A Abordagem Cognitivo-

Construtivista de Psicoterapia no
Tratamento da Anorexia Nervosa e
Bulimia Nervosa
Cristiano Nabuco de Abreu*
Raphael Cangelli Filho#

Resumo
Dos Transtornos Alimentares, a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa são os que mais têm levado pacientes adolescentes,
geralmente do sexo feminino, a buscarem auxilio. Tal ajuda ocorre através do tratamento fornecido por uma equipe
multidisciplinar consistindo de psicólogos, psiquiatras e nutricionistas. A psicoterapia cognitivo-construtivista está sendo uti-
lizada em um projeto-piloto no AMBULIM e tem se mostrado um poderoso componente da melhora desta população. Desta
forma, o objetivo do texto será discutir: (a) as principais características e os critérios diagnósticos da Anorexia Nervosa e da
Bulimia Nervosa; (b) alguns preceitos envolvendo as bases teórico-práticas das abordagens cognitivo-construtivistas; (c) as
características psicológicas mais comuns dos pacientes com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa, bem como os respectivos
programas de atendimento (protocolos) desenvolvidos pelo autor; e (d) as conclusões gerais da prática clínica e algumas outras
considerações.
Palavras-chave: cognitivo-construtivista; anorexia; bulimia.

Abstract
Of the eating disorders, Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa are the ones that have made adolescent (mainly female)
patients seek help. This help comes through the treatment provided by a multidisciplinary team consisting of psychologists,
psychiatrists, and nutritionists. Cognitive-constructivist psychotherapy is being used in a pilot project at AMBULIM, and has
shown to be a powerful component of the improvement seen in this population. Thus, this article has the goal of discussing: (a)
the main characteristics and diagnosis criteria of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa; (b) some principles involving the
theoretical-practical bases of the cognitive-constructivist approaches; (c) the most commonly seen psychological characteristics
of patients with Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa, as well as their respective service programs (protocols) developed by
the author; and (d) the general conclusions from the clinical practice and some additional considerations.
Key-words: cognitive-constructivist; anorexia; bulimia.

*
Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho (Portugal), Mestre pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e S.E.I. pela Universidade
de York (Canadá).
#
Mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

DOI: 10.5935/1808-5687.20050006
46
Anorexia Nervosa
A anorexia nervosa é caracterizada pela perda intensa
de peso às custas de dietas rígidas que são auto-impostas
visando uma busca desenfreada para se atingir a condição
de magreza, acompanhada por uma distorção significativa
da imagem corporal e com manifestação de amenorréia.
Uma das primeiras citações advém de William Gull em 1874,
que apontou três pacientes com quadro anoréxico restritivo
e criou o termo “apepsia histérica”. Suas observações
mencionavam emagrecimento proeminente, bradicardia,
baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores,
amenorréia e obstipação (Abreu & Cordás, no prelo). Já o
primeiro autor a mencionar a distorção da imagem corporal
foi Brunch em 1962.
A partir da década de 70, as pacientes avaliadas
clinicamente demonstravam um receio mais consistente
de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para
incorporar o “medo mórbido de engordar” como
característica psicopatológica da anorexia nervosa,
juntamente com o emagrecimento, a distorção da
imagem corporal e a amenorréia.
Os principais componentes apontados na
literatura que reforçam a busca por um emagrecimento
incessante são a baixa auto-estima e a distorção da
imagem corporal, levando as pacientes a uma prática
exagerada de exercícios físicos compulsivos, jejum
prolongado ou mesmo o uso de laxantes e diuréticos
como uma forma auxiliar para a perda do peso (Bell,
1985; Garfinkel & Garner, 1982; Casper, 1983).
O diagnóstico das pacientes com anorexia nervosa
pode ser divido em dois subtipos: o restritivo (no qual a
paciente restringe a alimentação) e o purgativo (no qual
a paciente apresenta episódios bulímicos como prática
de purgação, vômitos, ingestão de diuréticos e laxantes).
As pacientes incluídas no subtipo purgativo apresentam
maiores traços de impulsividade e maior co-morbidade
psiquiátrica (Garner, Garner & Rosen, 1993). Em outra
pesquisa Eddy, Keel, Dorer, Delinsky & Herzog (2002)
evidenciaram que apenas 12% das pacientes com
anorexia nervosa restritiva nunca haviam apresentado epi-
sódios bulímicos ou purgação. O seguimento de pelo
menos oito anos de pacientes com anorexia nervosa
restritiva mostrou que 62% passaram a ser classificados
como anorexias purgativas pela mudança das
características clínicas manifestadas ao longo do tempo.
Van der Ham, Meulmann, Van Strien, & Van Engeland
(1997), após quatro anos de seguimento de um grupo de
Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho
anoréxicas, não conseguiam diferenciar claramente o
subgrupo que, no início do projeto, preenchia critérios
para um dos dois subtipos. Desta forma, a questão que se
coloca hoje é: seriam esses subtipos apenas estágios
evolutivos de uma mesma doença?
Bulimia Nervosa
A bulimia nervosa, por sua vez, caracteriza-se
por grande ingestão de alimentos de maneira muito
rápida e intensa associada a uma sensação de perda de
controle – os chamados episódios bulímicos (Fairburn,
1995). Estes, quando ocorrem, são acompanhados de
métodos compensatórios para que o controle de peso
seja mantido, isto é, após a ingestão de grandes
quantidades de alimento (ao redor de 3.000-4.000 Kcal
em um único episódio compulsivo, já tendo sido
encontrados episódios com uma ingestão de até 20.000
Kcal – Mitchell, Crow, Peterson, Wonderlic & Crosby,
1998), as pacientes se engajam em comportamentos de
purgação como vômitos auto-induzidos (em mais de
90% dos casos) ou fazendo uso de grandes quantidades
de medicamentos (diuréticos, laxantes, inibidores de
apetite), dietas e exercícios físicos, abuso de cafeína ou
mesmo uso de cocaína como forma de compensação.
