Manual Mutu PKM Womomerto - 2017-Fix

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia dan
rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo
Tahun 2017 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Wonomerto sangat
penting dikarenakan merupakan panduan secara rinci terhadap kegiatan yang terkait dengan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Wonomerto.
Manual Mutu menjadi sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Wonomerto sebagai suatu sistem Puskesmas terakreditasi. Secara umum ruang lingkup
Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Wonomerto
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta evaluasinya.
Manual Mutu ini masih memerlukan perbaikan karena Manual Mutu bersifat dinamis dan
bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Wonomerto dapat diimplementasikan
oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait di Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo.
Probolinggo, Pebruari 2017

Kepala Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo,
GATOT SOSIKI, ST
NIP. 19591118 198111 1 001
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 i
PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo

dikerjakan bersama-sama oleh tim penyusun manual mutu sebagai panduan penerapan sistem
manajemen mutu yang mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Seluruh anggota tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas
Wonomerto dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan
sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pengguna
layanan Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo.
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo selalu berupaya untuk memenuhi kepuasan
pengguna layanan dengan menyediakan jasa pelayanan rawat jalan maupun rawat inap serta
kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus.
Sehubungan dengan itu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo telah menetapkan
hal hal sebagai berikut :
TERWUJUDNYA KEMANDIRIAN MASYARAKAT UNTUK

HIDUP SEHAT
1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup

sehat;
2. Mencegah dan mengendalikan risiko kesehatan;
3. Memelihara dan meningkatkan mutu penyelenggaraan
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 ii
KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu PuskesmasWonomerto sebagai berikut :

a. Pimpinan Puskesmas (Kepala Puskesmas beserta seluruh Penanggungjawab upaya) wajib :
1) berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi;
2) melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu Puskesmas yang diselenggarakan
oleh seluruh jajaran Puskesmas;
b. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
berdasarkan visi, misi, dan tujuan puskesmas dengan pendekatan keterpaduan multidisiplin dan
dikoordinasikan oleh Penanggungjawab Mutu Puskesmas;
c. Tata nilai dalam pelayanan (UKM, UKP) disepakati bersama dan menjadi acuan pemberian
pelayanan kepada masyarakat;
d. Tata nilai tersebut adalah “Akrab” (Akuntabel, Ramah, Bersih) :
Pelayanan harus dapat dipertanggungjawabkan sesuai peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku, dilakukan dengan ramah dalam bertutur kata dan bersikap, serta selalu memelihara
kebersihan lingkungan dan hati (ikhlas);
e. Peningkatan mutu dan kinerja memperhatikan kebutuhan dan keluhan (asupan/umpan balik)
masyarakat/sasaran yang didapatkan dari survei, pertemuan, kotak saran, email, sms/wa, dan
media elektronik;
f. Perencanaan mutu kinerja Puskesmas meliputi :
a) perencanaan mutu/kinerja manajemen;
b) perencanaan mutu/kinerja UKM;
c) perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
g. Berpedoman kepada dokumen mutu yaitu Manual mutu, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Kerangka Acuan Kerja (KAK), dan Pedoman;
h. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas yang terus menerus perlu
melibat/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna
layanan untuk berperan mulai perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut program-program mutu/kinerja Puskesmas;
i. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan melalui Rapat
Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif, Audit Internal, Kaji banding
kinerja dengan Puskesmas lain;
j. Kebijakan mutu Puskesmas dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan, serta
didokumentasikan;
k. Kebijakan mutu/kinerja ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 iii
MOTO :
“TERPADU - BERMUTU“
Sebagai semboyan yang menggambarkan motivasi dan semangat Puskesmas Wonomerto yang
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan penyelenggaraan UKM dan UKP lintas program dan lintas sektor
serta melaksanakan sistem rujukan yang didukung dengan manajemen Puskesmas untuk mencapai tujuan.
TATA NILAI :
“AkRaB” yang merupakan akronim dari :

1. AKUNTABEL (Ak)
Pelaksanaan pelayanan di Puskesmas Wonomerto harus dapat dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
2. RAMAH (Ra)
Dilakukan dengan ramah dalam bertutur kata dan bersikap (senyum, sapa, salam, dan santun);
3. BERSIH (B)
Selalu memelihara kebersihan lingkungan dan hati (bekerja dengan ikhlas).
TUJUAN :
Tercapainya pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kebutuhan dan kepuasan masyarakat.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam melaksanakan pelayanan kepada masyarakat Puskesmas Wonomerto mempunyai
komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan
mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo berlandaskan etika
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, terbuka, terpadu dan saling
menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo diselenggarakan secara
profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja untuk
meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan di wilayah kerja.
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 iv
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

1. 01 Pebruari 2017 01 1. Kebijakan Mutu
2. Sasaran Mutu
3. Tim Mutu
MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang sesuai dengan standar serta memberikan
jaminan dan perlindungan kepada pelanggan, petugas, lingkungan, dan puskesmas, kami seluruh
karyawan-karyawati Puskesmas Wonomerto bertekad :
1. Bekerja sesuai dengan tugas pokok dan fungsi kami masing-masing;
1. Melayani dengan ramah dalam bertutur kata dan bersikap;
2. Menerima saran dan kritik yang membangun demi perbaikan pelayanan.
Dengan “Maklumat Pelayanan” sebagai berikut :
DENGAN INI KAMI SANGGUP MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI

DENGAN STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN, DAN APABILA
TIDAK MENEPATI JANJI INI KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
ALUR KELUHAN / PENGADUAN PELAYANAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
kami seluruh karyawan-karyawati Puskesmas Wonomerto menyediakan sarana penyampaian
pengaduan/keluhan/kritik/saran dengan alur sebagai berikut :
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 v
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 vi
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR i
PENDAHULUAN ii
VISI ii
MISI ii
KEBIJAKAN MUTU iii
MOTO iv
TATA NILAI iv
KOMITMEN BERSAMA iv
STATUS REVISI v
MAKLUMAT PELAYANAN v
ALUR KELUHAN / PENGADUAN PELAYANAN vi
DAFTAR ISI vii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. RUANG LINGKUP 12
C. TUJUAN 14
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN 14
E. ISTILAH DAN DEFINISI 15
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN 16
A. PERSYARATAN 16
B. PENGENDALIAN DOKUMEN 16
C. PENGENDALIAN REKAMAN 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 22
A. KOMITMEN MANAJEMEN 22
B. FOKUS PADA PELANGGAN 22
C. KEBIJAKAN MUTU 22
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA / MUTU 23
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI 27
F. PENANGGUNGJAWAB MUTU 30
G. KOMUNIKASI INTERNAL 30
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 vii
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN 32
A. UMUM 32
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN 32
C. LUARAN TINJAUAN 32
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA 34
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA 34
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA 34
C. INFRASTRUKTUR 35
D. LINGKUNGAN KERJA 36
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN 37
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 37
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 45
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI 60
BAB VIII PENUTUP 61
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum
Kecamatan Wonomerto terletak di wilayah Kabupaten Probolinggo arah
barat dari Ibu Kota Kabupaten Probolinggo dengan batas batas :
Utara : Kecamatan Sumberasih
Timur : Kecamatan Bantaran dan Kota Probolinggo
Selatan : Kecamatan Kuripan
Barat : Kecamatan Tongas dan Kecamatan Lumbang
Berada pada ketinggian 100 sampai 200 meter dpl. Ibukota Kecamatan
Wonomerto kira-kira berada pada ketinggihan ± 100 meter di atas permukaan air
laut. Iklim di kawasan Kecamatan Wonomerto sebagaimana Kecamatan lain di
Kabupaten Probolinggo beriklim tropis yang terbagi menjadi dua musim yakni
musim hujan dan musim kemarau. Temperatur udara di Kecamatan Wonomerto
relatif panas sebagaimana daerah dataran rendah pada umumnya antara 26-35 °C.
Puskesmas Wonomerto merupakan salah satu dari 33 Puskesmas di
Kabupaten Probolinggo yang terletak di wilayah Kecamatan Wonomerto,
merupakan Puskesmas Pedesaan dengan Rawat Inap serta PONED (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar).
1) Lokasi wilayah kerja :

Lokasi Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo berada di
wilayah Kabupaten Probolinggo arah barat dari Ibu Kota Kabupaten
Probolinggo dengan jarak sebagai berikut :
- Jarak dengan ibu kota kabupaten : 41 km
- Jarak dengan ibu kota provinsi : 107 km
- Jarak dengan Kota Probolinggo : 12 km
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto 2017 1
2) Luas wilayah kerja :
- Luas wilayah kerja : 44,985 Km2 (4.498,50 Ha)
- Dataran rendah : 100 %
3) Sarana Transportasi :
- Hubungan dengan ibu kota kabupaten maupun provinsi melalui jalan raya
beraspal dengan kendaraan roda 4 segala jenis.
- Hubungan jalan kesetiap desa dapat dijangkau oleh kendaraan roda 4 segala
jenis.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar jiwa yang tersebar pada 11 (sebelas) desa yang
tergambar pada tabel berikut :
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kerja Puskesmas Wonomerto
Manual Mutu
NO. DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH LUAS
DUSUN RW RT (Ha)
1. Patalan 7 11 38 6.540
2. Jrebeng 4 4 17 3.982
3. Wonorejo 5 5 18 5.615
4. Tunggak Cerme 4 4 16 2.273
5. Pohsangit Tengah 4 4 18 2.516
6. Kareng Kidul 3 3 16 1.772
7. Kedung Supit 3 3 18 1.500
8. Pohsangit Lor 5 5 20 1.900
9. Pohsangit Ngisor 3 3 8 1.393
10. Sepuh Gembol 4 4 24 5.084
11. Sumber Kare 4 4 18 12.410
TOTAL 46 50 211 44.985
Sumber : Profil Kecamatan Wonomerto Tahun 2016
Tabel 2.
Data Penduduk Menurut Kelompok Umur
Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur TO
No Desa
0-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 60-69 >70 TAL
1. Patalan 426 390 332 319 1.980 1.130 401 289 5.267
2. Jrebeng 228 213 230 232 1.136 631 319 105 3.094
3. Wonorejo 278 286 231 200 1.402 895 296 141 3.729
4. Tunggak Cerme 250 231 253 187 1.077 682 247 108 3.035
5. Pohsangit Tengah 276 205 194 203 1.083 592 232 190 2.975
6. Kareng Kidul 191 162 173 136 845 409 138 57 2.111
7. Kedung Supit 242 233 186 187 1.164 541 148 94 2.795
8. Pohsangit Lor 293 250 270 280 1.562 706 261 113 3.735
9. Pohsangit Ngisor 156 142 131 122 810 421 210 137 2.129
10. Sepuh Gembol 511 449 442 413 2.322 1.092 349 232 5.810
11. Sumber Kare 407 412 376 409 2.414 1.075 371 265 5.729
JUMLAH 3.258 2.973 2.818 2.688 15.795 8.174 2.972 1.731 40.409
Sumber : Badan Pusat Statistik Kabupaten Probolinggo 2016
Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Wonomerto memiliki

sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) dan termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan
jenis pelayanan baik promotif, dan preventif,. Data selengkapnya tentang Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Wonomerto
terlihat pada tabel berikut :
Tabel 3
Manual Mutu
Data UKBM Puskesmas Wonomerto
JUMLAH SARANA
Pon Po Pos Pos Taman Pos Pos
NO DESA Desa
kes lin yandu yandu Pos bin kes
Siaga
des des Balita Lansia yandu du tren
1. Patalan - - 4 1 1 0 0 1
2. Jrebeng - 1 3 1 1 0 0 1
3. Wonorejo 1 - 4 1 1 0 0 1
4. Tunggak Cerme - - 3 1 0 0 0 1
5. Pohsangit Tengah 1 - 4 1 0 0 0 1
6. Kareng Kidul 1 - 3 1 1 0 0 1
7. Kedung Supit - 1 3 1 2 1 0 1
8. Pohsangit Lor - - 4 1 0 0 0 1
9. Pohsangit Ngisor 1 - 3 1 1 0 0 1
10. Sepuh Gembol 1 - 4 1 3 0 0 1
11. Sumber Kare - - 6 1 1 0 0 1
TOTAL 5 2 41 11 11 1 0 11
Sumber : Data Dasar Puskesmas Wonomerto Tahun 2016
Tabel 4.
Data Kader Puskesmas Wonomerto
Jumlah Kader
Pos Pos Pos
No. Desa Saka Bakti
yandu yandu kes Bagas
Husada
Balita Lansia tren
1. Patalan 20 3 0 1 0
2. Jrebeng 15 3 0 1 0
3. Wonorejo 20 3 0 1 0
4. Tunggak Cerme 15 3 0 1 0
5. Pohsangit Tengah 20 3 0 1 0
6. Kareng Kidul 15 3 0 1 0
7. Kedung Supit 15 3 0 1 0
8. Pohsangit Lor 20 3 0 1 0
9. Pohsangit Ngisor 15 3 0 1 0
10. Sepuh Gembol 20 3 0 1 0
11. Sumber Kare 30 3 0 1 0
TOTAL 205 33 0 11 0
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Wonomerto saat ini masih kekurangan

karyawan apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah
seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Wonomerto saat ini hanya
berjumlah 63 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang
Manual Mutu
pendidikan. Data karyawan Puskesmas Wonomerto selengkapnya terlihat pada
tabel di bawah ini :
Tabel 5.
Data Ketenagaan Puskesmas Wonomerto
JENIS
NO PNS PTT HONDA SUKWAN JUMLAH
KETENAGAAN
1. Kepala Puskesmas 1 - - - 1
2. Dokter Umum 1 - - - 1
3. Dokter Gigi 1 - - - 1
4. Apoteker 1 - - - 1
5. Promosi Kesehatan 1 - - - 1
6. Bidan 7 5 1 5 18
7. Perawat 5 - 11 1 17
8. Perawat Gigi - - - - -
9. Sanitarian 1 - - - -
10. SPAG 1 - - - 1
11. Ahli Gizi - - - 1 1
12. Asisten Apoteker 1 - - - 1
13. Analis Medis - - - - -
14. Pranata Laboratorium 1 - - - 1
15. Administrasi 5 - 1 7 13
16. Petugas Kebersihan - - - 3 3
17. Supir - - - - -
18. Penjaga - - - 1 1
19. Juru Masak - - - 1 1
TOTAL 26 5 13 19 63
c. Visi
Visi Puskesmas Wonomerto adalah:
“Terwujudnya kemandirian masyarakat untuk hidup sehat”
d. Misi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
PuskesmasWonomerto memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut :
1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
2. Mencegah dan mengendalikan risiko kesehatan;
3. Memelihara dan meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
e. Moto
Moto Puskesmas Wonomerto adalah:
“TERPADU - BERMUTU”
Sebagai semboyan yang menggambarkan motivasi dan semangat Puskesmas
Wonomerto yang mengintegrasikan dan mengoordinasikan penyelenggaraan UKM dan
Manual Mutu
UKP lintas program dan lintas sektor serta melaksanakan sistem rujukan yang didukung
dengan manajemen Puskesmas untuk mencapai tujuan.
f. Tata Nilai
“AKRAB” :
Ak : Akuntabel
Ra : Ramah
B : Bersih
Tata Nilai yang melandasi pelaksanaan pelayanan di Puskesmas Wonomerto harus
dapat dipertanggungjawabkan sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
dilakukan dengan ramah dalam bertutur kata dan bersikap (senyum, sapa, salam, dan
santun) serta selalu memelihara kebersihan lingkungan dan dengan hati yang bersih
(bekerja dengan ikhlas).
g. Struktur Organisasi
PuskesmasWonomerto dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggungjawab Upaya Kesehatan dan Staf
Fungsional. Secara skematis struktur organisasi Puskesmas Wonomerto dapat
digambarkan sebagai berikut :
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Wonomerto berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu
Puskesmas Wonomerto sebagai berikut :
Manual Mutu
a. Pimpinan Puskesmas (Kepala Puskesmas beserta seluruh Penanggungjawab upaya)
wajib :
1) berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi;
2) melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu Puskesmas yang
diselenggarakan oleh seluruh jajaran Puskesmas;
b. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun oleh seluruh jajaran
Puskesmas berdasarkan visi, misi, dan tujuan puskesmas dengan pendekatan
keterpaduan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh Penanggungjawab Mutu
Puskesmas;
c. Tata nilai dalam pelayanan (UKM, UKP) disepakati bersama dan menjadi acuan
pemberian pelayanan kepada masyarakat;
d. Tata nilai tersebut adalah “Akrab” (Akuntabel, Ramah, Bersih) :
Pelayanan harus dapat dipertanggungjawabkan sesuai peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku, dilakukan dengan ramah dalam bertutur kata dan bersikap,
serta selalu memelihara kebersihan lingkungan dan hati (ikhlas);
e. Peningkatan mutu dan kinerja memperhatikan kebutuhan dan keluhan
(asupan/umpan balik) masyarakat/sasaran yang didapatkan dari survei, pertemuan,
kotak saran, email, sms/WA, dan media elektronik;
f. Perencanaan mutu kinerja Puskesmas meliputi :
1) perencanaan mutu/kinerja manajemen;
2) perencanaan mutu/kinerja UKM;
3) perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
g. Berpedoman kepada dokumen mutu yaitu Manual mutu, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Kerangka Acuan Kerja (KAK), dan Pedoman;
h. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas yang terus menerus perlu
melibat/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna layanan untuk berperan mulai perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut program-program mutu/kinerja Puskesmas;
i. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan melalui
Rapat Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif, Audit Internal,
Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain;
j. Kebijakan mutu Puskesmas dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan, serta
didokumentasikan;
k. Kebijakan mutu/kinerja ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di PuskesmasWonomerto terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Manual Mutu
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap ada
pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor dan dinas
kesehatan dilakukan setiap saat sesuai kebutuhan;
c) Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
a) Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III pada waktu
kondisional;
- Lokakarya mini tribulan dilakukan pada minggu IV pada waktu
kondisional
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan sebelum dan sesudah
pelaksanaan audit pada minggu II dan III pada waktu kondisional;
- Pertemuan Tim Mutu Administrasi dan Manajemen (Admen) dilakukan
pada minggu IV setiap tribulan pada waktu kondisional;;
- Pertemuan Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dilakukan
pada minggu IV setiap tribulan pada waktu kondisional;
- Pertemuan Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP) dilakukan
pada minggu IV setiap tribulan pada waktu kondisional;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu I setiap tribulan
pada waktu setelah Pertemuan Tim Mutu Admen, UKM, dan KKP;
- Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu di
bulan Juli minggu II dan Desember minggu III pada waktu kondisional;
- Dinamisasi staf dilakukan minimal setiap bulan sekali pada waktu
kondisional;
- Rapat pimpinan dilakukan minimal setiap bulan sekali pada waktu
kondisional;
b) Pembinaan Kepala Puskesmas ke penanggung jawab dilakukan 3 (tiga) setiap
bulan sekali;
c) Pembinaan Penanggung Jawab Program terhadap Pustu, Ponkesdes, dan
Polindes dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali
d) Pembinaan ke Jejaring Puskesmas oleh tim Pembina Puskesmas Wonomerto
dilakukan 6 (enam) bulan sekali;
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
a) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Probolinggo terhadap pelaksanaan
program dilakukan minimal setiap bulan sekali;
b) Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan
setiap 6 (enam) bulan sekali;
Manual Mutu
c) Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :

1) Promosi Kesehatan :
a) Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 1 (satu) kali setahun;
b) Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan minimal 2 (dua) kali
setahun dapat diintergrasikan dengan pertemuan lintas sektor lainnya;
c) Survei Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) per tatanan (pendidikan,
TTU, Sarkes, Ponpes) dan intervensinya dilakukan 6 (enam) bulan satu kali
d) Revitalisai Desa Siaga dilakukan minimal 1 (satu) kali per tahun;
e) Kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD) di lakukan 1 (satu) kali per tahun;
f) Telaah perkembangan Posyandu Balita dilakukan minimal 2 (dua) kali
setahun;
g) Melakukan penyuluhan tentang Napza di masyarakat dan sarana pendidikan
2) Kesehatan Lingkungan (Kesling) :

a) Dilakukan pengawasan terhadap sarana air bersih yang memenuhi
persyaratan.
b) Dilakukan pembinaan tempat pengelolaan makanan yang memenuhi
persyaratan.
c) Dilakukan pembinaan sanitasi perumahan
d) Jumlah rumah yang memenuhi persyaratan.
e) Pembinaan Tempat tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan.
f) Penggunaan jamban sehat
3) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) – Keluarga Berencana (KB) :
a) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun minimal 4 (empat) kali;
b) Kunjungan Ibu Hamil ke tenaga kesehatan minimal 4 (empat) pada usia
kehamilan 0-3 bulan 1 (satu) kali, 4-6 bulan 1 (satu) kali, 7-9 minimal 2 (dua)
kali;
c) Ibu Hamil melakukan persalinan ke tenaga kesehatan yang kompeten;
d) Masyarakat melakukan Deteksi Resiko Tinggi pada setiap Ibu Hamil;
e) Tenaga kesehatan melakukan Deteksi Resiko Tinggi pada setiap Ibu Hamil
f) Pelayanan pada ibu nifas sesuai dengan standart.
g) Kunjungan neonatal oleh tenaga kesehatan pada bayi baru lahir (0-28 hari)
pada usia 0-7 hari 2 (dua) kali , 7-28 hari 1 (satu) kali.
h) Penanganan kasus neonatal risiko tinggi oleh petugas kesehatan pada bayi
usia 0-28 hari yang mempunyai kasus risti;
i) Pemberian pelayanan paripurna pada bayi, balita dan anak pra sekolah;
j) Peserta KB lama dan baru yang masih aktif memekai alat kotrasepsi.
4) Gizi :
a) Pelayanan Gizi Masyarakat dapat pemberian vitamin A pada bayi balita 2 kali
dalam setahun;
Manual Mutu
b) Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada ibu hamil kunjungan pertama
(K1) sebanyak 90 tablet selama hamil;
c) Penemuan kasus bumil KEK dan balita BGM;
d) Penanganan balita gizi buruk (sangat kurus) sesuai dengan standart;
e) Partisipasi (D/S) balita yang melakukan Penimbangan di posyandu;
f) Persentase balita yang naik berat badannya di posyandu dari sasaran yang
ditimbang (N/D);
5) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) :

