TUTORIAL IN CLINIC (TIC)

DENGAN DIAGNOSA CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) OMI

ANTEROSEPTAL DC KI-KA FC II DAN COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA (CAP)
DI RUANG FRESIA LANTAI 1 RUMAH SAKIT DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:

1. Syntia Widiawati : 317095

2. Della Sonya Fadhilah : 317075

3. Nina Sulistiani : 317088

4. Sham Mahesa Fauzi : 317093

5. Vera Cinthia : 317100

KELAS C

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PERSATUAN

PERAWAT NASIONAL INDONESIA JAWA BARAT

PROFESI NERS

TAHUN 2018
 BAB I
STUDI KASUS

Tn. D umur 63 tahun mengatakan SMRS klien di rumah mengalami sesak

napas, sesak napas dirasakan seperti ditipa beban berat, sesak dirasakan ketika
beraktifitas dan hilang ketika istirahat, sesak timbul sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Tn. D mengatakan perutnya besar dan kedua kaki nya bengkak dan
genitalia pun bengkak. klien sebelumnya mempunyai riwayat penyakit CAD dan
TBC pada tahun 1998 dan diobati sampai selesai.klien mengatakan bahwa istrinya
mengalami penyakit yang sama dengan klien yaitu TBC. pada saat pengkajian
tanggal 4-01-2017 didapatkan TD : 110/80 mmHg, Nadi : 88x/menit RR :
32x/menit Suhu : 36,5 °C, BB : 72 kg TB : 169 cm. Tn. D mempunyai riwayat
meroko 30 tahun sebelum berhenti pada tahun 1998 dan dalam sehari Tn. D bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok. pernapasan dipneu, sklera tidak ikterik, terdapat
bunyi ronkhi dan wheezing pada auskultasi di bronkial, kedalaman dangkal,
terdapat batuk produktif, warna sputum hijau dan kental, Tn. D terpasang nasal
kanul 4 L. irama nadi teratur, warna kulit pucat, konjungtiva medah muda, CTR
>2 detik, kesadaran composmentis, dengan GCS : 15 (E: 4 M : 6 V : 5), bising
usus 10x /menit, turgor kulit cepat (<2 detik), terdapat asites dan klien sudah
dilakukan tes fungsi asites, Tn.D mengatakan sulit untuk kencing karena edema
pada penis dan skrotumnya, kliem mengalami hambatan aktifitas akibat edema
pada kedua kakinya,
klien diberikan terapi : Furosemide (1x40mg, Iv), Captropil 3 x 12,5mg P.O,
Leuofloaxim 1x500mg P.O, NAC 3x200mg P.O, spironolcuton 1x100mg P.O,
combivent flixoticle per 4 jam melalui nebuizer dan lasix drip.
pemeriksaan penunjuang : hasil foto thorax AP menunjukan TBC paru lama
disertai pneumonia kanan dan kardiomegali tanpa bendungan paru. hasil
pemeriksaan urin didapatkan warna kuning, kejernihan jernih, kimia urin : berat
jenis 1.025, pH : 6.5. pemeriksaan kimia : SGOT : 53 u/L SGPT : 25 u/L, protein
total: 7.8, Albumin: 3.0 g/dL. fungsi hati : Rasio Albumin/Globulin : 0.6.
A. STEP 1 ( Istilah yang kurang dimengerti)
1. Tes fungsi asites (nina)
2. NAC (vera)
3. CAD (della)
4. SGOT dan SGPT (vera)
5. Globulin (synita)
6. Kardiomegali tanpa bendungan paru (sham)
7. Spironolcuton (vera)

B. STEP 2 ( menjawab Istilah yang kurang dimengerti)

1. CAD
a. Coronari Arteri disease (vera)
b. Penyakit jantung yang terjadi yang memperdarahi jantung (sham)
c. Penyumbatan pembuluh darah dapat juga ada plak (della)
2. NAC yaitu obat untuk mengencerkan dahak (sham)
3. Kardiomegali tanpa bendungan paru
a. Pembesaran pada jantung (synitia)
b. Pembesaran jantung yang tidak disertai bendungan paru (vera)
4. SGOT dan SGPT yaitu untuk melihat adanya gangguan pada hati
5. Gobuim adalah antibodi (nina)
6. Spironolcaton yaitu obat penimbunan cairan / edema (della)

C. STEP 3 (diskusi analisa kasus)

Berdasarkan kasus diagnosa yang muncul yaitu:
- Ketidakefektifan jalan napas
DS : Klien mengeluh sesak napas
DO :
- RR : 32 x/menit
- pernapasan dangkal
- batuk produktif dengan sputum berwarna hijau
- klien terpasang oksigen dengan nasal kanul 4 liter
- terdapat suara whezing dan ronchi pada daerah bronchial.

- Intoleransi aktifitas
DS :
- Klien mengatakan jika terlalu banyak beraktivitas klien menjadi
sesak nafas
- Klien mengatakan tidak dapat bergerak karena ada bengkak pada alat
kelaminya
 DO :
- Dispneu
- Edema pada ekstremitas bawah
- Edema pada skorotum klien
- Aktivitas di bantu keluarga

- Gangguan pertukaran gas

DS : Klien mengeluh sesak napas, sesak napas dirasakan seperti
tertimpa beban berat. Sesak dirasakan bertambah ketika beraktivitas
dan berkurang ketika beristirahat. Sesak dirasakan 3hari yang lalu
sebelum masuk RS.
DO : TD 110/80 mmHg, RR 32x/menit, N 88x/menit S:36,5 oC,
dipneu klien tampak kelelahan saat beraktivitas, pola nafas regular,
pernafasan dangkal

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1. Definisi

Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru,

bronkiolus respiratorius dan alveoli, menimbulkan konsolidasi jaringan
paru sehingga dapat mengganggu pertukaran oksigen dan karbon dioksida
di paru-paru. Pada perkembangannya, berdasarkan tempat terjadinya
infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu pneumonia-masyarakat
(community-acquired pneumonia/CAP), apabila infeksinya terjadi di
masyarakat; dan pneumonia-RS atau pneumonia nosokomial (hospital-
acquired pneumonia/HAP), bila infeksinya didapat di rumah sakit.

