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Manual Práctico de Reumatología Pediátrica

Manual Práctico
de Reumatología Pediátrica

Autores - Compiladores
Dra. Graciela Espada | Dra. Clara Malagón Gutiérrez | Dr. Carlos Daniel Rosé

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología


Comité Permanente de Reumatología Pediátrica

nobuko
Manual práctico de reumatología pediátrica / Graciela Espada...[et.al.]. - 1a ed. -
Buenos Aires: Nobuko, 2006.
972 p. + CD-ROM: il.; 25x17 cm.

ISBN 987-584-061-0

1. Reumatología Pediátrica.
CDD 618.92

Imagen de tapa: dibujo de una paciente de seis años con artritis


Diseño de tapa: Pablo De Ferrari - pablodefe@gmail.com
Adaptación de diseño de interior: Vanesa Farias
Revisión de textos: Dra. Graciela Espada, Dra. Clara Malagón Guitiérrez y Dr. Carlos Daniel Rosé
y Ed. Rosanna Cabrera
Edición a cargo de: Ed. Rosanna Cabrera y Dra. Graciela Espada

Hecho el depósito que marca la ley 11.723


Impreso en Argentina / Printed in Argentina

La reproducción total o parcial de este libro, en cualquier forma que sea, idéntica o modificada, no
autorizada por los autores, viola derechos reservados; cualquier utilización debe ser previamente
solicitada.

© 2006 nobuko

ISBN-10: 987-584-061-0
ISBN-13: 978-987-584-061-4

Agosto de 2006

Este libro fue impreso bajo demanda, mediante tecnología digital Xerox en
bibliográfika de Voros S.A. Av. El Cano 4048. Capital.
info@bibliografika.com / www.bibliografika.com

Venta en:
LIBRERÍA TÉCNICA CP67
Florida 683 - Local 18 - C1005AAM Buenos Aires - Argentina
Tel: 54 11 4314-6303 - Fax: 4314-7135
E-mail: cp67@cp67.com - www.cp67.com

FADU - Ciudad Universitaria


Pabellón 3 - Planta Baja - C1428EHA Buenos Aires - Argentina
Tel: 54 11 4786-7244
Agradecemos a todas aquellas personas que genero-
samente contribuyeron en la realización de esta obra,
a quienes nos han brindado la serie de imágenes que
aquí se presentan, que son parte de los archivos
médicos personales e institucionales.
Y, especialmente a cada uno de nuestros mentores.
Referencia de Autores y Coautores

DRA. GRACIELA ESPADA


Reumatóloga infantil
Jefa de la Sección de Reumatología del Hospital Niños “Ricardo Gutiérrez”
Chairman del Comité Pediátrico Permanente “PANLAR”
Universidad Nacional de Buenos Aires (Argentina)

DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ


Reumatóloga pediatra
Pediatra de la Universidad Militar “Nueva Granada” (Bogotá, Colombia)
Presidente del Comité de Reumatología Pediátrica (PANLAR, 1998-2002)
Fellow Pediatric Rheumatology (Universidad de Cincinnati, Estados Unidos)
Especialista en periodismo escrito (Universidad de los Andes, Bogotá-Colombia)

DR. CARLOS DANIEL ROSÉ


Reumatólogo pediatra
Director de la División de Reumatología Pediátrica de “Pont Children‟s
Hospital” (Wilmington-Delaware, Estados Unidos)
Profesor de Pediatría
Co-Chair del Comité Pediátrico Permanente “PANLAR”
Chair Comité Pediátrico Permanente “ILAR” (Estados Unidos)
Thomas Jefferson University, School of Medicine

Coautores de Argentina

DRA. ALEJANDRA BEATRIZ PRINGE


Reumatóloga pediatra
Médica de Planta de la Sección de Reumatología del Hospital de Pediatría
“Pedro de Elizalde”
Universidad Nacional de Buenos Aires
DRA. ALEJANDRA SUSANA TÁRTARA
Médica oftalmóloga
Médica de Planta del Servicio de Oftalmología del Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”
Universidad de Buenos Aires

DR. ALEJANDRO FAINBOIM


Médico pediatra
Coordinador del Grupo de Trabajo del Hospital de “Día Polivalente” del
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Clínico pediatra del Grupo de Enfermedades Lisosomales (HNRG)
Universidad Nacional de Buenos Aires

DRA. CARMEN LAURA DE CUNTO


Reumatóloga infantil
Jefa de la Sección de Reumatología del Departamento de Pediatría del
Hospital Italiano (Buenos Aires)

DR. DELFOR ALBERTO GIACOMONE


Reumatólogo pediatra
Médico de Planta del Hospital IA, especializado en Pediatría “Sup. Sor María
Ludovica”
Ex Secretario del Grupo de Trabajo de Reumatología Infantil de la Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP)
Universidad Nacional de La Plata

DRA. DIANA INÉS LIBERATORE


Médica pediatra
Jefa de la Sección de Inmunología del Departamento de Pediatría del Hospital
Italiano (Buenos Aires)

DR. GUILLERMO ISAÍAS DRELICHMAN


Hematólogo pediatra
Médico de Planta de la Unidad de Hematología del Hospital Niños “Ricardo
Gutiérrez”
Coordinador del Grupo de Enfermedades Lisosomales (HNRG)
Universidad Nacional de Buenos Aires

DR. LUIS ALBERTO AVERSA


Hematólogo pediatra
Jefe de la Unidad de Hematología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en Hemato-Oncología
Pediátrica
Miembro del Comité Científico Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y
Trombosis (CATH)
Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Buenos Aires
DRA. MARÍA MARTA KATSICAS
Reumatóloga pediatra
Médica asistente en Reumatología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P.
Garrahan”

DRA. MARÍA TERESA APAZ


Reumatóloga pediatra
Jefa de la División del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
Profesora asociada a la Cátedra de Pediatría II de la Universidad Católica de Córdoba
Presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría (Córdoba)

DRA. P AULA W EISSBROD


Médica reumatóloga-pediatra
Médica asistente de la Sección Reumatología del Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”
Universidad Nacional de Buenos Aires

DR. RICARDO ALBERTO GUILLERMO RUSSO


Reumatólogo pediatra
Médico principal del Servicio Inmunología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr.
Juan P. Garrahan”
Universidad Nacional de Buenos Aires

DR. RUBÉN JOSÉ CUTTICA


Reumatólogo pediatra
Jefe de la Sección de Reumatología del Hospital de Pediatría “Pedro de
Elizalde”
Docente autorizado de Pediatría
Presidente del Grupo de Estudio de Reumatología Pediátrica Latinoamericana
Universidad Nacional de Buenos Aires

DRA. SILVIA MÓNICA MEIORÍN


Reumatóloga pediatra
Médica de Planta de la Sección de Reumatología del Hospital de Niños
“Ricardo Gutiérrez”
Universidad Nacional de Buenos Aires

DRA. STELLA MARIS GARAY


Reumatóloga infantil
Jefa de la Unidad de Internación del Hospital IA, especializado en Pediatría
“Sup. Sor Ludovica”
Coordinadora Nacional de PRINTO (para Argentina)
Universidad Nacional de La Plata

DRA. SUSANA ALICIA GAGLIARDI


Médica fisiatra y reumatóloga de la Sección de Reumatología del Instituto de
Rehabilitación Psicofísica
Jefa del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Alemán
(Buenos Aires)
Coautores de Brasil

DRA. ALESSANDRA BRUNS


Reumatóloga pediatra
Médica de staff de Reumatología del Hospital Israelita “Albert Einstein”

DRA. BEATRIZ TAVARES COSTA CARVALHO


Médica clínica especialista en Alergia e Inmunología
Profesora adjunta
Universidad Federal de Sâo Paulo

DRA. BLANCA ELENA RÍOS GOMES BICA


Reumatóloga pediatra
Responsable del Sector Ambulatorio de Reumatología del Adolescente del
Hospital Universitario “Clementino Fraga Filho”
Profesora asistente de Pediatría
Presidenta de la Sociedad de Reumatología de Río de Janeiro

DR. B RENO ÁLVAREZ DE FARIA PEREIRA


Reumatólogo pediatra
Jefe de la Sección de Reumatología Pediátrica del Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás
Profesor asistente en Pediatría

DRA. CLAUDIA GOLDENSTIEN SHAINBERG


Médica reumatóloga y reumatóloga pediatra
Jefa del Laboratorio de Inmunología celular y de artritis del Hospital de
Clínicas - Facultad de Medicina
Profesora de Reumatología - Facultad de Medicina
Universidad de Sâo Paulo

DRA. CLAUDIA SAAD MAGLHAES


Reumatóloga pediatra
Chair del Comité de Reumatología Pediátrico de la Sociedad de Pediatría de
Sâo Paulo
Profesora asistente de Pediatría
Facultad de Medicina de Botucatu (UNESP)

DR. CLAUDIO ARNALDO LEN


Reumatólogo pediatra del Departamento de Pediatría
Profesor afiliado
Escola Paulista de Medicina - Universidad Federal de Sâo Paulo

DR. CLOVIS ARTHUR ALMEIDA DA SILVA


Reumatólogo pediatra
Jefe de la Unidad de Reumatología Infantil del Departamento de Pediatría
Profesor asociado, PhD
Universidad de Sâo Paulo
DRA. EMILIA INOUE SATO
Médica reumatóloga
Profesora titular de Reumatología
Universidad Federal de Sâo Paulo

DR. FLAVIO ROBERTO SZTAJNBOK


Reumatólogo pediatra
Responsable de la Unidad de Reumatología Pediátrica de “Do núcleo de estu-
dios de Saude da adolescente”
Profesor asistente de Pediatría
Universidad de Río de Janeiro

DR. JAIME OLBRICH NETO


Médico pediatra especializado en Enfermedades Infecciosas del Hospital das
Clínicas
Profesor asistente de la Universidad Estadual Paulista (UNESP)
Facultad de Medicina de Botucatu

DR. JOSÉ GOLDENBERG


Médico reumatólogo y reumatólogo infantil
Vicepresidente del Instituto Israelita de “Ensino y Pesquisa” del Hospital
Israelita “Albert Einstein”

DRA. MARÍA ODETE ESTEVES HILÁRIO


Reumatóloga pediatra
Responsable del Servicio de Reumatología Pediátrica
Profesora asociada
Presidenta Comisión de Reumatología Pediátrica de la Sociedad Brasilera de
Reumatología
Universidad Federal de Sâo Paulo

DRA. MARÍA TERESA RAMOS ASCENSAO TERRERI


Médica pediatra
Profesora asistente en Alergia, Inmunología y Reumatología del Departamento
de Pediatría
Universidad Federal de Sâo Paulo

DRA. SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA


Reumatóloga pediatra
Jefa de Reumatología del Servicio de Reumatología Pediátrica del Instituto de
Puericultura y Pediatría “Martagao Gesteira”
Profesora adjunta de Pediatría
Universidad Federal de Río de Janeiro

DRA. SONIA MARÍA SAWAYA HIRSCHHEIMER


Reumatóloga pediatra
Responsable del Sector de Reumatología del Hospital do Servidor Público
Estadual “Francisco Rosato de Oliveira”
Coautor de Canadá

DR. E ARL SILVERMAN


Profesor de Pediatría e Inmunología del Hospital for Sick Children, División de
Reumatología
Universidad de Toronto

Coautores de Chile

DR. LUIS LIRA W ELDT


Reumatólogo pediatra del Hospital “Carabineros” de Chile
Docente de Pediatría
Universidad Mayor

DRA. MARÍA SOLEDAD TOSO LOYOLA


Reumatóloga pediatra del Hospital Militar de Santiago
Profesora adjunta de la Facultad de Medicina Universidad de los Andes

DRA. MARTA MIRANDA


Reumatóloga pediatra
Jefa de la Unidad de Reumatología Infantil del Hospital San Juan de Dios
(Santiago de Chile)
Profesora adjunta del Universidad de Chile
Facultad de Medicina - Campus Occidente

DRA. XIMENA NORAMBUENA RODRÍGUEZ


Médica pediatra
Jefa de la Unidad Inmunoreumatología del Hospital “Ezequiel González
Cortéz” (Santiago de Chile)
Universidad de Chile

Coautores de Colombia

DRA. ADRIANA SORAYA DÍAZ MALDONADO


Pediatra reumatóloga
Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (Bogotá, Colombia)

DR. CARLOS OLMOS OLMOS


Pediatra inmunólogo y reumatólogo
Pediatra de la Universidad del Rosario (Bogotá, Colombia)

DRA. CARMEN RESTREPO GONZÁLEZ


Residente de Radiología del Hospital “Pablo Tobón Uribe”
Universidad de Antioquia
DRA. MARÍA DEL PILAR GÓMEZ MORA
Pediatra del Hospital Infantil de México
Posgrado en Reumatología Pediátrica - Hospital Infantil de México
Profesora de Pedriatría de la Universidad Libre de Cali
Clínica “Rafael Uribe Uribe” (Cali, Colombia)

DRA. RUTH MARÍA ERAZO GARNICA


Reumatóloga pediatra del Hospital “Pablo Tobón Uribe”
Profesora auxiliar en Reumatología Pediátrica de la Sección de Reumatología -
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia

Coautores de Cuba

DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA


Reumatóloga pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras
Astorga”
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Profesora auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo”

DRA. DOLORES TERESA CANTERA OCEGUERA


Médica reumatóloga
Responsable del Departamento de Artroscopía Pediátrica del Servicio
Nacional de Reumatología
Profesora auxiliar del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras Astorga”

DRA. GLORIA VARELA PUENTE †


Reumatóloga pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras
Astorga” - Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Profesora titular de la Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo”

DRA. MELBA MÉNDEZ


Pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras Astorga”
Profesora de la Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo” y Servicio
Nacional de Reumatología Pediátrica

DR. VÍCTOR MANUEL HERNÁNDEZ GONZÁLEZ


Reumatólogo pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras
Astorga”
Jefe del Servicio Nacional de Reumatología

Coautor de El Salvador

DR. MAURICIO ALEGRÍA MENDOZA


Reumatólogo pediatra
Jefe del Hospital Nacional de Niños “Benjamín Bloom”
Universidad del Salvador

Coautores de Ecuador

DRA. BEATRIZ HELENA LEÓN NOGUÉS


Reumatóloga inmunóloga infantil del Hospital Metropolitano de Quito
Universidad San Francisco de Quito

DR. MARIO JAVIER MORENO ÁLVAREZ


Médico reumatólogo del Hospital “Luis Vernaza”
Consultor del Hospital de Niños “Icaza Bustamante” (Guayaquil)

Coautores de Estados Unidos

DR. B ALU ATHREYA


Reumatólogo infantil
Médico de Planta del Servicio de Reumatología de Pont Children‟s Hospital
Profesor de Pediatría
Thomas Jefferson University - School of Medicine

DR. DANIEL JOE LOVELL


Reumatólogo pediatra
Director asociado de la División de Reumatología del Hospital de Niños de
Cincinnati
Chairman, Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group
Universidad de Cincinnati

DR. DAVID NEVILLE GLASS


Reumatólogo infantil
Director de la División de Reumatología del Hospital de Niños de Cincinnati
Profesor de Pediatría
Universidad de Cincinnati - College of Medicine

DR. EDWARD H. GIANNINI


Doctor en Epidemiología y Bioestadística de la División de Reumatología del
Hospital de Niños de Cincinnati
Profesor de Pediatría
Universidad de Cincinnati - College of Medicine

DR. JOSEPH E. LEVINSON


Reumatólogo pediatra
Ex Director de la División de Reumatología del Children‟s Hospital Médical Center
Profesor emérito de Medicina y Pediatría
Universidad de Cincinnati
DRA. JUDITH ANNE SMITH
Fellow en Reumatología Pediátrica de la División de Reumatología del
Hospital de Niños de Cincinnati
Universidad de Cincinnati

DRA. MARTA BEATRIZ MOROLDO


Reumatóloga pediatra
Registry Manager de la División de Reumatología del Hospital de Niños de
Cincinnati
Universidad de Cincinnati

DR. RUY CARRASCO


Reumatólogo pediatra
Children‟s Hospital of Austin Specially for Children

Coautores de Italia

DR. ALBERTO MARTINI


Reumatólogo infantil
Profesor de Pediatría
Jefe del Departamento de Pediatría del Scientific Institute “G. Gaslini”
Universidad de Génova

DR. MARCO GATTORNO


Reumatólogo infantil
Médico asistente de la División de Pediatría del Scientific Institute “G. Gaslini”
Universidad de Génova

DR. ROLANDO CIMAZ Reumatólogo


pediatra, MCU-Ph Université
Claude Bernard Lyon 1

Coautor de México

DR. RUBÉN BURGOS VARGAS


Médico reumatólogo y reumatólogo pediatra del Hospital General de México
Profesor de la Universidad Autónoma de México

Coautores de Panamá

DR. ALEX TAPIA ESPINOZA


Reumatólogo pediatra del Hospital de Niños de Panamá
Universidad de Panamá

DRA. DOROTHEE STICHWEH HEIMRICH


Reumatóloga pediatra del Baylor Institute for Immunology Research (Dallas, Texas)
Coautor de Paraguay

DRA. MARÍA MARGARITA DUARTE


Médica reumatóloga del Hospital de Clínicas (Asunción)
Profesora asistente de Medicina Interna
Presidenta de la Sociedad Paraguaya de Reumatología
Universidad Nacional de Asunción

Coautor de Perú

DR. MANUEL FERRANDIZ ZAVALER


Médico reumatólogo
Jefe del Servicio de Reumatología del Instituto Especializado de Salud del
Niño (IESN - Lima)

Coautor de Puerto Rico

DRA. IVONNE ARROYO


Reumatóloga pediatra
Catedrática asociada de la Escuela de Medicina
Directora del Servicio de Reumatología Pediátrica del Hospital Municipal de
San Juan
Universidad de Puerto Rico

Coautores de Uruguay

DR. ALEJANDRO MARIO CUNEO ETCHEVERRY


Médico especialista en Traumatología y Ortopedia Pediátrica
Profesor adjunto de Traumatología y Ortopedia Infantil de la Facultad de
Medicina
Universidad República de Montevideo

DR. MIGUEL KARSACLIAN


Médico especialista en Traumatología y Ortopedia Pediátrica
Traumatólogo del Centro Hospitalario “Pereira Rossell”
Universidad República de Montevideo

DRA. RAQUEL GUARAGLIA PINTOS


Médica pediatra de la Policlínica de Seguimiento Reumatológico del Centro
Hospitalario “Pereira Rossell”

DRA. RENEÉ SOUTO GASTELUMENDI


Médica reumatóloga del Instituto Nacional de Reumatología
Profesora adjunta de Clínica Reumatológica
DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO
Médica pediatra de la Policlínica de Reumatología del Centro Hospitalario
“Pereira Rossell”
Universidad de la República de Montevideo

Coautores de Venezuela

DRA. ANA MARÍA BRUN


Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Ruiz y Páez”
(Ciudad Bolivar)
Profesor asociado de Medicina
Núcleo Bolivar - Universidad de Oriente

DRA. CARLOTA ACOSTA


Reumatóloga
Especialista I, adjunta a la Unidad de Reumatología del Hospital Universitario
“Ruiz y Páez” (Ciudad Bolivar)

DRA. DANIA GUERRA


Médica especialista en Genética Médica
Profesora agregada a la Unidad de Genética Médica de la Escuela de
Medicina
Núcleo Bolivar (Ciudad Bolivar)

DR. GARY STERBA


Médico reumatólogo
Consultor del Hospital “J. M. de los Ríos” (San Bernardino, Caracas)

DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS


Médica reumatóloga
Profesora asociada de Medicina
Especialista II, adjunta a la Unidad Regional de Reumatología del Hospital
Universitario “Ruiz y Páez” (Ciudad Bolivar)
Núcleo Bolivar - Universidad de Oriente

DRA. ISMERY CABELLO Médica


dermatopatóloga Profesora
titular de Medicina
Médica adjunta al Servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Ruiz y
Páez” (Ciudad Bolivar)
Núcleo Bolivar - Universidad de Oriente (Ciudad Bolivar)

DR. JESÚS RONDÓN


Médico reumatólogo
Adjunto al Servicio de Reumatología del Centro de Rehabilitación “Dr. Carlos
Fragachan” (Puerto Ordaz, Estado Bolivar)
DR. LUIS NAVAS
Residente del Posgrado de Medicina del Hospital Universitario “Ruiz y Páez”
(Ciudad Bolivar)

DRA. MAYRA RAUSEO


Médica residente asistencial de Reumatología del Hospital Universitario “Ruiz
y Páez” (Ciudad Bolivar)

LIC. YOLANDA SERRANO


Especialista en Bioanálisis del Área Inmunología
Profesora asociada al Área de Bioanálisis de la Escuela de Medicina
Núcleo Bolivar (Ciudad Bolivar)
Índice general KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

Prefacio 25
Prólogo 27
En memoria al Dr. Antonio Reginato 29
Introducción 31

CAPÍTULO I
Ciencias básicas 33
Conceptos básicos de Inmunología Clínica | DRA. DIANA I. LIBERATORE 35
Mediadores de inflamación | DR. MARCO GATTORNO Y DR. ALBERTO MARTINI 51
Genómica en Reumatología Infantil | DRA. MARTA B. MOROLDO Y DR. DAVID 57
NEVILLE GLASS
Metodología de la Investigación en Reumatología | DRA. MARTA B. 71
MOROLDO Y DR. EDWARD H. GIANNINI

CAPÍTULO II
Abordaje diagnóstico de las Enfermedades Reumáticas en la infancia 85
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 87
Semiología | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 89
Interpretando datos: ¿cuándo sospechar una Enfermedad Reumática? | 113
DRA. GRACIELA ESPADA
Dorso lumbalgia en la edad pediátrica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 125

CAPÍTULO III 131


Sección I
Artritides Crónicas en la infancia | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 133
Artritis Psoriásica Juvenil | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 151
Artropatía asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) | DRA. 157
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección II
Las Espondiloartritides Juveniles | DR. RUBÉN BURGOS VARGAS 163

CAPÍTULO IV
Artropatías Sindrómicas 181
Síndromes genéticos con manifestaciones reumáticas | DR. CARLOS D. 183
ROSÉ Y DR. BALU ATHREYA

CAPÍTULO V
Enfermedades autoinmunes 191
Mecanismos patogénicos y epidemiología de las enfermedades 193
autoinmunes en la edad pediátrica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 197
Dermatomiositis Juvenil (DMJ) | DRA. SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA 213
Esclerodermia | DRA. BLANCA H. GOMES BICA 229
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) - Síndromes de super- 241
posición | DR. FLAVIO R. SZTAJNBOK
Síndrome Antifosfolípido (SAF) en pediatría | DRA. EMILIA I. SATO Y DR. 251
LUIS A. AVERSA
Síndrome de Sjogren en edad pediátrica (SS) | DRA. MA. DEL PILAR GÓMEZ 261
MORA
CAPÍTULO VI
Vasculitis en la infancia 269
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 271
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) | DRA. GRACIELA ESPADA 277
Enfermedad de Kawasaki (EK) | DR. RUBÉN J. CUTTICA 289
Poliarteritis Nodosa-Poliangeitis Microscópica | DR. DELFOR A. GIACOMONE Y 307
DRA. STELLA MARIS GARAY
Enfermedad de Takayasu | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 317
Granulomatosis de Wegener (GW) | DRA. MA. TERESA APAZ 323
Síndrome de Churg-Strauss (SCS) | DRA. MA. TERESA APAZ 333
Enfermedad de Behçet (EB) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 341
Síndromes que simulan vasculitis primarias | DRA. CLARA MALAGÓN 347
GUTIÉRREZ

CAPÍTULO VII
Reumatismo no articular 351
Introducción | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 353
Dolores de crecimiento (DC) | DR. BRENO ÁLVAREZ DE FARIA PEREIRA 357
Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHA) | DR. CLAUDIO A. LEN 363
Fibromialgia Juvenil (FMJ) | DR. CLOVIS A. ALMEIDA DA SILVA 369
Distrofia Simpática Refleja (DSR) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 377

CAPÍTULO VIII
Enfermedades óseas en pediatría 383
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 385
Osteomalacia y raquitismo | DR. ROLANDO CIMAZ 387
Osteoporosis en la infancia | DR. ROLANDO CIMAZ 393

CAPÍTULO IX
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas 401
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas | DRA. 403
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Manifestaciones reumáticas de las Endocrinopatías Juveniles | DRA. 405
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Artropatías por cristales | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 411
Manifestaciones reumáticas asociadas a las dislipoproteinemias | DRA. 415
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Manifestaciones reumáticas asociadas a las enfermedades hematoló- 417
gicas | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ

Capítulo X
Desórdenes ortopédicos que simulan Enfermedades Reumáticas 429
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 431
Síndromes dolorosos crónicos no inflamatorios del niño | DR. CARLOS D. ROSÉ 433

CAPÍTULO XI
Síndromes febriles 443
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 445
Síndrome Febril Prolongado (SFP) | DRA. IVONNE ARROYO 447
Enfermedades sistémicas autoinflamatorias | DRA. SILVIA M. MEIORÍN Y 457
DR. CARLOS D. ROSÉ

CAPÍTULO XII
Artritis asociadas a infección 477
Introducción | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 479
Sección I
Artritis Séptica | DR. JOSÉ GOLDENBERG Y DRA. ALESSANDRA BRUNS 481
Osteomielitis |DR. JOSÉ GOLDENBERG Y DRA. ALESSANDRA BRUNS 487
Sección II
Artritis Reactivas | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 493
Fiebre Reumática (FR) | DRA. MA. TERESA RAMOS ASCENSAO TERRERI 501
Artritis Reactiva Postestreptocóccica (ARPE) | DRA. CLARA MALAGÓN 515
GUTIÉRREZ
Artritis Reactiva Postentérica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 517
Artritis Posvenérea | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 519
Síndrome de Reiter Juvenil | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 521
Causas misceláneas de Artritis Reactiva en edad pediátrica | DRA. 523
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección III
Enfermedad de Lyme | DR. CARLOS D. ROSÉ 527
Brucelosis | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 537
Sífilis | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 539
Sección IV
Infecciones por Mycobacterias 541
Tuberculosis | DR. CLAUDIO A. LEN 541
Mycobacterias Atípicas | DR. CLAUDIO A. LEN 543
Sección V
Lepra | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 545
Sección VI
Artritis virales | DR. JOSÉ GOLDENBERG 549
Sección VII
Artritis desencadenadas por infecciones parasitarias | DRA. SONIA MA. 555
SAWAYA HIRSCHHEIMER
Infecciones causadas por otros agentes infecciosos | DRA. CLARA 559
MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección VIII
Espondilodiscitis en el niño | DR. ALEJANDRO CUNEO, DR. MIGUEL KARSACLIAN, 561
DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO Y DRA. RAQUEL GUARIGLIA PINTOS
Sección IX
Miositis virales | DRA. PAULA WEISSBROD Y DRA. GRACIELA ESPADA 573
Sección X
Artritis asociadas a inmunodeficiencias | DRA. BEATRIZ TAVARES COSTA 579
CARVALHO

CAPÍTULO XIII Reumatología


Neonatal Introducción | DRA. 585
GRACIELA ESPADA 587
Síndrome Crónico, Infantil, Neurológico, Cutáneo y Articular (CINCA) | 589
DRA. MARÍA M. KATSICAS, DR. RICARDO A. G. RUSSO Y DRA. CARMEN L. DE CUNTO
Lupus Neonatal (LN) | DRA. EMILIA I. SATO 597

CAPÍTULO XIV
Compromiso ocular en las Enfermedades Reumáticas 603
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA Y DR. CARLOS D. ROSÉ 605
Sección I
Uveítis en el paciente pediátrico | DRA. GRACIELA ESPADA 607
Sección II
Presentación clínica de la inflamación ocular | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 619
Conjuntivitis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA Y DRA. GRACIELA ESPADA 621
Queratitis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 623
Epiescleritis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 625
Escleritis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 627
Sección III
Neuritis Óptica | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 631
Papiledema | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 633

CAPÍTULO XV
Emergencias en Reumatología Infantil 639
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 641
Situaciones de emergencias en Reumatología Pediátrica | DR. EARL 643
SILVERMAN

CAPÍTULO XVI
Abordaje terapéutico del niño con Enfermedades Reumáticas (ER) 653
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 655
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) | DRA. ADRIANA S. DÍAZ 657
MALDONADO
Terapia sistémica con glucocorticoides | DRA. MA. ODETE ESTEVES HILÁRIO 663
Corticoesteroides intraarticulares | DRA. GRACIELA ESPADA 669
Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) e 673
inmunomoduladoras | DR. CARLOS D. ROSÉ Y DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Terapia biológica en las Enfermedades Reumáticas en Pediatría | DRA. 689
JUDITH A. SMITH, DR. RUY CARRASCO DR. DANIEL J. LOVELL
Y
Rehabilitación en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) | DRA. SUSANA A. 703
GAGLIARDI
Opciones quirúrgicas en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) | DRA. SUSANA A. 723
GAGLIARDI Y DRA. GRACIELA ESPADA
Aspectos psicosociales de las Enfermedades Reumáticas de la infan- 733
cia | DR. JOSEPH E. LEVINSON

CAPÍTULO XVII
Enfermedades inflamatorias no clasificadas 741
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 743
Sarcoidosis | DR. CARLOS OLMOS OLMOS 745
Policondritis Recidivante | DRA. ALEJANDRA B. PRINGUE 757
Síndrome de Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis (SAPHO) 763
| DRA. RUTH MA. ERASO GARNICA
Eritema Nodoso (EN) - Paniculitis | DRA. BEATRIZ H. LEÓN NOGUÉS 775
Eritema Multiforme (EM) | DR. CARLOS D. ROSÉ Dermatosis 801
Neutrofílicas (DN) | DR. CARLOS D. ROSÉ Osteoartropatía 805
Hipertrófica (OAH) | DRA. SILVIA M. MEIORÍN 811

CAPÍTULO XVIII Enfermedades


lisosomales Introducción | DRA. 819
GRACIELA ESPADA 821
Compromiso esquelético de la Enfermedad de Gaucher (EG) | DR. 823
ROLANDO CIMAZ
Manifestaciones reumáticas de las mucopolisacaridosis (MPS) | DR. 829
ROLANDO CIMAZ
Enfermedad de Fabry | DR. ALEJANDRO FAINBOIM Y DRA. SILVIA M. MEIORÍN 835
Enfermedad de Pompe | DR. GUILLERMO I. DRELICHMAN 843

CAPÍTULO XIX
Apéndice 853
Parte I | DR. LUIS LIRA WELDT Y DRA. MA. SOLEDAD TOSO LOYOLA 855
Sección I | Criterios de diagnóstico para Artritis Crónicas del niño 855
Sección II | Vasculitis 861
Sección III | Criterios diagnósticos de Fiebre Reumática (FR) 867
Sección IV | Enfermedades de Tejido Conectivo (ETC) 869
Sección V | Criterios de clasificación de Hipermovilidad Articular 877
Parte II | DRA. MARTA MIRANDA Y DRA. XIMENA NORAMBUENA RODRÍGUEZ 879
Sección VI | Valoraciones funcionales y calidad de vida... 879

CAPÍTULO XX
Casos clínicos de interés 891
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 893
Sección I | Enfermedad inusual
Artropatía neuropática de la insensibilidad congénita al dolor | DRA. 895
RENÉE SOUTO GASTELUMENDI
Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular Syndrome 905
(CINCA) - Neonatal Onset Multysistem Inflammatory Disease
(NOMID) | DRA. CLAUDIA GOLDENSTEIN SCHAINBERG
Enfermedad de Behçet (EB) | DRA. MELBA MÉNDEZ, DR. VÍCTOR M. 907
HERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA, DRA. GLORIA VARELA
PUENTE † Y DRA. DOLORES T. CANTERA OCEGUERA
Enfermedad de Churg-Strauss (ECS) | DR. MANUEL FERRANDIZ ZAVALER 911
Enfermedad inusual en Occidente: Fiebre Mediterránea Familiar 913
(FMF) | DR. GARY STERBA
Lupus Neonatal (LN) | DRA. MAYRA RAUSEO, DRA. ANA MA. BRUN, DR. LUIS 915
NAVAS, DRA. CARLOTA ACOSTA Y DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS
Osteomielitis Crónica Multifocal Recurrente | DRA. RUTH MA. ERASO 919
GARNICA Y DRA. CARMEN RESTREPO GONZÁLEZ
Quiste Dermoide | DRA. DOLORES T. CANTERA OCEGUERA, DRA. MELBA MÉNDEZ, 923
DR. VÍCTOR M. HERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA Y DRA.
GLORIA VARELA PUENTE †
Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico | DR. MAURICIO ALEGRÍA MENDOZA 925
Sarcoidosis | DRA. DOROTHEE STICHWEH HEIMRICH 927
Sarcoidosis | DRA. MA. MARGARITA DUARTE 929
Sinovitis Histiocítica Familiar (SHF) | DRA. CLAUDIA GOLDENSTEIN 931
SCHAINBERG
Síndrome de Winchester | DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS, DR. JESÚS 935
RONDÓN, DR. ISMERY CABELLO Y DRA. DANIA GUERRA
Sección II | Presentación inusual de una enfermedad común
Calcinosis: “leche de calcio” | DRA. MAYRA RAUSEO, DRA. ANA MA. BRUN, 939
DRA. CARLOTA ACOSTA, LIC. YOLANDA SERRANO Y DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS
Dermatomiositis Juvenil (DMJ) con cardiomiopatía dilatada y trombo 945
intracavitario | DR. MARIO J. MORENO ÁLVAREZ
Linfadenitis Necrotizante Histiocítica (LNH) | DR. ALEX TAPIA ESPINOZA 949
Lumbalgia en un adolescente | DRA. CLAUDIA SAAD MAGLHAES Y DR. JAIME 951
OLBRICH NETO
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) | DR. LUIS LIRA WELDT 957
Sección III | Viñeta radiológica
Calcinosis severa | DRA. MA. MARGARITA DUARTE 959
Espondilodiscitis | DR. ALEJANDRO M. CUNEO ETCHEVERRY, DR. MIGUEL 961
KARSACLIAN, DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO Y DRA. RAQUEL GUARAGLIA P INTOS

Abreviaturas 967

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
Prefacio

Estimados colegas:

Esta obra está dedicada al doctor Antonio Reginato un extraordinario reumató-


logo e internista que, además de haber contribuido al campo de la reumatología,
haber sido un líder indiscutido en las Américas siempre mostró un interés espe-
cial por las enfermedades reumáticas de los niños. Su apoyo al desarrollo de la
Reumatología Infantil en nuestro continente fue incesante. Fue su idea la de
impulsar la continuación y finalización de este trabajo ya iniciado años antes por
la doctora Clara Malagón Gutiérrez, uno de los tres autores de este Manual.
A aquéllos que lean y hagan uso de esta obra les pedimos disculpas por las
fallas que encuentren, las insuficiencias e inconsistencias.
Queremos que vean este Manual como una especie de legado de esta genera-
ción intermedia que debió practicar la especialidad durante un periodo de extre-
ma inestabilidad en el mundo académico. Una generación que debió aprender
a manejar la informática, la genética molecular, la medicina basada en eviden-
cia y que fue testigo del desarrollo de terapias con eficacias (y toxicidades)
jamás vistas en la historia de las enfermedades reumáticas.
Pero, además, esta generación se ve en el deber de transferir las enseñanzas
básicas, aunque indiscutibles como semiología, clínica y bases de rehabilitación
físico-psíquica de la generación anterior, cuya valiosa contribución podría per-
derse si nos descuidáramos.
Si hay una esencia en este Manual es la de intentar amalgamar las dos vertien-
tes, la de la generación que nos precedió y la que nos sigue, dejando en estos
capítulos testimonio de lo más valioso de los dos periodos.
Entre los autores de este trabajo se cuentan algunos que contribuyeron a la crea-
ción de instrumentos para medir el efecto de nuevas drogas que de esa mane-
ra hicieron posibles los ensayos clínicos y, a su vez, llevaron a la aprobación de
dichas drogas y productos biológicos, además de haber organizado las redes de
colaboración necesarias para que esos ensayos clínicos puedan completarse.
También se encuentran algunos que están llevando adelante los esfuerzos más
importantes en la dilucidación de la genética de las enfermedades reumáticas
en niños y de los mecanismos patogénicos de la inflamación.
Finalmente, la mayoría de los que escribimos en este libro somos clínicos y
pediatras que traemos nuestra experiencia, que en algunos casos es única, por
el lugar en que practicamos la medicina, enriqueciendo mediante esta variedad
geográfica el alcance de este material.
Quisiéramos, asimismo que los lectores vean esta obra como un comienzo, un
intento que deberá ser continuado si ustedes lo juzgan merecedor de dichos
esfuerzos futuros.
El Comité Pediátrico de PANLAR percibió aquel mandato no como una inspira-
ción para trabajar, sino como una oportunidad para amalgamar el poder intelec-
tual y la experiencia clínica de colegas de casi todo el Continente Americano así
como de Europa, en un esfuerzo masivo y sin precedente.
Ésta, por su puesto, no es la primera ni la única obra de su naturaleza, pero,
sin duda, contiene el mayor número de contribuciones logradas hasta ahora.
Con 85 autores (y varios colaboradores) la riqueza en experiencia y la canti-
dad de datos y práctica clínica, que pensamos es cuantiosa, así como también
lo fue el organizar, compaginar, editar, traducir y homogeneizar los artículos,
capítulos y secciones.
Ante todo los autores quisiéramos agradecer a PANLAR que, sin dudarlo por un
momento y en parte como reconocimiento a nuestro maestro Antonio Reginato y
a la magnitud y representatividad de la obra, confiaron en nosotros como autores-
compliladores, proveyeron los fondos para el financiamiento de dos reuniones edi-
toriales y esta publicación.
Deseamos remarcar la contribución de los todos los coautores que enviaron su
trabajo y lo actualizaron a nuestro pedido, sin esperar a cambio retribución finan-
ciera alguna, solo el saber que una vida de experiencia y dedicación a los niños
con enfermedades reumáticas debería quedar plasmada de alguna manera. Su
trabajo y compromiso fue extraordinario e invaluable.
Nosotros los autores aprendimos que colaborar es posible, que el Continente
está poblado de talento y que las emociones, las frustraciones y las decepcio-
nes que a diario encontramos, sólo se justifican por los que merecen más que
nadie nuestro esfuerzo. Esa hilera interminable de sonrisas y lágrimas, pero,
más que todo, la inagotable fuerza y energía de nuestros adorados pacientes.
Es de ellos que recibimos el más perdurable de los mandatos.

¡Gracias!

Los autores
Prólogo

La obra que ahora se pone a disposición de los lectores representa un encomia-


ble ejemplo de visión, perseverancia y continuidad en una de las actividades
que motivan la existencia de la Liga Panamericana de Asociaciones de
Reumatolo-gía (PANLAR).
Visión que definió la necesidad de una fuente de consulta para los pediatras y
reumatólogos de adultos que asumen el cuidado de la población infantil y juve-
nil, afectada por alguna de las numerosas dolencias que comprometen al siste-
ma musculoesquelético y, muchas veces, a otros órganos y sistemas.
Sobre la base de los datos de población de la Oficina Panamericana de la Salud,
aproximadamente 245 millones de ciudadanos americanos tienen menos de 15
años y, de ellos, casi medio millón puede presentar alguna dolencia reumática.
La mayoría de ciudades de nuestro Continente carece de pediatras reumatólo-
gos; por lo tanto, la necesidad de la obra es evidente.
En noviembre de 1998, la doctora Clara Malagón Gutiérrez, al asumir la presi-
dencia del Comité Permanente de Reumatología Pediátrica de PANLAR en San
Diego (periodo presidido por el doctor Abraham García-Kutzbach), planteó la
idea de desarrollar un primer y lo inició con entusiasmo, logrando un avance
importante para el término de su gestión. Posteriormente, la doctora Graciela
Espada y el doctor Carlos Daniel Rosé asumieron en Aruba (junio del 2002) la
conducción del Comité y con nuevos bríos emprendieron la ardua tarea de
actualizar capítulos, completar otros e introducir nuevas secciones.
Luego de incontables horas de trabajo, la idea inicial de un primer adquirió
características de lo que ahora, siete años después y, coincidentemente, en San
Diego, nos entregan: un tratado de Reumatología Pediátrica.
El Comité Ejecutivo de PANLAR se enorgullece de haber alentado a los autores
y, asimismo, apoyado decididamente las reuniones de trabajo del Comité
Editorial, integrado por Graciela Espada, Clara Malagón Gutiérrez y Carlos
Daniel Rosé, efectuadas en Nueva Orleans, Buenos Aires y Wilmington.
A ellos y a todos los coautores les expreso mi agradecimiento, en nombre de
PANLAR y de los niños y jóvenes dolientes de las tres Américas. Agradezco
también a Wyeth Argentina por auspiciar la edición en disco compacto. Queda
pendiente su traducción al inglés.

Dr. Juan M. Angulo Solimano


Presidente de PANLAR
En memoria al Dr. Antonio Reginato

La culminación de este tratado de reumatología pediátrica se debe al esfuerzo


de muchos, especialmente el de Antonio Reginato.
Antonio Reginato fue un visionario, una persona realista y práctica. Su visión era
impulsar y participar en el desarrollo de una reumatología latinoamericana auto-
suficiente e independiente, y con el poder de formar y educar sus propios reu-
matólogos a través de sus distintas regiones. Esta visión se forjó y desarrolló a
través de muchos años y, comenzó a tomar forma en el año 2002 cuando asu-
mió la presidencia de PANLAR.
Yo seguí de cerca sus labores, por la posición privilegiada que tuve al haberme
nombrado su secretario y, es así que, tuve la oportunidad de intercambiar opi-
niones e ideas acerca de la mejor manera de conducir y llevar a cabo los pro-
gramas educacionales de nuestra organización.
Una de sus prioridades (de mayor importancia) fue la culminación del libro de
Pediatría Infantil bajo la dirección de los doctores: Graciela Espada y Carlos
Daniel Rosé, ambos conocidos en el ámbito de la reumatología latinoamericana
e internacional, y quizás más importante, ambos dotados de un dinamismo y
capacidad de trabajo extraordinario. Ellos ponen punto final al trabajo comenza-
do por la doctora Clara Malagón Gutiérrez.
Esta obra, primera en su género, reúne a connotados reumatólogos pediátricos
latinoamericanos, que vierten su experiencia en desórdenes reumáticos que
afectan a la población infantil.
Antonio Reginato será recordado como uno de los exponentes máximos de la
reumatología latinoamericana, y esta obra que perdurará a través de los tiem-
pos, será un eslabón más de esa gran labor académica y asistencial que él cum-
plió a través de su vida profesional.

Luis R. Espinoza, MD
Secretario, PANLAR
Introducción

Hace más de cinco años, el Comité Pediátrico de PANLAR se abocó a la tarea


de editar un libro de Reumatología Pediátrica en castellano que cumpliera las
funciones de ser una guía rápida y concisa para el estudiante, el residente de
pediatría y el reumatólogo en formación.

¿A quién esta destinada esta obra?

Por un lado, para el médico joven... que necesita una guía práctica para familia-
rizarse con las enfermedades reumáticas de la infancia.
Y por el otro, y justamente por ello, escrito en forma simple y directa para que
esté al alcance no sólo de los colegas interesados en enfermedades reumáti-
cas, sino también para aquellos generalistas que requieran revisar material
sobre una determinada entidad o adquirir una base para consultar cuando se
hallase frente a un caso clínico concreto.

¿Qué objetivos cumple?

1. Servir de referencia como fuente de diagnóstico diferencial de aquellas enfer-


medades que un grupo experimentado de reumatólogos pediátricos conside-
ra pueden observarse en el consultorio.
2. Proveer las bases de cómo extraer y utilizar los recursos clínicos y paraclíni-
cos, además de saber cómo interpretar sus resultados.
3. Proveer los principios para la selección de drogas antireumáticas y su monitoreo.

Características especiales de la obra

- Además de cubrir las patologías clásicas: artritis crónicas, síndromes no infla-


matorios, enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistémicas, los autores
y coautores recurrieron al conocimiento experto en fiebre reumática y artritis
infecciosas que quizás se conocen mejor en nuestros países y, por ello, han
recibido especial atención en el Manual:
- Los capítulos, en su mayoría, ofrecen claves diagnósticas para una mirada
rápida en el consultorio, cuando el reumatólogo está viendo al paciente.
- La multiplicidad de autores de casi todos los países del Continente Americano
nos proporcionó una oportunidad única para coleccionar y ofrecerle al lector
una serie de casos inusuales con ilustraciones fotográficas, que anticipamos
será de gran utilidad.
- La rareza de una enfermedad no fue considerada motivo para excluirla, el reu-
matólogo se ve enfrentado a enfermedades de baja prevalencia en forma cons-
tante, de allí la incorporación de capítulos que desarrollan enfermedades
autoinflamatorias y lisosomales.
- Todos los autores son doctores experimentados que han volcado en este tra-
bajo la experiencia personal, evitando incorporar datos anecdóticos, un aporte
(esperamos) de gran valor para el médico joven.
- Los temas se abordan en forma focalizada, intentando lograr una puesta al día,
donde probablemente y, cómo es lógico, los conceptos sobre patogenia y abor-
dajes terapéuticos sólo son discutidos en forma general a través de la obra y,
se verán afectados en el transcurso del tiempo y deberán ser actualizados en
próximas ediciones.
- Las citas bibliográficas enfocadas como Lecturas recomendadas son “contri-
buciones clásicas” en el área.
- Varias de las drogas mencionadas en esta publicación están en estudio actual-
mente y otras están en Fase I y II de investigación.

Contenido

La obra esta separada en veinte capítulos con sus diversas secciones.


Nos aseguramos que los capítulos dedicados a las ciencias básicas y bioesta-
dística estén presentes y en manos de autoridades en el tema.
Además de los capítulos clásicos, nos aseguramos de incluir patologías no reu-
máticas de interés (ortopedia, hematología, oncología, infección, endocrinolo-
gía, oftalmología).
Los avances en genética médica nos obligaron a dedicarle una sección a los
síndromes periódicos que, aunque inusuales, representan una mirada amplia de
lo que nos espera en el futuro.
Como se ve en la lista de coautores, si bien la mayoría son latinoamericanos,
queremos destacar que tuvimos la generosa colaboración de coautores nortea-
méricanos y europeos. Por lo que existe aquí una amplia variedad de estilos y
algunas marcadas prioridades; hecho inevitable si el editor trata de conservar el
mensaje y las ideas originales de los escritores, como aquí se ha intentado.
Estamos seguros que esta primera edición es mejorable. Esperamos recibir las
críticas y aseguramos que en las futuras ediciones se tomarán en cuenta las
mismas.

Los autores
Capítulo I
Ciencias básicas
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Conceptos básicos de Inmunología Clínica


Dra. Diana Inés Liberatore

El sistema inmune es una compleja organización de células y moléculas que


cumplen un rol en la defensa del huésped contra las infecciones.
Clásicamente se lo divide en dos tipos de respuestas: la innata o natural y la
adquirida o adaptativa.

Sistema inmune

Tabla Nº 1. Sistema inmune innato y adquirido

Respuesta innata o natural Respuesta adquirida o adaptativa

Principales Fagocitos (neutrófilos, monocitos y Linfocitos B y T.


células macrófagos). Células presentadoras de antígeno.
Basófilos, mastocitos y eosinófilos (que
liberan mediadores de la inflamación).
Células Natural Killer.
Componentes Complemento. Anticuerpos: responsables de elimi-
moleculares Proteínas de fase aguda. nar microorganismos extracelulares.
Citoquinas (interferones). Citoquinas.

Sucesivas Igual respuesta. Mejora.


exposiciones

Respuesta innata o natural

Es necesaria la expansión clonal de los linfocitos para generar una respuesta


inmune eficiente, esto demora unos días, por este motivo es muy importante la
respuesta natural que se activa rápidamente conteniendo y controlando la replica-
ción de los microorganismos hasta que entra en juego la inmunidad adquirida.
El reconocimiento que realiza la inmunidad innata está determinado en la línea
germinal, esto significa que está genéticamente predeterminado. Otra diferencia
muy importante entre ambos sistemas, reside en el tipo de receptor utilizado en
el reconocimiento antigénico. En el sistema inmune innato no hay clonalidad, es
decir, todas las células dendríticas tienen los mismos receptores.
35
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los receptores de la inmunidad natural no son capaces de reconocer cada antí-


geno aisladamente sino que reconocen estructuras altamente conservadas pre-
sentes en diferentes microorganismos, como por ejemplo: los residuos manosa,
los lipopolisacáridos de la superficie de bacterias Gram negativas y los ácidos tei-
coicos presentes en las bacterias Gram positivas. Estas estructuras se denominan
patrones moleculares asociados a patógenos (pathogen-associated molecular
patterns) y a sus receptores, “reconocedores de patrones” (pattern-recognition
receptors). Existen descriptos receptores de manosa, receptores de polisacárido
y receptores Toll. Estos receptores están presentes en distintas células efectoras
del sistema innato: macrófagos, células dendríticas, y en linfocitos B (célula pre-
sentadora de antígeno profesional). Algunos de estos “receptores reconocedores
de patrones” funcionalmente reconocen receptores de señal (signaling receptors)
y activan las vías de traducción de señales que inducen la expresión de una varie-
dad de genes de la respuesta inmune incluyendo las citoquinas inflamatorias.
Los receptores de la familia “Toll” tienen un rol importante en la respuesta
inflamatoria e inmune. El primer receptor de la familia Toll fue identificado en
la drosophila, sus homólogos identificados en mamíferos se denominan
receptores Toll-like (TLRs). El TLR4 y el TLR2 funcionan como receptores de
la inmunidad innata. El TLR4, el primer receptor humano caracterizado, indu-
ce una variedad de citoquinas y moléculas coestimuladoras muy importantes
en la respuesta adaptativa.
Hasta el momento se han descripto 10 TLRs en mamíferos, la mayoría proba-
blemente esté relacionada con el reconocimiento de patrones mayores micro-
bianos, que desencadenan una respuesta inmune innata. Las alteraciones en
los genes de TLR podrían afectar profundamente la respuesta inmune. Un ejem-
plo es la mutación en el gen que codifica para el TLR4 del ratón, el receptor del
lipopolisacárido, que lo hace resistente al shock endotóxico. La información de
las variantes alélicas en humanos es escasa hasta el momento.
La estrategia del sistema inmune innato es reconocer únicamente estructuras
altamente conservadas presentes en un grupo grande de microorganismos
que, en general, son esenciales para la sobrevivencia y la patogenicidad de
los mismos, y, que el huésped no posee, alertando de este modo sobre la
presencia de una infección, con lo que se activa el sistema adaptativo. Se
evidencia de este modo el rol esencial del sistema inmune innato en la regu-
lación de todo el sistema inmune.

Componentes celulares de la respuesta inmune innata

El sistema inmune innato tiene como característica la ausencia de memoria


inmunológica. Evolutivamente este tipo de respuesta se desarrolló con anterio-
ridad a la inmunidad adquirida. La respuesta inmunológica innata no varía con
repetidas exposiciones al agente causante de la infección.
Las células dendríticas, como por ejemplo: las células de Langerhans, cumplen
un rol fundamental en la inmunidad natural. Dentro de los componentes celula-

36
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

res, también debemos mencionar a las células fagocíticas (neutrófilos, mono-


citos y macrófagos), a los basófilos, los mastocitos, los eosinófilos y las célu-
las natural Killer.
Los granulocitos y monocitos tienen la capacidad de migrar hacia el sitio de la
inflamación. Los neutrófilos tienen receptores de superficie que detectan facto-
res quimiotácticos que son liberados cuando se produce una injuria tisular. Los
neutrófilos se marginan, en general, en las vénulas poscapilares, donde el flujo
sanguíneo es más lento. Este proceso de marginación está mediado por las
selectinas. La P-selectina y la E-selectina aparecen en la superficie de las célu-
las endoteliales, cuando son activadas por componentes de la pared bacteria-
na, TNF-α (factor de necrosis tumoral), IL-1 y factores del complemento. La
P-selectina y la E-selectina del endotelio establecen una unión débil con la L-
selectina, expresada en los neutrófilos, generando que el leucocito role por la
fuerza del flujo sanguíneo. La segunda etapa de esta marginación está media-
da por las integrinas. Por ejemplo: el LFA-1 (leukocyte function-associated anti-
gen Type 1) se une a una proteína de adhesión endotelial, ICAM-1 (molécula
de adhesión intercelular Tipo 1) formando una unión fuerte que facilita la migra-
ción del neutrófilo por movimientos ameboides activos fuera de la vénula hasta
el sitio de injuria tisular. La migración y quimiotaxis son facilitados por las inte-
grinas del neutrófilo que se unen a la fibronectina y a otros componentes de la
matriz extracelular.
Los macrófagos y neutrófilos poseen receptores para anticuerpos y complemen-
to, por lo tanto, cuando los microorganismos son recubiertos por anticuerpos,
complemento o ambos, proceso denominado opsonización, se favorece la fago-
citosis a cargo de estas células. Estos microorganismos, luego de ser fagocita-
dos son sometidos a la acción de metabolitos intracelulares como el anión supe-
róxido, radicales hidroxilos, óxido nítrico y otros.

Factores solubles de la inmunidad innata

Los reactantes de fase aguda, las citoquinas y el complemento participan en la


respuesta inmune natural.
La vía clásica es activada por complejos inmunes, antígeno-anticuerpo y suele
activarse más tardíamente porque requiere de anticuerpos específicos en una
determinada concentración. El sistema complemento también puede activarse
cuando un agente patógeno penetra en un tejido sin necesidad de anticuerpos
específicos usando la vía alternativa.
Los componentes C3a y C5a inducen la quimiotaxis de los neutrófilos y mono-
citos hacia el sitio de la injuria. El C3b a través de la opsonización favorece la
fagocitosis de los microorganismos. El receptor específico del C3b, CR1, se
encuentra expresado en macrófagos, monocitos y neutrófilos. Ambas vías de
activación finalizan con la producción del complejo de ataque lítico, componen-
tes C5b, C6, C7, C8 y C9, cuya función es perforar la membrana produciendo
poros en la célula blanco.

37
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Respuesta adquirida o adaptativa

Ambas respuestas, la innata y la adquirida, funcionan en conjunto para eliminar


a todos los patógenos.
La respuesta inmune adquirida o adaptativa se puede dividir en humoral y celu-
lar. La inmunidad humoral depende de las inmunoglobulinas y los linfocitos B.
La inmunidad celular reside en los linfocitos T. El sistema inmune humano es
capaz de producir miles de moléculas diferentes de anticuerpos y receptores de
células T con especificidades antigénicas únicas. Esto permite luchar contra un
número prácticamente ilimitado de antígenos.
El sistema inmune adaptativo es específico y tiene memoria. La especificidad
es la habilidad de reconocer y distinguir entre un número variado de molécu-
las blanco y de responder o no. La memoria es la habilidad de generar res-
puestas más rápidas y más potentes ante el mismo agente patógeno luego
del primer encuentro.
Los antígenos que desencadenan una respuesta inmune son llamados inmunó-
genicos. Los haptenos, en cambio no son inmunógenicos, debiéndose unir con
una molécula de mayor tamaño, llamada “carrier” o de transporte para desenca-
denar una respuesta inmune.

Inmunidad humoral

La linfopoyesis empieza en el hígado fetal y luego continúa en la médula ósea.


Los precursores de los linfocitos B de la médula ósea sufren un proceso de
maduración que produce como resultado linfocitos B maduros en la sangre peri-
férica y en los órganos linfáticos secundarios.
Las moléculas de inmunoglobulinas (Ig), expresadas en la membrana de los lin-
focitos B, son las responsables del reconocimiento antigénico. Las células plas-
máticas, linfocitos B diferenciados, secretan inmunoglobulinas, y son responsa-
bles del clearence de patógenos. Las inmunoglobulinas están constituidas por
dos tipos de polipéptidos: cadenas livianas y cadenas pesadas. Las cadenas
livianas tienen dos isotipos: κ y λ. Los genes de κ y λ están en los cromosomas
2 y 22 respectivamente. Los isotipos de las cadenas pesadas son: g, a, m, d, e
para las IgG, IgA, IgM, IgD e IgE respectivamente. A su vez la IgG tiene subcla-
ses, IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 y sus cadenas son: γ1, γ2, γ3, γ4 y de la IgA: α1
y α2. Los genes de las cadenas pesadas están en el cromosoma 14.
La especificidad antigénica de un anticuerpo está determinada por las secuen-
cias aminoacídicas de los dominios variables de las cadenas pesadas y livianas,
que juntas forman el sitio de unión antigénico.
La diversidad de anticuerpos se logra por la capacidad de los linfocitos B de
reordenar su material genético. El reordenamiento requiere la unión de un
segmento VH (”variable”), un segmento DH (“diversity”, diverso) y un segmen-
to JH (“joining”, de unión).
Los anticuerpos de tipo IgM con una especificidad antigénica determinada, pueden

38
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

ser convertidos en IgG o IgE. Los linfocitos B que producen IgM son capaces de
cambiar la región constante de la cadena pesada, mientras que el segmento
VDJ permanece igual. Este mecanismo se conoce con el nombre de switch
isotípico. Estos eventos dependen de señales coestimuladoras dadas por
CD40 y CD40L y citoquinas: IL-2, IL-4, IL-6 e IL-10. La IL-4 estimula el “switch”
a IgE e IgG4; la IL-10 a IgG1, IgG3 e IgA y el factor transformador de creci-
miento β (TGF-β) a IgA.
La respuesta inmune humoral frente a antígenos proteicos requiere de la colabo-
ración T-B, por eso se denominan a los antígenos proteicos, antígenos T depen-
dientes. Ambas células, el linfocito T y el B, reconocen al mismo antígeno. El
encuentro entre el linfocito T y la célula dendrítica precede al encuentro del
mismo linfocito T con el linfocito B. Los linfocitos B maduros con BCRs (receptor
antigénico de la célula B) no autorreactivos ingresan en los órganos linfoides
secundarios (bazo y ganglios linfáticos) donde pueden encontrarse con antíge-
nos extraños. El BCR interactúa con el epítope antigénico y se produce la trans-
ducción de señales de activación al interior del linfocito B. A través de los proce-
sos de endocitosis y procesamiento, los linfocitos B expresarán péptidos asocia-
+
dos a las moléculas HLA de clase II que se presentarán al linfocito CD4 . El lin-
+
focito CD4 activado expresa CD40L (ligando de CD40 ó CD154) que interactúa
con el CD40 expresado en el linfocito B. Esta señal coestimuladora es esencial
para que se produzca la colaboración T-B.

Reconocimiento inmune

Las células dendríticas, como por ejemplo: las células de Langerhans de la piel,
se activan cuando sus receptores de superficie reconocen algún patrón molecu-
lar asociado a patógenos en la superficie de los microorganismos, aumentando
la expresión de las moléculas coestimuladoras B7 en su superficie. Las glicopro-
teínas B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86) se denominan en su conjunto moléculas B7.
El antígeno es procesado por proteólisis dentro de la célula y luego es presen-
tado en su superficie en el contexto de los antígenos de histocompatibilidad
(HLA). Así activada, la célula dendrítica, migra al ganglio linfático local donde
presenta el antígeno a la célula T. Para activarse los linfocitos requieren seña-
les coestimuladoras que provienen de moléculas coestimuladoras de la superfi-
cie de células vecinas y de mediadores solubles como las citoquinas.
Esencialmente, estas moléculas son pares de receptores y ligandos. Los linfoci-
tos T requieren dos señales como mínimo para poder ser activados: el complejo
formado por el péptido asociado a las moléculas HLA y una señal coestimulado-
ra mediada por ejemplo por las moléculas CD80 y CD86 en la superficie de la
célula presentadora de antígeno. El reconocimiento de un antígeno en ausencia
de las moléculas CD80 ó CD86 lleva a la apoptosis de la célula T. La expresión
de estas moléculas en la célula presentadora de antígeno está controlada por el
sistema inmune innato. Los receptores TLRs cuando reconocen un patrón mole-
cular asociado a patógenos, inducen la aparición de CD80 y CD86, es decir, que

39
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

se activa todo este mecanismo sólo en presencia de infección. Este es un ejem-


plo del control que tiene el sistema innato sobre el sistema adaptativo.
El ligando de las proteínas de la familia B7 de las células presentadoras de antí-
geno (APC), macrófagos, células dendríticas, linfocitos B, es la molécula CD28
de superficie de la célula T. Con la activación de los linfocitos T se induce la
expresión transitoria de la molécula CTLA-4 que inhibe la activación celular. La
señal mediada por CD28 induce la producción de IL-2 y proliferación celular. En
la célula T hay otros coreceptores como el CD2, cuyo ligando es el CD58.
Las células dendríticas activadas son potentes estimuladoras de las células T
“naive” porque expresan grandes cantidades de moléculas B7 y CD40 en su
superficie. Los TLRs inducen la aparición de estas moléculas coestimuladoras
en las APC cuando reconocen “un patrón de molécula asociado a patógenos”,
por ejemplo: un lipopolisacárido. Este es un ejemplo de la interrelación entre los
sistemas innato y adapativo.

Receptores del sistema adaptativo

El receptor de la célula T y el receptor de la célula B se generan somáticamente


durante el desarrollo de estas células, de manera que cada linfocito tiene su
receptor específico. Como estos receptores no están codificados en la línea ger-
minal, el linfocito no está programado para reconocer un antígeno en particular.
Una diversidad de receptores es generada al azar y los linfocitos con receptores
útiles se seleccionarán al encontrarse con su antígeno específico. Este amplio
repertorio de receptores podría reaccionar con antígenos inocuos del medio ambien-
te y con antígenos propios, generando alergias y enfermedades autoinmunes.
Se denomina clon a toda la progenie que deriva de una misma célula. Una propie-
dad fundamental de un clon es que todos los linfocitos que lo constituyen expre-
san un receptor de célula T o receptor de inmunoglobulina en la célula B idéntico.

Receptor del linfocito B (BCR)

Los anticuerpos están constituidos por dos cadenas livianas y dos pesadas. El
N terminal receptor posee un dominio variable que se unirá al antígeno a través
de tres regiones determinantes complementarias hipervariables. Al unirse con el
antígeno, las inmunoglobulinas de superficie inician una cascada de eventos
moleculares que culmina con la activación de la célula B, la proliferación clonal
y la generación de células plasmáticas.

Receptor de célula T (TCR)

Es un heterodímero α/β o γ/δ, cada cadena tiene un dominio constante y un


dominio variable. También poseen tres regiones determinantes complementarias,

40
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

que en el caso de los receptores α/β reconocen el complejo formado por el pép-
tido asociado a la molécula HLA. La mayoría de las células T γ/δ no reconocen
el complejo formado por el péptido asociado al HLA. Moléculas como la CD1 pue-
den presentar ciertos antígenos, especialmente lípidos y glucolípidos, otras célu-
las T γ/δ reconocen antígenos directamente como lo hacen los anticuerpos. Los
linfocitos T γ/δ abandonan el timo y migran, por ejemplo: al tubo digestivo donde
cumplen funciones de defensa en las mucosas.
Se estima que los linfocitos son capaces de producir alrededor de 1.015 regio-
nes variables de anticuerpos y, otro tanto de regiones variables para el receptor
de la célula T. Esto se logra por un proceso de recombinación que corta y modi-
fica los genes de la región variable.
Esto genera la diversidad necesaria con que cuenta el TCR para reconocer
miles de nuevos antígenos.

Receptor CD3

El complejo CD3 está constituido por cinco proteínas de transmembrana que


están asociadas con el TCR. El TCR reconoce con sus regiones variables de
ambas cadenas α y β al antígeno activando sólo el 0,01% del repertorio de las
células T. En cambio los superantígenos activan el 5% al 30% del repertorio de
las células T interactuando sólo con la cadena b.

Subpoblaciones de linfocitos T

Linfocitos naive y linfocitos de memoria


Las células T “naive” son aquellas que nunca se encontraron con un antígeno.
Estas células migran desde los órganos linfoides primarios a los órganos linfoi-
des secundarios, donde las células dendríticas les presentaran a los péptidos
antigénicos. Este proceso de migración se denomina “homing”. Este encuentro
inducirá la proliferación clonal de linfocitos efectores Tipo Th2 en reacciones
alérgicas y de linfocitos Tipo Th1 en reacciones inflamatorias. Otras células
efectoras estimulan una respuesta humoral activando linfocitos B.
Los linfocitos “naive” y de memoria pueden ser distinguidos porque expresan en
su superficie diferentes isoformas de la molécula CD45 (RA y RO), una tirosin
fosfatasa que regula la activación celular. Los linfocitos “naive” expresan
CD45RA y los linfocitos de memoria CD45RO. La proliferación de los linfocitos
“naive” en el primer encuentro con el antígeno constituye la respuesta inmune
primaria, genera células efectoras T y B (citotóxicas, helper y células plasmáti-
cas) y células de memoria B y T. Las células de memoria son capaces de mon-
tar una respuesta inmune secundaria cuando son enfrentadas al mismo antíge-
no. La respuesta secundaria es más rápida, con mayor número de linfocitos y
mayor cantidad de anticuerpos con mayor afinidad por el antígeno con respec-
to a la respuesta primaria.

41
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

+ +
Linfocitos CD4 y CD8
Las dos subpoblaciones más importantes de células T se distinguen por dos
+
proteínas de superficie, CD4 y CD8. La mayor parte de los linfocitos CD8 tie-
nen actividad citotóxica y cumplen una función fundamental en la defensa con-
+
tra infecciones virales. Los linfocitos CD4 tienen una función de ayuda (“hel-
per”) promoviendo la proliferación, maduración y las funciones inmunológicas
de otras células.

Complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)


El complejo mayor de histocompatibilidad codifica proteínas que tienen como
función presentar péptidos antigénicos a los linfocitos T.
Hay dos clases de moléculas HLA, Clase I y Clase II. Las moléculas de Clase I
son HLA-A, B y C, y las moléculas de Clase II son HLA-DP, DQ y DR.
Las moléculas CD4 se unen a una región invariable de la molécula HLA de clase
II, mientras que las moléculas CD8 se unen a una región invariable de la molé-
cula HLA de clase I. Las células T inmaduras expresan CD4 y CD8 conjunta-
mente, estas células dobles positivas pueden reconocer un péptido antigénico
presentado tanto en el contexto de moléculas Clase I ó Clase II.
Las moléculas de Clase I están expresadas en todas las células nucleadas del
organismo permitiendo que cualquier célula infectada presente un péptido anti-
+
génico en su superficie y así interactúe con una célula citotóxica CD8 . Las célu-
las que expresan moléculas de Clase II son las células dendríticas, las células
B y los macrófagos activados.

Desarrollo de las células T. Selección tímica


Las células precursoras del linaje T, expresan CD34 pero no CD4 ni CD8,
migran de la médula ósea a la zona cortical del timo donde se desarrollarán
como células T. El receptor de la célula T sólo reconoce un péptido antigénico
corto y no al antígeno entero. Este péptido es el resultado de un proceso intra-
celular que se produce en la APC, la que así procesado lo presentará asociado
a la molécula HLA expresada en su membrana. El receptor de la célula T reco-
nocerá sólo al complejo formado por el péptido antigénico, que deriva de prote-
ínas endógenas, asociado a sus propias moléculas HLA.
Si los receptores tienen alta o baja afinidad por este complejo, los linfocitos mue-
ren por apoptosis. Esta situación, llamada selección negativa, ocurre en el 95%
de las células T y constituye una forma de tolerancia inmunológica ya que elimi-
na las células T capaces de reconocer los antígenos propios en el timo. Sólo las
células con receptores de mediana afinidad maduran en el timo y migran a la
periferia, proceso denominado, selección positiva.

Tolerancia periférica
La mayoría de los antígenos específicos de tejidos no están presentes en el
timo ni en la médula ósea, la tolerancia periférica complementa a la tolerancia
central o tímica y es muy importante para evitar la autoinmunidad. Se piensa
que cuando el linfocito se encuentra con antígenos propios se producen señales

42
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

de activación incompleta (un estado de anergia), o se activa la apoptosis. A con-


tinuación, se describen algunos mecanismos de tolerancia periférica.
Ignorancia inmunológica: cuando hay una separación física entre la célula T y
su antígeno específico, el linfocito no se puede activar, por ejemplo: la barrera
hematoencefálica.
Deleción: la sobrevida de los linfocitos está regulada por un proceso llamado
apoptosis o muerte celular programada. Es un proceso activo de “suicidio” celu-
lar que se produce cuando se activan moléculas intracelulares. La proteína Fas
es miembro de la superfamilia del receptor del factor de necrosis tumoral y tam-
bién es conocida como APO-1 y CD95. Cuando se une al Fas ligando, CD95L
se activa la señal apoptótica y la célula muere. Las células T que expresan
CD95, la molécula Fas, pueden recibir señales de un ligando del Fas y activar-
se la apoptosis produciéndose así la deleción de esos linfocitos. La ausencia de
este mecanismo se observa en los pacientes con un defecto en el mecanismo
de apoptosis mediado por Fas que genera un síndrome linfoproliferativo con
fenómenos de autoinmunidad, “ALPS”.
Inhibición: la molécula CD152 del linfocito, también llamada CTLA-4 (proteína 4
asociada al linfocito citotóxico), se une al CD80 (B7-1) y CD86 (B7-2) de la célu-
la B con mayor afinidad que la molécula coestimuladora CD28 inhibiendo la acti-
vación del linfocito.
Los linfocitos T reguladores pueden inhibir o suprimir a otras células T a través
de la producción de citoquinas inhibitorias como la interleuquina 10 y el factor de
transformación de crecimiento β (TGF-β).
Muchas células B autorreactivas sufren deleción clonal o se transforman en
anérgicas cuando maduran. La selección negativa ocurre en la médula ósea
cuando la célula B se encuentra con altas concentraciones de antígeno pro-
pio, en forma soluble o integrado a la membrana celular. La deleción de las
células B autorreactivas también se produce en los centros germinales de los
órganos linfáticos secundarios como el bazo. Los linfocitos B reconocen antí-
genos nativos, por lo tanto, no hay participación de las moléculas HLA. Para
los antígenos propios presentes en pequeños niveles, la tolerancia inmunoló-
gica es mantenida por los linfocitos T. Esto es suficiente, porque estas células
no brindarán la ayuda necesaria a los clones B autorreactivos para la síntesis
de anticuerpos.

Ruptura de la tolerancia
Los agentes infecciosos son un mecanismo importante en la activación de linfo-
citos T potencialmente autorreactivos. Hay evidencia importante de este meca-
nismo en esclerosis múltiple y en diabetes Tipo 1 al respecto. La liberación de
autoantígenos por el daño tisular, la activación de importantes poblaciones T por
superantígenos y la inducción de citoquinas inflamatorias y moléculas coestimu-
ladoras por productos microbianos son algunas de las explicaciones posibles.
También el mimetismo molecular, es decir, la similitud estructural entre los antí-
genos propios y algunos microbios, podría ser un factor clave en la activación
de clones autorreactivos.

43
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Susceptibilidad genética para la autoinmunidad


Se sabe que personas con determinados alelos HLA tienen un riesgo aumenta-
do de presentar enfermedades autoinmunes.
Una de las asociaciones conocidas es entre el HLA-B27 y la espondilitis anquilosante.
Aparentemente sólo las células T muy autorreactivas son eliminadas en el timo,
las que escapan a la selección negativa permanecen bajo el control de meca-
nismos reguladores no identificados. Cuando estos mecanismos fallan, estos
clones autorreactivos se pueden activar por algunos complejos de moléculas de
HLA con péptidos propios particulares. Algunos de estos péptidos han sido iden-
tificados: colágeno tipo II en artritis reumatoidea, proteína básica de la mielina
en esclerosis múltiple, receptores de acetilcolina en la miastenia gravis. Quizás
la asociación de algunos alelos HLA a determinadas enfermedades autoinmu-
nes se deba a que los péptidos propios como los otros péptidos se pueden unir
y ser presentados por algunos alelos HLA y no por todos.

Inmunoregulación y citoquinas

Subpoblaciones Th1 y Th2


+ +
Los linfocitos CD8 son principalmente citotóxicos y los linfocitos CD4 y son
+
principalmente productores de citoquinas. Los linfocitos CD4 se pueden subdi-
vidir en Th1 ó Th2 de acuerdo con su función y a las citoquinas que producen.
Los linfocitos Th1 producen IL-2, IFN-γ y TNF-β, estimulan la inmunidad celular
y la actividad macrofágica.
Los linfocitos Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10, estimulan la diferenciación
de las células B a células productoras de anticuerpos.
Ambos producen TNF-α, IL-3, IL-13 y GM-CSF (factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrófagos).
Los precursores, denominados Th0, secretan IL-4 e IFN. La IL-4 estimula la dife-
renciación a células Th2 y el IFN estimula la diferenciación a células Th1. Las
células presentadoras de antígeno, como por ejemplo: las células dendríticas
producen IL-12, que promueve la diferenciación de las células Th0 al Fenotipo
Th1, que tiene un perfil de citoquinas IFN-γ. Se observó predominancia del Tipo
Th1 se vio en AR, Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) oligoarticular y diabetes insuli-
nodependiente.
Al mismo tiempo, el Fenotipo Th1, predomina cuando hay infecciones persisten-
tes a micobacterias. Los individuos con desórdenes hereditarios en la inmunidad
mediada por el IFN-γ son vulnerables a estas infecciones. Se han descripto
varios subgrupos de mutaciones en diferentes genes de la IL-12 y del IFN-γ que
ocasionan una falta de respuesta en la inmunidad celular mediada por el IFN-γ.
El IFN-γ media la activación celular necesaria para determinar la progresión de
las infecciones por micobacterias.
Hay publicaciones controvertidas en diferentes poblaciones de pacientes con
AR y la asociación con diferentes alelos del gen que codifica el factor de necro-
sis tumoral TNF-α.

44
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

La expansión selectiva de Tipo Th2 juega un rol importante en las enfermeda-


des alérgicas, estas células son esenciales para la síntesis de la IgE porque la
IL-4 induce el switch del locus épsilon. Al mismo tiempo la IL-3 y la IL-4 son fac-
tores estimulantes de los mastocitos y la IL-5 induce la proliferación y diferencia-
+
ción de los eosinófilos. Los clones CD4 de los pacientes alérgicos tienen un
perfil de citoquinas Th2.
En las enfermedades autoinmunes se observa un disbalance hacia las citoqui-
nas proinflamatorias. Esto podría deberse a la persistencia de un determina-
do antígeno o a un disbalance determinado genéticamente hacia ese estado
proinflamatorio.
La relación molar sTNFR:TNF-α en el líquido sinovial de pacientes con AIJ
poliarticular se encontró significativamente reducida con respecto al grupo de
niños con espondiloartropatías (enfermedad oligoarticular HLA-B27 positiva),
sugiriendo que niveles altos de factor de necrosis tumoral contribuirían a una
enfermedad más erosiva. Los niños con enfermedad más grave, JIA extendida,
tenían un aumento significativo de un haplotipo de IL-10 (haplotipo ATA). Hay
una predisposición hereditaria a producir bajas cantidades de IL-10 en niños con
formas más graves de la enfermedad.

Citoquinas
Las citoquinas son polipéptidos producidos por diferentes células que controlan
el crecimiento, la diferenciación y la activación celular a través de receptores en
las células blanco. Clásicamente las interleuquinas se dividen en dos grupos: las
que están relacionadas con la inmunoregulación: IL-2, 3, 4, 5, 9, 10, 12, 18, IFN-γ,
TNF-α y las que son responsables de la respuesta inflamatoria: IL-1, 6, 8, 10,
TNF-α. Sin embargo, estas funciones se superponen, su actividad biológica
depende de su concentración y de sus moléculas inhibitorias.

Quimoquinas
Las quimoquinas son citoquinas quimioatractantes importantes en la migración
de linfocitos, monocitos y neutrófilos a los sitios de inflamación.
Las α-quimoquinas tienen un aminoácido entre los dos primeros residuos de cis-
teína (CXC) y utilizan los receptores CXCR1 al CXCR4. Las β-quimoquinas tie-
nen los dos primeros residuos de cisteína adyacentes (CC) y utilizan los recep-
tores CCR1 al CCR8. Hay otras dos familias de quimoquinas: C y CXXXC.
La migración de las células T “naive” y de memoria a través de los ganglios
linfáticos está regulada por los receptores a las quimoquinas. Los linfocitos T
del tipo Th1 expresan preferencialmente CCR5 y los Th2, CCR3 y CCR4. Los
ligandos para el CCR5 son RANTES y las proteínas de inflamación macrofá-
gica (MIP-α y MIP-1β). El factor derivado de célula estromal (SDF-1) es el
ligando del CXCR4.
Se describió una deleción homocigota en el gen CCR5, llamada D32CCR5, que
genera un receptor no funcional, que provee resistencia a la infección por HIV-
1. Sin embargo, se han publicado algunos pacientes homocigotas para la dele-
ción, que habían contraído la infección por HIV-1.

45
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Algunas quimoquinas y sus receptores

Quimoquinas Receptor Respuesta

RANTES (“regulated on activation CCR5 Migración de células efectoras Th1.


normal T cell expressed and secre- Migración de linfocitos T de memoria a
ted”) y proteínas de inflamación los sitios de inflamación.
macrofágica (MIP-1α y MIP-1β). Reclutamiento de monocitos.

SDF-1 CXCR4 Migración de células efectoras Th2.


(factor derivado de célula estromal). Migración de células T “naive”.
Migración de células B.

IP-10 (proteína inducible por IFN). CXCR3 Migración de células efectoras Th1.

Quimoquinas y enfermedades autoinmunes

Enfermedades relacionadas al fenotipo funcional Th1


a. Artritis reumatoidea.
Las células sinoviales liberan quimoquinas e inducen la redistribución de las
moléculas de adhesión, lo que favorece la adhesión al endotelio y la penetración
al sitio de inflamación.
En la articulación de los pacientes con AR se observan:
1. Una acumulación selectiva de linfocitos T de memoria con fenotipo fun-
cional Th1, que expresan receptores CCR5.
2. Altas concentraciones de algunas quimoquinas como RANTES y MIP-1α.
Ante estos hallazgos, el receptor CCR5 surge como una molécula con un rol
importante en esta enfermedad. Recientemente, se estudiaron 673 pacientes
con AR, no encontrándose en ninguno de ellos el genotipo homocigota
A32CCR5 (receptor no funcional), sugiriendo la presencia del receptor CCR5
funcional para el desarrollo de AR.

b. Esclerosis Múltiple (EM) y Encefalomielitis Alérgica Experimental (EAE).


+
En la EM el mediador del ataque autoinmune es la célula T CD4 contra uno o más
autoantígenos del sistema nervioso central (SNC) con la consecuente inflamación
con destrucción de tejido. En las placas desmielinizadas de los cerebros de estos
+ +
pacientes se observan infiltrados de células T CD4 . Se presume que células CD4
autorreactivas contra un antígeno específico migran al SNC en respuesta a algu-
nas quimoquinas y segregan citoquinas proinflamatorias (IFN-γ, TNF-α e IL-1) las
que a la vez, inducen la producción de algunas quimoquinas. Las quimoquinas
regulan el tráfico de distintas poblaciones celulares dando como resultado la des-
mielinización. En el modelo animal de la esclerosis múltiple más comúnmente
usado (la EAE), fueron detectadas de uno a dos días antes de la aparición de sig-
nos clínicos tres quimoquinas: proteína-10 inducible por IFN (IP-10), RANTES y
proteína-1 quimioatractante de monocitos. Estas quimoquinas son producidas por

46
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

astrocitos en el SNC en la fase temprana de la EAE en presencia de infiltrado infla-


matorio. Las células Th1 expresan altas concentraciones de CCR5 y de CXCR3,
éste último, el receptor para la IP-10 (Tabla Nº 2), que es especialmente quimioa-
tractante para reclutar linfocitos T. La IP-10 es producida por los astrocitos en la
EAE. Por lo tanto, se podría especular que un evento no identificado estimula la
liberación de quimoquina IP-10 que atrae a los linfocitos Th1 que expresan el
receptor CXCR3 para este ligando produciéndose el daño tisular.
RANTES mimetiza la estimulación del receptor T induciendo la producción de
++
IL-2, flujo de Ca , proliferación y quimiotaxis. La IP-10 es quimioatractante para
reclutar linfocitos Th1. La presencia de RANTES y de IP-10 podría proveer las
señales para activar a estas células en la ausencia de antígeno.
Es decir, que hay producción local de algunas quimoquinas (RANTES, IP-10 y
otras) en órganos en los que se desarrollan fenómenos de autoinmunidad, que
podrían estar asociadas con el reclutamiento de clones autorreactivos en estas
enfermedades. Por lo tanto, antagonistas del CXCR3 podrían ser útiles en el
ámbito terapéutico en algunas enfermedades autoinmunes.

Galectinas

Las galectinas son lectinas que tienen afinidad por oligosacáridos que contienen
β-galactosa. Cada galectina reconoce a diferentes glicoproteínas y algunas gli-
coproteínas pueden ser reconocidas por más de una galectina. En los mamífe-
ros se han identificado 10 hasta el momento.
Muchas galectinas se encuentran distribuidas en diferentes tejidos y otras exclu-
sivamente en algunos. Son proteínas solubles, de localización intracelular. Las
galectinas juegan un rol en la respuesta inflamatoria, promueven la adhesión
celular, atraen células al sitio de inflamación e inducen apoptosis. Las altas con-
centraciones citoplasmáticas de estas lectinas son liberadas cuando las células
son activadas generando efectos moduladores en la respuesta inflamatoria.
La galectina-1 tiene un efecto negativo en la regulación del crecimiento porque
induce apoptosis. La galectina-1 se expresa en células del estroma tímico,
donde ocurre frecuentemente muerte celular durante la maduración del timocito
humano, por lo tanto, esta lectina podría tener un rol en ese proceso.
Las células sinoviales y las células T artritogénicas son refractarias a diversos estí-
mulos de muerte celular y proliferan exacerbadamente. Rabinovich y sus colabora-
dores demostraron que la galectina-1 suprime la inflamación en la artritis inducida
por colágeno-II, al inducir la apoptosis de las células T activadas. La galectina-1,
experimentalmente, logró desviar la respuesta inmune hacia un Fenotipo Th2.

Inmunopatología

El diagnóstico de las enfermedades reumáticas se realiza fundamentalmente


basándose en características clínicas, ya que hay pocos tests específicos de

47
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

laboratorio. En general, se detecta la presencia de autoanticuerpos, elevación de


inmunoglobulinas séricas, reactantes de fase aguda y consumo de complemento.

La respuesta de fase aguda

Es un término que designa una serie de eventos coordinados que ocurren en


respuesta a una infección, inflamación o trauma. Los signos clínicos son: fiebre
y anorexia, y los hallazgos de laboratorio incluyen: neutrofilia, hipoalbuminemia
y elevación de las proteínas plasmáticas llamadas proteínas de fase aguda: pro-
teína C reactiva, proteína sérica amiloide A, fibrinógeno, α1-globulina, haptoglo-
bina, ceruloplasmina, y el C3. Estos eventos están controlados especialmente
por la interleuquina-1. Las citoquinas actúan en una compleja cascada. La IL-6
y la IL-11 actúan sinérgicamente con la IL-1 para regular la síntesis hepática de
las proteínas de fase aguda. En algunas enfermedades reumáticas se puede
observar una regulación aberrante de las citoquinas. Por ejemplo: luego de una
infección o injuria en la articulación se induce la síntesis de la IL-1 en el espacio
articular. Si luego la IL-1 activada no es inhibida se produce la proliferación de
las células sinoviales y fibroblastos, excesiva formación de PGE2, síntesis
aumentada de colágeno, aumento de la producción de colagenasa y activación
de osteoclastos con la consecuente erosión ósea.

Implicancias terapéuticas

Hay modelos animales donde se pudo bloquear la aparición de enfermedades


autoinmunes (diabetes Tipo 1, artritis inducida experimentalmente y otras).
El uso de interferon β para la esclerosis múltiple y los antagonistas del factor de
necrosis tumoral α para la artritis reumatoidea y la Enfermedad de Crohn son los
nuevos tratamientos para enfermedades autoinmunes aceptados por la FDA
(Food and Drug Administration).
El transplante de médula ósea, con la consecuente eliminación de clones auto-
rreactivos, es una alternativa en casos graves de autoinmunidad. Se intentó el
transplante de médula ósea autólogo en casos graves de AR, LES con resulta-
dos variables. Todavía no es posible evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo
de estos tratamientos.
Lo ideal sería poder contar con terapias que restauren la tolerancia una vez que
se produjo el fenómeno autoinmune.

48
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Lecturas recomendadas

ARIMILLI S, FERLIN W, SOLVANSON N et al. “Chemokines in autoimmune diseases”.


Immunological Reviews. 2000; 177: 43-51.

DELVES P y ROITT I. “Advances in Immunology. The Immune System”. N Engl


Med. 2000; 343:37-49.

DUPUIS S, DÖFFINGER R, PICARD C et al. “Human IFN-g-mediated immunity is a


genetically controlled continuous trait that determines the outcome of mycobac-
terial invasion”. Immunological Reviews. 2000; 178: 129-137.

FU-TONG LIU. “Short analytical review. Galectins: a new family of regulators of


inflammation”. Clin Immunol. 2000; 97: 79-88.

GÓMEZ-REINO J, PABLOS J, CARREIRA P et al. “Association of rheumatoid Arthritis with


a functional chemokine receptor, CCR5”. Arthritis & Rheumatism. 1999; 42: 989-992.

KAMRADT T y MITCHISON NA. “Tolerance and Autoimmunity”. N Engl Med. 2000;


343:338-44.

KLEIN J y SATO A. “The HLA system”. N Engl Med. 2000; 343: 782-786.

MEDZHITOV R y JANEWAY C. “Advances in Immunology. Innate Immunity”. N Engl


Med. 2000; 343:338-344.

O‟BRIEN T, W INKLER C, DEAN M et al. HIV-1 infection in a man homozygous for


D32CCR5. Lancet: 1997; 349. 1219.

RABINOVICH G, DALY G, DREJA H et al. “Recombinant galectin-1 and its genetic


delivery suppress collagen –induced arthritis via T cell apoptosis”. J Exp Med.
1999; 190: 385-397.

RIEUX-LAUCAT F, LE DEIST F, HIVROZ C et al. “Mutations in Fas associated with


human lymphoproliferative syndrome and autoimmunity”. Science. 1995; 268:
1347-9.

SAMSON M, LIBERT F, DORANZ B J et al. “Resistance to HIV-1 infection in caucasian


individuals bearing mutant alleles of the CCR-5 chemokine receptor gene”.
Nature. 1996; 382: 722-5.

STIEHM. Immunologic Disorders in Infants and Children. 4º ed. Saunders: 1996.

WOO P. “Cytokine polymorphisms and inflammation”. Clin Exp Rheumatol. 2000;


18: 767-771.
49
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Mediadores de inflamación
Dr. Marco Gattorno y Dr. Alberto Martini

La inflamación es un proceso de fenómenos encadenados en forma de cascada


no específicos, resultado de interacciones entre células y factores solubles que
puede emerger en cualquier tejido en respuesta a estímulos infecciosos, traumáti-
cos, posisquémicos, tóxicos o autoimmunes. Independiente de la causa, el objeti-
vo final de la respuesta inflamatoria es el reaccionar lo más rápido posible para
frenar la potencial diseminación de una infección letal incluso al costo de producir
daño tisular. La persistencia de los factores inductores de la respuesta inflamato-
ria lleva a la perpetuación de la misma, una propiedad común a muchas enfer-
medades autoinmunes crónicas.

Inflamación aguda

El daño tisular provoca la liberación local de un número de factores solubles


capaces de activar a las células de respuesta inmediata, específicamente
mastocitos y macrófagos. Estos mediadores incluyen proteínas intracelulares
(ejemplo: Heat Shock Protein, factor de transcripción HMGB1 y péptidos formi-
lados mitocondriales) liberadas por tejidos periféricos, substancia P produci-
dos por fibras nerviosas nociceptivas y en algunas circunstancias noradrena-
lina y adrenalina liberadas por fibras del sistema simpático (Fig. Nº 1). Estos
mediadores ejercen su efecto sobre los mastocitos perivasculares que respon-
den inmediatamente con secreción de histamina, leucotrienos y triptasas que
ocasionan vasodilatación local dando lugar a calor, rubor y extravasación de
fluidos que ocasionan hinchazón. Mastocitos y macrófagos además segregan
un nivel moderado de citoquinas preformadas (en especial TNF-α e IL-1), que-
moquinas y leucotrienos que son responsables del reclutamiento y activación
de neutrófilos en el sitio de la injuria tisular. De existir microorganismos en el
sitio de injuria tisular, se agrega un estímulo adicional a las células proinflam-
atorias a través de la activación de receptors no específicos por proteínas
bacterianas altamente conservadas. Entre estos receptors se encuentran los

51
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Toll-like, los receptors de manosa y receptors scavenger. Al activarse estos


receptores, no solo se desencadena una reacción inflamatoria inmediata sino
que además se da el paso inicial de la activación de la respuesta antígeno
específica, de la llamada inmunidad adaptativa.
Paralelamente al fenómeno descripto arriba ocurre la activación del comple-
mento que incrementa el reclutamiento de neutrófilos. La activación del com-
plemento es un elemento crucial en el proceso de daño tisular observado en las
enfermedades por inmuno complejos y por autoanticuerpos dirigidos contra
antígenos tisulares.

Reclutamiento y activación de neutrófilos

Los neutrófilos son parcialmente activados por TNF y leucotrienos secretados


por mastocitos y macrófagos. El primer paso de la activación conduce a la
expresión de elastasa en poca cantidad que cliva la capa antiadhesiva de la
superficie del neutrófilo.

Prostaglandinas y leucotrienos

Las prostaglandinas y los leucotrienos son lípidos, ácidos derivados del Ácido
Araquidónico que pueden producirse enzimáticamente en la mayoría de las célu-
las de mamíferos en respuesta a estímulos mecánicos, químicos e inmunológicos.
Se cree que las ciclo-oxigenasas inducibles (COX-2) son las principales respon-
sables de la generación de prostaglandinas en sitios de inflamación crónica.
Junto con las prostaglandinas derivadas de mastocitos PGD2 (ver arriba) el pro-
ducto más abundante de la enzima COX-2 es la prostaglandina PGE2. Esta últi-
ma es capaz de sensitizar terminaciones nerviosas sensitivas a estímulos nosi-
ceptivos químicos y mecánicos además de ser un potente vasodilatador. Más
aún la PGE2 desempeña un papel crucial en la inducción de fiebre a través de
la estimulación de células epiteliales especializadas en tejido hipotalámico por
pirógenos endógenos (incluyendo IL-6 y TNF).
Los leucotrienos derivan de las acciones combinadas de la 5-lipoxigenasa y de
la proteína activadora de los Leucotrienos 5-LOX. La molécula más estable de
los leucotrienos es LTB4 y se ha establecido que tiene acción leucocitotrófica.
LTB4 es una de las moléculas quemotácticas más potentes; induce agregación
y degranulación neutrófila e induce a los macrófagos a producir citoquinas proin-
flamatorias, O2- y PGE2.

Óxido nitroso y radicales oxigenados

El óxido nítrico (ON) es una molécula gaseosa producida por las células de
mamíferos a través de la vía del óxido nítrico sintetasa (ONS). La producción de

52
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

ON juega un papel integral en la regulación de una serie de procesos biológicos


en relación con el aparato cardiovascular, respiratorio y del sistema nervioso.
Durante el proceso inflamatorio, la ONS inducible se activa por el efecto de las
citoquinas proinflamatorias de los dos tipos, inmunidad adaptativa (IFN y
IL17) e inmunidad innata (TNF, IL1). La ONS cataliza la producción de ON y
de L-Citrulina a partir de L-Arginina y oxígeno molecular. La inducción de ON en
situaciones de activación del sistema inmune tiene efectos beneficiosos en la
erradicación de microorganismos y perjudiciales ya que produce daño tisular.
De la misma manera, la producción de radicales oxigenados libres, es esencial
para la actividad microbicida de los macrófagos y al mismo tiempo media el
proceso de daño tisular tanto agudo como crónico. La generación de radi-
cales oxigenados libres es el resultado de la acción catalítica de la NADPH oxi-
dasa, una enzima ubicada en la membrana de los fagocitos. La activación de
la NADPH oxidasa lleva a la formación de radical supoeróxido (O2-) que es un
radical oxigenado univalente reducido. El radical O2- se dismuta espontánea-
mente transformándose en agua oxigenada (H2O2) que al reaccionar con ion
Cl– forma un ácido tóxico, el ácido hipocloroso (ClOH) una reacción catalizada
por la mieloperoxidasa (MPO). Interesantemente la MPO se encuentra prefor-
mada en gránulos en los fagocitos y es segregada rápidamente cuando ocurre
la activación celular.

Enzimas proteolíticas
Además de la MPO existe un grupo de enzimas proteolíticas en los gránulos de
los llamados fagocitos profesionales. Entre ellas se pueden citar las proteasas
serínicas (elastasa, catepsina G), las hidrolasas ácidas (β-glucuronidasa, α-manosi-
dasa) además de péptidos con actividad bactericida (lisozima, defensina, lacto-
ferrina, azurodicina).
Las metaloproteinasas matriciales (MMP) son una gran familia de enzimas pro-
teolíticas producidas por fibroblastos, macrófagos, neutrófilos y condrocitos
como resultado de estimulación con citoquinas proinflamatorias y factores de
crecimiento. La función principal atribuida a las MMPs es el remodelamiento de
la matriz extracelular durante la resorción tisular. Es así como las MMPs tienen
una función fisiológica preponderante en el desarrollo embrionario, organogéne-
sis y angiogénesis, pero también poseen un rol patológico en la inflamación
crónica y expansión tumoral.

Mediadores solubles con funciones reguladoras

Las células inflamatorias son además capaces de producir un número de medi-


adores que actúan como reguladores de la inflamación. En algunos casos el
mismo estímulo proinflamatorio es capaz en ciertas condiciones de revertir su
propia acción actuando como señales de “alto” para el proceso inflamatorio. Un
buen ejemplo lo constituye la IL-2, producida por células T activadas que en
forma autócrina, es capaz de regular la proliferación excesiva de linfocitos a

53
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

través de la inducción de FasL en su superficie. Las células T son además


capaces de secretar citoquinas reguladoras (IL-4, IL-10 y TGF-β) que compiten
con la actividad proinflamatoria del IFN-γ.
Los macrófagos activados también producen inhibidores de sus potentes medi-
adores proinflamatorios. Los antagonistas del receptor de IL-1 (IL-1ra) son
capaces de competir con IL-1 por el sitio de unión del receptor específico de IL-1
sin producir ninguna señal intracelular. Similarmente, el receptor de TNF es
liberado al espacio extracelular con el fin de bloquear TNF y evitar su combi-
nación con el receptor unido a membrana, previniendo así la señal intracelular.
Otro ejemplo: lo constituye la secreción de inhibidores de metaloproteinasa
(TIMP) por los macrófagos y los fibroblastos autóctonos.
Otro mecanismo regulatorio resulta de interacción célula-célula que favorece
la transición de la metabolización de ácido araquidónico de leucotrienos
proinflamatorios a lipóxinas antiinflamatorias. La prostaglandina E2, por su
parte, es inhibidora de la COX-2 y de la 5-lipo-oxigenasa. Más aún, los mis-
mos productos de células dañadas activan fibras aferentes sensoriales cuya
señal es transmitida al núcleo del tracto y al hipotálamo. La activación vagal
consecutiva, a través de fibras eferentes ejerce inhibición macrofágica medi-
ada por receptores colinérgicos. El núcleo dorsal del vago estimula la secre-
ción de ACTH, activando a su vez una respuesta antiinflamatoria humoral a
través de la acción de los glucocorticoides.

Fig. Nº 1. Mecanismo de inflamación aguda en respuesta a injuria tisular (infección, trauma,


isquemia, tóxina o agresión autoimmune). HSP: Heat Shock Protein; APC: Antigen
Presenting Cell; TNF: Tumor Necrosis Factor; IF.
N: Interferon; MMP: Matrix Metaloproteinases; PG: Prtostaglandin; LT: Leukotrien.

54
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Fig. Nº 2. Interacción de células y mediadores en el contexto de la reacción de hipersensibilidad


retardada. IL: Interleukin; NO: Nitric Oxide; EM: Extracellular Matrix.

Fig. Nº 3. Vías principales de activación macrofágica y mediadores solubles producidos por dicha
activación. A: reconocimiento de constituyentes moleculares conservados de micro-
organismos (LPS: Lipopolyssacaride) a través de receptores específicos (Toll-like recep-
tors, mannose-receptor, scavenger-receptor.). B: Activación mediada por células T vía
IFN-γ y CD40-CD40 ligand (L). C: reconocimiento de anticuerpos, inmunocomplejos y
complemento por el receptor del fragmento Fc de de las inmunoglobulinas y receptores
del complemento.

55
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

ANDRESSON U. et al. “HMGB1 as a DNA-binding cytokine”. J Leukoc Biol. 2002;


72: 1084-91.

BABIOR BB. “Phagocytes and oxidative stress”. A M J Med. 2000; 10933-44.

LAWRENCE T et al. “Anti-inflammatory lipid mediators and insights into the resolu-
tion of inflammation”. Nature Review. 2002; 2: 787-95.

NATHAN C. “Points of control of inflammation”. Science. 2002; 420: 846-52.

TRACEY KJ. “The inflammatory reflex”. Science. 2002; 420: 853-59.

56
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Genómica en Reumatología Infantil


Dra. Marta Beatriz Moroldo y Dr. David Glass

Con los preliminares del Proyecto del Genoma Humano concluido, comienza
una nueva y promisoria etapa en la ciencia biomédica. La posibilidad de adjudi-
car el origen o asociación de distintas enfermedades a distintos polimorfismos
abre la puerta a un nuevo enfoque tanto en el diagnóstico como en el tratamien-
to de las enfermedades, con un probable marcado impacto en el pronóstico de
las mismas. El camino por recorrer sin embargo, es aún largo y se avizora una
enorme cantidad de trabajo en el área de la investigación. Muchos son los pro-
blemas que se deben sortear, pero el avance de las ciencias biológicas de la
mano de la tecnología informática hacen posible que los adelantos se presen-
ten a pasos agigantados. Información completa sobre este proyecto puede obte-
nerse en http://www.nhgri.nhi.gov/HGP.
A pesar de que estos adelantos en biología molecular y en tecnología informá-
tica son herramientas nuevas al servicio de la genética humana, los principios
que se utilizan en el análisis de la misma siguen siendo los viejos principios de
Mendel. Es sabido que las enfermedades reumáticas en general no presentan
una forma de transmisión mendeliana. Esto hace mas complicado el análisis de
los datos y representa a la vez un desafió.
Genoma. La ciencia que se ocupa de mapear, secuenciar y analizar el genoma
de un organismo es conocida como genómica. En otras palabras mientras la
genética se ocupa de estudiar un único gene y sus efectos, la genómica, en un
sentido más amplio se ocupa del estudio de todos los genes del genoma, de su
función y sus interacciones.
El genoma humano puede definirse como la completa información genética de
un individuo o célula. Esta información se encuentra en el ADN de los cromoso-
mas (en el núcleo celular), pero, también incluye el ADN mitocondrial. A nivel
molecular la información genética se encuentra contenida en aproximadamente
3.1 gigabases. Se tiene información de que solamente el 2% del genoma codi-
fica proteínas, mientras que más del 50% representa repetición de secuencias

57
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de distintos tipos de las que aún se desconoce con certeza su función.


Parecería ser que el genoma humano contiene alrededor de 35.000 genes
(número sustancialmente menor del que se suponía). En solo la mitad de estos
genes se han identificado motifs o patrones de ADN que sugieren una posible
función. El dogma de que cada gen codifica una proteína especifica, parece ya
no ser cierto. Sin embargo, a través del mecanismo de escisión alternativa, más
de 100.000 proteínas podrían ser codificadas por estos 30.00 a 35.000 genes.
Fenómenos epigenéticos como metilación o modificación con histonas pueden
alterar los efectos de un gen en particular. No todos los genes se encuentran
expresados en todos los órganos ni al mismo tiempo. Complejos mecanismos
de señales moleculales harían que distintos genes se encuentren expresados
mientras que otros no (turned on and off). Órganos como el hígado, con un alto
nivel de actividad metabólica podrían presentar alrededor de 30.000 genes acti-
vos. Probablemente en el tejido sinovial el número de genes funcionalmente
activos sea menor, aunque esto también estaría influenciado por el estadío del
desarrollo en el que se encuentra el individuo.

Enfermedades Monogénicas y Enfermedades Genéticas Complejas

Las Enfermedades Monogénicas son aquellas que reconocen a un único y especí-


fico gen como su causa. El modo de herencia de estas enfermedades puede ser:
1. Autosómico dominante, en este caso todos los individuos portadores del
gen expresaran la enfermedad independientemente de su sexo. En las familias
portadoras del gen, la enfermedad se presenta en todos los miembros portado-
res del mismo sin saltear ninguna generación.
2. Autosómico recesivo, en este caso solo los individuos con dos copias del
gen expresarán la enfermedad, mientras que los individuos con una sola copia
serán portadores sanos; también independientemente del sexo del individuo en
cuestión. Estas familias presentan la enfermedad en general salteado algunas
generaciones, también se observa la enfermedad con más frecuencia en situa-
ciones de consanguinidad.
3. Enfermedades ligadas al sexo, típicamente en esta situación si el gen en
cuestión es recesivo, las madres serán portadoras y los hijos varones expresa-
rán la enfermedad mientras que las hijas mujeres serán portadoras sanas ya
que no hay manera de que reciban la segunda copia de sus padres no afecta-
dos. Existen también situaciones de penetrancia incompleta en las cuales la
situación se complica un poco mas haciendo la expresión de la enfermedad
menos evidente o con distintos grados de severidad. Además de estas formas
bien reconocidas de transmisión mendeliana de enfermedades genéticas, hoy
se sabe que existen otros modos de herencia de enfermedades monogénicas
que incluyen herencia mitocondrial, impresión (imprinting), disomía uniparental
y expansión de repeticiones de trinucleótidos. Durante el siglo XX se han esta-
blecido modos de herencia en miles de enfermedades causadas por una única
mutación en un gen específico. Esta información se puede obtener en libros de

58
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

texto y también en línea, en un compendio conocido como OMIM (Compendio


de Herencia Mendeliana en Humanos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/).
Lamentablemente en el caso de las enfermedades reumáticas en la infancia, así
como también en adultos y en las enfermedades autoinmunes en general, nos
enfrentamos al desafió de estar tratando con enfermedades que no son mono-
génicas. Existen evidencias que sustentan la idea de que las enfermedades
reumáticas en la infancia representan fenotipos (o grupos de manifestaciones
clínicas) con una base genética compleja (o su equivalente en inglés: complex
genetic traits). Ejemplos de este tipo de enfermedades son: cáncer de mama,
cáncer colorectal y Alzheimer, entre otras. Esto significa, por un lado, que no se
trata de enfermedades monogénicas sino de entidades que requieren de la pre-
sencia de varios genes, los cuales, interactuando en forma conjunta en un deter-
minado individuo, obtienen como resultado el fenotipo de la enfermedad y que,
por otra parte, no se heredan siguiendo las Leyes de Mendel. También se
sabe que mientras algunos genes incrementan el riesgo de padecer la enfer-
medad, otros tienen efecto protector. Asimismo, y complicando aún más el
escenario, existen ciertas combinaciones de genes que codificarían distintas
submanifestaciones de cada enfermedad. Por ejemplo: no todos los pacientes
con artritis presentan vasculitis, así como tampoco anemia. Existen evidencias
de que estas manifestaciones clínicas particulares, pero comunes a muchas
de las enfermedades reumáticas presentan agregación familiar lo que sustenta
la idea de que estas manifestaciones clínicas tienen base genética. También se
ha postulado que la presencia de distintos genes o combinaciones de genes es
común a las distintas enfermedades tanto reumáticas como autoinmunes.
En la Tabla Nº 1 se presenta una lista de alelos, dentro y fuera del Complejo
Mayor de Histocompatibilidad (CMH), que han sido asociados a distintas enfer-
medades reumáticas.

59
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Lista de los diferentes alelos que han mostrado asociación con las
enfermedades reumatológicas de la infancia

Artritis reumatoidea Artritis reumatoidea Lupus eritematoso Dermatomio-


pauciarticular poliarticular sistémico sitis juvenil

HLA
Clase I
A2 RA* -- --
---
Clase II ---
DRl --- RA RA
DR8 RA ---- --- ---
DR2 --- --- --- ---
DR3 --- RA RA ---
DR5 RA --- RA ---
DR6 RA --- --- ---
DR 7 Protector RA --- ---
DR4 Protector --- --- ---
DPBl *0201 RA RA --- ---
DQ RA --- RA
RA Anticuerpos
Clase III específicos
C2 --- --- ---
C3 --- --- RA ---
C4 null --- RA ---
C4B --- --- RA ---
Clq --- --- RA ---
Clr --- --- RA ---
CIs --- --- RA ---
Non HLA RA
genes ---
Manosa binding --- ---
protein RA
TNF-α RA --- ---
Fc-α II, Fc-α III --- --- RA ---
IL 6 promoter RA RA RA ---
MIF RA RA --- ---
IRF 1 RA RA --- ---
MICA RA RA --- ---
TCR-α 6.1 RA RA --- ---
IL 4 --- RA --- ---
IgA deficiency RA --- --- ---
α1-antitrypsin --- RA --- ---
CTLA4 RA RA --- ---
PTPRC RA RA RA ---
IL 1 RA --- RA ---
IL 10 RA RA --- ---
* RA: riesgo aumantado.

60
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Genética aplicada a la farmacología

Este concepto, relativamente nuevo, hará posible la identificación de distintos


subgrupos de pacientes con respecto a su respuesta farmacológica (tanto tera-
péutica en relación con la eficacia como su toxicidad) a distintas drogas. Se esti-
ma que entre un 20% y un 95% de la variabilidad en la respuesta a drogas se
debe a la variación genética. Hace ya mucho tiempo se sabe sobre los acetila-
dores rápidos y lentos con respecto a muchas drogas de metabolización hepá-
tica. Pero ahora la tecnología a llegado a un punto en el cual a través de un per-
fil genético, el médico podrá determinar a qué drogas su paciente responderá y
frente a cuales es posible que desarrolle efectos adversos. Uno de los aspectos
más interesantes es que el perfil genético de un individuo no cambia a través del
tiempo, excepto por la ocurrencia de raras mutaciones esporádicas. Esto es ya
bien conocido en la práctica de algunas ramas de la medicina, por ejemplo: es
sabido que pacientes homocigotas para una mutación en el gen que codifica la
enzima tiopurina S-metiltransferasa (enzima que inactiva mercaptopuria) deben
recibir dosis menores durante el tratamiento de mantenimiento en leucemias,
con el propósito de evitar graves efectos tóxicos. Por lo tanto, los hemato-oncó-
logos necesitan conocer el perfil genético de sus pacientes para adecuar el tra-
tamiento. Con la adquisición de estos conocimientos la clásica pirámide de tra-
tamiento en reumatología se convertirá en algo personalizado para cada pacien-
te. Por ejemplo: si tenemos un paciente con Artritis Reumantoidea Juvenil (ARJ)
poliarticular que no responde a los antinflamatorios comunes, y su perfil genéti-
co nos informa que la respuesta terapéutica al MTX (metotrexato) es pobre y/o
su perfil toxicológico es alto, probablemente no perdamos tiempo intentando con
MTX y ofrezcamos a ese paciente alguna otra droga de segunda línea o un
agente biológico ejemplo: un anti TNF. Es decir, que en un futuro, probablemen-
te no muy lejano, la genética funcional de la mano de la ingeniería en chips
(sofisticados elementos tecnológicos que permiten la evaluación de la expresión
de cerca de 25.000 ó más genes con una sola muestra de sangre) harán posi-
ble que cada enfermo reciba el tratamiento adecuado a su perfil genético, evi-
tando de este modo retrasos en la implementación de la medicación adecuada
así como también se evitaran efectos tóxicos indeseables.

Diferentes diseños y estrategias en estudios genéticos

Estudios de asociación genética, con el típico diseño de caso-control, son muy


difíciles de llevar acabo en reumatología infantil. La razón es que para obtener
resultados confiables que no presenten sesgos debido a estratificación de la
población, es necesario acumular una población sumamente grande, lo cual es
prácticamente imposible en esta área. Con el fin de evitar los efectos de estra-
tificación de la población, como así también los originados por las diferencias
étnicas y raciales, los investigadores en esta rama se han volcado a los estudios
basados en familias. El enfoque tradicional de análisis de ligadura (linkage) en

61
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

extensas familias con múltiples miembros afectados es prácticamente imposible


en estas enfermedades. Lo que ha surgido como evidente es que tanto en
Lupus como en ARJ existen casos de familias con más de un miembro afecta-
do, que en general son pares de hermanos. Este método se llama “análisis de
pares de hermanos afectados” (o su equivalente en inglés: affected sib-pairs
analysis). Básicamente lo que se testea es la cantidad de alelos que estos pares
de hermanos comparten. Típicamente uno esperaría encontrar que estos her-
manos compartan en un 25% de los casos ambos alelos y en un 50% uno de
los alelos paternos (relación 1:2:1), cualquier desviación de esta distribución es
indicación de ligadura. Otro de los métodos utilizados es el Test de Desequilibrio
en la Transmisión (o Transmision Disequilibruim, TDT). Este test es especial-
mente adecuado en pediatría porque para llevarlo acabo se necesita informa-
ción genética de los padres, la cual se encuentra disponible en la gran mayoría
de los pacientes (esto no es así en el caso de pacientes adultos). Básicamente
uno esperaría que los alelos paternos se transmitan a la progenie en un 50% de
los casos, cualquier desviación de esta distribución es indicación de asociación
o de ligadura, cuando la asociación ya ha sido establecida con anterioridad.
Actualmente, se cuenta con más de 10.000 marcadores microsatélites, y en los
últimos tiempos se han identificado más de 3.000.000 de SNPs. Utilizando estos
distintos marcadores del genoma, las estrategias que se pueden implementar
son fundamentalmente dos: búsqueda del gen candidato o la búsqueda en todo
el genoma. En la búsqueda del gen candidato, el investigador basado en la lite-
ratura preexistente identifica ciertos polimorfismos o mutaciones que según su
juicio podrían estar implicados en la etiología de la enfermedad y testea su aso-
ciación o linkage.
Otro modo de emprender la búsqueda de nuevos polimorfismos implicados en
la etiología de la enfermedad es la búsqueda generaliza en todo el genoma
(genome wide screen). El testeo (screening) de todo el genoma humano se con-
sidera un estudio que genera hipótesis, es decir, exploratorio. La búsqueda del
gen candidato se considera un estudio confirmatorio de una hipótesis preesta-
blecida. De todos modos ambos tipos de estudios deben ser reconfirmados a
través de estudios de replicación de los resultados en otras poblaciones.
Estudios de este tipo ya han sido publicados en aproximadamente 1.000 pares
de hermanos afectados con artritis reumatoidea, similares esfuerzos han sido
llevados a cabo también en Lupus Eritematoso Sistémico (LGS) y en
Espondilitis Anquilosante. En 1994 Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)
en Estados Unidos ha destinado fondos para que los autores inicien un registro
de pares de hermanos afectados con artritis reumatoidea juvenil. Las caracterís-
ticas clínicas y demográficas de los primeros 71 pares ya han sido publicadas.
Actualmente, el registro a recolectado información sobre 199 pares, un nuevo
análisis de esta población (incluyendo 183 pares de hermanos) ha confirmado
los resultados anteriores y ha encontrado agregación familiar de distintas mani-
festaciones clínicas. Ciento veintiocho (128) de los 199 pares de hermanos han
sido incluidos en un genome wide screen. Varias regiones en distintos cromoso-
mas han sido identificadas y muestran ligadura con la enfermedad. En la Tabla Nº 2

62
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

se describen los resultados de este trabajo. Varias regiones se encuentran aso-


ciadas a la enfermedad en general, mientras otras regiones muestran asocia-
ción específica con los distintos subtipos de comienzo así como también estra-
tificación de acuerdo con los distintos alelos HLA-DR. Estos resultados deberán
ser confirmados en estudios posteriores en nuevas poblaciones de ARJ. Sin
embargo, a pesar de no haber identificado el/los genes responsables de produ-
cir ARJ, el descubrimiento de estas regiones permitirá refinar la búsqueda para
finalmente descubrir cuál/cuáles son los genes implicados en la etiopatogenia
de la ARJ.

Tabla Nº 2. Distintos locus asociados a ARJ. En la población general de ARJ, y


también estratificados según tipo y edad de comienzo así como también curso*

ARJ Pauci Poli Pauci temprana Pauci tardía Poli temprana Poli tardía Curso Curso

Locus Pauci Poli

1p36 x
1q31 x x x x
1p13 x x
2p25 x
4q24 x x
5p12 x
5p13 x x
6p12 x
6p16-22 x
6p21-12
(HLA-DR) x
6p22-21
(HLA-DR) x x x x x
7q11 x x x
10q21 x
12q24 x x
15q21 x x
17q25 x
19p13 x x x x
20q13 x x x x x
Xp11 x x

* El nivel de significancia estadística no es igual para todos los locus. En algunos casos es bajo, con-
siderado solo como sugestivo. La naturaleza exploratoria de este estudio hace que sea importante
reportar todos los locus encontrados, de modo tal que todos sean investigados en estudios subse-
cuentes para definir cuáles tienen real relavancia biológica. Edad de comienzo: hasta seis años =
comienzo temprano, después del sexto cumpleaños = comienzo tardío.

63
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Conclusiones

Resulta evidente que con el avance del mapeo y secuencia del genoma huma-
no, el concepto de variabilidad genética y sus implicancias tanto en la patoge-
nia como en el tratamiento de las enfermedades, deberá ser incorporado rápi-
damente a la práctica clínica. A pesar de que todavía se encuentra en su etapa
de investigación básica, los conocimientos y aplicaciones de los descubri-
mientos se obtienen a pasos agigantados. Es de esperar que en un futuro no
muy lejano el genoma de nuestros pacientes nos indique cuales son las posi-
bilidades diagnósticas y cual es el manejo terapéutico adecuado para cada
condición en particular.

64
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Lecturas recomendadas

ARMSTRONG K, EISEN A y W EBER B. “Assessing the risk of breast cancer”. N Engl


J Med. 2000; 342(8): 564-71.

BECKER KG, SIMON RM, BAILEY-W ILSON JE et al. “Clustering of non-major histo-
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mic lupus erythematosus by regression modeling: evidence of linkage and epis-
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67
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Glosario
Disomia uniparenteral: condición en la cual ambas copias del gen provienen del
mismo progenitor. Ejemplo de esta enfermedad es el Síndrome de Beckwith-
Wiedemann en el cual dos copias provenientes del padre y ninguna de la madre
provocan la enfermedad.

Escisión alternativa: a través del mecanismo de escisión, los intrones (regiones


de un gen que no codifican aminoácidos) son removidos del ARN mensajero
antes de dejar el núcleo celular. De este modo el ARNm que llegara al citoplas-
ma y posteriormente codificará una proteína, está solo compuesto por exones,
que son las partes de un gen que sí codifican aminoácidos. Sucede que existe
un mecanismo de escisión alternativa que por medio de otro tipo de escisiones
genera la posibilidad de que un mismo gen codifique por diferentes proteínas.

Expansión de repeticiones de trinucleótidos (marcadores microsatélites): peque-


ños locus que consisten en unidades repetidas de pares de bases, generalmen-
te no más de cinco, que forman grupos (tandem microsatellite repeat).

Herencia mitocondrial: el ADN mitocondrial es transmitido unicamente por la


madre. De este modo cualquier enfermedad mitocondrial se transmitirá de
madres a hijos (tanto varones como mujeres), pero sólo las hijas mujeres podrán
transmitir la enfermedad, los varones afectados no representan riesgo para la
progenie. Ejemplos de estas enfermedades son: Enfermedad de Kearns-Sayre,
encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios de síncope (MELAS),
epilepsia mioclónica y enfermedad de fibras estriadas rojas (MERRF), etc.

Impresión genética: en esta situación uno de los genes provenientes de la


madre o del padre se encuentra inactivado. Por consiguiente, si el gen hereda-
do por parte del otro progenitor contiene un error, este se expresará como enfer-
medad. Este tipo de proceso puede producirse tanto en los genes maternos
como en los paternos. Ejemplo de este tipo de transmisión son el Síndrome de
Prader-Willis y el Síndrome de Angelman. Una delección en el cromosoma 15
heredada del padre provocará la expresión fenotípica de Prader-Willis, mientras
que si la delección proviene de la madre se expresará como Síndrome de
Angelman.

Single Nucleotide Polimorphisms (SNPs): se trata de la substitución de una sola


base. En general no son polimórficos, existen solamente dos variantes. A pesar
de que esto es una contra, el hecho de que se hayan identificado millones de
estos SNPs distribuidos en todo el genoma humano los convierte en herramien-
tas de trabajo importantísismas.

68
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Abreviaturas

TNF-α: tumor necrosis factor α.


MIF: macrophage migration inhibitory factor.
MICA: MHC class I polypeptide-related sequence A.
TCRB6.1: T cell receptor beta locus.
CTLA4: cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4.
PTPRC: protein-tyrosine phosphatase receptor-type C.

69
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Metodología de la Investigación en Reumatología


Dra. Marta Beatriz Moroldo y Dr. Edward H. Giannini

Lejos de pretender ser un compendio de estadística, los objetivos principales de


este capítulo son:
1. Esquematizar los pasos a seguir en la elaboración de protocolos de inves-
tigación y de su puesta en funcionamiento.
2. Proveer al lector de cierta guía en la lectura crítica de la bibliografía médica.

Cuando un investigador se propone realizar un estudio de investigación, varios


son los pasos a seguir desde la identificación de la pregunta científica hasta el
diseño del estudio, pasando por la decisión de cuál será el análisis estadístico
a implementar.
Durante el desarrollo de este capítulo iremos tratando los siguientes puntos:
1. Identificación de la pregunta (hipótesis de trabajo).
2. Descripción de los objetivos del estudio.
3. Población de estudio.
4. Diseño de la investigación clínica.
5. Plan de análisis de los datos.

Formulación clara de la hipótesis de trabajo

Existen dos tipos distintos de trabajos de investigación basados en el tipo de


hipótesis que utilizan. Los llamados estudios generadores de hipótesis o explo-
ratorios, son aquellos en los que el análisis de los datos va guiando, de acuer-
do con los resultados, las hipótesis a investigar (confirmar) en estudios posterio-
res. Los estudios confirmatorios son aquellos en los que se establece una hipó-
tesis de trabajo bien definida, basados en cierta evidencia previa, que puede
surgir de la experiencia clínica o de estudios pilotos previos.

71
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Objetivo principal, objetivos secundarios y objetivos de planeamiento

El objetivo principal de un estudio es aquel que especifica aquello que el estu-


dio quiere confirmar. Un estudio puede tener un objetivo principal, sobre la base
del cual se calculará el tamaño de la muestra, y dos o más objetivos secunda-
rios para los que el estudio puede o no tener suficiente potencia estadística.
Supongamos que existe cierta evidencia de que los pacientes tratados con la
droga A presentan anemia como consecuencia del tratamiento. El investigador
identifica cuál es la pregunta científica que formulará en su protocolo:
¿El tratamiento con droga A provoca más anemia cuando lo comparamos con
el grado de anemia que provoca el tratamiento con droga B?
La hipótesis nula sería:
“No existen diferencias entre el tratamiento A cuando se lo compara con el tra-
tamiento B”.
La hipótesis alternativa es:
“El grado de anemia que provoca el tratamiento con droga A es diferente al
grado de anemia que provoca el tratamiento con droga B”.
En general, en la literatura médica se trabaja con test de dos colas, esto quiere
decir que no se asume a priori el sentido de la diferencia (más o menos anemia),
la idea es que nuestra “sospecha” podría ser errónea y en realidad la droga B
provoque más anemia que la droga A. Si este fuera el caso y nosotros hubiése-
mos diseñado el trabajo con un test de una cola, nuestro diseño no nos permi-
tiría detectar la segunda opción, es decir, que no detectaríamos que la droga A
provoca menos anemia que la droga B.
El objetivo principal de nuestro hipotético estudio sería:
“Determinar la incidencia de efectos adversos hematológicos en un grupo de
pacientes tratados con droga A comparado con un grupo de pacientes tratado
con droga B”.
Los objetivos secundarios podrían ser:
“Evaluar el número de pacientes que requirieron tratamiento farmacológico para
controlar los efectos adversos” y “Evaluar el número de pacientes que requirie-
ron suspender la droga a causa de los efectos adversos”.
Los objetivos de planeamiento en este estudio serían:
“Enrolar en forma aleatorizada 50 pacientes en la rama de tratamiento con droga
A y 50 pacientes en la rama de tratamiento con droga B” y “Obtener hemogra-
ma completo antes de iniciar tratamiento y a las X y Z semanas después de ini-
ciado el mismo”.
Es muy importante establecer los objetivos a largo plazo. Es obvio que el obje-
tivo subyacente no es saber si provoca más anemia o no en sí mismo, el obje-
tivo a largo plazo es contar con un tratamiento más seguro (en este caso con
menos efectos adversos) para los pacientes que padecen la patología que se
trata con las drogas estudiadas.

72
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Determinación de la población de estudio

Una vez establecidos la hipótesis de trabajo y los objetivos, el paso siguiente es


crucial y consiste en la delimitación clara de la población sobre la cual se testea-
rá la hipótesis. Es en este momento en el que se establecerán los criterios de
inclusión/exclusión de pacientes en nuestro estudio. El desafío aquí es generar
un balance entre la obtención de una muestra lo suficientemente homogénea de
pacientes, sin hacer que nuestros criterios de inclusión/exclusión sean tan estric-
tos que limiten la representatividad de la misma con la consiguiente imposibilidad
de generalizar los resultados sobre la población general de pacientes. La homo-
geneidad de la muestra estará influenciada, como veremos mas adelante, por la
fase del estudio.
Estudios de Fase I y II (ver más adelante) utilizan criterios de inclusión más
estrictos, mientras que estudios confirmatorios de Fase III y IV utilizan criterios
más amplios.

a. Diseño de las investigaciones clínicas.


Los trabajos de investigación se pueden clasificar sobre la base de cuantiosos
parámetros. Pueden ser, por ejemplo: epidemiológicos o de intervención clínica.
- Estudios epidemiológicos. Pueden estar dirigidos a determinar frecuencia, inci-
dencia o prevalencia de distintas enfermedades en una población determinada.
En general, los estudios de incidencia son prospectivos mientras que los estudios
que determinan prevalencia pueden llevarse a cabo con diseños retrospectivos.
Los estudios orientados a determinar las causas de una enfermedad son aque-
llos que establecen asociaciones y causa-efecto de distintos factores de ries-
gos y la patología en estudio. Estos estudios se pueden llevar a cabo con dos
diseños básicos.
- Estudios retrospectivos de caso-control. En este tipo de estudio, individuos
portadores de una patología determinada son comparados con un grupo de
individuos libres de patología. En forma retrospectiva se recaban datos sobre
exposición a un determinado agente, sospechoso de ser la causa de la enfer-
medad, y se establece si este factor de riesgo o agente al que los individuos
han sido expuestos con anterioridad, se encuentra asociado o no con la enfer-
medad. El test adecuado en este tipo de estudios es el odds ratio (Tabla Nº 1).

73
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Distintos tipos de tests estadísticos obtenidos con una tabla de 2 x 2

Test
Enfermedad Descripción
Exposición/Test Si No
Si/Positivo a/VP b/FP
No/Negativo c/FN d/VN
Incidencia Número de casos nuevos, divido sobre el total de
(a+b)/(a+b+c+d) la población de riesgo.
Riesgo atribuible Número de casos entre los expuestos, menos núme-
[a/(a+b)]-[c/(c+d)] ro de casos entre los no expuestos.
Riesgo relativo Número de casos entre los expuestos, dividido el
[a/(a+b)]/[c/(c+d)] número de casos entre los no expuestos.
Odds Ratio Es una aproximación del riesgo relativo, utilizada
(a x d)/(b xc) en estudios retrospectivos.
Porcentaje de casos expuestos Número de casos que estuvieron expuestos al fac-
a/(a+c) tor de riesgo.
Porcentaje de controles expuestos Número de controles que estuvieron expuestos al
b/(b+d) factor de riesgo.
Sensibilidad Porcentaje de casos que presentaron un test posi-
VP/(VP+FN) tivo (verdaderos positivos).
Especificidad Porcentaje de individuos sanos que presentaron
VN/(VN+FP) un test negativo (verdaderos negativos).
Valor predictivo positivo Porcentaje de individuos que presentaron un test
VP/(VP+FP) positivo y padecen la enfermedad.
Porcentaje de falsos positivos Porcentaje de individuos sanos que presentaron
FP/(VP+FP) un test positivo.
Valor predictivo negativo Porcentaje de individuos sanos que presentaron
VN/(VN+FN) un test negativo.
Porcentaje de falsos negativos Porcentaje de personas portadoras de la enferme-
FN/(VN+FN) dad que presentaron un test negativo.

Las ventajas de este tipo de diseño es su bajo costo, la obtención rápida de


datos y la consecuente rápida obtención de resultados, así como también, el
bajo riesgo que representa para los participantes. Una de las desventajas es la
imposibilidad, en ciertos casos, de establecer la relación temporal entre la expo-
sición y el desarrollo de la enfermedad, así también, la imposibilidad de recolec-
tar datos faltantes. La selección de la población control, asimismo, representa
un problema, no hay guías claras para la selección de la misma y esto puede
llevar al sesgo de los resultados obtenidos.
- Estudios prospectivos de cohorte. En este caso se define la población de la
cual se obtendrá la muestra. Una vez identificada la muestra se clasifica a los indi-
viduos de acuerdo a si han estado expuestos al supuesto factor de riesgo o no.

74
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Después de definir claramente a que grupo (expuestos, no expuestos) pertene-


cen los integrantes de la muestra se los observa por un período de tiempo y se
los estudia para determinar si han desarrollado o no la enfermedad en estudio.
El test utilizado en esta situación es el riesgo relativo (Tabla Nº 1). Algunos pro-
blemas que enfrenta este tipo de estudios es justamente el grado de exactitud
con que se determina el factor “exposición”, así como también, la habilidad para
establecer el “grado de exposición”. Otros problemas son: el alto costo y la pér-
dida de participantes durante el período de seguimiento. Las ventajas de este
diseño son: la posibilidad de determinar en forma exacta la relación temporal
entre la exposición al factor de riesgo y el desarrollo de la enfermedad, lo que
orientará sobre, por ejemplo: el periodo de incubación o latencia. Este tipo de
diseño ofrece también la posibilidad de estimar la frecuencia con la que se pre-
senta la enfermedad.
Otro tipo de estudios epidemiológicos son aquellos que evalúan tests diagnósti-
cos. Estos son los estudios de validación de tests diagnósticos o de screening.
Los parámetros que se testean en este tipo de investigación son: sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, falsos positivos,
falsos negativos y reproducibilidad del test (Tabla Nº 1).
- Pronóstico y predictores de pronóstico. Otra rama importante de los estudios
epidemiólogicos es aquella que incluye estudios orientados a establecer factores
asociados con los distintos tipos de evolución que presentan los pacientes duran-
te el curso de la enfermedad. Estos factores no necesariamente deben ser la
causa del pronóstico, solo pueden estar asociados con una evolución particular.
Algunos de los factores pronósticos bien conocidos por los reumatólogos infanti-
les son, por ejemplo, sexo femenino, edad temprana de comienzo de la enferme-
dad, AAN+, entre otros. Por supuesto, estos factores pronósticos están relacio-
nados y son distintos dependiendo de que enfermedad reumatológica se trate.
En estos estudios, una cohorte de pacientes (con un número importante) es
seguida en forma prospectiva. Se recolectan datos sobre la evolución de la
enfermedad a lo largo del tiempo. En líneas generales las cinco medidas de pro-
nóstico más estudiadas en el largo plazo son: muerte, incapacidad, disconfort,
insatisfacción y costo.
Estas no son las únicas medidas que se evalúan, este campo es investigado
constantemente, nuevos tratamientos sumados a nuevos predictores genéticos
tanto causales de enfermedad como determinantes de pronóstico son evalua-
dos periódicamente. Otros aspectos del diseño de estudios clínicos se resumen
en la Tabla Nº 2.

75
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Otros aspectos del diseño de estudios clínicos

Diseño Descripción

Comparativos Son aquellos diseños en los que existen dos o más ramas de tratamiento.
Placebo/droga activa, droga activa/estándar de tratamiento, diferentes dosis
de la misma droga. Se llaman también controlados.

Abiertos Estudios de Fase I y IV son en general abiertos (tanto paciente como investi-
gador y médico tratante conocen cual es el tratamiento que recibe el paciente).

Ciegos En Fase II se utiliza este diseño, en el cual todos o algunos de los integran-
tes del estudio desconocen (son ciegos) el tratamiento que se está proporcio-
nando. En los casos en que tanto el paciente como el investigador descono-
cen si este último ha sido randomizado a placebo o droga activa, se llaman
doble ciego. En ciertos casos la persona que analiza los datos también puede
permanecer ciega hasta obtener los resultados. Existen situaciones en las
que el tratamiento es imposible de ser desconocido (i.e. intervenciones qui-
rúrgicas), en este caso lo que se puede utilizar es un tercer asesor que eva-
lúe la respuesta al tratamiento sin conocer cual fue el tratamiento instituido.

b. Estudios de intervención clínica.


Los estudios de intervención clínica pueden ser iniciados por investigadores pri-
vados o por la industria farmacéutica, y si bien existen diferencias en cuanto a
ciertas regulaciones, las bases son las mismas para ambos tipo de estudios.
Estos estudios se clasifican de acuerdo con cuatro fases sucesivas.
Estudios de Fase I son aquellos que tienen como objetivo principal investigar la
“seguridad” y “tolerancia” de una droga nueva. Se llaman también de farmaco-
logía humana, ya que es la primera vez que la droga se administrará en huma-
nos después de haber pasado satisfactoriamente la fase de prueba en anima-
les de laboratorio. Comprenden un número limitado de individuos y se pueden
utilizar diferentes dosis. En estos estudios también se investiga la farmacociné-
tica y la farmacodinamia de la droga en cuestión.
En Fase II lo que se intenta es establecer la “eficacia” de la droga. Una vez pro-
bado que la droga es segura en humanos, lo siguiente es establecer si es útil.
Varios son los diseños que se pueden utilizar en este tipo de estudios, como
comparación de los efectos con los datos de inicio, utilizar grupos control, etc.
En general incluyen un número reducido de pacientes con criterios de inclusión
muy estrictos para lograr una muestra homogénea. Los pacientes son seguidos
muy de cerca para monitorear seguridad.
Los estudios de Fase III son los que confirmaran el efecto terapéutico observa-
do en Fase II, es decir efectividad de la droga. También continúan estudiado
seguridad, es decir se registran cuidadosamente todo tipo de efectos adversos.
En esta fase es donde se trata de establecer con bastante precisión el tamaño
del efecto, en otras palabras miden el grado de respuesta en términos de la
medición del cambio producido en las variables utilizadas para medir mejoría

76
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

(variables primarias). Involucran un número mayor de pacientes, haciendo que


los resultados sean generalizables a la población real (diaria) de pacientes que
el médico enfrenta en su actividad clínica.
Fase IV, se refiere a aquellos estudios que monitorean seguridad y efectividad
de la droga una vez que ésta ya se encuentra disponible en el mercado. Es
decir, estos estudios evalúan la droga en el ámbito “real” de pacientes, aquellos
que el médico enfrenta diariamente en su consultorio, con patologías asociadas
y que reciben otros fármacos en forma concomitante.

Planificación del análisis estadístico

Es imperativo reconocer que, por una parte, la ciencia estadística ha avanzado


mucho en los últimos años, haciendo que la batería de tests con la que conta-
mos sea realmente numerosa, variada y muy específica. Esto significa que la
inclusión del estadístico debe ser temprana en la elaboración del protocolo de
tal modo de no omitir la recolección de datos que serán relevantes para el pos-
terior análisis y consecuente respuesta “estadisticamente” válida a nuestra hipó-
tesis de trabajo. Un error que se comete habitualmente es incluir al estadístico
después de la recolección de los datos. Si en ese momento nos enteramos de
que los datos recolectados son insuficientes o no son los adecuados para obte-
ner una respuesta estadísticamente válida, y el estudio ha sido un estudio pros-
pectivo, demás esta decir que ese sería el final de nuestro trabajo. Esta sección
sólo intenta introducir al lector a una mecánica de pensamiento durante la ela-
boración de un protocolo de investigación, pero de ninguna manera explora el
aspecto estadístico con profundidad. Para aquellos lectores que deseen profun-
dizar en este aspecto, al final de este capítulo se proporciona una lista de lectu-
ras recomendadas. Para finalizar la idea, el estudio debe ser diseñado entre
otros parámetros, sobre la base del análisis estadístico adecuado para obtener
un resultado válido. Si bien el estadístico será quien diagrame el plan de análi-
sis, necesita que nosotros, como científicos conocedores de la patología a estu-
diar, le proporcionemos cierta información.
El estadístico tendrá en cuenta básicamente la siguiente guía para elaborar el
plan de análisis:
a. Determinar que tipos de estadísticas serán necesarios: descriptivas, de
inferencia o ambas.
b. Identificación de las variables que evalúan respuesta, tanto primarias como
secundarias. Las variables que evalúan respuesta son aquellas que miden res-
puesta al tratamiento o intervención que se investiga en el estudio clínico.
Respuesta al tratamiento o efecto del tratamiento, se define como el “cambio”
(mejoría o no) que se observa como resultado de la intervención clínica realiza-
da en el estudio. No se debe confundir efecto del tratamiento con tamaño del
efecto. Este último mide sensibilidad al cambio de la variable que utilizamos
para medir la respuesta al tratamiento. Las variables a utilizar como primarias o
secundarias se verán influenciadas por el tipo de estudio a llevar a cabo.

77
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Básicamente si el estudio mide eficacia las variables serán distintas a las que
utilizaremos si el estudio mide seguridad y tolerancia. La falta de una medida
única que correlacione con respuesta clínica en reumatología es un inconve-
niente que ha llevado a la elaboración de índices compuestos. Estos índices
están conformados por múltiples variables clínicamente relevantes. Ejemplos
de estos índices compuestos son: ACR 20, para artritis reumatoidea del adulto
y ACR 30 pediátrica para ARJ. Ambos índices han sido ampliamente utilizados
y han demostrado ser también sensibles al cambio. Este es un aspecto en el cual el esta-
dístico necesita la ayuda del reumatólogo para definir cuál será la variable primaria a utilizar
de acuerdo con la patología y el tipo de estudio clínico.
Otro aspecto importante es la definición de remisión clínica. Este es un punto
controvertido, porque mientras para organismos como la FDA y la industria
farmacéutica, la definición es una, no necesariamente la misma satisface la
idea de remisión que el paciente tiene. Existen pocos estudios en los cuales
se ha evaluado una definición de remisión para artritis reumatoidea tanto del
adulto como juvenil.
a. Cálculo del tamaño de la muestra. Este es un aspecto que requiere de un
conocimiento profundo de la ciencia estadística, así como también, cierta esti-
mación empírica que el investigador debe definir. Si nuestra estimación empíri-
ca a priori resulta ser correcta, el cálculo de la muestra será el adecuado y sus
resultados válidos. El tamaño de la muestra siempre debe ser calculado duran-
te la etapa de elaboración del protocolo, no en forma posterior. Para realizar el
cálculo necesitamos identificar: cual es la variable de respuesta primaria, el tipo
de test estadístico (paramétrico o no paramétrico). Si la variable que mide res-
puesta primaria es una variable dicótoma (categórica), el test adecuado será el
test de Chi Cuadrado. Si este es el caso deberemos estimar empíricamente cuál
es la mínima diferencia clínicamente significativa que deseamos detectar, o en
otras palabras estimar la magnitud del efecto. También debemos establecer con
que error deseamos trabajar. En general los estudios clínicos trabajan con un
error alfa de 0.05 y una potencia del 80%.
Si la variable primaria de respuesta es una variable continua y con una distribu-
ción normal utilizaremos un test paramétrico como el test de Student. En este
caso necesitamos estimar la variabilidad de los datos. La misma se puede obte-
ner de la literatura o de datos propios que provengan de estudios pilotos reali-
zados con anterioridad. Llegado a este punto, y en ambos casos, el cálculo del
tamaño de la muestra se realiza en general a través de un programa de compu-
tadora. Puede suceder que el número de pacientes requerido sea demasiado
grande. Para reducir el número de pacientes necesario podemos:
- Incrementar el nivel de error α.
- Disminuir el nivel de potencia.
- Aumentar la magnitud del efecto a detectar.
- Elegir una variable que posea una variabilidad menor.
Es aquí donde en forma conjunta el estadístico y el investigador clínico deberán
tomar decisiones tratando de mantener, por una parte la validez estadística sin
resignar la relevancia clínica.

78
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

b. Identificar que tipos de tests se utilizarán durante el análisis. El estadístico


tendrá que elaborar un plan para tener en cuenta las diferentes covariables (los
confundidores), así como implementar una estrategia para manejar los datos de
los pacientes perdidos durante el seguimiento. También decidirá si se ajustarán
los valores de p de acuerdo al número de comparaciones a realizar.
c. Se decidirá de qué forma se recolectarán los datos y se elaborarán los
“Formularios de Recolección de Datos”. Se diseñará la base de datos. Todo esto
se realiza a la luz del posterior análisis estadístico y se tendrá en cuenta el soft-
ware a utilizar.
Aquí termina la elaboración del protocolo, se pondrá en marcha el reclutamien-
to de pacientes y la recolección de datos. Durante este proceso es importante
implementar medidas de control de calidad de los datos. Esto ser realiza a tra-
vés de monitoreos, doble entrada de datos y revisión de documentos originales.

Conclusiones

La reumatología infantil es una rama de la medicina relativamente joven. La dis-


ponibilidad de nuevos tratamientos hace que la epidemiología de las enferme-
dades reumáticas cambie permanentemente. El espectro de investigación en
este campo es muy vasto, desde la investigación básica hasta la epidemiológi-
ca. Sumado a esto nos encontramos con la adición de factores causales/de ries-
go genéticos que se descubren a una considerable velocidad. Es importante
conocer la patología con la que contamos. Especialmente porque las enferme-
dades reumáticas de la infancia son raras, esto hace que los estudios colabora-
tivos sean una necesidad. Pero, para poder incluir pacientes en un estudio cola-
borativo es fundamental saber que lo que se incluye es similar, o si no lo es, es
importante conocer cuáles son las diferencias para poder hacer una interpreta-
ción correcta de los resultados. América Latina no escapa a esta realidad y
necesita conocerse a sí misma.

79
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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83
Capítulo II

Abordaje diagnóstico de las


Enfermedades Reumáticas en la infancia
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Introducción
Dra. Graciela Espada

La Reumatología Pediátrica es una disciplina clínica que abarca el estudio de


enfermedades o desórdenes inflamatorios y no inflamatorios del tejido conecti-
vo en niños. A pesar que las “enfermedades del tejido conectivo” constituyen el
centro cardinal de la especialidad, el diagnóstico diferencial de las mismas
requiere de un amplio conocimiento de entidades pediátricas que podrían actuar
como posibles confundidores.
Las enfermedades reumáticas constituyen desórdenes crónicos multisistémicos
que representan las manifestaciones clínicas de la inflamación aguda y crónica
de los tejidos musculoesquelético, vasos sanguíneos y piel.
La consideración en particular de estas enfermedades en los niños surge de
diversos factores:
1. Manifestaciones articulares pueden ocurrir en numerosas enfermedades
pediátricas de naturaleza no reumática, planteando difíciles problemas de inter-
pretación médica.
2. Hay factores vinculados al crecimiento y desarrollo, que influyen en la
expresión de la enfermedad.
3. El manejo terapéutico, esencialmente de niños con cuadros crónicos,
requiere de un entrenamiento especial.

Síntomas clínicos de estas enfermedades en la infancia tales como artritis, sín-


drome febril, exantemas, hallazgos de laboratorio y aún histopatológicos pueden
superponerse (Fig. Nº 1) y, además, las mismas “evolucionan” desde el punto
de vista “clínico” y serológico en el tiempo, necesitando una constante reevalua-
ción de su diagnóstico.

PA AR LES
Fig. Nº 1. Cuadros de superposición frecuentes
en enfermedades del tejido conectivo (ETC):
AR: Artritis Reumatoidea.
DM LES: Lupus Eritematoso Sistémico.
DM: Dermatomiositis.
ESP: Esclerosis Sistémica Progresiva.
ESP PA: Poliarteritis (vasculitis sistémicas).

Sin duda, el abordaje diagnóstico de estas enfermedades requiere del adecua-


do relevamiento de datos a través de la historia clínica y el examen físico, ade-
más del conocimiento del desarrollo físico y madurativo del niño sano, y de otras
entidades clínicas en la edad pediátrica, sobre todo infecciosas y oncológicas
que pueden simularlas y, por cierto, requieren un tratamiento diferente.

87
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Semiología
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

En el enfoque diagnóstico de un paciente pediátrico con síntomas reumáticos


deben de tenerse en cuenta los siguientes parámetros:
- Anamnesis y examen físico.
- Uso racional de exámenes complementarios.
- Diferencias epidemiológicas en los diferentes grupos etáreos.
- Seguimiento periódico del paciente.

La historia clínica es la herramienta más valiosa (con que se cuenta) para el


adecuado enfoque diagnóstico del paciente pediátrico con problemas musculo-
esqueléticos, ya que es la mejor fuente de información y es la base que deter-
mina el tipo de exámenes complementarios a solicitar y cómo interpretarlos.
El valor diagnóstico de los mismos fluctúa según su especificidad, sensibilidad y
valor predictivo. Estos parámetros varían no solo según la patología que presen-
te el paciente, sino también, según la fase evolutiva de la enfermedad. El hallaz-
go de anticuerpos antinucleares (AAN) no indica necesariamente la presencia de
una enfermedad autoinmune y su ausencia tampoco la descarta, pero paráme-
tros tales como el título y el patrón de inmunofluorescencia orientan acerca de
que patologías deben descartarse y que exámenes complementarios están indi-
cados. Frente a la sospecha diagnóstica de una paciente con AAN positivo y clí-
nica sugestiva de lupus sistémico, los exámenes complementarios a solicitar
serían: una cuantificación de complemento, búsqueda de otros autoanticuerpos
tales como anti DNA, Atc contra antígenos extractables del núcleo, pero además,
es importante evaluar el potencial compromiso de órganos blanco (con frecuen-
cia subclínico) que se pueden comprometer en el curso de una enfermedad mul-
tisistémica: pruebas funcionales de riñón e hígado, imágenes diagnósticas para
rastrear signos de serositis o de compromiso musculoesquelético, etc.
Existen importantes diferencias epidemiológicas en la frecuencia y expresión clí-
nica de las enfermedades reumáticas en los adultos y en la población pediátri-
ca. Por ejemplo: la artropatía gotosa es una condición muy común en adultos y

89
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de muy rara ocurrencia en niños. La Enfermedad de Kawasaki es común en lac-


tantes y preescolares, pero, es menos frecuente en escolares y adolescentes, y
de muy rara ocurrencia en adultos. En los diferentes grupos etáreos existentes
en la población pediátrica existen también diferencias importantes. Mientras que
la fiebre reumática es de rara ocurrencia en menores de cinco anos, es frecuen-
te en el escolar, adolescentes y adultos jóvenes. La tríada de púrpura palpable,
artritis y hematuria debe indicar un posible diagnóstico de púrpura anafilactoide
en un preescolar, pero, debe motivar diagnóstico diferencial con un LES si es un
adolescente el que la presenta, ya que esta última entidad puede debutar con
dichos síntomas y esta enfermedad es mucho más frecuente en adolescentes
que en preescolares. En un paciente pediátrico con una oligoartritis crónica
debe sospecharse ARJ, pero si vive en una zona endémica para Enfermedad de
Lyme, la realización de una prueba serológica para rastreo de anticuerpos con-
tra B. Burgdorfi está indicada.

Historia clínica

Anamnesis
El interrogatorio debe de ser espontáneo, pero, es útil orientarlo para precisar
las características de los síntomas que motivaron la consulta y la presencia de
síntomas asociados. Es importante determinar las características del inicio de la
enfermedad, si ésta fue de inicio agudo o insidioso y si estuvo o no precedida
de algún trauma o infección. Ayuda a establecer si el paciente padece un pro-
blema monosistémico o si por el contrario, compromete otros órganos diferen-
tes al sistema musculoesquelético.
La sintomatología y/o signología relacionada con el sistema musculoesqueléti-
co puede corresponder a una fase normal del crecimiento y desarrollo, o ser la
expresión clínica de:
- Problemas ortopédicos.
- Enfermedades reumáticas.
- Infecciones.
- Enfermedad metabólica o de depósito a nivel óseo.
- Tumores.
- Displasias óseas.
- Síndromes genéticos.

Los mismos pueden también ser secundarios a una enfermedad neuromuscular


o corresponder a síntomas reumáticos de una enfermedad sistémica tipo endo-
crinopatía, enfermedad hematológica, etc.
En la edad pediátrica, la sintomatología musculoesquelética que con mayor fre-
cuencia motiva consulta se relaciona con:
- Dolor.
- Limitación del movimiento.

90
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

- Aspecto inusual de un segmento anatómico.


- Inflamación articular.
- Debilidad.
- Alteraciones en la marcha.

El dolor es el más frecuente motivo de consulta. Sus características pueden ser


difíciles de precisar en los niños de muy corta edad. Debe tenerse en cuenta que
existen también expresiones no verbales de dolor, entre ellos: irritabilidad, posi-
ciones antálgicas, llanto desencadenado por determinados movimientos, cojera
o rechazo a caminar. Es importante definir si el dolor es de inicio agudo o cróni-
co, si han existido otros episodios de dolor así estos se hayan autolimitado. La
localización anatómica del dolor orienta sobre el posible origen del mismo. El
dolor bien localizado sobre una articulación casi siempre es de origen articular.
Cuando es difuso, puede originarse en el hueso, músculo o en las estructuras
periarticulares. Su origen puede ser también de tipo funcional o que se trate de
un dolor irradiado originado en una estructura interna. La intensidad del dolor
puede ser difícil de establecer. Sin embargo, existen diversas maneras de gra-
duar la misma, utilizando entre ellas: escala análoga visual, ouchómetro (facies
de dolor), graduación colorimétrica, etc. Un parámetro indirecto de la intensidad
del dolor es el grado de discapacidad que éste provoca. Las características del
dolor pueden ser un útil indicador de su origen. El dolor tipo quemante sugiere
una neuropatía. Dolor óseo bien localizado y de gran intensidad puede indicar
una fractura patológica o de osteomielitis, especialmente si se asocia a fiebre.
También es útil establecer los factores moduladores del dolor. Dolor en reposo
sugiere un proceso inflamatorio articular de base, puede también resultar de
patología infiltrativa ósea o destrucción ósea. Dolor desencadenado por la acti-
vidad física, puede ser de origen muscular o mecánico. El dolor asociado a rigi-
dez matinal sugiere un origen inflamatorio articular. También debe determinarse
si el dolor cede en forma espontánea, fluctúa en el curso del día o si requiere la
administración de analgésicos.
La limitación para realizar determinados movimientos es otro motivo frecuente
de consulta. Se debe interrogar sobre cambios en las habilidades de desplaza-
miento, características de la marcha, actividades de autocuidado y si interfiere o
no en las actividades de la vida diaria del paciente.
La inflamación articular puede resultar de patología intra o extraarticular.
Patología intraarticular que curse con derrame o hipertrofia sinovial frecuente-
mente determina la presencia de “hinchazón” o “tumefacción”. Es fundamental
mantener la atención, ya que, comúnmente cuando interrogamos “hinchazon”
los padres escuchan “dolor”. El derrame también puede resultar de hemartro-
sis secundarias a trauma o a discrasias sanguínea. Con menor frecuencia, se
asocia a tumores del tipo sinovitis villonodular. Lesiones tipo condromalacia de
patela, osteonecrosis o lesiones articulares postraumáticas pueden cursar con
derrame articular no inflamatorio. Reacciones inflamatorias tales como bursitis
o tendinitis también pueden asociarse a cambios de volumen y/o tumefacción
dolorosa periarticular.

91
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La debilidad muscular es un síntoma frecuente, debe diferenciarse de la fatiga-


bilidad o cansancio subjetivo. La pérdida de la fuerza motriz usualmente se
asocia a patología muscular o neurológica. En las miopatías inflamatorias,
suele asociarse a dolor y afecta de predominio a grupos musculares proxima-
les. La debilidad puede manifestarse como baja tolerancia al ejercicio, caídas
fáciles o dificultades para desplazamientos y para actividades cotidianas. Las
neuropatías periféricas tienden a causar debilidad especialmente de grupos
musculares distales. Puede ser puramente motora o asociarse a alteraciones
sensitivas como disestesias, parestesias e incluso dolor. Es importante deter-
minar el tipo de inicio, ya que, si son de inicio agudo pueden progresar en forma
ascendente y comprometer los músculos de la caja torácica, como en la poli-
neuropatía del Síndrome de Guillain-Barré. Debilidad muscular por desuso, se
observa en pacientes que han permanecido inmovilizados por largo tiempo y
en las artropatías inflamatorias crónicas. Se asocia a síndromes de desacondi-
cionamiento físico que determinan una significativa reducción de la actividad
física, debilidad y atrofia muscular por desuso asociados a fatiga, taquicardia e
hipotensión arterial. Por otra parte, los síndromes que cursan con espasticidad
también presentan alteraciones en el aspecto y cambios en la posición y acti-
tud de los segmentos que forman la extremidad. Son frecuentes las posturas y
deformidades en flexión y la limitación de los arcos de movimiento por contrac-
turas musculares determinadas por el exagerado tono muscular.

Revisión de sistemas

Un interrogatorio ordenado que revise en forma sistemática síntomas relacio-


nados con el compromiso de otros órganos o sistemas, orientará al clínico, y le
permitirá definir si el paciente presenta un problema musculoesquelético aisla-
do o si se enfrenta a un paciente con patología multisistémica que cursa con
síntomas reumáticos. La asociación de dolor musculoesquelético con fotosen-
sibilidad, caída del cabello, lesiones dérmicas, aspecto anormal de la orina,
Fenómeno de Raynaud, deben alertar al médico sobre la posibilidad de un
Fenómeno autoinmune de base. La asociación de síntomas reumáticos con fie-
bre debe ampliar el espectro de posibilidades diagnósticas. Los síntomas reu-
máticos asociados a un cuadro febril agudo impone diferenciar infecciones sép-
ticas de localización articular u ósea de manifestaciones reumáticas de artritis
reactivas o vírales. El Síndrome Febril Prolongado (SFP) constituye uno de los
mayores retos diagnósticos en pediatría. Cuando se asocia a síntomas reumá-
ticos puede resultar de infecciones, neoplasias ocultas, enfermedades reumá-
ticas y en un bajo porcentaje de casos no se logra establecer su etiología.
Esta es una lista de los síntomas por sistemas que no debe faltar:
- Alopecia.
- Fotofobia.
- Úlceras orales.
- Hinchazón parotidea/boca seca.

92
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

- Zumbidos/vértigo.
- Disminución de la visión/diplopia.
- Sequedad ocular.
- Disfagia.
- Acidez.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Dolor pleurítico.
- Ortopnea.
- Palpitaciones.
- Dolor abdominal/diarrea.
- Hemorragia rectal.
- Melena.
- Nocturna.
- Disuria/polaquiruria.
- Secreción vaginal/uretral.
- Regularidad menstrual.
- Fotosensibilidad.
- Exantema.
- Raynaud.
- Acrocianosis.

Antecedentes

La adecuada investigación y registro de los antecedentes personales y familiares


puede brindar importante información para orientar el diagnóstico. Los antece-
dentes perinatales pueden constituir una clave diagnóstica en la identificación de
pacientes con complicaciones reumáticas derivadas de infecciones intrauterinas,
displasia del desarrollo de la cadera o secuelas de encefalopatía perinatal.
Las características del desarrollo psicomotor del paciente son una clave importan-
te para la identificación de problemas neurológicos y patología neuromuscular.
Los antecedentes patológicos, alérgicos y quirúrgicos deben ser también inves-
tigaciones de rutina porque puede existir relación entre estos y la enfermedad
actual. La historia de fracturas relacionadas con traumas menores o espontá-
neas, debe alertar sobre la posibilidad de una enfermedad metabólica ósea u
otras patologías que provoquen alteraciones en la mineralización ósea. La his-
toria de esguinces a repetición es frecuente en pacientes con síndromes de
hiperlaxitud ligamentaria.
La historia de fiebre o el antecedente de infección a distancia puede indicar la
presencia de una infección osteoarticular o muscular: artritis séptica, osteomie-
litis, miositis virales o piomiositis. Puede originarse en una reacción inflamatoria
articular de tipo artritis reactiva como la fiebre reumática o artritis posentérica.
Los antecedentes familiares se deben investigar de rutina. Muchas entidades
genéticas tienen expresión clínica al nivel musculoesquelético. También puede

93
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

corresponder a enfermedades reumáticas con predisposición genética. Tal es el


caso del LES, psoriasis y espondiloartropatías. Es extremadamente importante
validar los datos de la historia familiar. Por ejemplo: los padres, familiares o el
niño confunden psoriasis con eczema, abuelos con osteoartritis se relatan como
reumatoideos.
La siguiente es un listado de enfermedades que a los reumatólogos pediátras
nos interesan en la historia familiar del paciente en estudio: Hashimoto, Raynaud,
colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, psoriasis, AR, ARJ, uveítis, LES, DM,
enfermedad intersticial pulmonar, manifestaciones obstétricas relacionadas a
APL, muertes prematuras por enfermedad cardiovascular o vásculocerebral, tras-
tornos hematológicos y poliendocrinopatías, inmunodeficiencias y enfermedad
celiaca, así como también, la existencia de familiares con dolor lumbar a edad
temprana, o cirugía artroplástica de cadera o rodilla a edad temprana.

Examen físico

El examen físico general es indispensable para identificar si existe patología


musculoesquelética, si ésta es aislada, si se trata de una manifestación de una
enfermedad sistémica o de una fase normal del desarrollo musculoesquelético
y no de una entidad patológica. Tal es el caso de la ausencia de arcos plantares
bien definidos en un lactante o de una genu valgum simétrico en un escolar.
Una talla anormalmente baja debe despertar sospecha sobre la presencia de dis-
plasia ósea, Síndrome de Turner, enfermedad metabólica ósea, una endocrino-
patía o enfermedad inflamatoria intestinal. Por el contrario, talla alta se asocia a
Síndrome de Marfan y a otras entidades genéticas que determinan un importan-
te número de problemas musculoesqueléticos (homocistinuria). La presencia de
rasgos dismórficos puede orientar el diagnóstico del paciente y constituir rasgos
fenotípicos específicos. Las mucopolisacaridosis presentan talla baja y facies
ruda. En el Síndrome de Down son frecuentes la displasia de cadera, hiperlaxi-
tud ligamentaria, la subluxación atlanto-axial. En el Síndrome de Turner y en las
delecciones 22 y 18 q se pueden ver signos dismórficos y poli u oligoartritis.
Otros tipos de lesiones o anormalidades del examen pueden constituir claves
diagnósticas importantes. Escleras azules asociadas o no a discromías dentales
debe alertar al clínico sobre la posibilidad de una osteogénesis imperfecta. Ciertas
lesiones dérmicas pueden ayudar a identificar la patología base: manchas cafe-
au-lait (café con leche) pueden indicar una neurofibromatosis. Lesiones mucocu-
táneas o cambios distróficos en uñas observadas en psoriasis pueden ser la clave
diagnóstica para identificar pacientes con artropatía psoriática.
El hallazgo de un soplo cardiaco puede orientar el diagnóstico. Un ejemplo
clásico es el de fiebre reumática en que se asocia un soplo cardiaco de recien-
te aparición a una artritis aguda migratoria. En un paciente que consulta por
dolor osteoarticular, la presencia de hepato esplenomegalia, linfadenopatías
puede indicar una enfermedad linfoproliferativa, un tumor oculto o una
Enfermedad de Still. El adecuado examen neurológico permite la identificación

94
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

de déficits focales, alteraciones del tono o trofismo muscular, reflejos anorma-


les o la presencia de movimientos anormales que indiquen que la existencia
de una patología de sistema nervioso central o neuromuscular. El dolor y debi-
lidad en piernas puede ser el síntoma de presentación de un Síndrome de
Guillain-Barré. La aparición de movimientos coreicos puede ser la única mani-
festación de una Fiebre Reumática (FR) o de LES.
El examen musculoesquelético comprende el análisis de la postura, marcha y,
el examen de fuerza muscular, columna y articular debe ser detallado y deben
tenerse en cuenta las normales variaciones según los diferentes grupos de
edad. Se inicia en el momento en que el paciente ingresa al consultorio. El tipo
de marcha y el grado de dificultad que presenta para los desplazamientos así
como la postura que adopta deben ser registrados.
El examen de postura implica la observación del paciente desnudo para deter-
minar la posición de la cabeza, la altura de los hombros, el contorno y la sime-
tría de las escápulas, pliegues glúteos y de las crestas ilíacas, la presencia de
desviaciones de la columna vertebral así como la alineación de los miembros
inferiores. La utilización de una plomada brinda mayor información sobre las
características de la postura que mencionamos anteriormente y permite detec-
tar cambios en la posición de la pelvis, caderas, rodillas y pies, asimismo, la
presencia de asimetría del tronco e imbalances musculares al nivel de los
músculos del tronco.
La observación de la marcha puede brindar importante información diagnóstica.
Especialmente en niños de 15 a 36 meses que localizan el dolor imprecisamen-
te. El ejemplo típico es la postura de una rodilla en flexión con apoyo del pie en
equino (ante una patología de rodilla), observación de un movimiento de circun-
ducción con el pie en rotación externa y rodilla en extensión (frente a patología
de cadera), la marcha antálgica con apoyo breve del lado afectado (en patolo-
gía de cadera o pelvis), la abeducción del pie y valgo con abanicamiento de los
dedos de los pies (ante patología de tobillo).
La presencia de cojera puede indicar dolor originado en las estructuras del
miembro inferior o indicar dolor originado en las estructuras del miembro inferior
o columna. También puede indicar la presencia de discrepancias de la extremi-
dad inferior o de deformidades estructuradas en alguna articulación que deba
compensarse durante la fase de voleo y/o apoyo. Los pacientes con miopatías
inflamatorias presentan la característica de marcha de pato o marcha miopática.
Cambios en la fuerza y/o tono muscular determinan sintomatologías como caí-
das fáciles, fatiga o dolor. Alteraciones del balance muscular son la causa más
frecuente de alteraciones posturales. También alteraciones en las relaciones
articulares se originan en cambios en el balance muscular y pueden llegar a
determinar la estructuración de deformidades. Patología del sistema nervioso
central bien sea congénita o adquirida provoca cambios en la fuerza muscular
secundarios a daño anatómico o funcional de las vías motoras. La calificación
de la fuerza muscular identifica el tipo de grupos musculares comprometidos y
la severidad del déficit. Apoya el diagnóstico, ayuda a trazar el plan de rehabili-
tación e incluso podría ser un índice pronóstico. La fuerza muscular estática se

95
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

determina solicitándole al paciente que contraiga el músculo a explorar hasta


una determinada posición y que la mantenga pese a la resistencia que oponga
en sentido contrario el examinador. La fuerza muscular quinética se explora soli-
citándole al paciente que ejecute el movimiento producido por el músculo que se
está calificando.
Existen muchas maneras de graduar la fuerza muscular en forma individualiza-
da. Se valora la capacidad del músculo para efectuar su acción en contra de la
gravedad y en contra de una resistencia de intensidad variable. La clasificación
de Lovett modificada, gradúa la potencia muscular así:
Normal: 100% Arco de movimiento contra gravedad y máxima resistencia.
Bueno: 75% Arco de movimiento completo contra gravedad y moderada resistencia.
Regular: 50% Arco completo contra acción de la gravedad pero no soporta nin-
guna resistencia.
Malo: 25% Arco completo de movimiento al suprimir la acción de la gravedad.
Vestigio: 10% Manifestación de contracción muscular pero sin movimiento articular.
Cero: 0% Ninguna evidencia de contracción muscular.

Adicionalmente se utilizan los signos (-) (+) para describir la calidad de respues-
ta al realizar el músculo contra la gravedad. Dado que el sistema muscular se
encuentra en desarrollo durante toda la edad pediátrica se presentan variacio-
nes que deben de tenerse en cuenta durante el examen muscular.
El examen de columna se inicia al valorar la postura y marcha del paciente. La
observación del aspecto de la columna y los movimientos de la misma es indis-
pensable para determinar la presencia de curvas anormales y cambios en la fle-
xibilidad de la columna. La presencia de curvas anormales se detecta valorando
al paciente desnudo en proyección lateral y estando de espaldas al examinador.
La flexión del tronco hacia adelante acentúa la presencia de curvas escolióticas
incipientes (Signo de Adams) La observación del paciente descalzo se realiza
desde atrás. Se le solicita que se incline hacia adelante con los brazos colgantes
con las palmas mirando una a otra y las caderas flexionadas en un ángulo de 90º
y las rodillas en extensión completa. Esta maniobra puede poner de manifiesto
los cambios rotacionales en la angulación costal que se observa clínicamente
como una giba costal sobre el lado convexo. La lordosis cervical normal puede
estar disminuida en entidades que provocan rigidez de la columna cervical o en
caso de espasmo muscular severo. La cifosis dorsal puede exagerarse en casos
de mala postura por imbalance muscular. Es frecuente en adolescentes y se
corrige al mejorar la postura. Si es una cifosis que no se corrige debe sospechar-
se un problema estructural de la columna (displasias óseas que comprometen la
columna) o entidades que favorecen las deformidades de los cuerpos vertebra-
les, tales como las observadas en osteoporosis, espondilitis infecciosas o en
Enfermedad de Scheuermann. La presencia de masa palpable paravertebral
debe alertar sobre la posibilidad de una espondilitis tuberculosa o una neoplasia.
La exageración de lordosis lumbar puede asociarse a imbalances musculares
entre los espinales y rectos anteriores del abdomen. También puede correspon-
der a un evento compensatorio de la retracción de los músculos flexores de

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

caderas. La prueba de Thomas detecta este mecanismo cuando estando el


paciente en decúbito ventral se le solicita que flexione la cadera sobre el abdo-
men mientras la otra extremidad permanece en extensión. Si se observa pro-
gresiva disminución de la lordosis y la otra extremidad se flexiona de manera
involuntaria, la prueba se considera positiva e indica que existe deformidad en
la flexión de la cadera. Una disminución de la lordosis lumbar se observa en
casos de espasmo paravertebral secundario a: dolor, imbalance muscular o rigi-
dez de las articulaciones de la columna lumbar, en éste último se observará ade-
más disminución de la flexibilidad de la misma.
La movilidad de los diferentes segmentos de la columna vertebral debe explo-
rarse de forma rutinaria. Los movimientos de flexión, extensión, inclinación y
rotaciones a cada lado de la columna cervical deben ser simétricos. Dolor al
movimiento o limitación funcional indican la presencia de patología muscular o
osteoarticular. La columna torácica y lumbar presentan movimientos de flexo-
extensión y rotación a los lados. Estos son generalmente más amplios en la
edad pediátrica y pueden estar aún más exagerados en los síndromes de
hiperlaxitud ligamentosa.
La disminución progresiva de estos movimientos indica la presencia de patología
inflamatoria crónica que compromete las articulaciones axiales (espondiloartro-
patías). Si bien no están estandarizados los arcos de movimiento de la columna
en los diferentes grupos etáreos durante la edad pediátrica, el test de Schober
puede reflejar el grado de flexibilidad de la misma. Estando el paciente en posi-
ción bípeda se toma la medida de 10cm hacia arriba a partir de la unión lumbo-
sacra. Se le solicita se incline hacia adelante al máximo sin flexionar las rodillas
y se toma la diferencia, la cual debe ser de mínimo 5cm. En una reducción pro-
gresiva estos valores indican rigidez del esqueleto axial. La medida de expansi-
bilidad torácica indica el grado de flexibilidad de la caja torácica. Se pide al
paciente que realice una espiración y luego una inspiración profunda, seguido de
espiración. Se coloca un metro al nivel de la tetilla, se mide la expansión toráci-
ca durante la espiración e inspiración máximas. Deben existir al menos 5cm de
diferencia. La medida comprendida entre el occipucio y la pared, es una forma
indirecta de medir la progresión de la cifosis dorsal como resultado de artropatí-
as que provocan progresiva pérdida de la flexibilidad de la columna.
La articulación sacroilíaca se examina estando el paciente en posición bípeda,
si la palpación al nivel de la misma es dolorosa indica usualmente un proceso
inflamatorio a este nivel. Maniobras de stress sobre la misma buscan identificar
si el dolor se origina en la articulación o en las estructuras vecinas. Estando el
paciente en posición de pies, se le solicita que se incline sobre la mesa de exa-
men (de tal manera que la articulación quede más superficial) y se palpa para
identificar si se desencadena dolor. Otra maniobra de stress se realiza colocan-
do al paciente en decúbito lateral y se realiza presión con la mano sobre la cres-
ta ilíaca para comprobar si se desencadena dolor. Lo mismo puede efectuarse
estado el paciente en decúbito ventral.
La longitud simétrica de las extremidades inferiores debe verificarse de rutina.
En posición bípeda se puede explorar palpando las crestas ilíacas para evaluar

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

la altura de la pelvis y la posición recta de la columna vertebral, en caso de des-


nivel se puede compensar usando bloques de diferentes alturas bajo el pie del
lado corto. La medida real de los miembros inferiores se toma con el paciente
en posición decúbito dorsal con los miembros inferiores en posición neutra. Se
determina midiendo la distancia existente entre el ombligo y el maléolo interno.
La medida aparente establece la distancia existente entre la espina ilíaca ante-
ro superior y el maléolo interno. Si existe diferencia entre las medidas real y apa-
rente, usualmente existe discrepancia en la longitud de los miembros inferiores
y la cadera del lado corto (está en abducción), mientras que la cadera del lado
largo adopta una deformidad en adducción.
La determinación clínica del nivel pélvico se realiza colocando las manos del
examinador que se encuentra atrás del paciente sobre el borde las crestas ilí-
acas del paciente, éstas deben de encontrarse a un mismo nivel, en caso
contrario, indica la presencia de oblicuidad pélvica que favorece la aparición
de escoliosis.
El examen articular debe ser minucioso y ordenado. De manera individualizada
y comparativa se debe realizar la inspección, palpación, percusión, y por último,
la exploración de los arcos de movimiento articular. El arco de movimiento arti-
cular está predeterminado para cada articulación y se mide en grados según el
segmento de circunferencia recorrido a partir de una posición neutral. El movi-
miento activo implica la acción de los músculos periarticulares y refleja la activi-
dad de las estructuras neuromusculares. El movimiento pasivo es provocado
por la fuerza muscular del examinador. La limitación del mismo indica usualmen-
te patología de las estructuras articulares y periarticulares o espasmo de los
músculos que dan movimiento a la articulación. Es importante palpar las metá-
fisis frente al dolor localizado como articular o periarticular, ya que su compromi-
so obliga a descartar básicamente infecciones (osteomielitis) y la posibilidad de
enfermedades hematológicas infiltrativas (como leucemias).
Los trastornos de crecimiento pueden ser secundarios a lesiones metafisiarias
de origen estructural o traumático que pueden determinar la aparición de defor-
midades angulares o acortamientos. La inflamación crónica vecina al cartílago
de crecimiento, observada en las enfermedades articulares inflamatorias puede
provocar sobrecrecimiento. Condiciones que provocan fracturas a repetición, tal
como la osteogénesis imperfecta también, pueden provocar deformidades
angulares, sobrecrecimiento o acortamientos. Las displasias óseas, asimismo,
determinan estos tipos de deformidades, talla corta o con menor frecuencia
determinan talla alta asociadas a alteraciones tronculares, deformidades en la
columna y a un aspecto inusual de las extremidades.
La inspección permite la detección de cambios de aumento de volumen, defor-
midades, lesiones en la piel suprayacente o cambios en la coloración de la
misma. La palpación articular, que debe realizarse en forma comparativa favo-
rece la detección de líquido intraarticular, hiperplasia sinovial (pannus), tumefac-
ciones y la presencia de zonas dolorosas. La percusión dolorosa de las articu-
laciones profundas puede indicar patología a este nivel.
La exploración de cada uno de los movimientos articulares debe hacerse en

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Tabla Nº 1. Arcos de movimiento articular

Articulación Flexión Extensión Otros movimientos


Cuello 45º 45º Rotaciones 60º, inclinación lateral 45º.
Hombro 180º 50º Abducción 180º, aducción 50º.
Rotación interna 90º, externa 90º.
Codo 130º 0º Supinación 90º.
Pronación 90º.
Muñeca Dorsiflexión 70º Desviación radial 25º.
Flexión palmar 90º Desviación cubital 60º.
MTCF 90º 30º
IFP/IFD 120º/80º 0º
Cadera 135º 20º Abducción 45º, aducción 15º,
rotación interna 45º, rotación externa 45º.
Rodilla 130º 0º Eversión 25º, inversión 35º.
Tobillo 20º dorsiflexión 45º plantiflexión
MTTF/IF 1a mttf 35º IF 50º 0º

forma ordenada, y en forma activa y pasiva. Se le solicita al paciente que rea-


lice estos movimientos en forma espontánea y luego se complementa con el
examen de la movilización pasiva de dicha articulación lo que permitirá estable-
cer si existe limitación funcional, aumento de los arcos de movimiento, inesta-
bilidad articular, dolor al movimiento, crépitus o clicks y si las deformidades
están estructuradas o no.
La inspección de la articulación temporomandibular puede identificar la presen-
cia de micrognatía, prognátismo u oclusión dental asimétrica. Signos inflamato-
rios marcados pueden determinar la aparición de tumefacción visible. La palpa-
ción se realiza deslizando el dedo del examinador hacia adelante a partir del
conducto auditivo externo mientras se le solicita al paciente abra y cierre la
boca. Los movimientos de la articulación temporomandibular (ATM) se exploran
solicitándole al paciente que abra al máximo su boca y se mide la distancia exis-
tente entre los incisivos centrales, la cual mide en promedio 3-6cm. Los movi-
mientos en sentido antero posterior tienen una excursión normal de 1-2cm y se
exploran invitando al paciente a realizar protrusión y retroprotrusión de la man-
díbula. Finalmente, se le solicita al paciente que abra parcialmente la boca y que
desplace la mandíbula hacia los lados para explorar el movimiento lateral. La
ATM puede comprometerse en el curso de artropatías inflamatorias crónicas
(debido a la presencia de dolor o por trastornos de crecimiento).
El hombro es la más compleja y móvil de las articulaciones, ya que, está com-
puesta por las articulaciones: esterno clavicular, acromio clavicular, escápulo
torácica y gleno humeral. La inspección se realiza en búsqueda de asimetría,
cambios de coloración, aumento de volumen (visible solamente si el derrame arti-
cular es de gran volumen) o atrofia. Se realiza una palpación ordenada de las arti-
culaciones acromio clavicular y esterno clavicular, la bursa subdeltoidea, la corre-
dera bicipital, el manguito rotador y la cápsula articular. Se detecta la presencia de

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

masas o quistes sinoviales y se ubican los puntos dolorosos para diferenciar si


se originan en las estructuras periarticulares o en las articulaciones que confor-
man el hombro. Al explorar los arcos de movimiento, se puede identificar: limi-
tación funcional, dolor inestabilidad articular. El hombro es una articulación que
pierde rápidamente movimiento. El tipo de movimiento comprometido puede
orientar sobre el origen de la patología que lo está determinando. Si éste está
preservado debe considerarse que el origen del dolor puede ser de tipo referido
(especialmente a partir de columna cervical) o de origen visceral (pleurítis, pato-
logía intraabdominal, etc.).
El codo debe inspeccionarse para la identificación de deformidades (preferente-
mente observando al paciente de pies por detrás) en flexión o en valgo, así tam-
bién la presencia de lesiones cutáneas, nódulos o tumefacciones en regiones
periarticulares. La palpación puede identificar la presencia de derrame articular
y puntos dolorosos. La posición ideal para hacerlo es que el paciente coloque el
codo en flexión de 80º. Se debe buscar puntos dolorosos o tumefacciones sobre
las estructuras periarticulares. La exploración de arcos de movimiento es impor-
tante. Los movimientos que más tempranamente se pierden por lesiones del
codo son la extensión y flexión. El dolor a los movimientos de prono-supinación
puede indicar patología de las estructuras periarticulares.
La muñeca (o carpo) está compuesta por las articulaciones radiocubital inferior,
radiocarpal, radiocubital y las intercarpales. La articulación radiocarpal permite
los movimientos de flexoextensión facilitados por las articulaciones intercarpales
mientras que la radiocubital permite los movimientos de prono-supinación. La ins-
pección permite detectar cambios inflamatorios, que son más visibles en la región
dorsal, quistes sinoviales (gangliones) o lesiones dérmicas. Se debe valorar la pre-
sencia de atrofia de las eminencias tenar y/o hipotenar que indicarían lesión neuro-
lógica o atrofia por desuso. La palpación articular puede detectar signos de sinovi-
tis, presencia de nódulos o quistes sinoviales, tumefacción o dolor en los tendones
flexoextensores indicando una reacción inflamatoria a este nivel. Los movimientos
más importantes para la funcionalidad de la muñeca son los de flexión dorsal y pal-
mar, ambas se pierden en forma temprana en las artropatías inflamatorias.
También existe limitación de estos movimientos en casos de lesión neurológica.
Con excepción de la primera carpo metacarpiana, las articulaciones carpo meta-
carpianas son articulaciones relativamente inmóviles y en general, es difícil de
individualizar su exploración. En cambio, las articulaciones metacarpo falángicas
(MTCF) merecen detallado examen. La inspección puede identificar tumefacción
periarticular indicando la presencia de reacción inflamatoria. Se observará hin-
chazón más difusa si ésta se origina en tejidos periarticulares y se confirmará con
los hallazgos a la palpación. Los movimientos de flexión y de extensión pueden
disminuirse en sinovitis crónica. Patología que involucre las estructuras tendino-
sas y peritendinosas del lado palmar de la mano, pueden provocar deformidades
en flexión de estas articulaciones. La tenosinovitis de flexores de mano, es una
complicación frecuente de poliartritis crónicas, tales como ARJ. También se
puede observar asociada a patologías musculares tales como dermatomiositis
o en lesiones de escleroderma profundas.

100
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Las articulaciones interfalángicas tanto proximales (IFP) como distales (IFD)


también deben inspeccionarse y palparse en forma individualizada y cuidadosa.
Se comprometen con frecuencia en sinovitis crónica tipo ARJ y en artritis pso-
riática que en forma característica tiene predilección por las IFD. Cuando se
observan deformidades, debe determinarse si éstas son fijas o no. En casos de
hiperlaxitud articular, puede observarse un aspecto de deformidad en “cuello de
cisne” a la extensión máxima de las IFP e IFD, pero son reversibles. En poliar-
tritis crónica, el compromiso inflamatorio de las vandeletas tendinosas flexoras
puede provocar su ruptura y condicionar deformidades estructuradas que adop-
tan también ese aspecto en “cuello de cisne”. Por el contrario, cuando la defor-
midad se estructura en flexión, se denomina botonera (en boutonniere) y se
acompaña de ruptura de la vandeleta del tendón extensor.
La cadera es una articulación profunda y puede ser asiento de diversos tipos de
dolor irradiado. Su examen se inicia con el análisis de la marcha y la observa-
ción de la postura que adopta el paciente en las posiciones bípedas y en el
decúbito. Debe observarse asimetría en los pliegues inguinal y vulvar, ya que
son frecuentes acompañantes de la displasia del desarrollo de cadera. El dolor
originado en esta articulación tiende a provocar una actitud en flexión de la
cadera, que en caso de persistir puede asociarse a una deformidad en flexión
dada por una contractura de los músculos flexores de la misma. Dado que es
una articulación profunda, la palpación, por lo general, no brinda información
valiosa. Los movimientos de la cadera se deben explorar en decúbito ventral y decú-
bito dorsal en forma cuidadosa y comparativa. La asimetría de los arcos de movi-
miento de una cadera puede permitir la detección de limitaciones funcionales dadas
por dolor o secundarias a patología articular o periarticular. La exageración de los
movimientos de rotación de la cadera se asocia a la anteversión femoral aumenta-
da. Por el contrario, la limitación de los movimientos de rotación puede indicar la pre-
sencia de lesiones inflamatorias sinoviales, alteraciones en la relación de las estruc-
turas que componen la articulación derivadas de destrucción articular o la presencia
de un protrusio acetabuli generado por una protrusión de la cabeza femoral hacia el
interior de la pelvis, el cual se asocia a adelgazamiento del techo acetabular.
El examen de la rodilla se inicia con la inspección. La observación de la marcha
y del paciente en posición bípeda brinda información importante sobre la aline-
ación de las estructuras del miembro inferior, la presencia de alteraciones angu-
lares y rotacionales que en la primera década de la vida pueden ser normales,
pero, su asimetría o exageración pueden indicar patologías de tipo hiperlaxitud
articular, imbalances musculares o enfermedad metabólica ósea. También es
importante observar la alineación entre la patela y el eje longitudinal del fémur.
El estrés mecánico que origina una rótula mal centrada provoca dolor patelo
femoral y condromalacia del cartílago posterior de la rótula. La mala alineación
puede acompañar a alteraciones angulares (genu varum o valgum), a hiperlaxi-
tud articular o al denominado síndrome compartimental en que la rótula está des-
plazada hacia adentro porque existe debilidad del vasto externo. También puede
ser secundaria a adherencias peripatelares que, con frecuencia, acompañan a
artropatías inflamatorias crónicas.

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1
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La palpación cuidadosa de la rodilla permitirá identificar la presencia de derra-


me articular, masas o puntos dolorosos que se originan en las estructuras
periarticulares. La exploración de los arcos de movimientos de la rodilla deter-
minará si existen dolor o limitación funcional. El dolor al nivel de la rodilla ori-
gina una actitud antálgica en flexión, que se asocia a retracción de los isquio
tibiales y, que de persistir, puede estructurarse. La limitación para los movi-
mientos de flexión es de aparición más tardía y puede asociarse a sinovitis
crónica o a patología de las estructuras ligamentosas articulares. La movilidad
de la rótula debe explorarse. Exageración, disminución o asimetría de los des-
plazamientos laterales de la rótula provocan estrés mecánico y pueden origi-
nar dolor patelo femoral. La exploración de los movimientos laterales de la
rodilla permite analizar la integridad de los ligamentos laterales. Dolor asocia-
do a asimetría (signo del bostezo) indica lesión a este nivel, el cual es de ori-
gen traumático en la mayoría de los casos. Un exagerado desplazamiento en
sentido antero posterior (signo del cajón) indica alteraciones en la integridad
de los ligamentos cruzados. La presencia de dolor cuando se intentan movi-
mientos rotacionales estando la rodilla en flexión puede indicar alteraciones
de meniscos, por lo general, de origen traumático.
El tobillo es una articulación muy móvil. La inspección permite identificar la pre-
sencia de tumefacción o derrame articular. Traumas en eversión pueden provo-
car lesiones de los ligamentos laterales y la tumefacción se localiza en el
aspecto articular externo. El derrame articular se identifica por la presencia de
tumefacción al nivel de ambos maléolos y en la zona dorsal del tobillo. Debe
inspeccionarse la alineación del talón con el eje longitudinal de la extremidad.
El calcáneo valgo puede resultar de hiperlaxitud articular o de alteraciones
estructurales de los componentes del retropie. Los movimientos del tobillo se
exploran con el paciente sentado, pero, la visualización de las fases de apoyo
y voleo durante la marcha también brinda información sobre la funcionalidad
del tobillo. La limitación funcional puede resultar de patología inflamatoria o de
alteraciones del balance muscular entre los músculos dorsi y planti flexores o
de los peroneros y tibiales. Estos pueden ser o no de origen neurológico y aso-
ciarse a deformidades estructuradas del pie.
El pie está conformado por múltiples estructuras que se modifican durante
todo el crecimiento y tienen estrecha relación con la adquisición de la posición
bípeda y la marcha. Múltiples alteraciones funcionales y patologías articulares
congénitas y adquiridas pueden afectar su desarrollo y funcionalidad. Una cui-
dadosa inspección de la marcha y en posición bípeda arroja información sobre
la funcionalidad e integridad de las estructuras osteoarticulares y neurológicas
del pie. La inspección puede revelar también la presencia de malformaciones
tipo pie equino varo o de alteraciones de los arcos plantares: pie cavo o pie
plano. La ausencia de arcos plantares es normal en los tres primeros años de
vida. Los arcos plantares deben explorarse estando el paciente sentado y en
posición bípeda. En el pie plano laxo se observa disminución o desaparición
del arco plantar longitudinal cuando el paciente apoya peso y se diferencia
del pie plano rígido en el que hay disminución no sólo de los arcos plantares

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

sino también de los arcos de movimiento de la articulación subtalar. Cuando


ésta maniobra es dolorosa, debe considerarse la posibilidad de la presencia
de puentes que se osifican durante el crecimiento, provoca manifestaciones
clínicas tardías (adolescencia) y se denomina coalición tarsal. También debe
identificarse la presencia de zonas de presión, callosidades o nódulos, que
con frecuencia se asocian a artropatías.
La presencia de signos inflamatorios a nivel del tarso o de las articulaciones de
los dedos indica, por lo general, sinovitis activa. Si los signos de sinovitis se aso-
cian a entesitis al nivel de la fascia plantar o de la inserción del Aquiles, debe
considerarse la posibilidad de una artritis reactiva o de una espondiloartropatía.
La presencia de dactilitis o “dedo en salchicha” indica la asociación de sinovitis
y entesitis, y debe alertar al clínico sobre la posibilidad de una artritis reactiva
tipo Enfermedad de Reiter o de arroparía psoriásica, en especial si ésta se aso-
cia a cambios distróficos de uñas o a lesiones dérmicas. Alteraciones en la ali-
neación son comunes al nivel de las estructuras del retropie y antepie y de los
dedos. Hallux valgus puede ser de origen familiar o se relaciona con artropatías
inflamatorias crónicas tipo ARJ y afecta no sólo el primer artejo sino también
cualquiera de las articulaciones metatarso falángicas o interfalángicas originan-
do deformidades que se asocian a “apiñamiento” de los dedos.
La palpación de las estructuras articulares del retropie y del antepie puede reve-
lar la presencia de dolor a la palpación e inclusive la presencia de derrame arti-
cular. Las artropatías inflamatorias tienden a afectar las articulaciones de los
pies y pueden asociarse o no a compromiso inflamatorio de las fascias y tendo-
nes que se manifiesta por dolor y tumefacción. La presencia de talalgia o de
dolor al nivel de las cabezas de los metatarsianos a la palpación debe alertar
sobre la posibilidad de una fascitis plantar. La exploración de los movimientos
del pie es importante para identificar patologías congénitas tipo dedo en martillo
y diferenciar las deformidades estructuradas de aquellas que no lo son. Los
dedos en garra pueden resultar de retracciones de los tendones flexores ubica-
dos a nivel del dorso del pie o ser secundarios al daño de las articulaciones
metatarso e interfalángicas, tal como se observa en la ARJ.
Antes de finalizar el examen articular es de buena práctica examinar al pacien-
te en decúbito prono. En esta posición se observa en forma comparativa, la
altura de los glúteos para detectar atrofia (patología de cadera). Las rotaciones
de cadera en esta posición permiten una comparación directa de la rotación
interna al hacerse simultanea en las dos. Se pueden palpar las sacroilíacas y
el isquión y observar la región poplitea a fin de detectar quistes de Baker, tam-
bién puede observarse la presencia o no de atrofia de los músculos de la pan-
torrilla (asociado a artritis de tobillo o tarso) y se confirma si existe tumefacción
de la articulación subtalar, tendinitis de inserción del Aquiles (entesitis), palpa-
ción del calcáneo (osteocodritis de Sever), movilidad del tobillo y de la articula-
ción subtalar, además de ser esa una posición excelente para valorar el reflejo
aquilieano, y realizar la búsqueda de callosidades metatarsianas y vascu-
litis plantar.

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Estudios complementarios

Sobre la base de la historia clínica y el examen físico inicial, se establece una


impresión diagnóstica y diagnósticos diferenciales. Para confirmar esa sospe-
cha diagnóstica y descartar otras patologías, se dispone de una amplia gama de
exámenes complementarios. Sin embargo, el valor diagnóstico de los mismos,
depende de la sensibilidad y especificidad que estos tengan en las diversas enti-
dades. De hecho, la negatividad de los mismos, no necesariamente descarta
patología reumática y tampoco su positividad hace un diagnóstico por sí sola.
Tal es el caso de los reactantes de fase aguda que se pueden elevar en presen-
cia de reacción inflamatoria, pero, no permite diferenciar si ésta es de origen
infeccioso o no. La detección de autoanticuerpos no indica necesariamente que
el paciente presente un LES, ya que otras enfermedades autoinmunes, algunas
infecciones y ciertas medicaciones también pueden inducir la producción de
autoanticuerpos.
Una adecuada integración de los datos clínicos y correcta interpretación de los
exámenes complementarios permitirán establecer el diagnóstico en un alto por-
centaje de pacientes. En quienes no se logra identificar la patología de base,
está indicado hacer el seguimiento de la evolución clínica del paciente y, en
muchos casos, repetir los exámenes.
Los reactantes de fase aguda corresponden a un grupo de proteínas que se pro-
ducen al nivel hepático como respuesta a la presencia de inflamación o necro-
sis tisular. En la mayoría de los casos, reflejan la severidad de esta respuesta y
son tomados como índice de actividad inflamatoria. Los de mayor utilidad clíni-
ca son la sedimentación globular y la proteína C reactiva. La velocidad de sedi-
mentación globular (VSG) es fácil de establecer y se modifica en forma rápida
ante un fenómeno inflamatorio. Depende de la agregabilidad de los hematíes.
Aumentos en las proteínas asimétricas inducen aumento en la VSG. Alteración
de la morfología de los eritrocitos y policitemia disminuyen su agregabilidad y la
VSG. Es más alta en mujeres que en hombres, y se eleva en presencia de ane-
mia. Sin embargo, otras condiciones pueden elevarla y en un número de pacien-
tes no refleja en forma adecuada la severidad de la respuesta inflamatoria.

Tabla Nº 2. Proteínas fase aguda

Grupo Tipos
Proteínas coagulación Protrombina, fibrinógeno.
Proteínas de transporte Haptoglobina, ceruloplasmina, transferrina.
Proteínas cascada complemento C3, C4.
Miscelánea Proteína C reactiva, amiloide A, albúmina, fibronectina.

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

La proteína C reactiva (PC-R), se eleva en forma más rápida que la velocidad de


sedimentación globular ante una respuesta inflamatoria, por lo que puede ser más
sensible para detección temprana de inflamación. Sin embargo, no permite escla-
recer el origen de la misma. Junto con la VSG son los índices de actividad infla-
matoria más comúnmente usados en el seguimiento de actividad de enfermeda-
des reumáticas (ejemplo: ARJ, vasculitis o LES). No varía con la edad, morfología
de los hematíes ni variaciones de otras proteínas que afectan sus niveles séricos.
El complemento está constituido por 20 proteínas que se activan en cascada y
participa en las reacciones antígeno anticuerpo. Su concentración sérica
aumenta ante reacciones inflamatorias y disminuye cuando existe formación
masiva de complejos inmunes. También puede encontrarse disminuido en casos
de déficits congénitos de fracciones del complemento, condición que, a su vez
es factor predisponente para el desarrollo de enfermedades autoinmunes, éste
se consume. El CH 50 es la prueba más sensible para analizar la integridad de
la vía intrinseca y extrínseca de este conjunto de proteínas. Otras condiciones
que se asocian a hipocomplementemia son: síndrome urémico hemolítico,
shock séptico, desnutrición severa, pancreatitis, quemaduras, porfiria y paludis-
mo. Los niveles séricos de C3 y C4, son un buen parámetro de actividad lúpica,
ya que, se encuentran en rango normal en lupus inactivo y descienden rápida y
precozmente en casos de reactivación de la enfermedad. Los métodos más fre-
cuentemente utilizados para medir la concentración sérica de las proteínas del
complemento son la inmunodifusión radial y la turbidimetría con anticuerpos
específicos para medir las diferentes fracciones.
Los autoanticuerpos son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos autólogos
ubicados al nivel intranuclear, superficie celular, componentes de citoplasma,
DNA o de la membrana celular. Para su detección se utilizan diversas técnicas
entre ellas la inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación pasiva, enzimoin-
munoanálisis (ELISA), inmunoelectroforesis y radioinmunoensayo. La sensibili-
dad de las técnicas varía en forma significativa. En las edades extremas de la
vida, pueden detectarse autoanticuerpos a bajo título.
El factor reumatoide es un anticuerpo dirigido contra la fracción Fc de las inmuno-
globulinas. El tipo más común es el Ig M dirigida contra Ig G. Entre las técnicas
más usadas para su detección están: látex, radioinmunoensayo, enzimoinmuno-
análisis (ELISA) y nefelometría. Es deseable usar técnicas cuantitiativas, ya que
son más específicas. Mientras que el 70-90% de los pacientes con artritis reuma-
toide del adulto son seropositivos, sólo se detecta en el 15-20% de todos los
casos de ARJ y puede encontrarse positivo en otras enfermedades tales como
Síndrome de Sjogren, hepatitis autoinmune e inclusive en lupus sistémico, tam-
bién en diversas enfermedades infecciosas como: endocarditis subaguda, tuber-
culosis, lepra, etc.
Los AAN se detectan por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y se
observan cinco tipos de patrones: homogéneo, periférico, moteado, nucleolar y
mixto. La IFI tiene alta sensibilidad pero baja especificidad para su detección.
Otras técnicas, tales como: radio inmunoanálisis (RIA), inmunodifusión (ID), con-
tra inmunoelectroforesis (CIE), técnicas de precipitación inmune, inmunoblotting

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5
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

y ADN recombinante y de ELISA, tienen mayor especificidad y permiten identi-


ficar gran número de autoantígenos. Los AAN se detectan en una amplia gama
de enfermedades autoinmunes pero también se pueden detectar en ciertas
infecciones, neoplasias y su producción puede ser inducida por medicamentos.
Familiares de primer grado de pacientes con lupus pueden presentar autoanti-
cuerpos a bajo título, sin que esto signifique que tienen enfermedad. En las eda-
des extremas de la vida, pueden detectarse AAN a bajo título. Si el paciente
tiene títulos altos de AAN y presenta sintomatología o signología de problema
multisistémico debe investigarse la presencia de otros anticuerpos, tales como
los anticuerpos anti DNA que están dirigidos contra el DNA de doble cadena,
anticuerpos contra antígenos extractables del núcleo y anticuerpos contra los
lípidos de la membrana celular (anticuerpos antifosfolípidos).
Los anticuerpos anti DNA pueden ser a su vez: de doble cadena (bicatenarios
o nativos), cadena sencilla (monocatenario) o los de cadena simple. Para su
detección las técnicas más específicas son el RIA y el IFI sobre Crithidia
Luciliae. Las técnicas de mayor sensibilidad son ELISA y el RIA. Pueden detec-
tarse anticuerpos anti DNA de cadena simple a bajos títulos en el LES y en
otras enfermedades como artritis reumatoidea, lupus inducido por drogas,
Síndrome de Sjogren, hepatopatía crónica o en personas de edad avanzada.
Los anti DNA nativos de doble cadena son patognomónicos de LES y habitual-
mente relacionados con actividad de la enfermedad, por ejemplo: con nefritis
activa, en especial cuando se asocian a hipocomplementemia.
Los anticuerpos antihistonas, se detectan a altos títulos en pacientes con lupus
inducido por drogas y una vez es suspendida la medicación desencadenante y la
sintomatología cede, los niveles de estos autoanticuerpos disminuyen y desapare-
cen. Es sensible pero no específico para LES inducido por drogas, porque tam-
bién se detecta en pacientes con LES idiopático y, ocasionalmente, en pacien-
tes con artritis reumatoide y en Síndrome de Felty.

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Tabla Nº 3. Autoanticuerpos. Asociaciones clínicas

Autoanticuerpo Antigeno Detectable en

Anti RO Ag Ro/SS-A complejo ribonúcleo proteíco. LES, LES neonatal, LES AAN(-),
lupus cutáneo subagudo, LES
asociado a compromiso dérmico y
hematológico, Síndrome de
Sjogren primario con manifesta-
ciones extraglandulares.

Anti LA Ag L/ SS-B complejo ribonúcleo proteíco. LES, LES neonatal, baja tasa de
nefritis lúpica. Síndrome de
Sjogren y otras.

Anti RNP Ag RNP ribonucleoproteíca, sensible a Característicos de EMTC a altos


ribonucleasa. títulos. En LES y síndrome de
sobreposición a bajos títulos.

Anti SM Ag SM ribonucleoproteína resistente a Especifícos de LES. Mayor preva-


ribonucleasa. lencia de compromiso renal,
hematológico, SNC, trombosis.

Anti Histona H1, H2a, H2B, H3, H4. LES inducido por drogas.

Anti Centrómero Proteína centromérica quinetócoro.

Anti Scl 70 ADN-topoisomerasa (Scl70). Esclerosis sistémica progresiva.

Anti Jo Reaccionan con sintetasa de t-ARN. Polimiositis. Asociación con neu-


mopatía, artritis y Raynaud.

Anti Sintetasa, Anti Miopatías inflamatorias.


Mi2, Anti SRP

Anti RA 33 Proteína del epliceosoma ligada a RNP LES, reumatoide, EMTC.


heteronucleolar.

Anti Mitocondria Proteína del citoplasma M2. LES, hepatitis autoinmune, cirro-
sis biliar primaria.

Anti Másculo liso Proteínas citoplasmáticas. LES, hepatitis autoinmune.

ANCAS Gránulos citoplasmáticos de neutrófilos G. de Wegener, panarteritis nodo-


(Anticitoplasma neutró- que contienen enzimas: mieloperoxida- sa, Síndrome de Kawasaki, glo-
filos) patrones C y P sa, hidrolasa, proteinasas, etc. merulonefritis necrosante.

10
7
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de membrana tienen significado


clínico cuando se detectan en pacientes con: fenómenos trombóticos sin otro
factor predisponente de base, anemia hemolítica autoinmune y/o trombocitope-
nia. Sin embargo, pueden detectarse también en el curso de infecciones tales
como: SIDA, paludismo, tuberculosis, o en bajos títulos en niños sanos en infec-
ciones de vías aéreas superiores. Los anticuerpos antifosfolípidos provocan fal-
sos positivos en las serologías para sífilis (VDRL falsa +). La detección de anti-
cardiolípinas es la prueba que se usa con mayor frecuencia para la detección de
antifosfolípidos. Dichos anticuerpos se unen a la cardiolipina que es un factor de
carga negativa en presencia de un cofactor denominado β2 glicoproteína 1 que
es un inhibidor natural de la coagulación. Se asocian a fenómenos trombóticos
y se identifican tres tipos: anti Ig G, anti IgM y anti Ig A y se pueden cuantificar
en unidades Gpl y Mpl usando la técnica de ELISA.
El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina (IgG o IgM) que tiene la capa-
cidad de inhibir los complejos fosfolípidos procoagulantes y que puede identifi-
carse asociado o no a las anticardiolipinas. Su presencia se ha asociado a
fenómenos trombóticos, pérdida fetal recurrente y a fenómenos adquiridos de
diátesis hemorrágica. Las técnicas de más frecuente uso para detectar el anti-
coagulante lúpico son: tiempo activado de Caolina, activación del tiempo par-
cial de tromboplastina, veneno de víbora de Russell, procedimiento de neutra-
lización de plaquetas. Los dos últimos son las pruebas de mayor sensibilidad
para la detección del anticoagulante lúpico. En pacientes pediátricos con even-
tos trombóticos, trombocitopenia persistente y en quienes presentan enferme-
dades autoinmunes, deben investigarse estos autoanticuerpos, ya que, existe
una marcada tendencia a recurrencia de los eventos trombóticos y una adecua-
da anticoagulación, está indicada para su profilaxis.
Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCAs) están dirigidos
contra componentes de los gránulos primarios y secundarios de los neutrófilos,
monocitos y células endoteliales. Se detectan mediante técnicas de ELISA, y de
IFI. Se observan dos patrones de inmunofluorescencia: patrón perinuclear (p-
ANCA) y citoplasmático (c-ANCA). El Patrón c-ANCA tiene alta especificidad
para Granulomatosis de Wegener, pero, puede observarse en otras vasculitis
como Síndrome de Churg-Strauss, poliarteritis nodosa, Síndrome de
Kawasaki y en la glomerulonefritis rápidamente progresiva. El patrón p-ANCA
se puede observar en pacientes con LES, Síndrome de Sjogren, síndromes de
sobreposición, enfermedad inflamatoria intestinal y en diversas artropatías
inflamatorias crónicas. Se ha determinado que los títulos de c-ANCA guardan
una buena correlación con actividad de la enfermedad y son usados como índi-
ce de actividad.
Se han identificado varios autoanticuerpos específicos para miositis, entre los
que se encuentran los anticuerpos anti sintetasa que incluye anti Jo1, anti partí-
cula de reconocimiento de señal (anti SRP), anti Mi-2, Anti Mas, Anti Fer, anti KJ.
Estos autoanticuerpos se han asociado a diferentes tipos de miositis, pero tienen
baja sensibilidad y, por lo tanto, su aplicación clínica es todavía limitada en la
práctica clínica. Existen otros autoanticuerpos que se asocian a miositis tales

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

como el anti Pm-Scl, anti Ku, anti U1 RNP y anti U2RNP que se asocian al compro-
miso muscular observado en los síndromes de sobreposición y esclerodermia.
El HLA-B27 se asocia a diversas artropatías inflamatorias que pueden iniciar en
la edad pediátrica. Técnicas de linfocitotoxicidad o de amplificación del ADN per-
miten su identificación. La positividad del HLA en individuos con sintomatología
reumática apoya el diagnóstico de una artritis reactiva o de una espondiloartro-
patía, pero, su ausencia no lo descarta.
El análisis de líquido sinovial (LS) permite diferenciar patologías inflamatorias de
las no inflamatorias e identificar hemartrosis. Debe obtenerse en condiciones de
asepsia y analizarse en forma rápida. Es de aspecto amarillo claro y su viscosi-
dad disminuye en condiciones inflamatorias. El coágulo de mucina aumenta en
el líquido sinovial inflamatorio y coagula en forma espontánea. Cuando se obtie-
ne un líquido sinovial hemorrágico, debe considerarse la posibilidad de una aspi-
ración traumática y diferenciarse de una hemartrosis secundaria a trauma o a
una discrasia sanguínea o una sinovitis vello nodular. Para diferenciar hematro-
sis de una punción traumática debe observarse si coagula o no y si después de
centrifugarlo cambia su aspecto. En la primera, persiste el aspecto xantocrómi-
co y no coagula mientras que en la punción traumática sí coagula y aparece un
sobrenadante claro después de centrifugarlo.
Si bien las artropatías por cristales son de rara ocurrencia en la edad pediátrica,
en pacientes con factores predisponentes para gota y otras artropatías por cris-
tales debe incluirse el examen del líquido sinovial con luz polarizada que permi-
te identificar los diversos tipos de cristales.
En las artropatías de origen autoinmune, el líquido sinovial es de tipo inflamato-
rio no séptico. La investigación de factor reumatoide, células LE y complemen-
to, tiene una baja especificidad y probablemente no se justifica. Debe realizarse
siempre la investigación de Gram y para su cultivo se puede utilizar los emple-
ados para hemocultivo. El antibiograma del microorganismo detectado debe
realizarse mediante difusión en agar gel. Medios de cultivo enriquecidos como
el Thayer Martin o el Ruiz Castañeda están indicados cuando se sospechen
infecciones articulares por Neisseria Gonorreae o Brucella respectivamente.
Cuando se sospechen infecciones por Mycobacterias se debe realizar tinción de
Ziehl Nilsen y cultivar en el medio de Lowestrein Jansen durante mínimo seis
semanas. Si se sospechan infecciones por hongos, se deben efectuar tinciones
de PAS y Gomori y cultivar en agar Saboraud.

Biopsias

La biopsia sinovial puede obtenerse mediante artroscopía, biopsia percutánea o


por artrotomia abierta. Está indicada en monoartritis cuya etiología no ha logra-
do establecerse mediante la investigación clínica y los estudios complementa-
rios antes mencionados. Es de utilidad para identificar neoplasias y para el ais-
lamiento bacteriológico de microorganismos tales como Mycobacterias, hongos,
ya que el rescate de gérmenes en tejido sinovial es más alto que en el cultivo

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9
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de líquido. También permite la identificación de granulomas no caseificantes


observados en sarcoidosis o de tipo caseificante típico de infecciones por
Mycobacterias. En artropatías inflamatorias de origen autoinmune, los hallazgos
histológicos más comunes son: hiperplasia sinovial, infiltrados de células infla-
matorias crónicas, depósitos de fibrina y necrosis focal. No hay cambios histo-
lógicos que permitan diferenciar una ARJ de otras artropatías de origen autoin-
mune. También esta indicada cuando se sospecha una sinovitis vellonodular
que provoca líquido sinovial hemorrágico.
El estudio histopatológico de tejidos de órganos blanco afectados en las enfer-
medades reumáticas es una fuente importante de información. El valor diagnós-
tico de una biopsias depende en parte de la adecuada correlación clínico pato-
lógica, de la oportunidad con que se realice el estudio y de la calidad de la mues-
tra a analizar. Existen numerosas coloraciones y técnicas complementarias que
aumentan el valor diagnóstico de un análisis histopatológico de un tejido, pero
el médico que ordena la biopsia debe conocer que probable patología pretende
confirmar e informar al patólogo su sospecha diagnóstica para que éste, a su
vez, defina qué estudios complementarios debe realizar. Las biopsias no sólo
pueden brindar información diagnóstica sino también datos pronósticos. Pueden
también confirmar la presencia de vasculitis y permitir su clasificación.
La biopsia muscular percutánea tiene la ventaja de ser menos invasiva pero se
requiere de una adecuada técnica para que el tejido obtenido sea representati-
vo y adecuado para análisis, ya que, son procedimientos costo-efectivos que
además se pueden realizar con guía por ecografía o RNM. La biopsia muscular
es crucial para diferenciar los diferentes tipos de miopatía inflamatoria.
La biopsia de piel puede obtenerse por técnica de punch o por resección de un
área de piel comprometida. Los estudios de inmunoflurescencia son de utilidad
para la identificación de depósitos inmunes tisulares en el diagnóstico de enfer-
medades tales como el LES. En biopsias de piel sana puede identificarse la
banda lúpica al nivel de la unión dermo epidérmica. Inicialmente, esta fue con-
siderada como patognomónica de lupus pero puede ocasionalmente detectarse
en rosacea y algunas toxidermias. Para lesiones subcutáneas se puede realizar
un punch doble. En realidad para el diagnóstico de PAN, otras paniculitis y la
fasceitis eosinofilica se requiere el doble punch (segunda toma una vez extraído
el primer cilindro practicada en el lecho de la toma inicial).

Imágenes

En la actualidad, se dispone de una amplia gama de imágenes diagnósticas. La


sensibilidad y especificidad de las mismas se relaciona con el tipo de patología
a estudiar, el tiempo de evolución del proceso y la habilidad del radiólogo para
interpretar los hallazgos. La adecuada correlación clínico radiológica aumenta la
sensibilidad del examen. Para determinar cuál es la imagen de elección para
confirmar una patología específica se tiene en cuenta la sensibilidad y especifi-
cidad que tiene ésta para identificarla.

110
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Los estudios radiográficos evidencian cambios tardíos en las artropatías inflama-


torias, asimismo, pueden permitir la identificación de lesiones traumáticas o neo-
plásicas que pueden ser el mecanismo responsable del dolor por el que consul-
tó el paciente. Sin embargo, la normalidad de un estudio radiológico no descarta
la presencia de patología osteoarticular, en especial en fases tempranas. Los
cambios son más numerosos y específicos a medida que el proceso avanza.
Las imágenes diagnósticas constituyen un importante apoyo diagnóstico para la
identificación de las infecciones articulares. En la identificación temprana de la
artritis séptica y la osteomielitis, la gammagrafía ósea y más recientemente, la
ecografía articular y la resonancia nuclear son excelentes herramientas para el
diagnóstico temprano mientras que los cambios radiológicos son de aparición
tardía (10-14 días) e inespecíficos.
La ecografía también es de utilidad para detectar la presencia de derrame arti-
cular en articulaciones superficiales y profundas. La detección líquido articular,
aumento de la amplitud sonográfica del espacio articular y la presencia de detri-
tus tisulares indican derrame articular. Bajo orientación ecográfica se puede
realizar punción articular percutánea. También es posible detectar bursitis,
tenosinovitis, la presencia de quistes sinoviales, deslizamientos epifisiarios y
desgarros musculares aún pequeños. La gammagrafía ósea con Tc 99 es de
utilidad para detectar cambios inflamatorios sinoviales pero no permite identifi-
car su origen, puede identificar sinovitis activa en articulaciones no palpables y
diferenciar de procesos infiltrativos óseos y detectar signos de osteonecrosis
que pueden simular un proceso reumático.
En resumen, el enfoque diagnóstico de las enfermedades reumáticas en la edad
pediátrica se basa en cuatro pilares diagnósticos:
1. Realización de una adecuada historia clínica.
2. Exhaustivo examen físico.
3. Formulación de una impresión diagnóstica y diagnósticos diferenciales.
4. La realización de exámenes complementarios que estarán orientados a apo-
yar el diagnóstico planteado y a descartar otras entidades que puedan simularlo.

En ocasiones, el seguimiento periódico del paciente es el que permitirá aclarar


el diagnóstico, obligando al clínico a replantearse el diagnóstico inicial. Sin
embargo, reafirmamos que la historia clínica, es la herramienta diagnóstica más
valiosa con que contamos.

11
1
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

CRAIG WY, LEDUE TB, JOHNSON M y RITCHIE RF. “The distribution of antinuclear
antibody titers in “ normal” children and adults”. J of Rheumatol. 1999; 26: 914-9.

GATTER RA, ANDREWS RP, COOLEY DA et al. “American College Rheumatology


Guidelines for performing Office Synovial Fluid Examinations”. J of Clin
Rheumatol. 1995; 1: 194-99.

GENTH E y MIERAU R. “Autoantibodies in systemic rheumatic disorders, clinical


and diagnostic relevance”. Rev Rheum. 197; 10S: 149S-152S. Edición inglesa.

HALL TR y KANGARLOO H. “MRI of the musculoskeletal system in children”. Clin


Orthop and related research. 1989; 244: 119-129.

HARCKE HT y KUMAR SJ. “The role of ultrasound in the diagnosis and manage-
ment of Congenital dislocation and dysplasia of the hip”. J Bone and Joint Surg.
1991; 73-A: 622-28.

JONES LM, MOORE WH, BREWER EJ et al. “Radionucleotide bone/joint imaging in


children with rheumatic complaints”. Skeletal Radiology. 1988; 15: 144-147.

KUSIER S y ROSENBORG M. “Early detection of subperiosteal abscesses by ultra-


sonography. A means for further successful treatment in pediatric osteomyelitis”.
Pediatric Radiology. 1994; 24: 336-39.

MANDELL GA. “Imaging in the diagnosis of Musculoskeletal infections in children”.


Curr Probl Pediatr. 1996; 26: 218-37.

MARZER B y KALADEN JR. “Joint and Connective tissue ultrasonography-a rheu-


matologic bedside procedure”. Arthritis Rheum. 1995; 38: 736-42.

MILLER ML. “Use of imaging in differential diagnosis of rheumatic diseases in chil-


dren”. Rheum Dis Clin of North Am. 2002; 28: 483-92.

MODER KG. Concise review for primary care physicians. Use and interpretation
of rheumatologic tests. A guide for clinicians. Clin Proc: 1996 May.; 71: 391-96.

PETRI M. “Diagnosis of antiphospholipid antibodies”. Rheum Dis Clin of North


Am. 1994; 20: 443-69.

RAVELLI A y MARTINI A. “Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric


patients”. Rheum Dis Clin of North Am. 1997; 23: 657-76.

VON MUHLEM CA y TAN EM. “Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheuma-


tic diseases”. Semin Arthritis Rheum. 1995; 24: 323-31.

112
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Interpretando datos:
¿cuándo sospechar una Enfermedad Reumática?
Dra. Graciela Espada

El diagnóstico de las enfermedades reumáticas, en su mayoría de etiología des-


conocida, es fundamentalmente clínico y la manifestación sin duda más frecuen-
te es la presencia de artritis, como hemos visto en la sección de semiología, la
misma se define como la presencia de inflamación o tumefacción articular,
acompañado de limitación de la movilidad y dolor a la palpación o la moviliza-
ción de la articulación.
La presencia de artritis puede ser expresión de diferentes procesos: inflamato-
rios, de causa infecciosa o inmunológico, metabólicos o invasivos del tejido
conectivo. Puede ser a su vez la única manifestación de enfermedad, ser la
manifestación predominante, o en otras oportunidades pasar desapercibida por
su escasa repercusión clínica.
El cuadro clínico del niño que consulta por síntomas articulares, puede ser ini-
cialmente clasificado de acuerdo al número de articulaciones comprometidas,
por lo general, las enfermedades que afectan una o más de tres o cuatro articu-
laciones obedecen a distintos factores de aquellos que ocasionan compromiso
poliarticular (inflamación de cinco o más articulaciones). Por este motivo abor-
daremos los diferentes diagnósticos diferenciales y metodología de estudio
sobre la base de ambos síndromes:
1. Monoartritis.
2. Poliartritis.

Monoartritis

La presencia de dolor y tumefacción en una sola articulación enfrenta al médico


con un problema diagnóstico y terapéutico de considerable responsabilidad, ya
que la posibilidad de enfrentarse a una infección requiere un diagnóstico precoz
e inicio temprano del tratamiento apropiado. Debe tenerse en cuenta que el
compromiso monoarticular puede ser secundario a un proceso local, pero otras
veces es expresión de una enfermedad sistémica.

11
3
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En toda monoartritis interesa conocer su forma de comienzo, si es aguda o insi-


diosa, antecedentes de traumatismos, de infecciones agudas o crónicas (ejem-
plo: TBC), discrasias sanguíneas, enfermedades cutáneas coexistentes (ejem-
plo: psoriasis), episodios previos de similares características y compromiso de
otras articulaciones. Dada la frecuencia con que los niños presentan inflamación
articular “indolora” o con escaso dolor es importante corroborar el diagnóstico de
monoartritis mediante un exhaustivo examen del aparato locomotor, con fre-
cuencia grados menores de inflamación sinovial en otras articulaciones son
pasados por alto debido a la mayor intensidad del proceso inflamatorio en una
sola localización ejemplo: búsqueda sistemática de compromiso de articulacio-
nes pequeñas de los dedos del pie, esterno costoclaviculares y el tobillo en el
lactante. De esta manera una enfermedad poliarticular puede ser erróneamente
catalogado como monoarticular.
Aún con los datos así recogidos e independientemente de la presunción diag-
nóstica, frente a una monoartritis hay estudios de imprescindible realización
(Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1. Estudio de monoartritis

Estudio de una monoartritis:


1. Artrocentesis. Estudio del líquido sinovial.
2. Estudio radiológico.
3. Biopsia sinovial.

Artrocentesis

Es fundamental en la evaluación de una monoartritis. Tiene un rol diagnóstico


y terapéutico, este último sobre todo en el manejo de los pacientes artríticos
(Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Artrocentesis

Indicaciones: 1. Diagnósticas: 2. Terapéuticas:


- Evaluación inicial, monoartritis. - Aliviar dolor por drenaje de líquido.
- Descartar infección. - Inyectar medicación.

Contraindicaciones: - Infección en piel - Trastorno de coagulación severo.


o tejido subyacente.

Drenaje artritis sépticas y hemartrosis (corregir previamente alteración de la


hemostasia).

114
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Los pediatras deberían estar familiarizados con la realización de un artrocente-


sis, ya que la presencia de monoartritis aguda puede convertirse en una emer-
gencia (cuando se intenta descartar una artritis séptica) y, además, el análisis
básico (citoquímico y cultivos) del líquido sinovial puede ser realizado en cual-
quier laboratorio sin necesidad de equipos sofisticados.
Este procedimiento debe realizarse con extremas medidas de asepsia, en niños
mayores bajo anestesia local, pero en los más pequeños a veces es necesario
realizarlo bajo sedación o anestesia general.
De las determinaciones que habitualmente se realizan en el líquido sinovial, tres
de ellas son de indudable utilidad práctica:
1. Recuento de leucocitos y su fórmula diferencial.
2. Estudio bacteriológico.
3. Búsqueda de cristales (de rara observación en la edad pediátrica, los mis-
mos se chequean mediante la utilización del microscopio de polarización).
El recuento leucocitario permite según las características halladas, clasificar a
este material biológico como normal, no inflamatorio, inflamatorio y séptico
(Tabla Nº 3).

Tabla Nº 3. Examen del líquido sinovial

Características Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico


Aspecto Transparente Transparente Turbio Purulento
Color Claro Amarillento Amarillo opalescente Amarillo verdoso
Viscosidad Aumentada Aumentada Disminuida Variable
Leucocitos <200 200-2000 2000-100.000 >100.000
Neutrófilos <25% <25% >55% >75%
Cultivos Negativo Negativo Negativo Positivo
Glucosa Normal Normal Disminuido Muy baja

Estudio radiológico
Debe ser realizado aún en estadios tempranos de la enfermedad, ya que, estos
estudios seriados permitirán seguir la evolución del compromiso articular.
Debe radiografiarse la articulación afectada y la contralateral, esta comparación
permite apreciar la existencia de alteraciones radiológicas mínimas, ejemplo:
diferencias de sombras correspondientes a aumento de partes blandas, osteo-
porosis subcondral o crecimiento epifisario acelerado (Fig. Nº 2).

Biopsia
Es necesaria para obtener tejido sinovial para su estudio histológico y bacterio-
lógico, su realización es imprescindible especialmente ante una monoartritis cró-
nica, cuando con los procedimientos anteriores (aún la utilización de
Resonancia nuclear magnética) no se arribó a un diagnóstico. Los mismos pue-
den realizarse dirigidos mediante artroscopía.

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5
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Clásicamente, las monoartritis se clasifican en “agudas” y “crónicas” según la


forma de inicio, grado de manifestaciones inflamatorias y su duración. En forma
arbitraria cuando la duración del cuadro inflamatorio es menor a seis semanas,
se considera aguda, y si es mayor a seis semanas se considera crónica.

Monoartritis aguda

El primer diagnóstico a tener en cuenta es la artritis infecciosa. Es muy impor-


tante sospechar este diagnóstico aunque la severidad de los síntomas articula-
res sean mínimos, teniendo en cuenta que en pacientes inmunosuprimidos, los
síntomas de infección pueden estar ausentes.
Otras causas de monoartritis se enumeran en la Tabla Nº 4.

Tabla Nº 4. Enfermedades que pueden causar monoartritis aguda en pediatría

Inicio agudo:
- Infección articular.
- Traumatismos articulares.
- Sinovitis por cuerpo extraño.
- Discrasias sanguíneas, hemofilias, diátesis hemorrágicas.
- AIJ de inicio monoarticular.
- Espondiloartropatías seronegativas.
- Trastornos mecánicos (menisco discoide, osteocondritis disecante).

Monoartritis crónica

Tabla Nº 5. Causas de monoartritis crónica

Inicio crónico:
- Infecciones crónicas (TBC, micosis).
- Tumores de la sinovial:
- Hemangiomas.
- Sinovitis vellonodular.
- Sarcoma sinovial.
- Metástasis.
- Cuerpo extraño: espina, sangre.
- Enfermedades no inflamatorias: traumatismo, osteocondritis, necrosis ósea avascular.
- Enfermedades del tejido conectivo: AIJ, EASN.

Un comentario especial merece la ARJ de inicio monoarticular, dado la alta fre-


cuencia de compromiso ocular que la acompaña.

116
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

La iridociclitis crónica que se observa en esta enfermedad, es a menudo asinto-


mática, pudiendo determinar ceguera cuando no se lo detecta a tiempo. En
general, es bilateral y a veces precede a la aparición del compromiso articular.
Las anormalidades pupilares detectadas por el médico son un signo tardío. Es
imprescindible su búsqueda mediante el examen oftalmoscópico con lámpara
de hendidura, por lo tanto, el mismo debe incluirse dentro del plan de estudio de
toda monoartrtitis u oligoartrtitis crónica en niños. En algunas ocasiones puede
observarse una forma de iridociclitis aguda, de comienzo brusco y francamente
sintomático, especialmente en varones con mono u oligoartritis crónica que
comienza su enfermedad después de los 8-10 años y con el tiempo evolucionan
hacia una espondiloartropatía.
Además, aun en etapa diagnóstica, frente a una monoartritis debe tenerse
en cuenta:
- Mantener a la articulación en posición correcta, en ocasiones mediante una
férula de reposo, evitando las contracturas en flexión que desarrolla el paciente
al buscar una posición antálgica.
- Considerar un plan de ejercicios en el momento indicado para conservar
rango articular y fuerza muscular.

Poliartritis

La inflamación poliarticular es una manifestación común a una serie de enferme-


dades diversas.
De igual forma que las monoartrtitis se clasifican en agudas y crónicas. Las cau-
sas más frecuentes se hallan enumeradas en la Tabla Nº 6.

Tabla Nº 6. Enfermedades que pueden producir poliartritis en la edad juvenil

- Infecciones virales (hepatitis, rubéola), sépticas, endocarditis bacteriana subaguda, sepsis.


- Tumorales: leucosis, linfosarcoma, neuroblastoma.
- Enfermedades del Tejido Conectivo.
- Fiebre Reumática, Artritis Reumatoidea Juvenil, Lupus Eritematoso Sistémico.
- Dermatomiositis Juvenil, Vasculitis.
- Otras: enfermedad del suero, hipersensibilidad a drogas, fiebre mediterránea familiar, mucopolisacaridosis.

El diagnóstico de las poliartritis fundamentalmente clínico sobre la base de la


búsqueda e interpretación de ciertos elementos:
1. Sexo y edad.
2. Características de la afectación articular: tipo de articulación (ejemplo:
pequeñas en ARJ, grandes en FR), localización predominante (ejemplo: com-
promiso de articulaciones interfalángicas distales en psoriasis), simetría (ARJ),
asimetría (EASN), (Fig. Nº 3).

11
7
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

3. Presencia de manifestaciones extraarticulares asociadas. La búsqueda sis-


temática de las mismas mediante el interrogatorio y el examen clínico es impres-
cindible debido a que la manifestación articular no es habitualmente vinculada
por el niño o su madre con otras manifestaciones clínicas no articulares que coe-
xisten con la enfermedad articular y “su sola presencia” permite inferir hipótesis
diagnósticas, por ejemplo: el hallazgo de úlceras en mucosa palatina y alopecía
difusa en una niña adolescente que consulta por poliartritis, nos orientará al
diagnóstico de LES.

Fig. Nº 3. Niña portadora de ARJ poliarticular: compromiso de grandes y pequeñas articulaciones.

118
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Una historia clínica bien realizada, analizando correctamente el cuadro articular


unido a la búsqueda sistemática de manifestaciones extraarticulares permitirán
obtener una hipótesis diagnóstica que se confirmará a través de un correcto y
minucioso examen físico, y una adecuada solicitud de laboratorio e imágenes
sobre la base de ello.
Como se ha mencionado, no existen datos de laboratorio ni radiológicos patog-
nomónicos de ninguna enfermedad y estos deben ser siempre interpretados en
relación con el cuadro clínico que presente el paciente.
Independientemente de la causa específica de la enfermedad en toda poliartri-
tis, podemos mejorar el dolor y la inflamación a través del uso de drogas antiin-
flamatorias no esteroideas (ver Capítulo XVI, Aspectos terapéuticos).
Otros dos síndromes que el pediatra debe conocer frente al diagnóstico diferen-
cial de enfermedades reumáticas son:
- Dolor musculoesquelético de origen no inflamatorio.
- Síndrome febril prolongado o de origen desconocido.

Dolor musculoesquelético de origen no inflamatorio


Los pediatras nos vemos enfrentados diariamente ante diferentes situaciones
clínicas en las que hay que decidir qué niño tiene una enfermedad significati-
va, que requiere más tiempo para su evaluación, de aquella enfermedad auto-
limitada y benigna. Incluido en este dilema se hallan los niños con dolores en
los músculos, huesos y articulaciones.
La mayoría de los pediatras jóvenes durante su entrenamiento general tienen
poco contacto con ortopedistas y reumatólogos infantiles, razón por la cuál a
veces el reconocimiento temprano de enfermedades reumáticas o relacionadas
al sistema musculoesquelético le sea dificultoso.
A pesar de que estas entidades no son comunes, el dolor en las extremidades
con o sin fiebre son motivo de consulta frecuente y el pediatra debe ser hábil en
el reconocimiento de estas entidades.
El dolor musculoesquelético (DME) de origen “no inflamatorio” es una causa
común de morbilidad en la infancia y las entidades que lo ocasionan se
observan con una frecuencia mayor que aquel de origen reumático propia-
mente dicho. El identificarlas, diferenciarlas de otras condiciones que tam-
bién provocan dolor como enfermedades reumáticas, infecciosas, malignas o
degenerativas, es esencial a fin de instaurar un tratamiento adecuado y evi-
tar estudios innecesarios.
Alrededor del 15-20% de niños en edad escolar padecen este tipo de dolor y un
porcentaje similar de pacientes que concurren a los servicios de reumatología
infantil consultan por DME idiopático.
Cierta confusión en la terminología empleada y la falta de conocimiento de estas
entidades han contribuido a su “no reconocimiento” por el pediatra clínico (ver
Capítulo VII, Reumatismo no articular).
Si quisiéramos clasificar estas entidades de una manera práctica podríamos
hacerlo según la Tabla Nº 7, donde citamos además algunos ejemplos.

11
9
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 7. DME de origen no inflamatorio: etiologías

Asociado a hiperlaxitud articular - Síndrome de hiperlaxitud ligamentaria.


- Luxación recurrente de rótula.
- Genu recurvatum.
Síndromes asociados a sobreuso - Fracturas de stress.
- Síndromes patelofemorales.
- Tenosinovitis.
Osteocondritis - Enfermedad de Perthes
- Enfermedad de Osgood-Schlatter.
Asociados a traumatismos - Osteocondritis disecante.
- Artritis traumática.
Síndromes de amplificación del dolor - Dolores de crecimiento.
- Distrofia Simpático refleja.
- Fibromialgia.

Los dolores de crecimiento y el síndrome de hipermobilidad constituyen las cau-


sas de DME de observación más frecuente en edad escolar.
Algunos de estos síndromes tienen similares características en la expresión de
su cuadro clínico, incluso en el manejo terapéutico, lo cual sugiere cierta super-
posición entre ellos (Fig. Nº 4).

Fig. Nº 4. Dolor musculoesquelético.

FMA

DSR Hipermóvil

Dolor de
crecimiento

Enfoque diagnóstico

Igual que lo planteado para el estudio de las artritis, en este síndrome es funda-
mental realizar una minuciosa historia clínica, seguido de un examen físico com-
pleto (con hincapié en el aparato locomotor) y finalmente orientados hacia una
patología, solicitar exámenes complementarios necesarios que permitan corrobo-
rar el diagnóstico y/o establecer diagnóstico diferencial con otras entidades.
Al realizar anamnesis, es importante analizar algunos puntos específicos tales como:
1. Características del dolor.
2. Presencia de síntomas sistémicos asociados.
3. Antecedentes familiares de enfermedad musculoesquelética o de dolor cró-
nico recurrente.
4. Factores sociales y emocionales que rodean al niño (nivel socioeconómico,
nivel de instrucción de los padres, relación padre-hijo).

120
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

5. Escolaridad.
6. Antecedentes personales: enfermedades o cirugías previas, uso de drogas y
desarrollo madurativo.
Con respecto a las características del dolor, es importante hacer énfasis en su:
- Cronología y cualidades: interrogando forma de comienzo, calidad del
mismo, intensidad, distribución, duración, curso y factores que lo modifican.
- Variaciones diarias del dolor y factores que lo exacerban o precipitan: dolor
y rigidez matinal que mejoran con el transcurso del día, son típicos de patología
inflamatoria, dolores nocturnos referidos a miembros inferiores que despiertan al
niño, sugieren dolores funcionales o de crecimiento.
- Naturaleza y cualidad del dolor: los jóvenes refieren el dolor óseo como pun-
zante o profundo, dolor muscular como calambres y al neuropático como que-
mante o urente.
- Localización del dolor: el paciente refiere a la articulación (artralgia) o múscu-
lo (mialgia) como sitios de dolor. Reconocer los modelos de dolor referido ayudan
a puntualizar su origen, ejemplo típico es el dolor de cadera que el paciente refie-
re a la ingle o cara anterior del muslo.
Otro punto importante es estimar la severidad del dolor: su medición es útil tanto
para el diagnóstico como para evaluar la respuesta al tratamiento.
Utilizamos escalas faciales en los niños pequeños, que ubican cuál de las caras
dibujadas representa la intensidad de su dolor. En niños mayores utilizamos una
escala numérica (escala visual analógica) con puntuación de cero a diez (0 a 10).
Desde el punto de vista de estudios de laboratorio: la presencia de anemia,
alteraciones en el recuento de leucocitos y su fórmula diferencial, recuento de
plaquetas, velocidad de eritrosedimentación y/o dosaje de PCR nos permite
sospechar la presencia de una enfermedad inflamatoria, infecciosa o hemato-
lógica subyacente.
La radiografía del área afectada y su contralateral permiten evaluar cambios míni-
mos en tejidos blandos y trauma óseo en enfermedades inflamatorias o malignas,
aún en estadios tempranos de la enfermedad. El centellograma óseo es una útil
herramienta diagnóstica para localizar el proceso patológico y su extensión sobre
todo en niños con DME persistente, portadores de estudios radiográficos normales.

Enfermedades oncohematológicas que pueden debutar con dolor


musculoesquelético

Estas enfermedades deben ser siempre consideradas entre los diagnósticos


diferenciales frente a un niño con DME inexplicable.
Es de rutina en niños de la primera y la segunda infancia con artritis y/o DME
inexplicable, acompañado o no de anemia y/o síndrome febril tratar de descar-
tar la posibilidad de neuroblastoma o leucemia linfoblástica aguda.
Habitualmente la magnitud del dolor no guarda relación con el grado de tume-
facción articular. El 15% de los niños con Leucemia linfoblástica pueden presen-
tar sinovitis poliarticular de curso aditivo o migratorio.

12
1
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La radiología de huesos largos puede mostrar osteoporosis, rarefacción ósea,


bandas metafisarias radiolúcidas, osteólisis y periostitis.
Un concepto a tener en cuenta en pediatría es que el dolor esquelético en pacien-
tes con leucemias que no siempre guarda relación con la presencia de anorma-
lidades radiológicas, por lo tanto, aunque el niño no tenga alteraciones hemato-
lógicas en sangre periférica ni radiológicas, si por las características del dolor
sospecháramos la posibilidad de una leucemia aguda debemos derivar rápida-
mente al paciente para realizar una punción aspiración de médula ósea (ver
Capítulo IX, Manifestaciones reumáticas de enfermedades onco-hematológicas).

Fiebre de origen desconocido (Síndrome Febril Prolongado)

Se emplea la denominación Fiebre de origen desconocido (FOD) a fiebre pre-


sente durante tres semanas (con una temperatura mínima de 38.3°C), después
de una semana de investigación intensiva sin encontrar un diagnóstico evidente.
En la mayoría de los niños, el desarrollo de manifestaciones clínicas adiciona-
les ,en un tiempo relativamente corto, pone de manifiesto la naturaleza infeccio-
sa de la enfermedad.
Las causas principales de FOD en los niños, utilizando criterios más restrictivos,
son las infecciones y las enfermedades autoinmunes. También deben tenerse
en cuenta los trastornos neoplásicos, aunque la mayoría de los niños con enfer-
medades malignas, no presentan fiebre como única manifestación. Si el pacien-
te está recibiendo fármacos, debe considerarse también la posibilidad de una
fiebre medicamentosa.
Algunos síndromes febriles de origen desconocido son el resultado de enferme-
dades frecuentes con una presentación atípica de la misma. En otros casos, la
forma de comienzo de una FOD es típica de enfermedades como la AIJ sistémi-
ca. Sin embargo, el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse después de
un período de observación, ya que al inicio pueden faltar signos asociados al
examen físico (ejemplo: ausencia de artritis) y el laboratorio ser inespecífico.
En la mayoría de las series, las enfermedades infecciosas son las causas más
frecuentes de FOD en todos las edades, aunque difieren las etiologías entre los
grupos etáreos.
Entre las enfermedades inflamatorias sistémicas, la artritis sistémica juvenil y el
LES son las más frecuentemente asociadas a fiebre prolongada. Estas deben
sospecharse luego de descartar causas infecciosas y tumorales.
Para ayudar al diagnóstico se debe realizar una anamnesis rigurosa y dirigida,
teniendo en cuenta que ningún detalle es irrelevante. Se investigarán antece-
dentes de contacto con animales salvajes o domésticos, viajes a zonas endémi-
cas o no (donde también se incluirán datos de ingesta de agua y alimentarios,
además de inmunizaciones), medicaciones, origen étnico del paciente y por
supuesto manifestaciones sistémicas.
El examen físico debe ser completo, dedicado a la búsqueda de compromiso oste-
oarticular axial y periférico, presencia de rash, lesiones vasculíticas o úlceras,
órganomegalias y linfadenopatías generalizadas o localizadas, soplos cardíacos.

122
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

El laboratorio a solicitar en niños con FOD depende del tiempo de evaluación de


la fiebre. Durante la primera semana se deben excluir las causas más comunes
de fiebre, por lo tanto, se efectuarán cultivos y laboratorio de rutina. Luego de
este tiempo se considerarán síndromes reactivos o postinfecciosos (bacterianos
o virales). Radiografías, ecografías, TAC, centellogramas y RMN deben ser rea-
lizados en relación con los hallazgos clínicos y para descartar infecciones ocul-
tas o neoplasias.
Si se sospecha una inmunodeficiencia primaria se realizarán estudios de inmu-
nidad celular y humoral, y detección de autoanticuerpos correspondientes, si es
una enfermedad del colágeno el diagnóstico sospechado como más probable
(ver Capítulo XI, Síndrome febril prolongado).

Tabla Nº 8. Diagnósticos diferenciales en fiebre de origen desconocido

- Infección (bacterianas, virales, clamidias, rickettsias, fúngicas, parasitarias).


- Enfermedades del tejido conectivo (ACJ, LES, PAN, FR, vasculitis.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, Crohn).
- Neoplasias (Leucemias, linfomas, neuroblastoma, mixoma auricular).
- Enfermedades granulomatosas (Sarcoidosis).
- Enfermedades Periódicas (FMF, TRAPS, Sme. Hiper IgD).
- Medicamentos.
- Inmunodeficiencias primarias.
- PFAPA.

El patrón de fiebre (persitente versus episódico), los antecedentes personales y


familias, carga genética, los síntomas y exámenes complementarios asociados
(sobre todo comportamiento de los recetantes de fase aguda), orientarán a dife-
renciar o sospechar la fiebre asociada a ETC de enfermedades periódicas o
autoinflamatorias (Capítulo XI. Enfermedades sistémicas autoinflamatorias).

12
3
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BERNSTEIN BH, SINGSEN BH y KENT JT. Reflex Neurovascular Dystrophy in


Childhood. J Pediatr: 1978; 93: 211-215.

CITERA G, ESPADA G y MALDONADO-COCCO JA. “Sequential Development of two


Connective Tissue Disorders in Juvenile Patients”. J Rheumatol. 1993; 20: 149-
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124
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Dorso lumbalgia en la edad pediátrica


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La lumbalgia es un síntoma de consulta en la edad pediátrica que es menos


común que en adultos. Sin embargo, su importancia radica en que sus causas
son diferentes a las observadas en ese otro grupo etáreo y, por lo tanto, el enfo-
que diagnóstico es también diferente. La etiología del problema puede variar
asimismo si se trata de un preescolar, un escolar o un adolescente y también
existen diferencias de género en la frecuencia de enfermedades que cursan con
lumbalgia. En el diagnóstico diferencial deben incluirse patologías ortopédicas,
reumáticas e incluso neoplásicas.
La prevalencia de las causas no reumáticas de la dorso lumbalgia aumenta con
la edad y es ligeramente mayor en el sexo femenino, mientras que el dolor de
origen reumático es más común en el sexo masculino y es más frecuente en
niños mayores. Se ha establecido que el dolor lumbar en la edad pediátrica es
un indicador de lumbalgia en el adulto. También se observa variación etárea en
las causas del dolor. Mientras que espondilolisis, hernia discal y lumbalgia de
origen inflamatorio son más frecuentes en adolescentes, en escolares son raras
y el dolor dorsolumbar puede ser el síntoma de presentación de una neoplasia
primaria o lesiones metastásicas o una espondilodiscitis.

Diagnóstico

La historia clínica tiene un gran valor semiológico para orientar el diagnóstico


etiológico de la dorso lumbalgia. Las características del dolor: localización, hora-
rio, factores moduladores y síntomas asociados orientan el diagnóstico etiológi-
co y sirven para seleccionar los exámenes complementarios de elección.
También deben recordarse las causas de dolor lumbar irradiado que simulan
una dorsolumbalgia, pero cuyo origen está en la cavidad pélvica o abdominal.
125
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Causas dorsolumbalgia y estudios complementarios


Causas Descriptores dolor Paraclínicos elección
Espondilolisis/ Inicio insidioso. RX columna pa. lat.
espondilolistesis Aumenta con movimientos flexión tronco. Proyección oblicua.
Alivia con reposo. Tac columna: graduación del
deslizamiento (I-IV).
Enfermedad Inicio insidioso. RX de columna en chasis largo ap.
Scheuermann Dorsolumbalgia. lat. y proyección lateral decúbito
Cifosis estructurada. supino.
Aumenta con actividad física.
Alivia con reposo y AINES.
Espondilodiscitis Inicio agudo. Elevación PCR/ VSG.
Tronco rígido-evita movimiento. R: Gamagrafia ósea.
Dolor bien localizado. RNM: elección, más sensible y
Pérdida lordosis lumbar. descriptiva.
Absceso peridural/paraespinal: RX: Disminución espacio.
complicación rara. Articular en forma tardía.
Hernia discal Factor(es) predisponentes(+). RX son normales.
Inicio agudo o insidioso. RNM: método elección, detalle
Dolor aumenta con actividad física y anatómico y exclusión otras
disminuye con reposo. causas.
Cojera antálgica.
Signos de compresión radicular.
Lumbalgia inflamatoria Inicio insidioso. Ausencia factor reumatoide.
Asociado a rigidez matinal. RX son normales, los cambios
Mal localizado. pueden tardar años en aparecer.
Mejora con ejercicio.
Aumenta con reposo.
Mejora con AINES.
Usualmente precedida por entesitis
u oligoartritis periférica.
Fibromialgia Inicio insidioso. Exámenes paraclínicos son
Dolor difuso asociado a dolores normales.
en otras regiones anatómicas.
Presencia de puntos sensibles
simétricos y múltiples.
Espasmos musculares.
Tumores benignos Osteoma osteoide, osteoblastoma, O. osteoide: lesión esclerótica.
granuloma eosinófilo y quiste óseo Osteoblastoma: más grande.
aneurismático. G. eosinófilo: platispondilia por
Dolor persistente. colapso de la vertebra.
Predominio nocturno. Q. aneurismático: lesión quistica
Alivia con AINES. tabicada.
Signos neurológicos si alcanzan gran Gammagrafía: hipercaptación
tamaño. localizada.
RNM: detalle anatómico.
Sarcomas Sarcoma de Ewing y osteosarcoma. RX: lesión expansiva temprana.
Localización rara (<5%). Platispondilia tardía.
Afecta escolares/adolescentes. Gammagrafía: lesión osteolítica,
Dolor es el síntoma presentación. osteoblástica o mixtas
Predominio nocturno. TAC/RNM detallan extensión y
complicaciones.
Leucemias Puede ser el síntoma de presentación RX; osteopenia, lesiones líticas,
Asociado o no a osteoartralgias. escleróticas, reacción perióstica.
Cambios hematológicos pueden ser Gamagrafía: lesiones múltiples.
tardíos.
Metástasis Frecuentes en neuroblastoma y en RX/gamagrafía: lesiones osteolíti-
sarcomas. cas/osteoblásticas.

126
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

El dolor de inicio agudo puede relacionarse con un evento traumático y puede


ser secundario a una hernia discal. Cuando se relaciona con un movimiento de
hiperextensión de la columna puede relacionarse con una espondilolisis y
espóndilolistesis. El dolor de inicio insidioso puede relacionarse con una infec-
ción crónica, una neoplasia o una osteocondrosis.
Las causas reumáticas son también de inicio insidioso, pero, en ocasiones la
sacroilitis puede ser de inicio muy agudo y el dolor es más intenso e incapaci-
tante, hecho que es común en las artritis reactivas. El dolor dorsolumbar es fre-
cuente en fibromialgia pero ésta se asocia a dolor crónico en extremidades, cue-
llo y a trastornos de sueño y a otros tipos de dolor crónico tales como dolor
abdominal recurrente o cefaleas. Es más frecuente en pre y adolescentes, y en
el sexo femenino. La presencia de puntos sensibles múltiples y exámenes para-
clínicos orientan el diagnóstico.
La variación horaria del dolor también puede orientar el diagnóstico. El dolor de
predominio matinal y que alivia con el ejercicio usualmente tiene un origen infla-
matorio mientras que el dolor de predominio nocturno se asocia más frecuente-
mente con neoplasias. La localización del mismo también tiene valor semiológi-
co ya que el dolor es más localizado en infecciones, hernia discal y en tumores
primarios mientras que en las espondiloartropatías y en las lesiones metastási-
cas éste es difuso y mal localizado.
La presencia de cifoescoliosis no indica que esta es la causa del dolor sino por
el contrario, debe motivar mayor investigación clínica ya que es una complica-
ción frecuente en la osteocondrosis vertebral, neoplasias o infecciones.
Por otra parte, la aparicencia rígida del tronco y el rechazo del paciente a mover-
se puede sugerir una espondilodiscitis o una hernia discal complicada con com-
presión de la raíz nerviosa vecina.
La asociación con síntomas y signos de compresión neurológica se observan en
hernia discal o en lesiones neoplásicas de gran tamaño o muy infiltrativas.

Exámenes complementarios

Su valor diagnóstico depende de la patología causal de la dorsolumbalgia y el


momento evolutivo de la lesión.
Los reactantes de fase aguda pueden encontrarse elevados en procesos infec-
ciosos. Cambios hematalógicos, tales como reacciones leucemoides, citopenias
o presencia de blastos en sangre periférica son frecuentes en leucemias pero
pueden estar ausentes en fases tempranas.
Las radiografías simples de columna pueden aclarar el diagnóstico de inmedia-
to o ser completamente normales. Una radiografía normal de columna no ayuda
a descartar ningún diagnóstico y no debe tranquilizar al clínico.
La gammagrafía ósea es de ayuda en la detección de procesos inflamatorios de
origen infeccioso y en neoplasias. Las lesiones óseas pueden detallarse mejor
mediante una tomografía axial computarizada mientras que la RNM brinda
mayor información anatómica y permite detectar complicaciones o definir la exten-
sión de las lesiones pero no está indicada en todos los casos de dorsolumbalgia.
En conclusión, en el diagnóstico diferencial de la dorsolumbalgia se deben tener
en cuenta que son múltiples sus causas y que a diferencia del adulto, en quienes

127
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

el origen de la misma es frecuentemente mecánico, éste es excepcional en la


edad pediátrica y se justifica la realización juiciosa de estudios paraclínicos
orientados por las características del dolor y los hallazgos al examen físico.
Es importante mencionar que una causa frecuente de dorsalgia en escolares y
adolescentes es la carga de peso por morrales. Cuando la carga de un morral
excede más del 15% del peso del individuo promueve una inclinación del tron-
co hacia delante, hiperextensión del cuello y cuando se lleva la carga sobre un
hombro provoca elevación y rotación del mismo. Es frecuente encontrar altera-
ciones de la postura y espasmos musculares en trapecios y escalenos y el dolor
alivia o desaparece cuando se reduce o suspende la carga de peso del morral
y se adoptan medidas de higiene postural.
La lumbalgia de localización baja puede originarse al nivel de las articulaciones
sacroiliacas. El compromiso inflamatorio de ésta articulación es una expresión fre-
cuente del compromiso de las articulaciones axiales en el curso de una espondi-
loartropatía tipo espondilitis anquilosante y en la espondilitis psoriática, Síndrome
de Reiter o en las espondilitis secundarias tipo enfermedad inflamatoria intestinal.

Tabla Nº 2. Causas de dolor sacro iliaco en edad pediátrica


Causa Descriptores dolor Apoyo paraclínico
Sacroiliitis séptica Inicio agudo. Elevación de reactantes fase aguda.
Cojera antálgica, postra al paciente. Cambios RX tardíos.
Estado tóxico es frecuente. Gammagrafía positiva.
Unilateral. RNM detecta extensión a estructuras
Osteomielitis ilíaco es frecuente. vecinas.
Antibioticoterapia.
Aspiración/drenaje quirúrgico.
Síndrome de Inicio insidioso. Cambios RX de aparición tardía:
tuberculosis Dolor crónico unilateral. destrucción articular.
Primoinfección TBC. Cultivo tisular positivo.
Brucellosis Crónico. Cambios RX de aparición tardía:
Unilateral. destrucción articular.
Curso tórpido Serología y cultivos (+)
Síndrome de Reiter Infección desencadenante. Elevación de reactantes fase aguda.
Agudo. Cambios RX tardíos.
Uni/bilateral. Gamagrafia positiva.
Oligoartritis asimétrica periférica.
Manifestaciones extra articulares.
Epondilitis No es manifestación temprana. Cambios RX evolutivos hasta
anquilosante juvenil Oligoartritis/entesitis preceden. anquilosis ósea.
Curso crónico. RNM cambios más tempranos.
Simétrica. HLAB27 (+) alto porcentaje.
Espondilitis psoriática Más frecuente en mujeres. Cambios radiológicos tardíos e
Subclínica. inespecíficos.
Crónica.
Lesiones piel y faneras.
Otras causas reumáticas Enfermedad inflamatoria intestinal. Raras.
Enfermedad de Behcet. Compromiso extra articular orienta dx.
Enfermedad de Whipple.
Tumores Osteosarcoma y sarcoma de Ewing RX: cambios tardíos por extensión a
son raros. hueso vecino. Metástasis.
Infiltración leucémica multifocal. RNM: detalle anatómico y extensión.
Metástasis de otros sarcomas no
óseos y neuroblastoma.
Dolor nocturno asimétrico.

128
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Lectura recomendadas

BEER S y MENESES A. Primary tumors of the spine in children. Spine: 1997; 22:
649-59.

BROWN R. “Discitis in young children”. J Bone Joint Surg. 2001; 83B: 106-11.

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130
Capítulo III
CAPÍTULO 3 | Sección I

Sección I

Artritides Crónicas en la infancia


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

El término de Artritides Crónicas se aplica a procesos inflamatorios articulares de


duración superior a ocho semanas para la escuela americana y superior a doce
semanas para la escuela europea. Existen diversas clasificaciones orientadas a
unificar las denominaciones americana y europea. Entre ellas: Artritis Crónica
Juvenil (ACJ) o Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), pero no hay aún consenso total
sobre esta nomenclatura, entonces se usará el término tradicional de Artritis
Reumatoidea Juvenil (ARJ), (ver en el Capítulo XIX, Criterios de clasificación).
La ARJ es un desorden hetereogéneo de inicio y curso ampliamente varia-
bles. Es la causa más frecuente de artritis crónica de inicio en la infancia
(edad igual o menor a los 16 años) y según su forma de inicio se distinguen
tres subtipos: oligoarticular, poliarticular y sistémico. Tiene un curso crónico y
la actividad de la enfermedad es fluctuante y en algunos pacientes alcanza
periodos de remisión prolongados.

Epidemiología

La ARJ es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica. Tiene una dis-
tribución universal y afecta a todas las razas. En Estados Unidos y Europa la inci-
dencia anual fluctúa entre cuatro a once x 100.000 y la prevalencia es de seis a ocho
casos x 100.000. En otras poblaciones, la prevalencia e incidencia no están deter-
minadas aún, pero es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica.
Según su forma de inicio, la forma más frecuente es la oligoarticular que corres-
ponde a cerca de la mitad de los casos, la forma poliarticular es la segunda en
frecuencia y la menos frecuente es la forma sistémica. Existe predominio del
sexo femenino sobre el masculino en los subtipos oligo (5:1) y poliarticular (3:1)
mientras que en la forma sistémica la distribución es similar.
133
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Se observa variación etárea según la forma de inicio. Cerca de la mitad de los


casos de oligoartritis, son de inicio temprano (antes de los seis años). La poliar-
tritis se inicia con más frecuencia en la edad escolar y preadolescencia. El tipo
de inicio sistémico presenta una distribución similar en todos los grupos etáreos.
El predominio del sexo femenino sobre el masculino es de 5-6:1 en casos de
ARJ complicada con uveítis.

Etiopatogenia

Es aún desconocida pero se considera que la influencia genética es importante.


En gemelos homocigotos tiene alta concordancia y también se han reportado
casos familiares.
Se han identificado antígenos de histocompatibilidad asociados a ciertos subtipos
clínicos: HLA DR5 y DR8 en oligoartritis, HLA DR4 en poliartritis seropositiva, HLA
DR4, DR5, DR8 en la forma sistémica. Otros marcadores HLA se asocian a com-
plicaciones, tales como compromiso ocular (HLA DR5, DR8) o a formas severas
de enfermedad (HLA DR4 en enfermedad persistente y erosiva). También se han
identificado genes que actuarían como “protectores” para el desarrollo de compli-
caciones, tal es el caso del HLA DQ* 0101 cuya presencia se asocia a una menor
frecuencia de uveítis en pacientes con ARJ oligoarticular.
Diversas alteraciones indican la existencia de disfunción inmune en estos
pacientes. En un porcentaje variable de pacientes se documenta la presencia de
autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares se detectan con una frecuencia
que fluctúa entre el 0-80%.
El factor reumatoide se detecta en aproximadamente 15-20% de los pacientes.
Los anticuerpos antinucleares positivos no se asocian a formas severas de
enfermedad, pero, se consideran como factor de riesgo para la ocurrencia de
uveítis. El factor reumatoide tiene un valor diagnóstico limitado, pero es marca-
dor de severidad de enfermedad ya que los pacientes seropositivos desarrollan
formas más persistentes y severas de enfermedad (“patrón adulto de ARJ”).
Los anticuerpos anticitrulina se han detectado también en pacientes con ARJ. En
la mayoría de los casos, en pacientes que son seropositivos para factor reumatoide.
La ARJ se observa con frecuencia en pacientes que presentan inmunodeficien-
cias primarias, entre ellas: déficit congénito de IgA y déficit selectivos de fraccio-
nes de complemento.
Otras alteraciones observadas en estos pacientes se relacionan con la función
supresora de las células T, autoanticuerpos contra CD4 ayudadores y CD8
supresores. Las subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica y en líquido
sinovial varían según la actividad de la enfermedad, pero, su significado no está
plenamente establecido aún.
Un disbalance entre las citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias se obser-
va en fases de enfermedad activa. Este disbalance explicaría la perpetuación de
la respuesta inflamatoria, la proliferación sinovial, neovascularización y lesión
ósea observada en estos pacientes. Se ha identificado una anormal expresión

134
CAPÍTULO 3 | Sección I

de las citoquinas proinflamatorias primarias (IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumo-


ral-α) en pacientes con ARJ sistémica.
En poliartritis y oligoartritis, varios estudios han determinado incremento de los
niveles de IL-2R en sangre y líquido sinovial en asociación con la actividad de
la enfermedad.
La activación del complemento probablemente participa en la perpetuación de
la respuesta inflamatoria. Se ha observado existe asociación entre los niveles de
complejos inmunes circulantes y la actividad de la enfermedad.
Factores ambientales actuarían como mecanismo activador del proceso infla-
matorio. Infecciones virales y bacterias intestinales podrían desencadenar una
reacción de autoinmunidad favorecida por mecanismos de mimetismo molecu-
lar. Se han reportado casos de ARJ después de aplicación de vacunas tipo
MMR. También se han descrito remisiones de la enfermedad después de infec-
ciones virales. El estrés emocional y el trauma físico pueden participar como
desencadenantes. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se logra identi-
ficar el evento desencadenante de la enfermedad.

Fisiopatología

La sinovitis crónica da origen a posturas antálgicas que cuando persisten ocasio-


nan deformidades en flexión. Se acompaña de proliferación sinovial y de forma-
ción de pannus invasivo que provoca grados variables de destrucción articular,
adherencias peri capsulares, alteraciones locales de crecimiento y compromiso
del hueso vecino, lo que conduce a déficit funcional y deformidades articulares.
También puede cursar con tenosinovitis especialmente al nivel de las manos y
pies. La formación de quistes sinoviales es frecuente, se localizan en preferen-
cia al nivel de la muñeca, dorso de los pies y región poplítea. Su ruptura y pos-
terior disección de los planos musculares de la pierna provoca un cuadro simi-
lar a una tromboflebitis (pseudotromboflebitis).
El proceso inflamatorio crónico conduce a la formación de pannus invasivo, des-
trucción articular, adherencias pericapsulares e imbalances musculares que
alteran la biomecánica articular y favorecen la pérdida funcional progresiva,
subluxación y puede llegar hasta la anquilosis ósea.
Las alteraciones locales de crecimiento son también comunes, el proceso inflama-
torio puede sobreestimular la metáfisis vecina y provocar sobrecrecimiento localiza-
do y conducir a discrepancias en longitud y alteraciones angulares. En otras ocasio-
nes, el proceso inflamatorio provoca destrucción del núcleo de crecimiento vecino.
La desnutrición es una complicación muy común. La etiología es multifacto-
rial y en ocasiones, es severa. Hiporexia crónica favorecida por el imbalance
de citoquinas, dolor al masticar, dificultad para la manipulación de cubiertos
y los mitos de la dieta relacionados con la exclusión de carnes y lácteos aso-
ciados a un estado de hipercatabolia crónica. Estos factores son condicio-
nantes de desnutrición, retardo pondoestatural y puberal, que en algunos
pacientes puede ser muy severo. Cuando la enfermedad se encuentra bajo

135
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

control, se puede observar recuperación del déficit nutricional y el paciente


puede experimentar ganancia en de peso y talla.
La osteoporosis se considera una de las complicaciones más graves de las for-
mas severas de ARJ. Inicialmente es peri articular, pero la cronicidad del proce-
so inflamatorio crónico promueve una mayor actividad resortiva e interfiere con
la mineralización ósea. Otros factores tales como el reposo prolongado, la falta
del estímulo del ejercicio y medicaciones, tales como: esteroides, metotrexate y
los AINES, interfieren en la formación de masa ósea y condicionan osteoporo-
sis. Diversos estudios han detectado que los pacientes con ARJ activa y los
adultos que han padecido ARJ tienen una densidad mineral ósea disminuida y
grados variables de osteoporosis.
La anemia es una complicación frecuente en pacientes con formas severas de
ARJ. Su etiología es multifactorial: la inflamación crónica, un insuficiente aporte
de nutrientes, gastritis medicamentosa y hematotoxicidad por drogas hacen
parte de los mecanismos patogénicos de ésta complicación. La anemia y la
trombocitosis son marcadores de actividad.
Los pacientes con ARJ, ocasionalmente presentan complicaciones hematológicas
graves. En pacientes con ARJ sistémica se han reportado casos de Coagulación
Intravascular Diseminada y Síndrome de Activación Macrofágica. Este último
resulta de una incontrolada activación de macrófagos y células T asociados a una
disminución de la actividad de las células asesinas, estos fenómenos desencade-
nan una respuesta inflamatoria que con frecuencia tiene un curso fatal.

Manifestaciones clínicas

ARJ oligoarticular
Es el subtipo más común. Se limita a menos de cinco articulaciones de cualquier
tamaño y es usualmente asimétrica. En la mitad de los casos, el inicio es mono-
articular y la articulación más frecuentemente afectada es la rodilla.
Una tercera parte de los pacientes con oligoartritis evolucionan a poliartritis
(“ARJ extendida”). Las oligoartritis que presentan curso poliarticular evolucionan
en forma muy similar a la ARJ de inicio poliarticular en relación con la frecuen-
cia y severidad de sus complicaciones y secuelas, aunque, el número de articu-
laciones afectadas tiende a ser menor que el de las poliarticulares del comien-
zo. Por esta razón, estos pacientes deben considerarse como de alto riesgo.
La ARJ oligoarticular, por lo general, no provoca síntomas sistémicos, pero tien-
de a afectar el ojo. La uveítis es la complicación extraarticular más frecuente
ocurriendo hasta en un 20% de los casos. Afecta de preferencia el tracto uveal
anterior, pero puede cursar con panuveítis. En forma característica no provoca
síntomas y tiende a ser recurrente o evolucionar en forma crónica. La uveítis
crónica es más frecuente en pacientes con oligoartritis y en la mayoría de los
casos, se presenta en los cinco primeros años de la enfermedad, pero en una
minoría de pacientes, la uveítis puede preceder a la artritis o presentarse en
pacientes con ARJ de largo tiempo de evolución.

136
CAPÍTULO 3 | Sección I

El inicio temprano de la enfermedad (antes de los siete años), la presencia de


AAN (+) y el sexo femenino son factores de riesgo para esta complicación. Se
han identificado genes de riesgo y protectores para el desarrollo de uveítis. El
riesgo disminuye después de los cinco años de evolución de la enfermedad si
durante ese periodo no se desarrollo uveítis.
Existe relación entre la cronicidad del proceso inflamatorio intraocular y el tipo y
severidad de las complicaciones. Las sinequias, banda de queratopatía y cata-
ratas son las más frecuentes. Otras complicaciones pueden derivarse del trata-
miento. El uso prolongado de corticoide tópico puede inducir un incremento de
la presión intraocular y glaucoma. También puede observarse aumento de la
inflamación intraocular en el postoperatorio de procedimientos quirúrgicos oftal-
mológicos. En algunos pacientes, la uveítis determina disminución significativa
de la agudeza visual e incluso, ceguera y ptisis bulbi.
Dado que la mayoría de pacientes con ARJ no presentan síntomas oculares, se
debe efectuar una valoración oftalmológica de rutina en todo paciente con artri-
tis crónica. En oligoartritis, está indicada una valoración oftalmológica cada tres
meses, cada seis meses en poliartritis y anual en ARJ sistémica. La aparición
de síntomas tales como ardor ocular u ojo rojo, en un paciente con ARJ, debe
motivar una valoración oftalmológica prioritaria.

ARJ poliarticular
Su inicio tiende a ser insidioso aunque en algunos casos puede iniciarse de
forma muy aguda. Compromete cualquier tipo de articulación y es simétrica.
Los síntomas sistémicos tales como febrícula, hiporexia, pérdida de peso y
anemia son frecuentes.
La presencia de factor reumatoide permite diferenciar dos subtipos de poliartritis.
La forma seropositiva, es más severa y persistente, y tiende a provocar artritis ero-
siva. Estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones y secuelas.
Los nódulos reumatoides se observan preferentemente en las formas seropositivas
para factor reumatoideo. Tienden a ubicarse en las prominencias óseas, pero, tam-
bién pueden encontrarse al nivel del cuero cabelludo y en trayectos tendinosos.
Otras complicaciones frecuentes, son la tenosinovitis y los quistes sinoviales.
El compromiso de órganos internos es raro. Sin embargo, se ha reportado val-
vulitis aórtica y/o mitral, pericarditis, pleuritis, neumonitis reumatoide y más
raramente nódulos reumatoides al nivel pulmonar. En formas severas de poliar-
tritis, la desnutrición, el retraso pondoestatural y puberal y osteoporosis, son
complicaciones comunes.

ARJ sistémica
Corresponde a la descripción de Sir Frederick Still, quien fue el primero en des-
cribir la enfermedad, es el subtipo menos frecuente de ARJ, pero debe incluirse
en el diagnóstico diferencial de todo paciente pediátrico con Síndrome Febril
Prolongado como diagnóstico de exclusión.

137
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Es más frecuente en menores de seis años pero hay un segundo pico de fre-
cuencia en la preadolescencia y afecta por igual a ambos sexos.
La característica principal es la fiebre prolongada. En el curso del mismo día,
pueden observarse picos febriles hasta 40-41oC que alternan con temperatu-
ras normales, por lo cual se registra un patrón de “fiebre en agujas”. Se aso-
cia a un brote cutáneo que es de color asalmonado papular y no pruriginoso.
Es de tipo evanescente dado que es más evidente durante la fiebre o puede
desaparecer en el curso del mismo día. Se localiza al nivel del tronco y extre-
midades, tiende a respetar la cara.
En algunos pacientes, se detecta hepato y/o esplenomegalia. Las linfadenopa-
tías generalizadas son frecuentes y pueden simular un fenómeno linfoprolifera-
tivo. La serositis es otra característica común y tanto la pericarditis como la pleu-
ritis pueden ser recurrentes.
Las alteraciones hematológicas son comunes. Leucocitosis y neutrofilia que
alcanzan el rango leucemoide, se asocian a trombocitosis y a grados variables
de anemia que son marcadores de actividad de enfermedad. Complicaciones
hematológicas tipo Coagulación Intravascular Diseminada, Síndrome de
Activación Macrofágica y Hepatopatía asociada a desarrollo de inhibidores ines-
pecíficos de factores de coagulación, se presentan con baja frecuencia pero
determinan significativa morbimortalidad.
El compromiso inflamatorio articular puede coincidir con el inicio de los síntomas
sistémicos o ser de aparición tardía. El compromiso articular tiende a ser de tipo
poliarticular, causar una artritis erosiva y provocar gran discapacidad. Los quis-
tes sinoviales y la tenosinovitis así como la osteoporosis son otras complicacio-
nes bastante comunes. El curso oligoarticular es más benigno.

Curso de la enfermedad

El curso de la ARJ es bastante variable. El tipo de curso clínico generalmente


se establece en los seis primeros meses de enfermedad. La ARJ de comien-
zo poliarticular, en general, tienen también un curso poliarticular, una tercera
parte de los casos de inicio oligoarticular cursan como poliartritis y más de la
mitad de las de inicio sistémico cursan con poliartritis persistente sin signos de
actividad sistémica.
Periodos de actividad alternan con remisiones parciales y un porcentaje varia-
ble de pacientes entran en remisión antes de llegar a la edad adulta. Se calcu-
la que más de la mitad de los pacientes con ARJ poliarticular o sistémica están
todavía activos después de cinco años del inicio de la enfermedad mientras que
las oligoartritis tienden a ser más benignas.
La mayoría de las complicaciones se correlacionan con una actividad inflama-
toria crónica no controlada. El grado de destrucción articular, los trastornos
locales de crecimiento y el déficit funcional son más frecuentes en pacientes
portadores de una enfermedad mal controlada o tratada en forma irregular.
Complicaciones tales como desnutrición, anemia, retardo pondoestatural y
138
CAPÍTULO 3 | Sección I

osteoporosis son también más frecuentes. Las secuelas de uveítis son más
comunes y más graves en las formas crónicas de inflamación intraocular.

Diagnóstico

El diagnóstico de ARJ es básicamente clínico y se requiere un alto índice de


sospecha diagnóstica para la identificación de estos pacientes, ya que no hay
ningún examen paraclínico que descarte o confirme la enfermedad.
Debe considerarse ARJ en el diagnóstico diferencial de toda artritis crónica de
inicio antes de los l6 años de edad.
El Colegio Americano de Reumatología definió los criterios diagnósticos que
aún se encuentran vigentes.
Los reactantes de fase aguda tales como VSG y PCR se encuentran elevados
durante las fases de actividad. La anemia es común y se debe básicamente a la
actividad inflamatoria. Es más severa en las formas poliarticular y sistémica.
Tanto la trombocitosis como la leucocitosis, se observan durante las fases de
actividad, son especialmente pronunciadas en el subtipo sistémico.

Tabla Nº 1. Criterios diagnósticos ACR para Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ)

- Inicio de la enfermedad antes de los 16 años.


- Artritis persistente al menos durante seis semanas. Se define como “artritis” a la presencia de
derrame articular asociada a dos o más signos indirectos de sinovitis (dolor a la palpación y/o movi-
lización articular y limitación funcional por disminución del arco de movimiento articular).
- Deben excluirse otras causas de artritis.
De acuerdo con la forma de inicio de la enfermedad, se clasifica en:
- Oligoartritis: menos de cinco articulaciones comprometidas.
- Poliartritis: cinco o más articulaciones afectadas.
- Sistémica: síntomas sistémicos que dominan el cuadro clínico.

La positividad de los AAN fluctúa entre el 0 al 80%. Habitualmente son negati-


vos en ARJ sistémica, se observan en más del 70% de ARJ oligoarticular y en
la mitad de las ARJ poliarticular.
El factor reumatoide no es un marcador diagnóstico importante en ARJ. Su valor
diagnóstico limitado ya que solo se encuentra positivo en el 10-15% de todos los
casos, sí debe ser considerado un factor pronóstico ya que se asocia a formas
severas y persistentes de enfermedad.
Los anticuerpos anticitrulina también tienen alta especificidad pero baja sensibilidad,
ya que se detectan en un bajo porcentaje de pacientes. Se ha reportado una positi-
va asociación entre anticuerpos anticitrulina y la presencia de factor reumatoide.
El análisis del líquido sinovial indica un proceso inflamatorio estéril, con proteí-
nas elevadas, glucosa normal y pobre formación de coágulo de mucina.

139
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El valor diagnóstico de la biopsia sinovial es limitado ya que los hallazgos histo-


patológicos no son específicos. Solamente está indicada en formas monoarticu-
lares que son AAN (-) para excluir otros tipos de artritis crónica tales como artri-
tis TBC, sinovitis villonodular o sarcoidosis.
Las imágenes diagnósticas tienen un valor diagnóstico relativo. En fases tem-
pranas, los cambios radiológicos están ausentes o son inespecíficos mientras
que en fases más avanzadas de la enfermedad y como resultado de la inflama-
ción crónica, los hallazgos son más frecuentes y específicos. En las formas
poliarticular y sistémica, se detectan con mayor frecuencia: grados variables de
osteopenia y signos de daño articular mientras que las alteraciones locales del
crecimiento son más comunes en ARJ oligoarticular.
Los signos radiológicos de destrucción articular corresponden a: disminución
en grado variable del espacio articular, alteraciones en la alineación ósea,
subluxaciones y anquilosis ósea. Estos hallazgos se detectan en forma más
temprana en los estudios de resonancia nuclear magnética y son más fre-
cuentes en pacientes con ARJ sistémica y poliarticular. Por lo general, apa-
recen después del segundo año de evolución, aunque su aparición puede ser
más temprana y ésta se asocia a mal pronóstico. También se ha establecido
una positiva asociación entre la presencia de erosiones óseas y el índice de
discapacidad CHAQ.
La gammagrafía ósea puede ser de utilidad para detectar actividad inflamatoria
articular y diferenciarla de procesos neoplásicos, osteonecrosis o infecciones
osteoarticulares, entidades que hacen parte del diagnóstico diferencial de la ARJ.
La utilidad de los estudios de resonancia nuclear magnética radica en que brin-
da mayor detalle anatómico de las lesiones y permite la detección más tempra-
na de signos de daño estructural al nivel de las articulaciones comprometidas.
Estudios de densitometría en pacientes con ARJ indican que la mayoría de ellos
tienen grados variables de disminución de la densidad mineral ósea (DMO). La
osteoporosis es más importante en pacientes con enfermedad severa y en quie-
nes han recibido corticoterapia prolongada. En el seguimiento del paciente con
ARJ, es importante evaluar periódicamente la densidad mineral ósea, ya que, la
osteoporosis se considera en la actualidad una situación de comorbilidad impor-
tante en estos pacientes.
Los Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología aún están
vigentes y son los parámetros más usados para clasificar una artritis crónica
juvenil como ARJ.

Diagnóstico diferencial

ARJ oligoarticular: debe excluirse artritis TBC, artritis por gérmenes de baja viru-
lencia, Enfermedad de Lyme, artritis reactivas, espondiloartropatías y artritis
psoriásica. Procesos no inflamatorios como osteonecrosis, deslizamiento epifi-
siario o infiltración tumoral también deben excluirse.

140
CAPÍTULO 3 | Sección I

ARJ poliarticular: las poliartitis de inicio agudo deben diferenciarse de artritis


virales y de las artritis de fondo alérgico, éstas por lo general, son de carácter
transitorio pero al debut, pueden simular una ARJ.
Otras enfermedades autoinmunes pueden cursar con compromiso articular. Entre
ellas: LES, dermatomiositis, escleroderma, síndromes de superposición. La dife-
renciación con ARJ es importante ya que tienen un curso y pronóstico diferentes.
Diversas displasias óseas, entidades genéticas y síndromes de osteólisis pueden
confundirse con ARJ poliarticular. La presencia de rasgos dismórficos y la evolu-
ción de los signos radiológicos pueden permitir la diferenciación semiológica.

ARJ sistémica: es un diagnóstico de exclusión. Deben descartarse infecciones,


neoplasias ocultas, enfermedades linfoproliferativas, vasculitis y otras enferme-
dades reumáticas que cursen con fiebre prolongada y artritis.
El diagnóstico diferencial puede ser muy difícil en pacientes que no desarrollan
artritis desde el inicio de la enfermedad y en quienes presentan alteraciones
hematológicas importantes.

Tabla Nº 2. Claves diagnósticas importantes

- Incluirla en el diagnóstico diferencial de toda artritis de curso crónico (mayor a ocho semanas).
- La edad temprana de inicio es sugestiva.
- Los cambios radiológicos no son tempranos.
- Tanto el factor reumatoideo como los AAN pueden estar ausentes.
- Otras enfermedades pueden cursar con artritis y AAN (+), investigarlas si los títulos de AAN son
altos (LES, DMJ).
- ARJ sistémica es un diagnóstico de exclusión.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento deben definirse desde el inicio. Se requiere de un
equipo interdisciplinario que trabaje en forma activa con el paciente y su familia.
Las prioridades en el tratamiento deben estar orientadas a: suprimir el proceso
inflamatorio articular, modular el dolor y prevenir el daño articular.
Los pacientes con ARJ requieren un cuidado integral que no se limita al trata-
miento farmacológico. Se les debe brindar en forma individualizada: monitoreo
de la funcionalidad de las articulaciones afectadas, seguimiento de su estado
nutricional y de su desempeño psico-social a fin de reducir al máximo las com-
plicaciones y secuelas de la enfermedad.
La rehabilitación está orientada a prevenir el deterioro funcional de las articula-
ciones afectadas, mantener y recuperar su funcionalidad. El programa de reha-
bilitación, al igual que el tratamiento farmacológico debe ser individualizado,
oportuno, enérgico y dinámico.
Diversas técnicas de fisioterapia, hidroterapia así como terapia ocupacional y
ferulaje pueden beneficiar al paciente en la prevención de deformidades y en

141
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

la recuperación de la funcionalidad articular y el nivel de independencia.


Es crucial mantener una adecuada nutrición para promover un adecuado esta-
do nutricional y un crecimiento y desarrollo normales. En pacientes con impor-
tante desnutrición está indicada la prescripción de soporte nutricional y de suple-
mentos de ciertos micronutrientes.
Para minimizar el impacto psicosocial de la enfermedad en el paciente y su
familia, se les debe brindar apoyo y orientación, y promover que el niño conti-
núe integrado a las actividades escolares, de recreación y sociales. Estas
metas se obtienen si se logra una buena adherencia al tratamiento. El pacien-
te y su familia deben ser orientados y educados y el tratamiento debe ser inte-
gral, dinámico y oportuno.
Los AINES siguen siendo los medicamentos de primera línea, pero infortunada-
mente en menos del 30% de los pacientes con ARJ se logra remisión de la acti-
vidad inflamatoria y está indicado asociar drogas inmunomoduladoras o inmu-
nosupresoras para intentar modificar el curso de la enfermedad, inducir remisión
y así minimizar las secuelas.
Los AINES de uso más frecuente en ARJ son: Naproxeno, Diclofenac, Ibuprofen,
Nimesulida e Indometacina. Deben suministrarse en forma regular y prolongada
para lograr un efecto antiinflamatorio sostenido y sus efectos colaterales han de
ser monitoreados en forma periódica. En un bajo porcentaje de pacientes los
AINES pueden ser suficientes para controlar el proceso inflamatorio.
Agentes como los antimaláricos y la sulfasalazina dada su actividad inmunomo-
duladora y antiinflamatoria pueden inducir remisión. Otras medicaciones como
la D-Penicilamina y las Sales de Oro pueden inducir remisión pero tienen un
periodo de latencia más prolongado y un perfil de seguridad menos aceptable
además de no haber sido más efectivas que el placebo en los estudios clínicos
sistemáticos controlados. Por esta razón, han entrado en desuso.
Los antimaláricos pueden ser de utilidad para inducir y mantener en remisión
ARJ de curso benigno. Su principal efecto colateral es la retinopatía por depósi-
to. Está indicada la realización de seguimiento oftalmológico cada cuatro meses
para monitorear la aparición de esta complicación.
La sulfazalasina puede ser muy efectiva en algunos pacientes con oligoartritis.
Sin embargo, los efectos colaterales son frecuentes y de tipo reacción de idio-
sincrasia. Reacciones de hematotoxicidad, con frecuencia asociadas a hepato-
patía, pueden ser muy severas, en especial en pacientes acetiladores lentos.
Los corticoides brindan alivio sintomático y no modifican el curso de la enferme-
dad. La reducción de dosis o su suspensión con frecuencia se asocia a reacti-
vación de la enfermedad y por esto se deben utilizar sólo en pacientes seleccio-
nados y siempre asociados a drogas modificadoras de enfermedad.
Su uso está limitado a utilizar ciclos cortos y a dosis bajas a manera de “tera-
pia puente” cuando se requiere usar medicaciones inmunomoduladoras y/o
inmunosupresoras, para brindar alivio temporal al paciente mientras se obtiene
el beneficio terapéutico óptimo de estas medicaciones dado su prolongado
tiempo de latencia. Una vez que el paciente mejora, se procede a reducir la
dosis progresivamente y suspender el esteroide. Los corticoides son de utilidad

142
CAPÍTULO 3 | Sección I

en el tratamiento de serositis, vasculitis reumatoide y en el tratamiento de las


complicaciones hematológicas graves.
La aplicación intraarticular de esteroides de depósito puede ser de gran utilidad
para obtener control de la actividad inflamatoria en monoartritis persistentes o
oligoartritis, en ocasiones, en forma sostenida. Su utilización en pacientes con
enfermedad oligoarticular o en articulaciones “fuera de fase” en los poliarticula-
res ha sido uno de los grandes avances en el tratamiento. La existencia de
métodos seguros de sedación ha permitido el uso generalizado de este proce-
dimiento. Las articulaciones más apropiadas para tratamiento intraarticular son
la rodilla, subastragalina, codo, cadera y radiocarpiana. La hexacetónida de
triamcinolona ha demostrado una mayor eficacia que la acetónida. La dosis
puede calcularse en relación con el peso del paciente y la articulación inyecta-
da. Sin embargo, debe evitarse su uso con intervalos menores a tres meses ya
que algunos pacientes desarrollan complicaciones de tipo osteonecrosis.
El seguimiento a largo plazo de grupos grandes de pacientes ha permitido el
desarrollo de parámetros de seguimiento para evaluar la actividad de la enfer-
medad y también el beneficio terapéutico de las medicaciones utilizadas. La
integración de información proveniente de parámetros clínicos, paraclínicos y
pruebas funcionales es de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes y en
la determinación de modificaciones del esquema terapéutico que deben efec-
tuarse en forma oportuna y dinámica para evitar progresión de la enfermedad e
inducir y sostener remisión de la misma en forma sostenida.

Clínicos: duración de rigidez matinal, intensidad del dolor articular, número de


articulaciones activas, número de articulaciones dolorosas, articulaciones con
déficit funcional.

Paraclínicos: VSG, PCR, recuento plaquetario, Hb/Hto y progresión del daño


radiológico.

Funcionales: existen varios tipos de cuestionarios para valorar el grado de inter-


ferencia que motiva la enfermedad en las actividades cotidianas del paciente.
Estos cuestionarios se aplican al paciente y su familia y se correlacionan con los
parámetros que tiene el médico para valorar el grado de actividad de la enfer-
medad, y permiten también medir el impacto de la misma.

Los pacientes con artritis refractaria al tratamiento con inmunomoduladores y


quienes presentan factores de alto riesgo deben de ser considerados candida-
tos para tratamiento con inmunosupresores.
El metotrexate es el inmunosupresor de elección y, es considerado en el pre-
sente el “estándar de oro” en el tratamiento de la ARJ. Se administra a razón
2
de 10-15mg/m /semanal vigilando en forma periódica el hemograma y prue-
bas de función hepática. Debe administrarse suplencia de ácido fólico ya que
el MTX interfiere el metabolismo de esta vitamina y puede inducir anemia
megaloblástica.

143
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

2
Algunos pacientes requieren dosis más altas (20mg/m /semanal) o utilizar rutas
de administración diferentes a la oral (subcutánea o intramuscular) para obtener
un mayor beneficio terapéutico. Cuando se compara el beneficio terapéutico del
metotrexate en pacientes con ARJ, este tiende a ser menor en los pacientes con
ARJ sistémica pero su uso temprano puede modificar la progresión de los cam-
bios radiográficos de daño articular.
Inmunosupresores tales como: azatriopina, ciclofosfamida, clorambucil o ciclospo-
rina pueden ser útiles para inducir remisión pero tienen más efectos secundarios.
Varios estudios clínicos han reportado utilidad de la ciclosporina en el tratamiento
de pacientes con ARJ refractarios a agentes inmunomoduladores y en casos
refractarios al tratamiento con metotrexate. También es de utilidad en el tratamien-
to de pacientes ARJ complicados con Síndrome de Activación Macrofágica.
La experiencia con leflunomida en pacientes con ARJ es limitada. Un estudio
evidenció que la mayoría de pacientes presenta una buena respuesta y tiene un
aceptable perfil de seguridad. Al compararlo con metotrexate, la respuesta tera-
péutica y la frecuencia y severidad de efectos colaterales fueron similares.
La talidomida se ha utilizado en pacientes ARJ sistémica y poliarticular que son
refractarios a otros tratamientos. Tiene un potente efecto neutralizador de cito-
quinas pro inflamatorias tipo factor de necrosis tumoral. Sin embargo, su uso es
limitado dado que las reacciones de toxicidad son frecuentes y pueden ser irre-
versibles, entre ellos: inducción de neuropatía periférica y teratogenicidad.
Medicamentos biológicos pueden modificar el curso de la enfermedad. La dosis
altas de gammaglobulina intravenosa administradas en ciclos mensuales son
efectivas para inducir remisión en pacientes con ARJ sistémica de inicio recien-
te y en poliartritis. Desafortunadamente, su efecto no es sostenido y su alto
costo es una limitante importante para su utilización a largo plazo.
Los medicamentos bloqueadores del factor de necrosis tumoral, principal cito-
quina pro inflamatoria involucrada en la perpetuación de la respuesta inflama-
toria, se han empezado a utilizar en pacientes con ARJ. El etanercept, adali-
mumab e infliximab, se reservan para casos refractarios a los tratamientos
antes mencionados. A corto y mediano plazo presentan buenos resultados. La
respuesta es satisfactoria en más del 75% de los casos. El desarrollo de estu-
dios multicéntricos con seguimientos prolongados en series grandes de
pacientes y la utilización de parámetros uniformes para evaluar la respuesta
terapéutica y para monitorear la aparición de efectos colaterales brinda infor-
mación más sólida acerca del beneficio terapéutico y seguridad a corto y largo
plazo de estos agentes.
La aplicación de otros tipos de terapia anticitoquinas (IL1-IL6) en pacientes
refractarios a los tratamientos ya descritos, puede ser de utilidad pero la expe-
riencia se limita a reportes de series pequeñas de pacientes.
El transplante autólogo de médula ósea se ha utilizado en casos seleccionados
de pacientes ARJ severa, refractarios a otros tratamientos. Los resultados son
prometedores ya que puede inducir remisión permanente o parcial de la enfer-
medad. Sin embargo, la mortalidad relacionada con infecciones es alta y algu-
nos pacientes persisten con enfermedad activa pese al trasplante. El desarrollo

144
CAPÍTULO 3 | Sección I

de protocolos seguimiento de pacientes a largo plazo permitirá determinar la uti-


lidad y seguridad de este procedimiento a plazos más largos.
El manejo farmacológico de la ARJ se desarrolla con más detalle en otro capítu-
lo (ver Capítulo XVI).

Pronóstico
En series grandes de pacientes y seguimientos a largo plazo, se han identifi-
cado varios factores que se asocian a un curso clínico más persistente y al
desarrollo de secuelas más severas. Los pacientes que presentan uno o más
de estos factores se consideran de “alto riesgo” para el desarrollo de compli-
caciones y un peor pronóstico. Por lo tanto, requieren de un seguimiento y tra-
tamiento más estrictos.
Las formas poliarticulares tienden a presentar mayor tiempo de actividad y pro-
vocar mayores secuelas. Las formas más severas se observan en las poli artri-
tis seropositiva y en pacientes HLA DR4 (+). Cuando desde el inicio se presen-
ta un prominente compromiso de manos o caderas, o si en el curso de los seis
primeros meses de evolución desarrolla deformidades articulares o erosiones
óseas, el pronóstico tiende a ser más pobre.
La presencia de poliartritis, asociada a leucocitosis persistente mayor a
3 3 3
20.000/ml , hemoglobina menor a 10grs/ml , trombocitosis mayor a 600.000/ml
en ARJ sistémica son marcadores de mal pronóstico en ARJ sistémica. Los
pacientes que son HLA DR4 (+) también desarrollan poliartritis más severas.
Los pacientes con oligoartritis indoloras o los oligoarticulares que desarrollan
poliartritis en el curso de la enfermedad (oligoartritis extendidas) tienden a pade-
cer secuelas importantes. El HLA DQ A1*0101 se ha identificado como factor de
riesgo para el desarrollo de oligoartritis extendida, pero actuaría como “gen pro-
tector” para la ocurrencia de uveítis.
Los factores de riesgo para el compromiso ocular son: sexo femenino, inicio
temprano de la enfermedad, oligoartritis, AAN (+) y los HLA DR5 y DR8.

145
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Rash maculopápular,


rosado, característico de ARJ
sistémico.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

Fig. Nº 2. ARJ poliarticular.


Compromiso de articulaciones
metacarpofalángicas e interfa-
lángicas de ambas manos.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

146
CAPÍTULO 3 | Sección I

Fig. Nº 3. ARJ Oligoarticular: tumefacción de arti-


culación tibiastragalina y mediotarsiana. Valgo
del retropie y pérdida del arco longitudinal.
Cortesía: Dra. Silvia Meiorín.

Fig. Nº 4. ARJ oligoarticular. Compromiso de


rodilla izquierda. Se observa tumefacción de la
misma y actitud en flexión secundaria a trastorno
de crecimiento (aumento de longitud miembro
afectado).

147
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BREWER EJ, BASS J, BAUM J et al. “Current proposed revision of JRA Diagnostic
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CAPÍTULO 3 | Sección I

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149
CAPÍTULO 3 | Sección I

Artritis Psoriásica Juvenil


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Se define como la artritis asociada a las típicas lesiones de psoriasis de inicio antes
de la edad de 16 años. La artritis psoriásica tiene características clínicas y radioló-
gicas que permiten definirla como una entidad específica y debe diferenciarse de
otras formas de artritis crónicas, tales como la ARJ y espondiloartropatías.

Epidemiología

La artritis psoriásica es más frecuente en el sexo femenino y la edad de presen-


tación más frecuente se encuentra entre los siete y once años de edad. Cerca
de la mitad de los pacientes tienen antecedentes familiares de psoriasis. Se
observan muchas similitudes entre Artritis Psoriática Juvenil y del adulto, pero el
patrón de inicio oligoarticular es más frecuente en las formas de inicio temprano
y en el sexo femenino.

Etiopatogenia

La artritis psoriásica en niños se ha asociado débilmente al HLA-A2, al HLA-


B17, al HLA-DR1 y al HLA-DR6. En la artritis oligoarticular se reporta incremen-
to en la frecuencia de HLA-DR5 y DR8. La afección del esqueleto axial se aso-
cia al HLA-B27.
Artritis grave se observa con mayor frecuencia en el sexo masculino y a artritis
de inicio tardío (menor de seis años). Algunos autores han reportado frecuencia
aumentada de HLA-A11 y B7 en estos pacientes.
Varios factores endógenos y exógenos pueden afectar el comienzo y curso de
la enfermedad. El estrés emocional y las infecciones estreptocócicas actúan
como agentes reactivadores en muchos pacientes. En cambio, el clima cálido y
la exposición solar pueden aliviar las lesiones dérmicas. Drogas como los anti-
maláricos, el litio y ciertos betabloqueadores pueden exacerbar las lesiones dér-
micas de psoriasis.

151
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Manifestaciones clínicas

La mitad de los casos tiene la artritis como primera manifestación, en el 40% las
lesiones dérmicas de psoriasis preceden al compromiso articular y las manifes-
taciones son simultáneas en el 10%. La psoriasis es generalmente leve o mode-
rada. La mayoría de los casos desarrolla psoriasis vulgaris (70%) y con menor
frecuencia, psoriasis gutata 30% o psoriasis pustular (menor al 2%).
Cambios distróficos al nivel de las uñas se detectan en más del 50% de los
pacientes con psoriasis presentan cambios distróficos en las uñas. La onicoli-
sis, los cambios de coloración, la aparición de surcos longitudinales y la hiper-
queratosis subungueal son hallazgos característicos y pueden ayudar a orien-
tar el diagnóstico.
Cerca del 70% de los pacientes debuta como una oligoartritis y en la mitad de
los casos, el inicio es monoarticular. La mayoría desarrollan poliartritis durante
el curso de la enfermedad y cerca de la mitad desarrollan dactilitis. Con frecuen-
cia, el compromiso de manos o pies resulta también de entesitis. El compromi-
so de las articulaciones sacroilíacas es con frecuencia, subclínico y se asocia a
la presencia de HLA-B27.
Las articulaciones que con mayor frecuencia se afectan al inicio son las rodillas
y tobillos. El curso poliarticular asimétrico es frecuente y compromete las articu-
laciones interfalángicas proximales y distales de las manos y los pies y en una
tercera parte de los casos se asocia a dactilitis.
Los pacientes con artropatía psoriática pueden presentar uveítis crónica (8%-
17%). En la mayoría de los casos, se asocia a oligoartritis psoriásica de inicio
temprano y es más frecuente en el sexo femenino.
Manifestaciones sistémicas tales como fiebre, pericarditis, enfermedad inflama-
toria intestinal y amiloidosis ocurren en un muy bajo porcentaje de pacientes con
artritis psoriásica juvenil.
No existe una relación entre la severidad de las lesiones dérmicas y el compro-
miso articular. También puede existir dicotomía en la actividad de las lesiones
dérmicas y la de la artritis psoriática.

Diagnóstico

Cuando el compromiso articular coincide o fue precedido de las lesiones dérmi-


cas características de psoriasis, el diagnóstico es fácil. Sin embargo, cuando
precede a la aparición de las lesiones dérmicas o ungueales puede simular una
ARJ o una espondiloartropatía juvenil.
El compromiso temprano de articulaciones metacarpo falángicas o interfalángi-
cas proximales y/o distales o de la muñeca o la presencia de compromiso muñe-
ca asociado a dactilitis es de utilidad para diferenciar artritis psoriática y ARJ
dado que éste es mucho más frecuente en artritis psoriática juvenil que en ARJ.
El compromiso de articulaciones interfalángicas distales suele ser temprano en
la artritis psoriática juvenil. La tenosinovitis de flexores al nivel de las manos se
presenta en cerca de la mitad de los pacientes.

152
CAPÍTULO 3 | Sección I

Los anticuerpos antinucleares se detectan en cerca de la mitad de los casos y


el factor reumatoide está ausente.
Los criterios diagnósticos de Vancouver permiten identificar la mayoria de los
pacientes con artritis psoriática juvenil.

Tabla Nº 1. Criterios diagnósticos de Vancouver

Definitivo: artritis de inicio antes de los 16 años asociada a:


- Lesiones dérmicas típicas de psoriasis.
- Coro a tres de cuatro criterios menores: dactilitis, distrofia de uñas, brotes psoriasiformes o la his-
toria familiar de psoriasis.
Probable: artritis de inicio en menores de 16 años asociada a dos criterios menores.

El seguimiento del curso de la enfermedad favorece la identificación de casos deno-


minados como “probable” artritis psoriática. El diagnóstico diferencial de la artropa-
tía psoriática incluye la artritis reumatoide y las espondiloartropatías juveniles.
La historia familiar de psoriasis tiene un valor diagnóstico altamente discrimina-
tivo según los criterios diagnósticos de ILAR. Algunos autores plantean que se
debe excluir la historia familiar de psoriasis en familiares en segundo grado por
ser un criterio diagnóstico poco específico.

Tabla Nº 2. Claves diagnósticas de Artritis Psoriásica Juvenil

- Historia familiar positiva.


- Oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones.
- Lesiones dérmicas y ungueales típicas.
- Dactilitis.
- Uveítis crónica asimétrica.
- AAN presentes, factor reumatoide ausente.

Desde el punto de vista radiográfico se observa osteopenia, disminución del


espacio articular, erosiones, destrucción articular o anquilosis en las manos, en
la columna cervical y las coxofemorales. Al nivel de las falanges, se pueden
observar signos de periostitis y cambios locales de crecimiento. En la variedad
mutilante se observa significativa osteolisis. En las articulaciones sacroiliacas se
pueden encontrar cambios de esclerosis y fusión de las superficies articulares.

Tratamiento
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos. Sin embargo, en casos refractarios puede considerarse la utiliza-
ción del metotrexate que es de utilidad en el tratamiento tanto de la artritis como
de las lesiones dérmicas.

153
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

También se han usado con base en los resultados obtenidos en adultos con artri-
tis psoriática: sulfasalazina, Sales de Oro y ciclosporina A, pero probablemente,
el mejor perfil de seguridad observado con el metotrexate en pacientes pediátri-
cos en el manejo de otras artropatías crónicas determine que sea el inmunosu-
presor de primera elección.
En la población adulta con artritis psoriática refractaria a otros tratamientos,
se ha reportado el beneficio terapéutico de los bloqueadores del factor de
necrosis tumoral.

Pronóstico
El curso más frecuente de la artritis psoriática juvenil es el de una artritis asimé-
trica limitada entre tres y cinco articulaciones que se caracteriza por episodios
de reactivaciones y remisiones.
Desde el punto de vista funcional, la mayoría de los pacientes evolucionan sin
deterioro funcional significativo. El inicio de tipo poliarticular puede asociarse a
un curso más severo de la enfermedad y a mayor riesgo de secuelas. Artritis
monocíclicas son de rara ocurrencia.
La uveítis tiene similitudes a la observada en ARJ ya que también es subclínica
y cuando adopta un curso crónico puede determinar secuelas importantes.

154
CAPÍTULO 3 | Sección I

Lecturas recomendadas

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Rheumatol. 1993; 32: 836-37.

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Psoriasis on the ILAR Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis”. J
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chronic anterior uveítis and arthritis”. J Rheumatol. 1994; 21: 2370-75.

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salazine: a one year open sutdy”. Clin Rheumatol. 1988; 7: 372-77.

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HUEMER C, MALLESON PA, CABRAL DA et al. “Patterns of Joint involvement at onset


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155
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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156
CAPÍTULO 3 | Sección I

Artropatía asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal


(EII)
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Definición

La enfermedad inflamatoria intestinal agrupa dos entidades bien definidas que


son la colitis ulcerativa y la ileítis regional. La colitis ulcerativa se caracteriza por
una inflamación difusa que se restringe a mucosa y submucosa del recto que se
extiende al colon en una longitud variable de éste. La Enfermedad de Crohn se
caracteriza por una inflamación transmural de uno o varios segmentos del trac-
to digestivo, es especial al nivel del ileón terminal, colon y región perianal. Se
manifiestan por diarrea y dolor abdominal y provocan desnutrición, retraso pon-
doestatural y puberal. El curso clínico es impredecible, pero en la mayoría de
pacientes se caracteriza por recaídas y remisiones. En algunos pacientes, la
enfermedad es refractaria al tratamiento y determina importante morbilidad.
Varios tipos de manifestaciones reumáticas han sido reportadas en asociación
con EII. El compromiso articular es el más frecuente de ellos y puede afectar
tanto el esqueleto periférico como el axial y, por lo general, adopta un curso
intermitente. Otras manifestaciones reumáticas asociadas a EII son el eritema
nodoso, pypoderma gangrenoso y úlceras orales.

Epidemiología

La incidencia de la enfermedad fluctúa entre el 2.2 al 6.8 por 100.000, pero exis-
ten importantes diferencias étnicas y la prevalencia fluctúa también significativa-
mente según la población estudiada.
En población adulta con EII, se han identificado varios factores que se conside-
ran importantes eventos en el desarrollo de la enfermedad, entre ellos: dieta,
tabaquismo, infecciones por Mycobacterium Paratuberculosis, virus Epstein
Barr, virus Sarampión, tonsilectomía, apendicectomía, etc., pero el papel de los
mismos no está plenamente establecido en la edad pediátrica.

157
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los estudios familiares indican que existe una importante predisposición gené-
tica. La concordancia entre gemelos monozigotos para Enfermedad de Crohn es
del 58% y del 6% para dizigotos. Entre hermanos, la prevalencia se incrementa
10-15 veces, en especial, en la población judía.

Etiopatogenia

La etiología de la colitis ulcerativa no está del todo clara. Existe evidencia de


alteración inmune pero otros factores, tales como: defectos en la permeabilidad
de la mucosa intestinal bien sean primarios o secundarios a la actividad de sul-
fatasas de origen bacteriano pueden jugar un papel importante. Defectos en la
actividad de los linfocitos T han sido evidenciados en diversos estudios. Un
imbalance entre Th1 y Th2 condiciona un imbalance entre las citoquinas pro y
antiinflamatorias, indicando que la colitis ulcerativa es más un proceso tipo Th2.
De otro lado, existe evidencia que indica que factores genéticos y ambientales
pueden jugar un importante papel en el desarrollo de la EII. En pacientes y
miembros de una misma familia existe fuerte sobreposición de diversas enfer-
medades gastrointestinales, dermatológicas y reumáticas y esto parece relacio-
narse con factores genéticos marcadores de susceptibilidad para el desarrollo
de estas enfermedades.
Se ha observado que en individuos con espondilitis HLA-B27 (-), existe una
mayor prevalencia de espondiloartropatías secundarias asociadas a EII o pso-
riasis. Asimismo, la prevalencia de psoriasis es más alta en individuos con
Enfermedad de Crohn. Los pacientes con espóndilo artropatías secundarias
pueden a su vez, presentar uno o más desórdenes inflamatorios crónicos y
estos pueden preceder o aparecer en forma concomitante al compromiso arti-
cular. Los miembros de familia de un individuo con espondiloartropatía, tienen
un riesgo mayor a desarrollar estas entidades inflamatorias crónicas. La
Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son enfermedades bien definidas
que deben diferenciarse de los cambios inflamatorios inespecíficosagudos y
crónicos de la mucosa y submucosa del colon y el ileon, que se observan en la
mayoría de los pacientes con SpA juveniles.
Aunque se han reportado diversas asociaciones HLA, tanto en Enfermedad de
Crohn como en colitis ulcerativa, se considera que son enfermedades poligéni-
cas dadas las importantes fluctuaciones en prevalencia según la población estu-
diada. Se han identificado mutaciones al nivel de los cromosomas 1, 3, 4, 12 y
16 en pacientes con Enfermedad de Crohn y a nivel del cromosoma 12 en
pacientes con colitis ulcerativa. A su vez, estas asociaciones difieren si son
poblaciones de judíos asquenazis o no. La frecuencia alélica de DRB1*1502 es
del 57% y 58% de DR2 para poblaciones judías y japonesas mientras que en
causásicos la frecuencia es de menos 5% y 96% respectivamente.
La lesión histopatológica más característica es un granuloma no caseoso. La
colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio difuso en el que confluyen neutrófilos
y abscesos en las criptas de la mucosa del colon.

158
CAPÍTULO 3 | Sección I

Manifestaciones clínicas

La Enfermedad de Crohn afecta la mucosa y ganglios linfáticos del colon, ileon


distal y otros segmentos del tracto digestivo. Los síntomas iniciales más frecuen-
tes son dolor abdominal, diarrea y fiebre. La anorexia, hipersensibilidad abdomi-
nal, masas palpables en el abdomen, sangre en las evacuaciones, disminución
de peso y retardo del crecimiento son complicaciones comunes en los pacientes.
En la colitis ulcerosa la triada diarrea, hematoquezia y dolor abdominal corres-
ponde a la formas más frecuente de debut de la enfermedad. Son característicos
la hipersensibilidad abdominal y abundantes leucocitos en las evacuaciones.
Ambas condiciones pueden ser altamente incapacitantes. Las manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal incluyen: lesiones dér-
micas, enfermedad hepatobiliar y manifestaciones reumáticas.
La frecuencia de artritis periférica en la Enfermedad de Crohn es de 9% y en la
colitis ulcerativa de 10% a 20%. Las articulaciones afectadas con mayor fre-
cuencia son las de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos). Se presenta
como monoartritis u oligoartritis de cuatro o menos semanas de duración que,
en general, no deja ninguna secuela y no se asocia al HLA-B27 o como una
entesopatía. También puede afectar las articulaciones axiales y es más frecuen-
te en individuos HLA-B27 (+) y tienden a afectar con mayor frecuencia a indivi-
duos de una edad mayor.
La artritis periférica es episódica y de corta duración mientras que la espondili-
tis tiende a ser más persistente y progresiva.
Otras manifestaciones extraintestinales son las úlceras orales, eritema nodoso
y pypoderma grangrenoso y se asocian a artritis periférica.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial se basa en los hallazgos histológicos. La obtención de


biopsias intestinales por ileiocolonoscopía permite la confirmación diagnóstica y
la diferenciación de las dos entidades ya que muchas de las manifestaciones clí-
nicas y radiológicas pueden superponerse y no permiten diferenciación entre las
dos entidades y con otras causas de colitis crónica. En pacientes con manifes-
taciones reumáticas, estos hallazgos son claves para diferenciarlos de los cam-
bios inflamatorios del tracto intestinal frecuentes en pacientes con espondiloar-
tropatías de otra etiología.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en EII son: controlar la respuesta inflamatoria al nivel
sistémica y gastrointestinal y, prevenir las recaídas. Adicionalmente, se debe pro-
mover un adecuado crecimiento físico y un normal desempeño psicosocial en el
paciente pediátrico afectado. El soporte nutricional es imprescindible para mante-
ner un adecuado estado nutricional. La nutrición enteral puede ser de gran utilidad

159
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

para promover recuperación nutricional, en especial en pacientes con Enfermedad


de Crohn. Bastante se ha investigado sobre dietas inmunomoduladoras y terapia
antioxidante dietética pero los resultados no son concluyentes.
Los corticoides son útiles para inducir remisión, pero, su uso prolongado se aso-
cia a importantes efectos secundarios y pueden tener poca utilidad en la terapia
de mantenimiento. Diversos protocolos usando dosis altas de prednisolona o
budesonida en cápsulas de liberación lenta respaldan la utilidad de estas medi-
caciones para inducir remisión en Enfermedad de Crohn, pero también, existe
evidencia de su pobre utilidad para prevenir reactivaciones de la enfermedad.
Los efectos secundarios a corto y largo plazo son comunes. La osteoporosis
inducida por esteroides y las alteraciones del crecimiento pueden ser efecto
colaterales muy importantes dado que estos pacientes presentan otros factores
de riesgo para el desarrollo de estas complicaciones.
Los aminosalicilatos son útiles como terapia de mantenimiento de formas leves
de EII pero no parecen ser de utilidad para la prevención de recaídas.
Información obtenida en adultos con Enfermedad de Crohn indica que la sulfa-
salazina es más efectiva que placebo para mantener remisión de síntomas,
pero, no lo es en la prevención de recaídas. Los resultados en relación con la
utilidad de la mesalamina son un poco más conflictivos, pero, indican que puede
ser de utilidad en la terapia de mantenimiento en individuos con formas benig-
nas de enfermedad. Los efectos colaterales son frecuentes, especialmente en
los pacientes tratados con sulfasalazina y parecen estar más relacionados con
las dosis utilizadas que con reacciones alérgicas.
Los inmunosupresores más frecuentemente usados son la azatriopina, metotre-
xate y 6-mercapto purina. En la mayoría de pacientes con EII, son de utilidad
como terapia de mantenimiento. La azatriopina y la 6-mercapto purina son los
que con mayor frecuencia se usan para mantener la remisión de la enfermedad
y han demostrado ser más útiles que el placebo para lograr este objetivo, en
especial cuando se usan a dosis altas. El metotrexate se indica en los pacientes
que no toleraron la azatriopina o la 6-mercaptopurina. En casos refractarios, se
ha usado la cyclosporina A intravenosa o talidomida. El beneficio terapéutico de
estos inmunosupresores, por lo general, no es inmediato y pueden tomar más de
doce semanas para inducir remisión. La toxicidad a corto y largo plazo debe ser
monitoreada en forma regular y puede limitar el uso de estas medicaciones.
Los antibióticos tienen un limitado beneficio en el tratamiento de las recaídas de
la Enfermedad de Crohn. El metronidazol a altas dosis (20mg/kg/día) ha demos-
trado utilidad para promover cicatrización de las lesiones de la Enfermedad de
Crohn, pero la tasa de recaídas es altísima cuando se reduce la dosis o se sus-
pende. Los efectos secundarios con dispepsia, sabor metálico, anorexia son
comunes y su uso prolongado se asocia a neuropatías periféricas y remiten
cuando se suspende la medicación.
Los AINES pueden ser de utilidad para el manejo sintomático de las manifesta-
ciones reumáticas. Los esteroides y la sulfazalazina también lo son.
El uso de bloqueadores anti TNF, como el infliximab, parecen ser efectivo y
seguro, en pacientes pediátricos con Enfermedad de Crohn, diversos estudios

160
CAPÍTULO 3 | Sección I

han demostrado significativa reducción de los índices de actividad de la enfer-


medad e inducción de remisión.

Pronóstico
El pronóstico puede ser muy variable pero diversos estudios indican que ambas
enfermedades condicionan importante morbilidad y que estos pacientes presen-
tan un riesgo aumentado para desarrollar cáncer de colon. Otras complicacio-
nes, tales como: enfermedad perineal y enfermedad hepatobiliar también deter-
minan importante morbilidad.
Las manifestaciones reumáticas no se correlacionan con la severidad ni tiempo
de actividad de la enfermedad del tracto gastrointestinal pero, en general, se
controlan con el tratamiento de la enfermedad de base.

Lecturas recomendadas

BALDASSANO RN y PICCOLI DA. “Inflammatory bowel disease in pediatric and


adolscent patients”. Gastroenterol Clin North Am. 1999; 28: 445-58.

BROPHY S, PAVY S, LEWIN P et al. “Inflammatory eye, skin, and bowel disease in
Spondyloarthritis: Genetic, Phenotypic and environmental factors”. J Rheumatol.
2001; 28: 2667-73.

BULLER H, CHIN S, KIRSHNER B et al. “Inflammatory bowel disease in children and


adolescents: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition”. J of Pediatr Gastroenterol and
Nutrition. 2002; 15: 151-158.

BULLER HA. “Objetives and outcomes in the convenional treament of pediatric


Chron‟s disease”. J Pediatr Gastroenterol. 2001; 33: 11-18.

FACCHINI S, MANDUSO M, MARTELOSSI S et al. “Efficacy of Long-term Treatment


with Thalidomide in children and young adults with Crohn‟s Disease: Preliminary
results”. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition. 2001; 32: 178-81.

HYAMS JS. “Altering the natural course of Crohn‟s Disease”. J Pediatr


Gastroenterol and Nutr. 2001; 33: 3-10.

161
CAPÍTULO 3 | Sección II

Sección II

Las Espondiloartritides Juveniles


Dr. Rubén Burgos Vargas

Las Espondiloartropatías (SpA) juveniles constituyen un grupo de enfermeda-


des asociadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 caracterizadas por
entesitis y artritis en sitios periféricos, principalmente en las extremidades infe-
riores y en algunos casos en el esqueleto axial. Además, se encuentran ciertas
manifestaciones extraarticulares y ocasionalmente infecciones enterales o geni-
tales como precipitantes del cuadro articular. A excepción de la prevalencia de
algunas manifestaciones al inicio y la gravedad de las mismas a lo largo de la
evolución, las SpA juveniles se manifiestan de la misma forma que las SpA que
inician en la edad adulta y el mismo grado de asociación al HLA-B27.
Las SpA constituyen un grupo de enfermedades reumáticas de gran importan-
cia en niños y adolescentes. Además de un aumento de su reconocimiento en
la población general como en clínicas especializadas, los seguimientos a media-
no y largo plazo han mostrado las repercusiones que producen en la capacidad
funcional y en la calidad de vida, incluyendo aspectos familiares, escolares,
deportivos, sociales y laborales. El paso de la infancia a la adolescencia y, final-
mente a la vida adulta puede ser muy doloroso en niños con SpA y las conse-
cuencias psicológicas y socioeconómicas de gran trascendencia.
El grupo de las SpA juveniles está constituido por condiciones clínicas indiferen-
ciadas y síndromes cuyas manifestaciones son insuficientes para llenar criterios
de clasificación o diagnósticos específicos (Tabla Nº 1). En este primer subgru-
po se encuentran los casos que se manifiestan por episodios aislados de artri-
tis, entesitis, tendinitis o dactilitis y formas clínicas combinadas como la forma
idiopática del síndrome de artropatía y entesopatía seronegativo. Asimismo,
existe un subgrupo de SpA diferenciadas que incluye síndromes y enfermeda-
des cuyo reconocimiento se apoya en la presencia de alteraciones estructurales
(por ejemplo: sacroiliitis radiográfica, espondilitis o anquilosis del tarso), mani-
festaciones extrarticulares (por ejemplo: diarrea infecciosa, uretritis, cervicitis,
psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal), o alteraciones de laboratorio (por

163
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

ejemplo: demostración bacteriológica o serológica de infección). En este segun-


do subgrupo se encuentran la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva (inclui-
do el Síndrome de Reiter), un subgrupo de pacientes con artritis psoriásica, las
artropatías asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales (específica-
mente Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), y formas clínicas raras como la
tarsitis anquilosante.

Tabla Nº 1. Entidades, síndromes y enfermedades consideradas en el grupo de


las Espondiloartropatías Juveniles

Formas indiferenciadas
1. Cuadros con manifestaciones aisladas: artritis, entesitis, bursitis, uveítis.
2. Cuadros con manifestaciones combinadas: síndrome de artropatía y entesopatía seronegativo.
Formas diferenciadas
- Espondilitis anquilosante.
- Artritis reactiva (y Síndrome de Reiter).
- Espondiloartropatía psoriásica.
- Espondiloartropatías asociada a la Enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa crónica.

Epidemiología

La prevalencia de las SpA en la población general y en familias con múltiples


casos depende directamente de la prevalencia del HLA-B27: 2% de la población
y 20% a 40% en familias. La incidencia de SpA juveniles en Canadá se encuen-
tra entre 1.44 y 2.1 por 100.000 niños y 2.0 por 100.000 en Estados Unidos. La
incidencia y prevalencia de amerindios de Canadá y Alaska, especialmente
Inuit, Inupiat y Yupik es mayor, principalmente en los dos últimos grupos donde
la incidencia llega a 24.0 por 100.000.
Existen variaciones étnicas o geográficas: menos de 21% de los caucásicos
blancos con espondilitis anquilosante y hasta dos terceras partes de los mexica-
nos, hindúes, norafricanos y algunos asiáticos tiene sus primeros síntomas
antes de los 16 años de edad.
El reconocimiento de las SpA en clínicas especializadas ha ido en aumento. En
la década del 70 la espondilitis anquilosante juvenil ocupaba del 0% al 16% de
todos los casos con artritis y, en los 80 alrededor del 31%. Sorprendentemente,
la relación ARJ/SpA juveniles ha cambiado de 1.4:1 y 2.6:1 a 0.8:1. La mayo-
ría de los casos corresponden a casos indiferenciados y con menor frecuencia
a enfermedades definidas. Por otra parte, la proporción de niños HLA-B27 con
artritis reumatoide/crónica juvenil que evoluciona a SpA al cabo de los años
llega al 86%.

164
CAPÍTULO 3 | Sección II

Criterios para clasificación y diagnóstico

Los criterios de clasificación actual de las SpA juveniles sigue el modelo des-
arrollado en la población adulta (Tabla Nº 2). En estrecha relación con esta se
encuentra la clasificación de artritis juvenil que incluye al subgrupo denominado
“entesitis relacionado con artritis”. El concepto que se refiere a la existencia de
las SpA como grupo no es equivalente al concepto implícito en el término ente-
sitis relacionado con artritis. Los criterios de clasificación de las SpA en el adul-
to son aplicables a la población infantil.

Tabla Nº 2. Criterios para la clasificación de las espondiloartropatías del grupo


europeo para el estudio de las espondiloartropatías (ESSG)

Dolor espinal inflamatorio o sinovitis, asimétrica o predominante en las extremidades inferiores y uno
o más de los siguientes parámetros:
1. Historia familiar positiva.
2. Psoriasis.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis.
5. Dolor glúteo que se alterna entre el lado derecho y el lado izquierdo.
6. Entesopatía.
7. Sacroileítis.
Exclusiones: Ninguna.

Manifestaciones clínicas generales: artritis y entesitis

La artritis y la entesitis, como manifestaciones aisladas o en combinación, en


sitios periféricos o en el esqueleto axial, son los datos clínicos más característi-
cos de las SpA juveniles. En la etapa activa produce dolor e inflamación de
intensidad variables; en la etapa crónica, alteraciones estructurales importantes
entre las que se encuentran la entesofitosis y la anquilosis ósea. Además de
estos eventos, frecuentemente se encuentran tenosinovitis y bursitis.
En la mayoría de los pacientes, la artropatía consiste en episodios recurren-
tes de monoartritis u oligoartritis; con el tiempo, una proporción considerable
desarrolla poliartritis bilateral persistente en la que el número de articulacio-
nes afectadas se encuentra en general entre cinco y diez. Las articulaciones
más frecuentemente afectadas al inicio de la enfermedad son las rodillas, los
tobillos y los tarsos. A lo largo de la evolución se afectan las articulaciones
pequeñas de los pies y las caderas. El patrón característico muestra un claro
predominio de las extremidades inferiores (Fig. Nº 1). Cinco a diez años des-
pués del inicio en sitios periféricos, una proporción considerable, especial-
mente los portadores del HLA-B27, desarrolla sacroileítis o espondilitis.
La entesitis, uno de los datos de especificidad en las SpA juveniles, se

165
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

caracteriza por inflamación y proliferación osteocartilaginosa en el sitio


donde se unen ligamentos y tendones al hueso. Al igual que la artritis, la
entesitis predomina en las extremidades inferiores, especialmente en los
pies, pero además puede afectar el esqueleto axial. Los síntomas más fre-
cuentes son hipersensibilidad al presionar la inserción de ligamentos y ten-
dones, por ejemplo: en las uniones del tendón de Aquiles y la fascia plantar
al calcáneo, o en las entesis del tarso (Fig. Nº 2).
El curso natural de la artritis y la entesitis es variable: episodios de actividad
inflamatoria de tres a 12 meses de duración, remisión parcial o completa de
meses a años de duración y en ocasiones inflamación persistente durante
muchos años. La duración y las consecuencias de los periodos de actividad en
pacientes con HLA-B27 es mayor que en pacientes sin dicho marcador. Por
ejemplo: la mayoría de los pacientes con artritis reactiva, SpA indiferenciada,
Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa cuyo curso clínico es de gravedad
menor suelen ser HLA-B27 negativos. El patrón clínico de la artritis y entesitis
–especialmente en sitios periféricos– es similar en todas las SpA juveniles; las
diferencias estriban en la gravedad y duración de la actividad inflamatoria.
Las alteraciones estructurales consisten en reducción permanente de la mobili-
dad y contracturas en flexión de articulaciones tales como las coxofemorales,
las rodillas, y los tarsos. Radiográficamente se observa osteopenia, yuxta-arti-
cular, disminución del espacio articular y, ocasionalmente, lesiones erosivas y
destructivas. Las alteraciones más frecuentes consisten en entesofitosis y
anquilosis. La mayoría de las alteraciones mencionadas se pueden detectar con
estudios radiográficos o de resonancia magnética. Las zonas de actividad infla-
matoria se aprecian adecuadamente con ultrasonido.
A pesar de que no se encuentra alteraciones específicas en la membrana sino-
vial de las articulaciones periféricas, se ha observado una expresión marcada
del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) que correlaciona adecuadamente
con infiltrados de células T y macrófagos. En la membrana sinovial también se
encuentra expresión acentuada de células CD8 activadas, TNF-α, interferón
gamma e interleuquinas 2, 4 y 6. El infiltrado inflamatorio encontrado en ciertas
entesis es de grado menor, pero, la proliferación es mucho mayor.
Las SpA juveniles afectan la capacidad funcional de niños, adolescentes y adul-
tos. Las consecuencias de la actividad inflamatoria y el daño estructural produ-
ce diversos grados de dolor, rigidez, disminución del movimiento e interferencia
con la calidad de vida. La mayoría de los pacientes tiene reducción de la capa-
cidad para llevar a cabo actividades tales como caminar, estar de pie, subir
escaleras y correr. Aproximadamente 60% de los niños con SpA tiene discapa-
cidad moderada a grave en los primeros diez años de enfermedad; por otro
lado, la probabilidad de remisión llega a 17% después de cinco años de enfer-
medad y en comparación con los adultos, los pacientes con espondilitis anqui-
losante juvenil requiere más reemplazos de caderas y una proporción mayor se
encuentra en clases funcionales III y IV.

166
CAPÍTULO 3 | Sección II

Formas clínicas

Formas aisladas
Este subgrupo está constituido por casos cuyos síntomas y signos iniciales
resultan de la afección de una sola estructura, por ejemplo: las articulaciones,
las entesis, los tendones o algún sitio extrarticular. La forma de presentación
más frecuente es monoartritis u oligoartritis periférica, especialmente en las rodi-
llas, los tobillos y de rara observación en las coxofemorales. Excepcionalmente
se afectan más de cinco articulaciones en esta etapa. Con frecuencia, este tipo
de episodios es atribuido a traumatismos o ejercicio físico extremo. El diagnós-
tico diferencial con cualquier otro tipo de artritis es difícil, ya que la mayoría de
estos pacientes reúne parámetros suficientes para artritis reumatoide o artritis
crónica juvenil. Tanto datos demográficos (edad y sexo), historia familiar (SpA y
otras enfermedades asociadas al HLA-B27), patrón clínico (afección asimétrica
de las articulaciones de los miembros inferiores y ausencia de enfermedad en
las manos) como tipo de HLA (HLA-B27) permiten diferenciar las SpA de la artri-
tis reumatoide o artritis crónica juvenil.
Ocasionalmente se encuentra entesitis, tenosinovitis, dactilitis o contracturas
articulares en uno o varios sitios, por ejemplo: en entesis de la fascia plantar y
el tendón de Aquiles. La tenosinovitis se localiza con mayor frecuencia en los
pies y la cadera, y la dáctilitis en los pies o las manos en niños con HLA-B27 sin
otro tipo de síntomas.
Como primera manifestación, es muy raro encontrar casos con uveítis, enferme-
dad cardiaca o intestinal.

Síndrome de artropatía y entesopatía seronegativo


Este síndrome –definido por la combinación de artritis o artralgias y entesitis–,
se presenta como una forma idiopática o como parte de una SpA bien definida.
La forma idiopática es una forma indiferenciada que permite reconocer las SpA
en la infancia con gran certeza. El seguimiento de este tipo de pacientes indica
que la mayoría de ellos desarrolla datos suficientes para completar los criterios
para el diagnóstico de espondilitis anquilosante cinco a diez años después del
inicio de la enfermedad, específicamente 70% de 39 niños canadienses y ame-
rindios, incluyendo 20 de 21 con HLA-B27 y 90% de 21 mexicanos.
Entre las manifestaciones extraarticulares del síndrome de artropatía y enteso-
patía seronegativo se encuentran enfermedad inflamatoria intestinal no especí-
fica, uveítis aguda, síntomas sistémicos, subluxación atlantoaxial, trastornos de
la conducción cardiaca y anormalidades en las pruebas de función respiratoria.

Artritis reactiva y Síndrome de Reiter


A pesar de que el término “artritis reactiva” incluye un espectro amplio de posi-
bilidades, específicamente cuadros de artritis desencadenados por infecciones
virales, bacterianas, parasitarias y micóticas, la acepción general se refiere a los

167
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

cuadros de artritis asociados al HLA-B27 e infecciones por bacterias artritogéni-


cas, especialmente Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella y Chlamydia
que aparecen alrededor de cuatro semanas después de la infección y en los que
no es posible aislar el agente desencadenante de la articulación o sitios afecta-
do en forma viable. En niños, la forma de artritis reactiva descripta con mayor
frecuencia es el Síndrome de Reiter y que corresponde a la coincidencia de artri-
tis, conjuntivitis y uretritis o cervicitis. La presencia de HLA-B27 determina un
mal pronóstico. Por el contrario, los niños HLA-B27-negativos con infecciones
por Yersinia o Campylobacter tienen un curso corto y benigno.
La incidencia de artritis reactiva después de infecciones epidémicas es menor en niños
que en adultos, por ejemplo: la artritis reactiva a Yersinia ocurre en 5% a 10% y a
Salmonella en 0.5% a 8.0% en comparación con 33% y 3.3% a 13.2% en adultos.
Aunque el patrón de la artritis y la entesitis periférica es similar al de otras SpA,
algunos pacientes con artritis reactiva a Salmonella y Yersinia tienen poliartritis
con afección de las pequeñas articulaciones de las manos. Mientras que algu-
nos casos la infección desencadenante no produce síntomas, en otros se pre-
sentan síntomas leves o moderados dentro del mes previo a la aparición de la
artritis. El diagnóstico retrospectivo de infección es un gran reto, ya que el
hallazgo de anticuerpos séricos, respuestas celulares en la sangre periférica o
en el líquido sinovial o DNA bacteriano no confirman el origen de la artritis.
Las manifestaciones extrarticulares de la artritis reactiva pueden ser notorias:
estomatitis aftosa, conjuntivitis, eritema nudoso, balanitis circinada, queratoder-
mia blenorrágica, uveítis anterior, uretritis y cervicitis, insuficiencia aórtica, mio-
carditis y pericarditis.

Espondilitis Anquilosante
El diagnóstico de espondilitis anquilosante se establece de acuerdo con criterios
clínicos y radiográficos de la enfermedad en adultos (Tabla Nº 3). La mayoría de
los pacientes tuvieron alguna condición clínica aislada o el síndrome de artropa-
tía y entesopatía seronegativo en los primeros años de la enfermedad y sólo
cinco a diez años después dolor lumbar inflamatorio y persistente, reducción de
la mobilidad del esqueleto axial y sacroiliitis radiográfica (Fig. Nº 3).
Excepcionalmente, algunos casos tienen datos claros de afección del esquele-
to axial en los primeros años de la enfermedad. A diferencia de la forma de ini-
cio en la edad adula, la espondilitis anquilosante juvenil se caracteriza por una
alta prevalencia de artritis y entesitis periférica y muy baja prevalencia de afec-
ción del esqueleto axial en los primeros años de enfermedad.
Cinco a 10% de los casos tiene fiebre, pérdida de peso, debilidad muscular, fati-
ga, linfadenomegalias, leucocitosis o anemia en los episodios de actividad de la
enfermedad. Hasta 27% de los casos tiene uveítis anterior. Adicionalmente, se
pueden encontrar insuficiencia valvular aórtica o trastornos de la conducción
cardiaca. La amiloidosis se encuentra hasta en 3.8%, subluxación atlantoaxial,
ocasionalmente y enfermedad inflamatoria intestinal inespecífica en 80%.

168
CAPÍTULO 3 | Sección II

Tabla Nº 3. Versión modificada de los criterios de Nueva York para el diagnósti-


co de espondilitis anquilosante

1. Criterios clínicos:
a. Dolor en la parte baja de la espalda y rigidez por más de tres meses que mejora con el ejercicio
y no se alivia con el reposo.
b. Reducción de los movimientos de la columna lumbar en los planos sagital y frontal.
c. Reducción de la expansión torácica respecto de valores normales por edad y sexo.
2. Criterio radiográfico:
a. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiográfico se asocia a por lo menos un criterio clínico.
b. Espondilitis anquilosante probable sí:
- Hay tres criterios clínicos.
- Existe el criterio radiográfico pero no se encuentra ningún criterio clínico.

Artritis psoriásica: SpA psoriásica

La asociación de artritis y psoriasis en niños se presenta en la mayoría de los


casos con un patrón de oligoartritis o poliartritis diferente a la ARJ y a las SpA
juveniles, de tal forma que en la actualidad se considera una entidad separada
de las anteriores.
En general, la artritis psoriásica es más frecuente en el sexo femenino; la edad de
presentación habitual se encuentra entre los siete y 11 años. La mitad de los casos
tiene artritis como primera manifestación, psoriasis en 40% y ambas en 10%. Al ini-
cio, 70% de los casos tiene oligoartritis. Las articulaciones más frecuentemente
afectadas al inicio son las rodillas, los tobillos, las interfalángicas proximales y dis-
tales de las manos y los pies. A lo largo de la evolución se afectan el resto de las
articulaciones y el patrón se torna poliarticular. Desde el punto de vista radiográfico
se encuentra osteopenia, disminución del espacio articular, erosiones, destrucción
articular o anquilosis en las manos, en la columna cervical y las coxofemorales.
La psoriasis es generalmente leve o moderada; 80% tiene psoriasis vulgaris,
30% gutata, y menor a 2% pustular. Entre las manifestaciones sistémicas se
encuentran la iridociclitis crónica en 15%, fiebre, pericarditis, enfermedad infla-
matoria intestinal y en casos muy raros amiloidosis.
Un porcentaje variable de niños con artritis psoriática tiene estigmas claros de
SpA, específicamente HLA-B27, sacroiliitis clínica y radiográfica, dolor y dismi-
nución de la movilidad del segmento lumbar de la columna vertebral, entesopa-
tía e historia familiar de SpA. En general, en estos casos es más frecuente
encontrar antecedentes familiares de SpA.

Artropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de


Crohn y colitis ulcerosa
La Enfermedad de Crohn afecta la mucosa y ganglios linfáticos del colon, ileon
distal y otros segmentos del tracto digestivo; la lesión histopatológica más

169
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

característica es un granuloma no caseoso. La colitis ulcerosa es un proceso


inflamatorio difuso en el que confluyen neutrófilos y abscesos en las criptas de
la mucosa del colon. Los síntomas iniciales más frecuentes en la Enfermedad
de Crohn son dolor abdominal, diarrea y fiebre; mientras que en la colitis ulce-
rosa son diarrea, hematoquezia y dolor abdominal. Posteriormente, en la
Enfermedad de Crohn se presentan anorexia, hipersensibilidad abdominal,
masas palpables en el abdomen, sangre en las evacuaciones, disminución de
peso y retardo del crecimiento y en la colitis ulcerosa hipersensibilidad abdo-
minal y leucocitos en las evacuaciones. Ambas condiciones pueden ser alta-
mente incapacitantes.
La frecuencia de artritis periférica en la Enfermedad de Crohn es de 9% y en la
colitis ulcerosa de 10% a 20%. Aunque las articulaciones afectadas con mayor
frecuencia son las de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos), el patrón es
diferente al del resto de las SpA ya que se presenta como monoartritis u oligo-
artritis de cuatro o menos semanas de duración que, en general, no deja ningu-
na secuela y no se asocia al HLA-B27 o entesopatía. Por el contrario, la espon-
dilitis y sacroiliitis se asocian al HLA-B27, pero ocurren a una edad mayor.
La Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son enfermedades bien definidas
que deben diferenciarse de los cambios inflamatorios agudo y crónicos de la
mucosa y submucosa del colon y el ileon inespecíficos que se observan en la
mayoría de los pacientes con SpA juveniles.

Tarsitis anquilosante

Bajo este término se engloba una serie de alteraciones clínicas y radiográficas que
se encuentran en pacientes con SpA indiferenciadas o diferenciadas. Los datos
clínicos más importantes son dolor y aumento de volumen del tarso que se extien-
de a las vainas tendinosas de los peróneos, tibiales y extensores de los dedos de
los pies (Fig. Nº 4). Desde el punto de vista radiográfico se encuentra osteopenia
generalizada, disminución de los espacios articulares, anquilosis y entesofitosis
con formación de puentes óseos (Fig. Nº 5). La tarsitis anquilosante puede ser la
manifestación más importante en niños con SpA o acompañarse de sacroiliitis y
espondilitis años después de haberse fusionado los huesos del tarso.
Los estudios de resonancia magnética revelan edema óseo, proliferación en los
sitios de entesis e inflamación en las vainas tendinosas. La tarsitis anquilosante
frecuentemente se acompaña de otras alteraciones en los pies, por ejemplo:
entesofitosis en la inserción de la fascia plantar o el tendón de Aquiles.

Aspectos patogénicos

Aunque la etiología de las SpA juveniles es desconocida, se han implicado


factores inmunogenéticos e infecciosos en su patogenia. La mayoría de las
SpA, especialmente espondilitis anquilosante se encuentran asociadas al

170
CAPÍTULO 3 | Sección II

HLA-B27 y específicamente al subtipo B27*05, y por lo tanto, se agregan en


familias. Por un lado, la artritis reactiva y otras SpA se han asociado a infec-
ciones bacterianas ya que en algunos casos la enfermedad se ha desencade-
nado después de infecciones enterales o genitales, y además porque el suero
de pacientes con espondilitis anquilosante y artritis reactiva tiene anticuerpos
contra peptidoglucano, las células T responden en forma intensa a estímulos
bacterianos y proteínas de choque térmico (HSP60). Por otro lado, las células
del líquido sinovial de pacientes con SpA juveniles contiene DNA de
Salmonella, Shigella, Chlamydia, Campylobacter y M. tuberculosis. Aparte del
papel patogénico de agentes bacterianos, se han descrito respuestas humo-
rales y celulares contra el dominio G1 de la molécula de agrecano y otras pro-
teínas de la entesis y el cartílago articular así como expresión de TNF-α y
otras citoquinas en la membrana sinovial.
La susceptibilidad conferida por el HLA-B27 parece estar relacionada con la pre-
sentación de antígenos bacterianos a linfocitos CD8, al mimetismo de molécu-
las antigénicas de origen bacteriano, a la modulación de la presentación, proce-
samiento y eliminación de bacterias Gram negativas e interferencia con la pre-
sentación de antígenos. Todas estas interacciones implican al HLA-B27 y a las
células T aunque también se ha implicado a otros marcadores, específicamen-
te HLA-DRB1*08, HLA-DPB1*0301 y LMP2.

