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3) Memorando dos sintomas por sistemas e aparelhos Investigar o modo como costuma comportar-se quando lhe é prescrita uma
Cabeça: traumatismos, cefaleias, dor sinusal. terapêutica. Investigar terapêuticas a longo prazo.
Olhos: visão (perto e longe), dores, inflamações, diplopia. Óculos.
Ouvidos: audição, dor, corrimento, tinitus, dor mastoideia. Próteses. IV – SUMÁRIO E CONCLUSÕES
Fossas nasais: olfacto, trauma, obstrução, corrim, epitaxis, constipações Resumo dos dados significativos (positivos e negativos) colhidos na
Boca: sabor, salivação. Sintomas dentários. Tratamentos. anamnese e exame objectivo.
Pescoço: adenites, bócio, sintomas musculares. Formulação do diagnóstico clínico.
Hipótese de diagnóstico fundamentada nos dados positivos e na formulação
Aparelho cardio-respiratório: dores, palpitações, dispneia, ortopneia, tosse, de um diagnóstico diferencial.
hemoptise, “bronquite” crónica, expectoração, asma, dores, suores. Hábitos
tabágicos. Plano de exames auxiliares que permitam chegar ao diagnóstico definitivo e
à formulação da terapêutica:
Aparelho digestivo: flatulência, náuseas, vómitos, dores, (cólicas), disfagia,
hematemeses, melenas, icterícia, obstipação, diarreia. Hemorróidas. Hábitos – Exames laboratoriais.
alimentares (alcoolismo). – Exames radiológicos.
– Electrodiagnóstico e outros procedimentos especiais.
Aparelho genito-urinário: disúria, poliúria, hematúria, piúria, oligúria, anúria, – Consultas a entidades ou organismos especializados.
incontinência, dores (cólicas). Corrimentos. Ciclo menstrual.
III – EXAME OBJECTIVO Veias — Estado das veias do pescoço. Variações c posição. Pesquisa d
ASPECTOS GERAIS: consciência, posição preferencial, idade aparente, varizes. Rede abdominal (hemorróidas). Alterações da rede capilar.
nutrição, estatura.higiene.
Pele – Cor, textura, erupções (mácula, pápula, vesícula, pústula), cicatriz, Abdómen – Contorno, simetria e mobilidade. Estado da pele, pêlos, rede
sensibilidade Suor Seborreia Edema Pigmentação. Tumores. vascular. Cicatrizes.
Faneras: unhas, cabelo e distribuições pilosas. Actividade intestinal visível ou audível.
Palpação: rigidez muscular, bordo hepático e esplénico. Estado da superfície.
Linfático – Nódulos: tamanho, sensibilidade, mobilidade, consistência. Massas palpáveis: tamanho, contorno, mobilidade, sensibilidade ou
pulsação. Pesquisa de hérnias.
Cabeça–Cabelo escalpe.Vasos temporais.Dor deformidades. Mobidd
Face – Expressão, simetria, cor. Sensibilidade dos seios. Dores provocadas à palpação (áreas especiais).
Olhos – Expressão: Exoftalmia/enoftalmia. Tensão ocular. Pálpebras, pupilas, Percussão: maciez, timpanismo, distensão. Área hepática e esplénica.
conjuntiva (vascular) córnea, íris. Movimento. Inflamação. Edema palp. Auscultação (diagnóstico de ileus paralítico: 5 minutos)
reflex papilare fundo ocular. Visão e campos visuais. Reflexos abdominais. Sinais de “abdómen agudo”.
Ouvidos – Pavilhões, canais, tímpano. Corrimentos e lesões locais. Audição
(aérea e óssea). Sensibilidade da região mastoideia. Dorso – Curvaturas, simetria, mobilidade dores na coluna vertebral, pelve e
Fossas nasais – Exterior, mucosas, septo. Respiração nasal. Corrimento ou ângulo costo vertebral. Choque renal (sinal de Murphy).
hemorragia.
Boca – Lábios, mucosas, língua, amígdalas e faringe. Hálito. Inflamações. Genitais – Sinais sexuais primários e secundários.
Tumores. Exame dentário: faltas, cáries, destruições. Inspecção e palpação dos testículos, cordões e pénis.
Retracç prepúcio, exame da glande, freio e sulco. Corrimento, úlceras.
Pescoço – Mobilid Dor Pulsos Veias Palp tiroideia e traqueia Nódulos. Tumores, epididimite, varicocelo e hidrocelo. Reflexo.
Inspecção e palpação da vulva e vagina.
Tórax – Pele, mamas, espaços intercostais, vasos. Forma e simetria.
Mobilidade respiratória. diâmetros. Palpação: mamária e grelha costal. Toque vaginal e exame vaginoscópico – Hímen, glândulas vaginais,
Sensibilidade dolorosa, nódulos e tumores, pulsações anormais. corrimento, retrocelo e cistocelo.
Cervix: cor, consistência, inflamação e lesões.
Exame pulmonar – Expansão, frémito, ressonância, excurção diafragmática. Palpação do útero e anexos.
Palpação e percussão. Posição expiratória e inspiratória: (áreas).
Auscultação: murmúrio vesicular, fervores, sibilos, roncos e sopros. Voz Exame da urina – Cor, odor, turvação, presença de sangue.
ciciada, fala e tosse.
Recto – Inspecção. Toq rectal, exame rectoscópico sigmoidoscópico – Tónus
Exame cardíaco – Pulsações anormais. Palpação: choque cardíaco e do esfincter, próstata (tamanho, consistência, sensibilidade), vesículas
frémitos. Percussão: área cardíaca. Auscultação: Frequência, ritmo. seminais. Colo do útero.
Intensidade do primeiro som (S1). Intensidade e desdobramento do segundo Massas, hemorróidas e hemorragias. Corpos estranhos.
som (S2). Sons extracardíacos. Localização, tempos, duração, transmissão e Exame das fezes – Forma, consistência, cor, odor, presença de sangue
qualidade d sons. Efeitos da insp e expiração. (vermelho vivo ou negro).
Pulso arterial – Frequência, ritmo, regularidade, igualdade, amplitude. Membros – Tamanho forma, dimensões relativas. Mobilidade, edema e
Dureza da parede arterial. sinais inflamatórios articulares. Estado trófico e doloroso dos mm
TA: Vasos perif – Pesquisa d pulsos arteriais nos 4 memb. (Endurecimento d Deformações, aleijões, cicatrizes (varizes). Tremores.
artérias temporais. Fundos oculares.) Femural: sinal de Durozier. Reflexos. Exame neurológico (Ver esquema).
Exame psiquiátrico – Se necessário.
EXAME NEUROLÓGICO
OBSERVAÇÕES GERAIS IX – Sintoma: disfagia. Teste do sabor do terço posterior da língua.
Posição do corpo, cabeça e extremidades. Estado de consciência.
Observação da pele, cabeça, pescoço, nuca e membros. X – Sintomas: regurgitação de fluídos, dificuldade de articulação verbal.
Tónus muscular. Rigidez muscular. Observação do palato: desvio da úvula. Paralisia laríngea.
Mobilização activa e passiva. Doente deitado, em pé e em marcha.
XI – Incapacidade de elevar os ombros (trapésio e SCM).
NERVOS CRANIANOS
I – Sintomas e sinais de alteração do odor. Use odores comuns: cigarro, café, XII – Língua desvia-se para o lado da lesão. Atrofia e fibrilhação.
etc. (provas especializadas).
FUNÇÕES CEREBRAIS
II – Sintomas visuais. Acuidade visual (dedos, carta com letras ou sinais, a 5 Perceptivo – motoras. Linguagem, apraxias, agnosias.
metros), campos visuais, visão da cor (testes). Exame dos fundos (sinais de
hipertensão intracraniana). FUNÇÕES CEREBELOSAS
Hipotonia, nistagmo, disartria. Incoordenação (dedo ao nariz; pé ao joelho).
III, IV, e VI – Diplopia. Movimentos oculares externos, nistagmo, fissuras Adiadococinésia. Teste de Romberg.
palpebrais, ptose. Papilas: tamanho, igualdade, regularidade, reacção à luz e
acomodação. FUNÇÕES MEDULARES
(a) Ptose,estrabismo divergente,diplopia ausência d reflex papilares >III Sintomas: fraqueza muscular, dificuldades na marcha. Alterações sensoriais.
(b) Diplopia ao olhar para baixo, ambos os lados –> IV – Controlo dos esfincteres.
(c) Estrabismo convergente –> VI ou hipertensão intracraniana. Sinais: movimentos involuntários, tremor, coreia, tiques, atetose. Convulsões.
Testes das sensibilidades: táctil, superficial e profunda, térmica, dolorosa,
V – Sintomas: sensação de dor, adormecimento ou parésia. vibratória.
Perturbações sensoriais: face, reflexos cranianos e inalatório.
Perturbações motoras: desvio da maxila, fraqueza dos masseteres e músculos REFLEXOS
temporais. Tendinosos: Radial Bicipital Tricipital Rotuliano Aquiliano Clono da rótula e do
pé
VII – Sintomas: perturbações gustativas, espasmo facial, lacrimejo, salivação, Cutâneos: Abdominais Cremasterianos Plantares Sinal de Babinsky
assimetria facial.
Perturbação motora: expressão facial, prega naso-labial. O enrugar da testa FUNÇÕES VASOMOTORAS E TRÓFICAS
não pode ser feito na paralisia periférica, mas pode ser na central. Estado da pele e faneras, Edemas, escaras, Artropatias (coluna, cotovelos e
Teste do sorriso e do assobio. joelhos)
Perturbação sensorial: testar os 2/3 ant da língua com sal e açúcar.
Perturbação secretória: lacrimejo e salivação.
VALORES HEMATOLÓGICOS
CONSTANTES GLOBULARES
Unidades Conv Factor Unidades SI
Eritrocitos 4,6 - 6,2 x 106/µl 106 4,6 -6,2 x 1012 /l
Leucocitos 4,5 - 11,0 x 103 /µl 106 4,5 - 11,0 x 109 /l
Hemoglobina 12,0 - 16 g/l 0,155 1,86 - 2,48 mmol/l
Hematrócito - Mulher 38 - 47% 0.01 0,38 - 0,47
Hematrócito - Homem 40 - 54% 0,01 0,40 - 0,54
COAGULAÇÃO
Unidades Conven Factor Unidades SI
Tempo coagulação (ivy) 1 - 6 minutos 1 1 - 6 minutos
Tempo coagulação (Duke) 1 - 3 minutos 1 1 - 3 minutos
Tempo coagulação protrombina 12 - 14 segundos 1 12 - 14 segundos
Tempo tromboplastina parcial 60 – 70 segundos 1 60 – 70 segundos
OUTROS VALORES
Unidades Convencionais Factor Unidades SI
1,5 - 3,5 de hemoglobina total 0,01 0,015 - 0,035 d hemog tot
Hemoglobina A2 <2% 0,01 <0,02
Hemoglobina F 150,000 - 400,000/µl 106 0,15 - 0,4 x 1012 /l
Plaquetas 0,5 - 1,5% 0,01 0,005 - 0,015
Reticulocitos 25.000 - 75.000 cel./µl 106 25 - 75 x 109 /l
Velocidade sedimentação (Westergren)
Homem (menos 50 anos) 15 mm/h 1 15 mm/h
Homem (mais 50 anos) 20 mm/h 1 20 mm/h
Mulher (menos 50 anos) 20 mm/h 1 20 mm/h
Mulher (acima 50 anos) 30 mm/h 1 30 mm/h
LÍQUIDO CÉREBRO - ESPINAL
Unidades Convencionais Factor Unidades SI
Albumina 10 - 30 mg/dl 10 100 - 300 mg/l
Cálcio 2,1 - 2,7 mEq/l 0,5 1,05 - 1,35 mmol/l
Células 0 - 5 cel./µl 106 0 - 5 x 106/l
Cloreto 118 - 132 mEq/l 1 118 - 132 mmol/l
Glucose 50 - 80 mg/dl 0,055 2,75 - 4,4 mmol/l
LHD Aprox. 10% da taxa de soro Aprox. 0,1 da taxa de soro
Proteína total 15 - 45 mg/dl 10 150 - 450 mg/l
Proteínas (Electroforese)
Pré Albumina 2 - 7% 0.01 0,02 - 0,07
Albumina 56 - 76% 0,01 0,56 - 0,76
Alfa-1-globulina 2 - 7% 0,01 0,02 - 0,07
Alfa-2-globulina 4 - 12% 0,01 0,04 - 0,12
Beta-globulina 8 - 18% 0,01 0,08 - 0,18
Gama-Globulina 3 - 12% 0,01 0,03 - 0,12