Pneumonia-masyarakat (community-acquired pneumonia) adalah

pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar rumah sakit , sedangkan
pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang terjadi >48 jam atau lebih
setelah dirawat di rumah sakit, baik di ruang rawat umum ataupun di ICU
tetapi tidak sedang menggunakan ventilator. Pneumonia berhubungan
dengan penggunaan ventilator (ventilator-acquired pneumonia/VAP)
adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah
intubasi tracheal. Pneumonia yang didapat di pusat perawatan kesehatan
(healthcare-associated pneumonia) adalah pasien yang dirawat oleh
perawatan akut di rumah sakit selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90
hari dari proses infeksi, tinggal dirumah perawatan (nursing home atau
long-term care facility), mendapatkan antibiotik intravena, kemoterapi,
atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke
klinik rumah sakit atau klinik hemodialisa.

2. Etiologi
a. Bakteri
Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu:
1) Typical organisme
Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :
- Streptococcus pneumonia: merupakan bakteri anaerob
facultatif. Bakteri patogen ini di temukan pneumonia
 komunitas rawat inap di luar ICU sebanyak 20-60%, sedangkan
pada pneumonia komunitas rawat inap di ICU sebanyak 33%.
- Staphylococcus aureus: bakteri anaerob fakultatif. Pada pasien
yang diberikan obat secara intravena (intravena drug abusers)
memungkan infeksi kuman ini menyebar secara hematogen
dari kontaminasi injeksi awal menuju ke paru-paru. Kuman ini
memiliki daya taman paling kuat, apabila suatu organ telah
terinfeksi kuman ini akan timbul tanda khas, yaitu peradangan,
nekrosis dan pembentukan abses. Methicillin-resistant S.
Aureus(MRSA) memiliki dampak yang besar dalam pemilihan
antibiotik dimana kuman ini resisten terhadap beberapa
antibiotik.
- Enterococcus (E. faecalis, E faecium): organisme streptococcus
grup D yang merupakan flora normal usus. Penyebab
pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada
pasien defisiensi imun (immunocompromised) atau pasien yang
di rawat di rumah sakit, di rawat di rumah sakit dalam
waktuyang lama dan dilakukan pemasangan endotracheal tube.
b. Atipikal organisme
Bakteri yang termasuk atipikal ada alah Mycoplasma sp. ,
chlamedia sp. , Legionella sp.
c. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet,
biasanya menyerang pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga
virus penyebabnya adalah cytomegalivirus, herpes simplex virus,
varicella zooster virus.

d. Fungi
Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur
oportunistik, dimana spora jamur masuk kedalam tubuh saat
menghirup udara. Organisme yang menyerang adalah Candida sp.,
Aspergillus sp., Cryptococcus neoformans.
3. Manifestasi Klinik
Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik
non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen,
atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum
lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan
lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi
atau penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu,
kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak
menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara
pernafasan bronkial, pleural friction rub.

4. Klasifikasi
Klasifikasi pneumonia berdasarkan letak terjadinya:
a. Community-Acquired Pneumonia
Pneumonia komunitas merupakan salah satu penyakit infeksius
ini sering di sebabkan oleh bakteri yaitu Streptococcus pneumonia
(Penicillin sensitive and resistant strains), Haemophilus influenza
(ampicillin sensitive and resistant strains) and Moraxella catarrhalis
(all strains penicillin resistant). Ketiga bakteri tersebut dijumpai
hampir 85% kasus CAP. CAP biasanya menular karena masuk melalui
inhalasi atau aspirasi organisme patogen ke segmen paru atau lobus
paru-paru. Pada pemeriksaan fisik sputum yang purulen merupakan
karakteristik penyebab dari tipikal bakteri, jarang terjadi mengenai
lobus atau segmen paru. Tetapi apabila terjadi konsolidasi akan terjadi
peningkatan taktil fremitus, nafas bronkial. Komplikasi berupa efusi
pleura yang dapat terjadi akibat infeksi H. Influenza, emphyema terjadi
akibat infeksi Klebsiella, Streptococcus grup A, S. Pneumonia. Angka
kesakitan dan kematian infeksi CAP tertinggi pada lanjut usia dan
pasien dengan imunokompromis. Resiko kematian akan meningkat
pada CAP apabila ditemukan faktor komorbid berupa peningkatan
respiratory rate, hipotensi, demam, multilobar involvement, anemia
dan hipoksia.
b. Hospital-Acquired Pneumonia
 Berdasarkan America Thoracic Society (ATS) , pneumonia
nosokomial (lebih dikenal sebagai Hospital-acquired pneumonia atau
Health care-associated pneumonia) didefinisikan sebagai pneumonia
yang muncul setelah lebih dari 48 jam di rawat di rumah sakit tanpa
pemberian intubasi endotrakeal. Terjadinya pneumonia nosokomial
akibat tidak seimbangnya pertahanan inang dan kemampuan kolonisasi
bakteri sehingga menginvasi traktus respiratorius bagian bawah.
Bakteria yang berperan dalam pneumonia nosokomial adalah P.
Aeruginosa , Klebsiella sp, S. Aureus, S.pneumonia. Penyakit ini
secara signifikan akan mempengaruhi biaya rawat di rumah sakit dan
lama rawat di rumah sakit. ATS membagi pneumonia nosokomial
menjadi early onset (biasanya muncul selama 4 hari perawatan di
rumah sakit) dan late onset (biasanya muncul setelah lebih dari 5 hari
perawatan di rumah sakit). Pada early onsetpneumonia nosokomial
memili prognosis baik dibandingkan late onset pneumonia
nosokomial; hal ini dipengaruhi pada multidrug-resistant organisme
sehingga mempengaruhi peningkatan mortalitas. Pada banyak kasus,
diagnosis pneumonia nosokomial dapat diketahui secara klinis, serta
dibantu dengan kultur bakteri; termasuk kultur semikuantitatif dari
sample bronchoalveolar lavange (BAL).
c. Ventilator-Acquired pneumonia
Pneumonia berhubungan dengan ventilator merupakan pneumonia
yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi trakea.
Ventilator adalah alat yang dimasukan melalui mulut atau hidung, atau
melalu lubang di depan leher. Infeksi dapat muncul jika bakteri masuk
melalui lubang intubasi dan masuk ke paru-paru.

