Вы находитесь на странице: 1из 30

Cavernoma dan Talengektasis Kapiler

W. Küker dan M. Forsting

2.1 Cavernoma
Pada tahun 1956, Crawford dan Russel pertama kali memperkenalkan terminologi
malformasi vaskuler "kripta" yang secara klinis merujuk kepada "lesi vaskuler latent"
yang kecil", yang mengakibatkan perdarahan serebral mendadak atau tanda-tanda
pertumbuhan lesi massa. Kebanyakan malformasi vaskuler ini bila diangiografi sering
tersembunyi.
Pada tahun 1976, Voight dan Yasargil memberikan ulasan pertama kali mengenai
wujud cavernoma intraserebri. Pada saat itu, malformasi ini diduga jarang. Sejak
kemudian, modalitas diagnostik telah berubah secara dramatis: tidak hanya telah
tersedianya Computed Tomography (CT), tetapi MRI telah terbukti alat diagnostik
yang paling sensitif terhadap cavernoma dan terimakasih kepada MRI, pengetahuan
kami yang berhubungan dengan cavernoma telah meningkat sejak tahun 1976;
Meskipun demikian, masih tersisa beberapa pertanyaan mengenai penanda disekitar
malformasi ini.

2.1.1 Pathologi
Malformasi vaskuler otak biasanya terbagi menjadi malformasi arteriovena,
talengektasis kapiler, malformasi vena dan malformasi cavernosa. Meskipun
demikian, sejak waktu yang lama, terminologi "malformasi vaskuler yang tidak
terlihat dengan angiografi" atau "kripta" (Choen et al 1982; Dillon 1997; Wilson
1992) telah digunakan untuk menjelaskan malformasi vaskuler yang tidak tampak
dengan angiografi, tetapi secara jelas mampu menyebabkan perdarahan intraserebral.
Cavernoma, juga disebut malformasi cavernosa serebral atau angioma cavernosa
(AC) ditandai dengan jejeran endotelium, cavitas sinusoidal darah tanpa diikuti
struktur normal pembuluh darah lainnya seperti otot atau lapisan adventisia (Gambar
2.1) (McCORMICK et al. 1968).
Diameter dari pembuluh darah memiliki rentang antara 30-50 µm. Tidak ada jaringan
otak yang terdapat diantara cavitas darah tersebut yang mana melekat pada jaringan
penghubung. Hal ini merupakan bentuk dari sebuah sudut pandang patologis dari
perbedaan mayor antara kavernoma dan telangiektasis kapiler, yang kemudian,
terdapat parenkim otak yang terlibat diantara saluran vaskuler.

Gambar 2.1 Histologi dari jenis cavernoma dengan


jejeran endotelium, cavitas sinusoidal tanpa bagian
struktur pembuluh darah normal lainnya seperti
otot atau lapisan adventisia.

Meskipun demikian, sejak Rigamonti et al (1987,1988) menemukan lebih dari 30%


insidensi terlibatnya parenkim otak pada lesi kurang lebih tipe kavernoma, terdapat
perdebatan yang masih berlangsung mengenai apakah cavernoma dan telengiektasis
kapiler benar-benar menampilkan dua perbedaan patologis yang besar didalam
kategori malformasi vaskuler yang sama. Disarankan untuk mengelompokkan mereka
kedalam sebuah kesatuan yang disebut "malformasi kapiler serebral." Cara pandang
yang baru ini terhadap cavernoma dan talengektasis kapiler secara jelas menarik dari
sudut pandang akademis. Dari sudut pandang klinis, hal ini masih terlihat beralasan
untuk kami mempertahankan klasifikasi yang telah diterbitkan.
Cavernoma tidak berkapasul, tetapi terpisah dengan jelas dari parenkim otak.
Meskipun demikian, otak disekitarnya biasanya menunjukkan bukti perdarahan mikro
sebelumnya, hemosiderin, diskolorisasi dan hemosiderin yang diisi dengan makrofag
(Maraire dan Awad 1995; Rusel dan Rubinstein 1989). Hal ini mengindikasikan
perdarahan mikro berulang atau kebocoran dari sel darah merah. Variasi dari usia
trombin merupakan khasnya dan terdapat banyak pembuluh-pembuluh darah
didalamnya. Kalsifikasi dan gliosis yang mengelilinginya melambangkan tepi dari
lesi.
Selama follow up, pertumbuhan cavernoma dapat terjadi, tetapi hal ini secara
eksklusif berhubungan terhadap perubahan atau perbedaan osmotik (seperti pada
hematom subdural kronik) dan tidak pernah berhubungan dengan infiltrasi atau
aktifasi pertumbuhan. Dinding sinuoidal mungkin secara lokal tebal atau berhialin
dengan bintik kalsifikasi. Struktur dinding sinusoidal merupakan tampilan yang unik
dari cavernoma.
Kavitas dari pembuluh darah yang berdilatasi mungkin mengandung bekuan darah
dengan perbedaan stadium degradasi. Pemeriksaan ultrastruktural telah
memperlihatkan kurangnya tight junction pada dinding cavernoma (Wong et al.
2000). Kecendrungan untuk pertumbuhan dan perdarahan cavernoma seperti yang
diketahui telah menghubungkan jarangnya tight junction ini dan juga kurangnya
subendotelial pendukung yang signifikan. Meskipun demikian, alasan yang tepat
untuk perdarahan makroskopis ada malformasi dengan aliran rendah ini tanpa adanya
peningkatan tekanan darah intralesi masih belum jelas.
Tampilan makroskopis dari cavernoma dapat dideskripsikan sebagai bentuk yang
menyerupai mulberry, anggur atau popcorn dengan diameter beberapa sentimeter.
Cavernoma mungkin juga terjadi secara sporadik (Kupersmith et al. 2001) setelah
terapi radiasi (Amirjamshidi dan Abbasioun 2000; Olivero et al 2000) dan herediter
(Labauge et al 1998) diikuti sifat autosomal dominan. Belakangan ini, gen yang
meyebabkan cavernoma terpetakan pada kromosom 7q, 7p dan 3q dalam kelompok
keluarga. Lokus CCM1 pada kromosom 7q21-22 menyimpan gen Krit1, yang mana
kemungkina mengkodekan protein tumor supresor (Zhang et al 2000; Davenport et al
2001).
Kejadian cavernoma sporadik kemungkinan diakibatkan hilangnya fungsi gen CCM1
pada individual heterozigot. Lokus penyakit lebih jauh lagi (CCM2 pada kromosom
7p13-15 dan CCM3 pada kromosom 3q25.2-27) telah ditemukan pada keluarga yang
lainnya; meskipun demikian, gen belum dapat teridentifikasi. Meskipun penyebab
genetik telah terdeteksi dalam penyakit bentuk keluarga (keturunan), untuk
kebanyakan kasus sporadik, kontribusi genetik belum dapat ditentukan. Meskipun
demikian, karena semua derajat satu pada pasien dengan cavernoma mungkin
cenderung tidak terdeteksi secara radiografis, rasio dari kasus sporadik sampai kasus
keluarga mungkin dibawah rata-rata. Disamping transmisi secara autosomal, penanda
dari bentuk keluarga adalah keseragaman bentuk dari cavernoma didalam otak
(Brunereau et al 2000).
Insidensi bentuk familial kelihatannya cenderung tinggi pada individu dari keturunan
ras Hispanik (Rigamonti et al. 1998; Zabramski et al. 1994).
Hal yang menjadi pertanyaan adalah mengapa cavernoma pada umumnya terjadi pada
sistem saraf pusat (SSP), termasuk medula spinalis, kulit dan mata, masih belum
terpecahkan. Lokasi lainnya, namun jarang adalah ventrikel serebral (Ferrante et al
1998), sinus cavernosa (Bristot et al, 1997), atau ruang subarakhnoid (M.Kim et al.
1997). Terdapat juga laporan lokasi di ekstradural (Porter et al. 1999).
Cavernoma sering diikuti dengan terbentuknya malformasi vena (Lihat bagian 1) atau
telangiektasis kapiler. Berdasarkan beberapa laporan, cavernoma batang otak selalu
dikaitkan dengan kelainan vena (Porter et al. 1999). Hal ini telah mengarah kepada
spekulasi bahwa gangguan dari drainase vena kemungkinan telah menyebabkan
dilatasi dari saluran kapiler. Meskipun demikian, identifikasi dari defek genetik yang
disebutkan diatas berfokus kepada penelitian yang lebih mengarah ke tingkat
molekuler.
Akhirnya, deskripsi patologis dari semua malformasi vaskuler berbentuk kripta telah
dan masih membingungkan. Campuran dari dua atau lebih malformasi vaskuler
didalam spesimen histologi yang sama telah teridentifikasi oleh rangkaian penelitian
(Awad et al. 1993; Chang et al. 1997; Herata et al. 1986). Wilson (1992) melaporkan
pada 73 malformasi vaskuler berbentuk kripta dan mengklasifikasikan mereka
menjadi angioma cavernosa, malformfasi vaskuler kripta dengan komponen arteri,
atau kripta atau malformasi arteriovena trombosis (AVMs). Sebagai tambahan, 40%
dari seluruh malformasi vaskuler kripta tergambarkan sebagai AVMs trombosis. Dari
sudut pandang radiologi, AVMs sebenarnya memiliki kecenderungan yang sangat
rendah terhadap trombosis spontan, jadi bentuk ini seharusnya jarang ditemui.
Kesimpulannya, terdapat banyak laporan dan interpretasi yang bertentangan dengan
literatur terhadap klasifikasi patologis dari "malformasi kripta" ini. Hal ini merupakan
pendapat saya bahwa klasifikasi dari malformasi vaskuler pada kebanyakan pasien
seharusnya dilakukan berdasarkan temuan radiologis. Ahli patologi biasanya
menerima potongan jaringan yang tidak lengkap, tidak mengetahui apapun mengenai
aliran didalam lesi dan kebanyakan tidak memiliki hubungan dengan temuan
radiologis. Hal ini menjadi alasan pokok untuk karakteristik patologi yang tidak
konsisten dalam melaporkan malformasi kripta.