No que tange a estes comportamentos, os indicadores
são assustadores: em relação ao vômito, há registros de
pacientes que chegam a provocar mais de 15 vômitos
por dia; aqueles que tomam laxantes chegam a fazê-lo
em doses que atingem 40 vezes o recomendado em pres-
crição médica e, no caso dos exercícios físicos, engajam-
se em práticas intensas que podem chegar a 8 horas
diárias de atividades – tudo com um único propósito:
compensar a quantidade de calorias ingeridas na
compulsão.
A bulimia nervosa foi descrita por Russell (1979)
ao relatar sobre trinta pacientes com peso normal, mas
que apresentavam um verdadeiro “pavor de engordar”
e, para se protegerem disto, tinham episódios bulímicos
e vômitos auto-induzidos. Como essas pacientes
apresentavam quadros de anorexia nervosa em sua
história pregressa, Russel considerou que a bulimia pu-
desse ser uma seqüela ou mesmo uma estranha variação
da anorexia nervosa (Russell, 1979). Mais tarde, porém,
Russel e outros autores apontaram a bulimia nervosa
como um quadro distinto da anorexia nervosa, uma vez
que apenas 20% a 30% das pacientes bulímicas apre-
A Abordagem Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia no Tratamento da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa 47

sentavam história pregressa de anorexia nervosa (e em a maneira pela qual nosso organismo se organiza em suas
geral com curta duração) (Fairburn, 1991). trocas com o mundo. A primeira modalidade é aquela já
descrita pela terapia cognitiva tradicional e aqui denominada
de processamento conceitual – tal processamento descreve
Modelo Cognitivo- as bases nas quais o pensamento cria os significados pessoais
Construtivista de Psicoterapia (através das crenças, do viés confirmatório e de todo o
funcionamento dos esquemas) ao criar os padrões de
interpretação. É por esta razão que atribuímos a denominação
Assim como a revolução cognitiva na década de
de processamento conceitual a toda atividade que reflete à
60 alterou as bases das psicoterapias comportamentais,
maneira pela qual o conhecimento proveniente dos estímulos
a chegada dos paradigmas construtivistas causou uma
é processado em nossa consciência ao obedecer às regras
outra grande revolução na história das abordagens
formais do raciocínio analítico. É desta maneira que nosso
cognitivas clássicas (Abreu & Shinohara, 1998;
pensamento proporciona, portanto, um tipo de conhecimento
Mahoney, 1998).
a respeito da natureza das situações que, via de regra, é
O funcionamento cognitivo desta nova concepção
reflexivo, abstrato e intelectual por natureza (Abreu, 2001)
difere dos modelos propostos por Beck ao postular que os
– é neste segmento que as abordagens cognitivas tradicio-
significados não são originados dos padrões do pensamento
nais centram o seu trabalho, ou seja, buscam corrigir as
já tão elucidados através da máxima de Epicteto de que o
distorções cognitivas que são reflexos das crenças irracionais.
mundo não é movido pelas coisas, mas pela visão que se
Nos modelos cognitivo-construtivistas, porém,
tem delas. Nos modelos tradicionais da terapia cognitiva,
considera-se a existência de uma segunda modalidade
ao pensamento foi atribuído um caráter determinante e, à
chamada de processamento vivencial. Aqui, os
sua disfunção, toda uma variedade de psicopatologias.
significados gerados em nossa consciência advêm não
Desta forma, a razão e sua precisão deram-nos a chave
das bases lógicas do raciocínio, mas da atividade
para o comando de uma boa saúde mental, originando a
emocional que retrata todos os conteúdos tácitos ou
máxima de que viver bem é o resultado de um pensar bem
corporificados da experiência – ou seja, o que “sentimos”
(ou corretamente) (Mahoney, 1998).
das situações é o resultado de como nosso corpo reage às
Desta forma, as concepções cognitivistas
mudanças imediatas do mundo circundante, ou seja, é
desenvolveram as mais variadas propostas e criaram
como se fossemos guiados por um barômetro emocional
ferramentas de ajuste cognitivo, como por exemplo: os
(corporal) direto e vulnerável às flutuações emocionais
Registros de Pensamentos Disfuncionais (J. Beck,
dos acontecimentos. Um exemplo disso é a grande
1997), as técnicas de Reestruturação Cognitiva (Beck
maioria das queixas apresentadas pelos pacientes quando
& Freeman, 1993), o processo de Identificação de
dizem que estão sentindo-se sufocados, com aperto ou
Crenças Irracionais (Ellis, 1988) e toda uma variedade
desconforto no peito ou mesmo sentindo-se como se
de técnicas que sustentaram (e ainda sustentam) a prática
estivessem carregando o mundo nas costas. Assim, muitas
da correção ou substituição dos padrões disfuncionais
das traduções que fazemos dos eventos provêm
de pensamento por padrões mais funcionais e
inicialmente dos sinais corporais (também chamados de
adaptativos (Abreu & Guilhardi, 2004). Portanto, tor-
sensoriais) resultantes da experiência para,
na-se fundamental para as referências cognitivistas tra-
posteriormente, podermos integrá-los e explicá-los atra-
dicionais (ou objetivistas) que as distorções cognitivas
vés do pensamento analítico. Este nível experiencial
do significado não se tornem desadaptativas ao gerar
processa informações que fogem dos princípios lógicos
emoções incontroláveis e perturbadoras (Abreu, 2004).
por responderem de maneira mais rápida e imediata,
Todavia, ao observar as novas propostas das
garantindo, assim, a nossa sobrevivência.
abordagens cognitivo-construtivistas, o pensamento
Considerando então os dois níveis de processamento
perde seu caráter de determinação de significado, pois
descritos – o vivencial (que é emocional e instantâneo) e o
as emoções (com suas recentes descobertas da
conceitual (que é lógico, reflexivo e mais vagaroso) –
neurociência – Damásio, 2004) alteram o conceito tra-
podemos compreender que os significados pessoais finais
dicional de intervenção terapêutica.
que na terapia cognitiva de Beck derivavam apenas do
Na concepção cognitivo-construtivista, há dois tipos
raciocínio lógico (por esta razão se buscava controlar os
globais e complexos de geração de significados que retratam
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 1 45-57
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pensamentos automáticos irracionais), no modelo
cognitivo-construtivista surgem sempre da soma das
impressões corporais (sensoriais) associadas às opiniões
desenvolvidas pelo nosso raciocínio. Assim, primeiramente
sentimos algo para, em seguida, podermos pensar alguma
coisa a esse respeito (Greenberg & Safran, 1987). É desta
forma que nossa consciência será sempre a arena ou o
resultado do encontro destes dois níveis: coração + cabeça.
