Letra: ______

N° H.C.______-18

Especialista: ______________________

FICHA PSICOLOGICA DEL ADULTO O ADULTO MAYOR

Nombres y
Apellidos …...…………………………………………………………….....................
Apellidos Nombres
Edad Fecha de Nacimiento

Sexo V M Lugar de Nacimiento

Grado de Profesión u
Instrucción Ocupación
Centro de Función en
Trabajo el Trabajo
N° de
Estado Civil Soltero/a Casado/a Divorciado/a
Hermanos/as
N° de
Religión
Hijos/as

Domicilio

Vive con:

Teléfono
Teléfono fijo
Móvil

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¿Por qué
motivo ____________________________________________________________
viene a ____________________________________________________________
consulta?
____________________________________________________________

¿Recibió atención ¿Atención

Si No Si No
psicológica? psiquiátrica?

Correo Electrónico

Fecha de Hoy
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCION EN EL CENTRO
PSICOLOGICO CRECE TU

Mediante la presente, AUTORIZO al centro psicológico CRECE TU y a su personal

para que me brinden tratamiento psicológico.
Comprendo que los tratamientos brindados por el centro buscan mi satisfacción como
consumidor/a en cuanto a sus resultados. Sin embargo, también comprendo la
posibilidad de que los tratamientos no tengan resultado de no seguir el tratamiento
completo o no seguir las recomendaciones de los especialistas.
Confirmo mi autorización con mi firma. Esta autorización tiene validez por el tiempo
que sea paciente del Centro CRECE TU.

Fecha: ________________

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Firma del/la paciente

DNI:

N° FECHA ASIS. G/I N° RECIBO S/. PAGO FIRMA

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