Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Clinical Science Session

FRAKTUR TULANG WAJAH

Oleh:
Atikah Shalhi

Preseptor :
dr. Al Hafiz, Sp. THT-KL (K)

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2018

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018


Clinical Science Session
Fraktur tulang wajah
Atika Shalhi
Pendahuluan
Latar Belakang
Fraktur adalah hilang atau putusnya
kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur
maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada
tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal,
orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula.
Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai
akibat dari faktor yang datngnya dari luar seperti
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja,
kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai
akibat dari tindakan kekerasan. Tujuan utama
perawatan fraktur maksilofasial adalah rehabilitasi
penderita secara maksimal yaitu penyembuhan
tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler,
fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi
bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi
yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi
dan mengurangi rasa sakitakibat adanya mobilitas
segmen tulang.1
Gambar 1: Fraktur Le Fort I, II dan III
Wajah dapat dibagi menjadi tiga daerah
(sub-unit), setiap daerah memiliki kegunaan yang
berbeda-beda. Sub-unit paling atas terdiri dari
tulang frontal yang secara prinsip berfungsi
berfungsi sebagai pelindung otak bagian lobus
anterior tetapi juga sebagai pembentuk atap mata.
Sub-unit bagian tengah wajah memiliki struktur
yang sangat berbeda, dengan ciri struktur dengan
integritas yang rendah dan disatukan oleh
kerangka tulang yang terdiri dari pilar-pilar atau
penopang. Pilar-pilar ini disebut juga buttresses
yang terdiri dari pilar frontonasal maksila pada
anteromedial, zigomatiko-maksila sebagai pilar
lateral dan procesus pterigoid sebagai pilar
posterior. Sub-unit bagian bawah adalah
mandibula. Bagian ini memilki struktur integritas
yang paling baiksebagai konsekuensi dari
fungsinya dan berhubungan dengan perlekaan
otot-otot.2
Manson yang dikutip oleh Mahon dkk
menggambarkan fraktur panfasial dengan
membagi daerah wajah menjadi dua bagian yang
dibatasi oleh garis fraktur Le Fort I. Setengah
wajah bagian bawah dibagi menjadi dua bagian
yaitu daerah oklusal yang terdiri dari prosesus
alveolaris maksila dan mandibula serta tulang
palatum dan bagian bawah terdiri dari vertikal
ramus dan horisontal basal mandibula.
Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Setengahwajah bagian atas terdiri dari tulang
frontal dan daerah midfasial.2
Sutura palatina memiliki struktur yang
sama dengan sutura daerah kranial. Pearsson dan
Thilendar menemukan bahwa sinostosis pada
sutura palatina akan terjadi pada usia antara 15
dan 19 tahun, yang akan menyatukan segmen
lateral palatal, sehingga jika terjadi trauma akan
menimbulkan fraktur para sagital yang merupakan
daerah tulang yang tipis. Seperti yang
dikemukakan oleh Manson bahwa fraktur sagital
lebih sering terjadi pada individu yang lebih mugah
sedangkan fraktur para sagital lebih sering terjadi
pada orang dewasa.2
Tulang mandibula merupakan daerah
yang paling sering mengalami gangguan
penyembuhan frakturbaik itu malunion ataupun
ununion. Ada beberapa faktor risiko yang secara
specifik berhubungan dengan fraktur mandibula
dan berpotensi untuk menimbulkan
terjadinyamalunion ataupun non-union. Faktor
risiko yang paling bedar adalah infeksi, kemudian
aposisi yang kurang baik, kurangnya imobilisasi
segmen fraktur, adanya benda asing, tarikan otot
yang tidak menguntungkan pada segmen fraktur.
Malunion yang berat pada mandibula akan
mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga
disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini
dapat diperbaiki dengan melakukan perencanaan
osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi
bentuk lengkung mandibula.2
Terjadinya gangguan bentuk lengkukng
pada fraktur mandibula seringkali merupakan
akibat dari reduksi yang kurang adekuat.
Kegagalan pada penyusunan kembali bentuk
lengkung secara anatomis akan menimbulkan
keadaan prematur kontak dan gangguan fungsi
pengunyahan. Kurang tepatnya aposisi segmen
fraktur ini merupakan akibat dari perawatan yang
terlambat ataupun fraktur yang tidak dilakukan
perawatan. Pada beberapa kasus untuk untuk
membantu reduksi fraktur dilakukan pembuatan
model studi pra-operasi dan juga pembuatan
model studi bedah.3
Fraktur Le Fort (LeFort Fractures)
merupakan tipe fraktur tulang-tulang wajah yang
klasik terjadi pada trauma-trauma di wajah. Fraktur
Le Fort diambil dari nama seorang ahli bedah
Perancis René Le Fort (1869-1951) yang
mendeskripsikannya pertama kali di awal abad 20.
Braun Stein melaporkan di USA kasus trauma
kepala dan wajah terjadi kira-kira 72, 1 %. Trauma
wajah meliputi : trauma pada soft tissue, organ –
organ khusus dan tulang – tulang. Hal ini
merupakan suatu kegawat daruratan yang
memerlukan tindakan emergency karena dapat
menyebabkan sumbatan jalan nafas, cedera otak
berat, dan mungkin fraktur vertebra cervikalis.
Tujuan awal terapi adalah membebaskan jalan
nafas.3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018

