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Tema: Embarazo en vías de prolongación

Definición: Embarazo prolongado se define como aquél que ha alcanzado las 42 semanas de
gestación o 294 días desde la fecha de la última regla (FUR). Los embarazos que se extienden entre
las 41+1 y la 42+0 semanas se denominan embarazos en vías de prolongación. (MINSAL 2015)
El embarazo prolongado, o de postérmino, se define como aquella gestación que alcanza 42
semanas (294 días) o más desde el primer día del último período menstrual, o bien, aquel
embarazo que se prolonga por catorce o más días desde la fecha probable de parto (ACOG, 2004).

Epidemiologia: La incidencia reportada del embarazo de post término en distintos estudios oscila
entre 3 y 15%. Estas diferencias se deben al método utilizado para datar la edad gestacional. Así,
cuando se usa sólo la FUR, su incidencia alcanza entre el 11 y 15%, en cambio, cuando a la FUR se
asocia un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el 1,5 y 4% (MINSAL 2015)
Se ha demostrado que existen grandes variaciones en los ciclos menstruales aun entre mujeres
normales, con tendencia a las ovulaciones tardías (Münster y cois., 1992). El cálculo de la edad
gestacional en base al último período menstrual otorga al embarazo una mayor edad gestacional
que la real. (PEREZ)

Etiología: La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores
hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis.
- Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que
alteran el determinismo del parto.
- Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del
trabajo de parto.
- Factor fetal, dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por
los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de
hipófisis. (PUC)
Además de los factores maternos: edad materna avanzada, raza blanca, nivel socioeconómico
bajo, nuliparidad, antecedentes de embarazos prolongados, consumo de tabaco, obesidad y
madre nacida de embarazo prolongado (PEREZ)

Tamizaje y Diagnostico: El diagnóstico se debe establecer ante la presencia de un embarazo que


supera las 42 semanas de gestación, en base a una edad gestacional segura. Dado que la causa
más frecuente de embarazo prolongado y en vías de prolongación, es un error en la estimación de
la edad gestacional, se sugiere realizar ecografía precoz a todas las embarazadas, con el fin de
disminuir la incidencia de esta condición. Para esto se recomienda evaluar la edad gestacional con
ecografía a todas las embarazadas antes de las 20 semanas de gestación (MINSAL 2015)

Tratamiento
El manejo más adecuado para el embarazo en vías de prolongación, es la interrupción del
embarazo.
Diferentes estudios randomizados y revisiones sistemáticas de la literatura, han demostrado que
la mejor conducta actual, es la interrupción del embarazo a partir de las 41 semanas, sin esperar
que éste avance hasta las 42 semanas.
Beneficios del manejo activo: Disminución de la tasa de cesárea, sufrimiento fetal, de porcentaje
de líquido amniótico meconial y de macrosomía. (MINSAL 2015). La incidencia de convulsiones del
recién nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que deben efectuarse alrededor de 500
interrupciones electivas, para evitar una muerte perinatal (MINSAL)

La norma de manejo se utilizará en embarazos de evolución fisiológica, descartándose su


aplicación cuando exista otro factor de riesgo obstétrico.
1. Evaluación de la condición fetal: se iniciará a las 41 semanas y se realizará mediante los
siguientes métodos:
- Registro basal no estresante (R.B.N.E.)
- Amnioscopía (AMCP) para visualizar el líquido amniótico (L.A.).
- Ultrasonografía para evaluar la cantidad de L.A.
Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centímetros, medidos
con el transductor en sentido vertical.
1. a. Con R.B.N.E. reactivo, líquido amniótico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y
condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuará con la gestación, repitiendo igual
evaluación a las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las
42 semanas.
1. b. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a
las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitirá proseguir con la gestación hasta la
siguiente evaluación a las 72 horas.
2. Evaluación de las condiciones cervicales: Estandarizadas por el índice de Bishop.
La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las siguientes condiciones:
- T.T.C. positivo
- Visualización de meconio a la amnioscopía
- Oligoamnios
- Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7).

Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupción del embarazo.


