KRONOLOGIS PASIEN

Nama Pasien : Duma Sari

Tanggal Lahir : 02 Agustus 1979
MR : 381634
Alamat : Jl. Tanjung Pura Gg.Rukun Kel.Pelawi Utara Babalan Langkat Sumut
Tanggal Masuk : 12 Mei 2018

I. Lokasi : IGD
Dokter IGD : dr.Puji

Pasien tiba di RSU Sari Mutiara Medan pada pukul 01.30 rujukan dari RS. Murni
Teguh dengan diagnosa Ascites Massive + Anemia dan diantar oleh ambulans RS. Murni
Teguh bersama 1orang perawat laki laki dan saudaranya (2orang laki laki dan 1orang
perempuan). Saat tiba di IGD pasien langsung dilakukan Vital Sign (Sens= Compos Mentis,
TD: 109/80mmHg RR:24x/i Temp: 37 oC) dalam posisi duduk dan perawat perujuk dari RS
Murni Teguh dan keluarga melakukan pendaftaran. Setelah itu dokter melakukan anamnesa
dgn keluhan pasien perut membesar yang sudah dialami ± 4bulan ini dimana perut semakin
lama semakin membesar, pasien juga mengeluhkan buang air besar berwarna hitam seperti
kotoran kambing, disertai mual dan muntah setiap kali makan, dan terasa menyesak. Menurut
pengakuan pasien merasa sesak nafas (+) yang berkurang dalam posisi duduk. Pasien
sebelumnya sedang berkunjung ke rumah keluarganya dan terasa keluhan menyesak sehingga
dibawa keluarga ke RS Murni Teguh sebelum di rujuk ke RS Sari Mutiara. Dari alloanamnesa
dengan keluarga pasien (perempuan) mereka mengaku pasien tampak semakin hari semakin
kurus dan perut membesar selama 4 bulan ini setelah berkunjung ke salah satu kampung
halaman dan merasa penyakit ini seperti perbuatan manusia. . Sebelum dirujuk telah
dilakukan Ro. Abdomen Errect, Darah Rutin (Hb:7,0 Leukosit 6,38 Eritrosit 2,51 Hct 22,7
Trombosit 502 RDW 20,1 HDW 3,41 Eosinofil 0,5 Neutrofil 74,4 Limfosit 16,7 Monosit 8,1
Reticulosit 5,05 Reticulosit Absolute 126,8) , KGD: 81 dan dilakukan pemasangan Ringer
Laktat.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik di IGD dijumpai kelainan pada konjungtiva mata
tampak anemis, pada abdomen perut tampak distensi, membesar, hepar dan lien tidak teraba,
spider navi (+) dan daerah telapak tangan tampak kolateral vein. Dokter IGD menganjurkan
untuk mengganti cairan RL (terapi dari RS Murni Teguh) dengan Dextrose 5%, 02,
Pemasangan NGT dan injeksi Ranitidine. Pada saat pemasangan NGT telah dicoba 2 kali
tetapi pasien tidak kooperatif (batuk batuk) sehingga pemasangan NGT ditunda sementara. Di
IGD dilakukan pemeriksaan penunjang : Ureum Creatinin, LFT, Ro Thoraks dan EKG.
Pasien dikonsulkan ke DPJP (dr. Leonardo Dairi Sp.PD-KGEH) lalu pasien diantar
keruangan rawat inap pada pukul 03.30 WIB.
II. LOKASI : Rawat Inap

03.35 Pasien diterima dari IGD pukul 03.35, datang dengan keluhan
12/05/2018

perut membesar sejak 4 bulan lalu, mual, muntah, dan terasa

menyesak. Os merupakan pasien rujukan dari RSU Murni
Teguh. Dilakukan pengkajian asuhan keperawatan meliputi
pemeriksaan tanda-tanda vital (RR = 24x/m, HR = 100x/m,
TD = 110/86 mmHg, t=36.5°C), dan diposisikan dengan
posisi Semi-fowler.

10.55 Pasien mengatakan perut masih terasa menyesak namun tidak

ada sesak napas, dilakukan pemeriksaan pengkajian asuhan
keperawatan meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital (sens cm,
RR = 20 x/m, HR = 124x/m, TD =95/63 mmHg, t =36°C).
DPJP visite (dr. Leonardo, Sp.PD-KGEH) diberikan terapi
furosemide 1 ampul/12 jam (jam 13 jam 01), curcuma 3 x 1,
spironolactone 100mg 2x1, lansoprazole 1x1. Hasil
pemeriksaan darah rutin dari Murni teguh dikonfirmasi
perawat ke DPJP (Hb=7), dianjurkan transfuse PRC 1 bag,
lalu cek DR kembali. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan
adalah USG Upper Lower Abdomen.

