Tratamiento con antibióticos combinados

Se recomienda combinar dos o más antibióticos únicamente en ciertas situaciones y con una base
farmacológica. No obstante, para seleccionar la combinación adecuada es necesario conocer las
interacciones potenciales entre los antibióticos. Estas interacciones repercuten en el microorganismo
o el paciente. Los antibióticos que actúan en distintos objetivos fomentan o reducen la actividad
antimicrobiana global. Otras combinaciones de fármacos tienen efectos adversos aditivos o
superaditivos. Por ejemplo, la vancomicina aislada es muy poco nefrotóxica pero cuando se administra
con algún aminoglucósido se acentúan los efectos adversos de este último (Rybak et al., 1999).

Métodos para probar la actividad antimicrobiana de las combinaciones farmacológicas.

Se utilizan dos métodos para medir la actividad antimicrobiana de las combinaciones medicamentosas.
En el primero se utilizan diluciones seriadas al doble de los antibióticos en caldo inoculado con un
número estándar del microorganismo problema distribuyéndolo en forma de tablero de ajedrez para
poder probar al mismo tiempo varias concentraciones del antibiótico en diferentes proporciones (fi g.
42-2). Las concentraciones de cada fármaco, ya sean solos o combinados, que impiden el crecimiento
visible se miden después de 18 a 24 h de incubación. El sinergismo, o sinergia, se defi ne como la
inhibición del crecimiento por medio de una combinación de fármacos en concentraciones menores o
iguales a 25% de la MIC de cada fármaco. Esto signifi ca que un medicamento afecta al
microorganismo de manera tal que aumenta su sensibilidad al efecto inhibidor del otro. Cuando se
necesita la mitad de la concentración inhibidora de cada fármaco para inhibir al microorganismo, el
resultado se denomina aditivo (índice de la concentración inhibidora fraccionada [fractional inhibitory
concentration, FIC] 1) (fi g. 42-2), lo que sugiere que ambos fármacos funcionan de manera
independiente. Cuando se necesita más de 50% de la MIC de cada fármaco para producir el efecto
inhibidor, se dice que los fármacos son antagónicos (índice de FIC 1).
Cuando se prueban los fármacos en diversas concentraciones proporcionales, como sucede con la
técnica del tablero de ajedrez, se puede construir un isobolograma (fi g. 42-2). El sinergismo
corresponde a la curva cóncava, el efecto aditivo a la línea recta y el antagonismo a la curva convexa.
Puesto que el criterio de valoración es la inhibición del crecimiento, no la aniquilación, el sinergismo
por este método no siempre indica un mayor efecto bactericida.

El segundo método para valorar las combinaciones medicamentosas es la curva de tiempo-

aniquilación, que analiza la actividad bactericida. Se incuban simultáneamente cultivos idénticos
añadiendo antibióticos solos o combinados. Luego se toman muestras para subcultivo cuantitativo con
la finalidad de definir el número de bacterias restantes. Si una combinación de antibióticos es más
bactericida que cualesquiera de los fármacos aislados, es decir, que la combinación reduce por lo
menos 100 veces más el inóculo que el fármaco aislado más activo; este resultado se denomina
sinergismo. Si la combinación aniquila menos bacterias que el fármaco aislado más activo, se dice que
ocurre antagonismo. Si la combinación aniquila el mismo número de bacterias o lo reduce menos de
100 veces más que el fármaco aislado más activo, el resultado se denomina indiferencia.
Los antibióticos bacteriostáticos (p. ej., tetraciclinas, eritromicina y cloranfenicol) a menudo
antagonizan la acción de los bactericidas (p. ej., lactámicos β , vancomicina y aminoglucósidos), puesto
que los bacteriostáticos inhiben la división celular y la síntesis de proteínas, que son necesarias para el
efecto bactericida de la mayor parte de estos medicamentos. Los bactericidas combinados tienden a
ser aditivos o sinérgicos. Por ejemplo, un inhibidor de la síntesis de la pared celular y un
aminoglucósido son sinérgicos contra múltiples especies bacterianas. Las combinaciones de
rifampicina constituyen una excepción de esta regla. Si bien es bactericida, la rifampicina inhibe la
síntesis de proteínas, lo que explica su efecto indiferente o antagónico in vitro cuando se combina con
otros bactericidas. Aún no se conoce la importancia clínica de este fenómeno, puesto que las
combinaciones de rifampicina son efi caces en la clínica.