ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS :
Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

II. Data Subyektif

 KeluhanUtama

 Mekanisme Trauma

 SAMPLE
 Sign and Symptom

 Allergy

 Medication

 Past Medical History

 Last Oral Intake

 Event Preceding
III. Data Obyektif
 Airway

 Breathing

 Circulation

 Disability

 Exposure

 Full Vital Sign

 Head to Toe
 KeadaanUmum

 Kepala, LeherdanWajah

 Dada

o Respirasi

 Cardiovaskuler
  Abdomen

 Pelvis danGenetalia

 Ekstremitas

 Punggung (Manuver Log Roll)

IV. Pemeriksaan Penunjang

 ECG

 Hasil Laboratorium

V. Therapi
VI. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1

VII. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem
1
 2

VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1

4
IX. Intervensi Keperawatan
Dx. Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd
Kep
1
2
3
X. Implementasi
Dx. Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Kep
XI. Evaluasi
Dx. Tgl/Jam Evaluasi TTD
Kep
S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:

S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:

S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:
Discharge Palning
S

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada

tanggal__________jam______WIB dengan diagnosa medis_________________
telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
di____________atau kunjungan rutin ke___
Terapi obat yang diberikan :

Anjuran :

Malang,_____________________
Ttd

(____________________)