Vale ressaltar que tais premissas colocam os níveis
emocionais em grande destaque, pois toda emoção passa
a ser vista nesta referência como basicamente adaptativa
e, portanto, não necessitando ser extinta por estar
equivocada. Se houver algo ambíguo ou confuso nesse
processo, não serão as emoções, mas os pensamentos que
desenvolvemos a seu respeito.
Portanto, as disfunções e os distúrbios emocionais
surgem quando não nos consideramos autorizados a sentir
determinadas emoções, isto é, quando nosso pensamento
não se torna flexível o suficiente para explicar aquilo que
estamos vivenciando (Greenberg & Pascual-Leone, 1997).
É quando a síntese dialética (a arena) destas duas fontes
de informações (coração e cabeça) apresenta-se de forma
contraditória ou descompassada que estará aberta a possi-
bilidade de os quadros de psicopatologia iniciarem-se, pois
neste momento nos tornaremos desorientados. Se nossas
construções de significado não contarem com a experiência
corporal imediata sendo vivida, muito provavelmente
nos tornaremos confusos e desnorteados, não sabendo
a qual fonte de estímulos seguir. Por isso, embora muitas
vezes tenhamos “consciência” de que nossas crenças
estão erradas, há pouco ou nenhum efeito sobre nossas
emoções, ou seja, de nada adianta mudar os padrões de
pensamento se este trabalho não atingir ou provocar
uma ampliação da estrutura emocional do indivíduo. É
desta forma que acreditamos ser inócua a criação de
novas bases conceituais (isto é, o desenvolvimento de
novas crenças), pois a emoção, ao anteceder o pensa-
mento, controla-o, deixando-o refém da neurobiologia
emocional (Damásio, 2004).
Em uma concepção cognitivo-construtivista, a
exploração e a mudança psicológica acontecem, em
primeiro lugar, por meio de uma ampliação do processo
dialético ao criar novas sínteses das contradições entre
o conceito (cabeça) e a experiência (coração), para que
então seja construído um novo significado global. É
desta maneira que criamos um sentido ampliado de nós
ao simbolizar o que descobrimos em nós mesmos
(Greenberg, Rice & Elliott, 1996).
Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho
Embora retornemos a este tema mais adiante, vale
ressaltar rapidamente que o trabalho com as pacientes
anoréxicas e bulímicas nesta nova concepção visa, des-
de o princípio, criar intervenções focadas na vida
emocional e não apenas intervir em suas crenças
irracionais, conforme propõe a literatura cognitiva
(Garner & Garfinkel, 1997). As emoções não serão mais
vistas como racionais ou irracionais, mas sim como
adaptativas por natureza, não devendo, portanto, ser
domesticadas. Seguindo estas mesmas premissas, não
são nossos problemas afetivos que conturbam a
existência destas pacientes, mas sua dificuldade de
compreendê-los emocionalmente – e aqui é que reside
o foco do trabalho cognitivo-construtivista.
A Classificação das Emoções
Para que se torne mais clara a concepção acima
descrita, vale a pena entendermos um pouco melhor o
que se entende por trabalhar com as emoções em
psicoterapia. Estamos longe de propor aqui qualquer for-
ma de catarse, considerando ser esta uma conduta já
superada do ponto de vista terapêutico (por ser
insuficiente) ou mesmo sugerindo que trabalhar com as
emoções envolveria estar atento (empático) às
manifestações emocionais – neste sentido, vale dizer que
nossa concepção vai um pouco mais além. Segundo
Greenberg (2002), as emoções podem ser descritas como
pertencentes a três categorias distintas, a saber: emoções
primárias, emoções secundárias e emoções instrumentais.
Isto nos aponta para o fato de que as emoções como um
todo raramente serão as mesmas e, portanto, possuem
propósitos distintos; não são entidades singulares que
podem ser trabalhadas de uma única maneira. Cada uma,
de acordo com sua natureza e característica, carrega uma
forma e uma função diferente, por isso é que se torna
imperativo fazermos uma diferenciação mais refinada.
a) Emoções Primárias Adaptativas: Três são des-
critas, dividindo-se em: raiva na violação, tristeza frente
à perda e medo perante a ameaça. Tais emoções possu-
em um claro valor associado à sobrevivência e ao bem-
estar psicológico. São aquelas rápidas ao aparecer e mais
velozes ainda ao partir – são a base da conhecida
inteligência emocional.
b) Emoções Primárias Desadaptativas: São as
emoções das quais as pessoas freqüentemente se
arrependem ou as quais lamentam ter expressado de
A Abordagem Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia no Tratamento da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa
maneira tão intensa ou tão equivocada – são emoções
baseadas nas histórias de aprendizado. As pessoas sentem-
se tão presas a elas que, mesmo tendo passado a situação,
continuam sentindo-se como se ainda estivessem com a
experiência em curso e, por fim, sentem-se como se
estivessem se consumindo nestas sensações. Quando
finalmente conseguem se livrar delas, prometem a si
mesmas que esta será a última vez que reagirão desta
maneira – são as conhecidas “feridas”, descritas pelos
pacientes como sua “parte ruim”, pois refletem toda a gama
de sentimentos envolvendo a falta de valor pessoal, triste-
za, sensações de vazio e desesperança. Revelando muito
mais a respeito das pessoas do que a respeito das situações,
tais emoções fazem com que os pacientes tentem
desesperadamente escapar, mas efetivamente nunca
acabam conseguindo, ou seja, se consomem
demasiadamente por sentir isso tudo.
c) Emoções Secundárias Desadaptativas: As
emoções secundárias são aquelas que, ao atingirem a
amídala e produzirem uma emoção, sofrem a influência
e o possível domínio do córtex cerebral, mudando sua
natureza primária. Neste sentido, estas emoções tor-
nam-se respostas ou evitações (intelectualizadas) às
emoções primárias.
