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ABORDAJE PSICOSOCIAL

DE LA ESQUIZOFRENIA
ABORDAJE PSICOSOCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA

Es una publicación de la Universidad Internacional del Ecuador


ISBN: 978-9942-923-22-6
Número de Derecho de Autor: En trámite

Autores:
Alejandro Arroyo Cabezas MD
Rodrigo Polanco Muñoz MSc
Paloma Sotomayor Sologuren MSc
Jaime Terán Ochoa MSc

Primera Edición – Quito, 2015


Versión digital

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra


Universidad Internacional del Ecuador
Av. Simón Bolívar s/n y Av. Jorge Fernández
Quito – Ecuador
ABORDAJE PSICOSOCIAL
DE LA ESQUIZOFRENIA

Alejandro Arroyo Cabezas MD


Rodrigo Polanco Muñoz MSc
Paloma Sotomayor Sologuren MSc
Jaime Terán Ochoa MSc
ÍNDICE DE CONTENIDO

Introducción9

Autores11

CAPÍTULO 1

Esquizofrenia: generalidades 13

CAPÍTULO 2

Enfoques psicoterapéuticos para el


manejo integral de la esquizofrenia 31

CAPÍTULO 3

Enfoques y estrategias psicosociales


para el manejo integral de la esquizofrenia 50

CAPÍTULO 4

Diagnóstico e intervención neuropsicológica


en esquizofrenia 89
ABORDAJE PSICOSOCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA 9

INTRODUCCIÓN

En 1960, Ronald David Laing, en su libro El Yo Dividido, escribió refiriéndose a la esquizo-


frenia: “La forma particular de tragedia humana a que nos enfrentamos aquí, nunca ha sido
presentada con suficiente claridad” (2006) y ahora, 54 años después, la frase sigue siendo de
actualidad, pues todavía conocemos poco acerca de esta enfermedad.

Sin embargo, una de las cosas que se conoce bien es que el abordaje psicofarmacológico del
paciente esquizofrénico, “aunque útil e imprescindible para la disminución de los síntomas
psicóticos, no supone un remedio para afrontar las vulnerabilidades, conflictos, o tensiones
interpersonales y biográficas, ni tampoco para analizar o modificar estilos perceptivos o me-
canismos de defensa” (Esteve, Román, González, Fraile, & García-Cabeza, 2010). Por lo tan-
to, una vez que se ha iniciado el tratamiento farmacológico, deberá ponerse en marcha una
serie de medidas encaminadas a conseguir la rehabilitación global del enfermo con esqui-
zofrenia, entendiéndose que, según la Organización Mundial de la Salud, la rehabilitación
psicosocial es “un proceso que facilita a las personas con discapacidad de origen mental, el
alcanzar un nivel óptimo de funcionamiento independiente, en el interior de la comunidad”
(1996).

Además, en los últimos años, se ha visto en el país que el perfil epidemiológico de las cau-
sas de mortalidad está cambiando de tal manera, que las enfermedades crónico-degenera-
tivas –entre las que se encuentran los trastornos mentales y emocionales– ocupan un lugar
cada vez más importante (OPS, 2008), al punto que se ha convertido en un área de atención
prioritaria por parte del Ministerio de Salud Pública, entidad que ha desarrollado un Modelo
de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FC), “que tiene
como desafío consolidar la implementación del modelo de Atención Integral de Salud con
enfoque Familiar, Comunitario e Integral, trabajar con las familias, desarrollar nuevas for-
mas relacionales, ubicar al usuario en el centro de la atención, instalando buenas prácticas,
desarrollando intervenciones orientadas hacia resultados de impacto social. Desde la con-
vicción de que el enfoque biopsicosocial, multidisciplinario e intercultural, son la alternativa
para responder de manera más efectiva a las necesidades de las personas, familias y comuni-
dades, contribuyendo a mejorar su calidad de vida.” (MSP 2012)
10 Introducción

Este libro fue escrito con la intención de difundir la necesidad que tienen los enfermos con
esquizofrenia de recibir un tratamiento completo y multidisciplinario que, conjuntamente
con los psicofármacos, utilice todos los recursos que la psicoterapia y la intervención psi-
cosocial les ofrecen y de esta manera aportar modestamente, al Sistema Nacional de Salud,
cuya finalidad es mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo
el ejercicio del derecho a la salud. Intentamos, además, contribuir a llenar el vacío bibliográ-
fico que existe en nuestro medio acerca de este tema, y esperamos que sea de utilidad tanto
para los profesionales como para los estudiantes de la salud mental, pero principalmente,
para los pacientes que ellos atienden.

Esteve, N., Román, N., González, M., Fraile, J. C., y García-Cabeza, I. (2010). Psicoterapia
de la Psicosis: De la Persona en Riesgo al Paciente Crónico. Clínica y Salud, 285 - 297.

Laing, R. (2006). El Yo Dividido. México: Fondo de Cultura Económica.

Ministerio de Salud Pública. (2012). Manual del Modelo de Atención Integral del Sistema
Nacional de Salud Familiar Comunitario e Intercultural. Quito: M.S.P.

Organización Panamericana de la Salud. (2008). Perfil del Sistema de Salud: Ecuador, moni-
toreo y análisis de los procesos de cambio y reforma. Washington D.C.: OPS.

World Health Organization. (1996). Psycochosocial Rehabilitation: a consensus statement.


Geneve: World Healt Organization.
Esquizofrenia: generalidades 11

AUTORES

Prof. Alejandro Arroyo Cabezas MD


Médico especialista en Psiquiatría y Neuropsicología Infantil
Director de la Escuela de Psicología
Facultad de Ciencias Médicas, de la Salud y de la Vida
Universidad Internacional del Ecuador

Prof. Rodrigo Polanco Muñoz MSc

Psicólogo, Máster en Psicología Clínica y de la Salud


Coordinador de la Escuela de Psicología
Facultad de Ciencias Médicas, de la Salud y de la Vida
Universidad Internacional del Ecuador

Prof. Paloma Sotomayor Sologuren MSc


Psicóloga, Máster en Neurociencias
Profesora de la Escuela de Psicología
Facultad de Ciencias Médicas, de la Salud y de la Vida
Universidad Internacional del Ecuador

Prof. Jaime Terán Ochoa MSc


Psicólogo, Máster en Gerencia de Salud para el Desarrollo Local
Profesor a tiempo completo de la Escuela de Psicología
Facultad de Ciencias Médicas, de la Salud y de la Vida
Universidad Internacional del Ecuador
Esquizofrenia: generalidades 13

CAPÍTULO 1

ESQUIZOFRENIA: GENERALIDADES

ESQUIZOFRENIA: DEFINICIÓN el cerebro, sino también a otros sistemas


corporales, y genera, entre otras cosas, al-
La esquizofrenia es un trastorno o grupo teraciones cardiometabólicas que estimu-
de trastornos clínicamente graves, que se lan el desarrollo de procesos inflamatorios
manifiestan con alteraciones de la percep- y aceleran el envejecimiento (Kirkpatrick,
ción, del pensamiento, de las emociones y 2008) (Bernardo, 2008); esto trae consigo
de la cognición. Estos trastornos, que de- una disminución de 12 a 15 años en la es-
sintegran la personalidad y desorganizan el peranza de vida de los pacientes esquizo-
comportamiento social, comienzan a ma- frénicos (Bernardo & Bioque, 2011).
nifestarse en etapas tempranas de la vida;
esto determina que el desarrollo normal de
la persona sea interrumpido cuando el ser
humano es más productivo o empieza a ser EPIDEMIOLOGÍA
productivo, lo que incide de manera nega- La esquizofrenia es un trastorno que
tiva en el rendimiento académico o laboral parece estar presente de manera homogé-
y altera significativamente las relaciones nea en todo el mundo, Ayuso y Gutiérrez
sociales, familiares y la calidad de vida de (2010) citan las conclusiones obtenidas
forma, muchas veces, definitiva, pues con- por Jablensky (2000), luego de revisar di-
forme pasa el tiempo y después de cada versos estudios epidemiológicos realizados
episodio psicótico, queda en la persona un entre los años 1930 y 2000. En este repor-
grado cada vez mayor de deterioro cogni- te, el autor concluye que la incidencia de la
tivo que se conoce como ‘defecto’ esquizo- esquizofrenia puede situarse entre 17 y 54
frénico (González & Tellez-Vargas, 2013) por cada 100 000 habitantes y que la pre-
(Ortuño, 2010). valencia puede ubicarse entre 1,4 y 4,6 por
Por otro lado, desde hace pocos años se 1 000 habitantes. Sin embargo, hay quien
viene postulando una hipótesis que plan- considera que la escasa variación de la es-
tea que la esquizofrenia es un trastorno quizofrenia en todo el mundo convertiría a
multisistémico que no afecta solamente este trastorno en algo epidemiológicamen-
14 Alejandro Arroyo Cabezas MD

te muy inusual (Eaton & Chen, 2010), por lo tanto, deberíamos aceptar este hecho con cierta
precaución.

La esquizofrenia afecta por igual a ambos sexos, sin embargo, la edad de aparición es más
temprana en los hombres (15 a 30 años) comparada con la de las mujeres (20 a 40 años), lo
que parece determinar un pronóstico más sombrío en los varones; así mismo el funciona-
miento previo a la enfermedad es mejor entre las mujeres (Ortuño, 2010).

Se ha descrito que la esquizofrenia es más frecuente entre personas de grupos socioeco-


nómicos vulnerables, no obstante, esto parece deberse al hecho de que los enfermos –debido
al deterioro asociado al trastorno– suelen dejar de trabajar, lo que genera una disminución
de sus ingresos. Por otro lado, los solteros tienen entre 2 a 7 veces más riesgo de presentar
esquizofrenia que los casados, y es más probable que las mujeres esquizofrénicas estén ca-
sadas, al compararlas con los varones, lo que refleja que el funcionamiento premórbido de
la mujer es más alto y que la enfermedad se presenta más tardíamente y no, como se podría
pensar, que el matrimonio sea un factor protector. (González & Tellez-Vargas, 2010)

En una publicación de la Organización Panamericana de la Salud, se revisaron 17 estudios


de prevalencia realizados en América Latina y el Caribe, y aunque es imposible compararlos
con exactitud, se encontraron las siguientes tasas medias y medianas de prevalencia de psi-
cosis no afectivas:

PSICOSIS NO AFECTIVAS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE


Prevalencia de vida Prevalencia en un año Prevalencia puntual
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
Medianas 1,6 1,5 1,4 0,7 0,7 1,1 0,7 0,6 0,8
Medias 1,4 1,2 1,5 1,0 0,9 1,1 1,5 1,2 1,7

(Rodríguez, Kohn, & Aguilar-Gaxiola , 2009)

Por otro lado, si bien los trastornos mentales no causan muchas muertes directas, produ-
cen una alta carga de morbilidad, la cual fue medida utilizando un indicador denominado:
“años de vida ajustados en función de la discapacidad” (AVAD), que corresponde al número
de años de vida sana, perdidos por una persona, debido a mala salud o a algún tipo de disca-
pacidad. (Murray & López, 1996)
Esquizofrenia: generalidades 15

En el mencionado estudio, se reporta que en el Ecuador, los trastornos neuropsiquiátricos,


representan el 22 % del total de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD)
y la esquizofrenia aporta con el 1,6 % de ese total. (Rodríguez, Kohn, & Aguilar-Gaxiola,
2009)

ETIOPATOGENIA

Hasta el momento, no ha sido posible determinar un factor único que sea causante de la
esquizofrenia, pues esta actualmente es considerada de origen multifactorial, de tal manera
que la aparición, el curso y el pronóstico de este trastorno dependen de la interacción entre
factores genéticos, psicológicos, sociales y ambientales. A continuación, exponemos algunas
de esas teorías.

Factores genéticos

Es sabido que la esquizofrenia se presenta con más frecuencia entre los parientes de pri-
mer grado de pacientes esquizofrénicos, lo que implica que existe un importante componen-
te genético en este trastorno.

Se han realizado estudios familiares que concluyen que los parientes de primer grado de
personas con esquizofrenia tienen 10 veces más probabilidades de desarrollar la enferme-
dad que la población general. Los estudios de adopción muestran que los efectos postnatales
del medio ambiente y la familia son menos importantes en la génesis de la esquizofrenia que
los efectos genéticos. Los estudios de gemelos han demostrado que existe una concordancia
del 50% entre gemelos monocigóticos, comparados con el 10 al 15% de concordancia que
existe entre gemelos dicigóticos. (González & Tellez-Vargas, 2013) (Sullivan, Owen, O’Do-
novan, & Freedman, 2010)

La probabilidad que tiene un familiar de un paciente esquizofrénico de desarrollar la en-


fermedad depende del grado de parentesco que exista y está resumida en el siguiente cuadro:
16 Alejandro Arroyo Cabezas MD

Parentesco Porcentaje
Gemelo monocigótico 47%
Hijo con dos padres esquizofrénicos 40%
Gemelo dicigótico 12%
Hijo de un solo padre esquizofrénico 12%
Hermano no gemelo 8%
Sobrino 3%

(Bernardo & Bioque, Esquizofrenia, 2011)

En conclusión, genéticamente se con- de un CI premórbido generalmente bajo y


sidera a la esquizofrenia una enfermedad otras alteraciones cognitivas. La tempra-
compleja a diferencia de las enfermedades na aparición de estos síntomas sugiere la
de gen único, pues los genes determinan la existencia de alteraciones estructurales del
vulnerabilidad de la persona a desarrollar sistema nervioso que tuvieron que suceder
esquizofrenia cuando unos factores exter- también en etapas tempranas de la vida:
nos actúan sobre ella. antes o poco después del nacimiento. Di-
versos estudios realizados en estos pacien-
tes han mostrado alteraciones inespecíficas
que afectan a los procesos de proliferación,
Hipótesis del neurodesarrollo
migración y apoptosis neuronal, lo que in-
Se ha reconocido desde hace algunos terfiere con el normal desarrollo del siste-
años que los niños que desarrollaron esqui- ma nervioso y de las conexiones sinápticas
zofrenia en la adolescencia o en la juventud adecuadas. También ha sido reportada la
tuvieron una serie de manifestaciones que disminución de los surcos y circunvolu-
estuvieron presentes muchos años antes ciones en el cuerpo cingulado anterior iz-
de que aparecieran los síntomas positivos. quierdo, con la consecuente pérdida de la
Se trata de niños con notorias alteraciones normal asimetría cerebral. Estudios rea-
en el comportamiento social y que fueron lizados con resonancia magnética nuclear
considerados ‘raros’, con un mal ajuste pre- muestran la presencia de atrofia cerebral
mórdibo comparado con los niños que no y de aumento del tamaño ventricular y, en
desarrollaron esquizofrenia. Algunos de algunas ocasiones, agenesia parcial o total
estos niños tuvieron problemas en la co- del cuerpo calloso (Davies, 2007) (Lakhan
municación receptiva y expresiva, cierto & Viera, 2009) (Ortuño, 2010)
grado de retraso en el desarrollo motor y
Según Honey (2005), existe una disrup-
dificultades con la coordinación, además
ción del mecanismo de retroalimentación
Esquizofrenia: generalidades 17

dentro del circuito córtico-cerebelar-tála- tades con el lenguaje y con el pensamien-


mo-cortical, que produce lo que Andreasen to, y alteración de las funciones ejecutivas.
llamó dismetría cognitiva, que consiste Esto se apoya también en los hallazgos de
en una dificultad para priorizar, procesar, los estudios de neuroimagen funcional, en
coordinar y responder a la información, los que se observa hipofrontalidad y, en al-
que además afecta a la modulación aten- gunos casos, coincidiendo con los síntomas
cional de la actividad motora. (Honey & et positivos, se observa hiperfunción tempo-
al, 2005) ral de predominio izquierdo. (Bernardo &
Bioque, Esquizofrenia, 2011).
Las alteraciones estructurales de diver-
sas áreas del sistema nervioso, dan lugar a Luego de haber hecho un muy breve re-
la presencia de varias manifestaciones de sumen de la hipótesis del neurodesarrollo,
déficit neuropsicológico. conviene mencionar cuáles son los factores
prenatales y perinatales que se considera
Las alteraciones neuropsicológicas que que incrementan el riesgo de una persona
con mayor frecuencia se encuentran en en- desarrolle esquizofrenia. Citamos a conti-
fermos con esquizofrenia son problemas nuación los datos expuestos por Sanjuán
atencionales, bajo cociente intelectual, (2010).
déficits en la memoria de trabajo, dificul-

Riesgo relativo de diversos factores obstétricos y


perinatales en la vulnerabilidad a la esquizofrenia
Factores de riesgo Riesgo relativo
Diabetes del embarazo 7.76
Hipoxia perinatal 4.56
Desprendimiento de placenta 4.20
Peso al nacer < 2 000 g 3.89
Ruptura prematura de membranas 3.11
Infección por virus de la gripe 3.00
Edad gestacional < 37 semanas 2.44
Atonía del útero 2.29
Malnutrición 2.00
Hemorragia del parto 1.69

(Sanjuán, 2010)
18 Alejandro Arroyo Cabezas MD

Hipótesis neuroquímica que desempeña la transmisión gabaérgica


y colinérgica en este trastorno. (Sanjuán,
Esta hipótesis plantea que la esquizo- 2010)
frenia se debe a un desequilibrio de neuro-
transmisores. El más estudiado de todos es
la Dopamina, cuya hiperfunción a nivel del
Teoría de la mente
sistema límbico, en la vía meso-límbica, se-
ría la causa de los síntomas psicóticos y la González y Téllez-Vargas definen a la
hipofunción a nivel de la corteza prefron- teoría de la mente como “la habilidad psí-
tal, en la vía meso-cortical, sería la causa de quica que poseemos para representar en
los síntomas negativos. Esta teoría surgió nuestra mente, los estados mentales de
al observar que los antipsicóticos típicos otros (pensamientos, deseos, creencias, in-
actuaban a través del bloqueo de los recep- tenciones, conocimientos) y mediante esta
tores de dopamina, sin embargo, con el ad- representación psíquica poder explicar y
venimiento de nuevos antipsicóticos, se ha predecir su conducta” (2010).
visto que existen otros neurotransmisores
que podrían estar implicados en la fisiopa- Algunos estudios muestran que las per-
tología de la esquizofrenia, uno de ellos es sonas con esquizofrenia presentan un de-
la Serotonina, que parece ser la responsable terioro en el funcionamiento relacionado
de que los antipsicóticos de segunda gene- con la teoría de la mente, es decir, les resul-
ración tengan menos efectos secundarios y ta muy difícil explicar y predecir la conduc-
actúen sobre los síntomas negativos. Esto ta de otras personas y, por lo tanto, inter-
podría indicar un desequilibrio de los sis- pretar el estado mental de los demás. Esto
temas dopaminérgicos y serotoninérgicos. explicaría su deficiente comportamiento
(Bernardo & Bioque, Esquizofrenia, 2011) social y algunos de los síntomas psicóticos.

Otro neurotransmisor recientemente Es importante anotar que diversos ha-


estudiado ha sido el glutamato, lo que ha llazgos muestran que los déficits de fun-
dado lugar a la hipótesis glutamatérgica, cionamiento en la teoría de la mente no
que sostiene que cualquier evento que pro- están relacionados con la capacidad cogni-
duzca una alteración en el neurodesarrollo tiva de la persona y son independientes del
inicial provocaría un desequilibrio en el sis- cociente intelectual (CI). Además, aunque
tema glutamatérgico a nivel de la corteza todavía no hay datos definitivos, parece
frontal y este, a su vez, actuaría como fac- que esta disfunción se comporta como un
tor desencadenante del desequilibrio do- estado de la enfermedad más que como un
paminérgico ulterior. También se ha consi- rasgo, es decir, dependen del momento de
derado –y está en estudio– el posible papel la evolución en que se encuentre la perso-
Esquizofrenia: generalidades 19

na: cuando el enfermo está en remisión, CURSO CLÍNICO DE LA


rinde mejor en las pruebas que evalúan el ESQUIZOFRENIA
funcionamiento de la teoría de la mente, y
cuando el enfermo está en la fase aguda, su Etapa premórbida
rendimiento en estas pruebas es deficitario
(Penn, Addington, & Pinkham, 2010). Esto Esta etapa corresponde al período ante-
podría ser importante al planificar progra- rior a la aparición de cualquier síntoma. Si
mas de psicoterapia para el paciente. consideramos a la esquizofrenia como un
trastorno del neurodesarrollo, los pacien-
Se han mencionado también algunas teo- tes, en la etapa premórbida, tendrán –y así
rías psicoanalíticas que pretenden explicar se ha demostrado– leves alteraciones, ge-
la génesis de la esquizofrenia como estados neralmente cognitivas, como por ejemplo
de regresión hacia un narcisismo infantil. déficit de atención, bajo CI, problemas con
También se ha postulado una disfunción la memoria, además de escasas habilidades
familiar en la relación principalmente ma- sociales que generalmente provocan algún
dre/hijo (a), e incluso se ha hablado de la tipo de afectación al desempeño escolar y
existencia de un doble vínculo entre la ma- social. Sin embargo, estos síntomas pue-
dre y los hijos, es decir, la existencia de una den estar presentes por otras razones en
comunicación verbal en un sentido mien- el resto de la población, por lo que en esta
tras la comunicación no verbal se dirige en etapa es prácticamente imposible diferen-
sentido contrario. Al momento, sin embar- ciar a los niños que desarrollarán esquizo-
go, no hay datos que apoyen estas teorías frenia más adelante en la vida de los que
(González & Tellez-Vargas, 2010) (Sue, no la desarrollarán. Es importante anotar
Sue, & Sue, 2010). que en casos en los cuales el trastorno se
presente muy pronto en la infancia podría
En resumen, al momento no se puede no existir una fase premórbida (Tully &
considerar una causa única para la génesis McGlashan, 2010) (Perkins, Lieberman, &
de la esquizofrenia, se trata de un trastor- Lewis , 2010).
no con un origen multifactorial. Esto im-
plica que una persona nace con una carga
genética y/o con una alteración del neu-
rodesarrollo que la vuelve vulnerable a la Etapa prodrómica
acción estresante de ciertos eventos socia- Tully y McGlashan (2010), citando a
les o familiares que, al interactuar, produ- Yung y McGorry, definen al pródromo en
cirían la manifestación de la enfermedad. esquizofrenia como un “estado prepsi-
Esto es lo que se conoce como vulnerabili- cótico que representa una desviación del
dad al estrés.
20 Alejandro Arroyo Cabezas MD

comportamiento normal de un individuo” período prodrómico no tratado, más som-


(Yung, McGorry, McFarlane, & et al, 1996). brío era el pronóstico del funcionamiento
global de la persona (Fusar-Poli, Meneghe-
Los síntomas prodrómicos son inespe- lli, Valmaggia, & et al, 2009), por lo que
cíficos y no son psicóticos, y generalmente para conseguir una detección temprana se
suelen ser síntomas depresivos o ansiosos, han creado los criterios para definir a los
seguidos de síntomas como apatía, retrai- pacientes con riesgo ultra alto de desarro-
miento social, problemas con la expre- llar psicosis dentro del año siguiente. Se
sión emocional y cambios cognitivos, que toma en cuenta la presencia de síntomas
afectan principalmente a la atención y a la psicóticos atenuados y síntomas psicóticos
memoria, lo que lleva a un deterioro en el breves, intermitentes y limitados. (Shult-
funcionamiento del día a día. La persona se-Lutter, Ruhrmann, Berning, & et al,
en esta etapa puede dejar de estudiar o tra- 2010)
bajar, y manifiesta poco o ningún intento
de socializar. Posteriormente aparecen sín-
tomas como alteraciones del pensamiento
que no llegan a ser delirantes, conocidas Primer episodio
con el nombre de subdelirantes, y se carac-
La presentación del primer episodio co-
terizan por desconfianza hacia los demás o
rresponde a la aparición de los síntomas
ideas de referencia. También aparecen per-
psicóticos, lo que suele suceder, entre los
cepciones anómalas, como por ejemplo oír
15 y los 30 años de edad, con una media de
ruidos, golpes en la puerta, escuchar que
29 años en las mujeres y de 25 años en los
le llaman por el nombre, ver objetos fuera
hombres. (Perkins, Lieberman, & Lewis,
del campo visual, etc. Estos síntomas pue-
2010)
den anunciar la aparición del primer brote
psicótico. La fase prodrómica podría du- A lo largo del tiempo, los síntomas de la
rar desde pocas semanas hasta pocos años esquizofrenia se han clasificado de diversas
(Tully & McGlashan, 2010) (Perkins, Lie- maneras, de acuerdo con diferentes crite-
berman, & Lewis , 2010). rios y puntos de vista, y, debido a que no
es el objetivo de este libro profundizar en
Fusar-Poli et al encontraron que el pri-
la clínica y la psicopatología de la esqui-
mer contacto que tiene el enfermo con los
zofrenia, comenzaremos mencionando la
servicios de atención especializados estu-
clasificación propuesta por Andreasen, que
vo precedido por más de dos años en que
divide a los síntomas de la esquizofrenia en
la persona experimentó cambios sutiles y
dos grandes grupos: positivos y negativos
síntomas psicóticos atenuados. También
(Andreasen, 1982).
encontraron que mientras más largo era el
Esquizofrenia: generalidades 21

