Вы находитесь на странице: 1из 4

LOGO NAMA DAN ALAMAT INSTANSI

INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS


No.

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal Nomor ………...
Tanggal ……………. Perihal ………..………, dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………….
Jabatan : ………………………………

Untuk menghadiri Pertemuan Perencanaan dan Monev Kolaborasi TB-HIV Tingkat


Kota Tegal pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Mei 2017
Tempat : Hotel Pesona Tegal
Jl. Gajah Mada, Mintaragen, Kec. Tegal Timur

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Mei 2017

Nama, NIP, Tanda tangan Struktural


dan diberi stempel Instansi

……………………………….
NIP ………………………….
LOGO NAMA DAN ALAMAT INSTANSI
INSTANSI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : __________________

1 Pejabat yang berwenang


memberi perintah
2 Nama Pegawai yang
diperintahkan
3 a.Pangkat dan Golongan PGPS a.
Tahun 1968/PP.7/1977
b. Jabatan b.

c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan
d.
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri / Peserta Pertemuan Perencanaan dan Monev
Kolaborasi TB-HIV Tingkat Kota Tegal
5 Alat angkut yang digunakan Umum
6 a.Tempat berangkat a. (Instansi Peserta)
b. Tempat tujuan b. Hotel Pesona Tegal
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali c. 10 Mei 2017
8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi Proyek a. GF NFM- ATM Komponen TB


b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Tegal
Pada tanggal : Mei 2017

KEPALA ………..

(Stempel dan tanda tangan Struktural


asal peserta yang bersangkutan)

………………………………….
NIP. ……………………………
Berangkat dari : (Instansi peserta)
Tempat Kedudukan : Kota Tegal
Pada Tanggal : 10 Mei 2017
Ke : Hotel Pesona Tegal

KEPALA ............................
(Stempel dan tanda tangan Struktural
asal peserta yang bersangkutan)

__________________________
NIP.

I. Tiba di : Hotel Pesona Tegal Berangkat dari : Hotel Pesona Tegal


Pada Tanggal : 10 Mei 2017 Ke : (Instansi peserta)
Kepala : Pada Tanggal : 10 Mei 2017
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Telah diberikan dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan
Pada Tanggal : 10 Mei 2017 atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA ................. KEPALA .....................
(Stempel dan tanda tangan Struktural (Stempel dan tanda tangan Struktural
asal peserta yang bersangkutan) asal peserta yang bersangkutan)

________________________ __________________________
NIP. NIP.
Catatan dan lain-lain:
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran
SE Menteri Keuangan tgl. 5 April 1979, S.24/NK/03/1979)
KETERANGAN : SPPD DIBUAT BOLAK BALIK

Вам также может понравиться