menores pudieran tener efectos aditivos o casi aditivos en la presión CUADRO 247-9 Fármacos parenterales preferidos

arterial con una incidencia menor de efectos adversos. en urgencias hipertensivas escogidas
A pesar de las preocupaciones teóricas de que disminuya el flujo
sanguíneo en cerebro, coronarias y riñones con el tratamiento Encefalopatía hipertensiva Nitroprusiato, nicardipino, labetalol
demasiado intensivo con antihipertensores, en estudios en humanos Hipertensión maligna (cuando está Labetalol, nicardipino, nitroprusiato,
no se han obtenido pruebas del fenómeno llamado en “curva J”, es indicado el tratamiento por vía IV) enalaprilat
decir, las disminuciones de la presión arterial logradas en la práctica
Apoplejía (accidente Nicardipino, labetalol, nitroprusiato
clínica al parecer no constituyen un umbral inferior para incremen-
cerebrovascular)
tar el riesgo cardiovascular. En sujetos en insuficiencia renal crónica
puede observarse un incremento pequeño pero no progresivo en la Infarto del miocardio/angina Nitroglicerina, nicardipino, labetalol,
concentración de creatinina sérica con las disminuciones de la pre- inestable esmolol
PARTE 10

sión arterial, situación que suele reflejar una respuesta hemodinámi- Insuficiencia ventricular izquierda Nitroglicerina, enalaprilat, diuréticos con
ca pero no daño estructural de los riñones, lo cual denota que ha aguda acción en asa de Henle
disminuido la presión intraglomerular. Es importante que el control Disección de aorta Nitroprusiato, esmolol, labetalol
de la presión arterial no sufra deterioro, simplemente para evitar que
aumente un poco el nivel de creatinina. Incluso en sujetos de mayor Crisis adrenérgica Fentolamina, nitroprusiato
edad con hipertensión sistólica aislada, la disminución ulterior de la Hipertensión posoperatoria Nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol,
presión diastólica no origina daño. Sin embargo, es poca la informa- nicardipino
ción disponible respecto a la proporción de riesgo/beneficio del
Trastornos del aparato cardiovascular

Preeclampsia/eclampsia del Hidralazina, labetalol, nicardipino

tratamiento antihipertensivo en personas >80 años y en dicha pobla-
ción, posiblemente convenga una disminución tensional gradual a
niveles “prefijados” menos intensivos.
El término hipertensión resistente al tratamiento denota la que
surge en individuos con presiones persistentemente >140/90 mmHg
a pesar de recibir tres o más antihipertensores que incluyen un diu-
rético, en combinaciones razonables y dosis completas. La hiperten-
sión resistente al tratamiento o difícil de controlar es más frecuente
en sujetos >60 años que en personas más jóvenes. Dicha forma de
hipertensión puede depender de “seudorresistencia” (cifras altas
medidas en el consultorio y bajas en el hogar), incumplimiento del
tratamiento, causas identificables de hipertensión (que incluyen
obesidad e ingestión excesiva de alcohol) y el consumo de cualquier
tipo de fármacos que se obtienen sin receta o con receta (cuadro 247-
3). En contadas ocasiones, en ancianos la seudohipertensión puede
depender de la incapacidad de medir con precisión la presión arte-
rial en arterias gravemente escleróticas; dicho problema lo sugiere el
hecho de que persista el pulso radial palpable a pesar de la oclusión
de la arteria humeral por el manguito (maniobra de Osler). La pre-
sión real se puede conocer por medición endoarterial directa. La
valoración de sujetos con hipertensión resistente al tratamiento
deberá incluir la medición seriada de la misma en el hogar, para
saber si las presiones medidas en el consultorio representan la pre-
sión usual. Habrá que hacer una valoración más extensa en busca de
una forma secundaria de hipertensión si no se vislumbra otra expli-
cación de la resistencia tensional.
embarazo
Fuente: Con autorización de DG Vidt. En S. Oparil, MA Weber (eds): Hypertension, 2nd
ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005.
el síndrome se identifica por la retinopatía progresiva (espasmo
arteriolar, hemorragias, exudados y papiledema), deterioro de la
función renal con proteinuria, anemia hemolítica microangiopática
y encefalopatía. En los pacientes con tal problema la anamnesis debe
incluir preguntas del empleo de inhibidores de monoaminooxidasa
y fármacos estupefacientes (como cocaína o anfetaminas).
Es necesario disminuir rápidamente la presión arterial en sujetos
con encefalopatía por hipertensión, pero las medidas francamente
intensivas conllevan riesgos inherentes. En personas hipertensas, los
límites superior e inferior de la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral se desplazan a niveles más altos de presión arterial y por ello
CUADRO 247-10 Dosis intravenosas usuales de fármacos
antihipertensores utilizados en urgencias
hipertensivas*

