ENCICLOPEDIA IBEROAMERICANA DE PSIQUIATRIA Directores Guillermo Vidal - Renato D. Alarcén - Fernando Lolas Stepke Jefes de Seccién Jorge Acevedo Guerra ‘Juan E. Azcoaga César A. Cabral losofiay ‘Neuropsicologa) Piquiaiay Roberto Devoto Luis Meyer Andrés Pérer Diez {laformacién- Fisica) Psiquiatia- Historia) (Antropotogta-Sociologia) Alberto R. Vilanova Marcelo Villar Nasim Yampey (Psicologia) (Sistema nervioso) (Psicoandliss) Con la colaboraciGn de mas de 200 autores de habla espafiola Secretarios icos Emilio Carlos Cermignani - Beatriz Dorfman Lerner - Daniel Ibarra - Alicia Kasulin - 4 Emesto La Croce - Ana Maria Lemos - Hilda A. Tévez. Secretaria Técnica Frangoise-Jane de Pérez Ferndndez INSTITUTO SEMPER Tl 9 de JULIO 917 (3400) cTEs. MACROPEDIA Mororonconniees @ (03783) 431898 patamericaina > MARCELO T. DE ALVEAR 7148 BUENOS AIRESNOSOLOGIA PSIQUIATRICA |. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES 1. Conceptos epistemolégicos. La nosologia (gr. vq’60c, enfermedad y Aéyoy, tratado) es la parte de la medicina que se encarga de clasificar, escribir y diferenciar las enfermedades. Es una ciencia clasificatoria cuyo fin, en tltimo término, € profundizar en cl conocimiento de la enferme- dad humana y cuyas bases I6gicas y caracteristi- ‘cas metodolégicas no difieren sustancialmente de las usadas en cualquier otro procedimiento taxo- némico que afecte a cualquier area del saber o del ‘onocimiento humano. Sin embargo, como sefial6 Bacon, la “ciencia por si sola no basta; necesita de Ia ayuda de la filosofia”. ‘Un tema debatido a lo largo de Ia historia de la filosofia es la posibilidad de alcanzar ese conoci- miento y, por consiguiente, la utlidad de los mé- todos encaminados a profundizar en él. Las postu- ras en este sentido se han visto muy influidas por su momento histrico y su contexto cultural. Por el primero, porque es una expresién de la ubica- cin de la persona en la realidad; por el segundo, porque la conducta y la posicién respecto del pen- samiento humano, constituyen una funcién de las, respectivas culturas, variables de las que deriva toda actividad humana. En efecto, las posturas acerca de la naturaleza, la validez, las posibilidades y las condiciones del conocimiento humano han sido a menudo contr rias y enfrentadas a lo largo de la evolucién del Pensamiento epistemol6gico. Para los antiguos sofistas, el conocimiento humano era algo impo- sible (Gorgias) o carente de objetividad, reducién- dose a mera opinién (Protigoras). Desde entonces ‘muchos filésofos han tratado los problemas del cconocimiento: Platén y San Agustin, Aristoteles y ‘Santo Tomés, las tesis racionalistas enunciadas por Descartes, Spinoza o Leibniz, hasta llegar al pensamiento empirico, la teoria epistemoldgica ‘més extendida de nuestro siglo y en la que influy6 de forma determinante la postura kantiana, segtin Ia cual el conocimiento se halla fundado en la ex- periencia. Kant, mediante el andlisis de las condi- ciones necesarias para el conocimiento, afirm6 que la mente humana ofrece a la experiencia una categorizacién natural. Para el autor de la Critica de la razén pura”, nunca se pode saber si el mundo categorizado de tal manera difiere del mundo tal como es en si mismo. Pero aungue la :metafsica no puede teorizar propiamente sobre el ‘mundo real, en cambio, la ciencia sf puede anali- zat Ia experiencia. Los procedimientos taxonémi- os se han basado en gran medida en esta titi Desde Ios tiempos mas remotos, el hombre ha in- tentado en todo momento clasificar sus saberes y es de destacar que el problema de las formas de conovimiento se encuentra en muchos casos ela- cionado con el problema de la clasificacion de los saberes (Ferrater Mora, 1976) La sistemstica es la ciencia de a elasiicacién por excelencia: acude constantemente a razona- Imientos légicos. Un sistema es un conjunto de