2.1.2 Gambaran Klinis


Tidak ada studi yang dapat dipercaya dalam memberikan kita pemikiran yang pasti
dari insidensi dan prevalensi dari CA. Namun, untuk mendapatkan perasaan yang
kuat mengenai data yang tersedia: Prevalensi yang telah diperkirakan berdasarkan
autopsi atau MRI adalah 0,5%-0,7% (Del Curling et al. 1991; Robinson et al. 1991).
Insidensi dari cavernoma telah diperkirakan memiliki rentang antara 0,4% sampai
0,9%; Cavernoma diperhitungkan sebanyak 8%-15% dari seluruh malformasi
vaskuler intrakranial (Porter et al 1999; McCormick dan Naffziger 1966; Del Curling
et al. 1991; Kim et al. 1997). Selama lebih dari dua dekade, data insidensi telah
dikonfirmasi melalui studi retrospektif berdasarkan MRI (Robinson et al. 1991;
DelCurling et al. 1991). Tidak terdapat perbedaan yang besar antara laki-laki dan
perempuan dan lebih dari 25% dari semua CA ditemukan pada populasi anak.
Cavernoma multipel terjadi sampai 90% dari semua kasus keturunan dan sekitar 25%
merupakan kasus sporadik (Clatterbuck et al 2000; Labauge et al. 2000). Karena itu,
kapanpun anda melihat cavernoma tunggal pada MRI pasien, pastikan memang
benar-benar hanya satu.
Dari seluruh rata-rata, 20% dari cavernoma terjadi pada fossa posterior dan 80%
terlihat pada supratentorial. Meskipun demikian, rentang yang diberikan untuk
cavernoma batang otak adalah 9% sampai 35% (Porter et al. 1999; Kupersmith et al.
2001). Cavernoma medula spinalis dan ekstra-aksial relatif jarang dan dihitung
sekitar 5% dari seluruh lesi (Clatterbuck et al. 2000).
Ukuran rata-rata dari cavernoma antara 15 sampai 19 mm (Kim et al. 1997; Robinson
et al 1991). Meskipun demikian, hanya 10% dari lesi yang tetap stabil sepanjang
waktu: 35% meningkat dan 55% menurun dalam follow up rata-rata selama 2 tahun
(Clatterbuck et al. 2000). Sifat dinamis ini disatu sisi berhubungan dengan perdarahan
berulang dan resorpsi dari produk darah, sementara sisi lain berhubungan dengan
perubahan osmotik yang dinamis (Zabramski et al. 1994).
Pasien dengan cavernoma tampil dengan gejala yang bervariasi. Kejang dilaporkan
merupakan gejala yang paling umum, terhitung antara 38%-55% dari keluhan pasien
(Del Curling et al. 1991; Robinson et al. 1991; Simard et al. 1986; Brunerau et al.
2000). Keluhan lain termasuk defisit neurologis fokal pada 12%-45% dari pasien,
perdarahan berulang pada 4%-32%, dan nyeri kepala kronik pada 5%-52%.
Cavernoma batang otak hampir tidak pernah menyebabkan kejang. Kebanyakan dari
pasien ini benar-benar memiliki gejala khas dari gangguan pada batang otak seperti
diplopia, gangguan sensoris wajah dan badan atau ataksia. Tanpa pencitraan,
subkelompok dari pasien ini dengan cavernoma yang berlokasi pada intratentorial
dapat sangat miri dengan gambaran klinis dari multipel sklerosis.
Mayoritas dari pasien mendapatkan keluhan antara dekade ketiga dan kelima, dan
tidak terdapat hubungan pasti antara gejala dan jenis kelamin. Frekuensi dari
cavernoma asimptomatik tidak diketahui dengan pasti, tetapi dikarenakan laporan
dari Zabramski et al. (1994) dan Brunereau et al. (2000) kelihatannya angka
kejadiannya sekitar 40%.

Perdarahan
Masalah klinik utama pada pasien dengan cavernoma adalah sebuah pertanyaan
mengenai perdarahan. Pada ulasan pertama, hal ini seharusnya menjadi sebuah
pertanyaan mudah dengan jawaban yang sederhana. Meskipun demikian, kedua
asumsi tersebut salah. Masalah bermula dengan perdarahan pasti dan berakhir dengan
jawaban tiap individual untuk masing-masing pasien.
Pada satu sisi, perdarahan dapat didefinisikan secara klinis: Onset pertama atau
mendadak dari gejala neurologis pada pasien dengan kavernoma yang biasanya
berhubungan terhadap kejadian perdarahan yang baru. Tetapi lihat kedalam literatur,
anda akan menemukan perbedaan deskripsi dalam jumlah yang luar biasa dan
terminologi untuk mendeskripsikan perdarahan yang terkait: perdarahan terbuka,
perdarahan simptomatik, perdarahan masif, perdarahan mikro, Rembesan intralesi
atau perilesi atau diapedesis, perdarahan signifikan secara klinis,perdarahan subklinis
dan lainya (Aiba et al. 1995; Konziolka et al. 1995b; Robinson et al. 1991; Karlsson
et al. 1998). Alasan dari variasi deskripsi ini bahwa, kadang-kadang, keadaan klinis
sendiri digunakan untuk mendefinisikan perdarahan dan studi lain dengan modalitas
pencitraan yang berbeda (Terutama MR) memiliki pengaruh besar pada definisi dari
perdarahan. Pada bagian 2.1.3, Kami merekomendasikan penggunaan skema
klasifikasi yang diterbitkan oleh Zabramski dengan tujuan memungkinkan
perbandingan dari setiap kelompok pasien dan studi yang berbeda. Meskipun
demikian, masalah dalam mendefinisikan perdarahan merupakan alasan utama hal ini
masih diperdebatkan mengenai risiko perdarahan dan rata-rata perdarahan pada
pasien dengan kavernoma.
Kebanyakan perkiraan mengasumsikan bahwa kavernoma sudah didapat dari lahir
dan risiko dan rata-rata perdarahan kebanyakan berdasarkan asumpsi. Pada tahun
1991, Del Curling et al. dan Robinson et al. Merupakan yang pertama dalam
menghitung rata-rata perdarahan tahunan dan ditemukan antara 0,25% dan 0,7% per
pasien dan pertahun. Aiba et al (1195) menganalisa kelompok mereka berdasarkan
temuan awal. Bila perdarahan merupakan gejala awal, rerata perdarahan tahunan
adalah 22,9%; Bila kejang merupakan gejala pertama, rerata perdarahan dihitungs
sekitar 0,39% per pasien dan pertahun. Kondziolka et al (1995b) juga membuat
tingkatan pada kelompok pasien mereka kedalam mereka yang sebelumnya
mengalami perdarahan dan mereka yang belum. Pasien dengan satu perdarahan
sebelunya memiliki reratatahunan 4,5% risiko perdarahan, dimana mereka yang tanpa
perdarahan sebelumnya memiliki rerata risiko pertahunnya. Sebuah analisis terhadap
risiko perdarahan simpotomatik pada pasien yang tidak diobati yang telah mengalami
dua atau lebih perdaragan ditemukan reratanya sekitar 30% pertahun (Kondziolka et
al. 1995a). Penulis lain, biasanya tidak membedakan antara gejala awal, perdarahan
yang muncul memiliki rerata antara 1,1% dan 3,1% (Zambramski et al. 1994;
Moriarity et al. 1999). Porter et al melaporkan pada tahun 1999 bahwa cavernoma
batang otak kemungkinan memiliki peningkatan risiko akan perdarahan dan dihitung
angka kejadianya mencapai 5% per orang pertahun. Sebaliknya, Kupersmith dan
coworkes menemukan sebuah tingkat pedarahan sari 2,46% dengan cavernoma pada
batang otak. Meskipun demikian tingkat perdarahan ulang dan hal ini didukung data
lain yang cukup baik- kelihatannya lebih dari 5% dari cavernoma batang otak. Semua
studi menduga bahwa kejadian dari perdarahan ulang merupakan indikasi dari
kemungkinan perdarahan yang lebih tinggi yang diakibatkan kavernoma. Risiko dari
sebuah berdarahan berulang setidaknya harus dilakukan duplo dengan
pembandingnya adalah sebuahh cavernoma asimptomatik (Kupersmith et al 2001).
Temuan ini seharusnya jelas memberikan pengaruh terhadap keputusan terapetik.
Insiden perdarahan lebih tinggi pada pasien dengan bentuk kavenomatosis warisan,
tidak menjadi karsinoma tunggal, tetapi meskipun demikian, tergantung pada usia
pasien (Labauge et al. 2000).
Pasien yang lebih muda dari 35 tahun mengalami kejadian perdarahan yang lebih dan
sama pada mereka dengan kavernoma dengan ukuran setidaknya 10 mm. Sejumlah
studi menyebutkan risiko peningkatan perdarahan diantara wanita (Robinson et al.
1991; Aiba et al. 1995; Moriarity et al. 1999); kebanyakan studi meskipun demikian,
tidak menemukan adanya perbedaan jenis kelamin dalam risiko perdarahan.
Masalah utama pada semua studi ini adalah pemilihan bias substansi dan definisi dari
perdarahan. Hal lainnya, tetapi kemungkinan suatu aspek yang lebih penting untuk
pasien ketika mendiskusikan risiko perdarahan adalah siginifikansi klinis akan
perdarahan dan kemungkinan kesembuhan yang baik. Kemungkinan akan perdarahan
fatal cukup rendah dan banyak pasien benar-benar menunjukkan kesembuhan yang
tuntas ataupun hampir tuntas setelah perdarahan awal. Secara umum, tingkat
perdarahan diberikan oleh sekelompok bedah cenderung lebih tinggi daripada mereka
yang diobservasi oleh lainnya.
Akhirnya, dengan memandang risiko kavernoma kepada pasien, sebagian besar data
pada literatur menghitung risiko tahunan yaitu 0,5%-1% (Yang mana lebih rendah
dari pada AVMs yang sebenarnya) dan risiko rendah dari perdarahan fatal (Moran et
al, 1999). Sebagian besar pasien, khususnya mereka yang lebih dari 35 tahun,
menderia kavernoma tunggal dengan ukuran dibawah 10mm dan dengan kejang
menjadi gejala awal, strategi tunggu dan lihat kelihatannya cukup beralasan. Pada
pasien dengan gejala perdarahan awal, risiko perdarahan berulang kelihatannya jauh
lebih tinggi, khususnya bila terjadinya perdarahan sudah lebih dari satu kali.

