Aula 04 --- 17-04-2018

DOENÇA NODULAR DA TIREOIDE

Bócio nodular tóxico
Bócio multinodular tóxico
Cancer
Nódulo hiperfuncionante

É encontrado em 20 a 30% da população.

o Nas necropsias quase 100% das pessoas apresentam algum tipo de
nódulo;
o Não quer dizer que tenhamos que tratar, a maioria são indivíduos
normais, não sendo necessário tratamento;
Mais comum nos idosos e em regiões com carência de iodo.
o Antes de colocar iodo no sal era bastante comum.
Mulheres 10:1;
Tabagismo é fator de risco, embora não esteja tão quantificado o risco;
Muitas vezes o nódulo não é perceptível nem ao exame clínico, mas é
perceptível ao ultrassom (***);
À medida que envelhecemos aumenta-se a chance de desenvolver(***).
Até que prove o contrário, é tranquilo(***).
Espera-se como caminhos que pode seguir:
o Crescimento progressivo;
o Manutenção de volume ao longo dos anos;
o Regressão;
o Desaparecimento;
Nódulo encontrado hoje pode não estar presente no próximo ano(***).
Na presença de um nódulo da tireóide, qualquer que seja a forma de
identificação inicial, é fundamental que se afaste a possibilidade de neoplasia
maligna(***).

A maioria dos nódulos é totalmente assintomática, mas podemos ter:

o Hipotireoidismo.
o Hipertireoidismo.
o Sintomas compressivos, podendo ter estase venosa, desvio de
traqueia, tosse, alteração da voz, ou bócios mergulhantes que podem
comprimir as estruturas, compressão do nervo recorrente, dificuldade
de deglutição, alteração da voz.

Diagnóstico:
o A maior preocupação aqui é afastar neoplasia;
o Fatores sugestivos de neoplasia:
  História familiar de carcinoma medular da tireoide ou NEM
(Neoplasia endócrina múltipla). Tem que pesquisar essa
possibilidade;
 Crescimento tumoral é rápido. Muitos nódulos benignos tem
crescimento rápido, sobretudo nódulos císticos. Nem todos que
cresce muito rápido é maligno;
 Fixação em estruturas adjacentes. Se estiver fixada a estruturas
profundas é sinal de malignidade.
 Paralisia das cordas vocais;
 Linfadenopatia regional  crescimento de linfonodos regionais;
 Idade abaixo de 20 ou acima de 60 anos geralmente são mais
graves do que entre essas idades. Quanto mais idoso ou quanto
mais jovem maior é o risco;
 Sexo masculino. Para cada mulher com câncer não é a mesma
proporção que o do nódulo da tireoide. No homem com nódulo é
maior a chance, mas tem muito mais mulheres com câncer de
tireoide. (???)
 Nódulo solitário: durante algum tempo foi considerado fator de
risco, hoje não é mais. Nada a ver.
o Fatores sugestivos de carcinoma:
 Nódulo maior que 4 cm o risco é muito maior;
 Disfagia;
 Disfonia;
 Tosse;
 Textura firme;
o Dificilmente a tireoide vai dar dificuldade para deglutir, o esôfago tá lá
trás. Tem que ser um nódulo muito grande para provocar.
o Textura firme. Tem os nódulos que são calcificados e que são duros.
o
o US:
 hipoecogênico:
 Presença de microcalcificações. Fala a favor de malignidade.
Calcificações grandes não falam a favor de câncer;
 Margens irregulares tem maior chance de ser câncer;
 Aumento do fluxo central. Nódulos benignos, de maneira geral,
possuem mais uma circulação periférica. Os malignos é central
ou periférica-central.
 Ausência de halo ecoico;
 Grosseira, em casca de ovo, fica na superfície da tireóide, fala-
se em benignidade.
 É considerada, no momento, a mais importante imagem no
manuseio de pacientes com doença nodular tireoidiana.
 To em dúvida em todos
o Doppler:
 Quando o fluxo é maior na parte central fala a favor de
malignidade
o Cintilografia:
 Frio: não capta iodo: maior risco de neoplasia.
  Morno: capta igual ao restante do parênquima tireoidiano.
Pensar um pouco em câncer;
 Quente: quanto capta mais do que o parênquima tireoidiano.
Raramente vai ser câncer;
 Nem todo nódulo frio é neoplasia.
 Avaliação funciona- morno, quente e frio.