elementos relacionados y conjugados entre si, aunque en todo momento es necesario tomar en consideracién la naturaleza de los elementos y los tipos de sistemas. En lo que se refiere a la rela cin ene pensamiento y realidad siempre existe cierta nocién de lo que es el sistema, y pueden considerarse diversas formas de relacién entre ambas. Para los estoieos, el sistema era funda rmentalmente orden, estando todo lo real sometido 21.una ley, y siguiendo el pensamiento la ley del onden sistemstico. Para Kant, el sistema es la uni- dad de ls formas diversas del conocimiento bajo una sola idea, siendo ésta el concepto dado por la raz6a. Por su parte, Hegel sostenia gue so fo to- tal es verdadero, mientras que lo parcial seria un momento falso de la verdad. En este sentido, la verdad es fundamentalmente sistemitica, por lo «que la verdad y Ia realidad de cada parte slo ten- dran sentido sobre la hase de su relacién con el todo, Para Hegel la verdadera figura dentro de la cual existe la verdad no puede ser sino el sistema cientiio de esta verdad, donde resalte la sistema- ticidad de los sistemas. Algunos autores abogan, sin embargo, por sistemas abiertos que, al mante= ner los beneficios y venajas de la ordenacinsis- temitica, pueden acoger muevas evestiones y ser modificados. Se trata de sistemas amplios que permiten la incorporacién de los nuevos hechos, dde modo que éstos pueden modifica el sistemaaunque sin cambiarto completamente. El proble- ma fundamental que puede plantear el principio de los sistemas es el intentar abarcar la universali- dad con una tinica ley ya que, con frecuencia, ésta no se adecuari a la realidad, Por el contraio, el uso de principios més restringidos y parciales per- mite una mejor adecuacién, pero no dejan apre- hender la realidad completa y global El objetivo de una clasificacién es el separar © dividir un conjunto, clase o serie de elementos (universo del discurso) en subclases o subseries sobre la base de criterios preestablecidos que es- tin en relacién con Jas metas de cada frea de Ia ciencia, o bien, mediante el empleo de series al emativas que sefialan las similitudes y diferen- cias entre los elementos considerados; de esta for ‘ma es como se han desarrotlado diferentes tipolo- aias fisicas y temperamentales. Los elementos objetos que integran el discurso pueden ser de muy diversa naturaleza, mientras que los criterios ue determinan las subseries implican la impres- Cindible definicién de las condiciones necesarias y suficientes que deben cumplir los elementos pa- fa ser incluidos en cada subclase, Estas condicio- nes nevesarias y suficientes constituyen el con- cepto, o conjunio de caracteristicas esenciales que permite que un determinado objeto o elemento pueda formar parte de determinada subclase. En el caso de los trastornos que afectan al hombre, las subclases establecidas por cualquier sistema clasificatorio vendrén dadas por los dife- renles tipos de trastornos que el sistema establez- ca, De esta forma, los elementos u objetos del dis- curso vendrin representados por los diferentes dividuos, asignados a una 0 a varias subclases 0 categorias diagnésticas que el sistema haya pre- viamente establecido, Se debe tomar en cuenta que, a diferencia de ios sistemas clasificatorios que afectan a elementos de otra naturaleza, en el caso de los sistemas taxonémicos que afectan al hombre, en estado normal o patolégico, Ia inte- agracidn de los objetos o elementos a una u otra Categoria, no puede ser estable ni definitva, La raz6n estriba en la propia condici6n humana. Cuando nos interesamos por cuestiones que, de alguna manera, afectan a la persona humana, bbemos tomar siempre en consideracién la funcién de servicio hacia sus necesidades. Por otra part yy segiin una opinisn generalizada, los conceptos Son los elementos dltimos de todos Ios pensa- ‘ientos. Esta