É por esta razão que as pessoas podem desenvol-
ver uma variada gama de possibilidades ao sentir emoções,
como, por exemplo, desenvolver medo de sua raiva,
vergonha de seus medos ou mesmo raiva de suas triste-
zas. Quando uma pessoa não se sente à vontade para
expressar determinadas emoções, ela não vivencia a
emoção em si, mas a conseqüência de não saber lidar com
esta emoção. Portanto, as emoções secundárias tornam-
se então uma categoria de emoções usadas pelo indivíduo
para se proteger das primárias que muitas vezes são
vergonhosas, ameaçadoras, embaraçosas ou dolorosas por
natureza. Por exemplo: uma pessoa pode estar se sentindo
deprimida, mas sua depressão pode estar encobrindo um
sentimento primário de raiva. Tal categoria de emoções
normalmente ilustra uma quantidade de reações que foram
ensinadas a respeito de outras emoções e retratam a forma
mais trivial de uma pessoa lidar com seus sentimentos.
Uma mulher que cresceu sendo ensinada que deveria
sempre agir de maneira submissa, em uma situação de
frustração muito provavelmente chorará ao invés de
mostrar sua raiva. Outro exemplo: um homem pode estar
sentindo primariamente medo, mas por isso não ser uma
atitude muito máscula socialmente falando, torna-se
agressivo secundariamente. Quando uma pessoa está
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005
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obviamente sentindo uma emoção e a interrompe ou evita
intelectualizando-a ou ainda distraindo–se dela é que as
emoções se tornarão secundárias. Quando as emoções
primárias (que são necessidades básicas) não são
rapidamente percebidas e/ou mesmo atendidas,
imediatamente transformam-se em outras emoções,
confundindo ainda mais o seu reconhecimento. É como
um envelope que deve ser aberto.
Portanto, as emoções secundárias freqüentemente
aparecem quando ocorrem as tentativas (fracassadas)
de controle ou julgamento das emoções primárias – ou
seja, quando se procura evitar ou negar aquilo que se
está sentido, acaba-se por sentir-se mais mal ainda. É
assim que se tornam desadaptativas, pois levam o
indivíduo a se autodesorganizar. É exatamente desta
categoria de emoções que os clientes tentam se livrar,
normalmente fazendo-os buscar ajuda na terapia.1
d) Emoções Instrumentais: Estas emoções refletem
muito mais o estilo geral do que a reação emocional
(momentânea) propriamente dita. São reações exibidas
pelas pessoas na tentativa de evocar reações específicas
de seus pares. Por exemplo, uma esposa pode “mostrar”
ao marido que está triste na tentativa de obter mais atenção
ou uma criança expressa desamparo na tentativa de obter
algo desejado. Como são emoções de natureza mais
interpessoal, esta categoria de emoção não reflete as
emoções sentidas, mas aquelas expressas como forma
de manipular e obter o que se deseja.
Figura 1 – Taxonomia das emoções
Emoções Primárias
ñò
Emoções Primárias Desadaptativas
ñò
Emoções Secundárias Desadaptativas
ñò
Emoções Instrumentais
A partir do que foi exposto, entende-se que o traba-
lho do terapeuta cognitivo-construtivista é o de transfor-
mar as emoções desadaptativas e ajudar o paciente a de-
senvolver respostas mais adaptativas, auxiliando-o a (1)
perceber, (2) acessar e (3) transformar suas emoções e (4)
criar, assim, um novo significado de seu comportamento.
1
É exatamente (e apenas) esta categoria de emoções que consegue ser
modificada pela mudança dos padrões de pensamento, sendo a porta de
entrada dos modelos cognitivo-racionalistas.
Volume 1 Número 1 45-57
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Um homem agressivo que consegue reconhecer seus
sentimentos primários de dor ou solidão terá, seguramente,
mais habilidade para se mover em direção ao conforto ao
invés de afastar as pessoas com seu comportamento
ofensivo. Um cliente sofrendo de pânico conseguirá
reconhecer que sua tristeza momentânea em estar sozinho
dispara a cadeia de experiências fóbicas e tentará buscar
situações ou pessoas acolhedoras, satisfazendo assim sua
necessidade de amparo e proteção e diminuindo seus
medos de abandono. Portanto, usa-se a emoção como ele-
mento de partida e de chegada, evitando-se controlá-la atra-
vés de premissas de irracionalidade do pensamento. É evi-
dente que usamos a lógica neste processo, pois as emoções
são sempre rápidas e pouco precisas; elas refletem ten-
dências de ação. Neste sentido, usa-se da lógica do pensa-
mento para polir um sentimento ainda pouco claro e de
difícil compreensão para o indivíduo. Assim, “cabeça” e
“coração” formam uma parceria que ajudará o cliente a ir
à busca de suas necessidades mais básicas (que ainda não
foram atingidas).
O Trabalho com as Emoções nos
Transtornos Alimentares
Muitos pacientes com diagnóstico de transtornos
alimentares freqüentemente se engajam em
comportamentos de purgação (vômitos ou laxantes) ou
mesmo em quadros de comer compulsivo (binge-eating).