Não falou disso:::::::

Exame físico:
Tamanho.
Consistência. Elástica, pétrea, endurecida, firme.
Mobilidade. Móvel quando toca-se para cima e para baixo ou se tem
mobilidade quando a pessoa está deglutindo. Avaliar se está ligado a
estruturas profundas.
Sensibilidade. Se doloroso, indolor.
Avaliação laboratorial:
TSH, T4livre, anti-TPO.
o Praticamente todos os pacientes com câncer de tireóide se apresentam
eutireóideos. Achados de hipotireoidismo ou, principalmente, de
hipertireoidismo em um paciente com bócio nodular fala fortemente
contra o diagnóstico de neoplasia maligna.
o A elevação de calcitonina é o achado mais característico do câncer
medular de tireóide.
Calcitonina. Aumentada nos nódulos que são carcinomas medulares, células
parafoliculares, produtoras de calcitonina.
Cintilografia- (hipertireoidismo). Nódulo quente é muito difícil de ser câncer.
US de tireóide. Até para decidir se faz a punção ou não.
PAAF: punção aspirativa por agulha fina.
PAAF:
o Maligno.
o Benigno.
o Resultado suspeito.
o Resultado insatisfatório- cintilografia. Que não se chega à conclusão ou
por falta de material ou quando se tem adenoma folicular é difícil de
diferenciar do carcinoma. Nesses casos vale a pena fazer cintilografia,
porque nódulo quente, as células estão hipertrofiadas então fica difícil
diferenciar maligna de benigna. Se for um nódulo frio, a possibilidade de
câncer é muito maior.
o Quando se tem nódulo cístico e parte sólida, nódulo misto tem que
puncionar as duas partes.
o Ecogênico: mesma característica que o tecido da tireóide. Em relação
ao retorno do eco.

Bócio nodular e multinodular tóxico

Prevalente em áreas com deficiência de iodo
Pico de incidência > 60 anos
Mais frequente nas mulheres

Nódulos hiperfuncionantes
Provocados por: Bócio nodular e multinodular tóxico.
Causa de hipertireoidismo provocada por nódulo.
Ambos são mais prevalente em áreas com deficiência de Iodo.
Pico de incidência > 60 anos. Sobretudo do multinodular. O bócio nodular pode
ser uma idade mais baixa, a partir de 40 anos.
Mais frequente nas mulheres.
Diferentemente do hipertireoidismo por Graves que predomina dos 20 aos 40,
aqui é mais que 60 anos. Envelhecimento aumenta a chance.

Bócio Nodular tóxico

Nódulo que produz excesso de hormônio tireoidiano;
o Quando a produção hormonal fica excessiva e causa a tireotoxicose,
único ou múltiplo, passa a ser denominado bócio nodular tóxico, ou
doença de Plummer.
Mutação ativadora somáticas no receptor do TSH;
Mutações na fração alfa da proteína Gs;
A causa é uma mutação no receptor do TSH ou mutação na cadeia alfa da
proteína G estimulatória.
o As funções do TSH podem ser genericamente consideradas como o
estímulo ao transporte celular de iodo, secreção hormonal, crescimento
e divisão celular.
Se imaginarmos a célula tireoidiana, só ela tem receptor para TSH, ativa o
AMP cíclico, para formar GMP cíclico para fazer toda cadeia de sinalização.
Está alteração estimula continuamente a produção do hormônio tireoidiano na
célula tireoidiana.
Lembrando que é um único nódulo e só nele existem as alterações, o resto do
tecido está normal.
A exposição crônica do tecido tireoidiano a um agente sistêmico como o TSH,
associada ou não a outros fatores bociogênicos, como a carência de iodo e os
cianatos, levaria ao crescimento, proliferação e aumento da função das células
foliculares.
São formadas áreas que manteriam o crescimento exagerado e, por vezes, a
hiperfunção de maneira autonômica, enquanto outras perderiam esse potencial
e terminariam por atrofiar ou permanecer como função e crescimento normais.
Como durante a carência de iodo há um estimulo à proliferação de clones de
células foliculares, aquelas com mutações poderiam então se proliferar mais
rapidamente até atingir um volume tal em que seria perdido o controle sobre
sua expressão.

