You are on page 1of 98

© 2018 Todos los Derechos de Contenido Reservados.

PROLOGO

Es un placer revisar la tercera edición del “Manual de Oftalmologia: Angio-OCT”. Carlos W. Arzabe, Alejandro
Lavaque, Carlos Agüero, y los editores han logrado juntar talentos de diversos Países como Argentina, Bolivia, Perú,
Costa Rica y Estados Unidos; en esta edición que toca uno de los temas más importantes, y de actualidad en
imagenologia de retina: la angiografía con OCT (siglas en Ingles de “Tomografía Óptica Coherente”).

Recibí “Manual de Oftalmologia: Angio-OCT” recién salido de la editorial para escribir el prólogo y me encanto, es
sencillamente maravillosa la forma sucinta como esta desglosado un tema que es el futuro de la angiografía en
oftalmología sin uso de contraste, sencillamente un avance que cambia paradigmas. Un manual que provoque ser leído
es de la mayor importancia, especialmente cuando estamos en formación y todos lo estamos en relación a la angiografía
OCT ya que todos estamos aun aprendiendo sus aplicaciones y el significado de las imágenes. Después de haber leído
los manuscritos y de haber revisado las ilustraciones, puedo afirmar que este es el mejor manual de angiografía OCT
existente en la actualidad, en cualquier idioma. Es un orgullo para nosotros que un libro de esta calidad, en lengua
castellana, haya sido editado. Estoy seguro que este texto va a ser de enorme utilidad para todos los estudiantes de
medicina, residentes de oftalmología, fellows de retina y retinologos siempre en formación. Sera básico para cualquier
persona que desee entender y dominar este nuevo campo.

El libro está planteado para una revisión rápida de angiografía OCT para todo nivel. Son 92 páginas a todo color (casi
duplicando la extensión de la edición anterior) y 5 capítulos, ilustrados todos con fotos de la más alta calidad y figuras
originales. El manual entrega no solo un capítulo sobre anatomía y otro de angiografía con fluoresceína; sino que nos
regala luego revisiones tan necesarias como Angiografía - Tomografía Coherencia Óptica, Angiografía con fluoresceína
y Angio OCT: Ventajas y Desventajas, y Patologías Retinianas. De una manera muy clara, los autores desglosan y
hacen fácil el entendimiento de la angiografía OCT. En “Manual de Oftalmologia: Angio-OCT” todos los capítulos
están redactados en forma sencilla y clara, extraordinariamente didáctica; además las ilustraciones, que incluyen
esquemas y fotografías son de la más alta calidad.

Los nuevos agregados en esta edición están vinculados a una descripción detallada de los plexos vasculares de la retina.
Así como también, se plantean relaciones y características histológicas de cada una de las capas de la retina. El objetivo
primordial esta en transmitir un claro entendimiento de las organelas celulares que constituyen las capas de la retina
externa. De esta manera, los autores dejan en evidencia la marcada repercusión que conlleva en la visión de nuestros los
pacientes la perdida de las capas elipsoide y mioide de los fotoreceptores. Un entendimiento claro de los componentes
vasculares y estructurales de la retina, nos ayudaran en comprender la fisiopatología de los procesos que se desarrollan
en diferentes maculopatías. Podrán encontrar también nuevos casos clínicos en las diferentes enfermedades de la retina
y un análisis cuali-cuantitativo con la facilidad y simpleza de la angiografía por tomografía de coherencia óptica. Se
reflejan las particularidades en distintos estadios de las entidades que afectan la mácula, como también, se
establecen sus diagnósticos diferenciales. En la última sección referida al nervio óptico, los autores correlacionan la
reducción de la irrigación de la red capilar peripapilar con la reducción del espesor de capa de fibras nerviosas de la
retina, invitando a la apertura de conocer cada vez más, cuanta repercusión existe entre la disminución del tejido
vascular peripapapilar y de los aumentos de la presión intraocular en la generación del glaucoma.

Quien se interese por la oftalmología y abra esta tercera edición no quedará defraudado y estoy seguro que lo atesorará
como libro de consulta frecuente en esta naciente modalidad de imagenologia en Retina.

J. Fernando Arévalo, MD FACS


President of The Pan-American Association of Ophthalmology
Academia Ophthalmologica Internationalis Member (Chair: XXIX)
Edmund F. and Virginia B. Ball Professor of Ophthalmology
Chairman, Department of Ophthalmology
Johns Hopkins Bayview Medical Center
Retina Division, Wilmer Eye Institute
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, MD, USA
Atlas OCT-A

Indice
!
Introducción 1
!
Anatomía e Histología 2
Retina 2
Epitelio pigmentario de la retina 8
Membrana de Bruch 8
Coroides 8
Plexos vasculares de la retina 9
!
Angiografía con fluoresceína 10
Terminología 12
!
Angiografía con fluoresceína y Angiografía por OCT: 

Ventajas y Desventajas 18
Introducción 18
Ventajas generales de la AF 18
Desventajas generales de la AF 18
Ventajas de las imágenes de la AF 19
Ventajas generales del OCT-A 19
Desventajas generales del OCT-A 19
Ventajas de las imágenes del OCT-A 19
Desventajas de las imágenes del OCT-A 20
!
Angiografía por Tomografía 

de Coherencia Óptica (OCT-A) 21
Breve Historia sobre Angiografía por OCT 22
Angiografía y Split-spectrum 

amplitude-decorrelation angiography (SSADA) 24
Detalles en el diseño: Visualización en superficie 26
Detalles en el diseño: Corrección de los movimientos 26
Limitaciones 26
Usos 26
Terminología 27
Nivel (profundidad)
Reflectancia
Flujo, señal de movimiento de eritrocitos 

y señal de decorrelación
Velocidad de flujo
Intensidad de señal de decorrelación
Morfología y arquitectura de la red vascular 30
Forma y curso de los vasos de la red vascular
Anomalías de la red capilar perifoveal
Textura
Atlas OCT-A

Resolución de problemas 33
Recomendaciones generales 34
Análisis del OCT-A 36
Pasos analíticos
Análisis de macula
Análisis de la coroides
Lo último en OCT-A 39
Angio-Analytics en OCT-A
Densidad vascular
Areas sin flujo
Areas de flujo
Angio-HD
!
Patologías Retinales 48
Anomalías de la retina relacionadas con la edad 48
Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEPR) 49
Degeneración macular atrófica o geográfica 52
Neovascularización coroidea: 

Membranas neovasculares en DMAE (MNVC) 53
Morfología de los neovasos
Formación fibrovascular
Flujos post-tratamiento
Fibrosis de largo estadio
Terminología para la MNVC
Análisis de la MNVC
Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCP) 59
Proliferación angiomatosa de la retina (PAR) 60
Membranas neovasculares (MNV) en ojos miopes 62
Enfermedad de Coats y anomalías retinales 64
Angiomatosis retinales 66
Membrana epimacular (MEM) 67
Macroaneurismas 67
Oclusiones de rama venosa retiniana 68
Isquemias retinianas recientes o de largo estadio 72
Isquemias retinianas recientes
Isquemias retinianas tardías
Distrofia de retina 72
Corioretinopatia central serosa (CRCS) 75
Pacientes diabéticos sin retinopatía 77
Retinopatía diabética 77
Retinopatía de base no proliferativa
Retinopatía avanzada y retina isquémica
Retinopatía diabética proliferativa
Densidad vascular y Areas sin flujo en pacientes diabéticos 84
Atlas OCT-A

Enfermedades del disco óptico 86


Cuantificación de la perfusión del nervio óptico
Cuantificación de la perfusión de la retina peripapilar
Análisis de paciente con glaucoma
Uso del OCT-A en el examen del Nervio óptico 89
Referencias 91
Atlas OCT-A
1
"
Introducción indocianina. Es sabido que la
La retinopatía diabética, la degeneración adquisición de imágenes de buena
macular asociada a la edad y el calidad por medio de estas técnicas
glaucoma conllevan diagnósticos requiere de un técnico especialmente
frecuentes en la práctica de nuestra entrenado en este tipo de estudios.
especialidad. Todas estas enfermedades En centros dedicados al tratamiento de
tienen en común un déficit en la pacientes con enfermedades de la retina
circulación a nivel de coroides, retina y/ normalmente deben coexistir la OCT
o nervio óptico. La evaluación de la (tomografía de coherencia óptica) y la
circulación en el polo posterior del cámara para angiografía.
globo ocular es crítica en la valoración Se ha lanzado al mercado una nueva
clínica en pacientes con estas patologías. tecnología denominada SSADA (splits-
Contar con una técnica NO INVASIVA, spectrum amplitude-decorrelation
rápida, precisa y sin riesgos para evaluar angiography, por sus siglas en inglés).
la circulación en estas estructuras sería Se trata de un equipo que permite hacer
de gran ayuda para su entendimiento, su angiografía de coroides, retina y nervio
diagnóstico y su tratamiento. óptico basada en tecnología de OCT. Al
En la actualidad la angiografía con dividir la señal completa del OCT en
fluoresceína bandas estrechas se reducen
sódica (AF o RFG) es la técnica de significativamente los ruidos e
elección para el estudio de las interferencias en la señal, lo que se
anormalidades en la circulación del polo puede detectar de esta forma la
posterior del globo ocular. Se trata de un circulación, no solo en los grandes vasos
estudio invasivo donde es necesario de la coroides y de la retina, sino
inyectar un medio de contraste también en los capilares.
(fluoresceína sódica) en la circulación Con esta tecnología no es necesaria la
del paciente, con la rara pero inquietante inyección de medios de contraste en la
preocupación de que ocurra una circulación del paciente para la
reacción anafiláctica. Por otro lado, adquisición de imágenes angiográficas.
mediante la observación de los patrones Mediante la utilización de una OCT de
angiográficos convencionales, en 70 kHz de 840 nm se logran imágenes
ocasiones no es sencillo distinguir entre de angiografía de alta resolución y en
la circulación coroidea y la retinal u 3D. La circulación a nivel del polo
observar en detalle la circulación a nivel posterior puede estudiarse en diferentes
de la lámina cribosa del nervio óptico. profundidades, comenzando en la retina
En tiempos recientes el estudio de la para luego ir siguiendo los vasos hasta
coroides en pacientes con enfermedades la coroides. Al no requerir de la
retinales ha adquirido relevancia inyección de contraste, además de evitar
clínica. Debido a la presencia de vasos la siempre molesta venopuntura, se
fenestrados el estudio de la circulación eliminan los riesgos de anafilaxia u otras
coroidea es de difícil evaluación por reacciones adversas. El equipo de OCT
medio del uso de fluoresceína, lo cual de campo amplio (40º) y estas
hace necesaria la utilización de medios novedosas imágenes de angiografía
de contraste especiales como el verde de pueden obtenerse en el mismo momento
Atlas OCT-A
2
por un técnico con un mínimo de administración de fluoresceína sódica o
entrenamiento y —en muchos casos— verde de indocianina.
incluso sin producir una dilatación La OCT-A (angiografía por tomografía
farmacológica de la pupila. Al poder de coherencia óptica) es un nuevo
contar con ambos estudios en un solo método complementario que brinda
dispositivo se produce un significativo imágenes angiográficas de alta
ahorro del espacio físico. resolución de la circulación coroidea y
Específicamente en los pacientes con retinal. La visualización del flujo
diagnóstico de glaucoma existe intravascular por OCT-A se obtiene sin
evidencia creciente de que los cambios a la dinámica de un colorante. Se
nivel de la circulación del nervio óptico constituye una nueva interpretación de
preceden a la elevación de los valores de las imágenes a partir de parámetros
la presión ocular. Poder realizar una diagnósticos de defectos vasculares.
angiografía tridimensional permite el Esta nueva técnica requiere de un
estudio de la circulación desde la cabeza cuidadoso estudio y comparación con la
del nervio óptico hasta los plexos más AF, que es el método que hasta el
profundos localizados por detrás de la momento provee más información.
lámina cribosa. Esta circulación puede Proponemos evaluar ambos equipos
cuantificarse por medio de un destinados
coeficiente de flujo o circulación en la al análisis de las patologías de la retina y
papila. Estos datos angiográficos pueden la coroides a partir de la pregunta:
correlacionarse con otros valores ¿cuáles son las ventajas y desventajas
obtenidos por medio de la OCT entre ambos métodos complementarios?
convencional tales como el espesor de la "
capa de fibras nerviosas de la retina, del Anatomía e Histología
área del anillo neurorretinal, de la Retina
concentración de células ganglionares y La retina es la capa neuroreceptiva del
del espesor macular. ojo. Su área central es la mácula, que se
En pacientes con diagnóstico de encuentra ubicada entre las arcadas
retinopatía diabética o degeneración vasculares y el nervio óptico, mide 5,5
macular asociada con la edad es sencillo mm de diámetro y tiene un espesor de
distinguir entre las zonas de retina 160-190 µm.
perfundida y los sectores isquémicos. La depresión central que tiene la mácula
Los neovasos pueden detectarse en su es la fóvea (con 1,5 mm de diámetro).
localización intrarretinal y seguirse Con un diámetro de 0,35 mm y en el
fácilmente hasta su origen en la centro de la fóvea, podemos apreciar a
circulación coroidea. Los tres estratos la foveola. El umbo es la última
vasculares que conforman la coroideas estructura en el centro de la foveola, de
(la capa de Ruysch o coriocapilaris; la un diámetro de 150 µm.
capa intermedia o de Sattler, y En la fóvea existe una zona sin
finalmente la capa de Haller —la más presencia de vasos llamada zona
externa—, conformada por vasos de avascular foveal (ZAF). Este será
mayor calibre). De esta manera se puede nuestro punto de referencia tanto en las
realizar un detallado análisis de la angiografías con fluoresceína como en
circulación retinal y coroidea sin la la OCT-A.
Atlas OCT-A
3
Alrededor de la fóvea se encuentra un • segmentos internos y externos de
anillo de 0,5 mm denominado conos y
parafóvea. Periférico a este último se bastones.
encuentra un anillo de 1,5 mm: la "
perifóvea. La microanatomia de la retina se puede
Por fuera de la mácula, la retina se visualizar gracias a la gran definición de
divide en regiones. La periferia cercana los OCT de dominio espectral de alta
es un anillo de 1,5 mm por fuera de las resolución. Nos brindan imágenes
arcadas vasculares temporales. comparables a cortes histológicos,
Luego continúa la retina periférica, que donde podemos encontrar cada una de
se encuentra entre la periferia cercana y las capas de la retina mencionadas
la retina ecuatorial. anteriormente (fig. 1).
Aprender cada zona será de utilidad para La MLI, es la membrana basal
poder definir con claridad la constituida por los pies de las células de
localización de cada una de las lesiones. Müller. Esta compuesta por: 1- fibras de
Ciertas patologías suelen presentar sus colágeno; 2- glicosaminoglicanos; 3-
lesiones en un sector determinado de laminina y 4- fibronectina. Tiene un
manera característica. espesor de 0,5-2,5 µm. En la
Histológicamente la retina está dividida embriogenesis, participa en el desarrollo
en capas: de las CFNR. Es barrera para el factor
• membrana limitante interna (MLI) de crecimiento del endotelio vascular
• capa de fibras nerviosas (CFNR) (FCEV), células infiltrativas y rayos UV.
• capa de células ganglionares (CCG) Las células de Müller, son la principal
• capa plexiforme interna (CPI) célula glial de la retina de los
• capa nuclear interna (CNI) vertebrados. Representa el 40% del total
• membrana limitante media (MLM) de masa de la retina, y presenta una
• capa plexiforme externa (CPE) disposición vertical a través de la retina.
• capa nuclear externa (CNE) Participa en el metabolismo de los
• membrana limitante externa (MLE) fotoreceptores y controla la homeostasis
del espacio extracelular. 


Figura 1. Microanatomia de la retina.


Atlas OCT-A
4
Las células ganglionares son definidas la mácula. La PIO, junto a un aumento
como una neurona, con el cuerpo de las fuerzas tangenciales asociadas al
posicionado en la retina y su axón que crecimiento del globo ocular estimulan
se convierte en las fibras del nervio el desplazamiento de las células
óptico. El cuerpo se encuentra formando ganglionares y la elongación de los
la CG. conos a nivel foveal dando lugar a la
Durante el desarrollo embrionario los aparición de la fóvea.
astrocitos y vasos sanguineos son Cuando falla la inhibición por parte del
inhibidos de ingresar en al fóvea. Los FD-EPR, los astrocitos y por ende
astrocitos son los encargados de también los vasos sanguíneos no son
producir el FCEV que estimula el inhibidos al ingresar a la fóvea, ergo no
crecimiento capilar. Aumento en la tenemos zona avascular foveal. Las
concentración del factor derivado del imágenes de la figura 2 corresponden a
EPR (FD-EPR) inhiben la migración de dos pacientes normales con agudeza
astrocitos en la ZFA. visual de 10/10, el segundo paciente en
La presencia de la red capilar perifoveal el examen de OCT-A encontramos que
le confiere rigidez a la región central de no presenta ZFA.


Figura 2. Ausencia de ZAF, por falta de desplazamiento de CPI, CNI y CPE.