Tratamiento
El tratamiento de las SpA juveniles sigue la misma meta que el tratamiento de
la mayoría de las enfermedades reumáticas (Tabla Nº 4). El uso de antinflama-
torios no esteroides disminuye la intensidad de los principales síntomas y signos
de la enfermedad, específicamente el dolor, la inflamación y la discapacidad.
Los antinflamatorios no esteroides utilizados con mayor frecuencia son el diclo-
fenaco, el naproxeno, el ibuprofeno, la indometacina y el meloxicam. En casos
refractarios a este tipo de tratamiento se puede indicar el uso de glucocorticoi-
des, especialmente prednisona o deflazacort por vía oral o sus equivalentes por
vía intrarticular o intralesional
La mayoría de los pacientes recibe sulfasalazina (30-50mg/kg o menos de
2g/día) como tratamiento por los resultados observados en estudios abiertos
aún y cuando la comparación doble ciego con placebo sólo ofrece ventajas en
algunos parámetros; este medicamento puede ser útil como tratamiento de la
IBD, la psoriasis y la uveítis anterior. El uso de sulfasalazina debe acompañar-
se de ácido fólico. Excepto ciertas manifestaciones extrarticulares, por ejemplo:
psoriasis y uveítis anterior, la administración de metotrexato o ciclosporina-A
ofrece pocas ventajas como tratamiento de las SpA juveniles.
Los bloqueadores del tumor de necrosis tumoral α parecen ofrecer una de las alter-
nativas de tratamiento más recomendables en casos refractarios a los tratamientos
mencionados anteriormente. La administración de infliximab (5mg/kg) o etanercept
(0.5mg/kg) reduce dramáticamente la intensidad de la inflamación en sitios perifé-
ricos y mejora los síntomas que resultan de la actividad inflamatoria en el esquele-
to axial. El efecto de dichos compuestos a largo plazo es aún desconocido.

171
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La medicina física y la rehabilitación deben ser parte fundamental del tratamiento


que, por una parte, además de mejorar el dolor y la inflamación, se puede reducir el
riesgo de contracturas y, por otra, se puede preservar la capacidad funcional. El uso
de ortesis y la instauración de programas de ejercicios debe ser individualizado.
El tratamiento quirúrgico es una excelente opción como tratamiento de los pro-
blemas en la cadera. Con menor frecuencia se intervienen articulaciones tales
como las rodillas y los pies, especialmente las articulaciones metatarsofalángi-
cas. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la liberación de partes blandas, la
sinovectomía, la reparación de tendones, la artroplastía y el reemplazo articular.
Ya que las SpA pueden dañar la transición de la niñez y adolescencia a la edad
adulta, es importante incluir el abordaje de aspecto socioeconómicos y psicoló-
gicos en el plan de educación y tratamiento del paciente.

172
CAPÍTULO 3 | Sección II

Tabla Nº 4. Medicamentos utilizados en el tratamiento de las Espondiloartropatías


Juveniles1

Medicamento Efecto2
Antinflamatorios no esteroideos (diclofena- Mejoría de los síntomas y signos relacionados con la
co, naproxeno, ibuprofeno, indometacina, artritis y la entesitis.
otros).
Sulfasalazina3 Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveítis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
Glucocorticoides (administración oral, local Mejoría de los síntomas y signos relacionados con la
o intravenosa) 4
artritis, la entesitis, y la uveítis anterior.
Metotrexato Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
(administración semanal oral o parenteral)3 remisión de– relacionados con la psoriasis y la uveí-
tis anterior. Beneficio incierto en artritis y entesitis.
Ciclosporina-A Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la uveítis anterior y la
psoriasis. Beneficio incierto en artritis y entesitis.
5
Etanercept Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveitis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
5
Infliximab Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveitis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
Antibióticos Curación de la infección desencadenante; ningún efec-
to sobre las manifestaciones musculoesqueléticas.
Pamidronato y Talidomida Datos prometedores en adultos. Sin información en
niños.

1. El uso de estos medicamento en pacientes con espondiloartropatías juveniles es en la mayoría


de los casos una adaptación de su uso en otras formas de artritis y juvenil y espondiloartropatías
en el adulto.
2. No existe un sistema de evaluación apropiado para este tipo de enfermedades. El curso natural
de la enfermedad puede sesgar los resultados de cualquier tratamiento.
3. Contrario a lo que sucede en la artritis reumatoide, no existe ninguna prueba de que modifiquen
el curso de la enfermedad en pacientes con espondiloartropatías.
4. Aunque las dosis eficaces son mayores que las utilizadas en la artritis reumatoide juvenil, su sus-
pensión parece más sencilla.
5. Escasa experiencia. Se requieren precauciones antes y durante el tratamiento con estas sustancias.
173
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

IF

MCF

Muñeca

Codo

Hombro

Coxofemoral

Rodilla

Tobillo

Tarso

MTF e IF

0 20 40 60 80 100 120

Fig. Nº 1. Frecuencia (%) acumulada a lo largo de diez años de evolución de la afección articular
que ocurre en pacientes con espondilitis anquilosante juvenil. Nótese el claro predominio
de afección de las articulaciones de los miembros inferiores. Abreviaturas: IF = interfalán-
gicas proximales; MCF = metacarpofalángicas; MTF = metatarsofalágicas.
Fig. Nº 2. Frecuencia (%) en los primeros seis meses de enfermedad y frecuencia (%) acumulado a
lo largo de diez años de evolución de la entesopatía articular que ocurre en pacientes con
espondiloartropatías indiferenciadas.

Cresta ilíaca

10 años
Tuberosidad isquiática 6 meses

Trocánter mayor

Tuberosidad tibial

Tendón de Aquiles / calcáneo

Fascia plantar / calcáneo

Tarso

0 10 20 30 50 50 60 70 80 90 100

174
CAPÍTULO 3 | Sección II

Fig. Nº 3. Aspecto radiográfico de las articulaciones sacroilíacas: esclerosis subcondral, irregulari-


dades de la superficie articular y erosiones de la superficie de la articulación sacroilíaca
izquierda (sacroileítis Grado 2 en el lado derecho y 3 en el lado izquierdo).
Fig. Nº 4. Vista lateral del pie de un paciente con tarsitis anquilosante que muestra un claro de volu-
men del tarso.

175
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 5. Aspecto radiográfico de la tarsitis anquilosante: osteopenia generalizada, anquilosis de


todos los huesos del tarso y entesofitosis con formación de puentes óseos entre el astrá-
galo y el escafoides y espolón en el calcáneo.

177
CAPÍTULO 3 | Sección II

Lecturas recomendadas

BOYER GS, LANIER AT y TEMPLIN DW. “Prevalence rates of spondyloarthropathies,


rheumatoid arthritis, and other rheumatic disorders in an Alaskan Inupiat Eskimo
population”. J Rheumatol. 1988; 15: 678-83.

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178
Capítulo IV
Artropatías Sindrómicas
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

Síndromes genéticos con manifestaciones reumáticas


Dr. Carlos Daniel Rosé y Dr. Balu Athreya

La clasificación de las artropatías inflamatorias no específicas conocidas como


Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ) en la mayoría de los países del continente
americano y como Artritis Crónica Juvenil (ACJ) en Europa, está siendo modifi-
cada sobre la base de mejores definiciones en los criterios clínicos, marcadores
genéticos y de laboratorio. Un comité auspiciado por ILAR propuso el término
artritis idiopática juvenil (AIJ) con la inclusión de diversos subgrupos o “catego-
rías” de la enfermedad. Cualquiera sea la clasificación utilizada, aproximada-
mente de un 10% a 20% de los niños con artritis, permanecen “inclasificados”.
El diagnóstico de ARJ (ACJ o AIJ) requiere la exclusión de otras enfermedades
reumáticas con artritis (ejemplo: LES).

Sugiriendo de la misma manera, que se agreguen a la lista de exclusiones, todas


aquellas enfermedades congénitas o familiares, que incluyan como manifestación
clínica, la presencia de artropatía. En otras palabras, el nombre ARJ (ACJ o AIJ) no
debería usarse para referirse a las artropatías asociadas a síndromes definidos. De
esta manera, por ejemplo: si el paciente posee Síndrome de Down y artritis, la últi-
ma debería llamarse artritis asociada a Síndrome de Down y no ARJ asociada a
Síndrome de Down.

En este capítulo el término artropatía incluye:


- Artritis propiamente dicha y condiciones asociadas con la presencia de edema
intraarticular sin inflamación.
- Enfermedad articular degenerativa.
- Contractura articular sin inflamación.
- Limitación del rango de movimiento articular no debido a contractura o laxitud
articular excesiva.

Realizar o plasmar un sistema de clasificación siempre tiene un propósito. Las

183
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

categorías de ese sistema varían de acuerdo con los objetivos de la misma. En


medicina clasificamos enfermedades con dos propósitos principales:
1. Clínico: para diagnosticar, tratar o trazar un pronóstico.
2. Científico: para entender la patogénesis y la etiología de la enfermedad en
cuestión.

Existen varios sistemas de clasificación de artropatías sindrómicas. Ya que las


mismas incluyen un grupo muy diverso de entidades nosológicas de etiología
incierta, una clasificación científica sería difícil y poco práctica. Desde el punto
de vista de sus mecanismos patogenéticos, la clasificación sería muy vulnera-
ble debido a los rápidos avances en el campo de la inmunología, biología mole-
cular, genética celular y biología del desarrollo. Considerando el estado actual
de las artropatías sindrómicas, un intento de clasificación podría ser el que mos-
tramos en la Tabla Nº 1.

Tabla Nº 1. Clasificación de las artropatías sindrómicas basadas en el mecanis-


mo de la enfermedad

- Osteocondrodisplasias.
- Desordenes del colágeno.
- Mucopolisacaridosis.
- Mucolipidosis.
- Esfingolipidosis.
- Defectos cromosómicos.
- Síndromes autoinflamatorios.

El clínico debe considerar la posibilidad diagnóstica de una artropatía sindrómi-


ca, cuando sumado a la presencia de artritis-artropatía se hallan una o más de
los elementos listados en la Tabla Nº 2.

Tabla Nº 2. Características que sugieren artropatía sindrómica

- Presencia de supuesta “ARJ” en más de un miembro de la familia.


- Hallazgo de dos o más rasgos dismórficos.
- Anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo negativos.
- Ausencia de inflamación articular o sistémica (eritrosedimentación y recuento celular sinovial normales).

El diagnóstico diferencial de las mismas, debe entonces ser establecido basán-


dose en datos de la historia clínica, el examen físico y los datos complementa-
rios. Los que siguen son ejemplos de como aplicar esos datos al diagnóstico.
a. Edad de comienzo: algunas de las artropatías sindrómicas son reconocidas al

184
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

nacimiento (defectos cromosómicos), otras en el período neonatal (CINCA-NOMID,


Larsen), otras en infancia tardía (Stickler, artritis pseudoreumatoidea) y finalmente
otras presentan el componente artropático en la adultez (acondroplasia).
b. Dolor: la presencia de dolor sugiere Síndrome de Engleman (displasia dia-
fisiaria) o Síndrome de Fabry. La total ausencia de dolor combinada con artro-
patía se observa en el Síndrome de Riley-Day o ausencia congénita de dolor.
c. Baja estatura: la presencia de este hallazgo físico sugiere displasia esque-
lética o endocrinopatía. Observada la combinación de artropatía y estatura
corta, se debe tratar de establecer si la misma es proporcionada o no. Entre las
formas proporcionadas se hallan el Síndrome de Turner y la Enfermedad
Celíaca. En las displasias esqueléticas, la talla suele ser no proporcionada y a
su vez puede afectar primariamente la columna vertebral o los miembros. Entre
las entidades que afectan el esqueleto axial, se encuentran las displasias
espondiloepifisiarias o espondilometafisiarias. Las displasias que afectan los
miembros pueden ser predominantemente distales (acromelia), mediales
(mesomelia) o proximales (rizomelia). Una vez establecido el tipo, se pueden
consultar las referencias adecuadas en las situaciones en que el clínico no esté
totalmente familiarizado con las displasias óseas.
d. Presencia de inmunodeficiencia: el hallazgo de una deficiencia inmune aso-
ciada, puede orientarnos hacia displasias metafisiarias o al Síndrome
Velocardiofacial (22q 11.2).
e. Examen articular: el examen físico articular y en ciertos casos el conteo
celular en el líquido y la biopsia sinovial pueden ayudar a establecer la presen-
cia de artritis propiamente dicha y distinguirla de otras formas de artropatía.
f. Presencia de síntomas inflamatorios sistémicos: el hallazgo de fiebre y exan-
tema nos orientan a diagnósticos que se agrupan bajo el rubro de autoinflamato-
rios como CINCA-NOMID, FMF y Síndrome de Hipergamaglobulinemia D.
g. Radiología ósea: las alteraciones de las displasias óseas y los síndromes
acroosteolíticos son características (ver Capítulo XX, Casos clínicos).
e. Estudios cromosómicos: imprescindibles para el diagnóstico de Síndromes
de Turner y Down. Otros estudios de la morfología cromosómica utilizando téc-
nicas de fluorescencia/hibridización (FISH), en especial subtelomérica para
detectar deleciones específicas de síndromes asociados a artritis, como 22q ó
18q, pueden ser necesarias.
Las condiciones clínicas asociadas a artritis, contractura y laxitud articular están
listadas en las Tablas Nº 3, 4 y 5.

185
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 3. Síndromes congénitos y familiares con artritis*

Agamaglobulinemia Artritis asimétrica, predomina en articulaciones grandes.


Artritis familiar dominante con Artritis de MCF, PIF, DIF y codo con contractura en flexión.
escoliosis Toraco-escoliosis.
Blau (Síndrome de) Artritis poliarticular moderadamente dolorosa que termina
en camptodactilia.
Camptodactilia-artropatía-pericar- Artritis poliarticular (PIF) con contracturas y camptodacti-
ditis (CAP), (Figs. Nº 1 y 2) lia al nacimiento.
Cromosoma filadelfia Poliartritis, enfermedad mieloproliferativa.
Dermatoartritis histiocítica familiar Poliartritis simetrica, nódulos y placas subcutáneas, uveí-
tis, glaucoma y cataratas.
Di George (Anom. VCF; 22q11.2-) Poliartritis de articulaciones grandes y pequeñas.
Inmunodeficiencia, hipoparatiroidismo, anomalías faciales.
Down (Síndrome de). Trisomía del Poli u oligoartrits, hipermobilidad, hipoplasia de la falange
cromosoma 21 media del meñique, braquidactilia, hipotonía, retraso
mental, facies característica, psoriasis.
Enfermedad familiar “E” Artropatía simétrica no inflamatoria congénita de grandes
y pequeñas articulaciones.
Farber (Enfermedad de) Poliartritis simétrica. Edema doloroso periarticular pig-
Lipogranulomatosis diseminada mentado. Nódulos eritematosos intratendinosos y
periarticulares.
Fibrosis quística Poliartritis episódica. Comúnmente asociada a Eritema
Nodoso. Osteo-artropatía hipertrófica. Enfermedad pul-
monar crónica y Síndrome de Malabsorción.
Fiebre mediterránea familiar muta- Artritis episódica de grandes articulaciones. Fiebre perió-
ción de la proteína Pyrina, dica, serositis.
Cromosoma 16 (16p13.3)
Hipertrigliceridemia familiar Oligoartritis, fiebre, xantomas cutáneos y tendinosos,
hipertrigliceridemia.
Hiperimunoglobulinemia D Artritis recurrente, fiebre periódica, dolor abdominal, linfa-
Deficiencia de Mevalonato Kinasa denopatía.
Elevación de IgD, aumento de la mevalonuria.
KID (Keratitis-Ichtyosis-Deafness Artropatía de Jaccoud. Ictiosis, queratitis y hipoacusia
Síndrome) neuropática.
Lesch-Nyhan (Síndrome de) Monoartritis aguda. Automutilación, retraso mental, coreo-
atetosis, fiebre, tofos, hiperuricemia severa.
Lowe (Síndrome de) Artritis de articulaciones grandes y pequeñas.
Hipermovilidad articular.
Retraso mental, cataratas y disfunción renal tubular.
Muckle-Wells (Síndrome de) Artritis recurrente de rodilla y tobillo, fiebre periódica, urti-
Mutación de la proteína Criopirina caria, hipoacusia neuropática.

186
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

CINCA-NOMID (Neonatal Onset Poliartritis deformante severa, exantema, hepatoespleno-


Multisystem inflammatory disease) megalia, meningitis con hidrocefalia, desnutrición severa.
NPS (Nail-Patella syndrome) Artritis poliarticular, uñas y rótula hipoplástica, cuernos
iliacos, pie Bot.
Osteólisis hereditaria idiopática Artritis (osteólisis) del carpo, tarso, codos, MCF, IF,
multicéntrica codo. Hábito marfanoide, exantema, nódulos articulares,
desnutrición.
Síndrome 18-p Artritis y contractura de rodilla, tobillo y muñeca. Retraso
mental, malformaciones múltiples.
Síndrome 18-q Artritis poliarticular. Retraso mental, estatura corta, defi-
ciencia de IgA.
Stickler (Síndrome de) Artritis simétrica con compromiso espinal, cifosis, hiper-
mobilidad. Facies característica, miopía, cataratas.
TRAPS (TNF receptor associated Artritis es rara pero la mialgia/miositis es común. Fiebre
periodic syndrome). Mutación del periódica, peritonitis aséptica, conjuntivitis, linfadenopa-
Receptor 1A de TNF tía, lesiones simil- erisipela.
Trico-rino-falángico (Síndrome) Agrandamiento de las PIF, metacarpos 4 y 5 cortos, artri-
tis de cadera. Nariz piriforme, cabello delgado y escaso,
dismorfias faciales.

* Reproducida con modificaciones con la debida autorización DE YANCEY CL, ZMIJEWSKYL C y ATHREYA
BH (“Arthropathy of Down‟s syndrome”. Arthritis Rheum. 984; 27: 929-34).

Tabla Nº 4. Síndromes asociados con contracturas y rigidez articular

- Aarskog (Síndrome de).


- Acondroplasia.
- Antley-Bixler.
- Apert (acrocefalosindactilia).
- Artrogrifosis.
- Beal (aracnodactilia contractural).
- Blefarofimosis familiar.
- Caffey (Síndrome Pseudo-Hurler de).
- Cromosoma 2p (deleción terminal).
- Cockayne (Síndrome de).
- Condrodisplasia metafisiaria-Jensen.
- Condrodistrofia puntata rizomielica.
- Conradi-Hünermann (condrodisplasia puntata).
- Cornelia de Lange (Síndrome de).

187
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- Displasia espondiloepifisiaria congénita/tarda.


- Ectrodactilia con displasia ectodérmica.
- Enanismo diastrófico.
- Enanismo metatrófico.
- Fabry (Síndrome de).
- Criourticaria Familiar (mutación de la Criopirina).
- GEMSS (Síndrome).
- Homocistinuria.
- Hunter (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis II).
- Hurler (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis I-H).
- Hipocondroplasia.
- Kozlowski (Síndrome de).
- Leri (Síndrome pleonostótico de).
- Leri-Well (Síndrome discondrostósico de).
- Leroy (Síndrome de Célula I), (Mucolipidosis II).
- Marden-Walker (Síndrome de).
- Maroteaux-Lamy (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis VI).
- Polidistrofia Pseudo-Hurler (Mucopolisacaridosis III).
- Riley-Day (Síndrome de disautonomía familiar de).
- Sanfilipo (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis III).
- Scheie (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis I-S).
- Schmid (Condrodisplasia metafisiaria / displasia espondilo-epifisio-metafisiaria).
- Schwartz (Síndrome de).
- Seckel (Síndrome de).
- Trisomía 5q.
- Trisomía 8.
- Weaver (Síndrome de).
- Well-Marchesani (Síndrome de).
- Winchester (Síndrome de osteolisis carpo-tarsal).
- Zellweger (Síndrome de), (Síndrome cerebro-hepato-renal).

Tabla Nº 5. Síndromes asociados con hipermobilidad

- Aarskog (Síndrome de).


- Coffin-Lowry (Síndrome de).
- Coffin-Siris (Síndrome de).
- Cohen (Síndrome de).
- Costello (Síndrome de).
- Cutis-laxa con deficiencia de crecimiento.
- Displasia metafisiaria (displasia de cartílago-cabello).
- Dubowitz (Síndrome de).
- Ehlers-Danlos II.
- Hadju-Cheney (Síndrome de), (acrosteolisis).
- Kabuki (Síndrome de maquillaje de).
- Larsen (Síndrome de).
- Marfan (Síndrome de).
- Morqio (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis IV).
- Velofacioesqueletico (Síndrome).

188
CAPíTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3

Fig. Nº 1. Osteocondrodisplasia de cadera.


Fig. Nº 2. Biopsia sinovial demostrando células multinucleadas en un paciente con CAP.
Fig. Nº 3. Artroscopia y líquido sinovial en un paciente con CAP. La apariencia sinovial artroscópi-
ca es de inflamación leve.
189
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

ATHREYA BH y SCUMACHER HR. “Pathological features of a familial arthropathy


associated with congenital flexion contractures of fingers”. Arthritis Rheum.
1978; 21: 429-37.

ATHREYA BH, YANCEY CL y ZMIJEWSKYI C. “Arthropathy of Down‟s syndrome”.


Arthritis Rheum. 1984; 27: 929-34.

ATHREYA BH y SHALOM EC. “Syndromes and Arthritis”. Rheum Dis Clin N Amer.
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SULLIVAN KE, MCDONALD-MCGINN DM, DRISCOLL DA et al. “JRA-like polyarthri-


tis in chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge anomalad/velocar-
diofacial syndrome/conotruncal anomaly face syndrome)”. Artrhritis Rheum.
1997; 40: 430-36.

190
Capítulo V
Enfermedades autoinmunes
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Mecanismos patogénicos y epidemiología de las enfermedades


autoinmunes en la edad pediátrica
Dr. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

El término autoinmunidad indica una alteración de la respuesta inmune que


implica una serie de reacciones cuyo blanco son las estructuras del propio orga-
nismo. Estas respuestas que pueden ser parte de la homeostasis normal son
controladas por el propio sistema inmune y normalmente no desencadenan
enfermedad gracias a los mecanismos de tolerancia inmunológica. Las respues-
tas de autoreactividad son controladas por los linfocitos T y B que reconocen los
antígenos propios, los inactivan y eliminan. La persistencia de algunos clones
de linfocitos que no se logran inactivar puede constituir un factor de riesgo para
el desarrollo de enfermedad.
Cuando la respuesta inmune se dirige contra un antígeno propio ocasiona un
estado patológico que condiciona la enfermedad autoinmune. Estas son loca-
lizadas cuando las respuestas se dirigen contra antígenos tejido-específicos.
Cuando las respuestas se dirigen contra antígenos presentes en una amplia
gama de tejidos, la enfermedad es sistémica y el prototipo de estas enferme-
dades es el LES. Adicionalmente, los autoanticuerpos pueden provocar daño
tisular a distancia. Es frecuente detectar a nivel de las lesiones, la presencia
de autoanticuerpos o linfocitos T oligoclonales y la asociación con hipergam-
maglobulinemia.
La asociación entre la presencia de diversos alelos del sistema mayor de his-
tocompabilidad y el desarrollo de determinadas enfermedades autoinmunes
está bien demostrada. Esto apoya la existencia de susceptibilidad genética
como factor predisponente. El HLA actúa como presentador de antígenos y
pueden desencadenar estas respuestas por presentación de antígenos autoin-
munogénicos, por inducción de alteraciones en la tolerancia inmunológica. Otro
mecanismo podría relacionarse con alteraciones en la presentación de pépti-
dos de un alelo de susceptibilidad por otra molécula del complejo mayor de his-
tocompatibilidad que actuaría como péptidos autoinmunogénicos.

193
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Existen otros factores predisponentes para el desarrollo de enfermedades


autoinmunes. Factores intrínsecos, tales como: sexo femenino, hormonas gona-
dales, edad y algunos genes relacionados con la apoptosis y alteraciones de la
expresión de moléculas reguladoras de la respuesta inmune (TGF-β, CLTA-4,
IL-2R-β). También se han identificado factores extrínsecos que pueden actuar
como activadores en huéspedes susceptibles: exposición a luz UV, agentes físi-
cos, algunos medicamentos y ciertos agentes infecciosos.
La presencia de clones autoreactivos es indispensable para el desarrollo de
enfermedades autoinmunes y puede deberse a la persistencia de clones auto-
reactivos, sin inactivar de linfocitos T o B, o resultar también de ruptura de la
tolerancia en linfocitos T o B previamente “anergizados”, por alteraciones del
fenotipo de los linfocitos T. Estas alteraciones incluyen una desviación del feno-
tipo TH2 a TH1 por una disfunción selectiva CD4 autoreactivos de TH2 a TH1,
por una disfunción selectiva de células supresoras o por la activación policlonal
de linfocitos B, bien sea espontánea o inducida.
La disponibilidad y/o inmunogenecidad del antígeno puede alterarse también
por diversos mecanismos que afecten el reconocimiento de antígenos propios
por los linfocitos T o B, mutaciones somáticas que confieran neo especificidad a
determinados clones o por el desarrollo de antiidiotipos. La inmunogenecidad de
un antígeno propio puede ser alterada por agentes físicos o químicos, por pre-
sentación de determinantes habitualmente no expuestos o por reactividad cru-
zada con antígenos extraños (epítopes compartidas), pero también puede modi-
ficarse por la presencia de superantígenos, por la producción de citoquinas
proinflamatorias en el tejido afectado o por expresión de moléculas coestimula-
doras y/o de adhesión en el sitio afectado.
Existen múltiples mecanismos de daño tisular en las enfermedades autoinmu-
nes, pero los más importantes son:
- La citotoxicidad mediada por anticuerpos que resulta en lisis tisular mediada
por sistema del complemento.
- La formación de complejos inmunes y el depósito tisular de los mismos, el
cual conduce a la liberación de factores quimiotácticos sobre todo para polimor-
fonucleares que inducen lesión tisular.
- La citotoxicidad mediada por células. Alteraciones en el proceso normal de
apoptosis (muerte celular programada) pueden contribuir al desarrollo de reac-
ciones de autoinmunidad si se liberan autoantígenos que sirvan de estímulo
para la producción de autoanticuerpos.

La epidemiología de las enfermedades autoinmunes es diferente en las edades


pediátrica, adulta y senil. Tienden a ser más frecuentes en las edades extremas
de la vida. La frecuencia y expresión clínica y pronóstico de las enfermedades
autoinmunes en la edad pediátrica difiere a la observada en el adulto.

194
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

BEHAR SM y PORCELLI SA. “Mechanisms of autoimmune disease induction”.


Arthritis Rheum. 1995; 38: 458-61.

MASON D y POWRIE F. “Control of immune pathology by regulatory T cells”. Curr


Opin Immunol. 1998; 10: 649-53.

PARRY SL, HALL FC, OLSON J et al. “Autoreactiviy versus autoaggresion: a diffe-
rent perspective on human autoantigens”. Curr Opin Immunol. 1998; 10: 663-68.

SAKAGUCHI S. Regulatory T cells: key controllers of immunologic self-tolerance.


Cell: 2000; 101: 455-58.

195
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune multisistémi-


ca por excelencia. Afecta todos los grupos etáreos y en la edad pediátrica tiene
una presentación clínica y curso diferentes a los observados en la edad adulta.
Puede debutar de formas muy diversas y se requiere un alto índice de sospecha
diagnóstica para identificar los pacientes en forma oportuna. El curso clínico se
caracteriza por recaídas y remisiones, y el pronóstico es ampliamente variable.

Epidemiología

Es de rara ocurrencia. Se calcula que un 15-17% de todos los casos de LES se


inician en la edad pediátrica. La mayor parte, en la adolescencia con un franco
predominio en el sexo femenino (10:1).
En la primera década de la vida, los casos son menos frecuentes y el predomi-
nio del sexo femenino sobre el masculino no es tan marcado (3-4:1). Afecta indi-
viduos de todas las razas, pero, es más frecuente en la raza negra y oriental. Se
han reportado casos familiares de LES y la concordancia entre gemelos idénti-
cos es muy alta.

Patogenia

En la patogenia del LES intervienen numerosos factores. La pérdida de la tole-


rancia inmune es el marcador común en los modelos animales de LES.
La predisposición genética es importante. Existe una alta concordancia entre
gemelos univitelinos. Los casos familiares de LES tienen una incidencia que se

197
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

calcula en el orden de 5-10% en familiares de primer y segundo grado.


Individuos con LES presentan una mayor frecuencia de genes HLA DR2, DR3 y
HLAB8, también se ha encontrado asociación entre ciertos genes y la presencia
de autoanticuerpos específicos tales como HLA DR3, DQB1*0201 y anticuerpos
anti DNA de doble cadena.
Inmunodeficiencias congénitas tipo déficit de C1q, C2 y C4 séricos, déficit selec-
tivo de Ig A sérica y déficit del receptor de las células T (TCR) se asocian a una
mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, entre ellas el LES.
La deficiencia de C4A homocigoto es la alteración genética más frecuentemen-
te hallada en pacientes con LES de raza blanca. La deficiencia parcial de C4A
ocurre entre un 50-80% de los pacientes.
El papel de las infecciones, especialmente las virales es aún objeto de contro-
versia. Existe evidencia indirecta de que algunos retrovirus pueden actuar como
agentes desencadenantes del LES.
Factores hormonales podrían explicar la mayor frecuencia del LES en mujeres
en edad reproductiva y en el Síndrome de Klinefelter por estimulación estrogé-
nica. Se ha documentado en mujeres lúpicas una excesiva excreción estrogéni-
ca y rápido metabolismo de la testosterona.
La luz ultravioleta estimula la apoptosis de keratinocitos y origina liberación de
autoantígenos como el Ro, factores procoagulantes y promueve la formación de
autoanticuerpos.
Ciertas drogas, asimismo, pueden desencadenar LES. La mayoría de los casos
de LES inducido por drogas en la edad pediátrica, se han reportado en asocia-
ción con drogas anticonvulsivantes tipo hidantoínas, barbitúricos y etosuximida.
También casos en asociación con isoniazida, procainamida y alfametildopa.
Otras drogas posiblemente asociadas con LES inducido son: minociclina, sulfo-
namidas, penicilina y metoprolol.
La interacción de uno o más factores desencadenantes en un individuo suscep-
tible conduce a una respuesta inmune anormal. Las principales alteraciones de
la función inmune son:
- Disrregulación en la actividad de linfocitos T.
- Activación policlonal de células B que son hiperactivas y responden excesi-
vamente a señales de las células T, con exagerada respuesta a antígenos pro-
pios y extraños e inducen la producción de diversos tipos de autoanticuerpos.

Existe también una disregulación en la producción de citoquinas. Aumento en la


producción de IL4, IL5, IL6 e IL10 se relaciona con activación de células B y
enfermedad activa.
El antígeno Apo-I/Fas se expresa exageradamente en las células mononuclea-
res en sangre periférica, promueve la apoptosis y los detritus celulares libera-
dos, estimulan a su vez, la producción de autoanticuerpos. Las citopenias obser-
vadas en pacientes lúpicos pueden resultar de una exagerada apoptosis.
La formación de complejos inmunes en forma masiva y tendencia al depósito
tisular de los mismos, son eventos importantes en la fisiopatología del LES, ya
que este fenómeno es responsable de gran parte de las manifestaciones clínicas

198
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

porque causa lesión tisular y citopenias. La activación del sistema del comple-
mento condiciona la producción de factores quimiotácticos que atraen células
fagocíticas y la fagocitosis de esos complejos, provoca liberación de enzimas
lisosómicas que inducen lesión celular y tisular. Está documentado que los
pacientes lúpicos presentan una menor degradación de los complejos inmunes
al nivel del sistema retículo-endotelial.
Al nivel tisular, se observan infiltrados inflamatorios tisulares, vasculitis que afec-
ta de modo preferencial los pequeños vasos, necrosis fibrinoide, depósito de
complemento y complejos inmunes en los órganos afectados.

Manifestaciones clínicas

El debut del LES, en la mayoría de los casos, es agudo y con compromiso mul-
tisistémico. Sin embargo, el inicio puede ser insidioso o monosistémico. Las pre-
sentaciones mono ó oligosistémicas más comúnmente observadas en la edad
pediátrica son la nefritis aislada, el compromiso hematológico de tipo anemia y/o
trombocitopenia autoinmune, cuadros neurológicos o eventos trombo-embóli-
cos. En estos casos, los pacientes no cumplen los criterios diagnósticos pero
debe excluirse un LES ante eventos como los anteriormente mencionados.
Al inicio de la enfermedad son comunes síntomas constitucionales como la aste-
nia, adinamia, hiporexia y fiebre prolongada. Linfadenopatías y hepatoespleno-
megalia se observan con mayor frecuencia que en adultos.
El compromiso mucocutáneo es frecuente y de severidad bastante variable. Las
lesiones presentan dos mecanismos patogénicos básicos: fotosensibilidad y vas-
culitis. El típico eritema en mariposa se presenta en un poco más de la mitad de
los casos y aunque no es patognomónico, su presencia sí es muy sospechosa.
La fotosensibilidad, la presencia de lesiones vasculíticas palmoplantares y úlce-
ras indoloras en cavidad oral y en el tabique nasal son muy comunes. El lupus
discoide es de rara ocurrencia en niños. Lesiones ulcerativas en piernas o gan-
grena digital se asocian a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Con
menor frecuencia se observan lesiones bullosas, eritema nodoso, livedo reticu-
laris o lesiones de urticaria vasculítica.
La alopecia es común y puede ser generalizada o de tipo alopecia areata. Se
asocia a enfermedad activa, pero, también puede ser secundaria a las drogas
inmuosupresoras.

Las manifestaciones musculoesqueléticas: son comunes y en ocasiones domi-


nan el cuadro clínico simulando una ARJ. Es muy dolorosa y, ocasionalmente,
migratoria. Existen varios tipos de artritis en el lupus. La forma más común es la
poliarticular que presenta un prominente compromiso de manos y puede aso-
ciarse a tenosinovitis. Los pacientes pueden desarrollar oligoartritis benigna o
solamente artralgias.
En raros casos se asocia a la presencia de nódulos y simula una artritis crónica
juvenil. Por lo general, presenta una excelente respuesta a esteroides y muy
ocasionalmente son deformantes (Artritis de Jaccoud).

199
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Mialgias son bastante comunes, pero, la típica miopatía lúpica es de rara ocurren-
cia. Debe diferenciarse de una miopatía por esteroides o una miastenia gravis.
La osteonecrosis, que se manifiesta con dolor local persistente, es una compli-
cación grave pero de rara frecuencia. Puede ser múltiple y recurrente.
Determina secuelas graves cuando afecta articulaciones que soportan peso.

Compromiso cardiovascular: es frecuente y puede ser subclínico. La pericardi-


tis es la complicación más frecuente. Puede asociarse o no a otros tipos de
serositis: pleuritis y/o peritonitis. La pericarditis tiende a ser recurrente, puede
ser severa y provocar taponamiento cardiaco. La Endocarditis de Libman-Sacks
es más frecuente de lo inicialmente reportado, tiene predilección por la válvula
mitral y se asocia a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Los pacientes pueden presentar miocardiopatía hipertensiva y cor pulmonar
secundario. La enfermedad isquémica del miocardio se asocia a ateroesclerosis
acelerada por los esteroides y a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y
puede determinar complicaciones fatales.

El Fenómeno de Raynaud: es raro en el LES pediátrico (7-10%). Si es muy pro-


minente deben excluirse otras enfermedades autoinmunes, tales como: esclero-
derma o enfermedad mixta del tejido conectivo.

Los eventos tromboembólicos: habitualmente se asocian a la presencia de anti-


cuerpos antifosfolípidos. Tromboflebitis, accidentes cerebro vasculares, úlceras
cutáneas, gangrena isquémica o trombo-embolismo pulmonar pueden presen-
tarse en el curso de la enfermedad, pero, también se han reportando al debut o
en forma temprana y tienden a ser recurrentes.

La hipertensión arterial: es muy común y es factor de riesgo para varios tipos de


complicaciones. El compromiso renal es la causa de base y tiende a ser agra-
vada por los corticoides. Pacientes de sexo masculino, raza negra e historia
familiar de hipertensión son los que presentan mayor riesgo. El adecuado con-
trol de la hipertensión arterial es muy importante porque ésta tiene un negativo
efecto sinérgico sobre la progresión del daño renal.

La pleuritis: es la complicación pleuropulmonar más frecuente. Las efusiones


pleurales pueden ser secundarias a serositis o ser una manifestación de un sín-
drome nefrótico. La identificación de anticuerpos antinucleares en el líquido
pleural o pericardico es altamente sugestiva de LES.

El compromiso pulmonar: puede atribuirse a la actividad lúpica o a infecciones.


Los infiltrados parenquimatosos pueden indicar infección, pero debe tenerse en
cuenta que estos pueden ser secundarios a compromiso pulmonar por actividad
lúpica y con menor frecuencia, el compromiso pulmonar es secundario a com-
plicaciones vasculares o a neumonitis por drogas.
Todo infiltrado pulmonar debe considerarse como secundario a una infección

200
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

hasta que se demuestre lo contrario, ya que las infecciones pulmonares por gér-
menes comunes y oportunistas son muy frecuentes en pacientes con LES.
La enfermedad puede debutar con neumopatía intersticial que se manifiesta por
tos o disnea y provocar grados variables de enfermedad restrictiva pulmonar. La
neumonitis lúpica y el trombo-embolismo pulmonar son de rara ocurrencia, pero
determinan una alta morbimortalidad. Son de inicio muy agudo y rápida progre-
sión. Por lo general, se presentan durante las reactivaciones de la enfermedad.
La hemorragia pulmonar provoca hemoptisis e insuficiencia respiratoria de pro-
gresión rápida, tiene una alta morbimortalidad, pero, es de rara ocurrencia.
Otras complicaciones como disfunción diafragmática, síndrome del pulmón
encogido e hipertensión pulmonar primaria son también raros. La hipertensión
pulmonar primaria puede representar una forma de Raynaud pulmonar y pre-
senta un mal pronóstico.

Las complicaciones hematológicas: son muy frecuentes y de severidad variable.


Anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica o pancitopenia aisla-
das o en asociación, pueden corresponder al debut de un LES. También pueden
presentarse en el curso de la enfermedad y determinar morbilidad variable.
Los mecanismos patogénicos de la anemia son: hemólisis mediada por autoan-
ticuerpos, disminución de la producción eritrocítica y pérdidas sanguíneas
aumentadas, aunque más frecuentemente es multifactorial.
Leucopenia, especialmente si se asocia a linfopenia, es habitualmente secun-
daria a la actividad lúpica. Pero, también puede ser secundaria a las drogas
inmunosupresoras.
La leucocitosis puede ser secundaria a actividad lúpica. Siempre debe descar-
tarse infección, especialmente si se asocia a fiebre y Proteína C Reactiva posi-
tiva. Las dosis altas de esteroides también provocan leucocitosis y linfopenia.
La trombocitopenia es una manifestación hematológica frecuente en pacien-
tes pediátricos con LES, puede observarse en forma aislada y simular una
púrpura trombocitopénica idiopática. También puede asociarse a anemia
hemolítica (Síndrome de Evans) y a anticuerpos antifosfolípidos. Con menos
frecuencia, la trombocitopenia es secundaria a drogas inmunosupresoras.
Debe considerarse una complicación grave porque puede provocar sangra-
dos importantes. Algunos autores consideran la trombocitopenia como un
marcador de mal pronóstico.
Los anticuerpos antifosfolípidos se detectan en más del 50% de los pacientes
pediátricos con LES y deben investigarse de rutina. Su presencia es factor de
riesgo para numerosas complicaciones, entre ellas: eventos tromboembólicos,
complicaciones hematológicas, Endocarditis de Libman Sacks, corea, gangrena
digital, úlceras cutáneas extensas y necrosis ósea avascular. Aunque las mani-
festaciones trombóticas son más comunes, pueden presentarse sangrados
espontáneos, tales como: menorragia asociado a estos autoanticuerpos (sobre
todo cuando están asociados a otros anticuerpos antifactor VIII o antiprotrombi-
na). Se han reportado casos de pacientes pediátricos con LES que debutan con
trombosis periféricas o del sistema nervioso central.

201
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El compromiso renal: es la complicación más temible del LES pediátrico.


Generalmente, se presenta al debut de la enfermedad, pero, también puede pre-
sentarse durante reactivaciones de la enfermedad. La nefritis lúpica puede ser
subclínica o presentar múltiples manifestaciones que van desde síndrome nefró-
tico, nefrítico, nefrítico-nefrótico, falla renal aguda o hematuria y/o proteinuria
aisladas. Ocasionalmente, se documenta nefritis lúpica en pacientes que pre-
sentan sedimento urinario normal o hipertensión arterial aislada.
En el diagnóstico diferencial de pacientes con glomerulopatía, aún en ausencia de
otros signos de compromiso multisistémico, debe incluirse el LES. A su vez, en todo
paciente con LES debe investigarse en forma inicial el compromiso renal. Durante
el seguimiento del paciente, debe valorarse periódicamente la función renal, ya
que, puede afectar este órgano blanco en cualquier momento del curso clínico.
La indicación de biopsia renal es menos controvertida que en adultos lúpicos.
Existe consenso en relación a practicarla en todo paciente que presente eviden-
cia de compromiso renal, puesto que no hay buena correlación entre la severi-
dad de las manifestaciones clínicas y el tipo histológico de nefritis.
Las formas severas de nefritis (III-IV) provocan con frecuencia, síndrome nefrí-
tico, nefrótico o nefrítico-nefrótico, pero también se han reportado en pacientes
sin manifestaciones clínicas que sólo presentan hematuria o proteinuria aisladas
y aún en pacientes con uroanálisis normales.
La clasificación de la OMS para nefritis lúpica determina cinco tipos histológicos
que se complementan con los índices de actividad y de cronicidad, y con la infor-
mación que brindan los estudios de inmunofluroescencia y microscopia electró-
nica (ver Apéndice). Con base en estos hallazgos, es posible determinar pro-
nóstico y riesgo de falla renal crónica. En la mayoría de las series pediátricas,
la glomerulonefritis proliferativa difusa (OMS Tipo IV) es la forma más frecuen-
te y tiende a provocar insuficiencia renal crónica en un alto porcentaje de casos.
La nefritis lúpica determina significativa morbimortalidad, pero mediante los
inmunosupresores, su pronóstico ha mejorado significativamente. Sin embargo,
la insuficiencia renal crónica es todavía la segunda causa de muerte en LES.
Dado que el tipo de nefritis determina el tipo de inmunosupresor a utilizar, es
conveniente contar con la biopsia renal para seleccionar el tratamiento adecua-
do en pacientes con evidencia bioquímica de enfermedad renal.

Las manifestaciones neurológicas: determinan una morbimortalidad variable.


Síntomas como cefalea, alteraciones menores de la memoria o de las funciones
intelectuales superiores, pueden indicar compromiso neurológico (cerebritis lúpica).
Las manifestaciones neurológicas pueden ser de etiología multifactorial y
deben excluirse otras causas diferentes a la enfermedad de base. Un ejem-
plo es el caso del síndrome convulsivo que puede ser secundario a: cerebri-
tis lúpica, infección de SNC, desequilibrio hidroelectrolítico, ACV o encefalo-
patía hipertensiva. Un síndrome mental orgánico puede ser manifestación de
cerebritis lúpica o corresponder a un efecto secundario de los esteroides.
Paresias de pares craneanos y polineuropatía periférica son de rara ocurrencia.
Las manifestaciones neurológicas más comunes del síndrome antifosfolípido en

202
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

LES son: corea, accidentes cerebrovasculares (ACV) y mielitis transversal


(estos dos últimos no siempre se asocian a la presencia de este síndrome). La
meningitis aséptica y el pseudotumor también ocurren en estos pacientes. La
cerebritis lúpica es de baja ocurrencia, pero, presenta una alta morbimortali-
dad. Se observa durante fases de gran actividad lúpica, es de inicio muy agudo
y puede manifestarse por convulsiones, alteraciones del estado de conciencia o
cuadros psicóticos.
Las infecciones del SNC son más frecuentes en pacientes severamente inmu-
nosuprimidos. Gérmenes capsulados o infecciones virales comunes son las
causas más frecuentes, pero organismos oportunistas como hongos
(Criptococo Neoformans), Mycobacterias o Toxoplasma también deben investi-
garse como agentes causales.

El tracto gastrointestinal: también puede comprometerse. Durante reactivaciones


de la enfermedad, pueden observarse alteraciones en los niveles séricos de las
transaminasas acompañado o no de ictericia y, corresponden a la presencia de
una hepatitis linfocítica benigna. Si bien la hepatitis crónica autoinmune puede pre-
sentar anticuerpos antinucleares y aún consumo del complemento, se la conside-
ra una entidad separada del LES. El compromiso hepático, también puede ser
secundario a una infección viral o a hepatotoxicidad por inmunosupresores.
La ocurrencia de pancreatitis puede deberse a la enfermedad de base o los tra-
tamientos utilizados para el control de la misma: corticoides o azatioprina. Si
bien es una complicación de rara ocurrencia puede asociarse con mortalidad.
Otras complicaciones de mal pronóstico son la vasculitis mesentérica o entero-
colitis necrosante, pero, son de rara ocurrencia.
Prácticamente cualquier órgano puede ser asiento de actividad lúpica, pero es
muy importante definir si este compromiso es secundario a ésta o a problemas
intercurrentes, tales como infecciones o efectos secundarios de las medicacio-
nes usadas en el tratamiento del LES.

Curso clínico y seguimiento

El curso de la enfermedad es ampliamente variable, observándose formas


benignas y algunas muy severas desde el inicio de la enfermedad. En las reac-
tivaciones de un LES se pueden comprometer órganos que inicialmente no se
encontraban afectados y provocar severo compromiso multisistémico e importan-
te morbimortalidad. Aunque el patrón observado durante los primeros dos años
de la enfermedad, es el que tiende a repetirse en cada reactivación de la misma.

La actividad lúpica puede controlarse adecuadamente con un buen tratamien-


to. El correcto y constante monitoreo de la misma puede hacerse mediante la
utilización de diversos índices que tienen en cuenta parámetros clínicos que
básicamente valoran el grado de compromiso de los órganos blancos y de
parámetros paraclínicos que evalúan la respuesta inflamatoria sistémica, la
funcionalidad de los órganos afectados y la severidad de la disfunción inmune
(anti DNA y complemento), (ver Apéndice).

203
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La reactivaciones deben detectarse en forma oportuna y pueden incluso prede-


cirse. La aparición de fatiga, pérdida de peso involuntaria, lesiones mucocutá-
neas nuevas, artralgias o artritis, dolor torácico, tos persistente o aumento de
edemas son signos clínicos que deben alertar en relación con la posibilidad de
una reactivación. Incremento en los títulos de anti DNA, reaparición de hipocom-
plementemia o deterioro funcional de los órganos blanco, también pueden indi-
car aumento de actividad lúpica.
Se conoce que el daño tisular es acumulativo en los órganos afectados por la
enfermedad (cerebro, riñón, corazón, etc.) y que adicionalmente, los efectos
secundarios de las drogas determinan también morbilidad acumulativa (osteporo-
sis, ateroesclerosis, etc.). El adecuado control de la actividad lúpica es crucial para
minimizar este daño acumulativo, prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se confirma con la detección de diversos autoanti-


cuerpos asociada a hipocomplementemia secundaria a la formación masiva de
complejos inmunes. Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica y en
algunos pacientes puede ser difícil de establecer en forma inicial.
El Colegio Americano de Reumatología desarrolló en 1971 unos criterios de
Clasificación para LES que fueron revisados en 1982 y validados en niños
(ver Apéndice).
Los órganos blanco afectados pueden ser diferentes al debut a los que se pre-
sentan durante el curso de la enfermedad. La frecuencia de compromiso puede
ser acumulativa, tal es el caso del compromiso renal. Los pacientes tienden a
presentar reactivación de los signos de compromiso de los órganos inicialmen-
te afectados durante las fases de actividad de la enfermedad, pero pueden com-
prometerse órganos que inicialmente no lo estaban. Este compromiso en oca-
siones es subclínico y el monitoreo periódico de las pruebas funcionales de
órganos como riñón, pulmón o corazón es importante para detectar oportuna-
mente actividad lúpica en estos órganos.
Diversos tipos de autoanticuerpos son detectados, pero, el más característico es
el anti DNA de doble cadena y, además es un marcador de actividad lúpica.
En cerca del 5% de los pacientes con LES de inicio en la edad pediátrica no se
detectan AAN (lupus AAN negativo), está indicado rastrear otros autoanticuer-
pos y realizar biopsias para confirmar el diagnóstico.
Las biopsias deben incluir estudios de inmunofluorescencia para detectar la pre-
sencia de inmunoglobulinas, complemento y complejos inmunes al nivel tisular.
La biopsia renal es útil para clasificar el tipo de nefritis, valorar el grado de activi-
dad o cronicidad de la lesión, lo cual brinda una información pronóstica valiosa.
Imágenes diagnósticas ayudan a identificar y clasificar el compromiso pulmonar
y neurológico. Para definir la causa y pronóstico de los problemas neurológicos,
puede ser necesaria la realización de estudios adicionales como la RNM cere-
bral, análisis LCR, potenciales evocados, estudios de neuroconducción, etc.

204
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

En la identificación de las complicaciones cardiopulmonares, el ecocardiograma,


el TAC de tórax de alta resolución y las pruebas funcionales pulmonares e inclu-
sive, las biopsias son de ayuda.

Diagnóstico diferencial

Debe considerarse LES en el diagnóstico diferencial del síndrome febril prolon-


gado, glomerulopatías, artritis crónica, miopatía adquirida, serositis, trastornos
hematológicos tipo anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia, síndrome
de hipercoagulabilidad, lesiones dérmicas de tipo vasculítico o fotosensibilidad
y síndromes neurológicos adquiridos de etiología no clara.

Tratamiento
Debe hacerse especial énfasis en la importancia del manejo integral del niño
con LES. Este comprende la adecuada atención a los aspectos nutricionales y
psico-sociales del niño con LES y su familia.
Los corticoides siguen siendo los medicamentos de elección en el LES y su uso
deber ser racional. El tipo de esteroide a utilizar y su posología varían según el
grado de actividad de la enfermedad y los órganos blanco comprometidos.
La administración parenteral de dosis altas de esteroides está indicada en pacien-
tes que presentan complicaciones que pongan en riesgo su vida (cerebritis lúpica,
nefritis muy severa que deteriora rápidamente la función renal, anemia hemolítica
severa, trombocitopenia importante, neumonitis lúpica). Se usan a razón de 10-
30mg/kg/día de metilprednisolona por tres o cinco días.
2
Dosis iniciales de 40-60mg/m /día de prednisolona, se administran en forma ini-
cial y en forma individualizada se disminuye progresivamente la dosis acorde a
la respuesta y parámetros de actividad lúpica.
El suplemento de calcio y Vitamina D ayuda a disminuir el riesgo de osteoporo-
sis por esteroides. La dieta hiposódica, hipograsa, fraccionada debe establecer-
se desde el mismo inicio de los esteroides, ya que ayuda a aminorar la obesi-
dad cushingoide observada en los pacientes. En algunos jóvenes se encuentra
severa dislipidemia, en estos casos, además de la dieta pueden estar indicadas
drogas hipolipemiantes.
Se encuentra bien establecido que asociar drogas inmunomoduladoras y/o
inmunosupresoras a los esteroides es de utilidad para lograr un rápido y efecti-
vo control de la actividad lúpica y para “ahorrar” dosis de esteroides, es decir,
permiten la utilización de dosis más bajas, por tiempo más breve y reducen así
sus efectos secundarios.
El concepto de daño orgánico acumulativo se refiere al deterioro funcional y
estructural de los órganos blancos comprometidos en el curso de la enferme-
dad y tiene en cuenta los daños relacionados con efectos tóxicos del tratamien-
to. En pacientes adultos con LES, se ha establecido que la dosis acumulativa
de prednisona se asocia al desarrollo de osteoporosis, cataratas, necrosis ósea

205
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

avascular y accidentes cerebrovasculares. Si se tiene en cuenta que la sobre-


vida de los pacientes pediátricos con LES ha mejorado, este daño acumulativo
relacionado con los esteroides debe crear gran preocupación y motivar modifi-
caciones en el enfoque terapeútico, especialmente en lo relacionado la utiliza-
ción de medicaciones que permitan “ahorro” de esteroides.
Los antimaláricos que tienen actividad inmunomoduladora y actuán como “ahorra-
dores” de esteroides, son de utilidad en el manejo de las lesiones que son fotosen-
sibles, artritis y serositis, también para retrasar la arteroesclerosis acelerada por
esteroides. La dosis de hidroxicloroquina es de 5mg/kg/día. Debe realizarse valora-
ción oftalmológica periódica para vigilar la aparición de retinopatía por antimaláricos.
Los bloqueadores solares (por encima de 35-40 SFP) son importantes en el
manejo de las lesiones fotosensibles del LES y en la disminución del riesgo de
reactivaciones inducidas por exposición solar intensa.
Los inmunosupresores en LES han mostrado utilidad en el rescate y preser-
vación de la función de órganos, tales como: el riñón, en el tratamiento de
complicaciones agudas por compromiso del SNC y otros órganos vitales,
complicaciones hematológicas y en el tratamiento de las complicaciones del
Síndrome Antifosfolípido.
Los inmunosupresores pueden presentar efectos secundarios importantes. Esta
potencial toxicidad debe de tenerse en cuenta en su indicación y selección. A
corto plazo, la citopenia es un efecto secundario importante, es el aumento del
riesgo de infecciones. A largo plazo, el riesgo de carcinogénesis e infertilidad
son efectos secundarios a considerar. La verdadera frecuencia de estas compli-
caciones en pacientes con enfermedades autoinmunes aún no está totalmente
establecida. Al parecer, las gónadas son menos sensibles a los inmunosupreso-
res antes de la pubertad y el riesgo de falla gonadal se relaciona también con el
tipo y dosis acumulativa de la droga. Se han reportado tumores secundarios en
pacientes pediátricos sobrevivientes de cáncer y en pacientes reumáticos adul-
tos que han recibido inmunosupresores.
En la selección del inmunosupresor es preciso tener en cuenta la indicación, ya
que su beneficio terapéutico puede variar. Se ha demostrado que la ciclofosfa-
mida tiene un beneficio terapéutico mayor que otros inmunosupresores para el
tratamiento de cerebritis lúpica, emergencias hematológicas y nefritis graves
(preservación de la función renal).
La azatriopina posee un importante efecto sobre los linfocitos T y B, y también pre-
senta potentes efectos antiinflamatorios. La administración oral es una ventaja. Se
usó ampliamente en LES pediátrico grave, pero, actualmente ha sido reemplaza-
da por el metotrexate (MTX) y la ciclofosfamida (CFM). Sus principales efectos
secundarios se relacionan con mielosupresión y hepato-toxicidad. También se han
reportado neoplasias linfo-proliferativas asociadas al uso de azatioprina (AZA).
La ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que se reserva para casos
graves de LES. Inicialmente se utilizó por vía oral, pero posteriormente se
evidenció que la aplicación de pulsos IV mensuales se asociaba a un efecto
terapéutico superior y a menor toxicidad. Está indicada en el tratamiento de
formas graves de nefritis lúpica (nefritis III y IV o casos refractarios a otros

206
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

tratamientos), complicaciones neurológicas, problemas hematológicos córti-


co resistentes, córtico dependientes o de pobre respuesta a otros inmunosu-
presores y en el tratamiento de las complicaciones del síndrome antifosfolípido.
A corto plazo, los efectos secundarios más comunes son: severa emesis, mie-
losupresión, alopecía y cistitis hemorrágica. La administración de antieméticos
de acción central, hiperhidratar al paciente y utilizar MESNA pueden reducir la
frecuencia y severidad de estos efectos secundarios. A largo plazo, riesgo de
carcinogénesis e infertilidad deben ser consideradas.
Estudios prospectivos que compararon diversos protocolos de tratamiento para
nefritis lúpica en adultos determinaron que la CFM IV es superior a los esteroi-
des, a otros inmuno supresores y a la misma CFM vía oral para inducir remisión
de nefritis lúpica y mantener la supervivencia del riñón afectado.
Lehman ha reportado el beneficio de la CFM en LES pediátrico. Pacientes con
glomerulonefritis proliferativa difusa tratados con CFM IV mensual por siete
2
meses a razón de 0.5-1gr/m /dosis seguido de diez dosis trimestrales presenta-
ban menor tendencia a desarrollar falla renal crónica. Las biopsias de control rea-
lizadas en algunos de los pacientes permitieron determinar que aquellos someti-
dos a tratamiento con CFM IV presentaban índices de cronicidad más bajos.
La ciclosporina A (CyA) es un metabolito fúngico que inhibe directamente la pro-
ducción de IL-2 por los linfocitos T, parece tener un efecto preferencial sobre los
CD4 ayudadores que sobre los CD8 citotóxicos. Su frecuente nefrotoxicidad y el
riesgo de carcinogénesis, limitan su utilización en LES. Otros efectos secunda-
rios son el desarrollo de hirsutismo e hiperplasia gingival. Está indicado el moni-
toreo periódico de sus niveles séricos. Se ha usado esporádicamente en LES
pediátrico. En un estudio con 13 pacientes pediátricos con ciclosporina 5mg/kg/d,
permitió la reducción de esteroides en 8/13 pacientes y fue bien tolerado.
2
Metotrexate se usa en dosis de 10-20mg/m /semana y la suplencia de ácido
fólico parece ser útil para reducir sus efectos secundarios. Existen reportes de
casos que apoyan el beneficio del MTX en el LES pediátrico especialmente
para ahorrar “esteroides”, pero su utilidad en nefritis severa no está suficiente-
mente respaldada y la medicación de primera elección en estos casos sería la
CFM. Otros estudios muestran datos controversiales en relación al beneficio
del MTX en estos pacientes.
Otros inmunosupresores tales como: clorambucil, mostaza nitrogenada y 5-fluo-
racilo entraron en desuso debido a su alta toxicidad.
El micofenolato se ha usado en pacientes pediátricos con trasplante renal y se
han iniciado protocolos para nefritis lúpica refractarios a otros inmunosupreso-
res con resultados preliminares alentadores. En adultos con nefritis lúpica Tipo
IV se demostró tan efectivo como la ciclofosfamida y la azatriopina.
Se está investigando la utilidad de los agentes biológicos en el tratamiento del
LES dado que estos productos interfieren específicamente en la activación de
células T, mecanismos de respuesta de las células B, producción de autoanti-
cuerpos, activación del complemento, depósito de complejos inmunes y en los
mecanismos de activación y modulación de citoquinas. También debe aún
definirse el papel del transplante de médula ósea en estos pacientes.
Sin embargo, del uso racional de estas medicaciones y del cuidado integral de

207
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

los pacientes depende en gran parte la calidad de vida y supervivencia de


estos pacientes.

Pronóstico
El LES pediátrico es una entidad que presenta una significativa morbimortalidad.
Sin embargo, su pronóstico ha mejorado en la última década. En la década de
los 60, la sobrevida a 5-10 años era del 20-30% mientras que varios estudios
originados después de la década de los ochenta, éstos superan el 80%.
En la morbilidad y mortalidad del LES pediátrico, se combinan factores deriva-
dos de la enfermedad como tal y otros se relacionan con toxicidad de las medi-
caciones utilizadas en su tratamiento a corto y largo plazo.
Se ha determinado también que la adherencia al tratamiento y la oportunidad del
cuidado médico influyen en la sobrevida de los pacientes y en la práctica clínica
se observa que una gran parte de las reactivaciones de la actividad lúpica se rela-
cionan con la interrupción del tratamiento por decisión del paciente y su familia.
La infección es la primera causa de muerte en lupus pediátrico. Factores pre-
disponentes multifactoriales se relacionan con la enfermedad de base, el tra-
tamiento y deficiencias genéticas. Las infecciones son probablemente una de
las primeras causas de reactivaciòn del LES y, además, pueden originar sín-
tomas que simulan el compromiso dado por actividad de la enfermedad (ejem-
plo: pulmón, SNC, etc.). Las infecciones más comunes son la neumonía, las
de tracto urinario y piel. Los agentes etiológicos causales son gérmenes
comunes, capsulados, virus (CMV, PCP) y aquellos denominados oportunis-
tas, estos últimos son especialmente comunes en pacientes que reciben dosis
altas de esteroides o inmunosupresores y tienen una mayor morbimortalidad.
La segunda causa de muerte en pacientes pediátricos con LES es la insuficiencia
renal. La sobrevida de los riñones afectados por formas severas de nefritis lúpica ha
mejorado notablemente desde el inicio de la terapia inmunosupresora. En especial,
cuando se usa ciclofosfamida IV. La terapia dialítica e incluso, el trasplante renal han
mejorado las tasas de supervivencia de pacientes en insuficiencia renal terminal.
Otras causas de muerte están relacionadas con complicaciones neurológicas,
hematológicas o cardiopulmonares.
La arteroesclerosis acelerada por esteroides es otra área de interés y su impor-
tancia radica en conocer que a medida que mejore la sobrevida de los pacien-
tes pediátricos con LES, aumentará su incidencia e importancia como factor
causal de morbimortalidad. En su patogenia, intervienen en forma significativa
los corticoides y la hipertensión arterial.
El “ahorro” de esteroides por medio de los inmunosupresores y la utilización
concomitante de antimaláricos en un claro efecto benéfico sobre la dislipidemia
inducida por los esteroides, son dos estrategias válidas para la prevención y el
manejo de esta complicación.

208
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 1 y 2. Rash en las de mariposa. Cortesía: Dra. Graciela Espada.


Fig. Nº 3. Alopecia en una paciente con LES. Cortesía: Dra. Graciela Espada.
209
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4. Úlceras en cavidad oral (región palatina). Cortesía: Dra. Graciela Espada.
Fig. Nº 5. Perforación tabique nasal. Cortesía: Dra. Silvia Meiorin.
210
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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212
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Dermatomiositis Juvenil (DMJ)


Dra. Sheila Knupp Feitosa de Oliveira

La Dermatomiositis Juvenil (DMJ) es una enfermedad inflamatoria de origen


autoinmune que afecta predominantemente la piel, musculoesquelético y tubo
digestivo. Por definición su comienzo es por debajo de los 16 años. La DMJ es
diez veces más frecuente que la Polimiositis Juvenil (PMJ), entidad relacionada
en la que no ocurre compromiso dérmico. Comparada con las formas del adulto,
la DMJ tiene rara asociación con cáncer, mayor prevalencia de calcinosis y vas-
culopatía sistémica, afectando la piel y el aparato gastrointestinal.

Epidemiología

Es de rara ocurrencia. La incidencia es de dos a cuatro casos por 1.000.000 de


niños. Se observa en todas las razas, tiene predominio por el sexo femenino
(3:1), afecta todas las edades. Es más común que ocurra entre los cuatro y diez
años siendo infrecuente su presentación antes de los dos años de vida. Se
observa variación estacional, con un mayor número de casos durante la prima-
vera y el verano.

Etiopatogenia

La etiología de la enfermedad es desconocida. Se ha vinculado el comienzo de


la enfermedad con enfermedades virales, aunque los resultados de estos estu-
dios no han sido concluyentes. La ocurrencia de la enfermedad en más de un
miembro de la familia o gemelos monozigotos, semanas, posterior a una infec-
ción respiratoria alta, respalda la hipótesis de que puede existir predisposición
genética para desarrollar la enfermedad.
Hasta el momento se ha encontrado evidencia de asociación con alelo
DQA1*0501 y con el 308 A del TNF-α. Este último se asocia a una hiperproduc-
ción de TNF-α en experimentos in vitro.
En la mayoría de pacientes se detectan AAN, aunque no existe una relación
directa entre estos y la patogénesis de la enfermedad. Otros tipos de autoanti-
cuerpos específicos de miositis tales como: anticuerpos antisintetasa (ejemplo:
Jo-1, Pl-12) y no antisintetasa (ejemplo: SRP, Mi-2) se detectan con una muy
baja frecuencia en pacientes con DMJ.

213
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Manifestaciones clínicas

En el 30% de los casos, el inicio de la enfermedad es agudo. En el restante por-


centaje, la enfermedad presenta un debut más insidioso y puede favorecer un
diagnóstico tardío. Con menos frecuencia, el diagnóstico se hace en la fase de
calcinosis, que suele ser una manifestación tardía de la enfermedad.
Al debut son frecuentes la fatiga, anorexia, pérdida de peso, febrícula y artro-
mialgias. Algunos pacientes desarrollan artritis y si ésta se acompaña de fiebre,
puede simular otras enfermedades reumáticas.
La aparición de las lesiones dérmicas puede preceder por semanas o meses la
aparición de los signos de debilidad muscular. En estos casos, es frecuente que
estas sean erróneamente consideradas como otros síndromes dermatológicos,
motivando retrasos en el diagnóstico. Las lesiones son fotosensibles y algunas
tienen un componente vasculítico dominante.
Las manifestaciones dérmicas son muy variables. Algunos pacientes presentan
lesiones eritematosas, fotosensibles, muy discretas, algunas veces transitorias,
mientras otros desarrollan un exantema que compromete zonas extensas de piel.
La mayoría de los pacientes presentan un edema eritemato-violáceo peripalpe-
bral (heliotropo), (Figs. Nº 1a y b). Este se extiende al dorso nasal y región
malar. Al nivel del dorso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalán-
gicas se localizan unas placas o pápulas eritematosas, lisas o escamosas (Figs.
Nº 2a y b) que en fases avanzadas se asocian a atrofia y depigmentación local
conocido como Signo de Gottron (Figs. Nº 3a y b). Además de éstas, conside-
radas como las más típicas lesiones de DMJ, pueden ocurrir otras en superficies
extensoras –codos y rodilla– (Fig. Nº 4), maléolo medial, “V” del cuello, nuca
(Fig. Nº 5). En fases avanzadas, se observa atrofia dérmica y los cambios dis-
crómicos son comunes.
Al nivel periungueal se localizan lesiones capilares bastante características que
se pueden visualizar con más detalle usando la lente de un oftalmoscopio o de
un microscopio. Los hallazgos más comunes de la capilaroscopía son: hiperemia,
telangiectasias e irregularidades (arborización) en la distribución de los capilares.
Otras lesiones vasculares menos comunes son: livedo reticularis que puede
asociarse o no al Fenómeno de Raynaud, lesiones purpúricas y telangiectasias
(Fig. Nº 6). A veces, existe un componente cutáneo vasculítico extenso y pue-
den ocurrir lesiones ulcerativas. Estas se localizan de preferencia al nivel de:
párpados, canto interno ocular, axilas y codos, pueden afectar cualquier área del
cuerpo, extenderse y sobreinfectarse.
Otras lesiones cutáneas y subcutáneas son: acantosis nigricans, alopecía o hir-
sutismo y lipodistrofía localizada o generalizada. Algunos pacientes desarrollan
nódulos subcutáneos que se palpan a lo largo de los tendones.
Síntomas que denotan debilidad muscular incluyen baja tolerancia al ejercicio,
marcha anormal, caídas fáciles, desinterés por el juego, dificultades para subir o
bajar escaleras. El dolor muscular en las cinturas pélvica y escapular puede estar
presente, pero no es tan específico como la debilidad. El examen físico debe
focalizarse en detectar la presencia de disminución simétrica de fuerza muscular.

214
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

En fases más avanzadas, se observa atrofia de intensidad variable y retraccio-


nes musculares que afectan de preferencia los músculos flexores de codos,
dedos de las manos, caderas, rodillas y tobillo. Dichas contracturas, condicionan
una limitación funcional y en ocasiones, provocan deformidades.
En casos más graves, también se comprometen los músculos espinales y el
paciente puede tener dificultades para cambiar de posición. En 1/3 de los casos,
también se afectan los músculos del paladar, faringe y porción proximal del esó-
fago. Los pacientes desarrollan voz nasal, disfagia e inclusive pueden presentar
regurgitación de alimentos y síndromes de bronco-aspiración.
La calcinosis es una complicación tardía en DMJ. Afecta cerca del 40-60% de los
pacientes y se detecta después de los seis primeros meses o después de varios
años del cuadro inicial de la enfermedad. Los depósitos cálcicos se localizan prin-
cipalmente al nivel de las zonas expuestas a traumas, como codos, rodillas y
maléolos, pero pueden afectar cualquier zona del tronco o extremidades.
Por lo general, la primera manifestación es dolor local y una tumefacción que en
ocasiones es palpable y aumenta de tamaño en forma progresiva (Figs. Nº 7a y b).
Radiologicamente la calcinosis puede adoptar diversos patrones desde peque-
ñas placas o nódulos localizados en extremidades hasta extenderse a un patrón
exoesquelético ocasionado severa limitación articular (Fig. Nº 8).
En algunas ocasiones los focos calcinóticos drenan un material blanquecino
similar a pasta dental.
El compromiso de órganos internos no es constante y la severidad de las mani-
festaciones clínicas es muy variable.
Puede presentarse compromiso pulmonar en un bajo porcentaje de pacientes.
Los mismos pueden desarrollar neumopatía restrictiva secundaria a la debilidad
muscular que se manifiesta por disminución de la capacidad de difusión, neu-
mopatía aspirativa e infecciones pulmonares intercurrentes. Se han reportado
pocos casos de enfermedad intersticial pulmonar. Esta puede ser subclínica o
manifestarse por disnea de grandes esfuerzos en fases tempranas.
Al nivel del aparato digestivo se observan gingivitis, úlceras orales y debido al
compromiso muscular faringeo puede producirse disfagia. Más raramente, algu-
nos pacientes desarrollan una vasculitis que afecta la mucosa gastrointestinal,
que puede motivar sangrado o cuadros de perforación o infarto mesentérico.
Estas complicaciones se observan en fases tempranas de la enfermedad y son
la principal causa de muerte en estos pacientes.
El compromiso del músculo cardiaco es raro. Se han reportado trastornos de
conducción, pericarditis o miocarditis en algunos pocos pacientes. Ceden al
lograrse control del proceso inflamatorio de la enfermedad de base.
La insuficiencia renal aguda es rara, pero, cuando ocurre se observa en casos
de rabdomiolisis masiva con mioglobinuria severa.
Al nivel ocular, se puede observar vasculitis conjuntival o retiniana.
Aunque las artromialgias son muy comunes, la verdadera artritis se observa en
30% a 50% de los casos.

215
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico

Debe sospecharse DMJ cuando el paciente presenta debilidad muscular simétri-


ca en ambas extremidades asociada a lesiones dérmicas típicas que pueden pre-
ceder, coincidir o ser posteriores al inicio de la enfermedad muscular. Con fre-
cuencia, se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica y la realización de
exámenes complementarios para confirmar la enfermedad (ver Capítulo XIX).

Tabla Nº 1. Claves diagnósticas en DMJ

- Caída fácil. Cojera. Reusarse al uso de escaleras.


- Exantema persistente en superficies de extensión.
- Fotosensibilidad.
- Edema palpebral.
- Nódulos calcinóticos palpables.
- Transaminasas elevadas.

Enzimas musculares: las enzimas musculares, tales como: la creatin fosfoquina-


sa (CPK), láctico deshidrogenasa, aldolasa y transaminasas, se encuentran ele-
vadas. Es conveniente investigar los niveles de todas ellas porque algunos
pacientes las elevan en forma selectiva. En fases iniciales, pueden ser buenos
parámetros de actividad de la enfermedad y de respuesta al tratamiento. Pueden
también ser predictores de recaídas cuando se observan incrementos de las
cifras durante el tratamiento. En fases tardías, cuando existe significativa atrofia
muscular, los niveles enzimáticos pueden evidenciar poco o ningún cambio.

Electromiografía: su uso en pediatría es discutido y su indicación no es univer-


sal. Los dos hallazgos más característicos son los trazados que indican miopa-
tía (no diferentes de otras enfermedades musculares y la irritabilidad insercional,
más característica de esta enfermedad).

Biopsia muscular: en presencia del típico exantema y evidencia clínica de enfer-


medad muscular, algunos autores no recomiendan realizar la biopsia muscular
de rutina. Si ésta se solicita, se debe tener en cuenta que el compromiso mus-
cular es segmentario y que la aguja electromiográfica puede inducir cambios
inflamatorios. Para su realización se debe elegir un músculo proximal (deltoides
o cuádriceps). La resonancia nuclear magnética puede utilizarse como guía
para localizar el sitio muscular afectado.
Los cambios histológicos muestran aquellos característicos de una miopatía
inmuneinflamatoria con importante compromiso vascular: infiltrado inflamatorio
perivascular, y asociación con lesiones vasculares. Los elementos más impor-
tantes en la biopsia de músculos son:

216
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

1. Mionecrosis y regeneración, predominantemente de la región perifascicular.


2. Intenso compromiso vascular (endarterioapatía).
3. Infiltrado inflamatorio intersticial mononuclear. En fases más avanzadas, la
atrofia (de fibras Tipo 1 y 2) predomina especialmente en la región perifascicu-
lar. La lesión vascular, que se inicia en el endotelio, puede provocar fenómenos
de obliteración con la consecuente disminución del índice capilar/fibra muscular.
En ocasiones, estas lesiones se observan en ausencia de un prominente com-
ponente inflamatorio muscular.

Otros exámenes: en fases de enfermedad activa, los reactantes de fase aguda


se encuentran positivos, pero, no en todos los casos.
- El factor de von Willebrand se encuentra aumentado en presencia de vascu-
lopatía activa y algunos autores consideran que puede ser adoptado como pará-
metro de actividad de la enfermedad y predictor de recaídas.
- Los AAN se detectan en cerca del 60-80% de los casos, pero no tienen un
significado clínico establecido. Los anticuerpos específicos para miositis como
anti Mi 2, antisintetase y anti SRP, raramente se detectan en pacientes con DMJ.
- Las inmunoglobulinas séricas se pueden encontrar en rango normal o elevadas.
- La resonancia muscular magnética es de utilidad para detectar compromiso
inflamatorio en músculos con poca evidencia clínica de debilidad. Permite reali-
zar la selección del músculo a biopsiar y evaluar la respuesta terapéutica.
- Métodos de imágenes contrastadas pueden utilizarse para estudiar la fun-
ción esofágica superior y la radiografía esquelética simple sirve para ubicar y
definir la extensión de los depósitos cálcicos.

Polimiositis Juvenil (PMJ)


Si bien la PMJ es más infrecuente que la DMJ, la primera constituye un verda-
dero desafío, no sólo para diferenciarla de la DMJ, sino de otras enfermedades
musculares. En la PMJ también se pueden observar síntomas cutáneos, aun-
que no aquellos considerados patognomónicos de la DMJ (heliotropo, V toráci-
ca y Signo de Gottron).
La vasculopatía es de rara observación y la calcinosis excepcional.
Histológicamente, la PMJ muestra menor distribución de necrosis e infiltrado
perifascicular y ausencia de endarteropatía.
A diferencia de la DMJ, en la PMJ la biopsia muscular en comúnmente necesa-
ria para distinguir la PMJ de enfermedades musculares tales como las: distro-
fias, miastenia, enfermedades metabólicas y miopatías mitocondriales.
Existen infecciones crónicas que pueden simular cuadros de PMJ, tales como:
la toxoplasmosis, triquinosis; en las cuales el curso puede ser devastador si se
usan en forma inadvertida agentes inmunosupresores.
Finalmente, la sarcoidosis y algunas vasculitis necrotizantes pueden debutar
con compromiso muscular simulando una PMJ.

217
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe incluir otras causas de miositis. Las miositis pos-
tinfecciosas son comunes en niños, en especial las de tipo viral, siendo la pre-
sencia de dolor, una de las manifestaciones clínicas salientes.
En la enfermedad mixta del tejido conectivo, pueden ocurrir lesiones dérmicas
similares a las observadas en la DMJ, así como una miopatía inflamatoria que
afecta los músculos proximales. La presencia de títulos altos de autoanticuerpos
anti RNP ayuda a diferenciar las dos entidades.
La miopatía en esclerodermia suele no ser muy severa, cuando ella se hace pre-
sente, es importante considerar síndromes de superposición, tales como: escle-
rodermatomiositis o escleropolimiositis.
El LES también puede cursar con miopatía, habitualmente de fácil manejo, las
lesiones dérmicas también son fotosensibles y de origen vasculítico. El com-
promiso multisistémico, la gran variedad de autoanticuerpos y la hipocomple-
mentemia son características que permiten diferenciar las dos entidades.
Diversas endocrinopatías cursan con miopatía. Varias de las drogas antirreumá-
ticas pueden cursar con miopatía. Entre ellas: corticoides, antimaláricos, D-peni-
cilamina y las estatinas.

Tratamiento
Esteroides
Los esteroides son la droga de primera elección, usados para el control del pro-
ceso inflamatorio de base. La dosis y vía de administración dependen de la
severidad del compromiso muscular.
En casos no complicados, la prednisona/prednisolona oral se usa inicialmente a
razón de 2mg/kg día en tres o cuatro dosis fraccionadas (al menos durante el
primer mes), luego se consolida en una única dosis matinal y se va retirando len-
tamente según la respuesta clínica observada y los niveles de enzimas muscu-
lares. La reducción rápida de los esteroides puede desencadenar reactivaciones
de la actividad inflamatoria sistémica. La reducción progresiva, monitorizando en
forma periódica la fuerza muscular y enzimas musculares es lo más apropiado.
En casos de severa debilidad muscular o ante complicaciones vasculíticas graves
que afecten órganos internos o lesiones dérmicas extensas, se utilizan pulsos
endovenosos de la metilprednisolona a razón de 10-30mg/kg/día por tres días que
pueden ser repetidos semanalmente. Otros autores recomiendan el uso de pulsos
de metilprednisolona en forma intermitente acompañados de dosis bajas de pred-
nisona 0.5mg/kg/día en casos no severos de la enfermedad, buscando un control
más rápido de la actividad de la misma, permitiendo a su vez reducir la dosis total
de esteroides y los efectos secundarios relacionados con ésta.

Imunosupresores
En pacientes que no responden a dosis adecuadas de esteroides o que han
desarrollado efectos secundarios indeseables o en pacientes que no toleran la

218
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

reducción de dosis, está indicado el uso de inmunosupresores. El más utilizado


2
es el metotrexate a razón de 10-20mg/m /semana por vía oral o subcutánea. La
ciclosporina a razón de 3-5mg/kg/día, es considerada por algunos autores como
el inmunosupresor de primera elección. Tanto el metotrexate como la ciclospori-
na son incorporados por algunos médicos en fases tempranas de la enfermedad.
La ciclofosfamida en pulsos, es incorporada básicamente para el tratamiento de
las complicaciones vasculíticas de órganos internos y puede asociarse a pulsos
de metilprednisolona para obtener un control rápido de las mismas que ponen
en riesgo la vida del paciente.

Imunoglobulina endovenosa
La gammaglobulina intravenosa administrada mensualmente a razón de
2gr/kg/dosis, es de utilidad en pacientes que no han respondido al tratamiento con-
vencional pero su costo es muy elevado.

Anti TNF-α
Existen reportes anecdóticos acerca del beneficio de los bloqueadores anti TNF
en pacientes refractarios a otros tratamientos, en ellos se observó disminución
de la actividad inflamatoria muscular y sistémica.

Hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina se utiliza para el manejo de las lesiones dérmicas, en espe-
cial las relacionadas con fotosensibilidad. La hidroxicloroquina a 5-7mg/kg/d
puede ser de gran utilidad aunque algunos pacientes no evidencian una res-
puesta adecuada. Para el manejo de las lesiones dérmicas es indispensable la
adecuada fotoprotección, ya que la mayoría de ellas son fotosensibles.
Respecto de los esteroides tópicos, aunque muestran algún beneficio, debe evi-
tarse su uso prolongado dado el riesgo de atrofia cutánea.

Terapia física
La rehabilitación es muy importante en estos pacientes. En fases iniciales, el repo-
so está indicado, pero, se deben realizar movilizaciones pasivas suaves varias
veces al día y usar ortésis para evitar el desarrollo de contracturas musculares.
Una vez controlada la actividad inflamatoria se inicia un programa escalonado de
fisioterapia orientado a prevenir contracturas y mejorar la función muscular.

Dieta
Las medidas nutricionales están indicadas para prevenir la obesidad relacionada con
la corticoterapia prolongada. En casos de disfagia grave, puede ser necesario el uso
de sonda nasogástrica y medidas de prevención para evitar la posibilidad de bronco-
aspiración. La nutrición parenteral está indicada en casos de vasculitis intestinal.

Calcinosis
La calcinosis es una complicación de curso impredecible y difícil tratamiento.
Algunos pacientes presentan regresión espontánea de las lesiones. Está

219
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

reportado que el tratamiento precoz, enérgico y adecuado la DMJ disminuye


la frecuencia de esta complicación. Desafortunadamente, ninguna de las dro-
gas que se han utilizado presenta una respuesta satisfactoria en todos los
pacientes. La warfarina, probenecid, hidróxido de aluminio y otras drogas, han
sido usadas con escaso beneficio en estudios no controlados.

Osteoporosis
La osteoporosis es una complicación frecuente en estos pacientes y es clara-
mente multifactorial. La corticoterapia prolongada y la limitación para efectuar
ejercicio físico son los principales condicionantes. El aporte de calcio y Vitamina
D están indicados en estos pacientes.

Asistencia ventilatoria
La asistencia ventilatoria puede estar indicada en los casos de insuficiencia res-
piratoria por debilidad muscular severa.

Pronóstico
La enfermedad puede adoptar un curso monocíclico, policíclico o continuo. El
curso monociclico se caracteriza por remisión persistente que ocurre en los pri-
meros años de enfermedad y no presenta recaídas pese a la suspensión del tra-
tamiento. Es el subtipo de mejor pronóstico, ya que el paciente se recupera con
mínimas secuelas.
El curso policíclico evidencia mejoría, pero presenta reactivaciones y requiere
un tratamiento más prolongado. Por lo tanto, el riesgo de secuelas y complica-
ciones relacionada con el tratamiento es mayor.
El curso crónico se caracteriza porque persiste la sintomatología pese al tra-
tamiento después de dos años, sólo se logran remisiones parciales. Las
secuelas funcionales son mayores y la calcinosis tiende a ser más frecuente
y más severa.
La mortalidad se calcula del orden del 7% y está relacionada con complicacio-
nes vasculíticas del tubo digestivo o insuficiencia respiratoria. El diagnóstico tar-
dío y el inadecuado tratamiento son dos factores que definitivamente empobre-
cen el pronóstico final de estos pacientes.

220
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 1. Presencia de heliotropo característico de DMJ.


a. Localización bipapebral.
b. Rash que compromete región dorso nasal y malar.
221
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 2a y b. Pápulas de Gottron sobre pequeñas articulaciones de mano.

222
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 3a. Lesiones tardías: Signo de Gottron.


Fig. Nº 3b. Leciones tardías: Signo de Gottron, contracturas, atrofias y calcinosis superficial.

223
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4. Lesión eritematosa sobre superficie extensora de rodillas.


Fig. Nº 5. Exantema generalizado: compromiso malar y “V” del cuello.

224
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 6. DMJ: se observan telangiectasias palpebrales.


Fig. Nº 7a. Calcinosis tercio superior del muslo y hueco polpliteo.
Fig. Nº 7b. Calcinosis tumoral en miembro inferior.
225
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 8. Radiografía mostrando distribución de calcio en planos intramusculares e interfasciales.

226
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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228
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Esclerodermia
Dra. Blanca Helena Gomes Bica

Introducción

La esclerodermia (“piel dura”) es un trastorno inflamatorio crónico del tejido conec-


tivo que afecta clásicamente la piel, pero que puede dañar también otros órganos
como el tubo digestivo, corazón, pulmones, riñones y articulaciones. La lesión
cutánea es el sello de la enfermedad, y puede producirse en la forma de placas
focales, delimitadas que llamamos morfea o bien con una distribución simétrica
generalizada. Ésta última está generalmente asociada con una alteración sistémi-
ca (esclerosis sistémica) y es la forma habitual observada en los adultos.

Epidemiología

En niños, la esclerodermia presenta generalmente una distribución focal, en pla-


cas (morfea) o linear, especialmente en los miembros, pero puede afectar varios
segmentos corporales. Las formas sistémicas son raras y la esclerosis sistémi-
ca progresiva es mucho más frecuente que el CREST, que sólo se ha reporta-
do en forma ocasional en los pacientes pediátricos. Tiende a afectar con mayor
frecuencia al sexo femenino e inicia su curso en cualquier momento de la infan-
cia. Se ha reportado en todos los grupos raciales.

Patogenia

La histología de los tejidos afectados muestra mayor grosor y densidad aumenta-


da del colágeno dérmico, con infiltrados perivasculares de células mononucleares.
La fibrosis progresiva de la piel de varios órganos internos, especialmente, pul-
mones, corazón, riñones y tracto gastrointestinal son la marca de la esclerosis

229
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

sistémica. El proceso fibrótico ocasiona la destrucción de la arquitectura normal de


los órganos afectados, su disfunción y pérdida de función. La fibrosis de la pared
de las arteríolas de pequeño y mediano calibre ocurren como importante hallazgo
en la esclerosis sistémica y parece tener un especial papel en la patogénesis de
la hipertensión pulmonar, crisis renal, disfunción miocárdica y gangrena digital.
El depósito excesivo de colágeno en los tejidos afectados es responsable de la
mayoría de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad. La extensión y
velocidad de la progresión del proceso fibrótico son los factores que determina-
rán el curso y pronóstico de esclerosis sistémica.
Aunque no se conoce el evento responsable que provoca la activación del fibro-
blasto, se sabe que las alteraciones fenotípicas biosintéticas del mismo son cru-
ciales en la patogénesis de la esclerosis sistémica.
La persistente activación de genes que codifican múltiples proteínas de la matriz
extracelular en los fibroblastos de la esclerodermia, distingue la reparación nor-
mal de heridas del acúmulo descontrolado de tejido conectivo que resulta en la
fibrosis patológica característica de la esclerosis sistémica.
La persistente superproducción de colágeno y otras macromoléculas del tejido
conectivo ocasionan un depósito excesivo de tejido y es responsable de la natu-
raleza progresiva de la fibrosis en la esclerosis sistémica. La sobrerregulación
(up regulation) de la expresión del gen del colágeno en los fibroblastos esclero-
dérmicos parece ser el factor más importante en el desarrollo de la fibrosis del
tejido. La activación de la transcripción de un número de genes de la matriz
extracelular sugiere una alteración fundamental en el control de regulación de la
expresión del gen en los fibroblastos esclerodérmicos.
Citoquinas y otros mediadores celulares pueden influir positiva o negativamente la
síntesis de colágeno por el fibroblasto. El TGF-β (transforming growth factor-β) es
reconocido como el más potente inductor de la expresión del gen del colágeno y
consecuente acúmulo de tejido ya descubierto. La expresión de TGF-β en células
mononucleares activadas sugiere un papel de esa citoquina como mediadora de
la activación de fibroblasto en la esclerodermia. Estudios demuestran que la inyec-
ción subcutánea de TGF-β en animales ocasiona la formación de tejido de granu-
lación y aumento de la producción de colágeno en el sitio de la inyección. Muchas
otras citoquiinas, así como interacciones entre células y matriz modifican la expre-
sión del gen y pueden influenciar los efectos de TGF-β.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la esclerodermia son ampliamente variables en


cuanto a extensión y tamaño de las lesiones dérmicas y la presencia o no de
compromiso visceral. Además, existe una serie de entidades que provocan
lesiones dérmicas que recuerdan una esclerodermia (pseudoescleroderma). La
clasificación usada por Cassidy es muy apropiada porque incluye los aspectos
relacionados con la extensión y variaciones clínicas, así como, las entidades
que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.

230
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Tabla Nº 1. Clasificación de escleroderma en edad pediátrica*

Formas localizadas: Formas generalizadas:


- Morfea. - Esclerosis sistémica progresiva.
- Esclerodema linear. - Síndrome de Crest.
- Golpe de sable (Coup du sabre). - Síndromes de superposición.
- Fascitis eosinofílica. - Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Enfermedad injerto versus huésped.

Escleroderma inducida químicamente: Pseudoescleroderma:


- Bleomicina. - Fenilcetonuria.
- Pentazocina. - Síndrome de envejecimiento prematuro.
- Polivinil cloruro. - Escleredema.
- Síndome de aceite tóxico. - Porfiria cutánea tarda.
- Queiroroartropatia diabética.

Fuente: CASSIDY. Textbook of Pediatric Rheumatology.

En la actualidad, la clasificación de esta enfermedad está siendo revisada por


un grupo de expertos internacionales en dermatología y reumatología.
En la edad pediátrica, la esclerodermia localizada es la más frecuente, con una
relación de 10:1 en comparación con las formas sistémicas. La morfea es la
variedad más común y con frecuencia se subdiagnostica si las lesiones son ais-
ladas o estacionarias. Las lesiones lineares son frecuentes en esclerodermia de
inicio temprano. Algunos pacientes presentan lesiones de varios tipos: placas de
morfea, lesiones lineares, lesiones en cara, etc. Las esclerodermias generaliza-
das, son de rara ocurrencia en la edad pediátrica, pero su pronóstico es reser-
vado dada la alta morbimortalidad que presentan.

Formas localizadas de escleroderma

Morfea
Las formas localizadas de la esclerodermia son las más frecuentes en la infan-
cia. Los primeros signos son las lesiones en placas aisladas o múltiples, adya-
centes o dispersas en la piel y los tejidos subcutáneos distribuidas en el tronco
y superficies cercanas a las articulaciones que son llamadas morfeas. Las lesio-
nes se inician con un color eritemato-violáceo que se agrandan en tamaño y la
piel puede elevarse o tornarse deprimida en esa área.
La piel afectada se encuentra sin pliegues, sin vello o sudor, se adhiere a los pla-
nos profundos y sufre alteraciones pigmentarias.

231
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Esclerodermia linear
Presentan a menudo un patrón linear similar a la distribución dérmica de los ner-
vios periféricos y pueden aparecer primariamente en un lado del cuerpo, es la
más común en la edad pediátrica.
Puede asociarse a lesiones de morfea. En las fases iniciales, las zonas afecta-
das pueden estar ligeramente eritematosas y edematosas o bien tener un
aspecto brillante atrófico. Al progresar la enfermedad, las lesiones cutáneas se
induran, formándose bordes violáceos a veces elevados y centros de aspecto
blanquecino o amarillo céreo y, más tardíamente, presentar cambios de hipo o
hiperpigmentación.
Las lesiones crecen en forma centrípeta y pueden confluir y extenderse por toda
una extremidad o por gran parte del cuerpo. Provocan una extensa cicatrización
y fibrosis de la zona afectada y pueden desarrollar contracturas invalidantes.
La enfermedad activa puede detenerse durante algún tiempo. El pronóstico en
cuanto a la vida es bueno en ausencia de lesiones generalizadas.
La esclerodermia “en golpe de sabre” se caracteriza por lesiones localizadas en
la región frontal y cuero cabelludo que se extienden a la cara y pueden asociar-
se a lesiones de morfea en otros sitios. En algunos casos, se asocia a uveítis o
a alteraciones del sistema nervioso central, tales como: convulsiones, cefalea o
isquemia cerebral transitoria.
En la esclerodermia localizada, un bajo porcentaje de pacientes desarrolla alte-
raciones de la movilidad esofágica, contracturas y rigidez muscular, artritis simi-
lar a la ARJ, artralgias sin sinovitis o alteraciones de la conducción cardiaca.
Una variedad de esclerodermia localizada, denominada morfea panesclerótica
se caracteriza por extensas lesiones de morfea asociadas a compromiso de
estructuras, tales como: tendones, fascias y músculos. Es rápidamente progre-
siva y provoca severas contracturas articulares, ulceraciones de piel extensas y
ocasional compromiso sistémico.

Esclerodermia generalizada
Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP)
La esclerosis sistémica progresiva es semejante a la forma del adulto. Así como
la forma localizada es más común en niños, la forma sistémica es de rara obser-
vación en la edad pediátrica. Solamente el 1,5% de todos los casos de ESP ini-
cian en la primera década de vida.
Las lesiones cutáneas son simétricas y afectan de preferencia las manos, pies y
extremidades dístales. Pueden afectar también el tronco y la cara. En fases tem-
pranas, ocurren alteraciones edematosas y endurecimiento de la piel de los dedos
de las manos, antebrazos, piernas y cara. Con la progresión de la enfermedad, se
observan la induración, alteraciones pigmentarias, telangectasias y tumefacción
de los tejidos cutáneos afectados con grados variables de calcificación.

232
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

El Fenómeno de Raynaud está presente en 90-95% de los pacientes y puede


asociarse a las lesiones dérmicas descriptas y a ulceraciones cutáneas. Este
fenómeno consiste en un vaso espasmo digital en respuesta al frío o estrés
emocional. Los dedos de las manos son principalmente afectados y síntomas
como parestesias y dolor pueden preceder por muchos meses o años a la apa-
rición de las lesiones cutáneas de esclerodermia. Complicaciones tales como:
estrechamiento de las falanges dístales (esclerodactilia), necrosis isquémica y
ulceraciones de punta de dedos con reabsorción de falanges y calcificaciones,
se asocian al Fenómeno de Raynaud.
La esclerodermia puede comprometer cualquier segmento del tracto gastroin-
testinal, corazón, riñones y articulaciones. El compromiso de órganos vitales,
particularmente el riñón, corazón o pulmón pueden ser fatales.
La disfunción esofágica puede ser subclínica o se manifiesta por disfagia. El
reflujo gastroesofágico es la causa del dolor por incontinencia del esfínter eso-
fágico inferior con dilatación y reducción de la peristaltis en el tercio distal de
órgano. También puede causar neumonías por aspiración crónica. El estómago
es raramente afectado y el compromiso del intestino delgado y grueso puede
causar cólicos abdominales, estreñimiento alternado con diarrea y síndromes de
mala absorción intestinal.
Entre las manifestaciones articulares se encuentran una poliartritis simétrica con
rigidez matinal, similar a la artritis juvenil y alteraciones tendinosas secundarias
a calcificaciones en los tendones.
Un 20-40% de los pacientes pueden presentar debilidad de los músculos proxi-
males, con o sin miopatía inflamatoria y elevación de enzimas musculares.
Las manifestaciones pulmonares, cardiacas y renales no están presentes en el
inicio de la enfermedad y tienen evolución silenciosa hasta un daño irreversible
y determinan morbimortalidad importantes.
El daño renal ocurre, en general, en los tres primeros años de enfermedad y
puede ocasionar una hipertensión maligna con hematuria, proteinuria y azote-
mia. La utilización de medicamentos como los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (ECA) han mejorado el curso de la enfermedad renal
en estos pacientes.
Disnea, tos asociada a crepitaciones pulmonares secas y frote pleural pueden
ser síntomas de la esclerodermia pulmonar, pero con frecuencia, este tipo de
compromiso es subclínico. La tomografía de tórax (pulmonar) de alta resolu-
ción es más sensible que las radiografias de tórax para detectar las lesiones
pulmonares en forma temprana. Los cambios radiográficos incluyen: infiltra-
dos intersticiales, opacidades lineares, micronódulos subpleurales y en fases
tardías, signos de fibrosis pulmonar y el típico “pulmón en panal de abejas”.
El compromiso cardiovascular se caracteriza por: pericarditis, arritmias, insufi-
ciencia cardiaca izquierda, hipertensión arterial sistémica y pulmonar, y se
deben considerar como complicaciones graves.

233
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Síndrome de CREST
Resulta de la asociación de calcinosis (C), Fenómeno de Raynaud (R), disfun-
ción esofágica (E), esclerodactilia (S) y telangectasia (T). Es una forma limitada
de la esclerodermia sistémica muy rara en la infancia. Tiene un curso más benig-
no que la forma clásica y el compromiso de otros órganos sucede tardíamente.

Diagnóstico

El aspecto de las lesiones debe despertar la sospecha diagnóstica y la confir-


mación histológica es deseable en todos los pacientes.
Los anticuerpos antinucleares se detectan con una frecuencia ampliamente
variable (20-100%) mientras que anticuerpos como el Scl-70 se detectan casi
exclusivamente en pacientes con ESP y se asocian a enfermedad difusa y
pobre pronóstico. Los anticuerpos anticentrómero se asocian a enfermedades
más limitadas y de curso clínico más benigno. Títulos altos de anticuerpos anti
RNP se asocian con mayor frecuencia a EMTC que a esclerodermia.
La capilaroscopía brinda información útil en pacientes con esclerodermia gene-
ralizada. Las dilataciones y zonas denudadas de vasos (“dropouts”) son los
hallazgos más frecuentes. Las formas localizadas de esclerodermia, tienen
capilaroscopías normales.
Estudios de Rx de vías digestivas altas, estudio de deglución con bario, mano-
metría y endoscopía son de utilidad para detectar el compromiso esofágico, el
cual en ocasiones, es subclínico.
Los cambios radiográficos del compromiso pulmonar son tardíos. La TAC de
tórax y la resonancia magnética detectan lesiones más tempranamente y brin-
dan mayor detalle anatómico en relación con la extensión y severidad de las
lesiones. Los estudios de ecocardiograma y las pruebas funcionales renales
detectan el compromiso cardiaco y renal.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras lesiones induradas de


piel y con otras enfermedades autoinmunes que infiltran la piel y tejidos subcu-
táneos, tales como: la EMTC y los síndromes de sobreposición.
Los casos de esclerodermia inducida por agentes químicos se han reportado
con baja frecuencia en pacientes pediátricos, pero, la exposición a estos agen-
tes sugiere ésta posibilidad diagnóstica.
Las lesiones de liquen escleroso y las lesiones dérmicas de la Enfermedad de
Lyme pueden recordar esclerodema en placas. La esclerodermia en “golpe de
sable” (Coup du sabre) se debe diferenciar del Síndrome de Parry Romberg.
La fenilcetonuria, los síndromes de envejecimiento prematuro, la queiroartropatía
diabética y el escleromixedema provocan lesiones dérmicas similares a las
observadas en esclerodermia y deben incluirse en el diagnóstico diferencial.

234
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

La enfermedad de injerto contra huésped, observada en pacientes con trans-


plante de médula ósea, presenta manifestaciones cutáneas y gastrointestinales
similares a las observadas en la ESP.

Tratamiento
En el tratamiento de la esclerodermia se usan diversos medicamentos, pero,
existen muy escasos estudios clínicos y sobre todo comparativos que respalden
el beneficio terapéutico de estos agentes.
La adecuada humectación y fotoprotección de las lesiones dérmicas son
importantes.
Los corticoides tópicos y sistémicos, la D-penicilamina y metotrexate, no han
sido bien evaluadas en pediatría, pero son de uso corriente. Asimismo, se han
usado la exposición a la luz ultra violeta, la terapia PUVA y la Vitamina E (tópi-
ca y sistémica) con resultados variables.
Reportes anécdoticos del uso de inmunosupresores, tales como: metotrexate,
ciclosporina y ciclofosfamida, sugieren un beneficio terapéutico en el manejo de
las lesiones viscerales. Es importante que se desarrollen estudios clínicos com-
parativos que determinen su beneficio terapéutico y perfil de seguridad a largo
plazo en pacientes pediátricos.
Está demostrado el beneficio terapéutico de los pulsos de ciclofosfamida en el
tratamiento de las complicaciones pulmonares.
La nifepidina es la droga de elección para el manejo del Fenómeno de Raynaud.
Otros agentes bloqueadores del calcio pueden ser de utilidad en casos refractarios.
La nitroglicerina tópica, puede ser útil para brindar alivio durante algunas horas.
La hipertensión pulmonar es de difícil manejo. La nifedipina asociada a diuré-
ticos y oxigenoterapia, pueden ser medidas útiles. En casos severos, las infu-
siones de prostaglandina E pueden ser eficaces. Existe, en la actualidad, una
forma inhalable.

Pronóstico
El pronóstico es ampliamente variable. Formas muy benignas de esclerodermia
localizada alternan con lesiones muy deformantes e incapacitantes.
La ESP tiene un pronóstico más reservado. Se cree que es similar o peor que
en adultos. Las causas de muerte más comunes son las complicaciones cardia-
cas y renales.

235
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Lesión de morfea característico en la cara lateral del tobillo.


Fig. Nº 2. Escleroderma linear.

236
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 3. Esclerodermia en “golpe de sabre”.


Fig. Nº 4. Reabsorción de falanges. Paciente con ESP, en el que se observa esclerodactilia y reab-
sorción de falanges distales.

237
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 5. Facies características en esclerosis sistémica progresiva.

238
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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240
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC)


Síndromes de superposición
Dr. Flavio Roberto Sztajnbok

Los síndromes de superposición se caracterizan por presentar características


clínicas y serológicas que reúnen criterios de clasificación o manifestaciones clí-
nicas de más de una enfermedad. La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
(EMTC) fue descripta por Sharp en 1972, a raíz de la observación de un grupo
de pacientes que presentaban características clínicas de diferentes enfermeda-
des reumáticas como el LES, ESP, dermatopolimiositis (DPM), y la presencia de
altos títulos de anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA). Estos
pacientes se caracterizaron por tener una buena respuesta al tratamiento con
corticoides y un buen pronóstico. Desde entonces, varias revisiones de la litera-
tura discuten la posibilidad de considerar la EMTC como una entidad clínica
específica o, simplemente, una etapa en la evolución de una entidad clínica defi-
nida, más frecuentemente el LES o la ESP. Estudios posteriores mostraron que
la respuesta al uso de corticoides, así como el pronóstico de la enfermedad, no
eran tan buenos como inicialmente fuera reportado, principalmente debido al
severo compromiso pulmonar que presentan alguno de estos pacientes.
También fue descripta la asociación con la artritis reumatoide, con cuadros clíni-
cos que varían desde artralgias hasta deformidades incapacitantes. En el
Japón, además de ser reconocida como una entidad clínica crónica, específica
e intratable, representa la cuarta enfermedad reumática más frecuente en niños.
Existen varios criterios diagnósticos propuestos para la clasificación de la
EMTC, todos con una buena sensibilidad y especificidad, pero los criterios de
Alarcón-Segovia parecen ser los más simples y útiles para diferenciar la EMTC
de las otras enfermedades del tejido conectivo, requiriendo, como criterio diag-
nóstico, la presencia del anticuerpo anti RNP con títulos por encima de 1:1600
por hemoaglutinación, y tres de los siguientes criterios clínicos: Fenómeno de
Raynaud, edema de las manos, acrosclerosis, miositis y sinovitis, siendo obliga-
toria la presencia de uno de estos dos últimos (ver Capítulo XIX).
Entre 7% y 17% de los casos de la EMTC tienen inicio en la infancia y en la

241
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

adolescencia, pero no hay estudios que muestren la validez de estos criterios


en este grupo etário.
Actualmente, cuando se considera los diferentes aspectos de la EMTC como un
todo, se debe considerar la presencia de altos títulos de anticuerpo antinuclear
de patrón moteado y del anticuerpo anti U1snRNP, aumento de la frecuencia del
HLA DR-4/HLA DR-2 (incluso en la EMTC de inicio juvenil), presencia de compro-
miso renal, que parece ser más frecuente que el descripto inicialmente y la pre-
sencia de hipertensión pulmonar como importante causa de morbimortalidad. Es
interesante remarcar que a pesar de que como en AR, esta enfermedad se halla
asociada al DR4; el epítope compartido asociado con suceptibilidad a la AR y la
EMTC son distintos. Epidemiológicamente, la EMTC afecta sobre todo al sexo
femenino a partir de la segunda década de la vida y se han descripto casos de
asociación familiar con esta enfermedad o con otras del tejido conjuntivo.

Patogenia y anatomía patológica

El anticuerpo anti U1-RNP está presente en diversas conectivopatías, pero en


la EMTC lo encontramos con títulos significativamente elevados, incluso en las
fases de remisión o de inactividad de la enfermedad, todavía hay una pequeña
frecuencia de otros autoanticuerpos. De cualquier manera, el papel real del anti-
cuerpo anti U1-RNP en la génesis de esta enfermedad es desconocido. Parece
ser que estos anticuerpos podrían penetrar en células inmunocompetentes, alte-
rando entonces la función celular y la regulación inmune, tal vez actuando direc-
tamente en determinados antígenos de los espliceosomas (estructuras donde el
RNA premensajero se torna maduro), induciendo al inicio de la enfermedad.
Existe, además de la respuesta inmune humoral que se caracteriza por la pre-
sencia de autoanticuerpos, una respuesta inmune T dependiente, con clones de
células T direccionadas a polipéptidos de las ribonucleoproteínas, y el papel ya
conocido que las células T tienen en la inducción de la respuesta humoral. En
relación con los hallazgos histopatológicos, se verifica la proliferación de la capa
íntima y la hipertrofia de la media de los grandes, medios y pequeños vasos,
infiltrado linfoplasmocitario y, menos frecuentemente, las alteraciones vascula-
res fibrinoides y la fibrosis. Estas alteraciones pueden encontrarse durante
varios años, aún antes de su presentación clínica, como en la hipertensión arte-
rial y pulmonar, infartos y hemorragias. La presencia de alteraciones inflamato-
rias en el miocardio y en los vasos coronarios en los niños es más frecuente que
en los adultos, con esto se justifica la mayor prevalencia del compromiso cardio-
vascular en la EMTC infanto-juvenil. Las manifestaciones clínicas renales son
bastantes variables entre las diferentes series, pero estudios en niños encontra-
ron la presencia de glomerulonefritis membranosa y proliferativa, además de
esclerosis vascular.
Referente a la esclerodermia, la EMTC presenta menos fibrosis y mayor com-
promiso de las grandes y pequeñas arterias, con pocas alteraciones en la micro-
vasculatura. De esta manera, la hipertensión pulmonar de la EMTC, en cuya

242
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

etiología ya se mencionó la hipótesis de vasculitis o tromboembolismo, es mejor


explicada por la disminución de la luz vascular, secundaria a la proliferación de
la íntima e hipertrofia de la media de las arterias y arteriolas pulmonares con
componentes de fibrosis intersticial mínimo o ausente, alteraciones que pueden
también ocurrir en cualquier órgano de la economía. Algunas de las modificacio-
nes encontradas en la EMTC comúnmente son poco encontradas en otras
conectivopatías, como constan en la sustitución de la capa muscular interna del
esófago, píloro y colon por material hialino y la falta de involución cortical del
timo.
Estos hallazgos descriptos son útiles para la comprensión de las manifestacio-
nes clínicas de la enfermedad que, por el encuentro de importantes diferencias
en relación con los cuadros histopatológicos de LES y de la ESP, refuerzan la
singularidad de la EMTC como posible entidad específica.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio

Las manifestaciones clínicas de la EMTC pueden ser divididas entre aquellas


comunes a las diferentes enfermedades superpuestas, sin ser necesariamente
concomitantes durante el curso de la enfermedad. De esta manera, hay mani-
festaciones asociadas al LES, a la ESP, a la DM y a la AIJ, que generalmente
presentan un inicio insidioso. Frecuentemente, los pacientes con EMTC tienen
otros diagnósticos iniciales. Por ejemplo: en la casuística de 14 pacientes de
Singsen y sus coloboradores, la EMTC tuvo un diagnóstico inicial de ARJ en 11
pacientes, de LES en dos y de esclerodermia en uno. El cuadro clínico inicial de
la EMTC de presentación juvenil se caracteriza de modo general, por la apari-
ción de síntomas generales, Fenómeno de Raynaud, artritis, edema de las
manos, miositis y alteraciones cutáneas de LES y de la DM. Las principales
manifestaciones clínicas de la EMTC, divididas por sistemas son:
- Manifestaciones generales: fiebre, fatiga, malestar, pérdida de peso, linfade-
nomegalia.
- Manifestaciones musculoesqueléticas: artralgia, artritis (a veces erosivas que
pueden llevar a deformidades persistentes), mialgia, debilidad muscular proximal y
simétrica con alteraciones de enzimas musculares, tenosinovitis, necrosis avascular
y osteoporosis (secundaria a la corticoterapia). La limitación funcional de las manos
parece estar asociada más a la esclerodactilia que a las alteraciones erosivas.
- Manifestaciones cutáneo-mucosas: Fenómeno de Raynaud (Fig. Nº 1) exan-
tema malar, fotosensibilidad, alopecia, úlceras orales, lesiones de lupus discoi-
de, heliotropo, manchas de Gottron, telangiectasias, nódulos subcutáneos, hipe-
remia palmoplantar, calcificación subcutánea, edema de las manos y pies
(manos suculentas), (Figs. Nº 2 y 3), piel esclerodérmica, lesiones morfea (no
es frecuente el endurecimiento difuso), vasculitis de la pulpa digital con ulcera-
ciones (Fig. Nº 3), esclerodactilia.
- Tracto digestivo: disfagia, hipomotilidad del esófago (principalmente en
los 2/3 inferiores), pirosis, regurgitación, reflujo gastro-esofágico, parotiditis,

243
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

hepatoesplenomegalia, dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo adinámico,


pseudobstrucción intestinal, pancreatitis, dilatación del yeyuno y del duode-
no, divertículos intestinales, ulceración esofágica y atrofia de la mucosa del
tracto digestivo de un modo general, lo que contribuye a la ocurrencia de sín-
drome malabasortivo, desnutrición, hemorragias y perforaciones.
- Aparato cardiovascular: miocarditis, pericarditis, endocarditis, disturbios de la
conducción.
- Aparato respiratorio: derrame pleural, disnea, hipertensión pulmonar, altera-
ciones restrictivas y de difusión, hemorragia pulmonar. La mayoría de los
pacientes con la función pulmonar alterada son asintomáticos en los estadíos
iniciales de la enfermedad.
- Aparato genito-urinario: proteinuria, cilindruria, hematuria, glomerulonefritis;
la crisis hipertensiva renovascular, semejante a la que ocurre en esclerodermia
es de rara observación. El compromiso renal es, usualmente poco frecuente,
aunque algunos autores relatan una frecuencia de hasta 50% en sus series
pediátricas.
- Sistema nervioso central: convulsión, cefalea, depresión, meningitis asépti-
ca, accidente cerebro vascular.

En relación al laboratorio, podemos encontrar la anemia de las enfermedades


crónicas (normocrómica y normocítica; eventualmente anemia hemolítica con
Test de Coombs directo positivo), leucopenia, linfopenia, trompocitopenia, hiper-
gammaglobulinemia, aumento de los reactantes de fase aguda y presencia del
factor reumatoideo. Las alteraciones urinarias están presentes, si es que existe
compromiso renal. El anticuerpo antinuclear, se encuentra siempre presente con
títulos altos y con patrón moteado. Los anticuerpos anti ENA (antígenos nuclea-
reares extraíbles - extractable nuclear antigens) y anti RNP también se encuen-
tran positivos con títulos altos, lo que según algunos autores, puede propiciar una
IS protección a la enfermedad renal. La presencia de otros anticuerpos (anti Sm;
anti DNA) es infrecuente. El anticuerpo anti U1-70 kd RNP es más específico
para el diagnóstico de la EMTC que el anti RNP. Los anticuerpos anti ENA y anti
RNP también pueden ser encontrados en otras conectivopatías, pero en títulos
mucho más bajos que en la EMTC y asociados a varios otros anticuerpos.
El paciente con EMTC deberá ser estudiado con exámenes que evalúen órga-
nos aparentemente asintomáticos, pues, como se ha visto, varias veces la
expresión clínica de estos órganos es más tardía, y la precocidad de una inter-
vención terapéutica puede ser importante en la evolución del paciente. En los
niños habitualmente se evalúan aquellos órganos que están afectados clínica-
mente, por ejemplo: el estudio de deglución con bario frente a disfagia. Es reco-
mendable: monitoreo periódico de la función pulmonar a través de la realiza-
ción de una Rx de tórax, estudio funcional respiratorio y prueba de difusión de
monóxido de carbono (test más sensible para detectar compromiso pulmonar
intersticial). Algunos médicos sugieren la realización de tomografía de tórax de
alta resolución. Respecto de la evaluación del compromiso cardiaco debe rea-
lizarse ECG, ecocardiograma doppler. Estudios sugieren que algunas manifes-
taciones de la EMTC son más frecuentes en los niños que en los adultos, como

244
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

la trombocitopenía, el compromiso renal y cardiaco, la artritis severa, enferme-


dad cutanea y miopatía. En general, en la edad pediátrica, parecen predominar
las manifestaciones simil LES, mientras que en los adultos predominan las
manifestaciones asociadas a la esclerodermia, aunque éstas, muchas veces
sean progresivas a pesar del tratamiento realizado.

Tratamiento
El tratamiento de la EMTC está asociado a aquellas manifestaciones expresa-
das en la enfermedad, siendo individualizado para cada paciente. Es así que,
básicamente serán utilizados antiinflamatorios no esteroides frente a manifesta-
ciones tales como: síntomas constitucionales, artritis, pleuritis y corticoides (aún
en pulsoterapia) y, eventualmente, introducción de una droga inmunosupresora
como azatioprina o ciclofosfamida e incluso más raramente el clorambucil, en
los casos que exista compromiso renal, pulmonar o del sistema nervioso cen-
tral, hasta en los casos con mala respuesta a los corticosteroides. Otras opcio-
nes pueden ser útiles, como es el uso de los antimaláricos frente a manifesta-
ciones cutáneo-articulares, metotrexate, ante la persistencia de artritis o como
ahorrador de esteroides o gammaglobulina endovenosa ante trombocitopenias
refractarias. Frente a la hipertensión pulmonar asintomática se puede utilizar
corticoides, ciclofosfamida, dosis bajas de ácido acetil salicílico e inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, en los casos sintomáticos puede utili-
zarse además la prostaciclina. Recientes datos anecdóticos en adultos, sugie-
ren un rol de los inhibidores de TNF en estos pacientes.
En pacientes con disfagia, pueden ser útiles medidas antirreflujo, antagonistas
H2, bloqueadores de la bomba de protones, metoclopramida. La utilización de
bloqueantes cálcicos y medidas de protección al frío son frecuentemente nece-
sarios ante la presencia de Fenómeno de Raynaud, como también la fisiotera-
pia precoz en los casos con compromiso articular, fotoprotectores para las mani-
festaciones cutáneas y más raramente diálisis para algunos casos en que el
compromiso renal es desfavorable. El abordaje de tratamiento de la enfermedad
deberá ser multi e interdisciplinario.

Pronóstico
Algunos autores señalan que la EMTC presenta un pronóstico menos favorables
en los niños que en los adultos. A pesar de esto, la revisión de las series publi-
cadas muestra que, en la edad pediátrica, el compromiso renal es poco frecuen-
te y raramente progresa a insuficiencia renal crónica. Debe tenerse en cuenta
que las series son muy pequeñas para extraer conclusiones sobre la historia
natural de esta enfermedad. La mortalidad en la EMTC infanto-juvenil varía del
2,8 al 28% según diferentes series y tal vez, sea un poco más elevada que la
mortalidad del LES y de la ESP infanto-juvenil cuando se presentan aisladamen-
te. Las principales causas de muerte son: infección, insuficiencia respiratoria e
insuficiencia cardiaca que, generalmente, se encuentran asociadas con la hiper-
tensión pulmonar, insuficiencia renal y hemorragia intracraneana.

245
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Fenómeno de Raynaud.


Fig. Nº 2. Tumefacción de dedos los pies con necrosis digital distal.
246
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 3. Mano edematosa, esclerodactilia en fase temprana.


247
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lectura recomendada

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Agradecimiento especial a Dra. Egny Mendoza por la traducción del original en portuguéz.

248
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Síndrome Antifosfolípido (SAF) en pediatría


Dra. Emilia Inoue Sato y Dr. Luis Alberto Aversa

Introducción

El Síndrome Antifosfolípido (SAF) es un desorden autoinmume sistémico, ini-


cialmente descripto por Harris y sus colaboradores en 1983, que se caracte-
riza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) circulantes (auto-
anticuerpos), asociados a eventos trombóticos (ET) venosos, arteriales y/o
pérdidas fetales recurrentes.
Los aFL están dirigidos contra proteínas que unen fosfolípidos aniónicos (cofac-
tores) fundamentalmente B2 glicoproteína I y protrombina.
Es un grupo heterogéneo de anticuerpos que incluyen básicamente al anticoa-
gulante lúpico (AL) y a los anticuerpos anticardiolipina (aCL). El AL se compor-
ta como un inhibidor in vitro de la coagulación, sin especificidad por ningún fac-
tor del sistema de la hemostasia y se detecta por la prolongación de los tests de
coagulación dependientes de fosfolípidos. Por su parte, los aCL se determinan
por su reactividad a la cardiolipina en inmunoensayos de fase sólida (ELISA).
En general, el AL tiene mayor especificidad para el SAF y los aCL mayor sensibilidad.
El SAF se asocia con manifestaciones clínicas “mayores” (trombosis arterial-
venosa o pérdidas fetales recurrentes) y “menores” (trombocitopenia, livedo reti-
cularis, corea, mielitis transversa, migraña, anemia hemolítica, etc.). Similar
heterogeneidad en los aFL se observa con respecto a la especificidad por dife-
rentes fosfolípidos, isotipos (IgG-M-A) y cofactores requeridos. Olive (1979) y St.
Clair (1981), fueron los primeros autores que reportaron esta entidad en pacien-
tes pediátricos con LES que presentaron trombosis venosa asociada a la detec-
ción de anticoagulante lúpico.
Se reconocen diferentes formas clínicas del SAF: “primaria” (sin enfermedad sub-
yacente) y “secundaria”, generalmente a enfermedades autoinmunes (LES y otras
enfermedades del colágeno), ingestión de drogas, neoplasias e infecciones.
Un tipo poco frecuente, pero de extrema gravedad por la rápida evolución e
intensidad de los síntomas es el denominado SAF catastrófico. Esta forma
clínica se caracteriza por episodios trombóticos múltiples y simultáneos en

251
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

diferentes órganos (más de tres), con evolución aguda (días) y con evidencia
histológica de oclusiones múltiples de vasos de diferente calibre (en especial de
pequeño tamaño con microangiopatía trombótica).
El riñón es el órgano afectado con mayor frecuencia, pero también se observa
compromiso de SNC, cardiaco y piel.
En los últimos años se han publicado series de casos pediátricos con informa-
ción en cuanto a la prevalencia y significado clínico de los aFL en niños (pobla-
ción normal, neonatos, primera infancia y adolescentes). Estos datos confirman
la heterogeneidad clínica y de laboratorio reportada en pacientes adultos y fun-
damentalmente la necesidad de reunir criterios para lograr un consenso en la
clasificación del SAF en pediatría.
La presencia de trombosis arterial (especialmente en SNC) y venosa, son datos
cardinales en niños con SAF y deben investigarse con métodos objetivos para
su confirmación diagnóstica.
Varios autores han determinado el significado clínico de los anticuerpos antifos-
folípidos en los pacientes pediátricos con enfermedades reumáticas y no reumá-
ticas, identificando una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Dado que
los factores de riesgo asociados a hipercoagulabilidad son menos frecuentes en
la infancia, se debe realizar la búsqueda sistemática de aFL en niños con even-
tos trombóticos. Los tests de laboratorio deben tener alta sensibilidad y especi-
ficidad para la detección de AL, aCL y eventualmente anti β2 glicoproteína.
En pediatría, la presencia de AL en pacientes con LES, se asocia con una
mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica, similar a lo que sucede en
pacientes adultos.

Epidemiología

La prevalencia de aCL y AL en niños con LES varía entre 19% y 87% y 10%-
62% respectivamente y, eventos trombóticos ocurren entre el 37% y el 44%
de los pacientes con AL o aCL. Estas discrepancias reflejan la diferente sen-
sibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio utilizadas para el diag-
nóstico; la diversidad de los síntomas y signos clínicos a la presentación y
durante el seguimiento de estos pacientes y el grado de actividad de la enfer-
medad en este grupo.
La detección de AL en niños asintomáticos (sanos) es variable e incluye al deno-
minado tipo “infeccioso”, caracterizado por su independencia de la β2GPI (se
une directamente a fosfolípidos aniónicos sin la presencia de este cofactor). Se
detecta, generalmente, en estudios de rutina prequirúrgicos, en niños menores
de diez años, siendo transitorio en su evolución y no se relaciona con eventos
trombóticos. Se detectó la presencia de aFL asociados a enfermedades infec-
ciosas (virales, bacterianas), enfermedades alérgicas (dermatitis atópica), FR,
DMJ y AIJ. En la mayoría de estas entidades es infrecuente la ocurrencia de SAF.
El riesgo trombótico en pacientes con LES y otros trastornos autoinmunes, porta-
dores de AL, está vinculado a su dependencia a la β2GPI (tipo “autoinmune”).

252
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Este hallazgo indica que debe efectuarse la determinación de estos AC en


pacientes con eventos trombóticos arteriales y/o venosos. Series de casos de
pacientes pediátricos con accidente cerebro vascular agudo (stroke isquémico o
accidente isquémico transitorio) han demostrado una alta prevalencia de anti-
cuerpos AFL, sugiriendo un eventual rol patogénico de los mismos.

Patogenia

La relación entre anticuerpos antifosfolípidos y trombosis está claramente esta-


blecida, pero los mecanismos por los cuales se produce el evento trombótico
aún no han sido totalmente definidos. Han sido mencionadas reacciones de
estos anticuerpos con una amplia gama de proteínas involucradas en el proce-
so de la hemostasia, presentes en las plaquetas y en la superficie vascular
endotelial (sistema de la Proteína C, Proteína S, trombomodulina, antitrombina,
Anexina V, factor tisular, proteínas de la fase de contacto, etc.).
Los mecanismos patogénicos propuestos incluyen:
1. Activación de célula endotelial. El aFL reconoce a la β2GPI en la célula
endotelial en reposo. Dicha activación estimula el desarrollo del fenotipo pro-
coagulante de esta célula.
2. Efecto sobre plaquetas (activación plaquetaría), aumento de la producción
de Tromboxano y mayor adhesión plaquetaría.
3. Interferencia con proteínas que unen fosfolípidos que intervienen en la cas-
cada de coagulación, produciendo un estado procoagulante (inhibición de pro-
teína C activada, AT y de la vía fibrinolítica, aumento en la expresión de FT).
Similar mecanismo para otras proteínas: PC, PS, Anexina V.
4. Injuria oxidativa de célula endotelial vascular (daño endotelial secundario a
la activación de macrófagos).

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los reportes de Síndrome Antifosfolípido en niños indican que


existe un predominio del sexo femenino, la edad de presentación del primer
evento clínico ha sido reportada entre los ocho meses y los 16 años. Cerca de
1
/3 parte los pacientes presentan más de un evento clínico.
Los eventos trombóticos afectan predominantemente el territorio venoso, pero,
también se presentan eventos arteriales (fundamentalmente localizados en
SNC) y con menor frecuencia que afectan a ambos territorios. La trombosis
venosa profunda de miembros inferiores es la modalidad más frecuente, tanto
en la población pediátrica como adulta. Estos eventos pueden localizarse al
nivel de cualquier órgano y originan múltiples síndromes clínicos.

253
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La mayor proporción de pacientes presentaron SAF secundario, fundamental-


mente asociado a LES, pero se han descripto casos de SAF primario en niños.
Las manifestaciones clínicas no difieren en cuanto a incidencia, localización,
etc. entre estas formas clínicas (SAF primario y secundario).
Existen aislados reportes de pacientes pediátricos con historia familiar de even-
tos clínicos asociados a aFL.

Tabla Nº 1. Principales manifestaciones clínicas asociadas a aFL en pacientes


pediátricos (adaptado de RAVELLI y MARTINI, 2005)

Localización Manifestación clínica


Venosa
Extremidades Trombosis venosa profunda.
Vena Cava Trombosis de vena cava superior o inferior.
Pulmonar Tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar.
Piel Livedo reticularis.
Cerebro Trombosis de senos venosos cerebrales.
Adrenal Enfermedad de Addison.
Hígado Síndrome de Budd-Chiari, hepatomegalia, aumento de enzimas hepáticas.
Ojo Trombosis de vena retiniana.
Arterial
Cerebro Stroke, accidente isquémico transitorio. Corea.
Riñón Trombosis de arteria renal, microangiopatía trombótica renal.
Extremidades Isquemia, gangrena.
Corazón Infarto agudo del miocardio.
Hígado Infarto hepático.
Intestino Trombosis de arteria mesentérica.
Médula espinal Mielitis transversa.

Diagnóstico

El diagnóstico de SAF debe ser considerado en niños o adolescentes que pre-


sentan manifestaciones clínicas, tales como: trombosis venosa y arterial sin
causa aparente y detección positiva para aFL.
En 1998 se realizó un workshop internacional y se formularon los criterios diag-
nósticos preliminares para Síndrome Antifosfolípido (Criterios de Sapporo).
Estos criterios se utilizan preferencialmente en estudios de investigación clínica
e involucran parámetros clínicos y de laboratorio. Debe existir al menos un cri-
terio clínico y uno de laboratorio para establecer el diagnóstico de Síndrome
Antifosfolípido. Estos criterios han sido revisados y actualizados recientemente.

254
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Criterios clínicos
Trombosis vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de
pequeños vasos en cualquier tejido u órgano. Este evento debe confirmarse por
estudios objetivos de imágenes, doppler o por histopatología. Para la confirma-
ción histológica debe demostrarse trombo en ausencia de inflamación de la
pared vascular.
Morbilidad durante el embarazo:
a. Una o más pérdidas fetales más allá de la décima semana de gestación. La
morfología fetal normal debe ser demostrada por ecografía o por examen directo.
b. Uno o más partos prematuros de neonatos morfológicamente normales
antes de las 34 semanas de gestación, debido a preeclampsia grave o eclamp-
sia grave con insuficiencia placentaria.
c. Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la décima semana
de gestación, excluyendo normalidades anatómicas u hormonales en la madre.
Se debe descartar patología cromosómica en ambos padres.

Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina (aCL): Isotipos IgG o IgM presentes en suero, a títu-
los moderados o altos en dos o más ocasiones (> 40 GPL o MPL o > percentilo
99), con un intervalo de mínimo 12 semanas, utilizando el método de ELISA
estandarizado para anticuerpos anticardiolipinas dependientes de β2GPI.
AC anti β2 GP1: isotipo Ig G y/o Ig M en suero o plasma (título > percentilo 99)
presente en dos o más ocasiones, con un intervalo mínimo de 12 semanas, uti-
lizando el método ELISA estandarizado.
Anticoagulante Lúpico (AL): presente en el plasma en dos o más ocasiones con
un intervalo de mínimo 12 semanas, de acuerdo con las Normas de la Sociedad
Internacional de Hemostasia y Trombosis.
Debe considerarse (en especial en pediatría) que un número de pacientes no
cumplen con los Criterios de Sapporo, pero tienen manifestaciones clínicas o
“criterios menores”: livedo reticularis, corea, migraña, etc., en quienes eventual-
mente debería investigarse la presencia de aFL.

Tratamiento
La incidencia de trombosis en niños con aFL no está claramente establecida, ade-
más, no es infrecuente el hallazgo de estos AC en bajo título y de evolución tran-
sitoria. La frecuencia de otros factores de riesgo trombótico, tales como: ateroes-
clerosis, tabaquismo, hipertensión, etc., son infrecuentes en este grupo etário. Por
estas razones, se considera que el riesgo de trombosis es menor en individuos
asintomáticos con presencia de aFL. Se sugiere no realizar tratamiento en aque-
llos niños sin síntomas y con detección de aFL. La conducta sugerida es evaluar
su persistencia en estudios de laboratorio realizados cada 12 semanas.
El uso profiláctico de bajas dosis de AAS (100mg/día) en niños asintomáticos con
títulos de aFL persistentemente positivos, es aún controversial.

255
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En niños con títulos elevados de aFL en forma persistente, puede considerarse el


uso profilático de heparina cuando se encuentran expuestos a situaciones clínicas
de riesgo para trombosis ejemplo: cirugías (de cadera, rodilla), inmovilización prolon-
gada, uso de anticonceptivos en adolescentes, o si se detectara una trombofilia con-
génita asociada (déficit de proteína C, etc.).
No está aún definida la conducta terapéutica en pacientes con presencia de aFL
positivos y manifestaciones clínicas “menores” (livedo reticularis, migraña, etc.).
El tratamiento de la trombosis venosa profunda (miembros), trombosis de senos
venosos, es similar al tratamiento de trombosis de otras etiologías. Se utiliza
heparina en la fase aguda (cinco a siete días) asociada a anticoagulantes ora-
les. La intensidad del tratamiento y la duración del mismo aún no están clara-
mente definidas. Se debe monitorear el tratamiento anticoagulante con una
Razón Internacional Normalizada (RIN) de 2.0-3.0, durante seis meses.
Se sugiere la suspensión del tratamiento anticoagulante del primer evento trom-
bótico ante el hallazgo de al menos dos tests de laboratorio negativos para aFL,
con diferencia de 12 semanas entre cada determinación. Ante la recurrencia del
evento trombótico durante la terapia anticoagulante, se sugiere tratamiento anti-
coagulante con RIN elevado (2.5-3.0 a 3.5-4.0) asociado a AAS. En la recurren-
cia fuera de tratamiento se indica terapia anticoagulante prolongada.
Para las trombosis arteriales, el tratamiento es similar (heparina y anticoagulan-
tes orales en la fase aguda) y AAS de por vida cuando el primer evento trombó-
tico ocurrió en vasos de pequeño o mediano calibre o ante la ocurrencia de fac-
tores desencadenantes pro-coagulantes tales como: cirugía o parto. Para trom-
bosis de arterias de mediano o gran calibre en ausencia de otros factores des-
encadenantes, se recomienda tratamiento anticoagulante, probablemente por
tiempo prolongado.
El uso concomitante de corticoides, imunosupresores (ciclofosfamida) y/o plasma-
féresis, está indicado para casos graves, con riesgo de vida (SAF catastrófico).
Dada la baja incidencia de trombosis relacionada a SAF en pediatría, debe defi-
nirse una adecuada estrategia terapéutica mediante estudios multicéntricos,
prospectivos, con un adecuado número de pacientes.

256
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 1. ACV isquémico (stroke) TAC sin contraste (localización hemisferio derecho).
Fig. Nº 2. ACV isquémico (stroke) TAC con contraste (localización hemisferio derecho).
Cortesía: Dr. Luis Aversa.
257
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

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CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

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259
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Síndrome de Sjogren en edad pediátrica (SS)


Dra. María del Pilar Gómez Mora

Definición

Es una enfermedad autoinmune que compromete las glándulas exócrinas provo-


cando una respuesta inflamatoria que conduce a una hiposecreción de las mismas.
Clínicamente se manifiesta como ojo y boca secos, asociados a una gran variedad
de síntomas y signos que pueden simular otras enfermedades autoinmunes.
Puede ser primario o secundario a otras enfermedades autoinmunes.

Epidemiología

Mientras que en población adulta se considera una enfermedad prevalente, es


de rara ocurrencia en la edad pediátrica. Por lo general, en este grupo etáreo,
el SS es primario pero puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes,
tales como: ARJ, LES, EMTC y dermatomiositis juvenil. Esta asociación puede
ocurrir en forma temprana o tardía.
Se observa un franco predominio del sexo femenino sobre el masculino y la mayo-
ría de pacientes inician sus síntomas en la preadolescencia/adolescencia, pero su
real incidencia y prevalencia en la población pediátrica es aún desconocida.

Etiopatogenia

Se considera como una desorden complejo, en cuya etiopatogenia intervienen


factores: inmunogenéticos, hormonales y ambientales.
En su etiopatogenia se han identificado factores de predisposición genética. Se
ha reportado una frecuencia aumentada de HLA B8, DR3, pero no parece que
exista asociación entre su presencia y la edad de inicio o severidad de las

261
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

manifestaciones clínicas. Es una enfermedad poligénica. En la mayoría de los


estudios, en el SS primario existe una frecuencia aumentada de HLADRB1*0301,
DRB3*00101 y DQB1*0201. El haplotipo HLA-DRB1*0301-DQB1*0201 se
encuentra aumentado en la enfermedad y existe evidencia en relación a su pre-
sencia y alteraciones en la respuesta inmune humoral y celular, progresión de la
enfermedad y síntesis de auto anticuerpos. También se han realizado estudios del
polimorfismo de los genes TAP que juegan un papel importante en el transporte
de péptidos antigénicos unidos a las moléculas HLA clase I y en el transporte
endógeno de algunos péptidos presentados por el HLA clase II para ser presenta-
dos a los linfocitos T, pero los resultados no son concluyentes.
En los infiltrados linfocíticos provenientes de glándulas salivares de pacientes
con SS primario se observa predominio de los linfocitos T y CD4, CD8, linfoci-
tos B y macrófagos. Los linfocitos CD4 están activados en la lesión dada su
capacidad para activar las células B y promover la producción de auto anticuer-
pos. Las células CD4 producen cantidades exageradas de interferón gamma
que promueve un aumento en la expresión de antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad clase II en las células epiteliales. Se observa también un
incremento significativo en la producción de IL-10, IL-1, IL-2, IL-6 y factor de
necrosis tumoral α, citoquinas que participan activamente en la respuesta infla-
matoria, en el daño endotelial y tisular observados en el SS.
También existe un exagerado reclutamiento linfocítico que es mediado por las
moléculas de adhesión tipos VCAM-1, ICAM-1 y la ELAM-1.
La respuesta inflamatoria que afecta las glándulas exócrinas es probablemente
desencadenada por alteraciones de la respuesta humoral que conduce a la for-
mación de auto anticuerpos, liberación de mediadores de inflamación y de la
respuesta celular. La misma, se acompaña de un infiltrado linfoplasmocitario
que es periductal y focal, el cual provoca aumento del volumen de las glándulas
e hiposecreción. Estos infiltrados presentan un franco predominio de células T y
escaso número de células B y macrófagos.
La detección de varios tipos de autoanticuerpos es característico del SS. Los
AAN se detectan en la gran mayoría de pacientes, por lo general, a títulos altos
y los patrones más frecuentes son el homogéneo y moteado, en cerca de la
mitad de los pacientes se detecta factor reumatoide. Los AC anti Ro y anti LA
tienen una positividad que fluctúa entre el 40-80% en los pacientes con SS pri-
mario y parecen tener una asociación positiva con ciertas manifestaciones de la
enfermedad tales como agrandamiento parotídeo, sialoadenitis linfocítica, com-
promiso articular, cutáneo y algunas complicaciones neurológicas.
Existe evidencia de alteraciones en los mecanismos de apoptosis a nivel del epi-
telio de las glándulas exócrinas, en especial las salivares y lagrimales. Esta alte-
ración permitiría el reclutamiento y activación de linfocitos en la lesión. Estos a
su vez, promueven la destrucción glandular y disminución de la producción exó-
crina. Ciertos virus, entre ellos, el EBV pueden favorecer la apoptosis y la expre-
sión de antígenos crípticos.

262
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas se pueden clasificar como:


El agrandamiento parotídeo: es la manifestación clínica más frecuente del SS
juvenil. En más de la mitad de los casos reportados, el primer síntoma ha sido
parotiditis.
Boca seca: se caracteriza por sensación de sequedad, sed y dificultad para
masticar. Puede asociarse a hipogusia, cambios en la voz y dificultad para
deglutir. Problemas asociados, tales como: caries dentales, gingivitis y enferme-
dad periodontal, son más frecuentes.
Ojo seco: provoca síntomas como irritación y sensación de quemazón o cuerpo
extraño en el ojo. Pruebas para detectar la producción de lágrimas indican que
hay hiposecreción de las mismas.
Otros síntomas secos son la xerodermia, vaginitis sicca, xeromicteria (sequedad
de mucosa nasal), laringotraqueitis sicca, y esofagitis sicca.
Manifestaciones sistémicas: las artralgias son frecuentes, Fenómeno de
Raynaud y fotosensiblidad también se presenta en estos pacientes. Las artral-
gias son más frecuentes que la artritis y tienden a comprometer manos y rodi-
llas. Cuando se asocian a artritis persistente debe considerarse un SS secunda-
rio, aunque la presencia de poliartritis aislada puede considerarse parte integral
del SS primario. Los pacientes con SS juvenil pueden desarrollar fenómenos
vasculíticos al nivel de la piel. A nivel cutáneo, la xerodermia es rara, pero, la
vasculitis lecocitoclástica crónica manifestándose como púrpura palpable no
sólo es relativamente común, sino además, bastante característica de la enfer-
medad (púrpura hiperglobulinémica).
Otra manifestación cutánea típica del SS primario (observada también en lupus
neonatal) es la ocurrencia de una lesión eritematosa gigante con centro violáceo
conocida como Eritema anular.
Las manifestaciones hematológicas más frecuentes son anemia y leucopenia.
Pueden detectarse linfadenopatías y esplenomegalia. En pacientes adultos se ha
descripto una mayor frecuencia de linfomas, pero esto no se ha reportado en niños.
Otras manifestaciones, tales como: gastritis atrófica, hepatitis autoinmune y pan-
creatitis se han reportado en población adulta, pero no en SS juvenil.
Los exámenes paraclínicos de mayor valor diagnóstico son: anticuerpos antinu-
cleares, anti Ro, anti La y factor reumatoide. Es interesante observar que el fac-
tor reumatoideo en SS pediátrico es más prevalente que en la ARJ, hallándose
presente entre el 80 y 90% de los casos. Son también frecuentes la hipergam-
maglobulinemia policlonal y el incremento de reactantes de fase aguda. Los aFL
se han detectado en algunos pacientes con SS juvenil.

Diagnóstico

En población adulta se dispone de criterios internacionales para la clasificación


del SS que incluyen:

263
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

1. Síntomas oculares: se refieren la presencia de síntomas de ojo seco por


más de tres meses, manifestado por la sensación de arena en los ojos o por la
necesidad de usar lágrimas artificiales.
2. Síntomas orales: síntomas de boca seca por más de tres meses, la necesi-
dad de ingesta de líquidos para facilitar la deglución de alimentos sólidos o la
presencia de aumento de tamaño de las glándulas salivares, bien sea en forma
recurrente o persistente.
3. Signos oculares: hiposecreción lagrimal documentada por Prueba de
Schirmer (menor a 5mm en 5 minutos) y/o Prueba de Rosa de Bengala (mayor
a cuatro).
4. Características histopatológicas: en la biopsia de glándulas salivares acceso-
rias se demuestran focos linfocíticos adyacentes a acinos mucosos que contienen
2
más de 50 linfocitos por 4mm de tejido glandular calculados por un puntaje que
va de uno a 12, en este último caso, el infiltrado ocupa la totalidad del campo.
5. Evidencia objetiva de compromiso salivar dada por resultado positivo de al
menos una de tres de las siguientes pruebas: hipocaptación en gammagrafía
salivar, sialografía de parótida que evidencia la presencia de sialectasias difusas
en ausencia de obstrucción de los ductos mayores y disminución del flujo sali-
var (menor a 1.5cc en 15 minutos).
6. Detección de autoanticuerpos: anti Ro y/o anti La.

Se realiza diagnóstico:
Con cuatro a seis criterios que incluyan histopatología y/o serología positivas.
Con cuatro a seis criterios que incluyan signos oculares, signos de compromiso
de glándulas salivares, histopatología o serología.
Los criterios diagnósticos de Vitali y sus colaboradores no han sido validados en
niños y, Bartunkova y sus colaboradores reportaron que existen diferencias en
la expresión clínica del SS en la población pediátrica, por lo que propusieron cri-
terios diagnósticos. Los síntomas sicca fueron observados en forma tardía en el
SS de inicio temprano, la parotidomegalia es muy frecuente como síntoma de
presentación, así como síntomas sistémicos (fiebre, fatigabilidad y artralgias).
La presencia de títulos altos de autoanticuerpos (AAN, anti Ro, anti La y factor
reumatoide) e hipergammaglobulinemia son hallazgos constantes en SS juvenil.
La ausencia de otros marcadores serológicos, tales como: anti DNA, ANCAs e
hipocomplementemia, permiten el diagnóstico diferencial con otras enfermeda-
des autoinmune. Los autores proponen modificar los criterios diagnósticos y
aplicar los siguientes parámetros:

Clínicos:
- Oral: parotiditis recurrente, parotidomegalia.
- Ocular: conjuntivitis recurrente no alérgica o infecciosa, keratoconjuntivitis sicca.
- Otras mucosas: vaginitis recurrente.
- Síntomas sistémicos: fiebre de origen desconocido, artralgias no inflamatorias,
parálisis hipokalémica, dolor abdominal.

264
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Serológicos:
- Detección de uno o más autoanticuerpos: anti Ro, Anti La, AAN a títulos altos
y factor reumatoide.

Otras anormalidades:
- Bioquímicos: incremento de amilasas.
- Hematológicos: leucopenia, elevación de eritrosedimentación globular.
- Inmunológicos: hipergammaglobulinemia policlonal.
- Renales: acidosis tubular renal.
- Histopatológicos: infiltración linfocítica de glándulas salivares u otros órganos.
- Pruebas objetivas para ojo seco (Rojo de Bengala, Prueba de Schrimer).
- Pruebas objetivas para compromiso de glándulas salivares: sialografía.
- Exclusión de otras enfermedades autoinmunes.

Estos criterios diagnósticos no han sido tampoco validados en población pediá-


trica, pero, es importante mencionarlos para enfatizar que la presentación clíni-
ca del SS varía en la población pediátrica y se requiere un alto índice de sospe-
cha diagnóstica para la identificación de casos.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial del SS primario se deben incluir las enfermedades


que provoquen compromiso parotídeo, tales como: la parotiditis recurrente del
niño, parotiditis viral (fiebre hurleana, CMV, virus Epstein Barr, HIV), parotiditis
bacteriana por Staphylococcus o Streptococcus, parotiditis tuberculosas o micó-
tica. También otras enfermedades que provoquen parotidomegalia como ser: la
sarcoidosis o amiloidosis.
En varones preadolescentes se observa parotiditis recurrente juvenil, una enfer-
medad idiopática autolimitada, pero sin lugar a duda mucho más común que el
SS como causa de agrandamiento parotídeo en este grupo etáreo.
La xerostomía puede ser secundaria a sialoadenitis crónica, a medicamentos
(antihistamínicos, β bloqueadores, atropina, antidepresivos, etc.)
Debe diferenciarse de otras causas de ojo seco: conjuntivitis o blefaritis alérgi-
ca, dermatitis bulosa, fibrosis quística, hipovitaminosis A.

Tratamiento
La terapia de reemplazo para suplir el déficit de producción de lágrimas y saliva
constituyen lo central del tratamiento. Los caramelos de meticelulosa deben ser
considerados. Es importante asegurar un adecuado control odontológico periódico.
La ciclosporina A tópica actúa como un potente antiinflamatorio local y mejora la
sintomatología ocular.
La pilocarpina oral es de utilidad para el manejo de los síntomas secos porque
estimula la producción lagrimal y salivar.

265
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La utilidad de los corticoides sistémicos y de los antimaláricos es controversial,


estaría justificada para el manejo de los problemas hematológicos y el compro-
miso sintomático de órganos blanco. Los inmunosupresores tipo ciclosporina,
ciclofosfamida se reservan para el manejo de las complicaciones extraglandula-
res de la enfermedad.
En realidad es poco lo que se puede ofrecer para evitar la insuficiencia glandu-
lar y sus consecuencias que resulta de los ataques recurrentes de sialoadenitis.
El reumatólogo debe focalizarse en:
- Asegurar dos visitas odontopediátricas anuales para el tratamiento tempra-
no de las caries, educación sobre higiene dental y sellado.
- Permitirle al niño consumir goma de mascar o caramelos (sin contenido de
azúcar) durante sus clases y tener a mano una botella de agua para mantener
la cavidad oral húmeda en forma permanente.
- Asegurar seguimiento oftalmológico y la adherencia al uso de lágrimas artifi-
ciales para evitar el daño en la córnea.

Curso y pronóstico
Un estudio multicéntrico reunió 40 casos de SS juvenil primario de inicio antes
de los 16 años. Se observó un franco predominio del sexo femenino (35:40) y la
edad promedio de inicio fue 10.7 años (9.3-12.4 años). Los síntomas de presen-
tación más comunes fueron: parotiditis recurrente, artralgias y artritis, fiebre, fati-
ga e inflamación submandibular.
Los síntomas de ojo/boca secos se evidenciaron durante el curso de la enfer-
medad. Complicaciones tales como: eritema anular, candidiasis oral recurrente,
compromiso neurológico periférico y central, acidosis tubular renal y Tiroiditis de
Hashimoto se detectaron en este grupo de pacientes. En el 85% se detectaron
AAN, factor reumatoide, anti Ro y anti La en 75% de los casos. Las pruebas
para detectar ojo seco (Test de Schirmer) y boca seca (gammagrafía parotidea)
fueron positivas en el 69% y 75% de los pacientes respectivamente.
El SS juvenil se caracteriza por un curso crónico con reactivaciones episódi-
cas de los síntomas. Las complicaciones glandulares y extraglandulares
observadas en adultos con SS, también han sido reportadas en pacientes
pediátricos con SS. Entre ellas, las complicaciones renales, como ser: acido-
sis tubular renal distal y nefritis intersticial. También se ha reportado la asocia-
ción con Tiroiditis de Hashimoto y con complicaciones neurológicas como:
meningitis aséptica y angeítis de SNC.
No existen guías universales para el seguimiento del SS pediátrico. Además del
cuidado ocular y oral, el reumatólogo tiene que estar alerta a las complicaciones
exócrinas. Debe recordarse, sin embargo, que éstas son raras, por lo que no se
justifica el uso de estudios invasivos o costosos para monitorear la función renal,
pancreática o respiratoria. Empero, un examen de orina periódico y un alto índice
de sospecha frente a la aparición de abdomen agudo, síntomas de insuficiencia
pancreática o enfermedad de la vía aérea de pequeño calibre son imprescindibles.

266
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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268
Capítulo VI
Vasculitis en la infancia
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Introducción
Dra. Graciela Espada

El término vasculitis es un concepto anatomopatológico que indica presencia de


inflamación de los vasos sanguíneos y se emplea para denominar un grupo
heterogéneo de procesos anatomoclínicos cuyo componente patológico esen-
cial es la inflamación de la pared vascular (presencia de infiltrado inflamatorio y
necrosis con o sin formación de granulomas).
Se conocen como vasculitis idiopáticas aquellas en que su evento desencade-
nante no ha sido identificado, vasculitis secundarias aquellas que ocurren en
relación con las infecciones, reacciones alérgicas, drogas, una enfermedad reu-
mática de base o a una neoplasia (enfermedades mielo y/o linfo proliferativas).
En ocasiones, la manifestación de vasculitis corresponde a la forma de presen-
tación de la enfermedad.
Según su evolución puede ser un fenómeno transitorio que autolimita sin dejar
secuelas o adoptar un curso crónico que ocasiona lesiones en las paredes de
los vasos (aneurismas, granulomas o estenosis) y puede asociarse o no a fenó-
menos trombóticos.
La epidemiología de las vasculitis varía ampliamente según los diferentes gru-
pos etáreos. Los lactantes y preescolares presentan con mayor frecuencia vas-
culitis asociadas a infecciones virales y pueden presentar vasculitis sépticas en
el curso de infecciones graves. El Síndrome de Kawasaki es la primera causa
de cardiopatía adquirida en lactantes y preescolares. Las reacciones de hiper-
sensibilidad a drogas son frecuentes en este grupo etáreo.
En escolares las vasculitis primarias y secundarias son de común observación.
La púrpura anafilactoide es la más frecuente. La panarteritis nodosa es de
menor prevalencia pero es de afección multisistémica y tiene un pronóstico
reservado. Ante una complicación provocada por fenómeno vasculítico, se debe
descartar una enfermedad autoinmunes de base (ejemplo: LES).
Se debe intentar establecer qué evento desencadenó el fenómeno vasculítico
y/o determinar si es una vasculitis primaria o secundaria. En ocasiones, la rela-
ción causa-efecto es muy obvia y el retirar el agente desencadenante es parte

271
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

del tratamiento (ejemplo: drogas). En otras oportunidades, las infecciones


desencadenantes son subclínicas, como la panarteritis nodosa desencadena-
da por Estreptococo β hemolítico Grupo A.
En el diagnóstico diferencial de vasculitis secundarias, se incluyen infecciones,
reacciones a drogas, neoplasias tipo mielo o linfo proliferativo y enfermedades
autoinmunes.
Las entidades denominadas como pseudovasculitis, deben ser siempre tenidas
en cuenta al momento del planteo de diagnósticos diferenciales, ya que pueden
ocasionar manifestaciones clínicas que las simulan. La sarcoidosis, policondritis
recurrente, Enfermedad de Weber-Christian, Síndrome de Sweet, Síndrome de
Stevens-Johnson, mixoma atrial, síndrome antifosfolípido y Síndrome de
Goodpasture pueden simular un cuadro vasculítico.
La clasificación y nomenclatura de las vasculitis continúa siendo tema de con-
troversia. Si bien se han realizado intentos (consensos) para la misma, ninguno
de ellos se ha ocupado del estudio específico de las vasculitis en la infancia.
Los mismos en su mayoría han agrupado las diferentes entidades según el
tamaño del vaso afectado (Tabla Nº 1).

Tabla Nº1. Vasculitis Sistémicas - Clasificación según tamaño del vaso afectado*

Vasculitis de grandes vasos:


- Arteritis de células gigantes.
- Arteritis de Takayasu.

Vasculitis de vasos de mediano calibre:


- Poliarteritis nodosa.
- Enfermedad de Kawasaki.

Vasculitis de pequeños vasos:


- Granulomatosis de Wegener.
- Síndrome de Churg-Strauss.
- Poliangiitis microscópica.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Crioglobulinemia esencial.
- Angiitis cutánea leucocitoclástica.

*Consenso Internacional, Nomenclatura Vasculitis Sistémica, 1994.

272
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

El tipo de lesión histológica, localización, tamaño del vaso afectado y exten-


sión del daño vascular, determinan la “expresión clínica de estas enfermeda-
des y su severidad”.
La importancia de las mismas radica en que alguna de ellas son patologías fre-
cuentes en la infancia, y deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial de
pacientes con los más variados cuadros clínicos; por lo tanto, para ser recono-
cidas precozmente es esencial un alto índice de sospecha y una metodología
diagnóstica adecuada.
Las situación o problemas clínicos frecuentes en vasculitis sistémicas se obser-
van en (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Problemas clínicos frecuentes en vasculitis

- Síndrome febril prolongado.


- Mononeuritis múltiple - Polineuropatía.
- Necrosis digital - Úlceras cutáneas.
- Púrpura palpable - Infartos peringueales.
- Glomerulonefritis pauci inmunmes.
- Orquiepididimitis.
- Infiltrados pulmonares-cavitación pulmonar.
- Inflamación crónica de vía aérea superior.
- Infarto mesentérico.

Dada su naturaleza multisistémica, esta área de la medicina es compartida en


cuanto a su diagnóstico y tratamiento con otros especialistas dermatólogos, car-
diólogos y nefrólogos.

273
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 3. Diagnóstico diferencial

Evento clínico Entidades a considerar


Síndrome febril prolongado Síndrome de Kawasaki.
Síndrome de Takayasu.
Vasculitis 2º a enfermedad autoinmune.
Vasculitis por drogas.
Vasculitis séptica.
Compromiso mucocutáneo Púrpura anafilactoide.
Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Kawasaki.
Vasculitis por drogas.
Vasculitis 2º a enfermedad autonimune.
Compromiso musculoesquelético Púrpura anafilactoide.
Vasculitis 2º a enfermedad autoinmune.
Síndrome de Kawasaki.
Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Takayasu.
Compromiso renal Púrpura anafilactoide.
Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Takayasu.
Granulomatosis de Wegener.
Vasculitis 2º a drogas.
Compromiso testicular Púrpura anafilactoide.
Poliarteritis nodosa.
Compromiso SNC Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Kawasaki.
Síndrome de Takayasu.
Vasculitis 2º enfermedad autoinmune.
Vasculitis aislada SNC.
Neuropatía periférica Poliarteritis nodosa. Granulomatosis
de Wegener. Vasculitis 2º enfermedad
autoinmune. Síndrome de Churg-
Compromiso pulmonar Strauss. Granulomatosis de Wegener.
Vasculitis 2º enfermedad autoinmune.
Vasculitis 2º drogas.
Púrpura anafilactoide.
Compromiso tracto digestivo Poliarteritis nodosa.
Vasculitis 2º a drogas (transaminitis).
Síndrome de Churg-Strauss (hepatopatía).
Vasculitis 2º a enfermedad autoinmune.
Compromiso ocular Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Cogan.
Granulomatosis de Wegener.
Compromiso ORL

274
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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275
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)


Dra. Graciela Espada

La Púrpura de Schönlei-Henoch (PSH) es la vasculitis sistémica más común en


la infancia. Se caracteriza por la presencia de púrpura no trombocitopénica, artri-
tis, artralgias, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal y glomerulonefritis.
La PSH es a menudo considerada como una forma especial de vasculitis alér-
gica, también llamada púrpura anafilactoide.

Epidemiología

Su incidencia ha sido reportada entre el 13.5-22.1 x 1.000.000 niños. Es una


enfermedad de presentación característica de la infancia. Si bien ha sido repor-
tada en pacientes desde seis meses hasta los 86 años, en su mayoría son niños
con edad media al inicio de seis años (75% de los pacientes menores a ocho
años y 90% menores a diez años). Es más frecuente en varones (1.5-2:1). Las
manifestaciones clínicas suelen ser atípicas en los extremos etáreos. En niños
menores de dos años la enfermedad tiende a ser leve; en adultos es una enfer-
medad más seria con mayor prevalencia y severidad de nefritis. Su debut es
más frecuente en los meses de otoño e invierno y a menudo posterior a una
infección de vías aéreas superiores. Una amplia variedad de patógenos han
sido implicados en la etiología de HSP que incluyen al Estreptococo B, hemolí-
tico Grupo A, virus de hepatitis B, herpes virus, Parvovirus B19, Coxsachie, heli-
cobacter piloris y otros. Además, su inicio ha sido también asociado a la inges-
tión de drogas, exposición a agentes ambientales y dietas alergénicas.
A pesar de los reportes y pocos estudios controlados, ningún agente patógeno
ha surgido como el emergente etiológico dominante de la PSH.

Etiología

Su etiología es aún poco clara, existen en la literatura algunos reportes de aso-


ciación de PSH con otras enfermedades en la infancia; ejemplo: con fiebre reu-
mática, se han identificado antígenos del Streptococo Grupo A en el glomérulo de
algunos pacientes con nefritis. Se han descripto hermanos con PSH posterior a
una infección por mononucleosis infecciosa planteando los autores una posible

277
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

predisposición genética a padecer la enfermedad. Asociación con tuberculosis,


colitis y lesiones gastrointestinales han sido descriptas asociadas con PSH.
Se han descripto también mutaciones del gen de la pirina en pacientes con PSH
de extracción mediterránea y su asociación con fiebre mediterránea familiar.
La producción de óxido nitroso ha sido estudiada en niños con PSH, hallándo-
se niveles elevados, pero, su significado clínico permanece aún incierto. Los
anticuerpos anticélula endotelial también han sido evaluados en los niños con
PHS, aquellos de clase IgA (AEAS) indetectables en grupo control, han sido
hallados en títulos elevados en pacientes con PSH.
Polimorfismos en el gen del receptor antagonista de la IL1 y su rol en PSH, tam-
bién ha sido investigado. Suero de pacientes con PSH y vasculitis leucocito-
clástica cutánea han sido examinados, y observándose asociación entre este
polimorfismo con enfermedad renal. De igual manera, alelos HLA de Clase II
podrían jugar un rol en enfermedad renal y PSH. En aquellos con compromiso
renal, ha sido observada una significativa frecuencia de HLA B35.

Patogenia

La Inmunoglobulina A tiene un papel central en la patogénesis de la PSH. Existen


dos clases de IgA: IgA1 e IgA2. La IgA1 corresponde al 80-90% de la IgA sérica.
La PSH está claramente asociada con anormalidades que comprometen sola-
mente a la IgA1. La razón de ello permanece aún incierta. Especial atención se
ha prestado a la glicosilación de IgA1 en HSP y en la nefropatía asociada a IgA.
Ambas entidades comparten en número de hallazgos clínicos e inmunológicos.
A pesar de ellos, los mecanismos aberrantes en la glicosilación de la IgA1 en
HSP y nefropatía por IgA permanecen aún poco claros. Un incremento en la
remoción de células inflamatorias debido a apoptosis y subsequente fagocitosis,
provocando de esta manera una down-regulation de la respuesta inflamatoria,
previniendo la destrucción tisular, lo que explicaría la naturaleza autolimitada de
la enfermedad.
En los últimos años, se ha demostrado en estudios in vitro que citoquinas como
factor de crecimiento circulante, molecular de adhesión y otros marcadores de
daño de la célula endotelial se hallan elevados en la fase aguda de la PSH.

Manifestaciones clínicas

El comienzo de PSH es con frecuencia agudo, los síntomas aparecen en un


periodo de días a semanas. Fiebre, síntomas constitucionales y malestar en
general pueden ocurrir al inicio de la enfermedad.
Los síntomas clínicos más frecuentes se enumeran en Tabla Nº 1 y las compli-
caciones infrecuentes en la Tabla Nº 2.

278
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Tabla Nº 1. Manifestaciones clínicas mayores en PSH en la infancia

% de pacientes
- Púrpura 98
- Artritis 75
- Dolor abdominal 65
- Sangrado GI 35
- Nefritis 40
- Recurrencias 33

Tabla Nº 2. Complicaciones infrecuentes PSH en la infancia

- Cutáneas Lesiones bullosas


- Musculosqueléticas Miositis
- Genitourinarias Orquitis
Epididimitis
Cistitis hemorrágica
- Gastointestinal Invaginación
Enteropatía perdedora de proteínas
Colecistis
Infarto intestinal
- Neurológicos Convulsiones
Síndrome de Guillán Barré
- Hemorragia pulmonar

Compromiso cutáneo
Su presencia es indispensable para el diagnóstico de PSH. Las lesiones purpú-
ricas pueden ser precedidas por lesiones urticarianas o maculopapulares. El
rash característico consiste en brotes cutáneos de púrpura palpable de 2-10mm
de diámetro. Entre dichas lesiones pueden observarse petequias y lesiones
equimóticas. La localización de las mismas se concentra en nalgas (región glú-
tea) y extremidades inferiores (Figs. Nº 1 y 2). Pueden observase también en
brazos, ocasionalmente en cara y lóbulo de las orejas (particularmente en
menores de dos años). Las lesiones desaparecen con los días, siendo reempla-
zadas por una lesión de pigmentación amarronada. La púrpura tiende a resol-
verse más rápido con el reposo y reaparece con nuevos brotes frente a la
deambulación. Las lesiones bullosas o necróticas son de rara observación en
la infancia (Fig. Nº 3). Frente a la presencia de rash con esta característica el
diagnóstico de PSH es preciso, a pesar de ello en un porcentaje de pacientes,
la púrpura puede ser precedida por síntomas articulares o abdominales aún
dos semanas previas a su aparición. En niños pequeños, menores de cinco
años, el cuadro clínico dominante suele ser el edema subcutáneo del cuero
cabelludo, región periorbitaria, dorso de manos, pies y escroto.

279
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Compromiso articular
La artritis es la segunda manifestación en orden de frecuencia, se observa en el
50 al 80% de los niños con PSH, compromete rodillas, tobillos, pies, carpos y
pequeñas articulaciones de las manos. Parece no tratarse de una verdadera
sinovitis, sino lo más frecuente de observar es la presencia de edema periarti-
cular (tejidos blandos). A pesar de que este compromiso puede ser incapacitan-
te es autolimitado y cura sin secuelas. Igual que la púrpura, la artritis disminuye
con reposo en cama y se exacerba con la deambulación.

Compromiso gastrointestinal
Ocurre en el 50-75% de los pacientes, dentro del mes de inicio del rash. El dolor
abdominal, cólico, vómitos y sangrado son los hallazgos caraterísticos.
Hemorragia masiva ha sido reportada en el 2% de los niños. La invaginación
intestinal es la complicación más seria aunque su prevalencia es baja (4-5%).
En contraste con la típica localización de la “invaginación intestinal idiopática”
que es ileocólica; en la PSH la invaginación suele ser ileoilial en un 70% de los
casos e ileocólica en el 30% de los pacientes. Isquemia, infarto con perforación
intestinal, fistulización y posterior estenosis han sido descriptos asociados a
dicha complicación. La severidad del dolor abdominal y de ésta complicación
han influenciado a muchos clínicos a tratar las manifestaciones gastrointestina-
les, aún cuando las mismas pueden mejorar sin tratamiento específico. Los sín-
tomas gastrointestinales son producidos por edema de la pared intestinal y
hemorragia. El estudio de elección para diagnosticar o excluir la invaginación es
la ecografía abdominal. Enemas con baño están contraindicados frente a esta
sospecha diagnóstica. Cualquier manipulación en un intestino inflamado y fria-
ble puede determinar su perforación. Cuando estos síntomas gastrointestinales
aparecen antes que el rash característico, pueden simular otras enfermedades
inflamatorias o quirúrgicas del intestino y allí ser necesarios entonces otros
métodos diagnósticos invasivos o aún cirugía exploradora. La sospecha tempra-
na de las complicaciones enumeradas y su tratamiento han mejorado sensible-
mente el pronóstico de la PSH.

