UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO DE ENFERMERIA BASICA II

DIABETE MELLITUS

Docente: Lic. Rafaela Vergara Meléndez

Asignatura: Enfermería Básica II

Ciclo: IV

Alumnos:

 Quispe Ignacio Indalecio

 Rodríguez Salazar Veri Giovanna

PUCALLPA-PERU

2017
INTRODUCCION
INDICE
I.- PRIMERA ETAPA: VALORACION
A.- Datos generales del paciente

Nombre y apellidos: Felicita Ochoa Leardro

Edad: 54 años
Etapa de vida: adulto joven
Religión: católica
Estado civil: conviviente
N° de hijos:
Ocupación: ama de casa
Dirección: Unión Jr. Cuzco Mz L Lote 25 – Yarinacocha
Lugar de nacimiento: Pucallpa
Composición familiar:

Apellidos y Edad Parentesco Ocupación

nombres M F

Servicio: Medicina
Fecha de ingreso: 09/01/2017
Motivo de ingreso:
Antecedentes patológicos más importantes:
Diagnostico medico: Diabetes Mellitus
Tratamiento médico:
B.- Datos objetivos
Observación:
a) Examen físico cefalocaudal
Paciente mujer adulta de 54 años de edad, se encuentra en su unidad lucida en
tiempo y espacio con signos vitales: PA = 110/60, FC =89´, FR =21´, T=36.8°C.
Con 61 kg de peso y una estatura de 1.55 cm. Se encuentra en su unidad en una
posición semifowler. A la paciente se le observa una higiene regular. Tiene un
tono de voz bajo pero entendible, tiene un pensamiento coherente. En general
presenta una piel tibia, húmeda, elástica, sin alteraciones. A la paciente se le
realizó el examen cefalocaudal de las cuales se empezó por: cabeza simétrica;
cabello ondulado, cuero cabelludo color castaño con puntas abiertas y
maltratado; oídos, pabellón auricular sin alteraciones, cerumen escaso, tiene una
buena audición; ojos, movimientos oculares conservado, escleras sucias,
conjuntivas pálidas, pupilas isocoricas reactivas a la luz, parpados edematizados
mas acentuado en parpados superior izquierdo; nariz, fosas nasales no
permeables sin alteraciones, tabique nasal recto y no presenta secreción nasal;
boca, piezas dentales (4) en maxilar superior, mucosas húmedas, lengua pálida
y deshidratada, encías pálidas; garganta, no congestiva, no supurativa; cuello,
cilíndrico, corto, no se palpan adenopatías; respiratorio, murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares, no se auscultan roncantes ni sibilantes;
corazón, ruidos cardiacos rítmicos de moderada intensidad, no se auscultan
soplos; abdomen, blando, depresible, globuloso, RHA(+), no doloroso a la
palpación; genital, presencia de sonda poley; linfáticos, no presenta
linfadenopatias; vasos, sin alteraciones; locomotor, movimientos articulares
conservados; extremidades, presencia de venoclisis en pierna derecha y
antebrazo derecho.

b) Documentos
Historia clínica (datos prioritarios)
Examen de laboratorio

C) Datos subjetivos y objetivos según modelo de clasificación de

dominios.

D) Clasificación de los datos por dominios.

TIPO DE DATO
DATOS RELEVANTES subjetivo Objetivo DOMINIO
 II.- SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Nombre del paciente:
Edad:
Diagnostico medico:
RACIMO DOMINIO DEDUCCION RSPTA HUMANA FACTOR RELACION
Real Potencial Determinante Condicionante
III. TERCERA ETAPA: PLANIFICACION
Nombre del paciente:
Edad:
Diagnostico medico:
 IV. CUARTA ETAPA: EJECUCION
Actividades hospitalarias
S:
O:
A:
P:
I:
E:

Actividades comunitarias (hogar del paciente)

I. DATOS GENERALES

Título de sesión educativa:

Fecha:
Hora:
Duración:
Responsables:
II. OBJETIVOS
III. POTENCIAL HUMANO
IV. RECURSOS MATERIALES

OBJETIVO ESPECIFICO CONTENIDO EDUCATIVO PROCESO DE APRENDIZAJE

V. EVALUACION
VI. RESUMEN
VII. CONCLUSIONES
VIII. RECOMENDACIONES
IX. ANEXOS