postura lleva implicita la diferencia entre el concepto entendido como entidad légica yeel concepto tal como es aprehendido ene! trans- ‘curso de los actos psicol6gicas. De cualquier for- ‘ma, y cuando predomina el empirismo, el conce to se hace una realidad psicol6gica y cuando pre- CIENCIA - FPISTEMOLOGIA - EVALUACION - FILOSOFIA - PSIQUIATRIA - SALUD Y ENFERMEDAD -Nosologia psiquidtrica 1035 lI. CONSIDERACIONES SOBRE CLASIFICACION Y NOMENCLATURA EN PSIQUIATRIA Es necesario no confundir la clasificacién y el sistema de clasificacién de una disciplina con la ‘nomenclatura empleada para designar las eatego- rias, grupos 0 conjuntos. Una adecuada clasificacién genera un conjunto de categorias mutuamente excluyentes y conjun- tamente exhaustivas. Esto significa que puede adscribirse un individuo determinado a una cate- gorfa en forma inequivoca y que el conjunto de todos los individuos a clasificar queda adecuada- mente representado en la totaidad de las catego- ‘Los rétwlos 0 etiquetas que se empleen para de- signar las categorias son escogidos por el cons- ‘uctor de la clasificacién atendiendo a finalidades diferentes de la pureza taxondmica. Puede privile- ‘giarse el impacto emocional o intelectual, la reso- nancia o connotacién de los términos, la facilidad ‘para recordarlos o su capacidad para sugerir algu- na accién, El proceso de rotular, que sigue al de distinguir en Ia préctica cientfica,es el primero en el orden {de la percepcidn para quienes son ajenos al proce ‘so de inventar clasificaciones, Las evocaciones de un determinado vocablo pueden ser inhibidoras 0 facilitadoras de la comunicacién, Mas de alguna estéril disputa se ha generado por pretensiones de saber qué es “en realidad” la esquizofrenia o la depresién, como si tales términos no tuvieran bi- sicamente la funcién de ayudar a la comunicacién sin presumir contener la “eseneia” de una preten: dida entidad. Es el mal sentido de las disputas ~semnticas”: el diferente uso de un lenguaje apa- rentemente idéntico, ‘Al confungir el proceso de discriminar y distin- ‘uir con el de rotular se comete un doble ertor. Por una parte, se ignora que hist6ricamente el es- timulo para clasficar enfermedades y causas de werte no fue médico sino estadistico, con lo que de inmediato es obvio que se trataba de una fina- liad prictica independiente de la rigurosidad téc- nica, Por otra parte, no hay clasificaciones “ natu- rales”, pues todas estén inspiradas por algin atr- bbuto én particular, resaltado por una preconcep- cida teérica, y son en este sentido, atificiales. In- dependientemente de las etiquetas empleadas, un ‘buen sistema de clasficacién -con sus correspon- dientes reglas— podria proceder en forma automs- tica, sin necesariamente considerar el significado de os rétulos. Los nombres de ls categoris po- Arian sr luego arbtrariamente escogidos,o reem- Plazados por guarsmos sin significado inrinseco. La eleccion de Tos rulosrevela mis de qui los, propone que dela realidad que se supone reflejan, Poesto que introducen wn sesgo ideologico en el proceso clsifiatorio, Formas y fines de laclasficacién, Se clasifca con el finde agrupar Io semejante y separa lo di- ferent. La semejanca puede basarse sobre atibu- {0s 0 magnitudes diferentes para distintos obser vadores que, ademés,vararén seg ls intencio- hes que tengan al easificar Por To tanto, estas de- terminan le propiedad o impropiedad de los es- uemas clasificatorios. Estos no son buenos ni alos, solamente ils o intiles para un deter tminado propésito. Mientras ésteno es explicit, toda discusion sobre un conjunto de criteios es inti Los criterios no pejuzgan acerea de los fines para clsfica. Un crite puede ser muy estricto } la finalidadimelevante. Por ejemplo, clasficar personas sobre la base dl color de los ojos. En medicina suelen clasificarse fendmenos 0 anifstacones con