5. Komplikasi
a. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus dengan
bakteriemi.
b. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal jantung,
emboli paru dan infark miokard akut.
c. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom)
d. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosocomial
 e. Sepsis
f. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan
g. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis)
h. Abses paru
i. Efusi pleura

Learning Objektif (LO)

1. Tes fungsi asites (parasintesis abdomen)

Parasintesis abdomen yaitu pengeluaran semua cairan asites yang paling
cepat dan efektif untuk mendiagnosa penyebab asites.

2. NAC
a. Indikasi

Kegunaan adalah untuk pengobatan kondisi-kondisi berikut :

1) Acetylcysteine digunakan untuk mengobati penyakit-penyakit pada
saluran pernafasan dimana terjadi banyak lendir atau dahak, seperti :
emfisema, radang paru kronis, bronkiektasis, eksaserbasi bronkitis
kronis dan akut, bronkitis asmatik, asma bronkial yang disertai
kesukaran pengeluaran dahak, serta penyakit radang rinofaringeal.
 2) Acetylcysteine juga digunakan untuk mengobati kasus toksisitas
akibat over dosis paracetamol.

3) Obat ini juga digunakan untuk mengobati komplikasi paru yang

terkait dengan operasi, digunakan selama anestesi, sebagai bantuan
diagnostik, dan dalam perawatan tracheotomy.

4) Acetylcysteine bisa digunakan untuk mengobati mata kering yang

berhubungan dengan produksi lendir yang abnormal.

b. Kontraindikasi

Jangan menggunakan obat ini untuk pasien yang memiliki riwayat

alergi / hipersensitivitas.

c. Efek samping

Berikut adalah beberapa efek samping Acetylcysteine yang umum terjadi :

1) Efek samping Acetylcysteine yang relatif ringan yaitu gangguan pada
saluran pencernaan misalnya mual, dan muntah.

2) Efek samping yang lebih serius tetapi kejadiannya jarang misalnya

bronkospasme, angioedema, ruam, pruritus, hipotensi, kulit
kemerahan, bengkak pada wajah, dispnea, sesak nafas, sinkop,
berkeringat, arthralgia, penglihatan kabur, gangguan fungsi hati,
asidosis, kejang dan kadang-kadang demam.

3) Pada sediaan inhalasi efek samping yang bisa terjadi misalnya

hemoptisis, rhinorrhoea, dan stomatitis.

4) Pada sediaan ophthalmic (obat mata), efek sampingnya berupa gatal,

iritasi, dan mata kemerahan.

5) Pasien yang menderita asma bronkial harus dipantau terhadap

kemungkinan terjadinya bronkospasme. Jika bronkospasme terjadi,
pengobatan harus segera dihentikan.

6) Sediaan aerosol dapat memperburuk batuk pada pasien yang menderita

asma bronkial akut.

7) Penggunaan Acetylcysteine, terutama pada awal pengobatan, dapat

mencairkan sekresi bronkus dan secara bersamaan meningkatkan
volumenya. Jika pasien tidak mampu untuk meludah, perlu untuk
 membersihkan saluran udara dengan drainase postural atau akhirnya
oleh bronchosuction untuk menghindari retensi sekresi.

d. Dosis acetylcysteine

Acetylcysteine diberikan dengan dosis sebagai berikut :

1) Sediaan oral (sebagai mucolytic)

a) Dosis dewasa : lozenges (tablet hisap), granul atau tablet

effervescent, 600 mg/hari sebagai dosis tunggal atau dibagi 3 dosis.

b) Dosis anak usia 1 bulan – 2 tahun : 2 x sehari 100 mg.

c) Dosis anak usia 2-7 tahun : 2 x sehari 200 mg.

d) Dosis anak usia > 7 tahun : Sama seperti dosis dewasa.

2) Sediaan endotracheal (sebagai mucolytic)

a) Dosis dewasa : larutan 10 % atau 20 % diberikan 1-2 mL setiap

jam.

b) Dosis anak : Sama seperti dosis dewasa.

3. CAD
CAD adalah penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri
yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran darah melambat, jantung
tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi. Hal ini biasanya mengakibatkan
nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri koroner
tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung (kerusakan pada
otot jantung).( Brunner and Sudarth, 2001).
Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau Coronay Artery Disease (CAD)
adalah kondisi dimana terjadi penumpukan plak pada arteri koroner yang
menyebabkan arteri koroner menjadi menyempit. Kondisi ini biasanya
disebabkan oleh terkumpulnya kolesterol sehingga membentuk plak pada
dinding arteri dalam jangka waktu yang cukup lama. Proses akumulasi
tersebut disebut aterosklerosis. PJK dapat menyebabkan otot jantung
melemah, dan menimbulkan komplikasi seperti gagal jantung dan aritmia
(gangguan irama jantung).
4. SGOT dan SGPT
SGOT (serum glutamic pyvuric transaminase) dan SGPT (serum
glutamic oxaloacetic transaminase) adalah merupakan enzim hati dimana jika
kadarnya tinggi atau meningkat dapat menggambarkan adanya gangguan
pada hati. Fungsi hati sendiri pada tubuh manusia diantaranya adalah:
a. Menghancurkan sel darah merah yang sudah berumur tua
b. Membersihkan darah dari racun atau senyawa berbahaya
c. Mengurai hormon dalam tubuh
d. Mengubah beberapa zat dalam tubuh untuk dikeluarkan dari tubuh
e. Menyimpan energi
f. Memproduksi protein, albumin, kolestrol dan trigeliserida
g. Memproduksi cairan empedu untuk membantu mencerna makanan
Kadar normal SGOT adalah 3-45 u/L dan SGPT sendiri adalah 0-35
u/L dimana peningkatan 2-3 kali lipat masih tidak dianggap terlalu tinggi
masih mungkin disebabkan oleh metabolisme tubuh yang tinggi akibat beban
fisik yang berat. Sedangkan jika meningkat 8-10 kali lipat dapat disebabkan
oleh beberapa kondisi seperti:
a. Infeksi virus
b. Konsumsi alkohol berlebihan
c. Perlemakan hati
d. Gagal Hati

5. Globulin
Globulin adalah protein utama yang ditemukan dalam plasma darah,
yang berfungsi sebagai pembawa hormon steroid dan lipid, dan fibrinogen;
yang diperlukan untuk pembekuan darah. Ada beberapa jenis globulin dengan
berbagai fungsi dan dapat dibagi menjadi empat fraksi yaitu; globulin alpha-
1, globulin alpha-2, globulin beta, dan globulin gamma. Keempat fraksi dapat
diperoleh secara terpisah melalui proses elektroforesis protein. globulin
Gamma membuat bagian terbesar dari semua protein globulin. Tingkat
globulin dapat meningkat karena infeksi kronis, penyakit hati, sindrom
karsinoid, dll, tetapi juga mungkin akan menurun karena nephrosis, anemia
hemolitik akut, disfungsi hati dll.