a) Banyaknya sasaran imunisasi yang mendapat Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
b) Banyaknya sasaran yang mendapat imunisasi sesuai dengan umur dan jadwal
pemberiannya secara tepat.
c) Adanya Monitoring suhu lemari es vaksin
d) Kelengkapan buku administrasi dalam penyelenggaraan imunisasi
e) Penemuan dan penanganan kasus Penyakit Menular
6) ARU (Anak, Remaja dan Usila)
a) Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat diseluruh wilayah kerja
Puskesmas Wonomerto
b) Pembinaan dan pelayanan kesehatan remaja dan kesehatan disekolah
c) Pendataan kader kesehatan remaja yang terlatih
d) Pelayanan kesehatan pralansia dan lansia serta adanya posyandu lansia yang
dibina
7) Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) :
a) Melakukan pembinaan keluarga serta penangan kasus keluarga dengan resiko
tinggi
b) Menentukan tingkat kemandirian keluarga yang dibina sesuai dengan
perkembangan sampai dengan KM IV
8) Kesehatan Jiwa :
a) Penanganan gangguan jiwa yang berobat kesarana kesehatan
b) Penanganan kasus rujukan pasien jiwa ke dokter spesialis Jiwa baik sebelum
dan pasca perawatan.
c) Kunjungan rumah pasien yang mengalami gangguan jiwa berat dan
melakukan pendampingan dalam pengobatan
9) Kesehatan Lansia
a) Pembinaan Posyandu Lansia yang dilakukan oleh Nakes desa
b) Deteksi dini Penyakit Tidak Menular (PTM) melalui Posbindu
c) Dilakukan pengelolaan/penanganan PTM dengan kegiatan Prolanis
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), meliputi :
1) Pelayanan UGD dilakukan 24 jam setiap hari;
2) Pelayanan Rawat Jalan gratis dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
Probolinggo No. 10 tahun 2014 yaitu mulai hari Senin-kamis jam 07.30-12.00
WIB, hari Jumat jam 07.30-11.00 WIB, hari Sabtu 07.30-12.00 WIB;
3) Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari sesuai dengan
keputusan bupati probolinggo No 1180 tahun 2013;
Manual Mutu
4) Pemungutan retribusi pelayanan sesuai dengan Perubahan tarif retribusi Perda
No 12 Tahun 2010 pelayanan kesehatan pada puskesmas di dinas kesehatan
kabupaten probolinggo Tahun 2014 dengan Peraturan Bupati Probolinggo nomor
08 tahun 2014.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen sumberdaya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas Wonomerto dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Penanggungjawab Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Kesmas;
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan, kefarmasian dan
laboratorium;dan penanggung jawab Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan. Mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
Manual Mutu
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto merupakan penjabaran dan
penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan kesehatan pada masyarakat
yang di dasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta peraturan-peraturan
lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Puskesmas Wonomerto menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Wonomerto yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Wonomerto
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu sebagai acuan bagi Puskesmas Wonomerto dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
Manual Mutu
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus;
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa
yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan
pekerjaannya;
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Wonomerto.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
kesehatan masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Bupati Probolinggo No. 10 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas beserta Jaringannya.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan tahun 2015.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
Manual Mutu
1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang
harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana perbaikan
mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan kepala Puskesmas yang bisa berbentuk keputusan
atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu;
Manual Mutu
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran
terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan Puskesmas Wonomerto.
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran
mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas
serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektivitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Wonomerto serta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
2. Dokumen level 2 : Sandar Operasional Prosedur (SOP)
3. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Manual Mutu
Dokumen dan data pada Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dapat
berbentuk data elektronik (Harddisk, Compac disk, flasdisk, Kaset, dll) atau lembaran
kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen
dan data yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan
disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku
daftar dokumen, serta disetujui oleh Penanggungjawab Mutu untuk dikaji
implementasinya, dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan pengantar kepada Kepala
Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan penomorandan selanjutnya dibuatkan disposisi
permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Wonomerto.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang
sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen-
dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di
unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai
Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, Dokumen Induk tidak didistribusikan,
atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali
Dokumen yang dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan
melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan
Penanggungjawab Mutu Puskesmas Wonomerto Penjelasan lebih terinci mengenai
pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab :
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP), dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain :
a. Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
b. Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan;
c. Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
Manual Mutu
d. Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
e. Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
2. Format Tata Letak :

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Probolinggo di sebelah kiri dan nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL
MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
3. Pendistribusian :
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah tanggung
jawab Penanggungjawab Mutu Puskesmas Wonomerto.
4. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN
TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada halaman depan pojok
kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut :
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor

yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada setiap unit/bagian,
dengan ketentuan kode sebagai berikut:
Manual Mutu
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Mutu Admen (Administrasi dan Manajemen)
04 Tim Mutu UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
05 Tim Mutu KKP (Klinis dan Keselamatan Pasien)
06 Ruangan Gawat Darurat
07 Rawat Inap
08 Laboratorium
09 Farmasi
10 Pelayanan Kesehatan Umum
11 Pelayanan UKGM termasuk UKS
12 Pelayanan Program KIA/KB
13 Pendaftaran dan Rekam Medik
14 Pelayanan Program Gizi
15 Pelayanan Program P2P
16 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
17 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
18 Kesekretariatan
19 Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan Jenis Dokumen

Kep Keputusan
Per Peraturan
PD Pedoman / Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
DT Daftar Tilik
Sekretariat Pengendalian Dokumen Puskesmas Wonomerto yang berada di

bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen, dilaksanakan oleh
Sekretaris Tim Manajemen Mutu untuk menyimpan dan memelihara dokumen master
Manual Mutu
atau dokumen induk dan diberi stempel “DOKUMEN INDUK” pada pojok kanan
atas.
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali :

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Penanggungjawab Mutu Puskesmas Wonomerto atas
persetujuan Kepala Puskesmas Wonomerto dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali”
diberi cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi
revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
6. Perubahan :
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas; penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung jawab
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Mutu Admen, Tim Mutu UKM, dan Tim Klinis dan
Keselamatan Pasien (KKP) kepada Penanggungjawab Mutu ataupun karena adanya
perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Penanggungjawab Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Penanggungjawab Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Penanggungjawab Mutu
Puskesmas Wonomerto harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan
revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“DOKUMEN KADALUWARSA”.
7. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Penanggung
jawab Mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo akan melakukan
Manual Mutu
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan
kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengidentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
Manual Mutu
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Penanggungjawab Mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Wonomerto dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Penanggungjawab Mutu dan tim
yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan sistem manajemen mutu
dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan
organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan Puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Wonomerto.
C. KEBIJAKAN MUTU
Manajemen menjamin bahwa Kebijakan mutu yang telah di sepakati oleh jajaran
pengelola dan seluruh karyawan puskesmas Wonomerto dipahami, diimplementasikan dan
dipelihara di seluruh tingkatan organisasi. Selanjutnya, kebijakan mutu terutama sasaran
mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) di tempat-tempat yang strategis dalam
organisasi pada unit bagian masing-masing.
Manual Mutu
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan perencanaan
mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem manajemen
mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan
dengan urutan proses organisasi, mencakup :
a. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan, Pedoman,
Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen Mutu;
b. Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Sasaran Mutu :
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan
layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan
Manajemen (Admen), indikator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan indikator
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Puskesmas Wonomerto yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Wonomerto
serta mengacu Standart Pelayanan Minimal (SPM) Dinas kesehatan Kabupaten
Probolinggo tahun 2016 dan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur tahun 2016, yang diuraikan sebagai berikut :
Manual Mutu
No. Unit/Bagian Jenis Sasaran Mutu Target
A. Pelayanan Administrasi dan Manajemen (Admen)
1. Tata Usaha dan Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat. 100%
Kesekretariatan Ketepatan waktu laporan absensi / kehadiran
karyawan/wati. 100%
Ketepatan waktu penyusunan laporan
100%
keuangan.
Dokumen/surat menyurat yang ditandatangani
Kepala Puskesmas harus diparaf terlebih 100%
dahulu oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
2. Rekam Medik Waktu Penyediaan dokumen rekam medik ≤ 4
100%
menit.
Kelengkapan pengisian rekam medik rawat
100%
inap < 8 jam (1 kali waktu ship)
Kelengkapan pengisian rekam medik rawat
jalan < 15 menit setelah selesai pelayanan 100%
3. Loket Pendaftaran Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien baru