Compromiso renal
La nefritis ha sido reportada en el 20-50% de los pacientes. En contraste con
la artritis y el dolor abdominal, es extremadamente raro que la misma preceda
la aparición de rash. El 80% de los pacientes manifiestan nefritis dentro de los
primeros cuatro meses y el 95% dentro de los tres meses posterior al inicio de
la enfermedad. El marcador clínico de la misma es la presencia de hematuria.
La forma microscópica es el hallazgo constante, aunque más de un 40% puede
desarrollar hematuria macroscópica. Proteinuria en conjunción con hematuria
se observa en 2/3 de los pacientes, y más raramente protenuria aislada. Esta es
la única manifestación que evoluciona a la insuficiencia renal crónica.
Aproximadamente un 30-50% de los pacientes tienen anormalidad urinarias

280
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

persistentes en el tiempo, pero afortunadamente sólo el 1% de los pacientes


progresan a la insuficiencia renal crónica (IRC). Varios estudios han intentado
correlacionar pronóstico de nefritis con la severidad clínica y la histopatología
renal. En general, los pacientes con hematuria aislada con o sin proteinuria
leve tienen buen pronóstico. Pero, aquellos niños con nefritis y síndrome nefró-
tico asociado (50%) pueden evolucionar a IRC. Si bien la presentación clínica
ayuda a orientarse en el diagnóstico, no es per se, un determinante preciso de
pronóstico. La severidad de la enfermedad renal y su pronóstico final correlacio-
na con cambios histopatológicos en la biopsia renal. Pobre pronóstico (proteinu-
ria significativa, hipertensión, IR o IRC) se asocian con el desarrollo de semilu-
nas que compromente más del 50% del glomérulo. Independientemente de la
presentación clínica y cambios histológicos, los niños con nefritis deben ser ree-
valuados (controlados) largo tiempo. Si bien numerosos estudios han intentado
evaluar factores de riesgo asociados al desarrollo de IR terminal, sólo dos de
ellos intentan describir modelos asociados a su desarrollo; el primero que inclu-
ye la presencia de dolor abdominal severo, púrpura persistente, disminución en
la actividad del factor XIII y el segundo rescata como modelo de riesgo asocia-
do al desarrollo de enfermedad renal a la presencia de dolor abdominal severo,
púrpura persistente y edad mayor a cuatro años. La mayoría de los autores
plantean un algoritmo de seguimiento de las nefritis: al inicio análisis de orina,
creatinina sérica y control tensión arterial. Repetir análisis de orina cada siete
días durante enfermedad actual, luego un análisis cada tres meses hasta que
todos las otras manifestaciones se hallan resuelto. También el mismo laborato-
rio debe ser solicitado con cada recurrencia de la enfermedad. Aún posterior a
su resolución, tantos niños como mujeres deben tener monitoreo de proteinuria
y tensión arterial, estas últimas aun durante el embarazo. Pacientes con nefritis:
síndrome nefrótico, hipertensión arterial o insuficiencia renal son candidatos a la
biopsia renal para predecir pronóstico con mayor precisión.
Otras manifestaciones menos frecuentes han sido mencionadas en Tabla Nº 2.
A pesar de que la PSH es considerada una vasculitis benigna, han sido docu-
mentadas complicaciones que amenazan la vida del paciente; ejemplo las
hemorrágicas: hemorragia central, hemorragia pulmonar, hematomas subpe-
riósticos bilateral. El edema es una complicación bien conocida en PSH, el des-
arrollo de priapismo ha sido reportado asociado con lesiones púrpuricas en el
pene; también el edema hemorrágico infantil en niños pequeños.

Patología

La biopsia de piel confirma la presencia de vasculitis leucocitoclástica que afec-


ta pequeños vasos (arteriolas y vasculas), la lesión histológica característica es
la infiltración neutrófila dentro y alrededor de vasos dérmicos, a menudo acom-
pañado de “polvillo nuclear” (fragmentación nuclear) por la degeneración de
neutrófilos. Los estudios de inmunofluorescencia revelan la presencia de depó-
sitos granulares de IgA, C3 y fibrina en las paredes de los vasos. Los cambios

281
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

histológicos en el riñón varían desde cambios mínimos a la presencia de proli-


feración focal o difusa que puede o no acompañarse de la formación de semilu-
nas. En la inmunofluorescencia se observan depósitos difusos de IgA en el
mesangio y paredes de capilares.

Exámenes complementarios
No hay estudios de laboratorios per se diagnóstico de esta enfermedad, la
mayoría de los estudios solicitados son útiles para excluir otras enfermedades
que simulen PSH. Recuento de glóbulos blancos es normal o levemente eleva-
dos. Por definición el diagnóstico de esta entidad requiere de un recuento nor-
mal de plaquetas. Puede observarse anemia de tipo normocrómica relacionada
con pérdidas sanguíneas por tubo digestivo. Complejos inmunes conteniendo
IgA suelen estar presentes. Concentraciones séricas de IgA e IgM se observan
aumentadas en casi el 50% de los pacientes en la fase aguda de la enferme-
dad. Títulos elevados de ANCAs IgA han sido observados en algunos pacientes
aunque el patrón de ANCA hallado con más frecuencia es el atípico.
La ecografía abdominal es útil para confirmar afectación intestinal y diagnóstico
de invaginación. Este estudio ha demostrado tener alta sensibilidad y espicifidad
en el diagnóstico y seguimiento clínico de esta complicación. El diagnóstico de
orquitis también puede ser confirmado a través de una ecografía escrotal, obser-
vándose la presencia de edema cutáneo y subcutáneo, agrandamiento del epi-
dídimo e hidrócele con flujo sanguíneo testicular intacto.

Diagnóstico

En 1990, el Colegio Americano de Reumatología publicó criterios de diagnósti-


co de PSH. Los mismos incluyen:
1. Púrpura palpable (lesiones hemorrágicas palpables, no relacionadas con
trombocitopenia).
2. Edad menor a 20 años al inicio.
3. Angina intestinal (dolor abdominal difuso, que empeora posterior a las comi-
das, o el diagnóstico de isquemia intestinal que incluye diarrea sanguinolenta.
4. Infiltración granulocítica de la pared vascular (arteriolas y vénulas). Para su
clasificación; un paciente será portador de PSH si al menos dos de cuatro crite-
rios están presentes al diagnóstico (con una sensibilidad del 87.1% y especi-
ficidad del 87.7%). La biopsia de piel no es necesaria, a excepción que las
lesiones cutáneas sean atípicas. La mayoría de los niños no requieren de una
biopsia renal, salvo ante la presencia de niveles altos de proteinuria síndrome
nefrótico, nefrítico o insuficiencia renal.

282
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Diagnóstico diferencial

Las dos enfermedades asociadas con vasculitis leucocitoclástica en la infancia


son la PSH y la vasculitis por hipersensibilidad. También este tipo de vasculitis
puede ocurrir ocasionalmente en niños con enfermedad del tejido conectivo,
Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss. A su vez la vasculi-
tis leucocitoclástica puede ser manifestación de una infección o enfermedad
maligna en curso. Otras entidades como las vasculitis urticarianas y crioglobuli-
nemia son más raras en niños.

Tratamiento
El mismo consiste en medidas de soporte con especial atención a mantener
adecuada hidratación, nutrición y balance electrolítico. El control del dolor se
realiza con analgésicos como acetaminofeno y de ser necesario control de la
hipertensión arterial. El rol de los glucocorticoides es controvertido. Ellos mejo-
ran significativamente los síntomas articulares, cutáneos (y el dolor de la orquitis)
aún cuando no se necesitan usualmente para el manejo de estas manifestacio-
nes clínicas. Los corticoides sistémicos están indicados frente a hemorragia gas-
trointestinal severa, ya sea por vía oral en dosis 1-2mg/kg/día durante una
semana y luego reducción gradual en dos a tres semanas o por vía EV en forma
2
de pulsos de metilprednisolona 300-600mg por m /dosis durante tres días con-
secutivos, seguidos de dosis baja por vía oral. A pesar de esto, estudios retros-
pectivos han demostrado que el dolor abdominal resuelve eventualmente con o
sin esteroides, aunque este último acelera su mejoría. El rol de los glucocorticoi-
des es prevenir el desarrollo de nefritis, permanece aún poco claro y controver-
sial. En la década del 90, dos estudios (uno retrospectivo y otro prospectivo)
concluyen que el tratamiento esteroide inmediato previene la enfermedad renal
y un tercero retrospectivo concluye que no. Al presente es imposible dar reco-
mendaciones precisas al respecto frente al análisis de esta data es, sin embar-
go, mandatorio la realización de estudios clínicos randomizados y controlados
para extraer conclusiones certeras. Niños con PSH y nefritis moderada a seve-
ra son tratados con corticoides con o sin drogas citotóxicas. Han sido reporta-
dos como eficaces la administración conjunta de prednisona y azatioprina; la
administración temprana de pulsos de metilprednisolona endovenosa en glome-
rulonefritis rápidamente evolutiva, y también hay cierta evidencia (en casos
severos) que la administración de prednisolona, ciclofosfamida, heparina y dipri-
damol ha demostrado beneficio clínico-histológico en nefritis severas.

Curso y pronóstico
Dos tercios de los pacientes con PSH presentan un curso de la enfermedad de
aproximadamente un mes. Los niños más pequeños experimentan cursos más
cortos y padecen menos recurrencias que los pacientes mayores. Entre el 16%
y el 40% presenta al menos una recurrencia (a menudo rash y dolor abdominal).

283
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Si bien estos son más frecuentes dentro de las primeras seis semanas de enfer-
medad, pueden ocurrir hasta dos años posterior a su inicio. Las mismas pueden
ocurrir espontáneamente o están asociadas con infecciones intercurrentes. El
pronóstico de PSH es muy bueno. Las causas de morbilidad son debidas al
compromiso del tracto gastrointestinal en el corto tiempo y a la nefritis en el largo
plazo de evolución de la misma. Niños con compromiso renal en la fase aguda
requieren de un seguimiento prolongado. Esto es especialmente importante si
hay semilunas en la biopsia inicial. Estudios a largo plazo confirman que el fallo
renal e hipertensión pueden desarrollarse hasta diez años posterior al inicio de
la púrpura. Del 1% al 5% de los niños con PSH progresan a IRC. El trasplante
renal suele ser exitoso. Hallazgos histológicos pueden recurrir en un tercio de
todos los pacientes, pero la recurrencia clínica o pérdida del implante son la rea-
lidad poco comunes.

284
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 1. Lesiones purpúricas características de PSH en miembros inferiores.

285
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 2. Lesiones bullosas en PSH (localización miembros inferiores).


Fig. Nº 3. Lesiones purpúricas, equimóticas y área de necrosis en PSH.

286
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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288
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Enfermedad de Kawasaki (EK)


Dr. Rubén José Cuttica

Introducción

Entre las vasculitis que pueden observarse en la infancia, la Enfermedad de


Kawasaki (EK) es la que reviste mayor importancia dado que si es diagnostica-
da precozmente, un tratamiento adecuado permite evitar el daño vascular.
Descripta por primera vez por Tomisaku Kawasaki en 1967 en Japón, múltiples
comunicaciones en todo el mundo, demostraron que esta enfermedad no es
patrimonio de la raza japonesa.
Esta vasculitis compromete a vasos de mediano calibre con particular predilección
por las arterias coronarias. Afecta principalmente a niños menores de cinco años
de edad, siendo particularmente grave en los lactantes y menores de un año.

Epidemiología

De acuerdo con la edad, el pico de presentación está entre los nueve y 11 meses,
predomina en los varones y hay una fuerte predilección por la raza japonesa.
La incidencia promedio en Japón es más de diez veces que la de cualquier otro
país estimándose en 80 a 100/100.000 niños menores de cinco años de edad,
mientras que en Estados Unidos es de 8/100.000 y en Europa tres a seis.
En Japón, existe un Comité de EK que lleva a cabo cada dos años estudios epi-
demiológicos nacionales; el último de ellos se realizó en 1995. Fueron reporta-
dos en dicho país hasta diciembre de 1992, un total de 116.848 pacientes (varo-
nes 67.815 y mujeres 49.003) con una relación varón/mujer de 1.38.
Dicho Comité, ha comunicado por lo menos tres epidemias de la enfermedad en
los años 1979, 1982 y 1986, llevando a pensar que la EK tendría un origen infec-
cioso. Desde entonces, se reportan aproximadamente 5.000 casos por año en
forma endémica.

289
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En relación con la incidencia estacional, la enfermedad se presenta con mayor


frecuencia hacia fines del invierno y comienzos de primavera al igual que la
mayoría de las enfermedades exantemáticas infecciosas de los niños y en gene-
ral hay una historia de infección de vías aéreas superiores, rinitis o cuadro com-
patible con infección viral.
Hasta el año 1974, el promedio de mortalidad estaba en el 1% luego, sobre la base
del tratamiento con altas dosis de γ-globulina EV, el mismo descendió al 0.04%.
En los estudios nacionales de Japón, se observó que las recurrencias de la
enfermedad eran más frecuentes en niños menores de dos años que recibieron
γ-globulina como tratamiento del episodio inicial y dentro del primer año de
haber cursado la enfermedad.
En Argentina, sobre 238 pacientes, también hemos hallado una franca predomi-
nancia en varones (63%), con una edad promedio al comienzo de la enferme-
dad de 2.5 años (menores de un mes, máximo 15 años). En relación con la raza,
cabe destacar que el 1% de los pacientes eran de origen japonés; ésta cifra es
mucho mayor que la población japonesa que vive en Argentina mostrando la
predisposición racial para esta enfermedad. Se observaron también tres picos
epidémicos en los años 1983, 1988 y 1991 (Hospital Pedro de Elizalde,
Garrahan, Ricardo Gutiérrez y Sor María Ludovica), [datos no publicados].
Tal como se fue mencionando, los factores predisponentes más significativos,
son la raza japonesa, edad menor de un año y sexo masculino.
El riesgo más serio de la enfermedad es el compromiso cardíaco siendo la pro-
porción de pacientes con aneurismas gigantes dos veces mayor en varones
(1.5% varones, 0.6% niñas). Considerando otros hallazgos tales como agranda-
miento cardiaco, estrechamiento de la luz de las arterias coronarias, infarto de
miocardio o lesión valvular la diferencia no fue tan marcada.

Etiopatogenia

La etiología de la enfermedad aún no ha sido definida. Diversas infecciones fun-


damentalmente virales tales como Epstein Barr, sarampión y otras fueron con-
sideradas pero ninguna tuvo una asociación marcada. De cualquier forma, su
aparición en brotes epidémicos sugiere un origen infeccioso.
La EK tiene muy baja frecuencia de recidivas; esto avalaría aún más la teoría de
la etiología infecciosa dado que puede pensarse en el desarrollo de una inmu-
nidad tipo específica.
Aldahami y sus colaboradores comunicaron que un paciente con SIDA que
desarrolló EK, pudiendo estar relacionado con infección retroviral, reforzando
así el concepto que tal vez no un sólo agente infeccioso esté involucrado
como agente etiológico.
Más recientemente, se la ha vinculado con superantígenos asociados a infec-
ciones bacterianas como las estreptococcicas y estafilococcicas, productoras de
toxinas; esto fue considerado por lo brusco del comienzo de la enfermedad y el
tipo de manifestaciones sistémicas.

290
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

La patogenia de la enfermedad, tampoco aclarada aún, estaría relacionada


con la inducción de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad
Clase II en las células endoteliales de las lesiones vasculares, teniendo las
citoquinas un rol fundamental.
Hay un incremento en el número de células T activadas circulantes y monocitos,
así como también activación policlonal de células B durante la fase aguda.
Leung y sus colaboradores demostraron que los pacientes en dicha fase de la
enfermedad, tienen marcada expansión de Vβ2 y en menor grado de Vβ8.1
regresando las células T a valores normales en la convalecencia. Dichos hallaz-
gos no fueron observados en los sujetos normales ni en pacientes con otras
enfermedades febriles.
Los anticuerpos citotóxicos dirigidos contra los antígenos celulares endoteliales
vasculares, son inducidos por interleuquina 1, factor de necrosis tumoral α, o
interferón γ. La gammaglobulina intravenosa a altas dosis y aspirina, reducen la
activación de células endoteliales y la producción elevada de citoquinas, avalan-
do la demostración que en la etapa aguda de la enfermedad hay elevación séri-
ca del factor de necrosis tumoral α, e interleuquina 6.

Características clínicas

Los criterios de diagnóstico elaborados por el Comité de EK de Japón, resumen


los signos y síntomas más destacados de la enfermedad denominados como sín-
tomas principales, que se van sucediendo a lo largo de su evolución (Tabla Nº 1).
1. Fiebre: el comienzo se caracteriza por fiebre alta, mayor de 38oC a 39oC de
tipo continuo o en varios picos diarios. A esto se suma una gran irritabilidad y
dolores generalizados; en algunos casos la rigidez de nuca hace pensar en la
posibilidad de un cuadro meníngeo.
2. Adenopatía: la fiebre puede asociarse a la presencia de una adenopatía
submaxilar de gran tamaño (menos de 1.5cm) que en general es interpretada
como un adenoflemón.
3. Inyección conjuntival: entre los dos y los cuatro primeros días del comienzo
puede observarse una marcada inyección conjuntival sin secreción que la dife-
rencia claramente de otras conjuntivis infecciosas o alérgicas y la que acompa-
ña a otras enfermedades tales como el sarampión.
4. Compromiso de labios, mucosa oral y piel: el compromiso de los labios se
caracteriza por la sequedad y fisuración, a veces con sangrado, mientras que la
mucosa oral se observa de un color rojo vinoso y la lengua depapilada con
características escarlatiniformes. En el tronco puede aparecer un exantema de
tipo polimorfo pero que puede adoptar característica urticariana o escarlatinifor-
me (Fig. Nº 1). En las extremidades se presenta un edema de manos y pies que
en los extremos de los dedos adopta la forma de escleredema y luego sobrevie-
ne una descamación cutánea en dedo de guante.
5. Otros hallazgos clínicos: dado que esta es una enfermedad multisitémica,
pueden encontrarse alteraciones en el sedimento urinario caracterizados por

291
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

leucocituria abacteriana, enterocolitis, compromiso de la vesícula biliar que


puede desarrollar un hidrops vesicular, etc. Puede observarse artritis que, en
general, es de grandes articulaciones, autolimitada y cura sin secuelas.
6. Compromiso cardiovascular: como ya fue mencionado, el compromiso cardio-
vascular es el que marca el pronóstico de la enfermedad y puede presentarse
en forma de compromiso coronario con el desarrollo de aneurismas, pericardi-
tis, miocarditis y valvulitis, ya sea aislados o asociados entre sí; este proceso
inflamatorio es autolimitado pudiendo dejar secuelas.

Ciertas características clínicas permiten predecir el riesgo de padecer aneuris-


mas coronarios, habiéndose desarrollado para ello el Score de Asahi (Tabla Nº
2), siendo la fiebre persistente, edad menor de un año, sexo masculino e hiper-
plaquetosis los factores condicionantes más significativos.
La inflamación arterial atraviesa cuatro estadíos:
Estadío 1 (una a dos primeras semanas de la enfermedad): se observa una
inflamación perivascular de pequeñas arterias y venas e inflamación de las
capas íntima y externa con edema e infiltración leucocitaria.
Estadío 2 (segunda a cuarta semana de la enfermedad): hay menor inflama-
ción en la microvasculatura que en la etapa anterior, pero, aparece inflamación
de arterias de mediano calibre y, muy raramente de grandes arterias, con
edema, infiltración monocitaria, necrosis y granulación con panvasculitis focal,
pudiendo aparecer aneurismas con trombos y estenosis de arterias de mediano
calibre.
Estadío 3 (cuarta a sexta semana de enfermedad): remisión de la inflamación
en la microvasculatura y granulación en medianos vasos.
Estadío 4 (más de siete semanas): cicatrización y engrosamiento de la ínti-
ma con aneurismas trombos y estenosis en medianos vasos que persisten en
la vida adulta.
Los aneurismas pueden ser de tamaño variable pero si son mayores de 8mm,
se los denomina aneurismas gigantes y son los que más riesgo tienen de desarro-
llar trombosis e infarto de miocardio.
Dado que la vasculitis no se limita a las arterias coronarias, en todo paciente
con EK deberán palparse cuidadosamente todas las arterias periféricas acce-
sibles, en particular las axilares e inguinales para detectar la presencia de
aneurismas periféricos.
Así como la arteritis coronaria puede producir aneurismas e infarto de miocar-
dio, el compromiso de las arterias periféricas puede llevar a necrosis distal con
amputación de dedos o partes más extensas de los miembros.
La mayor causa de muerte en esta enfermedad es el infarto de miocardio que
puede llevar a una muerte súbita; esta manifestación ha disminuido en su inci-
dencia debido al uso de la γ-globulina EV.
En nuestra experiencia, en los cuatro hospitales pediátricos de Buenos Aires,
más del 90% de los niños presentaron fiebre, exantema, compromiso de la
mucosa oral y edema de manos y pies, inyección conjuntival en el 87% y linfa-
denopatía en el 67% de los casos. En el 24% se observaron aneurismas y/o

292
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

dilatación de las arterias coronarias, 3% aneurismas de otras arterias periféri-


cas, en el 2% necrosis distal y 2 pacientes (1%) presentaron infarto de miocar-
dio, uno falleció (0.4%) luego de tres años del brote de la enfermedad y el res-
tante requirió cirugía de by-pass en coronarias y arteria renal [datos no publicados].

Estudios complementarios

No existen desde el punto de vista del laboratorio estudios patognomónicos para


el diagnóstico de la enfermedad siendo importante realizar todas las pruebas
destinadas a extremar el diagnóstico diferencial, en particular con enfermeda-
des infecciosas y evaluar el estado cardiológico del paciente. Para ello es fun-
damental realizar policultivos y los estudios serológicos para la detección de
anticuerpos antivirales tales como Parvovirus B19, echovirus, coxackie, adeno-
virus y virus de Epstein Barr.
La eritrosedimentación se encuentra francamente acelerada, con valores supe-
riores a 90 ó 100mm en la primer hora, y en el hemograma puede observarse
una hiperplaquetosis que puede marcar mayor riesgo a desarrollar aneurismas
e infarto de miocardio.
Puede haber una elevación de transaminasas y bilirrubina demostrando un com-
promiso hepático y/o de vesícula biliar dado que cuando esta última está com-
prometida, puede desarrollarse hidrops vesicular. En el examen de orina puede
encontrarse leucocituria abacteriana. Dado que muchos de estos niños presen-
tan llanto continuo y rigidez de columna, obligan con frecuencia a descartar
meningitis en cuyo caso se impone el examen de líquido cefaloraquídeo cuyo
cultivo es negativo y puede presentar ligera pleocitosis.
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) han sido descriptos inicial-
mente en glomerulonefritis necrotizante, luego se halló que eran un marcador
para la Granulomatosis de Wegener y finalmente se encontró que estaban aso-
ciados a muchas vasculitis y diversas enfermedades. Nash y sus colaboradores,
estudiaron esos anticuerpos en 58 niños con EK, 35 con fiebre e infección y 48
niños sanos. No se observaron diferencias en la incidencia, intensidad o patrón
de la inmunofluorescencia indirecta entre el grupo con EK y el grupo de niños
con fiebre. En EK estos autoanticuerpos son inespecíficos y constituyen un epi-
fenómeno asociado con activación inmune generalizada más que como agentes
patogénicos importantes en la EK.
Furukawa y sus colaboradores comunicaron en pacientes con EK aguda, altos
niveles de moléculas de adhesión (ICAM1) con una correlación positiva con el
factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Ellos también comunicaron que pacientes
con lesiones coronarias, tenían niveles más altos de ICAM1 sugiriendo que
dichas moléculas de adhesión podrían correlacionarse con el grado de vasculi-
tis. La L-selectina es una molécula de adhesión responsable de la adhesión leu-
cocitaria al endotelio vascular dañado, previo a la expresión de ICAM1; la L-
selectina soluble puede inhibir esa reacción. Kanekura y sus colaboradores
comunicaron que en pacientes con EK aguda y lesiones coronarias, los niveles

293
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de sL-selectina fueron significativamente más bajos que en aquellos sin compro-


miso coronario y los autores sugieren que los niveles de sL-selectina pueden
predecir significativamente el compromiso coronario y que usado como trata-
miento podrían prevenir el desarrollo de aneurismas. Estos últimos estudios no
pertenecen a la rutina de estos pacientes.
En todo paciente sospechoso de padecer EK se debe solicitar un ecocardiogra-
ma bidimensional a los efectos de visualizar las arterias coronarias, se deberá
observar la mayor o menor ecogenicidad que puede estar relacionada con la
inflamación de la pared arterial, se medirá el diámetro de las mismas que no
debe ser mayor de 3mm ó un 15% del diámetro de la aorta para determinar la
presencia de aneurismas (Fig. Nº 2). Además, se evaluará también la función
ventricular y el estado del aparato valvular.
La angiografía, si bien permite visualizar tanto las arterias coronarias como el
resto de los grandes vasos y arterias periféricas (Figs. Nº 3 y 4a-b), no tiene
mayores indicaciones en la etapa aguda, dado que el ecocardiograma puede
demostrar las lesiones coronarias en forma incruenta. Aún así, en el caso de
presentar hipertensión arterial o algún otro signo de compromiso de otras arte-
rias, podría tener indicación. La angiografía está indicada en etapas más tardí-
as de la enfermedad a los efectos de evaluar la evolución a estenosis coronaria
en los pacientes que padecieron aneurismas. Otro estudio que puede tener indi-
cación en dichos casos, es el de perfusión miocárdica con talio y el Single
Photon Emision Computed Tomography (SPECT). La resonancia nuclear mag-
nética muestra claramente los aneurismas, tanto coronarios como de otras arte-
rias y cambios que demuestran la presencia de miocarditis, pero, no integra los
estudios de rutina dado su alto costo.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad es clínico, basado en la exclusión de otras


patologías que pueden tener un cuadro similar en esta etapa de la niñez, bási-
camente enfermedades exantemáticas, no existiendo estudios complementarios
que puedan definirlo. En Japón, el Kawasaki Disease Research Committee,
estableció los criterios de diagnóstico para la enfermedad y en 1990 la American
Heart Association estableció la normativa actual para el diagnóstico, requirién-
dose la presencia de fiebre por cinco o más días sin otra explicación razonable
y, por lo menos, cuatro de otros cinco criterios (Tabla Nº 1). En el caso de no
cumplir con dichos criterios, pero, en presencia de alteraciones coronarias se
denomina Kawasaki incompleto o atípico.
Lo más significativo en el aspecto diagnóstico de la enfermedad es que debe ser
definido lo más pronto posible dado que el periodo útil para actuar con la γ-globuli-
na EV es de diez días a partir del momento de iniciado el cuadro febril. Es por lo tanto
fundamental que frente a un niño, en particular si es menor de tres años de edad,
febril y con exantema se piense en la EK desde el comienzo y si no se encuentra
otra causa que justifique el cuadro clínico, sea tratado con γ-globulina EV.

294
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Manejo y pronóstico de la enfermedad


El pronóstico es incierto sobre todo en la etapa aguda de la enfermedad y
depende del compromiso coronario. En el caso de no presentarse el mismo, la
enfermedad es autolimitada y cura sin secuelas. Caso contrario, puede produ-
cirse muerte súbita por infarto de miocardio o evolucionar a una cardiopatía
coronaria en edad juvenil.
Al no conocerse la etiología de la enfermedad también se carece de un trata-
miento específico. En las primeras descripciones, el uso de corticoesteroides
era el tratamiento habitual, pero luego se consideró que podían facilitar el des-
arrollo de aneurismas coronarios y fueron abandonados, fundamentalmente a
partir de las comunicaciones de excelentes resultados con el uso de γ-globulina
EV, siendo este el tratamiento actual asociado a la aspirina.

1. Aspirina: si bien en la etapa febril de la enfermedad puede utilizarse aspiri-


na a dosis de 100mg/kg de peso. Esta dosis debe utilizarse sólo durante el
periodo febril, dado que la aspirina tiene riesgos potenciales, pasando luego a
dosis pequeñas como antiagregante plaquetario (5 a 10mg/kg/día) y agregando
drogas como paracetamol o ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre y/o artri-
tis. Matsubara comunicó dos niños con EK que mostraron hemorragia gastroin-
testinal como efecto adverso del tratamiento con aspirina. Este efecto adverso
puede obedecer a un binding sérico reducido del salicilato por hipoalbuminemia,
inhibición de la síntesis de prostaglandinas, posible rol de una infección por heli-
cobacter pilori o efecto local sobre la superficie de la mucosa; este último podría
ser la causa del sangrado en estos dos pacientes. El autor sugiere que dado que
los pacientes son dados de alta del hospital después de recibir la γ-globulina EV,
los padres deben ser advertidos acerca de los síntomas de toxicidad por aspiri-
na para contactarse inmediatamente con el médico.

2. Globulina endovenosa: por lo antes mencionado en relación con el uso de


esteroides, el porcentaje de pacientes tratados con los mismos, disminuyó de
52% en 1975 a 1.7% en 1990, mientras que los pacientes tratados con γ-globu-
lina fue sólo 0.6% en 1982 incrementándose a 82% en 1992. El hecho más signi-
ficativo surge con el uso de la γ-globulina EV a altas dosis, que aplicada dentro de
los diez primeros días de comenzada la fiebre permite prevenir los aneurismas
coronarios. Jane Newburger en un reciente comentario sobre tratamiento de la EK
menciona un metaanálisis que sugiere que los niños en la fase aguda de la
enfermedad deben ser tratados con γ-globulina EV en una dosis única de 2gr/kg
de peso; este agente terapéutico resultó ser muy importante para reducir el
desarrollo de alteraciones coronarias del 23% al 8% a las dos semanas y del
15% a 4% a las siete semanas, aún así, hay múltiples preguntas que quedan sin
responder con este tratamiento. Suzuki y sus colaboradores estudiaron in vitro
los efectos de la inmunoglobulina intacta y el interferón δ en pacientes con EK
antes y después del tratamiento con g globulina EV, la producción de factor de
necrosis tumoral 1α e interleukina 1β fue medida en monocitos de sangre peri-
férica. Los autores comunicaron que la producción espontánea de TNF-α e IL 1β

295
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

antes y después de la γ-globulina EV fue significativamente mayor que en los


controles sanos.
Aún cuando el mecanismo de la efectividad de la γ-globulina EV no es claro, la
porción Fc y el receptor Fc de la IgG puede jugar un rol importante induciendo en
forma cruzada la rápida secreción de TNF-α por los monocitos humanos. Un estu-
dio de Harada y sus colaboradores demostró que el tipo intacto de γ-globulina fue
más efectivo que una forma tratada con pepsina; otro estudio comunicó que la γ-
globulina tratada con plasmina (que es rica en fragmentos Fc) fue efectiva.
Rosenfeld y sus colaboradores realizaron un estudio apareado retrospectivo de
45 pares de pacientes hospitalizados con EK para comparar la seguridad y efica-
cia de varios tipos de g globulina EV. Uno de cada par recibió una preparación de
inmunoglobulina no modificada (producto A), el otro recibió un producto tratado
con tripsina (producto B). En relación con la seguridad, se encontró una diferen-
cia significativa en la incidencia de escalofríos entre ambos grupos (A 18% - B
2%) aún cuando no fue un efecto adverso serio y en ningún caso se debió sus-
pender la medicación por experiencias adversas. Los autores concluyeron que
ambos productos eran similares en efectividad pero diferían en frecuencia de
reacciones adversas ninguna de las cuales fue amenazante para la vida.

3. Resistencia al tratamiento: hay algunos pacientes que aún tratados con γ-glo-
bulina EV tienen fiebre persistente o recidivante, alguno de ellos responden a una
segunda dosis mientras que otros no. Wright y sus colaboradores realizaron un
estudio en los no respondedores a dosis repetidas de γ-globulina EV que progre-
saron a dilatación de las arterias coronarias y los trataron con metilprednisolona
EV 30mg/kg con un periodo de perfusión de dos a tres horas, basados en que los
cambios patológicos de la EK son virtualmente indistinguibles de los de la poliar-
teritis nodosa para la cual los esteroides son la primera línea de tratamiento.
Los autores trataron cuatro pacientes con dicho tratamiento, dos de ellos mejo-
raron después de una sola dosis, otro después de la segunda y el paciente res-
tante recibió tres dosis. Ninguno de los pacientes progresó a lesiones corona-
rias, así como tampoco desarrollaron aneurismas gigantes. Los autores conclu-
yeron que las altas dosis de metilprednisona EV deben ser consideradas en los
pacientes con EK que no responden por lo menos a dos dosis de γ-globulina EV
y tienen factores de riesgo para el desarrollo de aneurismas, tales como ser de
sexo masculino y menores de un año de edad.
En un metaanálisis realizado por Oates-Whitehead y sus colaboradores que
tuvo como objetivo evaluar la efectividad del tratamiento con γ-globulina EV en
la EK, seleccionaron 59 estudios aleatorizados, controlados de los cuales sólo
16 reunían criterios para su selección. Sus resultados muestran reducción sig-
nificativa en el desarrollo de nuevos aneurismas coronarios a favor de la γ-glo-
bulina a los 30 días, RR (95% CI) = 0.74 (0.61 -0.90). Un subgrupo de análisis,
excluyendo a niños con aneurismas coronarios en el reclutamiento, también
encontró una reducción significativa de nuevos aneurismas en niños que recibí-
an γ-globulina EV, RR (95%) = 0.67 (0.46 -1.00). Al evaluar la comparación de
dosis, se observó una disminución en el número de los mismos con el aumento

296
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

de la dosis. El metaanálisis de 400mg/kg/día por cinco días versus 2g/kg en


dosis única, mostró una reducción estadísticamente significativa del número de
aneurismas y la duración de la fiebre RR (95%) = 4.47 (1.55 - 12.86). Como con-
clusión, todo niño que reúna los criterios para EK debe ser tratado con 2g/kg de
γ-globulina EV dosis única dentro de los diez días del comienzo de la enfermedad.
Brogan y sus colaboradores en una reciente revisión sobre EK, elaboran una
normativa para su manejo que puede verse en la Tabla Nº 3.
Por lo tanto, la EK debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de un
niño, en especial si es menor de tres años de edad y presenta un síndrome febril
sin etiología definida asociado a manifestaciones cutáneo-mucosas dado que la
definición diagnóstica deberá ser lo más rápida posible a los efectos de indicar
el tratamiento adecuado para prevenir el desarrollo de aneurismas.
Mconochie concluye en una revisión, que hay evidencias de una alteración a
largo plazo de la función endotelial aún años después de la remisión de la enfer-
medad y considera que se debería monitorear a estos pacientes dado que el
riesgo cardíaco a largo plazo es aún desconocido.

Tabla Nº 1. Criterios de diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki

1. Fiebre no justificada por más de cinco días.


2. Por lo menos cuatro de los signos siguientes:
a. Inyección conjuntival sin secreción.
b. Uno de los cambios siguientes en la orofaringe:
- Enantema.
- Labios secos y fisurados.
- Lengua aframbuesada.
c. Cambios en las extremidades:
- Eritema de palmas y plantas.
- Induración de manos y pies.
- Descamación periungueal.
d. Eritema polimorfo.
e. Adenopatía aguda cervical no supurativa (uno o más ganglios de por lo menos 1,5cm de diámetro).

Los pacientes con menos de cuatro de los cinco signos pueden ser diagnostica-
dos como Enfermedad de Kawasaki incompleta si se observan anormalidades
de las arterias coronarias.

297
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Factores de riesgo de aneurismas coronarios en Enfermedad de


Kawasaki*

2 1 0
Sexo Masculino Femenino
Edad < 1 año > 1 año
Fiebre (días) > 16 14 a 15 < 13
Fiebre bifásica Sí No
Rash bifásico Sí No
Hemoglobina < 10gr/dl Sí No
Leucocitosis > 30.000 26 a 30.000 < 26.000
Eritrosedimentación ES >101 60 a 100 < 60
Tiempo hasta normalizar ES > 30 días < 29 días
Elevación bifásica de ES Sí No
Cardiomegalia Sí No
Arritmias Sí No
Q/R 0.3 en II, III y VF Sí No
Síntomas de infarto Sí No
Recurrencia del síndrome Sí No
5 puntos: 6% de incidencia de aneurismas coronarios.
6 a 8 puntos: 27% de incidencia de aneurismas coronarios.
9 puntos: 44% de incidencia de aneurismas coronarios.

*TAKAHSHI y colab. Circulation 68, 1983, Nº 5, 1021-102.

298
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Tabla Nº3. Recomendaciones para el manejo de la Enfermedad de Kawasaki

Sospecha de diagnóstico de EK típico o incompleto

Laboratorio

Ecocardiograma bidimensional, Doppler color y ECG

Diagnóstico definido

δ-globulina EV 2g/kg, dosis única a infundir en 12 hs


Aspirina 80-100mg/kg/día dividida en cuatro dosis

Cuando cede la fiebre y reduce los valores de No cede la fiebre dentro de 48 hs o recidiva den-
eritrosedimentación, bajar dosis de aspirina a tro de las dos semanas, considerar segunda
5-10mg/kg/día como antiagregante plaqueta- dosis de γ-globulina EV 2g/kg. Si no hay res-
rio por un mínimo de seis semanas. puesta considerar pulsos de metilprednisona EV
20 a 30mg/kg/dosis quedando luego con predni-
sona oral 1-2mg/kg con reducción progresiva
suspendiendo en seis semanas.

Repetir ecocardiograma y ECG a las dos y seis semanas de evolución

No aneurismas coronarios Aneurismas coronarios < 8mm Aneurismas > 8mm


no estenosis y/o estenosis

Suspender aspirina a la sexta semana Continuar aspirina Aspirina 2


-5mg/kg/día de
por vida

Repetir ecocardiograma y ECG cada seis meses hasta completar el primer año
y luego de acuerdo con la presencia o no de aneurismas control a largo plazo.
Considerar la posibilidad de angiografía y estudio de perfusión miocárdica para
detectar estenosis coronaria.
Minimizar factores de riesgo para el desarrollo de ateromas.

299
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Eritema polimorfo en Enfermedad de Kawasaki en un lactante.


Cortesía: Dra. Clara Malagón Gutiérrez.
Fig. Nº 2. Ecocardiograma bidimensional en el que se observan aneurismas coronarios y aumento
de la ecogenicidad de la pared arterial (Hospital Elizalde, Sección Reumatología - Bs. As.).

300
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 3. Angiografía coronaria poniendo en evidencia aneurismas gigantes de todas las ramas de
las arterias coronarias.

301
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4a. Aneurismas en arteria axilar.

302
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 4b. Aneurismas en arterias ilíacas (Hospital Elizalde, Sección Reumatología - Bs. As.).

303
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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305
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Poliarteritis Nodosa-Poliangeitis Microscópica


Dra. Stella Maris Garay y Dr. Delfor Alberto Giacomone

Definición

Se denomina poliarteritis a dos entidades que forman parte de un mismo espec-


tro, la Poliarteritis Nodosa Clásica (PAN) y a la Poliangeitis Microscópica (PAM),
que difieren en el tamaño de los vasos comprometidos aunque comparten algu-
nas características clínicas e histopatológicas.
La PAN es una vasculitis necrotizante que afecta a las arterias musculares de
mediano y pequeño calibre, con exclusión de los vasos más pequeños y no pro-
voca glomerulonefritis.
En la PAM se comprometen vasos pequeños (arteriolas, vénulas o capilares),
con menor frecuencia afecta también vasos de mediano calibre con escasa o
nula presencia de inmunocomplejos. Se caracteriza por presentar glomerulone-
fritis necrotizante, pudiendo asociarse, aunque raramente, a capilaritis pulmonar
(Tabla Nº 1).
La categorización de la PAM ha sido motivo de controversia debido a la dificul-
tad para distinguirla clínicamente de la Granulomatosis de Wegener (GW).

Epidemiologia

Son consideradas de rara presentación en la población infanto juvenil. Hasta


1976 se habían reportado en la literatura 150 casos; Ozen comunicó 31 pacien-
tes observados en 13 años. Se desconoce su etiología, aunque han sido rela-
cionadas con el antígeno de la hepatitis B, infecciones estreptocóccicas, otitis
media serosa y con medicamentos.

307
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fisiopatología

Las lesiones vasculares en forma característica son segmentarias y, además, se


encuentran en diferentes estadíos evolutivos. Las lesiones tienden a ubicarse
en las áreas de bifurcación de los vasos.
La destrucción de la media y de la lámina elástica interna, con formación de aneu-
rismas es característica. Tempranamente se observan infiltrados polimorfonuclea-
res y luego se observa destrucción de la elástica interna, infiltrados mononuclea-
res y un patrón de inflamación crónica. Los vasos afectados pueden cicatrizar,
sufrir oclusión y provocar infartos hísticos o sufrir dilatación aneurismática.

Manifestaciones clínicas

El comienzo es generalmente insidioso y con síntomas inespecíficos como fie-


bre, decaimiento, pérdida de peso, cefaleas, dolor abdominal, artralgias/artritis,
mialgias y signos de compromiso neurológico.
La expresión clínica depende del tipo de órganos blanco comprometidos. Se
observa exacerbación periódica de los síntomas que en ocasiones se acompa-
ña del compromiso de otros órganos blanco. El compromiso multiorgánico com-
promete seriamente la vida de los pacientes y puede conducir a la muerte.
El cuadro clínico durante la evolución es variado y depende de la localización de
los vasos afectados. Las manifestaciones cutáneas se presentan hasta en el
40% de los casos, siendo una erupción máculo-papular, purpúrica o urticariana
las más comunes de observar; lívedo reticularis, nódulos subcutáneos doloro-
sos, úlceras y gangrenas son menos frecuentes y se presentan característica-
mente en la poliarteritis nodosa cutánea (Fig. Nº 1), la cual es más común en los
niños y en la mayoría de los casos relacionada con infección estreptocóccica.
El ataque del aparato digestivo se manifiesta por náuseas, vómitos y dolor abdo-
minal de tipo cólico, incluyendo un patrón de pancreatitis, pudiendo producirse
infarto intestinal, colangitis y pancreatitis.
En la mitad de los casos se describe afectación de nervios periféricos en forma
de mononeuritis múltiple (Fig. Nº 2); el compromiso del SNC se traduce por cefa-
lea, signos de encefalitis, stroke, convulsiones, hemorragia cerebral.
La afectación renal en la PAN se caracteriza por hipertensión, oliguria e insufi-
ciencia renal, mientras que en la PAM se presenta proteinuria y hematuria como
expresión de una glomerulonefritis necrotizante con rápida progresión al fallo
renal. La biopsia renal puede ayudar a aclarar la naturaleza del proceso patoló-
gico. Una grave complicación en la PAN es la ruptura de un aneurisma de la arte-
ria renal, que se manifiesta por dolor abdominal intenso y signos de hipovolemia.
Miocarditis y ocasionalmente inflamación de los vasos coronarios puede progre-
sar a insuficiencia cardíaca e infarto.
El compromiso pulmonar se traduce por tos, disnea, pleuritis, neumopatía inters-
ticial, infiltrados pulmonares y hemorragia pulmonar.
También se ha evidenciado vasculitis de la arteria central de la retina, arterias
coroideas y ciliares; orquitis y epididimitis constituyen otras manifestaciones.

308
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Tabla Nº 1. Manifestaciones clínicas según órgano comprometido

Órgano blanco Manifestación Complicaciones


Piel Púrpura palpable. Úlceras isquémicas.
Livedo reticularis.
Pápulo máculas.
Linfático Nódulos dolorosos.
Articular Adenomegalias.
Artralgias. Osteoartropatía hipertrófica.
Artritis.
Muscular Mialgias.
Nódulos musculares.
SNC Cefalea. ACV.
Síndrome convulsivo. Encefalopatía hipertensiva.
Psicosis. Síndrome mental orgánico.
Síndrome nervioso periférico Polineuropatía. Pie caído.
Mononeuritis multiple.
Ojo Vasculitis retiniana. Trombosis art. central retina.
Renal HTA renovascular.
Infarto renal.
Glomerulopatía.
Ruptura aneurisma.
Gastrointestinal Síndrome nefrítico-nefrótico. Infarto intestinal.
Hematuria. Pancreatitis.
Aneurisma arteria renal. Hemorragia VDA.
Síndrome dispéptico.
Angina intestinal.
Testículo Nódulos. Infarto testicular.
Esterilidad.
Pulmón Hipertensión pulmonar.
Corazón Miocarditis. Insuficiencia tricuspidea y/o
Arritmias. mitral.
Infarto miocárdico.

Diagnóstico

Se requiere un alto índice de sospecha para identificar al paciente con


Panarteritis nodosa. Debe incluirse esta patología en el diagnóstico diferencial
de síndrome febril prolongado, hipertensión reno vascular, neuropatía periférica,
en lesiones dérmicas de púrpura palpable o lesiones necrotizantes. Los reactan-
tes de fase aguda están característicamente elevados y anemia asociada a leu-
cocitosis es otro hallazgo frecuente.
En 1990, la American College of Rheumatology (ACR) estableció criterios de cla-
sificación para la PAN del adulto y estos son los corrientemente utilizados en pedia-
tría, sin embargo, ellos no permiten diferenciar la PAN de la PAM (Tabla Nº 2).

309
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Las investigaciones de laboratorio pueden demostrar alteraciones inespecíficas


incluyendo anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis, trombocitosis,
aumento en la velocidad de sedimentación globular (VSG), de la Proteína C
Reactiva (PCR) y de las inmunoglobulinas séricas. Alteraciones de la función
renal pueden presentarse en ambas enfermedades. Pueden detectarse rara-
mente AAN, factores reumatoideos y complejos inmunes circulantes (CIC).
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), dirigidos contra los cons-
tituyentes granulares de las células mieloides están presentes sobre todo en la
PAM con una distribución de tipo periférico a la inmunofluorescencia indirecta
(ANCA-p), dirigidos contra el antígeno mieloperoxidasa (MPO). Su hallazgo está
frecuentemente relacionado a la glomerulonefritis necrotizante con semilunas
rápidamente progresiva de la PAM, asociada o no con vasculitis sistémica.
La distinción entre GW y PAM puede ser particularmente difícil debido a que
ambas comprometen vasculitis de pequeños vasos del pulmón, glomerulonefri-
tis necrotizante y presencia de ANCA; en la GW el patrón de este AC obserca-
do por IMF indirecta es citoplasmático (ANCA-c) siendo este altamente sensible
y específico para el diagnóstico de la enfermedad, por lo que puede ser de
ayuda en el diagnóstico diferencial de ambas entidades.
El antígeno de la hepatitis B (HbsAg) puede estar presente rara vez en pacien-
tes con reciente comienzo de PAN sistémica.
La biopsia de los órganos involucrados puede contribuir al diagnóstico.
La electromiografía brinda información acerca del compromiso muscular o de la
presencia de mononeuritis múltiple y puede indicar el mejor sitio de elección
para efectuar la biopsia de músculos o nervios periféricos.
La centellografía renal con tecnecio-99 DMSA (ácido dimercaptosuccínico)
puede demostrar una zona de hipocaptación del radioisótopo, expresando un
infarto renal secundario a la oclusión de arterias de mediano calibre. Los aneu-
rismas o estenosis de las arterias renales, mesentérica o coronarias pueden
ser diagnosticadas por demostración angiográfica. La angio-resonancia y el
eco Doppler pueden individualizar el compromiso de vasos de amplio calibre,
sin embargo, si el diagnóstico no puede realizarse por procedimientos no inva-
sivos, la alternativa continúa siendo la arteriografía de las arterias renal y
mesentérica (Fig. Nº 3).
A pesar de lo proteiforme del cuadro clínico, el diagnóstico debe ser establecido
por el hallazgo de las lesiones patológicas características o por los métodos
diagnósticos enunciados.

Curso y pronóstico
El pronóstico de la PAN depende del grado y extensión del compromiso vas-
cular sistémico, del diagnóstico temprano y de la indicación precoz del trata-
miento inmunosupresor. La enfermedad librada a su evolución natural tiene un
curso progresivo e intempestivo con alto porcentaje de mortalidad; la supervi-
vencia a cinco años varía entre el 15% al 21%.
Fink ha reportado asociación entre la PAN, infección por Estreptococco β,

310
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

hemolítico Grupo A y el valor de la profilaxis con penicilina benzatínica en


este grupo de niños.
En la PAM el pronóstico está determinado por la ocurrencia de GMN rápidamen-
te progresiva y de hemorragia pulmonar. Para las situaciones más dramáticas,
el tratamiento se basa en la administración de pulsos endovenosos de cortico-
esteroides CFM, continuando luego con tratamiento por vías oral (2mg/kg/día de
prednisona y CFM respectivamente). En algunos casos se ha utilizado plasma-
férisis y gammaglobulina IV con dudosa eficacia.
Los casos vinculados con el virus de hepatitis B, el tratamiento con agentes anti-
virales como vidarabina e interferón, han sido indicados.
Respecto al pronóstico, los pacientes abordados con esquemas de tratamiento
agresivo han logrado alcanzar una sobrevida a cinco años, del 80%.

Poliarteritis nodosa cutánea

Es de evolución crónica y curso recurrente, y se diferencia de la PAN clásica por


la ausencia de compromiso visceral y su buen pronóstico.
La presencia de nódulos, lívedo reticularis y ulceraciones son las manifestacio-
nes más características, de localización predominante en miembros inferiores.
Pueden asociarse artralgias y artritis, compromiso miogénico y polineurítico.
El diagnóstico se establece con la biopsia de piel y músculo y la ausencia de
compromiso sistémico.
En el tratamiento se han utilizado AINES o dosis bajas de prednisona oral
(0,5mg/kg/día), con resultados variables.

Tabla Nº 1. Chapel Hill Consensus Conference: definición de poliarteritis nodo-


sa, poliangeitis microscópica, Granulomatosis de Wegener y Síndrome de
Churg-Strauss

Poliarteritis nodosa (PAN clásica) Inflamación necrotizante de las arterias de mediano o


pequeño calibre sin GMN o vasculitis en arteriolas, capila-
res o vénulas.
Poliangeítis microscópica Vasculitis necrotizante con ausencia o pocos depósitos
(poliarteritis microscópica) inmunes, que afecta a vasos pequeños (capilares, vénulas
o arteriolas). Arteritis necrotizante de vasos de pequeño y
mediano calibre pueden presentarse. GMN necrotizante es
muy común. Puede asociarse capilaritis pulmonar.
Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa que afecta el tracto respiratorio
y vasculitis necrotizante de vasos de mediano y pequeño
calibre (capilares, vénulas, arteriolas y arterias). Es común
la GMN necrotizante.
Síndrome de Churg-Strauss Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos que afecta el
tracto respiratorio; vasculitis necrotizante de vasos de
pequeño y mediano calibre, asociado a asma y eosinofilia.

311
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Criterios para la clasificación de poliarteritis nodosa (ACR, 1990)

Criterio Definición
1. Pérdida de peso igual o > 4kg Pérdida de peso de 4kg o más desde el comienzo
de la enfermedad, no causada por otros factores.
2.Livedo reticularis Reticulado moteado de la piel de las extremidades
o torso.
3. Dolor o inflamación testicular Dolor o inflamación de los testículos, no causado
por infección, traumatismo u otras causas.
4. Mialgias, debilidad, dolor de piernas Mialgias difusas (con exclusión de hombros y
caderas) o debilidad o dolorimiento de músculos
de las piernas.
5. Mononeuropatía o polineuropatía Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía
múltiple o polineuropatía.
6. Presión arterial diastólica > 90mm Hg Desarrollo de hipertensión con presión diastólica
mayor de 90mm Hg.
7. Urea o creatinina elevadas Elevación de urea > 40mg/dl o de creatinina >
1,5mg/dl, no debida a deshidratación u obstrucción.
8. Hepatitis B Presencia de antígeno de superficie para hepatitis
B o anticuerpos séricos.
9. Angiografía anormal Angiografía que muestra aneurismas u oclusiones
de arterias viscerales, no debidos a arterioesclero-
sis, displasia fibromuscular u otras causas no infla-
matorias.
10. Biopsia de arterias de pequeño o Cambios histológicos que revelan la presencia de
mediano calibre granulocitos o granulocitos y mononucleares en la
pared arterial.

Para los propósitos de la clasificación, se establecerá el diagnóstico de poliar-


tritis si al menos tres de los diez criterios están presentes. La presencia de
cualquiera de tres o más criterios arroja una sensibilidad del 82.2% y una
especificidad del 86.6%.

312
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 1. PAN sistémica. Necrosis digitales en vías de resolución.


Fig. Nº 2. PAN sistémica. Obsérvese caída de la mano debido a mononeuritis múltiple.

313
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 3. PANs. Arteriografía renal con área de isquemia en polo superior.

314
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

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316
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Enfermedad de Takayasu
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

Es una vasculitis de grandes vasos que se denomina también enfermedad sin


pulso, afecta en forma predominante la aorta y sus ramas principales en forma
segmentaría. El compromiso inflamatorio provoca tres tipos de fenómenos: este-
nosis, dilataciones aneurismáticas y fenómenos trombóticos. La expresión clíni-
ca es muy variada al igual que su pronóstico.

Epidemiología

Es más común en niños y mujeres jóvenes. La mayoría de pacientes pediátricos


son adolescentes y su inicio es más frecuente durante la segunda y tercera déca-
da de vida. Se observa variación étnica y se ha reportado con más frecuencia en
orientales y en población judía. Es más frecuente en el sexo femenino.
Relación mujer/hombre = 2:1, en la edad pediátrica y 8:1 en adultos.

La Arteritis de Takasayu (AT) se ha reportado asociada a otras enfermedades


tales como Síndrome de Wiscott Aldrich, inmunodeficiencia común variable,
Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Sweet y ARJ.

Etiopatogenia

Su etiología no está plenamente esclarecida. La asociación con tuberculosis se ha


reportado en algunas poblaciones, pero el papel del Mycobacterium tuberculosis
en la patogenia de la enfermedad, aún no está probado. Sin embargo, podría
indicar que el desarrollo de reacciones cruzadas mediadas por autoantígenos o
por proteínas de choque térmico podrían explicar esta reacción vasculítica.

317
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Puede existir cierta predisposición genética, ya que se han reportado casos


familiares y alta concordancia en gemelos monocigóticos. También se han
reportado asociaciones HLA en diferentes poblaciones. Un aumento en la fre-
cuencia de A11, B40, B51, B52, DR6, DR8 se ha reportado en hindúes y en
población mexicana respectivamente.
Fenómenos tales como la detección de hipergamaglobulinemia, complejos
inmunes circulantes y algunos autoanticuerpos pueden reflejar una respuesta
inmune humoral. Los anticuerpos antiendotelio podrían considerarse como
marcadores de actividad de la enfermedad. En algunos pacientes se ha detec-
tado anticuerpos anticardiolipina pero se desconoce si juegan un papel en la
etiopatogenia de la enfermedad.
También se ha postulado la participación de factores hormonales en la patoge-
nia de la enfermedad, lo que explicaría el franco predominio del sexo femenino
si los estrógenos juegan un papel modulador de la respuesta inmune.
El compromiso segmentario de la aorta a diferentes niveles se caracteriza por la
formación de granulomas que en fase inicial evidencia componentes inflamatorios
con presencia de células gigantes multinucleadas y se sigue de una fase escleró-
tica que la que se observan con frecuencia fenómenos trombóticos al nivel de las
áreas estenóticas. Las lesiones suelen ser focales, hallazgo que tiene significancia
ya que permite diferenciar la AT de aortitis sifilítica y de la panarteritis diseminada.
El compromiso de los vasa vasorum y cambios degenerativos al nivel de la lámina
elástica de la media, fibrosis y neovascularización se observan en fases tardías.

Manifestaciones clínicas

En estadíos tempranos de la enfermedad, las manifestaciones clínicas dominan


el cuadro clínico y son comunes la fiebre, fatiga y pérdida de peso. Las artral-
gias y las lesiones nodulares también son comunes.
En la fase inflamatoria, las manifestaciones clínicas variarán según el segmen-
to anatómico comprometido. La aortografía permite diferenciar cuatro tipos de
compromiso:
- Aorta ascendente, arcos aórtico y sus ramas.
- Compromiso difuso de la aorta y sus ramas principales.
- Aorta abdominal y ramas principales.
- Aorta y arteria pulmonar.

En la población pediátrica, el compromiso de arco aórtico, aorta torácica des-


cendente, aorta torácica y abdominal y del arco aórtico y aorta abdominal son
los tipos más frecuente. El compromiso segmentario más localizado se ha repor-
tado con una menor frecuencia en población pediátrica. El compromiso de caró-
tida y vasos cerebrales ocurre con baja frecuencia en niños.
Con frecuencia, los síntomas de presentación de la enfermedad corresponden
a falla cardiaca congestiva, hipertensión arterial o simulan un cuadro de coarta-
ción aórtica. Son frecuentes la insuficiencia valvular aórtica, aneurismas aórtico

318
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

e hipertensión pulmonar. Con frecuencia, los síntomas de presentación de la


enfermedad en niños son: falla cardiaca congestiva, hipertensión arterial o sín-
drome que simula un cuadro de coartación aórtica.

Tabla Nº 1. Manifestaciones clínicas según órgano afectado

Órgano blanco Manifestaciones clínicas Complicaciones


Musculoesquelética Artralgias.
Artitis.
Dérmica Eritema nodoso. Úlceras isquémicas.
Pioderma gangrenoso.
Cardiaca Soplos cardiacos. Insuficiencia valvular aórtica.
Hipertensión arterial. Hipertensión pulmonar.
Miocarditis. Cardiomiopatía dilatada.
Angina.
Infarto cardiaco.
Vascular periférico Fenómeno de Raynaud. Insuficiencia vascular.
Claudicación intermitente. Trombosis.
Ausencia de pulsos.
Renal Hematuria. Hipertensión renovascular.
Gastrointestinal Diarrea. Angina intestinal.
Dispepsia.
Neurológico Cefaleas. Isquemia cerebral transitoria.
Síndrome convulsivo. ACV.
Síncope. Vasculitis retiniana.
Vértigo.
Episodios de amaurosis.
Ocular Anastomosis arteriovenosas retinianas. Neuritis óptica.
Microaneurismas de vasos retinianos. Hemorragia vitrea.
Uveítis.

El fenómeno de claudicación es frecuente tanto en las extremidades superiores


como inferiores y puede preceder por largo tiempo a la desaparición de los pul-
sos. La presencia de soplos al nivel de las arterias braquial, subclavia, aorta
abdominal o carótidas es otro hallazgo frecuente.
Dado que el compromiso de arterias renales es bastante frecuente (cerca del
75%), con frecuencia se presenta hipertensión reno vascular.
Los fenómenos de estenosis al nivel de vasos carotídeos y vertebrales y la este-
nosis de la arteria subclavia son frecuentes en adultos, pero han sido reporta-
dos con baja frecuencia en población pediátrica.

319
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico

El diagnóstico parte de la sospecha clínica y se confirma con la aortografía.


La ausencia de pulsos es altamente sugestiva pero puede ser tardía. En el diag-
nóstico diferencial de hipertensión reno vascular debe incluirse la AT dada la alta
frecuencia de compromiso de los vasos renales en la misma. También debe
considerarse esta posibilidad en presencia de cuadros neurológicos recurrentes
bizarros y ante vasculitis retiniana.
Los hallazgos paraclínicos más frecuentes son: anemia por inflamación cró-
nica. Los reactantes de fase aguda se encuentran elevados. En muy bajo
porcentaje de pacientes se detectan autoanticuerpos tipo AAN, factor reuma-
toideo o ANCAS, pero anticuerpos antiendotelio se pueden detectar con
mayor frecuencia.
En la radiografía de tórax puede observarse cardiomegalia, irregularidades o
dilatación del contorno de arco aórtico o de aorta descendente. Pueden detec-
tarse calcificaciones o dilataciones en zonas preestenóticas. La ecocardiografía
puede detectar las lesiones valvulares, demostrar turbulencia del flujo y altera-
ciones de la función ventricular.
La ecografía ha surgido como una técnica de utilidad en el diagnóstico dado
que pueden detectarse engrosamiento circunferencial de la pared vascular,
característicamente segmentaria y homogénea, hallazgo que se conoce como
el “signo del macarrón”. También puede detectar dilataciones aneurismáticas
y zonas de estenosis.
Los estudios vasculares de ecodoppler color permiten identificar los fenómenos
oclusivos vasculares y la aortografía, es un procedimiento invasivo que permite
confirmar el diagnóstico, clasificar la topografía del compromiso y definir su
extensión aunque en fases tempranas puede no evidenciar cambios. Las dilata-
ciones aneurismáticas y estenosis segmentarias son frecuentes.
La angioresonancia por RNM permite un diagnóstico más temprano ya que
puede detectar engrosamiento y edema del vaso afectado así como las anorma-
lidades perivasculares. También se ha reportado como herramienta útil para
monitorizar actividad de la enfermedad y guía de la respuesta terapéutica.
Los criterios diagnósticos para Enfermedad de Takayasu son:
- Edad de inicio menos de 40 años.
- Claudicación de extremidades.
- Disminución del pulso de la arteria braquial.
- Diferencia en la tensión arterial mayor a 10mm Hg entre los dos brazos.
- Presencia de soplo sobre arteria subclavia o aorta abdominal.
- Arteriografía anormal.

La presencia de los seis criterios diagnósticos tiene una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 98%.
Debe establecerse un diagnóstico diferencial con lupus eritematoso diseminado,
ARJ, otras causas de vasculitis retiniana y de insuficiencia vascular periférica o
de cardiopatías adquiridas.

320
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Curso y pronóstico
El curso de la enfermedad es progresivo y con intermitentes exacerbaciones que
resultan en deterioro circulatorio e insuficiencia vascular debido a la reacción
inflamatoria, estenosis de los vasos comprometidos y fenómenos isquémicos. La
morbilidad depende del territorio vascular afectado, de la severidad del compro-
miso vasculítico, de las complicaciones relacionadas con el debilitamiento de la
pared de los vasos que es segmentaria y origina estenosis, aneurismas, esclero-
sis y fenómenos obstructivos, de la ruptura o disección de los mismos. Los casos
fatales se asocian a insuficiencia cardiaca y a accidentes cerebro vascular.
En estadíos tempranos de la enfermedad, el cuadro clínico es dominado por los
síntomas constitucionales. A medida que progresan los fenómenos de insufi-
ciencia vascular, la sintomatología es más definida dependiendo del territorio
afectado y el desarrollo de eventos trombóticos u otras complicaciones modifica
la expresión clínica.
El pronóstico varía también dado que el compromiso vasculítico tiende de a ser
segmentario, pero, la hipertensión arterial, el compromiso valvular aórtico, la
hipertensión arterial de difícil manejo y las complicaciones neurológicas son fac-
tores que oscurecen el pronóstico.

Tratamiento
Los glucocorticoides siguen siendo drogas de primera línea. Ayudan a controlar
los síntomas sistémicos y contribuyen a controlar el fenómeno vasculítico tem-
prano. La dosis inicial es alta y la posología se gradúa de acuerdo con la res-
puesta clínica. Los inmunosupresores tipo metotrexate o ciclofosfamida son úti-
les para el manejo de complicaciones y para ahorrar esteroides.
El tratamiento con metotrexate ha sido de utilidad para inducir remisión en un
alto porcentaje de casos pero las recaídas son también frecuentes.
Los vasodilatadores están indicados para el manejo de la hipertensión arterial y
de la insuficiencia vascular periférica.
Las complicaciones trombóticas indican el uso de anticoagulantes.
Antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol) pueden tener alguna utilidad en
la prevención de trombosis.
Diversos procedimientos de revascularización se utilizan para mejorar la defi-
ciencia vascular, entre ellos las técnicas de by-pass, colocación de stem y
angioplastía. Su indicación dependerá del momento oportuno basado en grado
de actividad de la enfermedad, localización o segmento anatómico comprometi-
do y edad del paciente.

321
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AGGAEWAL A, CHAG M, SINHA N y NAIK SP. “Takayasús arteritis: role of Mycobacterium


tuberculosis and its heat shock protein”. Int J Cardiol. 1995; 55: 49-54.

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322
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Granulomatosis de Wegener (GW)


Dra. María Teresa Apaz

Definición

La Granulomatosis de Wegener (GW) es una enfermedad sistémica cuya carac-


terística principal es la presencia de vasculitis granulomatosa necrotizante que
afecta principalmente el tracto respiratorio superior e inferior asociado con glo-
mérulonefritis.

Clasificación

En 1990 el American College of Rheumatology (ACR), establece los criterios


para la clasificación de GW (Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1. Criterios para la clasificación de Granulomatosis de Wegener


(American College of Rheumatology, 1990)

Criterios Definición

Inflamación nasal u oral Desarrollo de úlceras orales dolorosas o no, o secreción nasal
sanguinolenta.
RX de tórax anormal RX de tórax mostrando la presencia de nódulos, infiltrados fijos o
cavidades.
Sedimento urinario Microhematuria (mayor de 5 hematíes/campo o cilindros hemáti-
cos en el sedimento urinario).
Inflamación Cambios histológicos mostrando inflamación.
Granulomatosa en la biopsia Granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área
perivascular o extravascular (arteria o arteriola).
Para los propósitos de clasificación, un paciente tendrá Granulomatosis de Wegener si por los dos
de los cuatro criterios están presentes. La presencia de cualquiera de dos o más criterios dan una
sensibilidad de 88,2% y especificidad de 92%.

323
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En 1994 en el Consenso de Chapell Hill sobre la nomenclatura de vasculitis sis-


témicas, se definió WG como una vasculitis de pequeños vasos donde el com-
ponente esencial es la inflamación granulomatosa comprometiendo el tracto res-
piratorio y vasculitis necrotizante de vasos de mediano y de pequeño calibre
(ejemplo: capilares, venas, arterias y arteriolas), con glomérulonefritis necroti-
zante como un componente común pero no esencial.
La tríada clásica de WG con afectación de las vías aéreas superiores, inferiores,
compromiso renal y vasculitis de pequeños vasos, no siempre está presente en
niños. Si las lesiones son limitadas al tracto respiratorio superior con mínimas
manifestaciones de vasculitis se la denomina GW localizada o granuloma de la
línea media. Está forma limitada, no incluye el compromiso renal.

Epidemiología

La enfermedad no es común en niños, habitualmente se presenta entre los 25 y 50


años, pero distintas comunicaciones demuestran que también puede presentarse
en edad pediátrica. En niños la edad media fue de seis años con un comienzo de
la enfermedad más temprano a las dos semanas, otros datos en pediatría sugieren
una edad media de 15 a 18 años con un comienzo más temprano a los nueve años.
Se presenta con igual frecuencia en hombres que en mujeres, aunque en niños
no hay datos claros, algunas comunicaciones en pediatría informan una fre-
cuencia de 1:3.25 en la relación hombre-mujer.
La prevalencia en Estados Unidos es de 3 x 100.000 habitantes. En diferentes
series, la incidencia fluctúa entre los 0.1-3.2 x 100.000 habitantes. Se ha obser-
vado variación estacional con aumento del número de casos nuevos en las esta-
ciones de invierno y primavera, dato que para algunos puede sugerir una etiolo-
gía viral desencadenante.

Etiopatogenia

La etiología de la GW es desconocida. Han sido infructuosas las investigaciones


dirigidas a demostrar un agente infeccioso, sin embargo, para algunos investi-
gadores el proceso inicial puede estar relacionado con la presencia de un virus,
que como el Parvovirus B19, podría inducir un cambio genómico y cambios
fenotípicos en los neutrófilos y fagocitos mononucleares en el tracto respiratorio
superior. Posteriormente, el proceso se prolonga y amplía a otras estructuras.
Una observación importante en GW es que el 60-70% de los pacientes son por-
tadores crónicos de Staphylococcus Aureus en la mucosa nasal. Esto estaría
relacionado con la mayor frecuencia de recaídas. Un posible papel de organis-
mos microbianos en esta enfermedad es también sugerido por las comunica-
ciones a cerca de los efectos benéficos de sulfametoxasol/trimetropina.
También se ha relacionado a los superantígenos con recaídas de la enferme-
dad, hechos que aún quedan por confirmar.

324
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Manifestaciones clínicas

Por lo general, el paciente inicia su enfermedad con síntomas generales tales


como fiebre, anorexia, pérdida de peso, la mayoría de los pacientes presentan
afectación del tracto respiratorio superior e inferior. El compromiso del tracto res-
piratorio superior se observó en el 87% de los niños como síntoma inicial y en
el 91% durante el curso de la enfermedad.
Síntomas iniciales como sinusitis fue observada en el 83% de niños.
Enfermedad nasal como presentación inicial de la enfermedad, incluye: descar-
ga mucosa con obstrucción nasal, úlceras nasales y perforaciones septales,
descarga serosanguinolenta o epistaxis y deformidad nasal. Daño del cartílago
nasal, característico de la enfermedad de larga evolución puede resultar en
deformidad en “silla de montar”, se presenta dos veces más en la población
pediátrica, especulándose que sea debido al crecimiento del cartílago, el cual
puede ser más susceptible al daño inflamatorio.
La enfermedad laringotraqueal puede ser asintomática, pero la presentación clí-
nica va desde la ocurrencia de ronquera no significativa a estridor y obstrucción
importante de la vía aérea. La lesión más característica es la estenosis subgló-
tica la cual ocurre en el 16% de los pacientes, en pacientes pediátricos y ado-
lescentes esta manifestación afecta hasta el 48% de ellos. La laringoscopia
directa revela la mucosa eritematosa y friable. Únicamente el 20% de las lesio-
nes disminuyen con la terapia inmunosupresora, el 80% restante son irreversi-
bles debido a fibrosis crónica.
El compromiso pulmonar es muy frecuente. Los síntomas más comunes inclu-
yen tos, hemoptisis y pleuritis. Los hallazgos radiológicos tales como infiltrados
pulmonares y nódulos son habituales, los cuales son usualmente múltiples, bila-
terales y pueden cavitarse. Otras complicaciones incluyen: efusión pleural san-
guinolenta y hemoptisis relacionada con granulomas al nivel del árbol bronquial.
La enfermedad renal ocurre en más de mitad de los pacientes pediátricos. La
presencia o ausencia de enfermedad renal define los subgrupos de GW gene-
ralizada o limitada, respectivamente. Una vez presente, la enfermedad renal
puede progresar de glomérulonefritis leve asintomática a glomérulonefritis grave
conduciendo a fallo renal.
El compromiso ocular ocurre en los distintos compartimientos del ojo manifes-
tándose como queratitis, conjuntivitis, escleritis, uveítis, dolor ocular, úlceras cor-
neales y proptosis, esta última es un hallazgo de ayuda diagnóstica y un signo
de pobre pronóstico visual.
Las manifestaciones cutáneas han sido reportadas en el 9% de los pacientes al
comienzo de la enfermedad, estas incluyen úlceras, púrpura palpable, nódulos
subcutáneos. Las lesiones cutáneas activas son un marcador de enfermedad
sistémica activa.
Artralgias y/o artritis pueden presentarse en el 70% de los pacientes como mani-
festación inicial de su enfermedad.
La afectación neurológica es infrecuente al comienzo de la enfermedad, pero
puede desarrollarse durante el curso de la misma, su frecuencia es elevada en

325
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

adultos en hasta el 50%, en niños ha sido descripta en un 17%, como convul-


siones, neuropatía periférica, siendo la mononeuritis múltiple el patrón clínico
más frecuente.
El compromiso gastrointestinal es menos frecuente y variable, al igual que las
manifestaciones cardiovasculares (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Compromiso sistémico en pacientes pediátricos y adultos con WG*

Sistema Pacientes pediátricos Pacientes Adultos


BELOSTOTSKY ROTTEM et al ROBERTI STEGMAYR FAUCI et al
et al et al et al
n = 17 n = 23 n = 33 n = 10 n = 85
M/F 1:3.25 1:2.1 2.3:1 1:1 1:1
Edad media de 6 años 15.4 años ?? 17.8 años 25-50 años
comienzo
Comienzo más 2 semanas 9.3 años 11 años 11 años
temprano
Respiratorio 87% 74% 82% 80% 94%
Renal 53% 61% 79% 100% 85%
Nasal y senos 58% 83% 64% 90% 94%
Articular 53% 78% 42% 50% 67%
Ocular 53% 48% 39% ?? 58%
Sistema Nervioso 12% 17% 16% 20% 22%
Piel 53% 55% 52% 40% 45%
*Modificado de BELOSTOTSKY VM, SHAH V y DILLON MJ. “Clinical features in 17 paediatric patients with
Wegener granulomatosis”. Pediatr Nephrol. 2002; 17: 754-761.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo está determinado por la presencia de vasculitis y granu-


lomas en el mismo ejemplar de biopsia. Una biopsia de pulmón a cielo abierto
puede ser concluyente. Las biopsias de piel y riñón también pueden suministrar
datos, pero los mismos son inespecíficos. El diagnóstico diferencial debe reali-
zarse con enfermedades infecciosas y enfermedades autoinmunes, que pueden
determinar la presencia de granulomas y vasculitis.

Laboratorio
Entre un 65% y 75% los pacientes con WG presentan grados variables de ane-
mia normocítica normocrómica, un 40% tiene leucocitosis y/o trombocitosis. La
VSG se encuentra elevada al igual que la PCR, siendo estos indicadores de
actividad. Niveles séricos de inmunoglobulina A (IgA) pueden estar aumentados.
El 60% de los casos tienen factor reumatoideo positivo, aún en títulos importan-
tes. Los AAN de especificidad desconocida son poco comunes.
Los niveles de citoquinas, IL-2, IL-2R y α-interferón se han notado elevadas en
pacientes con GW, y se postula su posible papel como marcador de actividad.

326
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

El aumento de urea y creatinina en sangre, indican la presencia de enferme-


dad renal significativa. El examen de orina muestra grados variables de hema-
turia, proteinuria, cilindruria principalmente de tipo hemático en más del 50%
de los pacientes.
Los anticuerpos más importantes en WG son aquellos dirigidos contra proteínas
contenidas en los gránulos azurófilos citoplasmáticos del neutrófilo (ANCAs).
Los C-ANCAs, patrón clásico o citoplasmático, reconocen a la PR3, una serin-
proteinasa neutra de 29 KD y los P-ANCAs, con patrón perinuclear, tienen como
antígeno los gránulos con mieloperoxidasa fundamentalmente.
Los C-ANCAs tienen una asociación marcada con la GW, aunque también se ha
descripto en forma ocasional en Enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa,
poliangiitis microscópica y Síndrome de Churg-Strauss.
Estos anticuerpos constituyen en la actualidad una prueba útil para apoyar el
diagnóstico de WG, con una sensibilidad del 66% y especificidad del 98%.
Aunque la positividad de C-ANCA está asociado habitualmente con recaída,
puede haber una discordancia entre C-ANCAs y actividad de la enfermedad, los
títulos de ANCAs no disminuyen necesariamente con el tratamiento. En ausen-
cia de manifestaciones clínicas, títulos de C-ANCAs solo pueden servir como una
señal de alerta, pero no estaría indicando que debe modificarse el tratamiento.
Los P-ANCAs se presentan con frecuencia en poliangiitis microscópica, glomé-
rulonefritis pauciinmune, rápidamente progresiva y uveítis idiopática, condicio-
nes donde puede tener importancia clasificatoria. Con menor frecuencia y títu-
los bajos los P-ANCAs se han encontrado en diferentes condiciones clínicas
como son Panarteritis Nodosa, LES, artritis reumatoidea con vasculitis, hepatitis
autoinmune, Enfermedad de Crohn, etc.

Patología
La histología se constituye en el pilar diagnóstico de la enfermedad, principal-
mente lo observado en arterias de mediano calibre y venas, donde es evidente
un compromiso granulomatoso necrotizante y la presencia de vasculitis. Las
lesiones granulomatosas cursan por lo regular con necrosis central y la presen-
cia de las células gigantes de Langhans.
Al nivel de los capilares, vénulas y arterias se encuentra necrosis fibrinoide con
infiltrado mixto polimorfonuclear y linfocitario.
El parénquima pulmonar, además de lo anterior, presenta áreas de necrosis con
bordes irregulares, donde se puede apreciar microabscesos y una reacción
inflamatoria extravascular inespecífica.
En riñón se observa una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal en el
80% de los pacientes. En el 8% se pueden encontrar cambios vasculíticos y en el
3% granulomas. Los estudios de inmunofluorescencia revelan pocos depósitos de
inmunoglobulinas y de complemento (patrón pauciinmune). La biopsia renal es
imprescindible para determinar la extensión de la enfermedad y su pronóstico.
Las lesiones de la piel consisten en vasculitis leucocitoclástica. Las tomas de
sitios activos de la nasofaringe pueden demostrar la histopatología característica,

327
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

menos frecuentemente las lesiones se pueden encontrar en el conducto auditivo,


el tejido gingival o la región retroorbitaria.

Radiología
El hallazgo más importante es la presencia de nódulos entre 1cm y 5cm de diá-
metro que se encuentran en los lóbulos medio e inferior de ambos pulmones,
pueden ser solitarios, bilaterales, los cuales pueden cavitarse. En un 20% de los
casos puede observarse derrame pleural. Se aprecian infiltrados alveolares difu-
so en el contexto de una hemorragia pulmonar. Es importante tener en cuenta
que aproximadamente un tercio de pacientes pueden tener anormalidades en la
radiografía de tórax, sin signos clínicos evidentes de compromiso pulmonar.
La tomografía axial computada de tórax define muy bien los hallazgos radiológi-
cos que con la radiología convencional no son vistos, como la presencia de cavi-
tación en los nódulos u opacidades alveolares.

Tratamiento
El curso de la GW ha mejorado dramáticamente con los esquemas de tratamien-
to basados en el uso de corticoesteroides y ciclofosfamida oral. El protocolo de
tratamiento siguiente ha inducido la remisión en el 90% de los pacientes. En el
paciente críticamente enfermo se puede iniciar el tratamiento con metilpredniso-
lona endovenosa seguido por dosis altas de corticoides y ciclofosfamida.
Ciclofosfamida a una dosis de 2mg/kg/día vía oral, con prednisona inicialmente
a una dosis de 1mg/kg/día por cuatro semanas pasando a días alternos, indujo
la remisión en el 97% de los pacientes. El uso de pulso de ciclofosfamida no ha
demostrado ser superior a la ciclofosfamida oral, y se le adjudica un mayor
número de recaídas.
Con la mejoría clínica la dosis de esteroides se disminuye gradualmente y se
administra en días alternos, hasta la suspensión de la droga, lo que se logra
habitualmente en pocos meses.
La dosis inicial de ciclofosfamida se mantiene por lo menos hasta un año des-
pués de la remisión completa de la enfermedad, en que se comienza a descen-
der alrededor de 25mg cada dos meses si no hay recaída.
Un tratamiento alternativo puede ser el uso de Metrotexate conjuntamente con
esteroides. También se ha propuesto el uso de Azatioprina y varios trabajos han
reportado la utilidad del uso de Trimetoprina/Sulfametoxazol (TS), principalmen-
te para las formas limitada y el mantenimiento de la remisión, aunque el valor de
esa última resulta controvertido.
En adultos con GW se ha utilizado Mofetil Micofenolato (MMF), inmunosupresor
de la inmunidad celular de baja toxicidad, con respuesta adecuada en el mante-
nimiento de 11 pacientes con GW en un periodo de 15 meses. Luego de inducir
la remisión con ciclofosfamida y esteroides (prednisona a 5mg por día). El 91%
10 pacientes, permaneció en remisión. El MMF en combinación con dosis bajas
de esteroides es bien tolerado, efectivo y con baja toxicidad.

328
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Siendo el Factor de Necrosis Tumoral (TNF) un agente importante en la patogé-


nesis de las vasculitis, se ha estudiado el efecto de anticuerpos monoclonales
quiméricos Anti TNF-α (Infliximab) en casos refractarios al tratamiento estandar,
sugiriendo que Infliximab puede brindar un tratamiento efectivo y más específico.
Además, se ha propuesto tratamiento con leflunomide, gammaglobulina intrave-
nosa y plasmaféresis. Posibilidades adicionales como el clorambucil, ciclospori-
na y tacrolimus (FK506), fueron empleados en pequeños grupos de pacientes
adultos; en pacientes con efectos tóxicos a la ciclofosfamida o bien en aquellos
casos refractarios a la terapia convencional.

Curso y pronóstico
La enfermedad y el tratamiento determinan la permanente morbilidad, incluyen-
do compromiso sinusal crónico, dolor e infección recurrente (48%), pérdida de
la audición, anormalidades pulmonares en 13% de los pacientes.
Las infecciones oportunistas aumentan la morbimortalidad. Los gérmenes que
comúnmente se presentan son: virus Varicela zoster, Pseudomonas,
Staphylococcus, Aspergilius, Candidas, Haemophilus influenzae, P. carinni,
Streptococcus, bacilo tuberculoso y las micobacterias atípicas. En la serie de
Rottem y sus colaboradores el 50% de los pacientes tendrán alguna infección
seria durante el curso de la enfermedad, la tasa de infecciones se duplicó cuan-
do los pacientes estaban con esteroides solamente, aumentando con el uso
combinado de esteroides y ciclofosfamida.
Otras comorbilidades relacionadas con el tratamiento incluyen cistitis y esterili-
dad, no se observó enfermedades malignas en pacientes que fueron controla-
dos durante un periodo medio de 8.7.
Otro factor condicionante de morbimortalidad es que 1/3 de los pacientes desarro-
llan insuficiencia renal.

329
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. RX de Tórax. Niña de 11 años con Granulomatosis de Wegener. Se observa infiltrados


pulmonares difusos e infiltrados en parches en ambos campos pulmonares.
Fig. Nº 2. Biopsia de riñón. Granulomatosis de Wegener. Glomeruloesclerosis total y focal con
semilunas.

330
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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332
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Síndrome de Churg-Strauss (SCS)


Dra. María Teresa Apaz

Introducción

El Síndrome de Churg-Strauss (SCS) es una vasculitis necrotizante sistémica


que compromete vasos pequeños y con menor frecuencia vasos de tamaño
mediano; caracterizada por la presencia de asma, hipereosinofilia y granulomas
eosinófilos extravasculares.
Los tres principales hallazgos histológicos encontrados en los exámenes pato-
lógicos de pacientes con SCS son la presencia de granulomas extravasculares,
eosinofilia tisular y vasculitis necrotizante.

Diagnóstico

Los criterios de diagnóstico no han sido validados en gran número de pacientes, nin-
guno de los hallazgos clínicos y patológicos son patognomónicos del síndrome.
Sin embargo, para el propósito de estudios clínicos, en 1990 el Colegio Americano
de Reumatología ha desarrollado criterios de clasificación (Tabla Nº 1). En 1992 el
Consenso de Chapel Hill determinó su propia definición.

Tabla Nº 1. Criterios para la Clasificación del Síndrome de Churg-Strauss


(American College of Rheumatology, 1990)
- Asma.
- Eosinofilia mayor al 10%.
- Neuropatía, mono o polineuritis.
- Infiltrados pulmonares no fijos.
- Anormalidades en senos paranasales.
- Eosinófilos extravasculares.

333
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Para los propósitos de la clasificación, un paciente tendrá SCS, si por lo menos


cuatro de seis criterios son positivos.
La presencia de cuatro o más de los seis criterios tiene una sensibilidad de 85%
y especificidad de 99,7%.

Epidemiología

La incidencia anual de SCS en Inglaterra es de 2.4 (0.9-5.3) por millón de habitantes.


Un reciente estudio epidemiológico, realizado por autores alemanes, revela una
incidencia de un caso por año por un millón, comparado con ocho casos para la
Granulomatosis de Wegener. Característicamente afecta a varones alrededor
de los 40 años y es rara en niños. Sólo algunos casos han sido publicados en
niños menores de 16 años (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Series reportadas de SCS en niños

Referencia Sexo Edad (años) Manifestaciones clínicas


CHURG y STRAUSS F 7 Asma, eosinofilia, neumonitis, hipertensión, nódu-
M 9 los y púrpura, fallo cardiaco, nefritis, muerte.
FAROOKI et al M 12 Asma, eosinofilia, neumonitis, hipertensión, nódu-
los, púrpura, fallo cardiaco, nefritis, neuropatía
periférica.
PETTY et al M 16 Pericarditis, miocarditis, eosinofilia, muerte.
Fiebre, asma, nódulos, neuropatía periférica,
hipertensión, eosinofilia.
FRAYHA et al F 13 Fiebre, asma, neuropatía periférica, parestesias,
eosinofilia, muerte.
TREITMAN et al M 14 Asma, sinusitis, infiltrados pulmonares basales,
cardiomegalia, eosinofilia, muerte.
HEINE et al F 4 Fiebre, neumonía, pseudotumor, eosinofilia.
RABUSIN et al M 2 Asma, eosinofilia, alergia alimentaria, miocarditis
eosinofilica, infiltrados eosinofílicos en piel, pul-
món, muerte.
JESSURAN et al M 14 Tos, pérdida de peso, lesiones en piel, eosinofilia,
granulomas mediastínicos eosinofílicos con
necrosis central.
MPOFU et al M 7 Fiebre, asma, eosinofilia, lesiones en piel, protei-
nuria, infiltrados pulmonares.
LIN et al F 15 Fiebre, disnea, púrpura dolorosas, parestesias,
asma, vasculitis gastrointestinal, muerte.

*Modificado de CASSIDY JT y PETTY R. Pediatric Rheumatology. 2001.

334
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Etiología

Las causas que originan el SCS son desconocidas, probablemente sea multifac-
torial. Factores genéticos pueden jugar un papel en el desarrollo de la enferme-
dad, pero no es habitual encontrar dos miembros de una familia afectados.
Se han observado casos de SCS en enfermedades parasitarias (ascariasis, tri-
quinosis), lo que podría sugerir una hiperreactividad a un estímulo antigénico, tal
como parásitos o alergenos.
El SCS fue diagnosticado en pacientes con asma severo dependientes de esteroi-
des en quienes se realizó una reducción en la dosis de los esteroides sistémicos,
sugiriendo que el descenso de los mismos actúo como el factor que precipitó el pro-
ceso vasculítico. Recientemente se han publicado diversos trabajos en adultos en
los que describen el desarrollo de SCS en pacientes tratados con Montelukast y
Zafirlukast, nuevos miembros de la familia de bloqueadores del receptor de leuco-
trienos prescriptos para pacientes con asma. El principal mecanismo propuesto
para explicarlo es el hecho que el uso de los mismos permitió reducir los esteroi-
des poniendo en evidencia las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Patofisiología

Originariamente se estableció que el depósito de inmuncomplejos era el meca-


nismo por el cual se desarrollaba la injuria vascular en SCS, pero estudios
recientes no ponen en evidencia el depósito de proteínas inmunes en la pared
vascular. Actualmente, se discute el rol de las proteínas de los gránulos de eosi-
nófilos, tales como: la proteína catiónica eosinofílica (EPC) y neurotoxina deri-
vada de los eosinófilos (EDN), en el proceso patológico subyacente.

Manifestaciones clínicas

Se identifican tres fases de la enfermedad, un período prodrómico el cual puede


permanecer por años (más de 30 años), que consiste en manifestaciones alér-
gicas, rinitis alérgica y poliposis nasal, frecuentemente seguido por asma. La
segunda fase de la enfermedad, caracterizada por la presencia de eosinofilia
periférica y tisular (con Síndrome de Loffler), neumonía eosinofílica crónica o
gastroenteritis eosinofílica. La enfermedad eosinofílica infiltrativa puede remitir y
recurre luego de algunos años antes que aparezca la vasculitis sistémica defi-
niendo así, la tercera fase de la enfermedad. Estas tres fases no necesariamen-
te se presentan en forma consecutiva.
La vasculitis sistémica se desarrolla con un tiempo promedio de tres años
posterior al inicio del asma. Un corto periodo entre el comienzo del asma y la
aparición de la vasculitis, está asociado con pobre pronóstico. La severidad
y frecuencia de los ataques de asma habitualmente se incrementan hasta el
comienzo de la vasculitis y la remisión dramática del asma puede ocurrir
cuando la vasculitis emerge.

335
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Síntomas generales, tales como fiebre o pérdida de peso, están presentes en


muchos pacientes y su desarrollo en pacientes asmáticos es sugestivo del
diagnóstico.
Las manifestaciones en piel incluyen, púrpura (vasculitis luecocitoclástica), rash
máculopapular, nódulos cutáneos (granulomas extravasculares), lívedo reticula-
ris y úlceras.
El compromiso cardiaco es importante en los pacientes descriptos por Churg-Strauss,
que incluyó enfermedad granulomatosa pericárdica y miocarditis eosinofílica.
Las manifestaciones cardiacas se describieron hasta en 37.5% de los pacien-
tes e incluyeron pericarditis aguda, miocarditis o ambas y miocardiopatía isqué-
mica. Arritmias fueron transitorias y aparecieron durante la fase vasculítica de
la enfermedad.
Tradicionalmente, el compromiso renal en SCS ha sido comunicado como poco
frecuente y de mediana intensidad, se ha reportado en un 26% la ocurrencia de
proteinuria masiva, y en menor frecuencia insuficiencia renal y glomerulonefritis.
Dolor abdominal, úlceras gastrointestinales aparecen en la fase vasculítica de la
enfermedad, en algunas series ha sido una de las principales causas de morbi-
lidad y mortalidad en pacientes con SCS.
En algunos pacientes se observa compromiso ocular y la ocurrencia de pseudo-
tumor cerebral.
Neuropatía periférica, se presenta en forma de mononeuritis múltiple y es
encontrada en un 64 a 75%.
Poliartralgias y artritis ocurren frecuentemente durante la fase vasculítica de la
enfermedad, cualquier articulación puede estar comprometida; las artralgias son
a menudo migratorias. También pueden ocurrir mialgias.

Tabla Nº 3. Síndrome de Churg-Strauss. Manifestaciones clínicas

Órgano blanco Manifestación clínica Complicación


Tracto respiratorio superior Rinitis alérgica crónica.
Sinusitis.
Tracto respiratorio Asma. Infiltrados parenquimatosos migra-
inferior torios transitorios.
Granulomas mediastinales.
Hematológico Eosinofilia.
Riñón Hematuria y/o proteinuria.
Cardiaco Cardiomegalia. Pericarditis.
Hipertensión arterial. Miocarditis eosinofílica.
Mucocutáneo Púrpura palpable. Úlceras.
Nódulos.
Lívedo reticularis.
Articular Artralgias. Artritis.
Neurológico Dolor neuropático. Mononeuritis múltiple.
Pseudotumor cerebri.
Tracto digestivo Dolor abdominal.
Dispepsia.

336
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Laboratorio
9
La eosinofilia es constante y mayor de 10 /L. Su asociación con asma es alta-
mente sugestivo del diagnóstico de SCS. Un aumento en el recuento de eosinó-
filos usualmente precede la recaída de la vasculitis. La ausencia de eosinofilia
puede ser explicada por el tratamiento previo con esteroides para el asma. Un
75% de los pacientes presenta niveles elevados de IgE sérica.
Elevación de los reactantes de fase aguda durante los periodos de actividad de
la enfermedad.
Los tests de función pulmonar demuestran pobre capacidad de difusión con baja PO2.
Las radiografías de tórax pueden revelar infiltrados pulmonares, en parches, sin
distribución lobar o segmentaria que son los más típicos, aunque el patrón infil-
trativo intersticial difuso o infiltrados nodulares bilaterales masivos sin cavitación
pueden ocurrir.

Patología

Las lesiones esenciales en el diagnóstico son angeitis y granulomas necrotizan-


tes extravasculares con infiltrado eosinofílico. La vasculitis puede ser granulo-
matosa o no granulomatosa, y característicamente involucran ambas arterias y
venas, también como vasos sistémicos y pulmonares. Los granulomas son típi-
camente de 1mm o más de diámetro y están localizados cerca de arterias y
venas pequeñas. Se caracterizan por histiocitos epiteloides en empalizada,
rodeando una zona central necrótica en la cual los eosinófilos son prominentes.
En el pulmón, los hallazgos histológicos resultan de la combinación de vasculi-
tis necrotizante y áreas semejando neumonía eosinofílica. Lesiones extrapulmo-
nares son más comúnmente encontradas en el tracto gastrointestinal, bazo y
corazón que en riñón.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras formas de vasculitis tales


como Granulomatosis de Wegener, PAN, Púrpura de Shönlein-Henoch.
Desórdenes que determinan la presencia de infiltrados pulmonares con eosino-
filia en niños, tales como neumonía eosinofílica aguda, inducidos por drogas,
parasitosis e infiltrados pulmonares con eosinofilia atípicos crónicos, también
deben ser incluidos en los diagnósticos diferenciales de la enfermedad.

Tratamiento
En general, se observa una buena respuesta a altas dosis de esteroides, pero
habitualmente es necesario el uso de inmunosupresores, tales como ciclofosfa-
mida y Metrotexate.

337
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Curso de la enfermedad y pronóstico


La serie de Guillevin y sus colaboradores, sobre 96 pacientes tiene una mor-
talidad del 24%, los factores de pobre pronóstico fueron el compromiso gas-
trointestinal severo y el compromiso cardiaco. Sin embargo, el curso de la
enfermedad es a menudo prolongado.

Conclusiones

Sin bien el SCS en una patología de presentación poco frecuente en niños, es


importante tener a esta entidad presente dentro de los diagnósticos diferencia-
les en pacientes con vasculitis, hipereosinofía, la presencia de infiltrados pulmo-
nares, y el antecedente de asma.
Nuestra intervención temprana asegurará una mejor evolución de los pacientes.

338
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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340
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Enfermedad de Behçet (EB)


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La Enfermedad de Behçet (EB) es una vasculitis de difícil definición clínica


caracterizada por la tríada de estomatitis aftosa, úlceras genitales y uveítis.
Otros órganos tales como articulaciones y sistema nervioso central pueden
afectarse en el curso de la enfermedad. Es una entidad de rara ocurrencia, pero
debe incluirse en el diagnóstisco diferencial de varios síndromes clínicos: uveí-
tis, espondiloartropatías y enfermedad mucocutánea.

Epidemiología

Es una entidad de rara ocurrencia y el inicio de las manifestaciones clínicas en


la edad pediátrica corresponde a menos del 10% de todos los casos. Es más
frecuente en países mediterráneos, Japón, Turquía y países del medio oriente.
A diferencia de los adultos, en la edad pediátrica presenta una distribución simi-
lar en ambos sexos. La mayoría de los casos inician en la edad escolar pero se
han reportado casos en recién nacidos de madres con EB. Se han reportado
varios casos en una misma familia y en hermanos.

Etiopatogenia

La etiología es aún desconocida. Se ha reportado aumento en la frecuencia


de varios antígenos HLA en poblaciones con EB. Los HLAB5 y HLA B51 se
encuentran aumentados y se calcula que el riesgo relativo para HLA B51 con-
fiere un riesgo relativo de 6.3 a 6.44 en especial en pacientes con historia
familiar positiva.
Varios agentes infecciosos han sido implicados como factores desencadenantes
de la Enfermedad de Behçet. Entre ellos: herpes simple Tipo 1, Parvovirus B19
y estreptococo. Sin embargo, los estudios microbiológicos han sido negativos.
Otros estudios implican a proteínas de choque térmico microbianas que presen-
tan cierta homología con la proteína de choque térmico humana 65 kD mitocon-
drial y este factor podría jugar un papel en la patogénesis de la enfermedad.
Estudios de perfil de citoquinas han revelado incremento de los niveles séricos
de IL2, factor de necrosis tumoral, IL12. y de IL10.
Parece existir un defecto en los mecanismos inmunoreguladores, probable-
mente desencadenado por un agente infeccioso en individuos genéticamente

341
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

susceptibles. Adicionalmente, se ha documentado la existencia de una hiperre-


actividad de los neutro filos relacionados con la presencia de HLA B51 y expli-
caría el incremento de monocitos y de citoquinas derivados de células T que se
detectan en EB activa.
Se detecta una exagerada respuesta celular y humoral a proteínas de choque
térmico y incluso, se ha desarrollado un modelo animal de la enfermedad en
ratones transgénicos HLA B51 (+).

Manifestaciones clínicas

Con frecuencia, los pacientes con EB desarrollan las manifestaciones clínicas


en el curso de varios años, lo cual puede dificultar la confirmación diagnóstica.
El compromiso muco cutáneo está presente en todos los pacientes y puede
estar presente desde el debut de la enfermedad.
Episodios recurrentes de lesiones vesiculares exquisitamente dolorosas locali-
zadas al nivel de labios, lengua, paladar y tracto digestivo son el signo de pre-
sentación más frecuente. Resuelven en forma espontánea sin dejar cicatriz.
Algunos pacientes desarrollan lesiones a nivel del colon que puede ser indistin-
guibles de Enfermedad de Crohn.
Al nivel de los genitales (vulva, vagina, glande y pene), también aparecen en
forma episódica úlceras dolorosas que dejan cicatriz. Episodios recurrentes de
epididimitis también han sido reportados.
El fenómeno de patergia es otro hallazgo frecuente y muy característico de EB,
aunque no patognomónico. La punción de piel con una aguja, se sigue de la
aparición de lesiones pustulares después de 24-48 horas. Otros tipos de lesio-
nes dérmicas observadas en pacientes con Enfermedad de Behçet son: eritema
nodoso, eritema multiforme y psoriasis.
El compromiso ocular es también frecuente, en especial en niños. Consiste en
una panuveítis, por lo general, bilateral que provoca significativas complicacio-
nes derivadas de inflamación intraocular persistente: hipopión, vasculitis retinia-
na, glaucoma, úlceras corneales y ceguera.
Las complicaciones neurológicas se clasifican en cuatro tipos: meningitis asép-
tica, encefalomielitis, pseudotumor cerebri y síndrome mental orgánico. Otras
complicaciones neurológicas reportadas incluyen: síndromes episódicos que
recuerdan una esclerosis múltiple, mielitis transversa, trombosis de senos veno-
sos. El compromiso neurológico ocurre con baja frecuencia en los pacientes
pediátricos pero puede determinar significativa morbilidad.
En cerca de la mitad de los pacientes se observa artropatía inflamatoria que
afecta predominantemente articulaciones de mediano y gran tamaño y adopta
un patrón oligoarticular. Otros tipos de compromiso musculoesquelético tales
como poliartritis, sacroileítis o miositis son menos frecuentes.
El compromiso vasculítico, puede afectar cualquier tipo de vaso y característi-
camente no se detectan inmunocomplejos y la serología para ANCAs es nega-
tiva. Se observa un incremento en la tendencia a tromboflebitis superficial y

342
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

profunda y puede afectar vasos de las extremidades y también órganos inter-


nos (hígado, cerebro, etc.).
Las complicaciones derivadas del compromiso de los vasos arteriales, usual-
mente ocurren en fases más avanzadas de la enfermedad y consisten en arte-
ritis y aneurismas arteriales. Pueden afectar los vasos pulmonares, coronarios y
cerebrales. La hemoptisis puede indicar bien un trombo embolismo pulmonar o
una ruptura de un aneurisma de vasos pulmonares y ésta complicación presen-
ta una alta mortalidad.
Otras complicaciones inusuales incluyen: glomérulo nefritis, hemorragia pulmo-
nar, pericarditis, miocarditis y endocarditis.

Tabla Nº 1. Enfermedad de Behçet. Manifestaciones clínicas

Órgano blanco Manifestación clínica Complicación


Ocular Ojo rojo doloroso. Hipopión.
Uveítis. Ulceras corneales.
Degeneración macular.
Neuritis retrobulbar.
Ceguera.
Mucocutáneo Úlceras orales dolorosas.
Úlceras genitales.
Úlceras perianales.
Eritema nodoso.
Eritema multiforme.
Patergia.
Articular Artralgia. Oligoartritis.
Poliartritis.
Cardiaco Dolor torácico. Pericarditis.
Arritmias. Miocarditis.
Endocarditis.
Pulmonar Tos. Disnea. Hemorragia pulmonar.
Hemoptisis.
Cefalea.
Neurológico Convulsiones. Meningitis aséptica.
Síndrome meníngeo. Pseudotumor cerebri.
Psicosis. Encefalomielitis.
Dolor abdominal. Síndrome mental orgánico.
Tracto digestivo Diarrea. Ulceraciones colón.
Hematuria/Proteinuria.
Riñón
Otros Trombosis venosa profunda.
Tromboembolismo pulmonar.

343
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico

Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica para la identificación de


los casos, en especial porque la afección de los órganos blanco típicos puede
tomar varios años.
Los reactantes de fase aguda están elevados en fases activas de enfermedad.
La detección de autoanticuerpos es inusual.
En varias oportunidades se han propuesto criterios diagnósticos para Enfermedad
de Behçet. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad no ha sido satisfactorias.
Los criterios de Mason y Barnes y los del Grupo de Estudio Internacional para
Enfermedad de Behçet son los que más se usan en la actualidad.

Tabla Nº 2. Criterios diagnósticos EB. Grupo Internacional de diagnóstico

Úlceras orales recurrentes


Aftas menores o mayores o ulceración herpetiforme, al menos tres veces en un lapso de un año,
observada por médico o paciente.
Y al menos dos otros criterios:
- Úlceras genitales recurrentes.
Lesiones aftosas o cicatrices observadas por médico o paciente.
- Lesiones oculares.
Uveítis anterior o posterior al examen de lámpara de hendidura o vasculitis retiniana.
- Lesiones dérmicas.
Lesiones seudo foliculitis, pápulo pustulares o eritema nodoso observadas por médico o paciente sin
tratamiento corticoide.
- Patergia
Reacción cutánea, lectura 24-48 horas.

Tabla Nº 3. Criterios de Mason y Barnes para EB

Criterios mayores:
- Úlceras orales.
- Úlceras genitales.
- Lesiones oculares.
- Lesiones dérmicas.
Criterios menores:
- Lesiones tracto gastrointestinal.
- Tromboflebitis.
- Lesiones cardiovasculares.
- Artritis.
- Lesiones sistema nervioso central.
- Historia familiar de Enfermedad de Behçet.
Diagnóstico:
- Tres criterios mayores o dos criterios mayores y dos criterios menores.

344
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

El análisis del líquido sinovial en pacientes con compromiso articular es compa-


tible con líquido sinovial inflamatorio estéril. Los hallazgos histopatológicos de las
lesiones dérmicas y oculares tampoco son específicos. Vasculitis leucocitoclásti-
ca o vasculitis neutrofílica pueden observarse al nivel de la lesión de patergia.
Las lesiones oculares también reflejan un prominente infiltrado de neutrófilos.

Tratamiento
Los corticoides siguen siendo la droga de primera línea. Las lesiones dérmicas
y mucosas responden a corticoide oral o tópico. La colchicina también puede ser
de utilidad. En pacientes con enfermedad limitada a piel y mucosas, se puede
considerar el uso de talidomida a dosis bajas.
Aunque la mayoría de pacientes responden a los corticoides, en pacientes con
uveítis severa o con complicaciones neurológicas, la respuesta a los corticoides
puede ser parcial y se justifica la asociación con un inmunosupresor ciclospori-
na, metotrexate, azatioprina o clorambucil. Este último se reserva para casos
refractarios al tratamiento dada su alta toxicidad. Estudios clínicos controlados
corroboran la eficacia del tratamiento con ciclosporina y con azatriopina en el
tratamiento de la uveítis y complicaciones extraoculares, lo que podría indicar su
uso antes de la aparición de complicaciones serias.
La aplicación de ciclofosfamida asociada a dosis altas de corticoides puede ser
de utilidad en el manejo de complicaciones neurológicas serias.

Pronóstico
El curso de la enfermedad consiste en episodios recurrentes de actividad que
alternan con remisiones de duración variable. Las manifestaciones clínicas pue-
den ser limitadas en la edad escolar y hacerse más extensas después de la ado-
lescencia. La uveítis tiende a ser muy crónica y refractaria al tratamiento y pro-
vocar significativas secuelas e incluso, ceguera.
El pronóstico parece ser peor en pacientes del sexo masculino porque presen-
tan más uveítis y tienden a presentar más complicaciones neurológicas. Las
lesiones vasculíticas que dan lugar a formación de aneurismas al nivel de
vasos de sistema nervioso central, cardiacos o pulmonares pueden ser poten-
cialmente fatales.

345
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AMMANN AJ, JOHNSON A, FYLE G et al. “Behcet‟s syndrome”. J Pediatr. 1985; 107: 41-45.

BAHABRI SA et al. “Behcet‟s disease in Arab children”. Clin Exp rheum. 1996; 14: 331-35.

CHAMBERLAIN MA y ROBERTSON RJ. “A controlled study of sacroiliitis in Behcet‟s


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ELDEM B, ONUR C y OZEN S. “Clinical features of pediatric Behcet‟s disease”. J


Pediatr Opthalmol Strabismus. 1998; 35: 159-62.

HAMURYUDAN V, OZDOGAN H y YAZICI H. “Other forms of vasculitis and pseudo vas-


culitis”. Bailliere Clin Rheumatol. 1997; 11: 2: 335-355.

International Study Group for Behcet‟s disease. Criteria for the diagnosis of
Behcet‟s disease. Lancet: 1990; 335: 1070-74.

KAKLAMANI VG y KAKLAMANIS PG. Treatment of behcet‟s disease: an update.


Semin Arthritis Rheum. 2001; 30: 299-12.

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KONÉ-PAUT I, YURDAKUL S, BAHARI SA et al. “Clinical features of Behcet‟s disease in chil-


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1986; 61: 605-9.

RAKOVER Y, ADAR H, TAL I et al. “Behcet‟s disease: long-term follow-up of three


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SAYINALP N, OZCEBE OI, TOZDEMIR O et al. “Cytokines in Behcet‟s disease”. J


Rheumatol. 1996; 23: 321-25.

UZIEL Y, BIRK R, PADEH S et al. “Juvenile Behcet‟s disease in Israel”. Clin Exp
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YAZICI H, YURDAKUL S y HAMURYDAN V. “Behcet‟s syndrome”. Curr Opin


Rheumatol. 1999; 11: 53-59.

346
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Síndromes que simulan vasculitis primarias


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Agrupan una serie de entidades que pueden provocar manifestaciones clínicas


que remedan características clínicas observadas en algunos síndromes vascu-
líticos, pudiendo provocar isquemia o trombosis como fenómeno final de las mis-
mas y simular por esta razón una enfermedad vasculítica de base.
Las condiciones que pueden provocar pseudo vasculitis, son poco frecuentes
en la edad pediátrica pero deben considerarse antes síndromes bizarros, por
lo general multisistémicos que bien por su carácter recurrente, por el tipo de
órganos blanco comprometidos o por la aparición de complicaciones trombó-
ticas o embólicas que con frecuencia las acompañan pueden simular un sín-
drome vasculítico.
Existen tres mecanismos por los cuales los síndromes seudo vasculitos pueden
originar complicaciones que simulan o provocan manifestaciones clínicas que
evocan vasculitis:
1. Fenómenos embólicos: mixoma atrial, embolismo graso de colesterol,
endocarditis infecciosa.
2. Trombosis: fenómeno que también se observa en condiciones, tales como
síndrome antifosfolipido, anemia falciforme, púrpura trombótica tromobocitopé-
nica.
3. Patología no inflamatoria de la pared de los vasos: calcifilaxis, amiloidosis.

También deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las vasculitis pri-


marias, las vasculitis secundarias a infecciones, a drogas y aquellas asociadas
a tumores ocultos. Las complicaciones vasculíticas inducidas por infecciones se
asocian a infecciones por gérmenes capsulados y a ciertos virus y, por lo gene-
ral, se presentan en la fase de estado de la enfermedad y ensombrecen el pro-
nóstico de la infección.

347
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Causas de pseudo vasculitis y sus manifestaciones clínicas

Entidad Etiología Clínica Complicaciones


Mixoma cardiaco Tumor benigno. Fenómenos embólicos. Trombosis recurrente.
Síndrome Desconocida. Síndrome Hemorragia pulmonar.
Goodpasture pulmón-riñón. Glomerulonefritis
crescéntica.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia respiratoria.

Policondritis Desconocida. Condritis multifocal Obstrucción del tracto


Recidivante recurrente. respiratorio.
Uveítis. Secuelas oculares.
Compromiso ótico. Sordera.
Artritis.
Síndrome de Sweet Desconocida. Síndrome febril. Artritis.
Lesiones vesículo-erite- Miositis.
matosas muy dolorosas. Osteomielitis multifocal.
Síndrome de Weber Desconocida. Paniculitis de tipo Compromiso multisisté-
Christian recurrente: nódulos mico: pulmón, corazón,
dolorosos. riñón, bazo, etc.
Síndrome febril.
Síndrome de Posinfecciosa. Síndrome febril. Afección del tracto
Stevens-Johnson Alergia a drogas. Vesiculopápulas en piel respiratorio.
y mucosas. Compromiso del tracto
Flictenas. digestivo.
Lesión ocular severa.
Periartritis.
Endocarditis Bacteriana. Síndrome febril. Émbolos sépticos.
subaguda Hongos. Compromiso multisisté- Aneurismas micóticos.
mico: mucocutáneo, Glomerulonefritis por
SNC, bazo, riñón. complejos inmunes.
Amiloidosis Idiomática. Multisistémico: dérmi- Claudicación
primaria co, pulmonar, renal, intermitente.
muscular, neurológico. Debilidad muscular.
Glomeulopatía.
Calcifilaxis Reacción de hipersensi- IRC. Necrosis piel.
bilidad en presencia de Gangrena
paratohormona, extremidades.
Vitamina D e hipercalce- Infarto cardiaco.
mia en pacientes insu-
fiencia renal crónica.

348
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Las vasculitis inducidas por drogas se asocian a múltiples medicamentos y pue-


den ser benignas y transitorias o severas por la afección de órganos blanco. En
la edad pediátrica, los antibióticos, sulfas y anticonvulsivantes son los medica-
mentos más frecuentemente implicados.
También se han descripto reacciones vasculíticas secundarias a la aplicación de
vacunas, pero su frecuencia es rara.
Otra causa de vasculitis secundarias son los tumores ocultos pueden ser la
forma de presentación de la enfermedad. En la edad pediátrica, por lo general,
se asocian a síndromes mielo proliferativos o linfoproliferativos.
Las complicaciones asociadas a vasculitis en enfermedades autoinmunes son
bien conocidas. Las más frecuentes en la edad pediátrica son las relacionadas
con LES y dermatomiositis.

349
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

EDELL DS, DAVIDSON JJ, MUELENAER AA et al. “Unusual manifestations of


Stevens-Johnson syndrome involving the respiratory and gastrointestinal tract”.
Pediatrics. 1992; 89: 429-31.

GILVARRY J, DOYLE GF y GILLD G. “Good outcome in anti-glomerular basement


membrane nephritis”. Pediatr Nephrol. 1992; 6: 244-48.

HAMURYUDAN V, OZDOGAN H y YAZICI H. “Other forms of vasculitis and pseudovas-


culitis”. Bailliere Clin Rheumatol. 1997; 11: 2: 335-355.

HARRITY P, GILBERT-BARNESS E, CABAKA A et al. “Isolated pulmonary Goodpasture


syndrome”. Pediatr Pathol. 1991; 11: 635-39.

PARK JM, GARCÍA RR, PATRICK JK et al. “Right atrial mixoma with a non embolic
intestinal manifestation”. Pediatr Cardiol. 1990; 11: 164-68.

PRENDVILLE JS, HERBERT AA, GREEWALD MJ et al. “Management of Stevens-


Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children”. J Pediatr. 1989;
115: 881-85.

350
Capítulo VII
Reumatismo no articular
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Introducción
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular
potencial o real.
El dolor musculoesquelético tiene múltiples causas en la edad pediátrica y en el
diagnóstico diferencial del mismo deben incluirse patologías reumáticas de
diversos orígenes. Entre ellas: infecciones osteoarticulares, artropatías inflama-
torias, miopatías o lesiones tumorales.
El dolor es común en entidades ortopédicas tales como osteonecrosis, displa-
sias óseas, síndromes de osteolisis y en las lesiones tumorales. Sin embargo,
enfermedades endocrinas, metabólicas, enfermedades hematológicas y neoplá-
sicas también pueden provocar dolor musculoesquelético.
El dolor agudo es un signo de alarma y debe alertar al clínico a investigar su ori-
gen y determinar un diagnóstico oportuno.
El dolor crónico que acompaña patologías inflamatorias al nivel articular o de teji-
dos blandos es usado como un índice de actividad y/o de respuesta al tratamiento.
Sin embargo, existen dolores musculoesqueléticos crónicos que no tienen
una causa aparente o la intensidad el dolor no está en proporción con la pato-
logía de base y que constituyen un grupo no homogéneo de entidades de difí-
cil clasificación.

Nomenclatura

Los desórdenes dolorosos musculoesqueléticos han recibido numerosos nom-


bres en diversos intentos de unificar la nomenclatura para asignarlos.
La presencia o ausencia de signos de disautonomía del simpático, la presencia
o ausencia de puntos sensibles o la asociación con estados emocionales de

353
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

hipervigilancia son algunos de los parámetros más frecuentemente usados para


clasificarlos.
Otros autores utilizan la denominación de síndromes de amplificación dolorosa,
ya que existe una desproporción entre la intensidad del dolor reportada por el
paciente y los hallazgos clínicos y paraclínicos observados en estos pacientes.
Ninguna de las clasificaciones es del todo satisfactoria ya que con frecuencia
existe una superposición de características clínicas. Por ejemplo: un paciente
con distrofia simpática refleja puede tener o no signos de disautonomía según
el estadío evolutivo del problema, pero también, puede presentar un estado de
bajo umbral al dolor y problemas psicosomáticos.
De otro lado, las definiciones usadas para clasificar el dolor crónico en adultos
no son del todo satisfactorias en la población pediátrica ya que con frecuencia,
presentan diferentes factores desencadenantes, existen variaciones en el tipo
de factores moduladores del dolor y el pronóstico también puede ser diferente.
Los pacientes que presentan dolor de causa desconocida pueden presentar lo
que se denomina un desorden doloroso. La Asociación Americana de
Psiquiatría formuló los siguientes parámetros diagnósticos:
1. Dolor en uno o más sitios anatómicos que constituye el síntoma cardinal y
tiene una intensidad suficiente para motivar atención clínica.
2. La intensidad del dolor afecta la funcionalidad del paciente y provoca dis-
tress emocional y social así como interfiere en sus ocupaciones.
3. Se identifican factores emocionales importantes que desencadenan, exa-
cerban o perpetúan el dolor.
4. El dolor no es provocado o facticio.
5. El dolor no resulta de desórdenes psicóticos, ansiedad, dispareunia u otros
disturbios emocionales.

Si este tiene una duración de seis meses, se denomina desorden doloroso


agudo y, crónico si su duración sobrepasa ese lapso de tiempo.

Diagnóstico diferencial

El dolor musculoesquelético es un motivo frecuente de consulta en las clínicas


de reumatología pediátrica. La prevalencia de dolor musculoesquelético de
intensidad no proporcional se calcula que fluctúa entre el 5-15% según las dife-
rentes series.
La fibromialgia juvenil es causa frecuente de dolores generalizados mientras
que los mal denominados dolores de crecimiento son la primera causa de dolo-
res en las extremidades y la distrofia simpática refleja, causa de dolor regional
asociado a disautonomía simpática.
Los síndromes miofasciales provocan dolor localizado que se ubica en el territo-
rio del músculo comprometido. La ubicación de un punto gatillo en éste, reprodu-
ce el dolor que se irradia al área del músculo. Con frecuencia, existe el antece-
dente de un trauma local o un antecedente de sobreuso. Los músculos que con
mayor frecuencia se afectan son los cervicales, trapecios y los espinales altos.

354
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Los síndromes de hiperlaxitud articular, con frecuencia cursan con dolores recu-
rrentes posejercicio, el mismo suele ser de predominio nocturno.
El síndrome de las piernas cansadas se presenta sobre todo en adolescentes y
consiste en dolor y cansancio vesperal al nivel de las piernas (en especial al
nivel de pantorrillas). Puede asociarse a insomnio, parestesias y a movimientos
periódicos fugaces de las piernas durante el sueño.
Otras patologías que afectan el sistema musculoesquelético pueden causar
también dolor crónico, entre ellas: osteomielitis multifocal recurrente, displasias
óseas, osteoporosis transitoria migratoria, síndromes de osteolísis o síndromes
compartiméntales crónicos que presentan algunos atletas de alto rendimiento.
El dolor crónico de extremidades también puede resultar de neuropatías perifé-
ricas secundarias a síndromes de atrapamiento de nervios periféricos o en lesio-
nes irritativas y pueden asociarse a alodinia y signos de disautonomía.
En el diagnóstico diferencial de estos síndromes de dolor crónico también se
deben incluir desórdenes de somatización, conversivos, hipocondría y los des-
órdenes de somatización mal diferenciados según la clasificación de la IASP y
de la Asociación Americana de Psiquiatría.
Adicionalmente, pacientes con enfermedades sistémicas pueden desarrollar
síndromes dolorosos al nivel musculoesquelético caracterizados por amplifica-
ción de la respuesta dolorosa. Entre otros: artritis crónicas, síndromes de ente-
sitis, parálisis cerebral, fibrosis quística, distrofia muscular o depresión.
Es muy importante excluir otras enfermedades o condiciones que también pueden
motivar dolor musculoesquelético, entre ellas: neoplasias. Las leucemias por su
efecto infiltrativo y los tumores primarios de hueso o músculo también provocan
dolor por el efecto expansivo hacia tejidos vecinos o por infiltración perióstica.
Las lesiones infiltrativas o metastásicas que se observan en tumores tales como
neuroblastoma, línfomas, etc. pueden manifestarse como síndromes dolorosos
que preceden a otras manifestaciones hematológicas o signos típicos de la
lesión neoplásica como tal.
Mecanismos vasomotores pueden causar dolor en extremidades, tal es el caso
del Fenómeno de Raynaud, eritema pernio y la eritromelalgia que provoca epi-
sodios de dolor quemante asociado a edema de manos o pies.
En resumen, los dolores musculoesqueléticos son una importante causa de con-
sulta en la población pediátrica. En algunos casos, el dolor es el síntoma cardi-
nal y se establece la patología de base. En otros casos, el dolor se asocia a
otros síntomas, muchos de los cuales son de origen psicosomático y existe una
desproporción entre los hallazgos al examen físico y la intensidad del dolor refe-
rida por el paciente. La presencia o ausencia de signos de disautonomía pue-
den ayudar a clasificar los síndromes dolorosos.
Es muy importante efectuar una adecuada investigación diagnóstica para estable-
cer la causa del dolor crónico, ya que, este puede ser causado también por pato-
logías orgánicas de diversos orígenes, entre ellos neoplasias, problemas ortopé-
dicos y otras. Dado que con frecuencia, estos pacientes presentan antecedentes
o sintomatología de tipo psicosomático es difícil diferenciarlos de quienes padecen
desórdenes psiquiátricos puros y este debe ser también un diagnóstico etiológico.
Muchas veces, el seguimiento del paciente permite aclarar el diagnóstico.

355
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental


Disorders. 4º ed. APA: Washington DC, 1994.

CABRAL DA y TUCKER LB. “Malignancies in children who initially present with rheu-
matic complains”. J Pediatr. 1999; 134: 53-7.

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GOODMAN JE.; MCGRAFT PJ. The epidemiology of pain in children and adoles-
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MALLESON PN, AL-MATAR M y PETTY RE. “Idiopathic musculoskelatal pain syn-


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SHERRY DD, MCGUIRE T, MELLINS E et al. “Psychosomatic musculo skeletal pain


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SHERRY DD. “An overview of Amplified Musculoskeletal Pain Syndromes”. J


Rheumatol. 2000; 27, supl. 58: 44-48.

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me in childhood and adolescence”. Pediatr Neurol. 1994; 11: 241-5.

W ILDER R, BERDE C, W OLOHAN M et al. Reflex sympathetic dystrophy in children.


Clinical characteristics and follow-up of seventy patients. J Bone Joint Surg:
1992; 74-A: 910-13.

356
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Dolores de crecimiento (DC)


Dr. Breno Álvarez de Faria Pereira

Introducción

Es un término que agrupa a niños que refieren dolores en las extremidades con
características clínicas específicas. El término de dolores de crecimiento (DC)
es motivo de controversia, pues el crecimiento fisiológico no provoca el dolor, ni
parece participar de su patogenia. Sin embargo, es importante conocer las
características clínicas del mismo y las bases para el diagnóstico diferencial con
patologías que también provocan dolor en las extremidades. Es una entidad de
carácter benigno y no se acompaña de señales constitucionales ni de hallazgos
característicos al examen físico y en los periodos intercríticos el paciente se
encuentra asintomático.

Epidemiología

Se estima que el DC tiene alta prevalencia. Afecta entre el 5% al 20% de los niños
entre las edades de tres y doce años, grupo de edad en el que es más frecuente.

Etiopatogenia

Los mecanismos etiopatogénicos no están esclarecidos.


Con frecuencia, estos pacientes presentan antecedentes de otros dolores recurren-
tes, tales como: dolor abdominal recurrente o cefalea de etiología indeterminada.
Se observan con más frecuencia en niños que estén viviendo situaciones parti-
culares de estrés psicosocial (separación de los padres, dificultades escolares,
nacimiento de un hermano menor, familiares con enfermedades crónicas o seve-
ras, etc.). Adicionalmente, está reportada una fuerte asociación con disfunciones

357
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

psicosociales de severidad variables, así como ocurre con otros síndromes de


amplificación del dolor, como la fibromialgia y la distrofia simpática refleja.
En la literatura se encuentran muchas descripciones anecdóticas e impresiones
clínicas personales pero pocos estudios con información sólida. Oberklaid y sus
colaboradores reportaron un elegante estudio transversal realizado con los
padres de 183 niños con diagnóstico de DC que respondieron a un cuestionario
cuyo análisis determinó que sus hijos presentaban perfil de comportamiento y
temperamento diferentes de los controles.

Cuadro clínico

El dolor es el principal síntoma y está en desproporción con los hallazgos clíni-


cos. Las características del dolor constituyen la herramienta diagnóstica más
valiosa. Los síntomas que el niño presenta son tan (o hasta menos) importantes
como los que no debe presentar.
El dolor es episódico, con una periodicidad variable: todos los días, tres veces
por semana, semanal o quincenal. La intensidad fluctúa de leve a moderada,
con frecuencia, estas características motivan que los padres no consulten o lo
hagan en forma tardía.
El dolor se presenta con mayor constancia al final de la tarde o la noche y con
frecuencia, provocan que el niño se despierte. Se localizan en los miembros
inferiores en la mayoría de las veces y ocasionalmente, los miembros superio-
res también son afectados.
No tiene localización precisa pero es simétrico y puede variar de un episodio a
otro. Tampoco tiene una duración precisa, pero es raro que sobrepasen perio-
dos mayores de una hora. Desaparecen en forma espontánea y factores como
masajes, calor local o analgésicos aún en posologías subclínicas alivian el dolor.
La asociación con ciertos síntomas “negativos” hace que el diagnóstico de DC
sea improbable y deben alertar al médico sobre la posibilidad de otras patologí-
as. Un dolor episódico pero unilateral o de localización fija (articular o periarticu-
lar, por ejemplo) debe ser interpretado con precaución. De igual forma deben
despertar sospecha los dolores lancinantes o que causen limitaciones funciona-
les (claudicación, disminución de amplitud de movimientos, etc.).

Diagnóstico

Aunque debe considerarse que DC ante los pacientes de tres a doce años de
edad que consultan por dolores en miembros inferiores que son episódicos cró-
nicos, difusos y de corta duración. Sin embargo, el diagnóstico de DC debe ser
un diagnóstico temporal y de exclusión.
Temporal puesto que un dolor difuso puede ser la causa inicial de un sin número
de enfermedades –reumáticas o no– que muchas veces llevan años para manifes-
tarse de forma completa y permitir su identificación. También es un diagnóstico de
exclusión, pues hay otras enfermedades que causan cuadro clínico semejante.

358
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Tabla Nº 1. Parámetros clínicos importantes en DC

Positivas:
- Edad 3/12 años.
- Corta duración.
- Episódico.
- Bilateral.
- Predominio nocturno.
- Masaje y/o calor alivian dolor.

Negativas:
- Provoca discapacidad.
- Síntomas constitucionales.
- Evidencia de sinovitis.
- Laboratorio anormal.

Por lo tanto, es necesario una investigación minuciosa y una revisión periódica


del paciente para evitar diagnósticos etiológicos tardíos que en algunas ocasio-
nes, obscurecen el pronóstico final del paciente.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe comprender entidades como síndrome de hiper-


movilidad: aquí el dolor también es de presentación nocturna, pero, habitual-
mente localizado en articulaciones y raramente despierta al niño; síndromes
dolorosos patelo-femorales: aquí el dolor es referido en la región media de la
patela y se exacerba al subir escaleras; osteoma osteoide: la presencia de dolor
en esta entidad es usualmente unilateral y exquisitamente sensible al uso de
salicilatos, otro diagnóstico diferencial es con la Fibromialgia Juvenil (FMJ).

Tabla Nº 2. Diagnóstico diferencial entre FMJ y dolores de crecimiento

Característica Fibromialgia Dolor de crecimiento


Dolor Difuso: cuatro cuadrantes del Miembros.
cuerpo; tender points. Predominan en MMII.
Periodicidad Todo el día. Nocturna.
Sueño Frecuentemente alterado. Normal.
Trastornos psicológicos Trastornos afectivos. Disfunciones psicosociales.
Limitación funcional Presente. Ausente.
Intensidad variable. Niño asintomático.
Periodo intercrítico Raro. Examen físico normal.
Patrón sueño alterado.
Tender points.
Manejo del dolor Tratamiento crónico. Alivio rápido con masajes y calor local.
Evolución Usualmente benigna. Benigna.
Adecuado tratamiento. No requiere medicación.
Enfermedad de base Primaria - Secundaria. Necesariamente ausente.

359
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Las dos entidades comparten determinadas características tales como dolor


musculoesquelético, difuso y factores psicosociales que con frecuencia, se
reportan en ambas entidades.
Otras enfermedades que pueden simular DC son: hemoglobinopatías, leucemias,
hipotiroidismo, miositis y condiciones que alteran la mecánica musculoesquelética.

Tratamiento
La confirmación diagnóstica una vez, se haya excluido otras patologías es el pri-
mer y más importante paso en el tratamiento del DC. Puede estar indicado el
apoyo psicológico cuando existen factores psicosociales desencadenantes o
ante situaciones de estrés.
Para el manejo de los episodios álgidos se recomienda el uso racional de anal-
gésicos. Debe orientarse a los padres para que mantengan una actitud vigilan-
te, pero que no se manifieste al niño excesiva preocupación. Se les indica que
ante cualquier manifestación clínica de una enfermedad incipiente deben solici-
tar una nueva evaluación médica.
Ejercicios de elongación están indicados en este grupo de niños, sobre todo en
aquellos que padecen estas crisis dolorosas postejercicio o actividad física.

Pronóstico
Los DC tienen invariablemente una evolución benigna y desaparecen en la
mayoría de los pacientes después de un año de visita médica inicial.

360
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Lecturas recomendadas

APLEY J. “A common denomination in the recurrent pains of childhood”. Proc Roy


Soc Med. 1958; 51: 1023.

APLEY J. “Limb pains with no organic disease”. Rheum Dis Clin. 1976; 2: 487- 491.

BAXTER MP y DULBERG C. “Growing pains in childhood-a proposal for treatment”.


J Pediatr Orth. 1988; 8: 402.

BOWYER SL y HOLLISTER JR. “Limb pain in childhood”. Pediatr Clin North Am.
1984; 31:103-106.

MANNERS P. “Are growing pains a myth”. Aust Fam Physician. 1999; 28: 124-127.

OBERKLAID F, AMOS D, LIU C et al. “„Growing pains‟: clinical and behavioral corre-
lates in a community sample”. J Dev Behav Pediatr. 1997; 18: 102-105.

OSTER J y NIELSEN A. “Growing pains-a clinical investigation of a school popula-


tion”. Acta Pediatr Scand. 1972; 61: 329.

PEREIRA BAF. “Seria a fibromialgia juvenil a solução definitiva para o complexo diag-
nóstico das síndromes dolorosas em crianças?”. Rev Bras Reumatol. 1998; 38: 1.

361
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHA)


Dr. Claudio Arnaldo Len

Introducción

La Hipermovilidad Articular, también conocida como elasticidad o hiperlaxitud


articular, se caracteriza por el aumento de la amplitud del movimiento articular
en individuos normales.
Se distinguen dos grandes grupos de pacientes con síndrome de hipermovilidad
articular (SHA). Pacientes en los que la hipermovilidad es una condición aisla-
da, que en algunos pacientes provoca dolores musculoesqueléticos y se deno-
mina Síndrome de Hipermovilidad Articular Benigna.
En un segundo grupo, la hipermovilidad articular forma parte del espectro de
manifestaciones clínicas de enfermedades congénitas y hereditarias, en las que
la hipermovilidad articular se acompaña de excesiva laxitud al nivel de otros teji-
dos tales como: piel (cutis laxa), ojo (subluxación del cristalino), corazón (prolap-
so de válvula mitral), etc.
Es muy importante distinguir las dos entidades ya que el pronóstico es diferen-
te y el enfoque diagnóstico y terapéutico varían.

Epidemiología

La prevalencia del SHA es variable según determinados factores tales como:


sexo, edad, grupo racial y, también según los criterios utilizados para su diag-
nóstico. Arroyo y sus colaboradores valoraron 192 niños y adolescentes ameri-
canos sanos y observaron hipermovilidad en 34%, un 50% de ellos reportaban
artralgias. En un estudio con 997 escolares egípcios, El Graf y sus colaborado-
res observaron hipermovilidad en el 16,1%, con discreto predominio del sexo
femenino. Otros autores también han reportado mayor frecuencia en el sexo
femenino. Decoster y sus colaboradores documentaron hipermovilidad articular

363
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

en 34/264 adolescentes atletas (12,9%) 73.5% de ellos eran del sexo femenino.
La frecuencia de la hipermovilidad articular disminuye con el paso de los años
siendo menos frecuente en adultos y ancianos. En un estudio con 1.005 esco-
lares de cinco a diecisiete años de la ciudad de San Pablo (Brasil), Forleo e
Hilario reportaron que la frecuencia de SHA disminuía con la edad y no se obser-
vó diferencias en los diversos grupos raciales ni predomonio del sexo femenino.

Patogenia

La etiopatogenia del SHA no está del todo esclarecida. Puede existir predisposición
familiar ya que es común observar varios individuos con SHA en una misma familia.
También se pueden documentar diversos tipos de mutaciones genéticas en el
SHA observados en osteogénesis imperfecta. Estos individuos tienen alteracio-
nes en la síntesis de colágeno, pero las mismas no se encuentran en individuos
con SHA benigno. Las alteraciones genéticas encontradas en pacientes con
Síndrome de Ehlers-Danlos tipo 6, caracterizada por una marcada elasticidad
ligamentaria, son secundarias a una deficiencia de la enzima lisil-hidroxilasa,
que resulta en una síntesis anormal del colágeno. Estas evidencias sugieren
que podrían existir alteraciones de la síntesis del colágeno o en alguna otra pro-
teína del tejido conectivo en los individuos normales con hipermovilidad articular.

Manifestaciones clínicas
Pese al carácter benigno de la hipermovilidad articular, éste puede asociarse a
algunas manifestaciones clínicas indeseables tales como: artralgias, artritis,
esguinces recurrentes, ruptura de ligamentos, luxación congénita de cadera,
escoliosis idiopática, subluxación de rótula o de hombro, pronación dolorosa de
tobillos.
El dolor osteoarticular es el síntoma más común en individuos sanos con SHA.
En 1967, Kirk y sus colaboradores definieron el “síndrome de hipermotilidad”,
caracterizado por dolor musculoesquelético asociado a hipermovilidad articular en
individuos sanos. En 1992 Bird y sus colaboradores restringieron el uso del térmi-
no a los casos de hipermovilidad articular que se asocia a dolor intermitente por un
periodo mínimo de tres meses. En el estudio de Forleo e Hilario 5,6% de los niños
con SHA presentaban historia de dolor musculoesquelético. Terreri y sus colabora-
dores evaluaron la densidad mineral ósea en 85 escolares (de cinco a diez años)
y hallaron una disminución significativa de la misma en pacientes con SHA.

Diagnóstico

El diagnóstico de hipermovilidad articular es clínico y se basa en los criterios


descriptos por Carter y Wilkinson en 1964. Sin embargo, se observaron diver-
gencias y dificultades para la aplicación de estos parámetros y en 1969, fueron
modificados por Beighton y Horan (ver en el Capítulo XIX Apéndice, Sección V).

364
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Tabla Nº 1. Criterios Diagnósticos de Carter y Wikilson

1. Aproximación pasiva de los pulgares sobre la región ventral del antebrazo.


2. Hiperextensión de los dedos de las manos, hasta que los mismos queden paralelos al región dor-
sal del antebrazo.
0
3. Extensión de los codos en un ángulo mayor de 10 .
0
4. Extensión de las rodillas en un ángulo mayor de 10 °.
5. Dorsiflexión excesiva de los tobillos y eversión de los pies.

Diagnóstico: presencia de 3 de 5 criterios.

Tabla Nº 2. Criterios Diagnósticos de Beighton (Score de Beighton)

1. Aproximación pasiva de los pulgares sobre la región ventral del antebrazo.


2. Hiperextensión del quinto dedo de las manos hasta que los mismos queden paralelos a la región
dorsal del antebrazo
0
3. Hiperextensión de los codos formando un ángulo mayor de 10 .
0
4. Hiperextensión de las rodillas formando un ángulo mayor de 10 .
5. Flexión del tronco manteniendo la extensión de las rodillas hasta colocar las palmas de las manos
sobre el piso.

Claves diagnósticas importantes en SHA

- Asintomático.
- Artralgias episódicas.
- Episodios autolimitados de sinovitis.
- Historia de esguinces recurrentes.
- Presencia o ausencia de rasgos dismórficos o de compromiso extraarticular diferencia SHA benig-
no de otros síndromes.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de hipermovilidad articular es conservador. Se


debe informar a padres y pacientes acerca del carácter benigno de la entidad.
En caso de dolor, se pueden administrar analgésicos y se debe instaurar un
programa de fisioterapia orientado a fortalecer los grupos extensores de ante-
brazos, quadríceps y abdominales. Es recomendable la práctica de deportes
de bajo impacto, como la natación y la gimnasia. Deportes como el voleibol,
básquet o ballet en pacientes con SHA severo no son aconsejables.

365
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. HLL. Dorsiflexión del pulgar.


Fig. Nº 2. HLL. Genu recurvatum.

366
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Lecturas recomendadas

ARROYO IL, BREWER EJ y GIANNINI EH. “Arthritis, arthralgia and hypermobility of


the joints in school children”. J Rheumatol. 1988; 15: 978-980.

BEIGHTON P, DE PAEPE A y HALL JG. “Molecular nosology of heritable disorders of


connective tissue”. Am J Med Genet. 1992; 42: 431-448.

BEIGHTON P y HORAN F. “Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome”. J


Bone Joint Surg Br. 1969; 51: 444-453.

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Annual General Meeting of the British Society for Rheumatology”. Br J
Rheumatol. 1992; 31: 205-208.

BYERS PH, WALLIS GA, W ILLING MC. “Osteogenesis imperfecta: translation of


mutation to phenotype”. J Med Genet. 1991; 28: 433-442.

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EL GRAF AK, MAHMOUD GA y MAHGOUB EH. “Hypermobility among egyptian chil-


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367
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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TERRERI MT, HILÁRIO MO, ROBERTO AM et al. “Bone mineral density (BMD) in chil-
dren with hypermobility and musculoskeletal pain”. J Rheumatol. 2000; 27 (supl.):
S94.

368
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Fibromialgia Juvenil (FMJ)


Dr. Clovis Arthur Almeida da Silva

Introducción

La Fibromialgia Juvenil (FMJ) forma parte de los síndromes de amplificación


dolorosa. Provoca dolores musculoesqueléticos crónicos y puede asociarse a
otros tipos de dolor crónico tales como cefalea y dolor abdominal recurrente. La
fatiga y el trastorno de sueño son manifestaciones clínicas comunes en esta
entidad. Puede simular enfermedades infecciosas crónicas, endocrinopatías y
debe ser considerada un diagnóstico de exclusión. Se clasifica en FMJ primaria
cuando no se asocia a ninguna patología de base y FMJ secundaria cuando
existe una enfermedad de base: artropatía inflamatoria, hipotiroidismo y reacti-
va, cuando la misma se presenta asociada a infecciones tales como el HIV o
mononucleosis infecciosa.

Epidemiología

Los dolores crónicos idiopáticos en la infancia y adolescencia ocurren en 4,2 a


15,5% de los pacientes. En los servicios de reumatología 26% de los pacientes
atendidos refieren dolores musculares localizados o difusos y en un alto por-
centaje (70-88%), estos pacientes cumplen criterios para FMJ. Es más frecuen-
te en el sexo femenino 2-3:1 y, por lo general, se inicia en la preadolescencia
y adolescencia.

Etiopatogenia

La etiología es desconocida pero se considera que en su patogenia participan un


conjunto de factores biopsicosociales que interactúan y condicionan el dolor

369
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

crónico y lo perpetúan. Existe evidencia de que participan en la etiopatogenia fac-


tores: genéticos, psicológicos, disturbios del sueño y factores ambientales.
La ocurrencia familiar de FMJ ha sido estudiada por varios autores. Buskila y
sus colaboradores. 1996 estudiaron 58 hijos de madres con fibromialgia y
encontraron que 28% de ellos, desarrollaron FMJ. Al contrario, Roizenblatt y sus
colaboradores estudiaron 34 niños con fibromialgia y evidenciaron una preva-
lencia de 71% de fibromialgia en sus madres.
En pacientes con FMJ, con frecuencia se detectan conflictos psicosociales. Los
más frecuentes son: disfunción familiar, separación familiar, dificultad de apren-
dizaje o antecedentes de abuso sexual.
Diversas alteraciones neuroendócrinas se documentan en estos pacientes. Una
disminución de la serotonina, triptofano, somatomedina C y elevación de la
substancia P en el líquido cefalorraquídeo se ha documentado en pacientes con
fibromialgia. También se han demostrado alteraciones de los nociceptores, lo
que sugiere que participa un mecanismo neuropatogénico.
Estos pacientes presentan alteraciones del sueño. Entre ellas, sueño interrum-
pido, reducción del sueño REM (rapid eyes movement) y aumento del sueño de
ondas lentas. La presencia de sueño superficial y no reparador ocurre en 40%
de estos jóvenes.

Manifestaciones clínicas

El síntoma cardinal de la FMJ es el dolor. Este afecta varias regiones anatómi-


cas, es bilateral y característicamente es fluctuante. En muchos pacientes se
pueden identificar factores que modulan el dolor. Tiende a empeorar con el frío,
cambios barométricos, condiciones de estrés emocional y/o después de ejerci-
cio. Factores como reposo, masajes y calor local tienden a aliviar el dolor. Otra
característica importante del dolor es que el paciente lo califica como intenso y
a pesar de ello, está en desproporción con los hallazgos al examen físico, lo que
condiciona que con frecuencia, estos pacientes sean diagnosticados como un
síndrome conversivo.

Los síntomas que con mayor frecuencia se asocian al dolor son: alteraciones del
sueño (67-96%), cefalea (54-71%), fatiga generalizada (62-91%), rigidez mati-
nal (53-79%), depresión (43-55%), edema articular subjetivo (40-61%), síndro-
me del colon irritable (27-38%), parestesias (24-36%), ansiedad (22%) y
Fenómeno de Raynaud (13%).
Al examen físico los hallazgos objetivos son escasos. En pacientes con FMJ se
encuentran puntos dolorosos a la digitopresión (realizando una fuerza digital de
4kg) en áreas anatómicas fijas. Los mismos son de localización simétrica y se
denominan puntos sensibles. Se ubican al nivel de: occipitales (en la inserción
de los músculos suboccipitales), cervicales inferiores (al nivel de los espacios
entre las apófisis transversas de C5-C7), trapezios (en los puntos medios de los
bordes superiores), supraescapulares (encima de las espinas escapulares,

370
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

cerca de los bordes mediales), segundos arcos costales (articulaciones costo-


condrales), epicóndilos laterales de los codos (2cm distal), glúteos (cuadrante
superior-exterior), trocánteres mayores (posteriores a las prominencias trocan-
téricas), rodillas (parapatelar en relación con las interlineas articulares). Los pun-
tos dolorosos más frecuentes son los puntos occipitales, trapezios, cervicales y
rodillas (Fig. Nº 1).
En ocasiones, los pacientes con FMJ, presentan hiperlaxitud articular. Gedalia y
sus colaboradores encontraron en esta población la presencia de hipermovilidad
articular en 13% de los pacientes. Aunque con frecuencia estos reportan infla-
mación articular subjetiva, al examen no se encuentran signos de sinovitis ni de
debilidad muscular.

Diagnóstico

El diagnóstico de fibromialgia es clínico y el Colegio Americano de


Reumatología describió Criterios Diagnósticos en 1990 que son de utilidad para
la identificación de pacientes con dolores musculoesqueléticos crónicos. Sin
embargo, cabe destacar que se requiere un alto índice de sospecha diagnósti-
ca para identificar estos pacientes y efectuar un cuidadoso interrogatorio y exa-
men físico orientado.
Los exámenes paraclínicos son de utilidad para descartar otras patologías. En
la FMJ, el hemograma y los reactantes de fase aguda se encuentran en el rango
normal, las enzimas musculares también lo están. Pruebas como el factor reu-
matoideo y los anticuerpos antinucleares son negativos. Las pruebas funciona-
les tiroideas se encuentran en rango normal. Estudios radiográficos y gamma-
gráficos son también normales.

Tabla Nº 1. Criterios diagnósticos para fibromialgia (ACR 1990), (ver Capítulo XIX)

- Dolor musculoesquelético difuso en los cuatro segmentos corporales (hemicuerpo derecho e


izquierdo, región supraumbilical e infraumbilical) y en el esqueleto axial.
- Duración superior a tres meses.
- Presencia de 11 de los 18 puntos dolorosos.

Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de FMJ deben incluirse otras causas de dolor mus-
culoesquelético crónico, tales como: artropatías inflamatorias, miopatías o lesio-
nes tumorales. Otras causas de fatiga deben también descartarse: hipotiroidis-
mo, síndrome de fatiga crónica, infecciones virales crónicas, tales como: mono-
nucleosis infecciosa, Citomegalovirus e infección por VIH.
La presencia de ansiedad o depresión, no descartan la enfermedad y, por el
contrario, forman parte del espectro de manifestaciones clínicas.

371
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Claves diagnósticas importantes en FMJ

- Incluirla en diagnóstico diferencial de dolor musculoesquelético generalizado.


- Factores moduladores del dolor.
- Desproporción entre intensidad de síntomas y hallazgos, examen físico.
- Buscar puntos sensibles.
- Ausencia de signos objetivos de sinovitis o de debilidad muscular.
- Hiperlaxitud articular es un hallazgo frecuente.
- Los exámenes paraclínicos son normales en FMJ primaria.
- FMJ secundaria puede asociarse a otras enfermedades reumáticas.

Tratamiento
El tratamiento incluye un enfoque interdisciplinario que está orientado a: alivio
del dolor, mantener la funcionalidad, manejar los factores que condicionan
estrés emocional y mejorar el patrón de sueño. El uso de analgésicos tipo para-
cetamol así como antidepresivos tricíclicos han sido reportados desde él para el
alivio del dolor y normalización del patrón de sueño. La ingestión de ciclobenza-
prina asociada a un programa de ejercicios, reportó mejoría sintomática en el
73% de pacientes con FMJ. Sin embargo, son necesarios estudios terapéuticos
prospectivos controlados en la edad pediátrica. No se ha demostrado utilidad de
los corticoides en estos pacientes.
El abordaje psicológico y la terapéutica cognitiva presentan resultados benéfi-
cos en muchos paciente.
El mantener una adecuada condición física es importante en estos pacientes,
además se ha demostrado que el ejercicio moderado provoca la liberación de
endorfinas que alivian en dolor. Programas de ejercicio aeróbicos, de intensidad
progresiva de acuerdo con la tolerancia son de utilidad en estos pacientes.

Pronóstico
El pronóstico de la FMJ es habitualmente bueno, con mejoría de la sintomatolo-
gía alrededor de dos a tres años de seguimiento. Sin embargo, en algunos
pacientes los dolores pueden ocurrir de forma fluctuante y persistente crónica-
mente. El pronóstico a largo plazo es desconocido. La FMJ puede provocar alte-
raciones de las actividades de vida diaria, reducción de la sociabilidad y ausen-
tismo escolar. Los pediatras y reumatólogos deben estar atentos al diagnóstico
precoz, disminuyendo así su morbilidad a medio y largo plazo.

372
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Fig. Nº 1. Mapa del cuerpo (BODY MAP) con puntos sensibles marcados.

373
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BUSKILA D, PRESS J, GEDALIA A et al. “Assessment of nonarticular tenderness and


prevalence of fibromyalgia in children”. J Rheumatol. 1993; 20: 368-70.

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374
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

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375
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Distrofia Simpático Refleja (DSR)


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

Entidad que forma parte de los Síndromes Dolorosos Regionales Complejos


(SDRC) según definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP/AIED) corresponde a los SDRC tipo 1. El dolor es de tipo crónico, pero,
no se detecta ninguna lesión neural progresiva.

Epidemiología

La Distrofia Simpático Refleja (DSR) es una causa poco común de dolor regio-
nal crónico en la edad pediátrica. Se ha reportado con mayor frecuencia en la
edad escolar y en adolescentes. Predomina en el sexo femenino y los miembros
inferiores son la localización más frecuente. A diferencia del adulto, no se aso-
cia a neoplasias ocultas y el antecedente de trauma previo es raro.

Etiopatogenia

La etiología de la entidad no se ha dilucidado del todo aún. A diferencia de lo


observado en la DSR del adulto, el antecedente de trauma previo se encuentra
en un bajo porcentaje de casos. Con mayor frecuencia, se documentan diferen-
tes tipos de disfunción psicosocial y probablemente se desarrolla un círculo
vicioso de eventos que desencadenan y perpetúan el dolor crónico.
La asociación de dolor con la presencia de alteraciones vasomotoras y el efec-
to de los bloqueos simpáticos sobre los síntomas se consideran evidencia de
compromiso del sistema simpático en estos pacientes. Los bloqueos ganglio-
nares simpáticos pueden provocar o no mejoría sintomática, lo que permite

377
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

clasificar la DSR como “dolor mantenido por el simpático” (DMS) y “dolor inde-
pendiente del simpático” (DIS). De cualquier modo, un evento doloroso o psico-
lógico inicial llevaría a una alteración funcional circulatoria y a un estado de hipe-
rexcitación de los receptores aferentes

Manifestaciones clínicas

La DSR es un síndrome clínico poco común en la infancia y se caracteriza por


la presencia del dolor en extremidades que se asocia a hiperestesia, alteracio-
nes vasomotoras y a cambios tróficos de aparición tardía. No se detecta lesión
neural mediante electromiografía.
La localización distal del dolor es una característica típica aunque se han repor-
tado casos de DSR en regiones no dístales, tales como caderas o rodillas. El
dolor es intenso y mal localizado. Con frecuencia el paciente reporta dolor a lo
largo de toda la parte distal de la extremidad afectada. La alodinia (dolor al más
leve estímulo) y la hiperalgesia (dolor retardado y desproporcional al estímulo en
intensidad) son frecuentes. Los síntomas de disautonomía incluyen edema y
alteraciones de flujo sanguíneo cutáneo, cambios en la temperatura local y de
la sudoración, la temperatura y el sudor siendo mayor o menor intensidad según
el estadío evolutivo. En forma tardía se observan cambios tróficos que incluyen
atrofias, trastornos de crecimiento en las faneras, fibrosis palmar y/o plantar e
hiperqueratosis (Fig. Nº 1).
En fases tardías también se observan posturas antálgicas que se asocian a
hipotrofia de la musculatura local y retracciones tendinosas que provocan limi-
tación funcional importante.

Diagnóstico

El diagnóstico es básicamente clínico ya que no hay ningún examen paraclínico


específico para DSR. Los reactantes de fase aguda son normales. Los cambios
radiográficos: osteopenia moteada son tardíos. Puede observarse osteopenia
por desuso al nivel del miembro afectado. Su aparición precoz indica una oste-
oporosis aguda transitoria, considerada por algunos como una variante de la
DSR clásica. La realización de una gammagrafía ósea con pool vascular puede
evidenciar cambios tempranos de hipo o hipercaptación, frente a la sospecha
diagnóstica de esta patología (Fig. Nº 2).
Los exámenes sensoriales cuantitativos proporcionan datos sobre el estado fun-
cional de fibras aferentes a través de exámenes psicofísicos de sensibilidad tér-
mica y termodolorosa.

Tratamiento
El tratamiento está orientado a obtener control del dolor y a mantener la movilidad

378
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

de la extremidad afectada. Los resultados de analgésicos tipo AINES, antidepre-


sivos, opioides son ampliamente variables en cuanto a efectividad y duración del
beneficio terapéutico. Los corticoides sistémicos tampoco tienen un efecto sig-
nificativo.
La mobilización precoz de la extremidad es útil para prevenir retracciones y
mantener la funcionalidad del paciente. La psicoterapia orientada al paciente y
su familia está indicada y puede ser de utilidad para el manejo de los proble-
mas psicosociales que contribuyeron a desencadenar la DSR y para el mane-
jo del dolor crónico.
En casos refractarios, se puede considerar realizar un bloqueo simpático.
Múltiples drogas han evidenciado beneficio, entre ellas la guanetidina, reserpi-
na, ismelina y hasta un barredor de radicales hidroxilo o dimetil sulfoxideo.
Cuando el dolor está siendo mantenido por persistencia de estímulo simpático
hay buen efecto analgésico y mejoría de las manifestaciones vasomotoras.

379
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1 a y b. DSR. Manos cara palmar y dorsal. Cambios de coloración, aumento de sudoración
y trastornos de pigmentación en mano izquierda.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

380
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Fig. Nº 2 a y b. DSR. Centellografía ósea fase tardía y pool vascular: hipocaptación mano izquierda.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

381
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

EGLE UT y HOFMAN SO. “Psychosomatic correlations of sympathetic reflex


dystrophy (Sudeck‟s disease). Review of the literature and initial clinical results”.
Psychoter Psychosom Med Psychol. 1990; 40: 123.

FIALKA V, SCHIMERI S, SCHURAWITZKI H, SCHNEIDER B y UHER E. “Comparative clini-


cal, roentgenologic, scintigraphic and nuclear magnetic resonance tomography
studies in sympathetic reflex dystrophy”. Wien Med Wochenschr. 1991; 141: 383.

GEERTZEN JH, DE BRUIJN H, DE BRUIJN-KOFMAN AT y ARENDZEN JH. “Reflex sympa-


thetic dystrophy: early treatment and psychological aspects”. Arch Phys Med
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dystrophy syndrome”. Radiology. 1981; 138: 437.

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1995.

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Description of a pediatric case”. Pediatr Med Chir. 1990; 12: 201.

WASNER G, BACKONJA M y BARON R. “Traumatic neuralgias. Complex regional


pain syndromes (reflex sympathetic dystrophy and causalgia): clinical characte-
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Clinical characteristics and follow-up of seventy patients”. J Bone Joint Surg.
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382
Capítulo VIII
Enfermedades óseas en pediatría
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Introducción
Dr. Carlos Daniel Rosé

El interés por las osteopatías metabólicas para el reumatólogo pediatra se origi-


na en tres vertientes:
1. Clínicamente las manifestaciones de presentación de las osteopatías meta-
bólicas (dolor óseo, trastorno de la marcha, deformidades) pueden por su simi-
litud con la patología reumática, llegar al reumatólogo como motivo de consulta.
2. Debido al tratamiento como a la enfermedad en sí, nuestros pacientes por-
tadores de enfermedades inflamatorias crónicas como la Enfermedad de Crohn,
dermatomiositis, lupus y artritis juvenil padecen de osteoporosis y la misma es
una de las complicaciones más frecuentes. El reumatólogo debe estar familiari-
zado con sus manifestaciones, conocer protocolos de tratamiento, detectarla en
su práctica diaria y promover su prevención de la mano con todos los esfuerzos
por contener la sobreregulación inflamatoria de la enfermedad de base.
Numerosas veces el control “exitoso” de la artritis es opacado por la morbilidad
que ocasiona una fractura patológica periférica o vertebral, aún más severa que
la ocasionada por la propia enfermedad de base. Aunque esta evolución es a
veces inevitable, sería paradójico que las complicaciones ocurran por descuido
de nuestra responsabilidad como médicos tratantes.
3. La biología, el tratamiento y el diagnóstico de las osteopatías metabólicas
han despertado la fascinación de cuantiosos reumatólogos que hoy en día junto
con nefrólogos y endocrinólogos constituyen el cuerpo de expertos que llevarán
adelante la investigación y el progreso en la conquista de estas enfermedades
en los próximos años.
En esta sección se discuten brevemente las presentaciones clínicas, métodos
diagnósticos, fisiopatologías y principios terapéuticos de las principales enfer-
medades óseas pediátricas que incluyen:
a. En sus formas nutricionales, renales, por defectos metabólicos y endócrinos.
b. Osteoporosis y osteomalacia.

385
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Osteomalacia y raquitismo
Dr. Rolando Cimaz

El raquitismo es una afección que se origina en una deficiencia en Vitamina D.


Esta deficiencia puede ser el resultado de la falta de exposición a luz ultraviole-
ta, insuficiente ingesta o trastornos hepáticos o renales. El mecanismo básico en
el raquitismo es la insuficiente disponibilidad de calcio y fosfato para mineralizar
la matriz ósea orgánica (tejido osteoide) adecuadamente. El raquitismo es una
enfermedad del hueso en crecimiento, que compromete las epífisis del hueso
recién formado. La osteomalacia tiene lugar en el hueso que ya ha dejado de
crecer y, por lo tanto, no compromete el cartílago de crecimiento.
La Vitamina D desempeña un papel importante en el proceso de mineralización
a lo largo de la vida. Este nutriente puede introducirse a través de la dieta o
puede ser sintetizado a partir del 7-hidroxicolesterol al nivel de la piel y conver-
tido subsecuentemente en 25-hidroxivitamina D[(25(OH)D] en el hígado. El
túbulo contorneado proximal es el sitio donde tiene lugar el paso final de activa-
ción con la hidroxilación en posición 1-α del 25(OH)D. Es así como las enferme-
dades renales pueden afectar severamente el metabolismo de la Vitamina D
reduciendo la disponibilidad del metabolito biológicamente más activo de la
Vitamina D, el 1-25 dihidroxi Vitamina D [1,25(OH)2D].
Lo siguiente es un resumen de las características clínicas más comunes de los
trastornos de mineralización ósea en la edad pediátrica.

Formas clínicas

Raquitismo nutricional
Esta entidad clínica se produce por el déficit nutricional de Vitamina D. Debe ser
sospechado frente a la presencia de:
- Niños que viven en ambientes cerrados por períodos extendidos (pacientes
con discapacidad física).

387
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- Niños que deben limitar la exposición a la luz debido a ciertas enfermedades


dermatológicas.
- Niños que por motivos religiosos usan vestimenta que cubren el cuerpo
permanentemente.
- Hábitos alimentarios que se basan puramente en leche materna o dietas que
excluyen sistemáticamente la leche de vaca.

La historia clínica y los estudios de laboratorio (calcio y fosfato reducidos y ele-


vación de la paratohormona y de la fosfatasa alcalina) son útiles en el diag-
nóstico. La fosfatasa alcalina está elevada como resultado del aumento del
recambio óseo mientras que la hipocalcemia provoca el incremento de la para-
tohormona. Los niveles séricos de 1,25(OH) 2D pueden parecer normales (20-
60pg/ml) pero en realidad representan un valor bajo en el contexto de dismi-
nución del calcio y fosfato y paratohormona elevada. Más aún, a pesar de la
normalidad del valor de 1,25(OH) 2D, el calcio de la dieta no es suficiente para
mantener valores normales de calcio y un proceso de mineralización normal.
El tratamiento consiste en el suministro de Vitamina D (ejemplo: 800 UI/día).

Osteomalacia por déficit de calcio


Esta rara entidad es el resultado de una dieta disbalanceada, y debe sospechar-
se en niños que padecieron abuso; puede presentarse con síntomas de osteo-
malacia o mineralización reducida más que como raquitismo. Se observa hipo-
calcemia, hipofosfatemia, hiperparatiroidismo secundario, 25(OH)D normal y
elevación de 1,25(OH) 2D resultantes de hipocalcemia e hipersecreción de
paratohormona.

Osteodistrofia renal
El papel fundamental de riñón en la formación de los metabolitos más activos de
la Vitamina D explica porque en la presencia de insuficiencia renal se ve una
alteración ósea tan importante. Cuando la filtración glomerular disminuye un
50%, las concentraciones de 1,25(OH)2D empiezan a disminuir, llegando a nive-
les tan bajos como 5pg/ml cuando el clearance de creatinina llega a
2
15/ml/min/1.73m de superficie corporal. La reducción en la producción absolu-
ta y relativa de 1,25(OH)2D es el paso fundamental en el mecanismo, ya que
este a su vez induce una reducción de la absorción intestinal de calcio e hipo-
calcemia. Se sabe que las células paratiroideas tienen receptores de membra-
na sensibles a los cambios del nivel de calcio iónico extracelular; su reducción
conlleva un aumento en la producción de paratohormona (PAH). Más aún a
medida que la función renal empeora, los niveles plasmáticos de fosfato se
incrementan contribuyendo a estimular aún más, la producción de PAH. Si esta
estimulación paratiroidea es prolongada se produce la formación de nódulos
paratiroideos, que al perder ciertos receptores de membrana, se transforman
en resistentes al tratamiento farmacológico. Los datos de laboratorio incluyen

388
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

hipocalcemia, hiperfosfatemia (por reducción en la excreción), elevación de la


fosfatasa alcalina y elevación severa del nivel de PAH. La única excepción para
la elevación exagerada de la PAH se observa en ciertos pacientes renales de
larga data, con la llamada osteopatía adinámica. En este caso el diagnóstico se
hace midiendo otros marcadores de recambio óseo (fosfatasa alcalina ósea,
piridinolina plasmática, etc.). Clínicamente la osteodistrofia renal incluye osteítis
fibrosa, osteomalacia secundaria a una disminución de depósito mineral óseo, y
osteoesclerosis debido a los altos niveles de PAH. Al comienzo de la deambu-
lación se observa el clásico arqueado de las piernas.
Si consideramos los principales procesos patogénicos, es decir, la reducción en
la producción de 1,25(OH)2D y los altos niveles de fosfato podemos predecir que
las bases del tratamiento son:
- Administración de carbonato de calcio, un quelante del fosfato que en la edad
pediátrica ha reemplazado al uso de quelantes basado en aluminio, considera-
do responsable de defectos de mineralización y neurológicos. El Carbonato de
Calcio se da a 100-300 mg/kg/día, en tres dosis divididas.
- Administración de Vitamina D, inicialmente en forma activada (para contrarres-
tar el balance negativo de calcio), subsecuentemente en la forma 1-hidroxilada
en dosis variables de acuerdo al protocolo elegido.

A pesar de los avances recientes en el diagnóstico y tratamiento del hiperpara-


tiroidismo secundario, esta complicación continua siendo uno de los problemas
más importantes en niños con insuficiencia renal.

Raquitismo Neonatal
La mayor parte del fósforo y calcio adquirido por el esqueleto fetal ocurre duran-
te el tercer trimestre del embarazo; la prematurez se asocia con una pérdida del
transporte activo de calcio y fósforo transplacentario. Así los recién nacidos
entre 26 y 30 semanas de gestación se hallan a riesgo de sufrir defectos de
mineralización. El laboratorio muestra hipocalcemia e hipofosfatemia leves, ele-
vación de la fosfatasa alcalina, y aunque los niveles de Vitamina D y de 25(OH)D
son normales los valores de 1,25(OH)2D están más elevados que en los recién
nacidos de mayor edad gestacional.
El tratamiento consiste en la suplementación de calcio y fosfato en la leche; y si
el neonato esta recibiendo alimentación parenteral, la misma puede hacerse por
vía intravenosa.

Osteomalacia iatrogénica
Tanto el fenobarbital como la difenilhidantoína pueden convertir 25(OH)D en un
metabolito inactivo disminuyendo la cantidad de substrato para producir
1,25(OH)2D.
Los niños que se encuentran bajo tratamiento con esas drogas por tiempo pro-
longado están en riesgo de sufrir osteomalacia, con niveles bajos de 25(OH)D,

389
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

hipocalcemia, hipofosfatemia y niveles elevados de fosfatasa alcalina. El trata-


miento consiste en suplementar la dieta con 800-1000 UI de Vitamina D.

Raquitismo dependiente de Vitamina D


Tipo 1: transmitido en forma autosómica recesiva, se manifiesta en los prime-
ros meses de vida con el cuadro raquítico clásico (hipocalcemia, hipofosfatemia,
elevación de la fosfatasa alcalina, hiperparatiroidismo y aminoaciduria). Es cau-
sada por un defecto en la conversión de 25(OH)D a 1,25(OH)2D. Esta forma no
responde a dosis convencionales de vitamina D ni a dosis masivas de la misma
pero responde a la administración de 1,25(OH)2D a una dosis de 0.5-1.5ng/día.
Tipo 2: es causada por un defecto en el receptor para 1,25 (OH)2D en los órga-
nos blanco, provocando un incremento de esta ultima en el suero de los indivi-
duos afectados. Es frecuente la consanguineidad y además de raquitismo se
puede observar alopecia. A veces estos pacientes responden a altas dosis de
1,25 (OH)2D (6-25ng/día).

Hipoparatiroidismo y Pseudohipoparatiroidismo
El diagnóstico de hipoparatiroidismo puede establecerse sobre la base del
nivel plasmático de PAH, que esta prácticamente ausente a pesar de la pre-
sencia de hipocalcemia, y que determina una reducción en la conversión de
25(OH)D a 1,25(OH) 2D. La disminución de la secreción de PAH puede ser
secundaria a mecanismos congénitos o familiares, enfermedad autoinmune,
complicación de cirugía tiroidea o parte de la secuencia de Di George (que
incluye aplasia paratiroidea).
La presentación clínica depende del grado de hipocalcemia y puede variar
desde calambres musculares simples hasta convulsiones con pérdida de la con-
ciencia. Es por esto, que la epilepsia debe considerarse entre los diagnósticos
diferenciales de la hipocalcemia. En pacientes hipocalcémicos se debe además
medir el nivel de magnesemia ya que a veces la hipocalcemia puede ser el
resultado de hipomagnesemia. El tratamiento de la hipocalcemia se basa en la
corrección de la misma durante la fase aguda y la administración de 1,25(OH)2D
(1-2ng/día) además de una dieta reducida en fosfato.
El pseudohipoparatiroidismo (osteodistrofía hereditaria o Síndrome de Albright)
puede presentarse en forma similar que el hipoparatiroidismo excepto que los
niveles de PAH están elevados. Estos pacientes tienen un fenotipo característi-
co que incluye estatura corta, cara redondeada, retraso del desarrollo, acorta-
miento del cuarto o quinto metacarpiano y/o metatarsiano y calcificaciones sub-
cutáneas. Algunos de estos pacientes presentan cuadro raquítico y los defectos
genéticos subyacentes son variados.