Kejang
Seperti disebutkan diatas, sebagian besar pasien dengan kavernoma memiliki gejala
kejang sebagai gejala awal (Moran et al. 1999). Sangat penting untuk mengetahui
bahwa secara luas dari kebanyakan pasien, kejang ini tidak berhubungan dengan
adanya perdarahan akut, tetapi terhadap deposisi dari hemosiderin yang berdekatan
dengan neuron. Hemosiderin atau feritin diketauhi sebagai agen epileptogenik
(setidaknya pada percobaan hewan). Menjadi sadar akan hubungan antara kejang dan
deposisi hemosiderin dari kavernoma memiliki kepentingan khusus bila pembersihan
dengan operasi dari kavernoma dipertimbangkan disebabkan terapi konservatif tidak
mampu mengobati kejang. Hal ini penting sepenuhnya tidak hanya untuk
membersihkan bagian dari kavernoma tersebut dengan aliran darah, tetapi juga untuk
membersihkan cincin hemosiderin disekitar kavernoma didalam jaringan otak yang
berdekatan. Bagian dari malformasi ini bertanggung jawab terhadap terjadinya
kejang.

Nyeri kepala
Nyeri kepala merupakan alasan paling penting sering bagi pasien untuk melakukan
modalitas pencitraan. Oleh karena itu, selalu terdapat diskusi apakah temuan
insidental seperti kista arakhnoid, meningioma kecil atau lainnya yang berhubungan
dengan bagian ini-sebuah kavernoma mungkin menjadi penyebab nyeri kepala
pasien. Meskipun demikian, pertanyaan pertama dan paling penting adalah: apakah
tipe nyeri kepala yang pasien alami? apakah gejala ini merupakan khas untuk
migrain, khas untuk nyeri kepala tipe tehang atau tipe yang mudaj lainnya, nyeri
kepala biasanya tidak berhubungan dengan kavernoma. Pada pengalaman pribadi
kami, terdapat beberapa pasien, menderita serangan rekuren yang berat, nyeri kepala
seperti nyeri kepala pada pasien SAH- dengan kavernoma pada permukaan otak. Dan
kavernoma omo secara jelas memiliki kontak dengan ruang subarakhnoid dan
perdarahan mikro memang mungkin menyebabkan serangan nyeri kepala seperti
SAH.

Defisit neurologis fokal


Defisit neurologis fokal seperti tidak mampu bijara sebagian, defisit sensomotorik,
ataksia, gangguan penglihatan atau penyakit pegerakan mata hampir selalu
bergubungan dengan lokasi dari kavernoma dan perdarahan. Tidak terdapat
mekanisme mencuri pada kavernoma (Hal ini berbeda dari AVMs sebenarnya) begitu
pula tedapat masalah kelebihan vena.

2.1.3 Pencitraan diagnostik


Dikarenakan aliran darah yang lambat, cavernoma secara angiografi merupakan
malformasi vaskular yang tersembunyi, sebuah area avaskuler dengan effek masa
sedang kadang-kadang dapat teridentifikasi. Terkadang, dalam kasus kurang dari
10%- bayangan pucat dari fase capiler akhir atau pun awal pada angiogram resolusi
tinggi dapat terlihat (Savoiardo et al. 1983). Angiografi jarang diperlukan pada
cavernoma yang khas. Bila dikaitkan dengan DVA, Digital substraction angiography
(DSA) sebelum operasi mungkin diindikasikan untuk menganalisi bentuk aliran vena.
Hal yang sama juga benar dilakukan untuk cavernoma ang tidak memiliki tampilan
MRI yang khas. Pada beberapa dari kasus ini, DSA dapat meningkatkan kepercayaan
diagnosis.
Pada CT, dan bahkan lebih pada pencitraan MRI, tampilan dari cavernoma kurang
atau lebih patognomonik. Dimana hemangioma cavernosa yang besar dapat terlihat
pada CT, lesi kecil biasanya terlihat pada MRI/
Tampilan CT pada cavernoma bergantung pada jumlah trombosis intersisial,
perdarahan dan kalsifikasi. Contohnya ditampilkan pada gambar 2.1, 2.4a, 2.7a, 2.8a,
2.10a, 2.13a,b. Lesi tampak hiperdense dibandingkan dengan parenkim otak yang
didekatnya, tetapi dapat juga memiliki nilai atenuasi yang bervariasi. Karena
kepekatan darah pada CT bergantung pada pembentukan bekuan, atenuasi dari
cavernoma trombosis berubah seiring dengan waktu. Kalsifikasi tidak berubah terlalu
banyak, meskipun demikian, cavernoma cenderung untuk mengalami kalsifikasi
hanya sebagian (Gambar 2.12a,b 2.13a,b). Pada pasien dengan perdarahan yang baru,
cavernoma mungkin dicurigai pada CT terutama dengan melihat jumlah titik
perdarahan dan riwayat pasien, jadi mengeksklusikan penyebab khas lainnya yang
menyebabkan perdarahan intraserebral. Diagnosis banding harus meliputi tumor otak
dengan kalsifikasi, terutama oligodendroglioma, yang mana memeliki kecenderungan
yang tinggi menyebabkan perdarahan intratumoral. Pemberian zat kontras dapat
diamati menggunakan CT, tetapi biasanya memerlikan penundaan substansial antara
injeksi agen kontras dan skaning. Tetapi bahkan dengan penundaan 10-15 yang
terstandarisasi antara injeksi zat kontras dan scaning, peningatan dari cavernoma
bervariasi mulai dari tidak terlihat sampai agak mencolok!
Modalitas pencitraan yang menjadi pilihan adalah MRI. Cavernoma secara khas
memiliki tampilan seperti popcorn yang tergambarkan dengan baik sebagai inti dari
kompleks anyaman dari intensitas sinyal yang saling bercampur melambangkan
perdarahan pada stadium evolusi yang berbeda dan/atau perbedaan velositas apda
aliran darah. Gambaran khasnya adalah tepi hemosiderin dengan sinyal yang lemah,
yang mana secara lengkap mengelilingi lesi (Gambar 2.3, 2.4b, 2.5, 2.6, 2.11). Sinyal
gelap "mencapai puncal" pada studi T2 dengan echro bergradiensi (Brunereau et al.
2000). Brunereau dan kolega mempelajari sensitivitas dari MRI T2 dibandingkan
dengan rangkaian echo bergradiensi pada pasien dengan cavernoma bentuk
keturunan.
Gambar 2.2 CT scan khas cavernoma dengan
kalsifikasi sebagian yang berdekatan dengan
ventrikel kiri. Hilangnya efek massa (tidak adanya
penekanan pada ventrikel, lebar ruang LCS
eksternal yang normal) merupakan pendapat yang
kuat untuk menyingkirkan diagnosis banding dari
tumor (seperti oligodendroglioma).

Gambar 2.3 MRI T1 pada cavernoma batang otak


yang khas, menonjol kedalam ventrikel keempat.

(a) (b) (c)


Gambar 2.4. CT (a) dan MRI T1 (b) pada cavernoma batang otak lainnya. Dikarenakan
kalsifikasimya, kelainan ini mudah terlihat bahkan pada CT Scan. MRI secara baik
menunjukkan bentuk cavernoma yang khas dengan tepi hemosiderin yang gelap. Perharikan
perdarahan akut yang terjadi pada tampilan dorsal dari cavernoma dan fasilitas saat ini mudah
untuk mengevakuasinya secara operasi. (c) sebuah tampilan melalu mikroskop selama proses
mengevakuasi cavernoma. Perhartikan tampilan malformasi yang seperti mulberri.
(a) (b)
Gambar 2.5 a,b. MRI T2 (a) dan T1 (b) dari cavernoma yang khas. Perhatikan tepi gelap dari
hemosiderin yang lebih terlihat dengan menggunakan pencitraan yang T2. Bentuk khas yang
menyerupai campuran popcorn merupakan tanda patognomonik dan tidak terdapat keraguan
mengenai diagnosis, bahkan tanpa konfirmasi dari patologi.

(a) (b)
Gambar 2.6 a,b. Pencitraan dengan T2 pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri kepala
berulang. Pemikiran dari dokter yang merujuk pasien ini menderita perdarahan subarakhnoid.
MRI menunjukkan dua buah bayangan menyerupai cavernoma, pada kedua lokasi di
permukaan otak. Serangan nyeri kepala kemungkinan disebabkan perdarahan mikro yang
berulang kedalam ruang subarakhnoid dan berhenti setelah malformasi dievakuasi.