La CPI, es una región estratificada que La CNI, es hiporreflectiva y esta
contiene contactos sinápticos de tres compuesta por los núcleos de cuatro
tipos de células: bipolares, amacrinas y células: 1- bipolares, 2- amacrinas, 3-
ganglionares. La CPI es la segunda y horizontales y 4- Müller. En el borde
ultima región sináptica de la retina. interno de la CNI, el núcleo de las
Las células bipolares básicamente células amacrinas y plexo vascular
conectan los fotoreceptores con la CPI. intermedio. En el borde externo de la
Un dato destacable, es el hecho de que CNI, el núcleo de las células bipolares y
el plexo vascular intermedio (veremos plexo vascular profundo (fig. 3).
mas adelante) se encuentra entre los
procesos de las células bipolares.
Atlas OCT-A
5
La CPE, es hiperreflectiva y presenta las hiporreflectiva por la presencia de
sinapsis de las células bipolares, organelas intracelulares, la zona
amacrinas y fotoreceptores (fig. 4). Elipsoide es hiperreflectiva por la
La CNE, esta formado por los núcleos presencia de las mitocondrias y la zona
de los fotoreceptores, los conos y externa hiporreflectiva es la zona de
bastones. Interdigitación. Los FR requieren de
La MLE, es una delgada linea mucha energía en este sector, para el
hiperrreflectiva. Esta formada por: 1- la procesamiento de los discos
base del segmento interno de los membranosos de los segmentos
fotoreceptores y 2- el final de las células externos.
de Müller (fig. 5). El EPR junto con la Membrana de
Los fotoreceptores presentan tres zonas Bruch generan un complejo
diferentes: 1- Zona Mioide, 2- Zona hiperreflectivo mas externo de la retina
Elipsoide y 3- Zona de interdigitación (fig. 6).

(fig. 6). La zona Mioide es

Figura 3. Relaciones de la CNI.

Figura 4. Sinapsis de las células bipolares, amacrinas y fotoreceptores.


Atlas OCT-A
6
"

Figura 5. Ubicación de la Membrana Limitante Interna y Externa.

"
"


"

"
"
"

Figura 6. Fotoreceptores. Asociación de organelas intracelulares y


reflectividad en el OCT.
Atlas OCT-A
7
La retina está irrigada por la arteria anatómico, estos plexos consisten de dos
central de la retina, la cual entra al ojo y plexos adicionales localizados en la CNI
se divide en cuatro grandes ramas. La y en la parte externa de la CPE,
arteria ciliorretinal -algunas veces respectivamente. Como esto no puede
presente- irriga la retina interna entre el verse individualmente por OCT-A se los
nervio óptico y la mácula. considera un plexo único. El espesor de
La necesidad metabólica en todo el los vasos es constante a través de todo el
espesor de la retina se suple a partir de e s c a n e o . Ta m b i é n e x i s t e n
la división de las arterias en más de interconexiones verticales pequeñas
cuatro capas de capilares. La más entre los vasos profundos y superficiales
superficial es la red capilar peripapilar, del mismo plexo profundo.
ubicada en la CFNR. La siguen en El plexo superficial se representa por
profundidad dos plexos capilares, el vasos retinales largos localizados en las
superficial y profundo de la retina, los capas más internas, la cual se encuentra
cuales nutren sus dos tercios internos; desde 3 µm por debajo de la MLI hasta
por último, una red coriocapilar que 15 µm por debajo de la CPI con una
proviene del sistema capilar de la arteria medida promedio de 120 µm.
coroidal irriga el tercio externo. El plexo profundo se extiende entre las
La OCT-A divide a los plexos vasculares porciones externa y la más interna de la
de la retina en superficial y profundo. El capa plexiforme externa (CPE) que
primero está localizado en la CCG y la mide en promedio cerca de 60 µm (fig.
CFNR. Se evidencia la distribución 7).
vascular sobre un fondo negro, La evaluación del plexo superficial
representada por estructuras lineales (imágenes izquierdas) se selecciona en
blancas múltiples, en un patrón un espesor de 60 µm desde la membrana
centrípeto que se origina en las arcadas limitante interna (MLI);
vasculares largas convergiendo en la los parámetros para el plexo profundo
fóvea. Alrededor de la zona avascular (imágenes derechas) se definen con
foveal los capilares forman arcadas referencia a la capa plexiforme interna
perifoveales continuas en una malla (CPI) en unos 30 µm de espesor (fig. 8).
regular. En la AF, ambos plexos se superponen y
El plexo profundo está localizado entre por lo tanto no pueden distinguirse ni
la CNI y la CPE. Desde el punto de vista valorados separadamente1-2.

Figura 7. Localización del plexo superficial y profundo de la retina.


Atlas OCT-A
8

Figura 8. Plexo vascular superficial y profundo de la retina (arriba) y líneas


del OCT (abajo).

Membrana de Bruch
Epitelio pigmentario de la retina Esta membrana compuesta de contenido
(EPR) elástico y colágeno; se encuentra
Son células derivadas de la capa externa adherida al EPR y está constituida por
de la copa óptica. Se continúa hacia diferentes capas. Las capas son: la
adelante con el epitelio pigmentario del membrana basal del EPR, la zona
cuerpo ciliar y del iris. A nivel macular colágenosa interna, las fibras elásticas
estas células son más delgadas y densas de la capa media, la zona colágenosa
que en la periferia. La densidad está externa y la membrana basal del
dada por el acúmulo de melanina a nivel endotelio de la coriocapilar.
intracelular. Coroides
Esto se debe tener en consideración, ya La irrigación de la coroides se produce a
que la apariencia oscura de la fóvea en partir de las arterias ciliares posteriores.
la AF estará determinada por la zona Podemos distinguir tres capas de vasos
avascular de la fóvea y por el bloqueo coroideos. La primera, más interna
del EPR a la tinción coroidea. El llamada capa de Ruysch o
bloqueo se debe tanto por el pigmento coriocapilaris, consiste en una malla de
xantófilo de la fóvea como por la mayor capilares fenestrados; una capa
densidad de células del EPR en este intermedia o capa de Sattler -de vasos
sector. de diámetro pequeño y arteriolas
Las paredes laterales de las células se precapilares-; y por último, la capa de
encuentran posicionadas fuertemente Haller, la más externa de los vasos
unas con otras por complejos de unión coroidales de gran calibre, relativamente
llamadas zónulas ocludentes, gruesa. El medio de contraste óptimo
constituyendo de esta manera la barrera para la valoración de este tramado
hematoocular externa. vascular es el verde de indocianina.
Atlas OCT-A
9
Este contraste tiene una unión a En la OCT-A, el EPR no presenta
proteínas del 98% que reduce su imagen angiográfica por la ausencia de
extravasación desde los vasos tejido vascular a este nivel (imágenes
fenestrados de la coriocapilar, lo que izquierdas); a su vez en la coriocapilar
suele verse con frecuencia en los se muestra su característico entramado
primeros tiempos de la AF. Más fino (imágenes derechas)3 (fig. 9).
adelante, incluiremos algunas imágenes "
con este medio de contraste para poder
valorar algunas patologías.

Figura 9. Epitelio pigmentario de la retina y coriocapilar. Imagen de flujos


(arriba) y líneas del OCT (abajo).


Plexos vasculares de la retina capilares, venulas y venas de mayor
Nuestro entendimiento de los plexos calibre.
vasculares de la retina estaban limitados Hay dos plexos vasculares profundos
a trabajos histológicos, o podían ser que se localizan sobre y por debajo de la
discriminados entre plexo coroideo o CNI, que son el plexo vascular
retinal dependiendo la fase de intermedio (PVI) y el plexo vascular
circulación del contraste en la AF. Pero profundo (PVP), los cuales son irrigados
recientes estudios a partir de la por anastomosis verticales desde el
utilización de nueva tecnología por PVS. Actualmente sabemos que la zona
OCT-A, nos permitió discriminar cuatro avascular foveal (ZAF), a nivel de estos
plexos vasculares a nivel macular. El plexos profundos, presenta daños
plexo vascular superficial (PVS) se precoces en los pacientes diabéticos,
encuentra a nivel de la CCG y es suplido quienes tienen un aumento del tamaño
por la arteria central de la retina. Esta de la zona avascular y los bordes se
compuesto por largas arterias, arteriolas, encuentran enrarecidos.
Atlas OCT-A
10

El cuarto plexo vascular es una red la región macular, tanto parafoveal y


regional, llamada plexo capilar perifoveal, se encuentran el PVS, PVI y
peripapilar radial (PCPR). Este plexo PVP. Los plexos pueden ser visualizados
tiene una organización anatómica única con el OCT-A, y podemos discriminar el
porque corre paralelo con los axones de PVI, a partir de hacer una segmentación
la CFNR, opuesto a los plexos delgada del espesor retinal. Es de suma
profundos que tienen una configuración importancia hacer una correlación de las
lobulillar. Esta configuración lobulillar imágenes de flujo y las imágenes
es mas acentuada en el PVP que en el Enface, que son los cortes topográficos
PVI. estructurales que nos provee el equipo.
El PCPR tiene un rol importante en la En los tres plexos debemos analizar la
irrigación del denso paquete de CFNR ZAF.
en el haz papilomacular. En la región de la retina periférica, el
Los plexos se encuentran distribuidos en PVI y el PVP generan una sola señal de
la retina dependiendo la región. En la flujo, porque se unifican en un solo
región peripapilar, podemos encontrar el plexo. En la retina periférica
PCPR y el PVS, pero no hay una encontraremos PVS y PVP (fig. 10).
separación evidente de estos plexos. En "

Figura 10. Plexos Vasculares de la retina.


Angiografía con fluoresceína toxicidad, gran fluorescencia y circula
La angiografía con fluoresceína (AF) es libre en un 20%. La fluoresceína libre
un procedimiento diagnóstico que nos puede escapar a través de las
permite estudiar la circulación retinal y fenestraciones de la coriocapilar, lo cual
coroidea. Se utiliza como medio de hace difícil la valoración de estas capas
contraste la fluoresceína sódica, un vasculares, que son de fundamental
colorante naranja hidrosoluble, y se importancia en la nutrición de la retina
coloca vía endovenosa (10% en 5 cc). externa.
Tiene un metabolismo renal y hepático y Es importante conocer sus reacciones
se excreta en orina en 24-48 horas. Es adversas, que son relativamente
un producto económico, de baja
Atlas OCT-A
11
infrecuentes, como náuseas y vómitos, • retinopatía hipertensiva
bronco espasmo y edema de glotis. • distrofias retinales
Las contraindicaciones relativas son • tumores del polo posterior
bronquitis asmáticas y pacientes • enfermedades inflamatorias de la
atópicos, madres en periodo de retina
lactancia, tercer trimestre del embarazo Este procedimiento se divide en fases
e insuficiencia renal. La única (fig. 11) según el tiempo de la
con tr aind icació n ab s o lu ta es la circulación del contraste:
hipersensibilidad comprobada a la Fase coroidea o prearterial: comienza
fluoresceína. entre los 8 y 15 segundos después de la
Este estudio nos permite ver el flujo a inyección, 1 o 2 segundos antes del
través de los vasos coroideos y de la inicio del llenado arterial.
retina, poner en evidencia detalles El llenado coroideo se realiza en parches
anatómicos del EPR y de la y permite ver el relleno de las arterias
microcirculación que no podrían ciliares cortas posteriores.
observarse por otro medio y reflejar la Fase arterial: comienza 1 o 2 segundos
integridad funcional de los vasos del llenado coroideo. Se completa con el
coroideos y de la retina. llenado total del lumen arterial.
Las indicaciones son: Fase venosa temprana: comienza
• retinopatía diabética cuando se completó la fase arterial y el
• degeneración macular asociada con la llenado de los capilares. La primera
edad evidencia es el llenado laminar de las
• membrana neovascular coroidea venas.
• obstrucciones venosas y arteriales Fase venosa tardía: comienza cuando se
• coriorretinopatía central serosa completa el llenado arterial. Finaliza
• edema macular

Figura 11. Fases de la angiografía con fluoresceína.


Atlas OCT-A
12
cuando las venas están completamente vascular4.
llenas del colorante. La presencia de las arterias
Fase de recirculación: representa el ciliorretinales puede
reingreso del colorante en el sistema encontrarse en el 16% de la población
vascular de la retina. general.
Ocurre después del primer paso a través Esta se evidenciará en tiempos
del riñón. tempranos debido a que se origina de la
Es de utilidad en el caso de que exista circulación coroidea (fig. 12).

escape de colorante a través del sistema

Figura 12. Arteria ciliorretinal. Dibujo y angiografía con fluoresceína.

"
Terminología Existen solo 4 espacios donde puede
Fluorescencia: la propiedad de emitir depositarse el colorante:
luz de una Cavidad vítrea
longitud de onda mayor al ser E s p a c i o s i n t r a r re t i n a l e s
estimulada por una luz de una longitud (quistes)
Por debajo de la RNS
de onda menor.
" "
Por debajo del EPR
Hiperfluorescencia - Preinyección de contraste
Hiperfluorescencia - Acumulación (fig. 16)
Autofluorescencia:
Acumulación en el espacio subretinal
Drusen de la cabeza del N.O.
Acumulación en el espacio sub-EPR
(fig. 13).
Astrocitoma de la retina
"
Hiperfluorescencia - Tinción (fig. 17)
Pseudofluorescencia:
Cicatriz coroidea
Exudados Duros
Fibras de Mielina
"
Hiperfluorescencia - Vasos anormales (fig. 18)
Nervio óptico
" Retinales:
tortuosidad y dilataciones
Hiperfluorescencia - Transmitida
anastomosis
Defecto en ventana del EPR: (fig. 14)
neovascularización
Atrofia
telangiectasias y aneurismas
Reducción congénita
" vasos tumorales
Subretinales:
Hiperfluorescencia - Fenómeno de escape (fig.
neovascularización
15)
vasos en cicatrices
Atlas OCT-A
13
" Hipofluorescencia - Defecto de llenado
Hipofluorescencia - Fenómeno de bloqueo defecto retinal: (fig. 22)
(pigmento, hemorragia o exudados) arterial o venoso
Retinal: (fig. 19) capilar
material en segmento anterior mixto
material en vítreo disco:
Epitelio pigmentario de retina (fig. 20) falla en el llenado capilar
Coroideo: defecto coroideo: (fig. 23)
material en la retina profunda fisiológico
material subretinal (fig. 21) obstrucción de la arteria ciliar
" posterior
" ausencia de los vasos coroideos
" "
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Figura 13. Drusen primario de nervios ópticos.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 14. Hiperfluorescencia. 

Defecto en ventana.
Atlas OCT-A
14
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Figura 15. Arriba a la izquierda: Hiperfluorescencia:fenómeno de


escape (intrarretinal); Arriba a la derecha: Neovascularización hacia
el vítreo; Imágenes inferiores: escape perivascular. en ventana.

Figura 16. Acumulación subretinal (izquierda). Acumulación subEPR (derecha).


Atlas OCT-A
15

Figura 17. Hiperfluorescencia por tinción.

Figura 18. Hiperfluorescencia: vasos anormales y anastomosis.


Atlas OCT-A
16

Figura 19. Hemorragias en retina.

Figura 20. Redistribución del EPR.

Figura 21. Hemorragia subretinal.

"
"
"
Atlas OCT-A
17

Figura 22. Obstrucción de rama arterial.

Figura 23. Obstrucción de arterias ciliares cortas posteriores.