Pada Fraktur Le Fort dua dan tiga terjadi
pergerakan tulang bagian wajah ke bawah, bagian
kranium bagian depan membentuk bidang miring
sehingga menyebabkan perdarahan atau
memperpanjang wajah, mendorong molar atas ke
bagian bawah, mendorong molar palatum mole ke
arah lidah hal ini menyebabkan obstruksi.4
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Tulang Wajah
Berdasarkan anatominya tulang wajah
atau maksilofasial dibagi menjadi tiga bagian,
yaitu3 :
1. Wajah sepertiga atas, dari garis rambut hingga
glabella. Fraktur di regio ini melibatkan tulang
frontal dan sinus frontalis
2. Wajah sepertiga tengah, dari glabela hingga
kolumela. Fraktur di regio ini melibatkan
maksila, tulang hidung, nasoethmoidal
complex (NOE), zygomaticomaxillary complex
(ZMC), dan lantai orbital.
3. Wajah sepertiga bawah, dari dasar kolumela
hingga menton jaringan lunak. Sepertiga
bawah terbagi lagi menjadi sepertiga atas dari
dasar kolumela hingga komisura bibir, dan dua
pertiga bawah dari bibir bawah sampai
menton. Fraktur di regio ini melibatkan
segmen dentoalveolar dan mandibula.
Gambar 2: Kerangka wajah
Maksila terbentuk dari dua bagian
komponen piramidal iregular yang berkontribusi
terhadap pembentukan bagian tengah wajah dan
bagian orbit, hidung, dan palatum. Maksila
berlubang pada aspek anteriornya untuk
menyediakan celah bagi sinus maksila sehingga
membentuk bagian besar dari orbit, nasal fossa,
oral cavity, dan sebagian besar palatum, nasal
cavity, serta apertura piriformis. Maksila terdiri dari
badan dan empat prosesus; frontal, zygomatic,
palatina, adan alveolar. Badan maksila
mengandung sinus maksila yang besar. Pada
masa anak-anak, ukuran sinus ini masih kecil, tapi
pada saat dewasa ukuran akan mebesar dan
menembus sebagian besar struktur sentral pada
wajah.2
Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Etiologi
Di University of Kentucky Medical
Centre, dari 326 pasien wanita dewasa dengan
facial trauma, sebanyak 42.6% trauma terjadi
akibat kecelakan kendaraan bermotor, 21.5%
akibat terjatuh, akibat kekerasan 13.8%,
penyebab yang tidak ingin diungkapkan oleh
pasien 10,7%, cedera saat berolahraga 7,7%,
akibat kecelakaan lainnya 2,4%,dan luka tembak
sebagai percobaan bunuh diri serta akibat
kecelakan kerja masing-masing 0.6%. Diantara 45
pasien korban kekerasan, 19 orang diantaranya
mengalami trauma wajah akibat intimate partner
violence (IPV) atau kekerasan dalam rumah
tangga.6
Klasifikasi Fraktur Maxilla3 `
1. Fraktur Sepertiga Bawah Wajah
Mandibula termasuk kedalam bagian sepertiga
bawah wajah.
2. Fraktur Sepertiga Tengah Wajah
Sebagian besar tulang tengah wajah dibentuk
oleh tulang maksila, tulang palatina, dan tulang
nasal. Tulang-tulang maksila membantu dalam
pembentukan tiga rongga utama wajah : bagian
atas rongga mulut dan nasal dan juga fosa orbital.
Rongga lainnya ialah sinus maksila. Sinus maksila
membesar sesuai dengan perkembangan maksila
orang dewasa. Banyaknya rongga di sepertiga
tengah wajah ini menyebabkan regio ini sangat
rentan terkena fraktur. Fraktur Le Fort dibagi atas
3, yaitu :
a. Le Fort I
Pada fraktur lefort tipe satu alveolus,
bagian yg menahan gigi pada rahang atas
terputus, dan mungkin jatuh ke dalam gigi
bawah. Ketidaksetabilan terjadi jika dilakukan
pemeriksaan fisik pada hidung dan gigi
incisivus. Garis Fraktur berjalan dari
sepanjang maksila bagian bawah sampai
dengan bawah rongga hidung. Disebut juga
dengan fraktur “guerin”. Kerusakan yang
mungkin :
1) Prosesus arteroralis
2) Bagian dari sinus maksilaris
3) Palatum durum
4) Bagian bawah lamina pterigoid
Gambar 3. Le fort 1
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018

b. Le Fort II
Pada tipe dua terdapat ketidakstabilan
setinggi os. Nasal. Garis fraktur melalui tulang
hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis,
dasar orbita, pinggir infraorbita dan
menyeberang ke bagian atas dari sinus
maksilaris juga kea rah lamina pterogoid
sampai ke fossa pterigo palatine. Disebut juga
fraktur “pyramid”. Fraktur ini dapat merusak
system lakrimalis, karena sangat mudah
digerakkan maka disebut juga fraktur ini
sebagai “floating maxilla (maksila yang
melayang) ”
Gambar 4. Le Fort 2
c. Le Fort III
Pada tipe tiga, fraktur dengan
disfungsi kraniofacial komplit. Tipe fraktur ini
mungkin kombinasi dan dapat terjadi pada
satu sisi atau dua sisi. Garis Fraktur melalui
sutura nasofrontal diteruskan sepanjang
ethmoid junction melalui fissure orbitalis
superior melintang kea rah dinding lateral ke
orbita, sutura zigomatikum frontal dan sutura
temporo-zigomatikum. Disebut juga sebaga
“cranio-facial disjunction”. Merupakan fraktur
yang memisahkan secara lengkap sutura
tulang dan tulang cranial. Komplikasi yang
mungkin terjadi pada fraktur ini adalah
keluarnya cairan otak melalui atap ethmoid
dan lamina cribiformis.
Gambar 5. Fraktur Le Fort III
Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Fraktur Sepertiga Atas Wajah
Fraktur sepertiga atas wajah mengenai
tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan
sinus frontalis. Fraktur tulang frontalis umumnya
bersifat depressed ke dalam atau hanya
mempunyai garis fraktur linier yang dapat meluas
ke daerah wajah yang lain.6
Fraktur Dentoalveolar
Fraktur dentoalveolar sering terjadi pada anak-
anak karena terjatuh saat bermain atau dapat pula
terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor.
Struktur dentoalveolar dapat terkena trauma yang
langsung maupun tidak langsung. Trauma
langsung biasanya dapat menyebabkan trauma
pada gigi insisif sentral maksila karena
berhubungan dengan posisinya yang terekspos.6
Etiologi
- Terjadinya fraktur pada daerah 1/3 tengah
wajah adalah karena yang hebat, tetapi
kebanyakan oleh oleh karena kecelakaan
lalu lintas.6
- Fraktur maksilofasial dapat diakibatkan
karena tindak kejahatan atau
penganiayaan, kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan olahraga dan industri, atau
diakibatkan oleh hal yang bersifat patologis
yang dapat menyebabkan rapuhnya
bagian tulang.7
- Fraktur pada midface seringkali terjadi
akibat kecelakan kendaraan bermotor,
terjatuh, kekerasan, dan akibat trauma
benda tumpul lainnya.4 Untuk fraktur
maksila sendiri, kejadiannya lebih rendah
dibandingkan dengan fraktur midface
lainnya. Berdasarkan studi yang dilakukan
oleh Rowe dan Killey pada tahun 1995,
rasio antara fraktur mandibula dan maksila
melebihi 4:1. Beberapa studi terakhir yang
dilakukan pada unit trauma rumah sakit-
rumah sakit di beberapa negara
menunjukkan bahwa insiden fraktur
maksila lebih banyak terkait dengan fraktur
mandibula.2 Data lainnya juga dilaporkan
dari trauma centre level 1, bahwa diantara
663 pasien fraktur tulang wajah, hanya
25.5% berupa fraktur maksila.7,8
Gambaran Klinis dan Diagnosis
Mobilitas dan maloklusi merupakan
hallmark adanya fraktur maksila. Namun, kurang
dari 10 % fraktor Le Fort dapat terjadi tanpa
mobilitas maksila. Gangguan oklusal biasanya
bersifat subtle, ekimosis kelopak mata bilateral
biasanya merupakan satu-satunya temuan fisik.
Hal ini dapat terjadi pada Le Fort II dan III dimana
disrupsi periosteum tidak cukup untuk
menimbulkan mobilitas maksila.9
Anamnesis. Jika memungkinkan,
riwayat cedera seharusnya didapatkan sebelum
pasien tiba di departemen emergency.
Pengetahuan tentang mekanisme cedera
memungkinkan dokter untuk mencurigai cedera
yang terkait selain cedera primer. Waktu diantara
cedera atau penemuan korban dan inisiasi
treatment merupakan informasi yang amat
berharga yang mempengaruhi resusitasi pasien.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018

Tanda-tanda patah pada tulang rahang
meliputi:9,10
a. Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yg
menyebabkan maloklusi atau tidak
berkontaknya rahang bawah dan rahang atas
b. Pergerakan rahang yang abnormal, dapat
terlihat bila penderita menggerakkan
rahangnya atau pada saat dilakukan
c. Rasa sakit pada saat rahang digerakkan
d. Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga
dapat menentukan lokasi daerah fraktur.
e. Krepitasi berupa suara pada saat
pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung
tulang yang fraktur bila rahang digerakkan
f. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa
mulut dan daerah sekitar fraktur.
g. Discolorisasi perubahan warna pada daerah
fraktur akibat pembengkakan
h. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa
penyempitan pembukaan mulut.
i. Hipersalivasi dan Halitosis, akibat
berkurangnya pergerakan normal mandibula
dapat terjadi stagnasi makanan dan
hilangnya efek “self cleansing” karena
gangguan fungsi pengunyahan.
j. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah,
biasanya bila fraktur terjadi di bawah nervus
alveolaris.
k. Inspeksi. Epistaksis, ekimosis (periorbital,
konjungtival, dan skleral), edema, dan
hematoma subkutan mengarah pada fraktur
segmen maksila ke bawah dan belakang
mengakibatkan terjadinya oklusi prematur
pada pergigian posterior.
l. Palpasi. Palpasi bilateral dapat menunjukkan
step deformity pada sutura
zygomaticomaxillary, mengindikasikan
fraktur pada rima orbital inferior.
m. Manipulasi Digital. Mobilitas maksila dapat
ditunjukkan dengan cara memegang dengan
kuat bagian anterior maksila diantara ibu jari
dengan keempat jari lainnya, sedangkan
tangan yang satunya menjaga agar kepala
pasien tidak bergerak. Jika maksila
digerakkan maka akan terdengar suara
krepitasi jika terjadi fraktur.
n. Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea.
Cairan serebrospinal dapat mengalami
kebocoran dari fossa kranial tengah atau
anterior (pneumochepalus) yang dapat dilihat
pada kanal hidung ataupun telinga. Fraktur
pada fossa kranial tengah atau anterior
biasanya terjadi pada cedera yang parah. Hal
tersebut dapat dilihat melalui pemeriksaaan
fisik dan radiografi.
o. Maloklusi Gigi. Jika mandibula utuh, adanya
maloklusi gigi menunjukkan dugaan kuat ke
arah fraktur maksila. Informasi tentang
kondisi gigi terutama pola oklusal gigi
sebelumnya akan membantu diagnosis
dengan tanda maloklusi ini. Pada Le Fort III
pola oklusal gigi masih dipertahankan, namun
jika maksila berotasi dan bergeser secara
signifikan ke belakang dan bawah akan
terjadi maloklusi komplit dengan kegagalan
gigi-gigi untuk kontak satu sama lain.
Fraktur pada sepertiga tengah wajah
pasien mempunyai gambaran yang tidak
menguntungkan karena dapat menyebabkan:
Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
a. Sering terjadi fraktur multipel berbentuk
fragmen 50 atau lebih.
b. Cedera pada saraf cranial yaitu pada: saraf
gigi infraorbital dan superior.
c. Ethmoid, mungkin terjadi fraktur atau
duramater robek yang menyebabkan
rhinorrhea
d. Orbita, mungkin terjadi fraktur orbital blow out
syndrome
e. Sirkulasi pada mata terganggu sehingga
menyebabkan opthalmic canal syndrome.
f. Sinus maksilaris mungkin penuh dengan
darah.
g. Duktus nasolakrimalis mungkin cedera
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi, pada kecurigaan
fraktur maksila yang didapat secara klinis,
pemeriksaan radiologi dilakukan untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan radiologi
dapat berupa foto polos, namun CT scan
merupakan pilihan untuk pemeriksaan diagnostik.
Teknik yang dipakai pada foto polos diantaranya;
waters, caldwell, submentovertex, dan lateral
view.11
Jika terjadi fraktur maksila, maka ada
beberapa kenampakan yang mungkin akan kita
dapat dari foto polos. Kenampakan tersebut
diantaranya; opasitas pada sinus maksila,
pemisahan pada rima orbita inferior, sutura
zygomaticofrontal, dan daerah nasofrontal. Dari
film lateral dapat terlihat fraktur pada lempeng
pterigoid. Diantara pemeriksaan CT scan, foto
yang paling baik untuk menilai fraktur maksila
adalah dari potongan aksial. Namun potongan
koronal pun dapat digunakan untuk mengamati
fraktur maksila dengan cukup baik. Adanya cairan
pada sinus maksila bilateral menimbulkan
kecurigaan adanya fraktur maksila.11
Dibawah ini merupakan foto CT scan
koronal yang menunjukkan fraktur Le Fort I,II, dan
III bilateral. Dimana terjadi fraktur pada buttress
maksilari medial dan lateral di superior maupun
inferior (perpotongan antara panah hitam dan
putih). Perlu dilakukan foto CT scan aksial untuk
mengkonfirmasi diagnosis dengan mengamati
adanya fraktur pada zygomatic arch dan buttress
pterigomaksilari.12
Gambar 6. CT Scan Koronal
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018