Rata-rata jumlah lesi yang tedeteksi pada pencitraan spin echo (SE) dibandingkan
dengan jumlah yang terdeteksi apda pencitraan GRE berbeda secara signifikan (7,2
vs 20.2 pada subjek dengan keluhan). Bergantung pada fenomena stagnasi darah, atau
mikrohemoragik kronik yang sebenarnya, angioma cavernoasa mengandung
deoksihemoglobin atau hemosiderin, yangmana mennimbulkan efek leah dan
menyebabkan penurunan pada intensitas sinyal. Hilangnya intensitas sinyal ini jauh
lebih besar ditunjukkan pada rangkaian pemeriksaan GRE T2 (Gambar 2.9). Urutan
ini seharusnya menjadi bagian dari protokol pencitraan pada semua pasien dengan
kejang fokal atau umum yang mencurigakan dan semua pasien dengan angioma vena
(terdapat kebetulan signifikan antara kejadian angioma vena dan cavernoma).
Meskipun demikian, rangkaian pemeriksaan spin echo turbo menggunakan
rangkaian echo yang panjang seperti rangkaian pemeriksaan FLAIR, sangan tidak
sesnsitif terhadap efek yang lemah ini. Terlebih lagi, seperti yang ditunjukkan pada
gambar 2.11 dan 2.12, bahkan lesi yang lebih besar kemungkinan tidak memiliki
cincin hemosiderin yang terlihat. Bila tidak terdapat hubungan yang saling berkaitan
antara peristiwa perdarahan (Gambar 2.11 dan 2.12).
Meskipun rangkaian pemeriksaan T2 merupakan yang paling sensitif terhadap
cincin hemosiderin, pemeriksa seharusnya mengetahui karakteristik pencitraan yang
telah menjadi urutan standar. Pada pencitraan T1, inti dari cavernoma dapat
hiperintens atau sedikit hipointens dibandingkan dengan jaringan otak normal,
bergantung pada velositas aliran darah dan perbedaan stadium dari degradasi
trmobus. Sinyan tinggi didalam cavernoma pada rangkaian pemeriksaan T1 dapat
menyebabkan pertimbangan yang membingungkan bila lesi berdekatan dengana
arteri. Waktu dilakukan pemeriksaan rangkaian flight MRA biasanya memberatkan
T1. Oleh karena itu, sebuah cavernoma dapat menyerupai sebuah aneurisma pada
pencitraan ini (Gambar 2.8). Kebanyakan dari klinisi menggunakan DWI yang
menggunakan sinyal T2, jadi seharusnya dapat mendeteksi cavernoma dengan
peningkatan sensitivitas (Gambar 2.11).
Pada tahun 1994, Zabramski dan asistennya menyarankan untuk emnerbitkan
sebuah klasifikasi MRI cavernoma, yang mana sebagiannya dapat mengatasi
kebingungan dari individu dalam mendeskripsikan cavernoma dalam literatur dan
masalah mendefinisikan perdaahan (Tabel 2.1). Masalah dari klasifikasi ini adalah
lesi tipe 4. Definisi patologi dari tipe ini masih benar-benar belum jelas dan untuk
kami masih dipertanyakan apakah lesi ini benar-benar mewakili talengiektasis
kapiler. Brunerau et al. (2000) menemuka hubungan dekat antara lesi tipe 4 dan
bentuk angioma kavernosa warisan. Meskipun demikian, terlepas dari kekurangan ini,
hal tersebut benar-benar masuk akal untuk menggunakan klasifikasi berdasarkan MRI
untuk mendeskripsikan kavernoma dan, oleh karenanya, memberikan seseorang
kesempatan kedepannya untuk membandingkan hasil dari penulis yang berbeda.

Gambar 2.7 a-f Cavernoma batang otak besar dan eksofitik sebagian. a) CT pada saat masuk
dengan lesi hiperdens pada sambungan pontomeduler. MRI dilakukan pada sinyal 1.5 T. b)
Pencitraan spin echo T2 transversa setinggi kanalis auditorius internal. Kebanyakan lesi eksofitik
hiperintens, pada bagian doras juga memiliki area hipointens. c) Pencitraan T2 pada tinggi yang saa.
Hipointens yang ditandai didalam lesi menunjukkan degradasi produk perdarahan. d) Pencitraan T1
sebelum pemberian agen kontras. Lesi hipointens dibandingkan jaringan otak. e) 5 menit setelah
injeksi gadolinium (0,1 mmol/kg), terdapat peningkatan pada area yang kecil dari massa lesi. f)
Pada 60 menit setelah penyuntikan kontras, lesi menunjukkan enhancement yang luas (menyatu).

Peningkatan dengan kontras belum dideskripsikan sebagai karakteristik


tampilan kavernosa pada saraf pusat pada era penggunaan CT. Dikarenakan
peningkatan resolusi MRI dengan kontras (dibandngkan dengan CT), peningkatan
dengan zat kontras jadi lebih dapat terlihat. Meskipun demikian, MRI tidak mengatasi
masalah yang diciptakan oleh pertukaran darah yang lambat antara darah normal dan
pembuluh darah cavernosa yang berdilatasi. Secara spesifik dengan rangkaian
pemeriksaan dengan T1 yang cepat diperlukan untuk menunda interval antara injeksi
agen kontras dan ketika memulai proses scaning. Meskipun demikian, injeksi kontras
biasanya tidak diperlukan (T2 dan T2 berhasil mendiagnosis pada kebanyakan
pasien).
Dimana ciri khas dari cavernoma biasanya dapat diidentifikasi menggunakan
MRI, hal tersebum mungkin menjadi masalah untuk mengidentifikasinya ketika
terdapat hematoma akut. Rekomendasi kami adalaha: bila ada curiga adanya
cavernoma yang mendasari perdarahan intraserebral (ICH), MR harus dilakukan
sedini mungkin. Bila MRI awal menunjukkan adanya hemosideri, peristiwa
perdarahan penyebabnya sangat mungkin disebabkan oleh cavernoma (Gambar 2.10)
Bila MR dilakukan sebagai rencana prosedur preoperasi, tidak kalah
pentingnya untuk melakukan scan dengan potongan tipis dengan tujuan untuk
mendemonstrasikan hubungan cavernoma dengan permukaan otak. Cavernoma
batang otak khususnya, hubungan ini merupakan hal penting untuk menyeimbangkan
penyakit terhadap risiko terapi.

Tabel 2 Klasifikasi MRI dari angioma cavernosa


2.1.4 Terapi
Pilihan terapi pada cavernoma bergantung pada bentuk asli dari lesi, begitu
juga dengan lokasinya dan bisa atau tidak diakses dengan cara operasi. Kemudian
bergantung kepada skill dari ahli bedah dan posisi dari lesi yang berhubungan dengan
area pusat bicara di otak. secara umum strategi terapi meliputi:
 Observasi pasien dengan lesi yang tidak bergejala atau lesi yang tidak dapat
diakses
 Operasi eksisi pada lesi yang bergejala dan dapat diakses
 Radiosurgery untuk gejala progresif tetapi secara bedah lesi tidak dapat
diakses.

Pasien yang tidak memiliki gejala perdarahan masif, kejang, atau gejala
spesifik lainnya jelas merupakan kandidat untuk terapi observasif. Untuk kami, masih
dipertanyakan apakah pasien kelompok ini tidak memerlukan pencitraan berulang,
bila kondisi klinis tetap tidak berubah.
Operasi reseksi direkomendasikan untuk cavernoma dengan gejala perdarahan
(atau gejala berulang) dan lokasi nya dapat diakses secara bedah dan tidak melibatkan
area pusat bicara diotak.
Bila lesi secara operasi tidak dapat diakses atau tidak ada kejadian perdarahan,
pilihan terapi masih kurang jelas. Pada ulasan terakhir yang diterbitkan (Moran et al.
1999), hasil sesudah operasi pengangkatan cavernoma yang menyebabkan kejang
dianalisa. Setelah pengangkatan cavernoma, 84% pasien bebas kejang dan 8%
membaik. Sebanyak 6% dari pasien tidak mengalami perubahan pada keadaan
mereka dan hanya 2% dari pasien yang memburuk. Pada kasus yang secara medis
mengalami kejang intraktabel yang mana operasi secara teknis dimungkinkan dan
kejang kemungkinan berlokasi di regio cavernoma, operasi merupakan pilihan yang
beralasan. Meskipun demikian, pada kasus non intraktabel, masih belum jelas apakah
operasi awal cukup menguntungkan. Hal tersebut masuk akal bila durasi epilepsi
yang lebih lama mungkin merupakan kerugian dari hasil operasi yang akhirnya
dilakukan. Efek epileptik kemungkinan berperan dalam meningkatkan intraktibilitas
dan mungkin menjadi dasar teori untuk dilakukan operasi awal. Meskipun demikian,
tidak ada data mengenai masalah ini diliteratur.

Gambar 2.8 a-f Cavernoma yang menyerupai aneurisma arteri pada MR angiografi (MRA). a) CT
tanpa kontras menunjukkan lesi hiperdens pada lurusan gyrus yang berdekatan dengan nervus optik
dan arteria serebri anterior kanan. b) MRI T1 tanpa kontras menunjukkan lesi hiperintens dan
bebentuk sirkrumskrip. Tida ada peningkatan dengan kontras setelah injeksi gadolinium (Tidak
ditunjukkan). c) T2 aksial menunjukkan lesi gelap dengan area hipointens yang meluas. Area gelap
ini menunjukkan deposisi hemosiderin sebagai hasil dari perdarahan lama. Perhatikan bahwa
hemosiderin didalam substansia alba, tidak pada permukaan otak. Tidak terdapat hubungan antara
arteri serebri anterior pada fisura interhemisfer dan lesi yang sejajar dengan girus. d) Pencitraan T2
koronal juga mendemonstrasikan deposisi hemosiderin didalam substansia alba dan tidak pada
permukaan otak. e) Proueksi intensitas maksimum dari waktu dilakukannya MRA menunjukkan
struktur yang berdekatan dengan arteri serebral anterior. Hal ini diakibatkan tingginya sinyal T1
terhadap kavernoma, sehingga tidak dapat dibedakan dari aliran sinyal pada pemeriksaan FISP-
MRA T1. Fenomena ini dapat disalah interpretasikan sebagai aneurisma. f) Angiografi substraksi
intraarterial digital (DSA) menyingkirkan adanya aneurisma. Dinding dari arteri serebri anterior
licin tanpa adanya tanda-tanda aneurisma, atau trombosis.
Gambar 2.9 a,b kavernoma
multipel. Pemeriksaan echo T2
bergradien. Terdapat kavernoma
multipel pada kedua hemisfer
serebri dan serebelum.
Pemeriksaan T2 sngan sensitif
terhadap deposisi hemosiderin
yang mengindikasikan adanya
kavernoma.