Qual seria a relação deste funcionamento com a
arquitetura das emoções? Como somos aquilo que
sentimos que somos, muitos destes episódios agudos nada
mais são do que formas alternativas desenvolvidas por
tais pacientes para tentar se esquivar ou abafar as emoções
desadaptativas (desconfortáveis, e não ruins) que surgem
e os incomodam, pois quando aparecem, manifestam-se
de uma maneira tão intensa e descontrolada que uma
forma de distanciar-se destes sentimentos e evitar o mal-
estar provocado é engajar-se em outras condutas (no caso
de purgação ou restrição alimentar) para se produzir
alguma forma de alívio. Tais práticas, todavia, afastam
as pacientes daquilo que estão primariamente sentindo,
colocando-as em face de outras demandas emocionais
alternativas (emoções secundárias) e mais passíveis de
serem manejadas. Desta forma, as restrições ou purgações
tomam lugar, isto é, tornam-se tarefas mais fáceis, embora
não menos comprometedoras: “vomitar até que o mal-
estar passe” – na anorexia nervosa – ou “comer para
Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho
esquecer daquele corpo que não consigo atingir com meu
regime” – na bulimia nervosa.
O fato do incomodo emocional pode ser
facilmente percebido, pois as crenças que sustentam
estas práticas não resistem a um questionamento mais
estruturado, ou seja, muito embora persigam e atinjam
uma magreza ou uma beleza física, raramente
conseguem sentir-se bem.
Podemos compreender então que “apenas” uma
desorganização de crenças não seria tão forte para ser
considerada o epicentro dos transtornos alimentares, mas
comportamentos que são reflexos de sistemas emocionais
desordenados nos quais as pacientes se tornam cativas e
sem ferramentas de mudança. Por esta razão, o protocolo
cognitivo-construtivista ao qual as pacientes anoréxicas e
bulímicas são submetidas caminha na direção de facilitar
a aprendizagem de um processo de diferenciação das
emoções e da criação de alternativas de resposta frente a
estas mesmas emoções. Esta modalidade de intervenção
faz com que as pacientes progressivamente evitem
esquivar-se daquilo que sentem e comecem a criar respostas
mais adaptativas que não os transtornos alimentares,
conforme as várias técnicas sugeridas pelo modelo teóri-
co construtivista utilizadas por nós em nossos trabalhos.
Bulimia Nervosa – Aspectos
Psicológicos e Tratamento em
Psicoterapia
Pacientes com bulimia nervosa apresentam uma
série de pensamentos e emoções desadaptativas a respeito
de seus hábitos alimentares e seu peso corporal. Com uma
auto-estima inconstante, o que as faz pensar ser uma das
maneiras mais adequadas de resolver seus problemas a
obtenção de um corpo bem delineado para alcançar este
objetivo acaba por levá-las a desenvolver dietas
impossíveis de serem seguidas. Dito de outra forma, pro-
curam inadvertidamente “compensar” um problema atra-
vés da adoção de estratégias imperativas de emagreci-
mento, resultando em um estado contínuo que chamamos
de “montanha russa emocional” (Abreu, 2002) com todas
as suas tentativas de controle desta oscilação. Como é di-
fícil lidar com esta emocionalidade descontrolada, tais
pacientes agarram-se a algo mais concreto e, assim, de-
senvolvem a idéia de que estar magra é um dos caminhos
mais curtos para obter alguma forma de estabilidade e o
controle do que estão sentindo. Crêem, assim, que uma
A Abordagem Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia no Tratamento da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa
das formas mais rápidas de aquietar seus sentimentos
pendulares é atingir uma boa condição corporal.
Vamos compreender a lógica deste compor-
tamento: manter-se em privação de alimentos calóricos
por muito tempo não é uma tarefa das mais fáceis para
ninguém, portanto, imagine o leitor cada vez que uma
paciente bulímica inicia um período de restrição, uma
verdadeira batalha pessoal tem início. Como seria pos-
sível manter-se sob uma dieta drástica de regime por
um longo período (tornando a redução calórica um pro-
cesso ainda mais severo)? Desta forma, as descom-
pensações alimentares são inevitáveis e acontecem após
os longos períodos de jejum, colocando a perder tudo
aquilo que foi obtido (perda de peso). E a paciente, fren-
te à fome intensa, literalmente “perde o controle” (sic) e
passa a comer compulsivamente. Somente as purgações
(vômitos, laxantes, etc) acabam tendo o poder de limpar
o ganho calórico obtido na compulsão. Como essas pa-
cientes tem um baixo grau de manejo emocional, ou seja,
“funcionam” de maneira pendular (tudo ou nada), não
percebem quando estão saciadas e comem até ultrapas-
sar seus limites. Desta forma, acabam por compensar a
ingestão excessiva com a purgação até se sentirem melhor
e recomeçarem a dieta severa (e acabarem se descontro-
lando e reiniciando o ciclo restringir-comer-purgar) em
algum momento mais adiante.
De forma semelhante ao processo pendular
(extremos emocionais), é fácil concluir que as pacientes
bulímicas exibem atitudes caóticas, não somente em
relação a seus hábitos alimentares, mas também quanto
ao seu estilo de vida, sua relação com o trabalho e os
estudos e suas relações afetivas e pessoais. Nos
relacionamentos amorosos normalmente afirmam não
saber como se posicionar, intercalando períodos de
condutas afetivas extremamente intensas com períodos
nos quais a falta de parceiros ideais as priva de uma
boa relação. Com tudo o que foi descrito até o momento,
não é de espantar que tais pacientes busquem algo que
nem elas próprias saberiam especificar.
O tratamento desenvolvido por um dos autores deste
artigo (Abreu, 2002) compõe-se atualmente de 18 semanas
iniciais, seguidas por 18 semanas de manutenção e
baseando-se no modelo cognitivo-construtivista de
psicoterapia, tem como um dos focos clínicos a alteração
dos padrões emocionais. Em cada encontro, um eixo
temático é abordado, fazendo com que as pacientes
consigam progressivamente se re-apropriar do controle e
do manejo de sua vida emocional e, conseqüentemente,
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005
51
reorganizar seus hábitos alimentares. A seqüência dos eixos
temáticos do programa de psicoterapia é abaixo descrita:
Ao final do programa é realizada uma avaliação
multidisciplinar seguindo os critérios estabelecidos pelo
AMBULIM e envolvendo nutricionistas, psiquiatras e
os psicólogos. A partir da avaliação em conjunto, as
pacientes podem: (a) receber alta, (b) seguir para um
programa de manutenção de outras 18 semanas com
outros temas ou, finalmente, (c) no caso de um baixo
nível de aderência, reiniciar o programa.
