CÁNCER DE TIROIDES

Profesor Dr. Anatole Bender

Cátedra de Cirugía II
 TUMORES MALIGNOS
DEL TIROIDES
En autopsias de población general:
37 % de presencia de nódulos tiroideos
12 % nódulos solitarios

Nódulos clínicamente aparentes en población

general: 4 a 5 %

Incidencia de Ca en nódulos solitarios: 10 a

30 %
 TUMORES MALIGNOS
DEL TIROIDES

CARCINOMA PAPILAR
Junto al folicular se los conoce como
cánceres tiroideos diferenciados.
 CARCINOMA PAPILAR

• El Carcinoma papilar es el más común,

constituye las dos terceras partes de los
cánceres tiroideos y tres cuartas partes en
los niños.

• Más de la mitad de los casos se manifiesta

antes de los 40 años de edad, con una
frecuencia máxima en 3ª y 4ª decada de la
vida. Más frecuente en el sexo femenino 3:1.
 Anatomía patológica

• Epitelio tiroideo columnar

• dispuesto en proyecciones papilares con
tallos conjuntivos vasculares.
• Cuerpos de psamoma: depósitos de calcio,
concéntricos
• A menudo tienen elementos papilares como
foliculares.
• Es el que crece con mayor lentitud y se
vuelve más maligno con la edad.
 Fisiopatología del tumor e
implicancias terapéuticas

• El crecimiento de este tumor está favorecido

por TSH
• Se disemina hacia la glándula y a los
ganglios regionales.
• En 80 % de los casos es multicéntrico.
• Puede dar Mtts. pulmonares y oseas que
acumulan iodo radiactivo, especialmente por
sus elementos foliculares y favorecen su
tratamiento, una vez realizada la
tiroidectomía total.
 Pronóstico

• Después de la cirugía se indican dosis

supresoras de hormona tiroidea
• Tiene buen pronóstico, aunque
empeora después de los 50 años.
 CARCINOMA FOLICULAR

• Es el elemento predominante en una cuarta

parte de los tumores malignos del tiroides
• Tiende a presentarse en grupos de mayor
edad
• Frecuencia máxima en el quinto decenio
• Tres veces más común en las mujeres que
en los hombres.
 Anatomía patológica del
carcinoma folicular de tiroides
• Macroscópicamente, el tumor parece encapsulado. Al
examen histológico la lesión tiene folículos, con
células apiñadas
• La luz de los acinos está desprovista de coloide.
• Presenta invasión capsular y vascular.
• La multicentricidad es mucho menos común que en
el ca. papilar.
• El potencial maligno sobrepasa al del ca. papilar.
• Predomina la diseminación hematógena a sitios
distantes como hueso, pulmón e hígado.
• Puede haber diseminación hacia ganglios linfáticos
regionales en 15 % de los casos.
 Protocolo diagnostico

• Anamnesis personal y antecedentes familiares

• Examen físico
• Laboratorio de función tiroidea
• Calcemia
• Anticuerpos tiroideos
 Manifestaciones clínicas

• Antecedentes de bocio
• Nódulo
• Ganglios cervicales, en ocasiones
 Diagnóstico por imágenes,
punción y endoscopía
• Rx cervicales y de tórax
• Centellografía tiroidea (Metástasis que
captan el yodo)
• Ecografía cervical
• TAC cervical y torácica (Mtts. pulmonares y
óseas)
• MRN y PET
• PAAF
• Laringoscopía indirecta
 Ecografía cervical

• Investiga si el nódulo es solitario o multinodular

• Detecta nódulos no palpables o posteriores
• Revela si es sólido o quístico

• Incidencia de Ca en nódulos sólidos: 15 a 20

en nódulos quísticos: < 5 %

• Investiga los incidentalomas hallados en TAC o MRN

• Guía la PAAF
• Determina cambios de tamaño durante el tto. conservador
• Estudia en lecho quirúrgico en busca de recurrencias
• Evalúa las cadenas ganglionares linfáticas
 Scan tiroideo