"
"
"
"
Atlas OCT-A
18
"
"
Angiografía con fluoresceína permite tener imágenes clínicas más
(AF) y Angiografía por OCT comprensibles.
(OCT-A): ventajas y desventajas
" Introducción
La angiografía con fluoresceína (AF) es
En nuestra experiencia, la OCT-A ha
adicionado varias nuevas posibilidades a frecuentemente la técnica más usada
nuestra práctica para complementar la para la evaluación de la red vascular en
información que se reúne en la la investigación y en la práctica clínica.
angiografía con fluoresceína. Es Esto es extensamente usado en los
importante entender cuanta información estudios, diagnósticos y planificación de
nos provea uno y otro estudio para tratamiento y el seguimiento posterior al
argumentar un diagnóstico. tratamiento en una gran variedad de
Mientras la AF utiliza un medio de enfermedades oculares, algunas de las
contraste para documentar la red cuales requieren de repetidas imágenes.
vascular, la OCT-A usa el movimiento La OCT-A es una reciente técnica
de las células sanguíneas dentro de los diagnóstica que presenta ventajas y
vasos. La AF necesita de más desventajas
aprendizaje comparadas con la AF.
para su realización. La OCT-A puede La AF usa inyección de contraste de
tomarse en pocos segundos con una fluoresceína para obtener el mapa
técnica fácil y rápida. vascular del ojo. La OCT-A utiliza el
La curva de aprendizaje en la OCT-A algoritmo del SSADA para exaltar todas
está relacionada en aprender a ver las estructuras en movimiento en un
nuevas características de las lesiones escaneo, sombreando las estructuras
vasculares: la falta de fuga, de tinción y inmóviles. El OCT adquiere cinco
de acumulación. Tener una imagen con rápidos B-scans en un mismo punto y
mejor definición y más “seca” -de igual mide la diferencia de movimiento.
modo con las neovascularizaciones- es "
una de las sorpresas más frecuentes Ventajas generales de la AF
observadas con esta nueva tecnología. Es una técnica bien conocida y por lo
Por otro lado, con la OCT-A el campo general de elección para la angiografía
de visión de retina.
es pequeño bajo el sistema disponible "
comercialmente, por lo que un campo Desventajas generales de la AF
más largo requeriría de un sistema de La AF tiene un ligero efecto adverso: las
velocidad más alta. Segundo, esto no náuseas y los desmayos son frecuentes.
puede proveer información dinámica, Los efectos adversos más serios son
como lo era el tiempo de tránsito y el raros, pero pueden ser peligrosos o en
cambio en el patrón de fluoresceína. Sin casos extremos comprometer la vida:
embargo, es posible en el futuro que se alergia, rash cutáneo, infarto, edema de
combine la información desde estructura pulmón, anafilaxia o shock.
de OCT, como con fluido, segmentación Los efectos adversos son más frecuentes
del EPR y la información de la OCT-A, si la AF se repite frecuentemente. La AF
Atlas OCT-A
19
no debería usarse en embarazadas, en vasculares en intervalos de frecuencia,
niños o en pacientes con enfermedades sin conllevar problemas para el paciente.
renales o cardíacas. En razón de los Esto puede repetirse fácilmente, lo que
riesgos no deseables de los efectos de la permite un frecuente seguimiento con
fluoresceína, este examen invasivo no imágenes para la evolución de una
debe ser realizado. patología.
" "
Ventajas de las imágenes de la AF Desventajas generales de la OCT-A
La angiografía con fluoresceína permite No hay ningún disconfort asociado a la
la visualización de la fuga de realización de este estudio.
fluoresceína, la acumulación del "
contraste en cavidades como Ventajas de las imágenes de la 

microaneurismas y la tinción de tejidos. OCT-A
La fuga es el síntoma más importante en Un procedimiento de imágenes no
la retinopatía diabética y en las invasivo, como es la OCT-A, es
oclusiones vasculares: desde anomalías frecuentemente una buena alternativa de
microvasculares de la retina, la AF para el monitoreo, en casos de
microaneurismas, neovascularizaciones pacientes cardiológicos, embarazadas y
y en la corioretinopatia central serosa niños.
(fig. 24). La OCT-A puede estudiar la red capilar
La neovascularización y la terapia foveal en múltiples planos en diferentes
antiangiogénica intravítrea influye en la capas del tejido de la retina. Se visualiza
permeabilidad vascular, lo que afecta la la circulación usando el contraste del
medida del tamaño de la lesión por AF. movimiento de la sangre y tiene la
Las imágenes de AF pueden mostrar con ventaja de las imágenes en tres
gran precisión la red dimensiones, además de representarlo
capilar alrededor de la zona avascular en varias capas vasculares.
foveal en los primeros tiempos de la Los capilares en las arcadas capilares
examinación. foveal y macular son mejor observadas
De forma similar, cuando se estudia la que en la AF, donde ellas pueden verse
cabeza del nervio óptico, la alta únicamente en marco de los tiempos
permeabilidad de la red de capilares tempranos.
ciliares a la fluoresceína puede La falta de fuga de contraste permite ver
enmascarar los detalles vasculares que anormalidades capilares y
son detectados en la OCT-A. neovascularización coroidal mejor que
La fuga del contraste, la acumulación en en AF.
cavidades y la tinción de tejidos es de La falta de tinción de las paredes
gran ayuda para el diagnóstico en las permite observar mejor anormalidades
enfermedades vasculares e de la columna de sangre.
inflamatorias. La OCT-A provee más información
" vascular, por ejemplo, en shunt
Ventajas generales de la OCT-A arteriovenosos, colaterales y vasos
Esta no es invasiva y por lo tanto se sanguíneos dilatados.
utiliza para el seguimiento de la Mientras que la OCT-A no revela fugas,
evolución de enfermedades la técnica puede como consecuencia,
Atlas OCT-A
20
proveer una evaluación significativa del Desventajas de las imágenes de la
tamaño de la lesión, la cual puede ser OCT-A
sobreestimada por la AF cuando es Actualmente los equipos de OCT
importante el contraste que se fuga. permiten únicamente un campo limitado
El seguimiento de algunas MNVC de visión.
posterior al tratamiento con Las hemorragias esconden ligeramente
antiangiogénicos es complicado debido los capilares. Los exudados no se ven
a que con AF el tejido fibroso empieza a con facilidad.
teñirse sin poder cuantificar un posible Microaneurismas no son todos vistos,
remanente vascular. La dificultad se pero sí los grandes, probablemente
origina en que no podemos diferenciar aquellos con más fuga en la AF. Cuando
con claridad entre la hiperfluorescencia en la AF hay fuga de tinción, la OCT-A
de la fuga de la MNVC contra la tinción muestra una ligera falta de los capilares.
d e l t e j i d o f i b r o v a s c u l a r, q u e Las paredes teñidas no son vistas por
posiblemente este respondiendo al OCT-A, pero vemos paredes de los
tratamiento. vasos anormalmente oscuras.
Con la OCT-A esto no es una dificultad, "
ya que solamente nos brinda imágenes En nuestra consulta diaria, dependiendo
del tejido vascular, pudiendo apreciar la patología retinales decidimos la
con claridad qué remanente de la utilización de AF o de Angio-OCT (fig.
MNVC persiste posterior a los 25).

antiangiogénicos.

Figura 24. CRCS. Arriba: AF, con punto de fuga. 



Abajo: OCT-A, con aumento del flujo vascular a nivel de la coriocapilar.

"
"
Atlas OCT-A
21

Figura 25. Decisión entre AF y OCT-A, según patologías retinales.

Angiografía por tomografía de con la AF, que es el método que


coherencia óptica (OCT-A) actualmente provee más información.
La OCT-A es un nuevo estudio basado La AF es un estudio dinámico, con
en imágenes de alta resolución de la diferentes tiempos iniciales, medios y
circulación coroidea y retinal. Lo tardíos. En el caso de la OCT-A el
novedoso de esta nueva tecnología es estudio es estático, no muestra
que se realiza sin la inyección de un diferencias en el tiempo. Incluso a pesar
medio de contraste, lo que aporta la de que el estudio está basado en el
ventaja de no ser invasivo como lo es la movimiento de la sangre, el argumento
angiografía con fluoresceína (AF). La básico -la retina- permanece estático.
OCT-A determina el flujo intraluminal La AF muestra imágenes en dos
de manera independiente del tiempo, el dimensiones mientras que la OCT-A
cual es una variable de suma brinda las tres dimensiones, se logran
importancia cuando se realiza la AF. escaneos en cubo, los cuales se extraen
Según el tiempo de transcurso del medio paralelos a la membrana de Bruch o al
de contraste, en la AF se podrá saber si epitelio pigmentario de la retina.
la vascularización implicada es coroidea Una gran ventaja del equipo de OCT-A
o retinal. es que se puede realizar de forma
La visualización del flujo intravascular reiterada en el paciente, sin traer
por OCT-A se obtiene sin la dinámica de complicaciones o efectos secundarios, a
un colorante. diferencia de la AF que presenta una
Una nueva interpretación de las limitación en esta cuestión.
imágenes se constituye a partir de El estudio de OCT-A se puede utilizar
parámetros diagnósticos de defectos para diferentes patologías tales como:
vasculares. Esta nueva técnica requiere • retinopatía diabética
de un cuidadoso estudio y comparación • retinopatías congénitas y adquiridas
Atlas OCT-A
22
• degeneraciones maculares juveniles y adecuada visualización de los vasos de
seniles la coroides. Esta frecuente limitación
• desprendimientos serosos o pone al paciente en la situación de tener
hemorrágicos del EPR que recibir tanto un OCT como AF para
• edema macular de diferentes orígenes estudiarse debidamente la retinopatía
• oclusiones arteriales y venosas diabética, la degeneración macular
• neovascularización subretinal, asociada con la edad, las oclusiones
intrarretinal y prerretinal vasculares de la retina, etc.
• malformaciones vasculares Los OCT de tercera generación son
• angiomatosis funcionales y fueron los que generaron
• glaucoma la OCT-A 5 . Podemos dividir este
• enfermedades del disco óptico método en dos grandes grupos: 1)
La gran diferencia que se establece entre basado en superficie (Enface) y 2)
este procedimiento y la angiografía por basado en amplitudes (escaneos A).
fluoresceína o verde de indocianina es Algunas técnicas basadas Enface
que no existen fugas, tinciones o incluyen la OCT-A y la variante
acumulación. Tampoco tenemos una Doppler.
diferencia en tiempos tempranos y Fingler y Kim fueron los primeros en
tardíos del examen. Las ventajas de las usar la variante Enface para mostrar la
fugas, tinción y acumulación es que microvasculatura. La imagen capturada
exaltan las alteraciones de la pared es una topografía de la retina o de la
vascular. Será nuestro desafío la nueva coriocapilar en diferentes niveles. Este
mirada e interpretación de estos eventos método muestra las imágenes en
en la OCT-A. movimiento en un B-scans contra las
El examen con OCT-A es sensible y áreas estáticas vecinas. Tanto en la
confiable. retina como en la coroides la estructura
Puede hacerse de manera rápida por en movimiento es el contenido
cualquier operador y aporta un intravascular, que difieren de los otros
diagnóstico inmediato para decidir el tejidos que se pueden considerar
tratamiento que requiere el paciente. estructuras estáticas (fig. 27).
" Los repetidos B-scans se comparan
Breve Historia sobre Angiografía por numéricamente y se calcula una señal de
OCT decorrelación que muestra cuántas
Desde la llegada del OCT en 1991 a la estructuras cambiaron entre los
práctica clínica, ha obtenido un repetidos B-scans. El flujo y el
desarrollo considerable. Las primeras movimiento de los eritrocitos causa
dos generaciones de OCT — de dominio cambios entre los diferentes B-scans y la
tiempo y de dominio espectral— son señal de decorrelación mide estos
estructurales (fig. 26). contrastes de movimientos (fig. 28).
El uso de los OCT de dominio espectral En el caso del Doppler OCT captura
de alta resolución (OCT-DE) proveyeron imágenes de la microvasculatura por los
información que se compara con un cambios en la posición de las diferentes
corte histológico. A pesar de la rápida tomas. Esta información se usa para
evolución de las imágenes, incluso los calcular el flujo que es paralelo a la
más modernos OCT no proveen una
Atlas OCT-A
23
dirección de imagen (llamado flujo Imágenes de los vasos de la retina y la
axial). coroides son obtenidos de forma
Makita y Hong (2006) reportan por simultánea, reemplazando la necesidad
primera vez la posibilidad de obtener de utilizar fluoresceína sódica y verde
imágenes de la circulación, coroidea y de indocianina, compensando los
retiniana, utilizando la tomografía de artefactos ocasionados por movimientos
coherencia óptica (OCT) sin la involuntarios utilizando algoritmos
inyección de medio de contraste. matemáticos.


Figura 26. Evolución de los OCT.

Figura 27. La variante Enface de la OCT-A provee cortes topográficos de la retina superficial y
profunda, del EPR y de la coriocapilar. Arriba: imagen vascular. Abajo: el corte estructural.
Atlas OCT-A
24

Figura 28. Momento del estudio cuando se produce la decorrelación entre las estructuras en
movimiento (en rojo) y las estructuras estáticas (escala de grises).

Wang y colaboradores (2011), patentan proveer información directa del flujo


por primera vez dos estrategias para la sanguíneo. Desde el 2007, varios
obtención de imágenes de angiografía métodos de OCT-A se describieron para
por OCT (OCT-A). El primer prototipo, mapeos no invasivos de la vasculatura
fabricado por la casa OPTOVUE, estaba en forma tridimensional a nivel
disponible para el año siguiente. Ese microcirculatorio.
mismo año, la tecnología SSADA (Split Un grupo de ingenieros desarrollo el
Spectrum Amplitude Decorrelation algoritmo del SSADA.
Algorithm) es utilizada con éxito en el La OCT-A usa el flujo vascular como un
mismo prototipo. contraste intrínseco; por lo tanto no es
En la Academia Americana de necesario inyectar un contraste
Oftalmología (2014) se lanza el primer extrínseco. El flujo se detecta como una
dispositivo comercial para la realización variación sobre el tiempo en un patrón
de OCT-A (AngioVue)®. de puntos, formado por interferencia de
2015 y 2017 fueron dos años luz difusa desde las células sanguíneas y
importantes en el desarrollo de la el tejido estructural adyacente.
tecnología debido al lanzamiento de Varias técnicas han sido desarrolladas
AngioAnalytics, el primer software que para detectar el flujo, basadas en
permite la cuantificación de lesiones variaciones en amplitud o Enface de las
maculares y la cantidad de capilares en señales de los OCT en la misma
área macular, y de la OCT-A de la alta localización sobre el marco de imágenes
definición (HD - OCT-A). Esta última consecutivas. Estas técnicas son
provee de imágenes de alta definición de sensibles al flujo en una dirección
la circulación retiniana y del nervio transversal como axial.
óptico. Esto lo diferencia desde el OCT
En el momento la mayoría de los Doppler, el cual únicamente mide
fabricantes de sistemas de OCT cuentan velocidades axiales. El SSADA se basa
con una versión que realiza toma de en decorrelación de amplitudes y no usa
imágenes de OCT-A (fig. 29). información Enface. La información en
" amplitudes es más confiable que la
Angiografía y split-spectrum información Enface, la cual puede estar
amplitude decorrelation degradada por los ruidos desde los
angiography (SSADA) movimientos de tejidos por detrás de
Los tomógrafos de coherencia óptica este.
estructurales convencionales no pueden
Atlas OCT-A
25
En la técnica de SSADA, la señal de la conjunto, la señal de flujo está
OCT se divide primero dentro de varias incrementada.
bandas espectrales (cuatro o más), por lo La resolución axial baja del OCT de
que en lugar de un simple cuadro de espectro-dividido también disminuye los
imagen con una resolución axial alta se ruidos desde los movimientos axiales
obtienen varias imágenes de resolución del ojo por las pulsaciones
baja. La resolución axial baja promedia retrobulbares.
una entrada de coherencia ancha sobre La angiografía de SSADA puede
la cual las señales reflejadas desde una trabajar con cualquier OCT de alta
célula sanguínea en movimiento pueden velocidad. La información cuantitativa,
interferir con las estructuras adyacentes; como de la densidad vascular, el área
por lo tanto incrementa el punto de vascular y el índice de flujo, pueden
contraste. Además, cada banda espectral obtenerse ahora. El patrón de escaneo y
forma un patrón de contraste diferente y el procesamiento del SSADA pueden
provee de información independiente al implementarse en los OCT de dominio
flujo. espectral sin ninguna modificación
Cuando las imágenes de amplitud especial en su estructura.
decorrelacionadas desde bandas "
espectrales múltiples se suman en "
"

Figura 29. Linea del tiempo de la evolución del Angio OCT.


Atlas OCT-A
26
"
Detalles en el diseño: visualización Limitaciones
Enface • Solo escaneos del polo posterior.
Esta modalidad de visualización se basa • Tamaños de 2x2, 3x3, 6x6 y 8x8
en la anatomía de la retina. Debido a (fig. 31).
que ésta es una técnica basada en OCT, • Requiere de una buena dilatación
podemos usar información del OCT • Requiere de medios ópticos
para realizar la segmentación de las transparentes
capas que nos interesan del ojo y • Suele disminuir la calidad de las
generar una visualización Enface de los imágenes en casos de edema u
vasos de las diferentes capas de la opacificación corneal, opacificación
anatomía, como los capilares del cristalino, turbidez o hemorragia
superficiales y profundos y los capilares vítrea.
de la coroides (fig. 30). Al no observarse fuga, tinción y
" acumulación de contraste, existe una
Detalles en el diseño: corrección de limitación en la valoración de algunas
los movimientos patologías del segmento posterior. La
La idea detrás de la corrección de presencia de dichas características en la
movimientos es muy simple: por el AF realzan las alteraciones de las
ajuste de dos imágenes complementarias paredes
y secuenciales, un artefacto sacádico no vasculares.
evitable puede removerse después por Por otro lado, la OCT-A no provee
un algoritmo de corrección de información en uveítis y coroiditis.
movimiento sofisticado. Esta técnica fue "
inicialmente desarrollada en laboratorios Usos
académicos donde el tiempo de • Diagnóstico
procesamiento de la corrección de • Indicaciones de intervención
movimiento puede tomar de 5 a 10 • Documentación de imágenes
minutos para completarse. Nosotros • Cuantificar lesiones con su
usamos una plataforma computarizada volumen, extensión y grosor.
paralela para acortar el tiempo de • Constatar la evolución de
procesamiento a menos de 10 segundos. tratamientos con inyecciones
Esto hace al OCT-A un equipo factible y intravítreas y otros.
práctico clínicamente. "

Figura 30.
Visualización Enface:
plexo retinal
superficial (izq.),
corte topográfico
(derecha).
Atlas OCT-A
27

Figura 31. Tamaños de presentación: 2 x 2 y 3 x 3 (arriba), 6 x 6 y 8 x 8 (abajo).

