambios el enfoque de estiramiento facial (ritidectomía) puede ser considerado
como una alternativa a los enfoques retromandibular.

Palabras claves: abordaje retromandibular, cóndilo, rama, retroparotideo.

Abstract.

Retromandibular approach exposes the entire ramus from behind the trailing edge.
Therefore it may be useful for procedures that cover the area at or near the neck /
condylar head, or the same ramus. In this approach the distance from skin incision
to the area of interest is reduced compared to the submandibular approach. The
transparotid approach has the advantage of close proximity to the skin incision to
the area of interest. The retroparotídeo approach has the advantage of not
generating dissection through the parotid gland in focus changes facelift
(rhytidectomy) it can be considered as an alternative to retromandibular
approaches.

Key words: retromandibular approach, condyle, branch, retroparotideo.

 Objetivos:

• Describir la anatomía de la región retromandibular para el abordaje transfacial de

dicha zona y abordar las múltiples fracturas asociadas.

• Describir la técnica para el abordaje transfacial retromandibular.

• Realizar una revisión de la literatura sobre la aplicación, las ventajas y desventajas

de este tipo de abordaje.

SUBMANDIBULAR RETROMANDIBULAR

Fig 1. Abordaje Submandibular Fig 2. Abordaje Retromandibular

PREAURICULAR RITIDECTOMÍA

Fig 3. Abordaje Preauricular Fig 4. Abordaje Ritidectomía

Fig. 1-2-3-4, se evidencias los diversos tipos de abordajes extraorales para afrontar
fracturas de cóndilo, ángulo y rama.
Anatomía quirúrgica:

Nervio facial
Emerge por el foramen estilomastoideo, se encuentra medial, profundo y ligeramente
anterior al centro de la apófisis mastoides en el extremo inferior de la hendidura
timpanomastoidea. Pasa en sentido oblicuo por la parte inferior y lateral de la glándula
parótida. La longitud del tronco del facial visible es de 1.3cm. Se divide en ramas
temporofacial y cervicofacial en un punto vertical debajo de la parte más inferior del
CAE. La distancia promedio desde el punto más bajo sobre el CAE hasta la bifurcación
del VII es 2.3cm. Posterior a la glándula parótida, el tronco del VII está a por lo menos
2cm de la cara profunda de la superficie dérmica. Sus 2 divisiones avanzan hacia delante
en la parótida y se dividen en ramas terminales. La rama mandibular marginal cursa en
dirección oblicua y hacia abajo por delante, nace por detrás del borde posterior de la
mandíbula y cruza el borde posterior en el tercio inferior de la rama. Esta posición deja
vacío entre las ramas bucales y la rama mandibular marginal a través de las cuales se
puede abordar con seguridad.(1,2,3,4)

Fig 5. Imagen en donde se evidencia el

nervio facial en toda su extensión.

Vena retromandibular

La vena retromandibular o vena facial posterior, se forma en la porción superior de la

glándula parótida, en la cara profunda del cuello de la mandíbula, por confluencia de
vena temporal superficial y vena maxilar. Desciende por detrás de la rama a través de la
glándula parótida, la vena se encuentra lateral a la ACE. El nervio facial cruza ambos
vasos. Cerca del ápice de la glándula parótida, la vena RTM emite una comunicación
descendente por delante que une la vena facial justo debajo del ángulo de la mandíbula.
La vena RTM se inclina hacia atrás y se une con la vena auricular posterior para formar
la Vena yugular externa. (1,2,3,4)

Fig 6. Imagen en donde se evidencia a la vena

retromandibular y la relación con el nervio facial.

Técnica quirúrgica.
Hay tres enfoques básicos a través de la piel externa de la zona retromandibular para
acceder al traumatismo de fractura condilar: (1,5,610)

• Retromandibular:

– Transparotídeo

– retroparotídeo

• Ritidectomía

El enfoque a describir será el retromandibular, en el cual se realiza una Se realiza incisión

a 2cm retromandibular, por detrás de la parótida y detrás de la rama marginal mandibular,
esta incisión cutánea a través de la piel, TCSC, hasta el músculo platisma, SMAS y la
capsula parotídea, luego se realiza disección roma, anterior a la VRTM, separando hacia
posterior la vena y el nervio.