• Con Tecnecio 99 o Iodo 131

• Incidencia de Ca en Nódulos fríos: 20

%
• en Nódulos calientes: < 5 %
 Tratamiento del cáncer
diferenciado de tiroides
• Tiroidectomía total
• Extirpación de las cadenas ganglionares comprometidas.
• Tratamiento con dosis supresoras de L tiroxina para inhibir TSH.
• Tratamiento con iodo radiactivo en dosis de 30 mC y si tiene
Mtts.150 mC.
• La radioterapia externa es útil cuando el cáncer invadió traquea
y esófago, o para lesiones metastásicas que no captan iodo
radiactivo.
• Quimioterapia en casos de tumores con mtts. que ya no captan
iodo radiactivo, se usa doxorrubicina.
 Puntos de controversia

• Clasificación e histología
• Evaluación diagnóstica
• Biopsia con aguja fina
• Rol de la biopsia por congelación
• Extensión de la resección
• Manejo de los ganglios cervicales
• Rol de la terapia supresiva
• Uso de Iodo radioactivo
• Seguimiento
TUMORES DE CELULAS DE HÜRTLE

• Contienen láminas de células con citoplasma

eosinofílico.
• Algunos son carcinomas evidentes y
presentan invasión de la cápsula, metástasis
a ganglios y a otros órganos.
• Existen lesiones de aspecto benigno que
pueden producir metástasis ulteriores.
• Se recomienda: tiroidectomía total en
pacientes con claros signos de carcinoma; en
las lesiones de aspecto benigno,
hemitiroidectomía y control.
 CARCINOMA MEDULAR

• Es un tumor de células C
(antiguamente llamadas
parafoliculares), productoras de
calcitonina,
• Calcitonina es una hormona que reduce
la concentración sérica de calcio al
inhibir la resorción osea.
• Las células C derivan de la cresta
neural y son parte del sistema APUD.
 TAC cervical y de tórax

• Util en bocios difusamente agrandados o

retroesternales
• Evalúa la vecindad y compromiso de la tráquea
• valora las masas ganglionares cervicales
• Investiga eventuales MTT pulmonares

• MRN
• Evalua todo lo mencionado en la TAC
• Descubre incidentalomas en estudios de col. Cervical,
con mayor precisión
 Punción aspiración con aguja fina
PAAF
• Propuesto en 1930 por Martin
• Espécimen adecuado en cantidad y calidad
• Seguridad en la interpretación citopatológica
- quistes
- lesiones foliculares
- lesiones de células de Hurthle
- lesiones linfocíticas (tiroiditis vs linfoma)
• Los resultados deben interpretarse en el contexto
clínico
• Puede ser repetida cada 4 ó 6 meses
• Usando la PAAF la incidencia de Ca en las piezas
resecadas se incrementó del 14 al 29 %
 Anatomía patológica
Carcinoma medular de tiroides
Histología
• Se encuentran racimos de células redondas o poliédricas,
parecidas a las células del carcinoide, o fusiformes, parecidas a
fibroblastos, separadas por zonas de colágena o amiloide. El
encontrar amiloide en el estroma del tumor, es diagnóstico.
• Los tumores varían desde un tamaño microscópico hasta 10
cmts. o más de diámetro.
Datos clínicos
• En casos familiares, siempre ocurre multicentricidad
bilateral, en casos esporádicos se trata de nódulos únicos.
• Se disemina a ganglios cervicales y al mediastino,
posteriormente da Mtts. a distancia,pulmón, hígado,
suprarrenales, hueso.
• 58 % de los casos son mujeres, 27 % de los casos han sido
familiares, el tumor de este tipo se hereda como un rasgo
autosómico dominante.
 Síntomas

