PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : Febrianti Ramdhani A Tanggal pengkajian : 05-03-2018

NIM : 173145901013 Ruangan/RS : GSR

I. Data Umum Klien

No. Reg : 24 08 44
Initial : Nn. N
Alamat : Jl. Manggarupi Lor 1
Tgl masuk RS : 01-03-2018
Tgl pengkajian : 05-03-2018
Tindakan medis : IVFD RL 20 tetes/menit
II. Masalah Utama
Keluhan utama : Klien mengatakan susah makan.
Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan susah makan, tidak
nafsu makan menurun dan bila makan klien mual dan muntah
Keluhan lain : klien mengatakan susah BAB
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Tidak dapat beraktifitas
Usaha klien untuk mengatasinya : Berbaring dan makan sedikit tapi sering.

III. Pengkajian
Seksualitas
Subyektif
Usia menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28- 30 hari
Durasi haid : 4- 5 hari
Dismenorea : - Polimenorea : - Oligomenorea : - Menometroragie : -
Amenorea : -
Rabas pervagina :
Warna : Agak hitam
Jumlah : -

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 Berapa lama : -
Metode kontrasepsi terakhir : -
Status obstetri : P : 5 A : 1
Riwayat persalinan : Tidak dikaji
Riwayat persalinan terakhir : Tidak dikaji
Obyektif
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : -
Tes serologi (tgl dan hasil) : -
Makanan dan Cairan
Subyektif
Masukan oral 4 jam terakhir : Klien dianjurkan makan bubur dan buah
Mual /muntah : Ya Hilang nafsu makan : Ya Masalah mengunyah : -
Pola makan : Sedikit
Frekuensi : 3x/hari
Konsumsi cairan : Klien dianjurkan mengkonsumsi air putih
Obyektif
BB : 65 kg
TB : 157 cm
Turgor kulit : Elastis
Membran mukosa mulut : Kering dan pecah- pecah
Nyeri
Subyektif
Lokasi :-
Intensitas (skala 0-10) :-
Frekuensi :-
Durasi :-
Faktor pencetus :-
Cara mengatasi :-
Faktor yang berhubungan :-
Objektif
Wajah meringis :-

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 Melindungi area yang sakit :-
Fokus menyempit :-
Pernafasan
Subyektif
Dispnea ; Batuk/sputum : - Riwayat Bronkhitis : -
Asma : - Tuberkulosis : - Emfisema : -
Pneumonia berulang : - Perokok, lamanya : -
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : -
Obyektif
Frekuensi : 22 x/menit
Irama : Eupnea : - Tachipnea : - Bradipnea : -
Apnea : - Hiperventilasi : - Cheynestokes : -
Kusmaul : - Biots : -
Bunyi nafas : Bronchovesikuler / Vesikuler/ Bronchial
Karakteristik sputum : -
Hasil rontgen : -
Eliminasi
Subjektif
Frekuensi defekasi : Klien mengatakan belum BAB selama masuk RS
Penggunaan laktasif : Tidak
Karakter Feses :-
Waktu defekasi terakhir : ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
Pendarahan : - Hemoroid : - Diare : -
Konstipasi : -
Frekuensi berkemih :
Inkontinensia : - Urgensi : - Retensi : -
Kateter urin : Tidak terpasang kateter urin
Nyeri : - Rasa terbakar : - Kesulitan berkemih : -
Riwayat penyakit ginjal : - Penyakit kandung kemih : -
Penggunaan diuretik : -

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 Objektif
Kateter : Tidak terpasang kateter urin Bising usus : -
Urine output/ 24 jam : Warna : Kuning jernih
Palpasi kandung kemih :
Teraba : - Berkemih berlebihan : -
Laporan urinalis (Tanggal) : Tidak dilakukan
Albuminuria : - Glikosuria : - Darah samar : - Darah samar fese : -
Aktifitas / Istirahat
Subjektif
Pekerjaan : IRT
Hobby : -
Aktifitas yang tidak dilakukan sejak sakit : klien mengatakan selama masuk RS
klien tidak bisa melakukan aktivitas
Tidur malam (Jam) : 22 .00 – 06.00 Tidur siang (Jam) : 13.00 – 15.00
Insomnia : -
Objektif
Kardiovaskuler (x/mnt) : 83 x/mnt Pernafasan : 22 x/mnt
Status neurologist :
CM : - Letargi : - Stupor : - Semikoma : - Koma : -
GCS : 15 (Eye = 4), (Verbal = 5), (Motorik = 6)
Pengkajian neuromuskuler :
Muscle Stretch Reflex (Biseps, Triseps, Brachioradialis, Patela, achiles) : -
Tremor : - Deformitas : -
Rom : -
Derajat kekuatan otot : 5 5
4 4
Kuku : Warna : merah muda Tekstur : Normal
Membran mukosa : Kering Konjungtiva : Normal Sklera : Putih
Hygine
Sujektif
Kebersihan Rambut (Frekuensi): bersih (2x seminggu)