Terminología Una interpretación inequívoca del OCT


Enface (corte topográfico) y de la OCT-
Nivel (profundidad) A requiere de un cuidadoso y preciso
Un elemento esencial es la localización examen de los diferentes niveles.
de la imagen de la OCT-A y su relación La presencia de patologías retinales
en la profundidad de la retina y la produce errores de los softwares, errores
coroides. de segmentación y reconocimiento
Los niveles de segmentación están incorrecto de las diferentes capas. La
generalmente localizados en la interpretación correcta puede requerir
membrana limitante interna (MLI), la del examen de las imágenes Enface y
capa plexiforme interna (CPI), el analizar imágenes de sección cruzadas a
epitelio pigmentario de la retina (EPR) y través de la región de la patología en
la membrana de Bruch (MB). orden a la interpretación clínica (fig.
En la práctica clínica la CPI sufre 32).
deformación, engrosamiento y puede
volverse irreconocible. Reflectancia
Los niveles de referencia son Es el contraste para las estructuras del
usualmente la MLI, la posición ideal del OCT.
EPR y MB.
Atlas OCT-A
28
En un OCT estructural, la densidad del OCT-A pueden estar representados por
tejido se muestra por la variación de la hemorragias en varios niveles de la
reflectancia. retina, microaneurismas trombosados,
Existen anomalías de reflectividad baja acumulación de pigmento, exudados o
debido a un efecto de enmascaramiento cuerpos extraños, entre otros.
denominado efecto pantalla. Los Este efecto pantalla en la OCT-A es
elementos anómalos que pueden menos evidente y menos marcado que
bloquear o disminuir la visión en la en la AF (fig. 33).


Figura 32. Lesión vascular a nivel del plexo superficial. Arriba: representación
angiográfica (izquierda) y topografía retinal Enface (derecha). Abajo: los cortes
lineales para una mejor interpretación.

Figura 33. Paciente con oclusión venosa temporal superior. La fluorescencia se ve atenuada
por las hemorragias retinales en la AF (izquierda). En la OCT-A (derecha) existe una
disminución de la reflectividad pero las estructuras vasculares son evidentes. Las áreas no
demarcadas corresponden a zonas isquémicas, pero no a espacios enmascarados por la
hemorragia.


Atlas OCT-A
29
" "
Flujo, señal de movimiento de generarse por estructuras que no están
eritrocitos y señal de decorrelación en movimiento en la sangre.
El flujo o el movimiento de los Las patologías que presentan una
eritrocitos crea un contraste en la OCT- estructura interna no homogénea o muy
A y este contraste en movimiento es fina son: exudados duros, acumulación
diferente desde la reflectancia como se de pigmento, aneurisma trombosados y
ve en las estructuras de la OCT. Una hemorragias retinales.
señal de decorrelación mide el contraste Esto puede ser el resultado de pequeños
en movimiento. movimientos oculares durante las tomas
Podemos llamarla señal de repetidas de B-scans que detecta
decorrelación o señal de OCT-A. pequeños cambios en la estructura (fig.
El equipo de OCT-A genera contraste en 34).
movimiento por repetidos B-scans en la Ve l o c i d a d d e f l u j o y s e ñ a l d e
misma posición de la retina. La decorrelación: si el flujo de vasos
i n f o r m a c i ó n d e l a O C T- A 3 D sanguíneos es muy lento o bajo, la señal
volumétrica se genera entonces por la puede estar por debajo del límite de
realización de muchos B-scans en un sensibilidad y no pudiendo detectar
área del fondo ocular. Los repetidos B- pérdidas o atrofia de la vasculatura o
scans se comparan numéricamente y se flujo reducido.
calcula una señal de decorrelación, la "
cual muestra cuántas estructuras Velocidad de flujo
cambiaron entre los repetidos B-scans. La señal de decorrelación tiene un rango
El flujo y el movimiento de los dinámico limitado en respuesta al flujo.
eritrocitos causa cambios entre los Por lo tanto, uno debería tener el
diferentes B-scans y la señal de cuidado de no interpretar señal de
decorrelación mide estos contrastes de decorrelación como velocidad de flujo.
movimientos. El flujo más lento (límite de
La OCT-A tiene la ventaja de que puede sensibilidad) que puede detectarse se
visualizar los vasos sanguíneos determina por el tiempo entre los
transversales y repetidos B-scans. Si el tiempo de las
perpendiculares al haz de luz del OCT. repetidos escaneos aumenta, entonces la
El Doppler OCT no puede visualizar el señal de decorrelación es más sensible a
flujo sanguíneo perpendicular. un flujo lento.
" Sin embargo, un largo tiempo entre B-
Señal de decorrelación vascular scans hace a la señal de decorrelación
Es el movimiento de los eritrocitos y el más sensible para los movimientos
flujo sanguíneo que genera una señal de oculares y tiene más ruido.
decorrelación, la cual produce contraste Para los vasos largos, los flujos son
y permite visualizar siempre más rápidos y generan la misma
tridimensionalmente la vasculatura de la señal de decorrelación.
retina y la coroides. El flujo es más rápido, el límite de
Señal de decorrelación no vascular: son saturación y la señal de decorrelación
señales de decorrelación que pueden está saturada. Sin embargo, para los
vasos pequeños, los capilares o
Atlas OCT-A
30
coriocapilar, el flujo puede ser más lento describir la reflexión de la luz desde un
y puede estar por debajo del límite de espejo o desde un superficie lisa. Este
sensibilidad. Estos vasos podrían no ser término puede llevarnos a la confusión.
visibles en la OCT-A aunque estén
presentes en la retina. Por lo tanto, no Intensidad de señal de decorrelación
necesariamente la falta de visualización La velocidad de flujo puede cambiar la
de algunos vasos represente la falta u señal de decorrelación. Esto es también
atrofia vascular o que hay un flujo importante para notar que la señal de
reducido. decorrelación tiene un rango dinámico
No debemos usar el término limitado de respuesta al flujo.
reflectividad como se lo hace para "

Figura 34. Presencia de exudados duros en disposición circinada. Produce una señal de
decorrelación no vascular. Se debe diferenciar estos depósitos en el plexo profundo de la
retina de la estructura vascular. Es útil la comparación entre la imagen angiográfica
(izquierda) y la topográfica Enface del OCT (derecha).


Morfología y arquitectura de la red deformado o retorcido. Estas formas
vascular pueden coexistir en una misma
" patología.
Forma y curso de los vasos de También se puede determinar la
la red vascular densidad de los capilares como
El plexo superficial retinal tiene vasos dispersas o densas.
de espesor uniforme en todos los Las anomalías morfológicas de la red
escaneos. En el plexo profundo están vascular pueden ser bucles, anastomosis
más compactos y ordenadamente o puentes.
distribuidos alrededor de la zona La arquitectura se puede diferenciar en
avascular foveal6. irregular, enredada, desigual, bifurcada
Una condición patológica es la ancha o estrecha, rarefacción con
presencia de forma regular o irregular y pérdida de capilares o proliferación.
el curso puede ser curvo, estirado,
Atlas OCT-A
31
La presencia de microoclusiones podría o macroaneurismas), mientras otros se
marginar algunos capilares. Esto puede encuentran cerrados y además muestran
verse a nivel del polo posterior o media una pérdida de la red capilar con una
periferia en una retinopatía diabética. malla esparcida y larga.
Suele afectarse la periferia de la retina Hay un incremento en el tamaño del
en patologías que producen isquemia, área foveal avascular, que normalmente
como por ejemplo oclusión de vena, es de 500 µm. Esto es un síntoma clínico
vasculitis, enfermedad de Eales, temprano y es reversible.
talasemia, anemia de células falciformes Según como vaya evolucionando la
u otros desórdenes sanguíneos; estas retinopatía, en ausencia de edema que
últimas son difíciles de valorar con altera la morfología normal, la red
OCT-A. capilar perifoveal comenzará a
Al aumentar el edema en ciertas incrementarse y las alteraciones
oclusiones, se deforman las redes empezarán a ser más marcadas, con
vasculares dificultando su congestión de los capilares y algunas
visualización. dilataciones (fig. 35).
" La presencia de zonas de isquemia
Anomalías de la red capilar pequeñas en el polo posterior lleva a
perifoveal pensar en oclusiones de ramas
En pacientes diabéticos, el hallazgo de vasculares pequeñas; la red comienza a
una evidencia particular en la forma de perderse en las primeras instancias y
la red capilar macular puede señalarnos más tarde estas áreas de isquemia crecen
una retinopatía incipiente. y se unen entre sí; estas interrupciones
Ciertamente, los cambios ocurren en la en las arcadas capilares maculares se
red capilar macular ya en los inicios de extenderán progresivamente en el
la retinopatía diabética, cuando ésta aún tiempo.
no es evidente clínicamente. Estas Las venas pueden presentar anomalías
características se ven con el incremento en su dimensión y forma, dilatadas o
en el tamaño y la morfología de algunos estrechas, pueden tener ectasia
capilares (largos o pequeños, segmentaria o forma en collar de perlas
irregulares, dilatados, microaneurismas o como salchichas.


Figura 35. Alteración de la ZAF y presencia de aneurismas en paciente diabético.


Atlas OCT-A
32
"
En sectores de isquemia pueden colaterales que corren paralelas al
observarse anastomosis arteriovenosas tronco venoso que comienza a alargarse
formadas por capilares preexistentes progresivamente hasta que terminan por
dilatados en zonas para crear circuitos reemplazar el vaso ocluido. Las
cortos entre las arterias y las venas; alteraciones venosas están casi siempre
mientras que otros capilares están asociadas con áreas de isquemia (fig.
cerrados y no pueden ser visibles. Las 36).

duplicaciones están formadas por venas

Figura 36. Zonas de isquemia (arriba a la izquierda) en paciente con trombosis venosa.

"
Textura edema: en la isquemia se muestra una
Es un nuevo concepto en OCT-A. Se usa total desaparición de los capilares: las
en técnicas radiológicas modernas, áreas tienen un aspecto grisáceo y la
necesita ser evaluada capa por capa y textura es más o menos fina o granulada.
está relacionada con la presencia o Los shunt pueden llegar a verse entre
ausencia de capilares que pueden estar ambos plexos en isquemias severas.
alterados o ausentes. Puede ser gruesa, En zonas isquémicas los márgenes están
granulada, fina, manchada o grisácea. bien definidos. En hipoperfusión o
Debemos tener cuidado en la manera en defectos de llenado vascular es
que definimos estas características característico ver un sector grisáceo con
debido a que esto cambia con el una textura granular fina que es
promedio de imágenes. Por ejemplo, la diferente a lo normal.
textura fina cambia en las capas El edema es un espacio grisáceo
retinales según el equipo con el cual relacionado con la tortuosidad de la red
estemos trabajando. vascular y la rarefacción de los capilares
La textura gruesa es menos sensible a finos. Los márgenes del edema suelen
los efectos de este promedio de estar bien definidos y son menos
imágenes. oscuros que la retina normal (fig. 37).
Las diferencias de texturas son "
mayormente apreciables en isquemia y "
Atlas OCT-A
33
" Algunos operadores probablemente no
Resolución de problemas tomen en cuenta el hecho de que la
Errores que pueden evitarse: OCT-A no es absolutamente una
• El uso de un campo 6 x 6 nos dará angiografía con fluoresceína y, por lo
menos resolución. Evitarlo en tanto, uno no debe tomar una
patologías foveales.(fig. 38) comparación directa entre las imágenes
• La modalidad de espesor completo de dos técnicas diferentes, pero sí
frecuentemente provee confusión en la establecer una comparación entre las
información. Proporciona una representaciones de las lesiones
superposición de las capas que elementales ya conocidas. Por ejemplo,
deberían estar separadas para una los microaneurismas: en la AF son una
mejor legibilidad. Esta modalidad no hiperfluorescencia que se debe a la
ofrece información de las capas por acumulación, tinción y fuga del
debajo del epitelio pigmentario de la contraste. La información propia de esta
retina (EPR). No utiliza medio de técnica es la localización (en un plano
contraste, por lo que presenta dos bidimensional, XY) y la continencia
limitaciones que no debemos olvidar: funcional de la lesión (cuanto más
a) artefactos de superficie y b) efecto grande la difusión, más grande la
en espejo del EPR (fig. 39). imperfección de la pared vascular). La
El primero se salva habitualmente al limitación es que no provee figuras de
complementar el examen oftalmológico un tamaño real de la lesión, que parece
con un fondo de ojo. Mientras que el estar alterada por la fuga y difusión del
segundo se vincula con el sistema de contraste. Tampoco se puede determinar
algoritmos; por lo tanto la solución no en qué profundidad de la retina se
es ni tan fácil ni tan rápida. Esto último encuentra la lesión.
requiere de la evolución de los softwares En la OCT-A, los microaneurismas no
de procesamiento. Es frecuente ver un son evidentes en el 100% de los casos.
error en la segmentación del EPR que Para ser vistos y estudiados, la lesión
no está seguido de un perfil ideal pero es debe ser perfundida y detectable con la
un perfil real. Los errores que deben técnica. Inicialmente localizada por el
evitarse cuando comparamos las B-scans, y luego obtener una buena
imágenes de la angiografía con imagen en la OCT-A para encontrarse
fluoresceína (AF) y el verde con por último en un espesor determinado de
indocianina con las imágenes de la los escaneos. El espesor de escaneo
OCT-A son: debe ser igual o mayor al tamaño del
• No deberían compararse directamente. aneurisma para que esté contenido en él
La AF es equivalente a una OCT-A de (fig. 40).
espesor completo donde todas las capas Es evidente que no se puede hacer una
están representadas de una manera comparación directa entre las dos
confusa. La OCT-A entrega buenos técnicas, por lo que no es factible. Hay
resultados si las capas se estudian de algunos aspectos que necesitan tratarse
manera separada. Hay una pobre con cuidado antes de unificar la
concordancia o inversa a lo que información.
considerábamos como Por lo tanto el conocimiento de la
hiperfluorescencia o hipofluorescencia. tercera dimensión se requiere para un
Atlas OCT-A
34
extracto de una imagen de OCT-A que Red vascular superficial: segmentación
será yuxtapuesto con la AF. Los estudios MLI,
deben ser complementarios entre sí. espesor de 60 µm
" Red vascular profunda: segmentación
Recomendaciones generales CPI,
Examen general: modo espesor espesor de 30 µm
completo desde MNVC: segmentación de EPR, espesor
MLI a EPR. de
60-200 µm.
"


"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 37. Diferencia entre isquemia y
edema macular. Izquierda: isquemia en
paciente con oclusión arterial. 

Abajo: corte lineal de OCT. 

Derecha: edema macular posquirúrgico.
Abajo: corte topográfico por Enface donde
se ven los espacios quísticos por el edema.
La correlación con los cortes del OCT ayuda
a diferenciar los espacios sin señal de flujo.

"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
35

Figura 38. Mejor resolución de las lesiones foveales en 3x3 mm (derecha)


que en los 6x6 mm (izquierda).

Figura 39. Efecto en espejo. Se nota un artefacto puntiforme en el


centro de la fóvea que corresponde al reflejo del EPR.

"
"
Atlas OCT-A
36

Figura 40. Microaneurismas en AF (superior) y en la OCT-A (inferior).