Síntomas positivos Como veremos a continuación, el conte-


nido de las ideas delirantes es muy varia-
Aquellos síntomas que aparecen en exce- do; después de revisar la información pro-
so o que son distorsiones de las funciones porcionada por Jaspers (1993), Mesa-Cid
normales se consideran síntomas positivos (1999) y Lindenmayer (2010), exponemos
y pueden aparecer en cualquiera de las fa- los tipos de delirios más frecuentes.
ses de la enfermedad, desde la premórbida
hasta la residual. Se considera que estos Ideas delirantes de persecución: El indivi-
síntomas son los que mejor responden a duo cree que está siendo perseguido o vigi-
los medicamentos antipsicóticos (Linden- lado, o que es víctima de una conspiración
mayer & Khan, 2010). en su contra.

Desde un punto de vista psicopatológi- Ideas delirantes de referencia: El paciente


co, los síntomas positivos se agrupan de la está convencido de que cualquier evento
siguiente manera: que suceda en su entorno está dirigido a
él, por ejemplo que le hablan a través de la
• Trastornos de egoimplicación y del televisión.
control de pensamiento
Ideas delirantes de control: Llamadas tam-
• Trastornos formales del pensa- bién vivencias de pasividad, producen en
miento el individuo la creencia de que están sien-
do controlados, de que alguien manipula
• Trastornos de la percepción
sus mentes, y que sus experiencias vividas
• Conducta extraña o extravagante no son propias. Esto puede darse a través
de otros fenómenos delirantes conocidos
como inserción, robo o lectura del pensa-
miento.
Trastornos de egoimplicación y del
control del pensamiento: Dentro de este Ideas delirantes somáticas: Se refieren a
grupo de síntomas están las llamadas ‘ideas la creencia que puede tener un enfermo,
delirantes’, que consisten en un grupo de que considera que una parte de su cuerpo
pensamientos equivocados e incorregibles, ha sido movida o extirpada, sin que exista
que el enfermo vive con absoluta convic- ninguna señal quirúrgica.
ción y que se resisten a toda argumenta-
ción lógica en su contra. Estos trastornos Ideas delirantes religiosas: Los sujetos
producen una alteración profunda de la pueden estar muy preocupados por ideas
personalidad del paciente (Jaspers, 1993) de contenido religioso e incluso pueden lle-
(Mesa-Cid, 1999). gar a considerarse enviados de Dios (Ideas
22 Alejandro Arroyo Cabezas MD

delirantes de grandeza), o pueden tener manera excéntrica o descuidada, etc. (Lin-


ideas muy arraigadas de pecado o culpabi- denmayer & Khan, 2010).
lidad.

Trastornos formales del pensamien-


to: Se relacionan con formas patológicas Síntomas negativos
del curso del pensamiento y sus modos de
Al contrario de los positivos, se consi-
expresión. Las principales manifestaciones
dera negativos a aquellos síntomas que se
de estos trastornos, pero no las únicas, son
producen por una pérdida o déficit de las
las siguientes: Los enfermos pueden tener
funciones normales. En el caso de la esqui-
una pérdida de la idea directriz del discurso
zofrenia se refieren a las alteraciones defi-
(pensamiento disgregado o descarrilado),
citarias del funcionamiento cognitivo y so-
o pueden además tener una falta de cone-
cial. Estos síntomas están presentes desde
xión lógica entre las distintas palabras de
las fases tempranas de la enfermedad, an-
una frase (pensamiento incoherente). Los
tes del brote psicótico, y posiblemente sean
enfermos pueden responder a una pre-
producidos por las alteraciones estructura-
gunta de forma indirecta y después de dar
les del sistema nervioso que aparecen du-
muchas vueltas (pensamiento tangencial).
rante el neurodesarrollo. Estos síntomas
El pensamiento puede estar acelerado (ta-
están presentes también durante la fase
quipsiquia) y acompañado de una expre-
de psicosis aguda y permanecen durante la
sión verbal aumentada (logorrea).
fase residual. Se ha determinado que estos
Trastornos de la percepción: En la síntomas aumentan luego de cada episodio
esquizofrenia, lo frecuente es que se pre- psicótico y parecen ser los responsables del
senten lo que Mesa-Cid (1999) llama pseu- deterioro que se presenta durante la evo-
dopercepciones, en cuyo grupo se encuen- lución en algunos casos de esquizofrenia
tran las alucinaciones, que se definen como (González & Tellez-Vargas, Esquizofrenia,
percepciones sin objeto. Las alucinaciones, 2013) (Lindenmayer & Khan, 2010).
según el canal perceptivo, se clasifican en
Los principales síntomas negativos des-
auditivas, visuales, olfativas, gustativas y
critos por Lindenmayer y Khan (2010) son
táctiles, y se considera a las primeras como
los siguientes:
las más frecuentes (Mesa-Cid, 1999).
• Aplanamiento afectivo
Conducta extraña o extravagan-
te: Algunos enfermos con esquizofrenia • Alogia
tienen comportamientos extraños, como
hacer gestos, reír sin motivo, llevar a cabo • Abulia-apatía
comportamientos repetitivos, vestirse de
Esquizofrenia: generalidades 23

• Asociabilidad todo el interés en su presentación e higiene


personal.

Asociabilidad: Este término incluye


Aplanamiento afectivo: Se caracteri- los diferentes tipos de comportamiento
za por la disminución e incluso falta total que pueden tener estos enfermos. Algunos
de reacción emocional a los estímulos, y se presentan una ausencia de empatía, lo que
presenta, por lo tanto, una menor manifes- genera una mala relación con los demás,
tación de emociones. Pueden estar acom- sean estos compañeros de colegio, colegas
pañados de una disminución de movimien- del trabajo o familiares cercanos, con dis-
tos espontáneos, de gestos expresivos poco minución de la comunicación verbal y no
frecuentes y escasos, el contacto visual verbal. Se ha descrito la presencia de falta
suele estar disminuido, y el habla suele ser de interés en la actividad sexual y una inca-
monótona y sin cambios de tonalidad, se- pacidad para establecer relaciones cercanas
gún las emociones. e íntimas. Esto les lleva a rehuir o evitar
completamente el contacto social.
Alogia: Estos síntomas se caracterizan
por un empobrecimiento del pensamiento,
el cual puede ser poco fluido, insuficiente o
incoherente. Debido a que el pensamiento DIAGNÓSTICO
se expresa a través de lenguaje, el enfermo
puede sufrir una disminución en la fluidez, Considerando que todos los síntomas
lo que da lugar a un lenguaje espontáneo descritos anteriormente pueden presen-
pobre en cantidad, o un lenguaje espon- tarse en varios trastornos y que, por otro
táneo de cantidad adecuada, pero con un lado, no todos ellos están presentes en to-
contenido muy pobre, que trasmite muy dos los enfermos con esquizofrenia, se han
poca información a pesar de la cantidad de desarrollado varios criterios de clasifica-
palabras que emplea. ción, para poder realizar el diagnóstico con
mayor certeza. Vamos a transcribir aquí,
Abulia y apatía: Se manifiestan por la en primer lugar, los criterios diagnósticos
ausencia de motivación, energía o interés propuestos por la Organización Mundial
por los sucesos de su entorno. Los enfer- de la Salud (OMS), a través de la décima
mos pueden no terminar las cosas que edición de su Clasificación Internacional
empiezan o no les interesa comenzar nada de Enfermedades (CIE-10), y luego los que
nuevo; incluso los cambios sociales, políti- la American Psychiatric Association publi-
cos o económicos de su entorno los tienen ca en la quinta edición de su Manual Diag-
sin cuidado. Son inconstantes en los estu- nóstico y Estadístico de Trastornos Menta-
dios o en el trabajo e incluso llegan a perder les (DSM-5).
24 Alejandro Arroyo Cabezas MD

CIE-10

Los códigos que utiliza la OMS para esta clasificación son los siguientes:

F20-29: Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes

F20: Esquizofrenia

Los criterios son los siguientes:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10


Al menos uno de los síndromes, síntomas o signos incluidos en el
apartado 1, o al menos dos de los signos y síntomas incluidos en 2
G1
deben estar presentes la mayor parte del tiempo durante un episodio
de enfermedad psicótica de por lo menos un mes de duración.
1 Por lo menos uno de los siguientes:
a Eco, inserción robo o difusión del pensamiento.
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,
claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros,
b
o a pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones
delirantes.
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten
c entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que
proceden de otra parte del cuerpo.
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la
d
cultura del individuo o que son completamente imposibles.
2 O al menos dos de las siguientes:
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se pre-
sentan a diario durante al menos un mes, cuando se acompañan de
a ideas delirantes (que pueden ser fugaces y no estructuradas) sin un
contenido afectivo claro, o cuando se acompañan de ideas sobrevalo-
radas persistentes.
Neologismos, intercepción o bloqueo del curso del pensamiento, que
b
dan lugar a un discurso incoherente o irrelevante.
Conducta catatónica, tal como excitación, posturas características o
c
flexibilidad cérea, negativismo, mutismo y estupor.
Esquizofrenia: generalidades 25

Síntomas negativos tales como marcada apatía, pobreza del discur-


so y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales
d
(debe quedar claro que estos síntomas no responden a depresión o
medicación neuroléptica).

G2 Criterios de exclusión usados con frecuencia


Si el paciente cumple también criterios de un episodio maníaco o de un episo-
1 dio depresivo, los criterios numerados en G1.1 y G1.2 deben cumplirse antes
del desarrollo del trastorno del humor.
El trastorno no es atribuible a una enfermedad orgánico-cerebral o a intoxica-
2
ción, dependencia o abstinencia de alcohol u otras drogas.

(Bernardo & Garrido, 2010)

DSM-5

Los criterios diagnósticos del DSM-5 para esquizofrenia corresponden al código 295.90,
y en la práctica son muy parecidos a los de la CIE-10. A continuación, presentamos los crite-
rios de diagnóstico, tal como constan en el DSM-5.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5


Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante
A una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si
se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1 Delirios
2 Alucinaciones
3 Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente)
4 Comportamiento muy desorganizado o catatónico
5 Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia)
26 Alejandro Arroyo Cabezas MD

Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el
nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo
B
del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la
adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento
interpersonal, académico o laboral).

Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis me-
ses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas
(o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas
de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residua-
C
les. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del tras-
torno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o
más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p.
ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bi-
polar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios
maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de
D
fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante
los síntomas de fase activa, han estado presentes solo durante una mínima
parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.
El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
E
(p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.
Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un
trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicio-
F nal de esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucinaciones son notables,
además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también es-
tán presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).

El curso clínico de la esquizofrenia es muy variable: en algunos casos, después del primer
episodio psicótico, puede existir una recuperación completa y en otros puede existir un de-
terioro progresivo que lleve a la persona a la incapacidad crónica, existiendo entre ambos
extremos muchos matices intermedios.

Además, se describen los siguientes subtipos de esquizofrenia:

Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por que los síntomas que predominan son las
alucinaciones y los delirios, pudiendo ser estos últimos del tipo persecutorio, de referen-
cia, de influencia o de cualquier otro tipo. Este parece ser el subtipo de esquizofrenia más
Esquizofrenia: generalidades 27

frecuente y muy pocas veces se asocia a cialmente, convirtiéndose en una persona


alteraciones ideoverbales. (González & Te- inactiva, sin iniciativa, con una comunica-
llez-Vargas, 2010) ción no verbal muy pobre. Estos enfermos
desarrollan con frecuencia patología dual,
Esquizofrenia catatónica: Predominan pues suelen consumir drogas o alcohol.
aquí las alteraciones de la conducta mo- (González & Tellez-Vargas, 2010)
tora, tanto en exceso como en defecto, es
decir, puede aumentar significativamen- Esquizofrenia indiferenciada: Se cla-
te, provocando excitación motora o puede sifica aquí al enfermo cuyos síntomas no
disminuir, al punto de generar un estado corresponden con certeza a ninguno de
de estupor catatónico. Este tipo de esqui- los subtipos descritos anteriormente, sino
zofrenia es cada vez menos frecuente, po- que tiene síntomas de todos los subtipos.
siblemente debido al diagnóstico cada vez (González & Tellez-Vargas, 2010)
más temprano y a la existencia de antipsi-
cóticos cada vez más efectivos. (González
& Tellez-Vargas, 2010)
TRATAMIENTO
Esquizofrenia hebefrénica: Se caracte-
Como hemos comentado, los pacientes
riza por que el enfermo presenta un com-
esquizofrénicos se deterioran más luego
portamiento errático y desorganizado,
de cada brote psicótico, por lo que es im-
acompañado de alteraciones severas en el
prescindible iniciar el tratamiento lo más
pensamiento, el cual puede estar incohe-
pronto posible. Sin embargo, a pesar de to-
rente, conjuntamente con afectividad in-
dos los avances científicos actuales, se pro-
congruente y embotada. El lenguaje puede
duce un retraso importante en el inicio del
estar profundamente afectado y el enfer-
tratamiento, lo que da lugar a una psicosis
mo ser difícil de comprender, además sue-
no tratada, que en la mayoría de las comu-
len descuidar su apariencia y aseo personal
nidades dura una media de un año o más.
e incluso tener conductas de desinhibición
Una de las causas para este retraso parece
sexual. (González & Tellez-Vargas, 2010)
ser que ni el paciente ni sus familiares re-
Esquizofrenia simple: Este subtipo de conocen que los síntomas que presenta son
esquizofrenia es más complejo de lo que parte de una enfermedad mental. El resto
su nombre nos puede hacer pensar. Se ca- de causas no se conocen (Perkins, Lieber-
racteriza por que no hay alteraciones de la man, & Lewis, 2010).
percepción ni del pensamiento, que sean
Para efectos prácticos, podemos dividir
importantes, pero existe un estado de an-
el tratamiento de la esquizofrenia en dos
hedonia continua que lleva al enfermo a
grandes grupos:
abandonar sus actividades, a retraerse so-
28 Alejandro Arroyo Cabezas MD

• Tratamiento farmacológico diferentes intervenciones que se pueden


llevar a cabo en un enfermo psicótico.
• Intervenciones psicosociales

Tratamiento farmacológico: Es justo


decir que los medicamentos antipsicóti-
cos mejoraron de forma incuestionable el
manejo de los pacientes con esquizofrenia BIBLIOGRAFÍA
y que desde el descubrimiento de la clor- American Psychiatric Association. (2013).
promazina, por los años cincuenta del siglo Diagnostic and Statistical Manual of Men-
pasado, hasta el día de hoy, ha evoluciona- tal Disorders Fifth Edition DSM-5. Was-
do mucho la psicofarmacología, de tal for- hington DC: American Psychiatric Publi-
ma que el psiquiatra tiene a su disposición shing.
una serie de medicamentos con mejor efec- Andreasen, N. (1982). Negative v. positive
to terapéutico y menores efectos secunda- schizophrenia: definition and validation.
rios. Sin embargo, los antipsicóticos pare- Arch. Gen. Psychiatry, 39: 789-794.
cen tener poco efecto sobre los síntomas Ayuso, J., y Gutiérrez, P. (2010). Esqui-
secundarios, por lo que el tratamiento del zofrenia. Epidemiología y factores de
enfermo no debe limitarse a la prescrip- riesgo. En M. Roca, Trastornos Psicóticos
ción de fármacos, sino que debe incluir una (págs. 55-71). Barcelona: Lexus Editores.
serie de medidas que se conocen como in- Bernardo, M. (2008). Esquizofrenia y Me-
tervenciones psicosociales. dicina de Familia. Implicaciones en aten-
ción primaria. JANO, 37-44.
Intervenciones psicosociales: Son
los síntomas negativos los responsables Bernardo, M., y Bioque, M. (2011). Esqui-
del deterioro en las relaciones familiares, zofrenia. En J. Vallejo-Ruiloba, Introduc-
ción a la Psicopatología y Psiquiatría (págs.
laborales, sociales o educativas, pues ge-
208-215). Barcelona: Elsevier Masson.
neran aislamiento y abandono de sus acti-
vidades, lo que conlleva una drástica caída Bernardo, M., y Garrido, J. (2010). Esqui-
en la calidad de vida de los enfermos con zofrenia. Síntomas y formas clínicas. En
esquizofrenia, por lo que también se deben M. Roca, Trastornos Psicóticos (págs. 127-
implementar medidas terapéuticas que 139). Barcelona: Lexus Editores.
contribuyan a mejorarla. Davies, E. (2007). Developmental aspects
of schizophrenia and related disorders:
De aquí en adelante, y por ser ese su ob- possible implications for treatment stra-
jetivo, este libro se dedicará a estudiar las
Esquizofrenia: generalidades 29

tegies. Advances in Psychiatric Treatment, Honey, G., y et al. (2005). Functional dys-
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30 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

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Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 31

CAPÍTULO 2

ENFOQUES PSICOTERAPÉUTICOS PARA EL MANEJO


INTEGRAL DE LA ESQUIZOFRENIA

TRATAMIENTO pacidad ocupacional, el estatus social, en-


PSICOTERAPÉUTICO DE LOS tre otras.
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Mejorar la calidad de vida de los pacien-
En los últimos años se ha producido un tes con esquizofrenia es un objetivo funda-
renacimiento del interés por las interven- mental en una enfermedad que resulta de-
ciones psicológicas en las psicosis. Este vastadora, pero no hay acuerdo sobre qué
resurgimiento ha sido promovido por dife- factores predicen la calidad de vida en el
rentes fuerzas, especialmente por un creci- curso de la enfermedad. (Ojeda, Sánchez,
miento del optimismo terapéutico, por la & Peña, 2012)
llegada de nuevas terapias farmacológicas,
por la reforma y el enraizamiento social de
la asistencia en salud mental, y por la con- Enfoque psicoanalítico
tinua extensión de las terapias cognitivas
a través de todo el espectro de trastornos El enfoque tradicional psicoanalítico
psiquiátricos, con el respaldo de los resul- presenta la hipótesis de que las personas
tados empíricos. (McGorry, 2010) mentalmente perturbadas adquieren fre-
cuentemente una reacción catastrófica de
Surgen, entonces, nuevas perspectivas ansiedad en respuesta a su incapacidad,
para el tratamiento psicológico de la esqui- compulsivamente determinada, de cam-
zofrenia, pues ya no solamente se toman biar sus pautas deformadas e inmaduras de
en cuenta las tradicionales técnicas psicoa- las relaciones interpersonales (Fromm-Rei-
nalíticas o los tratamientos farmacológicos chmann, 1955).
por sí solos. Hoy en día se están tomando
en cuenta otros factores terapéuticos im- Dentro de este enfoque, se debería to-
portantes, tales como la incidencia de la mar en cuenta que la interpretación con es-
edad, el medio cultural de enfermo, la ca- tos pacientes está marcada por la lentitud,
32 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

limitación y lo concreto de sus procesos de ENFOQUES ACTUALES


pensamiento, además que es muy factible
que la angustia se convierta en pánico. Por Modelo de vulnerabilidad al estrés
lo tanto, lo que se debe hacer es detectar
La introducción del modelo de vulnera-
el grado de ansiedad que despierta una in-
bilidad al estrés (Zubin y Spring, 1977) y
terpretación en el paciente, reconocer la
el desarrollo del modelo de competencia
irracionalidad de sus ansiedades y dirigir-
social (Lieberman, 1986) dota de coheren-
se a la parte adulta de este. La exploración
cia empírica y sientan las bases para una
de las raíces dinámicas de la ansiedad es la
metodología de trabajo rigurosa con los
meta potencial de todas las fases del tra-
enfermos mentales que facilite su rehabili-
tamiento. Luego de esto se analizará y se
tación. Este modelo explicativo de la esqui-
determinará el impacto de la transferencia
zofrenia simplemente intenta conectar los
y contratransferencia, para luego llegar a
diferentes elementos que la investigación
la terminación de la terapia (Delahanty,
científica efectuada desde diferentes áreas
2006).
ha determinado que tienen algún papel en
Sin embargo, los estudios demuestran el inicio o mantenimiento de la esquizofre-
que el psicoanálisis, o la terapia orientada nia y plantea que determinados individuos
hacia el insight no tienen ninguna utilidad son neurológicamente vulnerables o están
para tratar la esquizofrenia. Es más, en oca- predispuestos a la aparición de la esquizo-
siones se vuelve incluso contraproducente, frenia, y que diversos factores estresantes
y empeora la situación del propio paciente. ambientales influyen finalmente en la ac-
(Rodriguez Martìnez, 2012) tivación, favoreciendo así la aparición del
trastorno (Gallach Solano, 2010).
La explicación que se da es que en este
tipo de intervenciones se utilizan técnicas Desde el punto de vista de este modelo
de exploración de motivaciones incons- se anota que entre los factores personales
cientes y ahondamiento en el subconscien- de vulnerabilidad se encuentran las disfun-
te, lo cual, complica de manera importante ciones dopaminérgicas, la capacidad redu-
el proceso en una persona que tiene ideas cida de procesamiento de información y
confundidas y desorganización mental. De rasgos esquizotípicos.
hecho, hay algunos profesionales que con-
Entre los factores personales de protec-
sideran como una negligencia profesional
ción están el afrontamiento y la medica-
el aplicar este tipo de psicoterapias en cua-
ción.
dro de esquizofrenia.
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 33

