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Fisiopatogenia
Cardiopatía congénita
Cicatrización
Daño endotelial
Endocarditis Infecciosa
Depósito de plaquetas
Colonización de ETNB
Endocarditis Trombotica no
Bacteriana + Bacteriemia
Fenómenos inmunológicos
Compromiso renal:
Órgano más afectado por embolias
GMN por infartos (embolias) o depósitos de complejos inmunes, vasculitis.
Insuficiencia Renal Aguda
Focal: Necrosis segmentaria fibrinoide
Difusa: Proliferación celular con infiltrado intersticial
Depósitos granulares en la membrana basal glomerular y mesangio asociadas con
c´, Ig G, Ig A, Ig M y fibrinógeno.
Es frecuente: hematuria, cilindruria y piuria
Uroanálisis puede ser normal
Clínica en la EI
Compromiso pulmonar
Tromboembolia
Infarto
Disnea, dolor torácico, hemoptisis
Causa: endocarditis de válvula tricúspide
Clínica en la EI
Exámenes de laboratorio
Criterios mayores
Criterios menores.
EI definitiva.
Criterio Patológico.
Microorganismos : Demostrados por cultivo o histología en una vegetación, o en una
vegetación que ha embolizado o en un abceso intracardiaco, o
Lesiones patológicas : vegetaciones o abscesos intracardiacos presentes, confirmado por
histología que demuestre endocarditis activa
Criterios clínicos se definen como:
• 2 criterios mayores, o
• 1 criterio mayor y 3 criterios menores, o
• 5 criterios menores
Ecocardiografía en la EI
Reposo en cama
Control de la temperatura
Corregir anemia, con transfusiones
Mantener medio interno
Erradicar focos dentales
Apoyo psicológico
Cirugía cardiaca en la EI
“Es un síndrome clínico complejo que puede resultar de algún desorden cardiaco
estructural o funcional que perjudique la capacidad del ventrículo de poder
llenarse adecuadamente o de poder eyectar sangre”
Determinantes de la función ventricular
Disfunción ventricular
Sistólica Diastólica
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Enfermedad coronaria o vascular periférica
Miopatías
Fiebre reumática
Enfermedad Valvular Cardiaca
Enfermedad Cardiaca Congénita
Irradiación mediastinal
Trastornos del sueño
Etiología de la Insuficiencia Cardiaca Crónica
Enfermedad Pericárdica
Drogas y toxinas
Alcohol
Tabaco
Cocaína
Antracíclicos, Efedra, Trastuzumab
Desordenes endocrinos
Obesidad
Enfermedades del colágeno
Enfermedades de transmisión sexual
Infecciones virales, bacterianas o parasitarias
Fisiopatología
Alteración Síntomas
hemodinámica C
l
í Signos
Proceso causal Disfunción n
ventricular i
c
a Alts.metabólicas
Mecanismos
compensación
Fallo multiorgánico
Muerte súbita
Fisiopatología
Mecanismos
compensadores
Hipertrofia, Apoptosis,
SNS, SRA, VP (Ley Starling)
Patrón fetal
Endotelina, PNA,
Citoquinas
Fisiopatología
Alteraciones
hemodinámicas
Reducción Aumento
PTDVI
Volumen sistólico
PCP, PAD
Gasto cardíaco
PAP
Flujo regional
Postcarga
Fisiopatología de la IC: Remodelación Ventricular Izquierda
La remodelación ventricular
izquierda (VI) es definida como un
cambio en la geometría del VI,
masa y volumen que ocurre sobre
un periodo de tiempo
Remodelación Ventricular : Mecanismo Compensatorio
Dilatación
Hipertrofia
Forma Globular
Corto tiempo: Compensatorio
Largo tiempo: Dañino
Circulo Vicioso de la IC
Evolución fisiopatológica
Proceso causal
Remodelado y progresión
Síndrome clínico
Muerte
Síntomas comunes de IC
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Disnea Paroxística nocturna
Respiración de Chayne Stockes.
Tos, usualmente peor en la noche
Fatiga
Edema de MMIIs.