EMERGENCIAS POR HIPERTENSIÓN Es posible que ante la gran Fármaco antihipertensor Dosis intravenosas
disponibilidad de fármacos antihipertensores en Estados Unidos Nitroprusiato Inicial: 0.3 (μg/kg)/min; usual: 2-4 (μg/kg)/min;
haya disminuido el número de personas cuyo cuadro inicial eran máxima: 10 (μg/kg)/min durante 10 min
“niveles de crisis de la presión arterial”. Muchos sujetos que mues-
tran hipertensión intensa desde el comienzo, de hecho tienen hiper- Nicardipino Inicial: 5 mg/h; hacer ajustes de 2.5 mg/h a
intervalos de 5-15 min; dosis máxima, 15 mg/h
tensión crónica y en caso de no haber daño agudo de un órgano
terminal, la disminución repentina de la presión arterial se acompa- Labetalol 2 mg/min hasta 300 mg o 20 mg en un lapso de
ña a veces de complicaciones graves y es mejor no intentarla. El 2 min, para seguir con 40-80 mg a intervalos
elemento clave para obtener buenos resultados en el tratamiento de de 10 min hasta un total de 300 mg
hipertensión intensa es diferenciar las crisis de hipertensión, de las Enalaprilat Usual: 0.625-1.25 mg en un plazo de 5 min cada
urgencias por ella. El elemento que rige la rapidez con la que debe 6-8 h; dosis máxima: 5 mg/dosis
disminuir la presión arterial es el grado de daño en un órgano ter-
Esmolol Inicial: 80-500 μg/kg en un lapso de 1 min para
minal y no el solo nivel tensional. Los cuadros 247-9 y 247-10 seguir con 50-300 (μg/kg)/min
incluyen diversas urgencias por hipertensión y tratamiento reco-
mendados. Fentolamina Bolo de 5-15 mg
La hipertensión maligna es un síndrome en el cual aumenta Nitroglicerina Inicial: 5 μg/min para hacer ajustes de 5 μg/min
repentinamente la presión arterial en un sujeto con hipertensión “de a intervalos de 3-5 min; si no surge
fondo” o vinculado con el comienzo súbito de hipertensión en un respuesta con 20 μg/min, cabe recurrir
sujeto que era normotenso. No tiene tanta importancia el nivel a incrementos de 10-20 μg/min
absoluto de la presión como la rapidez con que aumenta. En el cua- Hidralazina 10-50 mg a intervalos de 30 min
dro histopatológico el síndrome incluye vasculitis necrosante difu-
sa, trombos arteriolares y depósito de fibrina en paredes de * Se necesita la medición constante de la presión arterial. Se comenzará con la dosis
arteriolas. Se ha observado necrosis fibrinoide en arteriolas de riño- más baja.
nes, cerebro, retina y otros órganos. Desde el punto de vista clínico Las dosis e intervalos de administración ulteriores se ajustarán con arreglo a la
2058 respuesta tensional y la duración de acción del fármaco específico.