Entre los factores ambientales de protec- El entrenamiento en habilidades de la


ción se encuentran el clima familiar positi- vida diaria persigue promocionar que el su-
vo y el apoyo social. jeto recupere la competencia social y auto-
estima, a través de actividades relacionadas
Entre los factores ambientales poten- con la vida familiar, social, las necesidades
ciadores de la enfermedad están la actitud humanas, la organización del tiempo, el
crítica hostil, la sobre estimulación y los vestido, el descanso, la comida, el aseo, la
eventos vitales agravantes. organización de casa, etc., que permitan un
comportamiento independiente y auto-de-
Dentro de los trastornos mentales, la
terminado de la persona con esquizofre-
conceptualización –vulnerabilidad/estrés–
nia. (Rodriguez Martìnez, 2012).
ha hecho que se resalte la importancia que
tiene el desarrollo de las intervenciones
psicosociales específicas, especialmente en
el desarrollo de estrategias y habilidades Enfoque cultural
que permitan al paciente afrontar su enfer-
medad a niveles personales, familiares y de Desde un enfoque cultural se puede afir-
competencia interpersonal, convirtiéndose mar que la sintomatología esquizofrénica
así en factores de protección. Los factores no está constituida por brotes aleatorios
psicosociales de protección amortiguan el del cerebro, ni son una lotería genética,
impacto de los estresores para así reducir la sino que tienen su razón de ser en el con-
probabilidad de una recaída. El aprendizaje texto biográfico. En el fondo del fallo del
del afrontamiento social permite a los su- enfoque neurobiológico está la cuestión
jetos satisfacer mejor sus necesidades ins- fundamental acerca de si los síntomas de
trumentales y socioemocionales haciendo la esquizofrenia tienen sentido e intencio-
frente a los desafíos y resolviendo los pro- nalidad. Como presuntos síntomas debido
blemas de la vida cotidiana. La capacidad a desequilibrios neuroquímicos y circuitos
de afrontamiento y la competencia pro- defectuosos; no parece que tuvieran senti-
tegen a un individuo con un determinado do e intencionalidad, como acciones huma-
grado de vulnerabilidad a la esquizofrenia nas que se hubieran de comprender por sí
de los acontecimientos vitales estresantes mismas, en un contexto personal y social,
y de la tensión que pudiera haber en su me- es decir, en su historia personal, es en don-
dio ambiental. En cualquier tipo de psico- de la esquizofrenia tiene su razón de ser de
patología, el afrontamiento puede reducir acuerdo con el contexto cultural y las nue-
las limitaciones sociales, ocupacionales y vas formas de vida (urbanización, indus-
de funcionamiento con el trastorno. (Ga- trialización, tecnología, etc.) (Pérez-Alva-
llach Solano, 2010). rez, 2012).
34 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

Tan válida es la influencia cultural que bilitación psicosocial ha hecho de esto su


aunque parezca paradójico, de acuerdo con objetivo central. En la cotidianidad la red
conocidos y reiterados estudios llevados a de apoyo del paciente esquizofrénico ge-
cabo por la Organización Mundial de la Sa- neralmente se limita a su cuidador y sus
lud (OMS), familiares más cercanos, lo que genera que
su contacto con el resto de la sociedad sea
“la esquizofrenia tiene un mejor pronós- prácticamente nulo, por ende no se puede
tico en los países menos desarrollados hablar de que existan actividades recreati-
como por ejemplo, India, Nigeria y Co- vas y sociales y peor aún ocupaciones ex-
lombia, que en los países más desarro- ternas al hogar.
llados como los europeos y los Estados
Unidos. Esto se debe a la consideración de Para este efecto se pueden manejar los
que la esquizofrenia en los países menos siguientes elementos terapéuticos:
desarrollados no supone una pérdida de
los papeles sociales y, en su lugar, la en- Psicoeducación: Es uno de los primeros
trada en la -“carrera”- o tratamiento psi- pasos del proceso, y consiste en proporcio-
quiátrico. Esto ocurre más fácilmente en nar al paciente y a sus familias información
los países desarrollados, donde el joven sobre la enfermedad analizando el modelo
debuta con una incipiente esquizofrenia de vulnerabilidad de estrés, sobre los sín-
tiene más probabilidades de abandonar tomas y las características de la enferme-
sus papeles sociales (estudios, trabajo) y, dad, sobre el efecto de los medicamentos,
en su lugar, de entrar en el papel de pa- así como abordar diferentes posibilidades
ciente crónico (ingreso hospitalario, me- de tratamiento.
dicación, etc.) ciertas características de
Manejo de indicadores precoces de
las sociedades tradicionales como el apo-
alarma: Se trata de procedimientos para
yo social, el medio familiar, la pertenen-
mejorar las capacidades de autonomía y
cia al grupo, la normal aceptación y tole-
auto ayuda y los recursos de afrontamiento
rancia de la persona enferma, así como
tanto de familiares como de pacientes. Se
su menor estigma, parecen ser factores
trabaja para el manejo de indicadores y sín-
preventivos y curativos, más eficaces que
tomas precoces de alarma, de resolución de
la propia medicación” (Hopper, Harrison,
problemas y afrontamiento del estrés.
Janca, & Sartorius, 2007).
Entrenamiento en habilidades de co-
Una verdad concreta respecto a los pa-
municación: Trata de promocionar en
cientes esquizofrénicos es que su red de
ocasiones al paciente y en otras a la familia
apoyo social es muy escasa, razón por la
también las habilidades para comunicar es-
cual, la mayoría de modalidades de reha-
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 35

tados emocionales, sentimientos y herra- calidad de vida y curso del trastorno, evi-
mientas básicas comunicativas. denciándose su índole psicosocial”.

El estudio realizado por los investiga-


dores de la Universidad de Barcelona y la
Universidad de Tarapacá en Chile (Gu- Tratamiento del déficit
tierrez-Maldonado, Caqueo-Uríza, Fe- neurocognitivo
rrer-García, & Fernández-Dávila, 2012), El déficit cognitivo que se asocia con la
señala esquizofrenia se considera, actualmente,
“los aspectos satisfactorios para la cali- una diana potencial para el tratamiento
dad de vida de los pacientes están estre- psicofarmacológico. (Hyman & Fenton,
chamente relacionados con el apoyo so- 2003). Aunque la cognición no es un com-
cial percibido tanto por parte de amigos ponente formal de los criterios diagnósti-
como de familiares y otros significativos. cos actuales de la esquizofrenia, el DSM-
Aquellos pacientes que muestran mayor IV-TR incluye siete referencias al déficit
percepción de apoyo social presentan más cognitivo. Cada vez más, los expertos en el
aspectos positivos o agradables de calidad diagnóstico y la investigación manifiestan
de vida. A su vez, aquellos aspectos de- la idea de que el déficit neurocognitivo es
sagradables o insatisfactorios para la ca- una característica nuclear de la enferme-
lidad de vida se relacionan con la percep-
dad, y no únicamente el resultado de sus
ción de recibir poco apoyo social. Estos
síntomas o de los tratamientos actuales de
resultados hacen patente la importancia
la esquizofrenia. (Lieberman, Scott Stroup,
que tiene la red social de la cual son par-
& Perkins, 2010)
te los pacientes con esquizofrenia, tanto
En la siguiente tabla se puede apreciar a
para su estado funcional como para su
estimación de la gravedad del déficit neuro-
cognitivo en pacientes con esquizofrenia.

Déficits cognitivos en la esquizofrenia y su gravedad*


Déficits graves (2-3 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media**)
• Aprendizaje
• Funcionamiento ejecutivo
• Vigilancia
• Velocidad motora
• Fluidez verbal
36 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

Déficits moderados (1-2 SD por debajo de la media)


• Déficit de atención
• Recuerdo a largo plazo
• Habilidades viso motoras
• Lapso/duración de memoria inmediata
• Memoria de trabajo

Déficits leves (0.5-1 SD por debajo de la media)


• Habilidades perceptivas
• Memoria de reconocimiento retardada
• Denominación de figuras
• Coeficiente intelectual verbal y global

Sin déficit
• Lectura y reconocimiento de palabras
• Memoria episódica a largo plazo

* Las puntuaciones de gravedad media estimada están corregidas a partir de


la edad y el nivel educativo relativo.

** La “-media-” hace referencia al nivel medio de rendimiento de individuos


normales que son similares en edad y logros educativos.

FUENTE: Harvey, PD, y Keefe MRS (2007): “Cognitive Impairment in Schi-


zophrenia and Implications of Atypical Neuroleptic Treatment”. CNS Spectrums;
2:1-11.

Estudios realizados recientemente en la Universidad de Navarra, España, afirman que la


teoría del déficit cognitivo en la esquizofrenia

“mantiene que el déficit medido por test es el mejor predictor de los signos positivos y nega-
tivos, y más específicamente del funcionamiento social y ocupacional del paciente, incluyendo
la resolución de problemas sociales y la adquisición de habilidades psicosociales. Por ello la
rehabilitación cognitiva pudiera ser útil para la mejoría general del cuadro clínico y su impacto
vital. Esta perspectiva ha infundido esperanza en la mejora de los pacientes y se han aplicado
diversos programas dirigidos a ello. Se ha propugnado la rehabilitación cognitiva para estimular
el crecimiento, o impedir la disminución, de ciertas áreas cerebrales” (Valverde, 2012).

Al respecto, es digno de destacar que, si bien es verdad que en la esquizofrenia el compo-


nente cognitivo se encuentra alterado, el componente emocional, más ligado a la concepción
clínica, se encuentra exento de daño.
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 37

Entre los expertos en cognición y esqui- La terapia cognitivo conductual trata de


zofrenia se ha llegado a un consenso res- intervenir en la interpretación que hace el
pecto a que el déficit neurocognitivo es una paciente sobre sus ideas delirantes y alu-
característica nuclear de la enfermedad. El cinaciones abordando las explicaciones
curso de este déficit sigue un patrón carac- irreales con el fin de modificarlas a través
terístico, e incluso cuando los síntomas po- de técnicas terapéuticas cognitivas. Se tra-
sitivos y negativos cambian, la fase precoz ta de comprender el contenido de las ideas
se mantiene. Se ha establecido la relación o alucinaciones, de la frecuencia con que
entre la cognición y muchas otras facetas las tiene, la intensidad, la duración, las cir-
de la esquizofrenia, desde el funciona- cunstancias en las que aparecen y la inter-
miento social hasta el desempleo, pasando pretación subjetiva que hace el paciente.
por la prevención de recaídas. De hecho, (Rodríguez Martínez, 2012). Algunas de
el aumento de la comprensión y la mejora estas técnicas son:
del tratamiento del déficit neurocognitivo
es prometedora para la disciplina y para 1. Diálogo socrático, que consiste en
las vidas de los pacientes con esquizofre- cuestionar las evidencias de las in-
nia. (Lieberman, Scott Stroup, & Perkins, terpretaciones subjetivas.
2010)
2. Comprobar la veracidad de las evi-
dencias con la realidad.

Enfoque cognitivo conductual 3. Reatribuciones, argumentar las ex-


plicaciones alternativas y racionales
Debemos iniciar comentando que la a los síntomas.
Asociación Americana de Psiquiatría apro-
bó oficialmente la utilización de la terapia
cognitivo conductual (TCC) “con moderada
Otro de los factores que pueden influir
confianza clínica”, en el año 2004 para pa-
mucho en el alivio de la sintomatología psi-
cientes con esquizofrenia estable, y más re-
cótica del esquizofrénico es la empatía, que
cientemente el Equipo Estadounidense de
es considerada un proceso cognitivo social,
Investigación de los Pacientes con Esqui-
mediante el cual el sujeto es capaz de pe-
zofrenia (PORT) ha aprobado esta terapia
netrar en los sentimientos de los otros y
para pacientes que tienen síntomas psicó-
tener una respuesta emocional apropiada a
ticos persistentes durante la recepción de
su situación. Es un factor importante en la
una adecuada terapia farmacológica. (Jau-
adquisición de comportamientos acordes
har, y otros, 2013)
con las normas sociales, y presenta varia-
38 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

ciones en función del género. (Bora, Gok- Las intervenciones psicológicas y psicoso-
cen, & Veznedaroglu, 2008) ciales son fundamentales para: (McGorry,
2010)
La perspectiva cognitiva afectiva de la
empatía, permite destacar dos componen- • Desarrollar la alianza terapéutica.
tes importantes. En primer lugar está el
componente cognitivo para tomar la pers- • Proporcionar apoyo emocional ante
pectiva de la otra persona, mientras que las experiencias subjetivas pertur-
mantiene al sujeto y al otro diferenciados. badoras ante el estigma.
La empatía cognitiva es descrita, pues,
• Promover la comprensión de la psi-
como la capacidad para captar en el proceso
cosis, la participación activa en el
cognitivo el punto de vista psicológico que
tratamiento y la adherencia a la me-
adopta la otra persona. En segundo lugar
dicación.
está el componente afectivo o la respuesta
afectiva hacia el otro, que conlleva a com- • Dirigirse específicamente a los sín-
partir su estado emocional. Esta empatía dromes, la comorbilidad y a los es-
afectiva se ha descrito como la habilidad quemas perjudiciales de las perso-
para tener reacciones afectivas al observar nas.
las experiencias de los otros (compartir los
sentimientos). La diferencia esencial entre • Reducir la resistencia al tratamien-
ambos componentes empáticos radica en to.
que la empatía cognitiva implica una com-
• Mejorar las estrategias de afronta-
prensión del punto de vista de la otra per-
miento y la adaptación.
sona, mientras que la empatía emocional
abarcaría sus sentimientos. (Alcalá, Cama- • Mejorar el funcionamiento cogniti-
cho, Romero, & Blanco, 2013) vo.
De acuerdo con McGorry, son varios los • Mejorar las relaciones interperso-
aspectos por los cuales son necesarios los nales, que pueden haber sido un
tratamientos psicológicos, especialmente problema a consecuencia de facto-
en la psicosis temprana, ya que, las terapias res de riesgo independientes de las
farmacológicas actuales de dosis bajas, a psicosis y que pueden haber empeo-
pesar de no ser efectivas en todos los casos, rado o haberse interrumpido por
representan la piedra angular de la recu- efecto de la enfermedad.
peración, sin embargo, no son suficientes
para lograr una recuperación completa en • Proporcionar ayuda y apoyo a la fa-
la mayoría de los pacientes. En concreto. milia.
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 39

• Promover la recuperación laboral. • Dada la amplitud y variabilidad de


las necesidades de los pacientes y
• Reducir el riesgo de suicidio y la sus familias, se debe contar con un
agresividad. conjunto de intervenciones amplio.
• Prevenir las recaídas. • Las intervenciones deben estar se-
cuenciadas en función de las fases
• Reducir el daño derivado del abuso
de la enfermedad, ya que el patrón
de sustancias asociado.
de necesidades y, por tanto, de posi-
• Reducir el riesgo de transición des- bilidades de intervención psicológi-
de la fase de pródromo o de “alto ca varía en función de cada fase.
riesgo” hasta la psicosis.

La pregunta clave es cuál enfoque psico-


De acuerdo con el mismo autor, las in- terapéutico es el que puede abarcar todos
tervenciones psicológicas en psicosis tem- estos principios y requisitos. Si bien todo
prana se deben elaborar y dispensar a una apunta a que la terapia cognitivo conduc-
serie de principios generales: tual es la que mejor se adecúa a reducir la
sintomatología psicótica de mejor forma,
• Las intervenciones psicológicas de- hay que hacer hincapié en los llamados
ben estar basadas en teorías clínica- “factores inespecíficos” de la intervención
mente estables para las personas y psicológica, como son, la alianza terapéu-
grupos de pacientes. tica, la confianza, la esperanza, el optimis-
mo y la estabilidad del cuidado asistencial,
• Las intervenciones psicológicas de-
caso contrario, el entusiasmo actual por las
ben ser compatibles con los mode-
intervenciones psicológicas se volverán a
los biológicos de la vulnerabilidad y
disipar tal como en su momento pasó con
del trastorno.
el psicoanálisis.
• Las intervenciones psicológicas de-
Uno de los clavos del ataúd de la psicote-
ben ser realistas en lo referente a la
rapia psicoanalítica fue su fracaso para de-
duración y profundidad de la inter-
mostrar la superioridad de la psicoterapia
vención.
dirigida al insight en comparación con la
• Las intervenciones psicológicas de- psicoterapia de apoyo. (Gunderson, Frank,
ben proporcionarse como parte de Katz, Vanicelli, JP, & Knapp, 1984)
un enfoque de tratamiento multi-
modal.
40 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

Hay que mencionar también, con toda la este método no es suficiente para hacerlas
discusión que ello implica, que otra de las desaparecer, trabaja en la forma de perci-
terapias utilizadas como tratamiento en la birlas e interpretarlas de las personas. (Ro-
esquizofrenia es la terapia electroconvulsi- dríguez Martínez, 2012). De esta manera,
va. Su tratamiento se ha utilizado más en se analizan las voces para demostrar al
Europa que en los Estados Unidos, es más, paciente que son internas y que no vienen
hay que indicar que en el estado de Cali- de fuera, y se centran principalmente en la
fornia esta técnica está prohibida desde el repercusión que tienen para el paciente, de
año 1982. Según el New England Journal of tal forma que se pueda reducir el nivel de
Medicine, este método se utilizará “cuan- ansiedad que producen, técnicas de control
do el brote es agudo y existe confusión y de estas por distracción, para reducirlas,
trastorno del humor; y catatonía por cual- para darles una connotación neutra y no
quier causa subyacente”. También podría negativa.
utilizarse cuando se presenta resistencia al
tratamiento, aunque de esa manera debe- Lo que trata de brindar la TCC al pacien-
ría hacer un tratamiento conjunto antipsi- te es un sentimiento de control sobre sus
cótico. (Rodríguez Martínez, 2012) síntomas y una sensación de dominio so-
bre la enfermedad, y aunque los estudios
Llegamos de esta manera a enfocarnos, no son firmemente concluyentes, apoyan
tal como lo hemos mencionado ya ante- que la intervención cognitivo-conductual
riormente, en la técnica psicoterapéutica es eficaz para reducir los pensamientos
que está dando mejores resultados, la tera- delirantes y para reducir las molestias que
pia cognitivo conductual, en la que se uti- causan las alucinaciones auditivas.
liza una metodología de conversación con
el paciente a través de la cual el terapeuta En cuanto al entrenamiento en habi-
instruye técnicas o mecanismos psicológi- lidades sociales, hay que mencionar que
cos para aliviar la sintomatología. las intervenciones cognitivo-conductuales
pretenden la promoción y mejora de estas
En esquizofrenia, el tratamiento se basa a través de programas como los siguientes:
en identificar pensamientos delirantes. Se (Rodríguez Martínez, 2012)
pueden utilizar técnicas para que el pacien-
te considere su pensamiento como una más • Economía de fichas, basados en con-
de las múltiples interpretaciones de la rea- dicionamientos operantes (Skin-
lidad. También se puede invitar al paciente ner). Este programa está indicado
a ver si ese pensamiento puede ser demos- solo para algunos pacientes con
trado o no. También se tratan las alucina- fuerte sintomatología.
ciones. Si bien es cierto que en ocasiones
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 41

• Técnicas de desempeño de papeles, terno, que pueda maximizar su expresión


que se basan en el aprendizaje por para que se enfrente a sí mismo y asuma
modelado (Bandura) tratan de me- las responsabilidades de la enfermedad.
jorar habilidades como el contacto También se utiliza como medio de procesa-
visual, fluidez en el lenguaje verbal miento y elaboración emocional y racional
y no verbal, agradecer, hacer peti- de la enfermedad, para descargar tensio-
ciones, etc. nes, declarar miedos y fomentar la discu-
sión del padecimiento dando una visión
• Módulos terapéuticos cogniti- externa, exteriorizada del problema. Se
vo-conductuales basados en la reso- ayuda también a transmitir con palabras
lución de problemas, que consisten lo que la persona piensa. Se trabaja con si-
en trabajar sobre el manejo de los tuaciones reales y situaciones imaginadas
síntomas, la medicación, el aseo e de tal forma que el sujeto pueda transmi-
higiene personal, etc. tir temores, dudas, situaciones familiares,
vergüenza, sentimientos de culpa, ya que
estos son muy latentes, en algunos casos,
Por otro lado, la terapia cognitivo con- en los primeros sucesos, cuando ha pasado
ductual buscará, utilizando técnicas ex- brote psicótico y se dan cuenta de la perdi-
presivas, que el paciente exteriorice lo in- da de realidad. (Rodríguez Martínez, 2012)

Propuesta de intervención

Comparación de las intervenciones según las fases de esquizofrenia


Fase aguda Fase de estabilización Fase estable
Entrenamiento en
Establecer alianza con
Reducción habilidades sociales
pacientes y familia
del estrés y de la vida diaria
Prevención
American Adaptación a Rehabilitación
del daño
Psychiatric la comunidad laboral
Association
Reducción de la
1997 Terapia de apoyo Rehabilitación
sobre estimulación
cognitiva
Psi coeducación del
Estructuración
paciente y su familia Manejo de estrés
del ambiente
42 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

Comunicación Autocontrol de
simple la medicación y Tratamiento
sus síntomas psicológico
American Apoyo tolerante
Psychiatric Habilidades de Prevención
Association Información conversación de recaídas
1997
Talleres de Inicio de Efectos adversos
supervivencia rehabilitación de la medicación
familiar de bajo tono

