Muerte Encefálica

Diagnostico y Manejo en
Emergencia
DR. LI N O CA ST RO CORON A DO
H .N .E.R.M.
 Muerte Encefálica: Historia
• 1959: coma depasse Mollaret y Goulon: 23 casos de pacientes con daño cerebral masivo y silencio
electroencefalográfico, que continuaban «vivos» sin signos de actividad cerebral gracias a la
ventilación mecánica, con necrosis cerebral total demostrada después en la autopsia, lo que
cuestionaba el entonces bien establecido concepto de muerte.

• El 5 de agosto 1968, durante la XXII Reunión Médica Mundial en Sydney, Australia (Declaración de
Sydney), se redactó un informe con un cambio radical en relación con el concepto de la muerte.

• 1968 el 5 de agosto la Revista de la Asociación Médica Norteamericana (JAMA 1981; 246:2184-6)

publicó el informe del Comité Especial de la Escuela de Medicina de Harvard: Una definición de coma
irreversible: nuevo criterio de la muerte. En este informe se publicaron los conocidos Criterios de
Harvard.

• 1993: Sociedad Española de Neurología dictamen de Candanchu: diagnostico neurológico de la

muerte cerebral.

• En 1994, la Academia Americana de Neurología, comisionó a Eelco Wijdicks para realizar un análisis
basado en la evidencia sobre las pruebas para muerte encefálica, produciéndose así el Reporte de la
Academia Americana de Neurología para determinación de muerte encefálica en adultos (Practice
parameters for determining brain death in adults) en 1995.

• La Comunidad científica y las legislaciones de muchos países del mundo lo aceptan y lo definen.
Muerte Encefálica: Iberoamérica
• Todos los países iberoamericanos incluido ya Nicaragua (2013), reconocen legalmente
la ME como la muerte de la persona. Para declarar el fallecimiento, en la mayoría se
necesitan 2 o 3 médicos.

• Una vez confirmado el diagnóstico de ME, si no hay donación de órganos, en 5 países

(Bolivia, Colombia, Paraguay, Perú y Venezuela) no se procede a retirar la ventilación
mecánica, ya que este hecho no está explícitamente recogido en su normativa.
Muerte Encefálica: País
• La ley 28189, llamada Ley General de Donación y Trasplante de Órganos y/o
Tejidos Humanos, expedida el 16 de marzo de 2004,1 y su reglamento contenido
en el decreto supremo 014-2005-SA, publicado en mayo de 2005, son los
instrumentos legales que regulan en nuestro país las actividades y procedimientos
relacionados con la obtención y utilización de órganos y/o tejidos humanos para
fines de donación y trasplante y su seguimiento.
Patrón fisiopatológico

PPC = PAM - PIC

PIC > PAS = PARADA CEREBRAL !

 Doctrina de Monroe Kelly
“El volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante.”

Estado Normal
Vol ven Vol art Cerebro LCR

Estado compensado
Vol ven Vol art Cerebro Masa LCR

Vol venVol art Cerebro Masa Estado

LCR
descompensado
Flujo Sanguíneo Cerebral
Caída del
Flujo Sanguíneo Muerte encefálica
Cerebral FSC

Muerte celular PIC > PAS

Liberación de Edema Cerebral Aumento de la PIC

toxinas
celular
Muerte Encefalica
• “Cese irreversible en las funciones de todas las estructuras
neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales
como del tronco encefálico”

• Para su diagnostico se debe realizar una exploración sistemática,

completa y rigurosa
¿Que se requiere para poder hacer el
diagnostico de muerte encefálica?

I. Establecer causa o etiología conocida e irreversible

II. Precondiciones clínicas
III. Exploración neurológica
Causas de Muerte Encefálica

• Estructurales y
• Multifocales–metabólicas–difusas.
Precondiciones Clínicas
• Antes de iniciar la exploración neurológica debe cumplirse con:
• Estabilidad hemodinámica adecuada
• Oxigenación y ventilación adecuada
• Temperatura corporal adecuada
• Ausencia de alteraciones metabólicas
• Ausencia de intoxicaciones
• Ausencia de fármacos depresores del SNC
• PA > de 90 mmHg
• Euvolemia
• Temperatura > de 350C.
• Normoxemia y normocapnea previa tomas GSA antes de prueba. Ideal PaO2 de 200 a
más y PaCO2 de 40 a más tener con el VM Fio2 de 100% y el PEEP a por lo menos 2
cms x 15 a 20 minutos antes de iniciar la prueba.
• pH entre 7.3 y 7.4
• HCO3 > de 18 si es menor puede aplicarse HCO3 para corregirlo
• Si hay intoxicación sedación o relajación suspender x 24 hrs pba o más dependiendo
de la droga.
VIDA MEDIA DE FARMACOS USADOS
• Midazolam 1,7 - 2,6 hrs
• Diazepam 20 - 50 hrs
• Lorazepam 11 - 22 hrs
• Morfina 2 - 4 hrs
• Fentanilo 2 - 4 hrs
• Tiopental 6 - 60 hrs*
• Propofol 4 - 7 hrs
Exploración Neurológica