Gambar 2.10a-e. Kavernoma dengan tanda adanya perdarahan baru pada anak usia 9 tahin. a) CT
scan menunjukkan lesi hiperdens pada lobus oksipital kanan dengan edema perifokal. Lesi memiliki
densitas heterogen dengan inti sangat padat dan mengurangi nilai atenuasi pada zona tepi. b) Echo
T2 bergradien menunjukkan lesi sebagai titik gelap. c) pencitraan SE turbo T2 menunjukkan edema
dengan bagian tengah yang gelap dengan tepi yang terang. d( Pemeriksaan echo yang sensitif
terhadap aliran ini menunjukkan inti terang dengan pseudokapsul. Proyeksi intensitas maksimum
pada pemeriksaan ini akan menunjukkan pembuluh darah arteri dan perdarahan yang jelas, yang
meningkatkan kesalahan dalam interpretasi kavernoma sehingga dianggap sebagai aneurisma. e)
Pencitraan SE T1 menunjukkan inti kavernoma dengan perdarahan subakut disekitarnya berlokasi
pada cuneus yang berdekatan dengan fisura calcarin.
Indikasi utama untuk pengangkatan secara operasi dari kavernoma adalah
untuk mencegah perdarahan. Sehingga, banyak kelompok operasi merekomendasikan
pengangkatan kavernoma secara operasa bila lokasinya di area yang tidak
berhubungan dengan pusat bicara dan mudah diakses. Meskipun demikian, seperti
yang disebutkan diatas, cukup sulit untuk memprediksikan bentuk alami dari
kavernoma suatu individu dan, olehkarena itu, tidak mungkin untuk menyamakan
risiko perdarahan dari tiap individu terhadap risiko mortalitas dan morbiditas akibat
prosedur operasi. Kelihatannya lebih layak untuk membatasi operasi eksisi untuk
pasien tersebut dengan ketentuan setidaknya satu kejadian perdarahan- berdasarkan
temuan klinis dan pencitraan dan tidak hanya berdasarkan MR sendiri-atau mereka
dengan kejang intraktabel. Kavernoma batang otak merupakan subkelompok spesifik
yang jelas. Selama bertahun-tahun, teknik dan pengetahuan bedah saraf mengenai
pendekatan yang berbeda dari batang otak meningka, sehingga memunkinkan eksisi
dari banyak lesi tanpa adanya peningkatan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Keperluan pengangkatan dari kavernoma batang otak terutama berdasarkan beberapa
laporan yang berpendapat bahwa tingkat perdarahan pada kavernoma batang otak
lebih tinggi secara signifikan daripada yang berlokasi di supratentorial (Porter et al
1999). Sebaliknya Kupersmith lebih merekomendasikan pendekatan konservatif,
karena ia menemukan bahwa kavernoma batang otak tidak memiliki peningkatan
risiko perdarahan yang relevan. Akhirya, tidak terdapat jawaban pasti terhadap
pertanyaan bagaimana menangani kavernoma batang otak! Di tangan yang
berpengalaman, kelihatannya cukup beralasan untuk mengangkatnya, tetapi juga
tidak salah untuk hanya menunggu dan mengobservasi pasien.
Belakangan ini, Hasegawa dan kolega (2002) melaporkan hasil mereka
setelah radiooperasi stereotaktik dari kavernoma. Penulis menemukan bahwa sebelum
radiosurgery, tingkat perdarahan ulang pertahunnya adalah 33,9%, dimana setelah
adanya radiosurgery, tingkat perdarahan berulang hanya 12,3% setelah radiosurgery.
Lebih dari 50% kavernoma yang ukurannya menurun setelah radiosurgery. Teori
dibalik pilihan terapetik ini adalah bahwa radiosurgery bahkan dalam bidang
kavernoma memicu proses hialinisasi yang progresif dengan penebalan dinding
endotelium pembuluh darah dan menutup lumen. Hasil ini kelihatannya mengarahkan
penulis untuk menyimpulkan bahwa radiosurgery menawarkan pengurangan risiko
perdarahan yang dramatis pada pasien dengan risiko tinggi. Morbiditas terapi 13%.
Kekurangan besar dalam studi ini adalah tidak adanya grup kontrol dan oleh karena
itu tidak mungkin dilakukan untuk analisis untung-rugi yang sebenarnya. Sehingga:
Bila lesi benar-benar tidak mampu diangkat secara operasi dan pasien dalam risiko
tinggi perdarahan (kejadian perdarahan sebelumnya lebih dari dua kali), radiosurgery
dapat menjadi pilihan terapi. Radiosurgery jelas bukan pilihan terapi yang diterbitkan
dan seharusnya tidak digunakan terhadap lesi yang dapat diangkat melalui proses
operasi biasa,
Untuk mengoptimalkan pendekatan terapi terhadap kavernoma sarap pusat, uji
acak diberbagai pusat dilakukan untuk memnentukan pilihan terapi berbeda yang
mungkin dibutuhkan.

2.2 Telangiektasis Kapiler


2.2.1 Patologi
Telangiektasis kapiler merupakan kategori berbeda dari malformasi pembuluh darah
serebral, yang terdiri dari perkumpulan saluran vaskuler berdinding tipis multipel
yang menjadi perantara diantara parenkim otak normal. Kelainan ini pertama kali
dideskripsikan pada tahun 1959 (Rusel dan Rubinstein 1989) dan ditandai dengan
adanya kapiler kecil dengan diameter maksimum 30µm. Berkebalikan dari
kavernoma, parenkim otak berlokasi diantara pembuluh darah yang berdilatasi. Masih
terdapat beberapa ketidak setujuan di literatur mengenai apakah pembuluh darah dari
telangiektasis kapiler memiliki struktur dinding yang normal (Ferszt 1989) atau tidak
(Okazaki 1989). Pertumbuhan dan perdarahan belum terobservasi sejauh ini,
meskipun demikian hemosiderin mungkin jarang terlihat disekitar jaringan (Kuker et
al 2000).
Insiden sebenarnya dari malformasi kapiler atau telangiektasis dari otak sulit
dilihat dikarenakan kebanyakan kasus secara klinis tidak bergejala, Perkiraan dari seri
otopsi menduga kelainan ini tidak umum, dan terjadi sekitar 16%-20% dari seluruh
kejadian malformasi pembuluh darah SSP (Chaloupka dan Hudle 1998).
Telangiektasis kapiler, meskipun diketahui terjadi melalui otak dan medula spinalis,
kebanyakan sering ditemukan didalam lapisan pons dan merupakan malformasi
vaskuler paling sering dijumpai di pons pada saat otopsi (Rusel dan Rubinstein 1959;
McCormick et al. 1968). Lokasi lainnya adalah di ganglia basalir, dimana mereka
biasanya menyebabkan kebingungan dikarenakan peningkatannya dan kurangnya
efek massa (Castilo et al. 2001).
Beberapa penulis menemukan keterkaitan dengan kavernoma pada pasien
mereka (Kuker et al. 2000) atau diduga kedua kelainan vaskuler tersebut memiliki
asal yang sama (Rigamonti et al 1991). Meskipun demikian, berkebalikan dari
kavernooma, kejadian telangiektasi kelihantanya lebih sering sporadik. Tidak ada
bentuk keturunan telah dilaporkan dan tidak ada kelainan genetik yang mendasari
bentuk spesifik dari kelainan vaskuler ini. Meskipun demikian, defek genetik
kemungkinan berperan dalam terjadinya malformasi vena serebri secara umum
(Korpelainen et al. 1999; Vikkula et al. 1996).
Hal tersebut telah diduga bahwa kelainan ini memiliki asal yang sama dengan
hemangioma kavernosa (Rigamonti et al. 1991; Awad et al. 1993). Oleh karena itu,
komplikasi perdarahan mungkin diakibatkan keterkaitan dengan kavernoma dan
bukan perdarahan dari langsung dari telangiektasia kapiler. Meskipun demikian,
dalam beberapa kelompok besar kavernoma, tidak adanya keterkaitan dengan
telangiektasia kapiler telah dilaporkan (Mull et al. 1995). Hal tersebut saat ini masih
tidak dapat ditentukan apakah telangiektasis kapiler berhubah seiring dengan waktu
atau berkembang tidak normal, i.e DVA kecil.
Kelainan ada verifikasi histologi in vivo mengindikasikan bahwa sifat klinis
jinak dan lokasi anatomi kritikal dari terlaingektasis kapiler batang otak tidak
memungkinkan untuk dilakukan biopsi stereotaktik dengan cara biasa. Laporan kasus
sebelumnya bergantung pada pemeriksaan histologi dari spesimen kadaver.
Gambar 2.11 a-f. Sinopsis tampilan kavernoma dengan pemeriksaan MRI standar pada sinyal 1,5 T. a)
FLAIR T2. Belum ada evaluasi sains dari FLAIR untuk kavernoma saat ini. Berdasarkan pengalaman
kami, bagian tengah yang hiperintens tergambar dengan baik; meskipun demikian, dikarenakan rangkaian
panjang rangkaian echo yang lama, dinding hemosiderin biasanya tidak tergambar dengan baik. b) Spin
echo T1 untuk kavernoma mungkin memiliki intensitas sinyal yang sama dengan parenkim otak yang
berdekatan. Sehingga, kavernoma kecil dapat dengan mudah terlewatkan. c) Echo T2 bergradien
merupakan baku emas untuk penggambaran kavernoma, diakibatkan efek yang lemah terhadap tepi
hemosiderin. Karena tepi hemosiderin lebih luas dari pada inti kavernoma, pencitraan echo bergradien
seharusnya selalu dilaksanakan pada kasus yang meragukan dan untuk melihat adanya kavernoma
tambahan. d) Pemeriksaan Echo planar imaging (EPI). Pencitraan difus tidak rutin digunakan untuk
evaluasi kavernoma. Meskipun demikian, pemeriksaan ini kebanyakan pada sinyal T2 dan kontras
seharusnya mirip dengan pencitraan non EPI T2 echo bergradien. Karena acuan ukuran, ruang resolusi
dari DWI biasanya lebih rendah. Inti terang tergambar dengan baik begitu pula dengan tepi yang gelap,
yang kurang jelas pada FLAIR (dibandingkan dengan a). Masalah mungkin timbul bila kavernoma dekat
dengan ruang serebro spinal. f) Pencitraan T1 stelah pemberian kontras. Scan ini dilakukan 10 menit
setelah penyuntikan zat kontrasm terdapat sangat sedikit peningkatan kontras yang terlihat. Dosis lebih
tinggi atau penundaan scaning untuk mendemonstrasikan "penyatuan" mungkin diperlukan.
Gambar 2. 12 a-f Kavernoma supratentorial
raksasa yang ditemukan secara tidak sengaja. a_
CT scan tanpa kontras intravena. Lesi besar,
hiperdens di substansia alba berdekatan dengan
ventrikel lateral tidak dikelilingi edema, ataupun
tidak ada perdarahan ventikel. b) Pada
pengaturan tampilan ini, area kalsifikasi dari
dinding dan bagian struktur dalam terlihat. c)
FLAIR T2 menunjukkan massa lesi gelap
menonjol kedalam ventrikel. Tidak terdapat
edema perofokal. d) SE T1 tanpa kontras
menunjukkan lesi hiperintens. e) Pencitraan T2
pada tampilan korona plos menunjukkan hampir
keseluruhan hipointens, lesi berbatas tegas disisi
kanan girus singulatum, menonjol kedalam
fisura interhemisfer. Tidak adanya tepi gelap
yang menandakan edema atau tanda lainnya dari
perdarahan ekstra lesi yang lebih lama. f)
Kavernoma kebanyakan hiperintens pada
pencitraan T1 setelah pemberian zat kontras.
Peningkatan dengan kontras tidak
didemonstrasikan.
Gambar 2.13 a-n Kavernomatosis familial: a,b) CT scan pada tingkat yang berbeda. lesi multipel dengan
densitas tinggi terlihat pada parenkim serebri.Lesi memiliki densitas yang inhomogen. Tidak terdapat
edema perifokal. c,d) FLASH T2 secara jelas menunjukkan cavernoma luas, sebagian besar hipointens
dengan fokus cerah. Meskipun demikian, terdapat banuak area lebih gelap di kedua hemisfer yang mana
tidak terlihat pada CT scan. Lesi ini juga merupakan cavernoma. Pemeriksaan Echo T2 bergradien
merupakan yang paling sensitif terhadap efek deposit hemosiderin dan juga untuk screening terhadap
kavernoma kecil. Harusnya selalu ditambahkan kedalam protokol pencitraan. e,f) SE T1. Kavernoma
memiliki intensitas sinyal inhomogen. Terdapat beberapa area dengan intansitas yang tinggi pada
pemeriksaan ini, tetapi bagian besar dari kavernoma tidak isointens terhadap otak yang berdekatan.
Kavernoma kecil tidak terlihat dengan pemeriksaan ini. g,h) SE turbo T2. Cavernoma besar didominasi
dengan hiperintens dengan tepi gelap yang kecil dikarenakan deposit hemosiderin. Lesi kecil, yang mana
jelas terlihat pada pencitraan T2, tidak tampak pada potongan ini. Tidak ada edema perifokal. Pemeriksaan
ini mendemonstrasikan hubungan permukaan otak. Korteks disekitar kavernoma sedikit tergeser dan
mengandung hemosiderin. Jadi, lokasi dari kavernoma akan terlihat selama intraoperatif. i,j). Pencitraan
SE 3 menit setelah pemberian gadolinium. Peningkatan intensitas sinyal sangat halus dibandingkan
dengan pencitraan sebelum disuntikkan zat kontras. Enchancement inhomhogen. k) SE turbo T2 pada
tampilan koronal. Cavernoma besar terlihat pada ganglia basal di kedua sisi dengan pola sinyal yang
inhomohen. terdapat zona perifer hipointens akibat hemosiderin. Pegeseran struktur didekatnya sangat
kecil untuk ukuran lesi. l) Pencitraan T1 15 menit setelah pemberian zat kontras. Sinyal tampak lebih
tinggi dari pada (1) dan (j). m) Pencitraan T2 dengan tampilan koronal ini menunjukkan kavernoma besar
di ganglia basalis dengan efek massa ringan dan sedikit menekan kapsula interna. Pasien tidak memiliki
gejala neurologis. n) Pencitraan T1 15 menit setelah pemberian kontras. Lesi juga menampilkan
enhancement yang tertunda dengan pola yang khas. Kavernoma meluas dari permukaan otak pada fisura
sylvian menuju ventrikel lateral.
Gambar 2.14 a-c combinasi kavernoma dan telangiektasis kapiler. a) Pencitraan T1 transversa
setelah pemberian zat kontras setinggi pons atas menunjukkan kavernoma (panah terbuka) dan
pembuluh darah transparenkima; (kepala panah), milik dari telangiektasis kapiler. b) Pencitraan T1
potongan sagital tepat pada garis tengah setelah penyuntikan zat kontras menunjukkan tambahan
vena dari telangiektasis kapiler, sebuah tanda khas pada malformasi kapiler. c) Pencitraan T1
potongan sagital sedikit menyimpang dari gharis tengah menunjukkan pengosongan vena dari
kapiler telangiektasia (kepala panah) begitu pula dengan kavernoma yang kedua (panag terbuka).