Educación familiar,
Evaluación inicia y individual y grupal
relación terapéutica
Adherencia a
Optimizar
Manejo de casos la medicación
recuperación
Información al Prevención de recaídas
Canadian Afianzar el
paciente y
Psychiatric tratamiento de
a su familia Tratamiento psicológico
Association fase anterior
que incluye: educación,
1998
Abordaje de crisis de estigma, relaciones, auto
Supervisar fallos
impacto familiar identidad, presión social
de cumplimiento
del tratamiento
Alianza con Reintegración laboral
la familia y educativa

Planear descarga Entrenamiento


de habilidades

Evaluación Rehabilitación:
autocuidados,
Apoyo Psi coeducación ocupación y ocio
Scottish del paciente
Intercolegiales Refuerzo de Intervención
Guidelines la realidad Cumplimiento con familiar
Network el tratamiento
1998 Tratamiento Terapia cognitivo
de conductas Intervención familiar conductual para
desafiantes síntomas de
psicosis
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 43

Información al Prevención de
Scottish Grupo familiar
paciente según recaídas
Intercolegiales
su estado
Guidelines Integración de
Intervención
Network los cuidados
Información a temprana
1998
la familia

Formación del Psi coeducación


Terapia individual
paciente y la familia al paciente
de apoyo centrada
en la realidad
Monitorización de Rehabilitación
la medicación y conductual y
Expert Rehabilitación
los síntomas laboral
Conseus
Treatment Entrenamiento
Terapia individual Grupos de
Guideline cognitivo y
de apoyo centrada auto ayuda
1999 de habilidades
en la realidad
sociales
Apoyo familiar
Grupo de apoyo
Apoyo familiar,
Monitorización
individual o grupal
Evaluación psicosocial de síntomas

Reducción Rehabilitación
del estrés laboral, cognitiva
Información
del paciente y de síntomas
a la familia
residuales
Sociedad Prevención
Elaboración de
Española de de recaídas Entrenamiento
un proyecto
Psiquiatría en habilidades
terapéutico
1998 Adaptación a la sociales
vida en la
Evaluación médica,
comunidad Intervención
psicopatológica
familiar
y social
Reducción
de síntomas Grupos de ayuda

(Vallina & Lemos, 2001)


44 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

Componentes de los principales • Confirmar asociación entre antece-


tratamientos cognitivo-conductuales dentes y consecuencias
aplicados a la esquizofrenia (Vallina &
Lemos, 2001) • Evaluar las creencias

• Formulación de las conexiones en-


tre ABC y el desarrollo psicológico y
Terapia cognitivo-conductual para evolutivo
la psicosis (Fowler et al. 1995)
• Establecer metas y opciones
• Contacto y evaluación
• Desafío de creencias
• Uso de estrategias de manejo cogni-
tivo conductual para la autorregula-
ción de los síntomas psicóticos
Terapia conductual (Kingdom y Turkin-
• Desarrollo de un nuevo modelo de gton, 1994)
psicosis en colaboración con el pa-
• Enganche y construcción del rapport
ciente
• Explicación normalizadora de la
• Estrategias de terapia cognitiva
psicosis
para los delirios y las creencias so-
bre las voces • Examen de los antecedentes de la
crisis psicótica
• Tratar las asunciones disfunciona-
les sobre uno mismo • Tratamiento de la ansiedad y depre-
sión coexistente
• Manejo del riesgo de recaída y de la
discapacidad social • Evaluación de la realidad

• Abordar síntomas psicóticos resi-


duales
Terapia cognitiva para los delirios,
voces y paranoia (Chadwick et al. 1996) • Manejo de síntomas negativos

• Seleccionar un problema • Prevención de recaídas

• Evaluación de consecuencias emo- • Sesiones de afianzamiento


cionales y conductuales

• Evaluación de antecedentes
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 45

Estrategias de afrontamiento para • Ventajas de implicarse en el trata-


alucinaciones y delirios (Yusupoff et miento
al.1996, 1998)
FASE 2
• Enseñar al paciente a manipular los
determinantes de los síntomas • Ambivalencia ante el tratamiento

• Entrenar en cambiar los componen- • Predecir incumplimientos


tes de la reacción emocional a las
• Considerar pros y contras
voces o la activación de creencias
delirantes • Centrar en síntomas diana

• Eliminar estrategias de afronta- • Beneficios de la medicación


miento mal adaptativas
• Desarrollar discrepancia
• Provisión de condiciones de entre-
namiento realistas FASE 3

• Múltiples secuencias de estrategias • Mantenimiento del tratamiento

• Uso de recurrencia de síntomas • Estrategias normalizadoras


para los cambios adaptativos en la
• Prevención a largo plazo
conducta interpersonal y estilo de
vida • Reconocimiento de signos de recaí-
da

• Mantenimiento del contacto


Terapia de cumplimiento (Kemp et
al., 1997)

FASE 1 Prevención de recaídas


• Historia de enfermedad Existe una multitud de posibles causas
de recaídas de la esquizofrenia crónica,
• Opiniones sobre el tratamiento
pero el cumplimiento insuficiente de las
• Ligar cese medicación-recaída pautas de la medicación prescrita siempre
debe considerarse un factor determinante.
• Reconocer malas experiencias La mayoría de los pacientes se encuentran
en alguna parte del espectro entre el cum-
46 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

plimiento completo de la medicación y el ne un pequeño pero consistente efecto so-


incumplimiento total. Este hecho plantea bre el tratamiento farmacológico estándar,
la cuestión de la importancia de la obser- que tiene efectos beneficiosos en los sínto-
vancia completa. Para definir el cumpli- mas positivos y negativos , en el estado de
miento insuficiente se suele utilizar un ánimo , en el funcionamiento social y en la
límite inferior a un 75-80% de la dosis ansiedad, y que es eficaz en la reducción de
prescrita, pero la base empírica no está readmisiones a hospital, duración del in-
consolidada (Lieberman, Scott Stroup, & greso y aparecimiento de sintomatología
Perkins, 2010). severa (Jauhar, y otros, 2013).

Desde el punto de vista psicológico, exis-


ten una serie de concepciones sobre las
recaídas. Todos los modelos enfatizan que Pronóstico
los sujetos interpretan algunos signos su-
En los próximos 25 años la psicoterapia
tiles (por ejemplo cambios cognitivos per-
para enfermedad mental grave o esqui-
ceptivos) y/o síntomas aislados (por ejem-
zofrenia (SMI) progresará a través de la
plo susceptibilidad interpersonal) como
investigación en psicoterapia y en el abor-
evidencia de una reaparición inminente de
daje de dos dominios fundamentales por
su psicosis. En el caso de los sujetos que no
separado: por un lado los factores y valores
aceptan la idea de tener una psicosis o una
sociales y por otro las políticas científicas y
enfermedad, dichos signos pueden indicar
tecnológicas.
un incremento de la amenaza interperso-
nal (pensamientos como por ejemplo “si mi Las técnicas de modelado cuantitativo
psiquiatra ve que estoy suspicaz, me vol- se constituirán como herramientas espe-
verá a ingresar al hospital”). Estos recuer- cialmente útiles en la identificación de las
dos y apreciaciones impulsan la aparición vías de recuperación, y las modalidades de
de un estrés emocional elevado y generan psicoterapia deberán sintonizarse cada vez
una desregulación afectiva (Gumley & Ma- más a estas vías. Las técnicas de psicotera-
thhias, 2008). pia se transformaran cada vez más en la ra-
zón de ser de la formación profesional y las
El juicio de que la terapia cognitivo-con-
modalidades de rehabilitación relaciona-
ductual es eficaz se basa en una serie de
dos, a menudo especializadas para abordar
meta-análisis que han llegado a la conclu-
los procesos cognitivos particulares que
sión de diversas maneras de que este tra-
soportan dominios específicos del funcio-
tamiento es prometedor, que produce ma-
namiento, deberán ir en la vía del abordaje
yores tasas de mejoría en el estado mental,
conductual .
que reduce los síntomas positivos, que tie-
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 47

Otras técnicas de psicoterapia, que abor- sean tan defendibles. Este hallazgo parece
dan los problemas de comportamiento y aplicarse a los síntomas negativos, aunque
los problemas sociocognitivos, ahora tra- aquí la posibilidad de que se adapten for-
tados con terapia cognitivo conductual, mas especiales de terapia para el efecto no
comprenderán una serie de herramientas se puedan excluir (ha habido solo dos de
que pueden ser ensambladas en una moda- esos estudios hasta la fecha). No se exami-
lidad integrada de forma individual para el nó el efecto de la TCC sobre la depresión, la
tratamiento de los problemas propios de la ansiedad o la angustia como resultado de
esquizofrenia, como la paranoia, en un for- síntomas psicóticos, por lo que no se pue-
mato comparable con el tratamiento de la de hacer juicios sobre sus efectos en estas
ansiedad, la depresión y el trauma (Spaul- áreas (Jauhar, y otros, 2013).
ding & Nolting, 2006).
Todas las técnicas psicoterapéuticas que
Es muy necesario indicar que la recomen- mejoren la participación en el proceso de
dación en cuanto a la utilización de la tera- rehabilitación y fortalecimiento de la toma
pia cognitivo conductual ha sido realizada de decisiones personales y de la fijación de
con base en una serie de meta-análisis; sin metas serán importantes; incluso los prin-
embargo, es posible que los meta-análisis cipios y técnicas psicodinámicas tradicio-
puedan ser interpretados para llegar a con- nales deberán ser revisados, tales ​​como el
clusiones positivas, aun cuando la mayo- auto-conocimiento y el estudio profundo
ría de los estudios individuales incluidos de la personalidad, reconocidos hoy por
tenían resultados negativos. Sin embargo, hoy como dimensiones indispensables de
basándose en diferentes juicios, el estudio la recuperación y los objetivos para la re-
de meta-análisis requiere que sus hallazgos habilitación. (Spaulding & Nolting, 2006)
deben ser fiables y válidos, y hay indicios
claros de que este no siempre puede ser el
caso. Por lo tanto, diferentes meta-análi-
sis de los mismos estudios tuvieron resul-
tados opuestos, o en su defecto, similares
resultados pudieron haberse interpretado
de manera diferente. El hallazgo de efectos
no significativos en los síntomas positivos
en un tiempo relativamente considerable
fue realizado en un conjunto de 21 estu-
dios enmascarados, que también sugieren
que las afirmaciones de que la TCC es eficaz
contra estos síntomas del trastorno ya no
48 Rodrigo Polanco Muñoz MSc

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Revista de la Asociación Española de Neu-
ropsiquiatría, 521-545.
50 Jaime Terán Ochoa MSc

CAPÍTULO 3

ENFOQUES Y ESTRATEGIAS PSICOSOCIALES PARA EL


MANEJO INTEGRAL DE LA ESQUIZOFRENIA

ENFOQUES Y ESTRATEGIAS intimidad y despersonalización. La perma-


PSICOSOCIALES PARA EL nencia prolongada era una constante y ge-
MANEJO INTEGRAL DE LA neraba en muchas ocasiones cronicidad y
ESQUIZOFRENIA deterioro personal además de marginación
y aislamiento de la sociedad. En la actuali-
Las personas diagnosticadas con esqui- dad esta situación ha ido cambiando y me-
zofrenia tradicionalmente han sufrido una jorando sustancialmente, gracias a la inte-
marginación histórica larga y tediosa, y racción de algunos factores, tales como:
falta de atención. El principal modelo de
atención a las necesidades y problemas psi- • Desarrollo de nuevas formas más
quiátricos y psicosociales de los pacientes eficaces de tratamiento farmacoló-
con esquizofrenia se organizaba en torno gico, psiquiátrico y de intervención
al internamiento durante largos períodos psicosocial.
o incluso de por vida, en instituciones psi- • Cambios políticos y culturales, mo-
quiátricas, con la consecuente crisis fami- vimientos de lucha por los derechos
liar secundaria a esta situación. civiles, etc., que han producido cam-
Estas instituciones generalmente se ubi- bios y modificaciones en la manera
caban en barrios o sectores urbano-mar- de abordar y tratar a las personas
ginales o en sectores alejados o no resi- con esquizofrenia y trastornos
denciales en las ciudades principales, en mentales graves y que han permiti-
donde más que programas de atención se do avanzar en un profundo proceso
centraban en una contención o custodia de transformación de la atención y
en condiciones de internamiento, general- situación de este colectivo.
mente con asistencia psiquiátrica escasa y
deficitaria y, por consiguiente, con condi-
ciones de vida claramente limitadas e ina- El desarrollo de los procesos de refor-
decuadas, además de masificación, falta de ma psiquiátrica constituye el principal
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 51

elemento en el que se concreta y articula las diferentes necesidades del esquizofré-


la transformación de la atención a la salud nico y de su familia, para facilitar su trata-
mental, en general, y a la población con miento y procurar mantenerlo integrado a
trastorno mental grave (TMG), en particu- la sociedad.
lar. Las políticas de reforma psiquiátrica,
puestas en marcha en la mayor parte de Estos programas se fundamentan en un
los países desarrollados (EE.UU., Francia, enfoque integrado de la atención en salud
Inglaterra, Italia) en las décadas de los se- mental que incluyen los niveles de pre-
senta y setenta, y en España a lo largo de vención, atención y rehabilitación, desde
los ochenta, se plantean la organización de un modelo de atención multidimensional
un nuevo modelo de atención basado en la (biológico-psicológico-social), con una es-
comunidad, que busca, gracias al desarro- trecha vinculación con modelos de aten-
llo de la psiquiatría comunitaria, atender ción sanitaria basados en la salud pública o
los problemas de salud mental dentro del comunitaria, y con una lógica de continui-
entorno comunitario y evitar su margina- dad de cuidados que asegure la atención in-
ción e institucionalización (Desviat, 1995). tegral y coordinada a la población enferma
mental.
Este proceso de transformación en la
atención de las personas con diagnóstico El abordaje psicosocial de la esquizofre-
de esquizofrenia y con trastornos mentales nia organiza la atención de los problemas
graves se orientó hacia la desinstituciona- de dichas personas en su propio entorno
lización de la población crónica internada familiar y social, potenciando su mante-
mediante la búsqueda de su reinserción so- nimiento e integración en su contexto so-
cial en la comunidad. Este nuevo modelo de ciocomunitario del modo más normalizado
atención se basa en la comunidad, a través posible.
de la puesta en marcha de servicios capaces
En países y regiones en los cuales se pre-
de atender los problemas de salud mental
sentan desarrollos desiguales en las dife-
en el propio entorno social donde vive el
rentes comunidades y sociedades se han
individuo y sus familias, en el cual se reco-
realizado notables avances en la atención
nocían los factores psicosociales y sociales
de esta población con esquizofrenia y sus
que inciden en el proceso de la patología y
familias. Además, se ha avanzado en el de-
en el curso y evolución del trastorno.
sarrollo de los servicios de salud mental,
Estos programas de atención integral pese a que todavía hay un escaso desarro-
con enfoque psicosocial incluyen una gama llo de recursos de rehabilitación y soporte
de servicios y dispositivos alternativos en social, con claro déficit en una adecuada
la comunidad que pretenden responder a atención comunitaria de esta población
y, por supuesto, para sus posibilidades de
52 Jaime Terán Ochoa MSc

mantenimiento y progresiva inserción so- individuo que ha perdido sus habilidades


cial. En la actualidad, con el abordaje psico- de relación requiere de un entrenamiento
social, existe un modelo de atención comu- en habilidades sociales y una serie de es-
nitaria diseñado y puesto en marcha cuyo trategias para reintegrarse a su comunidad
reto es organizar y articular una adecua- familiar y social.
da y amplia red de servicios y programas
que atiendan las diferentes necesidades y Desde esta perspectiva es importante
problemas de la población con trastornos comprender a la rehabilitación de los pa-
mentales graves (como la esquizofrenia) y cientes con esquizofrenia como individuos
permitan su efectiva integración social en dentro del contexto de un ambiente, en
la comunidad. el cual el contexto relevante es el social,
debido a que este es menos estable y más
Este abordaje, además de poner el énfa- variado, y, por lo tanto, más complejo. La
sis en la salud de las poblaciones y no solo característica variable de los ambientes y
en la de sus individuos, propone que el tra- los comportamientos de las personas con
tamiento psicosocial de la salud de una co- diagnóstico de esquizofrenia en cada uno
munidad pase no solo por la atención a la de sus entornos obliga a una individuali-
enfermedad, sino también por su preven- zación de las intervenciones en ambientes
ción y la de sus consecuencias. Distingue la reales.
prevención primaria (aparición de la enfer-
medad), de prevención secundaria que pro- Tal y como la OMS ha venido planteando
cura la detección precoz de los trastornos en su clasificación de deficiencias, disca-
y su tratamiento, y la prevención terciaria, pacidades, y minusvalías (CIDDM) (OMS,
que intenta disminuir las secuelas de la es- 1980), revisada (OMS, 2000), las conse-
quizofrenia mediante la rehabilitación de cuencias de una enfermedad no solo deben
las capacidades perdidas. considerarse en función de las deficiencias
que producen, sino por las discapacidades
Así, la rehabilitación o prevención ter- y minusvalías que generan. (Aguilar, 2003)
ciaria de las secuelas de la esquizofrenia es
uno de los objetivos primordiales de esta El Ministerio de Salud Pública (MSP) del
perspectiva. Este proceso de rehabilitación Ecuador presento el nuevo Plan Estratégi-
con abordaje psicosocial permite a una co Nacional y Modelo de Atención de Salud
persona con una serie de discapacidades Mental en Julio del 2014.  Este documento
desempeñar tareas en el ambiente en que responde a una política pública en el que se
se desenvuelve, mejorando las habilidades establecen los cinco lineamientos estraté-
perdidas, en el entorno y en las condicio- gicos para abordar la problemática de salud
nes actuales del sujeto y sus familias. Un mental en el país:
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 53

La implementación del enfoque de pro- lud Mental, con garantía de calidad, acce-
moción de la salud y prevención del sufri- sibilidad y continuidad en los tres niveles
miento mental. de atención, para lo cual es de gran im-
portancia una acción conjunta con visión
1. El fortalecimiento de los servicios integradora, en donde los servicios, la co-
de salud mental munidad y el individuo se articulen y tra-
bajen juntos, para proporcionar a la socie-
2. La atención integral en salud a las
dad recursos que solucionen o ayuden en
personas que consumen drogas.
las necesidades de una población sensible y
3. El fortalecimiento de la rectoría del marginada históricamente como ha sido la
MSP salud mental.

4. La promoción de la investigación de Actualmente existen tres centros de sa-


temas relacionados con salud men- lud especializados en salud mental en Qui-
tal. to, Cuenca y Esmeraldas, los cuales están
siendo repotenciados y enmarcados en el
modelo definido para salud mental. Dentro
de la estrategia se tiene planificado hasta el
El Plan Estratégico Nacional y Mode-
2017 que exista un centro especializado en
lo de Atención de Salud Mental, asume la
cada provincia.
problemática de la salud mental en el Ecua-
dor, garantizando la atención especializada Con este Plan Estratégico Nacional y
y rehabilitación integral a las personas que Modelo de Atención de Salud Mental el
lo requieren, basándose en los principios estado ecuatoriano reglamenta y propor-
de respeto, equidad, universalidad y sin ciona a la sociedad un marco de referencia
discriminación, dando cumplimiento a la para desarrollar programas de atención,
Constitución de la República del Ecuador. de educación, de investigación y de trata-
miento para los pacientes del área de la sa-
Plantea la integración de la salud mental
lud mental en condiciones acordes con una
en el Primer Nivel de Atención en Salud,
visión humanitaria y profesional acorde
para lo cual se tiene previsto fortalecer de
con las sociedades modernas.
una manera integral todos los elementos
(infraestructura y administrativos) y acto-
res necesarios (talento humano) especiali-
zados en salud mental.