390
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Hiperparatiroidismo primario

Este síndrome es raro en la edad pediátrica y se caracteriza por la presencia de


hipercalcemia, hipercalciuria e hipofosfatemia asociados con niveles altos de
PAH y 1,25(OH)2D. El cuadro clínico incluye elementos de la hipercalcemia
(náusea, vómitos, poliuria) y osteitis fibrosa. La cirugía esta indicada.

Fosfaturia
El raquitismo no solo se relaciona con deficiencia cálcica sino que también
puede deberse a hipofosfatemia. Ciertas situaciones clínicas asociadas con fos-
faturia pueden presentar un cuadro raquítico u osteomalacia.

Raquitismo hipofosfatémico asociado al cromosoma X


(Resistente a Vitamina D)
En este cuadro clínico la pérdida renal de fosfato se traduce en hipofosfatemia,
es el resultado de un defecto genético dominante ligado al X y representa una
causa común de raquitismo en la edad pediátrica. Los elementos característicos
son normocalcemia, hipofosfatemia, elevación de la fosfatasa alcalina y arquea-
miento de las piernas.
Los niveles séricos de 1,25(OH)2D son generalmente bajos a pesar de una
secreción normal de PAH debido a un defecto del metabolismo de la Vitamina
D. La fosfaturia es masiva y la reabsorción tubular de fosfato es baja a pesar de
la hipofosfatemia. Aquí también se puede ver estatura corta y arqueamiento de
las piernas. El tratamiento se basa en la administración de fósforo asociado a
1,25(OH)2D ya que el fosfato por boca puede interferir con la absorción intesti-
nal de calcio.

Tabla Nº 1. Características de laboratorio en diferentes trastornos de la minera-


lización en la edad pediátrica

Parámetro Osteoporosis Osteomalacia Hiper-PAH Hipo-PAH


Calcemia Normal Disminución Incremento Disminución
Fosfatemia Normal Disminución Disminución Incremento
Fosfatasa Alc. Normal Incremento Incremento Normal
Calciuria Normal Disminución Norm./Increm. Norm./Dismin.
Fosfaturia Normal Incremento Incremento Disminución

391
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Osteoporosis en la infancia
Dr. Rolando Cimaz

Introducción

Se conoce como osteoporosis al proceso por el cual ocurre una perdida parale-
la de mineral y matriz ósea. Normalmente, la masa ósea es acumulada durante
la primera y la segunda infancia y probablemente llega a su pico alrededor de
los 20 años de edad. Normalmente se observa rápida adquisición de masa ósea
durante el periodo intrauterino e infancia temprana, seguidos de una progresión
lineal durante el resto de la infancia. El periodo puberal se distingue por una rápi-
da maduración ósea y este crecimiento representa una proporción significativa
de la masa ósea total alcanzada en la edad adulta.
El llamado pico de masa ósea (el máximo nivel de masa ósea adquirido a tra-
vés del desarrollo normal) es el resultado de la interacción de factores endóge-
nos y exógenos. Se considera al pico de masa ósea como un “banco óseo” para
el futuro, ya que después de logrado ese pico, lo que se observa es una lenta,
pero continua perdida de masa ósea. Pequeños incrementos o pérdidas de
masa ósea durante el periodo de adquisición de la masa ósea pico pueden tener
un efecto profundo en el riesgo de fracturas osteoporóticas durante la madurez.
Muchas enfermedades de la infancia y adolescencia se asocian con pérdida de
masa ósea. Si la masa ósea predeterminada no llega a establecerse durante el
periodo de maduración esquelético, el individuo puede entrar en la adultez con
una masa ósea subóptima; y si no están ya osteoporóticos al menos tendrán un
mayor riesgo de desarrollar osteoporosis en la madurez en comparación con la
población normal.

Definición

El grado de osteoporosis se mide en términos de la densidad mineral ósea.


Osteoporosis y osteopenia del adulto se definen por comparación con la población

393
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

“normal” de adultos jóvenes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) des-


arrolló criterios para el diagnóstico de osteoporosis en 1994. Estos criterios usan
la masa ósea pico y evalúan el riesgo de osteoporosis por el número de desvia-
ciones estándar entre la densidad ósea medida y la masa ósea pico (score T),
medida utilizando DXA en cualquier sitio del esqueleto. Se considera densidad
ósea normal a un valor de T entre 0 y –1, osteopenia entre –1 y –2,5 y osteopo-
rosis cuando es inferior a –2,5.
Por el momento no existen definiciones aceptadas para osteopenia y osteopo-
rosis en la infancia ya que la OMS estableció la definición con el score T (basa-
do en adultos jóvenes) y no el Score Z (obtenido a través de corrección para
edad y sexo). En niños y adolescentes que aún no han llegado a la masa ósea
pico, la densidad ósea se informa como es lógico, a través del score Z. El mismo
se obtiene con la fórmula: densidad ósea mineral del paciente-densidad ósea
control/desviación estándar del grupo control. Desafortunadamente todavía no
existen estudios que identifiquen el llamado umbral de fractura para un determi-
nado valor de Z en la infancia.

Genética

Ciertos factores genéticos son determinantes en la patogenia de la osteoporo-


sis. Estudios realizados en familias han establecido que por lo menos el 75%
de la varianza en densidad mineral ósea se halla bajo control genético. Los
efectos de la herencia en el riesgo de fracturas parecen ir más allá de las
observaciones en densidad ósea mineral, ya que la historia familiar de fractura
de cadera determina “un riesgo” independiente de los valores de densidad
mineral ósea. Por el momento no se conocen los genes ni los mecanismos de
interacción entre ellos para determinar riesgo de osteoporosis. Entre los genes
candidatos el gen que codifica el receptor de Vitamina D es uno de los más
estudiados, sin embargo polimorfismos en otros genes (ejemplo: receptores de
IL-6, calcitonina y osteopontina, y colágeno Tipo 1), pueden estar asociados
con densidad mineral ósea baja y/o fracturas osteoporoticas. La osteoprotege-
rina y su ligando son mediadores importantes del metabolismo óseo y están
siendo estudiados en relación con su efecto en la disminución de la densidad
ósea mineral en enfermedades reumáticas de la infancia. Pacientes con cier-
tos genotipos de receptor de Vitamina D y de calcitonina podrían estar en ries-
go de desarrollar pérdida de masa ósea.
Además de los factores genéticos, el sexo, la raza, la ingesta en la dieta de
Vitamina D, calcio y proteína o la presencia de enfermedades crónicas o drogas
prescriptas también son determinantes de pérdida de masa ósea.
Vamos ahora a dirigir nuestra atención a las principales formas de osteoporosis
secundaria especialmente las que resultan del padecimiento de enfermedades
del tejido conectivo.

394
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Osteoporosis secundaria a Enfermedades Reumáticas

Las enfermedades inflamatorias crónicas pueden tener un efecto detrimental en


la densidad ósea mineral. En la AIJ existen múltiples factores de riesgo para el
desarrollo de osteoporosis (Tabla Nº 1) y se han realizado muchos estudios
sobre este tema. La artritis activa tiene un efecto osteopénico no solo adyacen-
te a la articulación afectada sino también sistémico. Esto último como resultado
final de la interacción, aún no dilucidada completamente, de citoquinas proinfla-
matorias. Es así como existe una relación muy directa entre el control de la acti-
vidad de la enfermedad y el desarrollo de osteoporosis, dando lugar a la espe-
ranza de que con las nuevas opciones terapéuticas existentes la frecuencia de
esta complicación disminuya.
Uno de los más serios efectos colaterales de la corticoterapia es el daño de la
masa ósea que conduce a osteoporosis. Los corticoesteroides no sólo disminuyen
la producción ósea sino también favorecen su reabsorción. La reducción en la for-
mación de hueso, se cree que se debe a un efecto inhibitorio directo sobre los
osteoblastos, la reabsorción por otra parte podría deberse a múltiples factores.
Los niños y los adolescentes con LES, DMJ y vasculitis sistémicas se hallan en
riesgo de padecer osteopenia y/o osteoporosis tanto por la enfermedad en sí
misma como por el tratamiento. La corticoterapia, frecuentemente en altas dosis
y por periodos prolongados es aún la base del tratamiento para estas enferme-
dades, una situación distinta de la que ocurre en AIJ donde su uso se limita a
situaciones especiales. En el lupus, la necesidad de evitar exposición al sol y en
la dermatomiositis la falta de movilidad, contribuyen a un detrimento de la mine-
ralización ósea. Así la incidencia de osteopenia podría ser incluso mayor en LES
y en DMJ que en AIJ, y es obvio que se requieren estudios al respecto.

Otras formas de osteoporosis

El proceso normal de adquisición de hueso puede hallarse comprometido en


una variedad de situaciones clínicas. La osteopenia puede verse en variadas cir-
cunstancias comenzando por el periodo neonatal. Los recién nacidos prematu-
ros nacen osteopénicos porque se vieron privados del efecto osteogénico del
tercer trimestre del embarazo. En estos pacientes la mineralización se compro-
mete aún más por la necesidad de uso de corticoesteroides, diuréticos, falta de
ingesta de Vitamina D, calcio y los efectos debilitantes de la enfermedad pulmo-
nar crónica. De no existir estos últimos factores agravantes, la densidad mineral
ósea se alcanza en estos niños alrededor del primer y segundo año de vida.
Otras enfermedades crónicas asociadas con una disminución de la mineraliza-
ción ósea en la edad pediátrica incluyen: parálisis cerebral, transplante de órga-
nos, enfermedad hepática, insuficiencia renal, leucemia, anorexia nerviosa,
Síndrome de Turner, retraso puberal, Enfermedad de Cushing, deficiencia de hor-
mona de crecimiento, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal,
fibrosis quística, y la administración de corticoesteroides (asma), anticonvulsivantes

395
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

y heparina. Es, por lo tanto, crucial el reconocimiento de la deficiencia en la


adquisición de mineral óseo antes de la edad de masa ósea pico. El seguimien-
to del estado óseo de niños y adolescentes con las enfermedades listadas arri-
ba debe ser cuidadoso.

Instrumentos diagnósticos

Para prevenir y tratar la osteoporosis se necesita una correcta medición de la


masa ósea o de la densidad mineral ósea (DMO). Actualmente, se considera la
absorsiometría dual de rayos x (DXA) como el estándar. Se la prefiere sobre la
absorsiometría simple o dual de fotones debido a su mayor precisión, confiabili-
dad, baja radiación y mayor rapidez. Sin embargo, su costo mayor limita el acce-
so a estos estudios a los centros de referencia. La medición de la DMO, involu-
cra ciertos problemas en la edad pediátrica, problemas de tipo general asociados
a la edad y particular de la medición misma. Es importante entender que DXA
produce información bidimensional (monoplanar del hueso), esto es que la super-
ficie medida no es en realidad una medición de masa, que debería ser tridimen-
sional. Como consecuencia la comparación de dos huesos de diferente tamaño
pero igual densidad ósea produce una diferencia en la medición que es espúrea.
Además la DMO monoplanar debe corregirse no sólo para edad sino también
altura y peso del paciente. Desafortunadamente existen pocas publicaciones con
estándares pediátricos de DMO, siendo difícil la interpretación de datos en el
paciente individual. Finalmente, el crecimiento y el estado de desarrollo puberal,
frecuentemente atrasados en pacientes con enfermedades reumáticas son fun-
damentales en el proceso de mineralización ósea y deben ser tenidos en cuenta
al comparar la información obtenida en los enfermos con la de los controles.
Muy pocos sistemas de medición son capaces de medir la verdadera densidad
ósea, es decir, contenido mineral en la unidad de volumen en lugar de por uni-
dad de superficie. La tomografía computada cuantitativa es uno de esos siste-
mas, sin embargo, la medición no es demasiado precisa, la dosis de radiación
es mayor que con DXA y existen pocos aparatos disponibles. La técnica de
ultrasonido es un sistema libre de radiación que mide la transmisión de ondas
sonoras a través del hueso, por ejemplo del talón. Con esta técnica se pueden
medir tanto la velocidad de la onda de ultasonido como la atenuación de banda
ancha (AUBA o BUA). Actualmente, se están realizando estudios pediátricos de
normalización de valores.

Prevención

La prevención de la osteopenia y la osteoporosis durante los periodos críticos de


desarrollo óseo son fundamentales para disminuir el riesgo de fractura en la edad
adulta. Una adecuada ingesta de calcio es muy importante ya que, esta variable
puede explicar entre un 5% y un 10% de la variación del contenido óseo mineral

396
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

pico. De acuerdo con recomendaciones publicadas todos los niños deben ingerir
una cantidad establecida de calcio de acuerdo con la edad (800mg/día entre uno
y cinco años; 1.200mg/día entre seis y diez años y 1500mg/día entre 11 y 24
años). Aquellos pacientes pediátricos que reciben corticosesteroides podrían
necesitar una mayor dosis. De la misma manera, la ingesta de Vitamina D debe
ser maximizada al menos a 400 U por día y en los casos en que no existe con-
traindicación específica, se recomienda suficiente exposición solar para facilitar la
síntesis de Vitamina D. Otros determinantes de adquisición de hueso son el con-
trol efectivo de la enfermedad de base, una nutrición adecuada y tiempo suficien-
te en posición vertical (bipedestación) o de marcha.
Recientemente el Colegio Americano de Reumatología (ACR) publicó recomen-
daciones para la prevención de la osteoporosis en adultos que reciben cortico-
terapia. Estas recomendaciones son también válidas para la edad pediátrica.
Entre ellas se encuentran: modificación de estilo de vida fomentando, marcha,
ejercicio, ingesta de calcio, suplementación de Vitamina D, evitar o reducir el
consumo de tabaco, alcohol y mediciones periódicas de densidad mineral ósea.
Se recomienda una densitometría basal de la columna lumbar en aquéllos que
han de recibir tratamiento corticoesteroide prolongado (mayor de seis meses)
seguido de mediciones periódicas de hasta una vez cada 12 meses durante el
curso del tratamiento.

Tratamiento
Los estudios relacionados con farmacoterapia para osteoporosis en niños son
relativamente nuevos. En los casos leves, suplementación de calcio y Vitamina
D podría ser suficiente, pero para casos más severos se requieren tratamientos
más potentes. De hecho hay escasez de estudios controlados con suplemento
de calcio/Vitamina D en enfermedades reumáticas pediátricas y los datos sobre
intervención farmacológica con Vitamina D arrojaron resultados dispares. Entre
los intentos más nuevos y promisorios de intervención farmacológica para la
osteoporosis juvenil se encuentran el uso de hormona de crecimiento, calcitoni-
na y especialmente bifosfonatos (BFs).
Los primeros estudios con BFs en humanos fueron para la Enfermedad de
Paget, desde entonces los BFs se han usado con éxito en adultos para el trata-
miento de otras condiciones clínicas como la osteoporosis y la hipercalcemia.
Hasta hace poco tiempo existía bastante resistencia para el uso de BFs en niños
debido a sus posibles efectos adversos en el esqueleto en maduración, su
potencial teratogénico en jóvenes adolescentes en edad de procrear y su lenta
eliminación. Mas recientemente se ha podido probar que los BFs son seguros
en la edad pediátrica al menos en el corto plazo y su uso en niños se ha expan-
dido. Las indicaciones pediátricas de BFs se dividen en cuatro categorías:
1. Defectos primarios de mineralización ósea (osteopeorosis idiopática juvenil).
2. Anormalidades de la matriz ósea (osteogénesis imperfecta).
3. Anormalidades óseas secundarias a enfermedades sistémicas y su tratamiento.
4. Calcificación anormal de tejidos blandos (calcinosis).
No se han visto reacciones adversas con mayor frecuencia que en los adultos.

397
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En suma los BFs son efectivos y aparentemente seguros en el corto y mediano


plazo en niños.

Tabla Nº 1. Factores de riesgo de osteoporosis en niños con artritis idiopática


juvenil

- Enfermedad inflamatoria activa.


- Disminución de la movilidad.
- Corticoterapia.
- Tratamiento inmunosupresor.
- Desnutrición calórico-proteica.
- Insuficiente ingesta de Vitamina D y calcio.
- Insuficiente exposición solar.
- Bajo peso y estatura.
- Retraso puberal.

Tabla Nº 2. Efectos adversos de bifosfonatos en la edad pediátrica

Observados:
- Aumento de la temperatura corporal siguiendo a la infusión intravenosa acompañado de malestar
general.
- Náusea, dispepsia, esofagitis, dolor abdominal, diarrea y constipación.
- Linfopenia transitoria.
- Iritis, uveítis, conjuntivitis y escleritis.
- Defectos de mineralización (con etidronato, dolor óseo transitorio, esclerosis metafisiaria y epifisi-
saria transitorias).
Temidos pero no documentados:
- Efectos permanentes e irreversibles de remodelamiento óseo.
- Defectos de cierre de heridas y pseudoartrosis.
- Daño en el cartílago de crecimiento y retraso del crecimiento.

398
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Lecturas recomendadas

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY AD HOC COMMITTEE ON GLUCOCORTICOID-INDUCED


OSTEOPOROSIS. “Recommendations for the prevention and treatment of glucocorti-
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399
Capítulo IX
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

Diversas enfermedades sistémicas pueden originar una variedad de síntomas


reumáticos. Estos a su vez, pueden simular artropatías o miopatías inflamato-
rias y, por lo tanto, deben formar parte del diagnóstico diferencial de diversas
enfermedades reumáticas. En algunos casos, los síntomas reumáticos prece-
den al debut de la enfermedad sistémica propiamente dicha. Por ejemplo: la
ocurrencia de artromialgias y/o poliartralgias puede corresponder al debut de un
hipotiroidismo o una monoartritis que sigue a un trauma menor puede ser la pre-
sentación clínica de una hemofilia.
Algunos pacientes con enfermedades sistémicas pueden desarrollar diversos
tipos de complicaciones al nivel musculoesquelético. Tal es el caso de un cua-
dro agudo de dolor óseo en un paciente con anemia drepanocítica que puede
corresponder a la presentación clínica de un infarto óseo o al debut de una
osteomielitis.
Las manifestaciones reumáticas de las enfermedades sistémicas provocan una
amplia gama de complicaciones al nivel musculoesquelético y simulan enferme-
dades reumáticas, conocerlas amplía el espectro del ejercicio diagnóstico y per-
mite ofrecerle al paciente un adecuado enfoque terapéutico.

403
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas de las Endocrinopatías Juveniles


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Diabetes mellitus Tipo 1

En la edad pediátrica, la mayoría de casos corresponden a diabetes juvenil insu-


lino dependiente que resulta de una producción insuficiente de insulina por daño
tisular al nivel de los islotes de Langerhans. Con frecuencia se reportan casos
de diabetes resultante de agotamiento de la producción de insulina en adoles-
centes con obesidad mórbida. Aunque no son insulino dependientes, la hiper-
glucemia condiciona diversos desórdenes metabólicos y manifestaciones reu-
máticas, usualmente de inicio más tardío.
Las manifestaciones reumáticas en pacientes con diabetes juvenil son más
comunes en diabetes de largo tiempo de evolución. Cerca de una cuarta parte
de los pacientes desarrolla queiroartropatía diabética y su frecuencia aumenta
al 50% en pacientes con enfermedad sostenida más allá de una década.
Esta es la más característica de las complicaciones reumáticas observadas en
pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Existe asociación
entre el desarrollo de ésta complicación y el inadecuado control de la hiperglu-
cemia. Está documentada la existencia de una positiva asociación entre queiro-
artropatía y complicaciones resultantes del daño de la microvasculatura al nivel
de retina y renal. Por esta razón, algunos autores la consideran como un mar-
cador de mal pronóstico.
Se manifiesta por limitación funcional de las articulaciones de los dedos de las
manos, se asocia a un acartonamiento progresivo de la piel y provoca una defor-
midad característica en la que existe limitación para la extensión de articulacio-
nes MTCF, IFP e IFD que es más evidente cuando se oponen ambas manos
(signo del predicador). En un bajo porcentaje de casos, estos cambios se pue-
den observar al nivel de otras articulaciones: muñecas, codos, dedos de los
pies, cuello y rodillas.
El diagnóstico de la queroartropatía es básicamente clínico. En algunos pacientes

405
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

el grado de acartonamiento de la piel es tan marcado que recuerda una esclero-


derma, pero, la enfermedad de base y la ausencia de los cambios histológicos
típicos permiten diferenciar las dos entidades. El Síndrome de Rosembloom con-
siste en la asociación de diabetes, talla corta y queiroartropatía.
También se ha reportado el desarrollo de tenosinovitis de flexores de manos que
condiciona el fenómeno del dedo en gatillo y que a diferencia de la queiroartro-
patía no se asocia a diabetes Tipo 1 de difícil control. Se observa con mayor fre-
cuencia en el sexo femenino y afecta principalmente los dedos primero, tercero
y cuarto.
Al nivel de las manos, algunos pacientes desarrollan contracturas de todos los
dedos de las manos, pero, sin atrofia muscular asociados al desarrollo de calci-
ficaciones al nivel de la vasculatura arterial y a esclerodactilia denominado sín-
drome de la mano rígida. Se clasifica como leve, moderado y severo, según su
extensión y grado de deformidad que determine. También se han reportado en
pacientes con DMID otras complicaciones, tales como: el Síndrome del Túnel
del Carpo por compresión del nervio mediano y distrofia simpática refleja, que
en cerca de la mitad de los casos puede ser bilateral.
Otras manifestaciones reumáticas que son comunes en adultos diabéticos tales
como la contractura de Dupuytren y la hemocromatosis ocurren con baja fre-
cuencia en diabetes juvenil.

Tabla Nº 1. Manifestaciones reumáticas al nivel de las manos en pacientes


pediátricos con DMID

- Queiroartropatía diabética.
- Tenosinovitis flexores dedos.
- Esclerodactilia.
- Síndrome Túnel del Carpo.
- Distrofia simpática refleja.
- Contractura de Dupuytren.

En los pacientes con DMID se documentan grados variables de disminución de


la mineralización ósea, en especial, en pacientes con DMID de largo tiempo de
evolución, pero la mayoría de los estudios no han documentado asociación entre
esta complicación y un adecuado o inadecuado control de la diabetes. El meca-
nismo patogénico de la osteopenia en la DMID no se halla aún esclarecido.
Los pacientes con DMID tienen una mayor incidencia de asociación con ARJ y
de hipotiroidismo autoinmune. La DMID puede hacer parte del espectro clínico
de una endocrinopatía múltiple autoinmune. También se ha reportado asociada
a anemia perniciosa, tiroiditis, hipoparatiroidismo y a compromiso de glándulas
suprarrenales.

406
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo en la edad pediátrica es de rara ocurrencia y, por lo general,


se asocia a Enfermedad de Graves. Presenta un franco predominio del sexo
femenino (F:5/M:1) y, se inicia en la adolescencia en forma insidiosa.
En más del 90% de los pacientes se detecta bocio. La pérdida de peso, nervio-
sismo, trastornos del sueño, taquicardia e hipertensión arterial, temblor y exof-
talmos son los hallazgos más comunes.
En estos pacientes se detectan títulos altos de anticuerpos antimicrosomales y
antitiroglobulina.
Un tipo de artropatía que compromete las articulaciones distales de manos y
pies y que se asocia a mixedema pretibial, exoftalmos e hipocratismo digital, se
conoce con el nombre de acropatía tiroidea.
Una complicación subclínica, pero que es importante de rastrear en pacientes
con hipertiroidismo es la osteoporosis y, descartarlo es imperativo cuando se
está estudiando la etiología de la osteoporosis en un paciente pediátrico.
Los pacientes con hipertiroidismo presentan aceleración del crecimiento linear y
aceleración de la maduración ósea con cierre epifisiario más temprano.

Hipotiroidismo

La causa más frecuente de hipotiroidismo en escolares y adolescentes es la


tiroiditis de Hashimoto. Entidad de etiología autoinmune que puede presentarse
aislada o ser parte del espectro de órganos blancos comprometidos en enferme-
dades autoinmunes multisistémicas, tales como: LES o diabetes mellitus. Es
más frecuente en el sexo femenino (F2: M1) y una tercera parte de los pacien-
tes tiene historia familiar positiva para desórdenes del tiroides.
Otras causas menos comunes de hipotiroidismo adquirido en la edad pediátrica
son la Tiroiditis subaguda de De Quervain, bocio endémico, hipotiroidismo secun-
dario a drogas y los síndromes poliglandulares autoinmunes (I, II, III, en los que
se observa tiroiditis con una frecuencia del 10, 70 y 100% respectivamente).
La manifestación más frecuente es la ocurrencia de un bocio no doloroso que prece-
de a la sintomatología resultante de una función tiroidea deficiente. Los pacientes pre-
sentan sobrepeso, retraso en el crecimiento linear, puberal y retraso en la edad ósea.
Las manifestaciones reumáticas del hipotiroidismo incluyen: mialgias y fatiga
que pueden simular una fibromialgia y algunos pacientes desarrollan verdade-
ra miopatía.
La miopatía del hipotiroidismo se caracteriza por debilidad muscular, elevación
de las enzimas musculares y cambios electromiográficos compatibles con una
miopatía inflamatoria.
Las artralgias son también un síntoma frecuente en pacientes con hipotiroidis-
mo y pueden simular una artritis crónica. En adultos se ha reportado verdadera
oligoartritis.
El deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral es una complicación grave

407
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

reportada en pacientes obesos con hipotiroidismo. Cerca del 40% de los pacien-
tes con deslizamiento epifisiario presentan hipotiroidismo, por lo tanto, en estos
pacientes está indicado realizar pruebas de función tiroidea.
Síndrome del Túnel del Carpo se observa con frecuencia en pacientes jóvenes
con hipotiroidismo.

Tabla Nº 2. Manifestaciones reumáticas en hipotiroidismo

Fatiga fácil.
Mialgias.
Artralgias.
Miopatía.
Oligoartralgias.
Síndrome del Túnel del Carpo.
Deslizamiento epifisiario.
Retardo maduración ósea.

Debe investigarse la presencia de hipotiroidismo en pacientes con miopatía,


fibromialgia, deslizamientos epifisiarios, Síndrome del Túnel carpiano y en aque-
llos con artromialgias en quienes no se ha logrado documentar una artropatía
inflamatoria. La detección de anticuerpos antitiroideos y alteraciones de la fun-
ción tiroidea apoyan el diagnóstico de hipotiroidismo. La adecuada suplencia de
hormona tiroidea alivia los síntomas reumáticos.

Hiperparatiroidismo

El hiperparatiroidismo es de rara ocurrencia en la edad pediátrica. Cualquiera


que sea su etiología, condiciona alteraciones del metabolismo calcio fósforo y
altera el proceso de mineralización ósea. Las manifestaciones más frecuentes
son dolor musculoesquelético y osteoporosis. Los cambios radiológicos más
comunes son: osteopenia, estrías verticales en los cuerpos vertebrales, signos
de resorción subperióstica localizadas en el aspecto medial de falanges, radio,
húmero, tibia y al nivel del cuello femoral. Complicaciones tales como fracturas
patológicas al nivel de los cuerpos vertebrales y huesos largos, deslizamiento
epifisiario y osteonecrosis pueden hallarse en pacientes pediátricos con hiper-
paratiroidismo. Los estudios de densitometría ósea confirman grados variables
de disminución de la densidad mineral ósea.

408
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Tabla Nº 3. Hiperparatiroidismo en la edad pediátrica: etiologías

Hiperparatiroidismo primario
Hiperplasia.
Tumor.
Neoplasia endocrina múltiple Tipo I y II.
Hiperparatiroidismo familiar aislado.
Hiperparatiroidismo neonatal primario.

Hiperparatiroidismo secundario
Inmovilización crónica.
Hipercalcemia hipocalciurica familiar.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia renal.
Raquitismo hipofosfatémico resistente a Vitamina D.
Estados crónicos de deficiencia Vitamina D.
Cirrosis biliar primaria.

409
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

EBERHARD BA, LAXER RM, EDDY AA et al. “Presence of thyroid abnormalities in


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410
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Artropatías por cristales


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Gota

Resulta de la asociación de hiperuricemia y depósito tisular de cristales de urato


monosódico. Al nivel sinovial provoca episodios de artritis monoarticular muy
dolorosa que tiene predilección por la primera articulación metatarso falángica
(podagra) o cursa como una artritis erosiva relacionada con el depósito periarti-
cular de cristales. Al nivel renal, puede provocar nefrocalcinosis y en piel, se
asocia a la aparición de tofos.
La artropatía gotosa es muy rara en niños. Puede asociarse a diversos síndro-
mes congénitos que condicionan alteraciones del metabolismo del ácido úrico o
como complicación de enfermedades caracterizadas por una insuficiente excre-
ción de uratos, tal como sucede en la insuficiencia renal de diversa etiología,
pacientes con tumores malignos, síndromes hemolíticos, etc.
La Enfermedad de Lesh Nyhan es un desorden recesivo ligado a X que se carac-
teriza por grados variables de déficit de la enzima hipoxantina-guanina-bifosforil
transferasa que condiciona hipeuricemia, cristaluria, coreoatetosis, retardo men-
tal y automutilaciones. La artropatía gotosa se presenta en forma tardía.
El Síndrome de Becker se caracteriza por mutaciones que condicionan actividad
excesiva de la enzima fosforibosil pirofosfato sintetasa y provocan hiperuricemia
por exagerada producción de purinas. Sus manifestaciones clínicas son: sorde-
ra neurosensorial, déficit neurológicos y gota. Las manifestaciones articulares
de gota pueden observarse desde la infancia o iniciarse en el adulto joven.
El Síndrome de von Gierke, se caracteriza por deficiencia de la enzima glucosa
6 fosfato deshidrogenasa y condiciona el incremento del catabolismo adenosina
trifosfato y la disminución de la excreción de uratos asociados a hipoglucemia.
Las manifestaciones clínicas son hepatoesplenomegalia, gota y deterioro neu-
rológico progresivo.
La nefropatía juvenil familiar gotosa es un desorden autosómico dominante que

411
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

se caracteriza por hiperuricemia secundaria a disminución de la excreción renal


de uratos, artritis gotosa y enfermedad renal progresiva que evoluciona en forma
temprana a insuficiencia renal. Puede asociarse a diabetes insípida nefrogénica.
La podagra es la manifestación clínica prominente. La identificación de cristales
de urato monosódico en el líquido sinovial al microscopio de luz polarizada es la
prueba diagnóstica confirmatoria de artropatía gotosa.
Los cambios radiológicos de la artritis gotosa son tardíos. Inicialmente, sólo se
evidencia aumento de los tejidos blandos. Tardíamente, aparecen las lesiones
óseas secundarias a los ataques recurrentes de gota: erosiones óseas yuxtaar-
ticulares pequeñas con un borde esclerótico. En fases más avanzadas, las ero-
siones se localizan en la región subarticular y se asocia a signos de fractura sub-
condral, signos de destrucción del cartílago y disminución del espacio articular.
El manejo del ataque agudo de gota incluye el uso de drogas tipo AINE y colchi-
cina que inhibe la migración leucocitaria al foco de inflamación. El allopurinol es
de utilidad para el control de la hiperuricemia.

Pseudogota

El depósito de cristales de pirofosfato a nivel del cartílago hialino y del fibrocar-


tílago provoca tres condiciones clínicas: pseudogota aguda, condrocalcinosis y
la artropatía por pirofosfatos.
La pseudogota es muy rara en la edad pediátrica. Se ha identificado que existe
una forma familiar autosómica dominante. Varios estudios de las familias afec-
tadas con prolongados seguimientos han permitido definir que existen dos sub-
tipos según su edad de inicio. Un inicio temprano que se caracteriza por una flo-
rida poliartropatía de curso ampliamente variable y una forma de inicio tardío
caracterizada por oligoartritis que afecta rodillas y que simula las formas no
familiares de pseudogota.
Puede asociarse a displasia espóndilo-epifisiaria, camptodactilia o braquidactilia.
Otras condiciones pueden favorecer el desarrollo de pseudogota en pacientes
jóvenes. Se ha reportado en asociación con sarcoidosis, hiperparatiroidismo,
hipotiroidismo, hipofosfatasia, Enfermedad de Wilson, hemocromatosis e insufi-
ciencia renal.
Puede provocar podragra y dolor crónico al nivel del hombro que se acompañan
de aparición tardía de calcificación periarticular. En la forma crónica, cursa como
una poliartritis aguda episódica que compromete hombros, rodillas, muñecas y
tobillos. La presencia de calcificaciones lineares al nivel de los meniscos de rodi-
llas, cartílago triangular de muñeca, discos intervertebrales y anquilosis de arti-
culaciones grandes y de las sacroiliacas, sugieren el diagnóstico. Pacientes con
artropatía de inicio tardío desarrollan oligoartritis más benigna. Se pueden
detectar cristales no birrefringentes en el líquido sinovial.

412
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Lecturas recomendadas

CALABRESE G, SIMMONDS HA, CAMERON JS et al. “Precocious familial gout in a


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75: 441-50.

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413
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas asociadas a las dislipoproteinemias


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Varios tipos de dislipoproteinemias primarias inician manifestaciones clínicas en


la edad pediátrica. La Tipo II A es la más frecuente en niños y adolescentes. Los
pacientes con disliproteinemias desarrollan varios tipos de manifestaciones reu-
máticas y adicionalmente, algunos hipolipemiantes pueden provocar miopatías
y lupus inducido por drogas.
Los pacientes con hiperlipidemias primarias tienen riesgo elevado para el desarro-
llo de arterioesclerosis temprana, formación de xantomas en tendones y/o tejido
subcutáneo y pancreatitis. La hiperlipidemia Tipo II es la más frecuente. Los
pacientes homocigotos presentan una poliartritis transitoria, con frecuencia de
curso febril que simula una fiebre reumática y puede presentarse hasta en un
tercio de los casos.

Tabla Nº 1. Manifestaciones reumáticas de las dislipoproteinemias

Tipo Lipoproteína Lípido Prevalencia Manifestación


elevada elevado edad pediátrica reumática
I Quilomicrones. Triglicéridos. Rara.
II A LDL. Colesterol Común Poliartritis transitoria.
Xantomas tendinosos.
Dolor Tendinitis de Aquiles.
Osteoartritis.
II B LDL, VLDL. Colesterol. Infrecuente. Poliartritis transitoria.
Oligo/monoartritis recurrente.
Tenosinovitis
Tendinitis de Aquiles.
Síndrome de Sicca-Like.
III Quilomicrones, Triglicéridos. Muy rara. Xantomas tuberosos periarti-
LDL. culares. Xantomas palmares.
IV LDL. Triglicéridos y Rara. Poliartritis. Gota
colesterol. Pancreatitis + Artritis.
Síndrome de Sicca-Like.
V VLDL, quilomicrones. Triglicéridos. Muy rara. Síndrome de Sicca-Like.

415
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Con menor frecuencia, estos pacientes desarrollan oligoartritis transitoria.


La Tendinitis de Aquiles es episódica y muy dolorosa, con frecuencia se asocia
a xantomas. Estos no siempre están presentes en el ataque inicial, pero apare-
cen durante el curso de la enfermedad. Según su localización se clasifican como
xantomas palmares, tendinosos, xantelasmas y tuberosos.
Algunos pacientes con enfermedades reumáticas desarrollan dislipoproteine-
mias secundarias. Pacientes pediátricos con LES, diabetes insulinodependien-
te y en pacientes bajo corticoterapia prolongada se documenta con frecuencia
hiperlipidemia secundaria. Dado que estos pacientes también desarrollan atero-
esclerosis temprana, ésta complicación es seria y deben adoptarse las medidas
profilácticas y de control pertinentes.

Lecturas recomendadas

BRAUNSTEIN EM y BURSTEIN ML. “The arthritis of the metabolic disease”. Curr


Probl Diagn Radiol. 1987; 209-23.

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416
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas asociadas a las


enfermedades hematológicas
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Hemofilia

La hemofilia es una coagulopatía congénita determinada por un gen recesivo


ligado a X caracterizada por déficit variable del factor VIII de la coagulación
(hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B). La expresión clínica más frecuente es
el sangrado y, dado que este puede ocurrir al nivel de cualquiera de las estruc-
turas del sistema musculoesquelético, provoca diversas complicaciones que
simulan problemas reumáticos.
La hemartrosis es la complicación musculoesquelética más característica y fre-
cuente. Puede ser recurrente y afecta de preferencia las articulaciones de
rodilla, tobillo, codo. Con menor frecuencia compromete cadera, hombro y
pequeñas articulaciones. El sangrado intraarticular conduce a una reacción
inflamatoria. La degradación de los productos de la hemoglobina provoca la
liberación de enzimas proteolíticas que lesionan el cartílago y promueven la for-
mación de erosiones focales, pseudoquistes y erosiones óseas. Existe osteope-
nia periarticular que empeora con la inmovilización y el desuso. La sobreestimula-
ción de la metáfisis vecina puede promover alteraciones locales de crecimiento.
Los cambios radiológicos de la artropatía reflejan el proceso evolutivo de des-
trucción articular. En la fase aguda sólo se evidencia edema de tejidos blandos
o aumento del espacio articular.
En la etapa subaguda de la hemartrosis, se evidencian cambios de osteopenia,
esclerosis ósea y sobrecrecimiento epifisiario. En fases avanzadas, aparecen
los quistes subcondrales y cambios indicativos de destrucción articular con dis-
minución del espacio articular, pérdida de las relaciones articulares y anquilosis
ósea. El aumento del espacio intercondilar es muy característico de la artropa-
tía hemofílica de rodilla.
La artropatía hemofílica provoca pérdida funcional progresiva y condiciona el
desarrollo de contracturas articulares que son deformantes y determinan impor-
tante discapacidad en el paciente, en especial, cuando sucede al nivel de varias
articulaciones.

417
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La prevención de traumas, el oportuno control del sangrado intraarticular admi-


nistrando factor VIII son las medidas más eficaces para la prevención de la artro-
patía hemofílica. La intervención oportuna del equipo de rehabilitación puede
disminuir la pérdida funcional de la articulación afectada.
Procedimientos tales como la sinoviortesis química con ácido ósmico o con
radioisótopos pueden ser de utilidad para controlar la progresión de la artropa-
tía hemofílica. La sinovectomía quirúrgica, artrodesis y artroplastías se reservan
para pacientes con secuelas graves pero pueden determinar una importante
recuperación funcional en pacientes con graves secuelas.
Otras complicaciones osteoarticulares observadas en pacientes hemofílicos
incluyen: pseudotumores óseos secundarios a sangrados que provocan gran
destrucción tisular y pueden condicionar fracturas patológicas. Se localizan de
preferencia al nivel de la pelvis, fémur y en huesos de la mano o del pie.
Complicaciones derivadas de sangrado muscular que, por lo general, sigue a un
trauma que puede ser menor, pueden asociarse al desarrollo de osificaciones
ectópicas. Cuando suceden al nivel de la pelvis, la subsecuente osificación
puede provocar importante anquilosis de cadera. Estos sangrados intramuscu-
lares también pueden conducir al desarrollo de síndromes compartimentales
que son una grave emergencia en pacientes hemofílicos dado que pueden pro-
vocar graves secuelas si no reciben en forma oportuna el adecuado tratamien-
to. Complicaciones como la contractura isquémica de Volkman al nivel del ante-
brazo o contractura isquémica al nivel de las piernas pueden seguir a sangra-
dos o fracturas a estos niveles y determinan importante discapacidad.

Tabla Nº 1. Complicaciones musculoesqueléticas en pacientes hemofílicos

Complicaciones óseas:
- Pseudotumores óseos.
- Fracturas patológicas.
- Osteonecrosis.
- Deslizamientos epifisiarios.

Complicaciones articulares:
- Hemartrosis.
- Artropatía hemofílica.
- Artritis séptica.

Complicaciones musculares:
- Hematomas musculares.
- Síndromes compartimentales.
- Contractura isquémica de Volkman.

Manifestaciones reumáticas de infecciones:


- Artritis séptica.
- Postransfusionales (infecciones por HIV, VHB, VHC).

418
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Otras complicaciones ortopédicas observadas en pacientes hemofílicos inclu-


yen: osteonecrosis, deslizamiento epifisiario y fracturas patológicas.
Las infecciones originan también complicaciones en pacientes hemofílicos.
Infecciones por HIV, virus de hepatitis B y C adquiridas por trasfusiones fueron
muy frecuentes en pasadas décadas cuando no se realizaban las serologías
correspondientes a los donantes. Los pacientes hemofílicos pueden presentar
también artritis séptica y debe hacer parte del diagnóstico diferencial de mono-
artritis aguda febril.
El diagnóstico de hemofilia se basa en los antecedentes familiares y las prue-
bas hematológicas para cuantificar los factores de coagulación.
La adecuada terapia de sustitución, la prevención de traumas y el adecuado
manejo de las complicaciones hemorrágicas son importantes en la prevención y
tratamiento de las complicaciones musculoesqueléticas. Los avances en los
procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos (sinoviortesis químicas y con radioi-
sótopos) así como un mejor programa de rehabilitación han permitido que el pro-
nóstico de estos pacientes sea mejor en la actualidad.

Hemoglobinopatías congénitas

Las hemoglobinopatías pueden provocar diversas complicaciones al nivel del


músculo, articulaciones y hueso. Tienen una incidencia aumentada de infeccio-
nes osteoarticulares y además pueden presentar complicaciones ortopédicas,
tales como infartos óseos y deslizamientos epifisiarios.

Anemia drepanocítica

La anemia drepanocítica es un desorden autosómico recesivo que presenta


importantes variaciones étnicas y raciales en cuanto a su prevalencia y expre-
sión clínica. Se caracteriza la presencia de una proteína S anómala que provoca
alteraciones en la morfología y vida media de los eritrocitos. Como consecuencia
de la deformación eritrocítica se producen hemólisis y crisis vaso-oclusivas que
son recurrentes y pueden provocar daño tisular y falla multisistémica.
La hiperplasia de la medula ósea hematopoyética y las crisis oclusivas son los
mecanismos responsables del compromiso musculoesquelético.

419
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Complicaciones musculoesqueléticas en pacientes con anemia


drepanocítica

Complicaciones óseas:
- Infartos óseos.
- Osteonecrosis.
- Cráneo en cepillo.
- Trastornos de crecimiento.
- Osteomielitis por Salmonella.

Complicaciones articulares:
- Síndrome mano-pie.
- Artritis sépticas.
- Poliartritis crónica no erosiva.

Complicaciones musculares:
- Infartos musculares.

El Síndrome mano-pie se presenta a edades tempranas. Se caracteriza por una


dactilitis simétrica dolorosa asociada a fiebre y leucocitosis que autolimita en
dos o tres semanas. Se considera que resulta de infartos al nivel de los huesos
de las manos y del pie.
Algunos pacientes desarrollan una poliartritis no erosiva que afecta articulacio-
nes pequeñas y medianas.
Las infecciones osteoarticulares son otras complicaciones frecuentes en pacien-
tes por anemia drepanocítica. Tanto la osteomielitis como la artritis séptica son
frecuentes y los gérmenes causales que con mayor frecuencia se aíslan son:
Salmonella, pseudomona y otros Gram negativos.
Los infartos óseos son una complicación grave y frecuente en la anemia drepa-
nocítica. Necrosis ósea avascular puede ser múltiple y cuando afecta la cabeza
femoral determina serias secuelas.
La incidencia de necrosis ósea avascular de la cabeza femoral fluctúa entre el
0-30% según las diferentes series. El síntoma cardinal es el dolor. Los cambios
radiológicos pueden ser tardíos y la gammagrafía ósea y la resonancia nuclear
magnética tienen una mayor sensibilidad para detectar en forma temprana la
osteonecrosis. Esta complicación tiende a presentarse en pacientes de corta
edad y puede determinar severas secuelas en cerca de 2/3 partes de los casos
(cojera, rigidez articular, discrepancia longitud miembros inferiores). Cambios
degenerativos y alteraciones del crecimiento de la cabeza y cuello femorales
son frecuentes: aplanamiento de la cabeza femoral coxa plana, coxa magna,
cierre fisiario temprano y osteoartrosis secundaria.
Avances en el diagnóstico temprano y en el tratamiento han mejorado el pronós-
tico de los pacientes con anemia drepanocítica. La profilaxis antibiótica disminu-
ye la tasa de infecciones, la hidroxiurea y la terapia transfusional adecuada son
útiles para prevenir las crisis hemolíticas y fenómenos vaso-oclusivos.

420
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Talasemias

Son desórdenes congénitos caracterizados por la producción anormal de hemo-


globina A. Se clasifican como talasemia mayor o Anemia de Cooley y talasemia
menor. Las alteraciones esqueléticas resultan de la hiperplasia medular eritro-
poyética, hipoxia y de la sobrecarga de hierro liberado en las crisis hemolíticas.
En pacientes pediátricos los cambios más notorios se localizan en los huesos.
Al nivel del cráneo hay expansión del diploe y adelgazamiento de la tabla exter-
na (“cráneo en cepillo”) que es muy característica. Al nivel de los huesos largos
se observa osteopenia y deformidades epifisiarias.
El protrusión acetabular es una complicación resultante del adelgazamiento del
techo acetabular.
La incidencia de infecciones osteoarticulares se encuentra aumentada y tam-
bién son provocadas por gérmenes no habituales.
Los pacientes talasémicos que desarrollan hemocromatosis también desarrollan
una artropatía crónica. Dado que las crisis hemolíticas recurrentes provocan
hiperuricemia, estos pacientes pueden desarrollar gota.

Tabla Nº 3. Complicaciones musculoesqueléticas en pacientes talasémicos

Complicaciones óseas:
- Infartos óseos.
- Cráneo en cepillo.
- Facies de Cooley.
- Trastornos de crecimiento y deformidades angulares.
- Diafisis óseas ensanchadas.
- Adelgazamiento cortical.
- Fracturas de stress.
- Fracturas patológicas.
- Rarefacción ósea y osteoporosis.
- Protrusio acetabuli.
- Osteomielitis.
- Cierre fisiario prematuro.
Complicaciones articulares:
- Artropatía de tobillos con microfracturas.
- Artritis séptica.
- Artropatía por hemocromatosis (2-3 MCF).
- Artritis gotosa.

421
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Leucemias

Las leucemias son los tumores malignos más frecuentes en la edad pediátrica
y son también la primera causa de dolor musculoesquelético de origen tumoral.
Diversos estudios han determinado que cerca de la mitad de los pacientes leu-
cémicos presentan dolores reumáticos y que, en muchos casos, estos preceden
por semanas o meses a los cambios hematológicos característicos.
Dolores osteoarticulares difusos, que se localizan de manera preferente al nivel
de metáfisis y de intensidad no proporcional a los hallazgos al examen físico,
son la manifestación reumática más común. Al examen articular, los pacientes
reportan dolor, pero, con frecuencia, no existen inflamación articular o se detec-
tan sólo signos de periartritis leve. Otros pacientes debutan con cojera que simu-
la una sinovitis transitoria de cadera.
Algunos pacientes desarrollan verdadera sinovitis, generalmente poliarticular y,
con frecuencia, asociada a síndrome febril prolongado, lo que la hace indiferen-
ciable de la forma sistémica de la ARJ.
Por lo tanto, el diagnóstico de Enfermedad de Still es un diagnóstico de exclu-
sión y en fases iniciales puede ser muy difícil de establecer el diagnóstico
diferencial, ya que en ambas entidades se detectan visceromegalias, anemia,
leucocitosis y los reactantes de fase aguda son positivos. La presencia de
trombocitosis y una deshidrogenasa láctica muy elevada son parámetros que
deben alertar al clínico acerca de la posibilidad de una leucemia. En ocasiones,
la única manera de identificar las células leucémicas es mediante la realización
de un aspirado o biopsia de médula ósea.
Los cambios radiológicos más frecuentes son: presencia de bandas de rarefac-
ción ósea al nivel de metáfisis, periostitis o lesiones osteolíticas. La gammagra-
fía ósea puede detectar lesiones infiltrativas que preceden a la aparición de los
cambios radiográficos. Otros hallazgos son: osteopenia y fracturas patológicas.
La RNM permite diferenciar el edema de médula ósea de la infiltración leucémi-
ca con hematopoyesis exagerada. Esta infiltración tiende a ser generalizada,
mientras que la que ocurre en los linfomas y en el neuroblastoma tiende a ser
más localizada.
Algunos pacientes con leucemia debutan con síntomas reumáticos que simulan
una enfermedad autoinmune tipo lupus eritematoso, dermatomiositis, EMTC
aún asociados a la presencia de autoanticuerpos tipo AAN. Vasculitis limitada a
piel o simil Enfermedad de Kawasaki también han sido reportados como la
forma de presentación de diversos tipos de leucemia.

422
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Tabla Nº 4. Manifestaciones musculoesqueléticas en leucemias en la infancia

Compromiso óseo:
- Ostealgias.
- Bandas metafafisiarias radiolúcidas.
- Lesiones osteolíticas.
- Periostitis.
- Osteopenia.
- Osteoesclerosis.
- Lesiones infiltrativas (gammagrafía ósea).
- Fracturas patológicas.
Compromiso articular:
- Artralgias.
- Sinovitis leucémica.
- Síndrome febril prolongado con artritis.
Vasculitis:
- Simulan Síndrome de Kawasaki u otras vasculitis.
Simulación de enfermedad autoinmune AAN (+):
- LES, dermatomiostis, otras.

423
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Niña con LLA: metáfisis tibial tumefacta.


Corstesia: Dra. Graciela Espada.

424
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Fig. Nº 2. LLA: RX de rodillas tumefacción partes blandas. Periostitis a lo largo del fémur. Banda
radiolúcida región metafisaria de tibias.
Cortesía: Dra. Graciela Espada
Fig. Nº 3. LLA: RX de carpo. Osteopenia generalizada. Banda amplia radiolúcida en radio.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.
Fig. Nº 4. LLA: RX de codo. Osteopenia y rarefacción ósea.

425
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

ARNOLD WD Y HILGARTNER MW. “Hemophilic arthropathy. Current concepts of


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CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

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427
Capítulo X
Desórdenes ortopédicos que simulan Enfermedades Reumáticas
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...

Introducción
Dr. Carlos Daniel Rosé

Dependiendo del marco en que el reumatólogo desarrolle su práctica clínica, se


verá más o menos involucrado en el manejo de patología ortopédica. Cuando
existe dolor articular, óseo o muscular o trastornos de la marcha es común que
el pediatra utilice a su reumatólogo de confianza como primera línea de consul-
ta. Es por eso que es importante que nos encontremos familiarizados con los
diagnósticos diferenciales más importantes del sistema musculoesquelético
relacionados con problemas no inflamatorios.
En este capítulo describimos las características clínicas y los métodos iniciales
de diagnóstico para un grupo de entidades nosológicas que presentan, ya sea
dolor generalizado (dolores de crecimiento y síndrome de hipermovilidad) y un
conjunto de patologías regionales que pueden aparecen en nuestro consultorio.
Este capítulo no pretende ser un tratado de ortopedia, sino abarcar el más
amplio abanico posible de diagnósticos, evitando los detalles en especial para
que el reumatólogo no caiga en el error de atribuir síntomas esqueléticos a pato-
logía reumática, lo que puede llevar a retraso en el diagnóstico y abordaje de
tratamiento correcto de entidades ortopédicas, con la correspondiente morbili-
dad del error diagnóstico.

431
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...

Síndromes dolorosos crónicos no inflamatorios del niño


Dr. Carlos Daniel Rosé

Síndrome de hipermovilidad

La prevalencia de hipermovilidad, excesivo rango de movimiento de las articula-


ciones, varía según los estudios y la constitución racial. Normalmente el rango
de movimiento es máximo en el neonato y disminuye con la edad. Los criterios
de Carter y Wilkinson son los más usados y están listados en la Tabla Nº 1.

Tabla Nº 1. Criterios de Carter y Wilkinson de hipermovilidad

- Contacto del pulgar con la superficie de flexión del antebrazo con flexión pasiva al nivel metacar-
pofalángico y la muñeca en flexión máxima.
- La extensión pasiva al nivel metacarpofalángica con la muñeca a su vez en extensión máxima colo-
ca los dedos paralelos al antebrazo.
0
- Hiperextensión pasiva de la rodilla por encima de 10 .
0
- Hiperextensión pasiva del codo por encima de 10 .
- Contacto completo de las palmas con el piso al flexionar la columna lumbar con rodillas extendidas.

Muy ocasionalmente los niños con hipermovilidad pueden presentarse con


derrame articular transitorio en la rodilla, pero este no dura más de 24 horas. El
dolor articular es la manifestación más común, pero a diferencia de los dolores
de crecimiento (vide infra) el dolor de hipermovilidad puede afectar las extremi-
dades superiores así como, en general, las articulaciones pequeñas de manos
y pies. Algunos clínicos utilizan el nombre de Síndrome de Ehlers Danlos Tipo
III (benigno) para referirse a este diagnóstico. Es preferible referirse a hipermo-
vilidad con el fin de evitar la preocupación de los padres y la excesiva “medica-
lización” del problema. Es posible que los niños con hipermovilidad tengan

433
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

incremento de frecuencia de lesiones de tejidos blandos (como esguince de


tobillo) o deformidades (como el pie plano valgo), pero en honor a la verdad
debe reconocerse que este fenotipo puede también darles destreza en expre-
sión corporal y talento musical o gimnástico. Algunos han notado desarrollo de
osteoartritis prematura y también asociación con fibromialgia en la edad adulta.
No hay tratamiento específico más que el manejo sintomático del dolor y liber-
tad para las actividades físicas con el objeto de promover destreza y desarrollo
muscular. En el capítulo de artropatías genéticas listamos un grupo de enferme-
dades asociadas con hipermobilidad. En ese mismo capítulo también hacemos
referencias a los síndromes de contracturas congénitas. Ambos grupos son qui-
zás la causa más común por la que el reumatólogo infantil es consultado en las
unidades neonatales.

Dolores de crecimiento

Un concepto a veces difícil de aceptar para los padres de niños en edad esco-
lar que noche tras noche ven interrumpir su sueño debido a episodios agudos
de dolor de piernas. El dolor es intenso, de aparición aguda y ocurre preferen-
temente antes de acostarse. Si ocurre durante el sueño tiende a aparecer en
general en la primera mitad de la noche. La localización más común es el muslo
distal anterior, región pretibial y porción anterior de la articulación tibiotarsiana y
dorso del pie. A veces la región poplitea y la pantorrilla pueden ser el epicentro.
La descripción es de dolor profundo o calambre. Aquí es importante destacar la
importancia de establecer la presencia de contractura muscular objetiva o “bulto
muscular”, que nos debe hacer pensar en miopatías metabólicas o miotonía.
El dolor mejora con analgésicos y masaje o baños calidos de inmersión. Los epi-
sodios tienden a concentrarse por periodos de semanas o meses, con frecuen-
cias que van desde diarias a una vez por semana o por mes. El dolor puede ser
bilateral o alternante, más intenso en el lado dominante pero no consistentemen-
te unilateral. El episodio tiende a mostrar un patrón estable a lo largo del tiempo.
Suele no haber rengueo pero a veces los niños pueden negarse a caminar.
El examen físico es negativo aunque hasta 2/3 de los afectados cumplen crite-
rios de hipermovilidad.
El manejo es sintomático, pero dependiendo de la intensidad pueden utilizarse
analgésicos comunes como paracetamol al comienzo del episodio o durante
periodos de dolor diario, como medida preventiva antes de acostarse. Se acon-
seja a los padres una respuesta sobria frente al episodio y evitar en lo posible el
masaje y el baño caliente ya que esto puede alimentar un trastorno del sueño y
transformarse en una rutina y disrupción permanente del descanso nocturno
para la familia. Los días de intensa actividad física en que los padres pueden
anticipar una noche sin descanso son ideales para el uso preventivo de analgé-
sicos como el paracetamol o ibuprofeno al acostarse. El pronóstico es excelen-
te aunque algunos continúan con dolor hasta la edad adulta.

434
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...

Síndromes dolorosos de la rodilla

La rodilla es la articulación que con más frecuencia ocupa al reumatólogo y orto-


pedista infantiles. La intención aquí es la de recordarle al clínico las causas de
dolor no traumático/no reumático más frecuentes. Al tomar la historia es impor-
tante recordar que la parte superior de la rodilla (en realidad el muslo distal)
puede ser el sitio de dolor irradiado proveniente de la cadera en especial cuan-
do la lesión es la epifisiolisis de cadera.
Es importante establecer la presencia de chasquidos (“clicks”) y episodios de blo-
queo. Estos últimos son comunes en los niños en edad escolar en quienes se
produce un estado de flexión con total ausencia de rango de movimiento. El dolor
es intenso al intentar el rango de movimiento pero no tanto al apoyar. Estas situa-
ciones en especial si son recurrentes y sin derrame nos debe hacer pensar en
plica, engrosamiento localizado de la membrana sinovial y en lesiones menisca-
les en especial el menisco discoide congénito (Fig. Nº 1) que es fácil de recono-
cer en la resonancia magnética. La joven atleta con dolor medial o lateral, episo-
dios de bloqueo y mínimo derrame puede padecer de osteocondritis disecante,
una lesión con separación del una porción circular de cartílago articular y el
hueso subcondral subyacente en forma de cono truncado, ya sea en el cóndilo
femoral o en el platillo tibial (Fig. Nº 2). También puede ocurrir en el domo del
astrágalo. La radiografía la muestra como una muesca con reborde esclerótico al
menos que sea alta en la superficie del cartílago femoral en cuyo caso puede docu-
mentarse con resonancia magnética. También debe tenerse presente la osteone-
crosis del cóndilo femoral, que es extremadamente rara. El manejo es ortopédico.
En el Síndrome Patelofemoral a veces conocido también como condromalacia
patelar (denominación anatomopatológica) es la causa más común de dolor de
rodilla en mujeres preadolescentes y adolescentes. Se suele referir a la región
peripatelar, agravado al caminar y al bajar o subir escaleras, puede presentar
ligero derrame y ligera atrofia del vasto lateral en la inspección. Las maniobras
retropatelares como el test de aprensión, lateralización forzada de la rótula y
compresión patelar son positivas y la confirmación en casos severos puede
mostrar irregularidad y asimetría del espacio retropatelar en la radiografía axial.
A veces se requiere resonancia y el manejo es casi siempre fisioterapéutico. La
subluxación recurrente de rótula debe buscarse específicamente así como sus
factores predisponentes como la rótula alta. Los episodios pueden ser seguidos
de derrame y se asocian a colapso y bloqueo. A veces se requiere cirugía artros-
cópica con retinaculoplastía. Ya mencionaremos las osteocondrosis de la rodilla
sólo nos queda recordar que la metáfisis femoral es uno de los sitios predilec-
tos del sarcoma osteogénico y la tibia suele ser asiento de tumores y periostitis
de diversas causas como la osteoartropatía hipertrófica. Múltiples lesiones del
joven atleta pueden buscarse en textos ortopédicos, recordemos aquí las frac-
turas de sobreuso y la entesitis del inserción proximal del tibial posterior en
corredores de distancia. El fémur distal y la tibia proximal pueden ser origen de
osteomielitis séptica o crónica multifocal recurrente y de tumores óseos benignos
dolorosos como el osteoblastoma y el osteoma osteoide (Fig. Nº 3).

435
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Entre las causas de derrame no artrítico de rodilla citamos el hemangioma, lin-


fangioma y la sinovitis villonodular que se sospechan por la presencia de derra-
me prácticamente indoloro, recurrente y que muestra sangre roja no coagulable
o derrame quiloso. La resonancia suele ser diagnóstica.

Síndromes dolorosos de tobillo y piernas

Aunque menos frecuente que la rodilla, el tobillo también es fuente común de


dolor crónico. Puede ser sitio de osteocondrosis (vide infra) y también de
muchas de las lesiones óseas tumorales o infecciosas ya citadas. La tibia distal,
por ejemplo es un sitio común de osteomielitis. Ya citamos la osteocondritis dise-
cante del domo del astrágalo. Aquí recordaremos al clínico del síndrome congé-
nito de colisión del tarso con pie plano doloroso y rígido, que muestra en la
tomografía axial computada puentes fibrosos o cartilaginosos entre los huesos
del tarso. La resonancia puede ser dificultosa de interpretar y la radiografía sim-
ple puede o no mostrar esclerosis localizada. El tobillo puede ser la clave del
diagnóstico del Síndrome de Charcot-Marie-Tooth en donde el dolor del retropie
se combina con metatarsalgia, pie cavo y debilidad de músculos peroneales y
tibiales. Ocasionalmente, un caso de parálisis cerebral espástica mono o diplé-
gica podrá presentarse al reumatólogo aunque más por el rengueo que por el
dolor. El tobillo, el pie y la pierna pueden presentarse con dolor en las fases tem-
pranas (preparalíticas) del Síndrome de Guillain-Barré o en otras neuropatías
como las de insuficiencia vitamínicas o toxicidad por vincristina. Recordemos las
enfermedades malignas incluyendo las hematológicas y las miositis especial-
mente por virus influenza (cruralgia epidémica) extremadamente comunes
durante el invierno y el otoño.

Cadera dolorosa

La cadera es una articulación sumamente complicada, por la dificultad que los


niños pequeños tienen para localizar el dolor y por su localización anatómica
profunda, lo que impide la visualización de los signos cardinales de inflamación-
edema, calor y rubor. Debe recordarse que la cadera es la articulación que más
frecuentemente está involucrada en episodios agudos de renguera en salas de
emergencia con atención pediátrica.
Antes de establecer que un síndrome coxítico es realmente artritis de cadera debe-
mos recordar tres estructuras anatómicas que pueden simular cadera dolorosa:
- El músculo psoas y rara vez el cuadriceps crural.
- Los huesos de la pelvis especialmente el área supra-acetabular del ilíaco, así
como también la tuberosidad isquiática y la región sacroilíaca y la metáfisis
proximal del fémur. El trocánter mayor al ser palpable lateralmente es un pro-
blema diagnóstico menor.
- Los órganos pelvianos, en especias de la región presacra y el piso pelviano.

436
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...

De todos estos el síndrome del psoas (asociado o no a osteomielitis vertebral o


patología retroperitoneal) y la osteomielitis supra-acetabular son los que más
confusión generan con la cadera. En todos ellos la clave es la presencia de dolor
referido a la cadera, con severa impotencia funcional, pero, relativa preserva-
ción del rango de movimiento. Uno de los usos del ultrasonido es precisamente
la documentación de derrame articular lo que nos dirige al diagnóstico de coxi-
tis y en parte elimina el “laberinto” pelviano.
Entre las coxitis donde existe clara limitación de las rotaciones de la cadera
tenemos en cuenta primero las artritis sépticas de cadera en especial neonata-
les y de la infancia temprana, las infecciones articulares por agentes bacterio-
nes no piogénicos como Brucella, Borrelia burdorferi y Micobacteria y las coxitis
virales (sinovitis tóxica). Más detalles en los capítulos de enfermedades reumá-
ticas de origen infeccioso y osteomielitis (Capítulo XII).
En los niños de edad escolar la necrosis aséptica del centro de osificación de la
cadera es uno de los cuadros ortopédicos clásicos, la Enfermedad de Legg-
Calve-Perhes. Deberá sospecharse en toda situación en donde una “sinovitis
toxica” tarde en resolverse. La atrofia glútea y la limitación de las rotaciones son
clásicas. En las fases tempranas donde la cabeza femoral aún no colapso, se
documentan con un centellograma óseo interpretado por un radiólogo con expe-
riencia pediátrica (el área fotopénica es a veces pequeña y se necesita buena
colimación). La resonancia es un método excelente de diagnóstico y evaluación
de extensión de esta enfermedad, que en un 15% es bilateral. La epifisiolisis
subaguda (no traumática) ocurre a los 14-16 años cuando el cartílago de creci-
miento femoral está aún abierto y el momento de fuerza para la separación es
máximo. Hay correlación con obesidad, retraso de maduración ósea e hipofun-
ción tiroidea subclinica. También puede verse en niños pequeños de cuatro a
ocho años (preepifisiolisis) en donde no existe separación obvia radiológica-
mente. La epifisiolisis subaguda puede ser bilateral hasta en un 20% de los
casos. La clave es la combinación de marcha de Trendelemburg, atrofia glútea,
dolor de rodilla y limitación de la rotación externa. Radiológicamente se debe
solicitar la radiografía posteroanterior y el perfil relativo (cadera en abeducción
y rotación externa) para poner de manifiesto el desplazamiento (luxación) del
centro de osificación. Finalmente, en especial en adolescentes delgados se
puede observar un cuadro de limitación de cadera severo, con pinzamiento
radiográfico temprano del espacio articular debido a una alteración primaria del
cartílago articular. Este síndrome se conoce como condrólisis idiopática de
cadera (Fig. Nº 4). Su tratamiento requiere terapia física intensa y sostenida.

Síndromes dolorosos asociados a lumbalgia

Sin duda la causa más común de dolor lumbar en el paciente pediátrico es el


sobreuso y la mala postura prolongada. Las mochilas con pesos superiores al
10% del peso corporal producen síndromes miofaciales interescapulares y dolor
de miembro superior por atrapamiento del plexo braquial. Las infecciones discales

437
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

y vertebrales se discuten en el capítulo correspondiente a osteomielitis (Capítulo


XII). La espondilolisis con o sin listesis se debe a hipoplasia de la pars interarti-
cular de lumbar 5, se sospechan por la limitación de flexión y si hay listesis por
un escalón en la palpación lumbosacra. La radiografía oblicua, el centellograma
con reconstrucción computarizada y la tomografía axial computada pueden uti-
lizarse para definir su presencia. Una de las osteocondrosis, la Enfermedad de
Sheuerman se debe al colapso del cartílago de crecimiento vertebral con impac-
tamiento del disco. La localización torácica es más frecuente y en su mayoría
asociada a deformación cifótica mientras que la lumbar es dolorosa. La colum-
na es asiento de osteoma osteoide, granulama eosinofilo, osteoblastoma y neu-
roblastoma metastásico.

Síndromes dolorosos de la caja torácica

En las muchachas adolescentes es muy común la osteocondritis del segundo al


cuarto cartílago costal en la unión condrocostal. El dolor puede ser exquisito en
la palpación y se suele confundir con serósitis pericárdica o pleural. El serrato
mayor y el romboides producen síntomas de dolor en la caja torácica y resultan
de esfuerzo repetido especialmente en el trabajo. Las costillas pueden ser
asiento de fracturas y lesiones óseas de tipo variado.

Síndromes dolorosos del miembro superior

En especial jóvenes que realizan esfuerzos atléticos como levantamiento de


pesas o práctica de voleibol puede conducir a hipertrofia del escaleno con sín-
tomas compresivos del plexo braquial y síndromes vasomotores variados. Esta
situación clínica se conoce como síndrome del vértice torácico. La maniobra de
Adson y su equivalente radiológico y el doppler en abeducción son confirmato-
rios. Ocasionalmente una costilla vertebral puede ser la causa del problema. El
manejo es en general fisioterapéutico.

Abuso físico

Debe sospecharse en situaciones de fracturas no explicables y perisotitis del


tarso o de los metacarpianos. Muchas veces los cuadros ortopédicos son de
automutilación como traumatismo repetido con objeto romo que produce miosi-
tis hemorrágica o torniquetes que simulan trombosis axilar.

Osteocondrosis

La inmadurez del esqueleto del paciente pediátrico determina una serie de condiciones

438
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...

clínicas relacionadas con traumatismo repetido o sobreuso que no se ven en el


adulto y que por ser crónicas se presentan a menudo en el consultorio del reu-
matólogo infantil. Las osteocondrosis tienen como características comunes:
- Curso crónico con sintomatología vespertina y nocturna en lugar de matinal,
sugiriendo mecanismos no inflamatorios o con inflamación leve.
- En general tienen poca evidencia de sinovitis (hay excepciones) y son silentes
en relación con reactantes de fase aguda.
- La radiología simple suele ser diagnóstica.

Es conveniente conceptualizarlas en dos tipos: apofisiarias (en relación con


inserciones tendinosas) y epifisiarias (muchas veces con un componente de
devascularización). La Tabla Nº 2 lista las osteocondrosis apofisarias más comu-
nes y la Tabla Nº 3, las osteocondrosis epifsiarias (centros secundarios de osifi-
cación). Las osteocondrosis apofisiarias en general se diagnostican a través del
examen clínico, principalmente con maniobras de distracción tendinosa y com-
presión digital dolorosa del área de inserción. En general los hallazgos radioló-
gicos son de poco valor. Las osteocondrosis epifisiarias son de mayor identidad
radiológica, pueden ser severas como la Enfermedad de Perthes y requieren a
veces intervenciones ortopédicas de mayor magnitud.

Tabla Nº 2. Osteocondrosis apofisiarias

Nombre Sitio
Sinding-Larsen Centro rotuliano secundario/tendón del cuadriceps.
Osgood-Schlatter Tubérculo tibial/tendón del cuadriceps.
Mandl Trocanter mayor/pelvitrocantéricos.
Buchman Cresta iliaca.
Pierson Sínfisis pubiana.
Severs Inserción de la facia plantar en el osículo calcáneo.
Panner Inserción del tríceps braquial en el cóndilo humeral.

Tabla Nº 3. Osteocondrosis epifisiarias

Nombre Sitio
Escafoides carpiano Kienbock.
Escafoides tarsiano Kohler.
Epífisis proximal de la tibia Blount.
Epífisis proximal femoral Perthes.
Cuerpo vertebral Sheuermann.
Epífisis metacarpiana Thieman.

439
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Menisco discoide.


Fig. Nº 2. Osteoma osteoide.

440
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...

Fig. Nº 3. Osteocondritis del cóndilo femoral.


Fig. Nº 4. Condrolisis de cadera.

441
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

GEDALIA A, PERSON DA, BREWER EJ y GIANNINI EH. “Hypermobility of the joints in


juvenile episodic arthritis/arthralgia”. J Pediatr. 1985; 107: 873-6.

SHERRY DD y MALLESON PN. “Nonrheumatic Musculoskeletal pain”, en CASSIDY J


y PETTY R (eds.). Textbook of Pediatric Rheumatology. 4º ed. Phioladelphia: WB
Saunders C, Publishers, 2001.

SULLIVAN A y GRANA W (eds.). The pediatric Athlete, American Academy of


Orthopedic Surgeons. American Academy of Orthopedic Surgeons, publishers,
Park Ridge, IL 1988.

442
Capítulo XI
Síndromes febriles
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Introducción
Dra. Graciela Espada

Como pediatras nos enfrentamos día a día, con niños que presentan síntomas,
tales como: dolor musculoesquelético, artralgias y fiebre, donde permanente-
mente debemos evaluar y decidir quien requiere un mayor tiempo de observa-
ción para obtener el diagnóstico correcto, de aquél que padece una enfermedad
limitada.
El reconocimiento temprano de las Enfermedades Reumáticas (ER) y sus diag-
nósticos diferenciales constituyen uno de esos desafíos. Por lo tanto, el pedia-
tra debe ser hábil en el reconocimiento de estas enfermedades.
La mayoría de las ER se asocian a fiebre, ya sea en el debut de la enferme-
dad (fiebre como forma de presentación de una ER) o en el curso de las mis-
mas debido a intercurrencias infeccionas, reactivación de la enfermedad de
base, secundaria al uso de drogas o más raramente debida al desarrollo de
neoplasias secundarias.
En este capítulo se discute el abordaje del niño con síndrome febril prolonga-
do haciendo hincapié en el estudio de las ER, sus diagnósticos diferenciales
y otras enfermedades de más rara observación por el pediatra, denominadas
autoinflamatorias, que se caracterizan por presentar entre otros síntomas y
signos, síndrome febril con un patrón característico conocido como periódico
o recurrente.

445
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Síndrome Febril Prolongado (SFP)


Dra. Ivonne Arroyo

Introducción

El Síndrome Febril Prolongado (SFP) agrupa una gran cantidad de enfermeda-


des que debutan como fiebre de más de dos semanas de evolución y el diag-
nóstico de la patología de base constituye uno de los mayores retos a los que
se pueda enfrentar un clínico. En la identificación de la enfermedad de base
deben descartarse múltiples enfermedades: infecciosas, reumáticas, neoplási-
cas y además una serie de enfermedades de diferentes etiologías que se agru-
pan bajo la denominación de causas misceláneas de SFP. Las enfermedades
reumáticas constituyen la segunda causa más frecuente de SFP en la edad
pediátrica y su exclusión requiere un juicioso estudio clínico y una razonable uti-
lización de exámenes paraclínicos que ayuden a sustentar la sospecha clínica
de enfermedad reumática de base. Con frecuencia, tanto las enfermedades
infecciosas como las enfermedades neoplásicas, se manifiestan con síntomas
musculoesqueléticos, evento que dificulta el diagnóstico diferencial.
El SFP es uno de los desafíos diagnósticos en pediatría. En hasta un 40% de
los casos puede ser la manifestación de una enfermedad seria, con una morta-
lidad descripta entre un 9-17%. El diagnóstico diferencial es extenso, incluyen-
do desde infecciones comunes hasta enfermedades raras tales como Síndrome
de Behçet. Sin embargo, en la mayoría de los casos se trata de manifestacio-
nes atípicas de enfermedades comunes con sólo un 3% de prevalencia de
enfermedades raras.

Generalidades

Con base en el análisis retrospectivo de muchas series de casos de pacientes


con SFP, Feigin ha desarrollado varios postulados en relación con este síndrome
en la población pediátrica:

447
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- La mayoría de los niños con SFP presentan una enfermedad frecuente, pero
con características atípicas en su presentación.
- Otros pacientes presentan SFP como parte de los síntomas característicos
del inicio de la enfermedad, pero a este diagnóstico se arriba después de haber
efectuado un ejercicio diagnóstico muy juicioso en el cual se han excluido múl-
tiples enfermedades, es el caso típico de la Enfermedad de Still, ya que, no exis-
te ningún paraclínico que permita determinar que ésta es la enfermedad causal
del síndrome.
- Las enfermedades infecciosas y reumáticas son las causas más frecuentes
de SFP. Con menor frecuencia, una neoplasia es la patología de base.
- Cuando se compara con series de adultos con SFP, los pacientes pediátri-
cos tienen un mejor pronóstico. Aún en casos en los que no se logra establecer
el diagnóstico etiológico de base, en la mayoría de los niños, este se resuelve
en forma espontánea.
- La observación intrahospitalaria del paciente es mandatoria para constata
observar la curva febril, y su asociación con síntomas y signos que orienten el
diagnóstico etiológico. Se puedan efectuar en forma rápida y racional los estu-
dios paraclínicos pertinentes.
- La hospitalización además de acelerar la evaluación permite repasar la his-
toria clínica y facilita la observación constante a través de exámenes físicos
seriados. Cabe señalar que la observación seriada aporta más datos en la bús-
queda de la etiología de la fiebre, que un sinnúmero de pruebas de laboratorios
o de estudios radiológicos.
- Debe descartarse fiebre facticia, entonces es indispensable documentar
objetivamente la presencia de fiebre persistente. Puede ser extremadamente
difícil de documentar. La ausencia de la fiebre en el hospital y/o la evidencia de
una relación paterno-filial aberrante sugiere esta posibilidad. Frente a la posibi-
lidad de un ciclo circadiano exagerado, el niño no está enfermo; se trata de una
elevación fisiológica de la temperatura a 37.5 ó 38ºC la cual ocurre diariamente
al comenzar la noche.
- La fiebre relacionada a drogas presenta un patrón de elevación constante de
la temperatura, el cual desaparece en las primeras 72 horas después de des-
continuar el uso del medicamento en cuestión.

La más exhautiva investigación puede fracasar en establecer un diagnóstico


específico en hasta en un 20% de los casos. A pesar de esto, la mayoría de los
niños en los cuales la etiología de su fiebre prolongada no fue identificada sigue
un curso benigno con resolución espontánea.
La causa más común de SFP en todas las edades es infección (50%). Las
condiciones reumáticas suceden a las enfermedades infecciosas y menos
común en las neoplasias. Estos tres grupos de enfermedades, también son
las causas más comunes del SFP en adultos. Las entidades reumáticas
ocurren con aproximadamente la misma frecuencia en niños y adultos. En
cambio, las enfermedades infecciosas son más comunes en niños que en
adultos y las neoplasias son menos frecuentes en las series pediátricas.

448
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Así pues, el pronóstico del SFP en niños habitualmente es mejor que en


adultos.
En adición a las categorías etiológicas mencionadas se encuentra el grupo de
misceláneas. Entre estas se destacan la enfermedad inflamatoria del intestino,
sarcoidosis, fiebre por drogas, fiebre ficticia y un ciclo circadiano exagerado.

Enfoque diagnóstico

Las claves diagnósticas más valiosas surgen a través de la realización de una


historia clínica detallada y un examen físico minucioso. Con ambos elementos
se alcanza el diagnóstico final en 62% de los casos. La información demográfi-
ca sobre edad y sexo es esencial. La edad ayuda a reconocer la prevalencia de
ciertas infecciones. Los neonatos e infantes son más susceptibles a ciertos
organismos tales como Listeria Monocytogenes y Estreptococo Grupo B, mien-
tras que en adolescentes la Neisseria Gonorrea debe ser considerada en el
diagnóstico diferencial. En este último grupo, los procesos autoinmunes, enfer-
medad inflamatoria del intestino y linfoma son más prevalentes. Las enfermeda-
des reumáticas como etiología para el SFP son aproximadamente cuatro veces
más comunes en niños mayores de seis años que en los menores de esa edad,
con excepción de Kawasaki. En general, las enfermedades reumáticas son más
comunes en niñas que en varones.
Otros antecedentes que deben investigarse en los pacientes con SFP se rela-
cionan con: exposición a animales domésticos o salvajes, ingesta de alimentos
no pasteurizados y/o carne cruda o medio cocida, hábito de pica, historia de via-
jes o visitas de familiares procedentes de otros países, ingesta o exposición a
medicamentos y antecedentes genéticos. Los perros pueden transmitir
Leptospira y los gatos son vectores para Toxoplasma y Bartonella Henselae. La
exposición a tortugas puede sugerir Salmonellosis.
La ingesta de carne de conejos o ardillas puede alertar a la posibilidad de
Tularemia. La ingesta de leche sin pasteurizar se asocia a Brucelosis.
Toxocara y Toxoplasma se deben sospechar en casos de pica. El historial de
una picadura de garrapata debe ser identificado, y esto debe evaluarse en el
contexto geográfico.
Los viajes a áreas endémicas para Malaria, Histoplasma o Coccidiomicosis debe
alertar sobre la posibilidad de alguna de estas infecciones. Familiares procedentes
de áreas endémicas, también, pueden transportar estos organismos en regalos
poco usuales. El historial de viajes, exposiciones a animales y el historial de pica
deben remontarse hasta seis meses a un año antes del comienzo de la fiebre.
La clave para diagnosticar fiebre inducida por atropina es obtener la historia de
la ingesta sistémica o la exposición tópica en gotas oftálmicas.
Los antecedentes genéticos familiares pueden sugerir la posibilidad de ciertas
etiologías del SFP, por ejemplo: la diabetes insípida nefrogénica es común en
los Ulster Scots y las vasculopatías son más prevalentes en personas de extrac-
ción oriental.

449
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Un historial familiar positivo para LES en una adolescente con SFP convierte
esa posibilidad en una consideración diagnóstica prioritaria.
El examen físico debe ser completo, minucioso y seriado. Ninguna observación
debe ser subestimada. Cuando la consideración principal es una enfermedad
reumática o autoinmune se debe hacer mayor énfasis en el examen de los ojos,
la piel y el sistema musculoesquelético.
Las manifestaciones cutáneas son muy comunes en las enfermedades reumá-
ticas. La erupción reumatoide clásica consiste en unas máculas discretas,
pequeñas las cuales alcanzan un tamaño promedio entre 2 a 5mm, exhiben un
color salmón o eritematosas, son característicamente evanescentes y más evi-
dentes durante los periodos febriles y se observa fenómeno de Koebner. Las
lesiones dérmicas del LES y de la dermatomiositis juvenil son polimorfas y tie-
nen dos mecanismos patogénicos básicos. Son fotosensibles y/o asociadas a
vasculítis. Afectan zonas expuestas a la luz solar, no respetan región palmo
plantar pero no afectan el pliegue nasolabial. La presencia de púrpura palpable
debe sugerir la posibilidad de una vasculitis como etiología para un SFP. El
exantema en la Enfermedad de Kawasaki es pleomórfico, no es ni vesicular ni
bulloso. La localización típica es en el tronco y se puede extender a la cara, las
extremidades y el perineo.
El examen musculoesquelético detallado permitirá distinguir la presencia de
mialgia, miositis, tendinitis y artralgia de artritis. La artritis por definición requie-
re el observar hinchazón o limitación lo cual puede o no estar acompañado de
dolor a la palpación, rubor, calor localizado o dolor al movimiento. La mayoría de
los niños con enfermedades reumáticas presentan artritis más que artralgias.
Sin embargo, no todo niño con SFP y artritis tiene una enfermedad reumática.
En presencia de una artritis monoarticular y fiebre prolongada la primera consi-
deración es una infección localizada, como ser artritis séptica y/o osteomielitis.
En los casos de fiebre prolongada y poliartritis, ciertas infecciones sistémicas,
tales como lo son: Endocarditis Bacteriana, Gonorrea, Estafilococo Diseminado
o Hemophylus Influenzae en niños no vacunados deben ser consideradas con
prioridad a las enfermedades reumáticas.
Dolor a la palpación ósea debe alertar a la posibilidad de osteomielitis o invasión
a médula ósea por neoplasia. Dolor difuso en la palpación muscular sugiere tri-
quinosis, infecciones por arbovirus, por ejemplo: dengue; dermatomiositis, poli-
mositis, poliarteritis y Kawasaki. Dolor a la palpación del músculo trapecio puede
ser el único hallazgo físico de un absceso subfrénico.

Apoyo paraclínico

En la mayoría de los casos, la evaluación clínica inicial ha señalado claves que


orientan a una categoría etiológica del SFP y las pruebas de laboratorio senci-
llamente validan esa impresión diagnóstica.
Las pruebas que se consideran básicas en todo niño con SFP son: hemograma
completo, reactantes fase aguda, examen general de orina, pruebas de función

450
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

renal y hepáticas, cultivo aeróbico de sangre, cultivo de orina, prueba de tuber-


culina, prueba para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV / VIH) y la radio-
grafía de tórax. Hemocultivos seriados son necesarios para diagnosticar osteo-
mielitis o endocarditis.
Los estudios adicionales indicados dependerán de los hallazgos en la historia
clínica y el examen físico. Ciertas pruebas serológicas pueden ayudar a confir-
mar el diagnóstico de varias infecciones incluyendo Toxoplasmosis,
Salmonellosis, Tularemia, Brucelosis, Leptospirosis, Mononucleosis Infecciosa,
infección por Citomegalovirus, Enfermedad de Lyme, entre otras.
El rastreo de autoanticuerpos está indicado cuando se sospecha una enferme-
dad autoinmune, pero su valor diagnóstico varía según la patología de base.
Mientras que el 95% de los LES son AAN (+), son detectables en menos del
10% de los pacientes con Enfermedad de Still. El factor reumatoideo se puede
detectar en otras enfermedades reumáticas incluyendo lupus y escleroderma
así como en ciertas infecciones particularmente Endocarditis Bacteriana,
Hepatitis B, Hepatitis C, Parvovirus B19 y también en leucemia. En 5-15% de los
niños sanos se pueden detectar AAN.
La detección de hipocomplementemia y otros autoanticuerpos, entre ellos: anti-
cuerpos contra el ácido deoxiribonucléico de cadena doble y contra el Antígeno
Smith son hallazgos indicativos de lupus activo. El anticuerpo contra el ácido
deoxiribonucléico de cadena doble se considera altamente sugestivo de lupus.
Cuando se contempla la posibilidad de una vasculitis sistémica como la etiolo-
gía del SFP está indicado la prueba para la detección de anticuerpos anticito-
plasmáticos de neutrófilos (ANCA). El patrón citoplásmico conocido como c-
ANCA es específico para la Granulomatosis de Wegener. El patrón perinuclear
(p-ANCA) es positivo frecuentemente en la poliangiitis microscópica, pero tam-
bién puede ser positivo en enfermedad inflamatoria del intestino, poliarteritis
nodosa y Kawasaki.
Estudios de imágenes no invasivos como lo son el sonograma abdominopélvi-
co, la tomografía computarizada y la gammagrafía con galio son de gran ayuda
en la detección de abcesos o tumores.
El examen de la médula ósea debe ser considerado en pacientes con anorma-
lidades significativas en el hemograma. Este procedimiento puede establecer el
diagnóstico de leucemia, metástasis, histiocitosis o hemofagocitosis. Rara vez
también puede revelar infecciones por bacterias, micobacterias, hongos y pará-
sitos, razón por la cual si se aspira la médula ósea se deben obtener cultivos
para estos organismos.
Biopsia de un nódulo linfático o de hígado deben reservarse para casos especí-
ficos altamente seleccionados. La agresividad en la evaluación diagnóstica la
determina la condición general del paciente. La norma ha de ser elegir las prue-
bas más sencillas y menos invasivas. Si el paciente luce bien y no está deterio-
rado, la observación por varias semanas puede hacer el diagnóstico evidente.
El síndrome hemofagocítico o síndrome de activación de macrófagos, además,
de ser una consideración etiológica en el SFP, también, puede ser una compli-
cación observada en la forma sistémica de la ACJ. Este síndrome aunque
raro, está asociado a una alta morbimortalidad. El paciente permanece febril

451
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

(habitualmente cambia el patrón de su fiebre) y presenta además linfadenopatí-


as, visceromegalia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, una coagulopatía de
consumo, fallo hepático y renal. La médula ósea demuestra fagocitosis activa
por macrófagos e histiocitos.
En resumen, en todo niño con SFP, una vez descartada una infección, se deben
considerar las enfermedades reumáticas, particularmente en niños mayores de
seis años con erupciones cutáneas o síntomas articulares.

Tabla Nº 1. FUO. Diferentes etiologías

- Infección (bacterianas, virales, clamidias, rickettsias, fúngicas, parasitarias).


- Enfermedades del tejido conectivo (ACJ, LES, PAN, FR, vasculitis).
- Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, Crohn).
- Neoplasias (leucemias, linfomas, neuroblastoma, mixoma auricular).
- Enfermedades granulomatosas (Sarcoidosis).
- Enfermedades Periódicas (FMF, TRAPS, Síndrome de Hiper IgD).
- Medicamentos.
- Inmunodeficiencias primarias.

Tabla Nº 2. Infecciones que provocan SFP

Generalizada Localizada
Tuberculosis Sinusitis crónica.
Brucelosis Mastoiditis.
Tularemia Infecciones tracto urinario.
Salmonellosis Osteomielitis.
Fiebre tifoidea Abceso hepático.
Endocarditis bacteriana Absceso esplénico.
Mononucleosis infecciosa Absceso subfrénico, Absceso pélvico.
Citomegalovirus Absceso cerebral.
Hepatitis viral Absceso rectal.
HIV/VIH Colangitis.
Leptospirosis
Sífilis
Enfermedad de Lyme
Coccidiomicosis
Histoplasmosis
Malaria
Toxoplasmosis
Psitacosis
Toxocara

452
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Tabla Nº 3. Enfermedades reumáticas que causan SFP

Autoinmunes Vasculitis No clasificadas


LES Síndrome de Kawasaki Sarcoidosis
Enfermedad de Still Panarteritis nodosa Enfermedad de Whipple
Dermatomiositis juvenil Síndrome de Takayasu
Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Behcet
Síndrome de sobreposición

Tabla Nº 4. Neoplasias que pueden provocar SFP

Tipo Enfermedad
Enfermedad mieloproliferativas Leucemia linfoide aguda.
Leucemia mieloide.
Enfermedad linfoproliferativas Linfomas Hodgkin.
Linfomas no Hodgkin.
Otras neoplasias Neuroblastoma.
Otros.

Tabla Nº 5. Causas misceláneas de SFP

- Síndrome Hemofagocítico.
- Fiebre por drogas.
- Fiebre fícticia.
- Ciclo circadiano exagerado.
- Diabetes insípida nefrogénica.
- Ictiosis lamelar.

453
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 6. Pilares diagnósticos en SFP

Pilar diagnóstico Tipo


Antecedentes - Contactos enfermedad infecciosa en núcleo familiar/escolar.
- Visita a zonas endémicas.
- Ingesta leche cruda.
- Transfusiones.
- Historia familiar en enfermedades autoinmunes.
- Revisión por sistemas detallada.
Examen físico - Estado nutricional.
- Aspecto tóxico.
- Ojo rojo.
- Focos sépticos dentales.
- Parotidomegalia.
- Dolor a digitopresión senos paranasales o mastoides.
- Soplo cardiaco.
- Frote pericárdico.
- Ruidos pulmonares agregados.
- Visceromegalias.
- Masas abdominales.
- Orquitis.
- Sinovitis.
- Signos debilidad muscular.
- Déficit neurológico focalizado.
- Signos meníngeos.
- Lesiones dérmicas y de faneras.
- Alopecia.
Paraclínicos - Hemograma.
- Reactantes fase aguda.
- Perfil hepático.
- Perfil renal.
- Cultivos.
- Pruebas serológicas.
- Pruebas intradérmicas.
- Autoanticuerpos.
- Complemento sérico.
- Dosificación Igs séricas.
- Mielograma-mielocultivo.
- Biopsias.
- Gammagrafía ósea.
- TAC cerebal.
- TAC de tórax.
- TAC abdominal.
- Otras imágenes diagnósticas.

454
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Lecturas recomendadas

LISTERNICK R. “A child with a fever of unknown origin”. Pediatr Ann. 2002 Jun.;
31(6): 342-7.

MARTIN K, DAVIES EG y AXFORD JS. “Fever of unknown origin in childhood: diffi-


culties in diagnosis”. Ann Rheum Dis. 1994 Jul.; 53(7): 429-33.

MILLER LC, SISSON BA, TUCKER LB y SCHALLER JG. “Prolonged fevers of unknown
origin in children: Patterns of presentation and outcome”. J Pediatr. 1996 Sept.;
129(3): 419-23.

MILLER ML, SZER I, YOGER R y BERNSTEIN B. “Fever of unknown origin”. Pediatr


Clin North Am. 1995 Oct.; 42(5): 999-1015.

PIZZO PA, LOVEJOY FH y SMITH DH. “Prolonged fever in children: Review of 100
cases”. Pediatrics. 1975; 55: 468-73.

POWELL KR. “Fever without a focus”, en BEHRMAN, KLIEGMAN y JENSON (eds.).


Nelson Textbook of Pediatrics. WB Saunders: 2002; 843-46.

455
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Enfermedades sistémicas autoinflamatorias


Dra. Silvia Mónica Meiorín y Dr. Carlos Daniel Rosé

Los síndromes periódicos a menudo confunden,pero recordar su existencia


puede evitar una extensa investigación.

Enfermedades Periódicas en Niños

Los síndromes periódicos son un grupo de desórdenes caracterizados por perio-


dos limitados de enfermedad que recurren regularmente por años en individuos,
por otra parte sanos. Reimann, el primero en describir varias formas de enfer-
medad periódica, encontró varias características que los desórdenes periódicos
tenían en común: ciclos de duración similar, un curso generalmente benigno y
un debut en la infancia con persistencia por años. Sumándose a los síndromes
reportados por Reimann, otros síndromes periódicos han emergido como enti-
dades distintivas con características clínicas y de laboratorio bien definidas.

Fiebres recurrentes hereditarias

Las fiebres hereditarias periódicas comprenden un grupo de desórdenes raros


heredados (formas autonómicas o recesivas), caracterizados por episodios
inflamatorios recurrentes y autolimitados con fiebre, inflamación de serosas y
sinovial, rashes, conjuntivitis y el desarrollo de amiloidosis en un porcentaje de
casos. Si bien hay similitudes clínicas entre todas las enfermedades de esta
categoría, también hay una clara distinción en el modo de herencia de ellas.
- Fiebre Mediterránea Familiar (FMF).
- Síndrome de Hiperimmunoglobulinemia D (HIDS).
- Síndrome periódico asociado al Receptor de Factor de Necrosis Tumoral
(TRAPS).
- Síndrome de Muckle-Wells.
- Urticaria fría familiar.

457
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Se los define como síndromes autoinflamatorios, caracterizados por ataques


espontáneos de inflamación sistémica, sin una base autoinmune aparente. El tér-
mino autoinflamatorio es preferido, puesto que los autoanticuerpos o las células
T antígeno específicas no son una característica general de estos desórdenes,
aunque investigaciones futuras serán necesarias para confirmar esta posibilidad.

FIEBRE RECURRENTE NO HEREDITARIA


Hay ciertos desórdenes inflamatorios en los cuáles no hay señales de infección,
o causas autoinmunes o hereditarias hasta el momento. Pueden ser definidos
como enfermedades autoinflamatorias no hereditarias.
- Fiebre periódica, Estomatitis Aftosa, Faringitis, Adenitis (PFAPA).

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR (FMF)

La Fiebre Mediterránea Familiar (FMF), también conocida como poliserositis


recurrente hereditaria, es un desorden de herencia autonómico recesivo.

A pesar del notorio patrón de síntomas, la FMF fue descripta como una entidad
recién en 1945. La primera generación de investigadores de FMF trató con la
definición y caracterización de las manifestaciones clínicas. La segunda gene-
ración, desde 1972, estudió el efecto de la colchicina en el tratamiento de la
FMF y una nueva era se abrió en 1997 con la clonación del gen mutado respon-
sable de esta enfermedad.
Existen tres razones para el interés creciente en FMF:
1. Es la primera enfermedad reumatológica en la que el gen causal ha sido
identificado.
2. La proteína codificada por este gen permitió entender la patogénesis de la
inflamación.
3. El haplotipo y el análisis mutacional permitió trazar los ancestros y relacio-
nes entre varios grupos étnicos.

Los criterios diagnósticos más frecuentemente usados son:

Criterios mayores:
- Episodios febriles recurrentes acompañados por peritonitis, sinovitis o pleuritis.
- Amiloidosis del Tipo AA sin enfermedad predisponente.
- Respuesta favorable al tratamiento continuo con colchicina.

Criterios menores:
- Episodios febriles recurrentes.
- Eritema erisipela-like.
- FMF en un pariente en primer grado.

458
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Definida FMF: dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores.


Probable FMF: un criterio mayor y uno menor.

Epidemiología
El origen de la enfermedad se remonta a los tiempos bíblicos y se ha originado
en pueblos del Este Mediterráneo. La mutación M694V migró a Irak, Turquía,
Armenia y España, y desde allí en 1942 hacia el Norte de África, con la expul-
sión de los judíos sefaradíes.
La mutación V726A migró a Turquía, Armenia y Europa.
La FMF es común en países que bordean el Este Mediterráneo y es particularmen-
te frecuente en judíos sefaradíes e iraquíes, armenios y árabes levantinos. Es raro
en la mayoría de las áreas de Norteamérica y europeos del Norte. La enfermedad
es levemente más común en varones que en mujeres. Los síntomas comienzan en
la primera década de vida en cerca del 50% de los pacientes, y antes de la edad de
20 en el 90% de los casos. La edad media al debut de la enfermedad es cuatro años.

Genética y etiología
La FMF es fuertemente familiar, y la herencia es autosómica recesiva.
Estimaciones de la frecuencia de los portadores en la población mediterránea
varía de uno en cinco, a uno en 16.
Frecuencia de portadores (prevalencia):

- Judíos no askhenazi 1/5 (1/256-1/500)


- Judíos askhenazi 1/5
- Turcos 1/6 (1/1075)
- Armenios 1/3

El gen responsable (MEFV) de esta enfermedad está localizado en el cromoso-


ma 16 (16p13.3). El gen tiene un largo de 10 kb y consiste de 10 exones.
El gen codifica una proteína llamada marenostrina por el grupo francés, referida
a mare nostrum, el nombre latino del Mar Mediterráneo y pyrina por el grupo
americano, referente a pyros, la palabra griega para fiebre.

Manifestaciones clínicas
Los episodios típicos de FMF son caracterizados por fiebre, dolor abdominal o
pericárdico, artritis o eritema cutáneo en los tobillos. Durante el episodio, los
pacientes lucen muy enfermos, pálidos y decaídos. Un ataque comienza abrup-
tamente y dura de 12 a 72 horas, antes que desaparezca lentamente. Estos epi-
sodios ocurren a intervalos de días o meses. En la mayoría de los casos la fre-
cuencia varía entre dos episodios cada dos semanas y uno cada dos meses.
Entre los ataques, los pacientes están asintomáticos.

Fiebre
Debe estar presente para el diagnóstico, aunque puede no ocurrir durante cada
ataque agudo. En Kuwait y Armenia la fiebre es habitualmente de bajo grado,

459
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

mientras que en Israel, se reportó fiebre alta precedida por escalofríos. La fiebre
usualmente dura de dos a tres días y desaparece entre los ataques.

DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal causado por inflamación del peritoneo, es la segunda mani-
festación más común luego de la fiebre. Ocurre en el 85% a 90% de los pacien-
tes durante los episodios agudos. Patológicamente, el peritoneo muestra signos
de inflamación aguda consistentes con exudado estéril, conteniendo fibrina y
células PMN en la cavidad peritoneal. La organización de este exudado podría
resultar en adhesiones primarias peritoneales, las cuales pueden causar obs-
trucción adhesiva del intestino delgado.
Varía en intensidad desde un dolor generalizado o localizado, a una severa peri-
tonitis e íleo paralítico. Nauseas, vómitos y constipación son síntomas adiciona-
les. El dolor abdominal usualmente desaparece en 24 a 72 horas, pudiendo
mimetizar un abdomen agudo. En el pasado, los pacientes eran advertidos de
realizar una apendicectomía electiva, para que la apendicitis aguda no enmas-
carara los síntomas agudos de la enfermedad. La laparotomía durante un ata-
que de FMF (para descartar apendicitis y peritonitis purulenta) es desaconseja-
ble y podría provocar un brote de la enfermedad.
También es importante diferenciar entre ataques abdominales agudos y obstrucción
adhesiva del intestino delgado. Esta emergencia quirúrgica fue reportada en 3% de
los niños. Mientras la mejoría gradual ocurre durante un ataque no complicado, hay
un deterioro continuo cuando ocurre una obstrucción del intestino, a medida que la
condición progresa a una estrangulación. Aunque la colchicina disminuye la frecuen-
cia y severidad de los ataques, no reduce la incidencia de obstrucción intestinal.
Ocasionalmente, la inflamación de la túnica vaginalis resulta en dolor e inflama-
ción del escroto, que puede ser erróneamente diagnosticada como torsión tes-
ticular. Hay dolor a la palpación unilateral del escroto, inflamación y edema. El
dolor es de debut gradual y se asocia con fiebre alta. El ataque es autolimitado,
durando de 24 a 72 horas, y usualmente seguido de una recuperación comple-
ta. El principal objetivo es distinguir esta situación de la torsión testicular, que es
una emergencia quirúrgica. El centellograma puede ayudar en las dudas diag-
nósticas. El escroto agudo puede manifestarse sólo o en conjunto con peritoni-
tis, pero dado que el compromiso peritoneal durante el ataque de dolor escrotal
es raro, se supone que la condición es local y no una reacción peritoneal gene-
ralizada. El tratamiento del compromiso escrotal es conservador.

DOLOR PLEUROPERICÁRDICO
La pleuritis se encuentra en el 23 al 33% de los pacientes. Inicialmente, causa
fiebre y dolor torácico. La misma puede preceder o seguir a la peritonitis. El dolor
torácico es usualmente menos severo y de relativa menor duración que el dolor
abdominal. Hay usualmente dolor a la palpación torácica, y con la respiración.
La disminución del murmullo vesicular es común, pero un frote pleural esta

460
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

raramente presente. Las radiografías pueden proveer evidencia de efusión pleu-


ral. La aspiración del fluido revela que es amarillo y turbio, estéril y rico en leu-
cocitos, principalmente PMN. En pocas instancias, atelectasias recurrentes pul-
monares pueden ser el único signo de FMF. Una disminuida incidencia de asma
ha sido reportada en estos pacientes.
La pericarditis clínicamente evidente es rara, aunque cuando ocurre puede com-
plicarse por taponamiento. La evidencia ecocardiográfica de pericarditis ha sido
notada en 25% de los pacientes aproximadamente.

ARTRITIS
La artritis está presente en 50% al 70% de los pacientes y usualmente envuelve las
articulaciones grandes. Es más común en árabes y judíos sefaradíes, que en
ashkenazi y armenios. Los niños se comprometen más frecuentemente que los
adultos. La artritis es usualmente monoarticular, y menos comúnmente poliarticular,
no migratoria. En la forma monoarticular, el dolor, calor local y dolor a la palpación,
con limitación de los movimientos es más común en las primeras 24 horas, pero,
todo ello disminuye y desaparece rápidamente en una semana. Esta forma de artri-
tis debe distinguirse de la artritis séptica. La forma poliarticular tiene características
clínicas variables y puede mimetizar una fiebre reumática aguda o ARJ. Es rara en
niños y ha sido reportada principalmente en adultos. Las articulaciones sacroilíacas
(usualmente HLA-B27 negativa), esternoclavicular, metatarsofalángicas y temporo-
mandibular son esporádicamente comprometidas, pero las pequeñas articulacio-
nes pueden ser la única articulación comprometida en pacientes con FMF. La recu-
peración completa es usual, pero la artritis prolongada se observa en 5% de los
pacientes. El daño residual es más serio en las caderas, donde puede desarrollar-
se una artritis degenerativa secundaria. Como regla general, las radiografías mues-
tran osteoporosis yuxtaarticular sin evidencia de enfermedad erosiva.
Los ataques agudos de fiebre y mialgia pueden ocurrir en FMF. La mialgia es
usualmente generalizada, leve o severa y autolimitada. La mialgia febril prolon-
gada, con enzimas musculares normales, biopsia muscular y electromiograma es
poco común y requiere tratamiento con esteroides, que reducen la morbilidad.

Tabla Nº 1. Patrones clínicos de mialgia

Frecuencia (%) Fiebre Dolor Duración


Espontáneo 8 Ausente Leve-moderado Pocas horas
Inducido por ejercicio 81 Moderada Moderado-severo 8 horas-3 días
Síndrome de mialgia 11 Alta Muy severo 4-6 semanas
febril prolongada

461
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

LESIONES CUTÁNEAS
Una lesión muy característica de tipo erisipela-like se desarrolla en 20% de los
niños con FMF. Estas son lesiones eritematosas, tumefactas, dolorosas y bien
demarcadas, que varían en diámetro de 5 a 15cm y ocurren más frecuentemen-
te en el tobillo o en el dorso del pie. La púrpura y otros tipos de lesiones también
han sido reportadas.
Otras condiciones no específicas incluyen rash maculopapular, edema angio-
neurótico, Fenómeno de Raynaud y nódulos subcutáneos.

VASCULITIS
En las series iniciales se sostenía que la frecuencia incrementada de vasculitis
en FMF era una asociación, sin embargo, actualmente es aceptado que la vas-
culitis es una característica de la FMF per se.
La prevalencia de PSH asociada es mayor en los pacientes con FMF (7.2%). Por
ello, especialmente en poblaciones de riesgo, los niños que presenten PSH
deben ser interrogados acerca de características clínicas y familiares de FMF. En
general, no hay diferencias significativas en los hallazgos clínicos de pacientes
con FMF con o sin PSH. Pero, es de remarcar que el primer grupo es considera-
blemente más joven al inicio de la enfermedad.
La prevalencia de PAN en el grupo de pacientes con FMF alcanza al 1%. En
general, PAN es más prevalente en el sexo masculino y es más frecuente entre
la 4 y 5 décadas de vida, mientras que la edad media del inicio de PAN en coe-
xistencia con FMF ha sido reportado en los 20.8 años. Por esta razón, cuando
PAN es diagnosticada en un varón joven, FMF debe ser considerada en el diag-
nóstico diferencial. Los hematomas perirrenales han sido reportados en casi la
mitad de los pacientes con FMF que desarrollan PAN.
La hematuria durante un ataque de FMF es una característica bien reconocida.
Recientemente se ha reportado también la presencia de sangre oculta en mate-
ria fecal hasta en el 47% de los pacientes durante la semana inicial del ataque
sugiriendo el hallazgo de vasculitis intestinal. La prevalencia de EB fue mayor en
pacientes con FMF, que en poblaciones con alta incidencia de EB. La frecuencia
de HLA-B5 varía entre 10-20%, pudiendo llegar en algunas series al 53%.

COMPROMISO NEUROLÓGICO
En niños es relativamente poco común y raramente descripta en la literatura
pediátrica (13% en una de las series). La mayoría de ellos tienen cefaleas
durante los episodios agudos de fiebre. Los desórdenes convulsivos resistentes
a las drogas antiepilépticas y tratadas con colchicina también son raras.

ANOMALÍAS TIROIDEAS
Fueron descriptas en 19% de niños con FMF aunque son más frecuentes entre
las niñas. Un test positivo para anticuerpos antitiroglobulina fue observado en
varios pacientes.

462
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

AMILOIDOSIS
Una característica asociada y fatal complicación de FMF es la amiloidosis sisté-
mica del Tipo AA que causa la muerte por falla renal.
Existen dos fenotipos:
1. Se presenta con los típicos ataques de fiebre y entonces progresa a amiloi-
dosis (Fenotipo I).
2. El desarrollo de amiloidosis del Tipo AA precede al ataque (Fenotipo II)

La incidencia de amiloidosis se relaciona al origen étnico, siendo más prevalen-


te y severa entre los judíos sefaradíes. El debut de la nefropatía amiloide en judí-
os del Norte de África puede ocurrir tan precozmente como a los seis años de
edad, con 24% de mortalidad, a una media de 22.8 años. En Turquía la frecuen-
cia de amiloidosis pediátrica fue del 34%, mientras que en árabes fue reportada
una frecuencia del 2%.
La amiloidosis no se asocia con la frecuencia o severidad de los ataques perió-
dicos de FMF, no hay asociación directa con la respuesta prolongada de fase
aguda. Los estudios genéticos muestran que el locus para FMF se halla en el cro-
mosoma 16, mientras el gen para el amiloide sérico A está en el cromosoma 11p.
La amiloidosis asociada con FMF es predominantemente nefropática. La esple-
nomegalia también es común, mientras que el compromiso sintomático gastroin-
testinal, cardiaco o adrenal es raro. Los pacientes afectados van de un estadío
preclínico, que puede ser diagnosticado por biopsia tisular, a un estadío de pro-
teinuria, síndrome nefrótico y falla renal terminal. En el pasado la progresión de
proteinuria a uremia tomaba siete años en promedio, pero los niños mueren de
falla renal dentro de los cinco años de inicio del síndrome nefrótico. El proceso
ha sido cambiado desde el advenimiento de la colchicina. Una biopsia rectal es
el procedimiento de elección para detectar proteína AA y, es usualmente positi-
va en la mayoría de los casos de niños con FMF y amiloidosis.
La mutación M694V fue altamente asociada con amiloidosis.
Un nuevo e importante resultado es la identificación de factores genéticos modi-
ficados independientes de MEFV. La proteína sérica amiloide asociada (SAA) a
un genotipo 1α/α, ha mostrado que se asocia con un incremento de siete veces
en el riesgo de amiloidosis renal comparado con otros alelos SAA 1. Esto es
independiente del gen MEFV, aunque es especialmente marcador en pacientes
homozigotas para la mutación M694V. No hay asociación de amiloidosis con
SAA 2 u otros alelos.
El sexo del paciente está también señalado como un factor, desde que el ries-
go de amiloidosis renal es cuatro veces mayor en hombres que en mujeres,
independientemente de SAA 1 ó variaciones alélicas.

Factores de alto riesgo para AA:


- Historia familiar de AA (OR 3.15).
- Sexo masculino.
- Polimorfismo SAA.
- M694V (en varios estudios).

463
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Patología y exámenes de laboratorio


Los índices de inflamación están elevados. Los autoanticuerpos están ausentes.
El laboratorio es normal entre los ataques.
Las células inflamatorias en el tejido sinovial, lesiones cutáneas y viscerales son
característicamente PMN. Similarmente, el recuento de células del fluido sino-
3
vial puede variar desde unos pocos cientos al millón de células/mm , dependien-
do de la severidad del ataque. Este recuento consiste de neutrófilos.
Se observó aumento sérico de IL1 y TNF-α.

Tratamiento
La colchicina fue introducida por primera vez para el manejo de FMF por
Goldfinger en 1972. Es efectiva en tratar o abortar las exacerbaciones agudas y
recurrentes de la enfermedad y en prevenir la amiloidosis. Es administrada
durante toda la vida, en una dosis de 1 a 2mg/día, independientemente del peso
o la edad (generalmente una vez por día).
Zemer y sus colaboradores reportaron a 350 niños, los cuales recibieron trata-
miento profiláctico durante seis a 13 años. La remisión completa de los ataques
febriles fue alcanzada en 64% de los pacientes y en forma parcial en 31% (pero
disminuyeron el número y severidad de los ataques). Hay un 5-10% de los pacien-
tes, que no responden, pero generalmente, esto se debe a baja adherencia al
tratamiento.
Aunque la diarrea, naúseas, supresión de médula ósea, malaabsorción, miopa-
tía, neuropatía, alopecía, azoopermia y otras complicaciones a corto plazo rela-
cionadas con la dosis pueden ocurrir; las secuelas significativas a largo plazo,
con la terapia crónica con colchicina parecen ser raras. El mecanismo de acción
de la colchicina en FMF no es del todo claro. Su efecto más potente es sobre la
quimiotaxis de leucocitos. Al nivel celular, parece inhibir la acción de los micro-
túbulos e influenciar el movimiento de las organelas intracelulares. Además,
causaría una sobrerregulación (up-regulation) de la expresión del gen MEFV.
Debido a su llamativo efecto en suprimir la mitosis en la metafase, se ha sospe-
chado un posible rol en anomalías cromosómicas del desarrollo en niños.
En el pasado, las mujeres con FMF fueron aconsejadas de evitar el uso de esta
droga durante tres meses previa a la concepción y durante el embarazo. Esta
recomendación no fue duradera, puesto que los datos mostraron que la terapia
con colchicina no agrega riesgo obstétrico subyacente a las mujeres con FMF.
Ehrenfeld y sus colaboradores reportaron que los 16 niños que nacieron de
madres tomando colchicina durante el embarazo, se encontraban sanos. El pro-
tocolo corriente es no discontinuar la colchicina antes y durante el embarazo,
aunque la amniocentesis para la detección de anomalías cromosómicas es rea-
lizada rutinariamente. También es posible el amamantamiento durante el trata-
miento. El seguimiento a largo plazo no revela efectos adversos en el crecimien-
to y desarrollo de los niños. Es más, parece que el crecimiento es acelerado en
niños, porque los ataques son prevenidos por la terapia con colchicina.

464
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Curso de la enfermedad y pronóstico


El pronóstico de la FMF es determinado ampliamente por la ocurrencia de ami-
loidosis, la cuál en parte está relacionada al origen étnico (judíos sefaradíes son
más susceptibles), genético y al tratamiento inadecuado con colchicina.
En los pacientes tratados con colchicina, sin embargo, la incidencia de amiloi-
dosis es baja (2-3%). En una serie turca, la amiloidosis ocurrió en 32 niños y fue
más común en varones que en niñas. La amiloidosis acompañando FMF en
niños es rara en Estados Unidos.
En pacientes que no desarrollan amiloidosis, la expectativa de vida es igual al
de la población general.

SÍNDROME DE HIPER-IGD
(FIEBRE RECURRENTE CON IGD ELEVADA O FIEBRE PERIÓDICA DE TIPO HOLANDÉS)

Los primeros reportes de niños con ataques de fiebre recurrente en la presencia


de concentraciones anormalmente elevadas de IgD fueron publicadas en 1984.
La primera descripción detallada de este desorden fue publicada por van der Meer
y sus colaboradores, quienes introdujeron el término Hiperinmunoglobulinemia D
y Síndrome de Fiebre Periódica (HIDS). La mayoría de los pacientes han sido de
origen holandés, aunque se han reportado casos en todo el mundo. A raíz de ello,
la enfermedad también es conocida como fiebre periódica de tipo holandés.

Epidemiología
Al menos 144 pacientes han sido diagnosticados con HIDS en todo el mundo.
La mayoría de ellos son de Europa, en mayor parte holandeses (55%) y france-
ses (25%), con un pequeño número de casos en Suecia, Alemania, República
Checa, Reino Unido, Bélgica, Italia y España. También se han reportado casos
en Turquía, Japón y Estados Unidos. Aunque la incidencia exacta de HIDS es
desconocida, su prevalencia en países nórdicos se estima en cinco a seis casos
por millón de la población total.
El estudio colaborativo de HIDS documentó una fuerte asociación entre inmuni-
zaciones y desarrollo de episodios febriles subsecuentes, que ellos definieron
como un “fenómeno característico”. Más de la mitad de los pacientes con HIDS
recaen con un episodio febril después de un evento de inmunización. Las vacu-
nas relacionadas incluyen: difteria-toxoide tetánico, toxoide-pertussis y triple
viral. Ellos también implicaron infecciones agudas virales no específicas como
un evento precipitante para la fiebre alta. Sin embargo, en la mayoría de los epi-
sodios febriles, no se pudo identificar un factor precipitante.

Patrón de herencia
En algunas familias, varios hermanos están afectados, indicando un modo de
herencia autosómico recesivo. Varones y mujeres son afectados con igual
frecuencia.

465
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Biología Molecular
La causa de la HIDS fue independientemente identificada en 1999 por un grupo
de investigadores holandeses y un consorcio holando-francés. Ambos grupos
finalizaron hallando el mismo gen, MVK, codificando para la enzima mevalona-
to kinasa (MK). La mutación responsable del defecto enzimático ocurre en el
cromosoma 12q24.

Bioquímica
La MK es la primera enzima que sigue a 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reducta-
sa (HMG-Coa reductasa) en la vía del mevalonato y convierte a éste en 5-fos-
fomevalonato. La vía del mevalonato provee isoprenoides a las células que son
esenciales para diversos procesos celulares. Los principales productos finales
incluyen ubiquinona-10 y haem A, ambos necesarios para el transporte de elec-
trones, RNAt isopentenilo, dolicol y los grupos farnesil y geranilgeranil, usados
para la isoprenilación de las proteínas comprometidas en la proliferación y dife-
renciación celular.
Los niveles de MK son del 1 al 7% de los niveles normales en fibroblastos y leu-
cocitos, de pacientes con HIDS. Como resultado de la deficiencia enzimática,
los niveles de ácido mevalónico están incrementados en la orina, especialmen-
te durante los episodios febriles. En DPF la excreción de ácido mevalónico es
moderada (4-28 mmol/mol creatinina) y puede ser normal entre las crisis febri-
les. La identificación de la deficiencia de MK como la causa de HIDS une a este
síndrome a la aciduria mevalónica (MA). En MA la actividad enzimática de MK
es usualmente ausente cuando se miden en cultivos de piel de fibroblastos o de
linfoblastos de pacientes (0 a 4% de los controles medios).
Aún no se ha descubierto la relación entre la vía del ácido mevalónico y el desarro-
llo de un síndrome febril recurrente.

IG D
Es una inmunoglobulina pesada glicosilada. Su rol fisiológico es ampliamente
desconocido, tanto como su papel en la patogénesis de HIDS. Normalmente las
concentraciones séricas de IgD están por debajo de los 100 IU/ml, pero pueden
elevarse durante las infecciones y las enfermedades inflamatorias no infeccio-
sas. La hiper IgD puede también ocurrir en otras condiciones como las deficien-
cias inmunes, durante la quimioterapia para el cáncer, en la Enfermedad de
Hodgkin, Sarcoidosis y Tuberculosis, y aún en sujetos sanos.
Los niveles de IgD no se correlacionan con la intensidad de la enfermedad clí-
nica. En niños pequeños los síntomas pueden existir tan prolongadamente
como tres años antes de que se eleven las IgD en suero. Con la identificación
de la deficiencia de la MK, ha sido posible reconocer HIDS en pacientes con
niveles de IgD persistentemente normales.
El mecanismo que conduce a este incremento de la síntesis de IgD en HIDS es
desconocido.

466
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los pacientes son de ancestros europeos. Los primeros síntomas
son reconocidos en niños antes de los diez años de edad, en 2/3 de los pacientes,
los síntomas ocurren durante el primer año de vida, y la mayoría de ellos tienen ata-
ques cada 4-8 semanas, durando cada uno en promedio de tres a siete días.
Los síntomas premonitorios de faringitis, cefaleas, fatiga, vértigo, congestión
nasal e irritabilidad son frecuentes. La fiebre comienza abruptamente, a menudo
acompañado de escalofríos, alcanzando los 40ºC en pocas horas, y permanece
elevada de tres a siete días. La fiebre es continua, con defervescencia gradual.
En la mitad de los casos, un ataque febril es disparado por una estimulación anti-
génica como vacunación, infección viral o administración de inmunoglobulinas.
2
Durante el periodo febril, las artralgias son comunes (70-80%), en /3 de los
pacientes, puede observarse artritis transitoria no destructiva con inflamación.
Linfadenopatías, que son inusuales en FMF, son un signo físico mayor durante los
ataques y pueden ser extensas, con compromiso de otros linfonodos además de
los cervicales. La hepatoesplenomegalia es más pronunciada en el grupo menor.
El dolor abdominal con diarrea y vómitos es frecuente. La severidad de las mani-
festaciones abdominales, junto a la presencia de fiebre, que ha conducido a la
laparotomía en algunos pacientes, documenta la presencia de linfadenopatías y
adhesiones, que pueden ser el resultado de inflamación peritoneal. Se asume
que los síntomas peritoneales en HIDS provienen de inflamación del tejido lin-
foideo intestinal y no de inflamación de las serosas.
Las manifestaciones cutáneas son frecuentes durante los ataques (79% a 82%).
Pueden hallarse máculas eritematosas y pápulas, lesiones urticarianas, petequias,
púrpura y lesiones nodulares. Histológicamente, las lesiones de piel varían de infil-
tración neutrofílica de la piel a vasculitis leucocitoclástica. La presencia de depósitos
de IgD no ha sido consistentemente identificado en los especimenes de biopsia.

Exámenes de laboratorio
Durante un ataque, la evidencia de inflamación es documentada por un incre-
mento de la ERS, leucocitosis, trombocitosis, y reactantes de fase aguda eleva-
dos. Entre los ataques, estas anomalías desaparecen. No hay autoanticuerpos
conocidos, los niveles de complemento son normales, y no se han identificado
inmunodeficiencias.
Cerca del 16% de los pacientes tienen hematuria microscópica durante los ata-
ques, pero la peoría de la función renal es muy rara.

Pronóstico y tratamiento
Los ataques generalmente disminuyen en intensidad con el tiempo; sin embar-
go, el intervalo entre los ataques varía de paciente a paciente. Los niños con fie-
bre recurrente e IgD sérica elevada, pero con actividad enzimática normal, son
más probables a llegar a una remisión a largo plazo. La frecuencia de ataques
disminuye durante el embarazo y el progreso de las mujeres afectadas es normal.
Los intentos terapéuticos son decepcionantes. En algunos casos, dosis bajas de
esteroides pueden reducir los síntomas clínicos, particularmente artritis. Las

467
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

inmunoglobulinas no tienen efecto. La modulación farmacológica de citoquinas


parece ser satisfactoria.
Tres pacientes desarrollaron adhesiones peritoneales, posiblemente como una
consecuencia de serositis.
La amiloidosis fue descripta en un paciente y un niño desarrolló falla renal ter-
minal debido a una glomerulonefritis con semilunas.
Entre los pacientes del registro HIDS se reportaron dos muertes, uno por suici-
dio y otro por stroke. Es dudoso que estas complicaciones estén relacionadas a
HIDS.

SÍNDROME PERIÓDICO ASOCIADO AL RECEPTOR DE NECROSIS TUMORAL (TRAPS)

El Sindrome periódico asociado al Receptor de Necrosis Tumoral (TRAPS) es


un desorden caracterizado por episodios prolongados de fiebre y de inflamación
local, causado por mutaciones heredadas con un patrón dominante en
TNFRSF1A, el gen que codifica el receptor de 55-kDa para el Factor de
Necrosis Tumoral (TNF). Esta nomenclatura reúne varios viejos diagnósticos,
incluyendo Fiebre Hiberniana Familiar (FHF), fiebre periódica familiar benigna
autosómica dominante y fiebre periódica autonómica dominante con amiloido-
sis, todos los cuáles comparten una base molecular en común.
La FHF fue descripta primero en 1982 en una gran familia irlandesa, adoptando
el nombre de Hiberniana. En esta familia, 16 miembros de tres generaciones
exhibieron fiebre periódica, mialgias, y eritema doloroso heredado con un patrón
dominante. En 1997, McDermott y sus colaboradores reexaminaron la familia
original descripta por Willianson y sus colaboradores, y encontraron que ade-
más de los episodios febriles, el dolor abdominal y la mialgia localizada estaban
presentes frecuentemente. Los parches eritematosos, conjuntivitis, y el edema
periorbitario también son características distintivas en estos pacientes. Varias
familias de diferentes orígenes raciales y étnicos han sido descriptos que tení-
an hallazgos clínicos similares.
En 1998, Mulley y sus colaboradores caracterizaron una familia grande austra-
liana de ancestros escoceses con características similares de FHF. Pequeñas
familias de descendencia finlandesa, holandesa, portorriqueña y mezclas de
ingleses, irlandeses y Alemanes también fueron descriptos. Aunque todas estas
familias tenían ataques prolongados (menor a una semana) y pobre respuesta
al tratamiento con colchicina, había diferencias clínicas entre las familias, más
notablemente la presencia o ausencia de amiloidosis y de la erupción cutánea.
En 1999, se observó que varias de estas familias tenían mutaciones en
TNFRSF1A. McDermott y sus colaboradores encontraron siete familias afecta-
das con seis mutaciones missense diferentes en TNFRSF1A. TRAPS es here-
dada con un patrón autosómico dominante. Cada desorden es causado por una
mutación en un gen diferente. La susceptibilidad genética para TRAPS fue ini-
cialmente mapeada en el cromosoma 12p13, y subsecuentemente fue hallado
ser TNFRSF1A, el gen que codifica el receptor de 55 kDa para TNF.

468
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Este receptor consta de una proteína de membrana de Tipo I, con 4 subdomi-


nios extracelulares ricos en cistina, un dominio transmembrana y un dominio de
muerte intracelular, envuelto en las señales de transducción.

Genética y bioquímica
El TNFRSF1A tiene un código de secuencia de 2 kb y está compuesto de 10
exones. La perturbación de la homeostasis entre TNFRSF1A soluble y de mem-
brana, y el empeoramiento del clivaje de citoquinas asociadas al receptor, esta-
blecen un nuevo mecanismo patogénico en respuesta al TNF, que conducen a
un síndrome autoinflamatorio.
Los homotrímeros de TNF inducen señalización por agregación en los recepto-
res de membrana. El clivaje de los dominios extracelulares de TNFR1 por una
metaloproteinasa, puede contribuir al clearance de TNFRSF1A desde la mem-
brana, y ello produce un pool de receptores solubles que compiten con la forma
de membrana.
Se observó que los niveles en plasma de TNFRSF1A soluble eran aproximada-
mente la mitad de lo normal. Los leucocitos que poseen una mutación C52F,
muestran disminución del aclaramiento del receptor TNF de 55kd desde la super-
ficie celular sobre la activación, y reducen marcadamente la liberación de p55 en
los sobrenadantes con relación a los controles. El fenotipo autoinflamatorio
puede entonces resultar por una down regulation deteriorada de TNFRSF1A de
la membrana y disminución del desprendimiento del receptor soluble.

Epidemiología
Los individuos con TRAPS tienen diversos antecedentes genéticos; sin embar-
go, los pacientes de Irlanda y Escocia están sobrepresentados.
Los pacientes con TRAPS pueden tener intervalos libres de enfermedad de
meses a años, sugiriendo que la proteína mutada, funciona adecuadamente bas-
tante tiempo y requiere de un disparador ambiental importante para expresar la
enfermedad. En algunos casos los factores asociados con ataques se entienden
bien dentro de las vías comprensibles del TNF, tales como las infecciones leves
o el trauma localizado, que provocan un episodio inflamatorio sistémico prolon-
gado. Para otros factores incitantes (stress psicológico y el esfuerzo físico), u
otros protectores (embarazo), la conexión con TNF está menos establecida.
Las características clínicas son hetrogéneas entre los miembros de la misma
familia. La duración de los ataques también varía considerablemente, entre los
miembros de la familia y dentro del mismo individuo. La edad al debut es varia-
ble, pero la mayoría de los casos comienza en la lactancia o infancia.
Ocasionalmente, los síntomas pueden desarrollarse en la vida tardía en relación
con un evento estresante (por ejemplo: trauma).
Los pacientes con TRAPS tienden a tener ataques más prolongados, con nume-
rosos episodios que duran más de una semana. No es poco común que los
pacientes tengan episodios de más de un mes de duración y que exhiban infla-
mación continua.

469
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Características clínicas

Fiebre
Es más prominente en los ataques de niños con FHF y puede ser variable en
duración. Comienza temprano durante el ataque en solamente el 46.7%, y con-
tinua por un periodo variable. Puede no estar presente en cada episodio. Los
pacientes mayores podrían tener síntomas sin fiebre asociada.

Manifestaciones abdominales
El dolor abdominal como manifestación de FHF ocurre en el 94% de los pacien-
tes. Adherencias intraabdominales han ocurrido en varios miembros de familia
antes de realizar procedimientos quirúrgicos. El dolor testicular, ocurre en 50%
de los varones con FHF, a menudo es asociado con inflamación localizada y lin-
fadenopatías inguinales.
En una familia estudiada, hernias inguinales ocurrieron en ocho de diez miem-
bros varones de la familia afectada, en comparación con uno de 21 varones de
la familia, no afectados por la enfermedad. La mayoría de las hernias ocurren
durante la niñez y la adultez temprana.

Manifestaciones oculares
La inyección conjuntival es una característica frecuente (81%) y a menudo es
asociada con picazón u ojos dolorosos. Una intriga es el desarrollo de edema
periorbitario unilateral durante un ataque, que puede ser asociado con inyección
conjuntival leve.

Manifestaciones musculoesqueléticas
La mialgia pronunciada localizada y rigidez que afecta a un grupo de músculos
ocurre en casi todos los pacientes con FHF (94%). Los pacientes se quejan de
tirantez o tensión de los grupos musculares. La migración distal durante el curso
de un ataque ha sido ya enfatizado. La artritis verdadera es rara y ocurre predo-
minantemente en niños, pero la oligoartralgia afectando a las articulaciones
grandes es un síntoma frecuente. No se ha detectado daño articular residual.

Dolor Torácico
El dolor torácico pleurítico y no pleurítico puede ocurrir, pero usualmente es atri-
buible a la musculatura afectada del tórax más que a enfermedad primaria pul-
monar. La tirantez torácica es una queja común durante un ataque de FHF, pero
es probable que sea de origen muscular porque se asocia con un pico-flujo nor-
mal y sonidos normales en la auscultación.

Linfadenopatías
Linfadenopatías cervicales, axilares e inguinales son comunes.

470
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Amiloidosis
La amiloidosis sistémica ha sido descripta en cuatro de las primeras siete fami-
lias con TRAPS. La prevalencia de amiloidosis entre los pacientes con TRAPS
es significativamente más alta que lo previamente reconocido (14%).
Es debido al depósito de amiloide sérico A y puede conducir a falla renal o
hepática.

Manifestaciones cutáneas
Las lesiones de la piel ocurren durante los episodios febriles, indicando que son
parte de este síndrome. Las manifestaciones cutáneas usualmente duran de
cuatro a 21 días, con una duración media de 13 días. El sitio más común es una
extremidad, donde las lesiones comienzan proximalmente y se mueven distal-
mente durante el ataque.
En 1997, McDermott y sus colaboradores reportaron erupciones de piel en 69% de
los pacientes. Las lesiones cutáneas fueron comúnmente asociadas con mialgia
subyacente. La mialgia desciende la extremidad en conjunto con las lesiones de
piel, afectando diferentes grupos musculares y movimientos articulares limitados
durante el progreso del ataque. Las lesiones tempranas consisten en máculas y
placas solitarias o en grupos. A medida que estas lesiones progresan, se expan-
den a la periferia coalesciendo en grandes parches o placas. Este hallazgo de gran-
des placas y parches migrando asociadas con mialgia subyacente difiere del HIDS.
También ha sido observado equimosis y lesiones purpúricas. En un paciente las
lesiones fueron descriptas como púrpura anafilactoide y rash purpúrico.
Los hallazgos cutáneos histológicos de TRAPS no son específicos. Los especí-
menes de biopsias muestran un infiltrado perivascular superficial y profundo de
linfocitos y monocitos.
La inmunofluorescencia muestran un depósito difuso de IgA, IgG y C3; fibrinó-
geno a todo lo largo de la dermis superior y depósitos granuares finos de IgM y
C3en toda la extensión de la unión dermoepidérmica. Fueron positivos para
CD3, un marcador celular pan-T, y CD4 y CD8.

Problemas del desarrollo


Todos los niños afectados parecen tener un desarrollo normal, a excepción de
uno de ellos en una familia.

Laboratorio
Durante un ataque típico, las investigaciones revelaron una respuesta de fase
aguda incrementada y activación del complemento. Hay niveles incrementados
de inmunoglobulinas policlonales, particularmente IgA.
Todos los miembros afectados tienen resultados normales de análisis de orina
durante el ataque y fuera de éste. Los resultados de la función hepática fueron
normales en todos los pacientes, salvo en dos con depósitos de amiloide hepático.
Aproximadamente del 10% al 13% de los pacientes con TRAPS tienen niveles
elevados de IgD.

471
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tratamiento
Los síntomas en la mayoría de los pacientes con TRAPS responden rápidamen-
te al uso de esteroides. Los AINES son efectivos en los ataques leves.
Etanercept, es un novel tratamiento prometedor para TRAPS. Un paciente con
sustitución P46L ha mostrado una respuesta favorable a la terapia anti TNF.

SÍNDROME DE MUCKLE-W ELLS

El Síndrome de Muckle-Wells fue descripto por primera vez en 1962, como un


desorden hereditario raro con un modo de herencia autosómico dominante.
Desde ese momento la mayoría de los estudios publicados han focalizado en
familias originadas en el Norte de Europa.
Comúnmente se manifiestan en la infancia y se caracteriza por episodios agu-
dos febriles inflamatorios. Incluye dolor abdominal, artritis en articulaciones
grandes (frecuentemente de tipo oligoarticular), mialgia, urticaria y conjuntivitis.
Estos episodios duran de 24-48 horas. Tardíamente en el curso de la enferme-
dad ocurre sordera de tipo sensorial. Después de varios años, la condición infla-
matoria se complica por el desarrollo de amiloidosis de Tipo AA, que puede
envolver la mayoría de los órganos y tejidos, especialmente el riñón. El 26% de
los pacientes tienen amiloidosis renal que se revela por proteinuria, conducien-
do a síndrome nefrótico y desarrolla falla renal terminal, la cual antes de la era
de la hemodiálisis era fatal. Amiloidosis no ocurre en todas las familias.
Durante los episodios clínicos, el laboratorio muestra una respuesta de fase
aguda con eritrosedimentación elevada, altos recuentos de leucocitos e hiper-
gammaglobulinemia.
La colchicina presentó un efecto favorable en la intensidad y recurrencia de los
episodios febriles. En otros pacientes se han utilizado altas dosis de esteroides.
La rareza de la enfermedad y la falta de observación a largo plazo aún mantie-
ne sin resolver el tema de la prevención del desarrollo de amiloidosis con el tra-
tamiento prolongado con colchicina.

URTICARIA FRÍA FAMILIAR

El síndrome autoinflamatorio de urticaria familiar, comúnmente conocido como


Urticaria Fría Familiar, es una enfermedad sistémica inflamatoria de herencia
autonómica dominante caracterizada por episodios intermitentes de rash, artral-
gias, fiebre y conjuntivitis después de una exposición generalizada al frío.
Fue previamente mapeada en el cromosoma 1q44, en la región 10-cM.
El gen denominado CIAS1 se expresa en leucocitos de sangre periférica y codifi-
ca una proteína llamada criopirina con un dominio pirina, un sitio central de unión
a nucleótidos (NBS, subfamilia NACHT) y una región (c-terminal) de repeticiones
ricas en leucina (LRR), sugiriendo un rol en la regulación de la inflamación y la
apoptosis. Está formada por 920 aminoácidos con un tamaño de 105.7kD.

472
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

Las mutaciones en CIAS1 resultan en desórdenes de fiebre periódica fenotípi-


camente similares, pero distintos: MW y UFF. La variación fenotípica entre las
dos condiciones con la misma aparente base genética refleja sutiles divergen-
cias en los efectos de distintos mutaciones o podría ser el resultado de diferen-
tes patrones de herencia o factores ambientales. Mayores análisis son necesa-
rios para determinar los mecanismos que llevan a sensibilidad al frío en UFF y
a la sordera en MW.

FIEBRE PERIÓDICA , ESTOMATITIS AFTOSA, FARINGITIS Y ADENITIS


(SÍNDROME PFAPA)

En 1987, Marshall y sus colaboradores describieron un grupo de 12 niños con fie-


bre periódica inexplicada, faringitis, adenitis cervical y estomatitis aftosa. Después
de este artículo inicial, otros reportaron pacientes con este síndrome y, en 1989
Edwards y sus colaboradores, acuñaron el acrónimo PFAPA para describir esta
entidad.
La etiología es desconocida y la patogénesis oscura. Este síndrome no parece
ser de origen infeccioso.
Los pacientes fueron identificados de varios países, sugiriendo que la enferme-
dad no es tan rara. La mayoría de los niños son caucásicos, con una diversa
representación de antecedentes genéticos que incluyen: alemanes, ingleses,
irlandeses, italianos, franceses, judíos e indoamericanos.
Los síntomas usualmente comienzan antes de la edad de cinco años con episo-
dios, tornándose menos frecuentes con el tiempo. Los ataques ocurren a inter-
valos de cuatro a seis semanas, durante un año a 15 años. Todos los signos y
síntomas desaparecen entre los ataques. Cada uno de ellos se resuelve espon-
táneamente de cuatro a cinco días.
La fiebre periódica es el rasgo más característico, mientras que los síntomas
asociados son ligeramente más variables. En una serie de 94 niños, pródromos
como estomatitis aftosa, malestar, fatiga, irritabilidad o cefaleas, ocurriendo 24
horas o antes del debut de la fiebre se describieron en el 78% de los pacientes.
Durante los episodios la fiebre permanece en los 38.9°C a 41.1°C, durante un
lapso medio de 3.8 días. En la mitad de los pacientes la fiebre finaliza abrupta-
mente, mientras que en el resto, se resuelven en un periodo de 24 a 48 horas.
El dolor abdominal con vómitos, y asociado a fiebre fue usualmente leve y nunca
requirió consultas quirúrgicas. Ningún paciente documentó infecciones piógenas
recurrentes. Artralgias son reportadas en una minoría de pacientes en algunas
series, pero no han sido notadas en otras.
Los pacientes no tienen signos de infección del tracto respiratorio, conjuntivi-
tis, lesiones genitales o síntomas neurológicos. El crecimiento y desarrollo no
fueron afectados, no ocurrieron secuelas a largo plazo y no hubo grupos
familiares con el síndrome.
Todos los niños fueron descriptos como sanos y subsecuentemente en ninguno
se diagnosticó malignidad, desórdenes autoinmunes o enfermedades infecciosas

473
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

crónicas. Trastornos del carácter se presentaron en cuatro de 94 pacientes, una


prevalencia probablemente no diferente de la población general de niños.
Durante los ataques, los estudios de laboratorio muestran ERS elevada y leuco-
citosis. Los estudios inmunológicos son normales y los cultivos bacterianos y
virales son negativos.
Los padres de estos niños no tienen dificultades en distinguir los ataques de
PFAPA de otras infecciones comunes que causan fiebre en niños pequeños, y
anticipan correctamente cuando ocurrirá el episodio. Varias madres han comen-
tado que los episodios recurren tan regularmente como los ciclos menstruales,
y las familias a menudo hacen planes basándose en las fechas anticipadas de
los episodios febriles.
La remisión parece estar precedida por un periodo durante el cuál los ataques
ocurren con menor frecuencia.
Estos criterios diagnósticos han sido propuestos:
1. Debut de la enfermedad en la infancia temprana, generalmente antes de los
cinco años.
2. Episodios abruptos de fiebre de recurrencia regular, durando cinco días
aproximadamente y asociada con síntomas constitucionales; y dos de los
siguientes: estomatitis aftosa y/o faringitis (con o sin adenitis cervical) en la
ausencia de otros signos de infección respiratoria y marcadores de inflamación
aguda, como leucocitosis o ESR elevada.
3. Periodos completamente asintomáticos (generalmente, dura menos de diez
semanas), curso benigno a largo plazo, parámetros de crecimiento normal, y la
ausencia distintiva de secuelas.
4. Exclusión de neutropenia cíclica por recuentos seriados de neutrófilos
antes, durante y después de los episodios sintomáticos.
5. Exclusión de otros síndromes episódicos (FMF, TRAPS, HIDS, EB) por his-
toria familiar y la ausencia de características clínicas típicas y de laboratorio.
6. Ausencia de evidencia clínica y de laboratorio de inmunodeficiencias, enfer-
medades autoinmunes e infecciones crónicas.

Tratamiento
Una variedad de tratamientos ha sido usada. Acetaminofeno, antibióticos y
AINES fueron reportados con un modesto efecto terapéutico. El acyclovir y la
colchicina no son efectivos. Los corticoides abortan los síntomas remarcable-
mente bien en la mayoría de los pacientes. Aunque una dosis única de pred-
nisona de 1 a 2mg/kg o su equivalente fue a menudo suficiente para detener
el episodio, en algunos pacientes la defervescencia se logró luego de un curso
prolongado. La cimetidina fue sugerida como un tratamiento profiláctico para
PFAPA en 1992. Aunque toda la eficacia reportada de esta droga en el segui-
miento de una serie de pacientes fue solamente del 29%, parece ser altamen-
te efectiva en prevenir los ataques en algunos pacientes. Algunas veces el tra-
tamiento con cimetidina, resulta en remisión sin recurrencias luego que es dis-
continuada. Esta droga actúa no solamente como antagonista H2, sino tam-
bién como un agente inmunomodulador. Al presente es la droga de elección

474
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles

para PFAPA. De especial interés fue la observación de la interrupción de los


episodios de PFAPA luego de la tonsilectomía (con o sin adenoidectomía) en
siete de 11 pacientes que sufrieron este procedimiento.
En su presentación clínica y en la respuesta a esteroides, este síndrome seme-
ja a la neutropenia cíclica.

Tabla Nº 2. Diferencias clínicas entre PFAPA y neutropenia cíclica

Características Neutropenia cíclica PFAPA


Periodicidad Fijo (20-22 días). No fijo.
Síntomas Fiebre, estomatitis, faringitis, Fiebre alta, faringitis, linfade-
infecciones cutáneas nopatías, esplenomegalia.
y subcutáneas.
Susceptibilidad a infecciones + -
Laboratorio Neutropenia cíclica. Función inmune indemne.
Tratamiento G-CSF. Cimetidina.
Secuelas Sepsis, perforación intestinal. No reportadas.

Tabla Nº 3. Características de los síndromes de fiebre intermitente


(más frecuentes en pediatría)

FMF Hiper IgD TRAPS PFAPA


Debut menor a Inusual. Común. No común. Común.
cinco años
de edad Duración
del episodio febril Dos días. Cuatro días. No Días a semanas. Cuatro días.
Intervalo entre los
episodios febriles No periódicos. periódicos. No periódicos. De dos a ocho
Síntomas semanas.
asociados Pleuritis, Artralgias, dolor Rash, mialgias, Estomatitis aftosa,
peritonitis abdominal, diarrea, artritis. faringitis, adenitis.
Etnicidad/Geografía Dolorosas. esplenomegalia, rash.
Tests especiales de Mediterráneo. Holandés. Irlandés. Ninguno.
laboratorio Análisis genético. Concentración ele- Análisis genético. Ninguno.
vada de IgD sérica
Secuelas Análisis genético.
Amiloidosis. Ninguna. Amiloidosis 14%. Ninguna.

475
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AKSENTIJEVICH I, GALON J, SOARES M et al. “The tumor necrosis factor receptor


associated periodic syndrome: new mutations in TNFRSF1A, ancestral origins,
genotype-phenotype studies and evidence for further genetic heterogeneity of
periodics fevers”. Am J Hum Genet. 2001, 69: 301-314.

CASSIDY J y PETTY R. “Textbook of Pediatric Rheumatology”, en PRIEUR AM y


PETTY R. Uncommon chronic systemic inflammatory diseases. 4° ed. 553-563.

DRENTH J, CUISSET L, GRATEAU G et al. Mutations in the gene encoding mevalo-


nate kinase cause hyper-IgD and periodic fever syndrome. Nature Gen: 1999;
22: 178-181.

FEDER H y BIALECKI C. “Periodic fever associated with aphthous stomatitis,


pharyngitis and cervical adenitis. Correspondence”. Pediatr Infect Dis. 1989, 8:
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FEDER H. “Cimetidine treatment for periodic fever associated with aphthous sto-
matitis, pharyngitis and cervical adenitis”. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 318-321.

FRENKEL J, HOUTEN SM, WATERHAM HR et al. “Mevalonate kinase deficiency and


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se, cause hyperimmunoglobulinaemia D and periodic fever syndrome. Nature
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Fever: a 14 year follow-up study of the index case and extended family. Mayo
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cellular domains of the 55 kDa TNF receptor, TNFR1, define a family of domi-
nantly inherited autoinflammatory syndromes. Cell: 1999; 97: 133-144.

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476
Capítulo XII
Artritis asociadas a infección
CAPÍTULO 12 | Artritis asociadas a infección

Introducción
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Las infecciones son muy comunes en la edad pediátrica y con frecuencia provo-
can manifestaciones reumáticas. Existen tres principales tipos de artritis relacio-
nadas con infección: séptica, reactiva y viral. Las articulaciones, los músculos,
los tejidos periarticulares y aún el hueso pueden ser asiento de infecciones. Las
infecciones son también frecuentes desencadenantes de reacciones vasculíti-
cas y se consideran como potenciales desencadenantes de enfermedades
autoinmunes. Por lo tanto, la asociación artritis e infección es común y presen-
ta un amplísimo espectro de manifestaciones clínicas.
Las “infecciones sépticas” articulares son comunes en la primera década de la
vida y son consideradas una urgencia diagnóstica por la rápida destrucción
articular y complicaciones derivadas de la infección diseminada que provocan.
Se observa variación en la frecuencia y tipo de agentes infecciosos según los
diferentes grupos etáreos. En pacientes con hemoglobinopatias o inmunode-
ficiencias se debe además, considerar la posibilidad de infecciones por gérme-
nes no habituales.
Las artritis reactivas son también frecuentes en la edad pediátrica. Diversas
enterobacterias y Clamydias ocasionan infecciones comúnmente asociadas con
manifestaciones articulares. Provocan oligoartritis transitorias aunque en algu-
nos casos son eventos desencadenantes de espondiloartropatías o provocan
cuadros floridos de Síndrome de Reiter. Este es también el mecanismo patogé-
nico de la fiebre reumática, aún frecuente en muchos países y considerada la
primera causa de cardiopatía adquirida en escolares y adolescentes.
Infecciones bacterianas crónicas que presentan una tendencia menor a provo-
car compromiso articular deben también considerarse en el diagnóstico diferen-
cial de artritis en pacientes pediátricos. El tipo de manifestación clínica varía si
se presenta en la fase aguda o durante la fase de infección crónica. En este
grupo se encuentran infecciones desencadenadas por T. Pallidum, B.
Burgdorferi y las Micobacterias.
Diversos virus pueden desencadenar artritis. Afectan todos los grupos etáreos y
aunque tiene una presentación clínica dramática tienden a ser transitorios.
También se han reportado artritis posvacunales.
Prácticamente cualquier microorganismo puede desencadenar artritis. Las
infecciones por micoplasma, parásitos y hongos también pueden cursar con
manifestaciones reumáticas.

479
CAPÍTULO 12 | Sección I

Sección I

Artritis séptica
Dr. José Goldenberg y Dra. Alessandra Bruns

Corresponde a una reacción inflamatoria articular provocada por invasión direc-


ta de microorganismos en la cavidad articular. Dada su alta morbimortalidad,
debe considerarse como una emergencia ya que su oportuno diagnóstico y
apropiado tratamiento mejora el pronóstico.

Epidemiología

Las artritis sépticas son más comunes en edades extremas de la vida. En la


infancia, las mismas ocurren con una prevalencia del 55 al 60%, observándose
un leve predominio en el sexo masculino.

Etiopatogenia

La siembra hematógena a partir de un foco distante: pulmón, piel, tracto gas-


trointestinal o genitourinario es el mecanismo patogénico más común. En otras
ocasiones, es el resultado de inoculación directa o de extensión a partir de un
foco adyacente de osteomielitis.
La presencia de microorganismos dentro de una articulación desencadena una
prominente respuesta inflamatoria caracterizada por la presencia de polimorfo-
nucleares y fagocitos, liberación de gran cantidad de citoquinas proinflamatorias
y enzimas proteolíticas provocan destrucción del cartílago articular, necrosis
sinovial e inclusive, compromiso séptico del hueso vecino y osteonecrosis.
El tipo de microorganismos que provocan artritis séptica es diferente según el
grupo etáreo. En los recién nacidos, los agentes causales más comunes son el
Staphylococcus Aureus (40-50%), Streptococcus Grupo B (20-25%).

481
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Deben también mencionarse las infecciones por Enterobacterias, Gonococos y


Candida sp. En menores de dos años de edad, el Hemophylus Influenzae Tipo
B es una frecuente causa de artritis séptica.
A partir de esta edad y hasta la adolescencia, el Staphylococcus Aureus y el
Streptococcus Pneumonie son los gérmenes más comunes. En los adolescen-
tes, la Neisseria Gonorreae debe investigarse de rutina, aún en ausencia de sín-
tomas sugestivos de enfermedad inflamatoria pélvica o uretritis.
En pacientes con hemoglobinopatías o pacientes inmunosuprimidos otras
bacterias causan artritis séptica: Salmonella sp, Pseudomonas sp u otras
enterobacterias. Las infecciones por anaerobios son de muy rara ocurrencia
en la edad pediátrica.
Debe de tenerse en cuenta la variación etárea observada en la etiología de la
artritis séptica ya que, estas diferencias son el parámetro para la elección inicial
del antibiótico y según el reporte del cultivo y antibiograma se definirá el antibió-
tico de elección.

Tabla Nº 1. Etiología artritis séptica - Variación etárea

Recién nacidos Menores de 2 años De 2 a 10 años Mayores de 10 años


Staphylococcus Aureus Staphylococcus Aureus Staphylococcus Aureus Staphytococcus Aureus
STP Grupo B Hemophyus Influenzae STP Grupo A Neisseria Gonorreae
Enterobacterias Tipo B STP Grupo A
Candida SP STP Neumoniae Enterobacterias Enterobacterias
Enterobacterias

Manifestaciones clínicas
El estado general del paciente se encuentra comprometido. Generalmente, el
paciente se encuentra febril y evidencia signos de estado tóxico. Los pacientes
inmunosuprimidos o neonatos pueden evolucionar rápidamente a una sepsis y
no presentar signos locales claros.
Toda monoartritis aguda febril debe considerarse como séptica hasta que se
demuestre lo contrario. La rodilla, cadera, tobillo y codo son las articulaciones
que con mayor frecuencia se afectan, representando el 90% de todas las articu-
laciones afectadas. Puede también ocurrir compromiso infeccioso de la articula-
ción sacroilíaca. En forma ocasional, la artritis séptica puede adoptar un patrón
oligoarticular o poliarticular.
Además de la fiebre, el dolor es el síntoma que domina el cuadro clínico. El dolor
es de inicio agudo y de gran intensidad. Provoca gran discapacidad y observa
importante reducción del arco de movimiento articular. La movilización pasiva de
la articulación es dolorosa. El dolor a la palpación de la metáfisis del hueso veci-
no puede indicar osteomielitis asociada y ésta es una complicación de frecuente
observación. De igual manera debe recordarse que un foco de osteomielitis
puede complicarse con infección piógena de la articulación vecina.

482
CAPÍTULO 12 | Sección I

Cuando la artritis séptica es oligo o poliarticular generalmente es provocada


por gérmenes altamente patógenos y pueden llevar rápidamente al paciente
a una sepsis con compromiso cardiopulmonar, renal, coagulación intravascu-
lar diseminada y falla multisistémica y se observa una alta mortalidad. Ciertas
inmunodeficiencias como la enfermedad granulomatosa crónica o el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) pueden predisponer a artri-
tis séptica poliarticulares.
El acúmulo de pus intraarticular puede provocar destrucción rápida de las
superficies articulares, extensión de la infección al hueso vecino, deslizamien-
to epifisiario, subluxación y sepsis. Estas complicaciones pueden suceder en el
lapso de horas y determinar una importante morbimortalidad. Se ha determina-
do que el diagnóstico tardío, la osteomielitis concomitante del hueso vecino y
el aislamiento de Staphylococcus Aureus, son factores de mal pronóstico en
artritis séptica de cadera en niños.
La infección por Neisseria Gonorreae debe descartarse de rutina en adolescen-
tes y en niños víctimas de abuso sexual. Existen tres tipos clínicos de infección
gonocócica. La infección gonocócica diseminada se caracteriza por tenosinovi-
tis, poliartralgias migratorias y poliartritis que afecta articulaciones de las
manos, rodillas o tobillos y ocurre en cerca del 50% de los pacientes. Se aso-
cia a bacteremia que provoca manifestaciones sistémicas tales como: fiebre,
dermatitis (rash vesiculopustular) y transaminitis. Con alta frecuencia los hemo-
cultivos son positivos, pero el cultivo de líquido sinovial es negativo en más del
70% de los casos. En el segundo tipo, las manifestaciones sistémicas son
menos importantes pero se caracterizan por un cuadro mono o oligoarticular
muy agudo. La rodilla es la articulación que se compromete con mayor frecuen-
cia. El aislamiento del germen se obtiene a partir del líquido sinovial pero los
hemocultivos son negativos. En el tercer tipo de presentación clínica, coexisten
características de los dos cuadros clínicos mencionados anteriormente, y
puede corresponder a una fase transicional.

Diagnóstico

La presentación clínica más común es la de una artritis de inicio agudo y curso


febril. El dolor es un síntoma casi constante y el paciente evita mover su extre-
midad y adopta una posición antálgica. La movilización pasiva de la articulación
es exquisitamente dolorosa y hay significativa disminución del arco de movi-
miento por dolor. La fiebre se presenta en pacientes lactantes y escolares pero
puede estar ausente en los recién nacidos y en pacientes inmunosuprimidos.
El hemograma generalmente evidencia leucocitosis con neutrofilia y los reac-
tantes de fase aguda son positivos pero no son específicos. Sin embargo,
algunos estudios han demostrado que la asociación de fiebre y velocidad de
sedimentación globular (VSG) mayor a 20mm/hora puede identificar un 97%
de los pacientes con artritis séptica.

483
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Deben realizarse hemocultivos y otros cultivos si existen focos distantes de


infección. Además de los hemocultivos, están indicados: cultivo de líquido
sinovial, de secreción vaginal o uretral, hisopado faríngeo y rectal, y cultivo
de líquido vesicular.
La prueba diagnóstica de mayor utilidad es el análisis y cultivo del líquido sino-
via y debe realizarse en todo paciente en quien se sospeche artritis séptica. La
artrocentesis, se debe realizar antes del inicio de antibióticos, ya que la positivi-
dad de las pruebas microbiológicas puede falsearse si el paciente ha recibido
antibiótico previamente. La obtención de pus o el reporte de un líquido sinovial
de tipo séptico deberán considerarse confirmatorios del diagnóstico. El drenaje
articular temprano puede prevenir la mayoría de las secuelas. La artritis séptica
es una urgencia quirúrgica ya que puede provocar rápida destrucción articular.
El líquido sinovial es turbio y denso o francamente purulento y el coágulo de
3
mucina es pobre. Evidencia un recuento leucocitario mayor a 50.000 x mm con
predominio de polimorfonucleares (mayor al 75%) y reducción de los niveles de
glucosa. La coloración de gram orienta el diagnóstico etiológico y el cultivo lo
confirma. Sin embargo, la tasa de aislamiento no es del 100% y pueden presen-
tarse falsos negativos en los cultivos de líquido sinovial, en especial en pacien-
tes que estén recibiendo antibióticos. La tasa de aislamiento aumenta cuando
se realizan siembras de líquido sinovial en botellas para hemocultivo, hemocul-
tivos seriados y cultivo tisular de los detritus obtenidos en la artrotomía.
Cuando se sospeche Neisseria Gonorreae o Salmonella, debe advertirse al
laboratorio que se utilicen medios de cultivo enriquecidos que permitan mejorar
la tasa de aislamiento. El antibiograma determinará el antibiótico definitivo.
La información brindada por los Rx en fases iniciales es muy pobre e inespecífi-
ca. En fases tardías, revela los signos de destrucción articular y osteonecrosis.
La ecografía articular muestra la presencia de líquido intraarticular, hallazgo que
apoya la necesidad de efectuar una artrocentesis. La ecogenicidad del líquido
puede permitir diferenciar la presencia de pus intraarticular de una hemartrosis.
Algunos autores utilizan la aspiración articular guiada por ecografía.
La gammagrafía ósea con Tc 99 puede detectar focos de infección activa que
afectan ambas superficies articulares. En las fases tardías se pueden detectar
focos de hipercaptación no visualizados en fases tempranas. También puede
detectar siembras a distancia y compromiso del hueso vecino, pero no siempre
permite diferenciar una artritis séptica de una osteomielitis. Usando Galio 67 o
Indium 111 con leucocitos marcados la sensibilidad de esta prueba es mayor
para detectar focos de infección al nivel articular.
La resonancia nuclear magnética brinda mayor detalle anatómico de las articu-
laciones afectadas y de los tejidos periarticulares. La presencia de derrame arti-
cular con detritus puede detectarse en forma más temprana y complicaciones
tales como la subluxación o focos de osteomielitis pueden identificarse.

484
CAPÍTULO 12 | Sección I

Tabla Nº 2. Claves diagnósticas importantes en artritis séptica

- Urgencia diagnóstica.
- Paciente de corta edad.
- Inicio agudo.
- Curso febril.
- Estado tóxico.
- Compromiso monoarticular, raro oligoarticular.
- Pseudoparálisis por dolor.
- Artrocentésis diagnóstica.
- Reactantes de fase aguda positivos.
- Policultivar.
- Radiografías no brindan información temprana.
- Signos radiológicos son tardíos.
- Diferencias etáreas: diferentes agentes etiológicos.
- Oportunidad diagnóstica, afecta el pronóstico.

Diagnóstico diferencial
Otros tipos de artritis relacionadas con infección deben incluirse en el diagnós-
tico diferencial de la artritis séptica. Puede ser difícil diferenciar en forma tem-
prana una sinovitis transitoria de cadera y una artritis séptica a este nivel, ya que
tienen una presentación clínica similar. El estado general del paciente es mejor,
el líquido sinovial es inflamatorio pero los cultivos son negativos. Las artritis
reactivas tipo Síndrome de Reiter o fiebre reumática son también de inicio agudo
y curso febril. También se asocian con leucocitosis y los reactantes de fase
aguda son positivos. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio, pero estéril. El
adecuado enfoque diagnóstico y el uso racional de antibióticos contribuirán a
evitar que pacientes con estas patologías sean sometidos a artrotomías innece-
sarias y a antibioticoterapia prolongada.
Otras infecciones sépticas del sistema musculesquelético tales como piomiositis,
absceso del psoas y la osteomielitis pueden simular también una artritis séptica.
La osteomielitis es también una complicación frecuente en infecciones articulares
sépticas diagnosticadas en fases tardías o tratadas en forma inadecuada.
La Enfermedad de Lyme puede tener un inicio agudo pero el patrón oligoarticular
es más frecuente. La asociación con eritema migrans y otros síntomas sistémicos
y el dato epidemiológico de visita a zonas endémicas son de ayuda. Las pruebas
serológicas identifican la presencia de anticuerpos específicos en estos pacientes.

Tratamiento
El drenaje articular y la terapia antibiótica son las bases del tratamiento. Si en la
artrocentesis se encuentra pus o el análisis del líquido sugieren artritis séptica, se
procederá al drenaje quirúrgico inmediato asociado a profuso lavado articular.

485
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Esto permite una rápida descompresión de la articulación, drenaje de pus y la


remoción de detritus intraarticulares y en algunos casos, hasta sinovectomía.
Otros autores, utilizan la artroscopia en articulaciones grandes para descom-
primir, lavar y remover detritus de la articulación con ciertas ventajas sobre la
tradicional artrotomia, ya que, la cicatriz quirúrgica es de menor tamaño y el
tratamiento de rehabilitación se puede iniciar en forma más rápida. No se reco-
miendan las artrocentesis repetidas para el tratamiento de artritis séptica por
el riesgo de inadecuado control del proceso infeccioso intraarticular y la difi-
cultad para remover detritus tisulares contaminados.
Las diferencias etáreas en cuanto a agentes causales más comunes marcará la
pauta para el antibiótico inicial. La antibióticoterapia empírica se inicia en recién
nacidos con oxacilina o nafcilina-cefotaxime o gentamicina. En lactantes se usa
oxacilina o nafcilina asociada a cefotaxime o ceftriaxona. En escolares se inicia naf-
cilina u oxacilina. Si se sospecha Neisseria Gonorreae se debe iniciar ceftriaxona o
Penicilina G. Los cultivos y antibiograma determinarán el antibiótico de elección. La
vancomicina se reserva para cepas meticilino-resistentes de Staphytococcus
Aureus o Streptococcus Pneumonie. Para enterobacterias, los antibióticos de elec-
ción son el ceftriaxona o gentamicina. La antibióticoterapia debe instaurarse por
tres o cuatro semanas en promedio. Los reactantes de fase aguda deben ser moni-
toreados cada semana. Para cambiar a antibiótico oral, es recomendable estable-
cer dosis altas (2-3 veces lo recomendado para infecciones leves).
En el posoperatorio, es importante brindar adecuada analgesia porque el dolor
puede favorecer inmovilización prolongada y discapacidad residual, especial-
mente contracturas en flexión.

Pronóstico
El marcador pronóstico más importante en la artritis sépticas es el oportuno tra-
tamiento, ya que el diagnóstico tardío favorece una mayor destrucción articular,
mayor riesgo de osteomielitis y sepsis. Como factores de mal pronóstico para
artritis séptica de cadera se han identificado los siguientes factores: edad menor
a seis meses, infección por Staphylococcus Aureus, inicio del tratamiento des-
pués de cuatro días de evolución de la infección y osteomielitis asociada. El pro-
nóstico es también peor en las articulaciones que descargan peso.
Las secuelas más comunes de artritis piógena son: cierre prematuro de la fisis
proximal a la articulación afectada, subluxación y dislocación. Al nivel de cade-
ra puede ocurrir además osteonecrosis de la cabeza femoral, cierre prematuro
del cartílago trirradiado, pseudoartrosis del cuello femoral hasta destrucción
completa de la cabeza femoral, displasia acetabular y discrepancia de longitud
de miembros inferiores.

486
CAPÍTULO 12 | Sección I

Osteomielitis
Dr. José Glodenberg y Dra. Alessandra Bruns

Infección ósea piógena que según su tiempo de evolución se clasifica en aguda,


subaguda o crónica. La osteomielitis aguda resulta, por lo general, de siembras
durante una bacteriemia. Con menor frecuencia, puede ser secundaria a inocu-
lación directa de fracturas abiertas o heridas punzantes. La osteomielitis subagu-
da es causada por gérmenes de baja patogenicidad y tiene un curso más pro-
longado. El tipo crónico es secuela de una infección ósea aguda tratada en
forma inadecuada y se caracteriza por fenómenos de necrosis y secuestro óseo.
En todas las edades, el germen causal más frecuente es el Staphylococcus
Aureus. En la mayoría de los casos, la infección es monostótica pero puede ser
poliostótica. En este último caso, debe diferenciarse de la osteomielitis multifo-
cal recurrente.
Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino (2:1). Aunque compromete todos
los grupos etáreos, es más frecuente en escolares. Es una complicación común
de la artritis séptica, especialmente en lactantes y neonatos. También puede
resultar de contaminación de una fractura abierta. Otros factores predisponentes
son: inmunodeficiencias congénitas, SIDA, asplenia y hemoglobinopatías.
En cerca del 80% de los casos, el germen aislado es el Staphylococcus Aureus
seguido por el Streptococcus Pneumonie (5% a 10%). Las enterobacterias
tipo Salmonella o Pseudomona se aislan con mayor frecuencia en osteomieli-
tis subaguda. En el recién nacido, el Staphylococcus Aureus, Streptococcus
del Grupo B, gérmenes gram negativos y Candida sp son los gérmenes cau-
sales de infección ósea.
En la osteomielitis aguda los síntomas más frecuentes son la fiebre y el dolor
óseo localizado. Con frecuencia, existe el antecedente de un trauma local o un
foco distante de infección y la infección ósea resultó de una siembra bacteriémi-
ca. Con frecuencia, se encuentra dolor sobre la superficie ósea y puede palpar-
se una zona dolorosa de tumefacción local en huesos superficiales. Algunos
pacientes presentan una reacción inflamatoria estéril en la articulación vecina.