Bócio Nodular Tóxico e Multinodular

O multinodular não se tem uma alteração característica.
 o O bócio multinodular torna-se tóxico quando aglomerados de células
foliculares adquirem autonomia e começam a produzir hormônios
tireoidianos em proporção maior do que o restante do parênquima.
Manifestações cardíacas são mais frequentes
Fibrilação atrial;
Insuficiência cardíaca;
São as duas principais, sobretudo a fibrilação atrial.

Diagnóstico:
o TSH suprimido;
o T4 livre e T3 discretamente elevados. Valores não tão elevados quanto
tem na doença de Graves;
o US: Um ou mais nódulos.
o Cintilografia: Nódulos estarão captando mais iodo do que o restante do
parênquima tireoidiano. Se for múltiplos nódulos há lugares
hipercaptantes, outros normais, outros menos;
o PAAF (Punção aspirativa com agulha fina) Pode ser necessária. Mais
para afastar malignidade.

Quando indicar PAAF:

o < 5 mm não é indicada;
o > ou = 5 mm em pacientes com alto risco clínico de malignidade ou
nódulo suspeito na US deve puncionar;
o Nódulo acima de 10 mm hipoecoico puncionar;
o Nódulos complexos ou espongiforme acima de 15 mm puncionar;
o Nódulos acima de 15 mm sólidos isoecoico ou hiperecoico puncionar;
o Todos os nódulos com aparente invasão extratireoidiana puncionar
o Linfonodos suspeitos no US fazer PAAF do linfonodo;
o Nem sempre a PAAF consegue definir:
 Lesão folicular benigna x maligna
 Nesses casos existe a imunodetecção de galectina
o Lembrar que quando há nódulos complexos (com áreas líquidas e
sólidas) devo puncionar a parte sólida e centrifugar o líquido para ver se
tem células neoplásicas.

o Classificação pelo sistema de Bethesda para laudos citoplatológicos de

tireoide:
 I Amostra não diagnóstica
 II  Benigno;
 III  Atipias/lesão folicular de significado indeterminado;
 IV  Suspeito para neoplasias folicular;
 V  Suspeito para malignidade;
 VI  Maligno.
 OBS 
 III ou IV repetir após 6 meses
 VI mandar para cirurgia
  V se tiver características clinicas mandar para cirugia, caso não
tenha peça para repetir

Mais o que pode ser udado para o diagnóstico:

Cintilografia.
o Pode mostrar um nódulo hipercaptante, normo ou hipo
Tomografia e RNM
o Usados para os nódulos subesternais;
TSH;
Anticorpos anti-TPO.
Ultrassom não pega bem nos nódulos mergulhantes, usar TC ou RNM.

Tratamento:
o Há vários tipos de tratamento;
o Observação;
o Cirurgia é uma opção. Pode fazer lobectomia se for um único nódulo.
o Ablação com Iodo Radioativo. Bom resultado, sobretudo naqueles
casos em que a captação se concentra nos nódulos. O resto da
glândula depois se recupera. Difícil quando a captação existe em toda
a glândula. Para indivíduos que não podem ser submetidos às cirurgias.
Pode levar a um hipotireoidismo e depois tratar o hipo. O uso de drogas
anti-tireoidianas é muito poço usado, porque essas drogas não são
bloqueadas. Pode até dar para preparar para cirurgia mas a
sensibilidade das células é baixa.
o Injeção percutânea de etanol. Álcool injetado dentro do nódulo.
Resultado é bom, o problema é que são vários processos e muito
doloroso. A maioria dos pacientes não suporta.
o Tratamento com as Tionamidas (metimazol, prepiotiracil) é o tratamento
menos efetivo, mas alguns pacientes optam por esse;
o O nódulo cístico tem um resultado bom com injeção de etanol;

CÂNCER DE TIREOIDE
Bom prognóstico;
Apenas 7% apresentam recorrência;
Duas vezes mais comum na mulher;
Neoplasia endócrina mais comum;
o É muito comum o câncer de tireoide;
Fatores preditivos de risco elevado:
o Historia familiar de câncer de tireoide;
o Invasão vascular;
o Linfoadenopatia;
o Metástase à distancia.