Banyaknya komponen tulang yang
terlibat dalam fraktur maksila, membuat klasifikasi
ini cukup sulit untuk diterapkan. Untuk
memudahkan tugas dalam mengklasifikasikan
fraktur maksila, terdapat tiga langkah yang bisa
diterapkan.12,13
Pertama, selalu memperhatikan
prosesus pterigoid terutama pada foto CT scan
potongan koronal. Fraktur pada prosesus
pterigoid hampir selalu mengindikasikan bahwa
fraktur maksila tersebut merupakan salah satu
dari tiga fraktur Le Fort. Untuk terjadinya fraktur Le
Fort, prosesus pterigoid haruslah mengalami
disrupsi.
Kedua, untuk mengklasifikasikan fraktur
tipe Le Fort, perhatikan tiga struktur tulang yang
unik untuk masing-masing tipe yaitu; margin
anterolateral nasal fossa untuk Le Fort I, rima
orbita inferior untuk Le Fort II, dan zygomatic arch
untuk Le Fort III. Jika salah satu dari tulang ini
masih utuh, maka tipe Le Fort dimana fraktur pada
tulang tersebut merupakan ciri khasnya, dapat
dieksklusi. Ke-tiga, jika salah satu tipe fraktur
sudah dicurigai akibat patahnya komponen unik
tipe tersebut, maka selanjutnya lakukan
konfirmasi dengan cara mengidentifikasi fraktur-
fraktur komponen tulang lainnya yang seharusnya
juga terjadi pada tipe itu.
Skema dibawah ini menunjukkan
komponen unik untuk masing-masing tipe Le Fort.
Pada Le Fort I, margin anterolateral nasal fossa
(tanda panah) mengalami fraktur, struktur ini tetap
utuh pada Le Fort II dan III. Sedangkan pada Le
Fort II, rima orbita inferior (tanda panah) yang
mengalami fraktur, tapi utuh pada Le Fort I dan III.
Pada Le Fort III, yang mengalami fraktur adalah
zygomatic arch (tanda panah) namun utuh pada
Le Fort I dan II.
Gambar 7. Komponen Unik Masing-Masing Tipe
Le Fort
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada fraktur maksila
meliputi penegakan airway, kontrol pendarahan,
penutupan luka pada soft tissue, dan menempatkan
segmen tulang yang fraktur sesuai dengan posisinya
melalui fiksasi intermaksilari. Sebelumnya, fraktur
midface direkonstruksi dengan teknik yang pertama kali
diperkenalkan oleh Milton Adams. Adam
mendeskripsikan reduksi terbuka direk dan fiksasi
internal rima orbita serta kombinasi reduksi tertutup
dengan fiksasi maksilomandibular midface bawah dan
kompresi menggunakan kawat. Namun teknik ini
menyebabkan wajah pasien memendek dan tetap
mengalami retrusi. Sekarang ini treatment fraktur Le
Fort tidak hanya bertujuan untuk memperbaiki oklusi
Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
sebelum fraktur, tapi juga proyeksi, lebar, dan panjang
wajah serta integritas kavitas nasal, orbita dan kontur
soft tissue. Tujuan tersebut dicapai dengan melakukan
CT scan potongan tipis, reduksi terbuka ekstensif
semua fraktur, stabilisasi rigid menggunakan plat dan
sekrup, cangkok tulang apabila terdapat gap akibat
hilangnya segmen tulang, dan reposisi selubung soft
tissue.15
Gambar 8: Penatalaksanaan
Tujuan perawatan fraktur Le fort:14
1. Memperbaiki jalan nafas
Pasien mengalami sulit bernafas, karena :
a. Jalan nafas tersumbat oleh darah
b. Palatum mole tertarik dibawah lidah oleh
pergeseran karena fraktur
tersebut.
2. Mengontrol pendarahan
3. Agar gigi dapat menggigit secara normal
4. Untuk mencegah deformitas dengan
melakukan reduksi pada fraktur hidung dan
zigoma.
Fiksasi Maksilomandibular
Teknik ini merupakan langkah pertama
dalam treatment fraktur maksila untuk
memungkinkan restorasi hubungan oklusal yang
tepat dengan aplikasi arch bars serta kawat
interdental pada arkus dental atas dan bawah.
Prosedur ini memerlukan anestesi umum yang
diberikan melalui nasotracheal tube. Untuk ahli
bedah yang sudah berpengalaman dapat pula
diberikan melalui oral endotracheal tube yang
ditempatkan pada gigi molar terakhir.
Tracheostomy biasanya dihindari kecuali terjadi
perdarahan masif dan cedera pada kedua rahang,
karena pemakaian fiksasi rigid akan memerlukan
operasi selanjutnya untuk membukannya.16
Akses Fiksasi
Akses untuk mencapai rangka wajah
dilakukan pada tempat-tempat tertentu dengan
pertimbangan nilai estetika selain kemudahan
untuk mencapainya. Untuk mencapai maksila
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018