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 Kebersihan Badan : bersih
Kebersihan gigi/ mulut : Bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki : bersih
Objektif
Cara berpakaian :
Rapih : ya Bau badan : -
Kondisi kulit kepala : Bersih
Sirkulasi
Subjektif
Riwayat :
Peningkatan TD : - Masalah jantung : - Demam reumatik : ya
Flebitis : ya penyembuhan lambat : - Kesemutan : -
Objektif
TD : 120/80 mmHg Nadi : 83x/mnt frek.nafas : 22x/mnt
BJ : Frekuensi : Normal
Irama : Teratur Kualitas : Kuat Rub/murmur : -
Ektremitas : Suhu : 36,5ºC
Hangat : - Akral dingin : - Pengisian kapiler : > 3 detik
Varices : -
Interaksi Sosial
Subjektif
Status Pernikahan : Menikah
Lama pernikahan : -
Tinggal serumah dengan : Suami
Rencana untuk periode intra : - Pascanatal : -
Objektif :
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat : Baik
Integritas Ego
Subjektif
Perencanaan kehamilan :-
Perasaan klien/ ayah tentang kehamilan :-

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 Status hubungan : menikah
Masalah keuangan : Tidak
Cara mengatasi stress : Klien mengatakan mengatasi
stress dengan cara berdoa
Agama ibu / ayah : Islam
Muncul perasaan : Tidak berdaya.
Objektif
Status emosional : Klien tampak cemas, klien tampak gelisah
Respon fisiologis yang teramati :
- Klien tampak takut
- Jenis pertolongan yang diinginkan adalah : klien mengatakan segala yang
terbaik buat kesehatan dan penyakitnya
Neurosensori
Subjektif
Pingsan/ pusing/ sakit kepala : - Frekuensi : -
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (Lokasi) : - Kejang : -
Objektif
Status mental (orientasi tempat, waktu, orang) :
Orientasi tempat : klien mampu mengenali ruangan dia dirawat
Orientasi waktu : klien mampu mengenali hari/ tanggal/ bulan/
tahun saat ini
Orientasi Orang : klien mampu mengenali orang- orang
disekitarnya
Kacamata / Alat bantu dengar/ gangguan penciuman/ gangguan komunikasi : -
Keamanan
Subjektif
Alergi / sensitivitas : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun obat-
obatan
Reaksi : Tipe I/ Tipe II/ Tipe III : -
Riwayat PHS (Tanggal/ jenis ) : -
Transfusi Darah : klien mengatakan sudah dilakukan tranfusi darah

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 Jumlah : 2 kantong Kapan : Kamis, 01-03-2018 Reaksi : -
Riwayat imunisasi : -
Infeksi virus terakhir : -
Binatang peliharaan dirumah :
Masalah obsetric sebelumnya : Tidak dikaji
Jarak waktu kehamilan terakhir : -
Riwayat kecelakaan : Tidak
Fraktur/ dislokasi : - Arthritis : - Masalah punggung : -
Pembesaran tahi lalat : - Pembesaran kelenjar : -
Gannguan pendengaran : - Prostese : -
Penyuluhan Pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan : Bahasa indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Suami : masih hidup
Faktor penyakit dari keluarga : -
Harapan akan penyakit : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan
pulang kerumah.
Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi tanggal 10-01-2018

Foto Thorax : dilakukan

Kesan : Foto thorax dalam batas normal

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 03-03-2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap
Darah Rutin
Jumlah Leukosit H 23.9 10ˆ3/ul 4.0 – 10.0
Jumlah Eritrosit L 3.03 10ˆ6/uL 4.20 – 5.40
Hemoglobin L 8.6 g/dl 12.0 – 16.0

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 Hematokrit L 26.3 % 34.0 – 45.0
MCV 86.8 fL 80.0 – 95.0
MCH 28.4 pg 25.6 – 32.2
MCHC 32.7 g/L 32.2 – 35.5
Jumlah Trombosit L 112 10ˆ3/ul 150 – 400
RDW - SD 49.0 fL 37 – 54
RDW - CV H 15.6 % 10.0 – 15.0
PDW 11.3 fL 10.0 – 18.0
MPV 9.4 fL 9.0 – 13.0
P - LCR 22.6 % 13.0 – 43.0
PCT H 1.10 % 0.2 – 0.4
Hitung Jenis
Neutrofil H 88.7 % 50 – 70
Limfosit L 7.6 % 20 – 40
Kimia Darah
SGPT 26 U/ L < 34
SGOT H 30 U/ L < 27
Glukosa sewaktu 137 mg/dL < 140
Ureum Darah H 56 mg/ dL 16 – 48
Kreatinin Darah 0.8 Mg/ dL 0.51 – 0. 95
Imunologi
Plano tes Negatif
Kesan : anemia normositik normokrom.
Program Pengobatan
1) Injeksi Ranitidin 1ampul/8jam/IV
2) Injeksi Ondansentron 1ampul/8jam/IV
3) Injeksi Cefriaxone 5 gr/8jam/IV
4) Drips Metrodinazole 500 mg/8jam/IV
5) Drips Paracetamol 100 mg/8jam/IV
6) Infus RL 20 tetes/menit
7) Drips Nerobion / GL