2.2.2 Manifestasi klinis


Telengiektasis kapiler merupakanman malformasi vaskuler yang asalnya tidak
diketahuo dan tidak diketahui signifikasin klinis nya. Pada diagnosis in vivo hanya
mungkin dengan MRI dikarenakan lesi ini sangat kecil yang memungkinkan tidak
terdeteksi baik dengan agiografi maupun CT (Barr et al. 1996). Terlebih lagi, aliran
darah lambat juga berkontribusi terhadap kurangnya opasifikasi dari angiografi.
Kebanyakan telangiektasia kapiler kebetuan ditemukan pada pemeriksaan
yang dilakukan untuk alasan lain dari gejala pada batang otak. Secara umum,
manifestasi klinis yang berhubungan dengan malformasi kapiler bervariasi, meskipun
khasnya mereka dianggap lesi diam yang kadang dengan gejala nyeri kepala,
bingung, kelemahan, mual, gangguan penglihatan, vertigo, tinitus atau kejang (Barr et
al. 1996; Lee et al. 1997).
Meskipun demikian, terdapat bukti kemungkinan gejala dari subkelompok
telangiektasia kapiler (Hudle et al. 1999); Scaglione et al. 2001). Satu dari empat
pasien kami (Gambar 2,9) juga tampil dengan gejala berhubungan dengan malformasi
vaskuler dari batang otak, yang mana sangat cocok sebagai kategori telangektasia
kapiler. Dimana pasien yang dilaporkan Scaglione et al (2001) hanya memiliiki gejala
minor yang penyebab yang masih dibantah akibat telangiektasia kapiler, pasien
dilaporkan Huddle et al (1999) memiliki gejala neurologis lebih berat dan meninggal
diduga akibat disfungsi dari batang otak.

Gambar 2.15 a-g. Lesi vaskuler simptomatik dari batang otak, yang diperkirakan telangiektasis
kapiler agresif. a) Pencitraan T2 polos potongan sagital menunjukkan lesi hiperintens pada medula
oblongata dari pons sampai ke foramen magnum. Batang otak tidak meluas atau juga terpengaruh. b)
Pencitraan T1 polos dengan potongan sagital setelah pemberian zat kotnras menunjukkan pembuluh
darah kecil ditengah medula oblongata. Terdapat enhancemen lemah difus pad parenkim otak
dimedula seduai dengan kelainan sinya pada pencitraan T2. c) Pencitraan T1 sagital setelah
pemberian zat kontras sedikit melewati garis tengah menunjukkan pembulih darah kecil yang
berbatasan dengan zona lesi batang otak. d) Pencitraan T1 medula oblongata sebelum diinjeksi zat
kontras. Gambar tampak notmal. e) Dalam posisi yang sama, terdapat peningkatan difus dari medula
dan pembuluh darah kecil dapat terlihat didekat permukaan dorsal dari batang otak. f) Potongan
transfersal dari pencitraan T1 dengan posisi lebih kekaudal menunjukkan pembuluh darah didalam
ruang LCS pada medula kanan. Tidak adanyanya aliran kosong menunjukkan saluran dari vena.
Meskipun demikian, arteri vertebra juga tampak hiperintens. g) Pencitraan T2 meunjukkan lesi
hipointens di medula, terutama pada kanan. Malformasi arteriovenousus disingkirkan melali
angiografi intraarterial dan lesi stabil pada follow up dengan MRI.
2.2.3 Pencitraan diagnostik
MRI merupakan modalitas pencitraan pilihan untuk mengevaluasi lesi batang
otak secara umum, tetapi hanya alat yang dapat menampilkan telengiektasis kapiler
selama hidup.
Telengiektasis kapiler biasanya pertama kali ditemukan dengan pencitraan T1
setelah pemberian zat kontras (Gambar 2.14). Bergantung pada ketebalan potongan
dan penampilan secara individual, karakteristik gambar didominasi oleh penjalaran
pembuluh darah vena kecil, menyatu menjadi sebuah vena pengumpul. Pada pasien
lainnya, terdapat hiperintesn halus tanpa terlihatnya pembuluh darah individual. Pada
kasus ini, penjalaran pembuluh darahsangat kecil dan bahkan dengan potongan tipis
MRI tidak mampu dibedakan diantara mereka. Pada kondisi seperti ini,malformasi
vaskuler tampak sebagai suatu lesi homogen dengan permukan ireguler.
Sebaliknya hemangioma kavernosa atau lesi batang otak yang lain,
peningkatan dengan zat kontras dari telangiektasia kapiler hanya dalam durasi
singkat. Pada kasus yang khas, ia tidak akan bertahan lebih lama dari 20 menit. MRI
dinaik, juga akan mengungkapkan peningkatan sinyal cepat dan penurunan sinyal
substansial setelah 20 menit. Pada beberapa pasien, metastasis batang otak mungkin
menjadi sebuah alasan mampu membedakan diagnosis. Dan, biasanya penyakit
metastasis mengumpulkan agen kontras lebih lama dan akan mencapai puncak setelah
15 dan 30 menit pasca pemberian.
Karena telangiektasis biasanya gelap pada pencitraan T2, kegunaan
pemeriksaan GRE untuk diagnosis bandingh telah dianjurkan dengan kuat (Gambar
2.15). Lee et al (1997) melaporkan bahwa kebanyakan lesi pada seri mereka tidak
terdeteksi juga pada pencitraan T1 dan T2, tetapi secara konsisten teridentifikasi
sebagai regio yang kehilangan sinyal pada pencitraan GRE, yang mana mereka
dipertimbangkan alamiah untuk dijadikan diagnosis. Perdarahan makroskopik dan
kalsifikasi jarang pada telangiektasia kapiler, mengarahkan bahwa temuan pada
pencitraan T2 kemungkinan berhubungan dengan adanya deoksihemoglobin di aliran
lambat darah
Angiografi tidak diperlukan untuk diagnosis kerja pada kasus yang khas.
Bentuk alami yang tepat pada lesi pontin diklasifikasikan sebagai malformasi kapiler
akan tetap menjadi spekulatif pada kebanyakan pasien. Kesampingkan malformasi
vaskuler, diagnosis banding dari lesi pontin termasuk neoplasma, demielinisasi,
infeksi, infark atau yang jarang myelinolisis pontin pusat. Tidak adanya efek masa
atau perpanjangan T2, meskipun demikian bertentangan secara kuat pada masing-
masing kelompok ini. Meskipun dipikirkan khas pada batang otak (gambar 2,16 dan
2.17), pemeriksaan MRI kualitas tinggi yang hampir teliti memperlihatkan kelainan
yang mirip dengan lesi lokasi lainnya. Telangiektasis kapiler kemungkinan berlokasi
di hemisfer intraserebral dan di ganglia basalis. Hal ini seharusnya selalu dijaga
didalam piliran sebelum memulai operasi atau biapsi.
Dikarenakan secara klinis merupakan bentuk yang jinak, kurangnya pilihan
terapi, prosedur diagnosis invasif seperti biopsi atau angiografi harus dihindari.
Meskipun demikian, masih belum jelas apakah pasien ini memiliki risiko yang
meingkat akan perdarahan atau perkembangan menjadi angioma cavernosa.