100%
≤ 10 menit.
Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien lama
100%
≤ 5 menit.
Petugas loket pendaftaran memberikan
100%
informasi (sesuai kebutuhan) kepada pasien.
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Promkes Pengkajian PHBS RT 20%
Intervensi PHBS 100%
Rumah Tangga Sehat 60%
Institusi Pendidikan 100%
Institusi Sarkes 100%
TTU 100%
Telaah Perkembangan Posyandu Balita (2x/th) 100%
Penyuluhan NAPZA 20%
2. Program Kesehatan Pengawasan SAB 70%
Lingkungan SAB yang memenuhi persyaratan 85%
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67%
Tempat Pengelolaan Makanan yang memnuhi 90%
syarat
Pembinaan sanitasi perumahan 75%
Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 60%
Pembinaan TTU 85%
TTU yang memenuhi syarat kesehatan 90%
Kelurahan ODF 40%
Jumlah jamban sehat 60%
3. Program Perbaikan Cakupan pemberian Vitamin A untuk bayi 98%
Gizi Cakupan pemberian Vitamin A untuk balita 98%
Cakupan pemberian Tablet Tambah Darah) ke 3 87%
(Fe 3) Ibu hamil
Bumil KEK ≤20%
Balita BGM ≤1.9%
Cakupan balita gizi buruk (Sangat Kurus)
mendapat perawatan sesuai standart 100%
Cakupan penimbangan balita (D/S) 80%
Balita yang naik nerat badannya (N/D) 70%
4. Program Kesehatan Ibu Cakupan K1 97 %
& Anak dan KB Cakupan K4 87 %
Cakupan Linakes 95%
DRTM (Deteksi Risiko Tinggi Masyarakat) 10%
DRTN (Deteksi Risiko Tinggi Nakes) 20%
Pelayanan Nifas sesuai standart 90%
Cakupan KN 1 90%
Manual Mutu
Cakupan KN Lengkap 90%
Puskesmas Wonomerto 2017
Penanganan Neoristi 80% 23
Cakupan Bayi Paripurna 90%
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung Jawab dan Wewenang :
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat;
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan
penanggung jawab jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas kesehatan,
meliputi :
a. Kepala Puskesmas :
Tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1) Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam
rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2) Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu.
b. Penanggungjawab Mutu :
Tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto.;
2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Wonomerto dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
Wewenang :
1) Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem
Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien;
2) Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati untuk memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :
Manual Mutu
Tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas;
perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas.
Wewenang :
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2) Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu program.
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perseorangan, kefarmasian dan laboratorium :
Tanggung jawab :
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang :
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2) Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis.
e. Penanggung jawab jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas kesehatan :
Tanggung jawab :
Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan;
Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan;
Manual Mutu
perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan
jejaring fasilitas kesehatan.
Wewenang :
1) Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas
kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu;
2) Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas
kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi
persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
2. Struktur Organisasi :
Hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling
berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi Puskesmas. Tugas dan tanggung jawab
untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang
Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya
diserahkan kepada masing-masing personil, salinannya disimpan dan dipelihara
dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris tim
Manajemen Mutu Puskesmas.
F. PENANGGUNGJAWAB MUTU
Kepala Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menunjuk 1 (satu) orang
Penanggungjawab Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Wonomerto;
2. Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Wonomerto ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Wonomerto terkait Sistem Manajemen Mutu,
yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Wonomerto terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum,
papan pengumuman, surat keputusan, peraturan, konseling, dokumen-dokumen Sistem
Manual Mutu
Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi
Internal sebagai berikut :
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.

1. Kegiatan apel Hari senin : Seluruh Staf Puskesmas
bersama Jam 07.15 WIB Wonomerto (Induk +
Hari sabtu : Desa)
Jam 12.30 WIB
2. Kegiatan apel Hari selasa - Jumat : Seluruh Staf Puskesmas
pagi Jam 07.15 WIB Induk.
3. Kegiatan apel Hari senin – kamis : Seluruh Staf Puskesmas
siang Jam 14.00 WIB Induk.
Hari Jumat :
Jam 11.00 WIB
4. Dinamisasi staf Minimal sekali setiap Seluruh Staf Puskesmas
bulan pada waktu Wonomerto
kondisional
5. Pertemuan bidan Setiap akhir bulan Bidan Koordinator dan
koordinator dan Bidan Desa
bidan desa
6. Lokakarya mini Minggu III setiap bulan Seluruh Staf Puskesmas
bulanan dan pada waktu Wonomerto
kondisional
7. Lokakarya mini Minggu IV setiap Pimpinan Puskesmas
tribulan tribulan dan pada waktu Wonomerto dan Lintas
kondisional Sektor Kec. Wonomerto
8. Pertemuan Tim Setiap bulan sebelum Anggota tim Audit
Audit Internal dan sesudah jadwal Internal
pelaksanaan audit
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Anggota tim Mutu
Mutu Admen Admen
10. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Anggota tim Mutu
Mutu UKM UKM
11. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan. Anggota tim Mutu KKP
Mutu KKP
12. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Tim Manajemen Mutu,
Manajemen Mutu Tim Audit Internal, dan
unit terkait
Manual Mutu
13. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) kali Seluruh Staf Puskesmas
Manajemen yaitu di bulan : Wonomerto
(RTM) Juli minggu II , dan
Desember minggu III
Manual Mutu
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektivitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan
layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Wonomerto.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen Risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan/
penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktivitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus-menerus;
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Wonomerto, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari
proses pelayanan Puskesmas Wonomerto;
Manual Mutu
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
Puskesmas Wonomerto dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan di
dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap Risiko yang
telah teridentifikasi.
Manual Mutu
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo berkewajiban melakukan
analisis terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum :
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih
secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, dan Pelatihan :