Uno de los objetivos está orientado a


optimizar y fortalecer los servicios de Sa-
54 Jaime Terán Ochoa MSc

De la terapia moral a la este objetivo es necesario trabajar previa-


recuperación de la enfermedad mente de modo específico, tanto en la re-
cuperación de habilidades perdidas como
La terapia moral en los hospitales psi- en la potenciación de las que se conservan,
quiátricos a comienzos del siglo XIX con- y en la adaptación del entorno en el que se
sistía en una serie de técnicas que preten- va a reintegrar.
dían que el paciente adquiriera el control
racional de su conducta a través de una
participación en diversas actividades como
La rehabilitación
ludoterapia, terapia ocupacional y psicote-
rapia individual, en un entorno estructu- La rehabilitación debe considerarse
rado, y con la regulación del proceso que como un proceso global, integrador y mul-
ejercía la relación que se establecía entre el tidisciplinario, orientado a la intervención
terapeuta y el enfermo. precoz, con la finalidad de prevenir la apa-
rición de discapacidades, y a la técnica es-
En la actualidad, el derecho de los en-
pecífica de recuperación de habilidades que
fermos mentales a la rehabilitación y al
minimicen estas discapacidades, así como
entrenamiento dentro de los hospitales, y
también al lugar que ocupan en la socie-
posteriormente el impulso del proceso de
dad. La reinserción social, como parte del
desinstitucionalización y del desarrollo de
proceso de rehabilitación, se refiere al esta-
la psiquiatría comunitaria han contribuido
tus o la posición que tienen en la sociedad
a poner unas bases sólidas a la rehabilita-
los individuos con esquizofrenia.
ción psiquiátrica.
Si no se establece una preparación ade-
Según los objetivos planteados por el
cuada pueden producirse consecuencias
modelo de abordaje psicosocial de la esqui-
negativas para los pacientes. Un ejemplo
zofrenia y de los trastornos mentales gra-
es la tendencia existente a no incluir en
ves, la psicorrehabilitación se centra en la
programas de rehabilitación a pacientes
posibilidad de evitar o disminuir la hospi-
que son difícilmente reinsertables. Todo
talización o internamiento de las personas
paciente con discapacidades debe tener su
que padecen estas patologías psiquiátricas
programa de rehabilitación, independien-
y, por lo tanto, da relevancia al proceso de
temente de las metas que pueda alcanzar.
reinserción social; esto significa lograr que
El ejemplo contrario es lo que ha ocurrido
las personas con esquizofrenia vivan inde-
a veces en algunos procesos de externaliza-
pendientemente y se incluyan y se adapten
ción de pacientes que estaban en un hospi-
a la comunidad, de ser posible con un em-
tal psiquiátrico, a quienes se ha reinserta-
pleo y con relaciones familiares y sociales
do sin haberlos preparado previamente. La
satisfactorias. No obstante, para lograr
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 55

reinserción social de los enfermos menta- les crónicos, independientemente


les además de exigir una preparación pre- de los generados por la institución
via tiene que seleccionar bien los contextos
en los que se reubicarán, y apoyar muy de • Las limitaciones de los tratamien-
cerca este proceso en la comunidad si se tos psicofarmacológicos y la escasa
quiere lograr éxito (Bravo Ortiz, 2002). eficacia de los abordajes psicotera-
péuticos tradicionales

• La extensión de la filosofía de nor-


Rehabilitación psicosocial moderna malización y de la ideología de los
movimientos de los derechos huma-
La voluntad de integrar a los pacientes nos
con esquizofrenia o con trastorno mental
grave en la comunidad solamente movili- • El desarrollo y aplicación de nuevas
zándolos de un lugar a otro (del hospital estrategias de intervención psico-
a la comunidad) no lograba su adaptación social generadas desde la psicología
exitosa al nuevo medio ni conseguía una cognitivo-conductual del área de re-
mejora en su calidad de vida, esto llevó a cursos humanos
que se estudien y desarrollen intervencio-
nes psicosociales específicas, orientadas a • La aportación de las familias y de
una rehabilitación integral eficaz y eficien- los propios afectados a través de la
te, que posteriormente contribuyeron al creación de asociaciones y de la par-
surgimiento de la rehabilitación psicoso- ticipación en la planificación y ges-
cial moderna. tión de los recursos

Este proceso de rehabilitación psicoso-


cial moderno considera elementos impor-
Esta rehabilitación psicosocial moderna,
tantes de su fundamentación a algunos
que se ha desarrollado fundamentalmente
puntos que se resumen en:
en las últimas tres décadas y que ha tenido
• Las demandas y necesidades de pro- su mayor relevancia en los años noventa,
ceso de desinstitucionalización tal y como los autores norteamericanos
señalaban (Anthony W. C. M., 1990) (An-
• El énfasis del modelo comunitario thony W. A., 1986), ha conseguido llevar
en el mantenimiento del enfermo a cabo tanto avances técnicos como orga-
mental en la comunidad nizativos, y ha contribuido de manera im-
portante a impregnar con su filosofía y sus
• La existencia de déficit y discapaci- principios a los sistemas de atención, a los
dades en algunos trastornos menta-
56 Jaime Terán Ochoa MSc

trastornos mentales y a la psiquiatría en su Uno de los temas que los teóricos de la


conjunto. Independientemente de los pre- rehabilitación (Anthony W., 2000) (Farkas
supuestos ideológicos de los que se parta, MD., 1998) (Harding C., 2001) refuerzan
o del grado de participación activa que se en la actualidad es en el concepto de reco-
tenga en ella, al menos formalmente, la re- very, que hace referencia no solo a la ‘recu-
habilitación psiquiátrica y psicosocial es un peración’ del trastorno, sino sobre todo a
elemento indiscutible de la atención a las la recuperación del proyecto vital, una vez
personas con trastornos mentales graves. que ha aparecido la enfermedad y la disca-
pacidad en la esquizofrenia y trastornos
El desafío actual está en lograr demos- mentales graves; esto implica especialmen-
trar que los avances técnicos y organizati- te apoyarse en las fortalezas y en el proce-
vos permiten a las personas con trastornos so dinámico de querer seguir desarrollán-
mentales graves no solo reintegrarse de dose en esa nueva situación. El sentido de
forma estable a su entorno social y familiar, rehabilitar no es solo recolocar al paciente
sino también mejorar su calidad de vida y en un nuevo lugar y ocupar su tiempo, es
grado de satisfacción sin que se produzca hacer que esa persona sea de nuevo dueña
un empeoramiento clínico, permitiéndoles de su vida, de sus proyectos, pero con un
recuperar su proyecto de vida. Los recientes sentido realista, procurando que tenga una
meta-análisis (Crowther R., Marshall M., mayor participación en su entorno social y
2001) (Hayes R. L., 2001) (Jones C., 2001) familiar.
(Ley A., 2000) (Marshall M., 2000) (Mc
Monagle T., 2001) (Nicol M. M. , 2001) (Pe- El funcionamiento social ha demostrado
kkala E., 2001) (Pharoa F. M., 2001) (Thor- ser un potente predictor de la evolución
nicroft G., 2001) sobre distintos aspectos futura, de tal manera que existe suficiente
abordados por la rehabilitación psicosocial evidencia acumulada que demuestra que el
(alojamientos protegidos, rehabilitación la- funcionamiento premórbido y el ajuste so-
boral, cognitiva, psicoeducación, centros de cial tras los primeros episodios resulta ser
día, case management, tratamiento asertivo uno de los mejores predictores de la evo-
comunitario, intervención con familias, in- lución a largo plazo, tanto por lo que con-
tervención en crisis, economía de fichas...) cierne a las variables clínicas como a las no
muestran en algunos casos resultados mo- clínicas (Bravo, 1992).
destos, y resaltan la necesidad de realizar
más estudios controlados que permitan En este abordaje es muy importante te-
concluir que dichas intervenciones tienen ner parámetros de valoración del funcio-
un efecto significativo sobre la vida de los namiento social que aporten información
pacientes. con respecto al grado de autonomía e in-
dependencia de la persona, y de sus nece-
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 57

sidades de supervisión y apoyo. Entre los dencia económica y mal desempeño


instrumentos de valoración del funciona- laboral)
miento social se ha propuesto la escala de
funcionamiento global (Global Assessment • Autocontrol (incapacidad de mane-
of Functioning, APA 1987), que utiliza como jo de situaciones de estrés, falta de
punto de corte la puntuación correspon- competencia personal, etc.)
diente a afectación leve (70 o menos) en los
• Relaciones interpersonales (falta de
casos más restrictivos, o el de moderado
red social, inadecuado manejo de si-
(inferior a 50), que indica importante seve-
tuaciones sociales, déficit en habili-
ridad de los síntomas con afectación grave
dades sociales)
en el funcionamiento y competencia social.
• Ocio y tiempo libre (aislamiento,
También se utiliza la escala de discapa-
incapacidad de manejar el ocio, in-
cidad de la OMS WHO-DAS (Disability As-
capacidad de disfrutar, falta de mo-
sessment Schedule OMS, 1980), según la
tivación e interés)
cual se considera que una puntuación su-
perior a 6 en la escala supone un grado de • Funcionamiento cognitivo (difi-
discapacidad leve, y por encima de 9, mo- cultades de atención, percepción,
derada. concentración y procesamiento de
información)
En general, las personas que sufren es-
quizofrenia presentan en mayor o menor
medida déficit en alguna o en varias de las
siguientes grandes áreas que deben ser to- Estas discapacidades o dificultades en el
madas en cuenta a la hora de valorar la se- funcionamiento psicosocial generan pro-
veridad de la pérdida de desempeño social blemas para el desempeño de roles sociales
(Pastor A., 1997): y en la interacción con diferentes factores,
y barreras sociales (estigma, rechazo so-
• Autocuidados (falta de higiene per- cial, insuficiencia de recursos de atención
sonal, deficiente manejo de su en- y soporte social, etc.); además, originan un
torno, hábitos de vida no saluda- riesgo de desventaja social y marginación
bles, etc.) (aislamiento social, desempleo, pobreza,
falta de vivienda, exclusión social).
• Autonomía (deficiente manejo del
dinero, falta de autonomía en el
manejo de transportes, nula utiliza-
ción del ocio y tiempo libre, depen-
58 Jaime Terán Ochoa MSc

Necesidades de la población una atención intensa y supervisión cons-


esquizofrénica tante. En este último grupo se incluye a
personas con recaídas periódicas que gene-
Los individuos que padecen de enfer- ran retrocesos o deterioros en su funciona-
medades mentales graves y crónicas como miento, y que requieren no solo atención
esquizofrenia usualmente presentan y de- y tratamiento psiquiátrico sino también
sarrollan una serie de problemas comple- programas de rehabilitación y apoyo social
jos que no se reducen a la sintomatología que les permitan recuperar su autonomía
psicopatológica exclusivamente, sino que y mantenerse en la comunidad del modo
afectan de manera global a otros aspectos más independiente e integrado posible.
como el funcionamiento psicosocial y la in-
tegración en la comunidad. Los elementos comunes que definen a
las personas con esquizofrenia son:
Es importante considerar que aunque
los pacientes con esquizofrenia comparten • Mayor vulnerabilidad al estrés, di-
problemas más o menos comunes, cada ficultades para afrontar las deman-
caso representa un nivel y complejidad di- das del ambiente
ferente y, por lo tanto, adquieren un signifi-
• Déficit en sus habilidades y capaci-
cado de individualidad importante en cada
dades para manejarse autónoma-
persona. Así, se desarrolla una especie de
mente
modo particular e individualizado en fun-
ción de la interacción de múltiples factores • Dificultades para interactuar social-
biológicos, psicológicos, familiares y socia- mente, y pérdida de redes sociales
les, que concurren en la historia y la vida de apoyo que en muchos casos se li-
de cada uno de los pacientes y sus familias mitan solo a su familia y situaciones
en un determinado entorno o ambiente, si- de aislamiento social
tuación que requiere un nivel de cobertura
en función de la atención y servicios de sa- • Dependencia elevada de otras per-
lud generales e individuales. sonas y servicios sanitarios y/o so-
ciales
El grado de discapacidad y gravedad es
inconstante, y varía a lo largo de un con- • Dificultades para acceder y mante-
tinuo que va desde situaciones de comple- nerse en el mundo laboral, lo que
ta remisión sintomatológica y un nivel de supone un obstáculo para su plena
funcionamiento normal, independiente e integración social y favorece la de-
integrado socialmente, hasta personas con pendencia económica, la pobreza y
grados de severidad de su psicopatología y marginación
de su deterioro personal que requieren de
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 59

Las necesidades y problemas de las per- diagnóstico y tratamientos adecua-


sonas con esquizofrenia son múltiples y dos, que permitan controlar su sin-
complejos, pues, son personas en situación tomatología psicopatológica para
de enfermedad, que son ciudadanos, al prevenir la aparición de recaídas y
igual que la población general, y compar- controlarlas si el caso lo requiere,
ten con el resto de la población problemas así como mejorar su funcionamien-
y necesidades comunes (alimentación, hi- to psicológico y social.
giene, salud, alojamiento, seguridad, con-
vivencia, afecto, sexualidad, apoyo social 2.
Atención en crisis: Incluso los
y familiar, trabajo, etc.). Las personas con pacientes que están recibiendo un
esquizofrenia además presentan dificulta- adecuado tratamiento psiquiátri-
des y necesidades específicas vinculadas a co experimentan con frecuencia
los problemas psiquiátricos y psicosociales recaídas. La atención en crisis, en
propios de su condición. muchos casos a través de la hospi-
talización breve, es necesaria para
Para evaluar dichas necesidades se utili- la estabilización psicopatológica y
zan diversos instrumentos, como el Cam- para posibilitar la recuperación del
berwell Assesment of Needs (CAN) (Phelan nivel de funcionamiento.
M., 1995), que recoge 22 áreas de necesida-
des cubiertas y no cubiertas (alojamiento, 3.
Rehabilitación psicosocial y
alimentación, cuidado del hogar, cuidado apoyo a la integración social: A
personal, actividades diarias, salud física, pesar del buen control sintomato-
síntomas psicóticos, información sobre lógico obtenido en muchos casos
el tratamiento, angustia, seguridad hacia con el tratamiento farmacológico y
sí mismo, seguridad de los otros, alcohol, psiquiátrico, muchas de las perso-
drogas, compañía, relaciones de pareja, nas con esquizofrenia mantienen
sexualidad, cuidado de hijos, educación deficiencias y discapacidades que
básica, teléfono, transporte, dinero y ayu- dificultan su funcionamiento autó-
das sociales), tanto desde la perspectiva nomo y su integración social. Los
del usuario como de sus cuidadores o de los servicios y programas de rehabi-
profesionales. litación psicosocial son esenciales
para la adquisición y recuperación
Las necesidades más importantes de los de habilidades necesarias para la
pacientes con esquizofrenia son: vida normalizada en la comunidad;
el apoyo flexible y continuado es ne-
1. Atención y tratamiento de la sa- cesario para favorecer una integra-
lud mental: Los pacientes con es-
quizofrenia necesitan procesos de
60 Jaime Terán Ochoa MSc

ción social efectiva en sus entornos tades de acceso a alojamiento y de


sociales y familiares. supervisión, especialmente para
personas sin cobertura familiar, fa-
4. Rehabilitación laboral y apoyo vorecen situaciones de riesgo y mar-
a la integración en el mundo del ginación. Es necesario disponer de
trabajo: La integración laboral es alternativas de vivienda y atención
un componente clave para facilitar residencial que cubran las diferen-
la autonomía, independencia e in- tes necesidades de alojamiento, cui-
tegración social de cualquier perso- dado y supervisión, y permitan la
na. Sin embargo, la mayoría de las vida en la comunidad en las mejores
personas con esquizofrenia están condiciones de autonomía y calidad
desempleadas o excluidas del mun- de vida posibles. Esta es una nece-
do laboral, y presentan importantes sidad fundamental en la atención
dificultades para acceder y mante- comunitaria de esta población, y su
nerse en puestos de trabajo compe- inadecuada cobertura contribuye a
titivos. Son necesarios programas generar un conjunto de consecuen-
de rehabilitación laboral dirigidos cias negativas, entre otras:
a la orientación y adquisición de
hábitos laborales y habilidades que a)
Incremento del fenómeno de la
faciliten el acceso al mercado labo- puerta giratoria, al aumentar los re-
ral, y el mantenimiento en este, así ingresos hospitalarios
como programas adaptados de for-
mación ocupacional para la mejora b) Uso inadecuado de la atención hos-
de la cualificación profesional. Son pitalaria
también necesarias, dadas las exi-
c) Dificultad para la desinstitucionali-
gencias y barreras del mercado la-
zación de los pacientes que perma-
boral, acciones y medidas dirigidas
necen internados
a potenciar la incorporación de este
colectivo en el mundo laboral, tanto d) Aumento del riesgo de situaciones
a través del empleo protegido como de marginación sin hogar
apoyando específicamente la con-
tratación de dichas personas en el e) Sobrecarga de algunas familias, des-
mercado laboral ordinario (empleo bordadas por el cuidado y conviven-
con apoyo). cia con su familiar enfermo

5.
Alojamiento y atención resi- 6. Apoyo económico: Muchas perso-
dencial comunitaria: Las dificul- nas con trastornos mentales graves
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 61

como esquizofrenia tienen dificul- cia con el paciente puede suponer


tades para alcanzar una autosufi- dificultades y conflictos, que en oca-
ciencia económica, debido a su esca- siones puede llevar a las familias a
sa o esporádica historia laboral, y a sentirse desbordadas y con escasos
sus dificultades para acceder y man- recursos para hacer frente a dichos
tenerse en un puesto de trabajo. Es problemas, lo cual puede generar
necesario garantizar la cobertura de tensión y sobrecarga para las fami-
sus necesidades económicas míni- lias. Es necesario proporcionar a las
mas cuando no cuentan con otros familias apoyo, información, educa-
ingresos ni tienen apoyo económi- ción y asesoramiento para dotarse
co de sus familias, tanto para evitar de estrategias y recursos para ma-
situaciones de pobreza como para nejar y mejorar la convivencia y ser
facilitar su autonomía y manejo en agentes activos de la rehabilitación,
el entorno social. así como para mejorar la calidad de
vida de la propia familia.
7. Protección y defensa de sus de-
rechos: Los problemas psiquiátri-
cos y psicosociales de las personas
con esquizofrenia hacen de esta Atención integral en la comunidad
población un grupo especialmente
El desarrollo inicial del modelo comu-
indefenso y vulnerable ante posi-
nitario de atención en algunos países (con
bles abusos, situaciones de despro-
insuficiente dotación de recursos y poca
tección y obstáculos para el pleno
cantidad y diversidad de dispositivos in-
acceso y ejercicio de sus derechos
termedios) (Geller, 2000) dejó en eviden-
civiles como ciudadanos de pleno
cia que gran parte de las personas con es-
derecho. Por ello es preciso asegurar
quizofrenia, que en términos generales no
y promover la defensa y protección
demandaban voluntariamente atención
de sus derechos tanto en dispositi-
o que se perdían en la complejidad de los
vos de atención y tratamiento como
recursos, quedaban fuera del sistema de
en la vida cotidiana.
atención. (Bachrach, 2000) (Lamb, 1988)
8. Apoyo a las familias: Las familias (Talbott, 1984)
constituyen el principal recurso de
En general el sistema proporcionaba tra-
cuidado y soporte comunitario de
tamiento a aquellos que accedían ocasional-
las personas con esquizofrenia; de
mente a alguna actividad rehabilitadora,
hecho, la gran mayoría vive con sus
pero se olvidaba de la provisión de cuida-
familias. Sin embargo, la conviven-
dos y el apoyo social era insuficiente. Esto
62 Jaime Terán Ochoa MSc

hizo que fundamentalmente en EE.UU. se sistema de soporte comunitario integral


abriera un intenso debate que obligó al Ins- (Stroul, 1989):
tituto Nacional de la Salud Mental (NIMH)
a desarrollar el concepto de Sistema de • Identificación, detección y capta-
Apoyo o Soporte Comunitario, e impulsar ción de la población enferma men-
su puesta en marcha en los distintos esta- tal crónica
dos a través de la financiación federal.
• Atención y tratamiento de salud
Para una adecuada atención integral es mental
necesario articular un sistema de recursos
• Atención en crisis y hospitalización
y servicios comunitarios que abarquen el
tratamiento de la esquizofrenia, la rehabi- • Alojamiento y atención residencial
litación de las discapacidades, la provisión
de cuidados coordinados y del apoyo socio- • Apoyo económico
comunitario.
• Apoyo social: autoayuda y apoyo
El concepto de Sistema de Apoyo o So- mutuo
porte Comunitario desarrollado por el
• Educación y apoyo a las familias
Instituto Nacional de la Salud Mental de
EE.UU. sirve como referencia, y plantea la • Rehabilitación psicosocial
necesidad de promover y organizar en el
ámbito local una red coordinada de servi- • Rehabilitación laboral y apoyo a la
cios, recursos, programas y profesionales inserción en el mercado de trabajo
para ayudar a las personas con esquizo-
frenia en la cobertura de sus diferentes • Protección legal y defensa de sus de-
necesidades y en el desarrollo de sus po- rechos
tencialidades, evitando que sean innece- • Monitorización y seguimiento indi-
sariamente aislados o excluidos de la co- vidualizado en la comunidad
munidad. Además, exige la planificación,
organización y coordinación de servicios
necesarios de atención psiquiátrica, reha-
bilitación y soporte social para ayudar a Cada uno de estos componentes puede
dichas personas a mantenerse y funcionar ser desarrollado por diferentes servicios
en la comunidad del modo más integrado y o recursos, y exige una adecuada coordi-
autónomo posible. Dicho concepto identi- nación que los articule como una red o
fica los diferentes componentes o ámbitos sistema integral en el que se intercalan y
de intervención que han de configurar un complementan tanto servicios generales
que cubren necesidades comunes al resto
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 63

de la población como servicios especializa- manejarse con mayor independencia en su


dos que atienden necesidades específicas y entorno social.
peculiares de este colectivo.
Los programas de rehabilitación psico-
social están concebidos para reforzar las
habilidades del individuo y para desarro-
Abordaje (rehabilitación) psicosocial llar los apoyos ambientales necesarios para
y apoyo comunitario mantenerse en su entorno. En la actualidad
la rehabilitación psicosocial se define como
La rehabilitación psicosocial en la actua-
un proceso cuya meta global es ayudar a las
lidad se ha convertido en una necesidad
personas con discapacidades psiquiátricas
cuyo campo de intervención representa
a reintegrarse en la comunidad y a mejo-
una creciente importancia e interés en la
rar su funcionamiento psicosocial de modo
atención comunitaria a las personas con
que les permita mantenerse en su entorno
esquizofrenia y otros trastornos mentales
social en unas condiciones lo más normali-
graves. Se define como un conjunto de es-
zadas e independientes que sea posible.
trategias de intervención psicosocial y so-
cial que complementan a las intervencio- Bennet, uno de los teóricos más relevan-
nes farmacológicas, psicoterapéuticas y de tes de este campo, decía: “El objetivo de la
manejo de los síntomas, y que se orientan rehabilitación psiquiátrica debe ser faci-
fundamentalmente a la mejora del funcio- litar a la persona discapacitada que haga
namiento personal y social, de la calidad el mejor uso de su capacidad residual en
de vida y al apoyo a la integración comu- el mejor contexto social posible” (Watts,
nitaria de las personas afectadas de esqui- 1983/1992). La rehabilitación tiene que
zofrenia, así como de otras enfermedades ver con ayudar a las personas con esqui-
mentales graves y crónicas. La rehabilita- zofrenia a superar o compensar las dificul-
ción psicosocial incluye un amplio espectro tades psicosociales y de integración social
de programas de intervención psicosocial y que sufren, y a apoyarles en el desarrollo
social para personas que sufren de trastor- de su vida cotidiana en la comunidad de la
nos psiquiátricos graves, en especial esqui- manera más autónoma y digna, así como
zofrenia. en el desempeño y manejo de los diferentes
roles y demandas que supone vivir, traba-
El objetivo principal del abordaje psico-
jar y relacionarse en los diferentes entor-
social se centra en la posibilidad de mejo-
nos comunitarios.
rar la calidad de vida de estas personas, y
ayudarlas a asumir la responsabilidad de La rehabilitación intenta apoyar a la
sus propias vidas y a actuar en la comuni- persona con esquizofrenia en los difíciles
dad tan activamente como sea posible y a retos que supone una integración social
64 Jaime Terán Ochoa MSc

funcional, así como recuperar su dignidad El objetivo fundamental del tratamiento