Tipos histológicos:
o Carcinoma papilífero: melhor prognóstico e abrange 85%.
 o Carcinoma folicular;
o Carcinoma anaplásico
 Gravíssimo e é muito raro.
o Carcinoma medular;
o Linfoma;
o Metástase: Não seria tipo histológico da própria tireóide.

Chance muito maior de ser papilifero. Existe algumas variantes (insular etc)
que aumentam mau prognostico.
o As foliculares, que contribuem quase coma totalidade dos elementos
celulares da tireóide, são responsáveis por cerca de 90% ou mais dos
carcinomas tireoidianos.
o A história prévia de radioterapia na região anterior da cabeça e pescoço
durante a infância e adolescência está frequentemente associada à
ocorrência posterior de carcinoma tireoidiano.
o Ao exame físico, os sinais semiológicos que sugerem malignidade são:
fixação do nódulo às estruturas subjacentes (traquéia e músculos), falta
de mobilidade à deglutição e presença de linfonodomegalia (extensão
da doença para os linfonodos cervicais).

Carcinoma papilifero:
o Mais comum 80-85% dos câncer de tireoide;
o Microcarcinoma, levando anos para crescer.
o Uni ou multifocal;
o Invasão local através do sistema linfático, sobretudo os cervicais;
o Pode dar metástases para ossos e pulmões.
Metástases são mais loco-regionais. Gânglios que estão próximo à tireóide. E
as distancia (ossos e pulmões) são os órgãos mais acometidos.
o Predomina em indivíduos mais jovens (entre a terceira e quarta
décadas).
o Sua disseminação dá-se por meio dos linfáticos intraglandulares,
evoluindo do foco inicial para as outras partes da tireóide e para os
linfonodos pericapsulares e cervicais.
o As metástases pulmonares podem ter distribuição miliar ou podem
apresentar-se na forma de imagens numulares.

Carcinoma folicular:
o Mais comum em regiões deficientes em iodo;
o Metástases via hematogênica;
o Ossos, pulmões e SNC;
o Não é via linfática como o papilifero.
 Diferentemente do câncer papilífero, o folicular raramente cursa
com metástases para linfonodos cervicais.
Tratamento desses dois tipos de câncer (tratamento do câncer diferenciado de
tireoide {ele disse que o tratamento era dos dois primeiros, mas no slide estava
o que tá entre parênteses}):
o Tireoidectomia quase total (salvando a cápsula para evitar lesar as
paratireoides) ou total;
 o Radiablação com I131;
o Terapia de supressão com TSH;
 Às vezes mantendo ele a 0,01;
 Mantidos com TSH bem controlado para não haver estimulo de
crescimento de células tireoidianas.

OBS  Quem acompanha é o endocrinologista, mas quem faz cirurgia é

cirurgião de cabeça e pescoço.
OBS  O medular geralmente se encaminha para oncologista porque é
cirúrgico e não há muito sucesso no tratamento clínico.

Seguimento do câncer de tireóide:

o Fez a tireoidectomia total;
o 3 a 4 semanas....
o Dose ablativa – 30 a 150 mCi;
o PCI após dose ablativa – 5 a 10 dias;
o Dosagem de TG 3/3 meses e anti-TG;
o Após 6 meses, dosagem de TG, PCI e US cervical após suspensão da
L-tiroxina