6. Kardiomegali tanpa bendungan paru

Kardiomegali adalah kondisi ketika jantung mengalami pembesaran.
Istilah ini menggambarkan suatu gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai
 penyakit yang mendasari. Orang yang mengalami kardiomegali dapat
merasakan gejala jantung berdebar atau palpitasi, sesak napas, tubuh terasa
lelah, kenaikan berat badan, lingkar perut yang bertambah, dan
pembengkakan di kaki.

7. Spironolcuton
Obat ini berfungsi mengatasi penimbunan cairan atau edema, gangguan
ginjal, gagal jantung, aldosteronisme primer, hipertensi, penyakit hati, dan
sindrom nefrotik. Spironolactone juga berfungsi mencegah penimbunan
cairan dalam tubuh dengan meningkatkan jumlah urine yang diproduksi oleh
ginjal, bentuk obat Tablet, Dosis dalam mengonsumsi spironolactone secara
umum adalah 100-400 mg per hari, bergantung kepada penyakit dan tingkat
keparahannya. Untuk dosis sehari-hari penderita gagal jantung, cukup 25-200
mg per hari. Dosis umum untuk anak-anak adalah 3 mg per kg per hari.
Beberapa efek samping yang dapat terjadi akibat spironolactone
adalah:
a. Sakit perut, diare
b. Merasa kelelahan
c. Mengantuk
d. Pusing dan sakit kepala, mual dan muntah
e. Keringat berlebihan
BAB III
PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAPASAN DAN KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA
CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) OMI ANTEROSEPTAL DC KI-
KA FC II DAN COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP) DI
RUANG FRESIA LANTAI 1 RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 03 Januari 2018 Pukul : 01.00 WIB
Tanggal pengkajian : 04 Januari 2018 Pukul : 16.00 WIB
No. Medrec : 0001656624
Dx Medis : CAD OMI Anteroseptal DC KI-KA FC II,
CAP (Community Aquired Pneumoni)
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 63 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Status perkawinan : Duda (ditinggal meninggal)
Suku bangsa : sunda / indonesia
Agama : islam
Alamat : Jl. Cikaso No. 26 4/9 sukamaju cibeunying
Penanggung jawab klien
Nama : Tn. T
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Padasuka kota bandung
Hubungan dengan klien : Anak kandung

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak
b. Riwayat Kesehatan sekarang :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengalami
sesak, klien dibawa ke RS Kebonjati dan kemudian di rujuk ke IGD
RSHS dan dipindahkan ke ruang Fresia 1 pada tanggal 3 Januari 2018.
Pada saat pengkajian tanggal 4 Januari 2018 klien mengatakan sesak
napas, sesak napas dirasakan seperti tertimpa beban berat, sesak napas
dirasakan bertambah berat jika beraktivitas dan berkurang saat
beristirahat, sesak dengan respirasi rate 30 x/menit, sesak dirasakan 3
sebelum masuk Rumah Sakit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan dirinya pernah mengalami penyakit TBC pada
tahun 1998 dan diobati selama 6 bulan tuntas, dan klien mengatakan
jika dirinya mempunyai riwayat penyakit jantung.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Klien mengatakan bahwa keluarga sebelumnya mempunyai riayat
penyakit jantung yaitu bapak dari klien serta klien mengatakan jika
istrinya meninggal karena penyakit TBC.
3. Riwayat psikososial spiritual
a. Suport sistem
Klien mengatakan jika keluarganya terutama anak-anaknya selalu
mendukung klien dalam melakukan pengobatan terkait penyakit yang
dideritanya, serta saudara-saudaranya selalu memberikan dukungan
baik sebelum dirawat maupun saat dirawat dirumah sakit.
b. Komunikasi
Klien mengatakan bahwa klien sebelum dirawat selallu
berinteraksi dimasyarakat dan tidak ada hambatan akan tetapi dengan
dia sekarang dirawat klien mengatakan berkomunikasi hanya dengan
anak dan saudaranya serta dengan tim medis yang ada di ruangan saja.

c. Sistem nilai kepercayaan

Klien mengatakan bahwa klien beragama islam, klien mengatakan
sebelum sakit dirinya selalu merasakan sholat 5 waktu setiap harinya
akan tetapi karena keadaan yang sekarang klien hanya bisa berdoa dan
terkadang berudzur untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya.
d. Konsep diri
1) Ideal diri : klien mengatakan bahwa klien ingin segera sembuh dari
penyakitnya yang sekarang klien alami agar dapat beraktivitas
kembali seperti biasanya.
2) Gambaran diri : klien mengatakan rambut merupakan bagian tubuh
yang paling klien sukai serta klien sangat puas dengan
penampilanya akan tetapi klien saat ini merasa malu karena
genitalianya mengalami bengkak akibat cairan yang menumpuk.
3) Peran diri : klien merupakan seorang ayah dan sebagai seorang
pekerja, dengan keadaan yang sekarangklien tidak dapat bekerja
seperti biasnya karena sakit.
4) Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya sangat dihargai oleh
anak-anaknya, saudara, serta tenaga kesehatan.
4. Lingkungan
a. Rumah
 1) Kebersihan : klien mengatakan klien tinggal dilingkungan yang
bersih jauh dari polusi udara/ polusi pabrik
2) Polusi : klien mengatakan bahwa klien tinggal didaerah pemukiman
biasa dan tidak ada pabrik/ polusi udara
3) Bahaya : klien mengatakan bahwa tempat tinggalnya merupakan
rumah permanen dan tidak berada dalam daerah rawan bahaya
bencana alam.
b. Pekerjaan
1) Kebersihan : klien mengatakan jika klien bekerja sebagai
pengusaha jual-beli motor dan mmobil jadi klien tidak menetap
ditempat dimana klien bekerja, setiap hari berpidah-pindah tempat.
2) Polusi : karena klien seorang pekerja yang selalu berpindah tempat
jadi klien mengatakan bahwa dirinya sering terpapar oleh polusi
dari kendaraan bermotor setiap hari.
3) Bahaya : klien mengatakan bahwa pekerjaanya beresiko terjadi
kecelakaan lalu lintas.