un propésito préctco: com- nicar de manera breve un estado de coss, indicat tna evolueién probable ysefilar un curso de ac cidn, En la accign de diagnostcarconfluyen estos, tres propésits. Mas también puede desearse clasificar a las personas segin su peligrosidad o de acuerdo con Ta necesdad de aislamiento,o stendiendo al res- 0 de contraer una dolencia: En tales casos los f- tes dela clasificacin son distintos, como distinto seria evaluar el grado de invalidez 0 menoscabo consecutive a una enfermedad Una clasifeacin dil para uno de estos pro- pésitos no necesariamente lo es para otf0s Tales una caracterstica de las clasfieaciones ddenominadas empiricas, que dependen de tri butos observables, por oposicién a ks esencia- Ics, bsadas sobre caracteres a prior o ieales Esta distincién, sin embargo, no debe hacer olvidar que no hay clasificacion independien- te de-una concepcién tedrica. El conocer y la realidad son solamente aspectos de un mismo proceso. Las clasificaciones instrumentales (por ejem- plo, meédicas) suelen modificarse a tenor de Tos1036 Nosologia psiquiatrica cambios en los medios ¢ instrumentos de obser~ \acidn, Categorias enteras de trastomos no fue ron siquiera imaginables antes de la invencién de eterminados artefactos. Con ello se indica que testin téenicamente acotadas y que sus revisiones zno necesariamente implican cambios en la es tructura conceptual de la disciplina. Por ejemplo, faungue se distinguieran numerosos tipos de tle: ra péptica @ causa de determinaciones bioquimt cas complejas, seguiria habiendo una categoria, ton ese nombre. Los limites de la homogeneidad son los que cambian de acuerdo con el progreso instrumental. Las clases de objetos perceptuales de que se trate ~entidades mérbidas, lesiones, ‘modos de reaccionar- son menos importantes ‘Que [a estrategia clasficatoria. Esta puede perma- necer inalterada durante mucho tiempo, aunque Jas categorias varfen. ‘Una buena clasficacién incluye algin método para identificar miembros tipicos de cada clase Existen clasificaciones puramente morfol6gicas, {que consideran la forma o estructura de los indi duos w objetos a clasificar. Otrs, en cambio, con- Sideran la historia y los cambios de 10s objetos y Son, en este sentido, genéticas 0 evolutivas. Incli- so, la magnitud o tasa de los cambios puede ser tn criterio de separacién de categorias. Las clasi- ficaciones morfol6gicas pueden no ser genéticas, mas éstas siempre, de una manera o de otra, son ‘morfolégicas. El escoger no u otro tipo de clasi- ficacidn es elecci6n arbitraria, Un evolucionista no dudarfa en decir que las especies deben ser Clasificadas de acuerdo con los principios de su teoria, sensibles a dinimica y cambio, @ diferen- cin de un bidlogo del siglo XVI, para quien el dogma de la inmutabilidad de las especies tuviera validez, ‘A veces los objefos de un dominio difieren entre si, no en sus caracteres absolutos mas ten el grado en que los poseen. Una clasificacién bbasada sobre magnitudes relativas genera un or- ‘denamiento parcial, expresado en términos rela Cionales tales como “mayor que”, “menor que” © “igual a”. Toda ordenacién de este tipo invo- Iucra una clasificaciGn. Las mediciones cuanti- tativas, un grado aun mayor de ordenacién, esta blecen igualdades y desigualdades no solo entre Jos miembros aislados de un dominio sino tam- bién entre pares de ellos; esto es, diferencias cen la magnitud de los atributos. Por ejemplo, or- Genar una serie de objetos segiin su tempera- tura y también segiin las diferencias de tempe~ ratura entre pares. Aunque puede parecer ideal, fa cuantificacién total es irrealizable en Ia pric tica Respecto de Jos dominios particulares, en las ciencias llamadas naturales puede observarse que, a mayor desarrollo de métodos cuantitativos, tien ‘den a desaparecer las clasificaciones cualitativas ‘Comparativamente, menos