PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN Isilah Formulir ini Dengan Huruf cetak dan Jelas serta Mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR Pada Halaman Sebaliknya F-1 . 01

DATA KEPALA KELUARDGA Diisi oleh Petugas

Nama Kepala Keluarga : R I M A A R I A N T I Kode Nama propinsi 6 1 KALIMANTAN BARAT
Alamat : JL. CEMARA kode Nama Kabupaten 0 1 SAMBAS
Kode Pos : 7 9 4 5 3 Rt 0 0 3 Rw 0 0 1 Jumlah anggota Keluarga 0 3 Kode Nama Kecamatan 0 5 PEMANGKAT
Telepon : Kode Nama Desa 2 0 0 3 PENJAJAP
DATA KELUARGA Nama Dusun/Dukuh/Kampung CEMARA

NO NAMA LENGKAP Gelar Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor

1 2 3 4 5 6 7
1 R I M A A R I A N T I 1 2 3
2 P U T R I S Y A F I Q A H 1 2 3
3 M U H A M A D A B I D Z A R 1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3

Akte Nomor Akte Akte Akte

Agama/Kepercayaan Kepercayaan Status Nomor Akte Nomor Akte Perceraian/Surat
NO Jenis Kelamin Tempat lahir Tanggal/bulan/tahun lahir Umur Lahir/Surat Kelahiran/Surat Kenal Golongan Darah kawin/Buku Tanggal Perkawinan Cerai/Surat Tanggal Perceraian
Terhadap Tuhan Terhadap TYME perkawinan Perkawinan/Buku Nikah Cerai
Lahir Lahir Nikah Cerai

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 P E M A A N G K A T 1 3 0 4 1 9 8 7 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
2 2 P O N T I A N A K 1 9 0 4 2 0 1 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
3 1 P E M A N G K A T 2 4 0 5 2 0 1 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
5 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
6 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
7 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
8 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
9 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
10 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

Kelainan
NO SHDK Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Fisik/Mental

24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 1 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 S U M A R N I S A E M A N
2 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 R I M A A R I A N T I M U H A M M A D I M A M F I R M A N S Y A H
3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 R I M A A R I A N T I M U H A M M A D I M A M F I R M A N S Y A H
4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Ketua Rt USMAN DJ

Nama Ketua RW Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Mengetahui Pemangkat, 11 Mei 2015
Kabupaten Sambas Camat Pemangkat Pj.Kepala Desa Penjajap . Kepala Keluarga

RUSLI RIMA ARIANTI

NIP. NIP. NIP. 19660501 200701 1 031
 F - I - 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian
1 Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 6 1 KALIMANTAN BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 1 SAMBAS
KECAMATAN : 0 5 PEMANGKAT
DESA : 2 0 0 3 PENJAJAP

1 Nama Lengkap Pemohon BENI SAPUTRA

2 NIK Pemohon : 6 1 0 1 0 5 0 3 0 9 8 1 0 0 0 8
3 Nama Kepala Keluarga : BENI SAPUTRA
4 No.KK : 6 1 0 1 0 5 1 4 0 4 1 0 0 0 0 3
5 Alamat : JL. PENJAJAP BARAT GG. MANDIRI RT.002/RW.014

a. Desa : Penjajap b.Kecamatan Pemangkat

c. Kabupaten : Sambas d.Propinsi Kalimantan Barat
Kode Pos 7 9 4 5 3 Telepon

6 Nama Kepala Keluarga Lama : BENI SAPUTRA

7 No.KK Lama : 6 1 0 1 0 5 0 3 0 9 8 1 0 0 0 8
8 Alamat Keluarga Lama : JL. PENJAJAP TIMUR GG. MANDIRI RT.002/RW.004

a.Desa : PENJAJAP b.Kecamatan PEMANGKAT

c. Kabupaten : SAMBAS d.Propinsi KALBAR
Kode Pos 7 9 5 4 5 Telepon

1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

9 Alasan Pemohon 1
2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian,Kepindahan,Pisah)

10 Jumlah Anggota Keluarga 1

11 DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya diisi anggota Keluarga saja)

NO NIK NAMA SHDK

1 6 1 0 1 0 5 PUTRI AISYAH ANAK

Pemangkat, 12 Januari 2018

Mengetahui,
Camat Pemangkat Kepala Desa Penjajap Pemohon

RUDIANSYAH BENI SAPUTRA

 F - I - 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (kk) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian
1 Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 6 1 KALIMANTAN BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 1 SAMBAS
KECAMATAN : 0 5 SEMPARUK
DESA : 2 0 0 3 SINGARAYA