5. Pola Kebiasaan sehari – hari dan saat sakit

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk Saat sakit Keterangan
RS
A. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
b. Frekuensi 2 x/ hari 3 x/hari
c. Nafsu makan Klien mengatakan Klien
tidak nafsu mengatakan
makan, dan hanya tidak nafsu
bisa makan dan
menghabiskan ½ hanya bisa
porsi makan menghabiskan ½
porsi makanan.

d. Diet Tidak ada diet Diet makanan

makanan padat sub
optimal
e. Makanan Klien Klien hanya
tambahan mengkonsumsi mengkonsumsi
buah 1 minggu makanan
bisa dikatakan tambahan
sering, hampir seperti buah dan
 setiap hari susu.
mengkonsumsi
buah, serta
vitamin c.
f. Alergi makanan / Klien Klien
tidak boleh mengaktakan mengaktakan
tidak ada alergi tidak ada alergi
makanan dan makanan dan
makanan makanan
pantangan pantangan
g. Perubahan berat Klien mengatakan Klien
badan dalam 3 bahwa baju, mengatakan BB
bulan terakhir celananya nya menurun
menjadi longgar dari 72 kg
dan BB nya menjadi 63 kg
berubah dari 72
kg menjadi 63 kg
B. Pola cairan
a. Asupan Cairan Oral Oral
b. Jenis Air mineral, susu, Air mineral
minuman vit C
c. Frekuensi 4-6 gelas/hari 1 botol (600 ml)
d. Volume 1 liter /hari 1 botol (600 ml)
C. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 2-3 /hari Terpasang
kateter (DC)
Warna Kuning Coklat
Bau Khas urine Menyengat
Jumlah output 500 cc/hari 100 cc/hari
Keluhan Tidak ada Anuria
b. BAB
Frekuensi 2-3 x/hari 2-3 x/hari
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Konsistensi Padat Padat
Keluhan Tidak ada Tidak ada
penggunaan pencahar Tidak Tidak
menggunakan menggunakan
pencahar pencahar
D. Pola personal hygine
a. Mandi 1-2 x/hari 1 x/ hari
b. Oral hygine 2x /hari 1x/hari
c. Cuci rambut 2x/ minggu Belum pernah
E. Pola istirahat tidur
a. Lama tidur 7-8 jam/hari Tidak bisa tidur
Siang 30 – 60 meit/hari -
Malam 7-8 jam/hari -
b. Kebiasan Menonton TV Tidak ada
sebelum tidur
c. Kesulitan Susah tidur pada Tidak bisa tidur
sebelum tidur saat menjelang
tidur/ terbangun
F. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dan Bekerja berjualan Tidak
pekerjaan dapat bekerja
seperti biasanya
b. Waktu bekerja Dari pukul 08.00- Tidak dapat
17.00 WIB bekerja seperti
biasanya
c. Kegiatan waktu Berolahraga, Mengobrol
luang mennton TV
d. Keluhan waktu Semenjak sakit Tidak bisa
beraktifitas tidak bisa beraktivitas
beraktivitas jadi seperti biasanya
terbatas
e. Olahraga Berlari Tidak bisa
berolahraga
Frekuensi 1 x/minggu -
f. Keterbatasan dalam hal :
Mandi Tidak ada Dengan bantuan
keterbatasan
Menggunakan Tidak ada Dengan bantuan
pakaian keterbatasan
Berhias Tidak ada Dengan bantuan
keterbatasan
g. Kebiasaan/aktifitas
a. Merokok Ya (dulu) Sudah berhenti
Jumlah 1 Bungkus/hari -
Lama pemakaian 30 tahun -
 b. minuman keras Tidak pernah -
c. ketergantungan Tidak ada -
obat

I. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Kompos Mentis
GCS (E:4 M:6 V:5)
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg
c. Nadi : 88 x/menit
d. Pernafasan : 32 x/menit
e. Suhu : 36,5 ◦c
f. TB/BB
 Sebelum masuk RS : TB : 169 cm BB: 63 kg
 Saat dirawat di RS : TB : 169 cm BB: 63 kg