"
Análisis de la OCT-A imágenes de sección cruzada en orden
para confirmar una interpretación clínica
Pasos analíticos de las imágenes de OCT-A en un nivel
Localización de la profundidad del específico. Para cada caso y cada nivel
escaneo. nosotros tenemos que analizar:
Hay cuatro principales pasos para el • Flujo y decorrelación: la OCT-A se
seguimiento durante la fase de reporte: genera por contraste de movimientos. El
1. Plexo vascular superficial movimiento de las células sanguíneas se
2. Plexo vascular profundo detecta usando una señal de
3. Epitelio pigmentario de la retina decorrelación desde una intensidad o
(EPR) y la membrana de Bruch (MB) fase. El flujo sanguíneo puede ser rápido
4. Coroides o lento. Las direcciones de estas pueden
Una interpretación correcta requiere del ser transversales o verticales; los vasos
examen de las imágenes en fases de pueden ser finos o gruesos.
múltiples niveles de profundidad y de
Atlas OCT-A
37
• Morfología y arquitectura vascular: la están necesariamente en ese lugar
arquitectura de la red vascular puede ser cuando buscamos con una imagen de
regular o irregular, y puede ser densa, 3x3 mm. En la figura 41 (izquierda), el
esparcida, dilatada, enrarecida, débil o círculo verde superior en el escaneo de
densa. Las mallas vasculares pueden 8x8 mm es indicativo de áreas no
estar formadas, ser distinguibles o perfundidas; el círculo verde inferior es
indistinguibles, pueden estar amputadas, una posible zona no perfundida.
dilatadas, estrechas, enrarecidas, Pero al tomar la imagen derecha de
ensanchadas, densas, compactas, mayor detalle, la imagen de 3x3 mm
débiles, enredadas, formadas o confirma la cuestión de que no existe la
indistinguibles. Se debe también evaluar zona de no perfusión. El círculo azul
la forma de los vasos que pueden ser muestra el sector que fue inicialmente
regulares o irregulares y la densidad de pensado para ser un lugar no
los capilares que pueden estar perfundido; se trata de una situación
esparcidos o densos. reversible de un espacio con
La sección de corte de los capilares disminución de capilares.
muestra su diámetro que puede ser Hay detalles para tener en cuenta. Lo
pequeño, largo, regular o irregular. primero es revisar las áreas de no
• Textura: la textura es un nuevo perfusión. Las imágenes de la OCT-A
concepto en este estudio. Las nos mostrarán éstas como zonas negras,
características dependen del fabricante. sin red de capilares y esto también
Están basadas en la densidad vascular. corresponde a lo que nosotros
Esto puede ser gruesa, larga, granulada, acostumbrábamos ver al usar una AF. Lo
fina, débil, moteada, sutil, delgada y segundo, es que los aneurismas se
grisácea. presentan como áreas redondas oscuras,
una diferencia obvia desde los vasos
Análisis de la mácula regulares. En este caso, los escaneos de
Tanto en los niveles de escaneo de 6x6 y 8x8 mm proveen igual información que
3x3 mm, las imágenes de la OCT-A son los de 3x3 mm.
capaces de entregar gran nitidez de los
vasos, pero para una verdadera Análisis de la coroides
observación en detalle, nosotros Antes de la aparición del OCT-A
recomendamos usar escaneos en 3x3 estábamos sujetos a la utilización de
mm. medios de contraste para visualizar los
Sin embargo, especialmente cuando los vasos de la coroides. Dependiendo de
médicos estén familiarizados con este las lesiones que sospecháramos,
sistema, también recomendamos usar el podríamos dilucidar su morfología con
escaneo de 8x8 mm. Ademas, estos fluoresceína o tener mayor definición
pueden dar una visión más amplia; con el verde de indocianina. La
también hará más fácil la diferencia utilización de ambos medios de
entre este sistema y la AF. Los más contraste nos posibilitaba llegar al
pequeños tamaños del escaneo tendrán diagnóstico de sospecha, pero establecía
mejores detalles. el pasaje de dos colorantes y mayor
En nuestra experiencia, algunos puntos costo para el paciente.
oscuros capturados en los 8x8 mm no
Atlas OCT-A
38
La incorporación de la OCT-A nos se observan por un ajustado corte
permite en un mismo escaneo tener con seccional del OCT, un escaneo
gran claridad la vasculatura de la retina volumétrico y segmentario de
como de la coroides. Se puede ver la información angiográfica tridimensional
coriocapilar, la capa de Sattler y la capa para múltiples profundidades por debajo
de Haller. Estas estructuras son más del epitelio pigmentario de la retina.
fácil de apreciar a través de una atrofia Esta técnica de imágenes toma tres B-
geográfica (fig. 42), con o sin presencia scans en la misma posición, alineados
de la coriocapilar por sectores; se ven estos en una dirección axial, calcula el
los vasos de mayor diámetro que promedio de intensidad y los cambios de
conforman la red vascular externa de la fase, para luego moverse dentro de un
coroides7. cálculo de variante de fase.
En el angiograma en fase de la OCT-A, "
la coriocapilar y la vasculatura coroidea

Figura 41. Areas de no perfusión (ANP) en escaneo de 8x8 (izq.) y en escaneos de 3x3(der.)

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 42. Atrofia geográfica con perdida de coriocapilar. Se ven las capas de Sattler y Haller.
Atlas OCT-A
39
"
Lo último en OCT-A otro lado de forma comparativa
" podemos evaluar la densidad
Angio-Analytics en OCT-A vascular y el espesor macular en
los nueve cuadrantes (fig. 43-44). 

Todo lo analizado hasta aquí del OCT-A
Al brindarnos valores
fue un análisis cualitativo de la
cuantitativos nos permite un
vasculatura retinal y coroidea. Existe
seguimiento más preciso de
desde el año 2015 un software
diferentes patologías (fig.45),
denominado “Angio - Analytics” el cual
como por ejemplo, en la
fue desarrollado por la empresa de
evolución de la retinopatia en
OPTOVUE, a través del cual podemos
pacientes diabéticos. Incluso es de
hacer un análisis cuantitativo de la
suma utilidad en determinar la
vasculatura tanto a nivel retinal como
magnitud del daño en oclusiones
coroideo del área macular.
vasculares (fig. 46).

Para llevar a cabo esta observación Podemos aplicar esta herramienta
cuantitativo el software nos brinda tres en aquellos pacientes con
tipos de análisis: degeneración macular asociada a
• Densidad: Evalúa la densidad la edad, en donde como sabemos
tanto en el tipo húmeda como
vascular del plexo superficial en
seca, presentan perdida de
el área macular. El software
capilares. Este software es de
divide el área macular en nueve
importancia en hacer el
cuadrantes y en cada uno de ellos
diagnóstico, y asimismo en el
nos brinda un valor cuantitativo
seguimiento y la evolución de la
del porcentaje de la densidad
patología. Nos ayuda en el
vascular. Además realiza una
diagnostico diferencial con
representación gráfica en donde
distrofias maculares (como ser la
utiliza una escala de colores,
distrofia en patrón en alas de
representando las zonas con falta
mariposa y la distrofia de Best del
de capilares en colores fríos y en
adulto), las cuales no presentan
aquellas con mayor densidad
perdidas de capilares (fig. 47-48).

vascular con colores cálidos. Por
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 43. Densidad vascular en paciente normal. Tabla de valores por cuadrante.
Atlas OCT-A
40

Figura 44. Densidad vascular en 9 cuadrantes. Izquierda, normal. Derecha, isquemia macular.

Normal"" " " " Nanoftalmo

" Diabético" " " Oclusión Vascular " " " DMAE

Figura 45. Densidad vascular en diferentes pacientes sanos y en algunas maculopatias. 



Es marcado el aumento de colores cálidos en el nanoftalmo con respecto al normal, debido a
la mayor densidad vascular en una menor superficie.
Atlas OCT-A
41

Figura 46. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba de izquierda a derecha: OCT-A,
Enface y Densidad vascular. Abajo: cortes lineales y porcentajes por cuadrante.

Figura 47. Diferencias entre DMAE y Distrofia en Patrón. 



OCT-A, corte lineal y Densidad vascular.

"
"
"
Atlas OCT-A
42

Figura 48. Diagnósticos diferenciales de la DMAE. 



Las distrofias en patrón no presentan la pérdida de capilares intrarretinales que
caracteriza a la DMAE seca.

• Areas sin flujo: El software nos Para determinar dicha área de


permite determinar las zonas en flujo el equipo nos permite: I)
donde no hay flujo vascular a determinar un área de forma
nivel del plexo superficial. Como circular a elección; como así
resultado del análisis obtenemos también podemos analizar II) el
un valor numérico en mm2 del flujo en un área dibujada, por
total del área sin flujo vascular en ejemplo alrededor de una
el área macular. Es útil para membrana neovascular coroidea
determinar el grado de isquemia (fig. 51). 

en maculopatías isquémicas de Es de gran utilidad en membranas
pacientes diabéticos, como así neovasculares coroideas, ya sea
también para determinar las en el contexto de una
secuelas de diferentes oclusiones degeneración macular asociada a
vasculares (fig. 49 y 50). la edad, miopicas o de otro
• Areas de flujo: Con las áreas de origen. Nos permite un
seguimiento preciso de la
flujo, podemos estudiar el flujo
respuesta del paciente a un
vascular a nivel coroideo y del
determinado tratamiento, como
epitelio pigmentario. Como
pueden ser los antiangiogenicos
resultado del análisis obtenemos
(fig. 52 y 53).

un valor en mm2 del área en
donde existe flujo vascular. 

"
"
Atlas OCT-A
43

Figura 49. Areas sin flujo, son las áreas sin flujo. En diferentes patologías,
podemos ver pintado en amarillo las áreas que se expresan en mm2.

"
"
Atlas OCT-A
44

Figura 50. Areas sin flujo, el seguimiento de vasculopatias. 



Arriba: paciente diabético con aumento progresivo de las áreas de isquemia.
Abajo: ejemplos de pacientes con diagnóstico de trombosis venosa isquémicas

Figura 51. Areas de flujo, a nivel coroideo. Arriba: Medida en área circular de paciente sano y
medida en área circular de MNVC con vaso nutricio. 

Derecha: delimitación del inicio de una MNVC.
Atlas OCT-A
45
"
"

Figura 52. Areas de flujo, a nivel coroideo. Evolución de una MNVC.



Arriba: Angio-OCT de una MNVC en cuatro controles.

Centro: Medida en área delimitada de MNVC. 

Abajo: Area circular de flujo y cortes lineales.

"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
46

Figura 53. Areas de flujo, a nivel coroideo. Seguimiento de la respuesta a los


antiangiogenicos en una MNVC (flujo en amarillo).

"
Angio-HD campos de mayor superficie. Tanto a
nivel macular, como así también, a nivel
Las imágenes angiografías obtenidas del
del nervio óptico (en campos de 6 x6
área macular podían ser de 3x3mm,
mm).

4x4mm, 6x6mm y de 8x8mm. En los
Por otro lado el equipo permite realizar
comienzos del OCT-A se podía obtener
Montage con o sin HD (fig. 54-55), lo
a menor campo de análisis mayor
cual logra conjugando la imagen
resolución, pero actualmente contamos
angiografica del área macular junto con
con un nuevo software el cual nos
la del nervio óptico. De esta forma
brinda imágenes en alta definición
podemos realizar un análisis conjunto de
(HD).

los distintos plexos vasculares, en todo
La presentaciones en HD brindan
el polo posterior. 

imágenes de mejor resolución en
Solíamos tener cierta dificultad para excelentes imágenes, gracias a los
capturar buenas imágenes en aquellos avances en el desarrollo del sistema de
pacientes en los que no mantenían una eyetracking. Este sistema se encuentra
buena fijación. Tal es el caso de en los equipos de OCT-A de ultima
patologías que comprometen el área generación y la calidad de sus imágenes
m a c u l a r. H o y p o d e m o s o b t e n e r son destacables.

"
"
Atlas OCT-A
47

Figura 54. Montage HD. Plexo vascular superficial de mácula y nervio óptico.

Figura 55. Montage HD y Densidad Vascular. Paciente con retinopatia diabética.


Podemos obtener la densidad en 5 sectores de la mácula.
Atlas OCT-A
48
"
Patologías de la retina profundo. Está más esparcido y es
" levemente irregular. A nivel del plexo
Anomalías de la retina relacionadas profundo los capilares están rarificados.
con la edad Se pierden parte de los vasos de sus
Las personas adultas muestran algunas ramas colaterales.
alteraciones a nivel del plexo vascular Los capilares tienen el aspecto de
abanicos irregulares (fig. 56).


Figura 56. Arriba: plexo superficial y profundo de paciente de 25 años. 



Abajo: plexos de paciente de 70 años.

"
"
"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
49
Desprendimiento del epitelio reconocer en la AF. El contraste
pigmentario de la retina (DEPR) utilizado produce el enmascaramiento
Existen cuatro tipos de DEPR: 1- por efecto de fuga e hiperfluorescencia.
Seroso, 2- Drusenoide, 3- Fibrovascular En la OCT-A este inconveniente no
y 4- Hemorrágico o Serohemorrágico. ocurre porque solo muestra tejido
El desprendimiento fibrovascular del vascular y no se ve atenuado por el
epitelio pigmentario presenta una red contraste. El desprendimiento seroso
vascular en un entramado fibroso que muestra solamente el desplazamiento
suele tener aumento de la del plexo profundo y la típica imagen en
permeabilidad, lo que es difícil de domo del corte lineal8 (figs. 57 - 60).


Figura 57. DEPR seroso. Arriba: cortes de la OCT-A en las cuatro superficies. Se nota el
desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT Enface a los mismos niveles de
profundidad. Abajo: corte lineal de OCT sin intensidad en el interior del DEPR por ser de
contenido seroso.

"
"
"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
50

Figura 58. DEPR drusenoide. Arriba: cortes del OCT-A a nivel del plexo retinal profundo, del
EPR y de la coriocapilar. Se nota el desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT
Enface a los mismos niveles de profundidad. Abajo: corte lineal y típica presentación en
domo con leve pérdida de la intensidad en el interior del DEPR.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
51
"

Figura 59. DEPR fibrovascular. Arriba: OCT-A y mapa de espesor del EPR. Se ve a la
izquierda un aumento de la intensidad en la parte interna del desprendimiento. 

Abajo: corte lineal del OCT con tejido fibrovascular.

Figura 60. Desprendimiento hemorrágico del EPR. Izquierda: cortes lineales del OCT que
denotan el típico desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de
la coriocapilar muestra la morfología polipoidea de la lesión.
Atlas OCT-A
52
Degeneración macular atrófica o La coroides es más delgada en los
geográfica pacientes de mayor edad. Las capas de
La incidencia de esta lesión es mucho Sattler y Haller están
más alta que de las MNVC. La OCT-A más comprometidas en la atrófica. Las
detecta la reducción del espesor retinal y paredes de los vasos y el tejido
está incrementada la penetración del conectivo intersticial entre los vasos
láser a la coroides. Hay un borde parecen densos y el flujo es evidente. El
formado entre la retina normal y la diámetro de los vasos está disminuido.
atrófica. La OCT-A puede monitorear la En las áreas tanto de atrofia coroidea
extensión de la atrofia y seguir su como del EPR se pueden observar los
evolución. vasos de la esclerótica. Ellos forman una
red irregular dentro de una zona atrófica
con efecto en ventana9 (fig. 61 y 62).


Figura 61. Degeneración macular atrófica. Izquierda, arriba: autofluorescencia; abajo: AF y


la hiperfluorescencia por el efecto en venta debido al daño del EPR. Derecha, arriba: un OCT-A
a nivel de la coriocapilar: la atrofia retinal y de la coriocapilar en la mácula a nivel temporal
superior permite ver las capas de Sattler y de Haller. Abajo: OCT Enface al mismo nivel.
Atlas OCT-A
53

Figura 62. Degeneración macular atrófica. Izquierda: en el corte lineal se nota la


hiperreflectividad posterior por el efecto en venta debido al daño del EPR. Derecha: imagen
enFace del EPR con la defecto central. En el extremo, a nivel de la coriocapilar: la atrofia
retinal y de la coriocapilar en la mácula permite ver los vasos de mayor calibre.


Neovascularización coroidea: Morfología de los neovasos
membranas neovasculares en Algunas membranas neovasculares
DMAE (MNVC) tienen un aspecto de árbol, con finas
La OCT-A permite hacer una evaluación ramificaciones que con el tiempo
muy precisa de la extensión y la parecen infiltrar el tejido subretinal y
morfología de la red retinal. La forma de los neovasos puede
sin los problemas que acarrea el uso y la ser similar a un abanico o telaraña. Estas
dinámica de los medios de contraste. formaciones vasculares (flujo) tienen un
Dentro del tejido fibroso el flujo y la aspecto irregular y un débil aspecto que
morfología de la red neovascular está es totalmente diferente desde la retina
siempre visible. normal y la red vascular coroidea.
El examen de la neovascularización Los neovasos son finos e irregulares. Un
subretinal vaso nutricio o un racimo de vasos
en la AF provee información muy nutricios puede notarse casi siempre tan
importante en el progreso de la bien como una anastomosis
patología. Los nuevos vasos tienen periférica11-12.
fugas del contraste que enmascaran La OCT-A a veces puede mostrar una
rápidamente la morfología de la lesión. membrana neovascular como rueda de
La red neovascular se observa con carro o rayos de bicicleta con
claridad únicamente en los estadios anastomosis de ramas periféricas, que
tempranos de la angiografía y por muy tiene la peculiaridad de localizarse
pocos segundos10. únicamente debajo del EPR y sobre la
Posterior al tratamiento de estas lesiones membrana de Bruch (tipo I) o en las
con la medicación contra el factor de capas retinales profundas sobre el EPR
crecimiento del endotelio vascular (tipo II). En el tipo II (fig. 63), las
(FCEV), la OCT-A permite detectar con membranas se desarrollan sobre el EPR,
facilidad los remanentes del tejido se elevan desde la coriocapilar por un
neovascular. En el caso del AF, se ve vaso nutricio y pueden producir edema
imposibilitado de entregar información cistoide de retina. En el tipo I, el vaso
de la eficacia del tratamiento debido al nutricio solo perfora la membrana de
enmascaramiento que produce la tinción Bruch y se desarrolla bajo el EPR
del tejido fibroso. formando una membrana oculta. Esta
Atlas OCT-A
54
última puede proliferar y desprender el segundos, mientras que es muy diferente
EPR, denominado desprendimiento en los estadios intermedios y tardíos
fibrovascular del EPR. Los neovasos debido a que siempre se produce un
son delgados e irregulares dentro del efecto de enmascaramiento inmediato
tejido fibrovascular. por la fuga de tinción.

El aspecto en la AF es similar en las
etapas tempranas del examen por pocos

Figura 63. MNVC tipo II subretinal. Arriba: mapa de espesor macular y corte
lineal del OCT. Abajo: los plexos desplazados por el volumen de la MNVC.