• Uno o múltiples nódulos

• Adenopatía cervical
• Disfonía o disfagia
• Diarrea es un síntoma común y ocurre en 30 % de
los pacientes.
• De 2 a 4 % tiene hiperplasia adrenocortical y
síndrome de Cushing, se ha demostrado que por
producción ectópica de ACTH.
• Otros enfermos presentan cálculos renales y
síntomas de feocromocitoma
 N.E.M.
• El carcinoma medular en los casos familiares
participa de lo que se llama neoplasia
endócrina múltiple tipo II (NEM II).
• La NEM II A, carcinoma medular,
feocromocitoma, e hiperparatiroidismo.
• La NEM II B, carcinoma medular,
feocromocitoma, neuromas en la mucosa de
los labios, lengua y conjuntiva,
ganglioneuromas del intestino y aspecto
marfanoide
 Diagnóstico

• Determinación de calcitonina sérica por

RIA, en un paciente con una masa
tiroidea.
• Antígeno carcinoembrionario CEA
• P.A.A.F.
 Tratamiento

• No responden al iodo radiactivo ni a la

tiroxina, no responden a la radiación
externa, por lo que el tratamiento de
elección es el quirúrgico,
tiroidectomía total, debe realizarse
disección ganglionar uni o bilateral del
cuello.
 CARCINOMA ANAPLASICO
• Los carcinomas no diferenciados constituyen
10 % de los tumores malignos del tiroides.
• Por lo general se presentan después de los
50 años de edad.
• El 50 % de los pacientes está en el 7º u 8º
decenio de vida.
• La relación entre hombres y mujeres es de
1,3:1
• Puede provenir de un tumor diferenciado
• El tumor no está encapsulado y puede
extenderse fuera de los límites de la
glándula, invadiendo estructuras adyacentes.
 Histología

• Desde células fusiformes hasta las

gigantes multinucleadas, hay
numerosas mitosis, puede haber zonas
de carcinoma papilar o folicular.
 Evolución clínica

• Presentan crecimiento doloroso del

tiroides.
• El tiroides frecuéntemente está fijo y no
se desplaza con la deglución, produce
compresión y presenta ganglios.
• Progresa rápidamente.
• Da mtts. en pulmones y huesos.
 Tratamiento

• Tiroidectomía total, disección modificada de cuello,

traqueostomía definitiva en algunos casos.
• Radioterapia externa para aliviar el dolor.
• El iodo radiactivo no es efectivo.
• Se realizan algunos ciclos de quimioterapia con
Doxorubicina, vincristina y clorambucilo. (Los esquemas
están en continua evaluación y son resorte de los oncólogos)
 LINFOMA Y SARCOMA

• El linfoma es raro, muchas lesiones se

diagnosticaban como carcinomas anaplásicos.
• Se han diagnosticado pocos casos de enfermedad
de Hodgkin con origen primario en el tiroides.
• Más frecuente diagnóstico de L.N.Hodgkin
• Cuando el tumor está circunscripto, está indicada la
tiroidectomía total, con radioterapia de los ganglios
cervicales.
• También se utilizan esquemas de quimioterapia para
linfomas
 Factores de riesgo
MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)

FACTORES DEL PACIENTE

• Edad
• Sexo

FACTORES DEL TUMOR

• Grado
• Tamaño
• Extensión extratiroidea
• Mtts. distantes
 Sobrevida según el grupo
de riesgo
BAJO INTERMEDIO ALTO

SOBREVIDA A 5 AÑOS
100 % 96 %
72 %

SOBREVIDA A 20 AÑOS
99 % 85 %
57 %
 Consideraciones básicas
en ca tiroideo

A modo de conclusión

• El pronóstico generalmente es bueno.

• Los grupos de riesgo y los factores pronósticos están bien
definidos.
• Las decisiones terapéuticas deberían basarse en los grupos de
riesgo.
• Un paciente de bajo riesgo generalmente tiene buen pronóstico.
• Los grupos de alto riesgo requieren cirugía agresiva y yodo 131.
• La presencia de enfermedad microscópica contralateral no tiene
implicancias pronósticas, ya que el tratamiento la comprende.
• La presencia de MTT linfáticas tiene implicancias pronósticas.
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http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/