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris antara mata kanan dan kiri , kelopak mata
tidak cekung, pergerakan bolamata mampu bergerak ke delapan sisi,
pupil ukuran <2mm dan terdapat reaksi terhadap cahaya, kornea mata
hitam, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik tetapi putih
keruh, lapang pandang mampu melihat hingga 90◦ baik ke sisi kanan
atau kiri, ketajaman penglihatan baik klien mampu membaca dari
jarak 1 meter, tidak ada tanda peradangan serta klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Sistem Pendengaran
Pina sejajar dengan garis mata, tidak terdapat serumen dan tanda
peradangan fungsi pendengaran mampu mendengar gerakan jari-jari
tidak ada pemakaian alat antu dengar
c. Sistem Wicara
Klien tidak ada kesulitan dalam berbicara
d. Sistem pernapasan
Inspeksi : jalan nafas tidak terganggu terbukti klien mampu berbicara
dengan jelas dan tidak ada gangguan, bentuk dada simetris antara kiri
dan kanan, tidak terdapat alat bantu otot pernapasan, respiasi rate 32
x/menit dengan irama reguler, perbandingan antara anterior posterior
 1:2 15:30, pernapasan dangkal, klien batuk produktif dengan sputum
berwarna hijau, klien terpasang oksigen dengan nasal kanul 4 liter.
Palpasi : tidak terdapat krepitasi serta nyeri tekan dan benjolan di
seluruh lapang dada, vocal fremitus getaranya sama antara kiri dan
kanan
Perkusi : pada saat diperkusi suara paru resonan di semua lapang paru
Auskultasi : terdapat suara whezing dan ronchi pada daerah
bronchial.
e. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : klien terlihat pucat, tidak terdapat pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat varises, tidak terdapat flebitis.
Palpasi : nadi 88x/menit, dengan irama teratur, temperatur kulit
hangat, CRT cepat (< 2 detik), iktus kordis tidak teraba tidak ada nyeri
dada.
Perkusi : pada saat perkusi suara dullnes terdengar di bagian apex :
dari ics 5-6 dan baris ics 3-4
Auskultasi : bunyi jantung bedasarkan lokasi katup,
 Aorta : BJ 2 lebih terdengar (dub)
 Mitral : BJ 1 lebih terdengar (lub)
 Tripuspid : BJ 1 lebih terdengar (lub)
 Pulmonal : BJ 2 lebih terdengar (dub)
Tidak terdapat bunyi murmur pada saat auskultasi
dikeempat katup, terdapat kardiomegali tanpa bendungan
paru
f. Sistem Neurologi
1) GCS : (E:4 M:6 V:5)
2) Tanda peningkatan TIC : klien mengatakan tidak mengalami nyeri
kepala, tidak terdapat pembengkakan didaerah periorbital dan
tidak pernah muntah karena pusing.
3) Pemeriksaan Nerveus
a) N1 (Olfaktorius): klien dapat mencium bau-bauan dan mampu
menyebutkan bau-baun seperti kayuputih dan parfum
b) N2 (Optikus): klien mampu mebaca dalam jarak 50cm, 1 meter
dan lapang pandang baik
c) N3 (Okulomotorius): tidak terdapat edema kelopak mata, tidak
ada eksoptalmus
d) N4 (Trokhealis): bentuk pupil isokor, miosis terhadap cahaya
 e) N5 (Trigeminus): mampu merasakan sentuhan semua area
wajah
f) N6 (Abdusens): klien mampu menggerakan bola mata ke 8
arah
g) N7 (Fasialis): klien mampu berekspresi
h) N8 (Akustikus): klien mampu mendengar dengan baik
i) N9 (Glossofaringeus): reflek muntah ada
j) N10 (Vagus): klien dapat membuka mulut dan menelan
k) N11 (Aksesorius): klien mampu mengangkat ke 4 ekstremitas
dan melawan tahanan
l) N12 (Hipoglossus): klien mampu menjulurkan lidah
4) Pemeriksaan refleks
 Fisiologis refleks : refleks bisep (+), refleks trisep (+)
 Patologis refleks : refleks babinski (-), Refleks patela (+)
5) Tanda iritasi meningen : tidak ada tanda iritasi meningen
6) Kekuatan otot : klien mampu mengangkat ke 4 ekstremitas dan
mampu melawan tahanan.

5 5

5 5

g. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Mukosa mulut merah muda, lembab, jumlah gigi utuh (32),
tidak terdapat karies gigi, keadaan kotor, uvula tepat di midline, tidak
ada pembesaran tonsil. Bentuk perut terdapat asites, tidak terdapat
luka.
Auskultasi :bising usus 10x/menit di kuadran 3, tidak terdapat bunyi
bruit di gregion
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan disemua kuadran, tidak terdpat
nyeri lepas di 1/3 umbilikus dengan sias, hepar tidak teraba
pembesaran, splen tidak terdapat pembesaran, totok ginjal tidak
terkaji,
Perkusi : suara timpani disemua kuadran, pada pemeriksaan fiting
edema, edema berada dalan derajat 4 ( > 2 cm), pada pemeriksaan
fluid afe terasa getaran cairan di perut.
h. Sistem Imunologi
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar
i. Sistem Endokrin
Tidak terdapat bau keton tidak terdapat ulkus diabetes, tidak terdapat
eksoptalmus, tidak tremor pada ekstremitas atas
j. Sistem Urogenital
Inspeksi : terdapat edema pada skorotum, terdapat distensi pada
kandung kemih
Palpasi : turgor kulit cepat (< 2 detik) kulit hangat.
k. Sistem Integumen
Inspeksi : rambut bersih, kulit berwarna coklat, kuku panjang, warna
putih pucat, tidak terdapat luka, tidak terdapat pruritus tanda
peradangan.
Palpasi : turgor kulit kembali cepat, kulit hangat

l. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas : mengalami keterbatasan gerak, terpasang infus,
tidak ada nyeri tulang dan sendi, tidak ada fraktur tidak ada kontraktur
pada sendi, tidak ada dislokasi tidak terdapat edema.
 Refleks bisep (+), trisep (+)
 ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi (+)
 Kekuatan otot :
5 5
Estremitas bawah :
Mengalami keterbatasan gerak, tidak ada nyeri tulang dan sendi, tidak
ada fraktur tidak ada kontraktur pada sendi, tidak ada dislokasi,
terdapat edema.
 Refleks bisep (-), trisep (-)
 ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi (-)
 Kekuatan otot :
5 5
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Tn. D
No. Medrec : 0001656624
Tanggal pemeriksa : 03 januari 2018 13.51

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Urin rutin
Makroskopis urine
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih
Kimia urine
Berat jenis 1.025 1.001 – 1.035
Ph 6.5 5.0 – 8.0
Nitrit Negative Negative
Protein Negative Negative
Glukosa urin Negative Negative
Keton Negative Negative
Urobilinogen Normal 0.1 – 1.0
Bilirubin Negative Negative
Leukosit esterase Negative Negative
Eritrosit 1+ Negative
Mikroskopis urine
Eritrosit 2 /lpb 0–3
Leukosit 1 /lpb 0–5
Epithel 2 /lpb 0–1
Bakteri Negative Negative
Kristal Negative /lpb Negative
Silinder Negative /lpb Negative

Nama : Tn. D
No. Medrec : 0001656624
Tanggal pemeriksa : 3 januari 2018 06:23

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia
SGOT (AST) 53 U/L 15 – 37
SGPT (ALT) 25 U/L 16 – 63
Protein total 7.8 g/dL 6.4 – 8.2
 Albumin 3.0 g/dL 3.4 – 5.0
Globulin 4.8 g/dL

