CONTOH

SURAT LAMARAN PPK dan

Bondowoso, ...................................2012
Persyaratan Menjadi Anggota
PPK Kepada
Yth. Bapak Ketua
Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Bondowoso
di -
BONDOWOSO

Perihal : Permohonan untuk menjadi Anggota

PPK pada Pemilu Bupati dan Wakil
Bupati Bondowoso Tahun 2013.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi calon anggota PPK pada Pemilu Bupati
dan Wakil Bupati Bondowoso Tahun 2013.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2) Foto Copy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3) Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 3x4 sebanyak 2
(dua) lembar;
4) Surat Pernyataan :
a) Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
b) Surat Pernyataan Setia kepada pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
c) Surat Pernyataan Mempunyai Integritas, Pribadi Yang Kuat, Jujur dan Adil;
d) Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik;
e) Surat Pernyataan Tidak Pernah Memberikan Dukungan Kepada Bakal Pasangan Calon
Perseorangan;
f) Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
g) Surat Pernyataan Mampu Secara Rohani Dan Jasmani.
5) Daftar Riwayat Hidup;
6) Surat Keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani dari puskesmas setempat;
7) Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk menjadikan maklum.

Pelamar,
MATERAI
6000

( .................................... )

Keterangan :
- Susunan lampiran sesuai contoh lamaran ini.
- Lamaran ditulis tangan dengan huruf latin.
- Membawa Ijazah Asli pada saat pendaftaran.
- Stop Map warna Merah pada masing-masing pelamar
- Informasi lebih lengkap hubungi Kantor KPU Kab. Bondowoso (0332) 421236
Calling Person : Juli Soeryo N (08113502232)