Anorexia Nervosa: Aspectos
Psicológicos e Tratamento em
Psicoterapia
A Anorexia Nervosa (AN) é um outro tipo de trans-
torno alimentar que, se comparado à bulimia nervosa,
apresenta dimensões que requerem uma maior seriedade
no tratamento em virtude do alto índice de gravidade. Com
uma prevalência de 0,5 a 1% na população adolescente e
juvenil, as publicações científicas mais antigas em revistas
especializadas, chegando até aquelas encontradas nos dias
de hoje (que, por sinal, são bem poucas), o prognóstico de
melhora e os índices de recuperação apresentam, na grande
maioria, resultados desalentadores e contraditórios.
Enquanto na maioria dos transtornos psiquiátricos o início
precoce é indicativo de prognóstico ruim, na anorexia
nervosa quanto mais cedo a doença se manifestar, maiores
serão as chances de sucesso terapêutico. Por outro lado,
quanto mais tarde ocorrer o aparecimento, menores serão
as chances de recuperação. Isto sem falar na escassez de
pesquisas em função de: (a) baixa incidência do transtor-
no se comparado a outros transtornos psiquiátricos, (b)
dificuldade de recrutar pacientes que admitam ter um
problema significativo, (c) severidade do transtorno e (d)
alto índice de desistência da terapia ambulatorial.
Em um olhar mais amplo a mais de cem estudos,
somente cerca de 50% das pacientes se “recuperam total-
mente” (e isto quer dizer o restabelecimento do peso, a
normalização dos comportamentos alimentares e o retorno
da menstruação regular). Outros 30% experienciam uma
recuperação parcial caracterizada por algum tipo de resíduo
ou distúrbio no comportamento alimentar e pela falta de
habilidade para manter o peso normal. E finalmente, nos
20% restantes, a doença assume uma forma crônica, não
apresentando qualquer sinal de remissão.
Volume 1 Número 1 45-57
52 Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho

Tabela 1 – Programas inicial e de manutenção em psicoterapia cognitivo-construtivista

para o tratamento da bulimia nervosa

Apresentando o Programa Apresentando o Programa

Semana 1 com a Aplicação de com a Aplicação de
Inventários Inventários
Compreendendo a Fome Compreendendo a Fome
Semana 2 (Física, Emocional ou Emocional: Perspectivas
Social) de Atuação
Minha Fome e suas Minha Fome e suas
Semana 3 Conseqüências Conseqüências:
Os Obstáculos de Melhora
Minha Fome e suas Minha Fome e suas
Semana 4 Conseqüências: As Crenças Conseqüências:
Envolvidas Os Obstáculos de Melhora
A Desordem Alimentar Minha Fome e suas
Semana 5 e(m) Minha Vida Conseqüências:
Os Obstáculos de Melhora
A Desordem Alimentar A Desordem Alimentar
Semana 6 e(m) Minha Vida e(m) Minha Vida –
Reconstruindo o Paradigma
Pessoal
A Imagem Corporal A Desordem Alimentar
Semana 7 Idealizada e(m) Minha Vida –
Reconstruindo o Paradigma
Pessoal
A Percepção Subjetiva da As Relações Familiares
Semana 8 Imagem Corporal Antes e Depois da Bulimia
A Percepção Subjetiva da As Relações Familiares
Semana 9 Imagem Corporal Antes e Depois da Bulimia
O Processo de Mudança: Entendendo as Emoções
Semana 10 Quem e Como Quero Ser ? “Ruins” (em mim e nas
relações)
Entendendo as Emoções Entendendo as Emoções
Semana 11 “Ruins” “Ruins” (em mim e nas
relações)
Transformando as Emoções Resolvendo Relações:
Semana 12 “Ruins” Um Primeiro Passo
Transformando as Emoções Resolvendo Relações:
Semana 13 “Ruins” Um Primeiro Passo
Reconstruindo o Paradigma Resolvendo Relações:
Semana 14 Pessoal Um Primeiro Passo
Reconstruindo o Paradigma A Percepção Subjetiva da
Semana 15 Pessoal Imagem Corporal
Desenvolvimento da O processo de mudança:
Semana 16 Auto-Avaliação e quem e como quero ser?
Aplicação de Inventários
Desenvolvimento da Iniciando o Término do
Semana 17 Auto-Avaliação e Processo
Aplicação de Inventários
Finalização do Processo: Finalização do Processo
Semana 18 Devolutivas

Em um outro estudo mais recente com cento e noventa e
três pacientes anoréxicas em um tratamento de curto pra-
zo, a maioria recobrou o peso alvo com um único propó-
sito: deixar a internação. Portanto, pode-se facilmente
perceber que estamos diante de uma das populações mais
refratárias a qualquer forma de ajuda clínica. Nesse
sentido, o que se procura alcançar com as pacientes com
anorexia nervosa é o (a) restabelecimento dos padrões
normais de alimentação (pois 50% das anoréxicas apre-
sentam compulsão alimentar, portanto esta é uma das prin-
cipais metas de intervenção do tratamento), (b) promo-
ver uma auto-regulação do peso corporal, (c) reduzir (eli-
A Abordagem Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia no Tratamento da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa 53

minando) atitudes purgativas ou mesmos restritivas para, A seqüência dos temas do programa de psicoterapia
finalmente, (d) criar a motivação para a mudança (Bell, também desenvolvido por um dos autores deste artigo
1983). (Abreu, 2002) baseia-se nos seguintes tópicos:

Tabela 2 – Programa de 42 semanas em psicoterapia cognitivo-construtivista para

o tratamento da anorexia nervosa
Semana 0 Semana 15 Semana 30
Conhecendo o Paciente As Relações Familiares Trabalhando com as
Antes e Depois da AN Emoções (exerc.)