Fungsi hati
Rasio 0.63 1.1 – 1.5
albumin/globulin

Nama : Tn. D
No. Medrec : 0001656624
Tanggal pemeriksa : 04 januari 2018 06.51

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMOSTASIS
PT 15.10 Detik 9.1 – 13.1
INR 1.42 0.8 – 1.2
APTT 43.70 Detik 14.2 – 34.2
KIMIA
Bilirubin total 2.991 mg/dL 0.100 – 1.000
Bilirubin direk 2.080 mg/dL 0.100 – 0.300
Bilirubin indirek 0.911 mg/dL 0.200 – 0.800
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Kromatografi Non reaktif Non reaktif
Anti – HCV total 0.13 INDEX Non reaktif : < 0.8
Non reaktif Reaktif : >= 0.8

III. PENATALAKSANAAN MEDIS

Nama Obat Dosis Rute Tujuan Waktu

Furosemide 1x40 mg Intra Vena Diuretic

Captopril 3x12,5 mg Per Oral Menstabilkan

Tekanan
Darah

Leuofloacim 1x50 mg Per Oral Antibiotik

NAC 3x200 mg Per Oral Pengencer

Dahak

Spironolactone 1x100 mg Per Oral Diuretik

Combiven Inhalasi Pengencer

Dahak
IV. ANALISA DATA

No. Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 DO : Pneumonia Ketidakefektifan jalan
- Klien mengeluh sesak ↓ napas
napas Proses Peradangan
↓
DS : Infeksi
- RR : 32 x/menit ↓
- pernapasan dangkal Peningkatan kerja sel boblet
- batuk produktif dengan ↓
sputum berwarna hijau Produksi Sputum
- klien terpasang oksigen ↓
Akumulasi Sputum
dengan nasal kanul 4
↓
liter Ketidakefektifan jalan napas
- terdapat suara whezing
dan ronchi pada daerah
bronchial.
2 DS : Pneumonia Gangguan pertukaran
Klien mengeluh sesak ↓ gas
napas, sesak napas Eksudat masuk alveoli
dirasakan seperti tertimpa ↓
beban berat. Sesak Pertukaran jaringan efektif
dirasakan bertambah ketika paru dan kerusakan membran
beraktivitas dan berkurang alveolar kapiler
ketika beristirahat. Sesak ↓
dirasakan 3hari yang lalu Gangguan Pertukaran Gas
sebelum masuk RS.

DO :
TD 110/80 mmHg, RR
32x/menit, N 88x/menit
S:36,5oC, dipneu klien
tampak kelelahan saat
beraktivitas, pola nafas
regular, pernafasan
dangkal
 3 DO : Pneumonia Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan jika ↓
terlalu banyak Eksudat masuk ke dalam
beraktivitas klien alveoli
↓
menjadi sesak nafas
Penurunan jaringan efektif
- Klien mengatakan tidak
paru dan kerusakan membrane
dapat bergerak karena alveolar-alveolar
ada bengkak pada alat ↓
kelaminya Suplai O2 menurun
↓
DS : Kelemahan
- Dispneu ↓
- Edema pada Intoleransi aktivitas
ekstremitas bawah
- Edema pada skorotum
klien
- Aktivitas di bantu
keluarga

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sputum yang
berlebih ditandai dengan:
DS: Klien mengeluh sesak napas, sesak napas dirasakan seperti tertimpa beban berat.
Sesak dirasakan bertambah ketika beraktivitas dan berkurang ketika beristirahat. Sesak
dirasakan 3hari yang lalu sebelum masuk RS.
DO: TD 110/80 mmHg, RR 32x/menit, N 88x/menit S:36,5 oC, dipneu klien
tampak kelelahan saat beraktivitas, pola nafas regular, pernafasan dangkal.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar

kapiler ditandai dengan:
DS: Klien mengeluh sesak napas, sesak napas dirasakan seperti tertimpa beban berat.
Sesak dirasakan bertambah ketika beraktivitas dan berkurang ketika beristirahat. Sesak
dirasakan 3hari yang lalu sebelum masuk RS.
DO: TD 110/80 mmHg, RR 32x/menit, N 88x/menit S:36,5 oC, dipneu klien
tampak kelelahan saat beraktivitas, pola nafas regular, pernafasan dangkal.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O 2

dan kebutuhan O2 ditandai dengan:
Ds: Klien mengatakan sesak, sesak dirasakan seperti tertimpa beban berat,
sesak dirasakan ketika beraktivitas dan berkurang saat istirahat, sesak dirasakan
3 hari sebelum masuk Rumah Sakit
 Do: TD 110/80 mmHg, RR 32x/menit, N 88x/menit S:36,5 oC, dipneu klien
tampak kelelahan saat beraktivitas, pola nafas regular, pernafasan dangkal.

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX NOC NIC Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan - Posisikan klien untuk - Ventilasi maksimal
keperawatan 1x24 jam memaksimalkan membantu
menunjukkan keefektifan ventilasi. membuka
jalan napas. akselektasis dan
Status pernapasan: meningkatkan
- Frekuensi dari skala 2 ke secret ke jalan
skala 4 napas untuk
- Irama napas: dari skala 2
dikeluarkan.
ke skala 3
- Kaji suara napas: catat - Penurunan bunyi
- Suara napas: dari skala 2
adanya suara napas napas,
ke skala 4
- Kepatenan jalan napas: tambahan dan menunjukkan
dari skala 2 ke skala 4 penggunaan otot bantu atektasis, ronhi
dengan kriteria hasil: napas. menunjukkan
 Suara napas akumulasi secret.
bersih
- Buang secret dengan
 Tidak ada
memotivasi klien untuk
sianosis
melakukan batuk
 Mampu
efektif.
mengeluarkan
sputum - Mengencerkan
- Kolaborasi pemberian
 Saturasi O2 dahak
bronkodilator.
dalam batas
normal.
2 setelah dilakukan tindakan - Kaji suara napas, catata
keperawatan selama 1x24 jam adanya suara napas
pertukaran gas teratasi: tambahan.
status pernapasan: - Posisikan untuk
- Frekuensi dari skala 2 ke memaksimalkan
skala 4 ventilasi
- Irama napas: dari skala 2 - Monitor TTV dan AGD
ke skala 4 dan status mental.
- Kepatenan jalan napas:
dari skala 2 ke skala 4
dengan kriteria hasil:
 Mendemostrasikan
 ventilasi yang adekuat.
 Menjaga kebersihan dan
tanda-tanda distress
pernapasan.
 TTV normal
 AGD normal