anterior dilakukan insisi pada sulkus
gingivobuccal, rima infraorbital, lantai orbital, dan
maksila atas melalui blepharoplasty (insisi
subsiliari). Daerah zygomaticofrontal dicapai
melalui batas lateral insisi blepharoplasty. Untuk
daerah frontal, nasoethmoidal, orbita lateral, arkus
zygomatic dilakukan melalui insisi koronal bila
diperlukan.16
Reduksi Fraktur
Segmen-segmen fraktur ditempatkan
kembali secara anatomis. Tergantung pada
kompleksitas fraktur, stabilisasi awal sering
dilakukan dengan kawat interosseous. CT scan
atau visualisasi langsung pada fraktur membantu
menentukan yang mana dari keempat
pilar/buttress yang paling sedikit mengalami
fraktur harus direduksi terlebih dahulu sebagai
petunjuk restorasi yang tepat dari panjang wajah.
Sedangkan fiksasi maksilomandibular dilakukan
untuk memperbaiki lebar dan proyeksi wajah.11
Stabilisasi Plat dan Sekrup
Fiksasi dengan plat kecil dan sekrup
lebih disukai. Pada Le Fort I, plat mini ditempatkan
pada tiap buttress nasomaxillary dan
zygomaticomaxillary. Pada Le Fort II, fiksasi
tambahan dilakukan pada nasofrontal junction
dan rima infraorbital. Pada Le Fort III, plat mini
ditempatkan pada artikulasi zygomaticofrontal
untuk stabilisasi. Plat mini yang menggunakan
sekrup berukuran 2 mm dipakai untuk stabilisasi
buttress maksila. Ukuran yang sedemikian kecil
dipakai agar plat tidak terlihat dan teraba.
Kompresi seperti pada metode yang dijukan oleh
Adam tidak dilakukan kecuali pada daerah
zygomaticofrontal. Sebagai gantinya maka
dipakailah plat mini agar dapat beradaptasi secara
pasif menjadi kontur rangka yang diinginkan.
Pengeboran untuk memasang sekrup dilakukan
dengan gurdi bor yang tajam dengan diameter
yang tepat. Sebelumnya sekrup didinginkan untuk
menghindari terjadinya nekrosis dermal tulang
serta dilakukan dengan kecepatan pengeboran
yang rendah. Fiksasi maksilomandibular dengan
traksi elastis saja dapat dilakukan pada fraktur Le
Fort tanpa mobilitas. Namun, apabila dalam
beberapa hari oklusi tidak membaik, maka
dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.15,16
Cangkok Tulang Primer
Tulang yang rusak parah atau hilang saat
fraktur harus diganti saat rekonstruksi awal. Bila
Gap yang terbentuk lebih dari 5 mm maka harus
digantikan dengan cangkok tulang. Cangkok
tulang diambil dari kranium karena
aksesibilitasnya (terutama jika diakukan insisi
koronal), morbiditas tempat donor diambil
minimal, dan memiliki densitas kortikal tinggi
dengan volum yang berlimpah. Pemasangan
cangkokan juga dilakukan dengan plat mini dan
sekrup. Penggantian defek dinding antral lebih
dari 1.5 cm bertujuan untuk mencegah prolaps
soft tissue dan kelainan pada kontur pipi.15
Pelepasan Fiksasi Maksilomandibular
Setelah reduksi dan fiksasi semua fraktur
dilakukan, fiksasi maksilomandibular dilepaskan,
Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
oklusi diperiksa kembali. Apabila terjadi gangguan
oklusi pada saat itu, berarti fiksasi rigid harus
dilepas, MMF dipasang kembali, reduksi dan
fiksasi diulang.16
Resuspensi Soft tissue
Pada saat menutup luka, soft tissue yang
telah terpisah dari rangka dibawahnya
ditempelkan kembali. Untuk menghindari dystopia
lateral kantal, displacement massa pipi malar ke
inferior, dan kenampakan skleral yang menonjol,
dilakukan canthoplexy lateral dan penempelan
kembali massa soft tissue pipi pada rima
infraorbita.16
Fraktur Sagital dan Alveolar Maksila
Pada fraktur ini dapat terjadi rotasi pada
segmen alveolar denta, dan merubah lebar wajah.
Sebagian besar terjadi mendekati garis tengah
pada palatum dan keluar di anterior diantara gigi-
gigi kuspid. Fraktur sagital dan juga tuberosity
dapat distabilkan setelah fiksasi
maksilomandibular dengan fiksasi sekrup dan plat
pada tiap buttress nasomaksilari dan
zygomaticomaxillary.5,15
Perawatan Postoperative Fraktur Maksila
Manajemen pasca operasi terdiri dari
perawatan secara umum pada pasien seperti
kebesihan gigi dan mulut, nutrisi yang cukup, dan
antibiotik selama periode perioperasi.16
Perawatan segera jika terjadi cedera
maksilofasial, termasuk pada fraktur le fort.3
1. Apakah Pasien dapat bernapas, jika sulit :
a. Ada obstruksi
b. Palatum mole tertarik ke bawah lidah
c. Lidahnya jatuh kearah belakang atau tidak
2. Palatum Mole apakah, tertarik ke arah lidah.?
Kait dg jari tangan anda mengelilingi
bagian belakang palatum durum, dan tarik tulang
wajah bag tengah dengan lembut kearah atas dan
depan untuk memperbaiki jalan napas dan sirkulasi
mata. Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan
ketrampilan yang baik juga gaya yg besar jika
fraktur terjepit dan reduksi tidak berhasil, maka
dilakukan tracheostomi. Untuk melepaskan
himpitan tulang pegang alveolus maksilaris
dengan forcep khusus (Rowe’s) atau forcep
bergerigi tajam, yg kuat dan goyangkan.
3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah
belakang
a. Lakukan beberapa jahitan atau jepitan handuk
melaluinya, dan secara lembut tarik kearah
depan, lebih membantu jika posisi pasien
berbaring, saat evakuasi sebaiknya
dibaringkan pada salah satu sisi.
b. Catatan : Tapi jika pernapasan
membahayakan dan perlu merujuk maka
sebaiknya dilakukan tracheostomi tetapi untuk
pembebasan airway segera krikotirodotomi
4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan
banyak jaringan
Pada saat mengangkutnya, baringkan
pasien dg kepala pada salah satu ujung usungan
dan dahinya ditopang dg pembalut diantara
pegangan.
5. Jika pasien merasakan lebih enak dengan posisi
duduk
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018