como persona con pleno ejercicio de sus farmacológico está orientado a la reducción
derechos ciudadanos en todas las áreas de de síntomas de la enfermedad, procurando
la vida y en los diferentes escenarios en los alcanzar la estabilización psicopatológica;
que esta se desarrolla. El abordaje psicoso- mientras que la rehabilitación o abordaje
cial o rehabilitación psicosocial ayuda a re- psicosocial se focaliza en el funcionamien-
construir una mínima red social de apoyo to de la persona en su entorno, la mejora
para intentar alcanzar un nivel funcional de sus capacidades personales y sociales, el
de autonomía personal deteriorada por las apoyo al desempeño de los diferentes roles
complicaciones de la patología, teniendo de la vida social y comunitaria, entre otras
en cuenta todos estos objetivos y áreas. cualidades y aptitudes que se resumen en
Para esto, los profesionales que trabajan en una mejoría de la calidad de vida del pa-
rehabilitación con perspectiva psicosocial ciente esquizofrénico y de sus familias.
deben articular, de un modo muy flexible
e individualizado, múltiples estrategias e Los objetivos principales de la rehabili-
intervenciones, utilizando todas aquellas tación psicosocial son:
técnicas disponibles en los diferentes cam-
• Favorecer y posibilitar la adquisi-
pos, tales como intervención psicológica y
ción o recuperación del conjunto
modificación de conducta, trabajo social,
de destrezas, habilidades y compe-
estrategias socioeducativas, técnicas del
tencias necesarias para el funciona-
campo de los recursos humanos, estrate-
miento en la comunidad, en las me-
gias de animación comunitaria, etc., que
jores condiciones de normalización
sean relevantes y pertinentes para el logro
y calidad de vida que sea posible.
de los objetivos marcados.
• Potenciar la integración social den-
La intervención psicosocial es diferen-
tro de la comunidad, apoyando y
te y complementaria a los tratamientos
fomentando un funcionamiento lo
psiquiátricos tradicionales focalizados
más autónomo, integrado e inde-
principalmente en los psicofármacos. El
pendiente posible, así como el de-
tratamiento médico (psiquiátrico) y reha-
sempeño de roles sociales valiosos y
bilitación (abordaje) psicosocial son dos
normalizados.
modos de intervención con objetivos dife-
rentes pero complementarios, con la fina- • Ofrecer el seguimiento, apoyo y so-
lidad centrada en la atención integral de la porte social que cada persona nece-
persona con esquizofrenia y su familia. site para asegurar su mantenimien-
to en la comunidad del modo más
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 65

autónomo y normalizado que sea Los principios esenciales que definen la


posible en cada caso. filosofía de atención en rehabilitación psi-
cosocial son:
• Prevenir o disminuir el riesgo de
deterioro psicosocial, marginalidad • La rehabilitación debe basarse en
y/o institucionalización. una concepción amplia e integral
de los derechos humanos que reco-
• Asesorar y apoyar a las familias de nozca y promueva el derecho de las
las personas con trastorno mental personas con enfermedades menta-
severo para favorecer su competen- les crónicas a una ciudadanía plena
cia en el manejo de los problemas y digna.
que se les plantean e incidir positi-
vamente en el proceso de rehabilita- • Supone promover y fomentar la
ción y ajuste social de sus familiares implicación activa y responsable
con problemas psiquiátricos. de dichas personas en el control de
sus propias vidas y en el proceso de
• La intervención en rehabilitación rehabilitación, teniendo siempre en
psicosocial se articula a través de un cuenta sus objetivos y planes.
proceso individualizado que combi-
na, por un lado, el entrenamiento y • La rehabilitación debe promover la
desarrollo de las habilidades y com- integración de cada persona en su
petencias que cada persona requiere comunidad natural.
para funcionar efectivamente en la
comunidad y, por otro lado, actua- • Debe propiciar el desarrollo de pau-
ciones sobre al ambiente, que in- tas de vida lo más normales que sea
cluyen desde psicoeducación y ase- posible a través del desempeño de
soramiento a las familias hasta el roles sociales apropiados a las ca-
desarrollo de soportes sociales des- racterísticas de cada persona y de su
tinados a ofrecer los apoyos necesa- entorno social concreto.
rios para compensar o fortalecer el
• La rehabilitación debe buscar maxi-
nivel de funcionamiento psicosocial
mizar la autonomía e independen-
del enfermo mental crónico (Liber-
cia, basándose en las capacidades,
man R., 1988/1993).
competencias y sistema de apoyo y
soporte de cada sujeto y de su en-
torno.
66 Jaime Terán Ochoa MSc

• Debe ofrecer el apoyo y soporte que de rehabilitación psicosocial con base en


cada persona necesite durante todo una gran proliferación de experiencias de
el tiempo que precise. atención e intervención en esta población
con trastorno mental severo, sensible y
• La rehabilitación debe partir del necesitada. Estas estrategias se han agru-
principio de individualización, te- pado bajo el nombre ‘programas de reha-
niendo en cuenta las características bilitación’; no obstante, en muchos casos
únicas de cada individuo y basándo- comparten únicamente el nombre, y es
se en una evaluación individualiza- difícil encontrar algo en común en cuanto
da de sus necesidades que abarque a estructura metodológica o de estrategias
de un modo global todos los aspec- de intervención. Así, bajo la misma eti-
tos del sujeto y de su entorno. queta pueden encontrarse actividades tan
heterogéneas como grupos de discusión y
• Debe implicar una actitud de espe-
encuentro, tareas ocupacionales, expresión
ranza, una expectativa positiva so-
corporal, actividades artísticas, psicotera-
bre el individuo y sus posibilidades
pia tradicional, grupos de entrenamiento
y potencialidades de desarrollo y de
de habilidades sociales, etc.
mejora.
Es importante señalar que muchas de
• Debe promover un constante énfa-
las estrategias propuestas para el abordaje
sis en la evaluación de resultados,
psicosocial o rehabilitación psicosocial pre-
tanto en términos de autonomía,
sentan una falta de evidencia y experiencia
mejora de la calidad de vida y satis-
que dé aval o garantías mínimas necesarias
facción de los usuarios, como de la
para justificar una identidad metodológica
eficacia, eficiencia e impacto de los
de las intervenciones denominadas de re-
servicios y programas de rehabilita-
habilitación.
ción.
En este sentido, Anthony afirmaba iró-
nicamente en 1977 que la rehabilitación
Metodología y estrategias de era “un concepto en busca de un método”.
intervención en rehabilitación Afortunadamente, en los últimos años se
psicosocial han producido interesantes y notables
avances que han contribuido a dotar de
En el desarrollo del modelo de abordaje rigor y estructura a la metodología de in-
psicosocial para la esquizofrenia y los tras- tervención en rehabilitación psicosocial,
tornos mentales graves, se han desarrolla- cuyos principales componentes son los si-
do y generado metodología y estrategias
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 67

guientes (Anthony W., 1990) (Farkas M. • Intervención enfocada desde una


D., 1998): perspectiva multidisciplinar y reali-
zada en equipo
• Evaluación funcional de las discapa-
cidades y habilidades del usuario en • Coordinación y colaboración cohe-
relación con las demandas ambien- rente entre los diferentes equipos y
tales de su entorno concreto servicios que atienden al usuario

• Planificación sistemática, estructu- • Evaluación planificada y sistemática


rada y flexible de todo el proceso de de los resultados alcanzados y utili-
rehabilitación con cada usuario zación de esta para el ajuste de obje-
tivos e intervenciones
• Implicación y participación activa
del sujeto y de su grupo de apoyo,
especialmente la familia, en todas
las fases del proceso de rehabilita- Las estrategias de intervención en reha-
ción (evaluación, planificación e in- bilitación psicosocial han ganado en ope-
tervención) ratividad y eficacia con la incorporación de
diferentes estrategias adaptadas del cam-
• Entrenamiento específico, flexible y po de la psicología del aprendizaje social,
contextualizado de las habilidades de las técnicas de modificación de conduc-
que el sujeto necesita para manejar- ta, de los modelos de intervención social y
se en los diferentes ambientes con- de recursos humanos, que incluyen, entre
cretos que configuran su entorno otras, entrenamiento y desarrollo de habi-
comunitario lidades personales y sociales, estrategias
psicoeducativas y de intervención psico-
• Evaluación e intervención sobre el social familiar, en particular de la terapia
ambiente específico (físico y social) familiar sistémica, desarrollo de redes so-
del sujeto para compensar las disca- ciales, apoyo social, etc.
pacidades existentes, promover su
rehabilitación y ofrecer oportuni- Este conjunto de estrategias de interven-
dades de mejora de su integración ción utilizadas en el campo de la rehabilita-
social ción psicosocial ha demostrado su eficacia
en la mejora del funcionamiento psicoso-
• Seguimiento, monitorización y apo- cial de personas con esquizofrenia y tras-
yo del usuario en los diferentes con- tornos mentales graves y en su adaptación
textos de su vida real y mantenimiento en la comunidad (véase,
entre otros, (Liberman R., 1988/1993);
68 Jaime Terán Ochoa MSc

(Birchwood, Psychological and social treat- determinante las prácticas rehabilitadoras


ments, 1999) (Birchwood, Tratamiento y sus logros.
psicológico de la esquizofrenia, 1999)).

La intervención en rehabilitación psi-


cosocial se articula a través de un proceso Los profesionales de la
individualizado que combina el entrena- rehabilitación
miento y el desarrollo de las habilidades y
Uno de los elementos principales, si no
competencias que cada persona con esqui-
el de mayor relevancia o importancia, cons-
zofrenia o trastorno mental grave requiere
tituye el del recurso humano profesional y
para funcionar efectivamente en la comu-
no profesional en el abordaje psicosocial o
nidad, y las actuaciones sobre el ambiente,
rehabilitación psicosocial, que cuenta con
que incluyen desde psicoeducación y aseso-
tecnología limitada y no siempre alcanza
ramiento a las familias hasta el desarrollo
a resolver los problemas derivados de los
de soportes sociales destinados a ofrecer
individuos con esquizofrenia. El perfil pro-
los apoyos necesarios para compensar o
fesional es fundamental para el proceso de
fortalecer el nivel de funcionamiento psi-
rehabilitación, y exige capacidad para eva-
cosocial del enfermo mental crónico.
luar, diagnosticar, programar o planificar
La rehabilitación o abordaje psicosocial programas individualizados ajustados a
opera de manera integral y con estrategias las necesidades de cada paciente y sus fa-
multidisciplinarias para integrar a los indi- milias, así como ejecutar y supervisar los
viduos con esquizofrenia o trastorno men- programas de rehabilitación para alcanzar
tal grave a un estilo de vida social lo más los objetivos individuales, familiares y de
cercano a la normalidad; en este sentido, es la sociedad. Para esto, se necesita que el
interesante la distinción de las tres dimen- profesional, entre muchas otras cualida-
siones/escenarios de acción en los que tra- des, tenga motivación, actitud, compromi-
baja la rehabilitación: la casa, la red social so, formación y expectativas de desarrollo
y el trabajo. profesional.

El desarrollo de la rehabilitación y sus re- Los profesionales formalmente capaci-


sultados requiere de principios de atención tados y entrenados que laboran en los ser-
coherentes, con un mínimo de rigor meto- vicios o programas de rehabilitación psico-
dológico y con estrategias de intervención social o abordaje psicosocial, además de la
lo más eficaces que sea posible, evaluan- evidente preparación profesional académi-
do y considerando los diversos elementos ca necesaria y la mejor formación posible,
contextuales que condicionan de un modo deberán estar preferentemente compro-
metidos activamente con la rehabilitación
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 69

y mostrar una actitud de respeto al pacien- Se trata, por tanto, no solamente de de-
te o cliente enfermo mental, respetando tectar de forma precoz los síntomas inicia-
los derechos individuales y colectivos tanto les de psicosis, sino también de establecer
de los pacientes con esquizofrenia como de programas de intervención idóneos desde
los de sus familias. Además, los profesiona- el primer momento en que el paciente en-
les deben generar ambientes de confianza tra en contacto con los servicios asistencia-
con expectativas positivas en sus posibili- les.
dades y potencialidades de mejora y de in-
tegración, y que cuenten con la motivación La incidencia de los denominados pri-
precisa y el estilo de atención flexible que meros episodios psicóticos es mayor en la
requieren procesos tan complejos y dificul- adolescencia o en los primeros años de la
tosos como los de rehabilitación. vida adulta, y en muchos casos el pacien-
te que los padece requiere hospitalización,
Estas características o requisitos son ne- por la gravedad de los síntomas y las alte-
cesarios tanto para cada profesional como raciones familiares y sociales suscitadas
para los equipos de atención multidiscipli- en su entorno. Por tanto, la intervención
narios, porque la atención y organización en estas fases podría disminuir y/o evitar
de la intervención en rehabilitación psico- el deterioro posterior y la inadaptación en
social es, esencialmente, una cuestión de períodos cruciales de la vida social, escolar
trabajo en equipo. Los profesionales no son y laboral.
la única pieza en el engranaje del abordaje
psicosocial de la esquizofrenia, pero sí son Los trabajos sobre intervención tempra-
una pieza clave, y tanto individualmente na han sugerido diversos métodos para in-
como en equipos multidisciplinares. tentar reducir el retraso en el tratamiento.
Algunos de estos métodos incluyen modi-
ficaciones en el acceso de los individuos a
los servicios, mediante la organización de
Intervención temprana programas activos de detección de casos en
la comunidad (Johannessen J. O., 2001).
La intervención temprana tras el inicio
de la psicosis implica iniciar el tratamien- Este tipo de procedimientos activos de
to una vez que se haya detectado el brote detección propone un sistema abierto y di-
psicótico (intervención de prevención se- recto, con una respuesta rápida ante cual-
cundaria), y uno de sus principales objeti- quier demanda, con equipos de crisis dedi-
vos está en alcanzar un mejor pronóstico cados a esta tarea específica, y ofrece a las
y evolución, así como la disminución de la familias y pacientes un lugar de referencia
prevalencia en la psicosis. claro. Incluye también campañas a través
de los medios de comunicación, con el fin
70 Jaime Terán Ochoa MSc

de informar/educar a la población sobre tar incluidos en los programas específicos


los síntomas de la esquizofrenia. de abordaje psicosocial, entendiendo que
la rehabilitación empieza en el mismo mo-
Asimismo, es importante contar con un mento del diagnóstico.
mecanismo de comunicación con los di-
ferentes actores de la situación, es decir, Una parte prioritaria en el abordaje psi-
médicos de familia y otros profesionales de cosocial de este tipo de trastornos en la fase
la salud, así como todos aquellos agentes inicial es la importancia de la adherencia al
comunitarios, con mayor énfasis en aque- tratamiento, dada la tendencia al abando-
llos relacionados con los jóvenes. (Larsen, no de estos. El plan de tratamiento debería
Johannessen, & Opjordsmoen, 1998), Lar- incluir las variables etiológicas aceptadas
sen, Johannessen y Opjordsmoen (1998) en la esquizofrenia (bio-psico-social). Los
encontraron en algunos pacientes, tras un programas de atención según el modelo de
primer brote, una duración media de 54 se- abordaje psicosocial deben destinar parte
manas previas al tratamiento, y resaltan la de su tiempo a la detección e intervención
necesidad de una mejor coordinación con precoz de los trastornos psicóticos e incluir
los servicios sociales debido a la escasez de técnicas específicas para abordar la enfer-
apoyos y marginalidad social en esa fase. medad.

Hafner (1999), al estudiar las consecuen- Está ampliamente demostrada la eficacia


cias y desventajas sociales en la esquizofre- del tratamiento combinado de psicofárma-
nia, encuentra que en el 57% de los casos cos junto con las intervenciones psicoso-
la incapacidad social aparecía entre los 2 y ciales, incluyendo las técnicas psicológicas
4 años previos al primer contacto, y señala cognitivo-conductuales para su aplicación
además una clara dependencia del nivel de de los síntomas positivos (Jackson H.,
desarrollo social en el inicio de la enferme- 1998), así como los programas en psicoe-
dad. Así, un inicio temprano produce ma- ducación familiares dirigidos a los cuidado-
yor estancamiento social y en el inicio más res. Este tratamiento debe desarrollarse en
tardío se observa una disminución en su una red de apoyo comunitario que garan-
desarrollo. Parece claro, entonces, que los tice la continuidad de cuidados y que evite
programas de intervención psicosocial de- los abandonos tempranos, y favorecer la
ben incluir en su planificación inicial estra- adherencia al tratamiento, que tantas difi-
tegias que disminuyan este impacto, para cultades presenta en estas primeras fases
lo cual es necesario un abordaje multidis- de la enfermedad (Aguilar, 2003).
ciplinar, que se adapte a las circunstancias
personales del paciente y de su contexto, Sin embargo, la limitada eficacia de los
incluyendo a la familia. Por ello deben es- tratamientos en los síntomas negativos
y en la detección temprana de la enfer-
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 71

medad, sobre todo en la fase prodrómica, El modelo de vulnerabilidad


obliga a pensar en invertir más esfuerzos
en esta fase de detección y estar alerta a Es un modelo útil para trabajar con los
aquellas demandas inespecíficas que no se aspectos evolutivos de la esquizofrenia
expresan de forma clara, como sintomato- porque permite integrar componentes va-
logía prodrómica, y que a menudo pasan riados. No se considera un modelo etioló-
desapercibidas y entremezcladas con la pa- gico sino más bien operativo. El modelo
tología menor. presupone que la vulnerabilidad es una ca-
racterística permanente de la esquizofre-
Tal como apunta Lewis (2002), los fac- nia, en la que influyen diversas variables:
tores de riesgo psicosocial y los factores personalidad premórbida, red social, ocu-
psicológicos parecen ir en aumento en los pación (Zubin, 1989).
primeros años del siglo XXI, sin obviar
la relevancia de los modelos etiopatogé- Se han apuntado como marcadores pre-
nicos del neurodesarrollo. Son objetivos mórbidos de riesgo los siguientes:
prioritarios en este tipo de programas de
a)
Factores etiológicos tempranos,
detección e intervención precoz atender
como las complicaciones perinata-
la patología dual, prevenir el consumo de
les o los déficits neuropsicológicos
sustancias, frecuente en este tipo de pa-
cientes. Además, no se debe olvidar a la po- b)
Rasgos de enfermedad latente,
blación emigrante, que paulatinamente va como las pobres relaciones sociales
incorporándose en nuestra sociedad y en la o la personalidad esquizoide
cual la expresión de su malestar psíquico
puede estar minimizada por otras necesi- c) La predisposición genética
dades más urgentes de integración.

Lo anteriormente descrito confiere a


los programas de intervención precoz en El sujeto vulnerable se descompensa
la esquizofrenia y a los programas especí- cuando interviene una serie de factores
ficos de prevención de las recaídas un pa- suficientes e importantes. Este modelo
pel fundamental en el tratamiento de los supone una formulación más integradora
pacientes con síntomas psicóticos. Dichos de un modelo multifactorial; esta visión
programas deberían ir encaminados prin- amplia e integradora permite dar sentido
cipalmente a la disminución de los costos a intervenciones o estrategias que tienen
personales, sociales y asistenciales de las como objetivo prevenir las recaídas de la
psicosis en general. esquizofrenia.
72 Jaime Terán Ochoa MSc

Los métodos basados en psicoeducación en relación con las recaídas: la primera es


son un ejemplo de intervenciones psico- la causal, en la que la EE es la causa de la
sociales que, bajo el prisma de este mode- recaída. La segunda es la reaccional, donde
lo de vulnerabilidad, buscan influir sobre la EE actúa más como un epifenómeno que
factores que tienen peso en la evolución determina el curso de la enfermedad. Por
de la esquizofrenia. Entre estos factores se último, está la de interacción, en la que hay
destacan aquellos que tienen relación con una relación y conexión entre la EE y otros
el concepto denominado expresión de las factores de forma variable. Esta última es
emociones (EE) y que ha sido uno de los la más compatible con los estudios actua-
más desarrollados en el campo de las inter- les.
venciones psicosociales.
El abordaje psicosocial evidencia el in-
Con este término se quiere señalar la terés por modificar la evolución del curso
cualidad y cantidad de los elementos rela- de la esquizofrenia mediante la búsqueda
cionales de las familias que influyen en la de una buena calidad de vida y un buen
evolución de la esquizofrenia: la crítica y la funcionamiento social. Asimismo, ha cre-
hostilidad, y la sobre-implicación emocio- cido el interés por intervenir precozmen-
nal de las familias. te, aunque hay dificultades intrínsecas
para definir adecuadamente los síntomas
Según Brown (cit. en Bebbington, 1998), prodrómicos, y esto plantea el dilema éti-
(Bebbington P., 1988) estos elementos co de actuar en situaciones clínicamente
pueden jugar un papel formativo (factor inespecíficas. Junto a estos esfuerzos, las
etiológico) o trigger (factor precipitante) nuevas políticas de salud mental muestran
en la evolución de las enfermedades. Como cada vez más interés en realizar progra-
factor formativo, la EE puede estar pre- mas de prevención de recaídas buscando
sente en la génesis de ciertos cuadros de- una mayor adherencia a los tratamientos,
presivos y como factor precipitante puede un mejor seguimiento comunitario y una
aparecer en la evolución de la esquizofre- estandarización de los tratamientos psico-
nia. Bajo este concepto se han intentado sociales para aminorar la influencia de los
explicar las diferencias encontradas en el factores precipitantes.
estudio multinacional de la OMS sobre la
esquizofrenia, es decir, aquellas relativas a
la mejor evolución en los países no desa-
rrollados respecto a la evolución en los de- Terapia grupal
sarrollados.
Las técnicas principales que se utilizan
Stricker (1997) ha planteado una serie para las intervenciones grupales están fun-
de hipótesis sobre cómo puede actuar la EE damentadas en los principios del aprendi-
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 73

zaje estructurado y del análisis y modifica- En el campo de la rehabilitación psiquiá-


ción de conducta, siendo las más utilizadas trica, un equipo multidisciplinario es el en-
el modelado, moldeamiento, instruccio- cargado de llevar a la práctica las diferentes
nes, juego de roles, contratos de conducta, intervenciones. Este equipo está integrado
retroalimentación, refuerzo, etc. por psiquiatra, psicólogo, enfermera, tra-
bajador social, terapeutas ocupacionales,
Las intervenciones con terapia grupal educadores sociales, auxiliares de enfer-
(grupos de entrenamiento en habilidades mería, y presenta diferentes variaciones en
sociales, autoadministración de la medica- función del entorno donde se desarrollen:
ción, hábitos de trabajo, uso de transporte, centro de rehabilitación psicosocial, equi-
psicoeducación, etc.) se han revelado como pos de seguimiento, etc.
un método de especial eficacia, en el que
han cobrado gran importancia los factores La actitud de respeto al usuario, la flexi-
terapéuticos comunes del trabajo en grupo: bilidad, la motivación y la expectativa posi-
tiva sobre la mejoría del paciente constitu-
• Infundir esperanza yen las características más importantes de
los profesionales de rehabilitación.
• Universalidad

• Impartición de información
Plan de tratamiento desde la
• Altruismo
perspectiva del abordaje psicosocial
• Desarrollo de técnicas de socializa- para la esquizofrenia
ción
1. Establecimiento y mantenimiento
• Conducta imitativa de una alianza terapéutica:

• Catarsis • Alianza terapéutica de apoyo con el


paciente.
• Recapitulación correctiva del grupo
familiar primario • Continuidad de la asistencia con el
equipo terapéutico.
• Factores existenciales
• Conocer al paciente como perso-
• Cohesión del grupo na, ver cómo le influye el trastorno
mental en el desarrollo de su vida.
• Aprendizaje interpersonal
74 Jaime Terán Ochoa MSc

2. Vigilancia del estado de salud men- • Determinación de los tratamientos


tal del paciente: de medicación y psicosociales que
se aplicarán, en función de las ne-
• Prestar atención a los cambios que cesidades del paciente, el momento
pueden producirse: signos de recaí- en el que se encuentra y su entorno
da. social.
• Colaborar con familiares y personas
cercanas del paciente para determi-
nar su estado. 5. Facilitación del cumplimiento del
plan de tratamiento:

• Valorar el grado de cumplimien-


3. Educación sanitaria respecto a la es- to del tratamiento: negación de la
quizofrenia y sus tratamientos: enfermedad, estigmas asociados,
creencias sociales.
• Se debe educar al paciente y a sus fa-
miliares o personas de apoyo. • Valorar la aparición de efectos se-
cundarios desagradables.
• Produce varias consecuencias po-
sitivas: cumplimentación del tra- • Evaluar de nuevo el plan de trata-
tamiento, prevención de recaídas, miento con el paciente, valorando
mejor uso de los recursos y progra- qué parte experimenta como nega-
mas terapéuticos. tiva, incluidos los tratamientos psi-
cosociales. Si es necesario hacer una
reformulación.
4. Determinación de la necesidad de
• Cuando el paciente no acude o no
medicación y de otros tratamientos
cumple con su programa de trata-
específicos y desarrollo de un plan
miento, adoptar una respuesta ac-
de tratamiento global:
tiva.
• Planificación del tratamiento con
los profesionales de distintas dis-
ciplinas y de asistencia en salud y 6. Aumento del conocimiento y adap-
asistencia social implicados. tación a los efectos psicosociales del
trastorno:
• Planificación del tratamiento con el
paciente y sus familiares.
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 75

• Proporcionar ayuda terapéutica ción, manejo de la enfermedad y


al paciente para hacer frente a los resolución de problemas).
problemas emocionales, sociales,
familiares, académicos, laborales y • Familiares como aliados en el proce-
económicos. so de tratamiento.

