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21/11/2012

Propedêutica da IUE:
Estudo Urodinâmico (Cistometria)

Tratamento Não-Cirúrgico da IUE Feminina

• Mudança no estilo de vida


• Treinamento da musculatura pélvica – terapia
comportamental
• Biofeedback e eletro-estimulação
• Cones vaginais
• Medicações:
– Agonistas α1-adrenoceptores
– Antidepressivos tricíclicos
– Estrogenoterapia
– Duloxetina

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Tratamento Cirúrgico da IUE Feminina:


Slings Suburetrais

• Alças de polipropileno
distal:
– Suprapúbico
– Transobturatório
Tratamento da
hipermobilidade uretral
Resultado a longo prazo da
incompetência uretral
ainda incerto
Taxa de sucesso de 79%
em seguimento médio
de 55 meses e de
complicação em 9.6%.
(Tsivian et al, J Urol 172: 998,
2004)

Tratamento Cirúrgico da IUE Feminina:


Hipermobilidade Uretral

• Cistouretropexias
suprapúbicas:
Contra-indicação:
Incompetência uretral
(tipo III)
– Taxa de sucesso a curto
prazo em 81-96% dos
casos.
– Taxa de sucesso em 5-
10 anos de 70%.
(Petri, Textbook of female
urology and
urogynaecology, 2001)

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Tratamento Cirúrgico da IUE Feminina:


Incompetência Uretral Grave

• Injeções peri-uretrais:
– Transuretral
– Retrógrada
Taxas de sucesso a curto
prazo de 40-86% (> 1
pad/dia)
(Meschia et al, Gynecol Obstet
Invest 54: 67, 2002)
• Esfíncter urinário
artificial
– Tecnicamente + difícil

Prolapso Anterior:
Patogênese

Cistocele

Obstrução infravesical Outros prolapsos


IUE (estadio I/II):
(estadio III/IV): associados:
Angulação uretral
Hipermobilidade uretral
Compressão Compressão uretral
Incompetência uretral
Incontinência paradoxal Incontinência paradoxal

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Inervação Vesical e Uretral

Fialkow. Am J Obstet Gynecol, 2002

Fisiologia da Micção

• Centro cortical
• Centro pontino
• Centro medular simpático
(T10-L2)
• Centro medular
parassimpático (S2-S4)
• Núcleo de Onuf [(esfíncter
estriado) (S2-S4)]

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I- Bexiga Hiperativa Neurogênica:


Micção Normal
 Fase de enchimento
vesical Controle voluntário da
Córtex micção
(-)

Ponte
Coordenação

M
e
d Bexiga
• - paras. u
• + simp. l •Inibição do detrusor
a •Contração esfincter
uretral.

I- Bexiga Hiperativa Neurogênica:


Micção Normal
 Fase de micção
Controle voluntário da
Córtex micção
(+)

Ponte
Coordenação

M
e
d Bexiga
• + paras u
• - simp. l •Contração do
a detrusor
•Relaxamento
esfincter uretral.

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Instabilidade Detrusora
Abrams et al, Neurourol Urodyn 21: 167-178, 2002

• Bexiga hiperativa: Urgência miccional, com ou sem


incontinência, geralmente com frequência e noctúria
(Urge syndrome).
• Hiperatividade detrusora: Observação urodinâmica
caracterizada por contrações involuntárias do
detrusor, espontâneas ou provocadas.
– Neurogênica: Existe uma condição neurológica relevante
(hiperreflexia detrusora).
– Idiopática: não existe causa definida (instabilidade
detrusora).

Disfunção Vesical de Origem Neurogênica

Neurogênica Não neurogênica

Obstrução

Idade
D. neurológicas
Trauma
BEXIGA HIPERATIVA

Disfunção
Assoalho pélvico

Idiopática

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Hiperatividade Detrusora Idiopática:


Fisiopatologia
• Causa central
– Falta de maturação do SNC
• Causas periféricas:
– Obstrução infravesical
– Envelhecimento
– Doenças do assoalho pélvico
• Denervação e alterações das fibras musculares
lisas.

I- Bexiga Hiperativa Neurogênica

1- Lesões suprapontinas

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I- Bexiga Hiperativa Neurogênica

2- Lesão cordão espinhal

• Fator de crescimento neuronal


(NGF).
• Aumento de excitabilidade.

Detrusor Hiperativo Neurogênico:


Fisiopatologia

De Ridder et al, BJU International; 86: 172, 2000.

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Obstrução Infravesical

Prolapsos Pélvicos:
Patogênese da Obstrução Infravesical

Marinkovic et al, The urinary sphincter, ed. Marcel Dekker, 2001.

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Bexiga Hiperativa:
Ativação da Inervação Aferente

Mostwin et al, International Consultation on Incontinence, 2005

Hiperatividade Detrusora Idiopática:


Sintomas Clínicos
• Frequência urinária aumentada
• Noctúria
• Urgência
• Incontinência urinária
• Perda noturna
• Constipação*
• Sintomas psicológicos

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Hiperatividade Detrusora Idiopática:


Propedêutica

• Exames laboratoriais: Afastar outras causas de


bexiga hiperativa (ITU, Ca in situ de bexiga,
prostatite).
• Diário miccional
• Imagem: Ultrassom
• Investigação urodinâmica

Diário Miccional
Horário/volume
Dia Horário/volume (dia) (ml)
(noite) (ml)

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Hiperatividade Detrusora Idiopática:


Urodinâmica

ABB, 71 anos. Fem. Urgência miccional com perdas + polaciúria + noctúria


(2x) há 1 ano. Nega IUE. Ex. Físico: teste de esforço (-). Prolapsos (-)

Hiperatividade Detrusora Neurogênica:


Urodinâmica

WMS, 16 anos. Urgência miccional com perdas + polaciúria + perdas


noturnas. Uso de fraldas diariamente. Nega queixas neurológicas

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Hiperatividade Detrusora:
Tratamento
• Terapia comportamental
• Treinamento vesical
• Biofeedback
• Hipnoterapia
• Acupuntura
• Neuromodulação
– Sacral
– Periférica (Tibial, Pudendo)
• Medicamentos
– Oral
– Intravesical
– Intradetrusora

Hiperatividade Detrusora Idiopática:


Tratamento Medicamentoso

• Anticolinérgicos
– Oxibutinina (Retemic, Incontinol), Tolterodine (Detrusitol,
Solifenacin (Enablex), Darifenacin
• Contraindicações: Glaucoma e síndrome de SjÖgren
• Terapia Intradetrusora:
– Toxina botulínica (A e B)

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Estimulação Sacral Contínua:


Método Cirúrgico

• Passo 1: Colocação de um
eletrodo de estimulação
próximo a raiz de S3 (1-4
semanas) sob anestesia
local e controle
fluoroscópico.
• Passo 2: Implante do
neuroestimulador nas
nádegas.

Estimulação Sacral Contínua (Interstim®


Device)

• Estimulação contínua em
contato direto com o
nervo.
• Implante de um gerador
de pulso após a colocação
de um eletrodo de
estimulação no nervo
sacral (S3) ou nervo
pudendo.

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Neuromodulação Aferente
Percutânea do Nervo Tibial

Govier et al, J Urol 165: 1193, 2001

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