Gambar 2.16 a-f. Telangiektasis kapiler asimptomatik dai pons dengan tampilan T2 normal. a)
Pencitraan T2 potongan transversa pada pons normal. b) Pencitraan T1 pada batang otak dengan
tampilan koronal sebelum pemberian zat kontras menunjukkan pembuluh darah abnormal di pons
pada kiri, tetapi masih dalam batas normal. c) Pencitraan T1 koronal polos. Setelah diberikan zat
kontras, terdapat enhancement difus pada pons lebih jelas pada bagian kiri dan ditengah. d)
Pencitraan T1 polos potngan sagital setelah pemberian kontras menunjukan tampilan khas dari
telangiektasia kapiler yang besar. e) Pencitraan T1 tranversal setelah pemberian zat kontras. Bahkan
dengan potongan 3 mm, pembuluh darah tipis tidak dapat dipisahkan. f) terlepas dari area yang
mengalami peningkatan, terdapat pembuluh darah kecil yang menampilkan aliran pengososngan
dari batas pons kiri.
Gambar 2.17 a-f. Pencitraan Telangiektasis kapiler pontin asimptomatik dengan kelainan pada
sinyal T2. Terdapat kelainan struktur pons dengan tampilan seperti pohon. b) Potongan tipis,
pencitraan SE turbo T2 menunjukkan abnormalitas sinyal pada sisi pons kiri. c) Lesi juga tampak
pada pencitraan FLAIR t2, d) Pencitraan T1 sebelum penyuntikan zat kontras masih normal. e)
Setelah pemberian zat kontras, terdapat enhancement pada lesis di batang otak, sesuai dengan area
yang memiliki sinyal T2 abnormal. f) Pencitraan T1 potongan koronal polos juga menunjukan
telangiektasis kapiler yang khas.

2.2.4 Terapi
Tidak ada terapi yang tersedia, atau yang biasanya dibutuhkan. Hal tersebut
bahkan belum diterbitkan secara praktik untuk melakukan beberapa pencitraan follow
up (Jika anda tidak ingin mengkonfirmasi diagnosis). Bila diagnosis kelihatanya telah
yakin, tidak diperlukan adanya follow up lebih lanjut.

Вам также может понравиться

  • Referat Moya Moya
    Referat Moya Moya
    Документ20 страниц
    Referat Moya Moya
    Sasadara Pramudita
    Оценок пока нет
  • Referat Cavernoma SSP
    Referat Cavernoma SSP
    Документ13 страниц
    Referat Cavernoma SSP
    Gregory Joey
    Оценок пока нет
  • Bab 9 Diseksi Arteri
    Bab 9 Diseksi Arteri
    Документ18 страниц
    Bab 9 Diseksi Arteri
    Christ Arie Wisnu Wijaya
    100% (1)
  • Mekanisme Molekul Edema Tumor Otak
    Mekanisme Molekul Edema Tumor Otak
    Документ20 страниц
    Mekanisme Molekul Edema Tumor Otak
    Albari Pohan
    Оценок пока нет
  • Avm (Indo)
    Avm (Indo)
    Документ21 страница
    Avm (Indo)
    dian
    Оценок пока нет
  • Referat Radiologi
    Referat Radiologi
    Документ21 страница
    Referat Radiologi
    Ainun Agni
    Оценок пока нет
  • Serebral Aneurisma
    Serebral Aneurisma
    Документ18 страниц
    Serebral Aneurisma
    PriskaApril
    Оценок пока нет
  • Case Report Perdarahan Subaraknoid
    Case Report Perdarahan Subaraknoid
    Документ27 страниц
    Case Report Perdarahan Subaraknoid
    NovenZefanya
    Оценок пока нет
  • Giant Cell Arteritis: 2.1 2.1.1 Anatomi Dan Histologi
    Giant Cell Arteritis: 2.1 2.1.1 Anatomi Dan Histologi
    Документ12 страниц
    Giant Cell Arteritis: 2.1 2.1.1 Anatomi Dan Histologi
    abby
    Оценок пока нет
  • Reskiyani Ashar, S.Ked
    Reskiyani Ashar, S.Ked
    Документ15 страниц
    Reskiyani Ashar, S.Ked
    Afrianto Maela
    Оценок пока нет
  • Bab 2 Stemi
    Bab 2 Stemi
    Документ27 страниц
    Bab 2 Stemi
    maria natalia
    Оценок пока нет
  • Kista Arachnoid Patofisiologi
    Kista Arachnoid Patofisiologi
    Документ4 страницы
    Kista Arachnoid Patofisiologi
    andreiassinta
    Оценок пока нет
  • Referat Icu Sarah
    Referat Icu Sarah
    Документ5 страниц
    Referat Icu Sarah
    Sarah C Purba
    Оценок пока нет
  • Case Report Cavernoma
    Case Report Cavernoma
    Документ23 страницы
    Case Report Cavernoma
    Aisya Fikritama
    Оценок пока нет
  • Kebocoran CSS
    Kebocoran CSS
    Документ12 страниц
    Kebocoran CSS
    aLineLan
    Оценок пока нет
  • Referat Stroke Lakunar - Elizabeth Theresia
    Referat Stroke Lakunar - Elizabeth Theresia
    Документ25 страниц
    Referat Stroke Lakunar - Elizabeth Theresia
    Dita Latisha
    Оценок пока нет
  • Vascular Malformations
    Vascular Malformations
    Документ12 страниц
    Vascular Malformations
    Samuel Hotma Rotua Sinaga
    Оценок пока нет
  • Paper Radiologi
    Paper Radiologi
    Документ27 страниц
    Paper Radiologi
    Annisa Astari
    Оценок пока нет
  • Hydrocephalus Terjemahan
    Hydrocephalus Terjemahan
    Документ19 страниц
    Hydrocephalus Terjemahan
    Didy Hamidi
    Оценок пока нет
  • Retinopati Hipertensi
    Retinopati Hipertensi
    Документ14 страниц
    Retinopati Hipertensi
    Haswan Dwi AtmaNugraha
    100% (1)
  • Cerebral Small Vessel Disease
    Cerebral Small Vessel Disease
    Документ9 страниц
    Cerebral Small Vessel Disease
    Laura Nolva
    Оценок пока нет
  • LP Infark Lakunar
    LP Infark Lakunar
    Документ32 страницы
    LP Infark Lakunar
    Kirito Rigara
    Оценок пока нет
  • Malformasi Pembuluh Darah Di Otak
    Malformasi Pembuluh Darah Di Otak
    Документ18 страниц
    Malformasi Pembuluh Darah Di Otak
    monaliza
    Оценок пока нет
  • Referat Cerebral Arteriovenous Malformation
    Referat Cerebral Arteriovenous Malformation
    Документ48 страниц
    Referat Cerebral Arteriovenous Malformation
    Ahmad Fari Arief Lopa
    Оценок пока нет
  • Patofis Crao Crvo Brao Brvo
    Patofis Crao Crvo Brao Brvo
    Документ7 страниц
    Patofis Crao Crvo Brao Brvo
    yulanda fitriana
    Оценок пока нет
  • Hidrosefalus Pada Anak Dan Dewasa
    Hidrosefalus Pada Anak Dan Dewasa
    Документ10 страниц
    Hidrosefalus Pada Anak Dan Dewasa
    Adha Fahriani
    Оценок пока нет
  • PSA Referat Saraf Aoel
    PSA Referat Saraf Aoel
    Документ15 страниц
    PSA Referat Saraf Aoel
    aulia_rizki_3
    Оценок пока нет
  • Sklera
    Sklera
    Документ6 страниц
    Sklera
    adi amali
    Оценок пока нет
  • Intracranial Calcifications On CT
    Intracranial Calcifications On CT
    Документ25 страниц
    Intracranial Calcifications On CT
    Dimas Windu Jati
    Оценок пока нет
  • Review Tethered Cord Syndrome
    Review Tethered Cord Syndrome
    Документ29 страниц
    Review Tethered Cord Syndrome
    Adi Pratama Anwar
    Оценок пока нет
  • Referat Cerebral AVM Rev
    Referat Cerebral AVM Rev
    Документ49 страниц
    Referat Cerebral AVM Rev
    William Bramero Advento
    Оценок пока нет
  • Tumor Basis Cranii
    Tumor Basis Cranii
    Документ5 страниц
    Tumor Basis Cranii
    Agus Suryawan
    Оценок пока нет
  • Sindrom Sturge-Weber - A Mawuntu
    Sindrom Sturge-Weber - A Mawuntu
    Документ28 страниц
    Sindrom Sturge-Weber - A Mawuntu
    arthur.mawuntu
    Оценок пока нет
  • Perdarahan Subarachnoid
    Perdarahan Subarachnoid
    Документ31 страница
    Perdarahan Subarachnoid
    Fardeana Tri Chandra A
    Оценок пока нет
  • Referat SOL Intrakranial
    Referat SOL Intrakranial
    Документ26 страниц
    Referat SOL Intrakranial
    Ario
    Оценок пока нет
  • Varises
    Varises
    Документ15 страниц
    Varises
    Dwiky Puspita
    Оценок пока нет
  • Avm
    Avm
    Документ12 страниц
    Avm
    Aziza Nnury
    Оценок пока нет
  • Carpal Tunnel Syndrome
    Carpal Tunnel Syndrome
    Документ12 страниц
    Carpal Tunnel Syndrome
    Nico Andrean
    Оценок пока нет
  • Radiologi - RQA
    Radiologi - RQA
    Документ14 страниц
    Radiologi - RQA
    Maizan Khairun Nissa
    Оценок пока нет
  • Hidrosefalus Pada Anak Dan Dewasa
    Hidrosefalus Pada Anak Dan Dewasa
    Документ10 страниц
    Hidrosefalus Pada Anak Dan Dewasa
    nurul eka
    Оценок пока нет
  • Temporal Arteritis
    Temporal Arteritis
    Документ4 страницы
    Temporal Arteritis
    Andi Muhammad Irsyadat Idham
    Оценок пока нет
  • Refarat Subdural Hematom
    Refarat Subdural Hematom
    Документ7 страниц
    Refarat Subdural Hematom
    elia_tombe1233
    Оценок пока нет
  • Avm
    Avm
    Документ21 страница
    Avm
    Pena Sc
    100% (1)
  • Spondilitis Tuberkulosa (ST)
    Spondilitis Tuberkulosa (ST)
    Документ15 страниц
    Spondilitis Tuberkulosa (ST)
    andhita
    Оценок пока нет
  • Tinjauan Pustaka Tarlov Cyst C
    Tinjauan Pustaka Tarlov Cyst C
    Документ18 страниц
    Tinjauan Pustaka Tarlov Cyst C
    Koas Mata
    Оценок пока нет
  • Aneurisma Aorta Abdominal Dan Torakal
    Aneurisma Aorta Abdominal Dan Torakal
    Документ2 страницы
    Aneurisma Aorta Abdominal Dan Torakal
    indriyanti natasya ayu utami kotten
    Оценок пока нет
  • Sklerosis Sistemik
    Sklerosis Sistemik
    Документ48 страниц
    Sklerosis Sistemik
    iqhaqa
    Оценок пока нет
  • AVM (Arteri Venous Malformasi
    AVM (Arteri Venous Malformasi
    Документ5 страниц
    AVM (Arteri Venous Malformasi
    Reza Kurnia
    Оценок пока нет
  • Case Stroke Iskemik
    Case Stroke Iskemik
    Документ26 страниц
    Case Stroke Iskemik
    hadirifki
    Оценок пока нет
  • Abses Serebri Dan Penatalaksanaannya
    Abses Serebri Dan Penatalaksanaannya
    Документ10 страниц
    Abses Serebri Dan Penatalaksanaannya
    Patrico Rillah Setiawan
    Оценок пока нет
  • Presentasi Kasus Bedah Saraf
    Presentasi Kasus Bedah Saraf
    Документ28 страниц
    Presentasi Kasus Bedah Saraf
    Ratih Novi Pratiwi
    Оценок пока нет
  • Deep Vein Thrombosis
    Deep Vein Thrombosis
    Документ13 страниц
    Deep Vein Thrombosis
    fitrisappewali
    Оценок пока нет
  • PDF Perdarahan Intraserebral
    PDF Perdarahan Intraserebral
    Документ8 страниц
    PDF Perdarahan Intraserebral
    putri_mangkin
    Оценок пока нет
  • Referat Gigih
    Referat Gigih
    Документ38 страниц
    Referat Gigih
    ditya_madridistas
    Оценок пока нет
  • Paraparesis Inferior
    Paraparesis Inferior
    Документ19 страниц
    Paraparesis Inferior
    Desyta Peronica
    Оценок пока нет
  • Cerebral Amyloid Angiopathy
    Cerebral Amyloid Angiopathy
    Документ10 страниц
    Cerebral Amyloid Angiopathy
    sigit_setyoo
    100% (1)
  • Referat MND
    Referat MND
    Документ18 страниц
    Referat MND
    Nur Fitriyana
    Оценок пока нет
  • REFERAT Abses Serebri
    REFERAT Abses Serebri
    Документ14 страниц
    REFERAT Abses Serebri
    stephanie caroline
    Оценок пока нет
  • Referat Aneurisma Lynda
    Referat Aneurisma Lynda
    Документ22 страницы
    Referat Aneurisma Lynda
    aristyabudiarso
    Оценок пока нет
  • Referat Histerosalpingografi (HSG)
    Referat Histerosalpingografi (HSG)
    Документ32 страницы
    Referat Histerosalpingografi (HSG)
    Abraham Albert Nugraha
    Оценок пока нет
  • Borang 15
    Borang 15
    Документ14 страниц
    Borang 15
    ld
    Оценок пока нет
  • 1 Maret 2020
    1 Maret 2020
    Документ2 страницы
    1 Maret 2020
    ld
    Оценок пока нет
  • Bab 1 Pendahuluan
    Bab 1 Pendahuluan
    Документ2 страницы
    Bab 1 Pendahuluan
    ld
    Оценок пока нет
  • 16
    16
    Документ13 страниц
    16
    ld
    Оценок пока нет
  • 28 02
    28 02
    Документ5 страниц
    28 02
    ld
    Оценок пока нет
  • 16
    16
    Документ13 страниц
    16
    ld
    Оценок пока нет
  • Daftar Pustaka Fraktur
    Daftar Pustaka Fraktur
    Документ1 страница
    Daftar Pustaka Fraktur
    ld
    Оценок пока нет
  • Retinoblastoma
    Retinoblastoma
    Документ18 страниц
    Retinoblastoma
    Anggi Novita
    Оценок пока нет
  • Case Nanad
    Case Nanad
    Документ27 страниц
    Case Nanad
    ld
    Оценок пока нет
  • Benda Asing Di Liang Telinga
    Benda Asing Di Liang Telinga
    Документ25 страниц
    Benda Asing Di Liang Telinga
    ld
    Оценок пока нет
  • Bab V
    Bab V
    Документ1 страница
    Bab V
    Rhii Estu R
    Оценок пока нет
  • Imuh
    Imuh
    Документ20 страниц
    Imuh
    ld
    Оценок пока нет
  • Mekanisme Persalinan Normal
    Mekanisme Persalinan Normal
    Документ15 страниц
    Mekanisme Persalinan Normal
    ld
    Оценок пока нет
  • Ruptur Uretra
    Ruptur Uretra
    Документ32 страницы
    Ruptur Uretra
    Herty Felicia
    100% (1)
  • SKD 2 - Obgin - Hipertensi Dalam Kehamilan
    SKD 2 - Obgin - Hipertensi Dalam Kehamilan
    Документ26 страниц
    SKD 2 - Obgin - Hipertensi Dalam Kehamilan
    Lisa Mendoza
    Оценок пока нет
  • Bab I
    Bab I
    Документ3 страницы
    Bab I
    Rhii Estu R
    Оценок пока нет
  • Kuliah Penyegaran Parturition, 7 Cardinal Movements, Pelvimetri
    Kuliah Penyegaran Parturition, 7 Cardinal Movements, Pelvimetri
    Документ39 страниц
    Kuliah Penyegaran Parturition, 7 Cardinal Movements, Pelvimetri
    ld
    Оценок пока нет
  • Retinoblastoma
    Retinoblastoma
    Документ29 страниц
    Retinoblastoma
    ld
    Оценок пока нет
  • Daftar Pustaka Appendisitis
    Daftar Pustaka Appendisitis
    Документ1 страница
    Daftar Pustaka Appendisitis
    ld
    Оценок пока нет
  • Jaga 28 Feb 2017 Raden
    Jaga 28 Feb 2017 Raden
    Документ10 страниц
    Jaga 28 Feb 2017 Raden
    ld
    Оценок пока нет
  • Penyuluhan - Asi
    Penyuluhan - Asi
    Документ40 страниц
    Penyuluhan - Asi
    ld
    Оценок пока нет
  • Fraktur Diafisis Tibia Dan Fibula
    Fraktur Diafisis Tibia Dan Fibula
    Документ12 страниц
    Fraktur Diafisis Tibia Dan Fibula
    Rafid Dragneel
    Оценок пока нет
  • 10 - 262CME-Penyakit Mata Kering
    10 - 262CME-Penyakit Mata Kering
    Документ5 страниц
    10 - 262CME-Penyakit Mata Kering
    Ramadhyan
    Оценок пока нет
  • At Elek Tase
    At Elek Tase
    Документ5 страниц
    At Elek Tase
    ld
    Оценок пока нет
  • Jtptunimus GDL Teguhdraja 6768 2 Babii PDF
    Jtptunimus GDL Teguhdraja 6768 2 Babii PDF
    Документ24 страницы
    Jtptunimus GDL Teguhdraja 6768 2 Babii PDF
    Ika Merdekawati
    Оценок пока нет
  • Persalinan Dan Seven Cardinal Movement
    Persalinan Dan Seven Cardinal Movement
    Документ28 страниц
    Persalinan Dan Seven Cardinal Movement
    Rhii Estu R
    Оценок пока нет
  • Gastroenteritis Akut
    Gastroenteritis Akut
    Документ24 страницы
    Gastroenteritis Akut
    ld
    Оценок пока нет
  • Osteoartritis
    Osteoartritis
    Документ44 страницы
    Osteoartritis
    ld
    Оценок пока нет
  • Gastroenteritis Akut
    Gastroenteritis Akut
    Документ24 страницы
    Gastroenteritis Akut
    ld
    Оценок пока нет
  • Osteoartritis
    Osteoartritis
    Документ44 страницы
    Osteoartritis
    ld
    Оценок пока нет