o 3-4 semanas- TSH, anticorpo anti-tireoglobulina, TG- tireoglobulina

(marcador do câncer de tireóide), T4 livre. Para que o TSH esteja alto.
Dá a dosagem de iodo radioativo. Paciente tem que internar com
parede baritada, isolada, onde ele toma iodo para que mate todas as
células tireoidianas que porventura ficaram.
Quando faz tireoidectomia total e se tem ainda TG presente no sangue ainda
há célula produzindo. Sinal de que algum local tem metástase tireoidiana.
Dose ablativa- 100 a 150 mCi.
PCI após dose ablativa- 5 a 10 dias. Pesquisa de metástase de corpo inteiro.
Alguns casos não se faz iodo radioativo. Por ex. tem carcinoma papilífero, sem
gânglios afetados, sem invasão neuronal ou vascular, carcinoma de muito
baixo risco não precisa fazer iodo ablativo.
Iodo radioativo que tenha maior característica de agressividade. Ou invade
nervo, cápsula, metástases à distância ou vasos.
Dosagem de Tg 3/3 meses e Anti-TG.
Após 6 meses, dosagem de TG, PCI e US cervical após suspensão da L-
tiroxina. Suspensão da dose pode ocorrer em casos mais graves.
 Normalmente TSH tem valores de 0,3 a 4. Quando nos estamos tto paciente
em seguimento de câncer. Faz-se questão de que esse TSH fique abaixo de
0,3, de preferência a 0,1. Diferentemente do hipo que tem que ficar entre 0,3 a
0,1, aqui tem que ficar abaixo de 0,1, não se quer que célula tireoidiana seja
estimulada por TSH. Não mexer, deixa do jeito que está.
Tireoglobulina dosa-se de 3 em 3 ou de 4 em 4 meses. Após 6 meses faz US
cervical.
Quando mantém a supressão do TSH, a célula tireoidiana está sendo pouca
estimulada. Suspende-se dose do hormônio, aumenta TSH bruscamente,
produz tireoglobulina excessiva, chamada de dosagem de tireoglobulina
estimulada. Pode dar TSH recombinante que faz o mesmo efeito, pois paciente
não precisa ficar 30 dias sem hormônios tireoidianos, pois fica em
hipotireoidismo.
Thyragem: TSH recombinante. Aplicado no músculo às segundas e terças. Na
quarta toma iodo e na sexta faz PCI. Boa maneira de controle.
Por 5 anos, esse paciente tem que ser bem acompanhado.
Uma vez com câncer, sempre canceroso.

Carcinoma anaplásico:
o Muito agressivo com invasão rápida;
o Muito raro;
o Mal diferenciado, sem captação de Iodo, portanto sem como tratar com
Iodo radioativo;
o Sobrevida curta;
o É mais prevalente em áreas deficientes de iodo, predominando em
mulheres.
o Trata-se de uma das formas mais agressivas e resistente de cânceres,
com crescimento rápido, invasão local precoce e prognóstico
extremamente desfavorável.

Carcinoma medular:
5 a 8% dos carcinomas da tireoide, na nossa região é menos de 1%;
Forma esporádica 75 a 80%. Mais comum. Só tem o câncer medular de
tireoide.
o A forma esporádica tem pico de incidência durante a quinta e sexta
década de vida, enquanto as formas familiares manifestam-se mais
precocemente.
Forma hereditária - hiperparatireoidismo, tumores hipofisários e neuromas.
Autossômica dominante. NEM. Pode ter feocromocitoma. Mais comum quando
vem isolado.

o NEM 2 A:
 Carcinoma medular de tireoide;
 Feocromocitoma;
 Hiperparatireoidismo.
 Não necessariamente na mesma época.
o NEM 2 B:
 Carcinoma medular de tireóide.
  Feocromocitoma.
 Ganglioneuromatose.
 Hábitos marfanóides:
 síndrome de Marfan. Braços e pernas longos,
desengonçado, alterações cardíacas, renais.
o Diagnóstico do câncer medular:
 Dosagem da Calcitonina.
 CEA- antígeno carcinoembrionário.
 Proto-oncogen RET- mutações no gene determinam uma
ativação permanente do RET, desencadeando o processo
neoplásico.
Hoje já se tem a mutação RAS, mas RET mais comum.
o Outras manifestações clínicas que podem acompanhar a doença são
diarréia aquosa e flush cutâneo, presentes em 1/3 dos pacientes.
o O carcinoma medular familiar é causado por mutação no proto-
oncogene RET que, quando apresenta mutação, adquire a propriedade
de oncogene.