487
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En neonatos y lactantes el signo clínico más constante es la pseudoparálisis de


la extremidad comprometida.
La localización del foco de infección es de preferencia metafisiario y comprome-
te con mayor frecuencia los huesos largos, en especial los de la extremidad infe-
rior (60%-70% de los casos). En orden descendente, los huesos que con mayor
frecuencia se afectan son: fémur, tibia, húmero, huesos del antebrazo, los de la
mano y el pie. La osteomielitis de los huesos de la pelvis, cráneo, cara y vérte-
bras, son menos frecuentes (menor al 10%). Las artritis sépticas de cadera, rodi-
lla y tobillo son las que con mayor frecuencia cursan con osteomielitis de los
huesos vecinos, ya que las metáfisis son intracapsulares.

Diagnóstico
Los síntomas clínicos no son específicos y se requiere un alto índice de sospe-
cha diagnóstica para identificar al paciente con osteomielitis.
El hemograma evidencia grados variables de leucocitosis y neutrofilia. Los reac-
tantes de fase aguda se encuentran positivos. Los hemocultivos son, por lo
general, positivos en fases tempranas.
En la primera semana de evolución, las radiografías pueden ser normales o evi-
denciar solamente edema de tejidos blandos. A partir de la segunda semana, apa-
rece reacción perióstica y puede evidenciarse una lesión ósea metafisiaria deno-
minada Absceso de Brodie. Consiste en una lesión lítica ósea que se observa en
la osteomielitis subaguda, en especial ocasionada por Staphylococcus Aureus. El
área de lisis ósea (secuestro), se rodea de una zona de esclerosis y la reacción
perióstica es más evidente. El secuestro puede contener detritus óseos rodeados
de tejido de granulación (involucrum).
La gammagrafía ósea detecta en forma más temprana el foco de infección ósea,
pero puede ser difícil de diferenciar de una artritis séptica si la localización de la
infección es metafisiaria o si afecta huesos planos de la mano o del pie. Se con-
sidera tiene una sensibilidad del 90-95%, pero su especificidad es del orden del
60-70%. La gammagrafía con leucocitos marcados tiene una mayor sensibili-
dad. La ecografía puede evidenciar absceso subperióstico y edema difuso de
tejidos blandos vecinos al foco de infección óseo.
La tomografía axial no es de gran utilidad en la osteomielitis aguda, pero,
puede detectar secuestros y la presencia de gas intraóseo en fases avanzadas
de la enfermedad. La resonancia nuclear magnética tiene una sensibilidad del
88-100% con una especificidad del 75-100% para el diagnóstico de osteomie-
litis. Puede detectar edema de médula ósea, exudado, zonas de isquemia, tam-
bién identificar el grado de extensión de la infección al hueso cortical, la pre-
sencia de fracturas y absceso subperióstico evidenciadas por señales de baja
intensidad en T1 y de alta intensidad en T2. Cuando el foco de osteomielitis
tiene ubicación diafisiaria, la RNM es de utilidad para diferenciar estos focos
infecciosos de lesiones tumorales. En osteomielitis crónica permite determinar
la extensión del foco infeccioso y la presencia de complicaciones tales como
piomiositis, formación de tractos fistulosos, flemones y celulitis. La administración

488
CAPÍTULO 12 | Sección I

de gadolinium es de utilidad para identificar la presencia de abscesos intra y


extraóseos.

Tabla Nº 3. Claves diagnósticas importantes en osteomielitis

- Inicio agudo.
- Dolor óseo localizado.
- Curso febril.
- Tumefacción local.
- Policultivos.
- Reactantes fase aguda positivos.
- Signos radiológicos tardíos.
- Gammagrafía ósea para diagnóstico temprano.
- RNM indicada para detección complicaciones.

La selección del antibiótico está determinada por el resultado de cultivos. Al ini-


cio, la oxacilina es el antibiótico de elección. Sin embargo, para cepas resisten-
tes de Staphylococcus Aureus, la vancomicina es una buena alternativa. El tra-
tamiento mínimo es de cuatro a seis semanas vía parenteral. La evolución del
paciente y el monitoreo de los reactantes de fase aguda determinarán la dura-
ción de la antibiótico terapia oral. En osteomielitis aguda está indicado el drena-
je del absceso subperióstico.
El pronóstico de la osteomielitis depende en gran parte de la oportunidad del
diagnóstico, siendo más reservado cuando se establece en fase subaguda o en
la crónica. Las cepas resistentes del Staphylococcus Aureus pueden ser difíci-
les de erradicar y el paciente requiere una antibióticoterapia más prolongada.

489
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

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491
CAPÍTULO 12 | Sección II

Sección II

Artritis Reactivas
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Corresponde a una artritis inflamatoria de inicio agudo y generalmente transito-


ria que se presenta después de episodio de infección en un sitio distante.
Inicialmente se consideraba como sinovitis estériles, pero más recientemente se
ha demostrado a nivel sinovial la presencia de algunos antígenos microbianos,
material genético microbiano o formas viables no replicativas de los mismos.

Epidemiología

La incidencia y prevalencia de la artritis reactiva en la infancia son desconocidas.


Son muchos los microorganismos incriminados y puede presentar o no asocia-
ción con el HLA-B27.

Etiopatogenia

Son numerosos los microorganismos que pueden desencadenar artritis reacti-


va. El 60-80% de los pacientes con artritis reactiva posentérica o posvenérea
son positivos para el HLA-B27 que juega un importante papel en la presenta-
ción antigénica.
Los tipos más comunes de artritis reactivas en niños son los relacionados con
infecciones del tracto respiratorio superior y del tracto gastrointestinal (posenté-
rica). En adolescentes, deben excluirse las relacionadas con infecciones de
transmisión sexual (posvenéreas). El Síndrome de Reiter, se caracteriza por la
triada de artritis, conjuntivitis y uretritis. En la edad pediátrica se asocia con
mayor frecuencia a infecciones por enterobacterias tipo Shigella, Salmonella,
Yersinia y Campylobacter. Con menor frecuencia, se asocia a infecciones por
Chlamydia Tracomatis.
Después de la infección, existiría una diseminación de material del microorga-
nismo si el sistema inmune del huésped no logra eliminarlo. Algunos ensayos
asocian este fenómeno a la presencia del HLA-B27 y algunos de sus subtipos
(HLA-B27*02, *04, *05, *07), que varían según la población estudiada y que
determinarían en el huésped susceptibilidad a desarrollar la artritis reactiva.
Modelos animales de artritis reactiva han contribuido al esclarecimiento de la
etiopatogenia de este tipo de artritis. Ratones transgénicos positivos para HLA-
B27 infectados con Chlamydia Tracomatis o Yersinia Enterocolítica desarrollan
artritis inflamatoria estéril. Estudios recientes muestran una positiva asociación

493
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

entre HLA-B27 y artritis reactiva que fluctúa entre el 50-80% para las artritis des-
encadenadas por Shigella y Yersinia y para las desencadenadas por
Salmonella, Campylobacter o Chlamydia ésta asociación es del 80%. La fre-
cuencia de los subtipos de HLA-B27 varía de acuerdo con la población estudia-
da. Otros estudios demuestran una asociación positiva entre la presencia de
este gen y la severidad y cronicidad de la artritis reactiva.
Otros genes pueden participar también en la etiopatogénesis de la artritis reac-
tiva, entre ellos: genes transportadores de péptidos (TAP) generados a partir de
virus o bacterias intracelulares. Estos se ligan a la molécula clase I del comple-
jo mayor de histocompatibilidad (HLA-B27) formando un complejo inestable en
el retículo-endoesplásmico desencadenando una reacción inflamatoria. Otra
hipótesis postula un mecanismo de mimetismo molecular para explicar la aso-
ciación entre HLA-B27 y desarrollo de artritis reactiva desencadenada por cier-
tas bacterias o parásitos. Si las dos estructuras (bacteria y huésped) poseen una
secuencia similar de aminoácidos, se favorece una reacción cruzada.
Una tercera hipótesis se relaciona con el disbalance de citoquinas. Estudios en
modelos animales evidencian que citoquinas,: tales como IL-12, IFN-γ y son
importantes en la eliminación de esas bacterias. Por otro lado, la elevada pro-
ducción de citoquinas Th2/Th3, especialmente IL10, inhiben la eliminación de
ciertos patógenos intracelulares que inducen artritis y favorecen la persistencia
de antígenos bacterianos a nivel intraarticular. Disminución de la producción de
TNF, determinada en parte por genes, podría reflejar un estado relativo de inmu-
nodeficiencia. La persistencia secundaria de antígenos bacterianos, favorecería
el desarrollo de artritis reactiva.
Por lo tanto, los mecanismos que participan en la etiopatogenia de la artritis
reactiva son diversos y el papel de cada uno de estos, no está aún completa-
mente establecido.

Tabla Nº 1. Agentes etiológicos en artritis reactiva

Tracto gastrointestinal:
- Salmonella sp.
- Shigella sp.
- Campylobacter Yeyuni.
- Yersinia sp.
- Clostridium Difficile.
- Helicobacter Pylori.
- Escherichia Collii.
- Giardia Lamblia.
Tracto genitourinario:
- Chlamidya Trachomatis.
- Neisseria Gonorreae.
- Ureoplasma sp.

494
CAPÍTULO 12 | Sección II

Focos misceláneos:
- Streptococcus β Hemolit Grupo A.
- Streptococcus Pneumonie.
- Staphylococcus Aureus.
- Hemophylus Influenzae b.
- Mycoplasma sp.
- Chlamydia Pneumonie.
- Borrelia Burgdorferi.
- Brucella Abortus.
- Lepktospira.
- Bartonella.
- Gardenella Vaginalis.
- Bacilo Calmette Guerin.
- Trophyema Whipeppeli.
- Propiobibacterium Acnes.
HLA B 27 relacionados:
- Salmonella.
- Shigella.
- Campilobacter.
- Yersinia.
- Clamydia.
- Neisseria.
- Ureoplasma.

Manifestaciones clínicas
El antecedente de infección dos a cuatro semanas antes del inicio agudo de
una artritis habitualmente oligoarticular asimétrica, de tipo aditivo y que puede
asociarse o no a entesitis sugieren el diagnóstico de una artritis reactiva. En las
artritis posentéricas es más frecuente el compromiso de articulaciones axiales
y se presenta como una sacroileítis aguda asociada o no a una oligoartritis
seronegativa con entesitis.
Las artritis reactivas provocan dolor, pero, éste es de menor intensidad que el
observado en las artritis sépticas. Se asocia a signos inflamatorios que compro-
meten la articulación y las estructuras periarticulares (entesitis) y, generalmen-
te, se observa una buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES). La mayoría de los pacientes desarrolla una artritis que se resuelve
generalmente antes de dos meses. Se calcula que un 20% de los pacientes evo-
lucionan a artritis crónica o espóndilo artropatía seronegativa.
Existen manifestaciones sistémicas y extraarticulares que varían según el tipo
de bacteria desencadenante y se observan más frecuentemente en las artritis
posentéricas. El paciente puede estar febril pero no se observa el estado tóxico
que caracteriza la artritis séptica. El compromiso ocular (conjuntivitis y uveítis)
es más frecuente y prominente en pacientes pediátricos con artritis reactiva.
Mientras que las manifestaciones dérmicas son más benignas y transitorias que
las observadas en adultos.

495
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Está demostrado que bacterias tales como: Hemophylus Influenzae Tipo B,


Streptococo Pneumonie, Neisseria Meningitidis e inclusive algunas cepas de
Staphylococcus Aureus provocan artritis reactivas en niños. No existe asocia-
ción con el HLA-B27, pero es causa de oligoartritis de inicio agudo, tipo aditivo
en las que no se logra el aislamiento bacteriano a partir del líquido sinovial y que
no requieren drenaje quirúrgico ni antibióticoterapia sistémica.

Diagnóstico
Es básicamente clínico. En la mayoría de los pacientes, existe el antecedente
de infección reciente seguido de un periodo de latencia (2-4 semanas). La pre-
sentación clínica más común es la de una oligoartritis asimétrica de inicio agudo
asociada o no a entesitis y a manifestaciones extraarticulares. La ocurrencia de
sacroileítis indica compromiso axial y puede asociarse o no a artritis periférica.
El hemograma revela grados variables de leucocitosis con neutrofilia y los
reactantes de fase aguda son positivos. Con frecuencia no se logra recupe-
rar el germen desencadenante a partir de heces, secreciones genitourinarias
o del tracto respiratorio y su negatividad no descarta una artritis reactiva. Las
pruebas serológicas deben interpretarse en forma prudente dado que el inter-
valo de tiempo transcurrido entre la infección desencadenante y las manifes-
taciones clínicas de artritis reactiva es ampliamente variable y la curva de
anticuerpos fluctúa de semana a semana.
La artrocentesis está indicada para diferenciar artritis séptica y artritis reactiva.
El líquido sinovial es de tipo inflamatorio estéril y los cultivos son negativos.
Los hallazgos radiológicos son tardíos e inespecíficos. La gammagrafía ósea
revela hipercaptación al nivel de las articulaciones comprometidas y en los
sitios de entesitis.
Debe investigarse si el paciente es portador del HLA-B27 en todo paciente con
artritis reactiva posentérica o posvenérea. Aunque su negatividad no descarta el
diagnóstico de artritis reactiva, sí lo apoya cuando es positivo y además tiene
valor pronóstico dado su asociación con “evolución a la cronicidad”.
No se han logrado unificar los criterios diagnósticos para artritis reactiva. Varios
grupos de estudio utilizan diferentes criterios tales como los propuestos en el
Third International Workshop on Reactive Artritis o los propuestos por Pacheco-
Tena y colaboradores. El valor de cada criterio no está del todo establecido y no
han sido validados en pacientes pediátricos.

Diagnóstico diferencial
Las artritis reactivas forman parte del diagnóstico diferencial de toda artritis de
inicio agudo o sacroileítis. Si el compromiso es monoarticular, puede confundir-
se con artritis séptica. Artritis alérgicas o artritis virales pueden simular una artri-
tis reactiva porque son también oligoartritis de inicio agudo.
La ARJ o artritis que acompañan a otras enfermedades autoinmunes cuando son
de inicio muy agudo pueden confundirse inicialmente con artritis reactivas, pero
el seguimiento del paciente permitirá aclarar el diagnóstico.

496
CAPÍTULO 12 | Sección II

Tabla Nº 2. Claves diagnósticas importantes en artritis reactiva

- Antecedente de infección extraarticular.


- PerIodo de latencia (2-4 semanas).
- Inicio agudo.
- Oligoartritis aditiva.
- Asociación con entesitis.
- Asociación con compromiso axial.
- Reactantes fase aguda positivos.
- Líquido inflamatorio estéril.
- Resultados variables cultivos foco primario.
- Hallazgos radiológicos ausentes o inespecíficos.
- Serología HIV en casos refractarios.

Tratamiento
Se orienta básicamente a controlar el proceso inflamatorio y la mayoría de
pacientes responde adecuadamente a los AINES. Existe controversia sobre la
utilidad real de los antibióticos para acortar el curso clínico de las artritis reacti-
vas y el consenso actual es que no son de utilidad. Sólo están indicados para
tratar artritis reactivas posinfecciones por Chlamydia Tracomatis que cursen con
cervicitis/uretritis.
La sulfasalazina puede ser útil en el control de formas persistentes de artritis
reactiva posentérica o posvenérea. Los corticoides sistémicos están indicados
para el manejo de complicaciones del tipo serositis. La inyección intraarticular
de esteroides puede acelerar el control del proceso inflamatorio articular en
casos de pobre respuesta a AINES.

Pronóstico
El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos. Algunos pacientes desarro-
llan un curso más prolongado o evolucionan a espóndilo artropatías seronegati-
vas. El HLA-B27 es un gen de riesgo para presentar este tipo de evolución.

497
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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CAPÍTULO 12 | Sección II

Fiebre Reumática (FR)


Dra. María Teresa Ramos Ascensao Terreri

Se define como una secuela inflamatoria tardía, no supurativa de una infección


faríngea por Estreptococo β Hemolítico del Grupo A. Aparece de una a tres
semanas después de la infección faringea que es sintomática en el 60% de los
casos. En forma característica provoca manifestaciones extraarticulares, las
cuales pueden dominar el cuadro clínico y no siempre se asocian a artritis. Las
reinfecciones por el germen causal se asocian a reactivaciones de la enferme-
dad. Es multisistémica ya que compromete las articulaciones, corazón, sistema
nervioso central, tejido celular subcutáneo y piel. Con excepción del corazón, los
demás órganos se afectan en forma transitoria. La carditis reumática es la car-
diopatía adquirida más frecuente en escolares y adolescentes.

Epidemiología
Es una enfermedad universal que es rara antes de los cinco años y después
de los 25 años, su mayor incidencia es observada en niños entre cinco y
quince años de edad. Afecta predominantemente a escolares, adolescentes
y adultos jóvenes. Ocurre en forma excepcional en niños preescolares y lac-
tantes. Existe un ligero predominio en el sexo femenino y una mayor frecuen-
cia de corea entre las niñas.
Se presenta en pequeñas epidemias. Los individuos que viven en condiciones
de hacinamiento o en poblaciones cerradas son más susceptibles de desarro-
llar fiebre reumática. Se considera que aproximadamente un 0.3 a 3% de los
pacientes con infección faríngea estreptocócica desarrollan fiebre reumática.
Su incidencia y prevalencia muestran variaciones geográficas importantes. Esto
podría explicarse por la presencia de condiciones socioeconómicas desfavora-
bles que promueven el hacinamiento, la desnutrición y la dificultad para tener
acceso a los servicios médicos. Su prevalencia es todavía alta en países en vías
de desarrollo y representa un serio problema de salud pública.

501
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Etiopatogenia
Pese a que hace mucho tiempo se estableció la etiología de la fiebre reumática
(FR), su patogenia no está del todo esclarecida. Las estructuras antigénicas del
Streptococo β Hemolítico del Grupo A más importantes se encuentran en la cáp-
sula y pared celular y son las proteínas M, R, y T. La Proteína M tiene diferen-
tes serotipos y los M1, M3, M5, M6, M14, M18, M19 y M24 están asociados con
el desarrollo de FR. Los pacientes con FR aguda presentan títulos altos de anti-
cuerpos contra la Proteína M, la cual tiene propiedades de superantígeno y
puede provocar respuestas inmunes exageradas.
Diferencias en el tropismo de algunas cepas del Estreptococo β Hemolítico del
Grupo A por algunos órganos, podrían explicar las diferencias en la presenta-
ción de la FR. Las cepas que expresan altas concentraciones de epítopes M1,
3, 5, 6 y 18 de proteína M parecen ser más reumatogénicas.
Numerosos trabajos demuestran una mayor susceptibilidad genética para el
desarrollo de FR. No se conoce un patrón de herencia. En la década de los
80 e inicio de los 90, algunos autores descubrieron la presencia de aloantí-
genos (no del tipo HLA) en la superficie de las células B, denominados 833 y
D8/17, detectados en 72% a 100% en los individuos con FR; mientras que en
individuos normales, se identificaron estos genes en menos del 14%. El mar-
cador D8/17 también está presente con mayor frecuencia en individuos con
trastornos obsesivo-compulsivos y en Corea de Sydenham que en controles
normales. Más recientemente, se ha investigado una posible asociación entre
FR y genes HLA, pero los resultados son divergentes y no hay aún ningún
marcador plenamente identificado.
La patogénesis de la FR está relacionada con una respuesta inmune anormal
(tanto humoral como celular) en un huésped genéticamente susceptible a
antígenos estreptocócicos y la enfermedad resulta de la interacción entre los
antígenos bacterianos y los anticuerpos producidos por el huésped. Un
mecanismo de mimetismo molecular favorecido por la similitud entre las
secuencia de aminoácidos de algunas estructuras antigénicas del germen y
algunos tejidos del huésped tales como válvulas cardiacas (glicoproteína), la
membrana sinovial (ácido hialurónico) y ganglios basales del cerebro. Según
esta teoría, estos epítopes comunes afectarían la habilidad del sistema inmu-
ne para distinguir lo propio de lo ajeno.

502
CAPÍTULO 12 | Sección II

Tabla Nº 1. Reacciones antigénicas cruzadas entre componentes del estrepto-


coco y tejidos humanos

Antígeno Streptocóccico Estructura del Streptoccoco Estructuras tejidos humanos Tejido


Ácido hialurónico Cápsula. sinovial y cartílago.
Proteína M Pared celular. Tropomiosina/miosina y sarcolema
miocárdico.
Articulaciones y tejido neuronal.
Epitopes Cel T.
Carbohidrato Grupo A Pared celular. Glicoproteína valvular.
Proteínas/lípidos/glucosa Membrana protoplástica. Sarcolema miocárdico.
Núcleos subtalámico y caudado.
Proteína 67 K-Da Miosina y HLA clase II.

En pacientes con FR aguda se ha documentado la presencia de niveles altos de


inmunocomplejos en suero y líquido sinovial, niveles altos de CD4 e incremen-
to de IL 6-8 y factor de necrosis tumoral. Se observa también un incremento de
linfocitos (principalmente células CD4 positivas) y macrófagos al nivel de las
lesiones de carditis reumática (nódulos de Aschoff).

Manifestaciones clínicas
El compromiso cardiaco es la complicación más temida y la única que puede
dejar secuelas permanentes. Ocurre en cerca del 40-50% de pacientes en el pri-
mer episodio pero en las recaídas de la FR se observa un patrón ascendente en
la frecuencia del compromiso cardiaco. La lesión puede limitarse a pericardio,
endocardio, localizarse en las válvulas o comprometer todas las estructuras
(pancarditis) y puede ser subclínico. La carditis puede presentarse hasta la
sexta semana de inicio de la enfermedad. Estudios ecocardiográficos han
demostrado compromiso valvular y miocárdico en pacientes que no presenta-
ban soplo cardiaco, arritmias ni signos de falla cardiaca congestiva.
La miocarditis que ocurre en el 10% de los pacientes, es la manifestación más
grave porque puede provocar insuficiencia cardiaca, arritmias e inclusive, muer-
te y con menor frecuencia se presenta como miocarditis aislada. La pericarditis
raramente ocurre como manifestación aislada de FR, cuando esto sucede hay
que considerar otros diagnósticos tales como ARJ y enfermedades virales. La
pericarditis se manifiesta por dolor torácico, los ruidos cardiacos pueden estar
velados y detectarse frote pericárdico. Raramente ocurre taponamiento cardia-
co. Alteraciones electrocardiográficas tales como complejos QRS de baja ampli-
tud y alteraciones del segmento ST y la presencia de cardiomegalia en la radio-
grafía de tórax pueden indicar la presencia de pericarditis. El ecocardiograma
confirma el compromiso pericárdico.
La endocarditis es la manifestación más común. Puede provocar o no soplos car-
diacos. La presencia de un soplo sistólico apical y/o soplo diastólico basal indican

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

la existencia de regurgitación mitral y/o aórtica. En orden de frecuencia las válvu-


las más comprometidas son: mitral, aórtica, tricuspídea y pulmonar. En cerca de
la mitad de los casos, el compromiso valvular provoca disfunción permanente. La
insuficiencia es la secuela más frecuente. La válvula mitral puede presentar insu-
ficiencia y/o estenosis, en este último caso, se denomina doble lesión mitral.
La realización de un ecocardiograma doppler en pacientes con artritis migrato-
rias de inicio agudo es mandatoria.
La artritis es la manifestación clínica más frecuente aunque la menos específi-
ca. Se observa en el 60-80% de los pacientes. Es de inicio agudo, migratoria y
muy dolorosa. La duración promedio es de tres días, cede antes de tres a seis
semanas y no es deformante. Responde rápidamente a dosis antiinflamatorias
de AAS. Las articulaciones más comprometidas son en frecuencia descenden-
te las rodillas, tobillos, codos y muñecas.
En las recaídas, tiende a observarse reactivación de la artritis. Los síntomas arti-
culares están ausentes en muchos pacientes que presentan corea y/o carditis
severas. Artralgias sin artritis son también comunes.
Pueden observarse manifestaciones atípicas del compromiso articular: compro-
miso monarticular, patrón aditivo, curso mayor de seis semanas o compromiso
de articulaciones de cadera o de columna cervical.
La corea reumática (Corea de Sydenham) es más frecuente en la edad pediá-
trica que en adultos. Presenta predominio por el sexo femenino. Puede presen-
tarse aislada o asociada a carditis y ser de aparición tardía (1-6 meses después
del episodio de faringitis). El inicio es insidioso, su severidad es variable y puede
afectar un solo hemisferio (hemicorea) y se resuelve sin secuelas. Se observa
tendencia a presentar corea durante las recaídas si el paciente la presentó
durante el primer episodio.
La corea se caracteriza por: movimientos involuntarios en las extremidades y ges-
tos faciales, que se incrementan con la ansiedad y disminuyen durante el sueño.
También se observa labilidad emocional y alteraciones del lenguaje (palabra
escándida). Es autolimitada y dura en promedio de dos a tres meses pero puede
durar hasta un año. Una vez resuelta, no deja secuelas neurológicas.
En otros pacientes, se presenta corea aislada y dado que es una complicación
tardía de la fiebre reumática, los reactantes de fase aguda y las pruebas seroló-
gicas que indican infección estreptocóccica reciente son negativos.
La corea reumática puede asociarse a la ocurrencia de regurgitación mitral sub-
clínica, detectada por ecocardiograma doppler y a desórdenes neuropsquiátri-
cos obsesivo-compulsivos.
El eritema marginado y los nódulos son las manifestaciones menos comunes de
la FR en la edad pediátrica. El eritema se caracteriza por ser rosado evanescen-
te no pruriginoso, afectando tronco y parte proximal de las extremidades con
respeto de la cara. Las lesiones tienen un margen bien definido que forma como
un anillo alrededor de la lesión central. Aparece en las fases tempranas de la
enfermedad y en el curso de un mismo día puede aparecer y desaparecer.
Usualmente se asocia a compromiso cardiaco.
Los nódulos subcutáneos son lesiones redondeadas, firmes e indoloras que se

504
CAPÍTULO 12 | Sección II

localizan sobre las prominencias óseas y tienden a ser simétricos. Se presentan


en la fase aguda de la fiebre reumática y al igual que el eritema marginado, se
asocian a carditis y desaparecen en forma espontánea después de un prome-
dio de cuatro semanas. Ocurren con una frecuencia baja (0-8%).
La fiebre se presenta sólo en la fase aguda, puede ser alta y ceder en forma
espontánea. Otras manifestaciones como dolor abdominal, epistaxis y neumo-
nía reumática son menos comunes.
La neumonía reumática se presenta durante la fase aguda de la carditis. El
aspecto radiológico puede ser difícil de diferenciar del edema pulmonar u otras
causas de alveolitis.
El compromiso renal en la fase aguda de la fiebre reumática es raro. Sin embar-
go, pueden detectarse hematuria proteinuria o cilindruria durante la fase aguda
de la enfermedad. La asociación con el clásico Síndrome de Glomerulonefritis
postreptocócica es muy rara.

Diagnóstico
Es básicamente clínico. Los criterios descritos por Jones en 1944 fueron revisa-
dos por última vez en 1992 y se incluyen los siguientes parámetros:

Tabla Nº 2. Criterios de Jones. Diagnóstico de FR

Criterios Mayores:
- Carditis.
- Artritis migratoria.
- Corea.
- Eritema marginado.
- Nódulos subcutáneos.

Criterios Menores:
- Artralgia.
- Fiebre.
- Prolongación del intervalo PR.
- Reactantes de fase aguda positivo.

Evidencia de infección Estreptocóccica:


- Cultivo faríngeo.
- Pruebas de detección rápida de antigenos.
- ASTOS o otros anticuerpos antiestreptocóccicos.
- Antecedente reciente de escarlatina.

505
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores ante eviden-
cia de infección estreptocócica reciente permiten establecer el diagnóstico en la
mayoría de los pacientes. No todos los pacientes llenan estos criterios diagnós-
ticos y en ocasiones, no se logra documentar la infección estreptocócica recien-
te. Estos criterios son de mayor utilidad para identificar el primer episodio de fie-
bre reumática pero tiene limitado valor para identificar el paciente en recaída.
Aunque los hallazgos ecocardiográficos no constituyen un criterio diagnóstico
de FR, su valor es indiscutible porque permiten detectar “carditis subclínica”.

Tabla Nº 3. Frecuencia de manifestaciones clínicas según sexo, edad de inicio,


manifestaciones aisladas y recaídas de FR (O. HILARIO, 2000)

Artritis Carditis Corea Eritema Nódulos Nódulos


Compromiso (n = 128) (n = 87) (n = 69) (n = 5) (n = 5) (n = 5)
Sexo femenino (%) 69 (53,9%) 58 (66,7%) 50 (72,5%) 5 (100%) 4 (80%) 4 (80%)
Inicio (años) 9,5 9,8 9,9 11,6 11,1 11,1
Aislada (%) 60 (46,8%) 8 (9,2%) 35 (50,7%) 0 0 0
Recaída (%) 15 (11,7%) 5 (5,7%) 15 (21,7%) 1 (20%) 0 0

Ningún examen es patognomónico de FR. El hemograma reporta grados varia-


bles de leucocitosis con neutrofilia. Se observa anemia marcada asociada a car-
ditis severa. Los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva y la VSG
se encuentran positivos y son buenos indicadores de la intensidad de la activi-
dad inflamatoria. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio estéril.
El cultivo faringeo para aislar el Estreptococo β Hemolítico del Grupo A tiene una
sensibilidad que es baja (15-20%). Pruebas para identificación rápida del micoor-
ganismo, tienen buena especificidad y sensibilidad durante la faringitis aguda.
Para el diagnóstico serológico de una infección estreptocócica reciente, se utili-
za la titulación de antiestreptolisinas (ASTOS). La elevación del título se obser-
va después de 7-10 días de la infección y continúa en ascenso hasta obtener un
pico hacia la cuarta semana, pudiendo permanecer elevados por más de seis
meses. Títulos ascendentes de ASTOS (con intervalos de dos semanas) sugie-
ren infección estreptoccócica reciente.
Los ASTOS no son específicos para Estreptococo-β Hemolítico del Grupo A, ya
que otras infecciones estreptoccócicas también pueden ocasionar incremento
de sus títulos. Aproximadamente el 20% de los pacientes con FR aguda no pre-
sentan elevación de ASTOS. En estos casos, la medición de anticuerpos anti-
hialuronidasa y/o desoxiribonucleasa B o estreptoquinasa puede ser decisiva
para documentar infección reciente.
La radiografía de tórax puede ser normal, evidenciar signos de pericarditis o
identificar complicaciones como falla cardiaca congestiva, edema pulmonar o
neumonía reumática.

506
CAPÍTULO 12 | Sección II

En el pasado, se le asignaba gran valor diagnóstico a los cambios en el electro-


cardiograma. En la actualidad, se sabe que sólo cerca del 30% de los pacientes
con carditis aguda los presentan. El EKG es de utilidad para identificar y clasifi-
car las arritmias que pueden complicar la carditis reumática.
Los hallazgos ecocardiográficos más frecuentes en la fase aguda de la carditis
reumática son: inflamación del borde libre de las valvas de la válvula mitral, prin-
cipalmente, nódulos que se ubican en las valvas y que siguen el movimiento val-
vular, ingurgitación valvular y prolapso de la válvula mitral.
Los episodios de regurgitación mitral son los hallazgos más característicos en la
carditis aguda y en las recurrencias. Los jets de regurgitación dependen del
grado de restricción del movimiento del borde libre de la valva comprometida.
Dilatación del anillo valvular y dilatación ventricular pueden favorecer también
regurgitación valvular. Otros hallazgos son el derrame pericárdico y la dilatación
ventricular. Diversos estudios han demostrado que el ecocardiograma es un
método sensible para la identificación y seguimiento de pacientes con fiebre reu-
mática. Se ha demostrado también que es de utilidad para identificar signos de
compromiso cardiaco en pacientes sin evidencia clínica de carditis. En 14/22
pacientes con fiebre reumática aguda sin evidencia clínica de carditis, se
demostró evidencia ecocardiográfica de compromiso cardiaco.

Tabla Nº 4. Claves diagnósticas importantes en FR

- No todos los pacientes cumplen Criterios de Jones.


- Manifestaciones aisladas son comunes.
- Artritis es aguda, muy dolorosa pero transitoria.
- Carditis puede ser subclínica.
- Debe rastrearse de rutina el compromiso cardiaco.
- Corea es tardía y con frecuencia aislada.
- Eritema marginado y nódulos son raros pero se asocian a carditis.
- Las manifestaciones clínica son asincrónicas.
- ASTOS elevados no son patognomónicos.
- Reactantes de fase aguda son positivos.
- Pruebas identificación rápida son más sensibles que cultivo faríngeo.
- Ecocardiograma es el examen de elección para documentar compromiso cardiaco.

Diagnóstico diferencial
El compromiso articular observado en FR puede ser similar al observado en
otras formas de artritis reactiva. De hecho, el mismo Estreptococo β
Hemolítico del Grupo A puede causar compromiso articular aislado sin eviden-
cia de afección extraarticular. Infecciones por micoplasma y por algunos virus
también pueden provocar poliartritis migratoria de inicio agudo y en algunos
casos, asociarse con miocarditis.

507
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El compromiso cardiaco de la FR debe diferenciarse de los soplos funcionales


y de otras cardiopatías congénitas. La Corea de Syndenham debe diferenciarse
de la corea observada en las infecciones de sistema nervioso central, LES,
Síndrome antifosfolípido, policitemia y corea familiar benigna.

Tratamiento
El tratamiento consiste en la erradicación del foco estreptoccócico, manejo de
las manifestaciones cardiacas y extracardiacas y la profilaxis secundaria.

Erradicación del STP


Una dosis de penicilina benzatínica intramuscular es suficiente para erradicar la
infección estreptococcica. Presentaciones orales de penicilina, macrólidos u
otros antibióticos orales también son efectivos pero son de mayor costo y las
variaciones en su absorción oral o una inadecuada adherencia al tratamiento
pueden disminuir su tasa de efectividad. En la fase aguda está indicada la erra-
dicación del agente causal para frenar el estímulo antigénico causante de la res-
puesta inflamatoria.

Tratamiento de la artritis
El ácido acetilsalicílico (80-100mg/kg/d) es útil para el control de la fiebre y artritis.

Tratamiento de la carditis severa (falla de bomba, pancarditis o compromiso val-


vular severo)
Los esteroides controlan mejor la respuesta inflamatoria al nivel cardiaco y
pueden reducir el riesgo de falla cardiaca. Si bien los esteroides son utiliza-
dos en todos los grados de carditis, el efecto de los mismos en la prevención
de secuela valvular es aún controvertido. Se administra prednisona o predni-
solona en dosis de 1mg a 2mg/kg/día, divididos en dos o tres dosis la prime-
ra semana y como única dosis en adelante. La prednisona se mantiene por
dos a tres semanas hasta obtener mejoría clínica y de laboratorio. Una reduc-
ción de la dosis debe ser completada en ocho a doce semanas para evitar
rebote de la actividad reumática.
Para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o arritmias están indicados los diu-
réticos, soporte inotrópico y vasodilatadores. En bloqueos AV de tercer grado
puede estar indicado el marcapasos. El reposo es obligatorio en casos de carditis.

Tratamiento de la corea
Se puede utilizar halopidol en dosis inicial de 1-2mg/kg/día, incrementándolo
según la respuesta 4-5mg/kg/día o anticonvulsivantes del tipo ácido valproico
(30-40mg/kg/día). Los barbitúricos y la pimozida (1-6mg/día) son alternativas
terapéuticas para controlar los movimientos coreicos. Un estudio comparativo
evidenció beneficio similar con halopidol y con ácido valporico para el control de
la corea en 75 pacientes pero 8/47 pacientes en halopidol presentaron efectos
secundarios al nivel del sistema nervioso central.

508
CAPÍTULO 12 | Sección II

La amigdalectomía no está indicada ya que no modifica la evolución de la enfer-


medad ni altera las tasas de recurrencia.

Profilaxis
La profilaxis con penicilina benzatínica es indispensable para prevenir las reca-
ídas y el daño valvular acumulativo. Se debe aplicar con intervalos de 21 días
ya que durante este lapso es que los niveles séricos del antibiótico brindan sufi-
ciente protección. Un estudio realizado en pacientes en profilaxis demostró que
después del día 21, las concentraciones inhibitorias mínimas no logran un ade-
cuado nivel de protección al paciente. Las recaídas suceden en la mayoría de
los casos, entre el primer y tercer año después del primer episodio. La aparición
tardía de recaídas en pacientes que han presentado FR indica que la profilaxis
secundaria debe ser permanente para el paciente que presentó carditis y hasta
los 18 años si no se ha presentado compromiso cardiaco. En pacientes que no
han presentado compromiso cardiaco o este ha sido transitorio, se recomienda
profilaxis por mínimo cinco años después del primer episodio. Los pacientes que
presentaron carditis sin secuelas, deben recibir profilaxis hasta los 25 años y en
pacientes con secuelas de carditis la profilaxis debe ser permanente y además
deben recibir profilaxis para endocarditis cuando se sometan a procedimientos
que provocan bacteremia.

Pronóstico

En general, el pronóstico es bueno, ya que la única complicación que puede


dejar secuelas permanentes es la valvulopatía.
En la fase aguda, la carditis puede provocar complicaciones relacionadas con
falla cardiaca congestiva, taquiarritmias y bloqueos cardiacos. Las complica-
ciones tardías dependen del grado de disfunción valvular y de la miocardio-
patía secundaria.
El adecuado manejo de las infecciones estreptocóccicas es indispensable en la
profilaxis primaria de la FR y la profilaxis secundaria con penicilina benzatínica
está indicada para prevenir reactivaciones. Si la carditis provocó secuelas o el
paciente ha presentado recaídas, ésta debe prolongarse hasta la edad adulta.
Está demostrado que después del día 21 de aplicación de la penicilina benzatí-
nica, las concentraciones inhibitorias mínimas del antibiótico, se encuentran en
niveles que no brindan la suficiente protección, por lo cual se recomienda su
aplicación cada 21 días.

509
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Ecocardiograma: insuficiencia valvular mitral en FR.

510
CAPÍTULO 12 | Sección II

Lecturas recomendadas

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513
CAPÍTULO 12 | Sección II

Artritis Reactiva Postestreptocóccica (ARPE)


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La Artritis Reactiva Postestreptocóccica (ARPE) se considera una forma frus-


tra de FR y tiene características clínicas diferentes a ésta. Presenta un periodo
de latencia más corto que el observado en la fiebre reumática. Se caracteriza
por compromiso articular aislado. La artritis tiende a ser más extensa, aditiva,
afectar articulaciones de diverso tamaño y puede tener una mayor duración
que la observada en la fiebre reumática. El clásico patrón migratorio no se
observa y la mayoría de los pacientes desarrollan poliartritis, aunque también
se han reportado casos de artritis postestreptocóccica monoarticular. Es de
buena práctica, excluir carditis subclínica.
El diagnóstico se basa en la asociación bien documentada de una infección
streptocóccica reciente (aislamiento o pruebas de identificación rápida) en
ausencia de otros signos de fiebre reumática: carditis, corea, eritema margi-
nado y nódulos.
Los AINES son los medicamentos de elección. Estos pacientes requieren profi-
laxis con penicilina benzatínica, ya que al presentar reinfecciones tienden a
desarrollar cuadros floridos de fiebre reumática con compromiso extraarticular,
habitualmente carditis, tal como lo han determinado estudios de seguimiento a
largo plazo de estos pacientes.

515
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1.

Comparación entre Fiebre Reumática aguda Artritis Reactiva post STP


Tiempo de latencia. Entre dos y cuatro semanas. Menos de tres semanas.
Tamaño de las articulaciones
afectadas. Grandes y medianas. Cualquier tamaño (cadera).
Patrón de la artritis. Migratorio.** Aditivo.
Curso de la artritis. Agudo. Subagudo.
Documentación de infección
streptocócica. Si. Si.
Hallazgos ecocardiograma. Frecuencia variable. -

**Excepto en atípicos.

516
CAPÍTULO 12 | Sección II

Artritis Reactiva Postentérica


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Las Artritis Reactivas Postentéricas se relacionan generalmente con infecciones por


Salmonella, Shigella o Yersinia. El tiempo de latencia puede ser muy variable. En
algunos casos, el coprocultivo puede seguir siendo positivo después de dos sema-
nas de la infección entérica cuando ésta se manifiesta como colitis autolimitada.
Salmonella Enteritidis y Tiphymurinun son desencadenantes frecuentes de artri-
tis reactiva postentérica pero también pueden provocar artritis séptica u osteo-
mielitis. Con frecuencia variable provocan otras manifestaciones extraintestina-
les. La artritis es habitualmente de tipo oligoarticular asimétrica. Las articulacio-
nes que con mayor frecuencia se comprometen son rodilla, tobillo y muñeca. La
duración promedio de la artritis es dos a seis meses pero en huespedes HLA-B27
(+) tiende a ser más prolongada o desencadenar un Síndrome de Reiter florido.
La artritis postentérica desencadenada por Shigella o Campylobacter es similar
a la desencadenada por Salmonella. Las infecciones por Shigella también están
reportadas entre los desencadenantes de Síndrome de Reiter Juvenil.
Las infecciones por Yersinia Enterocolítica se manifiestan como una colitis disen-
térica, ileiits o adenitis mesentérica y tienden a provocar manifestaciones del tipo
carditis, eritema nodoso, miocarditis, uveítis o epiescleritis y un brote maculopa-
pular transitorio, que son menos frecuentes en los pacientes de más corta edad.
La Yersinia pseudotuberculosis tiene un alto potencial artritogénico, en especial
en pacientes HLA-B27 (+). Provocan oligoartritis asimétrica que tiene predilec-
ción por articulaciones de los miembros inferiores y se asocia a entesitis. La arti-
culación afectada con mayor frecuencia es la rodilla. Puede provocar también
sacroiliitis o formas floridas de Síndrome de Reiter Juvenil. La artritis es de tipo
agudo en la gran mayoría de los pacientes, pero pueden presentar recurrencias
o un curso más crónico, especialmente en sujetos HLA-B27 (+).
Otras enterobacterias pueden causar también artritis reactiva posenterica en
niños. Poliartritis transitorias desencadenadas por Clostridium Difficile o el Vibrio
Parahaemolyticus han sido reportado en pacientes pediátricos. Son de inicio
muy agudo, con frecuencia poliarticulares pero presentan un curso benigno y
excelente respuesta a los AINES.

517
CAPÍTULO 12 | Sección II

Artritis Reactivas Posvenéreas


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Las Artritis Reactivas Posvenéreas deben considerarse en el diagnóstico dife-


rencial de toda oligoartritis seronegativa de adolescentes o en niños que han
sido objeto de abuso sexual.
El agente causal más frecuente es la Chlamydia Tracomatis. La Neisseria
Gonorreae también puede provocar artritis reactiva posvenérea. La infección
genital puede ser subclínica, pero en ocasiones el adolescente oculta este ante-
cedente en forma deliberada. En los adolescentes varones se manifiesta por
uretritis. Las mujeres pueden presentar leucorrea aislada o cuadros floridos de
enfermedad inflamatoria pélvica.
Deben realizarse las pruebas serológicas y cultivos correspondientes para
excluir infecciones por Neisseria Gonorreae o Chlamydia Tracomatis. Esta últi-
ma es un germen de crecimiento lento y difícil de cultivar. Estudios de amplifica-
ción del ADN pueden permitir la identificación de la Chlamydia Tracomatis a par-
tir del líquido sinovial.
Los AINES suelen ser suficientes para el control de la artritis, pero algunos
pacientes desarrollan formas crónicas de enfermedad y pueden estar indicados
la sulfasalazina o el metotrexate.

519
CAPÍTULO 12 | Sección II

Síndrome de Reiter Juvenil


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Epidemiología

El Síndrome de Reiter afecta en forma predominante a adolescentes y adultos


jóvenes, es raro en escolares. Se observa predominio en el sexo masculino aun-
que no tan marcado como en el adulto (4-5:1 versus 10:1).

Etiopatogenia

En la edad pediátrica, la mayoría de los casos son de tipo postentérico mientras


que en adultos es de tipo posvenéreo. La asociación con HLA-B27 se observa
en la mayoría de los pacientes. También se han reportado casos de Síndrome
de Reiter desencadenados por infecciones secundarias a Neisseria Gonorreae
y como manifestación reumática en SIDA.

Manifestaciones clínicas

El inicio de la enfermedad tiende a ser insidioso y puede observarse fiebre y


compromiso del estado general, fatiga e hiporexia. Los síntomas genitourinarios
más comunes son: la descarga uretral y la piuria. Otros signos de compromiso
extraarticular, tales como valvulitis o nefritis, son de rara observación en
Síndrome de Reiter Juvenil.
La oligoartritis puede ser asimétrica ó simétrica y adoptar un patrón migratorio o
aditivo. Afecta de preferencia las articulaciones de miembros inferiores, pero,
también puede afectar muñecas y en raras ocasiones, comprometer la articula-
ción temporomanbidular y columna cervical. La entesitis y el compromiso de la
articulación sacroilíaca son comunes.
Es frecuente la presencia de febrícula, hiporexia y fatiga.

521
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La conjuntivitis asociada o no a secreción conjuntival se observa con mayor fre-


cuencia que en adultos. Las manifestaciones dermatológicas, tales como: las
úlceras orales, balanitis circinada o la queratoderma blenorrágica, son de rara
ocurrencia en el Síndrome de Reiter Juvenil.

Diagnóstico

Es básicamente clínico. La leucocitosis es común, los reactantes de fase aguda


se encuentran positivos y son indicadores de actividad de enfermedad. La posi-
tividad del HLA-B27 fluctúa entre el 60-80%.

Tabla Nº1. Claves diagnósticas importantes en Síndrome de Reiter Juvenil

- Más común en escolares y adolescentes.


- Predominio sexo masculino.
- Casi siempre es postentérico.
- Inicio muy agudo.
- Curso puede ser febril.
- Oligoartritis asimétrica de predominio miembros inferiores.
- Sacroileítis y entesitis son también frecuentes.
- Uretritis puede ser subclínica.
- Síntomas oculares agudos.
- Leves lesiones mucocutáneas.
- Reactantes fase aguda positivos.
- Líquido sinovial estéril.
- Asociación con HLA-B27 es frecuente.

Tratamiento

Los AINES son los medicamentos de elección. Los infiltraciones intraarticulares


de esteroides pueden ser de ayuda para el control de las artritis (mono/oligo)
refractarias a AINES. Cuando la respuesta es insuficiente, puede considerarse
la utilización de sulfasalazina para inducir remisión. En casos refractarios, el
metotrexate está indicado.
Si el Síndrome de Reiter es posvenéreo, debe realizarse tratamiento a la pareja.

Pronóstico

Es bueno, ya que la mayoría de los pacientes remiten antes de los seis meses
de evolución de la enfermedad. Otros presentan reactivaciones de la artritis y
una minoría desarrolló a espondiloartropatía seronegativa crónica.

522
CAPÍTULO 12 | Sección II

Causas misceláneas de Artritis Reactivas en edad pediátrica


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Existen numerosos reportes de episodios de artritis estériles que suceden des-


pués de bacteriemias, generalmente, por gérmenes capsulados que también pue-
den provocar artritis sépticas: Staphylococcus aureus, Streptococcus Pneumonie,
Hemophylus Influenzae Tipo B, Neisseria Meningitidis, Neisseria Gonorreae.
Corresponden a episodios de oligoartritis o poliartritis de tipo reactivo, con un
líquido sinovial de tipo inflamatorio, pero estéril. En general responden bien a
los AINES.
Asimismo, puede observarse artritis reactiva en infecciones por Streptobacilus
Moniliformes, agente causal de la enfermedad por mordedura de rata.
La tríada característica es: febrícula, poliartritis severa transitoria y un brote vesí-
culo pustular. Hemocultivos o cultivo del sitio de la mordedura permiten el aisla-
miento del germen que es muy sensible al tratamiento con penicilina.
Artritis reactivas desencadenadas por microorganismos, tales como: Leptospira,
Bartonella y Borrellias también han sido reportados con baja frecuencia en la
edad pediátrica.

523
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BURGOS VARGAS R, PACHECO-TENA C y VÁSQUEZ-MELLADO J. “Juvenile-onset


spondyloarthropathies”. Rheum Dis Clin of North Am. 1997; 23:569-598.

CRON RQ y SHERRY DD. “Reiter‟s Syndrome associated with cryptosporidial


infection”. J Rheumatol. 1995; 22: 1962-1963.

CUTTICA RJ, SCHEINES EJ, GARAY SM et al. “Juvenile onset Reiter‟s Syndrome. A
retrospective study of 26 patients”. Clin Exp Rheumatol. 1992; 10:285-88.

DE CUNTO CL, GIANNINI EH y FINK CW. “Prognosis of children with


Poststreptococcal reative arthritis”. Ped Infect Dis J. 1988; 7: 683-689.

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in a 3-year-old patient”. J of Clin Rheumatol. 1997; 3: 102-104.

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524
CAPÍTULO 12 | Sección II

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1994; 12: 681-684.

525
CAPÍTULO 12 | Sección III

Sección III

Enfermedad de Lyme
Dr. Carlos Daniel Rosé

El cinturón boscoso del hemisferio norte incluyendo la Costa Este y Oeste de los
Estados Unidos, Norte de España, Francia, Austria, Europa Oriental, Rusia y
Japón, constituye la región donde la Enfermedad de Lyme es endémica. A su
vez una de las más comunes de las enfermedades infecciosas transmitidas por
garrapatas. Para los reumatólogos, su interés radica en que el 60% de los infec-
tados no tratados, desarrolla una forma de artritis oligoarticular potencialmente
prolongada y en un 10% destructiva. Su etiología fue descubierta en los años 80
por un reumatólogo, Allen Steere, en ese entonces trabajando para el Centro de
Control de Enfermedades (CDC) en el Estado de Connecticut en colaboración
con Barbour y otros especialistas en enfermedades transmitidas por garrapatas.
La Enfermedad de Lyme (por Old Lyme, Connecticut) cuyas manifestaciones no
reumáticas se conocían desde principios de siglo adquirió gracias a un excelen-
te trabajo de laboratorio y epidemiológico, un agente causal, Borrelia Burgdorferi,
un vector Ixodes Scapularis (garrapata parda), un test diagnóstico (por inmuno-
fluorescencia) y un tratamiento efectivo. Todo en menos de cinco años.

Etiología

Borrelia burgdorferi senso lato es una espiroqueta taxonómicamente relacio-


nada con el Treponema palidum de la que se conocen tres genoespecies,
Garini, Burgdorferi Sensu Stricto y Aszfeli. La primera y la última se observan
sólo en Europa y podrían ser más neurotrópicas que Burgdorferi Senso
Stricto. La enfermedad es un tipo de zoonosis, y el humano es un huesped
casual como lo son los animales domésticos. La enfermedad es transmitida
por la mordedura de la garrapata (ixodes), cuya prevalencia determina la fre-
cuencia de la enfermedad humana.
La garrapata Ixodes Scapulairs es el vector más común y el único en la Costa
Este de los Estados Unidos. En la zona boscosa de California es el Ixodes
Pacificus, en Europa Ixodes Ricinus y Asia Ixodes Japonicum.

527
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El ciclo biológico de la garrapata es complejo y determinante de la variación


estacional de la enfermedad. En breve, la larva hematófaga se infecta con
Borrelia al picar al ratón de patas blancas (Leukopus) que presenta borreliemia
crónica, pero que al gozar de resistencia natural a la enfermedad constituye el
reservorio natural de la Enfermedad de Lyme. La larva permanece en latencia
por un año durante el invierno y en la primavera como ninfa se alimenta de
mamíferos pequeños, y de humanos a quienes transmiten la enfermedad (gene-
ralmente caninos). La bacteria se aloja en el intestino medio de la garrapata que
la regurgita en la dermis al finalizar su proceso hematofágico que dura 48 horas.
Ciertos componentes químicos de la saliva de la garrapata hacen que la morde-
dura no se sienta. La ninfa es el vector en el 85% de los casos. La garrapata adul-
ta se reproduce en el ciervo, cuya existencia es indispensable para el ciclo bioló-
gico, y transmite la enfermedad al humano en el 15% de los casos. La hembra
muere después de desovar en la primavera temprana del segundo año del ciclo.
Borrelia es un esprilo con más de 100 proteínas cuya expresión varía depen-
diendo del huésped (garrapata o mamífero) lo que además determina el perfil de
la respuesta inmune.
Los determinantes serológicos principales son la proteína flagelar (41kD), las de
superficie exterior (Osp A, B y C), las proteína de Heat Shock (~60kD) y las pro-
teínas pesadas (96 kD). La bacteria es altamente sensible a la penicilina y a la
tetraciclina in vitro y es altamente móvil dentro de fibras colágenas debido a su
carácter flagelar.

Patogenia

Una de cada diez mordeduras de garrapata infectada transmite la enfermedad


con éxito, de allí que la incidencia de la Enfermedad de Lyme sea dependiente
del porcentaje de garrapatas infectadas en una determinada comunidad. Por
ejemplo: en los Estados Atlánticos existe un 10-20% de infestación mientras que
en ciertas zonas de Nueva Inglaterra es del 60% al 100% (Nantucket Island).
Una vez en la dermis humana, la bacteria migra en la dermis profunda creando
una reacción inflamatoria y el característico exantema denominado “Eritema
Migrans”. De allí penetra el endotelio y a través de la circulación (fase espiro-
quetémica) llega a los tejidos blancos. Durante la fase bacteriemica se producen
lesiones cutáneas múltiples (fase diseminada tardía), meningitis, encephalitis,
neuritis cranial, radiculitis, arthritis transitoria (a veces migratoria) y carditis.
Finalmente, la bacteria se aloja en el tejido subsinovial (88% en la rodilla) pro-
duciendo la clásica oligo o monoartritis intermitente (fase diseminada tardía) o
en el sistema nervioso central produciendo una encefalitis crónica predominan-
temente de sustancia blanca (leucoencefalitis) emparentada clínicamente aun-
que diferente con la neurosífilis.
No todas las manifestaciones de la enfermedad son el resultado de lesiones habi-
tadas. Existen elementos posinfecciosos (inmunes) entre los que se encuentran:
1. Eritema Migrans Múltiple.

528
CAPÍTULO 12 | Sección III

2. Parálisis Facial Periférica.


3. Artritis crónica.
4. Algunas formas de Encefalopatía Crónica.

Epidemiología

En los Estados Unidos la enfermedad es de denuncia obligatoria aunque se


supone que los 15.000 a 17.000 casos anuales son una subestimación. La
enfermedad afecta dos picos etarios, niños de cuatro a 18 años y adultos jóve-
nes. Afecta a ambos sexos por igual y es especialmente común en localidades
suburbanas en las regiones boscosas donde la población de ciervo virginiano se
octuplicó en los últimos 20 años. Nuevos ecosistemas se infestan debido a la
diseminación de garrapatas en las plumas de aves migratorias. La enfermedad
se ha buscado en América del Sur, Centroamérica y Región Mediterránea, pero
se han encontrado muy pocos casos autóctonos. Es por ello que la historia clí-
nica es fundamental, ya que, con el incremento de viajes transcontinentales los
casos “importados” son cada vez más comunes y los reumatólogos deben estar
al tanto de la enfermedad donde sea que desarrollen su práctica clínica, puesto
que las zonas endémicas son destinos turísticos y de negocios muy visitados.

Manifestaciones tempranas
Eritema Migrans Localizado: es la lesión característica de esta fase. Consiste en
un exantema circular que ocurre alrededor del área de inoculación y se expan-
de en forma centrífuga (hasta 17cm por día). El exantema tiende a la curación
central (la biopsia de piel es sólo positiva por PCR o cultivo directo) en el borde
de avance de la lesión. En los primeros cinco días cuando todavía existe el eri-
tema central de la mordedura la lesión simula un blanco de tiro (target-lesión).
En unos siete o diez días el exantema desaparece espontáneamente aunque
raramente persiste como una lesión purpúrica circular por meses. La lesión tiene
que tener al menos 5cm para considerarse presente, ya que se puede confun-
dir con la dermatitis inespecífica inducida por las proteínas salivales de la garra-
pata. Durante esta fase localizada puede haber mínima febrícula y malestar,
pero, lo más común es el exantema aislado. Los sitios de picadura más usuales
en los niños son: retroauricular, inguinal, umbilical, axilar, glutea y poplitea lo que
determina que estos sean los sitios más comunes del exantema. El exantema
aparece entre las 48 horas y los siete días de la picadura.

Eritema Migrans Múltiple y forma diseminada temprana (hasta 20 semanas de la


inoculación): es de forma anular sin lesión central, ya que resulta de una reacción
inmunológica y no de picaduras múltiples y representa obligadamente disemina-
ción hematógena (espiroquetemia). Pueden presentarse entre dos y 20 anillos de
tamaño variable predominantemente en el tronco y a veces muy tenues requirien-
do cuidadoso examen para la detección. Aunque 1/3 de los pacientes se hallan

529
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

asintomáticos o mínimamente febriles, es en esta fase (día diez a 30 de la inocu-


lación) se ven las manifestaciones sistémicas severas. Además del eritema
migrans múltiple se ve la parálisis facial periférica (Parálisis de Bell) que es la más
temprana de las manifestaciones neurológicas, dura un promedio de ocho sema-
nas y desaparece sin secuela en la mayoría de los casos, tratados o no. La menin-
gitis aséptica es característicamente de severidad moderada, se asocia con fiebre,
rigidez de nuca, intensa cefalea, proteinorraquia e hipercelularidad a predominio
3
linfocítico con un promedio de recuento de 100-200 células nucleadas por mm .
Puede estar asociada con una encefalitis aguda similar a las virales.
Más comúnmente en adultos, pero bastante específico de esta enfermedad, es
la radiculoneuritis de miembros inferiores (Síndrome de Backweth) caracteriza-
do por dolor radicular y a veces síndrome de cola de caballo. Su diagnóstico es
sobre la base del análisis de líquido cefalorraquídeo, resonancia magnética
(T2W) y estudios de velocidad de conducción. Además del VII par craneal se
pueden ver afectados los pares VIII, VI y raramente otros oculomotores. La
manifestación cardiaca más común es el bloqueo A-V de primer grado (8% de
los niños) y rara vez de segundo grado. Menos comúnmente se han descripto
miositis, osteítis y miocarditis. Una de las complicaciones temidas y comunes de
la Enfermedad de Lyme es el seudotumor cerebral, complicación quizás de la
meningitis aséptica y puede llevar a ceguera neuro-óptica debido a hipertensión
endocraniana. Debe tenerse presente esta complicación en todos los casos
(con o sin historia de meningitis demostrada) en que se presenta cefalea diaria,
matinal y de decúbito acompañada de vómitos. El examen fundoscópico es crucial.

Manifestaciones reumáticas
Además de la artralgia y mialgia a veces incluso artritis migratoria reminiscente
de FR, la manifestación artrítica más típica es la artritis crónica monoarticular
intermitente que tiene lugar a los tres meses de la inoculación y puede durar
años en especial si no es tratada.
La artritis de Lyme ocurre predominantemente en la rodilla. Es comúnmente
monoarticular y afecta la rodilla en el 90% de los casos. En realidad la sinovitis
masiva de una rodilla hace que se descuide el examen de la articulación contra-
lateral que en general tiene una sinovitis leve.
La forma llamada “clásica” que se ve en 50% de los niños, consiste en episo-
dios de sinovitis de duración tres a cinco días separados por una a cuatro sema-
nas. Muchas veces atribuidas a trauma, es el tercer o cuarto episodio el que
conduce al paciente a consultar al reumatólogo, ya sea porque es más severa
o duradera o por su repetición (no siempre en la misma rodilla). Además de la
rodilla, la artritis de Lyme se ve en la articulación temporomandibular (unilateral)
y la del codo. Otras articulaciones se afectan rara vez.
Lo más característico de la sinovitis es su masividad. Este autor en una oportu-
nidad drenó 300cc en una rodilla afectada. Lo llamativo es que la artritis es pro-
porcionalmente poco dolorosa, no muy hipertérmica y con contractura en flexión
mínima dada la intensidad de la sinovitis. En promedio el recuento es de 20.000

530
CAPÍTULO 12 | Sección III

células con 50-70% de polimorfonucleares. Los niños, especialmente los más


pequeños, pueden presentar una forma de artritis hipergauda que representa
alrededor del 25% de los casos. A esta forma la llamamos pseudoséptica, ya
que la contractura, el dolor, el eritema son severos y simulan una artritis piogé-
nica. Recuentos de más de 100.000 células fueron documentados por el autor.
Los pacientes suelen aparecer febriles.
Otras formas descriptas son sinovitis tóxica de cadera, oligoartritis crónica y
poliartritis.
El clínico en presencia de una artritis monoarticular no debe sobrestimar los ele-
mentos clínicos de la historia reciente. En zonas endémicas los pacientes que
se presentan con monoartirtis de Lyme clásica tendrán antecedentes orientado-
res en las siguientes frecuencias:
- Picadura de garrapata 10%.
- Eritema Migrans 10%.
- Enfermedad Febril Remota 40%.
- Neuroborreliosis raramente.

Enfermedad de Lyme crónica

La encefalopatía crónica es compleja y más adecuada para un texto de neurología.


Aquí nos concentraremos en la artritis de Lyme persistente. Aproximadamente el
60% de los pacientes resuelven la artritis dentro de los tres meses de la inicia-
ción de la antibioticoterapia. Un 30 % tiene artritis persistente (seis meses o
más) en la misma articulación y un 10% tiene artritis persistente por más de 12
meses. En la inmensa mayoría, con un único curso de tratamiento la artritis
desaparece a los 18 meses. Secuelas erosivas se ven en un 10% de los adul-
tos. Los niños muestran las mismas características que los pacientes con AIJ,
elongación de miembro afectado, hipertrofia del cóndilo femoral y contractura en
flexión con atrofia de cuadriceps. Se puede ver también pseudotromboflebitis
por ruptura capsular posterior con edema de pantorrilla. Una de las diferencias
con la artritis de Lyme pretratamiento es que en lugar de intermitente la forma
crónica es persistente.
El mecanismo es desconocido. Histológicamente la membrana sinovial es indis-
tinguible de la sinovitis reumatoidea. No se halla evidencia de microorganismos
(el líquido sinovial es negativo por cultivo y PCR) y existen teorías de persisten-
cia de antígeno bacteriano y mimetismo autoimmune.

Métodos diagnósticos para la artritis de Lyme


El diagnóstico de Enfermedad de Lyme en la fase reumática es muy simple de
confirmar. En el 100% de los casos la serología es positiva. Un título alto de
ELISA es suficiente y útil, ya que puede ser utilizado para seguimiento de la res-
puesta seis a doce meses después. El inmunoblot es el test diagnóstico de
confirmación en casos de títulos bajos de ELISA, ya que este ensayo puede

531
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

tener falsos positivos (a bajo título) en enfermedades reumáticas y autoinmunes.


El inmunoblot comercial tiene poca utilidad para seguimiento, ya que las bandas
reactivas se siguen detectando hasta diez años después de la resolución de la
infección. Su valor es solo diagnóstico en casos de bajo título de ELISA.
El inmunoblot para clase IgM (positivo a las cuatro semanas de la inoculación)
es de utilidad para neuroborreliosis y otras manifestaciones tempranas. Es
común que en los casos de artritis continúe positivo indefinidamente, una abe-
rración inmune observada por muchos expertos, pero que no tiene valor clínico
en cuanto al establecimiento de infección persistente.
Para el reumatólogo que debe enfrentarse con situaciones en donde la enferme-
dad tiene ya tres meses la serología por IgG es suficiente. Los Criterios de
Dearborn para la interpretación del inmunoblot han sido útiles para los laborato-
rios comerciales, ya que limita las bandas de importancia clínica a diez y requie-
re cinco de ellas positivas para considerar el inmunoblot positivo.
Un estudio serológico de valor práctico es el dot-blot difundido en Europa, que
combina la riqueza de información del inmunoblot con la reproducibilidad en
laboratorios comerciales. Las tiras de inmunoblot requieren entrenamiento para
su interpretación y el dot-blot simplemente provee una placa con discos embe-
bidos de antígeno identificado, en lugar de requerir la medición de distancia al
sitio de siembra requerido por el inmunoblot para establecer el peso molecular
de una banda determinada. Finalmente, un nuevo test, anticuerpo antipéptido
C6 que representa una región antigénica altamente conservada, podría tener
valor de seguimiento, aunque esto aún no fue validado en niños.
El problema más acuciante para el especialista en enfermedades reumáticas es
la sinovitis persistente. Esta manifestación posinfecciosa es siempre dificultosa
en parte por la presión social y familiar para prolongar el tratamiento antibiótico.
La artritis ocurre en la misma articulación donde la enfermedad comenzó y es
usualmente muy sintomática.
Una punción articular para obtener un ensayo por PCR es una buena estrate-
gia. Se pueden utilizar oligonucleotidos con la secuencia del gen Flagelar u
OspC. La positividad en no tratados es del 80% y en tratados del 7% aunque el
verdadero significado de su hallazgo es discutido.
La PCR en sangre y en orina, así como los ensayos de captura de antígenos y
de detección de anticuepos en complejos inmunes son de muy poca utilidad y
con alto riesgo de falsa positividad en niños. Existen laboratorios que utilizan
técnicas no validadas.

Tratamiento
Independientemente de la duración de la artritis, la severidad, el tipo de presen-
tación (clásico, seudoséptico, coxítico) el tratamiento es el mismo:
1. Cuatro semanas de doxicilina oral 100mg dos veces al día a los mayores de
nueve años.
2. Cuatro semanas de amoxicilina 50mg/kg por día a los menores de nueve años.
Aquellos medicados con doxiciclina deben evitar el decúbito por 45 minutos
después de la toma, utilizar un vaso grande de líquido (las tetraciclinas son
corrosivos esofágicos) y tener mucho cuidado con la exposición solar ya que la

532
CAPÍTULO 12 | Sección III

doxiciclina es fotosensitizante. Se recomienda vestirse con mangas largas y uti-


lizar proteccion solar en zonas expuestas incluyendo el dorso de las manos. El
autor ha observado dos casos de foto-onicolisis.
Las indicaciones de cefriaxona intravenosa 100mg/kg por día en una dosis
única por 2-4 semanas no esta establecida. El autor la indica en las siguientes
situaciones clínicas:
1. Reclutamiento de nuevas articulaciones durante el tratamiento oral.
2. Empeoramiento significativo de la articulación afectada durante el tratamien-
to oral o inmediatamente después.
3. Fiebre asociada a la artritis (rara).
4. PCR positiva a los tres meses del tratamiento oral con sinovitis persistente.
5. Ruptura capsular en un paciente no tratado.

Existen situaciones en donde el tratamiento oral se puede prolongar dos sema-


nas más. La más común es una persistencia de la artritis a la cuarta semana sin
empeoramiento.
Debe recordarse que el uso prolongado de Ceftriaxona IV se asocia a la colelitia-
sis, colecistitis, pancreatitis y enfermedad por Clostridium Dificile, además de las
complicaciones del acceso intravenoso. Fiebre, neutropenia, trombocitopenia y
reacciones anafilactoides no son raras pero pueden ocurrir en la primera semana.
Toda vez que se trata la Enfermedad de Lyme se debe tener presente la reac-
ción de J-Hexeimer que consiste en exantema, malestar, fiebre, ocurre entre el
segundo y el cuarto día, y se debe a espiroquetolisis masiva.

Tratamiento antiinflamatorio
Se pueden realizar inyecciones intraarticulares una vez completado el trata-
miento antibiótico. Los resultados son excelentes en un 40% de los casos, con
reactivación de la sinovitis en un 60% alrededor de un mes de la inyección.
Los antiinflamatorios no esteroideos se pueden utilizar como adyuvantes duran-
te el tratamiento antibiótico si los síntomas son severos, y en los casos persis-
tentes en los que la inyección es de efecto fugaz. La respuesta no es muy satis-
factoria en general.
Algunos casos requieren el uso de metotrexate, agentes biológicos o antipalúdi-
cos, pero esas situaciones son excepcionales.

Pronóstico
El pronóstico es excelente. Si bien la duración de la artritis puede ser extensa,
rara vez se necesita una sinovectomia, que está indicado cuando la sinovitis no
cede a los 18 meses del comienzo del tratamiento. Los resultados en manos de
ortopedistas expertos en artroscopía infantil son excelentes pero requieren cui-
dado posoperatorio y terapia física.

533
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Claves diagnósticas:
- Artritis monoarticular de rodilla de curso intermitente.
- Visita a lugares endémicos durante estación calurosa en los seis meses previos al comienzo.
- Historia de:
- Mordedura de garrapata.
- Exantema típico.
- Parálisis de Bell.
- Meningitis aséptica.
- Enfermedad febril remota con intensa cefalea y sin síntomas respiratorios o gastrointestinales.
- Sinovitis masiva relativamente bien tolerada.
- Serología positiva.

534
CAPÍTULO 12 | Sección III

Fig. Nº 1. Ertiema Migrans localizado en cuello (fase temprana de la enfermedad).


Fig. Nº 2. Eritema Migrans diseminado en cara y cuello.

535
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 3. Enfermedad de Lyme: Artritis crónica monoarticular.


Fig. Nº 4. Enfermedad de Lyme: Sinovitis “masiva” de rodilla izquierda.

536
CAPÍTULO 12 | Sección III

Brucelosis
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La Brucelosis es una zoonosis que provoca también varios tipos de manifesta-


ciones reumáticas. Por lo general, la infección se adquiere por la ingesta de
leche cruda de cabra contaminada con Brucella Melitensis. Con menor frecuen-
cia la Brucella Abortus afecta al ser humano.
En la fase prodrómica las artralgias son comunes. Durante la fase de estado se
presentan diversos tipos de artritis según su mecanismo patogénico: artritis sép-
tica y artritis reactiva.
La de tipo séptico es monoarticular, tiende a afectar articulaciones periféricas
que descargan peso y con menor frecuencia, compromete el esqueleto axial y
se manifiesta como una sacroiliitis. Este es el tipo de patrón más frecuente en
adultos.
La artritis de tipo reactivo, es una oligoartritis y es el patrón que se reporta con
más frecuencia en niños. En ocasiones, es de tipo poliarticular.
El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos por serología. A partir de
cultivo de líquido sinovial, hemocultivo o mielocultivo puede lograrse el aisla-
miento del microorganismo, pero este es de lento crecimiento y requiere medios
de cultivo enriquecido.
La artritis brucelósica de tipo séptico pude simular otras artritis infecciosas cró-
nicas, tales como artritis tuberculosa o infecciones mitóticas. La oligoartritis
reactiva, puede confundirse con otras causas de artritis reactivas, artritis virales
o con ARJ.
Requiere antibiótico y terapia combinada por varias semanas porque las recaí-
das son frecuentes. Los antibióticos de elección son tetracilinas, aminoglucósi-
dos, rifampicina y trimetoprimasulfa. Los AINES son, por lo general, suficientes
para controlar el proceso inflamatorios articular.

537
CAPÍTULO 12 | Sección III

Sífilis
Dra. Clara Maragón Gutiérrez

La Sífilis es otra infección que cursa con manifestaciones musculoesqueléticas


frecuentes. Estas varían según se trate de una infección congénita o adquirida
durante la edad pediátrica.
En sífilis congénita se presenta la denominada Pseudoparálisis de Parrot, que
se debe a la presencia de lesiones múltiples de osteocondritis que se localizan
generalmente en las zonas metafisiarias de huesos largos y son muy dolorosas
condicionando que el lactante se proteja de dolor evitando movilizar la extremi-
dad (psudoparálisis). También se reporta osteítis diafisiaria y periostitis. Por lo
general, es un hallazgo radiológico accidental que debe confirmarse con los res-
pectivos estudios serológicos. La dactilitis es una manifestación de sífilis congé-
nita que se presenta durante la lactancia.
En escolares y preadolescentes se observa una oligoartitis crónica indolora que
afecta rodillas y codos, que puede simular una ARJ y que se conoce como
Articulación de Clutton. Deformidades como la tibia en sable, se reportan en
casos de sífilis congénita no tratada en niños víctimas de abuso sexual o en
adolescentes se pueden observar sífilis adquirida.
En sífilis secundaria, pueden observarse artralgias, oligoartritis subaguda o cró-
nica, sacroileítis, espondilitis y osteítis. La denominada Articulación de Charcot
es una manifestación muy tardía de sífilis y, por lo tanto, no se observa en la
edad pediátrica.

539
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Manifestaciones reumáticas de sífilis

Sífilis congénita:
Tempranas:
- Osteocondritis: Pseudopáralisis de Parrot.
- Periostitis/osteitis diafisiaria.
- Dactilitis.
Tardías:
- Oligoartritis: Articulación de Clutton.
- Tibia en sable.

Sifilis adquirida:
Tempranas:
- Artromialgias.
- Oligoartritis.
- Osteitis.
Tardías:
- Articulación de Charcot.

540
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección IV

Infecciones por Mycobacterias

Dr. Claudio Arnaldo Len

Tuberculosis
La Tuberculosis (TBC) es una infección cuya frecuencia ha aumentado en la últi-
ma década a escala mundial y que es aún endémica en muchos países en vías
de desarrollo. Las manifestaciones musculoesqueléticas pueden resultar de
diseminación hematógena, linfática o en casos menos frecuentes de extensión
de una infección vecina.
En la mitad de los casos no se identifica foco extraarticular de infección. Un 30%
de los pacientes presentan tuberculosis pulmonar y, en un 20% de ellos, el foco
se ubica en el tracto génito urinario.
El compromiso articular puede clasificarse como axial y periférico. El compromi-
so axial más frecuente de la TBC es la espondilitis, denominada Mal de Pott.
La espondilitis tiene predilección por vértebras dorsales y lumbares, pero puede
comprometer cualquier segmento de la columna. Tiene un curso crónico y puede
causar gran destrucción ósea e inclusive, condicionar lesiones medulares.
Otra forma de compromiso axial es la sacroiliitis TBC que es unilateral, crónica
y provoca gran destrucción de las estructuras articulares y osteomielitis del
hueso vecino.
La artritis periférica es habitualmente monoarticular pero, ocasionalmente, se
reportan casos de oligoartritis TBC. Junto con el Mal de Pott son las formas de
compromiso musculoesquelético más frecuentes en la edad pediátrica. En
pacientes inmunosuprimidos se han reportado casos de poliartritis TBC.
La artritis periférica es crónica y afecta de manera preferencial rodilla, cadera o
muñeca. Con frecuencia, existe el antecedente de un trauma previo. Es una
monoartritis que evoluciona en forma insidiosa y tórpida y, en fases avanzadas
es deformante y se asocia a osteolisis. Inicialmente, los cambios radiológicos
son inespecíficos pero en forma tardía aparecen los signos de destrucción
articular, compromiso óseo y reacción perióstica. El líquido sinovial es de tipo

541
CAPÍTULO 12 | Sección IV

inflamatorio estéril. En muy bajo porcentaje de casos se logra el aislamiento


bacteriológico a partir del líquido sinovial. La biopsia sinovial y el cultivo tisular
tienen una mayor sensibilidad y especificidad, ya que, evidencian los típicos gra-
nulomas caseificantes de la TBC y la tasa de aislamiento es superior al 70% a
partir de cultivos tisulares. La artritis TBC debe incluirse en el diagnóstico dife-
rencial de toda monoartritis crónica, puesto que puede simular otras artropatías
crónicas no infecciosas como la ARJ.
Otras manifestaciones musculoesqueléticas de la tuberculosis observadas en la
edad pediátrica y adolescencia son: dactilitis TBC, la osteomielitis que provoca
lesiones quísticas y la tenosinovitis crónica de flexores de mano. La dactilitis es
una forma rara y afecta a los lactantes, y se caracteriza porque los dedos de las
manos están muy edematizados y dolorosos y la piel suprayacente se observa
atrófica. La osteomielitis puede afectar cualquier hueso y en raras ocasiones,
puede ser poliostótica. Con frecuencia, existe el antecedente de aplicación de la
vacuna BCG.
El denominado Síndrome de Poncet corresponde a una artritis reactiva y tiene
predilección por articulaciones grandes: cadera, tobillo y codos. Se asocia a un
foco de infección tuberculosa extraarticular, pero no se identifican Mycobacterias
viables ni se aísla M. Tuberculosis del líquido sinovial ni del cultivo tisular.
El diagnóstico se basa en el aislamiento del microorganismo a partir del líquido
sinovial y/o tejidos. El antecedente epidemiológico positivo o la evidencia de un
foco de infección tuberculosa orientan el diagnóstico, pero esta posibilidad debe
sospecharse en toda monoartritis crónica o espondilitis. La biopsia sinovial y el
cultivo tisular confirman el diagnóstico. La técnica de PCR puede permitir la iden-
tificación rápida del M. Tuberculosis a partir de muestras de líquido sinovial o
membrana sinovial. Siempre debe investigarse la presencia de un foco primario
de infección, localizado, por lo general, al nivel del pulmón o tracto génito urinario.
En fases tempranas de la infección osteoarticular tuberculosa, los cambios
radiológicos son inespecíficos. En etapas más avanzadas, se observan los
signos de destrucción articular y los cambios de osteolisis. En los casos de
osteomielitis, se pueden visualizar lesiones líticas precoces asociadas a míni-
ma reacción perióstica.
El tratamiento se basa en quimioterapia combinada: rifampicina, isoniazida y
pirazinamida durante los dos meses iniciales del tratamiento. En los cuatro
meses siguientes, se continúa el tratamiento con rifampicina e isoniazida. No se
recomienda efectuar inmovilizacion articular porque puede promover mayor per-
dida funcional. Se brinda reposo relativo y el programa de rehabilitación debe
iniciarse en forma temprana. Cuando la espondilitis ha provocado inestabilidad
de la columna, está indicada la fijación quirúrgica.

542
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Mycobacterias Atípicas
Dr. Claudio Arnaldo Len

Los tipos de Mycobacterias Atípicas identificadas así como los síndromes clíni-
cos asociados a este tipo de infecciones se ha incrementado en forma notoria
en las últimas dos décadas. Este fenómeno se explica no sólo por el incremen-
to de huéspedes inmunocomprometidos sino también porque han mejorado las
técnicas de laboratorio para cultivar e identificar estas bacterias.
Son microorganismos que se pueden aislar a partir de agua, alimentos y en ani-
males domésticos y salvajes. Las mycobacteiras del complejo avium contaminan
las aguas. El M. Marinun se aísla en agua salada y puede contaminar los peces.
Los M. Fortitoum y M. Chelonae contaminan aguas y productos usados para diá-
lisis y el M. Xenopi se ha identificado como contaminante en hospitales.
La M. Genavense afecta mascotas caninas y pájaros.
Las mycobacterias atípicas se caracterizan por ser de lento crecimiento (siete a
60 días), pueden identificarse usando la tinción PAS o el tinción Kinyou y requie-
ren un medio de cultivo enriquecido. Técnicas de identificación rápida como la
cromatografía líquida, pruebas DNA y reacción cadena de polimerasa (PCR)
son también de utilidad.
Los síndromes clínicos más frecuentemente observados en niños son: linfade-
nitis, otomastoiditis, infecciones cutáneas y de tejidos blandos que provocan
lesiones ulcerativas que se fistulizan. La infección pulmonar afecta de preferen-
cia a pacientes con Fibrosis quística, pero, también puede ser un contaminante
de las secreciones bronquiales sin que inicie siempre una verdadera infección
tisular. Las infecciones diseminadas se observan en pacientes con SIDA o con
inmunodeficiencias de la función linfocitaria.
Los M. Avium, M. Marinum y el M. Fortitum pueden ocasionalmente provocar
infecciones osteoarticulares que originan varios síndromes, entre ellos: monoar-
tritis crónica, tenosinovitis, osteomielitis y espondilitis. Son lesiones de curso
crónico que provocan destrucción progresiva de las estructuras osteoarticula-
res. Los cambios histológicos también son variables: granulomas sin necrosis o
granulomas caseificantes.

543
CAPÍTULO 12 | Sección IV

Las infecciones por Atípicas deben sospecharse en pacientes con infecciones


osteoarticulares de curso tórpido, en especial cuando se trata de huéspedes de
alto riesgo o cuando se encuentra en el líquido sinovial o biopsia tisular una tin-
ción de Ziel Nielsen (ZN) positiva. Los cultivos deben ser enriquecidos y seguir-
se por un periodo mínimo de ocho semanas.
El tratamiento exige la asociación de varios antibióticos por tiempo prolongado
(fluctúa entre ocho a 24 semanas) según el tipo de mycobacteria aislada y el
antibiograma.

544
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección V

Lepra
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La Lepra es una infección común en países tropicales. Es mucho más frecuen-


te en adultos, pero puede afectar a la población pediátrica. Las manifestaciones
reumáticas son más comunes en lepra lepromatosa. El patrón más frecuente es
el poliarticular y puede acompañarse de lesiones de eritema nodoso. La asocia-
ción de poliartritis con eritema nodoso que afecta tanto miembros superiores
como miembros inferiores es altamente sugestiva de infección por M. Leprae. La
presencia de lesiones dérmicas hipoestésicas también debe levantar sospecha
diagnóstica.
Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica. La tinción de ZN y el culti-
vo deben efectuarse en las muestras de líquido sinovial y tejidos. Los granulo-
mas pueden identificarse en las biopsias de piel, ganglionar y en membrana
sinovial. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos en fases tempranas. En
fases tardías se observan cambios de osteolisis y periostitis.
El tratamiento antibiótico combinado debe ser muy prolongado. El pronóstico es
peor en casos de diagnóstico tardío, ya que, puede provocar gran destrucción
articular y pérdida funcional importante.

545
CAPÍTULO 12 | Sección V

Lecturas recomendadas

AL-EISSA YA, KAMBAL AM, AL-NASSE MN et al. “Childhood brucellosis: A study of


102 cases”. Pediatr Infect Dis J. 1990; 9:74-9.

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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547
CAPÍTULO 12 | Sección VI

Sección VI

Artritis virales

Dr. José Goldenberg

Epidemiología

Existen numerosos virus artritogénicos. Durante la fase aguda de infecciones


por virus de rubéola, Parvovirus, Ebstein Barr, Enterovirus, hepatitis A, B y C
pueden presentarse diversos tipos de manifestaciones musculoesqueléticas.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones musculoesqueléticas más comunes son mialgias, artral-


gias y con menor frecuencia, oligo o poliartritis. En ocasiones, la artritis puede
ser crónica o asociarse al desencadenamiento de fenómenos autoinmune o
reacciones vasculíticas.
Habitualmente, la artritis es poli u oligoarticular, dolorosa e incapacitante pero
transitoria. Los síntomas reumáticos pueden observarse desde la fase prodró-
mica y asociarse a mialgias y exantemas, y tienden a resolver en el lapso de una
a tres semanas. Infecciones por virus de Ebstein Barr y Parvovirus pueden cur-
sar con síndrome febril prolongado y artritis crónica.

Rubéola
Los síntomas articulares son más comunes en adolescentes y adultos. Tienden
a ser más frecuentes y severos en el sexo femenino.
Durante la fase prodrómica son muy comunes las artralgias. En la fase de esta-
do puede presentarse una poliartritis que característicamente presenta promi-
nente compromiso de manos, tenosinovitis de flexores de las manos y a
Síndrome del Túnel del Carpo, pero son más frecuentes en adultos que en
niños. A la altura de la rodilla puede observarse una sinovitis muy dolorosa que

549
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

condiciona una contractura flexión que cede hacia la segunda semana (Signo
del Catcher). Los síntomas reumáticos ceden hacia las tres o cuatro semanas
,pero ocasionalmente, ésta puede adoptar un curso crónico.
También se ha reportado artritis posvacunal. La mayoría de los pacientes desarro-
llan la artritis hacia la segunda o tercera semana después de la vacunación, es
más frecuente y más severa en mujeres. Se calcula que la frecuencia de esta
complicación con la MMR es del 0-3% en niños y de 12-20% en mujeres.

Parotiditis
Los síntomas articulares son más comunes en adolescentes que en escolares o
preescolares. Predominan en el sexo masculino.
La artritis usualmente aparece una o dos semanas después de la resolución de
la parotidomegalia y es frecuente su asociación con orquitis. Es de curso febril,
poliarticular y frecuentemente migratoria. Se detectan falsos positivos para factor
reumatoide en cerca de la mitad de los casos. La respuesta a los AINES puede
ser pobre y está indicado un ciclo corto de esteroides. En la mayoría de los
casos, la artritis se resuelve completamente hacia la décima o doceava semana.

Parvovirus B19
Los síntomas musculoesqueléticos se observan con más frecuencia en adoles-
centes y adultos jóvenes. Presentan predilección por el sexo femenino.
Durante la fase prodrómica del eritema infeccioso se observan artralgias y en la
fase de estado puede observarse una poliartritis aguda que afecta pequeñas
articulaciones de manos y rodillas o una oligoartritis que afecta medianas articu-
laciones. Con menor frecuencia, la artritis adopta un patrón oligoarticular y,
excepcionalmente, provoca monoartritis. La artritis resuelve en la mayoría de los
casos antes del cuarto mes de evolución, pero se han reportado casos de artri-
tis crónica.
Pueden detectarse AAN a bajos títulos e hipocomplementemia transitoria,
hallazgos sugestivos de que la artritis es mediada por complejos inmunes. En
aproximadamente 40% de los casos, la artritis tiene un curso crónico y puede
confundirse con una ARJ.

Virus Epstein Barr


Se asocia a diversas manifestaciones musculoesqueléticas y se ha postulado
como agente desencadenante de enfermedades autoinmunes como Síndrome
de Sjogren y artritis reumatoide.
En pacientes pediátricos el síndrome mononucleósico no es tan típico como en los
adultos. Las artralgias son muy comunes en la fase prodrómica. Algunos pacien-
tes presentan SFP que cursa con prominentes artralgias o poliartritis y que puede
simular una Enfermedad de Still. Puede causar también poliartritis y oligoartritis
que persisten por varias semanas. Tiende a afectar articulaciones de las manos y

550
CAPÍTULO 12 | Sección VI

rodillas en forma simétrica y es muy dolorosa. Es común observar títulos falsos


positivos para autoanticuerpos durante la fase aguda de infecciones por virus
Epstein Barr y, además, puede observarse anemia y leucopenia, casos en los cua-
les puede simular un LES.

Hepatitis B
Durante la fase prodrómica es común observar artralgias aisladas o un cuadro
que simula una enfermedad del suero. También se han reportado cuadros de
poliartritis aguda simétrica asociados a un rash pruriginoso que cede en dos
semanas o hasta la aparición de la ictericia. El Síndrome de Giannotti Crosti
(acropustulosis palmar) se ha reportado en pocos pacientes pediátricos.
La hepatitis B se asocia a diversos tipos de manifestaciones reumáticas tardías.
En adultos es común encontrar asociación entre el virus de la hepatitis B y la
panarteritis nodosa. Esta asociación se ha reportado con menor frecuencia en
la edad pediátrica.

Otros virus
También se ha reportado artritis en asociación con diversos virus. Infecciones
por citomegalovirus (CMV), adenovirus 7, herpes simples, Varicela Zoster, echo-
virus, virus del Sarampión, Influenza y alfavirus pueden presentar artralgias y
artritis durante la fase prodrómica o de estado. Algunos pacientes desarrollan
miositis transitorias durante la fase aguda de estas infecciones.
En el curso de la varicela, pueden presentarse dos tipos de artritis. Durante los
pródromos de la infección pueden observarse artralgias y en la fase de estado,
una baja proporción de pacientes presenta una monoartritis transitoria. La arti-
culación más afectada es la rodilla. El líquido sinovial es estéril y el proceso infla-
matorio cede antes de la segunda semana de evolución. Otros pacientes desarro-
llan artritis de tipo séptico que requiere confirmación diagnóstica y tratamiento
inmediato, generalmente debido a infección por Streptococcus B Hemolítico
Grupo A. En pacientes inmunosupromidos se han reportado casos de monoar-
tritis aguda en la fase de estado del herpes zoster.
El virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA / VIH) se asocia a diversos sín-
dromes reumáticos. En cerca de la cuarta parte de los pacientes se observan
poliartralgias. Aproximadamente 10% de los pacientes presentan monoartritis u
oligoartitis que afecta grandes articulaciones y que presenta un curso agudo y
autolimitado. También se han reportado casos de Síndrome de Reiter, artropa-
tía psoriásica, Síndrome de Sjogren, entesitis, vasculitis, Síndrome de Raynaud
y un síndrome que simula lupus asociados a infección por SIDA.
La artritis séptica es común en los pacientes con SIDA y puede ser causada por
gérmenes comunes o por gérmenes oportunistas incluyendo hongos y myco-
bacterias.

551
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Exantema característico, infección por Parvovirus (región de las mejillas).


Cortesía: Dr. Carlos Daniel Rosé.

552
CAPÍTULO 12 | Sección VI

Lecturas recomendadas

AARONS EJ, BEECHING NJ. “Aseptic arthritis associated with herpes zoster”. J
Infect. 1993; 26: 87-89.

BIASI A, CARLETTO A, CARAMASCHI P et al. “A case of reactive artritis after influen-


zae vaccination”. Clin Rheumatol. 1994; 13: 645-648.

FISHER RG y EDWARDS KM. “Varicela-Zoster”. Pediatr in Rev. 1998; 19: 94-99.

HAREL L, AMIR J, REISH O et al. “Mumps artritis”. Ped Infect Dis J. 1990; 9: 928-929.

HYER FH y GOTTIEB NL. “Rheumatic disorders associated with viral infections”.


Semin in Arthritis and Rheum. 1978; 8: 17-31.

MORELAND LW y KOOPMAN WJ. “Viral arthritis in humans”. Curr Opin Rheum Dis.
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NAIDES SY. “Viral arthritis including HIV”. Curr Opin in Rheumatol. 1995; 7: 337-342.

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1997; 16: 241-243.

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1997; 23: 677-695.

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TINLGE AJ. “Arthritis and viral infection”. J of Pediatr. 1998; 113; 948-949.

WARE R. “Human parvovirus infection”. J Pediatr. 1989, 114: 343-347.

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tions associated with rubella vacines”. Arthrtis and Rheum. 1996, 39: 1529-1534.

553
CAPÍTULO 12 | Sección VII

Sección VII

Artritis desencadenadas por infecciones parasitarias

Dra. Sonia María Sawaya HirschHeimer

Las infecciones parasitarias son una importante causa de enfermedad en la


población. En especial en pacientes de países subdesarrollados y en huéspedes
inmunosuprimidos. Diversas manifestaciones reumáticas han sido reportadas en
el curso de infecciones parasitarias: artromialgias, artritis, miositis y vasculitis.
Los parásitos protozoarios que con mayor frecuencia provocan manifestaciones
reumáticas son: Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba Histolítica y
Toxoplasma Gondi.
La Giardia Lamblia es una de las infecciones más comunes en el mundo, se
transmite a través de la ruta fecal-oral, contamina aguas y es más común en los
países en desarrollo, en las poblaciones hacinadas y en homosexuales.
Síndromes de mala absorción intestinal y dolor abdominal recurrente son las
manifestaciones más frecuentes. Los síntomas reumáticos son más comunes
en niños y adultos jóvenes. Gozar y sus colaboradores reportaron 66 pacientes
pediátricos con giardasis que desarrollaron un poliartritis aguda, aditiva que
afectaba en forma preferencial rodillas, tobillos, tarsos, caderas y codos. La
biopsia sinovial evidencia un proceso inflamatorio inespecífico. El mecanismo
etiopatogénico es de tipo reactivo. Otros autores han reportado poliartritis o oli-
goartritis asociadas a un brote maculopapular que no presenta rápida respues-
ta a AINES. Es frecuente detectar eosinofilia, pero los reactantes de fase aguda
suelen estar en rango normal. Se puede aislar el parásito a partir de las heces
o del aspirado duodenal, pero, los falsos negativos son frecuentes dado que el
parásito se elimina en forma episódica.
El Crytosporidium provoca también gastroenteritis en niños y adultos. Se ha
reportado como desencadenante de una poliartritis transitoria que afecta articu-
laciones de manos y rodillas.
Existen reportes de poliartritis subaguda que puede simular una artritis reuma-
toidea en asociación con infecciones por Toxoplasma Gondii. Tiende a afectar
articulaciones grandes y cede con del tratamiento antiparasitario.

555
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Otros parásitos, incluyendo el Endolimax Nana, han sido reportados como desen-
cadenante de poliartritis agudas que ceden con los tratamientos antiparasitarios.
Los helmintos son organismos multicelulares con mayor capacidad antigénica.
Varios de ellos han sido reportados como desencadenantes de manifestaciones
reumáticas. El Strongyloides Stercolaris se ha asociado a dos tipos de síndro-
mes: poliartritis simétrica que simula una artritis reumatoide y a oligoartritis tran-
sitoria que afecta en forma preferencial articulaciones de miembros inferiores.
Se ha documentado la presencia de complejos inmunes en el líquido articular y
depósitos de inmunoglobulinas al nivel sinovial. En otro estudio, se demostró la
presencia de la larva al nivel sinovial. Cuadros de vasculitis también han sido
reportados en relación con este parásito.
Otros helmintos pueden desencadenar artritis de tipo reactivo y vasculitis tipo
Schönlein-Henoch, entre ellos: Toxocara Canis, Ascaris Lumbricoides,
Ankylostoma Duodenales y Trichuris Trchuria.
Otras infecciones parasitarias, de más rara ocurrencia, también puede desenca-
denar síntomas reumáticos. Se ha reportado que el Dracunculus Medinenses
puede provocar artritis mediada por invasión directa que desencadenan una
reacción de tipo cuerpo extraño, una artritis séptica debido a bacterias como el
Staphylococcus Aureus y otra de tipo reactivo. El parásito provoca ulceraciones
y calcificaciones lineares cerca al área afectada, hallazgos que deben sugerir el
diagnóstico.
Las infecciones por Wucheria Bancrofti son comunes en países tropicales. La
frecuencia de manifestaciones reumáticas es baja, pero se ha reportado asocia-
ción con: artralgias en la fase de estado y artritis en la fase obstructiva de la fila-
riasisis. Es una monoartritis que tiene preferencia por articulaciones grandes
como cadera o rodilla. Con menor frecuencia, se reporta oligoartritis. El líquido
sinovial presenta un aspecto quiloso pero no es de tipo inflamatorio. La Filariasis
Loa Loa también desencadena síntomas similares.
El Onchocerca Volvulus es prevalente en Centroamérica, Brasil, Venezuela y
África. Artritis de pequeñas articulaciones de los pies y lumbalgia han sido repor-
tadas. Se confirma el diagnóstico por el hallazgo de la microfiliaria en las biop-
sias de piel o en los nódulos subcutáneos o por serología específica positiva
para Onchocerca Volvulus.
El Schistosoma Haematobium y el Schistosoma Mansoni pueden también aso-
ciarse a síntomas reumáticos que son más comunes durante la fase de estado
de la infección parasitaria. Estas manifestaciones son más comunes en adultos
que en niños y se caracterizan por asumir uno de los siguientes patrones: ente-
sitis asociada o no a artritis, poliartritis que simula una artritis reumatoide, en
algunas ocasiones asociada a la presencia de factor reumatoide o una oligartri-
tis que afecta de preferencia a las articulaciones de miembros inferiores y que
se asocia a sacroilitis. El líquido sinovial es inflamatorio y en la biopsia sinovial
se pueden identificar los huevos del parásito. La infección responde al trata-
miento con praziquantel.

556
CAPÍTULO 12 | Sección VII

Lecturas recomendadas

AKOGLU T, TUNCER I, ERKEN E et al. “Parasitic arthritis induced by Strongiloides


stercoralis”. Ann Rheum Dis. 43: 523-5, 1984.

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ANTENAZA, E. “Polytendosynovitis caused by Toxoplasma gondii”. S. African


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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Rheumatol. 11: 719, 1984.

558
CAPÍTULO 12 | Sección VII

Infecciones causadas por otros agentes infecciosos


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Prácticamente todos los agentes infecciosos pueden provocar compromiso articular.


Las infecciones por micoplasma pueden provocar diversos tipos de manifesta-
ciones reumáticas. Durante la fase aguda de las infecciones por M. Pneumonie
son frecuentes las artralgias, pero puede observarse también artritis migratoria
que puede simular a la observada en la fiebre reumática. Algunas cepas de ureo-
plasmas se han asociado a artritis reactivas e inclusive a sepsis intraarticular.
La Chlamydia Tracomatis es una causa de artritis reactiva posvenérea. Puede
corresponder al agente causal de oligoartritis seronegativa o Síndrome de Reiter
observados en adolescentes.
Los hongos también pueden provocar artritis. La artritis por cándida, casi siem-
pre resulta de diseminación endógena que conduce a una monoartritis por ino-
culación intraarticular directa o a compromiso oligo o poliarticular en el curso de
una sepsis por cándida. Estas complicaciones se reportan en sujetos inmunosu-
primidos y en neonatos sometidos a procedimientos invasivos.
Otras micosis provocadas por Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces e
Histoplasma también pueden provocar artritis. Se observan en huéspedes inmu-
nodeficientes y pueden asociarse a diversas manifestaciones reumáticas.
Usualmente son mono o oligoarticulares y se complican con osteomielitis en
forma frecuente.
La infección por coccidiominas innmiti, es endémica en algunas áreas y puede
provocar una poliartritis asociada a eritema nodoso, la misma es conocida como
Fiebre del desierto.

559
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

ADEBAJO AO. “Rheumatic manifestations of tropical diseases”. Curr Opin in


Rheumatol. 1996: 8: 85-89.

CIMOLAI N, MALLESON P, THOMAS E et al. “Mycoplasma Pneumonie associated


with arthropathy: confirmation by determination of the polypeptide Ig M respon-
se”. J Rheumatol. 1989; 16: 1150-1153.

GERMAIN BF. “Mycobacterial, fungal and parasitic infections”. Curr Opin in


Rheumatol. 1989, 1: 178-84.

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America. 1997, 23:677-95.

W INCHESTER E. “Immunodeficiency and arthritis”. Curr Opin in Rheumatol. 1989,


1: 199-204.

560
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección VIII

Espondilodiscitis en el niño

Dr. Alejandro Cuneo, Dr. Miguel Karsaclian, Dra. Rosario Jurado Meizoso
y Dra. Raquel Guariglia Pintos

Introducción

Desde el punto de vista histórico, las infecciones vertebrales fueron considera-


das como enfermedades devastadoras, con tasas de morbimortalidad extrema-
damente elevadas. Con el advenimiento de la terapéutica antimicrobiana y la
tecnología aplicada a los nuevos procedimientos diagnósticos, el pronóstico ha
mejorado sustancialmente.
Las primeras descripciones registradas sobre las infecciones de la columna
vertebral fueron las de los Textos Hipocráticos sobre la espondilitis tuberculosa.
En el siglo XVIII, Pott describió la parálisis en relación con la tuberculosis ver-
tebral lo que dio origen al epónimo Parálisis de Pott.
La primera descripción de una infección piógena de la columna vertebral fue de
Lanelongue, en 1897.
Se intentaron diversos tratamientos quirúrgicos, todos ellos con importantes
secuelas hasta el advenimiento de la era antibiótica que cambió radicalmente la
evolución de estas afecciones.

Definición

La Espondilodiscitis (ED) es un proceso inflamatorio que afecta el disco interver-


tebral y las placas vertebrales de las vértebras adyacentes pudiendo extender-
se al espacio peridural, cuerpo vertebral y partes blandas paravertebrales.
Durante años, sobretodo en la literatura sajona, se refirió a esta entidad como
“discitis”, “disco-espondilitis” o “espondilodiscitis”. Los aportes más recientes
(imágenes de RNM) han permitido, entre otras cosas, aclarar la historia natural
de la enfermedad.
La presencia de microabscesos en el cuerpo vertebral adyacente al platillo de

561
CAPÍTULO 12 | Sección VIII

crecimiento en las etapas más precoces de la enfermedad permiten actualmen-


te hablar exclusivamente de espondilodiscitis.

Etiología
La etiología más frecuente es la bacteriana y los gérmenes más frecuentes son
los Cocos Gram positivos y algunos gérmenes Gram negativos.
El Staphylococcus Aureus (STP Dorado) es el germen más frecuente con un
95% de presencia en los hemocultivos positivos. El Haemophylus Influenzae ha
prácticamente desaparecido como agente etiológico en la población pediátrica
debido al alto porcentaje de niños que han recibido la vacuna antihemophylus.
Actualmente, debe ser considerada la posibilidad del Estafilococo Dorado
Meticilino Resistente, adquirido en la comunidad a la hora de la selección de
antibióticos.

Fisiopatología
Desde el punto de vista anatómico el disco intervertebral (DIV) es una estructu-
ra fibrocartilaginosa constituida por tres componentes: el núcleo pulposo, el ani-
llo fibroso y las placas cartilaginosas.
Durante el periodo embrionario y las primeras etapas de la vida el DIV recibe
vascularización en el sector externo del anillo fibroso por vasos que llegan
desde el cuerpo vertebral. Estos vasos, no llegan ni a la zona interna del anillo
fibroso ni al núcleo pulposo. Esta zona central se nutre por difusión.
La vía de diseminación de la infección es la hematógena. La embolización hema-
tógena bacteriana comienza en el hueso subcondral o en el cartílago hialino de
las placas cartilaginosas. Luego se difunde rápidamente al resto del disco inter-
vertebral, en una tercera etapa compromete el cuerpo vertebral; y, finalmente,
puede evadir la vértebra hacia el canal raquídeo o hacia el plano prevertebral.

3 1

3 Esquema sobre la fisiopatología de la espondilodiscitis:


1. Placa cartilaginosa y hueso subcondral.
2. Disco intervertebral.
3 y 4. Cuerpo vertebral.

562
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En virtud de esta distribución vascular y de la vía hematógena de diseminación es


que se considera que las infecciones del DIV son en realidad espóndilodiscitis.
Los estudios imagenológicos, fundamentalmente la RMN, han demostrado un
compromiso temprano del DIV en las infecciones hematógenas piógenas en
todas las edades.

Epidemiología
Las espondilodiscitis ocupan del 1% al 2% de todas las infecciones óseas.
Se trata de una patología poco frecuente, Crawford y sus colaboradores encon-
traron una incidencia de cuatro nuevos casos por año, en un periodo de diez
años. Otros autores como Digby y Kersley, estiman que la incidencia es de 1
cada 250.000 habitantes por año.
En Francia, Thomachot y sus colaboradores señalan en los hospitales de reu-
matología de cuatro a 13 nuevos casos por año.
En nuestro medio, en una revisión realizada por el profesor Dr. Silveri y sus cola-
boradores encontraron 18 pacientes portadores de espondilodiscitis diagnostica-
das en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) entre los años 1976 y 1995.

Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas son variadas dependiendo de la edad del niño y de
la duración de los síntomas.
Habitualmente, se presentan manifestaciones generales como fiebre e irritabili-
dad o menos frecuentemente síndrome toxi-infeccioso severo. Los síntomas
dominantes son raquialgias, rechazo a la marcha y dolor abdominal.
La raquialgia predomina en niños mayores de ocho años. Se manifiesta como
dolor espontáneo, que no cede con el reposo y dolor a la palpación de las apó-
fisis espinosas afectadas que provocan pérdida de la lordosis lumbar y de la
movilidad que puede llevar a la columna en tabla.
En el niño menor de tres años se presenta como rechazo a la marcha. El niño,
que caminaba normalmente, súbitamente deja de caminar evocando patología
de cadera o de articulación sacroilíaca.
El dolor abdominal, menos frecuente se ve en los niños entre los tres y los ocho
años llevando a plantear diagnósticos diferenciales con cuadros abdominales o
del aparato urinario.
Las localizaciones habituales de la enfermedad son la columna lumbar y la charne-
la toracolumbar, seguido con menor frecuencia por la columna cervical y torácica.

Diagnósticos diferenciales
Entre los diagnósticos diferenciales de la espondilodiscitis se incluyen patologías
vertebrales como: los trastornos mecánicos de la columna, la hernia de disco,
espondilolisis, espondilolistesis, calcificación del espacio discal, ARJ, procesos
inflamatorios pelvianos o de sacroilíaca y Enfermedad de Scheuermann (Cifosis
Idiopática Juvenil).

563
CAPÍTULO 12 | Sección VIII

Por su jerarquía y diferente abordaje terapéutico, ocupan un lugar especial las


neoplasias vertebrales o raquídeas que deben ser exhaustivamente investigadas.
De los procesos extravertebrales se mencionan la infección de vías urinarias o pie-
lonefritis, síndromes neurológicos como el Guillain-Barré, apendicitis y pancreatitis.

Laboratorio
Dentro de los exámenes inespecíficos destacamos la leucocitosis elevada, así
como la elevación de la VSG y los niveles de PCR en sangre.
Los hemocultivos alcanzan un porcentaje de positividad del 40% al 50%. Como men-
cionaramos, el Staphylococcus Aureus es el germen más frecuentemente hallado.
La realización de una punción biopsia para el aislamiento del germen, es a
veces discutida, dado la alta prevalencia del Staphylococcus Aureus como agen-
te etiológico y su buena respuesta al tratamiento antibiótico.
La utilización de imágenes merecen una mención especial. Las manifestaciones
radiológicas de la espondilodiscitis aparecen luego de 20 días de comenzada la
enfermedad, por lo que no es útil para realizar un diagnóstico precoz.
La radiografía simple de columna muestra la afectación del cuerpo vertebral y
del disco, a diferencia del tumor que afecta fundamentalmente el cuerpo verte-
bral dejando indemne en la mayoría de los casos el disco intervertebral.
El centellograma con Tc99 es positivo a los pocos días del inicio de los cambios
inflamatorios, por lo tanto, antes de los cambios radiológicos; pero es un estu-
dio con una alta sensibilidad, que según Modic llega al 96% y una especificidad
que llega al 92%.
El centellograma con Citrato de Ga 67 es más específico para infecciones; pero
es menos útil por ser más tardío.
La RNM es el procedimiento diagnóstico de elección por su elevada sensibilidad
y especificidad. Es útil para diagnosticar, localizar, caracterizar, descartar diag-
nósticos diferenciales y valorar periódicamente la evolución clínica.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la elección del antibiótico adecuado a los gérmenes
más frecuentemente involucrados en esta patología y en el reposo.
En la elección del antibiótico se debe tener en cuenta la posibilidad de un
Staphylococcus Aureus y dentro de estos de una cepa Meticilino Resistente.
La Cefalosporina de primera o segunda generación y un aminoglucósido como
la Gentamicina suelen ser de elección, hasta la identificación del germen. A par-
tir de allí el tratamiento continuará de acuerdo con los resultados que arrojen los
cultivos. De aislarse un germen sensible puede sostenerse este esquema anti-
biótico o utilizar cefalosporina como única droga.
De aislarse un Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente puede utilizarse tam-
bién Clindamicina.
La duración del tratamiento consiste en un periodo de administración endoveno-
sa del antibiótico continuándose luego por vía oral. Lo habitual es de tres a cuatro

564
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

semanas de tratamiento intravenoso, continuando con vía oral según la evolu-


ción clínica.
El reposo se indica por un tiempo variable que dependerá de la evolución del
paciente. Puede ser necesario la utilización de corset o busto de yeso.

Evolución y pronóstico
Con un diagnóstico y terapéutica antibiótica precoces y apropiados la evolución
esperada es buena. El pronóstico es, por ende, bueno tanto del punto de vista
vital como funcional.

565
CAPÍTULO 12 | Sección VIII

Fig. Nº 1. Rx de columna de perfil. Compromiso discal al nivel de L4-L5, con disminución de la altu-
ra del mismo y rarefacción ósea subcondral, mayor en el platillo inferior de L4.

566
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 2. Centellograma óseo con tecnecio 99. Se observa hipercaptación al nivel L3-L4.

567
CAPÍTULO 12 | Sección VIII

Fig. Nº 3. En un corte sagital en la RMN en las imágenes en T2 se aprecia la disminución de la altu-


ra discal y la alteración de la señal, modificación del brillo del disco y la presencia de
edema en los cuerpos.

568
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4. La RMN de la misma paciente con imagen en T1.

569
CAPÍTULO 12 | Sección VIII

Fig. Nº 5. En los cortes axiales de la RMN se aprecia la alteración discal sin compromiso del canal
raquídeo y de los planos paravertebrales.

570
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

EISMONT F, BOLHMAN H, SONI PL et al. “Vertebral Osteomyelitis in Infants”. J Bone


Joint Surg Br. 1982, 64: 32-35.

GABRIEL K. R; CRAWFORD A. “MRI in a Child who had Clinical Signs of Discitis”. J


Bone and Joint Surg Am. 1988, 70: 938-941.

KARSACLIAN M. “Espondilodiscitis”, en Infecciones Oseas y Articulares en el Niño.


Clínica de Traumatología y Ortopedia Pediátrica. Facultad de Medicina.
Montevideo-Uruguay. Biblio Médica: 2004, Cap.11, pág. 77-82.

LABRUNE M y CALIFA G. Diagnóstico por Imagen de la Columna Vertebralen la


Infancia. Barcelona: Masson, 2000.

MENELAUS MB. “Discitis, an Inflammation Affecting the Intervertebral Disc in


Children”. J Bone Joint Surg Br. 1964, 46: 16-23.

MORRISY R y W EINSTEIN S. Pediatric Orthopaedics. 4º ed. Lippincott-Raven: 1996.

PUIG GURI J. “Pyogenic Osteomyelitis of the Spine: Differential Diagnosis through


Clinical and Radiographic Observations”. J Bone Joint Surg. 1946, 28: 29-35.

ROTHMAN-SIMEONE. “Discitis”, en Columna Vertebral. 4º ed. McGraw-Hill


Interamericana. México: 1999, pág. 325-331, vol. 1.

W EINSTEIN S. The Pediatric Spine. Principles and Practice. Nueva York: Rav
Press, 1994, vol. 1.

W ENGER D, BOBECHKO W y GILDAY D. “The Spectrum of Intervertebral Disc Space


Infection in Children”. J Bone Joint Surg Am. 1978, 60: 100-108.

W ILEY AM yTRUETA J. “The Vascular Anatomy of the Spine and its Relationship
to Pyogenic Vertebral Osteomyelitis”. J Bone Joint Surg Br. 1959, 41: 706-809.

571
CAPÍTULO 12 | Sección IX

Sección IX

Miositis virales
Dra. Graciela Espada y Dra. Paula Weissbrod

Miosistis Aguda Benigna de la Infancia (MABI)

La Miositis Aguda Benigna de la Infancia (MABI) o Benigne Acute Childhood


Myositis (BACM) fue descripta en 1957 por Lundberg con el nombre de Mialgia
Cruris Epidémica. Es autolimitada, afecta típicamente a niños en la segunda
infancia, usualmente varones .Se caracteriza por la ocurrencia de dolor o hiper-
sensibilidad en pantorrillas y súbita dificultad para caminar luego de un periodo
de síntomas prodrómicos de enfermedad viral, generalmente en vías aéreas
superiores, frecuentemente asociada a epidemias de influenza en periodo
invernal. La creatin-fosfoquinasa (CPK), enzima muscular, está elevada en la
mayoría de los pacientes afectados durante la fase aguda de la enfermedad.
La recuperación de este cuadro clínico es completa.

Epidemiología - Etiología

Se presenta en forma epidémica, principalmente en los meses de invierno y aso-


ciado a epidemias con el virus de Influenza B.
Otros microorganismos implicados son: Influenza A, parainfluenza, adenovirus,
coxaquie, mycoplasma neumoniae (Parvovirus B19).

Patogenia
Su patogénesis no ha sido clarificada aún, pero dos, son los mecanismos rela-
cionados con ella:
1. Invasión viral directa: se han identificado partículas virales en biopsias mus-
culares de pacientes con MABI.

573
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

2. Mediada por mecanismos inmunes: la presencia del virus en el músculo


estimularía la reacción inflamatoria local, con liberación de citoquinas (IL 6).

La ocurrencia de MABI en niños podría reflejar una respuesta atípica del músculo
a la infección viral relacionada con la edad, una predisposición genética o un
defecto metabólico desconocido hasta ahora.

Características clínicas

La población más afectada son varones (75-84%). Existen algunos reportes que
lo asocian al ejercicio extremo.
El cuadro clínico, de presentación aguda, es precedido por síntomas prodrómi-
cos como fiebre, tos, cefalea, rinorrea, odinofagia, vómitos, y otros (dolor abdo-
minal, diarrea, rigidez de nuca, letargia, malesta, irritabilidad, rash). Estos sínto-
mas preceden al cuadro clínico característico de MABI en cinco o seis días (el
tiempo varían entre dos días y tres semanas).
En la mayoría de los casos (68%) la miositis se presenta en forma simultánea a
los síntomas prodrómicos (ver Tabla Nº 1).
El patrón de marcha se halla afectado en el 100% de los pacientes.
Existen dos patrones característicos:
1. Marcha en puntas de pie con oposición a la dorsiflexión.
2. Marcha con aumento de la base de sustentación y piernas rígidas en rotación
externa, con caderas en flexión y rodillas fijas en extensión.

Pueden observarse otros patrones de marcha aunque menos frecuentes: con


aumento de la base de sustentación, marcha antálgica (bizarra), marcha
torpe o inestable hasta llegar a estar completamente imposibilitados de cami-
nar por el dolor.
La principal manifestación clínica es la mialgia y/o hipersensibilidad muscular,
que está siempre presente. Su localización más frecuente son las pantorrillas y su
afección es simétrica. Otras regiones afectadas suelen ser: la planta del pie, mus-
los, espalda, cintura escapular, nuca y en ocasiones mialgia difusa, generalizada.
Es fundamental diferenciar la limitación por dolor de la debilidad muscular, la
que cuando esta presente (en el 13% de los casos) es simétrica.
La normalidad de los reflejos osteotendinosos (ROT) es la regla, aunque rara
vez pueden estar comprometidos y obliga a descartar otras patologías
Los síntomas, intensos al comienzo de la enfermedad, tienen una duración entre
48 y 72 horas, resolviendo siempre dentro de una semana (ver Cuadro Nº 1).
Pueden observarse recidivas, aunque no son frecuentes y de aparecer, están
asociada a infecciones virales.

574
CAPÍTULO 12 | Sección IX

Tabla Nº 1. Frecuencia de los síntomas prodrómicos de MABI

Síntomas Frecuencia
Fiebre 80 %
Tos 59 %
Cefalea 37 %
Rinorrea 20 %
Odinofagia 17 %
Vómitos 17 %
Otros 5%

Estudios complementarios

El aumento de la CPK es lo característico. Se pueden hallar valores entre cua-


tro a 70 veces el valor normal para la edad en el 94% de los casos.
En respuesta a la infección viral desencadenante podemos hallar una VSG lige-
ramente aumentada que no supera los 25mm/hs, aunque en la mitad de los
niños, la misma, mantiene valores normales. Se observa leucopenia en el 40%
al 70% de los casos habituales.
Las anormalidades de laboratorio mencionadas se normalizan en dos a cuatro
semanas.
Las serologías virales y la detección del virus de Influenza por IFI en secreciones
nasales permite identificar, en el 40 al 65% de los casos, el agente causante.
El electromiograma (EMG) y la biopsia muscular no son estudios de rutina en
estos pacientes, dadas las características benignas y autolimitadas de la enferme-
dad y su rápida recuperación. Sólo se los solicita frente a otras sospechas diag-
nósticas ante cuadros atípicos o recidivas. El EMG muestra un patrón miogénico.
En la biopsia muscular de estos pacientes se identificaron cambios degenerati-
vos, no específicos, vacuolización focal de la fibra muscular y necrosis muscu-
lar extensiva. Ha sido descripto el hallazgo del virus de Influenza B en material
de biopsia muscular.

Diagnósticos diferenciales
La clínica y laboratorio de MABI son característicos, por lo tanto, si el cuadro
empeora o no resuelve en una semana, se deben realizar estudios complemen-
tarios para descartar otras patologías.
Los diagnósticos diferenciales a considerar son: Guillain-Barré (descartado ante
la presencia de reflejos normales y el aumento de CPK), mielitis transversa, polio-
mielitis, meningitis y cerebelitis postinfecciosa (descartadas ambas por la obten-
ción de cultivos negativos), ataxia cerebelar aguda, desordenes de conversión.
En todos los casos, el cuadro clínico: lo agudo de la presentación postsíntomas
prodrómicos, el aumento de CPK, la presencia una VSG no mayor a 25mm/hs
y la rápida resolución del cuadro, confirman el diagnóstico de MABI.

575
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Evolución y tratamiento
El cuadro es benigno, autolimitado.
Con reposo, en 24-48 horas comienza a observarse una marcada mejoría con
resolución de la sintomatología a proximadamente en 72 horas en casi la totali-
dad de los casos (ver Cuadro Nº 1).
El laboratorio tiende a normalizarse dentro de la primera semana de evolución,
aunque puede tardar hasta siete semanas en normalizar la CPK.
La recurrencia no es lo habitual.
El tratamiento es reposo casi exclusivamente y analgésicos (paracetamol), para
manejo del dolor.

Cuadro Nº 1. Algoritmo diagnóstico


MABI: Diagnóstico y evolución

Síntomas prodrómicos
de enfermedad viral
(dos a siete días previos)

Clínica Aguda Dolor


en pantorrillas
Mialgia
Dificultad en la marcha
CPK elevada
ERS no mayor a 25mm/hs

Reposo
Analgésicos

Resolución de síntomas en 48-72 hs.


Resolución de laboratorio en una a
cuatro semanas.

576
CAPÍTULO 12 | Sección IX

Miositis y SIDA / HIV


Si bien las artralgias son las manifestaciones musculoesqueléticas más comu-
nes en pacientes Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA / HIV / AIDS),
las miositis se observa en menos del 15% de los casos. En adultos, las mialgias y
la polimiositis forman parte de HIV enfermedad (SIDA). En niños, son escasos los
reportes de miopatías asociadas a HIV, y en estadíos avanzados de enfermedad.
El mecanismo patogénico de la miopatía por HIV no está aún clarificado. No se
ha documentado invasión directa del virus en el músculo. En este grupo de
pacientes las miositis puede ocurrir en forma secundaria al uso drogas para el
tratamiento de estos pacientes (como el AZT; zidobudine).
La miositis mejora con el tratamiento de la enfermedad de base.

577
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AGYEMAN P, DUPPENTHALER A, HEININGER U, AEBI C. “Influenza-Associated


Myositis in Children”. Infection. 2004; 32: 199-203.

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578
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección X

Artritis asociadas a inmunodeficiencias

Dra. Beatriz Tavares Costa Carvalho

Introducción

Existen más de cien tipos de inmunodeficiencias congénitas. Los pacientes con


inmunodeficiencias congénitas presentan una mayor frecuencia de infecciones,
enfermedades alérgicas y de enfermedades autoinmunes.
Los mecanismos que explican la asociación entre deficiencia inmunes primarias
y una frecuencia aumentada de enfermedades autoinmunes no están del todo
esclarecidas. Sin embargo, entre los mecanismos etiopatogénicos podrían estar:
- Falla en los mecanismos de control de las células T autoreactivas.
- Alteraciones del equilibrio de los mecanismos de tolerancia inmunológica por
interferencias en la expresión de citoquinas tales como la IL-2, mediadora impor-
tante en los mecanismos de apoptosis de las células T autoreactivas.
La asociación de infecciones y el desarrollo enfermedades autoinmunes es un
hecho relevante para explicar una mayor incidencia de éstas últimas en los indi-
viduos con inmunodeficiencias. Ellos padecen con mayor frecuencia infeccio-
nes. También son afectados por un mayor número de agentes infecciosos y
estos hechos aumentarían potencialmente el riesgo de desarrollar fenómenos
autoinmunes desencadenados por agentes infecciosos.
Se ha documentado que en pacientes inmunodeficientes, la frecuencia de
Lupus eritematoso diseminado, ARJ y de otras enfermedades es mayor que en
la población general.
Según la Internacional Union Immunology Society (IUIS), las inmunodeficiencias
primarias pueden clasificarse en:

Tabla Nº 1. Clasificación OMS inmunodeficiencias congénitas

- Deficiencias combinadas.
- Deficiencias predominantes de anticuerpos.
- Síndromes asociados a inmunodeficiencia.
- Defectos congénitos de los fagocitos.
- Deficiencias de complemento.

579
CAPÍTULO 12 | Sección X

Tipos de inmunodeficiencias asociadas a enfermedades autoinmunes

Déficit de Inmunoglobulina A
El déficit congénito de Inmunoglobulina A (IgA) es la inmunodeficiencia primaria
más común. Su prevalencia es de cerca de 1:1000 en la población general. Ésta
es mayor en los asmáticos graves (1:200).
La mayoría de los individuos con déficit de IgA son asintomáticos.
Probablemente, mecanismos inmunológicos compensatorios suplen el déficit de
esta imunoglobulina en las secreciones.
En los pacientes con déficit congénito de IgA, se detectan una gran variedad de
autoanticuerpos, entre ellos: anticuerpos antitiroglobulina, anticuerpos antimi-
crosomales, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos dirigidos contra células
adrenales o contra el colágeno. También está reportado que desarrollan con
mayor frecuencia LES y ARJ. Teniendo en cuenta estas asociaciones es reco-
mendable cuantificar los niveles séricos de IgA en pacientes con enfermedades
autoinmunes.

Inmunodeficiencia común variable


Se observa la asociación entre hipogammaglobulinemia y una inadecuada pro-
ducción de anticuerpos. Puede afectar a niños de ambos sexos y provocar
manifestaciones clínicas a cualquier edad, desde los primeros años de vida
hasta la edad adulta. Las manifestaciones clínicas más comunes son las infec-
ciones bacterianas del tracto respiratorio. Más del 95% de los pacientes presen-
tan infecciones sinusorespiratorias recurrentes debido principalmente a bacte-
rias extracelulares.
Manifestaciones gastrointestinales ocurren en el 20% de los pacientes, el 10%
presentan enteropatía severa. La hiperplasia nodular linfoide es una caracterís-
tica de esta enfermedad.
Alrededor del 10% de estos pacientes desarrollan enfermedades autoinmunes
tales como ARJ, anemia hemolítica autoinmune, neutropenia, trombocitopenia
autoimune, vitíligo y parotiditis. El tratamiento inicial es con esteroides y altas
dosis de inmunoglobulina, en algunas situaciones puede ser necesario el uso de
inmunosupresores.
Se observa una mayor prevalencia de síntomas articulares y, se ha descripto que
cerca del 20% desarrolla artralgias de pequeñas y grandes articulaciones sin sig-
nos de sinovitis o tenosinovitis. También está reportado el desarrollo de una artritis
que simula una ARJ, probablemente mediada por linfócitos T. Las infecciones osteo-
articulares son frecuentes y los agentes etiológicos implicados en ellas: Mycoplasma,
Staphylococcus Aureus, Hemophylus Influenzae y Streptococcus Pneumoniae.

Agamaglobulinemia ligada a X

Fue la primera inmunodeficiencia primaria descrita y tratada con gammaglobulina.


El defecto fundamental ocurre al nivel de los linfocitos B. Los cuales no se

580
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

desempeñan correctamente debido a un defecto en la encima Bruton Tirosino


Quinace (BTK). Aunque puede encontrarse un número normal de linfocitos al
nivel de la médula ósea, su número y función está muy reducido a nivel perifé-
rico. Diferentes tipos de artritis ocurren en el 20% de estos pacientes. Las artri-
tis sépticas son las comunes. También se ha reportado en estos pacientes un
tipo de artritis estéril que afecta grandes articulaciones y que aunque es poco
dolorosa cursa con limitación funcional articular. Los reactantes de fase aguda
son normales y no se detectan autoanticuerpos. La administración de gamma-
globulina provoca resolución de la artritis. Se han identificado Enterovirus y
mycoplasma en el líquido sinovial de algunos pacientes.

Deficiencias de complemento
El sistema del complemento está constituido por nueve componentes (C1 al C9)
y cinco proteínas regulatorias (C1 Inhibidor, proteína ligando de C4, Properdina,
Factor H y Factor I) que se integran entre sí e interactúan con otras moléculas
del sistema inmune y ejercen diferentes funciones en las respuestas de inmuni-
dad humoral y en la respuesta inflamatoria.
Son una causa rara de inmunodeficiencia congénita. Pueden ocurrir déficit
selectivos de fracciones del complemento tales como C1q, C1r y C1s, C4, C2,
C3, C5, C6, C7, C8, C9, Properdina, Factor D, Inhibidor de C1, Factor Inhibidor
de Factor H. Los pacientes con deficiencias del complemento presentan mayor
riesgo a desarrollar infecciones y enfermedades mediadas por complejos inmu-
nes. Las deficiencias congénitas de proteínas C2 y C4 del sistema de comple-
mento están asociadas con enfermedades autoinmunes simil lupus-like. El
mecanismo probable de esta asociación es que la activación del complemento
promueve el clearance de inmunocomplejos y, en ausencia de estas proteínas,
los complejos se acumulan en sangre y se depositan en tejidos.
En sujetos homocigotos para deficiencias de complemento existe una alta inci-
dencia de enfermedades autoinmunes, especialmente en asociación con déficit
congénito de C2 mientras que las deficiencias de los componentes terminales
de la vía clásica (C5 a C9) y de los factores de la vía alterna, se asocian con una
mayor frecuencia y severidad de eventos infecciosos. Probablemente son estas
infecciones las que desencadenan la reactividad autoinmune.

Inmunodeficiencia de fagocitos
Estos pacientes presentan una alta frecuencia de infecciones. Las osteoarticu-
lares son las prevalentes. También se han reportado casos de Enfermedad gra-
nulomatosa crónica asociada a LES, lupus discoide y a ARJ. En pacientes con
neutropenia cíclica se observa una mayor incidencia de artritis séptica y artritis
reactiva.

Síndrome de Ataxia Telangectásica


Estos pacientes presentan telangiectasias oculares, ataxia persistente, fotosen-
sibilidad y suceptibilidad aumentada a infecciones. También presentan una ele-
vada frecuencia de enfermedades neoplásicas.

581
CAPÍTULO 12 | Sección X

Lecturas recomendadas

ABBAS AK, LICHTMAN AH, POBER JS. Cellular and Molecular Immunology. W.
Saunders: 1997; 494 pág.

BUCKLEY RH. “Primary immunodeficiency diseases”, en MIDDLETON E, REED CE,


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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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583
Capítulo XIII
Reumatología Neonatal
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

Introducción
Dra. Graciela Espada

Las enfermedades reumáticas o aquellas relacionadas no son inusuales de ser


observadas durante el primer año de vida del niño, también allí están incluidas
aunque con menor prevalencia las observadas en el periodo neonatal.
Algunas de estas entidades observadas en este particular periodo son pasaje-
ras, relacionadas a infecciones, otras relacionadas al paso transplacentario de
autoanticuerpos maternos y existe, también, un grupo de enfermedades que
pueden ser el comienzo de entidades crónicas y discapacitantes.
Se discuten en este capítulo dos síndromes, uno de ellos ocasionado por el
pasaje transplacentario de autoanticuerpos maternos de madres con ER (LES,
Síndrome de Sjogren) o de madres tan sólo portadoras del anticuerpo (anti
Ro/anti La), sin padecer enfermedad reumática alguna. Los mismos ocasionan
en el neonato una entidad conocida con el nombre de Lupus Neonatal, donde la
complicación cardiaca es la más severa y asociada a morbilidad.
Otra entidad que se discutirá en este capítulo es el Síndrome CINCA/NOMID,
pertenece al grupo de enfermedades autoinflamatorias que puede ser confundi-
da en el periodo neonatal con una infección ante la presencia de fiebre, la
misma puede observarse desde el nacimiento, donde anormalidades en el peso
del recién nacido y anomalias del cordón umbilical son halladas con frecuencia.
Quizás la presencia de rash cutáneo es uno de los signos primarios que permi-
te la sospecha de esta enfermedad junto a fiebre como mencionáramos, visce-
romegalias y manifestaciones musculoesqueléticas, esta últimas no siempre de
aparición temprana.

587
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

Síndrome Crónico, Infantil, Neurológico, Cutáneo y Articular


(CINCA)
Dra. María Marta Katsicas, Dr. Ricardo Alberto Guillermo Russo y Dra. Carmen
Laura De Cunto

Introducción

El Síndrome Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular (CINCA),


también conocido como [Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease
(NOMID)] es una grave enfermedad inflamatoria sistémica, que fue descripta por
primera vez como entidad definida en 1987 por Prieur y sus colaboradores, aun-
que ya se habían publicado varios casos desde 1981. Se lo incluye dentro del
grupo de enfermedades autoinflamatorias. Por su cuadro clínico, recuerda a la
ACJ de comienzo sistémico. Sin embargo, tiene sus propias características,
como ser: comienzo en el periodo neonatal, erupción cutánea persistente, des-
orden neurológico y peculiar compromiso óseo y cartilaginoso.

Etiología y patogenia

Recientemente se han encontrado mutaciones puntuales en el gen CIAS1 en


pacientes con CINCA. Este gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma
1 y codifica la síntesis de criopirina. El gen también se encuentra mutado en
otros síndromes autoinflamatorios, como la urticaria familiar por frío y el
Síndrome de Muckle-Wells. Se han identificado siete nuevas mutaciones en
pacientes con CINCA no relacionados, y datos que evidencian cierta correlación
genotipo/fenotipo. El CIAS1 se expresa especialmente en leucocitos polimorfo-
nucleares y condrocitos, dos células involucradas en la génesis del daño tisular
en esta enfermedad. Además, CIAS1 participa en la regulación de la interleuki-
na 1 y de la apoptosis.
Si bien la mayoría de los casos son esporádicos, existen algunas familias identi-
ficadas con más de un miembro afectado. Esto indicaría una forma de herencia
autosómica dominante.

589
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Características clínicas

En la serie publicada por Prieur y sus colaboradores, el 50% de los niños con
Síndrome CINCA eran pacientes que habían nacido prematuros o con bajo peso
para su edad gestacional, y habían padecido infecciones virales menores en
unos pocos casos. En el cordón umbilical fueron observadas anomalías en un
25% (onfalocele-onfalitis). Estudios anatomopatológicos en estos niños no reve-
ló infecciones, pero sí evidencia de infiltración del cordón con polimorfonuclea-
res. Otros hallazgos descriptos en el periodo neonatal fueron: dificultad respira-
torio e ictericia de causa no determinada.
Los niños con Síndrome CINCA presentan un aspecto facial particular, debido a
una frente abombada y depresión del puente de la nariz, que los hace muy simi-
lares entre sí. La enfermedad se caracteriza por una tríada: manifestaciones
cutáneas, articulares y neurológicas. Existe una erupción cutánea constante,
que está presente en el neonato en un 75% de los casos. Este rash recuerda al
de la ACJ de comienzo sistémico: es eritematoso intenso, en general prurigino-
so y migratorio durante el curso de un solo día (Fig. Nº 1). Está presente duran-
te toda la vida del paciente, haciéndose más notorio durante las recaídas. La
biopsia de piel muestra una epidermis normal y alteraciones inflamatorias en la
dermis, con marcado acúmulo de neutrófilos polimorfonucleares perivasculares
y algunos eosinófilos. No existe evidencia de verdadera vasculitis. La inmuno-
fluorescencia no muestra depósitos de inmunoglobulinas ni de complemento.
El compromiso articular se desarrolla durante el primer año de vida en un 50%
de los pacientes. Las articulaciones periféricas son las más afectadas, general-
mente, de manera simétrica. Las rodillas están siempre comprometidas (Fig. Nº 2),
seguidas en orden de frecuencia decreciente por tobillos, pies, codos, muñecas
y pequeñas articulaciones. A la palpación predomina el componente óseo más
que el engrosamiento sinovial. La histología de la membrana sinovial muestra
un proceso inflamatorio crónico no específico. Habitualmente, el líquido sinovial
es estéril y muestra un recuento normal de glóbulos blancos.
Las manifestaciones en el SNC están presentes en la mayoría de los pacientes.
El compromiso neurológico incluye cefaleas, convulsiones, espasticidad de
miembros inferiores, hemiplejía transitoria y retardo mental. Se supone que los
trastornos del SNC son secundarios a una inflamación meníngea crónica.
Muchos niños persisten con la fontanela anterior abierta por más tiempo de lo
habitual (hasta los cuatro años) con el consiguiente aumento del perímetro cefá-
lico. El líquido cefalorraquídeo no presenta características distintivas, existiendo
habitualmente un moderado aumento del número de células o proteínas. En
casos en los que se obtuvo biopsia de cerebro o autopsia, éstas no mostraron
alteraciones, ni en la microscopía óptica ni electrónica.
Las manifestaciones oculares descriptas son: papiledema, atrofia óptica, uveítis
crónica anterior, coriorretinitis, sinequias, queratitis, cataratas, conjuntivitis y
glaucoma. También se ha descripto vasculitis retiniana, manifestación que
puede ayudar a distinguir esta entidad de la ACJ. Estas lesiones causan dis-
tintos grados de pérdida de la agudeza visual. La manifestación auditiva más

590
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

frecuente es la pérdida de la audición sensorial en grado variable (principalmen-


te en tonos altos), observable en un 75% de los casos, que lleva a la sordera a
un 22% de los pacientes.
Otros hallazgos clínicos son: hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías. Los hallaz-
gos anatomopatológicos en los ganglios linfáticos tampoco son característicos de
este síndrome, ya que la hiperplasia folicular linfoide es el hallazgo más común.

Radiología
Las características radiológicas, que se tornan evidentes después del primer
año de vida, son patognomónicas del síndrome y permiten la fácil y temprana
formulación de un diagnóstico correcto. En el periodo neonatal, las radiografías
pueden ser interpretadas como normales, pero con el progreso de la enferme-
dad se desarrollan los cambios característicos. El primer hallazgo es inflamación
periarticular de tejidos blandos, a menudo con visible aumento de la porción osi-
ficada de las epífisis, seguido de irregularidad en las metáfisis (en forma de
copa). En niños mayores, ya suelen aparecer epífisis agrandadas, irregulares y
fragmentadas, desarrollando progresivamente un sobrecrecimiento óseo grotesco
y anárquico, que eventualmente puede incorporarse en las metáfisis (Fig. Nº 3).
Este proceso causa fusión prematura de las epífisis, originando en consecuen-
cia el retardo de crecimiento longitudinal de estos niños. Otros hallazgos obser-
vados son: agrandamiento y osificación patelar prematura, reacción perióstica,
osteoporosis, aumento del radio craneo-facial, abombamiento frontal.

Laboratorio
El laboratorio de estos pacientes muestra un patrón de inflamación no específi-
co caracterizado por leucocitosis a predominio de neutrófilos. En algunos casos
existe eosinofilia, anemia de enfermedad inflamatoria y aumento de los reactan-
tes de fase aguda.
Otros hallazgos menos frecuentes son aumento de bilirrubina, transaminasas,
un aumento de la concentración sérica de inmunoglobulinas y elevada respues-
ta de anticuerpos postestímulo vaccinal. No se observan autoanticuerpos.

Evolución y tratamiento
El curso de la enfermedad es crónico y todos los pacientes presentan recaídas
periódicas, con exacerbación de la fiebre y el rash. Las anormalidades óseas y
los trastornos neurológicos y de los órganos de los sentidos son progresivos, lle-
vando a distintos grados de discapacidad física y mental. Ningún tratamiento
parece ser realmente efectivo. Si bien se han relatado en distintas publicaciones
el uso de antiinflamatorios no esteroideos, metotrexate, sales de oro, clorambu-
cilo, ciclofosfamida, administración endovenosa de gammaglobulina, D-penici-
llamina, colchicina y azatioprina, solamente los corticosteroides han sido
beneficiosos en el control del proceso inflamatorio sistémico. La asociación de

591
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

esteroides y azatioprina resultó ser efectiva en el control de la vasculitis retinia-


na. Hay controversias acerca de la efectividad de Etanercept. Es posible, en
vista del aparente defecto en la regulación de la IL-1 de estos pacientes, que el
uso de agentes que bloqueen la acción de esa citoquina tenga alguna eficacia
en el tratamiento de la enfermedad. Por ahora, la terapia física continúa siendo
el componente terapéutico más importante.
Las causas de muerte publicadas en estos pacientes han sido: infecciones,
complicaciones neurológicas y, en casos aislados, tumores como condrosarco-
ma y leucemia (ésta en un paciente tratado con clorambucilo). Es posible que
este síndrome pueda predisponer al desarrollo de enfermedades malignas.
El rápido reconocimiento de esta rara entidad, el desarrollo de criterios diagnós-
ticos y las colaboraciones multicéntricas podrán establecer nuevos conocimien-
tos en cuanto a la fisiopatología del cuadro y la búsqueda de mejores alternati-
vas terapéuticas para mejorar su curso y pronóstico.

Fig. Nº 1. Rash eritematoso maculopapular.

592
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

Fig. Nº 2. Compromiso articular de ambas rodillas, con agrandamiento de los rebordes óseos, espe
cialmente de la rótula.
Fig. Nº 3. Radiografía de frente de rodillas. Agrandamiento de metáfisis, en forma de copa, epífisis
agrandadas y fragmentadas.

593
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

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CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

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lar síndrome: two new cases with rare manifestations”. Acta Paediatr. 2001; 90:
1076-1079.

RUSSO R y KATSICAS M. “Etanercept en el tratamiento del Sindrome CINCA”. Rev


Arg de Reumatología. 2002; 13 (supl. 1): 42.

TORBIAK RP, DENT PB y COCKSHOTT WP. “NOMID-a neonatal syndrome of multis-


ystem inflammation”. Skeletal Radiol. 1989; 18: 359-364.

YAROM A, RENNEBOHM R y LEVINSON J. “Infantile multisystem inflammmatory dise-


ase: a specific syndrome?”. J Pediatr. 1985; 106: 390-6.

595
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

Lupus Neonatal (LN)


Dra. Emilia Inoue Sato

El Lupus Neonatal (LN) es un síndrome caracterizado por la presencia de lesio-


nes cutáneas, Bloqueo Cardiaco Congénito (BCC) y con menos frecuencia cito-
penias y hepatopatía. Se observa en fetos y recién nacidos cuyas madres poseen
anticuerpos circulantes anti Ro (SSA), anti La (SSB) y excepcionalmente anti
U1RNP, y que clínicamente padecen lupus sistémico, Síndrome de Sjogren o se
hallan completamente asintomáticas.

Epidemiología

La incidencia estimada de BCC es de 1/20,000 nacimientos (0.005%) mientras que


la incidencia de LN en nacidos vivos se encuentra entre el 0.6% y el 2.7% de
madres con lupus, y entre 1.5% y 25% en embarazadas con LES y anticuerpos anti
Ro. La incidencia de embarazadas con anti Ro (SSA) es desconocida ya que alre-
dedor de 1/3 son asintomáticas. En un estudio realizado en de la Universidad de
San Pablo se observó un caso de BCC entre 74 embarazadas con lupus.
Considerando solo el segmento de madres con anticuerpos anti Ro, la frecuencia
se eleva a 1/24. Además tres neonatos nacidos de madres con Atc anti Ro (presen-
te en sangre de cordón) sufrieron trombocitopenia mientras que un neonato nacido
de madre con AC anti RNP en sangre de cordón, presentó leucopenia.

Etipopatogenia

El BCC esta íntimamente asociado a la presencia de anticuerpos maternos anti


Ro 52kD y anti La 48kD. Se presume que la lesión cardiaca fetal y neonatal es
causada por el paso transplacentario de autoanticuerpos IgG. La lesión mediada
por anticuerpos tiene lugar después de la semana 16 de gestación. Aunque el

597
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

mecanismo exacto de la lesión permanece aún desconocido, experimentos in


vitro en conejos y corazón fetal humano han demostrado que suero conteniendo
anticuerpos anti Ro induce bloqueo aurículo-ventricular. Estos efectos parecen
deberse a inhibición de los canales de calcio Tipo L. Existen diferencias en la
expresión de antígeno Ro y La en el corazón adulto lo que podría explicar la ausen-
cia de bloqueo A-V en las madres portadoras de anticuerpos anti Ro y anti La.
Aún existen preguntas sin respuesta, una de ellas es la discordancia para BCC en
gemelos monocigotas, lo que sugiere la existencia de otros factores maternos y/o
fetales necesarios para el desarrollo de LN.
Además de los efectos directos en el sistema de conducción, el BCC podría
deberse a una reacción inflamatoria. Algunos suponen que la reacción ATg-AC
produce inflamación A-V con la consecuente fibrosis, calcificación y degenara-
ción grasa del sistema de conducción en especial del nódulo A-V.
Respecto del mecanismo de la lesión cutánea, la patología es similar a la obser-
vada en el lupus cutáneo subagudo, incluyendo un test de la banda positivo.

Características clínicas

Las manifestaciones clínicas más frecuentes del LN son la dermatitis y el BCC,


aunque ocurren con mayor frecuencia en forma aislada, también pueden coexis-
tir. Otras manifestaciones: son hepatitis, citopenias y muy raramente enferme-
dad pulmonar, renal y del sistema nervioso. Combinando los registros más
importantes, sobre un total de 827 casos de LN se observó BCC en 62%, lupus
cutáneo en 24-31% y su combinación en el 4-10%. Las otras manifestaciones
en ausencia de BCC se observaron sólo en el 2.4%.

Bloqueo Cardiaco Congénito (BCC)

El Bloqueo Cardiaco Congénito (BCC) es la manifestación más severa. Se asocia


a mortalidad en LN. Alrededor del 50-64% son mujeres y el diagnóstico se hace
usualmente en útero por medio de ultrasonido fetal, confirmado por ecocardiogra-
ma fetal. En la mayoría de los casos confirmados, se detecta bradicardia entre las
20 y las 30 semanas de gestación. El BCC es completo en el 90% de los casos al
nacimiento, sin embargo, se puede observar bradicardia sinusal, bloqueo A-V
incompleto y bloqueo A-V transitorio. Asimismo, se observa en material de autop-
sia, endocarditis, miocarditis pericarditis e incluso pancarditis. En la serie de Buyon
se observó hasta un 40% de lesiones anatómicas asociadas (CIA, Ductus, CIV
etc.) pero se piensa que estas lesiones no estarían relacionadas con el BCC.
La incidencia de recurrencia en un segundo embarazo se encuentra entre el 10
y el 16%, a pesar del alto riesgo de BCC en madres con anticuerpos anti Ro,
como se observa la recurrencia no es la regla. Existen diez pares de gemelos
reportados en la literatura nacidos de madres con anti Ro y la concordancia es del
30%, además del par de gemelos idénticos arriba mencionado, que no concordó
para BCC.
La literatura muestra una mortalidad global para el BCC que varía entre el 15%
y el 31% y Buyon demostró que la mortalidad es del 52% para los neonatos con

598
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

edad de gestación menor de 34 semanas y del 9% entre los nacidos por enci-
ma de 34 semanas. En aquellos que sobreviven el periodo neonatal, la sobrevi-
da a tres años es del 79%. Entre el 20% y el 93% de los nacidos con BCC
requieren marcapaso en el periodo neonatal.
Los estudios de autopsia muestran la presencia de tejido fibroso denso involucran-
do el sistema de conducción y, ocasionalmente, infiltrado inflamatorio en la misma
región y a veces en el miocardio vecino. También se ha descripto fibroelastosis
endocárdica e inflamación sinoatrial y nodal A-V, así como hipertrofia ventricular.

Lesiones cutáneas

Casi 1/3 de los recién nacidos con LN presentan compromiso cutáneo y 3/4 de
ellos son del sexo femenino. Debido a su carácter transitorio, estas lesiones
podrían ser subdiagnosticadas y, por lo tanto, su frecuencia subestimada. Las
lesiones pueden ser en placa, maculares o papulares. Sus bordes elevados con
tendencia a la curación central. Se localizan de preferencia en la cara, el cuero
cabelludo, tronco y extremidades proximales. Usualmente las lesiones son foto-
sensibles y se desarrollan rápidamente después del nacimiento.
Histológicamente los cambios son similares a los del lupus subagudo e incluyen
daño de la capa basal con cambios vacuolares, queratinolísis e infiltrado dérmi-
co mononuclear.
Las lesiones cutáneas son transitorias y desaparecen entre los dos y seis
meses de edad, sin secuela o con atrofodermia mínima.
La mayoría de los sueros maternos de estos neonatos contiene anti Ro y/o anti
La, aunque más de 11 casos se han publicado en los cuales los sueros mater-
nos contenían anti U1-RNP en ausencia de anti Ro o anti La. Además como cita-
mos arriba, cuatro de estos niños presentaron trombocitopenia sugiriendo un
papel patogénico para los anticuerpos anti U1-RNP. Debemos agregar, sin
embargo, que algunos de estos sueros mostraron bajo título de anti Ro y anti La
medidos por la técnica más sensible de ELISA o Inmunoblot.

Otras manifestaciones

Anemia hemolítica, anemia y leucopenia (específicamente neutropenia) se


observan en el 5% de los pacientes con LN, en general, en asociación con BCC.
En el 6% se observa hepatomegalia, aumento de las enzimas hepáticas, coles-
tasis y hemorragia gastrointestinal (inusual). Neumonitis, mielopatía, convulsio-
nes, meningitis aséptica, nefritis membranosa con síndrome nefrótico, se
observan en menos del 1% cada una.

Tratamiento
El manejo depende de las manifestaciones presentes. Las lesiones cutáneas
pueden tratarse con corticoesteroides tópicos si son severas o simplemente
observarlas periódicamente si son leves. Las trombocitopenias severas también

599
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

pueden requerir tratamiento, pero si son leves, tan sólo controles periódicos con
recuentos de plaquetas.
No existen recomendaciones para el tratamiento de los recién nacidos con BCC
ni para aquellos con riesgo de desarrollarlo, la base teórica del mismo es el de
suprimir inflamación del tejido miocárdico y de conducción y disminuir el título de
anticuerpos patogénicos maternos.
En un estudio retrospectivo de 50 casos de BCC, Saleeb y sus colaboradores
encontraron que el tratamiento con corticoides fluorados en las madres no ofre-
er
cía ventajas para los casos de bloqueo de 3 grado aunque podría ser efectivo
en los casos de hidrops fetal o bloqueo incompleto. Respecto de tratamientos
er
precoces del bloqueo de 3 grado inmediatamente ante la detección, aún no
existe claridad. Se recomienda seguimiento ecocardiográfico intrauterine estricto a
los embarazos en madres que han tenido un hijo con BCC. Sin embargo, la sola
presencia de anticuerpos no justifica tratamiento “preventivo” con glucocorticoides.

Pronóstico
Basados en los datos del Registro Nacional de Lupus Neoatal se conoce que el
63% de nacidos vivos con BCC requieren implantación de marcapaso, 50% de
ellos en los primeros nueve meses de vida. La mortalidad en los nenonatos con
BCC es del 19% con 1/4 de las muertes in útero. La mortalidad es significativa-
mente mayor en los nacidos antes de las 34 semanas de gestación y la sobre-
vida a tres años, de los que sobreviven el periodo neonatal es del 79%.
En cuanto a establecer el riesgo de tener un niño con BCC, Buyon recomendó
el siguiente algoritmo:
- Obtener anti Ro/anti La por ELISA.
- Si el resultado es negativo, no hay riesgo.
- Si en cambio, el resultado es positivo, obtener un Inmunoblot.
- Si se hallan las fracciones 52kD y 60kD, el riesgo es moderado (alrededor del
5%), pero si son negativos, es bajo (menor al 2%).
- En presencia de las fracciones mencionadas en el Inmunoblot y de un emba-
razo previo con LN, el riesgo es alto, alrededor del 15-20%.
Basados en esta clasificación de riesgos se recomienda para el seguimiento:
1. Bajo riesgo: ecocardiograma en semana 24, seguido por auscultación si es
normal.
2. Moderado riesgo: ecocardiograma fetal cada dos semanas entre semanas 16
y 30, seguido de auscultación.
3. Alto riesgo: ecocardiograma fetal semanal entre semanas 16 y 30.

Respecto al tratamiento, una vez demostrado el PR anormal la intervención


dependerá del grado de bloqueo:
er
- 3 grado de más de dos semanas, evaluar por ecocardiograma. No medicación.
er
- 3 grado de menos de dos semanas: dexametasona 4mg/día por seis sema-
nas. Si no hay respuesta disminuir la dosis y suspender. Si el bloqueo dismi-
do
nuye a 2 grado continuar hasta el fin del embarazo.
er
- Cualquier grado de bloqueo menor de 3 grado: tratar hasta el fin del embarazo

600
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal

er
con dexametasona 4mg/día al menos que progrese a 3 grado en cuyo caso
la medicación se suspende.
- Si junto al BCC se detecta miocarditis o hidrops, el tratamiento es similar,
incluyendo inducción del parto, en el caso de hidrops se intenta maduración
pulmonar.

601
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BUYON JP, HIEBERT R, COPEL J et al. “Autoimmune-associated congenital heart


block: demographics, mortality, morbidity and recurrences rates obtained from a
National Neonatal Lupus Registry”. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 1658-1666.

DORNER T, FEIST E, PRUSS A et al. “Significance of autoantibodies in neonatal


lupus erythematosus”. Int Arch Allergy Immunol. 2000; 123: 58-66.

GLADMAN G, SILVERMAN ED, YUK-LAW et al. “Fetal echocardiographic screening of


pregnancies of mothers with anti-Ro and/or anti-La antibodies”. Am J Perinatol.
2002; 19: 73-79.

GLICKSTEIN JS, BUYON J y FRIEDMAN D. “Pulsed doppler echocardiographic


assessment of the fetal PR interval”. Am J Cardiol. 2000; 86: 236-239.

MARTIN V, LEE LA, ASKANASE AD el al. “Long-term follow-up of children with neo-
natal lupus and their unaffected siblings”. Arthritis Rheum. 2002; 46(9): 2377-
2383.

NEIMAN AR, LEE LA, W ESTON WL y BUYON JP. Cutaneous manifestations of neo-
natal lupus without heart block: characteristics of mothers and children enrolled
in a national registry. J Pediatr: 2000; 137: 674-680.

RODANTHI K. The Neonatal Lupus Syndrome, in Dubois‟s lupus erythematosus. 6º


ed. Editors Wallace D & Hahn B: Lippincott Williams & Wilkins: 2001; 1041-1059.

SALEEB S, COPEL J, FRIEDMAN D y BUYON JP. “Comparison of treatment with fluo-


rinated glucocorticoids to the natural history of autoantibody-associated conge-
nital heart block”. Arthritis Rheum. 1999; 42(11): 2335-2345.

SHINOHARA K, MIYAGAWA S, FUJITA T et al. “Neonatal lupus erythematosus: results


of maternal corticosteroid therapy”. Am Coll Obst Gynecol. 1999; 93: 952-957.

TRAN HB, MACARDLE PJ, HISCOCK J et al. “Anti-La/SSB antibodies transported


acrross the placenta bind apoptotic cells in fetal organs targeted in neonatal
lupus”. Arthritis Rheum. 2002; 46(6): 1572-1579.

602
Capítulo XIV
Compromiso ocular en las Enfermedades Reumáticas
CAPÍTULO 14 | Compromiso ocular...

Introducción
Dra. Graciela Espada y Dr. Carlos Daniel Rosé

De todas las manifestaciones extraarticulares de las enfermedades reumáticas


quizás uno de los territorios más interesantes, sea el de las oculares. No sólo
por la alta frecuencia de la asociación entre enfermedad ocular y reumática, sino
por la necesidad de que ambas disciplinas (oftalmología y reumatología) tienen
una de la otra para el manejo del enfermo. En la uveítis de la ARJ es donde se
ilustra esta colaboración con más claridad. Por un lado, el reumatólogo requie-
re de la constante vigilancia del estado ocular por parte del oftalmólogo, exper-
to en el examen con lámpara de hendidura.
El globo ocular puede comprometerse de diferentes maneras en el transcurso
de las Enfermedades del Tejido Conectivo (ETC). Usualmente una o más de las
capas que componen el ojo pueden estar afectadas en estas enfermedades, por
el proceso inflamatorio en curso, aunque la evidencia clínica o la sintomatología
en niños no sea florida.
Los signos y síntomas de compromiso ocular pueden pasar inadvertidos para el
niño y aún para el médico, de allí que el reconocimiento precoz y el control perió-
dico del globo ocular son fundamentales. Los mismos pueden prevenir no sólo
pérdida de la visión sino severas complicaciones locales sistémicas.
El compromiso ocular está ligado a las enfermedades articulares sobre todo a
través de enfermedades infecciosas o de enfermedades inflamatorias.
Las enfermedades oculares asociadas a ETC, se expresan a través de ojo seco,
ojo rojo, aunque la manifestación mayor de compromiso ocular en enfermeda-
des reumáticas de la infancia son las uveítis.
Quienes seguimos y cuidamos de niños con estas patologías, tenemos la obli-
gación de conocer como se afecta el ojo en estas entidades y realizar la bús-
queda sistemática del mismo, a pesar de la ausencia de síntomas, las razones
para esa búsqueda periódica se basa en que:
1. El compromiso uveal en ARJ suele ser asintomático y puede llevar a la cegue-
ra si pasa inadvertido.

605
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

2. El hallazgo de signos y síntomas al nivel ocular, permiten en ocasiones orien-


tarnos al diagnóstico de un síndrome articular indiferenciado, ejemplo: el
hallazgo de una uveítis granulomatosa no caseificante en una niña con oligar-
tritis orientará la posibilidad o sospecha diagnóstica de una sarcoidosis.
3. Debemos considerar desde el inicio el trabajo en equipo con el oftalmólogo
infantil, a fin de consensuar diagnóstico y enfocar en conjunto la terapeútica
sistémica.

En este capítulo desarrollamos los síndromes oculares que con más frecuencia
se observan en asociación con enfermedades reumáticas y sistémicas incluyen-
do: uveítis, neuritis óptica, papiledema, queratitis, conjuntivitis, escleritis e hipo-
pión. La intención de los autores es, además, citar otras etiologías no reumáti-
cas ya que debemos estar seguros, especialmente antes de indicar tratamiento
inmunosupresor, que aquellas de origen neoplásico o infeccioso han sido ade-
cuadamente eliminadas.
Cada síndrome ocular está precedido de una descripción clínica que permite su
reconocimiento al momento de realizar la anamnesis y el diagnóstico diferencial
reumatológico.

606
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección I

Uveítis en el paciente pediátrico


Dra. Graciela Espada

Se define como Uveítis a la presencia de inflamación del tracto uveal, compro-


metiendo: iris, cuerpo ciliar y coroides. A pesar de que la uveítis en la edad
pediátrica comprende el 5% al 10% de todos los casos de uveítis; su rápido
diagnóstico y tratamiento adecuado son vitales para la preservación de la visión.
Las manifestaciones clínicas que presenta un niño con uveítis dependen de la
localización anatómica de la inflamación.
A pesar de que la mayoría de los signos y síntomas son clásicos, ninguno de
ellos es patognomónico.
La Uveítis Aguda se presenta frecuentemente con un súbito inicio de fotofobia,
dolor, enrojecimiento ocular, lagrimeo y disminución de la visión. Estos síntomas
son menos frecuentes en la Uveítis Crónica Anterior, donde por el contrario estos
son mínimos, a pesar de que se halle presente una severa inflamación ocular.
En la Uveítis Intermedia, el niño refiere predominantemente la presencia de
cuerpos flotantes, visión borrosa y en algunos pacientes la disminución de la
visión central puede ser el primer síntoma de la misma.
En la Uveítis Posterior, los síntomas primarios son la presencia de cuerpos flo-
tantes y la disminución de la visión, basada en la localización de la lesión infla-
matoria, el niño puede referir uno o ambos síntomas en forma concurrente.

Uveítis Anterior: etiologías

1. Idiopática.
2. Traumática.
3. Asociada al HLA-B27.
4. Asociada la sarcoidosis.
5. Asociada al herpes.
6. Asociada a la ARJ.

607
CAPÍTULO 14 | Sección I

Uveítis Intermedia: etiología

La inflamación compromete primariamente vítreo y retina periférica. Suele ser


bilateral aunque asintomática en el 80% de los pacientes. No tiene predilección
por sexo ni raza. Si bien su etiología no es clara, se la ha asociado con enfer-
medades desmielinizantes y procesos inflamatorios como la sarcoidosis y
Enfermedad de Lyme.

Uveítis Posterior: etiologías

1. Toxoplasmosis (epidemiología +).


2. Toxocariasis.
3. Rubéola.
4. Sífilis.
5. Síndromes “enmascarados” (simuladores de uveítis):
- Retinoblastoma.
- Leucemias.
- Xanto-granuloma juvenil.

Pan-urveítis:

- Síndrome de Blau.
- Uveítis asociada a Nefritis Intersticial (TINU).
- Enfermedad de Behçet.
- Enfermedad de Crohn.
- Psoriasis.
- Colitis ulcerosa.
- Síndrome de Vogt-Koyanaghi-Harada (VKH).

Uveítis asociadas con Enfermedades Reumáticas (ER) en la infancia

Las ER son causa de uveítis en la infancia. La ARJ, las espondiloartropatias


seronegativas (EASN), tanto como la sarcoidosis y otras enfermedades sistémi-
cas con artritis pueden inducir manifestaciones oculares que amenazan la visión
(especialmente la ARJ). A su vez la presencia de uveítis es considerada una
manifestación extraarticular de estas enfermedades.
Para su detección y tratamiento efectivo se requiere:
- De la comprensión del contexto clínico en que la misma se desarrolla.
- Tener en cuenta la edad del paciente afectado, ya que es en los más peque-
ños donde los síntomas oculares pueden estar ausentes.
Una estrecha colaboración entre el reumatólogo pediatra y el oftalmólogo es
necesaria para:

608
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

1. Detección rápida de la uveítis.


2. Evaluación de la enfermedad extraocular asociada.
3. Evaluación del tratamiento, especialmente de aquel considerado inmuno-
modulador.

La ARJ y EASN en la infancia reúnen aproximadamente el 42% de todas las


uveítis observadas en este período etário y a ellas nos dedicaremos en particular.

Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ) y Uveítis


Se designa con el nombre de ARJ a una enfermedad inflamatoria de curso cró-
nico y etiología desconocida que afecta preponderantemente las articulaciones,
pero también presenta manifestaciones sistémicas o extraarticulares.
La ARJ así conocida en Estados Unidos o Artritis Crónica Juvenil (ACJ) en
Europa; ahora conocida como Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), no constituye una
única entidad clínica, sino un grupo heterogéneo de enfermedades o desórde-
nes inflamatorios. Su incidencia es del 1.3 al 22.6 por 100.000 niños por deba-
jo los 16 años.
Si bien la presencia de artritis es uno de los síntomas cardinales de la enferme-
dad, ésta no es necesariamente la manifestación inicial.
La ARJ se caracteriza por tener diferentes manifestaciones al comienzo de la
enfermedad, de acuerdo con la predominancia y localización de los síntomas
que el paciente presenta durante los primeros seis meses de evolución, se con-
sideran tres formas de comienzo: Mono-oligoarticular (enfermedad con artritis
de cuatro o menos articulaciones comprometidas), poliartritis (artritis en cinco o
más articulaciones) en ausencia de manifestaciones sistémicas y la forma sisté-
mica de enfermedad, definida por la presencia inicial de fiebre persistente o
intermitente de tipo héctica acompañada de rash cutáneo característico y visce-
romegalias; en este subtipo de enfermedad, los síntomas articulares pueden
estar ausentes al inicio de la misma. El conocer estas formas de comienzo, no
sólo tiene importancia diagnóstica, sino tiene además claras implicancias en el
pronóstico de la enfermedad y su abordaje terapéutico.
Se ha descripto la presencia de uveítis crónica en el 13-34% de los pacientes
con ARJ, la misma puede determinar importante morbilidad y ocasional cegue-
ra. Diferentes reportes sugieren que el 38% de los pacientes con ARJ desarro-
llan severa pérdida de la agudeza visual. La uveítis no tratada o mal controlada
se asocia con complicaciones oculares tales como sinequias, queratopatía en
banda, cataratas y glaucoma.
Dado que la uveítis temprana en estos pacientes puede ser solamente detecta-
da por el oftalmólogo, la Academia Americana de Pediatría aconseja realizar:
examen ocular con lámpara de hendidura, con la periodicidad mencionada en la
siguente tabla, teniendo en cuenta: tipo de artritis, presencia de AAN, edad de
inicio y duración de la enfermedad.

609
CAPÍTULO 14 | Sección I

Tabla Nº 1. Frecuencia de evaluación oftalmológica en pacientes con ARJ (2006)

Tipo de Artritis AAN Edad de inicio Duración de la Riesgo de Frecuencia de


Oligo/Poliartritis (años) enfermedad Uveítis examen oftalmo-
(años) lógico (meses)

+ <6 <4 Alto 3


+ <6 >4 Moderado 6
+ <6 >7 Bajo 12
+ >6 <4 Moderado 6
+ >6 >4 Bajo 12
- <6 <4 Moderado 6
- <6 >4 Bajo 12
- >6 NA Bajo 12
Sistémica NA NA NA Bajo 12

La edad al diagnóstico de ésta complicación, suele ser entre los seis y los 13
años. La mayoría, la desarrolla dentro de los primeros siete años del diagnósti-
co de artritis; raramente, el intervalo supera los 20 años; pero es muy importan-
te tener en cuenta que aproximadamente un 5% de los casos de uveítis pueden
preceder a la ocurrencia de artritis.

Factores asociados a uveítis


No hay relación entre el grado de inflamación articular y la presencia o exacerba-
ción de inflamación intraocular. Los pacientes portadores de uveítis son usualmen-
te seronegativos para factor reumatoideo (test de látex o Rose-Ragan). El hallaz-
go de laboratorio más comúnmente asociado es la presencia de AAN, estos se
detectan con mayor frecuencia en niñas con oligoartritis y uveítis. Su asociación
fue reportada inicialmente por Schaller y confirmada por otros autores, variando su
prevalencia de acuerdo con el sustrato utilizado para su detección (64% en híga-
do de rata y hasta un 100% en cel Hep 2). Estos anticuerpos son de clase IgG y
el patrón hallado suele ser homogéneo o moteado. El nivel de AAN no está rela-
cionado con la severidad del compromiso ocular. Se ha descripto su asociación
con antígenos de histocompatibilidad Clase II: HLADR5 y DRB1*13, sobre todo en
la forma oligoarticular de enfermedad con uveítis crónica anterior. También se ha
reportado una fuerte asociación de HLA-A2 con anticuerpos anti DEK y la forma
oligoarticular de ARJ, en particular en pacientes que desarrollan iridociclitis.