atencién se presta en Ta fisica que en la Biologia a problemas de clasifi- ccacign, Sin embargo, hay aspectos de las ciencias “duras” en que la descripeidn es todavia un ele ‘mento importante y de gran valor heuristico como fen [a astronomia, por ejemplo. En Ia biologia ta Clasificacién puede depender de alguna conside- racidn genética, como la teoria de la evolucién. En las ciencias sociales, laclasficacién ha oscila- do entre tipos ideales y provesos cuantificables. [Los tipos ideales permiten ordenacién por simili- tud y contrast. ‘En medicina y otras ciencias aplicadas el prin- cipal mérito de una clasificacidn es la posibilidad de un uso para ciertos fines. ‘No hay que olvidar que, a veces, la clasifica- ‘ei6n no importa por los objetos a clasificar sino tomo una manera de hacer que la informacién y ‘su disposicin estén disponibles. Una clasifica- ‘cin en una biblioteca no precisa exhibir todas las felaciones fundamentales entre las cosas clasfica- as, sino aquellas titles para localizar ta informa tcién deseada, Problemas semejantes se encuen- tran en los esquemas clasificatorios que subyacen al trabajo enciclapédico, por ejemplo, 0 al de ca racterizar procesos patol6gicos. 'No existe ningin sistema de clasificacion ade~ ccuado a la realidad y, si bien la clasificacién tiene tun valor coextensivo con el de las ciencias, no ‘existe un sistema dnico, esencial o natural de cla sificar Clasificacién en psiquiatria. Una clasiicacién psiquitrica incluye componentes nosolégico, ta xondimico y estadistico. 'El componente nosologico delinea y define la informacidn requerida para la clasificacién: un losario de términos, nombres 0 cédigos para las Eategorias, y especifica un procedimiento confia ble para recolectar la informacién operacionali zando las reglas para clasificar. 'El componente taxonémico organiza las anor- ‘malidades en categorfas mutuamente exclusivas y Conjuntamente exhaustivas, cada una distintiva al ‘menos en alguna caracteristica relevante al props sito general ‘El componente estadistico alude a tos mecanis- mos para organizar los datos y para la seleccidn & jintegracign de categorias de modo que, para un cierto propésito, éstas no sean demasiado finas para ser confiables ni demasiado amplias para ser Informativas, Se supone un nimero éptimo para tun nivel particular de andlisis. ‘Las funciones de una clasficacién psiquitrica son facilitar Ia comunicacién, memorizacién y re- fistro del material relevante, la recoleccién y-and-lisis de la estadistica y Ia generacién de nuevo co- nocimiento sobre las anormalidades. No debe ol- vidarse que una clasficacién se usa principalmen- ‘te como guia para la accidn préctica y ésta a me~ rnudo consiste en la seleccién de un procedimiento terapéutico, Fue probablemente Kabilbaum quien propuso primero, en 1863, reemplazar los esquemas te6- ticos ideales por un sistema de clasificacién de- pendiente de los métodos apropiados en las Ciencias naturales y 1a medicina empirica; esto es, la observacién clinica y la investigacién de las causas. Siguiendo estos principios, Kraepe- lin, en 1892, publicé una clasificacién basada en cl trabajo de Baillarger y organiz6 las anormali- ddades psiquidtricas y las alteraciones del cere- bro. Refinamientos adicionales fueron produci- dos por Eugen Bleuler en 1911, que destacé las funciones psicolégicas mas que los sintomas; por Karl Jaspers, que sugiri6 descripeién y com- prensién, y Kurt Schneider, que identifies los sintomas patognoménicos de las psicosis fun- cionales. Las dificultades no derivan de usar diferentes diagnosticadores y distintos lenguajes clasificato- ros sino de usar el mismo lenguaje con diferente significado. Esto dificulta la transferencia de in- formaciones ‘Antes de la publicacién de sistemas estandari- zados de nomenclatura y clesificacién de enfer~ ‘medades, el uso