"
Formación fibrovascular tratamiento, la OCT-A realza las
En las formas más avanzadas, la OCT-A imágenes de las pequeñas redes
muestra una red vascular irregular vasculares enmascaradas dentro de la
pequeña dentro de la formación formación capsular. Para obtener una
fibrovascular. Las redes son finas e buena imagen, la segmentación tiene
irregulares y se observan en un tejido no que incluir el área fibrosa entera con
vascularizado. En este caso, los suficiente espesor para detectar flujos
escaneos horizontales necesitan ajustar dentro del espesor de la fibrosis.
el espesor de segmentación para poder Aquí se presenta otra de las grandes
detectar el flujo dentro de la fibrosis. ventajas de la OCT-A: al ser un estudio
" tridimensional permite excursionar a lo
Flujos postratamiento largo de todo el espesor retinal y
En nuestra limitada experiencia, los coroideo, lo que puede detectar el nivel
neovasos parecen regresionar casi o profundidad exacta de la MNVC por
siempre precediendo la debajo del tejido fibroso.
reabsorción del fluido subepitelial y Después del tratamiento con anti-FCEV,
subretinal. En las formas más se puede ver una regresión parcial de los
avanzadas, después de repetir el neovasos, inclusive su desaparición y
Atlas OCT-A
55
fragmentación. El día siguiente a la nuevo visible después de 7 días (fig.
inyección de la medicación, casi todas 64).
las ramas de la neovascularización Estas son observaciones tempranas que
desaparecen y muestran únicamente necesitan ser confirmadas con un
ramas residuales delgadas y esparcidas. número más grande de pacientes13 (fig.
La red vascular, sin embargo, está de 65 y 66).

Figura 64. MNVC. Señales de flujo en el seguimiento por tratamiento con antiangiogenicos.

Figura 65. Izq.: MNVC con su vaso nutricio. Der.: mapa de espesores con elevación del EPR.

"

Figura 66. Angiografía con


fluoresceina. MNVC con su vaso
nutricio.
Atlas OCT-A
56
"
Fibrosis de largo estadio La capa interna de la retina fue definida
La OCT-A provee imágenes de desde la MLI hasta la CPE; además es la
pequeños vasos dentro de la cicatriz que contiene la vasculatura retinal
fibrosa. No conocemos si estas son normal. La capa externa de la retina fue
neovasos quiescentes o canales definida desde la CPE hasta la MB, es
residuales con una cantidad de flujo normalmente avascular por lo que
sanguíneo mínimo. cualquier flujo en esta capa debe ser
En las cicatrices viejas, la OCT-A realza interpretado como MNVC.
la red vascular pequeña. La La capa de coroides fue definida por
segmentación que pasó a través del área debajo de la MB.
fibrosa con un espesor suficiente La identificación de la MB y de la CPE
permite detectar el flujo dentro de la fue necesaria para patologías como
fibrosis. En los casos más avanzados, DEPR y para fluido intrarretinal que se
los capilares enrarecidos parecen ser hallaba en la retina externa (fig. 67).

canales estables11.

Figura 67. El OCT-A permite grabar la excursión a través de todo el espesor retinal. Captura
entre el plexo superficial y profundo de la retina.


Terminología para MNVC posición de la membrana neovascular
L o c a l i z a c i ó n ( p ro f u n d i d a d ) : l a prerretinal, intrarretinal, subretinal; si es
localización es el primer punto que se macular o parapapilar. Por otro lado,
necesita para procesar y apuntar la según su localización con respecto de la
Atlas OCT-A
57
membrana de Bruch en la DMAE, las chequear la desaparición de flujos que
MNVC pueden ser de tipo 1 si se reflejan un -efecto en espejo-.
detectan justo por debajo del EPR sobre Flujo: en la DMAE, según el estadio de
la membrana de Bruch; mientras que si desarrollo en esta enfermedad, los
se encuentran sobre el EPR neovasos pueden verse como un árbol,
corresponden al tipo 2, que son menos rueda de carro, capsular o cicatriz
frecuentes. fibrótica avascular.
Perfil: el segundo paso es asignarle un En ciertos pacientes el flujo puede estar
perfil a la MNVC para decidir una ramificado con un tronco principal. Las
mejor segmentación. anastomosis periféricas pueden ser
La segmentación correcta de una evidentes y constituyen un parámetro
MNVC no siempre coincide con la importante en el seguimiento.
segmentación de la retina circundante El flujo en las MNVC parece ser más
(fig. 68). evidente con respecto de los vasos
Espesor de segmentación: este es un normales adyacentes a este flujo.
elemento necesario para asignar los Posterior al tratamiento con
planos de la MNVC. antiangiogénicos, la malla parece tener
Los nuevos vasos pueden variar u n t a m a ñ o m e n o r, c o n m e n o s
considerablemente en espesor debido a anastomosis, pero el principal cambio
que se desarrollan de una manera después del tratamiento es la
aleatoria y no en las capas retinales fragmentación de la malla. En un flujo
normales. fragmentado es difícil el seguimiento
El espesor de la segmentación es de del curso de las ramificaciones
gran importancia en relación con el vasculares.
tamaño promedio de los neovasos. Si los Las ramificaciones vasculares
neovasos son más delgados, una desaparecen inmediatamente después de
segmentación gruesa podría producir las inyecciones intravítreas, pero
una imagen confusa de los flujos en reaparecerán después de algunas
varios planos. Si los nuevos vasos son semanas (fig. 69).
más gruesos, una segmentación delgada "
podría producir una mala imagen de la Conclusión
MNVC. El análisis de un OCT estructural
Esto es de gran importancia para incluye un estudio de la morfología (por
verificar que es verdaderamente un ejemplo, cambios
membrana neovascular coroidea y no un morfológicos, estructuras anómalas) y
-efecto en espejo- a nivel del EPR. de variaciones en la reflectividad (por
Asimismo, existe el riesgo de que las ejemplo, hiperreflectividades,
MNVC puedan confundirse con alguna hiporreflectividades y el efecto
ramificación atípica del plexo ventana), estructura, segmentación,
superficial proyectado en el EPR. tridimensionalidad, -en fases- y estudio
Para evitar este inconveniente, es cualitativo (espesor, mapa y volumen).
necesario seguir un orden, comenzando En esta nuevo OCT-A se incluyen
con un análisis dinámico cercano a la también el flujo, la morfología, la
superficie y luego en profundidad para arquitectura y la textura.
"
Atlas OCT-A
58
Análisis de MNVC flujo vascular debajo de esta capa debe
1. Verificar una morfología hacer pensar en una MNVC.
normal tanto del plexo vascular retinal 4. Asegurar la presencia de la
superficial y profundo. MNVC y descartar un efecto en espejo
2. Buscar tamaño y profundidad de los plexos superiores. Para ello es
de la MNVC con respecto del EPR necesario excursionar despacio hacia
debido a que no presentará ni efecto abajo lo que quitará el efecto en espejo y
fuga ni acumulación, tal como se lo ve se evidenciará el origen del flujo en
en la AF. En la DMAE las MNVC están estas capas, que se correlacionen con
debajo del EPR (tipo 1) o -menos una MNVC. Esto se logra seleccionando
frecuente- sobre el EPR en el espacio un espesor
subretinal de segmentación apropiado. Por otro
(tipo 2). lado, hay que tener en cuenta que la
3. La capa nuclear externa es MNVC tiene una profundidad larga y un
avascular, por lo que la presencia de tamaño variable que puede cambiar
durante la patología.


"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 68. MNVC tipo II
subretinal. Abajo: se nota
con claridad en el corte
lineal del OCT. Arriba: los
plexos desplazados por el
volumen de la MNVC.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
59

"
"
"
Figura 69. Ramificación de una MNVC
que denota mayor presencia de flujo
que en el tejido vascular adyacente.

"

"
" Estas lesiones suelen estar asociadas con
Vasculopatía coroidea polipoidea desprendimientos serohemorrágicos del
idiopática (VCP) EPR. No se ve afectada la observación
En la OCT-A es una red vascular que de las lesiones polipoidales con el uso
interconecta formaciones angiomatosas de la OCT-A14.
a nivel del EPR. Aparecen como La AF muestra formaciones
formaciones de flujo a nivel de la retina hiperfluorescentes cercanas a parches
profunda, en contacto con el EPR. oscuros (efecto pantalla de las
hemorragias) (fig. 70 y 71). 


Figura 70. Vasculopatia coroidea polipoidea idiopatica (VCP). Izquierda: la coriocapilar


muestra la morfología polipoidea de la lesión. Generan una leve elevación del EPR. 

Derecha: estas lesión vasculares pueden continuar y generar desprendimientos del EPR. Es
característico el desprendimiento serohemorrágico de las VCP.


Atlas OCT-A
60

Figura 71. VCP. Arriba: angiografía con fluoresceína y verde de indocianina para determinar
el tipo de lesión vascular. Abajo: cortes lineales del OCT que denotan el típico
desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de la coriocapilar
muestra la morfología polipoidea de la lesión.

de un ovillo vascular intrarretinal.


Proliferación angiomatosa de la Debido al aumento de la permeabilidad
retina (PAR) vascular puede extravasar líquido
Esta entidad es un diagnóstico intrarretinal y desplazar los plexos
diferencial de las MNVC. La lesión retinales (fig. 72).
vascular se origina desde los plexos El plexo retinal superficial presenta una
retinales y no desde la coroides. En textura vascular más fina e irregular con
pacientes con esta patología al examen edema macular quístico y el plexo
de fondo de ojos se evidencia una retinal profundo, una textura vascular
característica hemorragia intrarretinal15. disruptiva e irregular con
Analizado con el equipo de OCT-A se vasodilataciones y macroaneurismas
puede ver la alteración de la red capilar (fig. 73 y 74).
perifoveal. La morfología de la lesión es "
"
"
Atlas OCT-A
61

Figura 72. PAR, presenta tres estadios. Estadio 1, muestra que el origen de lesión es
intraretinal. Estadio 2, se generan proliferaciones hacia la retina interna y externa. Estadio 3,
pueden dañar el EPR y generar un ovillo vascular para luego comunicarse con la coriocapilar.

Figura 73. Retinografia y Autoflorescencia: presentación típica con una hemorragia


intraretinal. Cortes lineales del OCT muestran la proliferación angiomatosa de la retina.
Izquierda: líquido intrarretinal. Derecha: lesión vascular de origen intrarretinal.
Atlas OCT-A
62

Figura 74. Arriba: imágenes de OCT A y Enface del plexo retinal superficial. Abajo: las
mismas imágenes del plexo retinial profundo. Abajo: cortes lineales que marcan (en verde)
la profundidad de los plexos y se evidencia la lesión vascular.

Membranas neovasculares (MNV) aparentemente contenidos dentro una


en ojos miopes formación capsular más fina. Estos
La OCT-A exalta las MNV en miopes flujos vasculares son absolutamente
como formaciones de flujo irregulares diferentes desde la red vascular coroidea
de puntos cercanos a nivel de las capas y retinal. Alrededor de las membranas
profundas de la retina en contacto con puede observarse un anillo pigmentado.
EPR. Los neovasos miópicos Las MNV miópicas se desarrollan en
subretinales son una densa red de roturas de la membrana de Bruch de
capilares finos, irregulares y enredados, larga data.
a veces con un aspecto glomerular,
Atlas OCT-A
63
Después de la inyección de anti-FCEV En la AF estas son inmediatamente
las membranas desaparecen casi siempre enmascaradas por el flujo del contraste.
de forma completa. Estas pueden La forma capsular puede estar
reaparecer parcialmente después de 7 distorsionada por la pérdida de contraste
días. (fig. 75 y 76).


Figura 75. MNV miópica. Arriba: OCT-A del EPR y coriocapilar. Arriba derecha: Enface a
nivel EPR. Abajo: corte lineal con el característico aspecto glomerular.

Figura 76. MNV miópica. Imagen en Montage HD, a nivel subfoveal se ve la MNVC
de color amarillo por debajo de los plexos de la retina.
Atlas OCT-A
64
"
Enfermedad de Coats y anomalías Los capilares están enrarecidos y hay
retinales anomalías en el tamaño vascular,
La enfermedad de Coats (fig. 77) y las vasodilatación y macroaneurismas.
formaciones telangiectásicas de Leber Puede observarse edema cistoideo de
son dos aspectos del mismo síndrome. tamaño variable en las capas internas y
Ellos presentan vasodilataciones externas de la mácula.
aneurismáticas y telangiectasias. En los A nivel de plexo profundo los capilares
estadios tardíos de la enfermedad están aún más enrarecidos. Existen
aparece líquido intrarretinal y exudados. alteraciones en el
La OCT-A muestra que los vasos tamaño, flujo y morfología. Los
retinales superficiales están enredados. abanicos de capilares son irregulares.
Este plexo pierde la mayoría de las Una entidad con estas características es
ramas colaterales y pueden presentarse la telangiectasia yuxtafoveal, presente
muchos bucles y tortuosidad vasculares. en pacientes de 40 a 50 años de edad16
(fig. 78-79).

"

Figura 77. Enfermedad de Coats. Izquierda: Mapa de espesor del EPR y compromiso
temporal inferior. Imagen 3D, edema superficial y exudados profundos. Derecha: OCT-A y
Enface del plexo superficial (telangiectasia) y profundo (exudados duros en circinada).

"
"
"
"
Atlas OCT-A
65

Figura 78. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 2. Arriba: OCT-A del plexo superficial y
profundo de la retina, con lesión vascular yuxtafoveal temporal. Abajo: Enface del OCT.
"

Figura 79. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 4. Arriba: AF y Densidad vascular del OCT-A.
Alteración de la ZAF, MNV subretiniana que penetra el EPR, y alcanza la coroides. Abajo: OCT-A
demuestra proliferación vascular que compromete los plexos de la retina, EPR y coroides.
"
Atlas OCT-A
66
"
Angiomatosis retinales En el plexo profundo, la textura vascular
Las angiomatosis pueden presentarse normal es disruptiva por muchos
con telangiectasias y aneurismas. pequeños edemas cistoideos. Entre estos
Tardíamente en su evolución pueden espacios quísticos se encuentran
observarse exudados. Los capilares macroaneurismas y vasodilataciones.
están enrarecidos y existen alteraciones Las telangiectasias maculares en el
del tamaño de los vasos. plexo superficial son casi siempre
A nivel del plexo superficial, la textura normales con leves irregularidades. Pero
vascular es más fina que en los ojos en el plexo profundo se ven edemas en
normales. El curso de los vasos es cavidades quísticas con paredes
irregular pero no se ven bucles, lo que irregulares (fig. 80).

es típico de la enfermedad de Coats.

Figura 80. Angioma racemoso. Arriba: imagen de la OCT-A y topografía OCT del nervio
óptico con los bucles vasculares. Abajo: retinografia del mismo paciente.
Atlas OCT-A
67
"
Membrana epimacular (MEM) En estos pacientes se puede ver la
Los pliegues del estadio tardío de la tortuosidad en la imagen de flujo, pero
membrana epimacular producen un en el corte Enface a nivel de la MLI, no
curso tortuoso del plexo retinal existe un elemento que produzca la
superficial. Los vasos pierden su aspecto tracción (fig. 82).
de red y siguen el recorrido de los "
pliegues retinales. Si los vasos están Macroaneurismas
paralelos al pliegue se verán estirados; si Los macroaneurismas suelen estar
están cruzando el pliegue, se verán con rodeados por una cavidad de líquido
un curso irregular (fig. 81). localizada a nivel del plexo vascular
La tortuosidad vascular asociada a profundo de la retina. Quince días
MEM se genera a partir de la posteriores al tratamiento con láser
contracción del tejido glial en la desaparece la anomalía vascular y el
interfase vitreoretinal. En el caso de líquido de la cavidad quística empieza a
pacientes que presentan Enfermedad de disminuir. Se pueden notar la presencia
Fabry, podemos observar la tortuosidad de exudados duros a este nivel de la
vascular en el fondo de ojo, pero no es retina.

generada por una membrana contractil.

Figura 81. Paciente sin MEM (izquierda). Paciente con membrana en celofán y leve
tortuosidad vascular (medio). Paciente con un estadio avanzado de su MEM: se arruga la
membrana y tracciona los vasos de la retina (derecha).

"
"
Atlas OCT-A
68

Figura 82. Paciente con Enfermedad de Fabry. 



Retinografia y AngioOCT, con presencia de tortuosidad vascular bilateral. 

Abajo a la derecha: Enface, sin distorsión de la anatomía a nivel de la MLI.