Nauseas, vómitos, anorexia, ascitis
Nicturia
Desordenes del sueño
Circunferencia abdominal pronunciada
Signos comunes de IC
Hemograma completo
Examen de orina
Electrolitos séricos
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipídico
Pruebas de función renal
Pruebas de función hepática
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Radiografía de tórax
Ecocardiograma
PNB
Clasificación Funcional New York Heart Association
(IC como un desorden sintomático)
Estadío A Estadío B
Estadío C Estadío D
Terapia farmacológica
Fármacos que mejoran síntomas
Diuréticos
Digitálicos
Fármacos que mejoran la mortalidad
Antagonistas de Aldosterona
IECA
B bloqueadores
Tratamientos de la IC
BBK
Para mantener la contribución auricular al
llenado ventricular
Calcio antagonistas
Tratamiento
Metoprolol
Propranolol
Carvedilol
Cardiotoxicidad
Beneficio de los Beta Bloqueadores
Iniciar con las dosis mas bajas con incremento gradual (doblar dosis cada 2-4
semanas)
El retiro abrupto puede llevar a un dramático deterioro
Educar bien al paciente.
Inotrópicos positivos Conclusiones
D1 perfusión
vasoconstricción 1 contractilidad 2 vasodilatación
renal
+ ++++ ++++ ++
Dopamina
Dosis baja Dosis alta Dosis mod/alta Dosis mod
Dobutamina 0 + ++++ +
Pericarditis aguda
Derrame pericárdico
Taponamiento cardíaco
Pericarditis constrictiva
Pericarditis Aguda
Concepto
Inflamación aguda que puede cursar con derrame pericárdico o sin él, y acompañarse o no de
taponamiento cardíaco
Etiología
Idiopática
Infecciosa
inmunológica
Vecindad
Metabólica
Neoplásica
Agentes físicos
Pericarditis aguda
Diagnóstico
Dolor torácico típico
Roce
Fiebre (febrícula)
Pericarditis aguda
ECG
Muy útil
Cambios evolutivos(80-90%)
Supradesnivel generalizado del ST de
concavidad superior
Corta duración, horas
Pericarditis aguda
Ecocardiograma
Utilidad limitada
Derrame
Su presencia no confirma el
diagnóstico
Pericarditis aguda
Laboratorio
VSG
Leucocitosis
Signos de miocarditis
Cultivo de virus(+)
Aglutinaciones para virus
Pericarditis aguda
Evolución
Curación espontánea
15-20% pericarditis recidivante
Taponamiento
Constricción pericárdica crónica
Pericarditis aguda
Tratamiento
Habitual Alternativo
Reposo AINE
AAS,500mg/6h Colchicina
Esteroides(controvertido)
Derrame pericárdico
Concepto
Normal 15-50ml
Patológico >50ml (derrame)
La mayoría con pericarditis
Taponamiento en pequeño %
Derrame pericárdico
Etiología
Pericarditis
Trasudación serosa
Hemorragia intrapericárdiaca
Enf. metabólicas
Idiopático
Neoplasias
Autoinmune
Derrame pericárdico
Diagnóstico
Ecocardiograma
RxTorax(Cardiomegalia >200ml)
TAC/RNM
ECG. (QRS<15mV en I+II+III)
Etiológico(serologías)
Derrame pericárdico
Derrame pericárdico
Derrame pericárdico
Evolución
Derrame Constricción
Taponamiento
Derrame pericárdico
Tratamiento
Causal
Idiopático masivo(estable 6 meses):
• Pericardiectomia
• Ventana pericardica
• Percutánea
• Quirúrgica
Derrame pericárdico
Pericardiocentesis
Taponamiento cardíaco
Concepto
Compromiso hemodinámico
secundario a aumento de presión
intrapericárdica
<Gasto-shock cardiogénico
Agudo
Crónico
Taponamiento cardíaco
Etiología
Pericarditis aguda idiopática
Traumatismo(hemopericardico)
TBC(adenosina desaminasa)
Neoplásica
Purulenta
La misma que el derrame
Taponamiento cardíaco
Diagnóstico
Bajo gasto
Shock cardiogénico
Fallo de VD + derrame pericárdico
Ortopnea, inquietud
Ingurgitación yugular hiperpulsátil
Pulso arterial paradójico(<10mmHg ins)
Taponamiento cardíaco
Electrocardiograma
Taponamiento cardíaco
Ecocardiograma
En ausencia de derrame imposible
Bamboleo cardíaco
Colapso de VD(Especificidad=100%)
Colapso de AD(Sensibilidad=100%)
Taponamiento cardíaco
Taponamiento cardíaco
Diagnóstico
Rx: pocos datos