de términos diagndsticos era ex- presién del arte médico: una mezela de Io que el ‘médico habia aprendido o leido y convicciones formadas por propia experiencia. La American Psychiatric Association, que entonces se llamaba American Medical-Psychotogical Association, habia formulado ya en 1917 un plan para recolec- tar estadistcas, destinado fundamentalmente a pa- cientes hospitalizados, el que fue adoptado en 1923, Después de la publicacién del DSM-I en 1952, se abandon progresivamente el intento de hacer una clasificacién etiol6gica de os trastornos men- tales. Mucho de lo que entonces se consideraba causalmente relevante se demostr6 ulteriormente especulativo. EI DSM-I fue una adaptacién realizada por el Comité de Nomenclatura y Estadistica de la Ame- rican Psychiatrie Association de la 6 revisién de la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE-6), la cual, por primera vez, habia incluido luna seccién para los trastoros mentales. La CIE- 6 incluia 10 categorias para las psicosis, 9 para las Psiconeurosis y 7 para los trastomos del carécter, Ja conducta y la inteligencia. La CIE-7, publicada en 1955, no innov6 fundamentalmente en este as- pecto, Nosologia psiquidtrica 1037 La dificultad inherente al hecho de separar la teoria de la observacién y, por ende, de la des- cripciGn fue sefalada por Stengel en una revision importante que realiz6 con miras a perfeccionar la Clasficacién Internacional. La necesidad de defi niciones explicitas para generar diagndsticos cli- nicos confiables fue un tema importante en el de- sarrollo de las modemnas clasificaciones. A pesar de ello, todavia en las versiones de la CIE-8 que se aprobé en 1966 y cuya implementacién tuvo ugar en 1968, no se hizo uso de glosarios unifor- ‘mes de términos. Lo propio ocurrié con el DSM- 1, publicado en 1968, que mantuvo una relacién con la CIE-8. EI desarrollo del DSM-III fue coordinado con el de la 9 versién de la Clasificacion Intemacio- nal de Enfermedades, publicada en 1975 y puesta cen vigencia en 1978, EI DSM-III fue publicado en 1980 e introdujo innovaciones metodolégicas: el uso de criterios explictos descriptives y neutrali- dad respecto de la orientacién teérica, Incluyé Ia innovacién adicional de una evaluacién multia- xial, siguiendo en parte propuestas previas de los psiquiatras suecos Essen-Moller y Wohlfahrt, asi ‘como de Rutter y otros autores. Debe hacerse no- tar que estas innovaciones metddicas, la propuesta de diagnésticos explicitos y el uso de un sistema ‘multiaxial, no fueron incorporadas a ta CIE-9, porque Ja funcién primaria de este sistema int nacional habia sido y continué siendo la clasfica- cign de la morbilidad para establecer estadisticas bbisicas de salud, en tanto el DSM-IIl habia sido desarrollado con explicitos fines clinicos, Ei 1983, la APA designé un grupo de trabajo con el objeto de revisar el DSM-IIL; concluy6 la versién revisada (DSM-ILR) en 1987, El desarrollo del DSM-IV pretende maximizar el impacto de la in- vestigaciOn clinica sobre cualquier revisin que se desarrolle. Esta versién de Ia serie de manuales diagnésticos y estadisticos de la APA estd pensa- dda para ser compatible con la 10* revisién de la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE-10) que se esté poniendo en vigencia (1993). La diferencia més importante entre la CIE-10 y el DSM-IV sera el hecho de que aquélla apare- ‘cera en varios formatos diferentes, entre los que cabe destacar los criterios diagnésticos para uso clinico y los criterios en uso para investigacién tra diferencia importante tiene que ver con la forma en que el sistema multiaxial seré puesto en e|jecucién, La CTE-10 coloca todos los diagnést 0s incluidos en los ejes 1, 2 y 3 del DSM-IV s6- To en un eje, Los ejes 4 y'5 serén mantenidos en manera semejante al DSM-IL-R. EL fundamento de colapsar los ejes 1, 2 y 3 obedece al