Después de la retracción hasta el cabestrillo de la piel, se hace visible el escaso musculo

platisma que recubre el SMAS. Se emplea un escalpelo para hacer la incisión a través de
la fusión del musculo platisma, SMAS y la capsula parótida en el plano vertical. Una vez
que se penetra, la glándula esta visible en con claridad. La disección obtusa comienza en
la glándula en un dirección antero medial hacia el borde posterior de la mandíbula. Se
abre el hemostato paralelo a la dirección anticipada de las ramas del nervio facial. Durante
esta disección, se encuentra frecuencia, pero no siempre, la rama mandibular marginal de
nervio facial y se la puede buscar alrededor con un estimulador nervioso. También se
puede encontrar la rama cervical del nervio facial, pero tiene poca importancia ya que
corre en sentido vertical fuera del campo. En muchos casos, a rama mandibular marginal
interfiere con la exposición y se puede retraer en la superior o inferior de su ubicación.
Un adjunto útil en la retracción de la rama mandibular marginal del nervio facial, implica
disecarla liberando a los tejidos circundantes en la parte proximal por 1cm y en la parte
distal 1.5 a 2cm. Esta maniobra simple ayudara a determinar si es mejor retraer el nervio
en la parte superior o inferior. La disección luego continua hasta que el único tejido que
queda sobre el borde posterior de la mandíbula sea el periostio del cabestrillo
pterigomasetérico.

Después de la retracción de los tejidos disecados en la parte anterior, se coloca un retractor

ancho tal como un retractor de cinta detrás del borde posterior de la mandíbula, para
retraer los tejidos retro mandibulares en la parte medial. Se ve el borde posterior de la
mandíbula con el cabestrillo pterigomasetérico recubriéndolo. Se hace una incisión en el
cabestrillo pterigomasetérico con los bordes afilados de un escalpelo, la incisión
comienza lo más lejos que se pueda alcanzar y se extiende lo más inferior posible
alrededor del ángulo. Una incisión hecha en la porción posterior del cabestrillo sangra
menos que una incisión hecha más hacia la parte lateral a través del vientre del musculo
masetero. El extremo cortante del elevador periostio se arrastra a lo largo de la longitud
de la incisión para escindir los tejidos de los extremos posteriores del ramus. Se puede
exponer toda la superficie lateral del ramus mandibular, hasta el nivel de la cápsula de la
unión temporo-mandibular así como la apófisis coronoide. La retracción del musculo
masetero se facilita insertando un retractor adecuado en la ranura sigmoidea.

Al usar el abordaje para tratamiento abierto de fracturas del proceso condilar, con
frecuencia se necesita acceder a la rama mandibular por debajo. Una técnica simple de
hacerlo es aplicar primero un tornillo óseo bicortical a través de la región del ángulo
gonial, teniendo cuidado de evitar el canal dentario inferior. Se pasa una aguja calibre 14
a través de la piel debajo del campo quirúrgico. La aguja se retira dejando solo los
alambres saliendo de piel, luego se puede un alicate para jalar los alambres hacia la parte
inferior.
Los músculos pterigoideo medial y masetero se suturan juntos con sutura reabsorbibles
interrumpidas. Al cerrar la cápsula parótida, SMAS y la capa de platisma es importante
evitar una fistula salival. Se usa una sutura de colchón horizontal para cerrar bien a
capsula parótida, SMAS y el musculo platisma en una capa hermética, después la sutura
subcutáneas en piel.

Fig 8

Fig 9 Fig 10

Fig 12

Fig. 7-8-9-10-11-12. Secuencia de imágenes en donde se evidencia el protocolo a seguir en el

abordaje retromandibular.
 Complicaciones:

La principal complicación es la neuropraxia, del nervio facial, en su porción

de la rama marginal mandibular al momento de empezar la incisión.

La fistula parotídea o sialocele es otra de las complicaciones inusuales que

suele suceder al cierre del término de la cirugía.

Tabla1. Evaluación de la recuperación en el tiempo del nervio facial después de una reducción abierta de
fractura condílea.
Conclusiones:
Bhutia O, et al. Evaluation of facial nerve following open reduction and internal fixation of
subcondylar fracture through retromandibular transparotid approach. Br J Oral Maxillofac Surg (2013),
Conclusiones:

• El abordaje de tipo transparotídeo ofrece mejor resultados y visibilidad con

respecto al retroparotideo.

• El abordaje retroparotídeo corre el riesgo de complicaciones por la relación

cercana a la vena retromandibular.

• La visualización de fractura directa y estabilización de la fractura tridimensional

son las principales ventajas.
• Además, la ausencia de complicaciones a largo plazo confirma la seguridad del
procedimiento. Por lo tanto, puede ser considerada como una opción de
tratamiento exitoso para fracturas de cóndilo mandibular.
BIBLIOGRAFIA

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