ECG: bajo voltaje, alternancia eléctrica
Cateterismo:> de presión en ambos ventrículos, aurículas, vena cava y cavidad pericardica
Taponamiento cardíaco
Tratamiento
Evacuación hasta mejoría clínica
Pericardiocentesis
Evacuación quirúrgica:
• Rotura cardíaca
• Peric. purulenta
• Taponamiento recidivante
• Fracaso pericardiocentesis
Ventana pericárdica
Contraindicados diuréticos
Pericarditis constrictiva
Concepto
Limitación al llenado ventricular que impide la relajación diastólica por la rigidez del
pericardio
Tipos:
• Lenta-crónica
• Aguda-días
• Subaguda-semanas
• Constricción cardíaca transitoria
Pericarditis constrictiva
Etiología
50% diagnóstico patológico inespecífico
TBC
Neoplasia
Purulenta
Engrosamiento pericárdico:1-2 cm
Grosor normal:1-2mm
Pericarditis constrictiva
Pericarditis constrictiva
Pericarditis constrictiva
Cuadro clínico
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Palpitaciones
Signos de ICC:
• Hepatomegalia
• Edemas
• Ascítis
• I. Yugular(>en insp=s.de Kussmaul)
Pericarditis constrictiva
Signo de Kussmaul
Pulso paradójico
Ruidos pericárdicos-tipo chasquido
ECG:T plana o (-), ACxFA
Rx: calcificación pericárdica
Derrame pleural
Pericarditis constrictiva
Radiología
Pericarditis constrictiva
TAC(normal)
Pericarditis constrictiva
TAC
Pericarditis constrictiva
Resonancia
Pericardítis constrictiva
Tratamiento
Pericardiectomia lo mas extensa posible
Tratamiento de la causa
Enfermedades del pericardio
Pericarditis aguda
Derrame pericárdico
Taponamiento cardíaco
Pericarditis constrictiva
Shock
Shock
Shock
Shock no es sinónimo de
hipotensión arterial
TA normal NO excluye la
presencia de hipoperfusión
Diagnóstico
Taquicardia
Taquipnea
Hipoperfusión
Vasoconstricción
Piloerección
Alt. Conciencia
Ritmo Diurético:
Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h
Tardío: Ideal para monitorear la respuesta al Tto
Niños: 1 ml/k/h
Diagnóstico
Evolución Tiempo
Noxa
Inicial Preshock Shock Muerte
FOM
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
No
Distributivo No rales Caliente
ingurgitación
SI
Carcinogénico Si rales Fría
ingurgitación
SI
Obstructivo No rales Fría
ingurgitación
Diagnóstico
Diagnóstico
Práctico
Shock
No
Distributivo No rales Caliente
ingurgitación
SI
Carcinogénico Si rales Fría
ingurgitación
SI
Obstructivo No rales Fría
ingurgitación
Shock
Paciente de 72 años , HTA, sufre sincope con caída de su propia altura evoluciona
con sudoración , piel fría , palidez cutáneo-mucosa, yugulares colapsadas ,
taquipnea, FC 115 por min, TA 9070 mmHg.
Paciente de 65 , FRC + tabaquista, dislipémico , dolor opresivo , sudoración , piel
fría , yugulares ingurgitadas , disnea y rales crepitantes, FC 120 por min, TA 85/70
mmHg, saturación 90%.
Paciente de 78 operado de cadera por fractura hace 30 días presenta dolor
opresivo , sudoración , piel fría , yugulares ingurgitadas , disnea y no rales, FC 100
por min, saturación 89%, TA 100/70 mmHg
Paciente de 80 años , deterioro del sensorio , TA 70/50 mmHg , FC 110, FR 35 ,
Dolor Abdominal desde hace 48 horas , distensión , yugulares colapsadas , buena
entrada de aire bilateral, piel caliente
Shock Hipovolémico
Hemorrágico
Trauma
Sangrado digestivo alto y bajo
Ruptura de aorta
Ruptura de aneurisma ventricular
Pancreatitis hemorrágica
Fracturas
Pérdida de fluidos
Diarrea y Vómitos
Golpe de calor
Quemados
3er espacios (obstrucción intestinal , pancreatitis o cirrosis)
Shock Cardiogénico
Miocárdica
Infarto del ventrículo izquierdo
Infarto del ventrículo derecho
Cardiopatía dilatada
Atontamiento miocárdico
Post by pass cardiopulmonar
Depresión miocárdica en sepsis
Contusión miocárdica post trauma
Mecánica
Isquemia, infarto o ruptura de musculo papilar o cuerda tendinosa.