a. Biarkan posisi demikian karena kemungkin
jalan napas akan membaik dengan cepat
ketika ia melakukannya.
b. Isap mulutnya dari sumbatan bekuan darah
dan lain-lain.
c. Jalan napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak
membantu
6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah
Isap bersih dan pasang NPA atau pipa
karet tebal yang sejenis ke satu sisi Perlu dilakukan
Trakheostomi jika ditemukan hal-hal dibawah ini:
1) Tidak dapat melepaskan himpitan fraktur atau
mereduksi fraktur pada sepertiga wajah
pasien .
2) Tidak dapat mengontrol perdarahan yang
berat.
3) Edema glottis.
4) Cedera berat dengan kehilangan banyak
jaringan.
Perawatan pada cedera maksilofacial
1. Jika pasien sadar.
Dudukan pasien menghadap
kedepan agar lidah, saliva, dan darah mengalir
keluar.
2. Jika pasien tidak sadar.
Saat perawatan perlu ditidurkan
pada posisi recoveri dan hati – hati bila ada
cidera lain yang membahayakan.
Dan apabila akan dilakukan operasi tetap
siapkan sebagai operasi dengan general anastesi.
Untuk kebersihan dan disinfeksi apabila pasien
sadar disuruh untuk kumur –kumur dengan:
a. Cairan kumur clorheksidin 0,5 %
b. Larutan garam 2%
c. Jika tidak mungkin kumur dengan air bersih
Hasil yang diharapkan dari perawatan
pada pasien fraktur maksilofasial adalah
penyembuhan tulang yang cepat, normalnya
kembali okular, sistem mastikasi, dan fungsi
nasal, pemulihan fungsi bicara, dan kembalinya
estetika wajah dan gigi. Selama fase perawatan
dan penyembuhan, penting untuk meminimalisir
efek lanjutan pada status nutrisi pasien dan
mendapatkan hasil perawatan dengan
minimalnya kemungkinan pasien merasa tidak
nyaman.15
Prognosis15
Fiksasi intermaksilari merupakan
treatment paling sederhana dan salah satu yang
paling efektif pada fraktur maksila. Jika teknik ini
dapat dilakukan sesegera mungkin setelah
terjadifraktur, maka akan banyak deformitas
wajah akibat fraktur dapat kita eliminasi.
Mandibula yang utuh dalam fiksasi ini dapat
membatasi pergeseran wajah bagian tengah
menuju ke bawah dan belakang, sehingga
elongasi dan retrusi wajah dapat dihindari.
Sedangkan fraktur yang baru akan ditangani
setelah beberapa minggu kejadian, dimana sudah
mengalami penyembuhan secara parsial, hampir
tidak mungkin untuk direduksi tanpa full open
reduction, bahkan kalaupun dilakukan tetap sulit
untuk direduksi.
Komplikasi16
Komplikasi terbagi dua pada saat
kecelakaan atau luka dan setelah
penatalaksanaan atau operasi. Pada saat
Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 8
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
kecelakaan komplikasi yang terjadi syok dan
tekanan pada saraf, ligament, tendon, otot,
pembuluh darah atau jaringan sekitarnya.
Komplikasi post operatif berhubungan
dengan penatalaksanaan fraktur rahang termasuk
maloklusi, osteomyelitis, sequester tulang,
penundaan union, non union, deformitas wajah,
fistula oronasal dan berbagai macam
abnormalitas bentuk gigi.
Maloklusi postoperasi, komplikasi serius
pada tatalaksana fraktur rahang, dapat dicegah
dengan assesment yang hati-hati dan sering pada
oklusi yang benar selama reduksi dan stabilisasi
lokasi fraktur. Pilihan penatalaksanaan untuk
maloklusi post operatif meliputi pencabutan
segera alat fixasi, diikuti reduksi. Ekstraksi selektif
dari gigi yang malokusi menyebabkan pasien