Penanggungjawab Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan
dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas
Wonomerto menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal
maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Untuk menjamin mutu, setiap
petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Wonomerto selalu melaksanakan program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Wonomerto
menetapkan prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan
dan pelaksanaannya.
Manual Mutu
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
a. Puskesmas induk :
1) Kantor (ruang administrasi);
2) Ruang pendaftaran;
3) Ruang Pelayanan (Pemeriksaan umum, KIA-KB, Gigi);
4) UGD;
5) Apotek;
6) Laboratorium;
7) Gudang Obat;
8) Poned;
9) Ruang Sterilisasi;
10) Ruang Rawat Inap;
11) Ruang paska persalinan;
12) Ruang Isolasi;
13) Dapur;
14) Gudang barang;
15) Toilet;
16) Ruang pertemuan;
17) Mushola.
b. Puskesmas Pembantu :
1) Ruang Pemeriksaan umum;
2) Ruang pelayanan KIA-KB;
3) Ruang administrasi;
4) Toilet.
2. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari :
a. Komputer / Laptop;
b. Sistem operasi Windows;
c. Internet indihome fiber optic;
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :

a. Toilet Pasien;
b. Tempat parkir;
c. Tempat ibadah (Mushola); dan
d. Ruang Laktasi.
D. LINGKUNGAN KERJA
Penanggungjawab Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1. Kegiatan kebersihan :
Manual Mutu
a. Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
b. Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2. Kegiatan penghematan :
a. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap minggu.
Manual Mutu
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawai terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
a. Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
1) Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
2) Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei kebutuhan
masyarakat.
b. Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
1) Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
2) Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
3) Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat yang dilaksanakan secara insidentil/sesuai kebutuhan.
c. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
1) Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik
pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
2) Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi
dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi
persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :
1) Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2) Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
Manual Mutu
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten probolinggo menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagaimana dalam
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi :
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan setahun 1 (satu) kali;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan survei Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
3. Pembelian dan Pengadaan :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan
kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
Manual Mutu
1) Sarana tempat posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
2) Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
a) Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
b) Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen
risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim
Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur
Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan
dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
dilakukan di Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Jenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan
Masyarakat dan dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di
Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program :
Hak :
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
Manual Mutu
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
Kewajiban :
1) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Wonomerto;
2) Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
3) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungannya;
4) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Wonomerto agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
5) Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian pelayanan
kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu, Polindes dan jaringan
pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi pembinaan (Dinkes Kabupaten dan
Kantor Kecamatan).
e. Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat
Puskesmas Wonomerto memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan
Masyarakat (UKM). Lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan
Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum :
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
Manual Mutu
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo apakah telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya
kepada masyarakat?. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan antara lain dengan dilakukan menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak
puas, kotak saran, dan pengaduan langsung.
c. Audit Internal :
Untuk memastikan efektivitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Wonomerto KabupatenProbolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala Puskesmas Wonomerto
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee
dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor
dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Penanggungjawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Persiapan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.
Manual Mutu
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu
pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Metode-metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan di bidang Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya :

a. Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau Penanggung jawab Unit
masing-masing dan Penanggungjawab Mutu;
c. Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat penugasan
oleh Kepala Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo.
d. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
e. Penanggungjawab Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

a. Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya
di masyarakat yang salah tidak akan terulang.
b. Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan Penanggungjawab
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan,
c. Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
d. Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
Manual Mutu
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan.
7. Analisis Data :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang
sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektivitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
a. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas Wonomerto.
b. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
c. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
d. Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas Wonomerto;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan upayasesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
9. Tindakan Koreksi :
Manual Mutu
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Wonomerto pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upayaantara lain:
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
c. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
d. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Wonomerto;
g. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
h. Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
i. Komplain dari pelanggan Puskesmas Wonomerto atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
j. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
k. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
l. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggungjawab Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan;
m. Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal maupun
dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme pertemuan mutu yang
secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
n. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Wonomerto (baik lisan maupun tertulis)
diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan masyarakat selanjutnya
dilaporkan kepada Penanggungjawab Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan :

Penanggungjawab mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-
Manual Mutu
risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upaya dengan cara melakukan:
a. Cross cek dokumen/syarat;
b. Self assessment / penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Penanggungjawab Mutu;
c. Koreksi oleh Auditor;
d. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana
dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
a. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
1) Penerbitan surat keputusan kepala puskesmas sesuai kebutuhan;
2) Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017;
3) Revisi SOP, KAK sesuai kebutuhan.
b. Kegiatan perencanaan sarana, peralatan medis, dan obat, meliputi :
1) Perencanaan pengusulan Obat;
2) Perencanaan pengusulan bahan habis pakai;
3) Perencanaan pengusulan Alat Kesehatan;
4) Perencanaan pengusulan perluasan gudang obat;
5) Perencanaan pengusulan rehabiltasi bangunan rumah dinas.
c. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
1) Pelatihan petugas;
2) Sosialisasi hasil pelatihan;
3) Kaji banding ke puskesmas lain.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan :

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
a) Pasien umum;
b) Pasien JKN.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
a) Pasien umum;
Manual Mutu
b) Pasien JKN.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinisdalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi :
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, banner, dan neon box;
2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis :

a. Proses pembelian dan pengadaan :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memastikan pembelian
maupun pengadaan Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk
keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diproses oleh Tim pengadaan barang
dan jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo bersama dan diperoleh dari
institusi resmi.
b. Verifikasi barang yang dibeli :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian/pengadaan telah melalui proses verifikasi
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis :
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
Manual Mutu
a) Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
b) Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
c) Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
2) Tersedianya jenis tenaga yang sesuai, antara lain :
a) Dokter Umum;
b) Dokter Gigi;
c) Bidan;
d) Perawat;
e) Analis medis;
f) Ahli Gizi;
g) Petugas loket pendaftaran;
h) Petugas Administrasi kantor;
i) Sopir Ambulans;
j) Petugas Kebersihan;
k) Penjaga.
b. Validasi proses pelayanan :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan
yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Mutu Admen, Tim Mutu UKM,
serta Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP). Mekanisme dan tata cara
validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan
dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Mutu
UKM, Tim Mutu UKP, dan Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD) untuk
pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai
dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan di PuskesmasWonomerto dilakukan secara lebih
rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
d. Hak dan kewajiban pasien
Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinisdi Puskesmas Wonomerto akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien.
Hak Pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas;
2) Mendapatkan informasi atas :
a) Penyakit yang diderita;
b) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai
akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya;
c) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3) Meminta konsultasi medis;
4) Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan;
5) Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi;
6) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB
dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat;
8) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien :
1) Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali;
2) Membawa kartu berobat :
a) Pengguna layanan JKN membawa kartu JKN-KIS;
b) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/berobat.
Manual Mutu
3) Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4) Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan;
5) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan
Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Wonomerto memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga
di Puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas
Wonomerto yaitu : keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di Puskesmas
yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
kelanjutan pelayanan Puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas Wonomerto memiliki tujuan, meliputi :
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Wonomerto;
2) Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Wonomerto terhadap pasien dan
masyarakat;
3) Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Wonomerto;
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Wonomerto;
5. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP) :

a. Penilaian indikator kinerja klinis :
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (KKP) pelayanan klinis di Puskesmas Wonomerto sebagaimana ketentuan
Manual Mutu
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidikstaf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien :

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Wonomerto harus segera dilaporkan
untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut :
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Puskesmas
Wonomerto, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya
dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3) Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa
laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktumaksimal 1 (satu) minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal2 (dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien (KKP) Puskesmas Wonomerto, waktu maksimal 30
hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP) Puskesmas Wonomerto, waktu
maksimal 45 hari.
Manual Mutu
5) Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau berarti
dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat laporan hasil
investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, disampaikan kepada Tim Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP);
6) Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka tidak
perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan kepada Tim
Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP) disertai form laporan insiden;
7) Selanjutnya Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP) akan
menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis
(RCA) dengan melakukan regrading;
8) Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru dan hijau
maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien (KKP). Tetapi bila termasuk dalam grade kuning dan
merah maka dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas,
serta meminta untuk dibentuk Tim RCA;
9) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
10) Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Wonomerto;
11) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien (KKP).
c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Wonomerto menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Wonomerto, meliputi :
1) Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi :
Manual Mutu
a) Puskesmas Wonomerto memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa
yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
b) Memastikan Puskesmas Wonomerto memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
c) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Wonomerto;
d) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
2) Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
a) Puskesmas Wonomerto memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
b) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam program keselamatan pasien;
c) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
d) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf Puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3) Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
a) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
b) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh manajemen;
c) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden
dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien.
4) Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

a) Puskesmas Wonomerto melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden;
b) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu.
Manual Mutu
5) Standar 5 : Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
a) Puskesmas Wonomerto memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien
dan keluarganya;
b) Puskesmas Wonomerto memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
c) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6) Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
a) Puskesmas Wonomerto memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
b) PuskesmasWonomerto memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau
metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah
terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
7) Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
a) Puskesmas Wonomerto menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit
serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
b) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan kegiatan
analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan diatas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis
dlakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
dilaporkan kepada Penanggungjawab Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
Manual Mutu
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis :
a. Umum :
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan
klinis yang diperlukan yang bertujuan :
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan
klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan pengaduan langsung.
c. Audit Internal :
Untuk memastikan efektivitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas / tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Penanggungjawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
Manual Mutu
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal.
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menerapkan metode yang
sesuai untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan klinis.Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yangdirencanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Wonomerto;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan Penanggungjawab
yang bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
Manual Mutu
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai.
g. Analisis Data :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektivitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi :
a) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
c) Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
f) Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;
g) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.
h. Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
i. Tindakan Koreksi :
Manual Mutu
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Wonomerto pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Wonomerto;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Wonomerto atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggungjawab Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Wonomerto (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Penanggungjawab Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
j. Tindakan Pencegahan :
Penanggungjawab Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-
risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
Manual Mutu
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Penanggungjawab Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Manual Mutu
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Wonomerto memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan :
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juli dan
Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan dilakukan
evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk
format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
Manual Mutu
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang

berkualitas dan terjangkau maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-
tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya
dengan baik dan berkesinambungan.
Manual mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo merupakan panduan
dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat sasaran dan indikator mutu yang
harus dicapai.
Manual Mutu

Manual Mutu PKM Womomerto - 2017-Fix

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu PKM Womomerto - 2017-Fix

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

KATA PENGANTAR

rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo

Manajemen Mutu di Puskesmas Wonomerto.

mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta evaluasinya.

Wonomerto Kabupaten Probolinggo.

Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Wonomerto dapat diimplementasikan

Probolinggo, Pebruari 2017

Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo

TERWUJUDNYA KEMANDIRIAN MASYARAKAT UNTUK

1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup

Kebijakan Mutu PuskesmasWonomerto sebagai berikut :

“AkRaB” yang merupakan akronim dari :

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

Dengan “Maklumat Pelayanan” sebagai berikut :

DENGAN INI KAMI SANGGUP MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI

1) Lokasi wilayah kerja :

Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Wonomerto memiliki

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Wonomerto saat ini masih kekurangan

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :

2) Kesehatan Lingkungan (Kesling) :

5) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) :

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

2. Format Tata Letak :

4. Pendistribusian Salinan Terkendali :

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor

Kode Singkatan Jenis Dokumen

Sekretariat Pengendalian Dokumen Puskesmas Wonomerto yang berada di

5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali :

B. FOKUS PADA PELANGGAN

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu :

3. Loket Pendaftaran Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien baru

c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :

No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2. Kompetensi, dan Pelatihan :

3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran :

3. Pembelian dan Pengadaan :

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya :

6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

10. Tindakan Pencegahan :

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis :

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan :

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis :

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

b. Validasi proses pelayanan :

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan :

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

5. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (KKP) :

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien :

c. Penerapan manajemen risiko

1) Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.

4) Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.