En pacientes con condiciones obstétricas desfavorables, se efectúa inducción ocitócica
monitorizada, hasta en tres días sucesivos, si la condición fetal es normal.
Si la indicación de interrupción es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer día de
inducción.
Ante un compromiso fetal evidente y cérvix desfavorable, se practica operación cesárea.
En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por vía
vaginal, sin diferencias estadísticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por
test de Apgar, al compararla con la población general. (PUC)
Seguimiento: Aproximadamente del 10% al 30% de los recién nacidos de postérmino presentan
síndrome de posmadurez, que presenta características clínicas similares a aquellos recién nacidos
con restricción de crecimiento intrauterino a consecuencia de insuficiencia placentaria (Shime y
cois., 1984; Mannino, 1988).
El síndrome de posmadurez se clasifica en tres tipos (Clifford, 1954):
• Tipo I. El recién nacido presenta aspecto de alerta, con los ojos abiertos; la piel flácida por
pérdida de grasa subcutánea y reducción de la masa muscular, especialmente de los muslos y
nalgas. La piel es seca, sin vérnix, despellejada y agrietada, especialmente en las zonas palmares y
plantares. Tienen uñas y pelos largos.
• Tipo II. A las características anteriores se agrega la impregnación de la piel, del cordón umbilical
y las uñas con meconio verde.
• Tipo III. A las características de los tipos anteriores se agrega la pigmentación amarillo brillante
de la piel, uñas y cordón umbilical como consecuencia de la impregnación con meconio antiguo.
(PEREZ)

Pronostico: La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas.
Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia
placentaria, contribuyendo además, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del
sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión del cordón
umbilical y el síndrome de aspiración meconial.
El retardo del crecimiento y la macrosomía fetal son condiciones que se observan con mayor
frecuencia en el embarazo en vías de prolongación y prolongado. La macrosomía constituye factor
de riesgo para traumatismo obstétrico (fractura de clavícula, parálisis braquial, céfalohematoma).
Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metabólicas como
hipoglicemia y policitemia. El 20 a 25% de los recién nacidos postérmino concentra el alto riesgo
perinatal. (PUC)

Prevención: El uso rutinario de ultrasonografía en la determinación de la edad gestacional ha


demostrado disminuir en forma significativa la incidencia de embarazos prolongados (Neilson,
1998; Bennettycols., 2004).
Otras intervenciones incluyen la estimulación del pezón, la divulsión de las membranas ovulares, la
actividad sexual y el uso de acupuntura.
La estimulación del pezón estimula a su vez la contracción uterina mediante la liberación de
oxitocina. Sin embargo, su efecto sobre la incidencia de embarazo prolongado no ha sido evaluado
en forma adecuada (Tenore, 2003).
La divulsión de las membranas ovulares es la separación digital de la membrana coriodecidual a
nivel del cuello y segmento uterino. Se ha postulado que este procedimiento favorecería el inicio
espontáneo del trabajo de parto, pero es molesto y conlleva posibles complicaciones como
hemorragia, ruptura de las membranas y mayor riesgo de infección (Tenore, 2003), disminuye
significativamente la incidencia de embarazos de postérmino y la prolongación del embarazo por
sobre las 41 semanas (Boulvain y cois., 2005).
Tradicionalmente se ha recomendado a las pacientes tener actividad sexual para promover el
inicio del trabajo de parto, pues las relaciones sexuales producirían contracciones uterinas debido
al aumento en la concentración local de prostaglandinas provenientes del semen y de la
estimulación del cuello uterino. A la fecha, tres estudios han arrojado resultados contradictorios
(Kavanagh y cois., 2001; Schaffir, 2006; Tan y cois., 2006). De todas formas, en uno de esos
estudios la actividad sexual al término se asoció a una disminución significativa de la necesidad de
inducción a las 41 semanas (Tan y cois., 2006).
La acupuntura consiste en la inserción de agujas muy finas en determinados lugares del cuerpo
con el fin de curar o prevenir alguna enfermedad. Se ha evaluado la capacidad de esta técnica de
producir la liberación de oxitocina y prostaglandinas, determinando el inicio del trabajo de parto.
Pero todavía no existen estudios bien diseñados, además de que los datos disponibles hasta ahora
no permiten sacar conclusiones con respecto a su uso (Tenore, 2003; Smith & Crowther, 2004).

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