3 Setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya faktor

keperawatan selama 3x24jam penyebab kelelahan.
klien terointoleransi terhadap - Monitor TTV
aktivitas. - Bantu mengenal
aktivitas yang bisa
dilakukan
- Bantu klien memilih
aktivitas yang sesuai
dengan kemampuan
fisik

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1 7 Jan - Memposisikan klien S: Klien mengatakan
2018 untuk memaksimalkan sesaknya berkurang.
ventilasi (posisi semi O: klien tenang, suara
fowler) napas whezzing dan
09.15 Rs: Klien mengatakan ronchi, mampu
nyaman. mendemonstrasikan
Ro: Klien tampak batuk efektif, sputum
tenang. keluar.
- Mengkaji adanya suara A:masalah belum
napas tambahan dan teratasi.
penggunaan otot bantu P: lanjutkan intervensi
napas. - Anjurkan batuk
Ro: suara napas efektif
whezzing dan - Pertahankan posisi
Ronchi. memaksimalkan
- Melatih batuk efektif ventilasi
untuk mengeluarkan - Kolaborasi
sekret. pemberian obat
 Ro: klien mampu bronkhodilator
mendemonstrasikan - Kaji suara napas
batuk efektif, dan otot bantu
sputum keluar. napas.
- Berkolaborasi
pemberian combivent
melalui inhalasi
(nebulizer)
Rs: klien
mengatakan
nyaman, sesaknya
berkurang.
Ro: RR 24x/menit,
Pola napas
irregular.
2 7 Jan - Mengkaji adanya suara S: Klien mengatakan
2018 napas tambahan. nyaman dan sekarang
Ro: suara napas sesaknya berkurang.
11.00 whezzing dan O: suara napas
ronchi whezzing dan ronchi,
- Memposisikan untuk TD 100/70 mmHg, RR
memaksimalkan 24x/menit, N
ventilasi 72x/menit, S:36,5oC,
Rs: klien nyaman klien tampak tenang.
dan sesak A: Masalah belum
berkurang teratasi
Ro: RR 24x/menit, P: Ulangi intervensi
klien tenang. - Kaji suara napas
- Memonitor TTV - Monitor TTV
Ro: TD 100/70 - Posisikan semi
mmHg, RR fowler
24x/menit, N
72x/menit,
S:36,5oC.
3 7 Jan - Mengkaji adanya S: Klien mengatakan
2018 faktor penyebab karena cairan yang
kelelahan. bertumpuk dan sesak
13.30 Ro: karena cairan yang membuat klien
yang tertumpuk dan tidak bisa beraktivitas.
sesak jadi sulit O: TD 100/70 mmHg,
 beraktivitas. RR 24x/menit, N
o
- Memonitor TTV 72x/menit, S:36,5 C.
Ro: TD 100/70 A: Masalah belum
mmHg, RR teratasi
24x/menit, N P: Ulangi intervensi
72x/menit, - Monitor TTV
S:36,5oC.
- Membantu memilih
aktivitas minimal yang
bisa dilakukan
Rs: Klien
mengatakan bisa
makan sendiri.
Ro: klien mampu
makan sendiri

1 8 Jan - Memposisikan klien S: Klien mengatakan

2018 untuk memaksimalkan sesaknya bertambah.
ventilasi (posisi semi O: klien gelisah, suara
15.00 fowler) napas whezzing dan
Rs: Klien ronchi.
mengatakan A:masalah belum
nyaman. teratasi.
Ro: Klien tampak P: lanjutkan intervensi
tenang. - Anjurkan batuk
- Mengkaji adanya suara efektif
napas tambahan dan - Pertahankan posisi
penggunaan otot bantu memaksimalkan
napas. ventilasi
Ro: suara napas - Kolaborasi
whezzing dan pemberian obat
Ronchi. bronkhodilator
- Melatih batuk efektif - Kaji suara napas
untuk mengeluarkan dan otot bantu
sekret. napas.
Ro: klien mampu
mendemonstrasikan
batuk efektif,
sputum keluar.
- Berkolaborasi
 pemberian combivent
melalui inhalasi
(nebulizer)
Rs: klien
mengatakan
nyaman, sesaknya
berkurang.
Ro: RR 24x/menit,
Pola napas
irregular.
2 8 Jan - Mengkaji adanya suara S: Klien mengatakan
2018 napas tambahan. sesaknya bertambah.
Ro: suara napas O: suara napas
16.00 whezzing dan whezzing dan ronchi,
ronchi TD 100/70 mmHg, RR
- Memposisikan untuk 24x/menit, N
o
memaksimalkan 72x/menit, S:36,5 C,
ventilasi klien tampak gelisah.
Rs: klien nyaman A: Masalah belum
dan sesak teratasi
berkurang P: Ulangi intervensi
Ro: RR 24x/menit, - Kaji suara napas
klien tenang. - Monitor TTV
- Memonitor TTV - Posisikan semi
Ro: TD 100/70 fowler
mmHg, RR
24x/menit, N
72x/menit,
S:36,5oC.
3 8 Jan - Mengkaji adanya S: Klien mengatakan
2018 faktor penyebab karena cairan yang
kelelahan. bertumpuk dan sesak
16.35 Ro: karena cairan yang membuat klien
yang tertumpuk dan tidak bisa beraktivitas.
sesak jadi sulit O: TD 100/70 mmHg,
beraktivitas. RR 24x/menit, N
o
- Memonitor TTV 72x/menit, S:36,5 C.
Ro: TD 100/70 A: Masalah belum
mmHg, RR teratasi
24x/menit, N P: Ulangi intervensi
 72x/menit, - Monitor TTV
S:36,5oC.
- Membantu memilih
aktivitas minimal yang
bisa dilakukan
Rs: Klien
mengatakan bisa
makan sendiri.
Ro: klien mampu
makan sendiri