Semana 1 Semana 16 Semana 31
Apresentando o Treino de Habilidades Trabalhando com as
Programa e procedendo a Sociais Emoções
Aplicação de Inventários (fase 1) (exerc.)
Semana 2 Semana 17 Semana 32
Informando a Respeito Treino de Habilidades Trabalhando com as
da Doença Sociais (fase 1) Emoções (exerc.)
Semana 3 Semana 18 Semana 33
Convivendo com a Treino de Habilidades Reavaliando a Dinâmica
Anorexia Nervosa Sociais (fase 2) Familiar
Semana 4 Semana 19 Semana 34
Estar Anoréxica(o) e suas Treino de habilidades Reavaliando a Dinâmica
Conseqüências Sociais (fase 2) Familiar (exerc.)
Semana 5 Semana 20 Semana 35
Entendendo o Treino de Habilidades O Processo de Mudança:
“Pensamento” (teoria) Sociais (fase 3) Quem e Como Quero
Ser?
Semana 6 Semana 21 Semana 36
Entendendo o Treino de Habilidades O Processo de Mudança:
“Pensamento” (prática) Sociais (fase 4) Quem e Como Quero
Ser?
Semana 7 Semana 22 Semana 37
Entendendo o Treino de Habilidades Reconstruindo o
“Pensamento” Sociais Paradigma Pessoal
(exercícios) (fase 4)
Semana 8 Semana 23 Semana 38
Minha Anorexia e as Reavaliando a AN Reconstruindo o
Conseqüências (Crenças) (Reações Interpessoais) Paradigma Pessoal
Semana 9 Semana 24: Semana 39
Minha Anorexia e as Reavaliando a AN Aplicação de Inventários
Conseqüências (Crenças) (Alternativas) e Fechamento do
Trabalho
Semana 10 Semana 25 Semana 40
A Desordem Alimentar Trabalhando com a Aplicação de Inventários
e(m) Minha Vida Imagem Corporal (teoria) e Fechamento do
Trabalho
Semana 11 Semana 26 Semana 41
A Desordem Alimentar Trabalhando com a Devolutivas Finais
e(m) minha vida Imagem Corporal (exerc.)
Semana 12 Semana 27 Semana 42
A Desordem Alimentar Trabalhando com a Encerramento
e(m) minha vida Imagem Corporal (exerc.)
Semana 13 Semana 28
As Relações Familiares Trabalhando com as
Antes e Depois da NA Emoções (teoria)
Semana 14 Semana 29
As Relações Familiares Trabalhando com as
Antes e Depois da NA Emoções (teoria)
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 1 45-57
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Uma das perguntas mais comumente abordadas
na literatura em relação às pacientes anoréxicas é por-
que se torna tão difícil mobilizá-las para a mudança
pessoal. Se nos casos de bulimia nervosa inicia-se o
tratamento com um desejo claro e anuência em obter a
mudança, nos casos de anorexia nervosa esta cooperação
não pode ser esperada pelo profissional. Enquanto no
tratamento da bulimia nervosa podemos assegurar ao
paciente que a melhora de seu quadro praticamente não
tem maiores efeitos sobre o peso corporal, nos quadros
de anorexia nervosa não é possível oferecer tal garantia,
pois é exatamente isso que está para acontecer, ou seja,
este é um dos objetivos do tratamento (colocando-as
face àquilo que mais temem – o ganho de peso) – esta é
a razão pela qual devemos esperar os maiores níveis de
abandono. Assim, não é de se estranhar que as pacien-
tes comecem o tratamento com pouca ou quase nenhuma
intenção de “progredir” e cooperar. Portanto, os profis-
sionais devem ficar surpresos se não houver alguma
forma de esquiva ou sabotagem aos protocolos aos quais
as pacientes são submetidas.
Por mais polêmico que possa parecer, duas razões
fundamentais são apontadas para justificar tais
ocorrências. As pacientes “sabem” (racionalmente) de
sua necessidade de ajuda, mas têm medo do que a
mudança corporal possa trazer a elas e suas vidas. É
este aspecto que na realidade cria uma barreira, pois
mudar a rotina alimentar implica não somente retomar
as refeições adequadamente, mas estabelecer contato
com uma série de emoções que estão obscurecendo as
emoções primárias através dos sentimentos de falta de
valia e de segurança. Desta forma, ao procurar “não
sentir” as emoções primárias, confundem-se ainda mais
e ficam transitando somente entre as emoções
desadaptativas. Neste sentido, as anoréxicas muito
comumente evitam sentir sua raiva ou tristeza primária
e mantêm as sensações secundárias de resignação e
medo – foco de trabalho de muitos terapeutas
desavisados. Como dissemos anteriormente, quando não
é reconhecida, uma emoção primária rapidamente tor-
na-se outra emoção, confundindo ainda mais sua leitu-
ra. No caso da anorexia, as pacientes negam tanto suas
sensações que entram em um quadro semelhante àqueles
vividos na alexitimia, no qual pouca coisa encontra
ressonância, tornando-se assim como se fosse pasteuri-
zada e “surda” a si mesma e a seu meio. Por se
esquivarem tanto daquilo que sentem, resistem mais à
mudança pessoal do que as próprias bulímicas. É muito
Cristiano Nabuco de Abreu e Raphael Cangelli Filho
comum escutarmos queixas do tipo: “não quero nunca
mais sentir nada daquilo que sempre senti” (evitação
da emoção primária) ou mesmo “olhar para a magreza
e para meus ossos me faz sentir que serei aceita” (tenta-
tiva de controle a emoção secundária de medo).
A confusão nos casos de transtornos alimentares
(bem como na dependência química, promiscuidade ou
mesmo nas automutilações), ocorre em função destas
pessoas possuírem seus sistemas fisiológicos (seus
corpos) mandando uma informação específica, enquanto
seus pensamentos mandam outra informação e suas
emoções mandam outros sinais ainda mais diferentes,
ou seja, uma verdadeira confusão toma lugar e a pessoa
não consegue funcionar de maneira integrada. Ao não
saberem a qual fonte responder, buscam o alívio desta
complexidade na total abstinência alimentar; é como se
tentassem fazer “parar a banda” de suas reações. Esta é a
razão pela qual tais pacientes apresentam uma verdadei-
ra fixação na magreza como uma forma de colocar ordem
(ou fazer silêncio) em suas vidas pessoais e responderem
às pressões emocionais (medo de abandono e de rejeição).