Ruptura de tabique interventricular o de pared libre o aneurisma del VI
Insuficiencia aórtica aguda por disección AO.
Estenosis aórtica crítica
Shock Cardiogénico
Arritmias
Fibrilación auricular o aleteo auricular
TV /FV
Bradicardia sinusal extrema
Bloqueos AV de alto grado
Shock Obstructivos
Cardíacos
Trombosis protésica mitral.
Tumores cardíacos (mixoma)
Obstrucción al tracto de salida del VI secundario gradiente intraventricular
Coartación de aorta
Extra Cardíacos
TEP masivo
Neumotórax a tensión
Taponamiento pericárdico
Pericarditis constrictiva
Severa hipotensión pulmonar (Ensenmeger´s)
Auto PEEP (Crisis asmática)
Conclusiones
U.S.A. Mortalidad
Incidencia Anual: 1/1000 Sin tratamiento ~ 30% Con
1/3 casos detectados: 900 mil tratamiento ~ 2-8%
casos anuales Mortalidad a 3 meses (ICOPER)
Francia 17,4%
El 75-90% de los fallecimientos
100 mil casos al año
son en las primeras horas del TEP
Italia
Dificultad Diagnostica
60 mil casos al año
Presentación Clínica Variada
Signos y síntomas no específicos
Pronóstico
Alta Tasa de Recurrencia. (PIOPED
8.3%)
Definición
Factores predisponentes.
TEP
Diagnostico diferencial
Normal
Taquicardia Sinusal
Bloqueo Completo/Incompleto
Rama Derecha (BRDHH)
S1 Q3 T3
Eje QRS Derecha
QR V1
Inversión onda T V1 – V4
Alteraciones segmento ST
Taquicardia Atrial / Flutter
Auricular
Dímero D
¿Que es?
Producto de degradación de la fibrina.
Causas de aumento
Trombosis venosa
Infecciones
Malignidad
Falla cardiaca
Falla renal
Stroke
SICA
Enf tejido ocnectivo
Enf hepática crónica
Embarazo
Post operatorio
Hemorragia reciente
Edad avanzada
Dímero D
Dímero D ELISA
Sensibilidad 96.4%
VPN 99.6%
Normal < 500 gr/L
Útil en Emergencia
Dinero-D Normal
Alta Probabilidad
Gammagrafía pulmonar
Gold-Standard
Complicaciones 0.1%- 1.5%
Contraindicaciones Relativas:
Alergia Yodo, IRC, BRIH, ICC
Signos Directos de EP:
Obstrucción de un vaso
Defecto de llenado
Signos Indirectos:
Flujo lento, Hipoperfusión Regional
Sensibilidad 98%
Especificidad 97%
Ecocardiografía
Clínico
Índice Pronostico Geneva
Cáncer, Hipotensión, IC, TVP,
Hipoxemia Doppler Venoso (+)
Disfunción VD
Clínico: IY(+), SSRT, S2
EKG: T(-) V1-V4, BRD, QrV1, S1Q3
ECOCARDIOGRAFIA
TAC Tórax
Biomarcadores
Troponina
Péptico Natriurético Tipo B
Estratificación de riesgo Biomarcadores
Terapia intervencionista
Fragmentación mecánica por Catéter
Trombectomía Reolítica
Aspiración por Catéter
¿Quienes?
Contraindicación Trombolisis
Falla Trombolisis
Embolectomía quirúrgica
¿Quienes?
Alto Riesgo sangrado por trombolisis
Trombolisis Fallida
Trombo AD ó VD
CIA o Foramen Oval patente.
Técnica Quirúrgica
• Bypass Cardiopulmonar
• No Hipotermia, No Clampaje Aorta
Selección adecuada del paciente
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
¡Muchas gracias!