Oclusiones de rama venosas Las áreas no perfundidas parecen como
retinales zonas donde los capilares son escasos o
En ojos con oclusiones, la OCT-A se evidencian más contra el fondo
evidencia con mucha claridad las áreas negro. En isquemia, la textura de fondo
no perfundidas que corresponden a negro puede variar desde un fino gris a
zonas no perfundidas en la AF. Sin una granulación grisácea más densa.
embargo, estos sectores no pierden su Frecuentemente los capilares dentro de
forma debido a que no sufren el la zona no perfundida están truncados
enmascaramiento que se produce en la con la interrupción abrupta o hay shunt
AF por la fuga del contraste en estadios arteriovenosos o shunt dentro de la red
intermedios y tardíos. Además, la vascular profunda, en la capa nuclear
pérdida de la red con una textura fina interna17.
grisácea. El edema de retina puede ser fácil de ver
Con la OCT-A, la red vascular se debido a que no hay fuga de tinción. Sin
observa más formada, y las anastomosis embargo, en algún momento puede
arteriovenosas y los bucles vasculares haber una distorsión de la red capilar o
son más fáciles de evidenciar. una disminución de su forma. Los
Atlas OCT-A
69
sectores de edema parecen como zonas alrededor del área foveal avascular que
negras. parece ser más amplia que en los
Cuando la AF muestra pacientes sanos. El flujo de los vasos
hiperfluorescencia por fuga alrededor de puede ser segmentado.
las paredes vasculares, la OCT-A El plexo profundo varía
muestra un vaso más delgado (que significativamente con diferentes
corresponde al lumen vascular) rodeado consideraciones, especialmente en zonas
por el área que corresponde a la pared de isquemia. La distribución de
vascular engrosada. Por lo tanto, en este capilares es irregular con varios cambios
caso, hay una interpretación diferente en el curso de los vasos en áreas no
entre ambos estudios. perfundidas; el curso de los vasos
Las hemorragias retinales son visibles muestra shunts múltiples a lo largo de
como sectores enmascarados, pero son varios planos de la retina. La textura es
mucho menos evidentes que en la AF. diferente en la zona isquémica (fig. 83).
En las oclusiones de vena se observan En una oclusión de rama, el plexo
cambios en la estructura del plexo superficial muestra una textura vascular
superficial, especialmente en la granular fina con un área foveal
isquemia macular. En este caso, la señal a v a s c u l a r l a rg a y u n a m a r c a d a
vascular de flujo no es lineal pero tiene irregularidad de los vasos. El plexo
unas desviaciones focales, el profundo presenta marcadas alteraciones
engrosamiento de la pared no es regular de la textura profunda donde los
pero muestra segmentación focal y capilares están fragmentados con
estrechamiento del lumen; el curso de disrupción del patrón normal (figs. 84,
estos vasos muestra una abrupta 85 y 86).

interrupción con algunas dilataciones

Figura 83. Oclusión venosa crónica. Izquierda, imagen de flujo con los shunt venosos a nivel
del rafe medio. Centro, edema macular quistico en imagen topográfica Enface. Derecha,
densidad vascular con predominio de colores fríos por la isquemia y centro con shunt vasculares



"
"
"
"
Atlas OCT-A
70

Figura 84. Oclusión de rama venosa temporal inferior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas
oscuras no perfundidas y atenuadas por la acumulación de líquido intra y subretinal. Arriba
derecha: mapa de espesores con sector en rojo propio del aumento del espesor. Abajo: corte
lineal vertical con afectación de la retina inferior.

Figura 85. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas
oscuras por la isquemia y vasos tortuosos yuxtafoveales. Arriba derecha: mapa de espesores
con sector azul por disminución del espesor de la retina. Abajo: corte lineal vertical que
denota la atrofia de la retina.
Atlas OCT-A
71
"

"
"
Figura 86. Oclusión de rama venosa
temporal superior. Arriba: OCT-A Montage HD
con zonas oscuras no perfundidas y cruce del
rafe medio por algunos vasos. Abajo:
Densidad vascular, con predominio de colores
fríos propios de la isquemia en la retina.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
72
"
"
Isquemias retinales recientes o de la textura vascular. Algunas zonas de
largo estadio isquemia retinal pueden estar en
Isquemias retinales recientes contacto con el sector foveal avascular.
Con la OCT-A esto es posible para El plexo profundo muestra una
realzar los vasos retinales superficiales irregularidad y una fragmentación del
que característicamente pierden la área de isquemia, mientras que las otras
mayoría de las ramas colaterales zonas se verán con una trama normal.
después de un evento isquémico. En "
isquemias recientes, este aspecto es Distrofia de retina
concerniente casi exclusivamente al Son lesiones que se caracterizan por
plexo vascular superficial, con una justa presentar alteración del complejo
conservación de la morfologia, tamaño y fotoreceptor, EPR y vasos sanguíneos.
señal vascular de los capilares de los Como consecuencia se produce la
plexos profundos. muerte precoz de las células y/o
Isquemias retinales tardías acumulación de residuos celulares.
En los casos en que está consolidada la Suelen presentarse de manera bilateral y
isquemia, cuando los shunt están simétrica, en las primeras décadas de la
formados, esto es posible para apreciar vida y tienen asociado un antecedente
las ramas vasculares pequeñas que unen familiar.
el plexo superficial del profundo. Este Las distrofias en infantes o pacientes
aspecto es apreciable dinámicamente jóvenes, suelen ser fácil de definir por
por la reducción del análisis del plexo los hallazgos característicos en el fondo
superficial con la membrana limitante de ojo. Los cuadros mas frecuentes de
interna para 30 µm y por la excursión en observar son la Enfermedad de Stargardt
pequeños pasos hacia el plexo profundo. o Enfermedad de Best.
Se puede observar que los troncos Las dificultades a la hora del
vasculares pequeños alcanzan abajo el diagnostico se plantean en pacientes de
plexo profundo. mayor edad, en quienes sus lesiones
Los cambios en el tamaño vascular, maculares, todavía, no son típicas de
flujo y morfología de los plexos pueden una distrofia. En estos casos, la mayoría
apreciarse por el análisis del plexo de los oftalmólogos tienen la tendencia
profundo. En él plexo se pueden de agruparlos en degeneraciones
observar puntos de flujo y, con la maculares de presentación temprana.
movilidad del escaneo hacia la Una característica de las distrofias con
superficie, se ven uniéndose a los respecto a las degeneraciones, es que las
troncos del shunt. El flujo evidente de distrofias no presentan una disminución
los vasos del shunt podría deberse a una de la densidad vascular a nivel macular.
sensibilidad mayor del SSADA, el cual Hoy con la facilidad del OCT-A,
realza los flujos paralelos a la incidencia podemos rápidamente tener una medida
de la luz con respecto de las estructuras cuantitativa del flujo vascular macular y
vasculares transversas. diagnosticar un cuadro de distrofia.
En el plexo superficial, las zonas La distrofia de Best del adulto, se
ocluidas presentan un enrarecimiento de presenta entre la 4ta a 6ta década de la
Atlas OCT-A
73
vida y suele presentar redondos de diferentes morfología. Esto hace
depósitos subfoveales amarillos. Esta difícil establecer un rápido diagnostico
entidad requiere con frecuencia ser hasta que no es evidente el patrón típico.
diferenciada de la DMAE (fig. 87). En el caso presentado podemos ver que
En un caso de la Distrofia macular en no hay disminución del flujo de los
alas de mariposa, que forma parte de las plexo vascular retinales, solamente una
distrofias en patrón. Estos pacientes distorsión de la coriocapilar por
presentan depósitos amarillos y naranjas acumulo de pigmento (fig. 88).
"

Figura 87. Distrofia de Best del adulto. Retinografia y OCT, con acumulo subfoveal redondo y
amarillento. Densidad vascular sin disminución de flujo. 

Abajo: OCT-A, plexos retinales superficial y profundo sin alteraciones, solo un leve
desplazamiento del plexo profundo y de la coriocapilar.

"
Atlas OCT-A
74

Figura 87. Distrofia en alas de mariposa. Retinografia y Autoflorescencia, denotan el patrón.


OCT, depósitos subfoveal amarillento. Abajo: OCT-A, plexos retinales superficial y profundo sin
alteraciones. A nivel de la coriocapilar, como en las imágenes Enface, se observa el patrón.
Atlas OCT-A
75

Corioretinopatia central serosa alteraciones del campo visual producto
(CRCS) de la acumulación de contenido seroso,
Es una enfermedad que se presenta que genera un desprendimiento de la
generalmente en pacientes jóvenes, retina neurosensorial (fig. 88).
desde la segunda a la cuarta década de La AF nos permite observar la fuga o
vida. Se da con mayor frecuencia en el acumulación de contraste (fig. 89). En el
sexo masculino, aunque su incidencia en OCT-A podemos observar que a nivel de
mujeres ha aumentado progresivamente la coriocapilar existe un aumento de la
en el ultimo tiempo. 
 señal de flujo debido al incremento de la
Suele producir metamorfopsia o permeabilidad vascular (fig. 90 y 91).


Figura 88. CRCS. Mapa de espesor macular, con aumento temporal superior.

Figura 89. CRCS. AF, fuga de contraste en humo de chimenea.


Atlas OCT-A
76

Figura 90. CRCS. OCT-A, aumento de la permeabilidad a nivel coriocapilar que genera el
desprendimiento de la retina neurosensorial.

Figura 91. CRCS. OCT-A y Enface, aumento del area de flujo en la coriocapilar.
Atlas OCT-A
77
"
Pacientes diabéticos sin retinopatía superando los 500 µm. Este signo
En estos enfermos los capilares retinales temprano puede anteceder a los
son mucho más evidentes que en los microaneurismas y en este estadio la
pacientes sanos. El área avascular de la situación es todavía reversible. Cuando
fóvea es más grande que en pacientes se establece la retinopatía, las
sin diabetes. 
 alteraciones se hacen más marcadas, con
La red de capilares maculares sufre congestiones pequeñas de capilares y
cambios previos al inicio de la algunas dilataciones. La presencia de
retinopatía diabética. Estos cambios se áreas pequeñas no perfundidas en el
deben al incremento del tamaño de polo posterior lleva a la oclusión de
algunos capilares, mientras otros están pequeñas ramas; la red comienza en
más juntos y además la pérdida de áreas más irregulares y tardíamente en
partes de esta red se evidencia con zonas pequeñas de isquemia que van
sectores más largos y escasos. creciendo. El plexo profundo muestra
El incremento en el tamaño del área disrupción e irregularidades en los
foveal avascular es mayor a lo normal, capilares profundos, con abanicos más
escasos y pequeños (fig. 92).


Figura 92. Paciente diabético sin evidencia biomicroscópica de retinopatía diabética.


Plexos retinales superficial y profundo con alteración de la zona avascular foveal.

"
Retinopatía diabética bucles capilares y anastomosis
" arteriovenosas. A nivel del plexo
Retinopatía de base no proliferativa vascular retinal profundo, los capilares
En pacientes con retinopatía de base son están más enrarecidos. Cambios en el
evidentes las zonas sin irrigación de los tamaño, señal vascular y la morfología
capilares, similares a las áreas no de los plexos son evidentes.
perfundidas por angiografía con Frecuentemente la escasez de capilares
fluoresceína (AF). La OCT-A, sin está en forma de abanico. Las
embargo, muestra un largo número de anastomosis del plexo superficial y
Atlas OCT-A
78
profundo están presentes, mientras que más esparcidos; algunos truncados, una
con AF no se pueden ver. La OCT-A red vascular perifoveal irregular y la
ofrece mucha mejor visualización de las presencia de microaneurismas.
anastomosis -especialmente de las La AF realza las zonas de isquemia
profundas- y los bucles vasculares. Los como sectores grisáceos con numerosos
vasos nuevos profundos se observan microaneurismas y vasos dilatados con
más claramente que en la AF. Es raro paredes teñidas. En la OCT-A, los
que las hemorragias retinales estén microaneurismas son menos visibles y
visibles como áreas demarcadas, por lo numerosos. Las paredes vasculares no
que son menos evidentes que en la AF. están visiblemente teñidas pero
La OCT-A no muestra todos los alrededor de la columna de los vasos
microaneurismas, aquellos que están sanguíneos hay una pequeña banda
claramente visibles son generalmente negra que puede notarse como
más grandes y tienen flujo sanguíneo correspondiente a la pared vascular. Hay
residual. una textura gris fina en la parte posterior
El plexo vascular superficial muestra y en algunos sectores se vuelve más
alteraciones vasculares con capilares gruesa18 (fig. 93).


Figura 93. Retinopatía diabética de base no proliferativa. Arriba: imágenes de AF


muestran con detalle los microaneurismas y las zonas de isquemia en la mácula. 

Abajo: plexo superficial y profundo de la retina con zonas de isquemia y presencia de
aneurismas en ambos plexos.
Atlas OCT-A
79
"
Retinopatía avanzada y retina superficial el área de isquemia con el
isquémica abandono de los capilares más cercanos
Las áreas de isquemia examinadas con y la presencia de vasos residuales
OCT-A son mejor marcadas porque no enrarecidos con capilares truncados. El
están enmascaradas por el efecto de la plexo es irregular con una zona
fuga en la AF. avascular foveal trapezoidal y con
Las zonas de isquemia muestran que los interrupciones en las arcadas vasculares,
capilares están esparcidos y son más además puede existir la presencia de
evidentes contra un fondo gris. pequeños edemas cistoideos. En el plexo
Frecuentemente los capilares dentro de profundo, las isquemias están visibles
las áreas no perfundidas están truncados, tanto como las ramas de anastomosis
con interrupciones abruptas o con shunts verticales que unen el plexo profundo y
o en anastomosis con capas capilares de superficial (fig. 94 y 95).
la red vascular profunda19. En la OCT- Los exudados duros pueden verse cerca
A, las zonas de isquemia pueden de los espacios de isquemia en el plexo
identificarse fácilmente. Hay algunos superficial en las imágenes topográficas
detalles en la OCT-A que marcan la pero no en la OCT-A.
posibilidad para distinguir los sectores Las superficies isquémicas en la AF
de isquemia recientes de las que son muestran dilatación y una marcada
crónicas o consolidadas. hiperfluorescencia de los vasos; hay
El plexo superficial es menos denso que tinción de la pared con algunas fugas; la
en el ojo normal y una zona avascular isquemia es mucho más oscuras que en
foveal está agrandada con algunas los sectores más bajos donde la
irregularidades en las arcadas irrigación de sangre es normal (fig. 96).
vasculares. En el plexo profundo, los En la OCT-A, los vasos son más
vasos en forma de abanico son menos delgados comparados con AF y las
regulares que el ojo normal; también se paredes de los vasos se ven como largas
pueden ver dilataciones, zonas oscuras en el curso de los vasos.
microaneurismas y anomalías vasculares La textura granular en el fondo del polo
intrarretinales. posterior puede apreciarse mientras que
La maculopatía isquémica en una en las zonas de isquemia la textura es
retinopatía diabética no proliferativa más oscura y menos granular (fig. 97).

muestra claramente a nivel del plexo
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
80

Figura 66. Retinopatía diabética avanzada y retina isquémica. Plexo superficial de la


retina con zonas de isquemia y alteración vascular perifoveal. 

Arriba: OCT-A y Enface. Abajo: Densidad vascular y Areas sin flujo.

Figura 67. Retinopatía diabética avanzada y retina isquémica. Plexo superficial y


profundo de la retina con cambios marcados debido a más zonas de isquemia y gran
alteración vascular perifoveal.
Atlas OCT-A
81

Figura 96. Exudados duros. Izquierda: OCT-A, en el cruce de las lineas verde y roja, no
podemos ver el microanerisma debido a que no produce señal por la disminución de la
velocidad de flujo. Derecha: Enface, microaneurisma con circina de exudados, que se
correlacionan con los cortes lineales inferiores.

Figura 97. Angiografía con fluoresceína de una retinopatía diabética avanzada con zonas
de isquemia periféricas. Se puede notar la hiperfluorescencia de las paredes de los vasos por
la alteración de su permeabilidad.
Atlas OCT-A
82

Retinopatía diabética proliferativa a una panfotocoagulación (fig. 99 y
La evolución natural de los sectores 100).
isquémicos en la retinopatía diabética o En la AF, la membrana neovascular
en las oclusiones venosas isquémicas prepapilar en la retinopatía diabética
está caracterizada por la formación proliferativa muestra vasos
progresiva de neovasos, precedida por hiperfluorescentes dilatados desde un
shunt arteriovenosos que están vaso retinal principal alrededor de la
claramente visibles en AF. En efecto, la papila -que es claramente visible-;
AF muestra los bucles nuevos formados mientras la red vascular prepapilar está
desde arteria a arteria y los tipos escondida por la nube de
arteriovenosos. Con la AF, sin embargo, hiperfluorescencia debido a la fuga de la
no es posible apreciar el nivel de estas tinción. En cambio, en la OCT-A, al no
alteraciones por presentarse únicamente tener la fuga de contraste, la red
en dos dimensiones. vascular se observa claramente con una
En la retinopatía diabética, la isquemia disposición enredada y filiforme. El
crónica lleva a una retinopatía diabética flujo sanguíneo es más evidente en
proliferativa con membranas algunos capilares y menos en otros. Se
neovasculares prepapilares y evidencia con nitidez el flujo sanguíneo
prerretinales. Al inicio, los nuevos vasos dentro de la formación de neovasos.
se ven como capilares engrosados e La detección de los neovasos
irregulares que pueden emerger desde la prepapilares necesita un procedimiento
superficie de la retina y desde el disco particular. Los neovasos prepapilares se
óptico. En la AF existe una muy intensa detectan por una porción segmentada
fuga que no permite ver la gruesa de la membrana limitante interna
neovascularización (fig. 98). (250 µm y más). Esta forma de
L a O C T- A d e l a s m e m b r a n a s segmentación permite identificar los
neovaculares prerretinales y neovasos localizados en la depresión del
prepapilares permite al operador hacer disco óptico, en la superficie del disco
una precisa evaluación de la extensión y óptico y en el espacio vítreo prepapilar.
la morfología de la red sin problemas Estos neovasos son muy delgados, como
por las fugas. El flujo y la morfología abanicos, con una señal de flujo alta.
son perfectamente visibles. La OCT-A Después del tratamiento, los neovasos
puede realizarse a embarazadas y muestran fragmentación con reducción
permite hacerlo todas las veces sean masiva del volumen.

necesarias para el seguimiento posterior
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Atlas OCT-A
83

Figura 98. Neovascularización del nervio óptico en paciente con retinopatía


diabética proliferativa. Se ven las diferentes etapas de la AF que muestra una
hiperfluorescencia de la lesión y luego la fuga de contraste.

