RESUME PRAKTEK KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

TAHUN 2014

Nama Kabid Keperawatan : GM.Kholdani,SKM.MM PARAF PENGESAHAN

Waktu Pengkajian : 3 Juli 2014 KABID PPNI

Nama PPNI :Komisariat Ratu Zalecha

TanggalVerifikasi :

Nama : Asmawati, S. Kep.Ns

Nip : 197101211997032004

Ruangan : Anak
GM.Kholdani,SKM.MM
NURSING ASSESMENT

I. IdentitasPasien
NamaPasien :An. AA
Umur :10 bln
Alamat :Astambul Kota Rt 04 / 01
No.MR :27 97 ....
Diagnosa Medis :Bronchopneumonia
TanggalPengkajian :2 Juli 2014
II. KeluhanUtama saat Pengkajian

Batuk dan sesak nafas

III. Tanda – tanda Vital

TD :- RR :39x/m

Nadi :120x/m T : 37,80C

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4,5,6 (15)

IV. Data Fokus

1. Inspeksi
Pasien mengalami batuk dan sesak nafas, RR : 39x/m retraksi dada tampak
cepat dan dalam, nafas cepat dengan irama regular, terpasang O2 1,5ltr/menit
2. Palpasi
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada benjolan atau massa.HR : 120x/m
dengan irama regular.
3. Perkusi
Pemeriksaan perkusi, tidak ada masalah
4. Auskultasi
Pemeriksaan auskultasi, suara nafas terdengar suara nafas ronchi dengan
irama yang cepat
5. Data Penunjang
Hemoglobin : 103 Trombosit : 220.000
Leukosit : 12.900 GDS : 86

SGOT : 33 SGPT : 27

Rontgen : thorax AP, supine

- Opositasdengan air bronchogram (+)
- Kedua sinus c.flancip
- Konfigurasicor normal
Kesan :Bronchopneumonia
V. Analisa Data
NO Data Masalah Etiologi
1. DS : Ortu px mengatakan Ketidakefektifan Akumulasi sekret
anaknya sesak nafas bersihan jalan nafas di jalan nafas
dan batuk berdahak
Do : Px Tampak sesak,
batuk (+), ronchi (+),
RR : 39x/m, HR : 120x/m

2. Ds : Ortu px mengatakan anak Ketidakseimbangan Kebutuhan

nya kurang mau makan nutrisi kurang dari metabolic
dan minum kebutuhan tubuh sekunder terhadap
Do :Px tampak lemes, Menyusu demam dan
tidak adekuat, Sesak proses infeksi
o
(+) T: 37,8 C
Membran mukosa
pucat.

VI. AsuhanKeperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Intervensi
o keperawatan criteria hasil
1. Ketidakefekktiifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas.  Respiratory Airway suction
Definisi: status : airway  Observasitanda – tanda vital
ketidakmampuan patency  Auskultasi suara nafas
untuk membersihkan KriteriaHasil : sebelum dan sesudah
sekresi atau  Menunjukan suctioning
obstruksi dari jalan napas  Monitor status oksigen
 saluran pernafasan yang paten pasien
untuk denganfrekuen  Berikan O2 dengan
mempertahankan siper nafasan menggunakan nasal kanul
kebersihan jalan dalam batas  Lakukan fisioterapi dada
nafas. normal, tidak jika perlu
Batasan karakteristik ada suara  Atur intake untuk cairan
: nafas mengoptimalkan
 Suara nafas abnormal. keseimbangan
tambahan  Mampu  Monitor respirasi dan status
 Perubahan mengidentifika O2
frekwensi si kan dan
nafas mencegah
 Batuk yang faktor yang
tidak efektif dapat
 Perubahan menghambat
irama nafas jalan nafas.

2. Ketidak seimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional Nutrition management
kebutuhan tubuh status : food  Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Asupan and fluid untuk menentukan jumlah
nutrisiti tidak cukup intake kalori dan nutrisi yang
untuk memenuhi  Nutritional dibutuhkanpasien
kebutuhan metabolic status :  Monitor
Batasan karakteristik nutrient jumlahnutrisidankandungan
: intake kalori
 Membran mukosa Kriteria Hasil :  Monitor
pucat  Adanya adanyapenurunanberatbadan
  Ketidakmampuan peningkatan  Monitor interaksi anak
untuk mencerna berat badan  Monitor lingkungan selama
makanan sesuai makan
 Ketidakmampuan dengan  Monitor turgor kulit
untuk tujuan  Monitor pertumbuhan dan
mengabsorbsi  Mampu perkembangan
nutrien mengidentifi
 Kurang minat kasi
pada makanan kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada
tanda – tanda
malnutrisi

VII. Implementasi&Evaluasi

No Implementasi Evaluasi
1. Mengobservasi TTV &keadaan umum S : Ortu px mengatakan anaknya
pasien masih batuk berdahak tapi
2. Mengauskultasi suara/bunyi nafas sesak nafas berkurang
sebelum dan sesudah suctioning O : KU lemah, Sesak (+),
3. Monitor status oksigen pasien RR : 30x/m, HR:110x/m.
4. Memberikan O2 dengan menggunakan Px tampak tenang saat beristrahat,
nasal kanul retraksi dada (+),
5. Melakukan fisioterapi dada jika perlu ronchi (+)
.6 Mengatur intake untuk cairan dan A : Masalah belum teratasi
mengoptimalkan keseimbangan P: Lanjutkan intervensi
.7 Monitor respirasi dan status O2

1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan S : Ortu px mengatakan anaknya

kalori kurang mau makan dan
2. Monitor adanya penurunan minum
3. beratbadan O: Px tampak lemes, sesak (+)
4. Monitor interaksianak Ma/mi tidak adekuat, T: 37oC
5. Monitor lingkungan selama makan A : Masalah belum teratasi
6. Monitor turgor kulit P: Lanjutkan Intervensi
7. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien