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ADHERENCIA TERAPÉUTIC

La irrupción de nuevas tecnologías y tratamientos farmacológicos han posibilitado


contar cada día con mejores y más variadas prescripciones médicas. Esto, a su vez,
debiera significar un aumento tanto en la efectividad de los tratamientos, así como
también incidir directamente en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para
que esto ocurra debieran existir al menos dos condiciones: una adecuada prescripción
por parte del equipo médico y un correcto cumplimiento de la misma. Debido a que la
prescripción médica es un tema que corresponde sólo a competencias de médicos, esta
revisión se centrará en la adherencia a los tratamientos médicos, aspecto conductual
en el cual la psicología de la salud tiene mucho que aportar.

LA IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Varios son los motivos por los cuales estudiar la adherencia a los tratamientos. En
primer lugar, gran parte de las indicaciones terapéuticas no pueden ser supervisadas
cotidianamente por una agente externo al paciente y, al contrario, quedan bajo su
directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir o
no. En efecto, las bajas tasas de adherencia comunicadas, parecieran apoyar la idea de
que el paciente mayoritariamente no cumple con el tratamiento. Por ejemplo,
el National Heart, Lung and Blood Institute1 señala que entre 30% y 70% de los
pacientes no cumple con los consejos entregados por sus médicos. Martín y
Grau2 informan que, en general, 40% de los pacientes no cumplen las
recomendaciones terapéuticas; en el caso de las enfermedades agudas este porcentaje
llega a 20%, mientras que en enfermedades crónicas el inclumplimiento alcanzaría a
45%. Cuando los tratamientos generan cambios en los hábitos de vida e invaden
diversas áreas (laboral, social, familiar), los porcentajes de no adherencia aumentan
significativamente3. Por ejemplo, para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, se
han encontrado tasas de no adherencia cercanas a 50%4,5 y además, se ha informado
una relativa independencia entre los elementos pilares de la terapia, lo que significa
que en parte los adolescentes diabéticos tipo 1 tienden a adherir más o menos bien a
la dieta, al ejercicio o a la insulinote-rapia6 sin que el cumplimiento de uno implique el
de los otros.

Por otra parte, si un paciente no cumple con las indicaciones médicas es imposible
estimar el efecto del tratamiento, lo que a su vez puede contribuir a prolongar la
terapia y perpetuar enfermedades o problemas de salud e incluso conducir a la
muerte, con el consecuente costo económico para el estado, tanto en materias
relativas a pérdida de productividad y costos asociados a rehabilitación y pensiones de
invalidez (por ejemplo, el costo asociado al tratamiento de la hipertensión y sus
complicaciones representó 12,6% del gasto total de atención de salud en Estados
Unidos de Norteamérica en 1998)7.

FACTORES QUE DETERMINAN LA NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Varios son los factores que se relacionan con este problema. Existen factores
personales, del sistema o equipo de asistencia sanitaria y de la enfermedad y del
tratamiento. Dentro de los factores personales, múltiples variables pueden
mencionarse: falta de motivación, desconocimiento, baja autoestima, etc 8. La
depresión frecuentemente ha sido asociada con los resultados que se alcanzan en las
enfermedades crónicas9. En relación a la DM1, al parecer, cuando la depresión está
presente, existe evidencia de un peor control metabólico, disminución de la actividad
física, mayor obesidad, y potencialmente mayores complicaciones derivadas de la
patología10.

Sobre los factores del sistema de salud y los prestadores, pocos estudios se han
realizado, no obstante esto, bien documentada está la relación entre adherencia y
satisfacción con el equipo médico, al igual que el rol que desempeña la relación médico
paciente. Cada día se ha ido estableciendo que una relación de colaboración entre el
paciente y el o los prestadores, puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento
en enfermedades crónicas11, además esta variable parecería asociarse con mejoras en
la participación del paciente en su cuidado, con disminución de cancelaciones a las
visitas médicas e incrementos en el compromiso del paciente con su tratamiento. A su
vez, se ha demostrado que la satisfacción12 y la comunicación del paciente con el
equipo de atención en salud, son variables que pueden contribuir a la adherencia al
tratamiento en pacientes crónicos3.

Respecto a la enfermedad y su tratamiento, y tal como ya se ha mencionado, las tasas


de adherencia parecen ser diferentes si se trata de una patología aguda versus una
crónica2. Del mismo modo, cuando el tratamiento de la enfermedad consiste en un
patrón complejo de conductas e invade diferentes aspectos del paciente o sus
resultados son invalidantes, tiende a afectar la adherencia terapéutica. Se podría
establecer la siguiente relación: a mayor complejidad del tratamiento, menos
adherencia terapéutica.

ROL DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN EL FENÓMENO DE LA


ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Pese a que el fenómeno de la adherencia terapéutica involucra a todos los


profesionales de la salud, la psicología de la salud proporciona un cuerpo de teorías y
modelos conceptuales que han demostrado ser útiles para el pronóstico e intervención
sobre la conducta de adherencia. A saber, la Teoría Social Cognitiva13, la Teoría de la
Acción Razonada14, el Modelo de Creencias en Salud15 el Modelo Transteórico16y el
Modelo de Información-Motivación-Habilidades Conductuales17. A continuación se
presenta una breve descripción de cada una.

Teoría Social Cognitiva. Sugiere que cualquier cambio de conducta (por ejemplo,
volverse adhe-rente) se fundamenta sobre la creencia de que una persona puede
alcanzar exitosamente la conducta deseada. Esta creencia en la habilidad o capacidad
de alcanzar lo deseado se denomina autoeficacia percibida. De acuerdo a la teoría,
esta creencia es esencial para predecir la conducta de adherencia, aun cuando otros
predictores están presentes. Es así como una persona puede sentirse vulnerable ante
una enfermedad, entender y conocer cuáles son los comportamientos específicos que
requiere el tratamiento, creer que la adopción de tal conducta saludable disminuirá la
probabilidad de enfermar y tener apoyo social. Sin embargo, si la persona no está
convencida que tiene la habilidad para ejecutar la conducta, es poco probable que la
lleve a cabo. Esta teoría ha sido probada con pacientes diabéticos, informándose que
para afrontar efectivamente las demandas conductuales impuestas por el tratamiento,
se requiere un buen sentido de autoeficacia18. Asimismo, un estudio efectuado por
Anderson19, indica que la autoeficacia es una variable que puede conducir a mejorar el
control de las glicemias de los pacientes. Además, señala que esta variable
correlaciona positivamente con las conductas de salud deseadas en el tratamiento de
la diabetes. Finalmente, se informa que la variable autoeficacia, incrementa la
habilidad del paciente para guiar su tratamiento, de modo independiente al equipo
médico, lo que a su vez podría conllevar menos visitas a los centros de salud.

Teoría de la Acción Razonada. Relaciona las creencias, actitudes, intenciones y


conducta. Señala específicamente que el mejor predictor de la conducta es la intención
de llevarla a cabo. A su vez, la intención es predicha por la actitud hacia ejecutar tal
conducta y factores sociales, tales como la percepción que los sujetos significativos
para el paciente tienen acerca de tal conducta. Tomando en consideración lo sugerido
por la teoría, se podría predecir con mayor exactitud que una persona se involucre en
conductas saludables indagando sobre la intención que tenga de realizarlas.

Modelo de Creencias en Salud. Integra teorías cognitivas y conductuales para explicar


porqué la gente falla en adherir a conductas saludables, considerando el impacto de las
consecuencias y expectativas relacionadas con la conducta. Específicamente, la
probabilidad que una persona adopte o mantenga una conducta para prevenir o
controlar una enfermedad dependerá de: (a) grado de motivación e información que
tenga sobre su salud, (b) autopercepción como poten-cialmente vulnerable ante la
enfermedad, (c) percibir la condición como amenazante, (d) estar convencido que la
intervención o tratamiento es eficaz y (e) percepción de poca dificultad en la puesta en
marcha de la conducta de salud. Apoyo empírico a esta teoría ha sido reportado por
varios autores. McCord y Brandenburg20, informaron que aquellos diabéticos que
toman en serio su enfermedad, tienen más probabilidad de adherir a su tratamiento.
También se ha señalado que aquellos pacientes no adherentes, creen que la
enfermedad no afectará sus vidas. Estos pacientes presentaron al mismo tiempo
menor intención de cumplir las instrucciones del médico. Contrariamente, una fuerte
creencia en la medicina convencional aumentaría la probabilidad de adherir21.

Modelo transteórico. Propone etapas de cambio para explicar la adquisición de


conductas saludables o la reducción de conductas de riesgo. Se distingue cinco etapas
diferentes para el cambio: 1) Precontemplación (el individuo no tiene intención para
cambiar en el corto plazo, usualmente medido en los próximos 6 meses); 2)
Contemplación (el sujeto no está preparado para tomar acciones en el presente, pero
podría intentarlo en el corto plazo de aquí a 6 meses); 3) Preparación (el individuo
está considerando activamente cambiar su conducta en el futuro inmediato, dentro del
próximo mes); 4) Acción (el sujeto ha hecho un cambio en el pasado reciente, pero
este cambio no está bien establecido); 5) Mantenimiento (se ha cambiado la conducta
por más de 6 meses y se está activamente involucrado para sostenerla) 22. De acuerdo
a este modelo es posible predecir que los pacientes con alguna enfermedad crónica
que se encuentren en las etapas de acción (acción y mantenimiento) en contraposición
de aquellos que se encuentren en las etapas de preacción (precontemplación,
contemplación y preparación) ingieran menos alimentos hipercaló-ricos, coman
durante el día más frutas y vegetales, hayan tenido más visitas al médico, así como
también hayan fumado menos, presenten menos problemas psicológicos, etc 23.

Modelo de Información-Motivación-Habilidades Conductuales. Sometido a rigurosa


investigación empírica, tanto en estudios prospectivos como correlaciónales, este
modelo demuestra que en conjunto la información, la motivación y las habilidades
conductuales explican 33% de la varianza del cambio conductual. Específicamente,
demuestra que la información es un prerrequisito pero por sí sola no es suficiente para
alterar la conducta. Además provee evidencia que la motivación y las habilidades
conductuales son determinantes críticos que son independientes del cambio
conductual. La información y la motivación afectarían la conducta por medio de las
habilidades conductuales. Sin embargo, cuando las habilidades conductuales son
familiares o no complicadas, la información y la motivación pueden actuar
directamente sobre la conducta. En este caso, un paciente puede seguir una
prescripción basado en la información entregada por el médico. En el modelo, la
relación entre motivación e información es débil. Sin embargo, la presencia de ambos
aumenta el poder predictivo del modelo.

DESAFÍOS QUE IMPONE EL FENÓMENO DE LA ADHERENCIA


TERAPÉUTICA A LOS PROFESIONALES DEL ÁREA DE LA SALUD

Por tratarse de un problema de salud pública que incluye múltiples factores y que
además posee una naturaleza compleja donde los factores comporta-mentales y los
subjetivos desempeñan un rol importante, se considera a la adherencia a los
tratamientos un problema aún no resuelto. En este sentido, los desafíos que impone el
fenómeno de la adherencia terapéutica podrían agruparse en las siguientes áreas:
definición del concepto de adherencia, evaluación o medición de la adherencia
terapéutica e intervención para incrementarla, todas las cuales se encuentran
íntimamente relacionadas.

Cómo se debe entender la adherencia terapéutica. Actualmente no existe acuerdo aún


sobre una definición unívoca del concepto. Es frecuente encontrarse en la literatura
con conceptos tales como cumplimiento, adherencia, cooperación, colaboración,
obediencia, observancia, alianza terapéutica, seguimiento, adhesión y concordancia 24.
Sin embargo, una definición bien difundida es la de Sackett y Haynes25, quienes
conceptualizan la adherencia como una situación en que la conducta del paciente se
corresponde con las instrucciones clínicas entregadas. Haynes26 define adherencia
como la magnitud en cual la conducta de una persona coincide con las
recomendaciones hechas por el equipo de salud. Detractores de esta definición,
argumentan que otorga un rol paternalista y coercitivo al equipo médico, limitando la
posibilidad que el paciente asuma un rol más relevante. En este contexto, Hentinen y
Kyngás27 definen el concepto como un proceso activo, intencional y responsable de
cuidado, en el cual el sujeto trabaja para mantener su salud en estrecha colaboración
con el personal de salud. Una de las definiciones más aceptadas es la propuesta por Di
Mateo y Di Nicola28, quienes conceptualizan la adherencia como una implicación activa
y de colaboración voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de
mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado preventivo o terapéutico deseado.
Esta definición tiene la virtud de otorgar una mayor participación del paciente en la
toma de decisiones que afectan a su propia salud. En este caso el paciente debe
adherirse a un plan que acepta y ha acordado con el médico tratante y en el cual se
supone ha podido participar en su elaboración.

Ahora bien, la dificultad de consensuar una definición única de adherencia hace difícil
su operacionalización y medición. Como un concepto conductual, la adherencia implica
acciones complejas, emociones y fenómenos que pueden no ser directamente
observables29. Los métodos directos para evaluar adherencia, tales como los exámenes
de sangre y de orina son cuestionados pues miden resultados más que el proceso de
adherencia. De este modo, métodos indirectos, como las entrevistas, son
generalmente utilizados, debido a que poseen la ventaja de presentar la propia
evaluación del paciente respecto de su adherencia. La observación de la conducta del
paciente no es usualmente relevante, debido a que es un proceso muy complicado e
incluso resulta imposible seguir al paciente durante todo el día 30. La evaluación
realizada por enfermeras y médicos ha sido usualmente realizada sobre la base de los
resultados obtenidos a través de exámenes de sangre u orina o de entrevistas. Sin
embargo, resulta ser poco confiable en la evaluación de la adherencia, debido a que no
considera la conducta del paciente30. Todo indicaría que al parecer sería interesante
desarrollar mecanismos o instrumentos que tiendan a considerar la integración de
métodos directos e indirectos para evaluar la adherencia terapéutica, y por el
momento complementar ambos métodos.

Finalmente, sobran argumentos para efectuar intervenciones que contribuyan a la


adherencia terapéutica y se justifican por sí mismos. Sin embargo, parece necesario
reflexionar que por tratarse de un fenómeno multidimensional, las intervenciones
deben dirigirse a todos los estamentos involucrados, vale decir, pacientes, prestadores
de salud y sistemas de salud.

Introducción
El mundo moderno y sus avances tecnológicos han permitido el desarrollo de
potentes medicamentos que han
incrementado la esperanza de vida, puesto que pueden
curar e incluso prevenir la progresión de muchas enfermedades. Sin embargo, el
impacto positivo de dichos avances

pierde fuerza en la medida en que los pacientes no siguen


las indicaciones médicas.
pierde fuerza en la medida en que los pacientes no siguen
las indicaciones médicas.
Se estima que alrededor del 30% de los medicamentos,
son formulados en adultos mayores o ancianos, pero cerca
del 50% de ellos no siguen los esquemas de tratamiento
prescritos por el médico tratante (1) (Figura 1). Esto es
especialmente grave si tenemos en cuenta que el 86% de las
personas de edad avanzada padecen de al menos una enfermedad crónica que
requiere medicación.
La no-adherencia es un fenómeno mundial de graves
consecuencias; pérdida del control de la enfermedad, altos
costos en el sistema de salud por incremento en
ingresos y
readmisiones hospitalarias, altos costos familiares, pérdida
de calidad de vida, etc.
La no-adherencia al tratamiento, es un problema que se
presenta en todas las edades, desde los niños hasta los
ancianos. Se observa en casi todos los estados de las enfermedades crónicas y
tiende a empeorar a medida que el
paciente lleva más tiempo con la terapia.
Fuente de datos y selección de estudios
Se hizo una revisión sistemática de la literatura científica publicada en inglés y
español durante el periodo comprendido entre 1990 y 2005 en relación a la “no-
adherencia” al tratamiento y las consecuencias derivadas de su
incumplimiento. Para ello se realizó una búsqueda sistemática en internet a través
de la base de datos Medline, al no
existir el término “non adherence” en el Medical Subject
Heading (MESH). Se desarrollaron parámetros de inclusión y exclusión según los
criterios de la revista de la
Asociacion Médica Americana (JAMA) sobre revisiones
sistemáticas de literatura (2) y se usó en la interfase de
PubMed los términos “non adherence AND noncompliance
and elderly”, obteniéndose 61 citaciones.
Para la búsqueda en idioma español, se utilizaron la base
de datos Lilacs, empleando los términos “adherencia AND
tratamiento AND farmacológico”, obteniéndose siete referencias, y la base de
datos Sibra-Colombia (Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias Biomédicas)
usando el
término “no adherencia” que arrojó 10 referencias.
Los autores revisaron manualmente los títulos y resúmenes, seleccionando
únicamente las publicaciones que
fueron más representativas para el propósito del artículo, es
decir, estudios o artículos que aportaran conceptos y datos
relevantes relacionados con factores asociados a la “no
adherencia” o con métodos para evaluarla, rechazando aquellos estudios en los
que se hacía referencia a tratamientos
con algún medicamento específico. Una vez revisados los
artículos seleccionados, los datos mencionados en el texto
se incluyen como soporte de la magnitud del problema al
igual que para hacer conciencia en el lector.
Adherencia a la terapia
Definición
La adherencia se ha definido como el contexto en el cual
el comportamiento de la persona coincide con las recomen-
daciones relacionadas con la salud e incluyen la capacidad
del paciente para:

Asistir a las consultas programadas (consultorio/hospital)

Tomar los medicamentos como se prescribieron

Realizar los cambios de estilo de vida recomendados

Completar los análisis o pruebas solicitadas
No-adherencia a la terapia
Definición
Se define como “no-adherencia” la falla en el cumplimiento de instrucciones
terapéuticas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida; un ejemplo de ello son los
problemas relacionados con los medicamentos. La falla en seguir
los esquemas de tratamiento indicados por el médico o por
el personal de salud es, en esencia, una decisión personal de
causa multifactorial. Muchos pacientes hacen un análisis
propio de riesgo-beneficio de la necesidad versus conveniencia de tomar el o los
medicamentos. A menudo la
decisión de si el paciente toma o no la medicación se basa
en la evaluación de la importancia de cuatro factores:

Qué tan alta es la prioridad de tomar la medicación

La percepción de gravedad de la enfermedad

La credibilidad en la eficacia de la medicación y

Aceptación personal de los cambios recomendados
Se considera que la “no-adherencia” a los esquemas de
tratamientos prescritos es la mayor causa de falla terapéutica, generalmente
atribuida al paciente.
Sin embargo, la complejidad del fenómeno de no-adherencia a la terapia, requiere
un abordaje
multidimensional,
que integre la perspectiva paciente-médico-sistema de salud.
La frecuencia de la no-adherencia al tratamiento puede
variar, inclusive un mismo individuo que cumpla con el
esquema de una medicación, pero no con la otra o las otras.
Además, el comportamiento adherente puede cambiar en el
tiempo debido a la percepción del individuo, de la eficacia
de la medicación, factores económicos, socioculturales,
ambientales, etcétera.
Figura 1.
Porcentaje de pacientes que usan correctamente la medicación (Fuente: The
Food and Drug Administration and the National Council on Patient Information).
270
G. E. Silva y cols.
Factores inter-relacionados
con la no-adherencia
Aunque enunciaremos los factores de manera individual, en la práctica clínica se
observa superposición entre ellos, por tal razón no deben ser evaluados en forma
independiente sino como un asunto complejo multifactorial (3).
Tampoco es conveniente que el médico presuponga la no-
adherencia en forma primaria a una personalidad no cooperadora del paciente.
Las razones por las cuales un paciente no cumple con el
esquema de tratamiento indicado se pueden agrupar en cuatro categorías:
Factores asociados al paciente
Deterioro sensorial.
La pérdida de la
visión y/o audición, puede conducir a que el paciente no obtenga la infor-
mación adecuada cuando le imparten instrucciones verba-
les o escritas. La limitación para desplazarse, la pérdida de
destreza para abrir envases con protección de seguridad
para niños, etcétera.
Deterioro cognoscitivo y estados alterados del ánimo
llevan a que la información no se procese o se elabore de
manera alterada, por ejemplo: demencias, depresiones, ansiedad, etcétera. (4). En
estos casos las distracciones y la información atropellada pueden representar una
sobrecarga, que altera significativamente el aprendizaje, generando
diversas formas de procesamiento de la información:

Omisión parcial o total del contenido

Filtración de acuerdo con creencias personales

Aprendizaje incorrecto

Aprendizaje fuera de tiempo

Aprendizaje incompleto, al procesar sólo una pequeña
parte
Aspectos de la enfermedad.
En ocasiones el paciente
se adapta a los síntomas o a la condición en la que se
encuentra y prefiere vivir con síntomas leves que seguir el
esquema de tratamiento.
Hay menos adherencia cuando se toma el medicamento
de modo preventivo, en el caso de enfermedades asintomá-
ticas o cuando no hay consecuencias inmediatas.
La adherencia a la terapia es especialmente difícil en el
caso las enfermedades que comprometen la conciencia y el
desempeño social del individuo, por ejemplo en las enfer-
medades mentales, en las cuales la adherencia a la terapia
es un verdadero reto para el cuidador, quien depende de la
cooperación del paciente.
Factor ambiental
El paciente que vive solo (en la mayoría mujeres) con
frecuencia falla en cumplir con la adherencia al tratamien-
to. Pueden ser factores a tener en cuenta; el aislamiento
social, las creencias sociales y los mitos en salud (tomar
medicinas solo cuando no se siente bien y suspenderlas
cuando se siente mejor, o darse el caso que, si la dosis dada
es buena, una dosis mayor es mejor).
Factor asociado al medicamento
En general se considera que hay alta adherencia al trata-
miento cuando éste es corto o por tiempo limitado. La
adherencia al medicamento disminuye en los siguientes
casos:

Procesos crónicos

Polifarmacia, cuando varios medicamentos deben ser
tomados al mismo tiempo

Cuando el esquema de dosis es complicado

Cuando la vía de administración requiere personal en-
trenado

Cuando el medicamento exhibe eventos adversos de con-
sideración. Ejemplo: virilización, impotencia, etcétera.
La percepción que el paciente tiene del medicamento
debe ser tenida en cuenta en especial cuando éste afecta el
desempeño cotidiano. La clase terapéutica del medicamen-
to también afecta la adherencia, siendo alta en los medica-
mentos cardiovasculares y antidiabéticos (por el temor a
morir si no se toma) y baja con el uso de sedantes y
antidepresivos.
En el caso de no-adherencia al medicamento, las situaciones más frecuentes son:

No iniciar la toma del medicamento

No tomarlo de acuerdo a las instrucciones

Omitir una o más dosis

Duplicar la dosis (sobredosis)

Suspensión prematura del tratamiento

Tomar la dosis a una hora equivocada

Tomar medicamentos por sugerencia de personal no
médico.

Tomar el medicamento con bebidas o alimentos prohibidos o con otros
medicamentos contraindicados.