15.00 Pasien mengatakan perut masih terasa menyesak, sesak napas

tidak ada, dilakukan pengkajian asuhan keperawatan meliputi
tanda-tanda vital (TD =105/82 mmHg, HR = 124 x/m, RR =
20 x/m, t = 36°C). Implementasi keperawatan yang diberikan
adalah memberikan posisi yang nyaman (posisi semi-fowler),
memberikan diet sesuai yang dianjurkan dokter (M2)

19.00 Perawat melaporkan ke DPJP sehubungan dengan hasil foto

thorax (partial pneumothorax kanan), dan hasil pemeriksaan
LFT (Bilirubin Total = 2.07 mg/dl; bilirubin Direct = 0.92
mg/dl, SGOT = 39 U/l, total protein = 8 gr/dl) dan RFT
(Ureum = 106 mg/dl; Kreatinin = 1.83 mg/dl), serta golongan
darah pasien (A). Advice konsul ke dokter Paru (dokter
Sukamto, Sp.P).
 22.00 Pasien mengatakan perut masih membesar, sesak tidak ada,
mual ada, muntah tidak ada, dilakukan pengkajian asuhan
keperawatan meliputi tanda-tanda vital ( TD = 102/71 mmHg,
RR = 24 x/m, HR = 107 x/m, t = 36,4°C). Implementasi
keperawatan yang diberikan adalah memberikan posisi
nyaman (posisi semi-fowler).

23.00 Perawat memberikan transfuse darah PRC 1 bag golongan

darah A.

13/05/2018 09.00 Perawat melakukan assessment ulang terhadap pasien

ditemukan keluhan sesak, perut membesar, muntah hitam, lalu
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TD = 108/72
mmHg, HR = 125x/m, RR = 27 x/m, t = 36°C). Implementasi
keperawatan adalah memberikan Oksigen 2-3 L/i Nasal
Kanul, memberikan posisi semi fowler, memantau tanda-tanda
pendarahan.

10.00 Perawat menghubungi dokter Sukamto via telpon advice

terapi codein 10 mg 3 x1, dan terapi dokter DPJP dilanjutkan.

11.00 Perawat mengkaji pasien muntah berwarna hitam kecoklatan,

perawat melaporkan kondisi pasien DPJP Utama (dr.Leo,
Sp.PD), advice injeksi Omeprazol 40 mg/12 jam, injeksi
transamin 500mg / 12 jam, injeksi Vit K 1cc/hari, sulcralfat
sirup 3 x 1

12.00 cek Hb Post Transfusi PRC 1 Bag Hb 8,3mgdl

20.00 DPJP (dr Leo) Visite, pasien mengeluhkan masih terasa

menyesak da nada muntah berwarna hitam, advice terapi
dilanjut dan ditambah injeksi Ondansetron 4 mg (jika mual
tidak tertahankan)
12/05/2018

03.35

Pasien diterima dari IGD pukul 03.35, datang dengan keluhan perut membesar sejak 4 bulan
lalu, mual, muntah, dan terasa menyesak. Os merupakan pasien rujukan dari RSU Murni
Teguh. Dilakukan pengkajian asuhan keperawatan meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital
(RR = 24x/m, HR = 100x/m, TD = 110/86 mmHg, t=36.5°C), dan diposisikan dengan posisi
Semi-fowler.

10.55

Pasien mengatakan perut masih terasa menyesak namun tidak ada sesak napas, dilakukan
pemeriksaan pengkajian asuhan keperawatan meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital (sens
cm, RR = 20 x/m, HR = 124x/m, TD =95/63 mmHg, t =36°C). DPJP visite (dr. Leonardo,
Sp.PD-KGEH) diberikan terapi furosemide 1 ampul/12 jam (jam 13 jam 01), curcuma 3 x 1,
spironolactone 100mg 2x1, lansoprazole 1x1. Hasil pemeriksaan darah rutin dari Murni teguh
dikonfirmasi perawat ke DPJP (Hb=7), dianjurkan transfuse PRC 1 bag, lalu cek DR kembali.
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah USG Upper Lower Abdomen.

15.00

Pasien mengatakan perut masih terasa menyesak, sesak napas tidak ada, dilakukan
pengkajian asuhan keperawatan meliputi tanda-tanda vital (TD =105/82 mmHg, HR = 124
x/m, RR = 20 x/m, t = 36°C). Implementasi keperawatan yang diberikan adalah memberikan
posisi yang nyaman (posisi semi-fowler), memberikan diet sesuai yang dianjurkan dokter
(M2)

19.00

Perawat melaporkan ke DPJP sehubungan dengan hasil foto thorax (partial pneumothorax
kanan), dan hasil pemeriksaan LFT (Bilirubin Total = 2.07 mg/dl; bilirubin Direct = 0.92
mg/dl, SGOT = 39 U/l, total protein = 8 gr/dl) dan RFT (Ureum = 106 mg/dl; Kreatinin =
1.83 mg/dl), serta golongan darah pasien (A). Advice konsul ke dokter Paru (dokter Sukamto,
Sp.P).
22.00

Pasien mengatakan perut masih membesar, sesak tidak ada, mual ada, muntah tidak ada,
dilakukan pengkajian asuhan keperawatan meliputi tanda-tanda vital ( TD = 102/71 mmHg,
RR = 24 x/m, HR = 107 x/m, t = 36,4°C). Implementasi keperawatan yang diberikan adalah
memberikan posisi nyaman (posisi semi-fowler).