• Trabajar en colaboración con el pa-


ciente para establecer unos objeti-
9. Facilitar el acceso a los servicios y
vos realistas y alcanzables a corto,
coordinación de los recursos en los
medio y largo plazo.
sistemas de salud mental, sociales,
de salud general y otros servicios:

7. Fomento de la identificación de los • Actuar de forma coordinada con los


episodios e inicio del tratamiento servicios psiquiátricos, médicos ge-
de forma precoz: nerales, de rehabilitación y sociales.

• Ayudar al paciente y a sus familiares • El terapeuta de base debe actuar en


a identificar los signos y síntomas colaboración con los miembros del
iniciales de los episodios agudos. equipo, con el paciente y con su fa-
milia.
• Instaurar un tratamiento adecuado
de la manera más precoz posible, • Asegurar los ingresos económicos
empleando la firmeza necesaria por discapacidad cuando ello esté
para reducir la posibilidad de una indicado.
recidiva o la gravedad de esta.

Áreas de intervención individual


8. Inicio de medidas para aliviar las
Las intervenciones dirigidas a mejorar
dificultades sufridas por la familia y
el grado de capacitación y autonomía de
mejorar la función familiar:
la persona intentan proporcionar la ma-
• Educación sanitaria respecto al yor independencia posible dentro de las
trastorno y su tratamiento. características propias de cada individuo,
e intentan superar el impacto y las conse-
• Apoyo y orientación familiar (ex- cuencias de la enfermedad mental con el
presividad emocional, comunica- objetivo general de mejorar su calidad de
vida y su nivel de satisfacción personal.
76 Jaime Terán Ochoa MSc

Tipos de intervenciones de acuerdo Psicoeducación


con objetivos o áreas de trabajo
Los objetivos de la psicoeducación son:
1. Mejora del conocimiento y manejo
de la propia enfermedad: 1. Proporcionar información actuali-
zada y comprensible sobre la enfer-
• Información sobre la enfermedad y medad mental.
su tratamiento
2. Mejorar la adherencia al tratamien-
• Manejo de la medicación to (farmacológico y psicosocial).

• Control de síntomas 3. Prevenir las recaídas (retrasar su


aparición o minimizar sus conse-
• Prevención de recaídas cuencias).
• Afrontar el consumo de alcohol y 4. Favorecer la conciencia de enferme-
drogas dad y disminuir el estigma asociado
a la enfermedad mental.
• Mejora de los déficits cognitivos
5. Promover el mayor grado de auto-
nomía posible del paciente en todos
2. Mejora en el funcionamiento y ca- los aspectos relacionados con su en-
pacitación personal (habilidades de fermedad.
afrontamiento y competencia en el
6. Normalizar y favorecer la relación
desempeño personal y social):
terapéutica entre el paciente y los
• Autocuidados y actividades de la diferentes miembros del equipo.
vida diaria

• Habilidades sociales
Los programas de psicoeducación pro-
• Manejo de las situaciones de estrés: porcionan a los pacientes y a sus familias
ansiedad-depresión información sobre la enfermedad y su tra-
tamiento. A continuación se presenta un
• Mejora en el funcionamiento psico- ejemplo de contenidos (modificado del
lógico (habilidades psicológicas per- programa Prelapse):
sonales): concepto de uno mismo,
autoestima, síntomas psicóticos • ¿Qué es la esquizofrenia? ¿Cuáles
son sus síntomas?
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 77

• Causas de la enfermedad: modelo bloques de material psicoeducativo y de


de vulnerabilidad-estrés entrenamiento en habilidades sociales, que
buscan responder a los problemas prác-
• Tratamiento farmacológico ticos a los que se enfrentan los pacientes
con esquizofrenia y enfermedades menta-
• Efectos secundarios de la medica-
les graves cuando intentan vivir de forma
ción
autónoma.
• Los signos de alarma: síntomas de
Cada uno de los módulos hace hincapié
aviso
en un aspecto distinto de la vida del indivi-
• Plan de prevención de recaídas duo con esquizofrenia que se considera re-
levante para la evolución de la enfermedad
• Las personas de apoyo: familia y y el bienestar del paciente, como los sínto-
amigos mas persistentes, la medicación, la ocupa-
ción y el ocio, las habilidades conversacio-
• Los tratamientos psicosociales
nales básicas, el autocuidado, el consumo
• Situaciones de riesgo: alcohol y dro- de drogas y otros.
gas
Los módulos desarrollados en habilida-
• Autocuidados: aseo, vestido, ali- des sociales son:
mentación…
• Las familias como colaboradoras del
• Actividades saludables tratamiento

• Repaso • Habilidades de ocio y recreativas

• Habilidades básicas de comunica-


ción
Entrenamiento en habilidades
sociales • Relaciones de amistad y de pareja

Estos programas, que se reúnen bajo el • Habilidades básicas para el trabajo


nombre de módulos de habilidades socia-
• Manejo de la medicación
les, pretenden, entre otros objetivos, pro-
porcionar elementos que le sirvan al pa- • Manejo de síntomas
ciente con esquizofrenia para alcanzar y
mantener una vida lo más independiente • Manejo del abuso de sustancias
posible. Los módulos de habilidades so-
• Reincorporación a la comunidad
ciales están constituidos por una serie de
78 Jaime Terán Ochoa MSc

Entrenamiento en habilidades 4. Tratar los temas de la medica-


específicas de conocimiento ción: Los pacientes aprenden a pe-
y manejo de la enfermedad dir ayuda cuando tienen problemas
(medicación y síntomas) con los medicamentos. Aprenden
a llamar al hospital o al médico, a
Los objetivos y contenidos de estas dos contar los síntomas y a comunicarse
áreas de intervención (medicación y sínto- con efectividad.
mas) se resumen en los siguientes:

1. Obtener información acerca de


la medicación: Su objetivo es lle- Control de síntomas y prevención
gar a entender cómo funcionan los de recaídas
antipsicóticos, por qué se usan, por
Los objetivos y contenidos son:
qué debe mantenerse la terapia y
qué tipo de beneficios se obtienen. 1. Cómo identificar señales de aviso de
Lo más importante es que los pa- recaída:
cientes entiendan por qué el trata-
miento debe ser mantenido. • Cuáles son las señales de aviso más
habituales.
2.
Cómo autoadministrarse los
medicamentos correctamente: • Cómo identificar las señales de avi-
El paciente debe aprender a tomar so personales.
los medicamentos a la hora correc-
ta y en la dosis prescrita. Además, • Cómo registrar las señales de aviso
debe aprender a evaluar los efectos con ayuda de otras personas.
de la medicación e informar al equi-
po terapéutico.
2. Qué hacer cuando aparecen las se-
3. Identificar los efectos secunda-
ñales de aviso:
rios: Se enseñan los efectos secun-
darios más comunes. Se ayuda a dis- • Recurrir a los profesionales de la sa-
tinguir entre los leves y los graves. lud para explicarles los síntomas.
Se sugieren remedios caseros para
los menos graves. Se proporciona • Utilizar técnicas de manejo de las
una lista de los efectos que deben señales de aviso.
ser comunicados al médico inmedia-
• Desarrollar un plan de actuación.
tamente.
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 79

3. Hacer frente a los síntomas persis- dado, aseo e imagen personal y la


tentes: frecuencia de estos.

• Reconocer los síntomas persisten- 2.


Potenciación del cuidado del as-
tes. pecto exterior del individuo, com-
binando las mejoras sociales y las
• Recurrir a los profesionales de la sa- preferencias personales.
lud para explicarles los síntomas.
3. Aumento de la capacidad del indi-
• Utilizar estrategias para afrontar viduo para el desarrollo y manteni-
los síntomas persistentes. miento de hábitos encaminados a
preservar su salud y bienestar glo-
• Registrar diariamente sus síntomas
bal.
persistentes.
4. Mejora de los conocimientos acerca
de las conductas precursoras de sa-
4. Evitar el alcohol y las drogas: lud y de las conductas insalubres en
distintas áreas.
• Cuáles son los efectos nocivos del
alcohol y las drogas. 5. Adquisición y mejora de las capaci-
dades que contribuyen al manteni-
• Cómo rechazar el alcohol y las dro- miento en la comunidad, de la for-
gas. ma más integrada, normalizada y
autónoma posible.
• Cómo resistirse al consumo en si-
tuaciones de ansiedad y depresión. 6.
Aceptación de responsabilidades
del propio paciente sobre su funcio-
• Cómo hablar sobre las drogas con
namiento psicosocial.
los profesionales de la salud.
7. Aumento de la capacidad del indivi-
duo en el manejo de recursos socio-
Autocuidados y actividades de la comunitarios.
vida diaria

Los objetivos fundamentales de esta


Lista de habilidades en autocuida-
área son:
dos:
1. Adquisición y/o mantenimiento de
• Aseo personal: higiene y vestido
hábitos de independencia en el cui-
80 Jaime Terán Ochoa MSc

• Hábitos saludables: alimentación, • Reducir las expresiones de enojo y


sueño culpabilidad de la familia.

• Cuidados para la salud: enfermeda- • Mantener expectativas razonables


des comunes, ejercicio físico para la vida cotidiana del enfermo.

• Enseñar a los familiares a establecer


y guardar límites adecuados cuando
Lista de habilidades en actividades sea preciso mantener ciertos nive-
de la vida diaria: les de distanciamiento.
• Vivienda: limpieza, organización • Lograr un cambio deseable en las
doméstica conductas de las personas cercanas
al enfermo.
• Manejo social: dinero, transporte,
recursos de la comunidad

• Conocimientos básicos: lectoescri- Tipos de intervención familiar: El


tura, cálculo, orientación sociocul- siguiente es un listado corto de algunos ti-
tural pos de intervención familiar que tienen su-
ficiente rigor metodológico, con evaluación
de resultados con grupo control y experi-
Intervención familiar mental, con criterios diagnósticos estric-
tos, intervenciones claramente definidas,
Estas intervenciones familiares de tipo control del tratamiento farmacológico y
psicosocial tienen varios objetivos (Mari, criterios de exclusión adecuados (Aguilar,
1996): 2003).

• Establecer una alianza con los fami- • Terapia conductual familiar de Fa-
liares que cuidan de la persona con lloon, Boy y McGuill (1984) (Fa-
esquizofrenia. lloon y Liberman, 1983)

• Reducir la atmósfera familiar adver- • Modelo psicoeducacional de Ander-


sa (disminuyendo el estrés y la carga son, Reiss y Hogarty (1986)
que supone el cuidado de un pacien-
te con esquizofrenia). • Paquete de intervenciones sociales
del Grupo de Leff (1985)
• Fortalecer la capacidad de resolu-
ción de problemas de los familiares.
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 81

• Las intervenciones de Tarrier, Ba- 3. Ver qué se necesita para llevarlas a


rrowclough y Vaughn (1988) cabo

• Modelo global de Mc Farlarne, 1983 4. Evaluación y mantenimiento de la


actividad recreativa.

Intervención social

Ocio y salud mental – organización


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Schizophria Bulletin, 22:283-303.
Zubin, J. (1989). Suiting therapeutic in-
tervention to the scientific models of ae-
tiology. British Journal of psychiatry 155,
Supp 5, pp 9-114.
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 89

CAPÍTULO 4

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN
NEUROPSICOLÓGICA EN ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad la comunidad al paciente afectado, cuando


mental caracterizada por una discapacidad éste tiende a aislarse del contacto social.
cognitiva, social y emocional, acompañada Resulta interesante observar cómo en la
de síntomas psicóticos como delirios y alu- mayoría de los países existe una estigmati-
cinaciones, que afecta aproximadamente al zación y falta de educación respecto a esta
1% de la población, con mayor incidencia enfermedad, que lleva a la comunidad a te-
en hombres que mujeres, y con costos eco- ner una idea errada sobre lo que es la esqui-
nómicos muy elevados (Cuevas, 2011). zofrenia, los comportamientos del pacien-
te, y las consecuencias de su enfermedad.
En el estudio de la etiología de la esqui-
zofrenia existen factores genéticos y am- Con respecto al proceso diagnóstico de la
bientales que se consideran importantes, esquizofrenia, existen diversos instrumen-
en la medida en que la vulnerabilidad es ge- tos diagnósticos que pueden contribuir al
nética, y son factores de nacimiento o vida estudio del paciente, pero nada reemplaza
los que podrían contribuir al desarrollo de el conocimiento de criterios diagnósticos y
la enfermedad. la experiencia del médico tratante. Así, lue-
go de la identificación del paciente como
El diagnóstico de la esquizofrenia es esquizofrénico, el médico podría apoyarse
complejo, debido a que no existe una única en diversas técnicas diagnósticas que han
definición de la enfermedad, la sintomato- reportado hallazgos específicos en la inves-
logía no es exclusiva de la enfermedad y no tigación de la enfermedad. Por ejemplo el
todos los síntomas aparecen en todos los estudio de la actividad cerebral a través de
pacientes. Al no existir marcadores neuro- técnicas de imagen funcional, los potencia-
biológicos, no se puede recurrir a exáme- les evocados, los perfiles neuropsicológicos
nes médicos que con certeza arrojen un característicos de la enfermedad, las ano-
diagnóstico de esquizofrenia. malías estructurales, etc. Sin embargo, es
importante comprender que dichos hallaz-
Otro problema diagnóstico (Tizón,
gos no son exclusivos de la esquizofrenia y
2007) radica en la dificultad de detectar en
90 Paloma Sotomayor Sologuren MSc

deben interpretarse dentro del marco diag- cripciones de la enfermedad, siendo des-
nóstico correspondiente, por lo que usual- crito tanto en pacientes esquizofrénicos
mente no son técnicas que se utilizarán de larga evolución, como en pacientes con
como diagnósticas, sino como instrumen- un primer episodio psicótico, pacientes en
tos para descartar otras patologías y para remisión, pacientes libres de tratamiento
realizar un pronóstico del caso. neuroléptico e incluso en sujetos de alto
riesgo y hermanos sanos de pacientes con
Tizón (2007) plantea que en los servicios esquizofrenia (Rodríguez, 2012).
de salud mental existe un infradiagnóstico,
problemas metodológicos en cuanto al uso Pardo (2005) refiere que los déficits cog-
de herramientas de screening, y tendencia nitivos no serían una consecuencia de los
a juntar pacientes de diversos diagnósticos. síntomas de la enfermedad, como tampoco
Sommers (1985) afirma que son los sínto- de la institucionalización ni del uso de neu-
mas negativos los que más comúnmente rolépticos, sino más bien un componente
son ignorados en el proceso diagnóstico. tan nuclear de la enfermedad, que incluso
Jones (1986) plantea una situación inver- pueden tener lugar aun en ausencia de sín-
sa, un sobrediagnóstico de esquizofrenia tomas.
en los Estados Unidos, en comparación
con el diagnóstico de Trastornos Afectivos. Selma (2008) afirma que los déficits cog-
Podemos considerar que estos hechos, no nitivos que se observan en la esquizofrenia
solo influyen de manera negativa las cifras aparecen incluso muchos años antes de la
de prevalencia e incidencia en una comu- aparición del primer episodio psicótico,
nidad, sino que también representan una en algunos casos presentándose hasta 25
situación social penosa, en el sentido que años antes, observándose déficits en el co-
se puede sospechar de la existencia de un eficiente intelectual, velocidad perceptivo-
número de pacientes mal diagnosticados motriz y velocidad de procesamiento de la
y por ende con tratamientos errados, así memoria de trabajo.
como un grupo oculto en la comunidad,
El énfasis en el perfil cognitivo caracte-
que tal vez no reciba nunca un diagnóstico.
rístico de la esquizofrenia se basa no sólo
en estos hechos, sino también en que los
antipsicóticos de primera y segunda gene-
PERFIL NEUROCOGNITIVO EN LA ración son relativamente poco efectivos en
ESQUIZOFRENIA el tratamiento del cuadro de déficit cogni-
tivo, y en la clara relación existente entre
El perfil neuropsicológico característico el déficit cognitivo y el resultado funcional
de la esquizofrenia se ha considerado un del paciente, en términos de calidad de
síntoma cardinal desde las primeras des-
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 91

vida, desarrollo social y laboral (Marder, 1984, Nuechterlein y Dawson, describen


2006). un déficit en la atención sostenida en ta-
reas con alta carga de procesamiento, dé-
Así, son muchas investigaciones las que ficit atencional ante estímulos auditivos
han descrito los déficits cognitivos carac- distractores y déficit en mantener la dis-
terísticos de la enfermedad, con amplios posición para realizar una tarea. Calev en
resultados que abarcan alteraciones en la 1999 describe una dificultad para distin-
velocidad de procesamiento, recuerdo de guir entre información fundamental e in-
información verbal y visual, tareas de razo- formación irrelevante, y Schwartz y Evans,
namiento, etc. Heinrichs y Zakzanis (1998) comprueban que pacientes con esquizofre-
realizaron un meta-análisis de la evidencia nia requieren un mayor nivel de control vo-
de múltiples investigaciones, demostrando luntario al inhibir estímulos distractores o
que los déficits en la esquizofrenia son par- irrelevantes a la tarea (Pardo, 2005).
ticularmente graves en las áreas de memo-
ria, atención y funciones ejecutivas. Existen varios paradigmas atencionales
en los cuales se observa que los pacientes
esquizofrénicos cometen mayor número
de errores en comparación con los contro-
Coeficiente intelectual
les (Espert, 1998):
Tomando en cuenta que las medidas de
• Tareas de recuerdo serial inmediato
coeficiente intelectual son una valoración
(repetición inmediata de números
de las habilidades cristalizadas (en contra-
en orden directo)
posición con medidas neuropsicológicas
de habilidades cognitivas específicas), Rei- • Span de aprehensión (búsqueda vi-
chenberg (2010) sostiene que los pacientes sual de un ítem en particular entre
con esquizofrenia muestran un déficit cog- varios, presentados en un taquitos-
nitivo sustancial, severo y generalizado en copio)
las medidas de coeficiente intelectual, con
una mayor afectación del coeficiente inte- • Enmascaramiento visual retroac-
lectual ejecutivo en comparación al verbal. tivo (presentación de un estímulo
objetivo por taquitoscopio seguido
de estímulos interferentes que difi-
cultan la percepción visual del pri-
Atención
mero)
Se plantea que en la esquizofrenia exis-
• Tests de cancelación de dígitos (dis-
ten déficits atencionales y en el procesa-
criminación y tachado de un estí-
miento de información temprana. Así, en
92 Paloma Sotomayor Sologuren MSc

mulo específico entre otros en una distractores o irrelevantes), procesamiento


hoja de papel) inicial o temprano de información visual, y
velocidad de reacción.
• Tiempo de reacción simple (tiem-
po en el cual se aprieta un botón en
respuesta a la aparición de un estí-
mulo específico) Memoria

• Escucha dicótica (presentación Muchos consideran los problemas de


de dos estímulos simultáneos con memoria en la esquizofrenia como uno de
mensajes diferentes en cada oído, los ejes centrales de la enfermedad, dedi-
donde el sujeto debe ignorar uno y cando gran parte de la investigación a estu-
atender al otro) diar sus fallos, especialmente en lo relacio-
nado a la memoria de trabajo.
• Pruebas de ejecución continua (vi-
gilancia sostenida sobre la presen- Se han descrito múltiples déficits mnési-
tación de estímulos, frente a la cual cos, incluyendo la memoria a corto y largo
el sujeto debe responder a medida plazo, en modalidad verbal y visual. El défi-
que se hace cada vez más difícil su cit en la capacidad para aprender y recordar
identificación) información de hechos previamente vivi-
dos (memoria verbal declarativa episódica)
es un hallazgo consistente a lo largo de las
investigaciones.
Los déficits en el procesamiento visual y
procesos de respuesta rápida has sido aso- Se postula además que el déficit mnési-
ciados a síntomas negativos, mientras que co en la esquizofrenia no se debe a olvidos
los déficits atencionales se asocian con el propiamente dichos, sino más bien a difi-
síndrome deficitario y con el trastorno for- cultades en el proceso de codificación y evo-
mal del pensamiento (Pardo, 2005). cación de la información aprendida (Pardo,
2005; Espert 1998), lo cual involucra más
En resumen, las dificultades atencio- bien el uso de estrategias de organización y
nales más comúnmente descritas en este recuperación de la información aprendida.
grupo de pacientes incluyen déficits de Investigaciones posteriores añaden que el
atención sostenida (dificultad para man- déficit se observa también en los procesos
tener la atención sobre una tarea por un de reconocimiento de información (Espert,
tiempo determinado), déficits de atención 1998).
selectiva (la dificultad para centrar la infor-
mación sobre la tarea ignorando estímulos
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 93