menutup mulut secara jelek setelah operasi.
Tetapi hal ini dianggap sebagai tehnik reduksi
yang dimaklumi.15
Osteomyelitis dan sequestrasi tulang
mungkin muncul setelah fraktur rahang. Gigi yang
sakit pada lokasi fraktur dapat memicu semua
komplikasi ini. Komplikasi ini sering dihubungkan
dengan delayed dan non union yang terdiagnosa
secara radiologis. Pembuangan squester tulang
dan gigi yang sakit sering menghasilkan
penyatuan tulang.15
DAFTAR PUSTAKA
1. Ovchinsky a, turk jb. Trauma tulang dan jaringan
lunak pada wajah. In lucent FE, Har-EL G, editor.
Ilmu tht esensial edisi 5. Jakarta: ECG.2012:457-
475
2. Standring S. Gray Anatomy The Anatimy Basic of
Clinical Practice. Amsterdam: Elsevier.2016
3. Moore KL, Dalley AF. Anatomi Berorientasi Klinis
Edisis ke 5. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2013: 5-7
4. Bangun K, Klarisa C. Trauma Wajah. In Tanto C,
Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA, editor. Kapita
Selekta Kedokteran essentials of medicine. Edisi 4.
Jakarta: Media Aesculapius. 2016: 259-263
5. Williams NS, Bulstrode CJK, O’Connell PR. Bailley
and Love’s Short Practice Surgery 26th Edition.
England: Taylor and Prancis Group. 2013:341-350
6. Muchlis. Gambaran Fraktur Maksilofasial akibat
Kecelakaan Lalu Lintas pada Pengendara Sepeda
Motor. Universitas Sumatera Utara. 2011
7. Guruprasad, Y., et al. 2014. An Assesment of
Etiological Sprectrum and Injury Characteristics
among Maxillofacial Trauma Patients of
Govemment Dental Collage and Research Institute,
Bangalore. Journal of National Science Biology and
Medicine 5: 47-51
8. Ykade, R.B.A., et al. Epidemiological Profile of 277
Patient with Facial Fracture Treated at the
Emergency Room at the EN Departement of
Hospital do Trabalhador in Curitiba in 2010.
International Archives of Otorhinolaryngology 16.
2012.
9. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti
RD. Buku Ajar Ilmu Keseshatan Telinga Hidung
Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke 7. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012.
10. Fraioli RE, Branstetter BF, Deleyiannis FWB. Facial
Fracture: Beyond Le Fort Otolaryngol Clin N. Am.
2013; 41: 51-76
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret – April 2018 9
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

11. Snow JB, Ballenger JJ. Ballenger’s Orrthorinology

Head and Neck Surgery. Sixtenth Edition. Chocago:
BC Decker Inc; 2013
12. Ajmal S, Khan A K, Jadoon H, Malik S A.
Management protocol of mandibular fractures at
Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2012(19) :3
13. Zimmerman, C.E., Troulis, M. J., dan Kaban, L.B..
Pediatric Facial Fracture, Recent Advances in
Prevention, diagnosis and management, Int J. Oral
Maxillofacial Surg, 2013(35):2-13
14. Shewati Al, MD. Initial Evaluation and Management
of Maxilofacial Injuries. American Medical
Association; 2016
15. Pedlar J, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery
an objective-based textbook second edition.
Churchill Livingstone: Elseiver. 2014: 185-195
16. Munir M, Widiarni D, Trimartani. Dalam buku ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan tenggorok edisi
ketujuh. Soepardi EA, Iskandar N, Bashirudin J (ed).
Jakarta: Badan penerbit FK UI. 2012: 181-185

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2018