Figura 99. Retinopatia diabética proliferativa. Membrana neovascular preretinal.


Arriba: OCT-A y Enface. Abajo: Cortes lineales, se ve la MNV en la interface vitreoretinal.
Atlas OCT-A
84

Figura 100. Retinopatia diabética proliferativa. Membrana neovascular prepapilar. OCT-A


muestra tejido fibrovascular en el nervio óptico.
"
Densidad vascular y Areas sin flujo en dentro de parámetros normales, pero en
pacientes diabéticos ciertas etapas de la diabetes, continúan
Actualmente el control y seguimiento de los daños de la microangiopatia y las
la diabetes en nuestros pacientes, lo medidas de densidad vascular nos
llevamos a cabo con las ultimas permiten recomendar un control mas
herramientas en OCT-A. estricto de la dieta y del tratamiento
La densidad vascular a nivel macular, sistemático del paciente (fig. 101).
evalúa nueve cuadrantes y nos brinda Las áreas sin flujo, aporta un valor
información en una escala de colores y cuantitativo exacto del total de zonas
un valor en porcentaje. Los colores maculares isquemicas. Sectores que ya
cálidos (amarillo y rojos) nos sufrieron un daño isquemico
representan zonas con una irrigación irreversible, pueden ser seleccionadas y
vascular de la retina normal. Cuando se se dibujan de color amarillo.
presentan zonas de colores mas fríos El sistema nos brinda un valor en mm2,
(azul), debemos poner atención porque que utilizamos para establecer el
son zonas con disminución del flujo pronostico de la maculopatia diabética
sanguíneo. (fig. 102).

Existen pacientes que mantienen valores
de glucemia y hemoglobina glicosilada
Atlas OCT-A
85

Figura 101. Densidad vascular de pacientes diabéticos en diferentes


estadios. Se evidencia con colores fríos la evolución de la enfermedad.

Figura 102. Areas sin flujo. Maculopatias isquemicas de pacientes


diabéticos en diferentes estadios.
Atlas OCT-A
86
"
Enfermedades del disco óptico disco fue definido como valor de
Los discos ópticos saludables decorrelación promedio en el disco.
normalmente muestran una red capilar En un estudio piloto se encontró una red
vascular densa. En casos de atrofia microvascular densa la cual fue visible
óptica, glaucoma y neuritis óptica, la red en OCT-A de ojos normales. Esta red
capilar puede presentar anomalías estaba visiblemente atenuada en sujetos
típicas. En casos de atrofia del disco con glaucoma.
óptico, la red vascular es bastante escasa La repetibilidad intravisita,
en algunos sectores, con pérdida de reproductibilidad intervisitas y la
ramas vasculares pequeñas. variabilidad poblacional normal de
Evidencias circunstanciales sugieren índice de flujo del disco óptico fue de
que la isquemia del disco óptico puede 1,2%, 4,2% y 5,0% de coeficiente de
ser un factor causante de neuropatía variación, respectivamente. El índice de
óptica, como el glaucoma, por sí misma flujo de disco estaba reducido por 25%
o en conjunción con la elevación de la en el grupo con glaucoma y era más alto
presión intraocular20. El equipo de OCT- correlacionado con el patrón de
A está capacitado para medir flujo desviación estándar del campo visual.
sanguíneo regional cerca del sitio de la Esta correlación fue significativa incluso
lesión, en el disco óptico y en las capas después del recuento por edad, radio del
de fibras nerviosas (CFN) peripapilares. área disco copa, CFN y área del anillo.
El daño de las fibras nerviosas debido a "
presión alta o a isquemia podría reducir Cuantificación de la perfusión de la
la función de las fibras nerviosas antes retina peripapilar
de que se produzca la pérdida Se desarrolló un nuevo algoritmo para
estructural, y esto debería reflejarse en cuantificar el índice de flujo y la
la reducción del flujo sanguíneo en el densidad en la retina peripapilar. Se
disco óptico y circundante a las CFN. encontró que estos nuevos parámetros
" proveen una excelente diferenciación
Cuantificación de la perfusión del entre un ojo normal y uno
disco óptico glaucomatoso.
Para cuantificar el flujo sanguíneo del El índice de flujo y la densidad vascular
disco, las imágenes de intensidad están significativamente reducidas en el
reflectantes de sección cruzada y las grupo glaucomatoso estudiado (80% en
imágenes de flujo fueron resumidas y el estadio temprano) y en sujetos
vistas como una proyección máxima en sospechosos. Hubo una pequeña
fases. El límite del disco para cada sobreposición entre los normales y los
sujeto se delimitó manualmente a lo pacientes que sufrían glaucoma. La
largo de la apertura del canal óptico circulación CFN peripapilar altamente
usando imágenes de reflectividad del correlacionada con el campo visual
OCT de ojos normales y con glaucoma indican el grupo glaucomatoso y provee
perimétrico (GP). El límite se transfirió un diagnóstico exacto. Además, se
entonces al OCT-A por segmentación obtuvieron medidas obtenidas por el
regional del disco. El índice de flujo del OCT-A que son altamente repetibles y
reproducibles.
Atlas OCT-A
87
" disco óptico. La OCT-A nos permitió
Análisis de pacientes con glaucoma observar una multitud de vasos en los
Con el OCT-A, no solo tenemos un pacientes normales (sin glaucoma).
sistema de angiografía sino que, Teníamos la idea previa de que el centro
además, un sistema de penetración del disco óptico contenía únicamente
profunda y de alta resolución que fibras nerviosas. A pesar de todo, ahora
permite claramente identificar porciones observamos que la capa de vasos es
del nervio óptico que previamente no uniforme tanto externa como
teníamos disponibles. internamente en relación al disco en ojos
Podemos ver una muy densa red sanos. Con este equipo podemos ver la
vascular alrededor del disco que no vascularización reducida dentro del
éramos capaces de detectar con la AF. disco en pacientes con glaucoma cuando
Esta red está localizada superficialmente lo comparamos con pacientes sin la
justo por debajo de las capas de fibras enfermedad. Todavía se necesita de un
nerviosas o mezcladas entre ellas. número mayor de pacientes estudiados
Creemos que estos vasos tienen un rol para poder establecer comparaciones
en la nutrición de las fibras. Se está con relevancia clínica.
trabajando, sin embargo, para encontrar En una tercera parte del estudio,
una correlación clínica entre los estadios utilizamos el equipo para valoración de
del glaucoma y la reducción de esta red la lámina cribosa. La resolución
vascular superficial alrededor del disco. incrementada de este sistema permite
Por ejemplo, en casos de glaucoma mejorar la visualización de los poros.
avanzado, esta red vascular parece estar Estamos sorprendidos de observar varias
en una condición extremadamente formas de poros en la lámina cribosa;
pobre, mientras en los moderados, muchos pacientes tienen una forma -
únicamente unos pocos cuadrantes regular- de poros, pero también vimos
parecen tener reducción de la poros largos y estrechos. La manera de
vasculatura. apreciarlos con mayor nitidez es
En estudios iniciales, los pacientes invirtiendo el contraste de las imágenes,
estaban divididos dentro de tres grupos lo cual realza la forma de los poros. Más
(sin glaucoma, glaucoma moderado y adelante será necesario determinar si
avanzado) establecidos por imágenes hay una correlación con la existencia del
basales. Primero se analizó el flujo daño glaucomatoso.
sanguíneo peripapilar en tres grupos: El análisis del disco óptico para la
normales sin reducción, moderados con valoración del glaucoma estará
reducción parcial y severos con determinada por tres zonas de interés
reducción extensa. Nuestros resultados con las imágenes del equipo de OCT-A:
iniciales encontraron una buena flujo sanguíneo del disco perióptico,
correlación entre el flujo sanguíneo flujo sanguíneo dentro del disco óptico y
peripapilar y los niveles de glaucoma. valoración de la lámina cribosa. (figs.
Por otro lado, el estudio se concentró en 103, 104 y 105).

el análisis del flujo sanguíneo dentro del
"
Atlas OCT-A
88

Figura 103. Flujo sanguíneo peripapilar. Izquierda: paciente sin reducción de flujo. Medio:
paciente con reducción moderada. Derecha: paciente con una reducción severa.

"

Figura 104. Flujo sanguíneo dentro del disco óptico. Izquierda: paciente sin reducción de
flujo. Medio: paciente con reducción moderada. Derecha: paciente con una reducción severa.

Figura 105. Valoración de la lámina cribosa. Izquierda: flujo vascular y poros


regulares en un paciente sano. Derecha: se invierte el contraste para que sea más
evidente la morfología de los poros.
Atlas OCT-A
89
"
Uso del OCT-A en el examen del arriba del EPR y a 2000 µm por debajo
Nervio óptico del EPR.
El poder realizar una angiografía Las imágenes de mayor importancia son
tridimensional permite el estudio de la la vasculatura de la cabeza del nervio y
circulación desde la cabeza del nervio la red radial peripapilar, en esta ultima
óptico hasta los plexos más profundos podemos comparar los cambios a este
localizados por detrás de la lámina nivel con los daños en la CFNR (fig.
cribosa (fig. 106). 107, 108 y 109).
Las mediciones de los plexos se realizan Por otro lado la segmentación a nivel
a diferentes profundidades del espesor coroideo nos permite ver con mas
vitreoretinal. La cabeza del N.O., se detalle la lamina cribosa y tener un
mide a 0 µm por arriba de la MLI y a seguimiento mas preciso de los cambios
150 µm por abajo de la MLI. El vitreo, anatómicos que suceden en nuestros
es medido a 2000 µm por arriba de la pacientes glaucomatosos. Los valores de
MLI y a 50 µm por abajo de la MLI. La la intensidad de la lamina cribosa son
red capilar peripapilar (RCPP), se menores en pacientes con glaucoma leve
encuentra al mismo nivel de la MLI. Por a moderado, comparado con ojos
ultimo, la coroides se mide a 75µm por sospechosos21.


Figura 106. OCT-A del N.O., de izquierda a derecha: Cabeza del N.O., Vítreo,
Red capilar peripapilar y Coroides.

Figura 107. Correlación de la disminución de la irrigación en la RCPP (flechas azules y


circulo amarillo) con los valores de la CFNR (flechas rojas).
Atlas OCT-A
90

Figura 108. Disminución de la irrigación en la RCPP inferior (flechas azules) con los valores
en rojo de la CFNR. En la imagen central, Enface, podemos observar atenuada la CFNR con un
gris mas oscuro a temporal inferior.

Figura 109. Correlación de la disminución de la irrigación en la RCPP con los valores de la


CFNR. Existen zonas con daño moderado (flechas amarillas) y daño severo (flechas rojas).

En el Enface se observa atenuada la CFNR con un gris mas oscuro en las zonas con mayor daño.
"
Los resultados del porcentaje de la de una menor densidad vascular en los
densidad vascular pueden ser glaucomas pre-perimetricos en
correlacionados de forma significativa comparación con ojos normales. A su
con los defectos del CVC y con el vez hay una correlación con la medidas
espesor de fibras nerviosas de la retina del espesor de fibras nerviosas de la
del OCT. retina.
Básicamente esto nos muestra una Estudios recientes refieren que existe
disminución de la densidad vascular en una diferencia estadísticamente
aquellos pacientes con glaucoma leve en significativa en la densidad vascular
comparación con los ojos normales. Y comparando pacientes con glaucoma
una de las revelaciones mas importante leve, glaucoma pre-perimetrico y
en el ultimo tiempo, es la demostración pacientes normales22.

Atlas OCT-A
91
"
"
Referencias 8. Veronese C, Maiolo C, Morara M,
" Armstrong GW, Ciardella AP. Optical
1. Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney coherence tomography angiography to
MJ. Retinal vascular layers imaged by assess pigment epitelial detachment.
fluorescein angiography and optical Ophthalmic Comunications Society.
coherence tomography angiography. Retina 2016; 36: 645-50.
JAMA Ophthalmol 2015; 133: 45-50. 9. Toto L, Borrelli E, Di Antonio L,
2. Lumbroso B, Huang D, Jia Y, et al. Carpineto P, Mastropasqua R. Retinal
Clinical guide to angio-oct. Non vascular plexuses’ changes in dry age-
invasive, dyeless oct angiography. related macular degeneration, evaluated
Jaypee Brothers Medical Publishers. by means of optical coherence
2015. tomography angiography. Retina 2016;
3. Fingler J, Zawadzki RJ, Werner JS, 36: 1566-72.
Schwartz D, Fraser SE. Volumetric 10. Shah SM, Tatlipinar S, Quinlan E et
microvascular imaging of human retina al. Dynamic and quantitative analysis of
using optical coherence tomography choroidal neovascularization by
with a novel motion contrast technique. f l u o r e s c e i n a n g i o g r a p h y. I n v e s t
Optics Express, 2009; 17: Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 5460-8.
22.190-22.200. 11. Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ et al.
4. Berkow JW, Flower RW, Orth DH, Quantitative optical coherence
Kelley JS. Fluorescein and indocyanine tomography angiography of choroidal
green angiography: technique and neovascularization in age-related
interpretation. 2nd ed. San Francisco: macular degeneration.
American Academy of Ophthalmology, Ophthalmology 2014; 121: 1435-44. 12.
1997 (Ophthalmology monograph; 5). Do DV, Gower EW, Cassard SD et al.
5. Kiernan DF, Mieler WF, Hariprasad Detection of new-onset choroidal
SM. Spectral-domain optical coherence neovascularization using optical
tomography: a comparison of moderm coherence tomography: the AMD DOC
high- resolution retinal imaging Study. Ophthalmology 2012; 119:
systems. Am J Ophthalmol 2010; 149: 771-8.
18-31. 13. Liang MC, de Carlo T, Baumal CR
6. Kim DY, Fingler J, Werner JS, et al. Correlation of spectral domain
Schwartz DM, Fraser SE, Zawadzki RJ. optical coherence tomography
In vivo volumetric imaging of human angiography and clinical activity in
retinal circulation with phase-variance neovascular age-related macular
optical coherence tomography. Biomed degeneration. Retina 2016; 36: 2265-73.
Opt Express. 2011; 2: 1504-13. 14. Srour M; Querques G; Semoun O et
7. Choi W, Mohler KJ, Potsaid B et al. al. Optical coherence tomography
Choriocapillaris and choroidal angiography characteristics of
microvasculature imaging with ultrahigh polypoidal choroidal vasculopathy. Br J
speed OCT angiography. PLoS One Ophthalmol 2016; 100: 1489-93.
2013; 8: e81499. 15. Yannuzzi LA, Negrão S, Iida T et al.
Retinal angiomatous proliferation in
Atlas OCT-A
92
age-related macular degeneration. 19. Scarinci F, Nesper P, Fawzi AA.
Retina 2001; 21: 416-34. Deep retinal capillary nonperfusion is
16. Chidambara L, Gadde SG, Yadav associated with photoreceptor disruption
NK et al. Characteristics and in diabetic macular ischemia. Am J
quantification of vascular changes in Ophthalmol 2016; 168: 129-38.
macular telangiectasia type 2 on optical 20. Jia Y, Wei E, Wang X et al. Optical
coherence tomography angiography. Br coherence tomography angiography of
J Ophthalmol 2016; 100: 1482-88. optic disc perfusion in glaucoma.
17. Jung JJ, Chen MH, Lee SS. Branch Ophthalmology 2014; 121: 1322-32.
retinal artery occlusion imaged with 21. Srinivas S, et al. J Glaucoma. 2017.
spectral- domain optical coherence Pilot Study of Lamina Cribrosa Intensity
tomographic angiography. JAMA Measurements in Glaucoma Using
Ophthalmol 2016; 134 (4): e155041. Swept-Source Optical Coherence
doi: 10.1001/jamaophthalmol. Tomography.
2015.5041. 22. Handan Akil, Alex S. Huang, Brian
18. Ito H, Horii T, Nishijima K et al. A. Francis, Sirinivas R. Sadda, Vikas
Association between fluorescein leakage Chopra. Retinal vessel density from
and optical coherence tomographic optical coherence tomography
characteristics of microaneurysms in angiography to differentiate early
diabetic retinopathy. Retina 2013; 33: glaucoma, pre-perimetric glaucoma and
732-9. normal eyes.

"
"
"
"
"
"