Hallazgos clínicos
La inflamación que afecta el segmento anterior del ojo es clásicamente no granuloma-
tosa (este es un término biomicroscópico que se refiere a la morfología de los precipi-
tados y no al hallazgo de histología granulomatosa), afecta iris y cuerpo ciliar. El seg-
mento posterior y coroides se afectan muy raramente. El compromiso es bilateral

610
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

entre el 67-90% de los casos, en la mayoría de los pacientes la uveítis es caracte-


rísticamente asintomática, se presenta en forma insidiosa y su curso es habitual-
mente crónico. En las formas bilaterales, el compromiso puede ser simultáneo.
Un pequeño porcentaje de pacientes puede referir dolor, enrojecimiento, fotofo-
bia y este cuadro ser interpretado erróneamente como una conjuntivitis.
El carácter subclínico de la iridociclitis, su curso crónico y las graves secuelas
que puede ocasionar, hacen del oftalmólogo un miembro indispensable del equi-
po médico que sigue a los pacientes con ARJ. Esta complicación suele ser
detectada en un examen de rutina, lo cual implica que el seguimiento oftalmoló-
gico es fundamental para detectar el inicio de la enfermedad ocular.
El examen indispensable es biomicroscópico con lámpara de hendidura. Los
signos iniciales de uveítis son la presencia de células inflamatorias y proteínas
en el humor acuoso (cámara anterior) o adheridos al endotelio corneano, for-
mando precipitados. En este periodo, el examen directo del ojo, no descubre
anormalidades en la forma ni reactividad pupilar, lo que señala la importancia del
examen rutinario con lámpara de hendidura. Más tardíamente aparecen sine-
quias que unen el margen pupilar al cristalino impidiendo su dilatación normal y
alterando su conformación externa (Fig. Nº 1). Debido a la persistencia de infla-
mación en cámara anterior, el cristalino desarrolla cataratas, se alteran las
estructuras del segmento anterior del ojo, pudiendo existir bloqueo del drenaje
de la cámara anterior con aparición de glaucoma secundario. Estas alteraciones
pueden conducir a la ceguera si no son tratadas adecuadamente.
La queratopatía en banda (debida al depósito de hidroxiapatita de calcio) ocurre
tardíamente en el 50% de los niños con uveítis crónica (Fig. Nº 2). Usualmente
aparece en la periferia de la córnea, progresando luego en disposición ecuato-
rial. Aunque esta complicación ha sido considerada por algunos autores como
patognomónica o característica de la ARJ, ocurre también en otras enfermeda-
des como la sarcoidosis y toxoplasmosis.
El desarrollo de uveítis crónica anterior, queratopatía en banda y cataratas se
conoce con el nombre de Triada de Still.

Examen físico
La presencia de células inflamatorias es graduado de acuerdo con las células
observadas en el haz de luz de la lámpara de hendidura (0, +/-, +, ++, +++, ++++).
El número de células es fundamental para el seguimiento de los pacientes y ajus-
tar su tratamiento. Esta evaluación reviste cierta subjetividad en el conteo celular,
de allí la importancia de que el observador sea el mismo en las diferentes visitas.
El llamado Flare, es el resultado de la liberación de proteínas en el humor acuo-
so a través de los vasos sanguíneos dañados y no necesariamente debido a
inflamación activa (0/++++).

Complicaciones oculares
Estas se desarrollan en un número significativo de pacientes. En aquellos en
que se desarrollan secuelas las principales son: cataratas (70%), queratopatía
en banda (65%), edema macular (30%), glaucoma (21%) e hipotonía (17%).

611
CAPÍTULO 14 | Sección I

Pronóstico visual
Si bien algunos reportes indican que el 38% de los pacientes con ARJ que desarro-
llan uveítis tienen severo deterioro visual; con una importante pérdida de la agu-
deza visual, recientes estudios sugieren que dicha pérdida es mucho menor a lo
previamente reportado (alrededor de un 11%) debido a una vigilancia ocular más
estricta, su reconocimiento temprano y el tratamiento más efectivo.
La agudeza visual en la presentación y la neuropatía óptica glaucomatosa son fac-
tores independientes de pronóstico, que afectan significativamente el nivel final de
agudeza visual. Los títulos de AAN tanto como el subtipo de ARJ, no parecen
intervenir en el pronóstico visual. En la serie de Dana y sus colaboradores:
- El sexo masculino.
- La edad avanzada al diagnóstico.
- La derivación rápida. Se asociaron con una mejor agudeza visual final.
Sin duda, el diagnóstico y tratamiento temprano parecen prevenir la pérdida de
la visión a largo plazo. Desafortunadamente, aproximadamente un 12% de los
pacientes progresan a la ceguera.

Uveítis asociada a espondiloartropatías seronegativas en la infancia


Luego de la ARJ, las EASN de comienzo juvenil representan el segundo grupo
de síndromes clínicos asociados a compromiso ocular inflamatorio, responsa-
bles de producir uveítis anterior en la infancia.
El diagnóstico de estas entidades reumáticas puede ser de difícil realización
al inicio de la enfermedad, dado que las manifestaciones oculares y la artritis
pueden preceder en años a otras manifestaciones reumatológicas específicas
como son la sacroileítis, espondilitis y manifestaciones cutáneas (como la der-
matitis psoriática).
Dentro de las EASN asociadas a HLA-B27 figuran:
- La Espondilitis Anquilosante Juvenil (EAJ).
- El Síndrome de Reiter.
- La artritis psoriática.
- Las espondiloartropatías indiferenciadas.

La uveítis asociada a EAJ ha sido reportada hasta en un 25% de los pacientes,


habitualmente es aguda, autolimitada y responde bien al tratamiento local. La
recurrencia es una característica común en ésta ER, pero la pérdida de visión
como la descripta en ARJ, ha sido raramente descripta. La inflamación es usual-
mente unilateral en su presentación, aunque en la mayoría de los pacientes,
ambos ojos pueden comprometerse. Los mismos usualmente están sintomáticos:
- Dolor.
- Ojo rojo (Fig. Nº 3).
- Fotofobia.

Por este motivo el testeo regular de los ojos en EASN, no es necesario ya que
sus ataques son bien sintomáticos.

612
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Al examen con lámpara de hendidura puede observarse:


- Conjuntivitis.
- Uveítis aguda con precipitados queráticos no granulomatosos pequeños.
- Coágulos de fibrina
- Hipopión.

La uveítis asociada a la artritis psoriática ha sido reportado entre el 9-14%.


Según algunos autores la presencia en estos pacientes de AAN circulantes
debería ser considerado un factor de riesgo para el desarrollo de uveítis aguda
en estos niños. La afectación es usualmente bilateral y puede determinar la for-
mación de cataratas.
La uveítis asociada a Síndrome de Reiter también es descripta como aguda no
granulomatosa, en el 3-12% de los niños. El Síndrome de Reiter se caracteriza
por la presencia de poliartritis, uretritis y conjuntivitis observado posterior a infec-
ción gastrointestinal (disentería).

Abordaje terapéutico

El objetivo del mismo en ER está dirigido al control del componente inflamatorio


de la enfermedad ocular a fin de evitar complicaciones secundarias, que induz-
can una amenaza para la agudeza visual. Un rápido y enérgico control de la
inflamación puede beneficiar a pacientes con “alto riesgo” de perder visión
(especialmente en ARJ). El tratamiento debe guiarse por la severidad de la
enfermedad tanto como la respuesta a tratamientos previos, considerando siem-
pre la utilización de medicación lo menos iatrogénica posible.

Tratamiento médico
1. Tratamiento tópico (constituyen el primer escalón): dexametasona, predniso-
lona o betametasona son los más utilizados. La presión intraocular debe che-
quearse regularmente en pacientes bajo tratamiento esteroideo. La dosis y
frecuencia de administración depende del:
- Grado de inflamación.
- Magnitud de la respuesta clínica.

También en forma tópica es importante mantener la pupila dilatada a fin de evi-


tar: formación de sinequias; para ello se utiliza midriáticos ciclopléjicos (de corta
duración), que previenen la fijación de la pupila a la superficie anterior de la
lente. Midriáticos de acción larga deberán evitarse (atropina), ya que pueden
inducir ambliopía acomodatoria y/o formación de sinequias en una pupila dilata-
da. Los antinflamatorios tópicos no parecen ser efectivos.

2. Tratamiento sistémico: aquí debemos señalar el uso de corticoides sistémi-


cos (en dosis y tiempo lo más acotado posible), drogas antiinflamatorias no

613
CAPÍTULO 14 | Sección I

esteroideas e inmunosupresores. A pesar de que no hay estudios controlados


sobre eficacia y seguridad de qué droga elegir, se han utilizado: clorambucilo, aza-
tioprina, ciclosporina y metotrexate semanal. Los inmunosupresores en pacientes
con ARJ y uveítis se utilizan frente a corticorresistencia, corticodependencia y pro-
gresión de la inflamación a pesar del tratamiento enumerado con anterioridad. Los
mismos parecen ser efectivos y seguros en el control de la inflamación, si son admi-
nistrados cuidadosa y juiciosamente, supervisados por el reumatólogo infantil.

3. Tratamiento quirúrgico: este es siempre un verdadero desafío, y comienza


desde la preparación del paciente para recibir anestesia observando si tiene res-
tricción en la motilidad de la columna cervical debido al compromiso inflamato-
rio por su artritis. Son pasibles de tratamiento quirúrgico la:
- Remoción de la queratopatía en banda.
- Remoción de las cataratas.
- Tratamiento del glaucoma secundario.

Los reumatólogos son consultados habitualmente en el manejo de pacientes


con uveítis debido a:
- La experiencia ganada en el diagnóstico.
- El manejo de las enfermedades inflamatorias, en la búsqueda de una enfer-
medad sistémica asociada.
- Al conocimiento extenso sobre el uso de agentes inmunosupresores sistémicos.

De tal modo se hace indispensable su colaboración para prescribir la medica-


ción y monitoreo de la misma.
Se presume que la uveítis es un proceso mediado a través de mecanismos
inmunes, por lo tanto, tratamientos inmunomoduladores son a menudo conside-
rados en aquellos pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento corti-
coesteroideo o en quienes la duración y dosis de esteroides les produce una
inaceptable toxicidad.
En aproximadamente un 30% de los casos de uveítis asociada a ARJ no son
controlados por tratamiento convencional (tópico y sistémico: AINES y esteroi-
des orales), es allí donde el tratamiento con Metotrexate/semanal estaría indica-
do en dosis desde 7.5mg/sem hasta 20mg/sem a fin de controlar la inflamación
y ahorrar esteroides orales, la vía de administración del mismo es oral o paren-
teral (SC). Cuando el MTX falla o no es bien tolerado, otros agentes inmunomo-
duladores pueden utilizarse: Azatioprina (1-2mg/kg/día), ciclosporina (2-
5mg/kg/día) o clorambucilo (0.10-0.16 mg/kg/día).
El TNF, una citoquina inflamatoria que ha sido implicada de la patogénesis de la
ARJ, también ha sido implicada en la patogénesis de varios tipos de uveítis y ha
sido bien estudiada en modelos animales. Una sobrerregulación (up regulation)
del gen del TNF en el iris/cuerpo ciliar y altos niveles de TNF en el humor acuo-
so contribuyen a la inflamación intraocular y correlacionan con actividad de la enfer-
medad. Algunos estudios (abiertos y con pequeños números de pacientes) evalúan
el uso de Etanercept o Infliximab para inhibir el TNF en pacientes con uveítis.

614
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Incipiente queratopatía en banda e irregularidad del iris debido a sinequias iridocristalineanas.
Fig. Nº 2. Queratopatía en banda (línea ecuatorial).
Fig. Nº 3. Uveítis anterior asociada a HLA-B27 (ojo rojo).

615
CAPÍTULO 14 | Sección I

Reiff y sus colaboradores reportaron los resultados del uso de Etanercept en


diez niños con varias formas de uveítis recalcitrante, siete asociados a ARJ, la
dosis utilizada fue de 0.4mg/kg, dos veces por semana. Dentro de los tres
meses de tratamiento, 10/16 ojos afectados mostraron disminución significativa
de la inflamación, incluyendo remisión en cuatro ojos.
Smith y sus colaboradores evaluaron la utilidad clínica de los anti TNF en enfer-
medad ocular inflamatoria resistente al tratamiento convencional, los autores
demuestran que si bien ambas drogas (Etanercept e Infliximab son bien tolera-
das), la respuesta en cuanto a eficacia clínica es mayor para la enfermedad arti-
cular que la ocular en sí.
Infliximab ha sido también utilizado en el tratamiento de la uveítis posterior, en
cinco pacientes (tres con Enfermedad de Behçet y dos con enfermedad idiopá-
tica), si bien en la segunda infusión cuatro de cinco pacientes mostraban signi-
ficativa mejoría, a los seis meses los mismos habían alcanzado la remisión. Un
solo paciente desarrolló intratratamiento, tuberculosis activa que respondió ade-
cuadamente al tratamiento específico.
Sin duda el gran desafío, en un futuro próximo, es lograr una mayor compren-
sión de la causa y patogenia de la uveítis asociada a ARJ; de esa manera tra-
tamientos más racionales podrán ser desarrollados, y los niños particularmente
aquellos predispuestos a padecer severo compromiso de su pronóstico visual se
beneficiarán sustancialmente.

616
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BELFORT R, COUTO CA y MARTÍNEZ CASTRO F. “Uveítis asociada a Artritis


Reumatoidea juvenil”, en UVEÍTIS: Sinopsis Diagnóstica y terapéutica. Ed. Ciba
Visión Opthalmics Latinoamérica: 1997; 121-23.

CASSIDY J, KIVLIN J, LINDSLEY C, NOCTON J. “The Section on Rheumatology and


the Section on Ophtalmology”. Pediatrics. 2006; 117: 1843-1845.

CASSIDY JT y PETTY RE. Juvenile Arthritis in textbook of Pediatric Rheumatology.


4º ed. Ed WB Saunders Col: 2001; 218-321.

CHALOM EC, GOLDSMITH DP, KOEHLER MA et al. “Prevalence and outcome of


Uveítis in a regional Cohort of Patients with Juvenile. Rheumatoid Arthritis”. J
Rheumatol. 1197; 24: 2031-34.

CHYLACK LT JR. “The Ocular manifestations of Juvenile Rheumatoid Arthritis”.


Arthritis Rheum. 1997; 20 (supl.): 217-23.

DANA MR, MERAYO-LLOVES J, SCHAUMBERG DA y FOSTER CS. “Visual outcomes


prognosticators in juvenile rheumatoid arthritis-associated uveítis”.
Ophthalmology. 1997; 104: 236-44.

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associated with juvenile idiopathic arthritis”. J Rheumatol. 2005 Feb.; 32: 362-5.

GOLDSTEIN D y PATEL H. “Pediatric Uveítis“. Pediatric Clin N Am. 2003; 50: 125-136.

JOSEPH A, RAJ D, DUA HS et al. “Infliximab in the treatment of refractory Posterior


Uveítis”. Ophtalmology. 2003; 110: 1440-53.

KANSKI JJ. “Juvenile Arthritis and Uveítis”. Survey of Opthalmology. 1990; 34: 253-67.

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pathogenesis and interactions with the spondyloarthropathies”. Current Opinion
in Rheumatology. 2002; 14: 337-341.

MURRAY KJ, SZER W, GROM AA et al. “Antibodies to the 45 K Da DEK Nuclear


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NGUYEN QD y FOSTER SC. “Saving the vision of Children with Juvenile


Rheumatoid of severe course of Uveítis in oligoarticular Juvenile idiopathic
Artritis”. J Rheumatol. 2002; 29: 2446-53.

617
CAPÍTULO 14 | Sección I

REIFF A, TAKEI S, SADEGHI S et al. “Etanercept Therapy in Children with treatment


Resistant Uveítis”. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1411-15.

ROSENBERG AM. “Uveítis associated with juvenile idiopathic arthritis: envisioning


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ROSENBERG AM. “Uveítis associated with Childhood Rheumatic Diseases”.


Current Opinion in Rheumatology. 2002, 14: 542-47.

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antibodies with Irydociclitis of Juvenile Rheumatoid Arthritis (Still‟s Disease)”.
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SCHALLER JG y W EDGWOOD RJ. “Iridocyclitis in Juvenile Rheumatoid Arthritis”.


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ZULIAN F, MARTINI G, FALCINI F et al. “Early predictors Rheumatoid Arthritis”. J


Rheumatol. 2002; 29: 2446-53.

618
CAPÍTULO 14 | Sección II

Sección II

Presentación clínica de la inflamación ocular


Dra. Alejandra Susana Tártara

La inflamación ocular puede localizarse al nivel conjuntival (conjuntivitis),


corneal (queratitis), escleral (escleritis y epiescleritis), retinal (retinitis),
vítreo (vitreitis) o tracto uveal (uveítis). El diagnóstico diferencial (signos y
síntomas) de ojo rojo se observan en la Tabla Nº 1.

Tabla Nº 1

Signos Conjuntivitis Epiescleritis Escleritis Glaucoma de Queratitis Uveítis anterior


y síntomas ángulo estrecho* superficial
Hiperemia Difusa. Focal. Focal o difusa. Difusa, promi- Difusa. Difusa, promi-
nente cerca del nente cerca
limbo. del limbo.
Secreciones Sí. No. No. No. Sí. Mínima.
Pupila No afectada. No afectada. Contraída si Dilatación mo- Contraída Contraída,
hay uveítis. derada, sin res- si hay uveítis. pobre respues-
puesta a la luz. ta a la luz.
Dolor ocular No. Moderado. Moderado a Moderado a Moderado a Moderado.
severo. severo con dolor severo.
de cabeza y
vómitos.
Visión No afectada. No afectada. Puede estar Severamente Moderada a Moderada a
disminuida. disminuida. severamente severamente
disminuida. disminuida.
Fotofobia Posible. No. Posible. No. Presente. Presente.
Cornea Clara. Clara. Opacidad Opaca. Opaca. Opaca.
periférica.

* Raro de observar en población pediátrica.

619
CAPÍTULO 14 | Sección II

Conjuntivitis
Dra. Alejandra Susana Tártara y Dra. Graciela Espada

El síntoma clásico de la conjuntivitis lo constituyen las secreciones que dan


lugar al ojo pegado por las mañanas y secreción blanco amarillenta durante el
día. El ojo está rojo por la dilatación de los vasos sanguíneos y hemorragias que
pueden ocurrir por daño endotelial. La inflamación de la conjuntiva se debe al
edema y los folículos (nidos de tejido linfoideo en la conjuntiva que rápidamen-
te se edematizan durante infecciones y en respuesta a estímulos antigénicos).
La visión generalmente no se encuentra afectada. La historia de la conjuntivitis
–cronológica y sintomática– es vital para su diagnóstico.
La conjuntivitis puede ser de causa infecciosa o no.
Dentro de las infecciosas: la conjuntivitis viral generalmente bilateral, es alta-
mente contagiosa y frecuentemente causada por un Adenovirus. Comúnmente
existe historia de contacto previo con alguien con síntomas similares. El niño
se presenta con lagrimeo, ojo rojo y sensación de cuerpo extraño. No se ha
demostrado un tratamiento antiviral efectivo y la enfermedad es en general
autolimitada. Superada la infección, existe la posibilidad de la presencia de
lagrimeo persistente provocado por obstrucción del conducto lacrimal que
requiera de sondaje para su tratamiento. Prescribir antibióticos indiscriminada-
mente no es apropiado, pero es muy común en la práctica clínica. El desarro-
llo de fotofobia, aumento de la inflamación o la presencia de exudado purulen-
to deben ser considerados para una evaluación oftalmológica inmediata.
La conjuntivitis bacteriana en niños es frecuentemente causada por
Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae
y Moraxella catarrhalis, y responden bien a antibióticos tópicos. A diferencia de
las conjuntivitis virales, las bacterianas presentan una secreción mucopurulen-
ta. Un amplio espectro de antibióticos tópicos (preferentemente después del
cultivo) es apropiado. La conjuntivitis bacteriana hiperaguda es de rápido
comienzo y copioso exudado mucopurulento, generalmente secundaria a la
Neisseria sp, el compromiso de la cornea seguido de perforación puede suceder

621
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

asombrosamente rápido. Conjuntivitis agudas pueden presentarse también,


acompañando exantemas causados por otros agentes infecciosos, tales como:
Varicela, Influenza, Mononucleosis y Enfermedad de Lyme. La conjuntivitis es
una de las manifestaciones oculares más frecuentes de la Enfermedad de
Lyme y se presenta en el 11% de los pacientes. Es una inflamación inespecífi-
ca de la conjuntiva que resuelve generalmente sin tratamiento. El agente infec-
cioso responsable es una espiroqueta llamada Borrelia burgdorferi y constituye
la más común de las enfermedades producidas por artrópodos en áreas endé-
micas de Estados Unidos y Europa. Puede acompañarse de fotofobia, edema
peripalpebral moderado y autolimitado, manifestaciones neurooftalmológicas e
inflamación intraocular con organización vítrea y coriorretinitis.
El síndrome óculoglandular de Parinaud es un cuadro agudo o subagudo, de
afectación unilateral caracterizado por la presencia de una adenopatía preau-
ricular o submandibular ipsilateral. La enfermedad por arañazo de gato es su
principal causa.
Las alergias estacionales constituyen la causa más común de conjuntivitis no
infecciosas.
Las manifestaciones oculares incluyen lagrimeo y picazón, generalmente se
asocian con síntomas nasales, faríngeos y eczemas. El tratamiento con anti-
histamínicos tópicos es indicado, sin embargo, en algunos casos pueden uti-
lizarse corticoides tópicos.
Dentro de las causas inflamatorias, la Enfermedad de Kawasaki puede presen-
tarse con una conjuntivitis bilateral no purulenta y asintomática. Es autolimitada,
generalmente transitoria, pudiendo aparecer en cualquier momento de la fase
aguda de la enfermedad. Recordemos que la ocurrencia de uveítis ha sido
reportada hasta en un 78% de los casos y puede ser asintomática.
El Síndrome de Reiter se caracteriza por la tríada de artritis, uretritis y conjunti-
vitis. La conjuntivitis es el síntoma ocular más frecuente de esta entidad.
Generalmente, aparece semanas después del comienzo de la artritis y uretri-
tis. Es moderada, bilateral y simétrica, y puede presentar secreción mucopu-
rulenta. El cultivo es negativo y resuelve en aproximadamente en diez días sin
tratamiento antibacteriano específico.

622
CAPÍTULO 14 | Sección II

Queratitis
Dra. Alejandra Susana Tártara

Las formas más comunes de Queratitis son las asociadas a infecciones virales
agudas, las cuales en su mayoría son autolimitadas en niños sanos. La quera-
titis por herpes simple representa un pequeño, pero, importante grupo nosológi-
co en niños con enfermedad crónica, porque pueden desarrollar pérdida de
visión como resultado de la infección.
La queratitis se presenta con disconfort y sensación de cuerpo extraño. La
visión no se ve afectada si la cornea permanece transparente principalmente en
la zona central. Su etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. Las primeras
incluyen virus, bacterias, acantoameba y hongos. Las no infecciosas constitu-
yen un número de enfermedades que pueden comprometer sólo al ojo o ser la
manifestación ocular de una enfermedad sistémica.
La queratitis bacteriana en niños sanos representa poco riesgo de ceguera.
Factores predisponentes son el uso de lentes de contacto, infecciones sistémi-
cas severas, inmunodeficiencia, anormalidades en los párpados y pestañas
acompañados de exposición, tumores orbitarios y trauma.
Las Pseudomonas y el Streptococo Viridans son las bacterias más comúnmente
aisladas en etapa temprana de la vida. En niños mayores es más común el
Streptococo Neumoniae. La prevención de la queratitis bacteriana es muy impor-
tante, los pediatras deben conocer lo relevante de la exposición corneal, la triquia-
sis, el ojo seco, las neoplasias orbitarias que pueden requerir de una especial aten-
ción. También es importante la prevención, el cuidado y el correcto tratamiento de
las infecciones corneales en los niños que se encuentran en terapia intensiva.
La queratitis por herpes simple puede desarrollarse en niños como infección pri-
maria o secundaria. La infección ocular primaria es poco común, pero puede ocu-
rrir después de la inoculación inicial con el virus del herpes simple. La infección
puede producir extensa queratitis que generalmente cura sin dejar secuelas. Son
las recurrencias secundarias, por la reactivación, las que típicamente provocan el
daño acumulativo en la cornea. Dichas recurrencias pueden provocar la clásica

623
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

lesión epitelial llamada dendrita. Dentro de aquellas causas asociadas a enfer-


medad sistémica, cabe mencionar la queratoconjuntivitis sicca. La misma se
caracteriza por una deficiencia en el componente acuoso de la lágrima y es la
complicación ocular más frecuente en adultos con artritis reumatoidea. Sin
embargo, también puede presentarse en niños con ARJ. Los síntomas pueden
incluir sensación de cuerpo extraño, picazón, fotofobia y disconfort. Su diagnós-
tico se realiza a través de diferentes tests como el de Shrimer, tinciones con fluo-
resceína, Rosa de Bengala y evaluación del break up time: tiempo de ruptura del
film lagrimal (normal ~10”).
Su diagnóstico y tratamiento precoz (básicamente con lágrimas artificiales) son
importantes para prevenir secuelas a largo plazo.
Otra causa de queratitis inflamatoria es la asociada al Síndrome de Cogan, que
se caracteriza por la presencia de queratitis intersticial no sifilítica, disfunción
vestibular y auditiva. Se trata de una rara enfermedad que afecta a jóvenes de
ambos sexos y han sido identificados pacientes pediátricos. Puede ocasionar
también conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, y vasculitis retinal. Además de foto-
fobia, pérdida de la audición y vértigo, estos pacientes presentan compromiso
vasculítico extendido. Tratamiento con corticoesteroides y metotrexate han sido
utilizados en su abordaje terapéutico.

Tabla Nº 1. Diagnóstico diferencial de inflamaciones oculares

- Conjuntivitis alérgica.
- Conjuntivitis infecciosa (incluye bacterias, virus y Chlamidia).
- Blefaroconjuntivitis.
- Ojo seco.
- Conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto.
- Trauma.
- Cuerpo extraño.
- Reacción química, drogas o tóxicos.
- Neoplasias.
- Obstrucción del conducto lacrimonasal.
- Fístula carotideo venosa.
- Uveítis anterior.
- Epiescleritis y/o escleritis.
- Causas ficticias.
- Causas idiopáticas.

624
CAPÍTULO 14 | Sección II

Epiescleritis
Dra. Alejandra Susana Tártara

La Epiescliritis es la inflamación de la capa vascular que se encuentra anatómi-


camente ubicada entre la conjuntiva y la esclera. Es generalmente una inflama-
ción externa recurrente, moderada y autolimitada que puede ser causada por
una variedad de estímulos exógenos. En muchos casos su causa es idiopática,
pero se la ha asociado a alergias, rosácea, ETC, y herpes virus (simple y zos-
ter). La clasificación clínica de la epiescleritis incluye una forma difusa y otra
nodular. La primera se asocia a artropatías seronegativas (como Síndrome de
Reiter y artritis enteropáticas) y vasculitis. Si bien la forma nodular es frecuente-
mente idiopática, puede asociarse a condiciones reumáticas particularmente
artritis reumatoidea. Estos pacientes representan el 6% de los casos de epies-
cleritis. Debido a que una tercera parte de los pacientes con epiescleritis pue-
den presentar enfermedades sistémicas su evaluación diagnóstica debe incluir
una relevante historia clínica y examen físico, con especial atención a la búsque-
da y pesquisa de enfermedades reumáticas.
El comienzo de los síntomas es más frecuentemente unilateral aunque puede
ser bilateral. Se presenta con ojo rojo (generalmente en un sector), sin dolor,
secreción, ni fotofobia (ver Tabla Nº 1 en Sección II: Presentación Clínica de la
inflamación ocular). Debido a su curso autolimitado, en niños puede ser confun-
dida por el médico general, con una conjuntivitis (proceso muy común en la
infancia). El diagnóstico diferencial requiere del uso de lámpara de hendidura.

Tratamiento
Como se mencionó anteriormente es una condición autolimitada (dos a tres
semanas), que generalmente no requiere tratamiento. En los pacientes que sí
requieren tratamiento se aconseja comenzar con fluorometolona tópica al 1%
cuatro veces al día. Si la sintomatología continúa puede aumentarse su frecuen-
cia de instilación y si no es efectiva, se procederá a utilizar acetato de predniso-
lona al 1%. Si el corticoide tópico falla, se utilizan antiinflamatorios orales no
esteroides, frecuentemente indometacina. Si bien el corticoide tópico es muy
efectivo algunos sugieren que su uso puede prolongar el tratamiento y aumen-
tar las recurrencias.

625
CAPÍTULO 14 | Sección II

Escleritis
Dra. Alejandra Susana Tártara

La escleritis es un proceso ocular inflamatorio crónico que compromete a la


esclera, se asocia a complicaciones oculares y enfermedades sistémicas.
Generalmente, afecta la esclera anterior (85-90%), pero puede involucrarse la
posterior en forma aislada o en combinación con la anterior. La forma anterior a
su vez se clasifica en difusa, nodular, necrotizante con inflamación, y necrotizan-
te sin inflamación, también conocida como escleromalacia perforans (Fig. Nº 1).
Generalmente suele ser la manifestación ocular de una enfermedad sistémica.
El 50% al 80% de los casos de escleritis se relacionan con enfermedades del
tejido conectivo o vasculitis (Tabla Nº 1). La Granulomatosis de Wegener, artri-
tis reumatoidea, poliarteritis nodosa, policondritis recidivante y lupus eritemato-
sos sistémico son algunas de las patologías sistémicas que pueden ocasionar
escleritis. Los pacientes con artritis reumatoidea tienen una mayor incidencia de
escleritis necrotizante en relación con los pacientes que presentan escleritis de
causa idiopática. Las causas infecciosas de la escleritis, incluyendo el herpes
simple y zoster, los mismos representan el 7% de los casos.

Tabla Nº 1. Enfermedades sistémicas asociadas a escleritis

Enfermedades del Tejido Conectivo Vasculitis sistémicas


Artritis Reumatoidea Granulomatosis de Wegener
Poliartritis seronegativas Poliarteritis Nodosa
Artritis Crónica Juvenil Arteritis de células gigantes
Síndrome de Reiter Síndrome de Behçet
Sarcoidosis Enfermedad de Takayasu
LES
Policondritis recidivante Enfermedades Infecciosas
Polimiositis Sífilis
Gota Tuberculosis
Herpes simple y zoster
Enfermedades Neurocutáneas Enfermedades Renales
Rosácea Nefropatía por IgA
Porfiria Otras glomerulonefritis
Enteropatías
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa

627
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Es una patología dolorosa, típicamente el dolor es constante, severo, empeora


por la noche o en horas tempranas de la mañana y se irradia hacia la cara y
región periorbitaria. Es lo suficientemente intenso como para limitar la actividad e
interrumpir el sueño. Síntomas adicionales incluyen lagrimeo, ojo rojo y fotofobia.
El compromiso de la córnea o del segmento posterior pueden ocasionar cambios
en la agudeza visual. La misma, suele afectarse severamente, en pacientes con
escleritis necrotizante. Como secuelas podemos mencionar adelgazamiento
escleral, uveítis, glaucoma, catarata y desprendimiento de retina.
Su diagnóstico diferencial es importante para predecir el curso de la enfermedad y
establecer medidas terapéuticas, debido a que como mencionamos anteriormente
la epiescleritis generalmente se resuelve sin tratamiento o responde a medicación
antiinflamatoria tópica, mientras que la escleritis requiere tratamiento sistémico.

Laboratorio para pacientes con escleritis o epiescleritis*

Hemograma completo Orina completa


Eritrosedimentación Test cutaneos-PPD
ANA Test de alergias
Serología para sífilis Test Radiológicos
Factor Reumatoideo Rx Tórax
ECA Rx articulación sacroilíaca
ANCA

* Estas recomendaciones deben ser modificadas en relación con los hallazgos obtenidos a través
de la historia clínica, revisión de sistemas y examen físico.

Tratamiento

Generalmente se utiliza al comienzo antinflamatorios no esteroideos como la indo-


metacina y, si no responde, corticoesteroides. Los agentes inmunosupresores
como el metotrexate, pueden requerirse ante la presencia de una enfermedad sis-
témica autoimmune asociada, la falta de respuesta a los corticoides sistémicos, la
presencia de corticodependencia o a fin de evitar los efectos adversos que los cor-
ticoides pudieran ocasionar en el globo ocular. El tratamiento de la escleritis aso-
ciada a herpes incluye terapia antiviral tópica y sistémica.

628
CAPÍTULO 14 | Sección II

Fig. Nº 1. Escleritis tipo escleromalacia perforans en un niño.

629
CAPÍTULO 14 | Sección III

Sección III
Neuritis óptica
Dra. Alejandra Susana Tártara

Se define como tal a la inflamación del nervio óptico. Generalmente, es aguda


con rápida y progresiva disminución de la agudeza visual. Su ocurrencia en la
edad pediátrica es poco frecuente. Cuando ocurre la edad promedio de presen-
tación es alrededor de los siete años y predomina en las niñas.
El cuadro clínico en los niños difiere al del adulto, a saber:
- En edad pediátrica, la afección es comúnmente bilateral, mientras que en el
adulto es unilateral, sin embargo, existe la posibilidad de que la forma unilate-
ral no se presente a la consulta debido a que el niño la ignora o no denuncia
el problema.
- Se asocia generalmente con inflamación del disco óptico.
- Se relaciona frecuentemente con procesos febriles posinfecciosos (que no
presagian necesariamente esclerosis múltiple).
- La agudeza visual mejora rápidamente y las recurrencias son poco frecuentes.

En los niños es difícil y, a veces imposible, obtener una historia precisa del
comienzo de los síntomas visuales. Los más pequeños pueden no detectar una
disminución de visión unilateral y, raramente manifiestan una bilateral hasta que
no es severa o incapacitante.
En los niños mayores el pánico puede liderar los síntomas. La variedad y sub-
jetividad de los síntomas hacen difícil la obtención de una historia confiable. El
dolor de cabeza es un signo frecuente en los niños con neuritis óptica mien-
tras que el dolor con los movimientos del globo ocular o con su palpación lo
es en adultos. El diagnóstico se realiza frente a la presencia de disminución
de agudeza visual bilateral, alteración en la visión de los colores, el hallazgo
de defecto pupilar aferente (si la pérdida de agudeza visual es asimétrica), la
visualización de nervios ópticos inflamados o normales y la ausencia de lesio-
nes intracraneales que ocupen espacio, como gliomas del nervio óptico, cra-
neofaringiomas o hidrocefalia en una RMN.

631
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En el campo visual se observa comúnmente un patrón de aumento de la man-


cha ciega. Una vez establecido el diagnóstico se debe determinar su causa
(Tabla Nº 1). La RMN es exquisitamente sensible para detección de lesiones
ovales periventriculares que caracterizan la esclerosis múltiple.
La punción lumbar se realiza a fin de detectar y descartar presión intracraneal
elevada, meningitis o la presencia de una encefalitis coexistente. Una historia
reciente de infección o enfermedad sistémica, inmunizaciones, picaduras de
insectos o síntomas neurológicos sugestivos de esclerosis múltiple ayudan al
diagnóstico. La coexistencia de encefalitis debe ser sospechada ante la presen-
cia de cefaleas, decaimiento, letargo, convulsiones o fiebre. La presencia de lin-
foadenopatias o hepato/esplenomegalia sugiere la posibilidad de mononucleosis
o enfermedad por arañazo de gato. La solicitud de radiografía de tórax y reacción
de PPD, son de utilidad ante la sospecha de sarcoidosis o tuberculosis.
Signos de vasculitis pueden asociarse a LES y ocasionar neuritis óptica bilateral.
En niños en los que se visualiza una masa blanquecina sobre el nervio óptico o
inflamación vítrea debe realizarse serología para toxoplasmosis y toxocariasis.
Para su tratamiento son utilizados los corticoides orales o intravenosos, si
bien no existe un marcador de control que permita evaluar claramente su efi-
cacia. En los adultos, el uso de corticoides por vía endovenosa evita en un
50% las recurrencias, comparados con aquéllos que reciben placebo o corti-
coides vía oral. Esto puede ser aplicado a niños con neuritis óptica y signos
anormales en la RMN sugestivos de esclerosis múltiple o en aquellos niños
portadores de esta enfermedad.

Tabla Nº 1. Causas de neuritis óptica en la infancia

Infecciosas o posinfecciosas No infecciosas


Rubéola Esclerosis Múltiple
Paperas Enfermedad de Devic
Varicela Zoster Sarcoidosis
Bordetella Pertussis Vasculitis (ejemplo: LES)
Enfermedad de Lyme Toxicidad por drogas (altas dosis de
cloranfenicol o vincristina)
Epstein Barr Virus (mononucleosis infecciosa)
Enfermedad por arañazo de gato
Sífilis
Toxocariasis
Toxoplasmosis
Tuberculosis
Vacunas
Ricketsia
Coxiella Burnetti
Brucelosis

632
CAPÍTULO 14 | Sección III

Papiledema
Dra. Alejandra Susana Tártara

Se denomina papiledema a la inflamación del nervio óptico secundaria a hiperten-


sión endocraneal. Este término tiene connotaciones neurológicas y neuroquirúrgi-
cas. Si la causa del edema no se relaciona con el aumento de la presión intracra-
neal debe utilizarse el término edema del nervio óptico (NO) en lugar de papilede-
ma. En los niños la afección es bilateral pero en adultos puede ser unilateral. La
inflamación del nervio óptico es consecuencia de una interrupción en el transpor-
te axonal en la porción anterior del mismo, debido a un aumento en la presión del
líquido cefalorraquideo (LCR). Además se observa ingurgitamiento venoso con
edema extracelular, hemorragias y exudados. El nivel de aumento y velocidad de
elevación de la presión intracraneal determina la magnitud del papiledema.
Las lesiones ocupantes de espacio intracraneal son el primer diagnóstico a consi-
derar. Los tumores cerebrales aumentan la presión intracraneal produciendo
edema focal o difuso y bloqueando el flujo del fluido cerebrospinal o comprimien-
do los senos venosos. Los mismos pueden ser benignos, malignos, primarios o
metastásicos (Tabla Nº 1). Los más frecuentemente asociados a papiledema
infantil son los gliomas de cerebro medio y cerebelo, meduloblastomas y ependi-
momas. A veces los pacientes pueden presentar síntomas similares a los causa-
dos por un tumor intracraneal, pero, sin la presencia de masa ocupante. El pseu-
dotumor cerebri (PsC) es el ejemplo más característico. Su diagnóstico requiere
de neuroimágenes, que constaten la ausencia de masa u obstrucciones del siste-
ma ventricular, seguidas de la realización de una punción lumbar que constaten
una alta presión de LCR, pero de composición citoquímica normal. En la RNM de
un paciente con hipertensión endocraneal idiopática los signos más característi-
cos de observar son: aplastamiento de la porción posterior de la esclera, silla turca
vacía, distensión del espacio perióptico subaracnoideo, aumento y protusión
intraocular de la porción prelaminar del nervio óptico y tortuosidad en la porción
orbitaria del mismo. El papiledema causado por pseudotumor cerebri en los jóve-
nes es más frecuente que la presencia real de un tumor es, generalmente, idiopá-
tico pero puede asociarse a otras causas (Tabla Nº 2).

633
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Causas de edema de papila

- Tumores de cerebro medio y cerebelo.


- Pseudotumor cerebri.
- Secundario a enfermedades neurológicas:
- Hidrocefalia.
- Neurofibromatosis.
- Tumores de la médula espinal.
- Encefalitis subaguda esclerosante.
- Secundario a enfermedades sistémicas:
- Papilopatía diabética.
- Hipertensión maligna.
- Sarcoidosis.
- Leucemia.
- Enfermedad cardiaca congénita cianótica.
- Síndromes de craneosinostosis.
- Maltrato infantil (shaken baby syndrome).
- Cisticercosis.
- Mucopolisacaridosis.
- Osteoporosis infantil maligna.
- Secundario a enfermedades primaria oculares:
- Inflamación intraocular.
- Hipotonía.
- Trauma.
- Tumores intrínsecos del nervio óptico:
- Hemangiomas.
- Esclerosis tuberosa.
- Gliomas.
- Hamartomas de retina y epitelio pigmentario.
- Tumores retrobulbares.

Tabla Nº 2. Causas de pseudotumor cerebri en niños

1. Pseudotumor cerebri primario:


- Idiopático.
2. Pseudotumor cerebri secundario:
a. Asociado a enfermedad neurológica:
- Trombosis del seno cavernoso (otitis media, mastoiditis, trauma craneano, LES, colitis ulcerosa, APL).
- Alteración en la composición del LCR (meningitis).
- Malformación arteriovenosa drenando al seno cavernoso.
- Gliomatosis cerebral.
b. Asociado a enfermedades sistémicas:
- Malnutrición.
- Lupus eritematoso sistémico (LES).

634
CAPÍTULO 14 | Sección III

- Enfermedad de Addison.
- Anemias severas (aplásica o ferropénica).
c. Secundario a ingesta o suspensión de agentes exógenos:
- Suspensión de Corticoides.
- Malnutrición o renutrición.
- Tetraciclina o Minoxilina (usado en adolescentes para acné).
- Intoxicación con Vitamina A.
- Ácido Nalidíxico (utilizado como tratamiento para infecciones urinarias y disentería bacilar).
- Tiroxina en hipotiroidismo.
3. Atípico:
a. PsC oculto (no papiledema).
b. PsC con presión normal.
c. PsC infantil.
Los signos oftalmológicos del papiledema incluyen cambios mecánicos y vasculares al nivel del
nervio óptico (Fig. Nº 1):
a. Los mecánicos son:
- Márgenes borrosos.
- Sobreelevación de la cabeza del nervio óptico.
- Edema de la capa de fibras.
- Pliegues retinales o coroideos (o ambos).
b. Los signos clínicos vasculares son:
- Congestión venosa de los vasos arcuatos y peripapilares, con ausencia de pulso venoso.
- Hemorragias en llama retinales y peripapilares.
- Infarto de la capa de fibras (exudados algodonosos).
- Hiperemia y exudados duros al nivel del nervio óptico.

Los síntomas relacionados con el aumento de presión intracraneal incluyen


dolores de cabeza y pérdidas transitorias de la agudeza visual. Además, pue-
den presentarse aunque menos frecuentemente, visión borrosa, alteración del
campo visual (aumento de la mancha ciega), discromatopsia y diplopía. La cefa-
lea es más intensa por la mañana al despertar y mejora durante el transcurso
del día. La diplopía es horizontal y no comitante, reflejando la presencia de pare-
sia del VI par uni o bilateral. La agudeza visual, generalmente, permanece nor-
mal en un paciente con papiledema con excepción de aquellos casos con
secuelas de inflamación crónica o atrofia.
El papiledema se diagnostica a través de la visualización del nervio óptico con
el oftalmoscopio directo. Su hallazgo constituye una emergencia neurológica. La
sospecha es aportada por la historia clínica y un fondo de ojos es obligatorio.
Una vez realizado el diagnóstico se debe indagar acerca de su causa, razón por
la cual neuroimágines y punción lumbar son necesarias.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con edema sin aumento de presión
intracraneal y pseudopapiledema. Las causas de pseudopapiledema incluyen:
- Drussen del nervio óptico.
- Fibras nerviosas mielinizadas.

635
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- Papila de Bergmeister.
- Hipermetropía.
- Neuritis óptica.
- Hamartomas y tumores epipapilares.

El tratamiento generalmente consiste en punciones lumbares repetidas y diuré-


ticos, especialmente inhibidores de anhidrasa carbónica. Si los mismos no son
suficientes, la descompresión de la vaina del nervio óptico o una derivación lum-
boperitoneal puede ser llevada a cabo. Es importante comprender que la deci-
sión de tratar o cambiar las opciones de tratamiento, deben basarse en los
hallazgos oftalmológicos, la extensión del edema y de la pérdida visual. El oftal-
mólogo es un miembro crucial del equipo que toma las decisiones.

Fig. Nº 1. Edema de papila en un niño.

636
CAPÍTULO 14 | Sección III

Lecturas recomendadas

ANDERSON NG, GARCIA VALENZUELA E y MARTIN DF. “Hypopyon Uveitis and


Relapsing Polychondritis”. Ophthalmology. 2004 Jun., Nº 6, vol. 111.

BEHRMAN N. Textbook of Pediatrics. 17º ed., Elsevier: 2004.

BRODSKY M. Pediatric Neuro ophthalmology. 1996.

DOUGLAS A, ABDULBAKI MUDUN, DUNN et al. “Episcleritis and scleritis: Clinical


Features and Treatment Results”. Am J Ophthalmol. 2000; 130: 469-476.

FRIEDLAENDER MH. “A Review of the Causes and Treatment of Bacterial and


Allergic Conjunctivitis”. Clin Ther. 1995 Sep.-Oct.; 17(5): 800-10; discusión 779.

JAIN V, SING S y SHARMA A. “Keratoconjunctivitis sicca is not uncommon in chil-


dren with juvenile rheumatoid arthritis”. Rheumatol Int. 2001 May.; 20(4): 159-62.

KARAMURSEL AKPEK E, Thorne JE, QAZI A et al. “Evaluation of patients with scle-
ritis for systemic Disease”. Ophthalmology. 2004; 111: 501-506.

MANDELSTAM S y MOON A. Pediatric Radiol. 2004; 34: 362.

PASTERNAK A y IRISH B. “Ophthalmologic Infections in Primary CareInfectious


Diseases”. Clin Fam Pract. 2004; 6(1): 19-33.

PELLEGRINO F, BRUNZINI R. Endoftalmitis post quirúrgicas. 2004.

RAMSAY A y LIGHTMAN S. “Hypopyon Uveitis”. Survey of ophthalmology. 2001 Jul.-


Agos, Nº 1, vol. 46.

RANDA MR, GARRANA M, REZA D. “Episcleritis and Scleritis”. Up Todate. 2004.

SCHWARTZ GS y HOLLAND EJ. Oral Acyclovir for the Management of Herpes


Simplex Virus Keratitis in Children. Ophthalmology. 2000 Feb.; 107(2): 278-82.

SUNIL M, THADANI y STEPHEN FOSTER C. “Treatment of Ocular Inflamation in


Children”. Pediatr Drugs. 2004: 6(5); 289-301.

TABERY HM. “Corneal surface changes in Thygeson‟s superficial punctate kerati-


tis: a clinical and non-contact photomicrographic in vivo study in the human cor-
nea”. Eur J Ophthalmol. 2004 Mar.-Abr.; 14(2): 85-93.

TEKAVCIC-POMPE M, STIRN-KRANIC B y BRECELI J. Documenta Ophthalmol. 2003;


107: 261-270, Textbook of Primary Care Medicine. 3º ed. Mosby, Inc: 2001.

YANOFF. Ophthalmology. 2º ed. Mosby, Inc: 2004.

637
Capítulo XV
Emergencias en Reumatología Infantil
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...

Introducción
Dra. Graciela Espada

Las emergencias en Enfermedades Reumáticas (ER) en este grupo etareo son


relativamente frecuentes, por lo cual, es necesario tener un alto índice de sos-
pecha de las mismas, realizar un rápido diagnóstico y tratamiento, para minimi-
zar la morbimortalidad del niño ocasionando el mínimo de secuela. Las
Emergencias son situaciones clínicas que ponen en riesgo la vida del niño o su
capacidad funcional. La afectación puede ser uni o multiorgánica y requieren de
un pronto accionar. Están asociadas habitualmente a la enfermedad de base,
complicaciones de las mismas o al tratamiento que reciben.
Existen algunas características en la infancia que hacen más difícil su diagnóstico:
1. La edad del paciente, a veces no le permite comunicar adecuadamente el sín-
toma emergente, por ejemplo: la ocurrencia aguda de dolor y su caracteriza-
ción, la aparición brusca de cefaleas, etc.
2. Dificultad en realizar una buena anamnesis, examen físico y estudios comple-
mentarios en ese especial momento en que el niño, dada la emergencia, se
halla molesto, dolorido, ansioso y habitualmente la familia muy preocupada.

Estos puntos deben ser tenidos en cuenta por aquellos pediatras o médicos de
adultos que ven niños con ER, para poder lidiar con estos aspectos y confron-
tar con la emergencia. Una vez diagnosticadas, en su mayoría, dichas situacio-
nes necesitan un abordaje multidisciplinario.
En este capítulo se abordarán aquellas emergencias consideradas de más fre-
cuente observación en niños con ER, además de proveer al lector de la meto-
dología de estudio para llegar al diagnóstico y pautas de manejo.
También serán listadas otras situaciones que, tanto el pediatra reumatólogo
como el médico de terapia intensiva, deben tener en cuenta a la hora de plan-
tear diagnósticos diferenciales frente a cuadros clínicos considerados críticos en
nuestros pacientes con ER.

641
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...

Situaciones de emergencias en Reumatología Pediátrica


Dr. Earl Silverman

Las emergencias médicas en reumatología pediátrica suelen relacionarse con la


enfermedad de base o bien con los diferentes tratamientos empleados.

Articulación roja

Una de las emergencias más comunes e importantes a detectar, en reumatolo-


gía pediátrica, es la del niño que se presenta a la consulta con una articulación
roja y caliente. Aunque en las artritis inflamatorias, las articulaciones pueden
presentarse dolorosas y con aumento de temperatura, la ocurrencia de articula-
ciones rojas, calientes y dolorosas son de rara observación en niños con AIJ. Si
la misma es acompañada por fiebre, entonces, es imperativo descartar infeccio-
nes, en particular artritis séptica y osteomielitis.
La artritis séptica es una emergencia médica, pues la infección bacteriana, puede
destruir la superficie articular en el plazo de 24 horas. El Staphylococcus Aureus
es el organismo bacteriano que con más frecuencia ocasiona esta patología.
La cadera es una de las articulaciones más comúnmente afectada y difícil, a
veces, de valorar, puede presentarse dolorosa y en ocasiones con aumento de
temperatura local. En niños de tres a seis años, la artritis séptica de la cadera
debe ser diferenciada de la sinovitis transitoria.
El diagnóstico de sinovitis transitoria puede ser efectuado solamente si no
hay fiebre asociada y si el recuento de glóbulos blancos y la velocidad de
sedimentación globular son normales o casi normales (ESR 20-35mm). Si
cualquiera de estos hallazgos están presentes o si los mismos generan duda
en el médico que está examinando, entonces debe ser considerada la reali-
zación de una aspiración de líquido sinovial de la cadera. La misma puede
ser realizada bajo ultrasonido o fluoroscopía.
El ultrasonido es útil, ya que, provee la evidencia de presencia de sinovitis,
sobre todo si hay alguna duda de que sea la articulación de la cadera la que
este ocasionado dolor y no otras estructuras óseas pelvianas. Clínicamente
es difícil estar seguros de la presencia de una efusión en ésta articulación.
Otros diagnósticos posibles frente a una cadera dolorosa incluyen la posibilidad

643
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de una osteomielitis de fémur próximal, acetábulo o del isquión, sacroileitis sép-


tica o de un absceso del psoas.
Si el ultrasonido no puede confirmar la presencia de efusión en la cadera, enton-
ces, los otros diagnósticos deben ser considerados.
La rodilla es también una articulación frecuentemente afectada por infecciones
bacterianas. El examen clínico confirmará la presencia de una efusión y, habi-
tualmente, el ultrasonido no es requerido para confirmar el diagnóstico de la
misma, ni como guía para realizar la aspiración de la articulación.
Frente a la presencia de un “punto doloroso exquisito”, sobre el cóndilo femoral
o tibia proximal, debe ser considerada la posibilidad diagnóstica de una osteo-
mielitis. El centellograma óseo es de buena ayuda para localizar el área afecta-
da por este proceso y, también, lo es la resonancia magnética.
La rodilla puede manifestarse como una articulación roja por razones “no infec-
ciosas”. Las causas más importantes son: artritis postentéricas, fiebre reumáti-
ca, Enfermedad de Lyme (25% en menores de siete años) y artritis cristálica
postinyección intrarticular de esteroides.
Por otra parte, ciertas artritis sépticas de rodilla no tienen la característica de
presentarse con manifestaciones inflamatorias (articulación roja), como son: la
tuberculosa, brucelar, micótica y la producida por Kingella Kingei, entre otras.

Hemorragia Pulmonar (HP)

La Hemorragia Pulmonar (HP), aunque de infrecuente presentación en niños y


adolescentes, plantea una emergencia que amenaza la vida. El paciente, gene-
ralmente, revela una historia de accesos de tos con esputos sanguinolentos o
aún asociada a vómitos.
Si bien, el distress respiratorio puede ser al inicio de características leves, el mismo
puede progresar rápidamente. La radiografía de tórax revela la evidencia de cam-
bios alveolares difusos. A veces, puede ser muy difícil de diferenciar una neumoni-
tis aguda de un cuadro de hemorragia pulmonar a través de la radiografía de tórax
solamente. Las pistas para el diagnóstico son visualmente las estrías de sangre en
esputo o vómito acompañado de una caída en el valor de hemoglobina.
La hemoptisis franca es de muy rara observación. La hemorragia pulmonar es
una emergencia médica, ya que, la misma puede aumentar muy rápidamente de
severidad y ocasionar un distress respiratorio severo y/o a la muerte del pacien-
te. En ocasiones, puede requerirse una fibroscopía que, en general, es diagnós-
tica. En casos menos agudos la capacidad de difusión (DLCO) está paradójica-
mente incrementada debido a la capacidad de conducción de O2 por la sangre
alveolar. El apoyo principal de la terapia se centra alrededor de la anticipación
de la seriedad potencial de la hemorragia pulmonar y la capacidad para proce-
der con la intubación y la ventilación. Algunos pacientes requerirán de la oscila-
ción de alta frecuencia, la ventilación o aún la oxigenación mecánica extracor-
poral. Otros tratamientos incluyen el uso de los antibióticos de amplio espectro,
pues es difícil de excluir la posibilidad de una infección primaria o secundaria y

644
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...

transfusión de glóbulos rojos. Pulsos con altas dosis de metilprednisolona intra-


venosa se requieren para intentar frenar hemorragia y/o para prevenir su progre-
sión. Esta terapia se requiere, generalmente, hasta que el paciente no necesite
más asistencia ventilatoria prolongada. Se recomienda la asociación de ciclofos-
famida al tratamiento antes mencionado.
Una de las causas más comunes de hemorragia pulmonar aguda es la
Granulomatosis de Wegener, y varios de estos pacientes presentan además
falla renal asociada, constituyendo el llamado síndrome pulmonar-renal.
Otro síndrome que puede causar hemorragia pulmonar es el Síndrome de
Goodpasture, el cual tiene además una buena respuesta a la plasmaféresis. A
través de la búsqueda de anticuerpos (ANCAs y anti MBG), la biopsia renal o de
pulmón no siempre se requieren para hacer el diagnóstico. En la práctica reu-
matológica, la causa predominante de HP es el LES.

Síndrome de Activación Macrófagica (SAM)

El Síndrome Activación Macrófagica (SAM) es un síndrome bien reconocido,


caracterizado por un cuadro clínico símil shock, que cuando no es tratado puede
conducir a la muerte.
Los pacientes presentan sangrados secundarios a las coagulopatías. Los rasgos
característicos del laboratorio son: pancitopenia tiempo de trombina (PT) y tiempo
parcial de tromboplastina (PTT) anormales con evidencia de activación del siste-
ma de coagulación, incluyendo hipofibrinogenemia y la presencia de productos de
degradación de la fibrina o dimeros-D, hiperferritinemia (los niveles pueden exce-
der 50.000ug/l), marcada elevación de LDH, TGO y TGP, elevados niveles de tri-
glicéridos y velocidad de eritrosedimentación globular paradójicamente baja. Este
síndrome es más comúnmente observado en pacientes con ARJ sistémica, 10%
de estos pacientes pueden desarrollar esta complicación. También ha sido obser-
vado en pacientes con LES o puede ser idiopático. Fue descripto originalmente
posinyección de Sales del Oro. Debe ser sospechado en pacientes con ARJ sis-
témica, tanto en su presentación o debut, como durante el curso de la enferme-
dad. Los pacientes pueden no tener características activas de la enfermedad sis-
témica o aún articular al momento de presentación de esta complicación. Las
características clínicas y del laboratorio del SAM se asemejan a aquellos observa-
dos en la linfohistocitosis hemofagocítica (LHH). La misma, se trata de una enfer-
medad de etiología desconocida, la cual se la ha asociado a enfermedades vira-
les, en particular al virus de Epstein-Barr. En algunos casos de LHH existe un gen
anormal de la perforina (forma familiar) el cual conduce al síndrome clínico. En
estos casos el transplante de médula ósea puede salvar la vida.
El SAM se asocia probablemente a la activación incontrolada de
macrófagos/monocitos/histiocitos, con liberación incontrolada de citoquinas y el
cuadro clínico es secundario a esa “tormenta de citoquinas”.
El conocimiento y el reconocimiento de este síndrome es importante, dado que
el SAM no tratado puede conducir a la muerte. Cuando un paciente con ARJ

645
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

sistémica, LES u otra enfermedad reumática sistémica presenta agudamente


fiebre e hipotensión, esta complicación debe ser considerada entre los diferen-
tes diagnósticos diferenciales además de la sepsis. Como se mencionó ante-
riormente, las características del laboratorio son la presencia de pancitopenia,
coagulopatía y eritrosedimentación baja o normal, este patrón sugiere fuerte-
mente el diagnóstico de SAM, su uso quizás ayuda a distinguir SAM de sepsis.
El diagnóstico de SAM es confirmado por la demostración de la hemofagocito-
sis en la médula. Aspiraciones reiteradas de la médula o la evidencia de leuco-
hemofagocitosis en el hígado o el bazo deben ser buscadas.
El tratamiento de este síndrome requiere de un alto índice de sospecha y de su
reconocimiento temprano. Es importante diferenciar ésta identidad de sepsis, ya
que el tratamiento del SAM es basicamente inmunosupresión intensa, la cual
empeoraría la evolución de un cuadro séptico. La terapia inicial consiste en la
utilización de pulsos de altas dosis de metilprednisolona (30mg/kg, máximo 1gr)
y si no una respuesta rápida entonces se obtiene se requiere de terapia adicio-
nal. La que incluye el uso de inmunoglobulina intravenosa, ciclosporina y más
recientemente del etoposido (VP-16) que se utiliza con frecuencia en LHH.

Enfermedad de Kawasaki: infarto y miocarditis

La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una enfermedad caracterizada por la ocu-


rrencia de fiebre de cinco días de evolución más la presencia de cuatro de estas
cinco manifestaciones clínicas: linfadenopatía cervical, erupción en la piel, cam-
bios en la mucosa oral, conjuntivitis no purulenta, palmas de manos y plantas de
pies rojas e hinchadas.
La EK conduce con frecuencia a la ocurrencia de anormalidades de la arteria
coronaria y se puede asociar a diversas emergencias médicas. Una emergencia
potencial es el desarrollo de los aneurismas gigantes (mayor de 8mm de diáme-
tro). Esta complicación requiere anticoagulación aguda, sostenida en el tiempo.
Sin tratamiento, los pacientes pueden desarrollar infarto de miocardio agudo. La
segunda emergencia menos reconocida es la miocarditis. Esta es de rara obser-
vación como forma de presentación de EK, pero puede desarrollarse en horas
a días siguientes al debut, incluso cuando el paciente parece mejorar. Esta com-
plicación debe ser sospechada ante la presencia de taquicardia y/o hipotensión.
El ecocardiograma puede demostrar una “fracción de eyección normal” (falso
positivo) y el paciente estar clínicamente en falla cardiaca.
El tratamiento incluye el sostén con inotrópicos y el tratamiento la enfermedad
subyacente. Como ésta complicación puede ocurrir después de la administra-
ción de inmunoglobulina intravenosa inicial y la terapia de altas dosis de AAS,
se sugiere repetir tratamiento con la inmunoglobulina intravenosa, a pesar del
alto volumen de infusión requerido, y corticoesteroides, en particular pulsos de
metilprednisolona en dosis altas.
En los últimos años se comenzó a utilizar Infliximab para estos casos de EK
severa.

646
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...

Sepsis en pacientes immunocomprometidos

Aunque la sepsis no siempre es considerada una emergencia, si debe serlo en


pacientes bajo tratamiento inmunosupresor o en un paciente con LES. Estos
pacientes presentan un riesgo aumentando de infecciones por patógenos inva-
sores bacterianos y, especialmente en LES, la infección por organismos encap-
sulados. El reconocimiento rápido de esta complicación, la institución de antibió-
ticos y las medidas de apoyo son requeridas, ya que, en ocasiones las mismas
pueden ser fatales determinando la muerte en el plazo de 24 horas.
Las medidas de apoyo pueden incluir el uso de dosis de stress de corticoeste-
roides (ver más abajo). Los pacientes con LES están en riesgo particular de
padecer infección por neumococo y meningococo probablemente como resulta-
do de una combinación de factores: asplenia funcional, hipocomplementemia,
pobre función de Fc del macrófago y defectos del neutrófilo. La infección por
organismos oportunistas, incluyendo Pneumocystis Carinae, infección fúngica y
herpes virus, deben ser siempre consideradas en este tipo de pacientes.
La introducción de agentes bloqueadores deTNF, ha puesto a pacientes con
ARJ en riesgo de padecer sepsis aguda y casos de infección invasiva por
Estreptococo del Grupo B se han reportado.
En los pacientes en tratamiento con agentes bloqueadores de TNF es probable que
tengan riesgo aumentado de padecer infecciones, como varicelas complicadas y
sobreinfección bacteriana por Estreptococo del Grupo B. Es probable que la varice-
la actúe como una puerta de entrada para este germen invasor, a menudo mortal.

Crisis hipotensiva

Aunque es infrecuente, los pacientes en tratamiento con corticoesteroides están


en riesgo de desarrollar crisis suprarrenal frente a situaciones de stress. Esto
ocurre más frecuentemente en los pacientes que se han disminuido rápidamen-
te las altas dosis de esteroides que venían recibiendo por largo tiempo y se
hallan recibiendo bajas dosis, o en aquellos que han dejado recientemente la
terapia. Es importante recordar a los pacientes sobre el riesgo de esta compli-
cación, por meses después de suspendida la terapia esteroide, y remarcarles la
importancia de suplir con dosis anti stress de corticoesteroides frente a situacio-
nes tales como: cirugías, infecciones o un traumatismo mayor.

Síndrome Antifosfolipidico Catastrófico (SAFC)

La presentación clínica se verá reflejada por aquellos órganos afectados con


trombosis. Los pacientes pueden presentarse clínicamente con dificultad respi-
ratoria y/o dolor de pecho secundario a las embolias pulmonares o menos
comúnmente infarto del miocardio, dolor abdominal secundario a la obstrucción
de la vena cava inferior o ramas incluyendo venas hepáticas o renales (que

647
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

pueden ocasionar hematuria franca), las piernas se edematizan debido a la


obstrucción de las venas del miembro inferior y ocurre cefalea severa por trom-
bosis del seno venoso. La trombocitopenia severa acompaña con frecuencia a
las trombosis. Su reconocimiento precoz es de suma importancia, ya que la
anticoagulación aguda puede salvar la vida. La presencia de trombocitopenia
significativa complica el manejo de la anticoagulación, un equilibrio entre el tra-
tamiento de trombosis y la posibilidad de hemorragia debe ser encontrado.
Puede tomar meses o años para que los pacientes desarrollen manifestaciones
de LES o de otra enfermedad autoinmune. El diagnóstico de SAFC se hace
ante la presencia de múltiples trombosis confirmada con la demostración de
anticuerpos antifosfolipídico incluyendo aCL o anticoagulante lúpico. Este sín-
drome se debe distinguir de otras causas de trombofilia incluyendo las deficien-
cias de Proteína C, Proteína S o de antitrombina III. Los pacientes con SAFC
requieren de anticoagulación prolongada e inmunosupresión para prevenir la
posterior producción de aFL.
Los pacientes pueden no tener historia de LES u otro ER y en el SAFC la prime-
ra manifestación de una enfermedad autoinmune

Coma (incluyendo encefalopatía hipertensa)

La rápida progresión de un paciente con una enfermedad reumática hacia el


estupor y coma puede ser causada por una variedad de razones, cada una de
las cuales requiere tratamiento específico. Esto es particularmente válido
cuando un paciente con LES se presenta en este estado. El primer diagnósti-
co a excluir es hipertensión endocraneana secundaria a infecciones, hemorra-
gia intracraneana o a encefalopatía hipertensiva. El examen fundoscópico y la
medición de la presión arterial excluyen el último diagnóstico. Si este no
demuestra papiledema entonces es correcto el proceder con una punción lum-
bar (PL), no obstante previo también la realización de una TAC de cerebro. La
misma es muy sensible para la detección de hemorragia intracraneana.
Después de la exploración con TAC o antes de ella, una PL permite además
excluir una infección. El diagnóstico diferencial para la infección incluye no
solamente meningitis bacteriana, sino también, meningitis y encefalitis fúngi-
cas, tuberculosas y virales.
La posibilidad de alteraciones metabólicas (anormalidades electrolíticas y/o en
la glucemia) deben ser consideradas, y de estar presentes, deben ser rápida-
mente corregidas. Los pacientes con vasculitis del SNC o LES tienen un umbral
más bajo para la presentación de síndrome convulsivo o encefalopatía frente a
las anormalidades aún menores de electrólitos o presión arterial. El tratamien-
to estará dirigido al reconocimiento y a la corrección de las anormalidades elec-
trolíticas, alteración en la glucemia, control de la hipertensión, y si hay aumen-
to en el número de leucocitos en LCR entonces deberá adicionarse cobertura

648
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...

con antibióticos de amplio espectro. El tratamiento para la meningitis fúngica o


tuberculosa debe estar dirigido a través del hallazgo de estos organismos en
cultivos o tinciones especiales que orienten el diagnóstico etiológico. El uso de
la reacción en cadena de polimerasa para detectar virus o tuberculosis puede
ser muy provechoso. Aunque la mayoría de los pacientes con una infección del
SNC tienen fiebre, si el paciente está en tratamiento con corticoesteroides la
misma puede no ser tan significativa. Un KPTT prolongado puede ser la pista
para la búsqueda del AL que conduzca a una trombosis de la vena del seno
cavernoso con hemorragia secundaria. La presencia de trombosis en otros
órganos puede ser una pista para el diagnóstico, pero numerosos pacientes
presentan trombosis aislada del SNC.

Falla renal

Los pacientes sin una enfermedad autoinmune conocida, raramente presentan


falla renal, pero en los pacientes con diagnóstico de LES o vasculitis sistémica,
el compromiso renal puede progresar rápidamente a falla renal. Esto se debe
considerar especialmente en pacientes con vasculitis pauci inmune, tal como
Granulomatosis de Wegener o poliarteritis nodosa microscópica. Tener en cuen-
ta que las anormalidades en electrólitos y en particular la hiperkalemia pueden
conducir a arritmias y ocurrencia de muerte. El tratamiento requiere supervisión
frecuente de los electrólitos, manejo de líquidos y la posibilidad de diálisis.
El tratamiento de la enfermedad subyacente puede requerir de la utilización
enérgica de pulsos iv de esteroides aún sin una biopsia renal. Los pacientes,
ocasionalmente, pueden presentar no sólo insuficiencia renal sino además una
hemorragia pulmonar. Aunque el síndrome pulmonar-renal es raramente obser-
vado en pediatría, el mismo debe ser considerado como posibilidad diagnóstica
en pacientes con vasculitis renal, en ellos, el compromiso pulmonar debe ser
monitoreado periódicamente.
Los pacientes con DMJ pueden presentar falla renal secundaria a rabdomiolisis.
Este diagnóstico es sospechado cuando los pacientes con DMJ presentan falla
renal con hematuria macroscópica o aún “hematuria” en la examen de tirillas
(Dipsticks). La orina roja o la reacción positiva en las tirillas es causada por la
mioglobina en la orina. Clínicamente los pacientes están oligúricos o anúricos y
el examen de laboratorio revela las enzimas musculares marcadamente eleva-
das (como puede esperarse en la dermatomiositis). También frente a la presen-
cia de hematuria, debemos pensar en hipercalcemia asociada y más raramente
coagulopatías. El diagnóstico es confirmado por la demostración de mioglobina
en la sangre y la orina. Además, la rabdomiolisis debe sospecharse en los
pacientes con DM, que presentan enzimas musculares elevadas y debilidad
muscular aguda. Sin embargo, es inusual que los mismos desarrollen rabdomio-
lisis, especialmente, mientras están bajo tratamiento.

649
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Otras emergencias reumatológicas

Debido a la extensión y diversidad del manejo de estas situaciones clínicas, se


ofrece aquí sólo un listado (parcial), simplemente para que el reumatólogo,
pediatra y terapista intensivo tengan presente estas complicaciones cuando los
pacientes se hallan en una situación clínica comprometida (figuran en parénte-
sis sus posibles causas):
- Isquemia mesentérica (diferentes vasculitis intestinal incluyendo PSH).
- Intususcepción (PSH).
- Neumatosis intestinal (LES).
- Pneumotórax hipertensivo (pulmón esclerodérmico).
- Accidente vascular cerebral (vasculitis, lupus).
- Crisis hipertensiva (lupus, riñón esclerodérmico).
- PRES (encefalopatía occipital, reversible, lupus con hipertensión lábil).
- Mielitis transversa (LES).
- Fractura vertebral con compresión medular (corticoesteroides).
- Osteomielitis vertebral con absceso subdural (inmunosuprimidos).
- Catástrofe intestinal en dermatomiositis.
- Edema pulmonar y meningitis aséptica postinfusión de gammaglobulina.
- Trombocitopenia severa (LES-PTT-PTI-posmedicamentosa).
- Hipoprotrombinemia autoinmune (lupus con anticuerpo antiprotrombina asociado).
- Anticuerpos anti factor VIII con sangrado profuso.
- Glomerulonefritis crescéntica con insuficiencia renal rápidamente progresiva.
(síndromes pulmo-renal y LES).
- Hepatitis fulminante post AINES o MTX.
- Edema pulmonar pos MTX (extremadamente raro).
- Neumonitis aguda pos Ciclofosfamida (raro, pero fácilmente confundible con
infección).
- Pancreatitis (lúpica, PSH, por esteroides, por azatioprina).

650
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...

Lecturas recomendadas

ASHERSON RA et al. “Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the patho-


genesis from a series of 80 patients”. Medicine. Baltimore: 2001; 80(6): 355-77.

ATHREYA BH. “Is macrophage activation syndrome a new entity?”. Clin Exp
Rheumatol. 2002; 20(2): 121-3.

CHAN AT, CLEEVE V y DAYMOND TJ. “Necrotising fasciitis in a patient receiving infli-
ximab for rheumatoid arthritis”. Postgrad Med J. 2002; 78(915): 47-8.

ERKAN D et al. “Long term outcome of catastrophic antiphospholipid syndrome


survivors”. Ann Rheum Dis. 2003; 62(6): 530-3.

JARAMILLO D et al. “Osteomyelitis and septic arthritis in children: appropriate use


of imaging to guide treatment”. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165(2): 399-403.

KOCHER MS, ZURAKOWSKI D y KASSER JR. “Differentiating between septic arthritis


and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical predic-
tion algorithm”. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81(12): 1662-70.

KROESEN S et al. “Serious bacterial infections in patients with rheumatoid arthri-


tis under anti-TNF-α therapy”. Rheumatology. Oxford: 2003; 42(5): 617-21.

MILLER LC. “Infectious causes of arthritis in adolescents”. Adolesc Med. 1998.


9(1): 115-26.

NIWA K et al. “Thrombocytopenia: a risk factor for acute myocardial infarction during
the acute phase of Kawasaki disease”. Coron Artery Dis. 1995. 6(11): 857-64.

RAVELLI, A. “Macrophage activation syndrome”. Curr Opin Rheumatol. 2002.


14(5): 548-52.

SCERPELLA EG. “Functional asplenia and pneumococcal sepsis in patients with


systemic lupus erythematosus”. Clin Infect Dis. 1995. 20(1): 194-5.

STEPHAN JL et al. “Reactive haemophagocytic syndrome in children with inflam-


matory disorders. A retrospective study of 24 patients”. Rheumatology. Oxford:
2001; 40(11): 1285-92.

von Vigier RO et al. “Pulmonary renal syndrome in childhood: a report of twenty-


one cases and a review of the literature”. Pediatr Pulmonol. 2000; 29(5): 382-8.

ZANDMAN-GODDARD G y SHOENFELD Y. “SLE and infections”. Clin Rev Allergy


Immunol. 2003; 25(1): 29-40.

651
Capítulo XVI
Abordaje terapéutico del niño con Enfermedades Reumáticas (ER)
Introducción
Dra. Graciela Espada

Como se ha visto a lo largo de este manual, dentro de las ER, la Artritis


Idiopática Juvenil (AIJ) es la prevalerte en la infancia.
Bajo la denominación de “AIJ” se agrupan un amplio espectro de enfermedades,
que tienen un común denominador: la presencia de artritis; pero varían amplia-
mente en sus características clínicas:
- Forma de inicio, curso.
- Manifestaciones extraarticulares asociadas.
- Pronóstico.

La inmunogenética y la biología molecular han permitido una mejor comprensión


de los mecanismos patogénicos de la enfermedad ofreciendo nuevas perspecti-
vas terapéuticas. La heterogeneidad de esta enfermedad y los factores que con-
tribuyen a su desarrollo requieren que el programa de tratamiento sea individua-
lizado para “cada niño en particular”. Este concepto también debe ser tenido en
cuenta frente a las otras enfermedades reumáticas crónicas de la infancia.
Es conocido que desde comienzos del 90 en reumatología infantil, el objetivo del
tratamiento consiste en la utilización temprana de drogas que permitan alcanzar
la remisión clínica de la enfermedad, preservando la capacidad funcional y cali-
dad de vida del niño. Esto que inicialmente se ha puesto en práctica en niños
con AIJ, se ha extendido luego al manejo de las otras enfermedades reumáticas
de la infancia.
Los objetivos del mismo consisten en:
- Mantener al niño libre de síntomas.
- Lograr la inactividad de la enfermedad.
- Controlar y tratar las complicaciones.
- Conservar la capacidad funcional.
- Sostener un adecuado estado nutricional y crecimiento normal.
- Estimular la convivencia con otros niños y la escolaridad.

655
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Tan importante como la elección de una droga es educar e informar adecuada-


mente al niño y su familia sobre la enfermedad específica, su pronóstico, even-
tuales complicaciones y posibilidades terapéuticas, lo cual contribuye, sin duda,
a mejorar la adherencia al tratamiento.
Por otra parte, para el manejo de estos pacientes y la utilización de drogas espe-
cíficas es importante tener conocimiento de ciertas consideraciones especiales:
- Su dosificación, habitualmente en mg/kg o mg/m2.
- Conocimiento de la farmacocinética de las mismas.
- Sus efectos adversos inesperados y a largo plazo.
- Las diferencias clínico-biológicas entre los diversos subgrupos o categorías de
artritis o subgrupos dentro de otras enfermedades (LES, DMS), tópicos con los
cuales el reumatólogo infantil está adecuadamente entrenado y familiarizado para
que la elección y utilización de una droga sea lo más eficaz y segura posible.
Es importante señalar que el tratamiento de estas enfermedades tiene un abor-
daje integral y multidisciplinario, donde además del reumatólogo infantil, ingre-
san al mismo otros especialistas como: el ortopedista, el oftalmólogo, el nefrólo-
go, el psicólogo, el nutricionista, el terapista físico y ocupacional; quienes cola-
borarán ya sea desde el inicio o cuando esto sea requerido para mantener una
buena calidad de vida física y psíquica del niño.
Cabe destacar que el pediatra clínico, no queda excluido de la atención del niño
con artritis u otra enfermedad reumática, sino por el contrario, constituye el nexo
de unión ideal entre el paciente, su familia y el resto del equipo terapéutico, cola-
borando activamente con el tratamiento durante la infancia y adolescencia, y
luego con la “transición” de nuestro paciente a la vida adulta.
En este capítulo no sólo se abordará el aspecto farmacológico del tratamiento
de estas enfermedades, sino aquellos ligados a su rehabilitación, opciones y
oportunidades quirúrgicas de estos niños y aspectos psicosociales, fundamen-
tales al momento de diagramar el esquema terapéutico de estos niños.

656
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)


Dra. Adriana Soraya Díaz Maldonado

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son medicamentos que disminuyen


los signos y síntomas de la inflamación, que actúan de forma rápida, sin modifi-
car la evolución natural de la enfermedad ni proteger del daño articular.
Característicamente inhiben la acción de la ciclo-oxigenasa (COX) disminuyendo
la producción de prostaglandinas y leucotrienos, y tienen un efecto inhibidor de
la activación transmembrana de las células proinflamatorias. Parecen actuar inhi-
biendo la Proteína G y el guanosín-trifosfato que junto con la fosfolipasa C, actua-
rían en los fosfolípidos de membrana que, en presencia de calcio y proteinquina-
sa C, serían los responsables de la liberación de radicales libres de oxígeno y de
la degranulación y adhesión celular. Se ha encontrado además, que interfieren
en el metabolismo del cartílago inhibiendo la producción de Proteasas.
Los AINES, al bloquear la producción endógena de prostaglandina E, se cons-
tituyen en inmunomoduladores al restaurar la hipersensibilidad cutánea retarda-
da y disminuir la síntesis del factor reumatoide y en inmunoestimuladores al
aumentar la respuesta inmune celular. Bloquean la agregación de granulocitos
inducida por el complemento, especialmente C5a.
Igualmente se ha encontrado que algunos de ellos producen un incremento del
AMPc intracelular e inhiben la actividad de los neutrófilos.
Con el descubrimiento de las dos isoenzimas de la ciclo-oxigenasa (COX-1 y
COX-2) y su naturaleza, se ha logrado entender aún más el mecanismo de
acción de los AINES.
La COX-1 se encuentra distribuida en los tejidos y expresada en condiciones
basales como: la citoprotección, la agregación plaquetaria, la homeostasis vascu-
lar y el mantenimiento del flujo renal.
La COX-2 es una enzima inducible que se expresa en los sitios de inflamación
por la acción de mediadores inflamatorios como: IL1, TNF-α, endotoxinas y fac-
tores de crecimiento.

657
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Hoy se conoce, por medio de estudios en animales, que las funciones de las COX
comparten características fisiopatológicas, que ambas cumplen papeles protecto-
res y también mediana inflamación. Se dispone actualmente de AINES COX-2
selectivos, como: el nimesulide, celecoxib y meloxicam, este último utilizado en
niños (a partir de estudios controlados) en dosis de 0.12 a 0.25mg/kd/día.
La gran mayoría de los AINES se absorben bien en el tracto gastrointestinal.
Son ácidos débiles, lipofílicos que en más de un 90% se encuentran unidos a
proteínas plasmáticas, propiedades que favorecen su concentración en el tejido
inflamado. Según su vida media se pueden dividir en dos grupos: los de vida
media corta (< 6 horas) y los de vida media larga (> 6 horas), ver Tabla Nº 1.

Tabla Nº 1. Clasificación de los AINES

Grupo Nombre Vida Intervalo Dosis Dosis


media hr hr mg/kg/día máxima día
AAS Ácido acetil 0.5 4 60 a 80 4900mg
salicílico* 100 a 120
Ácidos aril propiónicos Naproxen* 13 12 15-20 1000
Ibuprofen* 1.7 6-8 30-40 2400
Ketoprofen 1.7 6-8 3-5 300
Flurbiprofen 5 6-8 3-5 300
Ácidos aril acéticos Diclofenac 1.2 6-8 2-3 150
Ácidos indol acéticos Indometacina 4.5 6-8 1.5-3 200
Oxicams Piroxicam 38 24 0.2-0.6 20
Sulfoanilidas Nimesulida 12 12 5 200
COX-2 Rofecoxib 17 24 25

*Aprobado su uso por la FDA en niños.

El metabolismo de los AINES se realiza al nivel hepático, transformándose en


metabolitos inactivos que son excretados por orina. Algunos medicamentos
como el ácido salicílico necesitan ser metabolizados para transformarse en
metabolitos activos con acción antiinflamatoria. La indometacina, además de su
excreción renal, es eliminada por vía biliar.
Este grupo de medicamentos son, generalmente, buenos analgésicos y antipi-
réticos y a las dosis adecuadas (más altas que las analgésicas), son muy bue-
nos antiinflamatorios. Existen algunas normas según Cassidy y Petty al iniciar la
terapia con AINES:
- Tener un diagnóstico bien establecido para escoger el mejor AINE.
- Tener claros los objetivos de la terapia.
- Evaluar riesgo/beneficio de su utilización.
- Utilizar la dosis adecuada.
- Esperar seis a ocho semanas para evaluar la eficacia.
- Evitar las combinaciones de AINES porque aumentan su toxicidad.
- Monitorizar posible toxicidad.

658
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La elección y prescripción del AINE son un ejemplo donde la eficacia del reumató-
logo se pone a prueba. Es fundamental tomarse un tiempo al momento de presen-
tar la recomendación al padre o al adolescente cubriendo los siguientes puntos:
- El AINE es tratamiento de la enfermedad y no sólo tiene el fin de controlar el
dolor. Esta es una buena oportunidad para hablar de inflamación y de preven-
ción de la destrucción articular.
- Explicar que los efectos no van a aparecer inmediatamente, si no hasta las
cuatro o seis semanas del tratamiento. Lo primero será su acción sobre la coje-
ra y rigidez matinal, y lo último sobre la intensidad de la tumefacción. En gene-
ral, el efecto máximo es al tercer mes de tratamiento.
- Asegurarse de que el paciente tiene suficiente prescripción hasta la próxima visita.
- Elegir con atención a la edad del mismo. Los adolescentes se benefician con
AINES que requieren una toma diaria, los más pequeños toman bien los jara-
bes, aunque a veces rechazan el gusto. Es importante comunicarse a la sema-
na para ver como va la ingesta del AINE y hacer recomendaciones antes de la
siguiente visita (ejemplo: tabletas pulverizadas mezcladas con jugo de naranja
o postre de chocolate pueden ser mejor que la suspensión).
- Elaborar un plan de comunicación y sugerir comunicación telefónica si se
desarrollan efectos colaterales en lugar de esperar a la visita siguiente, ya que,
para entonces seguramente la medicación va a estar suspendida.
- Reforzar la importancia de tomar el AINE con las comidas principales. Hablar
de protección solar. En general los efectos colaterales se manejan mejor si se
anticipan y educa al respecto. Van a verse equimosis en superficies expuestas
y puede haber epistaxis (motivo de llamado), zumbidos (otro motivo de llama-
do), mareos (suelen ceder a la semana) y quizás trastornos de sueño (adelan-
tar o bajar a dosis nocturna). Algunos padres relatan problemas de atención y
memoria en la escuela (bajar la dosis o cambiar de AINE).
- Los síntomas de gastropatía por AINE varían con la edad. Los niños meno-
res de siete años tienden a dejar de comer, a despertarse a la noche, a perder
peso y a sentir molestias abdominales al levantarse. El dolor abdominal que se
calma con comidas puede estar ausente.
- Es importante detectar la presencia de sangre en heces, ya que la misma es
un indicador útil de gastropatía significativa.
- El plan específico de cómo responder al efecto colateral varía según el medio
donde el reumatólogo practique. Es importante tener un plan de acción que todo
el personal conozca.
- Discutir los pasos siguientes (inyección intraarticular, segundo AINE o
DMARD) en el momento de la prescripción es clave.

Se deben realizar periódicamente controles de hemograma, examen general de


orina, pruebas de función hepática y renal, y estar atentos ante datos de toxici-
dad en SNC y piel. La frecuencia con que estos estudios es necesaria no esta
establecida, pero al menos una vez al año.

659
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Las reacciones adversas son frecuentes con la utilización del AINE. Los efectos
indeseables en niños son menores que en los adultos, presentando síntomas
gastrointestinales (10%) debido a un efecto tóxico local y secundario a la inhibi-
ción de la síntesis de prostaglandinas, seguidos por las manifestaciones al nivel
renal, reacciones cutáneas y del SNC. Tabla Nº 2.

Tabla Nº 2. Reacciones adversas a los AINES

Sistema comprometido Manifestación


Gastrointestinal Gastritis difusa, erosiones, úlceras, esofagitis, diarrea,
pancreatitis, dolor abdominal, pérdida del apetito.
Hepáticas Aumento de enzimas hepáticas, Síndrome de Activación
macrofágica, Síndrome de Reye.
Hematológicas Disminución de la agregación plaquetaría.
Renales Nefritis intersticial aguda, falla renal aguda, síndrome
nefrótico, necrosis papilar.
Cutáneas Fotosensibilidad, urticaria, eritema multiforme, Stevens-
Johnson, necrólisis tóxica epidérmica, pseudoporfiría.
Neurológicas Cefalea, mareos, tinnitus, meningitis aséptica.
Respiratorias Broncoespasmo.
Cardiovasculares Vasoconstricción, aumento trombosis, infartos.

La utilidad de los antiácidos y anti H2 como profilaxis, contra la gastropatía por


AINES es controversial. Aunque estos medicamentos previenen los síntomas, no
está demostrado que prevengan de forma significativa la aparición de úlceras gás-
tricas u otras complicaciones. El uso de Sucralfate tampoco ha mostrado benefi-
cio. El omeprazol (inhibidor de la bomba de protones) ha demostrado ser superior
a la ranitidina y al misoprostol en cuanto a la prevención y tratamiento de úlceras
gastroduodenales en adultos, pero no hay estudios controlados en niños.
La toxicidad renal, aunque es más frecuente en la población adulta, se ha esti-
mado entre 1-2%. Un estudio prospectivo realizado por Szer y sus colaborado-
res al seguir a 226 niños con ARJ en tratamiento con AINES, determinó una
prevalencia de alteraciones renales en el 0.4%. La necrosis papilar ha sido más
frecuentemente relacionada al abuso de AINES, caracterizándose por leucoci-
turia y hematuria, sin alteración de la función renal.
La toxicidad cardiovascular en adultos se ha documentado secundaria al uso de
AINES COX-2 selectivos. Estudios con Rofecoxib en 24.132 pacientes demos-
traron que estos pacientes tenían 1.9 veces más riesgo de presentar infartos
coronarios que aquellos pacientes que recibieron otros AINES. Datos con
Celecoxib, utilizado en pacientes con AR a dosis de 800mg/d mostró un riesgo
3.4 veces mayor de presentar eventos cardiovasculares, que los que recibieron
placebo. No se ha demostrado este efecto al utilizar naproxen.

660
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En pacientes pediátricos no existen estudios aleatorizados, controlados que


demuestren alteraciones cardiovasculares relacionados al uso de AINES. En 1998
Flato y sus colaboradores realizaron un seguimiento a 8.6 años de 117 pacientes
(72 con AIJ) que recibían AINES, sin poder demostrar toxicidad cardiovascular.

661
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Lecturas recomendadas

BARRON KS, PERSON DA y BREWER EJ. ”The toxicity of nonsteroidal antiinflamma-


tory drugs in juvenile rheumatoid arthritis”. J Rheumatol. 1982; 9: 149-55.

BERDE C, SETHNA y NAVIL F. “Analgesic for the treatment of pain in children”. N


Engl J Med. 2002; 347 (14): 1094 - 1113.

CASSIDY J y PETTY R. Textbook of Pediatric Rheumatology. Fourth edition: WB


Saunders Company, 2001.

FITZGERALD G. “Coxibs and cardiovascular disease”. N Eng J Med. 2004; 351


(17): 1709-10.

FLATO B, VINJE O y FORRE O. “Toxicity of Antirheumatic and anti-inflammatory


drugs in children”. Clin Rheumatol. 1998; 17: 505-510.

GEDALIA A, ESPADA G, JOHNSON P et al. “Efficacy and safety of meloxicam oral


suspension in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis (JRA); results from a
twelve –week active controlled (naproxen oral suspension). Miltinational trial
(abstract)”. Arthritis Rheum. 2004; 50 (supl.): S 95.

LOVELL DJ, GIANNINI EH y BREWER EJ. “Time course of response to nonsteroidal


anti-inflammatory drugs in juvenile rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 1984;
27: 1433-1437.

THOMAS E, SYMMONS DP, BREWSTER DH et al. “National study of cause-specific


mortality in rheumatoid arthritis, juvenile chronic arthritis, and other rheumatic
conditions: a 20 year followup study”. J Rheumatol. 2003; 30: 958-965.

RUPERTO N, NIKISHINA I, PACHANOW ED et al. “A randomized double blind trial of 2


doses of meloxicam compared with naproxen in children with JIA: Short and long
efficacy and safety results”. Arthritis Rheum. 2005; 52: 563-572.

662
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Terapia sistémica con glucocorticoides


Dra. María Odete Esteves Hilário

Introducción

La historia de la terapia glucocorticoidea no puede ser separada de la historia


de varias otras especialidades médicas debido a la gran importancia que el uso
de estos medicamentos han afectado la supervivencia y calidad de vida de
numerosos pacientes, en particular, de niños con ER.
Además de ser usados en la práctica clínica como droga antiinflamatoria, su
acción inmunosupresora es también muy importante.
Las diferencias entre los glucocorticoides están en relación con la duración de
su acción y a su potencia glucocorticoidea y mineralocorticoidea (Tabla Nº 1),
que dependen de su afinidad por el receptor plasmático. Sin embargo, la mag-
nitud de ésta potencia está basada no solamente en la potencia biológica intrín-
seca, sino también en la duración de la actividad.

Administración

La disponibilidad de la droga, posología y vía de administración dependen, no


sólo del peso del niño, sino también del tipo, severidad y estadío evolutivo de la
enfermedad en tratamiento (Tabla Nº 2).
Las dosis y duración del tratamiento están directamente relacionadas con los
posibles efectos adversos. La administración de una dosis simple en la mañana
es la recomendada con el objetivo de disminuir especialmente la posibilidad de
hipertensión y el desarrollo de Síndrome de Cushing.
La administración intramuscular raramente es usada en niños. La administración
endovenosa, especialmente la pulsoterapia con metilprednisolona en dosis de
30mg/kg/día (máximo 1gr) por tres días, seguida de la administración de gluco-
corticoides orales en bajas dosis (menor o igual a 0,5mg/kg/día de prednisona o

663
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

prednisolona) es una opción segura de tratamiento, no sólo por su potencia


antiinflamatoria, sino para ahorrar o reducir la necesidad de dosis diarias eleva-
das de corticoides orales.
Cuando se utiliza de esta manera debemos tener especial cuidado y control con
el aumento de la presión arterial. De ser necesario, se usará furosemida para
disminuirla, siendo la misma suficiente para su control. Sin embargo, no se
puede olvidar la posible ocurrencia de hipersensibilidad a la misma.
En un estudio reciente, se evaluó a 64 niños y adolescentes que recibían tera-
pia en pulso con metilprednisolona con un total de 1.284 infusiones. Se obser-
vó efectos adversos, en un 70,3% de los pacientes, la mayoría de mediana
intensidad y de fácil control: sabor amargo en la boca (48%), hiperemia facial
(40%), aumento transitoria de la presión (15%) y fiebre (8,5%) entre otros.
También, corticoides intraarticulares (hexacetonida de triamcinolona) han sido
muy utilizados en los últimos años, especialmente en niños con artritis crónica y
compromiso o persistencia de actividad en pocas articulaciones.
Las glucocorticoides oculares son importantes para el tratamiento de afecciones
oculares en muchas enfermedades reumáticas.

Indicaciones

En general, los corticoides son utilizados en la mayoría de las enfermedades


reumáticas de la niñez y adolescentes. Sin embargo, cuando se usan estas dro-
gas debemos evaluar adecuadamente la relación riesgo/beneficio en cada caso
particular. El sobreuso de glucocorticoides puede tener serias consecuencias, lo
cual hace que sus indicaciones sean muy precisas. Se debe sólo prescribir
cuando se tiene una fuerte sospecha diagnóstica de la enfermedad y una vez
que las enfermedades neoplásicas como las leucemias hayan sido descartadas.
La administración oral es la más usada, aunque a veces la intraarticular o la
endovenosa son más aconsejables. La dosis y duración del tratamiento depen-
derán del tipo y severidad de la enfermedad. Ya veremos, en relación con las
principales enfermedades, dosis y duración del tratamiento.

Fiebre Reumática: los corticoides están indicados cada vez que haya carditis,
independientemente del grado de severidad. La dosis recomendada es de 1-
2mg/kg/día de prednisona o prednisolona, fraccionada en dos a cuatro dosis
durante las primeras dos semanas. Con la mejoría clínica y de laboratorio, se
cambia a una única dosis en la mañana y después se comienza con una reduc-
ción lenta y progresiva (no excediendo de un 20% de la dosis previa) hasta ocho
a 12 semanas de completado el tratamiento. La eficacia y seguridad del pulso
con metilprednisolona en casos de severa carditis aún no están establecidas. Su
utilización (aún controversial) no parece prevenir la ocurrencia de lesión valvular.

Artritis Idiopática Juvenil (AIJ): los corticoides son usados frente a manifestacio-
nes sistémicas severas (pericarditis y/o miocarditis) o fiebre que no responde a

664
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

drogas antinflamatorias no esteroideas (AINES). La dosis de 1-2mg/k/día (pred-


nisona o prednisolona) se da una vez al día (temprano en la mañana) hasta que
el paciente se halle bajo control clínico. Los glucocorticoides oculares en com-
binación con uso de midriáticos están indicados en pacientes con compromiso
ocular. En caso de afección articular severa y progresiva, bajas dosis de (5-
7,5mg/día) por un corto tiempo pueden ser útiles.
Los pulsos de metilprednisolona están indicados en casos sistémicos severos
con riesgo de muerte y se utilizan en el abordaje terapéutico del síndrome de
activación macrofágica.
La infiltración articular ha mostrado ser una opción segura y precisa, y ha sido
usada con alta frecuencia en los últimos años, especialmente en oligoartritis,
haciendo posible la reducción o incluso la suspensión de AINES o drogas de
segunda línea. En algunos casos puede ser necesaria más de una infiltración.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES): la prednisona o prednisolona es la primera


opción en pacientes con lupus. La administración oral es la más usada y la dosis
de 1 a 2mg/kg/día en las primeras semanas hasta observar una mejoría clínica
y laboratorio. Luego la dosis debe ser disminuida gradual y lentamente con el
propósito de evitar una recaída de la enfermedad. Pulsos de metilprednisolona
pueden ser usados al inicio de tratamiento en casos más severos (nefritis, cito-
penias, manifestaciones del SNC, anemia hemolítica y vasculitis severas) con el
objetivo de obtener una mayor potencia antinflamatoria, así como, para hacer
posible el uso de corticoides orales en dosis más bajas.

Dermatomiositis Juvenil (DMJ): como sucede en el LES, el uso temprano de cor-


ticoides es fundamental para obtener un mejor pronóstico de la enfermedad. La
administración oral y la dosis de 1 a 2mg/kg/día de prednisona o prednisolona
están recomendadas y no deben ser retiradas en forma brusca ni rápida. Más
recientemente, pulsos de metilprednisolona en el comienzo de la enfermedad
son usados para tratar de disminuir el uso de altas dosis de esteroides orales.

Púrpura Schönlein-Henoch (PSH): es aún controversial el uso de corticoides en


estos pacientes, debido a los resultados divergentes en los diferentes estudios.
Hay consenso en usarlos frente a la presencia de dolor abdominal severo y san-
grado intestinal, ya sea, en pulsos endovenosos de metilprednisolona o la admi-
nistración oral de prednisona o prednisolona en dosis de 1-2mg/kg/día. Sin
embargo, en caso de compromiso renal, esta indicación no está aún claramente
establecida.

Otras vasculitis: glucocorticoides son la primera opción en el tratamiento de


poliarteritis nodosa (PAN), Arteritis de Takayasu, Granulomatosis de Wegener y
Arteritis de Churg-Strauss. En lo que concierne al Síndrome de Kawasaki, estu-
dios recientes han evaluado el riesgo y eficacia del uso de esta medicación, no
como droga de primera línea, sino cuando el tratamiento con gammaglobulina
haya fracasado y el paciente presente aún signos de actividad clínica.

665
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Efectos adversos

El número de efectos adversos es muy elevado, especialmente cuando son uti-


lizados en dosis diarias altas por largos periodos y en casos de suspensión
abrupta. En esta última situación, la insuficiencia adrenal aguda (Enfermedad de
Adisson) puede ser observada, especialmente, frente a casos de estrés como
trauma, infecciones o cirugías mayores o menores.
Aunque el tratamiento con glucocorticoides es el más efectivo para el manejo de
las diferentes enfermedades, su uso ha sido superado por el temor a los efec-
tos sistémicos producidos por ellos.
Durante largos periodos de tratamiento, se debe estar alerta frente a la posibili-
dad de pérdida de masa ósea, especialmente en los primeros seis meses que
puede dar lugar a fracturas (generalmente, microfracturas de la columna lum-
bar), por lo que es importante el monitoreo anual de la DMO y calciuria. La admi-
nistración concomitante de calcio y Vitamina D minimiza este problema, excep-
to en casos de hipercalciuria, cuando los diuréticos tiazídicos son una indicación
probable. Pacientes bajo elevadas dosis diarias de corticoides tienen mayor
riesgo a desarrollar NOA de la cabeza femoral.
El crecimiento lineal también puede estar afectado y es necesario hacer todo lo
posible para minimizarlo, utilizando dosis únicas matinales y una duración del
tratamiento lo más corto posible, asociaciones con otros medicamentos (meto-
trexate y drogas citotóxicas en AIJ y DMJ) o incluso pulsos de metilprednisolo-
na para controlar la enfermedad y así lograr disminuir o suspender los corticoi-
des orales durante la pubertad.
La baja ingesta de sodio y una dieta adecuada pueden ser útiles en el control
de la hipertensión arterial, desarrollo de estrías e hipercolesterolemia. En
paciente con LES, el control de la presión arterial debe ser enérgico, aún mayor
una vez que el riñón ha sido afectado por la enfermedad.
La evaluación ocular por el riesgo de cataratas subcapsulares y glaucoma, y
la indicación de controles de glucemia y perfil lipídico deben ser supervisados
rutinariamente.
El uso crónico de corticoides está asociado con el riesgo de infecciones virales,
bacterianas y micóticas, que en algunos casos pueden ser fatales, especialmen-
te, en aquellos pacientes que reciben en asociación otros agentes inmunosupre-
sores como la ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina. En un estudio retros-
pectivo, observamos que de 51 pacientes con lupus (edad promedio de 8.4
años), 34 (67%) mostraba uno o más episodios infecciosos, siendo el 37% de
ellos moderados o severos. Seis pacientes murieron debido a bronconeumonía,
tuberculosis y sepsis. En esta serie, el 87% estaba bajo uso de corticoides ais-
lados o asociados a drogas citotóxicas.
Vacunas a virus vivos atenuados no deben ser administradas en pacientes que
se encuentran bajo tratamiento esteroide en dosis mayores a 10mg/día.
Es importante que al inicio de tratamiento de niños con ER, haya una clara
explicación a la familia, como así también, al paciente, especialmente si es
adolescente, sobre los posibles efectos adversos no deseados, cómo evitarlos

666
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

o reducirlos, magnificando sus beneficios y necesidad. En numerosos casos la


supervivencia y calidad de vida depende de ello.

Tabla Nº 1. Glucocorticoides: vida plasmática, biológica y potencia relativa a la


hidrocortisona

Droga Vida plasmática Vida biológica Potencia relativa a la hidrocortisona


media (minutos). media (horas).
Antiinflammatoria Retención de sodio
Hidrocortisona 80 - 120 8 - 12 1.0 1.0
Prednisona 200 - 210 12 - 36 3.5 - 4.0 0.8
Prednisolona 120 - 300 12 - 36 4.0 0.8
Deflazacort 120 12 - 36 2.5 - 3.5 0.25
Metilprednisolona 200 12 - 36 5.0 0 - 0.5
Triamcinolona 200 12 - 36 5.0 0
Dexametasona 225 36 - 52 30.0 0

Tabla Nº 2. Glucocorticoides: administración y dosis

Droga Administración Dosis


1. Prednisona Oral 0.5 a 2mg/kg/día, una vez al día o cada 6 u 8 horas
2. Prednisolona Oral 0.5 a 2mg/kg/día, una vez al día o cada 6 u 8 horas
3. Deflazacort Oral 1.5 a 4mg/kg/día, una vez al día o cada 6 u 8 horas
5. Metilprednisolona IV 30mg/kg/dosis (máx. 1g) - 3 días.
6. Triamcinolona Intraarticular 0.5mg/k en pequeñas articulaciones y 1mg/kg en
grandes articulaciones (máx. 20-40mg/articulación).

667
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Lecturas recomendadas

ALSAEID K y MAJEED HA. “Acute rheumatic fever: Diagnosis and treatment”. Ped
Ann: 1998; 27: 295-300.

BUTTGEREIT F, W EHLING M y BURMESTER G. “A new hypothesis of modular gluco-


corticoid actions. Steroid treatment of rheumatic diseases revisited”. Arthritis
Rheum. 1998; 41: 761-767.

CASTRO TCM, TERRERI MT, LEN CA y HILÁRIO MOE. “Treatment of refractory juve-
nile idiopathic arthritis via pulse therapy using methylprednisolone and cyclo-
phosphamide”. Sâo Paulo Med J. 2003; 121: 117-120.

CHROUSOS GP. “The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune-mediated


inflammation”. N Engl J Med. 1995; 332: 1351-1362.

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infusion of methylprednisolone and cyclophosphamide in children with rheuma-
tic diseases”. Rev Bras Reumatol. 2003; 43: 84-89.

KIMURA Y, FIELDSTON E, DEVRIES-VANDERVLUGT B et al. “High dose, alternate day


corticosteroids for systemic onset juvenile rheumatoid arthritis”. J Rheumatol.
2000; 27: 2018-2024.

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infection”. Rev Bras Reumatol. 2002; 42: 218-222.

PADEH S y PASSWELL. Intraarticular corticosteroid injection in the management of


children with chronic arthritis. 1998; 41: 1210-1214.

SCHEIBEL IL, TERRERI MT, LEN C et al. “Corticosteróide intra-articular em crianças


com artrite reumatóide juvenil (ARJ)”. Rev Bras Reumatol. 1996; 36(3): 111-114.

SCHIMMER BP y PARKER KL. “Adrenocoticotropic Hormone; Adrenocortical


Steroids and their analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocoti-
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Therapeutics. 9º ed. International Edition: 1996; 1459-1485.

SZER I. “Henoch-Schönlein purpura: When and how to treat”. J Rheumatol. 1996;


23: 1661-1665.

668
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Corticoesteroides intraarticulares
Dra. Graciela Espada

La administración de corticoides de acción prolongada en las articulaciones


inflamadas se ha convertido en un método de tratamiento efectivo y seguro, en
niños con ARJ, sobre todo en las formas pauciarticular y poliarticular limitada.
Este tratamiento es probablemente, el más efectivo para la reducción del dolor,
la tumefacción y mejorar la movilidad articular en ARJ.

Indicaciones

Los corticoides intraarticulares (CIA) son utilizados para mejorar los síntomas
asociados a inflamación y función en articulaciones, bursas, tendones y tejidos
blandos. Los mismos, también han sido propuestos como tratamiento de las
contracturas en flexión de rodillas, asociado al uso seriado de valvas para lograr
la extensión de la articulación afectada.
Se ha demostrado reducción de contracturas en flexión de 50o a 15o en el lapso
de dos a tres semanas de tratamiento. La mayoría de los reumatólogos pediatras
utilizan los CIA como abordaje terapéutico “de primera línea” en pacientes con
ARJ pauciarticular.

Técnica

Para la realización de este procedimiento es fundamental la cooperación del


paciente, explicar al niño y su familia de que se trata el mismo. Este tratamien-
to consiste en la inyección de glucocorticoides de vida media larga dentro de la
articulación inflamada. Se requerirá del uso de anestesia local o sedación cons-
ciente; esta última, universalmente aceptada en niños pequeños. En esta pobla-
ción etárea se utiliza midazolan oral o sedación profunda sobre todo si se efec-
túan CIA en varias articulaciones, en la cadera o articulación subastragalina

669
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

(ambas bajo control ecográfico o fluoroscópico). Si bien el uso tópico de cre-


mas con lidocaína/prilocaína (EMLA), han sido utilizadas con éxito para aliviar
el dolor en procedimientos, tales como: venopunturas, punciones lumbares y
otros procedimientos cutáneos; en este tipo de tratamiento intraarticular no ha
demostrado tener un efecto analgésico significativo.
El procedimiento debe realizarse teniendo en cuenta medidas de asepsia a fin
de prevenir la posibilidad de infección postinjección.
Es de buena práctica clínica, la realización de cultivos del líquido sinovial aspi-
rado en el momento de la inyección intraarticular.

Tipo de esteroide

Si bien es cierto que la elección del preparado a injectar numerosas veces es


arbitrario y depende del entrenamiento del reumatólogo que realizará el proce-
dimiento y de la droga disponible en ese momento, es fundamental tener en
conocimiento que estudios de farmacocinética y clínicos han demostrado que la
utilización de hexacetonida de triamcinolona arroja resultados superiores que la
aplicación de acetonida de triamcinolona.
Desde entonces, la Hexacetonida de Triamcinolona (HT), preparación de baja
solubilidad, es el agente universalmente utilizado por los reumatólogos infanti-
les, la misma ha demostrado ser más eficaz que la Acetonida de Triamcinolona
(AT), tanto en el corto como largo plazo.
Estos agentes son absorbidos desde el sitio de injección en el lapso de dos a
tres semanas.
Dada su baja solubilidad, la HT es absorbida más lentamente que la AT, mantenien-
do sus niveles en la articulación por más tiempo con baja repercusión sistémica.
La dosis utilizada es variable, aunque dosis más altas (1mg/kg) se asocian con
una mejor respuesta clínica. Habitualmente, la misma depende del tamaño de la
articulación: recientemente han sido evaluadas tres dosis diferentes en injeccio-
nes intraarticulares en rodillas y tobillos (dosis bajas: 1.5mg/kg, dosis medianas:
1.5- 2mg/kg y altas mayor a 2mg/kg), demostrándose que las dosis medianas
son significativamente las más eficaces.
El drenaje articular previo al procedimiento es ideal, ya que, permite alcanzar
una concentración mayor del corticoesteroide dentro de la articulación afectada.
Para inyectar vainas tendinosas y pequeñas articulaciones de manos y pies, se
recomienda utilizar metilprednisolona y lidocaína en cantidad de 0.25-0.50ml. La
vida media más corta de este esteroide, disminuiría el riesgo de ruptura tendinosa.
La periodicidad de este tratamiento intraarticular es aproximadamente de tres
injecciones por año.
Se recomienda evitar la realización de ejercicios de alto impacto, 24-48 horas poste-
rior a la injección intraarticular. Se ha postulado que el reposo posterior al procedi-
miento disminuye el flujo retrógrado del corticoide fuera de la articulación, disminuye
la absorción sistémica del mismo y estimula la reparación de tejidos intraarticulares.
En adultos se ha demostrado que 24-48 horas de reposo se asocian con un mejor
resultado del procedimiento.

670
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Complicaciones

A pesar de que la más temida es la infección, su verdadero riesgo y prevalencia


en niños, son desconocidos. La atrofia subcutánea es una complicación benig-
na que se observa posterior al uso de agentes insolubles, su incidencia en
pediatría ha sido reportada desde el 2.2 al 14.7%. Suele observarse entre la
cuarta semana y la 22, posterior a la inyección, con mayor frecuencia en articu-
laciones pequeñas o de difícil acceso como carpo y tobillos. También ha sido
reportada la ocurrencia de calcificaciones periarticulares (1.5 al 34.7%)
No hay reportes claros sobre la incidencia de NOA asociado con este tratamien-
to. Niedel (2002) evaluó la eficacia y seguridad de la inyección de AT en el tra-
tamiento de la coxitis en ARJ, observando esta complicación en cinco de 50
niños sometidos a este abordaje terapéutico, cabe destacar que esos niños ade-
más recibían tratamiento con esteroides sistémicos, tratamiento que como se
conoce se asocia al desarrollo de NOA. Otras complicaciones aún más raras
han sido descriptas, tales como: reagudización local de la inflamación en la arti-
culación inyectada, anafilaxia y depresión, estos últimos debidos a absorción
sistémica del esteroide desde la articulación. Han sido descriptas alteraciones en
los niveles de cortisol aún cuatro semanas posteriores a la injección intraarticular
(insuficiencia adrenal transitoria). Otros fenómenos atribuidos a la absorción sisté-
mica de esteroides son: la supresión de la inflamación en articulaciones no injec-
tadas, así como remisiones transitorias de dermatitis atópica y de iritis.

Curso y pronóstico
Las medidas de eficacia varían según diferentes estudios, aunque en su mayo-
ría requieren ausencia de inflamación o mejoría significativa del rango articular.
Otros estudios requieren remisión completa. En los estudios de eficacia a largo
plazo se han utilizado diferencia de longitud de miembros y circunferencia del
muslo. Debido a que los estudios no son comparables entre sí, en cuanto a dise-
ño del mismo y población estudiada, las tasas de remisión varían. Han sido des-
criptas en el 22-70% de los pacientes inyectados a los seis meses, 22-77% a los
12 meses y 16.7-55% a los dos años.
El tipo de enfermedad (oligo o pauciarticular), duración de la misma previo a la
injección intraarticular (fase temprana) y edad del paciente (menor edad) han sido
descriptos como predictores positivos de buen pronóstico para este tratamiento.
Pacientes con un alto recuento de polimorfonucleares en el líquido sinovial tie-
nen mayor posibilidad de recaída. En la forma oligoarticular, el recuento suele
ser bajo, y el mismo es considerado otro factor asociado a buena respuesta a
los CIA en este grupo de pacientes.
Los escasos estudios sobre imágenes (MRI) en niños sometidos a este trata-
miento no evidencian efectos tóxicos sobre el cartílago.

671
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Lecturas recomendadas

HUPPERTZ HL, TSCHAMMLER A, HORWITZ AE y SCHWAB KO. “Intraarticular corticos-


teroids for chronic arthritis in children: efficacy and effects on cartilage and
growth”. J Pediatr. 1995; 127: 317-321.

EARLY A, CUTTICA RJ, MC CULLOUGH C y ANSELL BM. “Triamcinolone into the knee
joint in Juvenile Chronic Arthritis”. Clin Exp Rheumatol. 1998; 6: 153-155.

PADEH S y PASSWELL JH. “Intraarticular corticosteroid injection in the manage-


ment of children with chronic arthritis”. Arthritis Rheum. 26: 2036-2038.

SHERRY DD, STEIN LD, REED AM et al. “Prevention of leg lenght discrepancy in
young children with pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis by treatment with
intraarticular steroids”. Arthritis Rheum. 42: 2330-2334.

DENT PB y WALKER NW. “Intra-articular corticosteroids in the treatment of juveni-


le rheumatoid arthritis”. Curr opinion rheumatol. 1998; 10: 475-480.

NEIDEL J, BOEHNKE M y KUSTER RM. “The efficacy and safety of intraarticular cor-
ticosteroid therapy for coxitis in juvenile rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum.
2002; 46: 1620-1628.

ZULIAN F, MARTINI G, GOBBER D et al. “Comparison of intra-articular triamcinolone


hexacetonide and triamcinolone acetonide in oligoarticular juvenile idiopathic
arthritis”. Rheumatology. Oxford: 2003; 42: 1254-1259.

UZIEL Y, BERKOVITCH M, GAZARIAN M et al. “Evaluation of eutectic lidocaine/prilo-


caine cream (EMLA) for steroid joint injection in children with JRA: a double
blind, randomized, placebo controlled trial”. J Rheumatol. 2003; 30: 594-596.

ORTIZ-ÁLVAREZ O, ALSUFYANI KA, CABRAL DA et al. “Comparison of effectiveness


of intra-articular triamicinolone hexacetonide (TH) compared to triamicinolone
acetonide (TA) in of patients with JIA”. Arthritis Rheum. 2003; 48 (S 90) 120.

CLEARLY AG, MURPHY MD y DAVIDSON JE. “Intra-articular corticosteroid injection in


juvenile idiopathic arthritis”. Arch Dis Child. 2003; 88: 192-196.

ZULIAN F, MARTINI G, GOBBER D et al. “Triamcinolone acetonide and hexacetoni-


de Intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a
double –blind trial”. Rheumatology. 2004; 43: 1288-1291.

672
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad


(DMARDs) e inmunomoduladoras
Dr. Carlos Daniel Rosé y Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Uno de los aspectos más difíciles del ejercicio de la reumatología pediátrica es


el de tomar la decisión de introducir una droga modificadora para el tratamiento
de un niño con enfermedad reumática crónica. Con la práctica, el reumatólogo
desarrollará criterios, casi siempre subjetivos, que le indicarán que el paciente
esta en un punto que requiere tal intervención. Comencemos por enumerar
algunos principios de importancia:
1. Es importante tener una discusión franca, realística y extensa sobre toxici-
dad y sobre las posibilidades de respuesta. Darles tiempo a padres y pacientes
para revisar los materiales de lectura provistos por el reumatólogo, así como
fuentes independientes (incluyendo Internet). Es importante también darle a los
padres guías anticipatorias acerca de los riesgos de encontrar en la Internet
material sin verificación científica.
2. La decisión de iniciar DMARDs no es una modalidad terapéutica, la enfer-
medad puede entrar en remisión y los efectos colaterales pueden ocurrir tarde
en el curso de tratamiento. La droga puede detenerse en cualquier momento
con el único riesgo de promover reactivación de la enfermedad.
3. La eficacia de los DMARDs varía, pero respuestas mensurables rara vez se
obtienen en más de un 60-70% de los casos.
4. Numerosas veces los padres de los pacientes están inseguros de tomar
una decisión. Aunque para el médico tratante, que ha observado todo tipo de
limitación y destrucción articular debido a intervenciones tardías y rara vez ha
visto toxicidad seria, la decisión es sencilla. Para los padres es difícil sopesar
el riesgo de infección, esterilidad, tumores, etc. No todos los individuos utilizan
el modelo médico de riesgo/beneficio para tomar decisiones. Muchas veces
una segunda opinión es útil y la debemos promover. Por experiencia, una vez
que los padres ven a sus hijos volver a la normalidad, dejan de cojear y de que-
jarse de dolor y rigidez matinal, los temores disminuyen, ya que los beneficios
se han vuelto tangibles.

673
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

En los años 70 y hasta bien entrados los 80 los servicios de reumatología esta-
ban colmados de niños con prótesis de cadera, en silla de ruedas o con sopor-
tes para marcha. Los consultorios eran verdaderas experiencias multidisciplina-
rias con terapistas físicos, ocupacionales, psicólogos y asistentes sociales y los
pacientes pasaban del consultorio reumatológico al del ortopedista. Hoy, las
intervenciones farmacológicas han reducido la morbilidad significativamente y
sólo una parte de la población reumática necesita servicios de terapia física
intensivos o cirugía reconstructiva compleja. La reumatología pediátrica ha pro-
gresado, a tal punto que el manejo farmacológico se ha transformado en tópico
central y más aún ha demostrado ser efectivo. Actualmente, se tienen datos pro-
venientes de estudios controlados, no sólo en adultos sino también específica-
mente pediátricos, mediante la intensa y efectiva colaboración de centros de
reumatología pediátrica alrededor del mundo. La visión de los pioneros en reu-
matología infantil de desarrollar una especialidad cuyas intervenciones sean
basadas en evidencia está empezando a mostrar frutos. La mayoría de las dro-
gas que se desarrollan para artritis reumatoidea resultan efectivas para ARJ de
curso poliarticular que a su vez es la que necesita mayor tratamiento con dro-
gas modificadoras. Los aspectos más salientes del progreso citado son:
- Los estudios controlados multicéntricos que demostraron la equivalencia con
placebo de las sales de oro, la hidroxicloroquina y la D-penicilamina en ARJ permi-
ten el abandono de estas drogas con la consiguiente eliminación de sus múltiples
efectos colaterales y la postergación de la instauración de tratamiento efectivo.
- La aceptación de un uso temprano de drogas modificadoras una vez que el
perfil de toxicidad de estas drogas se reveló como aceptable.
- El avance del conocimiento básico de los mecanismos perpetuadores de
inflamación articular con la identificación de moléculas “blanco” para drogas acti-
vas y específicas.
- El desarrollo de instrumentos de medición de la actividad de la enfermedad,
simples, reproducibles y confiables y más importante aceptados universalmente.
- El desarrollo de métodos estándar de ensayo clínico y, el uso racional y ético
del placebo. Uno de los diseños novedosos usado para los agentes biológicos,
es el de randomización postinterrupción de la droga activa.
- El excelente nivel de colaboración a través del mundo de los centros académi-
cos de reumatología pediátrica a un nivel nunca visto y el auspicio y financiación de
esos esfuerzos por la industria farmacéutica también a niveles sin precedentes.
- Las leyes que favorecen la financiación de estudios pediátricos como incen-
tivo para mantener exclusividad de patentes por periodos más extendidos.
Los agentes biológicos serán cubiertos en una sección separada. Aquí nos con-
centraremos en metotrexate, azatioprina, ciclosporina, leflunomida y sulfasalazina.

ANTIMÁLARICOS

La cloroquina e hidroxicloroquina son cuatro amino quinolonas que tienen


acción antiinflamatorio e inmunomoduladora. Su efecto antiinflamatorio parece

674
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

estar relacionado con una acción sobre citoquinas proinflamatorias, tales como:
la IL-6, IL-1-β y el factor de necrosis tumoral-α. Interfieren con el procesamien-
to antigénico en los macrófagos y células presentadoras de antígenos. También
se ha demostrado que contrarresta la dislipidemia inducida por glucocorticoides.

Indicaciones
En ARJ esta indicada en formas leves de enfermedad con respuesta parcial
a AINES. Puede usarse asociada a metotrexate en esquemas de terapia
combinada.
En dermatomiositis juvenil y en LES es de utilidad en el manejo de reacciones
de fotosensibilidad, artritis y en serositis aún cuando su uso no está respaldado
por estudios clínicos controlados en pacientes pediátricos con estas enfermeda-
des. También se considera de utilidad para retrasar la ateroesclerosis inducida
por esteroides.

Posología y administración
La dosis es de 5mg/kg/día y se administra en una toma única diaria.

Toxicidad y monitoreo
Los más comunes son: disgeusia (produce un sabor metálico en la boca), sín-
tomas dispépticos, sensación vertiginosa y cambios discrómicos en la piel.
La retinopatía inducida por antimaláricos es rara, pero, puede provocar lesiones
irreversibles. Por tal razón, es recomendable realizar en forma periódica valora-
ción oftalmológica y campimetría visual.
Otros efectos colaterales raros se relacionan con hepatotoxicidad, miopatía
medicamentosa, hematotoxicidad y cardiomiopatía.

METOTREXATO (MTX)

Desarrollado inicialmente como un inhibidor competitivo del folato para el trata-


miento de enfermedades malignas, su uso se inició en el campo de la inflama-
ción, en los ensayos clínicos en psoriasis en la década del 70.
En los años 80 aparecieron los primeros ensayos clínicos en artritis reuma-
toidea y, para la segunda mitad de esa década, su uso en artritis juvenil
comenzó a expandirse.
Aunque el mecanismo de acción antiinflamatoria de la sinovitis se desconoce la
mayoría de los autores coincide en que la toxicidad es mediada a través de la
inhibición de una enzima fundamental del metabolismo del ácido fólico, la tetra-
hidifolato reductasa (THFR).

675
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Indicaciones
La principal indicación del metotrexate como droga modificadora de la enfermedad
es el manejo de ARJ. Sin embargo, existen estudios no controlados y reportes
anecdóticos de su uso en otras enfermedades autoinmunes tales como: dermato-
miositis juvenil, LES y escleroderma.
Los estudios controlados más contundentes en ARJ son: el multicéntrico al
comienzo de los 90 auspiciado por el Pediatric Rheumatology Collaborative
Study Group (PRCSG) y el Europeo, diez años después.
El primer estudio demostró que en la enfermedad poliarticular aproximadamente el
2
70% de los pacientes tratados con 10mg/m por semana alcanzan una respuesta
significativa y lo hacen relativamente después de cuatro semanas de tratamiento.
El grupo con placebo era activo (tratado) con ciertas restricciones y la variable prin-
cipal, un incremento del 30% en los criterios de mejoría (“core criteria”). Este estu-
dio fue el primero en demostrar la existencia de un tratamiento efectivo en ARJ.
El MTX está indicado en todo paciente con ARJ poliarticular, ARJ sistémica y
curso poliarticular, pero la expectativa de respuesta es menor. El MTX también
se puede utilizar en enfermedad pauciarticular persistente, en especial con 2-4
articulaciones que no responden o, con respuesta no duradera al tratamiento
intraarticular o con falta de respuesta o intolerancia a DMARDS. El MTX pare-
ciera comportarse como una droga modificadora, ya que, demostró en aquellos
pacientes respondedores, la ocurrencia de mejoría radiológica.

Dosificación y administración
2
La dosis aprobada es de 10mg/m a la semana, en la actualidad se aceptan
2
dosis mayores a razón de 15-20mg/m /semanal. La misma se puede calcular
también como 0.3mg/kg/semana, a un máximo de 1mg/kg/semana (dosis total
25mg/semana independientemente del peso del paciente).
Si se observa una respuesta pobre o pérdida del beneficio terapéutico, se puede
considerar su uso parenteral: MTX subcutáneo o intramuscular con una dosis de
comienzo igual a la que se estaba recibiendo oralmente.
El uso de dosis mayores con rescate leucovorínico es experimental.
La contraindicación de folato 1mg por día con excepción del día de la toma de
MTX o de 5mg/semana, parece reducir los síntomas adversos y en un estudio
al menos redujo en adultos hasta 1/3 de los eventos de hipertransaminemia. Las
tabletas de 2.5mg pueden triturarse y mezclar con una o dos cucharadas de
jugo de fruta o yogurt. La forma injectable de MTX (1mg/cc) puede usarse por
vía oral. No es extraño al noveno o décimo mes de tratamiento el observar náu-
sea persistente (uno de los efectos colaterales más irritantes de esta droga) o
una perdida de beneficios, el MTX puede pasarse a vía subcutánea con una
dosis de comienzo igual a la que se estaba recibiendo oralmente. Una vez logra-
da una “situación-símil remisión”, la droga en teoría puede suspenderse.
La mayoría de los estudios de discontinuación de MTX muestran recidiva de los
síntomas en el 50% de los casos. Esta recidiva ocurre alrededor de tres meses
después de la interrupción del tratamiento. Es por eso que se sugiere disminuir
el MTX en forma paulatina cubriendo un periodo de tres meses.

676
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales más comunes son la náusea y malestar abdominal. Las
úlceras orales de 1-4mm pueden observarse con frecuencia. Cuando las náu-
seas son incontrolables, la alternativa es administrar MTX subcutáneo.
También se puede duplicar la dosis de fólico el día anterior y el siguiente, usar
prednisona 10mg cuatro horas antes o agregar antieméticos.
La alopecia es rara, pero puede observarse caída fácil del cabello. No se ha
reportado toxicidad pulmonar en pacientes pediátricos y es inusual la aparición
de nódulos subcutáneos como efectos secundarios. La osteoporosis por meto-
trexato no se ha estudiado en pacientes pediátricos.
Dado su efecto teratogénico es imperativo que los pacientes con vida sexual activa
tengan y estén instruidos en la utilización de un método seguro de anticoncepción.
Una vez cada cuatro semanas (algunos autores cada dos semanas) por los pri-
meros tres meses) se deberá obtener un hemograma, transaminasas y creatini-
na y luego cada dos meses. Si se detecta elevación de transaminasas se debe
continuar con medición semanal hasta que el episodio desaparezca. La droga
se debe continuar sin cambios si la elevación fue mínima o reducir (~20%) si el
valor es de > 1.5 del normal. Si la elevación es al doble del normal, la droga se
debe interrumpir hasta la resolución. Si se observan en el curso de un año, seis
o más episodios la droga se deberá suspender o realizar una punción biopsia
hepática. En el hemograma se debe atender al recuento de glóbulos blancos,
plaquetas y al volumen corpuscular para la detección de cambios megaloblásti-
cos que pueden ser el preludio de leucopenia. Cualquier alteración hematológi-
ca significativa puede requerir la suspensión del MTX o simple reducción de
dosis, si dicha alteración es mínima.
Recientemente, un estudio multicéntrico comparó altas dosis parenterales en
aquellos pacientes refractarios. Fue un estudio abierto y con liberalidad en cuan-
2
to a decisiones de dosis entre los centros participantes. La dosis de 30mg/m no
2
fue más eficaz que la de 15 mg/m , aunque se observaron problemas de toxici-
dad en aquellos pacientes que recibían dosis altas. Algunos autores sostienen
que el uso de dosis altas de MTX (1mg/kg) en forma temprana induce en los
pacientes con ARJ, a un estado de remisión aparente sin demasiado efecto tóxi-
co. No todos están de acuerdo con esa postura. Con el avance de los tratamien-
2
tos biológicos los pacientes refractarios a dosis de 15-20mg/m pueden intentar
otras opciones antes que arriesgarse a una toxicidad hepática. No existen bue-
nos estudios con altas dosis por largo plazo en ARJ.

SULFASALAZINA (SFZ)

Es una alternativa a considerar en pacientes ARJ que responden pobremente a


los AINES o como alternativa al MTX. En la época previa al desarrollo de los
agentes biológicos, la sulfasalazina (SFZ) era la única opción alternativa al MTX.
Nunca se realizó un estudio controlado contra placebo de suficiente tamaño
como para establecer la eficacia de SFL en ARJ. La droga es segura y la res-
puesta se observa en pocas semanas.

677
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Indicaciones
ARJ poliarticular y pauciarticular que no responde a AINES. Su uso es más
difundido en las espondiloartropatías seronegativas juveniles. También se ha
utilizado en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Dosificación y administración
La dosis es de 50mg/kg/día. La misma se divide en dos y se administra de
mañana y antes de acostarse. La dosis máxima es 3g (algunos prefieren no
superar 2.5g). Debido al riesgo de toxicidad cutánea la dosis se comienza a un
1/3 de la misma por una semana, luego a 2/3 por una semana, para incrementar-

se hasta la dosis deseada. La tableta se puede obtener en 250 ó 500mg y el far-


macéutico puede preparar el jarabe usando la tableta como base en concentra-
ción de 250 ó 500mg/5ml.
Pacientes con alergia a sulfonamida deben evitar SFL. En ocasiones se admi-
nistra una tableta y si después de una semana no se observó exantema se
comienza a incrementar la dosis.

Toxicidad y monitoreo
La sensación de náusea es muy común y en la experiencia de los autores la causa
más importante de interrupción del tratamiento o falta de adherencia por parte del
enfermo puede ser severo y requiere la interrupción definitiva. Las reacciones de
toxicodermia incluyen urticaria con angioedema, exantema máculo-papular, erite-
ma multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson y epidermolisis severa.
Leucopenia y trombocitopenia son raros y no existe un modo establecido de moni-
toreo. Se debería realizar un hemograma y hepatograma, con función renal en
forma periódica. Rara vez se observa la ocurrencia de nefritis intersticial aguda.

CICLOSPORINA
Es una de las drogas que se desarrolló para la prevención del rechazo de trans-
plante, poderosa inhibidora de la transcripción de interleukina 2 a través de la
interacción con calmodulina. Esto produce inhibición de la actividad de linfocitos
T, interfiriendo en la presentación antigénica de los macrófagos. También, actúa
sobre citoquinas que suprimen la respuesta inmune dependiente de células T.
El tacrolimus es una droga similar y el interés por la misma se incrementó
recientemente con su nueva formulación como crema para uso local en enfer-
medades inflamatorias de la piel incluyendo lupus cutáneo y dermatomiositis.

Indicaciones
Los resultados en relación con su eficacia en ARJ son controversiales. Sin
embargo, en ARJ poliarticular o sistémica refractarias al MTX puede considerar-
se su uso. Este es mucho más extenso en Europa, pero su beneficio no esta
respaldado por ensayos clínicos controlados comparados con placebo.

678
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Puede considerarse como alternativa terapéutica en pacientes lúpicos con


nefropatía membranosa refractaria a otros tratamientos.
Sin embargo, una indicación particular se hizo evidente en los últimos años, el
síndrome de activación macrofágica, una severa y ampliamente reconocida com-
plicación de la enfermedad sistémica. Dependiendo de la gravedad del paciente
se pude iniciar en forma intravenosa u oral. Una vez controlada la enfermedad se
puede iniciar MTX para mantener el control de los síntomas articulares.
También está indicada en el manejo de uveítis de difícil control. Puede usarse en forma
tópica o sistémica. Es el inmunosupresor de elección en la Enfermedad de Behçet.

Dosificación y administración
La dosis fluctúa entre 2.5 y 4mg/kg/día. Existe presentación en tabletas y en
solución bebible y la dosis se debe administrar en dos tomas. No existe un nivel
plasmático terapéutico establecido de manera que los niveles de ciclosporina
plasmática sólo se utilizan para monitorear toxicidad.
Las interacciones medicamentosas son comunes y aumentan el riesgo de nefro-
toxicidad. Está reportado que en uso concomitante con: antibióticos macrólidos,
sulfas, diltiazem, verapamilo y anticonvulsivantes aumentan la tasa y severidad
de efectos colaterales.

Toxicidad y monitoreo
La hipertricosis es un efecto colateral frecuente y puede ser severa. La nefroto-
xicidad es el efecto colateral más temible, ya que, puede ser irreversible y, por
lo general, se asocia a hipertensión. Los síntomas de intolerancia gástrica son
de baja ocurrencia. Se recomienda medir la presión arterial semanalmente, fun-
ción renal, niveles de potasio (semanalmente al principio) y toxicidad medular
(hemograma semanal). Se ha reportado que 10% de los pacientes desarrollan
resistencia a la insulina. Los niveles de ciclosporina en el nadir (antes a la hora
de la dosis siguiente) deben medirse en las primeras semanas, semanalmente
y toda vez que se incremente la dosis.

AZATIOPRINA (AZA)

Algunos reumatólogos usan esta droga como antirreumática, aunque sus


indicaciones más comunes son: el tratamiento de la nefritis, vascultis lúpica
y vasculitis sistémicas.
Es un análogo de las purinas con efecto inmunosupresor. Al nivel hepático se
metaboliza a su producto activo que es la 6-mercaptopurina. Interfiere con ribo-
nucleótidos tipo guanina y adenina, y en la síntesis de ácidos nucleicos. Actúa
sobre los linfocitos T y B, y también inhibe la producción de monocitos. Inhibe la
síntesis de inmunoglobulinas y la proliferación de linfocitos B.
No se dispone de estudios clínicos controlados que respalden su uso en

679
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

enfermedades como LES juvenil, pero, en el pasado tuvo amplio uso como
inmunosupresor de primera elección. En la actualidad, se usa de reserva
para el manejo de formas benignas de nefritis y vasculitis lúpica. También
puede considerarse su uso como terapia secuencial de nefritis lúpica que
completa el tratamiento de ciclofosfamida en bolos parenterales.
En DMJ se ha utilizado como alternativa en caso de intolerancia o refracta-
riedad a otros inmunosupresores. Es todavía el inmunosupresor de primera
línea en hepatitis autoinmune dado su buena tolerancia y capacidad para
ahorrar esteroides.
Puede usarse también en el tratamiento de vasculitis leucocitoclásticas córtico
dependientes y en el tratamiento de nefritis en púrpura anafilactoide.

Dosificación y administración
La droga se administra por vía oral de 1-3mg/kg/día, en una dosis diaria. Se
requiere control del hemograma, hepatograma y función renal mensual.

Toxicidad y monitoreo
Puede observarse leucopenia, transminitis y favorecer la ocurrencia de infec-
ciones por gérmenes comunes y oportunistas. Ocasionalmente, se ha repor-
tado pancreatitis tóxica.
Los pacientes deben controlarse periódicamente con hemograma y pruebas de
perfil hepático.

LEFLUNOMIDA (LF)

Es un derivado isoxazol que tiene un efecto inhibidor de las pirimidinas porque


actúa sobre la dihidroorotato deshidrogenasa, que es un paso en la síntesis de
uridina monofosfato y afecta la replicación de linfocitos activados. Su metaboli-
to activo (el A7711726), además inhibe la síntesis de tirosina quinasa.
Se inhibe la proliferación de células T y la formación de autoanticuerpos. Afecta
la activación del factor de necrosis tumoral-α. Modula la respuesta inflamatoria
y modifica la expresión de las melanoproteinasas en el tejido sinovial.

Indicaciones
Existe un sólo ensayo clínico controlado acerca del uso de leflunomida en ARJ.
Los resultados indican un beneficio terapéutico similar al metotrexate y el perfil
de seguridad es aceptable. Puede considerarse como alternativa en pacientes
refractarios o intolerantes al metotrexate.

680
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Dosificación y administración
En el estudio piloto, en pacientes con peso menor a 20kg, se usaron dosis de
100mg día por dos días (dosis de carga) y un mantenimiento de 10mg interdia-
rios. En pacientes con peso entre 20-40kg, la dosis inicial fue igual, pero, se con-
tinuó con 10mg al día y en aquellos con peso mayor a 40kg, la dosis inicial fue
de 100mg/día, por tres días y el mantenimiento fue de 20mg/día.

Toxicidad y monitoreo
Efectos colaterales como diarrea acuosa, cefalea y alopecia son los comunes.
Puede inducir citopenias de severidad variable y elevación de las enzimas hepá-
ticas. También tiene un efecto uricosúrico importante. Se recomienda el monito-
reo periódico de perfil hepático y hemograma.

OTRAS DROGAS

Los ensayos clínicos para el uso de gammaglobulina intravenosa no mostraron efi-


cacia en un estudio multicéntrico. Su uso para controlar los síntomas de enferme-
dad sistémica fue popular por poco tiempo. Similarmente los bolos de metilpredni-
solona endovenosa se utilizan aún hoy para controlar síntomas sistémicos severos.

INMUNOSUPRESIÓN INTENSA

Rara vez en estos días debemos utilizar drogas inmunosupresoras para contro-
lar síntomas reumáticos. En casos excepcionales se puede recurrir a la ciclofos-
famida o el clorambucil para controlar uveítis con riesgo inminente de ceguera,
síndrome de activación macrofágica o manifestaciones orgánicas severas de
enfermedad sistémica, incluyendo: amiloidosis, tamponamiento cardiaco, sín-
drome catastrófico por anticardiolipinas, coagulación vascular diseminada. En
estos casos se requiere terapia combinada con bolos de metilprednisolona a
30mg/kg (máximo 1.200mg).
El uso de bloqueantes de TNF (tratados separadamente en este texto) podría
modificar este paradigma incluso en el caso de la amiloidosis, una complicación
rarísima de la enfermedad sistémica en los Estados Unidos.

CICLOFOSFAMIDA (CF)

Agente alquilante que inhibe el ADN e interfiere en el ciclo celular. Suprime la


formación de anticuerpos por acción sobre el linfocito B y, también, actúa sobre
los linfocitos T supresores. Posee un potente efecto mielo supresor.

681
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Indicaciones
Dada su alta toxicidad se reserva para el tratamiento de formas graves de nefri-
tis lúpica (particularmente WHO Clase III, IV y V con proliferación) y en el trata-
miento de complicaciones del LES que ponen en riesgo la vida del paciente,
entre ellas: cerebritis lúpica, mielitis transversa, trombocitopenia intractable,
hemorragia pulmonar, neumonitis lúpica y síndrome anti fosfolípido catastrófico.
También se ha usado en casos refractarios de DMJ, esclerosis sistémica progre-
siva, en ARJ sistémica muy activa, en vasculitis necrosantes tipo Panarteritis
nodosa, Granulomatosis de Wegener y Síndrome Churg-Strauss.

Dosificación y administración
Tabletas 50mg a razón de 1-2mg/kg/día cuando se usa vía oral. La administra-
ción oral se relaciona con una mayor toxicidad y el efecto terapéutico se inicia
más lentamente.
Frasco-ampolla 0.5-1gr, se usa en megadosis endovenosas a razón de 0.5-
2
1gr/m dosis en bolos inicialmente mensuales y posteriormente trimestrales.

Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales a corto plazo son: citopenias (el efecto nadir es máximo
a partir de la segunda semana, día 10 a 14), riesgo de infecciones por gérme-
nes comunes y oportunistas, cistitis hemorrágica.
A las dosis usadas en el manejo de enfermedades reumáticas la alopecia total
es rara, pero sí hay caída fácil de cabello. La náusea y vómito pueden ser impor-
tantes durante y postinfusión intravenosa y ameritan uso preventivo de antiemé-
ticos. La mucositis puede ser frecuente.
La cistitis hemorrágica es un efecto colateral que debe ser rutinariamente
investigada, ya que se asocia a una mayor incidencia de cáncer de vejiga.
Otros efectos colaterales reportados son: cardiotoxicicidad a dosis altas y fibro-
sis pulmonar intersticial.
A largo plazo, la toxicidad se relaciona con riesgo de infertilidad que parece ser
menor cuando se administra antes de la pubertad. En adultos se ha reportado
una mayor incidencia de tumores malignos: enfermedad linfoproliferativa y
tumores sólidos y cáncer de vejiga y piel. La incidencia en pacientes pediátricos
con enfermedad reumática, es desconocida.

TALIDOMIDA

Es un derivado del ácido glutámico con una potente acción inhibidora de la


síntesis del factor de necrosis tumoral, que en la actualidad se reserva para
el tratamiento de condiciones inflamatorias de piel, tales como: eritema nodo-
so leproso, úlceras oro genitales y enfermedad injerto versus huésped, pero,
dados sus potentes efectos antiinflamatorios ha surgido como alternativa en

682
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

el tratamiento de varias entidades autoinmunes refractarias a otros medica-


mentos. Se ha usado en esclerodermia y, recientemente, ha resurgido como
alternativa en el manejo de ARJ sistémica refractaria a otros tratamientos. En
adultos se usa en casos refractarios de lupus cutáneo refractario y en
Enfermedad de Behçet.

Dosificación y administración
2-5mg/kg/día. Tabletas 100mg

Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales más frecuentes son: somnolencia, estreñimiento y
ganancia de peso. El efecto colateral más temible es la neurotoxicidad.
La neuropatía sensitiva se manifiesta por disestesias en extremidades. No se
recomienda su uso en mujeres con vida sexual activa dada su efecto terato-
génico. Y si se utilizare, los esfuerzos para garantizar anticoncepción debe-
rán ser extremos.

MOFETIL MICOFENOLATO (MMF)

Es un producto de la esterificación del ácido micofenólico que interfiere en la


producción de los precursores de la síntesis de los ácidos nucleicos por su efec-
to sobre la síntesis de novo de las purinas y tiene un efecto inhibidor selectivo
sobre los linfocitos activados. Puede interferir en la glucosilación de las gluco-
proteínas de los linfocitos e interfiere con su capacidad para migrar.

Indicaciones
Se usa ampliamente en la prevención de rechazo en pacientes con transplante
renal. En el manejo de enfermedades reumáticas, la indicación más aceptada
es la nefritis lúpica, en especial la forma membranosa refractaria al tratamiento.
Estudios recientes sugieren que posee algunas ventajas sobre ciclofosfamida,
pero, no se han desarrollado estudios clínicos controlados en pacientes lúpicos
pediátricos que respalden estos resultados. También, se ha usado en psoriasis
y pénfigo ampolloso en pacientes adultos.

Dosificación y administración
20-40 mg/kg/día

Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales más frecuentes son: náuseas, diarrea y dolor abdomi-
nal. No hay reportes de hepatotoxicidad ni nefrotoxicidad. Sin embargo, puede

683
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

inducir citopenia importante. Se han reportado tumores de tipo linfoproliferativo


en pacientes adultos que han recibido tratamiento con MMF.

TRANSPLANTE AUTÓLOGO

En casos en donde la enfermedad sistémica es imposible de controlar, exis-


te la posibilidad del transplante de células embrionarias (stem cells) después
de un periodo de inmunosupresión intensa. Esta modalidad está más avan-
zada en la Comunidad Europea y los resultados son satisfactorios, aunque
no excepcionales y esto es quizás el principal obstáculo para su difusión, ya
que el costo en toxicidad y el riesgo (infecciones y síndrome de activación
macrofágica) son aún muy grandes.
El protocolo incluye altas dosis de ciclofosfamida para mobilizar, irradiación cor-
poral total, y gammaglobulina antitimocito. El injerto es más comúnmente de
sangre periférica que de médula ósea y, es tratado en forma extracorpórea para
lograr depleción linfocitaria y enriquecimiento en células embrionarias. El perio-
do postransplante incluye ciclosporina (para disminuir el riesgo de activación
macrofágica) y factor de crecimiento para granulocitos.
La mortalidad en los periodos tempranos fue mayor de lo esperado, pero ha
mejorado significativamente con modificaciones recientes del protocolo.

684
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1 Dosificación y rasgos principales de las drogas inmunomoduladoras

Medicacion Dosis Periodo latencia Efectos colaterales


Antimaláricos 5 mg/kg/día 6-8 semanas Retinopatía depósito.
Dispepsia.
Toxidermia.
Sulfasalazina 30-50mg/kg/día 4-6 semanas Toxidermia.
Hematotoxicidad.
Hepatotoxicidad.
2
MTX 10-20 mg/m /semanas 4-6 semanas Hepatotoxicidad.
Hematotoxicidad.
Infecciones.
AZA 1-2mg/kg/día 4-8 semanas Hematotoxicidad.
Infecciones.
Ciclosporina 2-5mg/kg/día 4-8 semanas Hipertricosis.
Nefrotoxicidad.
Ciclofosfamida 1-2mg/kg/día vo* 3-7 semanas Hematotoxicidad.
2
0.5-1gr/m /dosis iv* bolos iv* Cistitis hemorrágica.
Infecciones.
Leflunomide Dosis de carga: 100mg No establecido Diarrea acuosa.
s/peso: 10mg d/alterno Pérdida de peso.
10mg/20mg/día Hepatotoxicidad.

* vo: vía oral.


iv: intravenoso.

685
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Lecturas recomendadas

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687
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Terapia biológica en las Enfermedades Reumáticas en Pediatría


Dra. Judith Anne Smith, Dr. Ruy Carrasco y Dr. Daniel Joe Lovell

Investigaciones sobre la patogénesis de la AR y la ARJ revelaron que citoqui-


nas inflamatorias, tales como: TNF-α IL-1 e IL-6 juegan un rol en la enfermedad
articular. Estos descubrimientos científicos han preparado el terreno para la
generación de “agentes biológicos” dirigidos a bloquear el sitio de acción de las
citoquinas consideradas “Blanco” en el mecanismo inflamatorio (Fig. Nº 1).

Etanercept

Diversos estudios han demostrado la presencia de TNF-α y receptor del TNF-α


en la sinovial inflamada, sugiriendo este hallazgo un mecanismo directo de des-
trucción articular. El TNF-α también ha sido implicado como una citoquina princi-
pal (pivote) en la cascada de la inflamación. Dos estrategias han sido desarrolla-
das para bloquear la actividad del TNF incluyendo anticuerpos anti TNF-α y
receptor soluble TNF-α. Los bloqueantes del TNF-α han revolucionado el trata-
miento del paciente adulto con AR, resaltando la importancia de esta citoquina en
la patogénesis de la artritis inflamatoria.
En relación con los niños, el aumento de la producción del TNF-α ha sido docu-
mentada, tanto en líquido sinovial como en muestras de sangre periférica en
pacientes con ARJ. Además, niveles del receptor soluble del TNF se correlacio-
naron con la actividad de la ARJ.
La mayoría de los datos publicados sobre los bloqueantes del TNF en ARJ, se
centran en etanercept, una estructura sintética compuesta de dos receptores del
TNF p75 unidas por la porción Fc de una inmunoglobulina. El etanercept es
administrado en dosis de 0.4mg/kg (máximo 25mg) subcutáneo dos veces por
semana. Un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo controlado demostró la
eficacia del etanercept en el tratamiento de la ARJ poliarticular: en la fase inicial
de tres meses ingresaron 69 pacientes, de 4-17 años (edad media 10.5 años)

689
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

con ARJ poliarticular activa que presentaban intolerancia a, o eran no respon-


dedores al metotrexate. La respuesta fue evaluada basada en un grupo de seis
variables (set core):
- Valoración global del bienestar general por el paciente o el padre.
- Valoración global de severidad de la enfermedad por el médico.
- Número de articulaciones activas.
- Número de articulaciones con limitación a la movilización.
- Capacidad funcional.
- Valor de la eritrosedimentación.

Los pacientes cumplían el Criterio de Mejoría “ARJ 30”, al tener un 30% de


mejoría respecto del basal en al menos tres de las seis variables. Los mismos
podían tener un empeoramiento < 30%, en no más de uno de las seis variables.
Cinco de los 69 pacientes iniciales (7%) discontinuaron el estudio por las
siguientes razones: dos no respondieron al tratamiento, dos rechazaron el trata-
miento, y uno abandonó debido a un evento adverso. Al final de los tres meses,
51 pacientes (74%) mejoraron un 30%, 44 pacientes (64%) mejoraron 50% y 25
pacientes (36%) mostraron 70% de mejoría.
En la fase II, los 51 respondedores ingresaron en un estudio aleatorizado, doble
ciego, placebo controlado. Siete de 25 (28%) pacientes en etanercept experi-
mentaron una reagudización de su enfermedad durante la fase ciega del estu-
dio versus 21 de 26 (81%) pacientes que recibieron placebo durante el periodo
ciego (p = 0.003). El tiempo medio a la reactivación de la enfermedad fue mayor
a 116 días para pacientes con etanercept comparado con 28 días de los que
recibían placebo (p < 0.001).
En la fase abierta de extensión del estudio, pacientes que recibían placebo rei-
niciaron con etanercept, mejorando al nivel de aquéllos que continuaban reci-
biendo etanercept (Fig. Nº 2). La mejoría con etanercept ha sido sostenida por
más de dos años de seguimiento.
En este trabajo, el etanercept permitió en varios pacientes una disminución sig-
nificativa de la dosis/día de prednisona.
El etanercept fue generalmente bien tolerado. La mayoría de los efectos adver-
sos comprometían reacciones en el sitio de inyección, infecciones de vías aére-
as superiores, cefaleas, rinitis, dolor abdominal, vómitos, faringitis, náuseas,
infección gastrointestinal y rash. Los eventos adversos serios, aunque raros,
han sido reportados en trabajos de investigación y vigilancia pos-marketing
incluyendo: síndromes desmielinizantes, reacciones simil-lupus (lupus-like),
peritonitis/apendicitis, coagulopatía, pancitopenia, infecciones de heridas, neuri-
tis óptica, uveítis activa (reagudización de uveítis), disestesias, convulsiones,
depresión y desórdenes de la personalidad, vasculitis cutánea, subluxación cer-
vical, varicela severa, meningitis aséptica relacionada a varicela, shock séptico
por Estreptococo Grupo A, abscesos dentales, diabetes mellitus Tipo I y artritis
tuberculosa. Cabe destacar que varios de los pacientes que experimentaron una
infección seria recibían, además, otro inmunosupresor en forma conjunta. Datos
actuales no sostienen un aumento de mortalidad en pacientes con ARJ tratados

690
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

con etanercept comparados con la población en general. Las recomendaciones


de los fabricantes incluyen evitar el etanercept en pacientes con infección cróni-
ca o activa. Debería ser usado con cuidado en pacientes con infecciones recu-
rrentes o condiciones subyacentes que predispongan a infecciones (ejemplo:
diabetes mellitus), desórdenes desmielinizantes o hematológicos preexistentes.
Actualmente, el etanercept es el único agente biológico aprobado por la FDA
para su uso en niños con ARJ poliarticular mayores de cuatro años de edad. Sin
embargo, el inicio de la ARJ es elevado en niños de 1-3 años de edad. En una
encuesta a reumatólogos pediatras, se obtuvieron resultados del tratamiento
con etanercept en 16 pacientes menores de cuatro años, 12 portadores de ARJ
sistémica y cuatro de ARJ poliarticular. Ocho de los pacientes con ARJ sistémi-
ca y dos de los pacientes con ARJ poliarticular experimentaron mejoría clínica
sin eventos adversos serios.
En el presente, existen dos estudios abiertos multicéntricos. Uno de ellos es la
extensión del estudio aleatorizado inicial y el otro un registro con 600 pacientes
en un esfuerzo internacional con el objetivo principal de estudiar efectos a largo
plazo, adherencia al tratamiento, durabilidad de la eficacia y, en especial, efec-
tos adversos (Estudio de Fase IV).
Estudios controlados que analicen el uso del etanercept en pacientes con ARJ
sistémica todavía deben ser realizados. Los estudios disponibles en esta
población de niños demostraron una respuesta general pobre en el subtipo
sistémico de la enfermedad comparado con los otras formas de ARJ. Las
encuestas (realizadas en dos años diferentes, con datos sobre 60 pacientes)
reportaron una tasa de respuesta entre el 38-67%. Si bien dos niños desarro-
llaron SAM bajo etanercept, no fueron reportados otros eventos adversos. Es
interesante remarcar que el etanercept ha sido usado para tratar el SAM. En
estas encuestas, algunos pacientes que no respondieron inicialmente al eta-
nercept, lo hicieron al recibir altas dosis de la droga (12 de 18 respondieron
con una dosis media de 0.8mg/kg) o al cambiar a otro bloqueante del TNF
(cuatro de 14 respondieron al infliximab). En otra evaluación retrospectiva de
ocho niños con ARJ poliarticular (cinco con comienzo sistémico, dos poliarti-
cular, uno pauciarticular), solo dos experimentaron mejoría con dosis mayor a
0.8mg/kg, a cinco y siete meses después de fallar a la dosis estándar. Altas
dosis de etanercept han sido bien toleradas.

Infliximab

El infliximab en un anticuerpo monoclonal quimérico de ratón e IgG1 humana con


alta afinidad y especificidad por el TNF-α. Une el TNF monomérico y trimérico a
ambas formas, soluble y ligado a la membrana. El infliximab es administrado en
dosis de 3-10mg/kg en semana 0, 2, 6 y luego cada 4-8 semanas. Hay alguna
evidencia de que su uso en pacientes con AR sería eficaz al fallar el etanercept.
A la fecha, hay sólo un trabajo abierto prospectivo que compara la seguridad y
eficacia del infliximab versus etanercept en ARJ severa poliarticular. Catorce

691
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

pacientes iniciaron infliximab y diez etanercept en dosis estándar, nueve pacien-


tes de cada grupo finalizaron el estudio. A un año, no hubo diferencias significa-
tivas en la tasa de respuesta alcanzando la misma una mejoría del 50% (ACR
50), (8-9 etanercept versus 7-9 infliximab) o del 75% (ACR 75),(6-9 para
ambos). Un paciente con etanercept que cambió a infliximab por falta de com-
pliance o adherencia al mismo, y respondió bien. En este estudio, muchos
pacientes fueron capaces de disminuir o suspender los esteroides, ciclosporina,
sulfasalazina e hidroxicloroquina. A un año, 23-24 pacientes continuaban aún
con MTX. Sin embargo, existe evidencia en la literatura de adultos que pacien-
tes con infliximab se benefician del tratamiento adicional con MTX, ya que el
mismo les permitiría disminuir el desarrollo y formación de anticuerpos contra el
infliximab, eventos adversos y aumento potencial de la eficacia.
De los datos preliminares, parecería que el infliximab, al igual que el etanercept,
serían de menor utilidad en pacientes con ARJ sistémica que en la forma poliar-
ticular. En un estudio se utilizaron altas dosis de infliximab para ARJ sistémica
refractaria, usando dosis mayores de 10-20mg/kg. Con estas dosis altas, obser-
varon alguna mejoría en el conteo articular, manifestaciones sistémicas, dosis
de prednisona y capacidad funcional, no observados con la utilización de dosis
estándar de infliximab.
Entre los estudios publicados y abstracts, están disponibles para el análisis de
seguridad de la droga, 66 pacientes pediátricos. De estos pacientes, 15 (23%)
pacientes suspendieron la medicación durante el estudio: cuatro suspendieron
por falta de eficacia, uno por fiebre y pancitopenia, dos por francas reacciones
alérgicas. Otros seis desarrollaron nuevos autoanticuerpos (ANA, anti dsDNA),
y nueve reportaron efectos adversos, con un número inespecífico en cada grupo
que también discontinuaron la medicación. Es interesante destacar que en el
mismo utilizaron altas dosis de infliximab en cuatro pacientes sistémicos, sin
reportar eventos adversos o autoanticuerpos después de tres a cinco meses de
tratamiento. Un nuevo anticuerpo anti TNF “humanizado”, adalimumab, podría
mitigar las reacciones de tipo hipersensibilidad eliminando la antigenicidad pro-
veniente de la parte murina. Sin embargo, no hay aún datos disponibles del uso
de esta droga en niños.
La mayoría de los datos de seguridad a largo plazo provienen de estudios en adul-
tos, donde más de 100.000 pacientes han sido tratados con infliximab. Reportes
de eventos adversos incluyen posible síndromes de desmielinizacion, linfoma,
neumonitis relacionada con metotrexate y toxicidad de medula ósea. Algunas de
estas complicaciones podrían involucrar factores confundidores, tales como: dis-
rregulación inmune relacionada con AR de larga evolución, predisposición o diá-
tesis autoinmune y uso prolongado de otros agentes inmunosupresores.
A fines del 2001, 130 casos de TBC asociada a infliximab han sido reportados
en altas proporciones, casos de TBC extrapulmonares y diseminados. De obser-
vaciones en humanos y ratón, el TNF-α parecería ser crítico para la activación
del macrófago, la contención del bacilo y más específicamente, la formación del
granuloma. A diferencia del etanercept, el infliximab puede destruir los granulo-
mas por muerte de los macrófagos complemento-dependiente. Así el infliximab

692
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

teóricamente posee mayor riesgo para la activación de TBC. Sin embargo, TBC
(pulmonar y extrapulmonar) han sido reportadas con las tres terapias anti TNF.

Anakinra

La IL-1 es una citoquina proinflamatoria que parece tener un rol principal (pivo-
tal) en la destrucción del cartílago. Estudios experimentales sugieren que la IL-
1 y el TNF podrían contribuir a la inflamación articular por dos mecanismos dife-
rentes y superpuestos, y que la IL-1 lo haría distalmente al TNF en la cascada
de la inflamación. El receptor antagonista de la IL-1 (IL-1Ra) es una proteína
natural que ocurre espontáneamente en la fase aguda de la inflamación la cual
bloquea competitivamente uniendo la IL-1α y IL-1β al receptor de IL-1.
Un estudio demostró que niveles séricos de IL-1Ra se hallan aumentados en
ARJ poliarticular FR+, comparado con la forma poliarticular FR-, pauciarticular y
ARJ sistémica. Niveles de IL-Ra aparecen correlacionados con número de arti-
culaciones activas y con la presencia de efusión. Anakinra, un IL-1Ra recombi-
nante humano, fue desarrollado para aumentar el bloqueo de IL-1.
Anakinra ha sido estudiada en AR en trabajos aleatorizados placebo controlado
como monoterapia y en combinación con metotrexate. La droga debe ser admi-
nistrada mediante inyecciones subcutáneas diarias, dado que la vida media es
de seis horas. Experiencias con anakinra en la población pediátrica son extre-
madamente limitadas. Hasta este momento, hay sólo un reporte de un trabajo
abierto de 49 pacientes seguidos más de 12 semanas. Como en los estudios de
adultos, el principal efecto adverso es la reacción en el sitio de aplicación, lo que
fue observada en el 65% de los pacientes con ARJ. Cinco pacientes en el estu-
dio abandonaron. De los 44 pacientes que continuaron más de 12 semanas, 30
(68%) alcanzaron 30% de mejoría basados en los criterios de mejoría de ARJ
(ARJ core set criteria). Varios de los sujetos de este estudio habían fallado pre-
viamente al tratamiento con MTX y anti TNF. Estudios en adultos sugieren
mayor beneficio ante su uso prolongado.

Receptor Anti-IL6 Humanizado (MRA)

La IL-6 tiene funciones pleotrópicas, tales como: crecimiento y diferenciación de


las células T, diferenciación de las células B, macrófagos, osteoclastos y mega-
cariocitos. También estimula a los hepatocitos para producir reactantes de fase
aguda (PCR, fibrinógeno, AAS, etc.), suprime la producción de albúmina y par-
ticipa en la respuesta febril. Dadas estas funciones, no sorprende que estudios
han mostrado correlación entre niveles de IL-6 y actividad inflamatoria articular
de la enfermedad. Altos niveles de IL-6 han sido vistos en ARJ sistémica y
poliarticular durante la enfermedad activa más que en la enfermedad inactiva, y
estos niveles son aún mayores que en controles.

693
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La IL-6 jugaría un papel particularmente prominente en ARJ sistémica, como es


sugerido por lo siguiente: IL-6 está elevada en líquido sinovial en pacientes con
ARJ sistémica, más que en ARJ pauciarticular o adultos con AR, a diferencia de
niveles equivalentes de IL-1β, IL-1Ra, TNF-α.
Elevación de niveles del complejo IL-6/sIL-6R en ARJ sistémica correlacionan
con niveles de PCR. El MRA es un anticuerpo monoclonal de ratón-antireceptor
IL-6 humanizado, el cual ha sido usado en AR de adultos con limitados datos
publicados disponibles. Del estudio en” dosis escalada”, el MRA parece ser
efectivo en AR y bien tolerado sin eventos adversos relacionados a la droga. El
uso de este agente en niños es extremadamente limitado. Datos preliminares de
dos pacientes con ARJ sistémica persistente prednisona dependiente arrojó
resultados promisorios: los pacientes fueron tratados con IV MRA a 4mg/kg por
semana. Niveles de PCR se normalizaron en una semana, y la mayoría resol-
vieron los síntomas en dos semanas. Estos dos pacientes continuaron en trata-
miento con MRA semanal por 1.5 años, con mantenimiento del efecto terapéu-
tico. La dosis de prednisona pudo disminuirse significativamente, y el crecimien-
to y la densidad ósea mejoraron.

Otros agentes biológicos

Un número importante de moléculas se encuentran en diferentes fases de desarro-


llo y se espera que se constituyan en nuevas herramientas para los niños con AIJ
que no responden a los agentes existentes. El reumatólogo debe mantenerse aler-
ta y seguir los datos de la literatura ms que nunca, ya que el tratamiento de la AIJ
está en una fase de progreso nunca vista hasta ahora.

Biológicos en otras Enfermedades Reumáticas de la infancia

Los agentes biológicos podrían tener futuras indicaciones en reumatología


infantil, además, de su uso para el tratamiento de la ARJ. Por ejemplo: el eta-
nercept y el infliximab han tenido un impacto en el tratamiento de artritis relacio-
nadas con HLA-B27 en adultos, en la espondilitis anquilosante como en la artri-
tis psoriática. Hasta ahora,la información sobre el uso de agentes biológicos en
enfermedades diferentes de la ARJ es limitada. El tratamiento con etanercept
(en dosis de 0.2-0.8mg/kg) de ocho niños con espondilits anquilosante condujo
a una significativa mejoría clínica y de laboratorio de la enfermedad. En diez
niños con uveítis refractaria, el etanercept resultó en mejoría de diez de 16 ojos
examinados (63%, p = 0.017). Sin embargo, otro estudio placebo controlado de
12 paciente con uveítis asociada a ARJ falló en demostrar beneficios significati-
vos del etanercept. En un reporte diez pacientes con dermatomiositis juvenil per-
sistente (promedio de duración 7.6 años) fueron tratados con etanercept. A las
12 semanas, 9/10 pacientes (uno abandonó por empeoramiento del rash y
artralgias), mostraron mejoría significativa en la media del score de actividad de

694
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

la enfermedad (p = 0.008). En otro estudio de tres pacientes (dos con dermato-


miositis juvenil, uno con polimiositis juvenil) que recibieron terapia anti TNF, la
misma permitió mejorar su estado clínico, específicamente los síntomas sistémi-
cos, úlceras de piel, debilidad y calcinosis.

Perspectivas

En varios sentidos, la introducción de los agentes biológicos, tales como: el eta-


nercept; han revolucionado la atención y el tratamiento de pacientes con ARJ.
Mientras que en las pasadas décadas, la mejoría fue medida en una escala del
20-30%, actualmente un porcentaje significativo de pacientes han alcanzado
una mejoría ACR 70. Se ha obtenido un importante beneficio en el conteo de
articulaciones activas, dolorosas, rigidez, reactantes de fase aguda y valoración
global del bienestar. Bloqueantes del TNF han permitido disminuir la medicación
concomitante, la cual suele ser tóxica como la prednisona y ciclosporina.
El punto más importante relacionado con la seguridad de los bloqueantes del
TNF en niños es la infección. Sin embargo, es importante valorar grado de acti-
vidad/cronicidad/infecciones recurrentes, incluyendo TBC, previo a iniciar estas
medicaciones. La varicela es especialmente importante en pacientes pediátricos
que reciben bloqueantes del TNF. Datos de seguridad a largo plazo en relación
con los bloqueantes del TNF en niños aún no están disponibles.
Aunque los agentes biológicos han tenido un muy promisorio debut en el trata-
miento de la ARJ, aún persisten varios desafíos. El lograr remisiones completas
tempranas, previo a la destrucción articular permanece como una importante
meta. Los bloqueantes del TNF son considerados habitualmente como droga de
segunda línea después del MTX, debido a la falta de experiencia y datos a largo
plazo, pero quizás los agentes biológicos deberían iniciarse más tempranamen-
te. Otro desafío por resolver es qué hacer con aquellos pacientes no responde-
dores a los bloqueantes del TNF, y en particular, con los pacientes portadores
de enfermedad sistémica.
Nuevas drogas biológicas como MRA (la cual bloquea IL-6) podría ser útil en
estos casos refractarios. La mayoría de los trabajos publicados sobre el uso de
agentes biológicos en ARJ involucran el etanercept. Trabajos prospectivos, con-
trolados contra placebo utilizando infliximab, anakinra y adalimumab en ARJ
poliarticular están realizándose.
Más información es, sin duda, necesaria para establecer la indicación y seguridad
de los nuevos agentes terapéuticos en las diferentes formas de ARJ y otras enfer-
medades reumáticas en la infancia.