1 Nama Lengkap Pemohon : SAHRIYAH

2 NIK Pemohon : 6 1 0 1 0 5 4 1 0 2 5 9 0 0 0 4
3 Nama Kepala Keluarga : SAHRIYAH
4 No.KK : 6 1 0 1 0 5 1 9 0 5 0 9 0 0 2 7
5 Alamat : Dusun Simpuan, Rt.009/Rw.003

a.Desa : Singaraya b.Kecamatan Pemangkat

c. Kabupaten : Sambas d.Propinsi Kalimantan Barat
Kode Pos 7 9 4 5 3 Telepon

6 Nama Kepala Keluarga Lama : ASPIAN

7 No.KK Lama : 6 1 0 1 1 3 0 2 0 4 1 2 0 0 0 2
8 Alamat Keluarga Lama : Dusun Simpuan, Rt.009/Rw.003

a.Desa : Penjajap b.Kecamatan Pemangkat

c. Kabupaten : Sambas d.Propinsi Kalimantan Barat
Kode Pos 7 9 4 5 3 Telepon

1. Karena Penambahan Anggota Kelaurga (Kelahiran, Kedatangan)

9 Alasan Pemohon 2
2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian,Kepindahan)

10 Jumlah Anggota Keluarga 4

11 DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya diisi anggota Keluarga saja)

NO NAMA LENGKAP SHDK

1 A S P I A N KK
2 N U R S I A H H A S A N ISTRI
3 R A M A D I A N S Y A H ANAK
4 W A H Y U D I ANAK

Pemangkat,
Mengetahui,
Camat Semparuk Kepala Desa Singaraya Pemohon

ASPIAN
 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WNI

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberikan tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa
PEMERINTAH PROVINSI : 6 1 KALIMANTAN BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN : 0 1 SAMBAS
KECAMATAN : 0 5 PEMANGKAT
DESA : 2 0 0 3 PENJAJAP
PERMOHONAN KTP X A.Baru B.Perpanjangan C.Penggantian
1 Nama lengkap WILLIAM
2 No.KK 6 1 0 1 0 5 1 1 1 1 0 8 0 0 4 4
3 NIK 6 1 0 1 0 5 0 8 1 1 9 8 0 0 0 2
4 Alamat Jl. Pembangunan
Rt 0 0 3 Rw 0 0 6 Kode Pos 7 9 4 5 3
5 Status Perkawinan Belum Kawin
Pas Photo
Cap Jempol Specimen Tanda Tangan
(2 x 3) Pemangkat, 21 April 2015
Pemohon

WILLIAM

Ket : Cap Jempol/Tanda

Tangan

Mengetahui,
Camat Pemangkat Pj. Kepala Desa Penjajap

…………………………………………….. RUSLI
NIP.19660501 200701 1 031

F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WNI
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberikan tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa
PEMERINTAH PROVINSI : 6 1 KALIMANTAN BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN : 0 1 SAMBAS
KECAMATAN : 0 5 PEMANGKAT
DESA : 2 0 0 3 PENJAJAP
PERMOHONAN KTP A.Baru B.Perpanjangan C.Penggantian
1 Nama lengkap JONI
2 No.KK 6 1 0 1 0 5 1 3 1 1 0 9 0 0 0 5
3 NIK 6 1 0 1 0 5 1 6 0 8 5 6 0 0 0 1
4 Alamat JL.PENJAJAP BARAT
Rt 0 0 1 Rw 0 0 4 Kode Pos 7 9 4 5 3
Pas Photo
Cap Jempol Specimen Tanda Tangan
(2 x 3) Pemangkat, 03-Pebruari 2014
Pemohon

JONI

Ket : Cap Jempol/Tanda

Tangan

Mengetahui,
Camat Pemangkat Pj.Kepala Desa Penjajap

……………………………………… RUSLI
NIP.19660501 200701 1 031
 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WNI

No. 1 /Pem/3-I/2018
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberikan tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa

PEMERINTAH PROVINSI : 6 1 KALIMANTAN BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 1 SAMBAS
KECAMATAN : 0 5 PEMANGKAT
DESA : 2 0 0 3 PENJAJAP

PERMOHONAN KTP A A.Baru B.Perpanjangan C.Penggantian

1 Nama lengkap JOKO

2 No.KK 6 1 0 1 0 5 2 3 0 6 0 9 0 0 1 4
3 NIK 6 1 0 1 0 5 0 9 0 8 9 9 0 0 0 5
4 Alamat JL. PESISIR
Rt 0 0 5 Rw 0 0 2 Kode Pos 7 9 4 5 3

Pas Photo
Specimen Tanda
(2 x Cap Jempol
Tangan Pemangkat, 2 Januari 2018
3)
Pemohon

JOKO

Ket : Cap Jempol/Tanda

Tangan

Mengetahui,

Camat Pemangkat Kepala Desa Penjajap

RUDIANSYAH