argumen- to de que, en los limites, los trastomos aludidos fen cada uno de ellos se unen imperceptibleme1038 Nosologia psiquidtrica entre si, En realidad, no hay una clara delimita: CiGn entre los diagndsticos de personalidad y los diagnésticos sindromiticos que pueden exhibir los pacientes. Se sostiene asimismo que una ‘cuarta diferencia entre ambos sistemas diagnést- cos radicaen que, si bien la CIE-10 ha ineorpora- do gran parte de la experiencia mundial de los il- timos decenios, su fundamentaci6n sigue basada sobre el consenso de los expertos, en tanto el SMV incorpora en medida apreciable resulta dos de la investigacion empirica. Debe tenerse presente, ademés, que si bien las designaciones (nomenclaturas) que se emplearén en ambos sis- temas diagndsticos pueden ser semejantes, los criterias para arribar a los diagndsticos pueden diferr, lo que resalta aun més la distincién pre- ‘viamente comentada entre taxonomia y nome! clatura. Es evidente que la comunidad intemacional se desplaza cada vez més hacia sistemas que incor- pporan de manera eminente los resultados de la in- vestigacién empirica y abandona la artificiosidad Y la artificialidad de nomenclsturas y sistemas ta- xonémicos cobijedos bajo posturas relativamente personales. Esto no significa, naturalmente, que ‘no puedan seguir uilizandose las conocidas y fa- miliares expresiones con que los elinicos acos- tumbran a dar-cuenta de sus observaciones en el medio local. Sin embargo, debe tenerse presente que la comunicacién internacional y la progresi- va acumulacion de experiencias s6lo serin posi- bles en la medida en que haya un sistema consen- sualmente validado de diagnéstico y de nomen- clatura El futuro de las clasficaciones. Dos observa ciones de orden general merece nuestro intento de familiarizar a los psiquiatras de América lati- nna con las clasificaciones internacionales. En primer lugar, el hecho relativamente obvio de que todo sistema diagnéstico es un producto cul- tural. Debe destacarse especialmente el carécter arbitrario y convencional de sus unidades y Iimi- tes, por la reiterada insistencia de algunas pers0- nas en considerar que sus catezorias diagn6st eas son invariantes de la naturaleza, En tal sen do suele darse importancia a disputas de orden semantico sobre la propiedad o impropiedad de uso de un término para describir una determina- da situacién, sin examinar la l6gica interna de la clasificacién. Crucial es tambign la dstincin entre el “len guaje de servicio”, representado por las clasifica- ciones medicas,y'el “lenguaje de demand”, re presentado por la forma en que la comunidad de ‘determinadlo pals decide articular sus malestares y dolencias. Sélo de la confluencia de ambos tipos de lenguajes puede esperarse una relativa ordena~ cign que Hleve a los usuarios a estar satisfechos con la oferta de servicios de los profesionales. Existe una diferencia radical entre sentirse enfer- ‘mo, tener una enfermedad rotulada por un experto ¥ ser considerado enfermo por la comunidad. Es- {as tres dimensiones hacen imperativo que, més allé de los sistemas “mmultiaxiales” actualmente en vvigencia, se piense en clasficaciones verdadera- mente multidimensionales, que tomen en conside- racién no s6lo los aspectos propiamente técnicos y médicos de las dolencias, sino también la forma, ‘en que estas dolencias son comunicadas, evalua- das y finalmente ponderadas por la comunidad entera, BIBLIOGRAFIA Frances A, Pincus H., Widiger T: DSM-IV and Inteatio ‘al Communication in Prycharic Diagnosis. World Psy- hiany, 118), 27232, 1992, Gaines A.D, From DSM-I 10 DSM-IIk Voices of Sei, Mastery and'the Other: A Cultural Constructivist reading of US Pyychiatrie Clasifeaton, Socal Science & Meck ne, 38m 3:24, 1992. Jablensky A, Methodological Isues in Peycharic Casi ation. 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