Un hallazgo importante son los fallos a ción de la ejecución, el control de la conduc-


nivel de memoria de trabajo. Dicha fun- ta, el automonitoreo, el mantenimiento de
ción involucra la capacidad para mantener la ejecución hacia un objetivo, la resolución
y manipular en la mente información para de problemas, etc.
producir un resultado. Así, en pacientes es-
quizofrénicos se observa una importante Las similitudes conductuales entre pa-
dificultad para realizar tareas que requie- cientes esquizofrénicos y pacientes con
ren mantener información “en línea” (onli- síndromes de los lóbulos frontales, han
ne) (Pardo, 2005). Existe amplia evidencia impulsado gran parte de la investigación
de que la esquizofrenia se caracteriza por hacia la descripción de la disfunción eje-
un deterioro de memoria de trabajo verbal cutiva en esta enfermedad. Algunas de las
y visual (Espert, 1998). características comunes entre ambos son
las dificultades de planificación, pérdida de
Dado que no todos los pacientes esqui- juicio social, falta de iniciativa, anhedonia
zofrénicos padecen de problemas de me- y aplanamiento afectivo (Espert, 1998).
moria, se ha sugerido tomar en cuenta
distintos subgrupos de pacientes con el Hoff (2003) explica que los pacientes con
fin de relacionar los déficits mnésicos con esquizofrenia presentan una pérdida de la
la psicopatología. Así, Schroder (1996) capacidad de abstracción y un pensamien-
propuso agrupar a los pacientes con peor to concreto, con una dificultad significativa
rendimiento en memoria de trabajo en el en las medidas de funciones ejecutivas en
subgrupo “síndrome desorganizado”, que comparación con otros pacientes psiquiá-
se caracterizó por altos niveles de trastor- tricos.
nos del pensamiento, desorganización con-
En esquizofrenia, se ha utilizado am-
ceptual, tensión y nerviosismo; y, por otro
pliamente el Test de Clasificación de Car-
lado, el subgrupo de “ideación delirante”
tas de Wisconsin (WCST) para observar
donde los problemas de reconocimiento
el funcionamiento ejecutivo, encontrando
de información se relacionaron con la pre-
que dichos pacientes alcanzan puntajes
sencia de delirios y alucinaciones (Espert,
inferiores que los sujetos de control en el
1998)
test (Pardo, 2005). Dicho hallazgo señala
dificultades en la planificación de la ejecu-
ción, flexibilidad mental (capacidad para
Funciones ejecutivas adaptarse a pautas cambiantes del medio)
y dificultades para mantener su respuesta
Las funciones ejecutivas abarcan un organizada bajo un criterio de clasifica-
conjunto de procesos cognitivos que se ven ción. Incluso se ha relacionado el desempe-
involucrados en la planificación y organiza- ño en este test con la ejecución laboral, en-
94 Paloma Sotomayor Sologuren MSc

contrando una relación significativa entre Lenguaje


ambos (Espert, 1998).
Existen retrasos en el desarrollo del len-
guaje, especialmente el lenguaje expresivo,
hasta en un 80% de los casos de pacientes
Praxias
que posteriormente fueron diagnosticados
Desde las descripciones iniciales de de esquizofrenia. Hasta un 72% presenta-
Kraepelin (1904) y Bleuler (1911), se men- ron alteraciones severas o ausencia total
cionan trastornos del movimiento y ma- del lenguaje hasta los 30 meses de edad
nierismos en pacientes esquizofrénicos. En (Selma 2008).
la investigación posterior, se ha buscado
Los fallos a nivel de lenguaje en adultos
detectar la presencia de trastornos práxi-
usualmente se relacionan con la desorgani-
cos en la esquizofrenia.
zación del discurso, fallos en el seguimien-
Algunos de los hallazgos en esta área son to del hilo en conversaciones, la tangencia-
(Espert, 1998): lidad de las respuestas, y en casos graves,
un lenguaje incomprensible que se asemeja
• Torpeza, dificultad en movimien- a una afasia de Wernicke (Espert, 1998).
tos espontáneos, alteraciones en la
coordinación y secuencias motoras
(Manschreck, 1982)
Cognición social
• Peor ejecución en tareas motoras
Aunque la mayor parte de estudios se
frontales (secuenciación motora
centran en el perfil cognitivo de habilida-
bucofacial y coordinación reciproca
des no sociales en la esquizofrenia, existe
manual) (Martin, 1994)
una tendencia a considerar la importancia
• Existencia de una posible disfun- de los déficits en la cognición social, en la
ción corticoestriatal que explicaría medida en que se relacionan con los pro-
las disfunciones práxicas y mo- blemas comportamentales de tipo social,
toras en este grupo de pacientes frecuentemente anteceden el desencade-
(Schwartz, 1996). namiento de la psicosis y contribuyen al
número de recaídas (Ruiz 2006).
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 95

La cognición social se define como “ha- • Procesamiento emocional: refe-


bilidad para percibir las emociones en los rente a la percepción y utilización
demás, inferir lo que están pensando, com- de emociones. Los esquizofrénicos
prender e interpretar sus intenciones y las muestran dificultades para recono-
normas que gobiernan las interacciones cer y entender expresiones faciales
sociales (Penn, 1997)”1 de emociones de otros, dificultades
en reconocer el miedo y el asco, ca-
Los estudios de la Teoría de la Mente, ras neutras o sin emoción.
habilidad cognitiva para inferir los esta-
dos mentales propios y ajenos, incluyendo • Teoría de la mente: las dificulta-
emociones o intenciones, posibilitando la des para inferir estados mentales
predicción de las conductas de los demás y de otras personas y para atribuirse
del entorno (Lahera 2008); cobran una es- a ellos mismos estados mentales o
pecial importancia en el estudio de la cog- atribuirlos a otros, serían las res-
nición social en la esquizofrenia. ponsables de los desórdenes para
monitorizar pensamientos e inten-
En la esquizofrenia, se postula que se ciones de otros, y para explicarse y
pierde la capacidad para deducir el conte- predecir su propia conducta.
nido de los estados mentales, apareciendo
un déficit cognitivo en el reconocimiento • Percepción social: asociada a las ca-
y monitorización de los contenidos de su pacidades para valorar reglas y roles
propia mente y la de los demás, déficit de sociales, y el contexto social, basa-
discriminación de estímulos socialmente das en procesos perceptivos dirigi-
relevantes, déficit para reconocer las claves dos hacia señales sociales clave que
de una interacción, déficit para discriminar deben interpretarse adecuadamen-
la familiaridad de una interacción o para te (capacidad para leer entre líneas).
extraer su significado, déficit para com- Los pacientes con esquizofrenia no
prender metáforas y chistes y déficit de ha- utilizan el contexto cuando proce-
bilidades sociales (Lahera, 2008). san estímulos sociales, tienen difi-
cultades para utilizar información
Ruiz (2006) describe que en la esquizo- procedente del contexto durante
frenia se observa un deterioro en: el procesamiento de información,

1
En Lahera, 2008.
96 Paloma Sotomayor Sologuren MSc

invierten más tiempo en caracte- Así, se han descrito hallazgos que invo-
rísticas irrelevantes, y tienen difi- lucran:
cultades para captar información
abstracta y poco familiar. • El Hipocampo en relación a la re-
gulación de procesos afectivos y
• Estilo atribucional: referente a las cognitivos, junto con otras estruc-
explicaciones que uno da a las cau- turas del sistema límbico, asociado
sas de resultados positivos o nega- al comportamiento agresivo, que
tivos de la conducta. Los esquizo- se ven involucrados en procesos de
frénicos muestran una tendencia empatía, emocionalidad y sensibili-
a hacer atribuciones externas per- dad social (García, 2013).
sonales (las causas se atribuyen a
otras personas) en mayor medida • El volumen parahipocampal que se
que atribuciones externas situacio- relaciona con funciones cognitivas
nales (las casusa se atribuyen a fac- semánticas, y anomalías talámicas
tores situacionales). Esto explicaría que se asocian a déficits ejecutivos
la tendencia a exagerar, distorsionar (Crespo, 2007).
o centrarse de forma selectiva en los
• Ventrículos ensanchados, incluyen-
aspectos hostiles o amenazantes de
do el tercer ventrículo y el ventrícu-
los demás que se observa en la sin-
lo lateral, que se asocian con déficits
tomatología paranoide. Por otro
en atención, funciones ejecutivas y
lado, las personas con esquizofrenia
funcionamiento cognitivo premór-
tienden a saltar a conclusiones pre-
bido en pacientes (Crespo, 2007).
cipitadamente, sin basar sus juicios
exclusivamente en la evidencia. • El agrandamiento de los ventrículos
laterales ha sido asociado asimismo
a síntomas negativos, mayor grado
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN de deterioro cognitivo y un pobre
ajuste premórbido (Pardo, 2005).
Los múltiples déficits neuropsicológicos
en memoria verbal, no verbal y global, pra- • El Lóbulo frontal con respecto a los
xis, atención visual y auditiva, inteligencia grado de violencia y comportamien-
general, habilidades espaciales, función tos agresivos, cambios de compor-
ejecutiva, y lenguaje tienen como sustento tamiento, falta de conciencia de las
neuroanatómico diversas áreas cerebrales consecuencias derivadas de su pro-
que han podido ser estudiadas a través de pia conducta, pérdida de habilida-
neuroimágenes (García, 2013). des sociales, impulsividad, distrac-
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 97

ción, frivolidad, indiferencia emocional, incremento de la hostilidad y la violencia, y


falta de control de estímulos (García, 2013).

• Características morfológicas prefrontales que se asocian a una inhabilidad general


para controlar la conducta (Crespo, 2007).

• Así, son varias áreas cerebrales en las que se han encontrado anormalidades morfo-
lógicas (Tabla I).

Disminución del tamaño cerebral


Ensanchamiento en las astas temporales de los ventrículos laterales
Ensanchamiento del tercer ventrículo
Reducción del volumen de los núcleos talámicos pulvinar y mediodorsal
Anormalidades del cuerpo calloso
Disminución del tamaño del complejo amígdala-hipocampo
Reducción bilateral del volumen de la amígdala
Aumento del tamaño de los ganglios basales
Reducción del volumen de la sustancia gris de la circunvolución temporal
superior
Menor tamaño del lóbulo temporal
Lóbulo frontal:
• Disminución del volumen de la sustancia blanca y del córtex prefron-
tal
• Alteraciones estructurales en el área frontal ventral, la circunvolución
recta y el córtex orbitofrontal
Diferencias en el volumen del lóbulo parietal
Diferencias en el volumen del lóbulo occipital

Tabla I: Hallazgos estructurales más replicados mediante resonancia magnética (Cuevas, 2011)

Además, a través de otras técnicas se ha observado un incremento menor del flujo sanguí-
neo cerebral y de metabolismo de la glucosa en la corteza frontal frente a tareas ejecutivas
(Pardo, 2005).

Así, se describen una hipoactivación de la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) asocia-


da al síndrome de pobreza psicomotora (pobreza del lenguaje, aplanamiento afectivo y retar-
98 Paloma Sotomayor Sologuren MSc

do motor), y una disfunción fronto-témpo- ttery (MCCB) que reúne tests para valorar
ro-límbica. los siete dominios cognitivos que se consi-
deran “targets cognitivos” (objetivos cog-
Los déficits en la memoria de trabajo, nitivos) en la valoración del paciente esqui-
toma de decisiones y disfunción ejecutiva zofrénico:
se relacionan con la hipoactividad de la CP-
FDL; el trastorno de memoria declarativa • Velocidad de procesamiento de in-
con una disfunción del lóbulo temporal formación: subtest de codificación
medial y el trastorno atencional involucra de símbolos de la BACS; Trail Ma-
conexiones entre tronco encefálico, tálamo king Test (TMT), parte A; fluidez
y lóbulos frontales (Pardo, 2005). verbal semántica: animales.

• Atención/vigilancia: Continuous
Performance Test- Identical Pairs
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA (CPT-IP).
EN LA ESQUIZOFRENIA
• Memoria de trabajo: spatial span de
Para la evaluación neuropsicológica en la escala de memoria Wechsler-III;
pacientes con esquizofrenia, usualmente Letter-Number Span (LNS).
se utilizan tests estandarizados que miden
las áreas de funcionamiento más afectadas, • Aprendizaje y memoria verbal:
por ejemplo, tests de atención, de memoria Hopkins Verbal Learning Test-Revi-
verbal y visual, tests de funciones ejecuti- sed (HVLT-R).
vas, etc.
• Aprendizaje y memoria visual: Brief
Al no existir un consenso claro acerca Visuospatial Memory Test-Revised
de los dominios cognitivos que debían ser (BVMT-R).
evaluados en la esquizofrenia, el National
• Razonamiento y solución de pro-
Institute of Mental Health (NIMH) promo-
blemas: subtest de laberintos de la
vió la iniciativa MATRICS (Measurement
Neuropsychological Assessment
and Treatment to Improve Cognition in
Battery (NAB).
Schizophrenia) con el objetivo de facilitar
el desarrollo de fármacos que mejoren la • Cognición social: control emocional
neurocognición en estos pacientes (Mar- del test de inteligencia emocional
der, 2006, Rodríguez, 2012). de Mayer-Salovey-Caruso (Rodrí-
guez, 2012).
Como resultado de dicha iniciativa sur-
gió la MATRICS Consensus Cognitive Ba-
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 99

IMPORTANCIA DE LA Así Pardo describe:


VALORACIÓN DEL PERFIL
• Trastorno de la memoria verbal de-
COGNITIVO
clarativa episódica: afecta la capaci-
Al margen de las pruebas neuropsicológi- dad para realizar tareas laborales,
cas utilizadas, la importancia de conocer el confeccionar listas de artículos a ad-
perfil cognitivo del paciente esquizofrénico quirir, recordar lo que se debe hacer,
radica en el pronóstico que puede hacerse memorizar nombres, etc.
en base al nivel de deterioro cognitivo.
• Trastorno en la función ejecutiva:
Así, el nivel de deterioro cognitivo en la afecta la capacidad para planificar
esquizofrenia se relaciona directamente una jornada de trabajo, jerarquizar
con el impacto en la calidad de vida, cui- temas que deben estudiarse, reali-
dado personal, actividad laboral, relaciones zar y ejecutar planes de manera or-
sociales e independencia para el funciona- ganizada.
miento en la vida diaria del paciente. Se
• Trastornos de memoria de trabajo:
plantea que el deterioro cognitivo dificulta
afectaría la capacidad para recordar
la habilidad del paciente para aprender y
información para utilizarla inme-
utilizar ciertas habilidades en beneficio de
diatamente (números telefónicos
su actividad laboral, social y personal.
por ejemplo), recordar tareas que se
La memoria verbal y la atención sosteni- han completado, monitorear tareas
da se han postulado como consistentemen- ya iniciadas, etc.
te predictivas del resultado funcional en las
• Trastornos atencionales: afectarían
áreas de funcionamiento en la comunidad,
la capacidad de mantener la concen-
solución de problemas sociales y adquisi-
tración, sostener conversaciones y
ción de habilidades sociales (Pardo, 2005).
adecuados contactos interpersona-
Se ha encontrado que los déficits en la les, captación de claves sociales su-
memoria declarativa se correlacionan sig- tiles que regulan la comunicación,
nificativamente con el funcionamiento etc.
social, ocupacional y la vida independien-
te; los déficits en funciones ejecutivas y
memoria de trabajo se correlacionan con Además, los trastornos en la percepción
el funcionamiento ocupacional y la vida afectiva y solución de problemas cogniti-
independiente; y los déficits en atención
sostenida se correlacionan con el funciona-
miento ocupacional y social (Pardo, 2005)
100 Paloma Sotomayor Sologuren MSc

vo-sociales se relacionarían con la competencia y desempeño en el funcionamiento social


(Ruiz, 2003).

TRATAMIENTO

Efecto de los fármacos sobre el perfil cognitivo

Si bien el objetivo principal de los fármacos antipsicóticos es el control de la sintomato-


logía positiva y negativa en la esquizofrenia, se ha observado que reducen de manera leve
algunos de los déficits cognitivos característicos en estos pacientes. Así, la administración
crónica de dichos fármacos mejora por lo general la ejecución en tareas de atención, concen-
tración, memoria, velocidad psicomotriz y solución de problemas (Espert, 1998). Tabla II.

Funciones/Tests Hallazgos generales

Atención/procesamiento de la información Ligera mejoría o ausencia de cambios

Algunos estudios sugieren una mejoría; los


Memoria neurolépticos con efectos anticolinérgicos
pueden producir deterioro mnésico

La administración aguda puede producir


Motor deterioro motor; el uso a largo plazo se
asocia con menores efectos motores

Posible normalización de las funciones


Lateralización hemisférica
propias del hemisferio izquierdo

Se han encontrado pocas diferencias


Baterías estandarizadas tales como en el rendimiento neuropsicológico
Halstead-Reitan y Luria-Nebraska entre pacientes tratados y no
tratados con neurolépticos
Pocos efectos relacionados con la
WAIS medicación; alguna mejoría relacionada
con el efecto de la práctica

Tabla II: Principales hallazgos acerca de los efectos de los neurolépticos sobre diferentes
funciones cognitivas y tests neuropsicológicos en la esquizofrenia (Espert, 1998)
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 101

Rehabilitación cognitiva los problemas de memoria, lenguaje o eje-


cutivos se busca implementar estrategias
Se han realizado estudios que exploran de suplencia ya que se consideran déficits
la medida en que la rehabilitación cogniti- derivados de trastornos del neurodesarro-
va mejora los déficits cognitivos en la es- llo y de déficit en la memoria activa (Var-
quizofrenia. gas, 2004).

Existen técnicas de rehabilitación basa- Existen entonces diversas técnicas de re-


das en la utilización de metodologías que habilitación cognitiva que pueden agrupar-
se sirvan del procesamiento automático de se en la práctica (Selma 2008):
información, con especial énfasis en técni-
cas que recurran al aprendizaje implícito, • Tareas automatizadas: orientadas
como el modelado o el aprendizaje sin erro- a mejorar el nivel de atención, vigi-
res, con el objetivo de recuperar funciones lancia, abstracción verbal, aritméti-
perdidas o suplirlas con nuevas conductas ca y habilidades visoespaciales
que utilizan los procesos cognitivos con-
• Tareas orientadas estratégicamen-
servados en el paciente (Vargas, 2004).
te: enfatizando aspectos relativos
El aprendizaje sin errores ha dado ex- a funciones típicamente afecta-
celentes resultados en este grupo de pa- das en esta patología (funciones
cientes, especialmente con respecto a la ejecutivas, flexibilidad cognitiva,
resolución de problemas sociales, dado que procesamiento pre-atencional, pla-
la metodología minimiza la frustración e nificación, coherencia y relevancia
incrementa la motivación a través de pe- del discurso, alteraciones del pen-
queños premios. Además, las técnicas que samiento, resolución de problemas
recurren al aprendizaje implícito (memo- interpersonales, desorganización y
ria y aprendizaje procedural) se basan jus- reconocimiento social de indicacio-
tamente en habilidades preservadas en la nes)
esquizofrenia, dando paso al trabajo me-
• Tareas automatizadas asistidas por
diante estrategias que compensen los dé-
ordenador
ficits en otras áreas afectadas, y pese a ello
se puedan lograr progresos significativos • Tareas orientadas estratégicamente
(Selma, 2008). asistidas por ordenador
Por ejemplo, en la estimulación de la • Estudio de la adaptación ambiental:
atención se busca la recuperación de la orientadas a la mejora de habilida-
función perdida tras un episodio psicótico des sociales requeridas para la vida
agudo, mientras que en el tratamiento de
102 Paloma Sotomayor Sologuren MSc

diaria, a través de técnicas de com- este grupo de pacientes. Diversos autores


pensación y aprendizaje de estra- reportan una mejora en las habilidades so-
tegias alternativas que compensen ciales de los pacientes, mejoras en el área
sus déficits. Por ejemplo, el uso de laboral, mejoras en la autonomía personal
de listas de tareas, alarmas electró- y una mejor integración y funcionamiento
nicas para la realización de deter- en la sociedad por parte del paciente al re-
minadas conductas, orientadas a la cibir el alta. Matsui (2009) observa que la
mejora de la adaptación ambiental rehabilitación cognitiva enfocada en défi-
del paciente. cits del conocimiento social mejora las ha-
bilidades sociales cognitivas en pacientes
esquizofrénicos y perduran al ser reevalua-
dos meses después.
Las investigaciones con respecto a la me-
jora cognitiva resultante de un proceso de Por otro lado, se reportan mejorías im-
rehabilitación en la esquizofrenia muestra portantes en pacientes que alcanzan una
resultados contradictorios, e incluso algu- adecuada integración laboral, aunque es
nos afirman que no se observan mejoras solo un pequeño porcentaje de los pacien-
importantes tras proceso de rehabilitación tes que son capaces de llevar a cabo una
cognitiva (Selma, 2008). Es por esto que la vida laboral adecuada (10 a 20%) (Selma,
rehabilitación no debe sólo centrarse en el 2008).
mero entrenamiento de habilidades cogni-
tivas específicas, sino generalizarse en el La rehabilitación psicosocial enfatiza el
uso de las mismas en la vida diaria. rol laboral del paciente, no sólo como obje-
tivo de la rehabilitación, sino como instru-
En general, el objetivo del proceso de mento rehabilitador y principal elemento
rehabilitación neurocognitiva entonces de motivación para los pacientes (Vargas,
debe ser la mejora en las actividades de la 2004). Por ello, las posibilidades de genera-
vida diaria del paciente. Así, se incluyen el lización de los logros obtenidos en la reha-
desarrollo de estrategias para la compen- bilitación neurocognitiva deberán centrar-
sación de habilidades sociales a través del se en la recuperación de la función laboral.
aprendizaje procedimental, implícito y que
no requiere del control atencional (Vargas,
2004).
CONCLUSIÓN
Selma (2008) explica que las interven-
ciones de tipo psicosocial que buscan la Resulta claro que hasta el momento no
mejora de las habilidades sociales, son las existe un solo modelo de evaluación y re-
que han obtenido mejores resultados en habilitación cognitiva que haya probado
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 103

completamente exitoso. Los esfuerzos ac- BIBLIOGRAFÍA


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