YO, (SU NOMBRE COMPLETO), identificado con la cédula de ciudadanía Nro.

___________ de _______________, manifiesto bajo la gravedad del juramento y

de manera libre, consciente y voluntaria, que en las pasadas elecciones deposité
mi voto para SENADO _____ CAMARA POR BOGOTA ___ o CAMARA VALLE
DEL CAUCA ____, lista inscrita por el Grupo Significativo de ciudadanos
COLOMBIA JUSTA LIBRES y que luego de verificar en la página Web de la
Registradurìa Nacional del Estado Civil FORMATO E14, pude constatar que mi
voto no aparece contabilizado, aseveración que hago ya que en el PUESTO DE
VOTACIÓN (escribir nombre puesto de votación) Zona _____ y Mesa _____ el
formato arroja cero (0) votos depositado por este GSC para la Corporación que yo
elegí ellos me representaran en el Congreso de la República.

El presente escrito lo elaboro para que asesores jurídicos del Grupo Significativo
de Ciudadanos COLOMBIA JUSTA LIBRES promuevan acciones jurídicas de
cualquier tipo, con el único fin de conseguir que exista legalidad y transparencia en
el proceso electoral en Colombia y no se me vulnere mi derecho fundamental
contemplado en el artículo 40 de la Constitución Política Colombiana, numerales 1
y 4. Además, para cumplir con mi deber ciudadano de denunciar cualquier
conducta que pueda constituir un delito y de los cuales yo tenga conocimiento.

Para constancia suscribo el presente documento en la ciudad de ___________ a

los ______ días del mes de _______ del 2018

FIRMA

_________________________

Nombre Completo

Nro. Cédula de ciudadanía

Dirección y/o teléfono