• Coma profundo arreactivo

• Ausencia de reflejos tronco encefálicos
• Apnea
Exploración Neurológica de
Reflejos tronco encefálicos
1. Reflejo Fotomotor
2. Reflejo corneal
3. Reflejo oculocefalico
4. Reflejo oculovestibular
5. Reflejo nauseoso
6. Reflejo tusígeno
7. Test de atropina
8. Test de apnea
Reflejo Foto motor

Vía aferente II Par

Vía eferente III Par

Nivel de lesión Mesencéfalo

Reflejo Corneal

Vía aferente V Par

Vía eferente VII Par

Nivel de lesión Protuberancia

Reflejo oculocefalico Ojos de Muñeca

Vía aferente VIII Par

Vía eferente III y VI Par

Nivel de lesión Unión bulbo

protuberancial
Reflejo oculo vestibular

Vía aferente VIII Par

Vía eferente III y VI Par

Nivel de lesión Unión bulbo

protuberancial
Reflejo nauseoso

Vía aferente IX Par

Vía eferente X Par

Nivel de lesión Bulbo

Reflejo Tusígeno

Vía aferente IX Par

Vía eferente X Par

Nivel de lesión Bulbo

Test de atropina

Explora el X par
Dosis de atropina: 0.04mg/kg bolo
No usar con inotrópicos
No debe subir más de 10% de FC basal
Test de apnea

Pre-oxigenar con 100% x 15 a 20 min

Tomar GSA
Colocar Pulsoximetro y monitor cardiaco
Desconectar de VM usar 6 lx min
Observar movimientos de Tórax y abdomen
Tomar GSA luego de hacer calculo del tiempo:
2-3 mmHg x min se eleva el PaCO2
Tomar GSA
Gases basales previa Gases después de 8 min
oxigenación 100% de apnea
Interpretación del Test de Apnea

 NEGATIVA
 Si presentó movimiento del tórax o abdomen en cualquier
momento de la prueba.

 FALLIDA
 Si debió suspenderse por PO2 < 60 mmhg, PH < 7.1,
arritmia, hipotensión o desaturación.

 POSITIVA
 Si subió el PCO2 por encima de 60 mmhg sin que se
observara ningún movimiento de tórax o abdomen
Periodos de observación
• Objetivo: confirmar la irreversibilidad del proceso.
• Tiempo:
• Si hay daño estructural: 6 horas
• Si es la causa una encefalopatia anoxica post PCR: 24 horas
¿Cuándo hay dudas de estar frente a ME?
1) Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o neuro-imagen:
TAC.
2) Cuando la lesión causal sea infratentorial (solo fosa posterior)
3) Cuando hay condiciones clínicas que dificultan el diagnostico clínico de ME:
• Pacientes con graves destrozos del macizo cráneo-facial o cualquier otra circunstancia que
impida la exploración de reflejos tronco encefálicos.
• Intolerancia al test de apnea
• Hipotermia ( Temperatura central < de 320C)
• Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del
SNC.
• Niños menores de 1 año.
Pruebas Instrumentadas
• Su uso es obligatorio en ciertos casos especiales.
• Usadas en casos de dudas.
• Tipos:
• Pruebas que evalúan función neuronal
• Pruebas que evalúan flujo sanguíneo cerebral

• Se requiere de dispositivos especiales y una adecuada

interpretación
Pruebas que evalúan función neuronal

• EEG
• Potenciales evocados
• Visuales
• Auditivos troncoencecfalicos
• Somestesicos

• BIS (índice biespectral)

Pruebas que evalúan flujo sanguíneo cerebral
 Ecodoppler transcraneal (ETC)
 Arteriografía de 4 vasos
 Angiograma con Tc 99
 AngioTAC helicoidal
 Angiograma por sustracción digital
¿Qué hacer luego de diagnosticar ME?
• Realizar acta de ME firman:
• Medico tratante
• Neurólogo o Neurocirujano
• Jefe de guardia

• Informar a familiares que esta en ME: “Saber dar Malas noticias”

• Avisar a Procura para que hagan la solicitud de donación
• Saber esperar y dar mantenimiento mientras decide la familia.
Acta de ME
Proceso de Donación y Trasplante
Detección
donante
potencial Evaluación del
donante
Sociedad
Diagnóstico de
muerte encefálica

Implante
UNIDADES DE COORDINACION
Mantenimiento del
donante
Ablación y
preservación Entrevista familiar

Aspectos Aspectos legales

organizativos