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 8) Omeprazole 2 x 1
9) SF tab 2 x 1
10) PCT tab 3 x 1

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 ANALISA DATA

No Data Masalah
Keperawatan
1 DS : Nutrisi Kurang Dari
 Klien mengatakan mual dan muntah Kebutuhan Tubuh
 Klien mengatakan muntah setiap ada
makanan masuk
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak pucat
 Nampak klien tidak menghabiskan
makanannya
 Klien tampak muntah
2 DS : Konstipasi
 Klien mengatakan belum pernah BAB selama
dirumah sakit
 Klien mengatakan terakhir BAB ± 1 minggu
sebelum masuk RS
 Klien mengatakan tidak diberikan obat pil
laktasif
DO :
 Inspeksi : Tampak pembesaran pada
abdomen
 Palpasi : Perut teraba keras
 Kebiasaan BAB 2x sehari

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang muncul pada Ny. N adalah :
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah, dan gangguan GI akibat adanya kanker metastasis
2) Konstipasi berhubungan dengan penekanan pada daerah pelvis

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Tujuan : Manajemen nutrisi :
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,  Status nutrisi terpenuhi a. Kaji adanya alergi makanan
muntah, dan gangguan GI akibat adanya Kriteria Hasil : b. Monitor jumlah nutrisi dan
kanker metastasis. a. Peningkatan BB kandungan kalori
DS : b. Nafsu makan klien c. Kaji kemampuan mendapatkan
 Klien mengatakan mual dan muntah meningkat nutrisi
 Klien mengatakan muntah setiap d. Anjurkan klien makan sedikit
makanan masuk tapi sering
 Klien mengatakan tidak nafsu makan e. Kolaborasi dengan ahli gizi
DO : untuk menentukan jenis
 Klien tampak lemas makanan
 Klien tampak pucat f. Lakukan alat bantu pasien
 Nampak klien tidak menghabiskan terkait dengan perawatan
makanannya mulut sebelum makan
 Klien tampak muntah g. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makan
(Misalnya bersih, berventilasi,
dan bebas dari bau yang
menyengat)
2 Konstipasi berhubungan dengan penekanan Tujuan : Manajemen Konstipasi :
pada daerah pelvis  Tidak terjadi konstipasi a. Monitor tanda dan gejala
DS : Kriteria Hasil : konstipasi
 Klien mengatakan belum pernah BAB a. Pola eliminasi tidak b. Monitor bising usus

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 selama dirumah sakit terganggu c. Anjurkan pada pasien/
 Klien mengatakan terakhir BAB ± 1 b. Kemudahan BAB tidak keluarga pada diet tinggi serat,
minggu sebelum masuk RS terganggu dengan cara yang tepat
 Klien mengatakan diberikan obat pil c. Konstipasi tidak ada d. Monitor asupan nutrisi apa saja
laktasif d. Nyeri pada saat BAB yang telah di konsumsi
DO : tidak ada e. Anjurkan pasien
 Palpasi : Perut teraba keras mengkonsumsi air putih dan
 Kebiasaan BAB 2x sehari buah- buahan

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. N
Umur : 59 thn
Ruang Rawat : Ginekologi (GSR)

HARI I
No.
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
Senin, 05 Maret I 09.05 1. Mengkaji adanya alergi makanan Senin, 05 Maret 2018. Jam 13.25
2018 H : tidak ada alergi makanan ataupun obat- S :
obatan - Klien mengatakan tidak ada alergi
09.10 2. Menganjurkan klien makan sedikit tapi pada makanan ataupun obat-
sering obatan
H : klien tidak menghabiskan makanannya - Klien masih muntah setiap ada
09.15 3. Melakukan alat bantu pasien terkait dengan makanan masuk
perawatan mulut sebelum makan - Klien mengatakan sering merasakan
H : klien diberitahu untuk mencuci mulut mual
sebelum makan O:
09.20 4. Menciptakan lingkungan yang optimal pada - Tampak klien tidak mengahbiskan
saat mengkonsumsi makan makanannya