23.00

Perawat memberikan transfuse darah PRC 1 bag golongan darah A.

13/05/2018

09.00

Perawat melakukan assessment ulang terhadap pasien ditemukan keluhan sesak, perut
membesar, muntah hitam, lalu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TD = 108/72 mmHg,
HR = 125x/m, RR = 27 x/m, t = 36°C). Implementasi keperawatan adalah memberikan
Oksigen 2-3 L/i Nasal Kanul, memberikan posisi semi fowler, memantau tanda-tanda
pendarahan.

10.00

Perawat menghubungi dokter Sukamto via telpon advice terapi codein 10 mg 3 x1, dan terapi
dokter DPJP dilanjutkan.

11.00

Perawat mengkaji pasien muntah berwarna hitam kecoklatan, perawat melaporkan kondisi
pasien DPJP Utama (dr.Leo, Sp.PD), advice injeksi Omeprazol 40 mg/12 jam, injeksi
transamin 500mg / 12 jam, injeksi Vit K 1cc/hari, sulcralfat sirup 3 x 1

12.00
cek Hb Post Transfusi PRC 1 Bag Hb 8,3mgdl

20.00

DPJP (dr Leo) Visite, pasien mengeluhkan masih terasa menyesak da nada muntah berwarna
hitam, advice terapi dilanjut dan ditambah injeksi Ondansetron 4 mg (jika mual tidak
tertahankan)

14/05/2018

10.00

Perawat mengkaji ulang kondisi pasien. Keluhan masih terasa menyesak, namun sudah lebih
baik daripada awal masuk. Kondisi pasien senc composmentis, perut membesar. Perawat
melakukan pengkajian asuhan keperawatan meliputi tanda-tanda vital (RR 22x/i; TD
94/76mmHg; t:36°C, HR 100X/i).Posisi semi-fowler dipertahankan

16.00

Dilakukan pengkajian asuhan keperawatan meliputi tanda-tanda vital (TD 133/79 mmHg, HR
98x/i; RR 20x/I; t=36.5°C), pemberian O2 2-3L dilanjutkan, anjuran pemberian diet sedikit-
sedikit (bertahap) tetapi frekuensi ditingkatkan untuk meminimalisasi perasaan menyesak.

15/05/2018

Hasil USG Upper Lower Abdoment = suspect massa Adnexa + efusiplura kanan, perawat
melaporkan ke DPJP, lalu DPJP menganjurkan untuk konsul ke dr.Riza, Sp.OG K(Onk), dr
Riza visite dan disarankan pemeriksaan penunjang CT Scan whole Abdoment dengan
kontras.

16/05/2018

dr.Leo visite diagnose pasien tegak Acites ec Tumor Adnexa dengan pemeriksaan tanda-tanda
vital sebagai berikut : TD 100/71mmHg, RR 26x/i, HR 86x/i, Temp 37°C. Pasien alih rawat
ke dr. Riza, Sp.OG K(Onk). Pemeriksaan penunjang CT Scan dilakukan akan tetapi pasien
tidak kooperatif (muntah-muntah saat dimasukkan kontras), pemeriksaan penunjang ditunda
hingga kondisi pasien siap untuk dilakukan pemeriksaan penunjang kembali.
17/05/2018

Pengkajian asuhan keperawatan oleh perawat meliputi tanda-tanda vital yaitu TD

97/61mmHg, HR 119, RR 24x/i, t:36,4°C. Implementasi keperawatan memberikan posisi
semi fowler, dilakukan pemeriksaan CT Scan Upper Lower Abdoment dengan kontras pada
pukul 17.20 WIB, hasil menyusul.

18/05/2018

Perawat melakukan pengkajian ulang, pasien mengatakan mual, muntah, perut menyesak,
pasien tidak bisa tidur, dilakukan pengkajian tanda-tanda vital TD 94/71mmHg; RR 24x/i;
HR 100x/i; t 36,6°C Implementasi keperawatan memberikan posisi semi fowler.

19/05/2018

13.00

Hasil CT Scan Abdomen dengan kontras adalah suspect massa adnexa dengan asites dan efusi
pleura kanan → MEGG’S Syndrome; hipogenesis ginjal bilateral DD/ Contracted Kidney;
suspect Hepatitis, Chronic parenchymal Kidney Disease Bilateral

Dokter jaga melaporkan hasil CT-Scan Abdomen ke dr.Riza, anjuran untuk pasien berobat
jalan control ke poli Onkologi/Ginekologi RSUP HAM.

Kondisi pasien saat PBJ perut membesar (asites), teraba tegang, masih terasa menyesak
namun tidak seberat saat awal masuk RS. Tanda-tanda vital adalah sebagai berikut : TD 95/65
mmHg, HR 118x/m, RR 24x/m, t 36.5°C

Dilakukan persiapan pasien pulang, kelengkapan berkas dan administrasi, dan lain
sebagainya.