UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
Anexo para Historia Clínica Fonoaudiológica
CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE NEUROLÓGICO
I. IDENTIFICACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: HISTORIA CLÍNICA:
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: EDAD:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: SERVICIO:
DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO: CAMA:
II. CONTROL NEUROLÓGICO:
FECHA (día) MES: _____________ AÑO:______________
ASPECTO A EVALUAR

Apertura ocular 4 Espontánea

3 A la voz
2 Al dolor
1 Sin respuesta
1. Edema de párpados u otros SI NO
5 Conversación orientada
G Respuesta
4 Conversación confusa
L Verbal
3 palabras inapropiadas
A
2 palabras incomprensibles
S
G 1 Sin respuesta
O Tubo ET SI NO
W Traqueostomía SI NO
No Habla SI NO
6 Obedece a órdenes
5 Localiza dolor
Respuesta 4 Responde al dolor
Motora 3 Flexión
2 Extensión
1 Fláccido
CALIFICACIÓN TOTAL:
2.Frecuencia cardiaca (Pulso)
3.Frecuencia respiratoria
4.Tensión arterial
5.Temperatura
Alerta/Vigilia
Orientado
6. Estado de Confuso/Desorientado
Conciencia Estupor
Somnolencia
Estado vegetativo persistente
Otro:
Normal
Palidez
7. Color de la
Cianosis
piel
Ictericia
Otro
Ritmo regular
Aleteo nasal
8. Tiraje intercostal
Características Retracción xifoidea
de la Quejido (especifique)
respiración Dificultad respiratoria
Traqueotomía (tipo cánula)
Otro:
No requiere
9. Cámara de Hood
Oxigenoterapia Mascarilla
(especificar Cánula nasal
litros) Otro:
Nivel de saturación
Colaborador
10. Actitud Irritabilidad/agresividad
general Deprimido
Otro:
Alimentación sin restricción
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CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE NEUROLÓGICO

SVO
Parenteral
11. Vía de
Enteral por sonda (explique)
alimentación;
Alimentación asistida
tipo de dieta
Dieta (explique tipo)
Otro:
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________
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APERTURA DE OJOS
Espontánea (Hay apertura ocular sin necesidad de estímulo) 4
A estimulo verbal (Respuesta a cualquier frase, no necesariamente a una instrucción) 3
Al dolor (Aplicando estímulos dolorosos en esternón) 2
Ausencia de respuesta (No hay apertura ocular) 1
RESPUESTA VERBAL
Orientado (Debe saber quién es, donde está, por qué esta aquí y en qué año, estación y mes) 5
Desorientado / confuso (Responde a preguntas en una conversación habitual, pero la respuesta no se sitúa en el 4
tiempo o espacio)
Incoherente (No es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita) 3
Sonidos incomprensibles (Emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles) 2
Sin respuesta (No hay respuesta verbal) 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes (Levantar el brazo, sacar la lengua) 6
Localiza el dolor (Aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencional) 5
Retirada al dolor (Aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada) 4
Flexión anormal (Frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre 3
el tórax, con abducción de las manos).
Extensión anormal (Ante al estímulo es sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e 2
inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo)
Sin respuesta (Ausencia de respuesta motora) 1

ESTADO DE CONCIENCIA
CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN
I Alerta: responde inmediatamente a las preguntas; puede estar
desorientado y confuso; obedece órdenes complejas.
II Somnoliento, confuso y sin interés por el medio que le rodea; se
duerme fácilmente cuando no se le estimula; obedece solamente
ordenes sencillas.
III Estuporoso, duerme cuando no se le estimula; responde rápida y
adecuadamente a estímulos dolorosos de moderada intensidad.
IV Estupor profundo; responde solamente a estímulos dolorosos
prolongados.
V Coma; no responde a ningún estímulo; presenta fenómenos de
decorticación y de descerebración.
VI Coma profundo; flaccidez; no responde ningún estímulo.

Documento elaborado con base en el libro “Manejo Integral de urgencias” 3ra. Edición, de Gustavo Malagón – Londoño. (Editorial Médica
Panamericana; Bogotá, 2004). Por las estudiantes de Fonoaudiología de IX semestre: Mileidys Rodelo y Laura Pinzón bajo supervisión de la docente
de práctica Integral Grace Carrillo Orozco, Bucaramanga, 2018-I.

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ESTUDIANTE EVALUADOR DOCENTE
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