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 H : Klien diberitahu untuk selalu - Klien tampak muntah
membersihkan area tempat makan pasien - Klien tampak lemas
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (2,3,4)
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi
sering
3. Lakukan alat bantu pasien terkait
dengan perawatan mulut sebelum
makan
4. Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengkonsumsi makan.
II 10.05 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi Senin, 05 Maret 2018. Jam 13.30
H : klien mengatakan belum BAB S:
10.10 2. Menganjurkan pada pasien/ keluarga pada - Klien mengatakan belum BAB
diet tinggi serat, dengan cara yang tepat - Klien mengatakan belum diberi obat
H : klien dianjurkan makan sayur laksatif
10.15 3. Memonitor asupan nutrisi apa saja yang O :
telah di konsumsi - Klien tampak tidak makan sayur
H : klien hanya makan bubur - Klien tampak malas minum
10.20 4. Menganjurkan pasien mengkonsumsi air A : Masalah tidak teratsi
putih dan buah- buahan P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 H : klien tampak malas minum 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
2. Anjurkan pada pasien/ keluarga
pada diet tinggi serat, dengan cara
yang tepat
3. Monitor asupan nutrisi apa saja
yang telah di konsumsi
4. Anjurkan pasien mengkonsumsi air
putih dan buah- buahan

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
HARI KE - II
No.
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
Selasa I 15.10 2. Menganjurkan klien makan sedikit tapi Selasa, 06 Maret 2018. Jam 20.25
06 Maret 2018 sering S:
H : klien hanya makan 2 sendok saja - Klien masih muntah setiap ada
15.15 3. Melakukan alat bantu pasien terkait dengan makanan masuk
perawatan mulut sebelum makan - Klien mengatakan sering merasakan
H : klien sikat gigi sebelum makan mual
15.20 4. Menciptakan lingkungan yang optimal pada O :
saat mengkonsumsi makan - Tampak klien hanya makan 2
H : Klien diberitahu untuk selalu sendok sja
membersihkan area tempat makan pasien - Klien tampak muntah
- Klien tampak lemas
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (2,3)
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi
sering
3. Lakukan alat bantu pasien terkait
dengan perawatan mulut sebelum
makan

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 II 13.00 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
H : klien mengatakan belum BAB
12. 21 2. Menganjurkan pada pasien/ keluarga pada -
diet tinggi serat, dengan cara yang tepat
H : klien dianjurkan makan sayur
12.45 3. Memonitor asupan nutrisi apa saja yang O :
telah di konsumsi
H : klien hanya makan bubur
13.11 4. Menganjurkan pasien mengkonsumsi air
putih dan buah- buahan
H : klien minum air putih ± 5-6 gelas/ hari,
Klien tampak makan buah
Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
1731 45901 013
Senin, 05 Maret 2018. Jam 13.30
S:
Klien mengatakan belum BAB
- Klien mengatakan belum diberi obat
laksatif
- PeKlien tampak tidak makan sayur
- Klien minum air putih ± 5- 6
gelas/hari
- Klien tampak makan buah
A : Masalah tidak teratsi
P : Lanjutkan intervensi (1,3,4)
1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
3. Monitor asupan nutrisi apa saja
yang telah di konsumsi
4. Anjurkan pasien mengkonsumsi air
putih dan buah- buahan
HARI KE - III
No.
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx
Rabu I 15.10 2. Menganjurkan klien makan sedikit tapi Rabu, 07 Maret 2018. Jam 20 : 25
07 Maret 2018 sering S:
H : klien hanya makan 2 - 3 sendok saja - Klien masih muntah setiap ada
15.15 3. Melakukan alat bantu pasien terkait dengan makanan masuk
perawatan mulut sebelum makan - Klien mengatakan sering merasakan
H : klien sikat gigi sebelum makan mual
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
O:
- Tampak klien hanya makan 2
sendok saja
- Klien tampak muntah
- Klien tampak lemas
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi (2,3)
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi
sering
3. Lakukan alat bantu pasien terkait

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013
 dengan perawatan mulut sebelum
makan
II 16.00 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi Rabu, 07 Maret 2018. Jam 20 : 30
H : klien mengatakan sudah BAB 1x S:
16.05 2. Menganjurkan pada pasien/ keluarga pada - Klien mengatakan belum BAB
diet tinggi serat, dengan cara yang tepat - Klien mengatakan belum diberi obat
H : klien dianjurkan makan sayur laksatif
16.10 3. Memonitor asupan nutrisi apa saja yang O :
telah di konsumsi - Klien tampak tidak makan sayur
H : klien hanya makan bubur - Klien minum air putih ± 6- 8
16.15 4. Menganjurkan pasien mengkonsumsi air gelas/hari
putih dan buah- buahan - Klien tampak makan buah
H : klien minum air putih ± 6- 8 gelas/ hari, A : Masalah teratasi
Klien tampak makan buah P : Pertahankan Intervensi

Febrianti Ramdhani A, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

1731 45901 013