Medicamentos vencidos o guardados en lugares no apropiados

Uso inadecuado de los dispositivos de administración,
como es el caso de los inhaladores.
De los problemas relacionados con los medicamentos,
las fallas en recibir la medicación ocasionan el 54% de las
consultas hospitalarias y el 58% de las hospitalizaciones
(En los Estados Unidos, tales problemas ascienden a 17
millones de consultas por urgencias, 8.7 millones de hospitalizaciones/año y
costos de US$76.6 billones anual-
mente) (5). El subcomité del Senado de los Estados Unidos que estudió la no
adherencia a la medicación, encontró que no tomar los medicamentos resultó en
cerca de 300.000 muertes anualmente, de las cuales 125.000 de
ellas ocurrieron en pacientes cardíacos en recuperación,
cifra que desde 1990 no ha disminuido. Los datos más
recientes en relación con los medicamentos se esquematizan a continuación
(Figura 2).
Factor de interacción médico/paciente
Es muy importante la calidad y claridad de las instrucciones dadas por el médico
tratante con relación a la duración, forma y horarios de la medicación. La
adherencia se
ACTA
MED
COLOMBVOL
. 30 Nº
4
~
2005
271
ACTUALIZACIONES

No adherencia al tratamiento
puede afectar si el paciente no tiene una adecuada habilidad
para hacer preguntas de las dudas que tiene o si la comunicación médico-paciente
o viceversa es deficiente. La duración de la consulta es también causa de no-
adherencia si no se dispone de suficiente tiempo para explicar el tratamiento
y menos si el esquema es complejo.
Implicaciones de la no-adherencia
a la terapia
Las consecuencias de la no-adherencia al tratamiento
están relacionadas con las condiciones específicas del paciente y su patología y
transitan en un amplio rango de aspectos que van desde pérdida en la calidad de
vida del paciente y su familia e incremento en los costos para el
paciente y el sistema de salud, hasta casos de reconocida gravedad que
comprometen la vida del paciente. La adherencia a la terapia es un concepto
relevante en caso drecomendaciones para la planificación familiar, el control de la
obesidad, terapias de rehabilitación e inclusive para la apropiación de hábitos
saludables (dejar de fumar, disminuir la ingesta de sal, restringir el colesterol y
cumplir con el ejercicio o actividad física requerida), complementarios
a la terapia farmacológica. La lista de posibles consecuencias de la no-adherencia
a la terapia es amplia, como lo es la complejidad del fenómeno de adherencia a la
terapia. Algunos ejemplos son:

La omisión de la medicación antiarrítmica que puede
llevar al paciente a paro cardíaco

El no uso de las gotas para el glaucoma, puede resultar
en daño irreparable del nervio óptico.

En el caso de los antihipertensivos se puede desencadenar hipertensión de robote
(6, 7), agravado por el hecho
de constituir una enfermedad silenciosa.

Infecciones recurrentes, resistentes y el surgimiento de
gérmenes multirresistentes, cuando no se toman de la
manera adecuada los antibióticos.

Mayor número de hospitalizaciones y gravedad creciente de las mismas en el caso
de tratamientos con inhaloterapia.

El rechazo agudo postoperatorio, rechazo crónico y
pérdida del trasplante, son, en muchos
casos, el resulta-
do de la no adherencia a la terapia.
Si el médico tratante no es consciente de la no-adherencia, puede cometer errores
como:

Prescribir dosis mayores que resultan innecesarias y en
algunos casos peligrosos

Ordenar estudios invasivos innecesarios

Ordenar estudios que incrementan costos al sistema

Cambiar la terapia ante la falta de respuesta clínica.
Los eventos de no-adherencia al medicamento pueden
también revelar una prescripción innecesaria (8). Es el caso
del paciente que se siente mejor cuando no toma el medicamento y el médico
tratante ignora este hecho.
De todos los grupos de edad, los ancianos son los que más
se benefician con los avances tecnológicos en medicamentos. Estudios
epidemiológicos han mostrado que el 25% de
los pacientes mayores de 65 años ingieren seis o más medicamentos y que el
25% de todos los que están en la tercera
edad consumen al menos cuatro medicamentos diferentes.
Entre los grupos terapéuticos prescritos con mayor frecuencia en la tercera edad
están los medicamentos cardiovasculares, los antibióticos, los diuréticos y los
sicotrópicos.
También es cierto que en este grupo se incrementa el
riesgo de fallas en la adherencia a la terapia, con serias
consecuencias, mayor dificultad en la detección y en el
manejo.
Estadísticas en los
medicamentos
Cerca de 2,7 billones de prescripciones (1999)
Ventas por US$10 billones 32 millones de norteamericanos toman 3 o más
Medicamentos. 66% de los americanos toman medicamentos.
44% prescritos
30% auto formulados
44% de las fórmulas fueron despachadas (1997)
22% toman menos
medicación de la formulada
12% no completan la prescripción, o no la toman luego de comprarla
10% de las hospitalizaciones se deben a fallas en tomar la medicación
59% de quienes toman más de 5 medicamentos lo hacen inadecuadamente

Figura 2.
Estadísticas en los medicamentos. (Fuente: American Heart Association. Heart
Disease and Stroke Statistics — 2005 Update. Dallas, Tex.: American Heart
Association; 2004.)
pierde fuerza en la medida en que los pacientes no siguen las indicaciones
médicas. Se estima que alrededor del 30% de los medicamentos son formulados
en adultos mayores o ancianos, pero cerca
del 50% de ellos no siguen los esquemas de tratamiento
prescritos por el médico tratante (1) (Figura 1). Esto es
especialmente grave si tenemos en cuenta que el 86% de las
personas de edad avanzada padecen de al menos una enfermedad crónica que
requiere medicación.
La no-adherencia es un fenómeno mundial de graves consecuencias; pérdida del
control de la enfermedad, altos costos en el sistema de salud por incremento en
ingresos y readmisiones hospitalarias, altos costos familiares, pérdida
de calidad de vida, etc.
La no-adherencia al tratamiento, es un problema que se presenta en todas las
edades, desde los niños hasta los ancianos. Se observa en casi todos los estados
de las enfermedades crónicas y tiende a empeorar a medida que el paciente lleva
más tiempo con la terapia.

Fuente de datos y selección de estudios


Se hizo una revisión sistemática de la literatura científica publicada en inglés y
español durante el periodo comprendido entre 1990 y 2005 en relación a la “no-
adherencia” al tratamiento y las consecuencias derivadas de su incumplimiento.
Para ello se realizó una búsqueda sistemática en internet a través de la base de
datos Medline, al no existir el término “non adherence” en el Medical Subject
Heading (MESH). Se desarrollaron parámetros de inclusión y exclusión según los
criterios de la revista de la Asociacion Médica Americana (JAMA) sobre revisiones
sistemáticas de literatura (2) y se usó en la interfase de PubMed los términos “non
adherence AND noncompliance and elderly”, obteniéndose 61 citaciones.
Para la búsqueda en idioma español, se utilizaron la base de datos Lilacs,
empleando los términos “adherencia AND tratamiento AND farmacológico”,
obteniéndose siete referencias, y la base de datos Sibra-Colombia (Banco Nacio-
nal de Datos en Salud y Ciencias Biomédicas) usando el término “no adherencia”
que arrojó 10 referencias.
Los autores revisaron manualmente los títulos y resúmenes, seleccionando
únicamente las publicaciones que fueron más representativas para el propósito del
artículo, es decir, estudios o artículos que aportaran conceptos y datos relevantes
relacionados con factores asociados a la “no adherencia” o con métodos para
evaluarla, rechazando aquellos estudios en los que se hacía referencia a
tratamientos con algún medicamento específico. Una vez revisados los
artículos seleccionados, los datos mencionados en el texto se incluyen como
soporte de la magnitud del problema al igual que para hacer conciencia en el
lector.