Na anorexia purgativa, por outro lado, a estrutura e o
funcionamento emocional se assemelham aos das
bulímicas (ao exibir modalidades oscilantes de reações).
Nas anoréxicas restritivas, a emocionalidade quase nunca
aparece; ela está extremamente controlada, gerando di-
ficuldades ainda maiores de reconhecimento, identidade
e respostas às demandas pessoais.
A outra causa da dificuldade de mudança é o fato
de as restrições alimentares criarem, com o passar do
tempo, quadros de subnutrição que progressivamente
levam a inevitáveis déficits cognitivos, privando-as de
uma capacidade normal de entendimento e de alteração
do curso de resolução de seus problemas.
Assim, estamos envolvidos no tratamento de uma
doença que gera limitações físicas, emocionais e sociais
(Abreu, 2002). Claramente percebemos, portanto, que
a anorexia nervosa é uma doença complexa que impõe
grandes desafios a cada estágio do tratamento e que, na
melhor das hipóteses, os indivíduos estão continuamente
ambivalentes na busca de tratamento. Permanecem
resistentes e blindadas a qualquer tipo de intervenção
externa, o que contribui para a criação de um dos mais
altos índices de recusa e desistência prematura do trata-
mento. E aquelas que permanecem em tratamento,
freqüentemente não aderem às orientações e, quando
aderem às primeiras intervenções, correm grande risco
de recaída (Cordás, Guimarães & Abreu, 2003).
A Abordagem Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia no Tratamento da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa
Conclusão
A exploração e a mudança psicológica não
acontecem apenas pela substituição de esquemas
disfuncionais de pensamento por esquemas mais
funcionais, mas acontecem, em primeiro lugar, por meio
da exploração do processo dialético das prováveis
contradições existentes entre a experiência (emoção) e
o conceito (pensamento). Desta forma, sempre se bus-
cará partir das emoções secundárias para podermos, ao
se atingir as emoções primárias, conduzir as pacientes
a uma mudança terapêutica mais efetiva – sem isso,
nenhuma modificação substancial poderá ser
considerada como permanente.
A concepção cognitivo-construtivista entende que
não são os pensamentos e nem mesmo as emoções
disfuncionais per se que devem ser eliminadas ou
corrigidas, mas a leitura feita pelos clientes destas mesmas
emoções. Ter consciência emocional não é pensar a
respeito das emoções, mas experiencia-la
emocionalmente. Ou seja, ao se facilitar o trânsito
emocional, mudamos a relação destas pessoas com suas
próprias emoções (as quais passam a ser expandidas,
ampliadas e mais refinadas). Portanto, quando os paci-
entes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa apresen-
tam medos ou angústias, uma postura interessante é
permitir que a expressão emocional exista, pois, sem
desqualificá-la ou alterá-la ao utilizar premissas de
irracionalidade ou disfuncionalidade, aumentamos a
possibilidade de atingirmos as emoções mais importantes
para se atingir o bem-estar. “Não sofremos pelas nossas
emoções”, afirma Guidano (1991, p. 34), “mas pelo não
entendimento destas emoções”. Inclusive, a própria te-
rapia cognitiva tradicional dá sinais de que começa a
reconhecer a importância deste aspecto ao mencionar a
importância de trabalhar com os níveis experienciais
durante as sessões. Em certos casos, afirmam os autores,
alguns pacientes não teriam alcançado um “grau de
‘insight emocional’ (grifo dos autores) simplesmente
fazendo comparações verbais entre suas experiências
passadas e presentes (...)” (Beck, Freeman, Davis et al.,
2005, p. 89). Portanto, está mais do que claro de que não
se deve jamais perder de vista a emoção.
No construtivismo, a “aceitação” do outro com
todas as suas particularidades e idiossincrasias é o
coração de todo o processo de mudança (Safran, 2002).
O procedimento da psicoterapia de base construtivista,
segundo Mahoney (no prelo), realiza o trabalho dos três
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005
55
“Ps”, isto é, nos momentos iniciais de ambos os proto-
colos (BN e AN) do processo clínico de mudança,
objetiva-se enfocar o Problema com todas as suas pe-
culiaridades e variações. Em um segundo momento, dá-
se o aprofundamento da análise dos Padrões gerais de
expressão da experiência – aqueles que mantêm o apa-
recimento dos problemas e são compostos pelas
repetições das dificuldades em questão. Finalmente,
desenvolve-se uma análise mais aprofundada dos Pro-
cessos pelos quais tais padrões e problemas foram sendo
construídos e se manifestam ao longo da vida do
indivíduo. Portanto, neste último nível do trabalho, bus-
ca-se compreender as ‘marés de ordem’, alternadas com
as ‘marés de desordem’ que constituem a história de
flutuações emocionais na vida daqueles que buscam
ajuda (Mahoney, 1998).
A psicoterapia cognitivo-construtivista parte do
pressuposto de que “a experiência humana não é uma
busca pela verdade, mas, ao invés disto, uma infinita
construção de significados” (Gonçalves, 1998, p. 108).
Como as reações emocionais são as companheiras mais
antigas presentes na vida humana (afetando a memória,
o humor e a habilidade para resolver tarefas), sua
compreensão e regulação torna-se um dos objetivos
mais desejados (Abreu & Roso, 2003). Portanto, como
terapeutas, devemos desenvolver a habilidade de saber
quando a emoção deve mudar o paciente e quando o
paciente deve mudar a emoção.
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Endereço do autor principal: Cristiano Nabuco de Abreu, Rua Pará, 50/ cjs. 81/82 Higienópolis CEP 01243-020, São Paulo -
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