695
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº1. Mecanismo general de acción: los agentes biológicos bloquean el efecto inflamatorio y
destructivo de las citoquinas en ARJ.

Fig. Nº2. Porcentaje de pacientes que cumplían la definición del 30% de mejoría. En la Parte abier-
ta, todos los pacientes se habían iniciado con etanercept. Durante la Parte 2, los pacien-
tes fueron randomizados en dos grupos para recibir placebo y etanercept.

696
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

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2001; 44 (supl.). Abstract. 1432.

701
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Rehabilitación en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)


Dra. Susana Alicia Gagliardi

La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es una de las enfermedades crónicas más fre-
cuentes en la infancia; dependiendo del subtipo de enfermedad y de la respues-
ta terapéutica, su pronóstico a largo plazo es variable.
Considerada, en la actualidad, como una enfermedad no siempre “benigna”, los
estudios sobre actividad de la enfermedad, capacidad funcional y calidad de vida
de los pacientes en la edad adulta han demostrado que alrededor del 30% de ellos
se mantienen activos y con limitación funcional (clase funcional de Steinbrocker III
y IV) para las actividades de la vida diaria (AVD) y tareas laborales.
Por este motivo, los objetivos terapéuticos deberán orientarse a lograr el control
rápido y sostenido de la actividad inflamatoria y a la iniciación lo más precoz-
mente posible de un programa de rehabilitación tendiente a minimizar y/o rever-
tir los efectos deletéreos de la enfermedad sobre la capacidad funcional y a pre-
venir la discapacidad.
La tarea de rehabilitación del niño artrítico es compleja, principalmente por tra-
tarse de un proceso crónico de curso progresivo en algunos casos o con perio-
dos de agudización y remisión en otros, lo que demandará de una constante
supervisión y revisión de los objetivos terapéuticos.
De esta manera, el programa de rehabilitación deberá adecuarse a las caracte-
rísticas clínicas y evolutivas de cada paciente en particular. Para ello, una
exhaustiva evaluación clínico-funcional será necesaria antes de comenzar cual-
quier plan de rehabilitación y en ella participarán cada uno de los miembros del
equipo multidisciplinario, quienes en forma simultánea o sucesiva tendrán un
papel fundamental en el tratamiento integral de estos niños. Así, médicos (reu-
matólogos pediatras, fisiatras, ortopedistas), terapistas físicos y ocupacionales,
enfermeros, ortesistas-protesistas, tendrán a su cargo la difícil tarea de minimi-
zar el impacto que sobre el niño y su familia produce esta enfermedad.
De igual manera, psicólogos, asistentes sociales y maestros acompañarán en el
transcurso de la enfermedad, tanto al niño como a la familia, estimulando la par-
ticipación activa en el programa de rehabilitación y dando el apoyo necesario
para su adaptación escolar y social.

703
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Factores a considerar al momento de iniciar el programa de rehabilitación:

1. Edad del paciente y colaboración del niño y la familia. Factores psicosociales.


Dado que la rehabilitación es un proceso dinámico que requiere de una partici-
pación activa, tanto del paciente como de la familia, es fundamental que todo el
grupo sea informado en detalle de los objetivos del tratamiento y de la necesi-
dad del cumplimiento, tanto de las pautas de cuidado articular como de la reali-
zación de los ejercicios terapéuticos.
Cada edad requiere un abordaje diferente para lograr el adecuado cumplimien-
to de las pautas terapéuticas y, eso, es válido tanto para los niños pequeños
como para los adolescentes, por lo que el programa debe ser lo más riguroso
posible, pero, también lo más entretenido y simple como para que pueda ser
realizado en forma prolongada.

2. Grado de actividad de la enfermedad y extensión del daño articular.


En muy pocas ocasiones los pacientes con AIJ deberán realizar reposo prolon-
gado en cama, por lo que se deberá evaluar exactamente el grado y extensión
del compromiso articular o la presencia de manifestaciones sistémicas para
adecuar el equilibrio entre reposo y actividad física evitando los efectos secun-
darios de ambas medidas cuando no son debidamente controladas.
Aún cuando el paciente tenga indicación de reposo, se darán pautas de protec-
ción articular y ejercicios isométricos y de movilización activa para mantener
rango de movilidad articular (ROM) y fuerza muscular, así como cuidados pos-
turales de los segmentos articulares más comprometidos para evitar posiciones
antálgicas o viciosas que lleven secundariamente a limitación de la movilidad y/o
pérdida de la fuerza muscular.
El compromiso articular de la AIJ puede ser mono, oligo o poliarticular y, en este
último caso, pueden estar afectadas tanto las grandes como las pequeñas arti-
culaciones, la articulación témporo-mandibular y la columna cervical. El denomi-
nador común de dicha participación será el dolor, la inflamación, la debilidad y/o
disbalance muscular los que librados a su evolución natural llevará a: limitación
de la movilidad, compromiso funcional y discapacidad.
Dado que en los niños la falta de dolor suele ser más frecuente que en la AR del
adulto, la identificación precoz del compromiso articular a través de un prolijo
examen clínico cobra especial importancia (Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1. Evaluación clínico-funcional

Actividad de la enfermedad.
Nivel de dolor.
ROM.
Fuerza muscular.
Postura.
Marcha.
AVD.
Capacidad funcional.

704
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Los niños con artritis pueden, además, presentar limitación funcional por dismi-
nución de la capacidad aeróbica característica de toda enfermedad inflamatoria
crónica o por la presencia de fatiga cuya etiología multifactorial incluye la activi-
dad inflamatoria y/o el desentrenamiento físico entre las causas más frecuentes.

3. Entre las consideraciones especiales de los niños con AIJ se encuentran las
alteraciones de crecimiento, ya sean como inhibición del desarrollo y crecimien-
to global por actividad inflamatoria crónica, por el uso prolongado de corticoes-
teroides, o localizadas a una sola articulación por crecimiento del segmento
afectado en la etapa inflamatoria o por cierre precoz de los núcleos de desarro-
llo en forma tardía.
Cuando la alteración de crecimiento compromete los cóndilos femorales, la pre-
sencia de diferencia de longitud de los miembros es la limitación funcional más
frecuente, la cual se corrige generalmente con una compensación en el calzado.
La combinación del trastorno de crecimiento de la mandíbula (micrognatía), con
anquilosis e hipoplasia de la columna cervical, da como resultado disminución
de la apertura bucal y de la extensión cervical lo que constituye una limitación
de especial interés en los niños y adolescentes, especialmente, en aquellos que
deberán ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con requerimiento de intu-
bación anestésica.

4. Las manifestaciones musculoesqueléticas crónicas tanto de los miembros


superiores como inferiores, así como, el frecuente compromiso de la columna
cervical condicionan alteraciones posturales y de la marcha que son caracterís-
ticas. Las mismas deberán detectarse y corregirse precozmente para evitar pos-
turas anormales irreversibles (Fig. Nº 1).
El punto de partida de las alteraciones posturales son la inflamación, el dolor
(actitud antálgica con aproximación de los puntos de inserción muscular), la
debilidad y el disbalance muscular (acortamiento de agonistas y elongación de
antagonistas), limitación del rango de movilidad articular la mayoría de las veces
en actitud de flexión (carpos, codos, caderas y rodillas entre las más frecuentes)
y, finalmente, deformidad articular con repercución funcional.

5. La evaluación funcional de estos niños debe incluir mediciones reproducibles


que permitan efectuar el seguimiento de la forma más objetiva posible para
determinar el cumplimiento y evaluar resultados.
Mediciones goniométricas de los segmentos afectados, evaluación de la fuerza
muscular, principalmente, en aquellos casos en los que participación muscular
puede estar causada no sólo por el desuso (Tabla Nº 2), fuerza de puño y pinza
con dinamometría (JAMAR), medición de longitud de miembros, serán necesa-
rios realizar al inicio y en forma periódica durante el tratamiento.

705
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Debilidad muscular en artritis reumatoidea

Inhibición refleja.
Miosistis / Miopatía esteroidea.
Neuropatía:
- Vasculitis.
- Atrapamiento.
- Subluxación A/A y subluxación debuso.

Medición de limitación funcional y discapacidad son evaluadas con cuestionarios


de autoevaluación como la versión infantil del Health Assessment Questionnaire
(CHAQ) y de Calidad de Vida con el Short Form (SF-36). El primero ha sido tam-
bién validado en Argentina mientras que el segundo sólo ha sido utilizado de acuer-
do con el conocimiento en niños mayores y aún no validado en esta población.

Objetivos del tratamiento de rehabilitación

El tratamiento de los niños con AIJ debe ser integral y, como tal, será primordial
que se inicie en forma precoz, tanto en la elección de la medicación adecuada
que logre el control de la actividad de la enfermedad, como del programa de
rehabilitación para prevenir el deterioro funcional.
El tratamiento de rehabilitación comprende tres estadios:
- Preventivo.
- Corrección de deformidades.
- Mantenimiento.

En el periodo de prevención, los objetivos a cumplir serán:


- Controlar el dolor.
- Disminuir la inflamación.
- Mantener o mejorar el ROM y la fuerza muscular.
- Proteger las articulaciones.
- Conservar la energía.
- Preservar o mejorar la función.

Para cumplir con esos objetivos se cuenta con distintos recursos terapeúticos
(Tabla Nº 3) teniendo como pilares fundamentales del mismo a la educación, los
ejercicios terapeúticos y la protección articular.

706
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Tabla Nº 3. Recursos terapéuticos

RECURSOS TERAPÉUTICOS

MEDICACIÓN PROTECCIÓN
/ INFILTRACIONES ARTICULAR

EDUCACIÓN

REPOSO EJERCICIOS
ACTIVIDAD TERAPÉUTICOS

FISIOTERAPIA

La educación del paciente y el núcleo familiar consiste en la adecuada informa-


ción respecto a las características clínicas y evolutivas de la enfermedad, así
como las posibilidades terapeúticas tanto medicamentosa como de rehabilitación;
éstas deben ser detalladamente informadas al niño (cuando la edad lo permita) y
al grupo familiar con el objetivo de aumentar la colaboración y modificar compor-
tamientos que puedan entorpecer el cumplimiento del tratamiento indicado.
Áreas específicas de educación estarán orientadas a fomentar el cuidado arti-
cular, al asesoramiento para conservar la energía diaria sin producir fatiga, a la
realización de los ejercicios terapeúticos y al trabajo de integración del niño en
la escuela y su núcleo social.

La protección articular es de importancia fundamental desde el comienzo del


proceso inflamatorio con el objetivo de:
- Reducir el dolor al colocar a la articulación en reposo y en una posición de
relajación.
- Promover una buena postura articular para evitar posiciones viciosas y facili-
tando una adecuada alineación articular.
- Disminuir el excesivo uso articular y/o la carga de peso en el segmento com-
prometido.
- Modificar actividades a partir de la utilización de la articulación bajo condicio-
nes favorables para la función.
- Mejorar ROM y fuerza muscular, ya que siempre junto a la protección articular
se realizan ejercicios terapeúticos de movilización para prevenir rigidez y limi-
tación funcional.

Se indican, generalmente, durante el reposo nocturno, por ejemplo: las férulas


para mantener rodillas en extensión, para carpos y manos en reposo funcional
o la protección de tobillo y pie. Estas últimas evitan la deformidad en equino tan
frecuente de observar en los niños sometidos a reposo prolongado por el peso
de las cobijas o en presencia de importante sinovitis de la articulación tibio-
astragalina, del retropie y/o del mediopie.
También pueden indicarse para iniciar la bipedestación y la marcha cuando la
fuerza muscular es insuficiente para la estabilización articular.

707
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Las más utilizadas para ello son las férulas de protección para rodillas y las orte-
sis de polipropileno para la corrección de la deformidad en valgo o varo de retro-
pie, que se colocan dentro del calzado; ambas deformidades de frecuente
observación en estos niños.
La oportuna prescripción de plantillas de distribución de cargas para mejorar los
apoyos tanto del retropie como del antepie son otra forma de protección articu-
lar utilizada frecuentemente (Figs. Nº 2, 3 y 4).
Al mismo tiempo debe asesorarse respecto a las características de un calza-
do adecuado: blando, liviano y confortable para asegurar la buena adaptación
de las plantillas.
La protección articular debe mantenerse también durante la realización de las
tareas cotidianas y en el caso de los niños, además, durante la tarea escolar.
Compete a la terapia ocupacional la evaluación funcional, en muchos casos la
confección de las férulas y la instrucción respecto a la mejor utilización de las
mismas. Es muy importante que además se efectúe el seguimiento posterior
para controlar el cumplimiento en su uso y si siguen cumpliendo los objetivos
para las que fueron indicadas (Figs. Nº 5, 6 y 7).
Si bien hay guías establecidas para la confección de las férulas, cada niño debe
ser evaluado en forma individual teniendo en cuenta el patrón de contractura, la
movilidad de los tejidos blandos y el daño radiológico presente.
Ocasionalmente, se indican ortesis dinámicas para la corrección de acortamien-
tos y/o deformidad.
Deberá tenerse un cuidado especial cuando se confecciona una férula evitando
la aplicación de una fuerza demasiado intensa sobre la articulación que pueda
llevar a una subluxación y/o producir daño epifisario secundario.

Tabla Nº 4. Razones para el incumplimiento en el uso de férulas

- Férula no bien adaptada.


- Restricción de la función.
- Aumento de la rigidez asociada a su uso.
- Actitud de desentendimiento de los padres frente al tema.
- Esquema de utilización inadecuado.
- Falta de reconocimiento frente al uso o de refuerzo del objetivo.
- Falta de mejoría en la posición articular o de la función a pesar del cumplimiento previo.

Otros elementos utilizados para protección articular incluyen:


- Collar cervical: de gomapluma para aliviar el dolor o mantener una postura
adecuada durante las AVD o escolaridad.
- Elementos de asistencia para la marcha, tales como: bastones comunes,
antebraquiales tipo canadienses o con descarga antebraquial dependiendo
del compromiso articular de los miembros superiores y de la descarga que se
quiera dar a las articulaciones de los miembros inferiores.

708
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

- Otros medios de movilización deben ofrecerse a los niños que no pueden


hacerlo adecuadamente por sus propios medios y/o en los que sus segmen-
tos articulares deben ser pretegidos del sobreuso o stress. Triciclos, bicicletas
o sillas de ruedas (manuales o eléctricas) son una alternativa posible para el
traslado a distancia de estos niños cuando no puedan movilizarse caminando.

Ejercicios terapeúticos

Los ejercicios terapeúticos son sin duda los protagonistas principales en un pro-
grama de rehabilitación. Guías detalladas del tipo de ejercicios apropiados en
relación con la actividad de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica) han sido
presentadas en la literatura, así como, los beneficios que se les adjudican.
Es esencial reconocer los diferentes momentos evolutivos de la enfermedad
para la graduación del plan de ejercicios.
En presencia de inflamación aguda la terapia recomendada consiste en movili-
zación activa-asistida suave y ejercicios isométricos, principalmente, de los
músculos antigravitatorios, tales como: cuadriceps y glúteos.
El objetivo de estos ejercicios será el de mantener ROM y fuerza muscular; en
general, se asocian a la aplicación de algún agente físico, tal como: packs de
hielo (crioterapia) para aliviar el dolor y la inflamación.
En los casos de inflamación subaguda o crónica, ejercicios activos y de resis-
tencia progresiva pueden indicarse en relación con la evolución clínica general
y a la respuesta de la fuerza y resistencia muscular en particular.
Estos ejercicios permitirán la adaptación del músculo y del sistema cardiores-
piratorio al esfuerzo y para ello se indican junto a actividades físicas y/o
recreativas, tales como: ejercicios en el agua, natación, bicicleta, que se indi-
cará según la edad y posibilidades de los niños como puede ser un triciclo o
cuatriciclo (Figs. Nº 8 y 9).
Ha sido propuesto que la capacidad aeróbica de los niños con AIJ es clínica y
estadísticamente más baja comparada con grupos controles. Algunas dificulta-
des en la interpretación de estos resultados se han encontrado al analizar los
factores fisiopatológicos asociados, como: el dolor, la rigidez o la disminución
del ROM presentes en estos niños. De cualquier manera, todo parecería indicar
que al igual que en la AR del adulto estos pacientes se benefician con progra-
mas de entrenamiento aeróbico.
Hay evidencias que los ejercicios en el agua, que incluyen caminatas y carga
progresiva serían los más recomendados. La propiedad de flotación facilita el
movimiento, disminuyendo el impacto sobre las articulaciones dañadas.
Dado que distintos grados de osteoporosis pueden observarse en los niños con
enfermedad articular crónica, especialmente, aquellos sometidos a largos perio-
dos de corticoesteroides o a reposos prolongados, deben ser recomendados
ejercicios de carga esquelética (marcha con o sin asistencia) o actividades
recreativas que estimulen la densidad ósea, el crecimiento epifisario y mejoren
la fuerza muscular y la flexibilidad disminuyendo el riesgo de fractura.

709
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

No existen estudios relevantes de la relación entre intensidad de la actividad físi-


ca y el grado de inflamación, por lo que la dosificación de la intensidad y tipo de
ejercicios quedará a criterio del profesional tratante en coordinación con el reu-
matólogo de cabecera sobre la base de la experiencia clínica y a un cuidadoso
monitoreo de la respuesta de cada paciente.
Lo fundamental es que el plan de actividad física se inicie tempranamente,
desde el momento mismo del diagnóstico de la enfermedad y formando parte
de su tratamiento integral. Así se cumplirá con el objetivo primario de preven-
ción de discapacidad.
Cuando estos objetivos no han podido cumplirse y la limitación funcional se
encuentra presente, otras medidas terapeúticas como las de corrección de
deformidades tendrán que ser indicadas.
Es conocida la frecuente y rápida limitación del ROM y la instalación de deformi-
dad articular con punto de partida en el proceso inflamatorio articular y el dolor
crónico cuando estos no son controlados adecuadamente.
El reconocimiento precoz de las manifestaciones clínicas asociadas a los patro-
nes de contracturas tendinosas y restricción de la movilidad progresiva ayudará
a dar una pronta solución al problema.
A continuación se describen los segmentos más frecuentemente afectados, la
limitación funcional resultante y las medidas físicas recomendadas.

Segmento comprometido Limitación funcional Tratamiento


Articulación
témporomandibular
- Micrognatía y alteración de la - Disminución de la apertura - Ejercicios de apertura bucal.
oclusión dentaria. bucal. - Consulta precoz con el
- Retrognatía. - Falta de correspondencia odontólogo.
dental. - Evaluación de necesidad de
ortodoncia.
Columna cervical
- Pérdida de extensión, - Inclinación lateral de la cabeza. - Mantener ROM y relajación
rotaciones e inclinación lateral. - Movimientos compensatorios muscular.
- Fusión interapofisaria. de los ojos. - Evitar almohadas en el
- Hipoplasia cuerpos vertebrales. - El déficit de extensión reposo en cama.
- Inestabilidad del proceso dificulta la intubación. - Collar de gomapluma si hay
odontoides. dolor.
- Cuidado de postura en las
AVD.
Hombros
- Sobrecrecimiento de la - Antepulsión de hombro y - Rápida movilización para
cabeza humeral, erosiones, retracción de pectorales. mantener ROM y fuerza
compromiso de partes - Rápida limitación en las muscular.
blandas. actividades “overhead”. - Insistir en ejercicios
- Pérdida de la abducción, fle- - Mayor disfunción cuando se “overhead” y de propiocepción.
xión, abducción y rotaciones. asocia a limitación de codo y - Integración funcional de todo
- Subluxación superior. carpo. el miembro superior.

710
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Codos
- Alteracón de crecimiento del - Limitación de la ensión y - Movilización precoz para
radio. supinación. mantener flexoextensión.
- Atrapamiento cubital. - Asociación de déficit de - Férula de reposo cuidando
extensión de codo con de no limitar ROM.
deviación cubital de carpo. - Mantener pronosupinación.
Carpos y manos
- Compromiso precoz. - Ruptura de tendones - Mantener posición funcional
- Dolor y limitación de la extensores. (férulas de reposo y Cock
flexoextensión. - Atrapamiento de nervio up).
- Debilidad de extensores. mediano. - Mantener ROM y fuerza de
- Anquilosis CMC e - Disminución de fuerza de puño y pinza.
intracarpiana. puño. - Mantener alineación de dedos
- Trastornos de maduración y - Deformidad en Boutonnier y (anillos para PIF y DIF).
crecimiento. cuello de cisne. - Asesoramiento para
- Desviación cubital y radial. AVD/Adaptaciones.
- Subluxación dorsal.
- Tenosinovitis flexora.
- Mayor compromiso de DIF.
- Subluxación de MCF e IF.
Caderas
- Erosiones, pinzamiento. - Actitud en flexoadducción - Ejercicios de ROM
- Trastornos de crecimiento con hiperlordosis secundaria. insistiendo en glúteos.
en cabeza y cuello. - Limitación de ROM: - Descanso en decúbito prono.
- Subluxación superior, extensión, abducción y - Tracción continua de partes
protrusión acetabular. rotaciones. blandas en presencia de
- Dolor y limitación de la dolor y/o actitud en flexión
marcha y AVD. (Fig. Nº 10).
- Hidroterapia.
- Ayuda-marcha para protección.
Rodillas
- Compromiso frecuente y precoz. - Pérdida de la flexoextensión - Ejercicios de ROM y
- Contractura en flexión. - Hipotrofia de cuádriceps. fortalecimiento de cuádriceps.
- Trastornos de crecimiento en - Disbalance tendinoso-altera- - Valva de reposo en presencia
cóndilo medial (valgo) o ción de la marcha. de dolor y/o actitud en flexión.
ambos (discrepancia de - Frecuente asociación con - Tracción de partes blandas
MMII). cadera y pie (valgo o varo). cuando se asocia con defor-
- Subluxación posterior. midad en flexión de caderas.
- Rotación externa de la tibia. - Hidroterapia.
- Indicación de realces y
ayuda-marcha.
Tobillos y pies
- Compromiso de retro-medio - Limitación de ROM. - Ejercicios de ROM.
y antepie. - Pie plano (blando o rígido). - Calzado adecuado (ancho,
- Hallux Valgus y subluxación - Valgo o varo de retropie. blando y liviano).
MTF. - Metatarsalgia. - Plantillas con realces según
- Anquilosis ósea y trastornos Hiperqueratosis. evaluación por ortesista.
de crecimiento. - Dolor y mal apoyo en la marcha. - Férulas de corrección.

711
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tal vez una de las mayores dificultades cuando se establecen los objetivos de
mantenimiento de un programa de rehabilitación en la población juvenil sea su
cumplimiento en el tiempo. Es por eso que los mismos deben ser en primer lugar
comprendidos y compartidos por el paciente y su familia, y factibles de cumplir.
El programa de mantenimiento consta de la realización de una serie de ejerci-
cios de fácil realización y de la utilización de elementos de ortesis o adaptacio-
nes para mejorar la función articular.
En oportunidades se complementan con actividades en la piscina o sesiones de
gimnasia general con características recreativas para su adecuada aceptación.
Será importante además tratar de adecuar el plan de ejercicios y las actividades
recreativas a las que realizan el resto de los niños, como tareas físicas escola-
res para que no sean excluidos de estas actividades grupales. Para esto, se
deberá informar adecuadamente a los profesores de gimnasia respecto a los
cuidados articulares y los alcances de la actividad física permitida.
Estos programas serán flexibles y deben acompasarse de acuerdo con la acti-
vidad de la enfermedad y a la tolerancia al ejercicio.
En todo momento se debe estimular al niño a realizar una vida lo más normal
posible evitando su exclusión familiar y/o social.
El impacto de la enfermedad durante la infancia y adolescencia, la persistencia
de contracturas en flexión, el daño articular y la pérdida de función tienen un dra-
mático impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y su familia. La estre-
cha relación con el equipo interdisciplinario es imperativo para que los objetivos
terapéuticos puedan cumplirse y los resultados se mantengan a lo largo de la
evolución de la enfermedad.

712
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Fig. Nº 1. Postura característica de paciente con AIJ poliarticular de larga evolución con alteracio-
nes de crecimiento en TM, actitud en flexión de CC, antepulsión de hombros, MMSS ubi-
cados en el plano frontal del cuerpo, con codos y carpos en flexión, hiperlordosis lumbar,
caderas y rodillas en flexión.

713
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 2. Niña que inicia su entrenamiento de marcha con el uso de valvas al nivel de MMII por debi-
lidad en cuadriceps que no permiten una adecuada estabilización de las rodillas. Usa ade-
más collar de gomapluma para mantener adecuada postura de columna cervical.

714
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Fig. Nº 3. Vista frente y espalda de tobillos y pies del paciente con poliartritis con deformidades de
MMII con caderas limitadas, rodillas en valgo, retropies en varo a predominio de MID con
antepie adducto y sobrecarga en el primer dedo.

715
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4. Plantillas de plastazote con realces en los distintos puntos de hiperapoyo que surgen de
los datos obtenidos de la toma pedigráfica.

716
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Figs. Nº 5 y 6. Férulas estabilizadoras de carpo, a la izquierda con pulgar libre, a la derecha, con
pulgar incluido. Para ser usadas en las actividades cotidianas.

717
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 7. Anillos para mantener alineación de PIF durante la función de puño.

718
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Figs. Nº 8 y 9. Ejercicios de movilización en Tanque de Hubbard. Pacientes realizando gimnasia en


el agua como actividad recreativa.

719
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 10. Tracción continua de partes blandas indicada en niños con deformidad en flexión de
caderas y rodillas con control adecuado de postura e interrumpida durante el día
para la movilización dentro y fuera del agua.

720
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Lecturas recomendadas

ANSELL BM. Pediatric Rehabilitative Rheumatology. Handbook of Rehabilitative


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721
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Opciones quirúrgicas en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)


Dra. Susana Alicia Gagliardi y Dra. Graciela Espada

Distintas intervenciones quirúrgicas pueden ser consideradas en los pacientes


con AIJ, ya sea, con fines diagnósticos o terapeúticos.
La contribución de la cirugía ortopédica en esta población incluye el alivio del
dolor, la estabilización o preservación articular, la restauración de la alineación
y el balance tendinoso u osteoarticular y en todos los casos el objetivo final será
el de conservar o mejorar la función y la calidad de vida de los pacientes.
La indicación en cuanto a tiempos, sitios y orden de los distintos procedimientos
quirúrgicos es un proceso complejo y dependerá de la evaluación conjunta del
médico reumatólogo, el equipo de rehabilitación y el cirujano ortopedista de
acuerdo al tipo y extensión del compromiso articular y a la repercusión que estos
ocasionan en la capacidad funcional del paciente.
La decisión final resultará del análisis clínico-funcional y de los objetivos terape-
úticos que deberán ser consensuados, tanto por el equipo tratante como por el
paciente (cuando la edad lo permita) como de su familia.

Tabla Nº 1. Factores a considerar al momento quirúrgico

Tiempos Objetivos Procedimientos


Edad del paciente. - Mantener alineación. - Diagnóstico: biopsia/artroscopía.
Severidad de la enfermedad. - Reducir tejido sinovial. - Deflexión de partes blandas
Estadío evolutivo. - Controlar el dolor. (tenotomías).
Segmentos comprometidos. - Proveer estabilidad. - Reconstrucción articular
Secuencia preferida: - Mejorar función. (artrodesis, artroplastías).
- MMII antes que MMSS - MMII: - Sinovectomías/tenosinovectomías.
pie, cadera, rodilla, tobillo. - Osteotomías.
Grado de discapacidad. - Grampeado (stapling) epifisario.

723
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tan importante como la decisión de una determinada cirugía es la evaluación


prequirúrgica que en muchos casos hará que se deban modificar o replantear
en tiempos o secuencias los distintos procedimientos.

Evaluación prequirúrgica

1. Evaluación clínica:
- Manifestaciones extraarticulares.
- Medicación: suspensión o suplemento según la droga recibida, la dosis y el
tiempo de administración.

2. Evaluación articular y funcional.


Segmentos articulares particularmente importantes para evaluar independiente-
mente del que sea de indicación quirúrgica:
- Columna cervical.
- Subluxación atlanto-axoidea.
- Subluxación subaxial.
- Anquilosis.
- Temporomandibular: limitación de la apertura bucal.
Ambos segmentos comprometidos en forma independiente o asociados pueden
representar una importante limitación en el momento de la intubación anestési-
ca. El médico anestesista debe tener conocimiento de esta limitación y contar
con un fibroscopio en caso de ser necesario.
En el caso de pacientes con subluxación atlanto-axoidea asintomática el uso de
un collar cervical blando servirá como recordatorio al momento de la cirugía.
- Miembros superiores.
Dolor, inflamación y limitación funcional de hombros, codos y manos deben ser
evaluados y tratados ante la necesidad de indicar elementos de ayuda-marcha
en el postoperatorio inmediato. La indicación de protección articular o la adap-
tación de los elementos de descarga deben ser considerados para evitar el
sobre uso de estas articulaciones.
- Segmentos articulares que serán sometidos a cirugía.
Más allá de la articulación a operar, todo el segmento funcional debe ser evalua-
do, ya que, en la mayoría de los casos se encuentran comprometidos. El ejem-
plo más claro de esto es la frecuente limitación de la marcha por deformidad en
flexión de caderas y/o rodillas. En oportunidades, flexionando sólo caderas y/o
rodillas es suficiente, dependiendo del grado de lesión de cada una de las arti-
culaciones, pero ambos deberán ser evaluados previamente para determinar
repercusión funcional total.
Algunas mediciones articulares y funcionales deben implementarse como méto-
dos de seguimiento y evaluación de resultados. Entre ellos mencionaremos:
- Goniometría.
- Fuerza muscular.
- Evaluación funcional.

724
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

3. Evaluación psicológica.
La colaboración del niño y la familia, en el tratamiento es fundamental, principal-
mente en el periodo posquirúrgico, ya sea durante el tratamiento de rehabilita-
ción como en los cuidados a largo plazo.
La colaboración del Departamento de Psicología en estos pacientes cobra espe-
cial importancia en los niños más pequeños sometidos a cirugías de liberación de
partes blandas que deben iniciar la movilización precoz de los segmentos opera-
dos, la mayoría de las veces en presencia de dolor y limitación de la movilidad.
La evaluación preoperatoria para determinar pronóstico de colaboración es de
gran valor para no exponer al paciente a una cirugía con la cual no se logren los
objetivos deseados.

Procedimientos quirúrgicos en relación


con los segmentos articulares más comprometidos

El compromiso de los miembros inferiores es, sin dudas, el mayor motivo de con-
sulta en las distintas formas de la enfermedad, ya sea oligo, poliarticular o sisté-
mica. La rápida repercusión que esta afectación produce sobre la función de la
marcha es lo que lleva a los padres a la consulta en la mayoría de los casos.
De ellos la participación de la cadera y la rodilla es, particularmente, crucial no sólo
por su frecuencia sino por el impacto deletéreo sobre la capacidad funcional de
estos pacientes. Es ampliamente reconocido que la persistente contractura en fle-
xión de caderas y/o rodillas lleva a una progresiva alteración de la marcha con defor-
midades secundarias al nivel de articulaciones vecinas como tobillos o columna.
Según las distintas publicaciones, el compromiso de la cadera se encuentra pre-
sente en el 30% a 50% de los niños con AIJ en general, pero su participación
aumenta cuando se lo analiza por forma clínica. Así, el 80% de las formas sis-
témicas lo presentan a los diez años de evolución de la enfermedad.
Cuando el tratamiento conservador de la contractura en flexión de caderas y/o
rodillas, basado en un riguroso plan de ejercicios terapeúticos y/o tracción con-
tinua de partes blandas (ver capítulo de Rehabilitación) no provee los resultados
deseados para asegurar una marcha adecuada, la liberación quirúrgica de par-
tes blandas, parecería ser una alternativa válida (Tablas Nº 2 y 3).

Tabla Nº 1. Rehabilitación en ACJ. Tratamiento de la contractura en flexión de


cadera

Dolor intenso:
- Tracción continua de parte blandas.
- Periodos de ejercicios activos asistidos.
Dolor leve o asintomático:
- Tracción nocturna.
- Ejercicios de movilidad de cadera hidroterapia.
- Reposo en posición prona.
- Control de la marcha.
- Examen bajo anestesia general.
- Deflexión quirúrgica.

725
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Rehabilitación en ACJ. Tratamiento de la deformidad en flexión de


rodillas

- Valva posterior de yeso o termoplástico.


- Tracción de partes blandas.
- Yesos progresivos: corto periodo.
- Ejercicios isométricos > Rom, fortalecimiento.
- Hidroterapia.
- Deflexión quirúrgica.

La tenotomía del psoas ilíaco y adductores en caderas, de isquiotibiales y


biceps sural en rodillas acompañada o no de capsulotomía, han sido presen-
tadas por distintos autores como de elección en la corrección de estas defor-
midades tan incapacitantes.
En 1992 presentamos la experiencia de este tipo de cirugía en nuestro grupo de
AIJ seguido en el Instituto de Rehabilitación Psicofísica. Los resultados publica-
dos 1992 fueron los siguientes:
- Se evaluaron a 27 pacientes con diagnóstico de ARJ sometidos a 53 interven-
ciones de tenotomías, 22 caderas y 31 rodillas. El promedio de edad a la ciru-
gía fue 12.1 años, con un promedio de evolución de la enfermedad de 6.3 años
y un seguimiento postoperatorio de cinco años. Los resultados mostraron una
marcada mejoría de la contractura en flexión y en el rango de movilidad en los
primeros tres años de seguimiento, los que fueron perdiéndose paulatinamente
más allá de ese periodo, principalmente al nivel de caderas, pero siempre fue-
ron mejores que previo a la cirugía.
- Sólo 37% de los pacientes caminaban al momento quirúrgico; el 81% lo logró
en el postoperatorio y luego de un intenso programa de rehabilitación.
La liberación de partes blandas es una alternativa terapeútica de valor para pre-
servar tanto la alineación como la función en la deformidad en flexión de cade-
ras y/o rodillas.

Es conocido que la articulación de la rodilla es la más frecuentemente afectada


en la forma oligoarticular de la enfermedad produciendo dolor, inflamación y
contractura en flexión con rápido deterioro funcional.
En presencia de sinovitis recurrente, cuando aún la destrucción articular no se
haya instalado, y ante el fracaso de tratamientos conservadores. Incluyendo la
inyección intraarticular, la indicación de Sinovectomía por vía artroscópica debe
ser considerada.
Otras cirugías menos frecuentemente indicadas, tanto en caderas como rodillas,
son las osteotomías de alineación.
Los niños con subluxación lateral de cadera con mayor anteversión de cuello
femoral resultado de las alteraciones de crecimiento, pueden beneficiarse con
osteotomías intertrocantéricas. La centralización de la cabeza femoral en el

726
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

acetábulo y la rotación externa, mejoran la carga en los miembros inferiores. La


posibilidad de regeneración del cartílago después de la osteotomía debe ser
tenida en cuenta.
Al nivel de la rodilla, la persistencia de deformidad en valgo con o sin deformi-
dad en flexión fija y que no responde al uso de férulas requerirá de alineación
quirúrgica. La indicación de osteotomía supracondilea puede ser necesaria en
los niños pequeños mientras que el stapling (grampeado) epifisario puede ser
usado en los niños entrando en la pubertad.
En los estudios de resultados funcionales a largo plazo, más de un tercio de los
pacientes, asociado a persistencia de la actividad de la enfermedad en la adul-
tez, presentan discapacidad y necesitan de cirugías, principalmente de caderas.
En los casos de artritis crónica, severa, con alteraciones destructivas irrever-
sibles los reemplazos articulares deben ser considerados irrespectivamente
de la edad de los pacientes, ante la presencia de dolor intenso y/o limitación
de la movilidad articular.
Estos cambios llevan a serias limitaciones en la marcha, requiriendo en casos
extremos el uso de silla de ruedas, e interfiriendo con las tareas escolares o
laborales según la edad.
En las mujeres jóvenes la limitación de la movilidad de las caderas interfiere
con la actividad sexual y éste ha sido otro punto a tener en cuenta al momen-
to de la decisión quirúrgica.
Más allá de la edad ósea madurativa de los pacientes, es esencial considerar la
reacción de los tejidos a la presencia del material empleado para el implante, inclu-
yendo: metal, polietileno y cemento. Otro dato a valorar es el stock óseo de estos
pacientes sometidos en muchos casos a tratamientos prolongados con corticoes-
teroides, reposo o falta de carga esquelética necesaria para el estímulo del hueso.
En el año 1997 la Revista Brasileña de Reumatología publicó un trabajo rea-
lizado en el Instituto de Rehabilitación Psicofísica en donde presentamos
nuestra experiencia del uso de prótesis de caderas y rodillas en pacientes
con ARJ y EAJ en los últimos 20 años.
Fueron revisados 40 pacientes (34 ARJ y 6 EAJ), los cuales recibieron 71 pró-
tesis (61 caderas y diez rodillas); cuatro de las ARJ recibieron tres o más reem-
plazos articulares. En el grupo de 61 PTC (23 bilaterales), el promedio de edad
fue de 24 años con un 85% de los pacientes por debajo de los 35 años. El pro-
medio de seguimiento fue de 60 meses. Los resultados fueron de excelentes a
buenos en 46 pacientes (75%) y pobres en 15 (25%).
En dos de las 61 PTC se observó infección (3%) y falla mecánica con afloja-
miento en siete pacientes (11%). Osificación heterotópica fue encontrada en
24 (41%). En ninguno de los casos esta complicación produjo aumento de
limitación funcional en el postoperatorio.
La revisión quirúrgica se realizó en siete prótesis.
A los 47 meses de seguimiento de todos los pacientes con ARJ operados de
reemplazos de rodillas (diez prótesis en seis pacientes) se encontraban libres
de complicaciones clínicas con resultados de buenos a excelentes en el 80%
de los casos.

727
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los pacientes que recibieron tres o más prótesis (multiprótesis) que presenta-
ban clase funcional IV en el preoperatorio, mejoraron significativamente.
Nuestra conclusión coincidente con la de otros autores, los reemplazos articula-
res de caderas y rodillas constituyen una alternativa terapeútica de valor en
pacientes rigurosamente seleccionados.
Procedimientos quirúrgicos alternativos han sido propuestos para demorar la
colocación de prótesis totales en esta población juvenil. Los reemplazos de
superficie y las artoplastías de interposición no han demostrado hasta la fecha,
en nuestro conocimiento, resultados lo suficientemente satisfactorios que las
ubiquen entre las de elección en estos pacientes.
El tobillo y el pie se afectan frecuentemente en los niños con AIJ, ocasionando
dolor e impotencia funcional para la marcha. La sinovitis crónica de la articula-
ción tibioastragalina, en casos de falta de respuesta a tratamiento medicamen-
toso general y local, puede beneficiarse con sinovectomía, aunque existen
pocos reportes que muestran el resultado de esta cirugía en niños a largo plazo.
La deformidad en valgo o varo del retropie con destrucción articular de las arti-
culaciones subastragalina y mediotarsiana, cuando el deseje no se controla con
el uso de ortésis correctivas en el calzado, puede requerir de artrodesis de ali-
neación la que brindará un soporte estable y una marcha funcional e indolora.
El antepie, menos frecuentemente comprometido en esta población que en la
forma del adulto, puede beneficiarse con una cirugía de resección tipo Fowler
para la alineación de las articulaciones metatarsofalángicas y de la deformi-
dad del hallux.
Las indicaciones quirúrgicas en miembros superiores son menos frecuentes
aunque no menos importantes las limitaciones funcionales resultantes del com-
promiso a ese nivel.
Pocas cirugías han sido utilizadas tanto en hombros como codos, aunque posi-
blemente en un futuro próximo con la incorporación de la artroscopía se puedan
beneficiar estos segmentos que tan rápidamente se limitan y lesionan una vez
instalada la enfermedad.
En el codo, aún en presencia de daño articular, la sinovectomía con o sin resec-
ción de la cabeza del radio, ha demostrado ser una buena indicación para mejo-
rar el dolor y el rango de movilidad.
La indicación quirúrgica en el carpo y la mano merece más que ninguna otra una
minuciosa evaluación funcional prequirúrgica para determinar en forma feha-
ciente el grado de mejoría a obtener con la cirugía.
En oportunidades, el carpo y la mano adoptan posiciones que parecen “antifun-
cionales” para poder por ejemplo llevarse la mano a la boca cuando el codo y el
hombro están limitados.
Si se mira sólo el segmento de la mano y el carpo (generalmente, en flexión de
carpo e hiperextensión de metacarpofalángicas) se decidirá una alineación qui-
rúrgica a ese nivel en rangos “funcionales”, que al no poder ser compensadas
por la limitación del hombro y/o codo, impedirá que el paciente continúe siendo
independiente para la alimentación.
La participación de terapia ocupacional en estos casos es de fundamental
importancia en la decisión quirúrgica y en el seguimiento posterior.

728
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

La sinovectomía y/o tenosinovectomía del carpo es tal vez la cirugía más fre-
cuente de indicar en estos pacientes cuando la sinovitis persistente pone en
riesgo la integridad de los tendones extensores del carpo, sin respuesta al tra-
tamiento conservador y a las medidas de protección articular.
En el periodo de destrucción articular y desalineación, la artrodesis es la cirugía
de elección para mantener una adecuada función.
La indicación quirúrgica de la columna cervical se encuentra limitada a la pre-
sencia de alguna de las siguientes situaciones:
- Luxación o subluxación atlatoaxoidea o subaxial en presencia de dolor intra-
table a pesar del uso del collar cervical y/o medicación.
- Presencia de manifestaciones sensitivas progresivas o potenciales evocados
alterados.
- Presencia de debilidad muscular relacionada al compromiso cervical o altera-
ciones neurológicas relacionadas.

En estos casos, la artrodesis con o sin instrumentación es la cirugía de elección


que ofrece una adecuada estabilización y previene futuras complicaciones.
El programa de rehabilitación posquirúrgico en todos los procedimientos men-
cionados es fundamental y es, generalmente, monitoreado por el cirujano inter-
viniente en un estrecho diálogo con los integrantes del equipo tratante, el
paciente y su familia.
La comprensión de los objetivos del tratamiento de rehabilitación luego de la
cirugía asegurará el cumplimiento de los cuidados posquirúrgicas y la realiza-
ción del plan de ejercicios necesarios para asegurar los resultados a largo plazo.

729
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Paciente con AIJ que se encontraba en clase funcional IV previo al reemplazo total de
caderas y rodillas. Actualmente, realiza una marcha asistida con bastón con descarga
antebraquial por limitación en la movilidad del codo, es totalmente independiente para las
AVD y para su actividad profesional.

730
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Lecturas recomendadas

ARDEN, GP y ANSELL, B M. Surgical Management of Juvenile Chronic


Polyarthritis. Londres: Academic Press, Nueva York: Grune & Stratton, 1978.

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731
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Aspectos psicosociales de las Enfermedades Reumáticas


de la infancia
Dr. Joseph E. Levinson

Las enfermedades reumáticas crónicas en la infancia y adolescencia plantean


problemas especiales de maestría para el desarrollo de tareas psicosociales y
alcance de logros de ese crecimiento psicosocial en cada uno de los estadíos
del desarrollo descriptos por Erikson.
El pronóstico físico, social, sexual, educacional, vocacional y económico en la
vida adulta está relacionado, no sólo con los mecanismos biológicos de las
enfermedades reumáticas sino también con el éxito y/o fracaso experimentado
progresivamente en cada uno de los estadíos del desarrollo. Es importante
remarcar que el impacto de estas enfermedades no está sólo limitado a los
pacientes sino que también se extiende a los padres y hermanos. Esto merece
investigar acerca de la tensión psicosocial, mecanismos de adaptación de los
pacientes y sus familias, y los posibles efectos de estos en el inicio, curso y pro-
nóstico de la enfermedad.
A pesar de medio siglo de investigación de posibles factores etiológicos o cau-
sales asociados a los factores psicosociales o de personalidad interactuando
con las variables biológicas en la patogénesis de ARJ, las evidencias y esfuer-
zos para explicar dichos roles permanecen más como especulaciones que
como conclusiones.
Por otro lado, numerosos estudios han sugerido fuertemente una relación tempo-
ral entre factores psicosociales estresantes y el inicio clínico de ARJ, y una
influencia significativa de problemas psicosociales, incluyendo estrés familiar pre-
existente, en el patrón individual del inicio, curso y evolución de la enfermedad.
Varios reportes muestran el impacto del esfuerzo psicosocial en estas enferme-
dades, más frecuente en ARJ y menos prevalente en espondilitis anquilosante,
LES, EMTC, PM-DM, esclerodermia, sarcoidosis y síndrome de fatiga crónica.
Se han comparado aspectos psicosociales de otras enfermedades crónicas de
la infancia incluyendo enfermedad celíaca, diabetes, hemofilia y cáncer.

733
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

A pesar de lo sugestivo de las conclusiones, la inclusión de pacientes con enfer-


medades reumáticas es modesta en estos estudios, tanto en número como en
la localización geográfica, incrementando aún más las dudas acerca de la apli-
cabilidad de estos hallazgos.
En 1954 Blom y Nicholls publicaron en el 1/3 de sus casos de ARJ, una aparen-
te correlación entre el inicio de la enfermedad y un fuerte evento emocional en
la vida del niño. En 1974, McAnarney y sus colaboradores, observaron que los
niños con artritis vistos en la Clínica pediátrica de Artritis en el Strong Memorial
Hospital en Rochester, New York, mostraban más problemas psicosociales que
el grupo control de niños sanos. Estos autores hicieron una observación para-
dójica similar, que los niños con artritis pero sin discapacidad tenían más pro-
blemas emocionales que los niños discapacitados con artritis. Los autores
especularon acerca de las posibles dinámicas psicosociales comprometidas,
incluyendo la respuesta del paciente a la ansiedad de los padres acerca de los
problemas actuales y futuros de la enfermedad; y una baja autoestima gene-
rada por la respuesta a las expectativas de sus pares, por su comportamiento
en ausencia de signos de discapacidad.
Cuatro años más tarde Henoch, Bastón y Baum reportaron en la misma insti-
tución, una serie de mecanismos etiológicos en ARJ en una población más
numerosa. Si bien no hallan un rol etiológico particular para factores psicoso-
ciales en ARJ, los autores remarcaron la mayor ocurrencia de eventos, tales
como: adopción, padres no casados, divorcios, separaciones o muerte, entre
sus pacientes, versus una población pediátrica “control” en la misma región.
Ellos señalan como punto sugestivo que el 51% de estos eventos ocurre cerca
del inicio de la enfermedad.
Estudios de la Universidad de Stanford reportaron que la autoestima y adhe-
rencia al tratamiento de regímenes médicos prescriptos fueron más pobres en
pacientes con más síntomas al inicio y en aquellos con enfermedad de más
larga duración.
En estudios en años recientes Noll y sus colaboradores, en el Cincinnati
Children‟s Hospital Medical Center encontraron grandes similitudes entre niños
con ARJ y niños controles en medidas de función social, bienestar emocional y
comportamiento, aunque los niños con ARJ más severa o activa tenían más
riesgo de padecer dificultades sociales a lo largo del tiempo. Debido a esto, ellos
sugirieron que estos niños constituían un blanco apropiado para intervenciones
que disminuyeran o previnieran estas dificultades.
También en familias de niños con ARJ se ha reportado nivel de estrés en los
padres, funcionalidad familiar y soporte social similar a aquellos hallados en
familias controles. Familias de niños con ARJ muestran mayor resiliencia a lo
largo del tiempo.
Estudios de pronóstico psicosocial siguiendo al paciente en la vida adulta han varia-
do ampliamente en sus conclusiones. Hill, Herstein y Walters reportaron que 14.5
años después del diagnóstico de ARJ, 2/3 de sus pacientes tenían un buen desem-
peño sexual, mayor logro educacional, mayor ingreso anual que la población gene-
ral de British Columbia, con una franca ausencia de comportamiento antisocial.

734
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

A pesar de la severidad de la enfermedad el 1/3 de ellos, había alcanzado sor-


presivamente buenos logros y desempeños.
En forma similar en un grupo de adultos estudiados, con un promedio de 18.5
años luego del diagnóstico de DMJ, Chalmers y sus colaboradores, observaron
un mejor logro educacional y mejores empleos que en el grupo de adultos con
ARJ o la población general de British Columbia. Es razonable preguntar: ¿es
esta enfermedad diferente?, ¿el medio ambiente cultural diferente? o ¿es diferen-
te el manejo de otros grupos de enfermedades estudiadas con peor pronóstico?
Miller y colaboradores, han remarcado por el alto nivel de desempeño y función
social en el seguimiento de adultos jóvenes con ARJ, especialmente, por la falta
de diferencias estadísticas entre ellos y sus hermanos sanos.
David y sus colaboradores, observaron una visión menos esperanzada del pro-
nóstico psicosocial como adultos, en 43 pacientes con ARJ de curso poliarticular,
especialmente aquellos con FR+: 21% padecían depresión moderada a severa.
Han sido citadas dificultades crónicas familiares al inicio y en el curso de la enfer-
medad por Aasland y sus colaboradores, como predictores del pronóstico psico-
social en ARJ, pero no de pronóstico físico.
Estos autores notaron disminución en la patología psicológica entre el inicio y
nueve años de seguimiento, atribuyéndose a una significativa reducción en el
nivel de dificultades familiares.
Ningún paciente en ese estudio cumplió criterios relacionados con alteraciones
depresivas. Ruperto y sus colaboradores, estudiaron una cohorte de 227 pacien-
tes americanos e italianos, vistos desde el inicio de la enfermedad (primeros seis
meses), con una duración media de la enfermedad de 15 años al momento del
análisis. Los sujetos de 18 años o mayores en el momento de la evaluación, se
clasificaron como que tenían una alta calidad de vida. Los pacientes más jóve-
nes, con menor duración de la enfermedad, tenían menores scores de calidad de
vida, aunque no se observaron diferencias significativas entre los hallazgos de
ambos grupos. Ni el sexo ni el tipo de inicio de la enfermedad parecen influenciar
el score. Hubo una “fuerte asociación predictiva” no esperada entre eritrosedi-
mentación y calidad de vida. Los efectos del tipo, cantidad e intensidad de inter-
venciones psicosociales en la calidad de vida al momento de la evaluación fue-
ron considerados cualitativa y cuantitativamente muy difíciles de evaluar.
Peterson y sus colaboradores, reportaron un pronóstico peor en pacientes con
ARJ evaluados 24 años después del inicio de la enfermedad, comparados con
controles apareados por edad y sexo, de la misma población de Minnesota. Los
pacientes tenían significativamente mayores tasas de desempleo y sustancial-
mente menores ingresos. Sin embargo, entre aquellos con empleo no se encon-
traron diferencias significativas en la renta o en el estado de seguro de salud. Ni
la edad al diagnóstico ni el sexo fueron predictores significativos de estos resul-
tados. Los pacientes con ARJ poliarticular tenían más bajos ingresos mensua-
les que aquellos portadores de otros tipos de artritis.
En resumen, los pacientes y familias con ARJ y otras enfermedades reumáti-
cas de la infancia, tienen demostrada resiliencia y capacidad para adaptarse

735
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

constructivamente al estrés psicosocial de estas enfermedades usualmente


crónicas y frecuentemente deformantes. Un soporte y continuo abordaje multi-
disciplinario en educación sumado al cuidado del paciente con más potentes
regímenes de tratamiento farmacológicos y biológicos intentan asegurar un
óptimo pronóstico psicosocial. Esto se lleva a cabo más fácilmente en centros
de cuidados terciarios, aún con esfuerzo considerable, los componentes esen-
ciales de tal cuidado deben ser movilizados y coordinados por respresentantes
comunitarios. La realidad económica debe dictar la necesidad para el manteni-
miento y finacianción pública para la obtención de tales recursos.

736
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...

Lectura recomendada

AKIKURA JD y ALLEN RC. “Reducing the impact of rheumatic diseases in childho-


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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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740
Capítulo XVII
Enfermedades inflamatorias no clasificadas
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Introducción
Dr. Carlos Daniel Rosé

Ya el lector habrá notado que el papel del reumatólogo en el hospital pediátrico


varía dependiendo de condiciones locales y del grado de complejidad de la insti-
tución en que se desempeñe. Sin embargo, cada vez es más común que se
comience a identificar al reumatólogo como el experto en inflamación, tenga ésta
o no, manifestaciones articulares. No es raro, por ejemplo, que se nos llame a ver
pacientes con exantemas difíciles de clasificar, fiebres prolongadas o no explica-
das, o persistencia de reactantes de fase aguda. En algunos casos el reumató-
logo es el “misteriólogo” (disculpen el neologismo) lo que intensifica la necesidad
de continuar estudiando y ampliando los límites de nuestra área de interés.
En este capítulo incluimos una serie de condiciones no relacionadas entre sí,
que suelen involucrarnos como consultores. En el caso de la artropatía hipertró-
fica pueden consultarnos por el dolor osteoarticular de la periostitis, la sinovitis
y será la observación del empalillamiento (probablemente no detectada por los
médicos tratantes) lo que nos da la pauta. El Síndrome SAPHO, para algunos
una espondiloartropatía, comúnmente termina en nuestro consultorio y estará
en nosotros demostrar la relación entre el acné quístico o conglobata y las mani-
festaciones óseas, un vínculo que pocos profesionales afuera de la especialidad
conocen. Aunque la sarcoidosis del adulto requiere del neumonólogo para tomar
decisiones terapéuticas, esta enfermedad presenta un amplio espectro de mani-
festaciones clínicas reumáticas que motivarán la consulta.
El Eritema Nodoso (EN), una lesión relativamente común en pediatría motiva la
consulta, ya sea, por las manifestaciones articulares asociadas o por el color, a
veces purpúrico, de las lesiones que sugieren vasculitis (y que el EN no es).
Además, este capítulo aborda las enfermedades del panículo subcutáneo y
cubre el espectro del diagnóstico diferencial de la lesión nodular subcutánea
(paniculitis). El Síndrome de Sweet se incluye en el contexto de las dermopatí-
as neutrofílicas asociadas a patergia. El reumatólogo debe estar atento y reco-
nocer el pioderma gangrenoso para evitar que los cirujanos realicen procedi-
mientos de debridamiento que agravan la enfermedad (patergia). Finalmente, ya
que la inflamación primaria del cartílago es exclusiva de la policondritis recidi-
vante y no se observa como fenómeno primario en otra enfermedad también ha
sido incluido en este capítulo.

743
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Sarcoidosis
Dr. Carlos Olmos Olmos

Introducción

La Sarcoidosis es una enfermedad sistémica, granulomatosa y de etiología des-


conocida. Rara de observar en niños, pero frecuente en adultos jóvenes entre
20 y 40 años. Cuando su inicio es en edad temprana, la expresión clínica es
diferente, con mayor compromiso multisistémico observado. En adolescentes, el
cuadro clínico es similar a observado en adultos.

Epidemiología

Su verdadera incidencia y prevalencia son desconocidas. El reporte de casos ha


aumentado en los últimos años. Se han observado diferencias en la distribución
étnica y en la prevalencia. Ésta es mayor en los Estados Unidos, Suecia y Japón.
En la población afroamericana se ha reportado un mayor número de casos.

Etiopatogenia

La lesión característica de la sarcoidosis es el granuloma no caseificante, que


contiene células gigantes epiteliodes rodeadas por macrófagos, linfocitos y
fibroblastos (Fig. Nº 1).
La lesión inicial en el pulmón es una alveolitis compuesta por linfocitos CD4+
que predominan sobre los linfocitos CD8+ con citoquinas que reclutan otras
células para formar el granuloma. Esto sugiere una respuesta celular a un estí-
mulo específico como un microorganismo o un autoantígeno. Los granulomas
se localizan principalmente en el pulmón, ganglios linfáticos, ojos, piel, hígado,
bazo y otros órganos. Se observa además alteración del balance de citoquinas
y, la respuesta inflamatoria, con frecuencia, conduce a fibrosis.

745
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los macrófagos activados también convierten precursores de Vitamina D a 1,25


Vitamina D, incrementando la absorción del calcio al nivel intestinal y producien-
do la hipercalcemia. Estas células granulomatosas producen asimismo la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA) la cual se aumenta inespecíficamente en
un 60% de los pacientes. Al nivel periférico sanguíneo se evidencia una hiper-
gammaglobulinemia policlonal, producción de autoanticuerpos y linfopenia T.
Tanto en población pediátrica como adulta, la sarcoidosis ha sido reportada aso-
ciada a otras enfermedades. Entre ellas: LES, Síndrome de Sjogren,
Enfermedad de Takayasu e inmunodeficiencia común variable.

Manifestaciones clínicas
Las características clínicas de la sarcoidosis son poco específicas y varían desde
pacientes asintomáticos con radiografías de pulmón anormales hasta falla orgá-
nica multisistémica. Aunque es una enfermedad que puede comprometer múlti-
ples órganos, el compromiso pulmonar es la mayor fuente de morbimortalidad.
Los escolares y adolescentes desarrollan el patrón adulto de sarcoidosis que se
caracteriza por infiltrados pulmonares, adenopatías hiliares y manifestaciones
sistémicas como: fiebre, fatiga y pérdida de peso.
La enfermedad puede evolucionar de varias formas: autolimitada o episódica y
recurrente. Debido a su rareza, la enfermedad es frecuentemente subdiagnos-
ticada y reconocida en forma tardía, especialmente, el subtipo infantil afectan-
do el pronóstico.
Los síntomas constitucionales, tales como: fiebre, fatiga y pérdida de peso, son
frecuentes. Las manifestaciones variarán dependiendo del tipo de órganos blan-
co afectados.
El pulmón es el órgano más frecuentemente afectado. Las manifestaciones más
comunes en el adolescente incluyen tos seca, disnea y adenopatías hiliares con
o sin compromiso parenquimatoso. Las características radiológicas se clasifican
igual que en el adulto:
- 1. Radiografía de tórax normal.
- 2. Adenomegalias hiliares.
- 3. Compromiso intersticial.
- 4. Compromiso pulmonar intersticial asociado a adenomegalias hiliares.
- 5. Fibrosis o enfisema.

Desde el comienzo de la enfermedad predomina el compromiso funcional res-


trictivo. En niños la tendencia es a mejorar con el tiempo con recuperación de la
función pulmonar.
Las adenopatías periféricas son comunes y suelen ser firmes, móviles e indolo-
ras, no se ulceran ni se fistulizan. Cerca del 70% de los pacientes presentan
ganglios palpables, especialmente, en el triángulo cervical posterior. La biopsia
de ganglio linfático es un procedimiento poco invasivo que, con frecuencia, per-
mite la confirmación diagnóstica. La hepatoesplenomegalia ocurre hasta en un
50% de los casos en algún momento de la enfermedad. El compromiso hepático

746
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

puede observarse hasta en el 90% de los casos, pero con frecuencia es asinto-
mático y se caracteriza por el aumento leve de las enzimas hepáticas.
Las manifestaciones cutáneas son frecuentes y heterogéneas. Las lesiones
más frecuentes son: pápulas, placas, eritema nodoso, ictiosis y lesiones discró-
micas (hipo o hiperpigmentadas). El lupus pernio es frecuente en los adultos,
pero, es raro en los niños.
El compromiso neurológico es raro en niños, aunque cuando se presenta, las
manifestaciones son diferentes a las del adulto. Las convulsiones y presencia
de granulomas en el área basal cerebral produciendo hidrocefalia obstructiva y
parálisis facial son las manifestaciones más frecuentes en la edad pediátrica. Se
han descripto casos de retardo del crecimiento y diabetes insípida por infiltración
del hipotálamo.
La enfermedad renal se atribuye a la infiltración granulomatosa intersticial y/o a
la alteración en el metabolismo del calcio incluyendo la hipercalcemia e hiper-
calciuria asociada o no a nefrocalcinosis secundaria a su capacidad de síntesis
de 1,25 hidroxivitamina D. Se han reportado casos de crisis de hipercalcemia
como manifestación inicial de sarcoidosis.
El compromiso cardiaco es muy raro en niños, pero, el componente vasculítico
ha sido reportado con mayor frecuencia en la sarcoidosis temprana. Se han
descripto casos de vasculitis de grandes, medianos y pequeños vasos que
pueden ser confundidos con vasculitis por hipersensibilidad, poliarteritis nodo-
sa o arteritis de Takayasu.
La sarcoidosis puede afectar la médula ósea por infiltración granulomatosa e
indirectamente por la producción de citoquinas que inducen leucopenia y ane-
mia frecuentemente.

Tabla Nº 1
Órgano blanco Manifestación Complicación
Piel y mucosas Pápulas, nódulos,
Eritema Nodoso,
lesiones livedoides,
lesiones ictiosiformes.
Ojos Uveítis posterior. Ketaropatía en banda.
Panuveitis. Cataratas.
Placas en párpados. Glaucoma.
Ceguera.
Tracto respiratorio Compromiso intersticial. Patrón restrictivo crónico.
Tracto GI Infiltración granulomatosa del hígado.
Hepatomegalia.
Transaminitis.
Musculoesquelético Oligoartritis transitoria. Destrucción ósea.
Poliartritis crónica. Deformidades articulares.
Tenosinovitis.
Renal Infiltración granulomatosa. Nefrocalcinosis.
Hipercalciuria.
Hematológico Anemia. Leucopenia.
Lindadenopatías.
Reticuloendotelio Adenomegalias hiliares.

747
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Artritis granulomatosa infantil (sarcoidosis de comienzo temprano)


Enfermedad de Blau

Desde los años 70 se sabe de una forma de artritis poliarticular de comienzo


temprano (antes de los cinco años) que presenta características similares a la
ARJ poliarticular, pero que, histológicamente se diferencia por la presencia de
granulomas no caseificados. Se la identificó como sarcoidosis infantil y aunque
la diferenciación clínica con la forma adulta de sarcoidosis se va atenuando,
existen dos grupos de elementos distintivos entre ésta enfermedad y la sarcoi-
dosis descripta arriba:
- 1. Clínicos.
- 2. Moleculares.

Clínicamente la sarcoidosis infantil se caracteriza por una tríada de:


1. Poliartritis exuberante con tenosinovitis (no observada en sarcoidosis del adulto).
2. Panuveitis con secuela (observada en una minoría de adultos y rara vez de
evolución crónica).
3. Exantema sarcoideo con granulomas dérmicos (no observada en adultos).

La forma infantil puede presentar eritema nodoso, pero, no vasculitis cutánea.


La arteritis es de grandes vasos (cayado aórtico, arteria renal, aorta abdominal),
la enfermedad pulmonar está presente en las formas terminales (pero no la ade-
nopatía hiliar de comienzo). Se ha visto compromiso cardiaco terminal en las for-
mas infantiles, pero las alteraciones eléctricas de la forma del adulto son raras.
Desde el punto de vista molecular, el 90% de los pacientes presenta una muta-
ción en el dominio NACHT de la proteína CARD 15 (más frecuentemente en
posición 334), un intermediario intracelular de la activación de citoquinas (en
especial IL-1) y de apoptosis cuyo gen codificador se halla en el Cromosoma 16.
Esta mutación fue descripta en el 50% de los pacientes con Síndrome de Blau,
una forma clínicamente indistinguible de la sarcoidosis infantil, pero, de heren-
cia autosómica dominante. Hoy se acepta que las dos enfermedades represen-
tan una unidad nosológica; la Enfermedad de Blau donde la mutación es here-
dada y una forma esporádica con mutación de novo.
El compromiso ocular es muy frecuente en la sarcoidosis de inicio temprano y es
considerada como una de las complicaciones más serias. Los granulomas pueden
afectar todas las estructuras oculares predominando la uveítis, la cual se caracte-
riza por presencia de precipitados en el limbo corneano, nódulos y sinequias.
Las complicaciones más frecuentes son: queratopatía en banda, cataratas, glauco-
ma y ceguera. Los síntomas oculares no son prominentes por lo que se requiere
valoración oftalmológica de rutina en todos los pacientes. El examen de lámpara de
hendidura, estudios de ecografía y RNM de órbita definen el tipo y severidad del
compromiso ocular. Cuando se detecta panuveitís, se debe descartar sarcoidosis.
El compromiso del sistema musculoesquelético es prominente, en la sarcoido-
sis de inicio temprano. La sarcoidosis forma parte del diagnóstico diferencial de
la ARJ, con la cual se confunde frecuentemente.

748
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

La artritis es poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones y, por lo gene-


ral, no se acompaña de osteopenia ni de erosión articular. Una característica
saliente es su marcada prominencia simulando quistes articulares (Fig. Nº 2). La
inflamación es relativamente bien tolerada con poca contractura. Sin embargo,
las articulaciones interfalángicas escapan a esta regla y la contractura se hace
severa con el tiempo. Los autores originales de la forma familiar (Blau y colabo-
radores) utilizaron el término de camptodactilia remarcando la intensidad y el ini-
cio temprano de ésta complicación. Puede observarse prominente pannus. El
líquido sinovial revela cambios inflamatorios mínimos y, ocasionalmente, aparecen
lesiones líticas óseas en manos y pies. Con frecuencia se asocia a tenosinovitis
con efusión indolora sin calor ni rubor y sin compromiso funcional. El compromiso
miopático en niños es muy raro.
El exantema es usualmente confundido con eczema. Es persistente, asintomá-
tico y característicamente descamativo (ictiosiforme) de color pardo/tostado.
Histológicamente caracterizado por granulomas dérmicos en una base de der-
mitis difusa. Su presencia es diagnóstica (Fig. Nº 3).
El compromiso pulmonar aparece, por lo general, tarde en el curso de la enfer-
medad. El pronóstico es más reservado que en la sarcoidosis clásica del ado-
lescente y adulto.

Tabla Nº 2.

Característica clínica Infantil Adulta


Edad de inicio Lactantes, preescolares. Escolares, adolescentes.
Mutación en CARD 15 50% (Blau), 90% (esporádica). 0%
Síntomas sistémicos Severos a veces. Menores.
Linfadenopatías Prominentes. Escasas.
Compromiso dérmico Ictiosiforme constante. E. nodoso, lupus pernio,
vasculitis de pequeños vasos
con granuloma dérmico.
Compromiso articular Poliartritis crónica. Oligoartritis subaguda o
Tenosinovitis. crónica de tobillo. Puede ser
Quistes óseos, osteolisis. granulomatosa.
Compromiso pulmonar Tardío, sin adenopatía hiliar. Temprano con adenopatía hiliar.
Compromiso ocular Prominente, crónico. Raro.
Compromiso neurológico Pares craneales. Meningitis aséptica, parálisis
facial, leucoencfalopatia similar
a Esclerosis Múltiple.
Compromiso renal Vasculopatía renal. Nefritis intersticial. Nefritis intersticial.

749
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico, forma adulta

El parámetro diagnóstico crucial en sarcoidosis es la demostración de granulo-


mas no caseificantes en uno o más órganos en asociación con hallazgos clíni-
cos y radiológicos consistentes. Se deben descartar infecciones, malignidad y
reacciones de hipersensibilidad.
Pruebas de laboratorio como hipercalcemia, niveles séricos de 1,25 hidroxi-
vitamina D y de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) pueden con-
tribuir al diagnóstico. Sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos y pue-
den estar aumentados en otros desórdenes. La anergia cutánea es típica,
pero no diagnóstica.
El lavado bronco alveolar se caracteriza por presentar aumento de linfocitos Th-
1. Su utilidad en niños no está bien definida. Debe complementarse con estu-
dios bacteriológicos para descartar tuberculosis o infecciones micóticas que
causen neumopatía intersticial crónica.
En el diagnóstico diferencial de sarcoidosis deben incluirse: otras causas de sín-
drome febril prolongado, enfermedades infecciosas, tales como: tuberculosis o
infecciones micóticas. Otras artropatías inflamatorias, en especial la ARJ y
enfermedades de depósito lisosomal que cursen con compromiso musculoes-
quelético y visceromegalias.
El compromiso uveal impone la necesidad de descartar otras causas de uveítis,
entre ellas: ARJ, uveítis de origen infeccioso (tuberculosis, toxoplasma, toxoca-
ra), síndromes vasculíticos y otras entidades autoinmunes que provoquen cua-
dros de panuveítis o uveítis posterior.

Diagnóstico, forma infantil

Biopsia cutánea, sinovial o conjuntival.


Prueba de mutación CARD 15.

Pronóstico
Aunque no existen estudios a largo plazo, parece que el pronóstico de la sarcoi-
dosis pediátrica es similar a la del adulto. La mayoría de los pacientes se recu-
peran totalmente requiriendo mínima intervención o incluso sin terapia cuando
la enfermedad es reconocida a tiempo. Los niveles séricos de la ECA pueden
ser usados para monitorizar la actividad de la enfermedad, así como los efectos
de la terapia.
Los pacientes con sarcoidosis infantil multisistémico tienen el peor pronóstico.

Tratamiento
El propósito del tratamiento de la sarcoidosis es el de prevenir o minimizar la
inflamación y la formación de granulomas. El tratamiento depende de las mani-
festaciones específicas.
Los pacientes asintomáticos no requieren medicamentos, sólo seguimiento. En
caso de compromiso respiratorio o sistémico, uveítis, inflamación cardiaca o

750
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

renal, los corticoides sistémicos y tópicos están indicados con dosis individuali-
zada comenzando a 1mg/kg/día por uno o dos meses, se continua hasta que las
manifestaciones clínicas se controlen, seguido de un periodo de descenso pro-
gresivo por unos seis meses.
Algunos pacientes se pueden volver corticoide-dependientes o parcialmente
respondedores y requieren metotrexate a dosis bajas como tratamiento adyu-
vante. La forma cutánea de la sarcoidosis responde a Cloroquina y la artritis res-
ponde a antiinflamatorios no esteroideos y corticoides.

751
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Biopsia sinovial mostrando granuloma no caseificado de células gigantes.


Cortesía: Dr. Carlos Daniel Rosé.

752
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Fig. Nº 2. Sacoidosis: típica artritis exuberante de carpo.


Cortesía: Dr. Carlos Daniel Rosé.
Fig. Nº 3. Sarcoidosis: típico exantema pardo.
Cortesía: Dr. Carlos Daniel Rosé.

753
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

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755
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Policondritis Recidivante
Dra. Alejandra Beatriz Pringue

La Policondritis Recidivante es una enfermedad inflamatoria multisistémica que


se caracteriza por la inflamación y destrucción del cartílago y tejido conectivo.
Es una entidad poco frecuente que afecta adultos jóvenes sin predominio de
sexo, raramente se inicia en la infancia.
La causa es desconocida. Siendo más frecuente el compromiso del cartílago de
la oreja, nariz y tráquea, se postula que habría un fenómeno autoinmune tejido
específico demostrado por la presencia de anticuerpos dirigidos contra el colá-
geno Tipo II y matrilina I. La activación de los condrocitos y otras células infla-
matorias mediada por citoquinas provocaría una liberación de enzimas degrada-
tivas del cartílago.

Manifestaciones clínicas

La manifestación inicial más frecuente es la aparición súbita de eritema, edema e


intenso dolor del cartílago de las orejas o nariz, los síntomas pueden durar sema-
nas y remitir sin tratamiento. La recurrencia de ésta condritis progresa a la destruc-
ción del cartílago auricular y oclusión del conducto auditivo externo (Fig. Nº 1).
Alrededor del 80% de los pacientes cursa con compromiso articular, manifes-
tándose como una oligoartritis episódica, asimétrica, con presencia de derra-
me articular, siendo el líquido de características no inflamatorias. Las articu-
laciones que se afectan con mayor frecuencia son las metacarpofalángicas,
próximo-interfalángicas, carpos y rodillas. Es frecuente la afectación del cartí-
lago costo-esternal.
Un 20% de los pacientes manifiesta al inicio compromiso ocular, pudiendo com-
prometerse en la evolución cualquier segmento del ojo. La conjuntivitis y uveítis
no granulomatosa son los cuadros más frecuentes. Puede afectarse la córnea,
nervio óptico o retina con el riesgo de ceguera.

757
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El compromiso respiratorio (laringe, tráquea y bronquios) se desarrolla con


mayor frecuencia en el curso de la enfermedad por aparición de voz ronca, tos
no productiva y dolor a la palpación del cartílago cricoaritenoideo.
Las manifestaciones cutáneas son variadas y, no sólo relacionadas al cartíla-
go subyacente afectado. Se han descripto lesiones de vasculitis, rash, púrpu-
ras y nódulos, debiendo realizarse el diagnóstico diferencial con otros síndro-
mes vasculíticos.
La vasculitis puede ocurrir en vasos de cualquier calibre; el daño vascular en
sistema nervioso se caracteriza por la aparición de convulsiones o eventos
isquémicos.
El compromiso cardiaco y renal no es frecuente.

Evolución

Inicialmente la policondritis puede ser episódica, siendo el curso progresivo en


la mayoría de los casos, con pérdida de tejido de las orejas, nariz en silla de
montar, pérdida de visión y audición.
La morbimortalidad en esta entidad está relacionada al compromiso obstructivo
de las vías aéreas.
Esta enfermedad se ha relacionado a vasculitis sistémicas, otras enfermedades
reumáticas (lupus, artritis reumatoidea), enfermedades endócrinas y oncológicas.

Diagnóstico

No existen tests diagnósticos específicos. El cuadro clínico es sugerente de la


enfermedad y se han propuesto criterios clínicos de diagnóstico ante su sospe-
cha (Tabla Nº 1).
El laboratorio demuestra en los brotes de la enfermedad: aumento de los reac-
tantes de fase aguda (leucocitosis, hiperplaquetosis, eritrosedimentación ace-
lerada, Proteína C reactiva elevada). El factor reumatoideo es negativo y hay
elevación de anticuerpos contra el colágeno II. Usualmente no se encuentran
otros autoanticuerpos a menos que esté asociada a otra enfermedad del tejido
conectivo.
La biopsia demuestra una discreta inflamación del tejido cartilaginoso, infiltrados
leucocitarios perivasculares, con presencia de condrocitos vacuolados y necro-
sis, y reemplazo por tejido fibroso. En piel es más frecuente la descripción de
una vasculitis leucocitoclásica.

Tratamiento
El objetivo principal es aliviar el dolor. Se utilizan drogas antiinflamatorias en los
cuadros leves y moderados. Los esteroides pueden suprimir la enfermedad en
los casos más severos.

758
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

El paciente debe realizar terapia física postural y de rehabilitación. Puede ser útil
la inyección local de esteroides y anestésicos.
En los casos refractarios se han utilizado drogas inmunosupresoras como
metotrexate y ciclofosfamida que controlan los síntomas, pero, no inciden en el
curso evolutivo de la enfermedad. Los agentes biológicos se han administrado
en algunos pacientes con enfermedad respiratoria severa o dolor por enferme-
dad no controlada.

Criterios diagnósticos (MCADAM, 1976)

- Condritis recurrente de ambas orejas.


- Poliartritis no erosiva.
- Condritis del cartílago nasal.
- Inflamación de estructuras oculares.
- Condritis del tracto respiratorio.
- Daño coclear y/o vestibular.

(La presencia de tres o más hallazgos clínicos sugiere diagnóstico. No requiere confirmación por
biopsia.)

759
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figs. Nº 1 y 2. Policondritis relapsante: se observa edema, eritema e inflamación del cartílago auricular.
Cortesía: Dr Carlos Daniel Rosé.

760
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Lecturas recomendadas

Hansson AS, Heinegard D, Piette JC et al. “The Occurrence of Autoantibodies to


Matrilin 1 Reflects a Tissue-Specific Response to Cartilage of the Respiratory Tract
in Patients With Relapsing Polychondritis”. Arthritis Rheum. 2001; 44(10): 2402.

LIPNICK RN y FINK CW. “Acute airway obstruction in relapsing polychondritis: tre-


atment with pulse methylprednisolone”. J Rheumatol. 1993; 20(9): 1628-9.

MCADAM, O‟HANLAN MA, BLUESTONE R y PEARSON CM. “Relapsing polychondritis:


prospective study of 23 patients and a review of the literature”. Medicine. 1976;
55: 193-215.

MICHET JM JR, MCKENNA CH, LUTHRA HS et al. “Relapsing polychondritis.


Survival and predictive role of early disease manifestations”. Ann Intern Med.
1986; 104: 74.

RICHEZ C, DUMOULIN C y COUTOULY X et al. “Successful treatment of relapsing


polychondritis with infliximab”. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22(5): 629-31.

761
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Síndrome de Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis


(SAPHO)
Dra. Ruth María Eraso Garnica

Introducción

Las manifestaciones clínicas que caracterizan al Síndrome SAPHO pueden


simular enfermedades comunes, como infecciones y neoplasias. Por eso, a
pesar de la baja frecuencia con que se presenta, la importancia de su reco-
nocimiento radica en que se evitarán procedimientos invasivos innecesarios,
tratamientos prolongados con antibióticos y será posible llevar alivio a la
familia informándole sobre la naturaleza relativamente benigna aunque pro-
longada de la enfermedad.

Definición

En 1987, Marcel Francis Kahn acuñó el término SAPHO para describir una serie
de enfermedades que se manifestaban por lesiones óseas inflamatorias estéri-
les asociadas a erupciones cutáneas.
El acrónimo SAPHO significa:
S = sinovitis.
A = acné.
P = pustulosis.
H = hiperostosis.
O = osteítis.
El síndrome agrupa, entre otras, las siguientes lesiones osteoarticulares que
han sido descriptas como condiciones clínicas individuales: osteomielitis multi-
focal crónica recurrente (OMCR), artro-osteítis pustulótica y la osteomielitis
esclerosante difusa de la mandíbula.
La OMCR corresponde a la manifestación del síndrome en los niños y adultos
jóvenes, quienes presentan lesiones óseas múltiples en ocasiones simétricas,
afectando las metáfisis de los huesos largos. Esta denominación que fue utilizada

763
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

por primera vez por Giedión en 1972, ha sido la más popular en la literatura
pediátrica. Sin embargo, la mayoría de autores en revisiones recientes conside-
ran que el uso del acrónimo SAPHO es pertinente tanto en adultos como en
niños, ya que permite incluir a las manifestaciones cutáneas dentro de la defini-
ción del síndrome.
Sus características más importantes son la hiperostosis y la osteítis.
La hiperostosis es una reacción inflamatoria crónica que afecta la corteza y el
canal medular con engrosamiento perióstico y endóstico asociado; se manifies-
ta radiológicamente como engrosamiento cortical difuso con alteración de la
superficie externa, la cual se observa expandida e irregular y estrechamiento del
canal medular con o sin áreas de osteólisis. La esclerosis ósea puede ser homo-
génea o incluir áreas de osteólisis.
El término osteítis se refiere a inflamación ósea; cuya histología corresponde a
un infiltrado inflamatorio estéril y que en las radiografías se observa como una
reacción osteoesclerótica en la vecindad de una articulación.

Fisiopatogenia

La etiología es desconocida. El componente fundamental del síndrome es la


osteítis que, clínicamente, puede ser muy similar a la osteomielitis infecciosa,
pero que se diferencia porque en la mayoría de los casos los cultivos son nega-
tivos y no se observa respuesta a los antibióticos. Existen, sin embargo, repor-
tes de aislamiento de Propionibacterium acnes, un germen anaeróbico el cual
además fue aislado por primera vez de lesiones de acné severo y que en mode-
los animales experimentales puede inducir inflamación articular y a pesar de que
estas evidencias apoyan una etiología infecciosa, la relación causal con este
germen es muy dudosa, ya que, es un comensal común de la piel, y por lo tanto,
puede ser un contaminante de los cultivos, además, la ineficacia de los antibió-
ticos sugiere que la enfermedad no es un proceso francamente séptico. Se ha
sugerido, entonces que tanto Propionibacterium acnes como otros patógenos
(el microorganismo vivo o antígenos en partículas de patógenos muertos) de
baja virulencia puedan actuar como un antígeno provocador de una respuesta
inmunológica o como cofactor necesario en esa reacción.
No existe una dilucidación satisfactoria de los mecanismos que explican la rela-
ción entre las lesiones cutáneas y osteoarticulares. La hipótesis del mimetismo
molecular sugiere que una infección cutánea altera la barrera entre las células
inmunes y tejidos superficiales cutáneos, consecuentemente, los antígenos de la
piel normal se exponen al sistema inmune y epítopes en huesos o articulaciones
que son similares a antígenos cutáneos son blanco de una reacción inmunológi-
ca cruzada lo que se manifiesta en un proceso inflamatorio. Aunque parece una
buena alternativa para explicar la patogénesis, esta hipótesis no se puede aplicar
cuando las lesiones osteoarticulares preceden a las manifestaciones cutáneas.
Al menos una tercera parte de los pacientes cumplen criterios de diagnóstico
para las espondiloartropatías. Algunas de las características que se relacionan

764
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

con esta asociación son: afección de articulaciones sacroilíacas, presencia de


sindesmofitos, espondilitis, osificación interespinal y la positividad de HLA-B27
que se ha encontrado entre el 15% y el 30% en algunos, aunque no en todos
los estudios. Adicionalmente se ha descripto el síndrome en pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal. Todos estos datos en conjunto sugieren que
una gran proporción de pacientes debería ser clasificada dentro del grupo de las
espondiloartropatías. Aún más, algunos autores han demostrado en series
pequeñas de pacientes evidencias que sugieren que la entesis y tejidos relacio-
nados pueden ser las primeras estructuras afectadas y, la hipersotosis y osteí-
tis aparecer más tardíamente.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad es más frecuente en niñas que en niños, con una relación


mujer/hombre de 1.7-2:1. Predomina en niños mayores, con una mediana para
la edad de diez años. Las series más grandes de pacientes provienen de paí-
ses europeos, pero se han descripto casos en todas las latitudes.
Clínicamente, se caracteriza por el inicio insidioso de episodios recurrentes de
dolor local y edema en huesos y articulaciones (Fig. Nº 1). Puede haber uno o
más sitios afectados; cuando la afección es múltiple, las lesiones pueden apa-
recer de forma simultánea o sucesiva. La distribución de las lesiones depende
de la edad del paciente. En los niños se afectan con mayor frecuencia los hue-
sos largos, principalmente las metáfisis proximales y distales de la tibia y el
fémur; seguidos de la clavícula y la columna vertebral (en la Tabla Nº 1 se des-
criben otros sitios afectados). En los adultos la afección predomina en la región
esternoclavicular, seguida de la columna, la pelvis y los huesos largos. La afec-
ción del esqueleto axial (columna vertebral, costillas, pelvis, esternón y clavícu-
las) es común en niños, mientras que a diferencia de los adultos es menos fre-
cuente la afección de la pared anterior del tórax.
En una serie que incluye 120 pacientes (niños y adultos) con Síndrome SAPHO,
el número promedio de focos de osteítis fue de 1.92 (rango de 1 a 6). En el sub-
grupo de 22 pacientes con inicio del síndrome antes de los 16 años, 20 (91%)
presentaron osteomielitis crónica que fue multifocal en 11 casos.
En esta misma serie, durante el seguimiento se encontró artritis en 111 pacien-
tes (92.5%), con distribución axial en 102 (91.9%), periférica en 40 (36%) y mixta
en 31 pacientes (28%). En el subgrupo de pacientes menores de 16 años se
observó una menor frecuencia de artritis periférica (32%).
Se afectan con mayor frecuencia articulaciones cercanas a focos de osteítis como
las sacroilíacas y esternoclaviculares. En un grupo de 260 niños reportados en la
literatura con OMCR, la articulación sacroilíaca se encontró afectada en 24 de ellos.
Las anormalidades espinales incluyen sindesmofitos, hiperostosis y erosiones de
los cuerpos vertebrales; la espondilodiscitis se ha observado en menor frecuencia.
Durante el seguimiento se ha descripto en la artritis axial, estrechamiento del
espacio articular, afección segmentaría en columna involucrando varias vértebras

765
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

adyacentes y fusión vertebral con presencia de sindesmofitos. Existen datos


divergentes sobre la evolución clínica de la artritis periférica; en algunos reportes
se describe un patrón de afección oligoarticular, transitorio y no erosivo, mientras
que en otros se describen lesiones erosivas en el 12.5% de los pacientes.
Acompañando a los síntomas episódicos y recurrentes de dolor óseo, se puede
presentar fiebre y malestar general de duración e intensidad variables.
En una gran proporción de pacientes, las manifestaciones esqueléticas se aso-
cian con diferentes enfermedades cutáneas crónicas; las más comunes son: la
pustulosis palmoplantar, otras formas de pustulosis, la psoriasis vulgar y el acné
severo. En la Tabla Nº 2 se observa la frecuencia de las lesiones en 61 pacien-
tes con OMCR y manifestaciones cutáneas.
La pustulosis palmoplantar consiste en brotes de pústulas intraepidérmicas con
áreas de eritema y descamación, de localización en palmas y plantas.
Las lesiones de psoriasis vulgar se observan como pápulas o placas eritematosas,
descamativas que predominan en codos, rodillas, cuero cabelludo y superficies
extensoras de las extremidades. La psoriasis puede afectar palmas y plantas, mani-
festándose con diversos tipos de lesiones incluyendo formas pustulosas; de acuer-
do con la literatura reciente y, según el concepto de varios autores, la pustulosis pal-
moplantar y la psoriasis pustulosa corresponden a la misma condición clínica.
Se han descripto diversas formas de acné severo asociadas al síndrome; el
acné conglobata se manifiesta como abscesos, nódulos y fístulas, con un con-
tenido de material mucoide purulento que al cicatrizar deja depresiones y ele-
vaciones de la piel. El acné fulminans consiste en lesiones necróticas y ulce-
rativas, en cara y tronco asociadas a manifestaciones sistémicas como fiebre,
pérdida de peso, artralgia y artritis.
Otras manifestaciones cutáneas menos comunes en niños son: la hidradenitis
supurativa que es una inflamación supurativa crónica de las glándulas apócrinas
en las regiones axilar, perianal y genital. Las lesiones son semejantes a forúncu-
los, dolorosas, fluctuantes e interconectadas entre sí por fístulas cutáneas.
El Síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica febril aguda se caracteriza por
placas eritematosas de superficie irregular, en cara y extremidades, acompaña-
das de fiebre y leucocitosis. El pioderma gangrenoso son lesiones ulcerativas de
bordes redondeados excavados, bien definidos y de coloración rojo intensa a
violácea y superficie de aspecto mucoide (Fig. Nº 2).
A pesar de las grandes diferencias clínicas de las manifestaciones cutáneas,
todas comparten el denominador común de ser lesiones asépticas infiltradas por
neutrófilos en alguna etapa durante el curso de su evolución.
La relación temporal entre las manifestaciones reumáticas y cutáneas es variable e
impredecible. En la serie mencionada de 120 pacientes, las manifestaciones cutá-
neas antecedieron a las osteoarticulares en 47 casos (39%), aparecieron posterior-
mente en 38 casos (32%) y fueron simultáneas en los 35 casos restantes (29%). Se
han descripto intervalos de hasta 20 años entre las lesiones óseas y cutáneas.
Además de las manifestaciones dermatológicas es inusual encontrar otras
manifestaciones extraesqueléticas. Se han descripto algunos casos de infiltra-
dos y nódulos pulmonares.

766
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Laboratorio y exámenes complementarios


La mayoría de pacientes presentan aumento de los reactantes de fase aguda
durante los periodos de exacerbación de los síntomas. Puede observarse leu-
cocitosis moderada y anemia leve; el rango de elevación de la velocidad de
sedimentación globular se ha descripto entre 30 y 102mm/hora, siendo mayor
en pacientes con acné severo, comparativamente con pacientes que manifies-
tan otras lesiones cutáneas.
Los autoanticuerpos son negativos y los niveles de complemento se encuentran
normales o elevados.
En las radiografías simples las lesiones de hiperostosis se ven como áreas de
esclerosis ósea con engrosamiento de las trabéculas y cortezas, y formación de
hueso perióstico nuevo, generalmente con aumento en el tamaño óseo. El canal
medular puede estar estrecho. En las etapas iniciales la lesión ósea puede tener
un comportamiento más agresivo, observándose osteolísis. Se ha descripto
periostitis aislada de huesos largos, pero es una característica inusual. Las
lesiones en la columna vertebral consisten en esclerosis vertebral, espondilitis
con y sin discitis y sindesmófitos.
La gammagrafía ósea en tres fases es un método muy útil, ya que permite
detectar lesiones óseas que pueden ser asintomáticas o normales en las radio-
grafías. La presencia de múltiples áreas de captación del radiotrazador con una
adecuada correlación clínica son altamente sugestivas del diagnóstico.
Las imágenes por resonancia magnética utilizando técnicas de supresión de grasa,
son adecuadas para demostrar el edema de médula ósea en las lesiones de
osteítis. Sin embargo, no es la técnica más apropiada para demostrar esclerosis y
erosiones óseas. Se ha descripto su utilidad en determinar la actividad de las lesio-
nes óseas; las más activas tienen una señal de intensidad de médula ósea incre-
mentada en T2 y disminuida en T1. Esta propiedad puede ayudar a seleccionar el
sitio más apropiado para la biopsia y ser útil en el seguimiento de las lesiones.
La histología de las biopsias óseas demuestra osteítis en diversas etapas,
variando desde procesos inflamatorios activos hasta procesos quiescentes
en cicatrización con esclerosis ósea intensa. Parece haber una correlación
entre la histología y la duración de los síntomas. En un estudio de nueve
pacientes, se demostró en las lesiones tempranas (menores a nueve meses
de evolución), inflamación aguda, edema y formación ósea perióstica promi-
nente; hallazgos indistinguibles de la osteomielitis infecciosa. Mientras que
en las lesiones tardías (de un año y medio a siete años de evolución) se
observaron trabéculas óseas con esclerosis intensa, fibrosis medular promi-
nente e inflamación crónica leve.
La biopsia ósea es muy importante en el enfoque diagnóstico, especialmente
en los pacientes con lesión ósea única y sin manifestaciones cutáneas asocia-
das, ya que en estos casos es muy importante diferenciarla de procesos infec-
ciosos y neoplásicos.

767
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Criterios de diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Los criterios de diagnóstico vigentes fueron definidos por MF Kahn y MA Kahn


en 1994 y aunque no han sido validados en estudios prospectivos, son útiles en
el enfoque de los pacientes (Tabla Nº 3).
El diagnóstico de Síndrome SAPHO no es difícil cuando se presenta el cuadro
clínico de episodios recurrentes de dolor e inflamación ósea, con lesiones típi-
cas localizadas en sitios característicos y manifestaciones cutáneas asociadas.
Puede haber dificultades cuando están afectados sitios atípicos y no hay eviden-
cia de enfermedad cutánea; en estos casos el diagnóstico definitivo se logra por
una combinación de las características clínicas, estudios de radiología, micro-
biología e histopatología.
El Síndrome SAPHO es un diagnóstico de exclusión; los principales diagnósticos
diferenciales son: osteomielitis infecciosa, neoplasias y otras enfermedades reu-
máticas. Si existe una lesión ósea única se debe diferenciar de osteomielitis
infecciosa; sarcoma de Ewing y linfoma.
En osteomielitis infecciosa es inusual la afección de múltiples huesos, así como
la afección de la pared anterior del tórax; usualmente se manifiesta con un sólo
episodio y no se observan remisiones espontáneas. Obviamente, el aislamiento
de gérmenes diferentes al P. acnes y la respuesta favorable a los antibióticos
son elementos fundamentales en la diferenciación.
Si existen lesiones multifocales se debe considerar la posibilidad de granuloma eosi-
nofílico y metástasis ósea de leucemia linfoblástica, nefroblastoma o neuroblastoma.
También se debe incluir en el diagnóstico diferencial las manifestaciones osteoar-
ticulares relacionados con el tratamiento con retinoides para el acné o psoriasis.

Tratamiento
Ya que no existe un conocimiento exacto sobre la patogénesis del síndrome, no
se dispone de un tratamiento específico y existen diversas alternativas terapéu-
ticas, cuyo objetivo primario es el control sintomático.
No se han llevado a cabo estudios aleatorizados, controlados para comparar las
diferentes opciones de tratamiento y la evidencia disponible proviene en su
mayoría de reportes de series de pacientes; adicionalmente, la interpretación de
la eficacia de los medicamentos se dificulta por la naturaleza episódica de la
enfermedad, con probabilidad de remisiones espontáneas.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) han sido los más utilizados, en
general, han demostrado ser eficaces y, por lo tanto, se consideran de primera
elección. Los esteroides se han indicado cuando no existe buena respuesta a
los AINES y la eficacia se ha descripto hasta en el 90% de los casos.
En el reporte de seguimiento de Hayem y sus colaboradores, que incluyó 120
pacientes, el metotrexate mostró resultados promisorios en pacientes refracta-
rios a AINES y prednisona. No se observó buena respuesta a colchicina, sulfa-
salazina, ni doxiciclina. En algunos reportes descriptivos recientes incluyendo
estudios en niños, se encontró que la administración de bisfosfonatos, tipo

768
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

pamidronato se asoció con reducción del dolor y uso de otros medicamentos y


mejoría notable de la limitación funcional y el bienestar general del paciente. En vista
de que existe alguna preocupación por la posibilidad de efectos tóxicos de estos medi-
camentos en niños, se requiere de estudios apropiados para definir su uso rutinario.
En algunas series pequeñas de pacientes se ha justificado el uso de medica-
mentos antifactor de necrosis tumoral (TNF), con base en el hallazgo de produc-
ción aumentada de esta citoquina en especímenes de biopsias óseas y por la
efectividad demostrada de los anti TNF en las espondiloartropatías. Estos repor-
tes indican muy buena respuesta al tratamiento y son una posibilidad de trata-
miento promisoria en pacientes refractarios a otros medicamentos.

Curso clínico y pronóstico

El curso clínico es variable de paciente a paciente; en las formas característi-


cas de la enfermedad es prolongado, con periodos de exacerbaciones y remi-
siones. La mayoría de los casos remiten en la infancia tardía, aunque pueden
observarse recaídas posteriormente. El pronóstico a largo plazo, en general, es
bueno, ya que las manifestaciones reumáticas muestran poca progresión; sin
embargo, puede haber deformidades esqueléticas en pacientes que tienen una
evolución tórpida.

Tabla Nº 1. Frecuencia y localización de las lesiones óseas en 260 niños con


OMCR*

Localización Número de lesiones


Extremidades 664
Tibia 250
Fémur 136
Pie 88
Fíbula 61
Radio 34
Húmero 32
Ulna 31
Columna vertebral 108
Cervical 5
Torácica 56
Lumbosacra 18
Localización espinal desconocida 29
Clavícula 89
Pelvis 49
Costillas 32
Mandíbula 13
Esternón 12
Escápula 8
Cráneo 5
Otras localizaciones desconocidas 10

*Tabla modificada de: BERETTA-PICCOLI BC, SAUVAIN MJ, GAL I et al. “Synovitis, acne, pustulosis, hipe-
rostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in childhood: a report of ten cases and review of the literature”.
Eur J Pediatr. 2000; 159: 594-601.

769
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Manifestaciones cutáneas en 61 niños con OMCR

Tipo de lesión Número de pacientes (%)


Pustulosis palmoplantar 37 (60.6)*
Pustulosis generalizada 1 (1.6)
Otras formas de pustulosis 2 (3.2)
Psoriasis vulgar 14 (22.9)
Acné conglobata 4 (6.5)
Síndrome de Sweet 2 (3.2)
Pioderma gangrenoso 1 (1.6)

* Incluyendo tres pacientes con psoriasis pustulosa.


Tabla modificada de: BERETTA-PICCOLI BC, SAUVAIN MJ, GAL I et al. “Synovitis, acne, pustulosis, hipe-
rostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in childhood: a report of ten cases and review of the literature”.
Eur J Pediatr. 2000; 159: 594-601.

Tabla Nº 3. Criterios de diagnóstico del Síndrome SAPHO*

Osteomielitis crónica multifocal recurrente:


- Generalmente estéril.1
- Afección del tórax, columna vertebral, pelvis o huesos largos.
- Presencia o ausencia de lesiones cutáneas.
Artritis aguda,2 subaguda o crónica3 asociada a cualquiera de las siguientes manifestaciones:
- Pustulosis palmoplantar.
- Psoriasis pustular (psoriasis pustular generalizada).
- Acné severo.
Mono o poliosteitis asociada a cualquiera de las siguientes manifestaciones:
- Pustulosis palmoplantar.
- Psoriasis pustular.
- Acné severo.

* Cualquiera de las tres manifestaciones es suficiente para hacer el diagnóstico.


Tabla modificada de: KAHN MF y KHAN MA. The SAPHO syndrome. Baillier‟s Clin Rheumato. 1994;
8: 333-62.

. O con aislamiento de Propionibacterium acnes.


1

. Seudoséptica.
2

. Con afección ósea periarticular.


3

770
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Fig Nº1. Área de dolor y tumefacción ósea en la región izquierda de la mandíbula en una paciente
de diez años con osteomielitis multifocal crónica recurrente, sin manifestaciones cutáneas.
Fig Nº2. Gammagrafía de la misma paciente: aumento en la captación del radiotrazador en la rama
izquierda del maxilar inferior y en la primera costilla derecha (lesión asintomática) por acti-
vidad osteoblástica anormal multifocal.

771
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig Nº3. Pustolosis palmar: micropústulas intraepidémicas, rodeadas de eritema, en palmas.


Fig Nº4. Lesiones del Síndrome Sweet: placas eritematosasde superficie irregular, en brazos.
Fig Nº5. Acné conglobata: lesiones noduloquísticas, en cara.
Fig Nº6. Acné ulcerosa: lesiones necróticas y ulcerativas, en espalda.

772
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Lecturas recomendadas

BERETTA-PICCOLI BC, SAUVAIN MJ, GAL I et al. “Synovitis, acne, pustulosis, hipe-
rostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in childhood: a report of ten cases and
review of the literature”. Eur J Pediatr. 2000; 159: 594-601.

GIRSCHICK HJ, HUPPERTZ HI, HARMSEN D et al. “Chronic recurrent multifocal


osteomyelitis in children: diagnostic value of histopathological and microbial test-
ing”. Hum Pathol. 1999; 30: 59-65.

HAYEM G, BOUCHAUD-CHABOT A, BENALI K et al. “SAPHO syndrome: a longterm


follow-up study of 120 cases”. Semin Arthritis Rheum. 1999; 29: 159-71.

JURICK AG y EGUND N. “MRI in chronic recurrent multifocal osteomyelitis”.


Skeletal Radiol 1997; 26: 230-8.

KAHN M-F y KAHN MS. “The SAPHO syndrome”. Baillier‟s Clin Rheum. 1994; 8:
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KERRISON C, DAVIDSON JE, CLEARY AG y BERESFORD MW. “Pamidronate in the


treatment of childhood SAPHO syndrome”. Rheumatology. 2004; 43: 1246-51.

MAUGARS Y, BERHELOT JM, DUCLOUX JM y PROST A. “SAPHO syndrome: a fol-


lowup study of 19 cases with special emphasis on enthesis involvement”. J
Rheumatol. 1995; 22: 2135-41.

ROBERTSON L P y HICKLING P. “Chronic recurrent multifocal osteomyelitis is a differ-


ential diagnosis of juvenile idiopathic arthritis”. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 828-831.

SCHULTZ C, HOLTERHUS PM, PAUL M et al. “Chronic recurrent multifocal


osteomyelitis in children”. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 1008-1013.

SUGIMOTO H, TAMURA y FUJII T. “The SAPHO syndrome: defining the radiologic


spectrum of diseases comprising the syndrome”. Eur Radiol. 1998; 8: 800.

WAGNER AD, ANDRESEN JAN, JENDRO MC et al. “Sustained response to tumor


necrosis factor alpha blocking agents in two patients with SAPHO syndrome”.
Arthritis Rheum. 2002; 46: 1965-1968.

Agradecimiento

A los docentes del Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de la


Universidad de Antioquia, por facilitar las imágenes de las manifestaciones cutáneas.

773
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Eritema Nodoso (EN) - Paniculitis


Dra. Beatriz Helena León Nogués

Introducción

El término paniculitis se aplica a una variedad de enfermedades que tienen como


característica patológica principal una reacción inflamatoria en el tejido graso sub-
cutáneo. En adultos su incidencia ha sido calculada en 2.4 casos por 1.000/año
en el Reino Unido; en pediatría la incidencia no se encuentra determinada aunque
también se la considera baja en la literatura existente. Si bien, en general, la pani-
culitis es una enfermedad benigna de resolución espontánea, en algunos casos
puede ser crónica, causar serias secuelas y hasta llegar a ser fatal.
La paniculitis puede aparecer como enfermedad primaria o idiopática, estar etio-
lógicamente relacionada a diferentes causas infecciosas, inmunes, malignas o
puede ser parte de varias enfermedades sistémicas.
Usualmente, la clínica es similar en casi todas las paniculitis con presencia de
nódulos subcutáneos eritematosos en los miembros inferiores, que pueden o
no acompañarse de síntomas sistémicos. Se requiere para el diagnóstico defi-
nitivo correlación entre la clínica y el estudio histopatológico.
Las paniculitis se clasifican de acuerdo con su patrón histológico en septales
y lobulares, que pueden o no acompañarse de vasculitis. La variante más fre-
cuente de paniculitis es el Eritema Nodoso (EN) que es una paniculitis septal
de curso, generalmente, autolimitado y benigno.
Algunas formas de paniculitis en pediatría son responsables de patrones clíni-
cos específicos, como la necrosis grasa neonatal, escleroderma neonatorum,
paniculitis físicas o infecciosas.
Describiremos brevemente la clínica que sugiere las distintas formas de panicu-
litis comúnmente encontradas en pediatría. El diagnóstico diferencial se descri-
be en el contexto de la clasificación histopatológica, clínica y la respuesta tera-
péutica de cada entidad. Finalmente, se discute el tratamiento y pronóstico e
incluye una tabla que resume el contenido del capítulo.

775
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico clínico

Ante la presencia de nódulos subcutáneos con sospecha de paniculitis se reali-


zará una anamnesis dirigida considerando que en aproximadamente el 60% de
los casos se puede encontrar un agente etiológico causal o la enfermedad de la
cual la paniculitis es su manifestación. Si bien la clínica es similar, su etiología y
hallazgos histopatológicos son diversos, pueden asociarse a patologías sistémi-
cas severas o mostrarse como su primera manifestación clínica y, por tanto, la
importancia en llegar a un diagnóstico correcto y rápido se torna fundamental.
Se deben tener en cuenta la apariencia y distribución de lesiones, síntomas y
signos asociados, laboratorio, los posibles agentes etiopatogénicos implica-
dos, la evolución, respuesta terapéutica, subtipo histológico, correlación clíni-
ca y la evaluación de factores exógenos que participan en cada condición. Así
se analiza edad, sexo, antecedentes medicoquirúrgicos, distribución de lesio-
nes, presencia o no de síntomas sistémicos asociados como fiebre, artralgias,
mialgias, síntomas abdominales, hepato y/o esplenomegalia, infiltrados pul-
monares y linfadenopatías.
Los criterios para el diagnóstico, evolución y los agentes etiológicos causales de
paniculitis pueden ser: infecciones, medicamentos, drogas, toxinas, enfermeda-
des autoinmunes o malignidades. Dentro de las infecciones la más común es el
Estreptococo A α Hemolítico seguido por la Mycobacteria tuberculosa. Sin
embargo, microorganismos bacterianos, virales, micóticos y hasta parasitarios
han sido también reportados.
Las paniculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común
la presencia de nódulos inflamatorios subcutáneos, generalmente dolorosos, que
en ocasiones son placas o edema de áreas pequeñas del cuerpo. Las lesiones
en el inicio son eritematosas, evolucionan como moretones cambiando a un color
violeta azulado, para finalmente tener el color de la piel del paciente. Los nódu-
los pueden o no ulcerarse y dejar cicatriz posterior. Se encuentran principalmen-
te en los miembros inferiores, aunque pueden afectar también el tronco, brazos
o cabeza. Cuanto menor es el paciente, más probable será encontrar afectación
de áreas fuera de la clásica pretibial. Los síntomas sistémicos también aparecen
con mayor frecuencia cuanto más joven es el paciente, siendo común fiebre entre
38 y 39oC, artralgia, astenia, poco apetito y malestar general. Esto probablemen-
te refleja mecanismos inmunológicos detrás del proceso inflamatorio reactivos a
distintas etiologías. Sin embargo, en infantes un defecto bioquímico subyacente
del metabolismo de la grasa puede llevar a la enfermedad.
Los nódulos pueden ser aislados y bien localizados o pueden ser parte de los sig-
nos de una enfermedad sistémica con o sin factores asociados. Clínicamente, la
paniculitis tiene un espectro de aparición que va desde episodios cortos, autolimita-
dos o intermitentes a una enfermedad severa que, como ya se me, puede ser fatal.
Los estudios de laboratorio revelan anemia y leucopenia en los casos severos,
con signos de inflamación aguda en la mayoría de los estudios iniciales, es
decir, leucocitosis, neutrofilia inicial, trombocitosis, velocidad de sedimentación
eritrocitaria (VSG) elevada. Algunos pacientes presentan elevación de enzimas

776
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

hepáticas, crioglobulinemias y cambios en los parámetros de coagulación.


Puede estar disminuido el complemento, o presentes el factor reumatoide y
autoanticuerpos.

Clasificación histológica

La descripción histopatológica puede corresponder al estadío dentro del proce-


so de la enfermedad en el momento de extracción de la biopsia, por lo tanto,
ante duda diagnóstica se la debe buscar tempranamente. A excepción del erite-
ma nodoso, la causa de la paniculitis se identifica con el examen histológico que
diferencia los nódulos entre infecciosos, vasculíticos e idiopáticos.
El tejido subcutáneo es una capa fibro-adiposa entre la dermis y los músculos
subyacentes. Está compuesta por adipocitos agrupados en anillos o lobulillos
separados entre sí por septos. Estos son trabéculas fibrosas que contienen
vasos linfáticos y sanguíneos, así como células retículo-endoteliales. Si bien la
gran mayoría de paniculitis tiene una evolución benigna, algunas formas pueden
simular otras entidades o requerir terapias agresivas dando más justificación a
la biopsia temprana.
Se requiere de una biopsia incisional de piel profunda con bisturí que se extien-
da por todo el tejido graso subcutáneo.
Reconociendo que todas las paniculitis en algún momento son mixtas, es decir,
involucran tanto septos como lóbulos, con el paneo microscópico magnificado se
puede determinar si la inflamación es preponderantemente septal o lobular. Los
procesos que afectan el flujo arterial llevan a paniculitis lobular, mientras que la
afectación del flujo venoso lleva a paniculitis septal.
El segundo paso es describir el tipo de infiltrado inflamatorio. Varios autores con-
sideran a la paniculitis como un proceso dinámico de evolución variable en el que
el infiltrado estará determinado por el momento del estudio. Así en general, las
lesiones agudas se caracterizan por la inflamación dependiente sobre todo de
neutrófilos, seguida por infiltración de linfocitos que continúan a histiocitos, célu-
las gigantes, eosinófilos para en ocasiones lograr formas granulomatosas y fina-
lizar con fibrosis y/o atrofia. Los adipocitos al necrotizarse aparecen enucleados
o con destrucción de su estructura celular. Los tipos de necrosis también deben
ser descriptos para ayudar al diagnóstico, la forma más común es la necrosis
lipofágica, aunque la necrosis liqueficante puede caracterizar a algunas paniculi-
tis. Para completar la clasificación histológica se debe evaluar histológicamente
la presencia de vasculitis.
A continuación enunciamos la división de las paniculitis en cuatro patrones his-
tológicos principales con sus correspondientes factores etiopatogénicos más
comunes en pediatría:
1. Paniculitis septal: eritema nodoso, necrobiosis lipoídica, escleroderma, fas-
ceitis eosinofílica y granuloma anular subcutáneo.
2. Paniculitis septal con vasculitis: vasculitis leucocitoclástica, tromboflebitis
migratoria superficial y poliarteritis nodosa.

777
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

3. Paniculitis lobular:
- Enzimáticas: como las asociadas a enfermedad pancreática o deficiencia de
α1 antitripsina.
- Autoinmunes: como lupus eritematoso profundo o sarcoidosis subcutánea.
- Neoplásicas: como la paniculitis histiocítica citofágica o asociada a linfomas y
leucemias.
- Agentes físicos: como el frío, facticias o traumatismos.
- Tóxicas: químicas, vacunas, medicamentosas y relacionadas a los esteroides
- Infecciosas.
- Asociadas a depósitos: escleroderma neonatorum, necrosis grasa subcutá-
nea del neonato.
- Otras: como el Síndrome de Weber-Christian, paniculitis eosinofílicas y las
lipodistrofias.
4. Paniculitis lobular con vasculitis: eritema induratum o indurado de Bazin y,
ocasionalmente como una característica de la Enfermedad de Crohn.

Tabla Nº 1. Clasificación histopatológica de paniculitis y etiologías asociadas

Patrón histológico Sin vasculitis Con vasculitis


Principal
Paniculitis septal Eritema nodoso. Vasculitis leucocitoclástica.
Necrobiosis lipoídica. Tromboflebitis migratoria
Escleroderma. superficial.
Fasceitis eosinofílica. Poliarteritis nodosa.
Granuloma anular subcutáneo.
Paniculitis lobular Enzimáticas: enfermedad pancreática, Eritema indurado.
deficiencia de α1-antitripsina. Enfermedad de Crohn.
Autoinmunes: lupus, dermatomiositis
juvenil o sarcoidosis subcutáneas,
neoplásicas, paniculitis histiocítica,
citofágica, linfomas y leucemias.
Físicos: frío, facticias o traumatismos.
Tóxicas: químicas, vacunas,
medicamentosas (postesteroidal).
Infecciosas.
Depósitos: escleroderma neonatorum,
necrosis grasa subcutánea del
neonato.
*Otras: Weber-Christian, paniculitis
eosinofílicas y las lipodistrofias.

778
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Diagnóstico diferencial de paniculitis más frecuentes

Paniculitis septal sin vasculitis


Coincidimos con Ter Poorten y Thiers en que en la práctica clínica es importan-
te, ante la posibilidad diagnóstica de paniculitis, descartar de inicio su forma más
común: el eritema nodoso. Así a continuación dedicamos buena parte del capí-
tulo a esta entidad.
El Eritema Nodoso (EN) es considerado como una reacción inflamatoria del teji-
do subcutáneo que puede ser inducido por una variedad de estímulos señala-
dos en la siguiente lista:
1.Infecciones:
Bacterias: Estreptococo, tuberculosis, Yersinia, Salmonella, brucelosis,
meningococo, micoplasma, Shigella, leptospirosis, tularemia, moraxella, pseu-
domona, sífilis, Enfermedad de Lyme y Fiebre de Q.
Virus: VIH, hepatitis B y C, mononucleosis, herpes, sarampión, citomegalovirus.
Hongos: blastomicosis, aspergillosis, dermatófitos.
Parasitarios: tricomonas, toxoplasmosis, amebiasis, giardiasis y áscaris.
2. Enfermedades autoinmunes: enfermedad inflamatoria intestinal, LES, sar-
coidosis, Behçet, Reiter y Sweet.
3. Medicamentos: penicilina, sulfas, aspartamo, bromidas, fenitoína, minocicli-
na, talidomida, isotretioina, antileucotrienos, omeprazol, anticonceptivos y hor-
monas como propiltiourácilo y antidiabéticos, vacunas contra Hep B, DPT y
tifoidea.
4. Malignidades: linfomas, leucemia, sarcoma, cáncer de riñón.

La prevalencia de EN en la población tiende a aumentar en el invierno y otoño,


probablemente ligado al agente etiológico más común: la infección respiratoria
alta (IRA) con bacterias Grupo A β estreptocócicas. La erupción aparece 15 a
20 días después de la infección faríngea incluso numerosas veces con cultivos
negativos, pero, con títulos ASTO elevados.
En niños es más probable encontrar agentes infecciosos, mientras que adoles-
centes y adultos pueden presentar enfermedades sistémicas o reacciones de
hipersensibilidad a medicamentos. Hasta los 12 años, el radio hombres/mujeres
es igual, luego de la pubertad hay predominancia de hasta seis veces en mujeres.
Clínicamente se encuentran nódulos de 1cm a 5cm, localizados en la parte ante-
rior pretibial que en ocasiones son confluentes y forman placas. Son nódulos eri-
tematosos de aparición brusca, exquisitamente dolorosos, levemente elevados.
Frecuentemente bilaterales, también se los ha descripto en tobillos, rodillas,
muslos y, raramente en antebrazos y cara. Es común que se acompañen de fie-
bre, escalofríos, malestar y leucocitosis. Durante la segunda semana, las erup-
ciones cambian a un color más violáceo-azuladas, se van aplanando, son irre-
gulares o pobremente definidos y se tornan más fácilmente palpables que vis-
tos. Semejan golpes o moretones profundos. El color cambia, finalmente, a
amarillo verdoso para completar la evolución característica del EN, que ha sido
llamada eritema contusiformis.

779
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Las lesiones individuales, generalmente, se resuelven espontáneamente sin


producir úlceras o dejar cicatrices. La erupción dura hasta seis semanas, aun-
que en niños el proceso completo suele ser de dos a cuatro semanas.
Cuanto más joven es el paciente, mayor probabilidad de síntomas sistémicos
como fiebre de 38-39oC, escalofríos, malestar, dolor abdominal, tos, vómito o
diarrea, artralgias y mialgias. Hasta el 90% de los pacientes pueden en algún
momento presentar artralgias y/o sinovitis que en ocasiones persisten hasta
luego de la resolución de las lesiones cutáneas, en niños la fiebre acompaña a
casi la mitad de los casos. Si los pacientes tienen procesos incitadores persis-
tentes las lesiones brotan en grupos y tienden a ser más duraderas y recurren-
tes por varios meses.
Una variante rara de EN descripta en niños y adolescentes presenta lesiones
unilaterales sólo en palmas y plantas de pies luego de fuerte actividad física. Las
lesiones, sin embargo, tienden a disminuir en pocas horas o días. Se debe dife-
renciar de la hidradenitis neutrófila secundaria al ejercicio físico en niños y ado-
lescentes en donde el infiltrado inflamatorio es alrededor de los espirales de
células ecrinas en la dermis profunda, opuesta al infiltrado de EN donde es dis-
tribuido por el intersticio entre los haces de colágeno del septo subcutáneo.
El Síndrome de Sweet o enfermedad de dermatosis neutrofílica y febril aguda es
asociada con EN, según Ginarte y Toribio, con una frecuencia de hasta 30%. Se
puede explicar esto en su común etiología con IRA por Estreptococo o por la
enfermedad inflamatoria del intestino.

Diagnóstico diferencial
La evaluación de laboratorio depende de los síntomas y signos asociados a las
lesiones cutáneas, recordando que el EN puede ser una manifestación de enfer-
medad sistémica, infecciosa o de hipersensibilidad a drogas. Cultivos de faringe
deben realizarse incluso en la ausencia de síntomas del tracto respiratorio alto.
El principal diagnóstico diferencial es con el eritema indurado de Bazin que tiene
nódulos, principalmente, en la parte posterior de la pantorrilla y las lesiones se
ulceran a diferencia de las lesiones anteriores del EN y sin úlceras o cicatrización.

Laboratorio
Como hemos visto la lista de agentes etiológicas es extensa, el acercamiento
debe, por tanto, ser racional, costo efectivo y siempre considerando la naturale-
za benigna de la evolución del EN. La evaluación inicial debe incluir la biometría
hemática completa, ASTO, análisis de orina, cultivo de fauces, tuberculina intra-
dérmica (reacción de PPD), y Rx de tórax para descartar enfermedad pulmonar
como causa del proceso reactivo cutáneo. Estudios serológicos dependen de la
clínica, sin embargo, en los pacientes con síntomas articulares severos la sedi-
mentación ayudará en el seguimiento y evaluación de la respuesta terapéutica.
En los niños además la VSG se correlaciona con el número de lesiones y tien-
de a reducirse rápidamente a medida que éstas desaparecen. Otros reactantes
de fase aguda como la proteína C reactiva y las plaquetas están elevados y
parecen relacionarse más al EN que a la enfermedad subyacente. Los títulos de

780
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

ASTO determinados con un intervalo de dos a tres semanas deberán indicar un


aumento del 30% o más para indicar la infección reciente por Estreptococo. El
EN probablemente resulta de la formación de inmunocomplejos y su deposición
alrededor de las vénulas de los septos de tejido conectivo del tejido graso sub-
cutáneo. Ocasionalmente, la presencia de inmunoglobulinas en los vasos de
estos septos sugiere el mecanismo de hipersensibilidad retardada a los factores
incitadores ya descriptos.
Es importante anotar que sólo es necesaria la biopsia para el diagnóstico defi-
nitivo si no se ha encontrado agente causal o si las lesiones son recurrentes a
pesar de tener controlada la enfermedad provocadora del EN. En la biopsia de
lesiones tempranas se aprecia ensanchamiento de los septos por edema,
hemorragias pequeñas e infiltración neutrófila.
Lesiones más tardías están infiltradas de linfocitos, histiocitos, células multinu-
cleadas gigantes y algunos eosinófilos asociados con fibrosis septal y tejido de
granulación periseptal. Los septos son fibrosos, edematosos y dan idea de pro-
cesos granulomatosos que en ocasiones pueden presentar el rasgo distintivo de
EN: los granulomas radiados de Miescher. Estos consisten en pequeños agre-
gados nodulares de histiocitos distribuidos radialmente alrededor de una hendi-
dura central en forma de coma o banana, aparentando una estrella. En contras-
te con la paniculitis lobular no se aprecia mayor necrosis de adipocitos. Tampoco
hay vasculitis ni ulceración y no existe cicatrización permanente.

Tratamiento y pronóstico
Debe enfocarse en identificar el estímulo antigénico inductor de EN, en caso de
ausencia de enfermedad causal y su tratamiento específico, el tratamiento de
EN es sintomático. La enfermedad puede persistir hasta seis semanas con
nódulos nuevos, apareciendo al tiempo que los anteriores se resuelven.
Usualmente, sin embargo, los nódulos involucionan en pocas semanas. Los
AINES ayudan especialmente con las artralgias y síntomas sistémicos, para
reducir el dolor y acelerar la resolución. Si el ibuprofeno 10 a 15mg/kg/dosis
cada ocho horas no es suficiente se puede utilizar el naproxeno 15mg/kg por día
(máximo a 500mg/día) y en adolescentes la indometacina en dosis de 25 a
100mg/día. En casos recalcitrantes de pocas lesiones se ha utilizado el acetato
de triamcinolona inyectado en la lesión de 2 a 5mg/ml.
Cuanto mayor es el paciente más importante es la disminución de actividad y
vendaje de soporte. En adultos se ha reportado el uso de yoduro potásico inyec-
table y la solución de yoduro potásico saturado oral, sin embargo, no hay estu-
dios ni reportes en pediatría y la posibilidad de inducir hipotiroidismo secundario
hace improbable su uso. Si los nódulos persisten, hay mucho dolor o recurren-
cia, una vez descartada enfermedad subyacente, en ocasiones, se prescriben
cursos cortos de esteroides orales a 1-2mg/kg por siete días. Para evitar el ciclo
persistente o intermitente de nódulos se ha usado en adultos además del yodo,
colchicina, azatrioprin, ciclosporina y recientemente hidroxicloroquina.
La experiencia de la autora con preparados heparinoides en crema con oclusión y
reposo han sido efectivos en controlar la aparición de nuevos nódulos y resolución
de los existentes en siete a diez días en varios pacientes adolescentes.

781
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Si existe recurrencia de síntomas es importante volver a evaluar la presencia de


una enfermedad subyacente, puesto que la regla es la recuperación completa
con un curso benigno y de poca recurrencias. El reposo por dos a tres días y la
restricción de actividades por dos semanas disminuyen las exacerbaciones y,
deben ser recomendados para niños y adolescentes con EN. Las complicacio-
nes no son comunes y dependen más de las enfermedades asociadas.
Otros tipos de paniculitis septales que forman parte de las enfermedades en pedia-
tría son: escleroderma, fasceitis eosinofílica, dermatomiositis, necrobiosis lipoídica
y el granuloma anular subcutáneo. Las describiremos brevemente a continuación.
En adolescentes con escleroderma, la paniculitis se manifiesta como morfea sub-
cutánea que puede ser una extensión de la afección dérmica. De inicio son pla-
cas discretas induradas en hombros y parte alta de los brazos que, a diferencia
del EN, dejan áreas hiperpigmentadas con atrofia subcutánea al cicatrizar. La
biopsia revela engrosamiento septal fibroso, deposición de colágeno y, en oca-
siones, necrosis grasa. El tratamiento requiere de esteroides intralesionales o D-
penicilamina, aunque la mayoría de las lesiones tienden a progresar lentamente.
El Síndrome de Shulman o la fasceitis eosinofílica ha sido clasificado como una
variante de la escleroderma localizada, siendo ambas enfermedades raras en
pediatría. Clínicamente se presenta luego de efectuar ejercicio físico extenuan-
te como un endurecimiento simétrico bilateral con edema que deja fóvea (como
si fueran medias apretadas en las pantorrillas). El laboratorio revela la clásica trí-
ada de IgG, sedimentación y eosinofilia periférica altas. Los cambios de la biop-
sia son similares a los de la escleroderma con engrosamiento septal y depósito
de colágeno. La fascia está comprometida con edema, engrosamiento e infiltra-
ción de eosinófilos. La asociación etiológica más importante es el linfoma en
hasta el 5% de los casos. También se han visto casos de paniculitis en fasceitis
eosinofílica al inicio de diálisis, asma crónica, Síndrome del Túnel Carpal y
varias medicinas. Las lesiones se resuelven lentamente en forma espontánea,
sin embargo, los casos recalcitrantes se han tratado con agentes inmunosupre-
sores como la ciclosporina, metrotexate, esteroides sistémicos o inyectados en
las lesiones y baños de PUVA.
La necrobiosis lipoídica es una rara enfermedad en la que pápulas amarillo-
amarronadas se tornan placas escleróticas con un centro atrófico y deprimido
que contrasta con los bordes eritematoso-violáceos más definidos. Son áreas
de forma irregular, a veces, con telangiectasia central que se van lentamente
agrandando periféricamente. Frecuentemente, presentan descamación y ulce-
ración, aunque son lesiones no dolorosas. Se las encuentra en la región preti-
bial con más frecuencia. Pueden extenderse lentamente en el curso de los años,
pero también, pueden tener periodos sin actividad y hasta resolución completa.
Histológicamente, se encuentran áreas mal definidas de colágeno necrobiótico,
principalmente en dermis con depósito de mucina. Existe, además, un infiltrado
granulomatoso de linfocitos e histiocitos. Debe diferenciarse de xantomas, mor-
fea, granuloma anular y mixedema pretibial. Hasta el 75% de los pacientes tienen
diabetes mellitus y la necrobiosis lipoídica ocurre en el 0.3% de los diabéticos, por
lo tanto, es importante estudiar el metabolismo de la insulina en pacientes

782
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

recientemente diagnosticados. Las lesiones ocurren independientes del control


adecuado de la enfermedad diabética, pero pueden mejorar levemente con la
aplicación de esteroides tópicos de alta potencia o inyecciones locales de corti-
coesteroides para disimularlas cosméticamente.
El granuloma anular subcutáneo aparece con mayor frecuencia en niños y ado-
lescentes que en adultos. Son nódulos subcutáneos pequeños, sin signos infla-
matorios, que aparecen en la cabeza, manos, nalgas y región anterior de las pier-
nas. Histológicamente, se nota necrobiosis con empalizado histiocítico periférico
formando granulomas con un centro mucínico pálido, y eosinófilos o basófilos en
pequeñas cantidades. La asociación de granuloma anular y paniculitis ha sido
también descripta en la sarcoidosis de adultos. Un paciente aún no reportado de
la autora presentó la tríada de sarcoidosis de la infancia: artropatía, uveítis y la
lesión cutánea fue histológicamente granuloma anular con paniculitis. La res-
puesta terapéutica está ligada a enfermedades subyacentes o asociadas.

Paniculitis septal con vasculitis


La tromboflebitis migratoria superficial (TMS) ha sido escasamente reportada en
pediatría, es usual relacionarla a: debilidad, traumatismo, inmovilización prolon-
gada, trastornos genéticos o infecciones. Los pacientes con insuficiencia veno-
sa o estados hipercoagulables deben excluirse inmediatamente. Ésta paniculitis
clínicamente consiste de varios nódulos eritematosos y dolorosos distribuidos
en forma lineal en las piernas, sin ulceración. El cambio de posición de los nódu-
los día a día se explica por los distintos sitios de la vena afectados y de ahí la
nominación migratoria. Histológicamente, se encuentra trombosis en los septos
con infiltrado inflamatorio en las paredes de venas superficiales sin inflamación
o necrosis en los lóbulos. El tratamiento es conservador, elevación y compresión
de los miembros inferiores y la consideración de medicinas para anticoagula-
ción. Sin embargo, puesto que en adultos se considera a la TMS como una
enfermedad preneoplásica es importante descartar las malignidades viscerales
asociadas, como: páncreas, estómago, pulmón, ovario y colon.
En el Síndrome de Behçet también puede presentar la TMS, pero la afectación vas-
cular suele ser más profunda y extensa. En la Enfermedad de Behçet se ven lesio-
nes que semejan clínicamente al EN, histopatológicamente se encuentra la panicu-
litis lobular con vasculitis leucocitoclástica o linfocítica. Es de destacar que en ese
caso las lesiones de piel usualmente representan vasculitis de vasos medianos,
más que paniculitis septal y, por tanto, el proceso terminará con cicatriz residual.
La vasculitis leucocitoclástica es un patrón histopatológico encontrado en los
nódulos de pacientes con complejos inmunes circulantes. Generalmente, las
lesiones son nódulos eritematosos subcutáneos simétricos y bilaterales. Se con-
sidera una respuesta a depósito de inmunocomplejos que dañan el colágeno de
los vasos septales y dan la consiguiente respuesta granulomatosa con infiltra-
ción neutrofílica. El diagnóstico diferencial incluye la necrobiosis lipoídica o el
granuloma anular, que algunos autores piensan son expresiones clínicas de la
misma patología. El tratamiento depende de la eliminación o tratamiento de los

783
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

factores causales de la vasculitis, además, de la utilización de compresas


calientes, elevación y AINES.
La PAN puede ser sistémica o cutánea, en la sistémica además, existe hasta un
15% de manifestaciones cutáneas. Se encuentran pápulas purpúricas y nódu-
los con vasculitis leucocitoclástica generalmente en las piernas, puede haber
livedo. La forma sistémica es rara en pediatría, presenta inmunocomplejos y
crioglobulinas circulantes hasta en el 50% de los casos y ha sido asociada a
infección por hepatitis C o B. Los pacientes con PAN y hepatitis C tienen más
síntomas sistémicos que los pacientes PAN no infectados. Tienden a presentar
neuropatías, hipertensión, angeítis cerebral, enfermedad hepática o renal y pro-
cesos isquémicos abdominales.
Histológicamente, si se evidencia arteritis necrotizante existe una alta mortalidad.
Ambas formas de PAN pueden tener paniculitis. Las lesiones cutáneas presen-
tan una vasculitis leucocitoclástica de arterias de mediano tamaño y arteriolas de
los septos con infiltrado neutrófilo de inicio y mononuclear en las lesiones tardí-
as. Característicamente el vaso presenta en su túnica íntima necrosis fibrinoidea
con un anillo eosinofílico con apariencia de diana de los vasos sanguíneos.
Clínicamente se manifiesta como púrpura papular palpable en partes distales de
las piernas, con frecuencia asociada a urticaria. Las lesiones son inicialmente
eritematosas, dolorosas, bilaterales, duran varios días o semanas y pueden
ulcerarse. Hasta el 10% de pacientes con PAN cutánea pueden presentar pani-
culitis, aunque a diferencia de la sistémica no tienen evidencia en laboratorio de
anormalidad inmunológica. Usualmente se trata con AINES, aunque algunos
pacientes sólo responderán a prednisona. Considerando que las vasculitis sis-
témicas pueden ser trastornos amenazantes para la vida sin tratamiento, la tera-
pia agresiva para controlar las manifestaciones renales o nerviosas debe consi-
derarse. La vasculitis urticarial puede ser benigna aunque de curso prolongado
y su tratamiento dependerá de la severidad de los síntomas.
El diagnóstico diferencial de las paniculitis lobulares se hace principalmente con
EN. La livedo reticularis del área afectada, así como la localización en pantorri-
llas y ulceración las distinguen de la PAN. Al igual que en la tromboflebitis super-
ficial, en la PAN los procesos vasculíticos tienen poco o ningún compromiso
inflamatorio de los septos y lóbulos adyacentes. Aunque el curso puede ser cró-
nico, el pronóstico es bueno.

Paniculitis lobular sin vasculitis


Las paniculitis inducidas por agentes físicos pueden ser por exposición al frío,
trauma físico o químico. Algunas veces los factores traumáticos pueden ser fac-
ticios donde las lesiones son autoinducidas. Todas estas entidades se resuelven
espontáneamente y, por tanto, sólo requieren de tratamiento de soporte.
Los niños pequeños e infantes son quienes presentan más comúnmente la pani-
culitis inducida por frío. La exposición al frío puede ser por agentes directos en la
piel, como helados, hielos, paquetes fríos colocados luego de golpes, vacunas o
como hielo aplicado a la cara como tratamiento de taquicardias supraventriculares.

784
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

También puede ocurrir por exposición al clima frío, viento o nieve, así como la
paniculitis en asociación a deportes con uso de ropa apretada en clima frío, como
la equitación, esquí o jockey. Luego de pocas horas o hasta tres días de la expo-
sición aparecen nódulos subcutáneos, dolorosos, firmes, moderadamente violáce-
os o azulados y duros especialmente en mejillas, frente o en la zona donde la piel
fue expuesta al frío. Persisten por pocas semanas y luego desaparecen sin dejar
cicatriz. Las lesiones son frecuentemente recurrentes en los niños susceptibles
por factores influyentes, como la anoxia, el frío y la humedad.
Histológicamente, se encuentra necrosis adiposa lobular no específica en la
unión dermo-epidérmica, existe un infiltrado de células linfoides e histiocíticas,
algunas células grasas pueden romperse y unirse para formar quistes. Las pla-
cas con lentitud se ablandan y van resolviendo gradualmente hasta desapare-
cer sin dejar cicatrices. Se puede confundir las lesiones de la cara con celulitis
facial causada por agentes infecciosos (Haemofilus Tipo B, Estafilococo), pero
generalmente, la piel es fría y el paciente está afebril.
El traumatismo directo a la piel puede provocar paniculitis secundaria, al ser
autoinducida se la conoce como facticia. En adolescentes se pueden encontrar
en el tronco y en el área del seno femenino. Son nódulos subcutáneos, firmes,
dolorosos, móviles cubiertos de piel normal. Varias veces no se puede recordar
el evento de trauma, pero también se han descripto casos secundarios a inyec-
ción de substancias extrañas, como: leche, heces, opiáceos, aceite mineral o
parafina, etc. La lesión puede variar desde placas a nódulos que se licuefican y
drenan. La histopatología dependerá de la sustancia involucrada, así como el
tratamiento que además requiere de apoyo psiquiátrico.
Las paniculitis por toxinas son de importancia en pediatría por su relación con medi-
camentos o vacunas. La histología incluye paniculitis granulomatosa lobular con
histiocitos espumosos, necrosis, microquistes causados por necrosis confluente.
Las lesiones se curan con fibrosis del septo y resulta frecuentemente en cicatriz.
Dentro de las paniculitis por medicamentos, merece atención en pediatría la
causada por corticoesteroides orales y/o los inyectables. Niños que reciben
dosis altas de esteroides orales, especialmente, con suspensión abrupta pue-
den desarrollar paniculitis lobular postesteroidal. Entre dos días y dos semanas
luego de discontinuar el esteroide se pueden palpar múltiples nódulos subcutá-
neos sobre todo en mejillas, brazos y tronco. Son ligeramente eritematosos o sin
coloración, pequeños entre 0.5cm y 2cm y en ocasiones pruríticos. Se han des-
cripto con mayor frecuencia durante el tratamiento de FR, leucemia, síndrome
nefrótico y edema cerebral. Las características histológicas son una paniculitis
lobular con infiltración inflamatoria de histiocitos espumosos y linfocitos, frecuen-
temente se ven hendiduras en forma de aguja en el citoplasma de histiocitos,
aunque no tantos como en la necrosis grasa del neonato. El tratamiento es
reinstitución de esteroides si no han pasado muchos días y disminución más
gradual de los mismos. Aunque también desaparecen espontáneamente en
pocos meses sin dejar cicatriz.
La inyección intradérmica de corticoesteroides luego de dos semanas puede pro-
ducir atrofia profunda del área subcutánea inyectada, cambios de pigmentación

785
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

y telangiectasia. Los cambios duran varios meses y la región deltoidea es la más


susceptible a esta complicación, las lesiones pueden ocurrir en las vísceras y
hasta se ha reportado un caso fatal.
La necrosis grasa subcutánea del neonato se presenta en las primeras cuatro a
seis semanas de vida del neonato sano a término o posmaduro. Las lesiones
son nódulos irregulares asintomáticos, de textura cauchosa hasta dura, algo
móviles, de coloración rojiza o violácea y que se encuentra en mejillas, nalgas,
espalda, muslos o brazos. Los cambios histológicos consisten en necrosis
grasa, un infiltrado granulomatoso con linfocitos, histiocitos, fibroblastos, células
gigantes multinucleadas y la característica diagnóstica de hendiduras radiales
de triglicéridos cristalizados entre las células grasas. Además, depósitos de cal-
cio se encuentran comúnmente en la necrosis grasa y pueden, ocasionalmente,
drenar al exterior. Si bien la necrosis grasa en infantes puede ser por lesión
isquémica causada por varios factores pre o posnacimiento, la mayoría de
casos no tiene un factor identificado. Las lesiones involucionan espontáneamen-
te en meses se vuelven más suaves sin secuelas o atrofia, aunque dejan cica-
triz en las lesiones que tuvieron ruptura. Raramente la hipercalcemia puede ser
una complicación severa de placas amplias y aparece entre el primer y sexto
mes con sus síntomas clásicos: letargia, poca alimentación, vómito, falla de cre-
cimiento, irritabilidad, convulsiones, disminución del intervalo QT o falla renal.
Se ha hipotetizado que la hipercalcemia corresponde a la producción de
Vitamina D (1,25 dihidroxivitamina) por los macrófagos del infiltrado granuloma-
toso. El diagnóstico diferencial incluye escleroderma neonatorum, celulitis o
hematomas. No se requiere tratamiento en los casos no complicados, las lesio-
nes grandes pueden aspirarse con aguja pequeña para evitar su ruptura y cica-
trización posterior. La hipercalcemia debe ser tratada con hidratación, furosemi-
da mientras se restringe la ingesta de calcio y Vitamina D, reportes de etidrona-
to apuntan a su próximo uso común en neonatología. El mecanismo patológico
de la paniculitis por frío y la necrosis grasa subcutánea en infantes puede estar
relacionado a la propensión de la grasa en los infantes a solidificarse por su alto
contenido en ácidos grasos saturados.
La escleroderma del neonato es una enfermedad rara en prematuros gravemen-
te enfermos, que se presenta abruptamente con un endurecimiento de nalgas,
muslos o piernas y se extiende al resto del cuerpo. Las palmas, plantas y geni-
tales no se afectan. La piel aparece pálida y moteada como una placa dura ama-
rillo-blanquecina difusa, fría, incapaz de formar fóveas. Se considera a la enfer-
medad como un signo de falla circulatoria periférica, donde el tejido adiposo
afectado disminuye dejando poca movilidad a la piel por la inflexibilidad el tejido
subcutáneo. El examen histopatológico muestra mínima inflamación con
aumento en el tamaño de las células grasas y engrosamiento de los septos, los
adipocitos contienen cristales en forma de agujas que están distribuidas radial-
mente en los lóbulos, con calcificación en algunas lesiones tardías. El diagnós-
tico diferencial es principalmente con la necrosis grasa subcutánea, pero en la
escleroderma neonatorum no se encuentra necrosis ni células gigantes, hay poca
inflamación y ausencia de cristales de calcio. Invariablemente la escleroderma

786
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

neonatal está asociada a una enfermedad severa del infante, siendo práctica-
mente un signo ominoso de fatalidad, frecuentemente relacionado a sepsis,
anormalidades cardiacas o congénitas, o hipotermia, su pronóstico, por tanto, es
generalmente malo y dependiente de la enfermedad subyacente. Los esteroides
sistémicos son ineficientes, pero parecería que exsanguíneo, las transfusiones
mejoran levemente el pronóstico. Los infantes que sobreviven tienen piel normal
sin calcificaciones, cicatrices ni otras complicaciones residuales.
La Lipodistrofia Generalizada Adquirida (LDA) es la pérdida selectiva de grasa
corpórea en regiones grandes del cuerpo de niños o adolescentes. Existen tres
variedades: la paniculítica 25%, autoinmune 25% e idopática en 50% de los
casos. Clínicamente, se encuentra más en niñas que niños, en proporción 3:1.
La pérdida de grasa subcutánea es extensa, se nota en: cara, tronco, abdomen
y extremidades. Puede haber pérdida de grasa intraperitoneal o perirenal.
Algunos pacientes tiene pérdida de grasa desigual particularmente en individuos
que inician el proceso con paniculitis.
Hasta el 25% de pacientes con LDA presentan repentinamente nódulos doloro-
sos, levemente inflamados que pueden además estar acompañados de pérdida
grasa que al cicatrizarse demuestran la atrofia subcutánea localizada que se
seguirá de la generalizada. Las enfermedades que se presentan con la forma
autoinmune de LDA son: la DMJ, hepatitis activa crónica, tiroiditis de Hashimoto,
y ARJ. Los pacientes tienen un apetito voraz, aumento de crecimiento lineal sin
llegar a la acromegalia, fatiga y se aprecia acantosis nigricans hasta en un 1/3
de los pacientes. La hepatomegalia es frecuente, así como diversos trastornos
del metabolismo de insulina, diabetes mellitas, hipertrigliceridemia y bajas lipo-
proteínas del colesterol, leptina y diponectina. Su manejo requiere control meta-
bólico, adaptación de la dieta y cirugía plástica.
Durante el curso de la enfermedad, en DMJ puede notarse paniculitis como
reacción o parte de la DMJ. Los nódulos o placas aparecen simultáneamente o
hasta años después del diagnóstico de DMJ en brazos, muslos y nalgas, pue-
den presentar hipopigmentación y descamación. Histológicamente, es una pani-
culitis lobular con infiltrado de linfocitos y plasmocitos, degeneración focal con
licueficación en la unión dermoepidérmica y ocasionalmente cambios membra-
nocísticos. La respuesta a prednisona es usualmente rápida con resolución
completa de las lesiones. Es importante entonces, considerar el diagnóstico de
DMJ en pacientes que se presentan con paniculitis aislada. La sobreposición de
lupus y dermatomiositis reportada en casos pediátricos evidencia la complejidad
y asociación de las enfermedades autoinmunes con paniculitis, así como, su
resolución con aumento de prednisona y control de la enfermedad de base.
El lupus eritematoso confinado principalmente a la grasa, se conoce como lupus
profundus. Esta manifestación del 2% de pacientes con LES y lupus discoide
difiere de otros tipos de paniculitis por estar en la parte alta del cuerpo. Se carac-
teriza por nódulos firmes, profundos, raramente dolorosos que se desarrollan
bajo piel normal o bajo lesiones lúpicas discoides de cara, cuero cabelludo, bra-
zos, senos, muslos y nalgas. La piel sobre el nódulo puede ser eritematosa, atró-
fica, hiperqueratósica y, raramente, ulcerada. Miden entre 1cm a 5cm, pueden

787
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

durar años y tienden a aparecer en áreas de traumatismo o en cicatrices pree-


xistentes. Se resuelven como una depresión leve, aunque también puede ocu-
rrir atrofia considerable con cicatrización y deformidad.
Pacientes que debutan con lupus profundus llegan a desarrollar otras manifes-
taciones sistémicas de LES hasta en 50% de los casos. De hecho los cambios
histopatológicos particulares pueden permitir hacer el diagnóstico de lupus en
ausencia de otras lesiones cutáneas. Los pacientes con ésta paniculitis lobular
pueden tener anticuerpos antinucleares transitoriamente positivos, sobre todo si
no se desarrollan más signos sistémicos.
Existe en la biopsia una infiltración densa de linfocitos, plasmocitos, histiocitos
con cierta obliteración esclerótica de vasos pequeños, necrosis caseosa en los
lóbulos grasos sin vasculitis. Si se nota polvo nuclear en algunos linfocitos se
excluyen otros tipos de paniculitis lobular. Con la cicatrización se ve hialinización
y esclerosis de los nódulos, la inmunofluorescencia puede demostrar depósitos
lineales de IgM y C3 que facilitan el diagnóstico diferencial. La presencia de
depósitos de complejos inmune en la unión dermo-epidérmica la distingue de las
lesiones del Síndrome de Weber-Christian. El lupus discoide es raro en niños y
se distingue del de adultos, porque tiene una gran infiltración alrededor de ane-
xos y vasos con linfocitos, histiocitos, granulocitos eosinofílicos y plasmocitos,
pero sin atrofia epidérmica.
Se debe además diferenciar las lesiones nodulares del eritema nodoso, pero en
el lupus profundus las lesiones son más crónicas y no dolorosas. El tratamiento
incluye agentes antimaláricos, corticoesteroides orales o intralesionales y en
casos severos inmunosupresores como dapsona, azatrioprina o ciclofosfamida.
Es importante evitar exposición a rayos solares y trauma. Generalmente, la
resolución es completa aunque los casos severos pueden presentar lipoatrofía.
La deficiencia de α1 antitripsina es una enfermedad por error en el metabolismo
que afecta principalmente al hígado, existen más de 75 distintos fenotipos que
varían desde enfermedad severa del neonato hasta la lenta progresión a cirro-
sis hepática. La paniculitis puede presentarse como un signo temprano de la
enfermedad con áreas eritematosas similares a una celulitis o como nódulos
dolorosos en tronco y regiones proximales de las extremidades. Los nódulos
tienden a ulcerarse y eliminar un líquido amarillento aceitoso.
Puesto que la enfermedad afecta varias proteasas y vías bioquímicas, la pani-
culitis puede estar asociada a enfisema panacinar, hepatitis no infecciosa, vas-
culitis persistente, urticaria de contacto al frío o angioedema adquirido. El diag-
nóstico requiere de evidencia de la disminución de la α1 antitripsina sérica. Sin
embargo, se debe considerar que en ocasiones hay una elevación transitoria de
la proteína por su actividad de reactante de fase aguda, especialmente durante
la pancreatitis. Algunos pacientes responden a la dapsona, pero los más afec-
tados requieren de infusiones de concentrados de inhibidor de proteasa-α1.
Paniculitis pancreática en niños se presenta como consecuencia de malignidad
o procesos inflamatorios del páncreas sea este por colelitiasis o trauma abdomi-
nal con ruptura de pseudoquiste. La paniculitis se presenta como nódulos doloro-
sos que pueden ser fluctuantes y en ocasiones eliminan una sustancia aceitosa

788
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

amarillenta. Se los encuentra principalmente en la región pretibial, aunque tam-


bién en otras partes como muslos y nalgas. Los síntomas asociados incluyen:
artropatía, sinovitis (sobre todo en tobillos), eosinofilia, poliserositis, y lesiones
osteolíticas dolorosas de huesos con necrosis medular. Se reporta artritis hasta
en el 60% de casos. En la biopsia se aprecian cambios microscópicos que con-
sisten de múltiples focos de necrosis y coagulación de grasa con células fantas-
ma de paredes finas sin núcleo y calcificaciones.
La patogénesis de la paniculitis es probablemente multifactorial que envuelve la
liberación de proteasas lipolíticas a la circulación para causar daño en la mem-
brana del adipocito y lipólisis intracelular. Sin embargo, no hay correlación entre
las enzimas pancreáticas, como amilasa, tripsina o lipasa y la paniculitis pancre-
ática. El tratamiento depende de la enfermedad pancreática subyacente. La
observación en un paciente de ocho años con anemia aplástica severa y pani-
culitis asociada a pancreatitis que respondió a tratamiento con ciclosporina A en
dosis alta (8mg/kg), lleva a pensar en un mecanismo autoinmune en estas enfer-
medades y la consideración terapéutica con inmunosupresores.

Paniculitis Histiocíticas Citofágicas (PHC)


Es una paniculitis lobular no vasculítica de etiología desconocida que afecta por
igual a niños o adultos. Existen dos tipos: la paniculitis primaria y la neoplásica
infiltrativa de células T. Existe una hiperactivación de macrófagos elicitada por
células T. Algunos autores han sugerido que los dos estados de paniculitis son
diferentes momentos de la progresión de PHC al linfoma de células T de pani-
culitis subcutánea.
Clínicamente se notan placas y nódulos grandes inflamatorios subcutáneos,
principalmente en las extremidades superiores e inferiores y en ocasiones en
tronco o cara. Las lesiones son dolorosas y pueden presentar ulceraciones y
equimosis. Con el tiempo se puede desarrollar síntomas sistémicos como fiebre,
pérdida de peso, y por las características hemofagocíticas: hepatoesplenome-
galia, coagulopatía de consumo y citopenias periféricas. Esta condición tiene
células tumorales con linaje de células T citotóxico y representa malignidad lin-
foide o linfoma subcutáneo de células T, dando aparición a la denominación de
síndrome similar-paniculítico con citofagocitosis. El diagnóstico se ve ayudado
por la evaluación de citología de la efusión pleural si se encuentran histiocitos
hemofagocíticos en el exudado.
Aunque hay algunos casos de remisión espontánea, se recomienda uso tempra-
no con ciclosporina para disminuir la cascada de citoquinas que induce el sín-
drome hemofagocítico. La ciclosporina A, además, tiende a lograr el control de
fiebre muy rápidamente y la disminución notable del número y tamaño de los
nódulos subcutáneos, disminuyendo así las cicatrices posteriores. Si existe evi-
dencia de compromiso medular o hepático se debe instaurar tratamiento agre-
sivo con diferentes combinaciones de prednisona, ciclosporina, bleomicina, clo-
rambucil, vincristina, doxorubicina o incluso el transplante de médula para evitar
el síndrome hemofagocítico y la hemorragia fatal.

789
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La paniculitis nodular febril relapsante, idiopática lobular o Enfermedad de


Weber-Christian es una rara enfermedad de niños y de mujeres adultas.
Históricamente tres factores o causas han sido descriptos: agentes físicos o quí-
micos, infecciosos e inmunológicos. La paniculitis se presenta como lesiones
recurrentes en forma de placas o nódulos rojos levemente dolorosos en la pro-
fundidad de la piel de las extremidades inferiores, que aparecen con intervalos
de semanas a meses. Surgen en grupos casi simétricamente, en muslos, pier-
nas y con menos frecuencia en brazos, tronco y cara. Se vuelven más duras,
menos rojas e indoloras luego de cuatro a seis semanas, para desaparecer
dejando una cicatriz deprimida e hiperpigmentada en la piel. Los síntomas que
la acompañan son: artralgias, mialgias, malestar, fatiga, fiebre, nausea y vómi-
to, dolor abdominal y pérdida de peso. Si se afecta la médula ósea es frecuen-
te el dolor óseo y anemia, leucocitosis inicial seguida de leucocitopenia.
Histológicamente son focos profundos inflamados con agregados de histiocitos de
apariencia espumosa con linfocitos, neutrófilos y células gigantes. Luego, apare-
cen macrófagos para ingerir grasa y así dar el característico granuloma lipofágico.
Los nódulos individuales involucionan en el curso de semanas resultando en
hiperpigmentación y atrofia del área que al cicatrizarse dejan fibrosis lobular.
Una variante importante es la paniculitis licueficante donde la lesión cutánea se
necrotiza y drena un líquido aceitoso amarillento a marrón. La enfermedad es
crónica con exacerbaciones y remisiones. La terapia incluye AINES y corticoes-
teroides sistémicos, al disminuir la dosis la recurrencia de síntomas es común lo
que ha impulsado tratamientos más agresivos con talidomida y otros inmunosu-
presores. Cuando se identifica un agente etiológico no se debe nombrar a la
enfermedad como Weber-Christian y en su lugar dar el diagnóstico sobre la
base de la patogenia encontrada con la paniculitis.
Otra rara variante de la paniculitis lobular que afecta a niños es el Síndrome
Rothmann-Makai. Se encuentran numerosas lesiones grandes, que no se licue-
fican y su cicatrización usualmente ocurre dentro de 12 meses. También es
importante anotar en el diagnóstico diferencial de estas enfermedades a la pani-
culitis lipofágica de la niñez, donde la lipoatrofia granulomatosa se encuentra
como lesiones eritematosas en brazos y piernas que desarrollan atrofia subcutá-
nea. Se acompañan de fiebre y edema, y en la histología se nota el reemplazo
del lóbulo graso por histiocitos lipofágicos y células gigantes. No hay flebitis ni
vasculitis. Se ha utilizado corticoesteroides orales para el tratamiento con éxito.
Existen otras enfermedades sistémicas asociadas a paniculitis lobular: falla
renal crónica con calcifilaxis, sarcoidosis, Enfermedad de Sweet, varias infeccio-
nes como micosis profundas o piógenas generalmente en pacientes inmunosu-
primidos. Linfomas y leucemias que requieren de biopsia de las lesiones para
identificar las células malignas en los lóbulos grasos aunque la sospecha de
enfermedad linfoproliferativa generalmente existe previamente.

Paniculitis lobular sin vasculitis

Las paniculitis causadas por vasculitis nodular parecen representar una reac-
ción de hipersensibilidad a antígenos como Estreptococos, medicamentos y

790
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

ocasionalmente infección por Micobacteria. Esta última es conocida como la


enfermedad o eritema indurado de Bazin. El eritema induratum es raro, descrip-
to principalmente en niñas, adolescentes y mujeres menopáusicas. La paniculitis
consiste en recurrencia de nódulos rojos, vasculíticos levemente dolorosos asi-
métricos en las pantorrillas. Los nódulos son calientes, inflamados de lenta reso-
lución, se ulceran frecuentemente y dejan cicatrices. La sedimentación eritrocita-
ria elevada e hipertensión han sido también reportadas en pacientes mayores.
El examen histológico muestra vasculitis principalmente en vasos profundos que
suplen lóbulos subcutáneos con la subsiguiente necrosis e inflamación grasa.
La inflamación granulomatosa y las zonas de necrosis caseosa afectan el lóbu-
lo de grasa. Las lesiones tempranas muestran vasculitis necrotizante de arterias
medianas y pequeñas, así como de venas en la dermis profunda y subcutánea.
La enfermedad es crónica y recurrente. No existe terapia específica, aunque la
mayoría de las lesiones desaparecen con elevación de las pantorrillas, cambios fre-
cuentes de vendajes y descanso en cama. Los casos severos tienen un curso cró-
nico con remisiones y exacerbaciones. Han sido tratados exitosamente con AINES,
dapsona y prednisona. Yodo potásico saturado en aumento desde cinco gotas TID
hasta 90 gotas diarias se ha utilizado con cierto éxito en adultos, así como la hidro-
xicloroquina hasta 200mg dos veces al día por periodos de cuatro a seis semanas.
Si las radiografías de tórax o la prueba de tuberculina son positivas se deberá
tratar la Micobacteria con triple terapia, aunque muy improbablemente se recu-
pere el microorganismo en la paniculitis. El resto de exámenes complementarios
incluyen series gastrointestinales, anticuerpos antinucleares, cultivos y serolo-
gía para infecciones virales, bacteriales o mitóticas que se solicitan en función
de la sospecha clínica.
La Enfermedad de Crohn usualmente presenta signos cutáneos de fístulas y
abscesos cercanos al área perianal. Sin embargo, en ocasiones pueden apare-
cer lesiones que semejan EN en las extremidades inferiores, pero que demues-
tran granulomas no caseoso afectando los lóbulos subcutáneos y con vasculitis
linfocitoclástica de vasos medianos. También se ha descripto EN y PAN en
pacientes con Crohn que resuelven las paniculitis a medida que los síntomas
intestinales mejoran.

Tratamiento y pronóstico
El pronóstico de las paniculitis parte de descartar una enfermad causal y su tra-
tamiento. En ausencia de una etiología definida, su tratamiento es sintomático.
La evidencia que existe para el tratamiento de paniculitis se basa en los resul-
tados de casos reportados, estudios retrospectivos pequeños, la experiencia clí-
nica de adultos extrapolada a pacientes pediátricos y la lamentable ausencia de
criterios clínicos e histológicos para desarrollar protocolos prospectivos.
Los medicamentos más empleados son AINES y la adición de medicamentos
inmunosupresores de acuerdo con la persistencia, recurrencia o discapacidad
que la paniculitis y las enfermedades asociadas puedan ocasionar.
El seguimiento de niños por varios años demuestra el carácter benigno de la
mayoría de casos con paniculitis. La recurrencia o cronicidad están casi siempre

791
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

ligadas a enfermedades subyacentes que se evidencian en el transcurso del tiem-


po y que con la respuesta terapéutica específica tienden a resolver la paniculitis.
La atrofia del tejido graso subcutáneo puede ser por dos mecanismos patogéni-
cos distintos: la lipoatrofia y la lipodistrofia.
La lipoatrofia se debe a la pérdida de grasa subcutánea por un proceso inflamatorio
local. En general, la paniculitis lobular es asociada a atrofia grasa severa de las áreas
afectadas, así como una mejor respuesta a corticoesteroides. Las paniculitis septales
no se asocian con atrofia y tienden a responder parcialmente a corticoesteroides.
La lipodistrofia es una ausencia de tejido subcutáneo sin evidencia de inflamación,
puede ser un raro proceso genético o adquirido, como fue previamente discutido
en la paniculitis lobular no vasculítica. Tanto la lipoatrofia como la lipodistrofia pue-
den con el tiempo restaurar el tejido perdido, sin embargo, en general muestran
poca respuesta a tratamientos y pueden requerir cirugía cosmética reconstructiva.
La bibliografía sugiere que la lipoatrofia es proporcionalmente más común en
pediatría que en adultos y que, además, los casos fatales son distintos clínicamen-
te a lo visto en adultos, probablemente ligado a la severidad de enfermedades sis-
témicas. La inclusión de órganos o sistemas tiende a llevar a peor pronóstico, sien-
do signos abdominales hepáticos los que ameritan más atención por su relación
con las fatalidades reportadas. Asimismo, la afectación medular es signo de seve-
ridad y amerita una rápida institución de tratamiento agresivo.
La obtención temprana de biopsias es enfatizada por varias razones. Las lesiones
son, generalmente, nódulos que no se distinguen clínicamente a pesar de la histo-
patología septal o lobular. La presencia de infecciones no predice el patrón histoló-
gico ni diferencia la apariencia clínica. La duda diagnóstica puede retrasar trata-
mientos sistémicos con detrimento del pronóstico final, como en malignidades o
enfermedades autoinmunes puede apreciarse. La naturaleza del infiltrado inflama-
torio varía de acuerdo con el estadío de la enfermedad y en casos avanzados la
fibrosis puede distorsionar la arquitectura lobular. Este punto es importante porque
en ocasiones se puede pensar que la enfermedad es lipodistrofia por la ausencia
de signos inflamatorios cuando en realidad el proceso es tardío y por eso fibrótico.
Varios mecanismos inmunológicos parecen participar en el desarrollo de pani-
culitis aunque no determinan la característica septal o lobular de las mismas. La
coincidencia de enfermedades autoinmunes y reumatoideas, así como sugiere
la exposición de lipocitos y su vulnerabilidad a autoanticuerpos. Esto se defien-
de o soporta al notar la alta incidencia en α1 antitripsina y la respuesta positiva
a inmunosupresores.
Concluimos este artículo enfatizando una vez más que, la suspicacia del médico
en el reconocimiento del patrón clínico e histopatológico juegan un rol principal
en la identificación y manejo de las paniculitis pediátricas y su pronóstico final.

792
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Tabla Nº 1. Clínica y terapia de las paniculitis septales en pediatría

Proceso Lesiones cutáneas Signos Asociación Signo en la Tratamiento


sistémicos Biopsia
Tipo Coloración Dolor Ulcera
Eritema Nódolos Rojo a azul y +++ No. Artralgias, Infecciones, *Granuloma Espontáneo
Nodoso o placas. final café. fiebres estreptococo. radial de AINES.
abdominales Drogas, Miescher. Reposo y <
Behçet. actividad.
Esclero- Morfea, Café. + +/- No. Auto- Septos Esteroide
derma placas inmunidad. gruesos. intralesión D-
induradas Depósito, penicilamina.
colágeno.
Necrosis
grasa.
Fasceitis Placa, Rojo a café. + No. Tríada de Linfoma, Septo y der- Esteroides,
Eosino- edema lab.: IgG, medicamen- mis gruesos Metrotexate,
fílica de panto- SED alta y tos, esclero- eosinófilo inmuno-
rrillas. eosinofília. derma depósito de supresores.
Trauma. colágeno
Necro- Pápulas y Amarillo café. No. Sí. No. Diabetes Colágeno, Esteroides
biosis placas Bordes rojos. mellitus, pro- necrobiótico tópicos o
Lipoidia esclaróti- blema men- en dermis y inyectados.
cas. tal. Insulina depósito de
mucina
Cranuloma Nódulos. Leve eritema, No. No. No. Sarcoidosis Nocrobios Depende de
anular color piel. granuloma la
sub- de mucina, enfermedad
cutánea eosinófilos. subyacente.
Basófilos.
Trombo- Nódulos. Rojos. +++ No. Trauma, Insuficiencia Vasculitis, Elevación,
flebitis debilidad venosa, trombosis en comprensión,
superficial inmoviliza- Behçet, septos sin anti
ción. malignidad, inflamación coagulantes.
hipercoagula- ni necrosis
ción.
Vasculitis Nódulos, Rojos. ++ +/- Púpura Enfermedad Vasculitis. AINES, calor,
leucocito- máculas. palpable, es linfo o lie- Granulomas elevación.
clástica urticaria loproliferativa septales,
artritis. necutrófilos.
Poliarteri- Pápulas, Purpúricas. ++ + Artralgias, Hepatitis B y Vasculitis, AINES,
tes nodosa nódulos. Rojo livedo. fiebre, C. necrosis fibri- presnisona,
sub- mialgias, Estreptococo noidea de inmunosupre-
cutánea angeítis. enteritis. túnica íntima. sores.

* En eritema nodoso sólo se realiza biopsia en casos atípicos o persistentes.

793
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Clínica y terapia de las paniculitis lobulares en pediatría

Proceso Lesiones cutáneas Signos Asociación Signo en la Tratamiento


sistémicos Biopsia
Tipo Coloración Dolor Ulcera
Nódulos Violeta. ++ No. No. Anoxia. Necrosis Mantener
Frío.
o placas. Azul. Frío y adiposa caliente.
humedad. quistes.

Nódulos Piel. ++ No. No. Enfermedad


Trauma y
fachitas. o placas. psiquiátrica
en facticias.
Nódulos. Rojo o piel. + No. No. Histiocitos Reinstitución
Poses-
teroidal. prurito espumosos. de esteroides

y disminución
gradual.
Nódulos Rojo violá- - No. No. Hiper- Necrosis Control hiper-
Necrosis
grasa sub- regulares ceo. ? calcemia. grasa. calcemia.
cutánea del duros. Cristales de Etidronato.
neonato triglicéridos.
Escleroder Placas. Amarilla ? No. Dependiente Enfermedad Poca infla- Tratar enfer-
ma del blanquecina. de enferme- grave del mación medad sub-
neonato. dad concu- neonato. Cristales cal- yacente.
rrente. cificados. Exsanguíneo
transfusión.
No.
Lipodistro- Nódulos. Rojos. +++ Apetito Trastorno de Control meta-
fia genera- voraz. Fatiga. insulina dia- bólico dieta
lizada Acantosis betes hipertri- adecuada y
adquirida. nigricans. glice cirugía
Crecimiento ridemia. plástica.
lineal.
Nódulos. Roja. + Sí. ANA 2% Lupus Necrosis Antimaláricos
Lupus
profundus. transitorios. discoide o caseosa. Esteroides
sistémico. Obliteración inmuno-
esclerótica supresor.
hialinización.
Sí.
Deficiencia Placas o Roja. +++ Enfisema. Inducida por Dapsona.
Secreción Hepatitis.
α1 antitrip- nódulos. trauma.

sina. líquido Cirrosis.


aceitoso. Vasculitis.

Urticaria
Angioedema.

794
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Paniculitis Placas y Roja. +++ Sí. Fiebre, Ciclosporina

histiocíti- nódulos. < peso. A inmuno-

cas. supresión.

Citofágicas
Eritema Nódulos. Rojo +++ Sí. Micobacteria, Vasculitis Elevación.

induratum lívedo. estreptococo, Necrosis Vendaje.

y de medicamen- grasa. Reposo.

Bazin.* tos. Granulomato AINEs


sa y caseosa. prednisona.
Nódulos. Rojo. + Sí. Síntomas Enfermedad Granuloma Prednisona.

Enferme- abdominales de Crohn no caseoso

dad de asociados a Eritema Vasulitis

Crohn. la Enfermad nodoso linfocito-


de Crohn. Poliarteritis clástica.
nodosa.

*Si hay evidencia de infección por mycobacterium se llama Eritema iIdurado de Bazin.

795
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº A. Paniculitis traumática.

796
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Fig. Nº B. Paniculitis inducida por frío.

797
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº C. Paniculitis secundaria a infección respiratoria por STP B hemolítico.

798
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Lecturas recomendadas

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800
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Eritema Multiforme (EM)


Dr. Carlos Daniel Rosé

Aunque conceptualmente muy diferentes, la similitud en su comienzo hace que


el Eritema Multiforme Menor y el Eritema Multiforme Mayor (Síndromes de
Stevens-Johnson y Necrolisis Epidérmica Tóxica) se consideren en un mismo
grupo nosológico.

Eritema multiforme menor

Etiologia
El Eritema Multiforme Menor es una enfermedad exantemática transitoria de ori-
gen postinfeccioso. Aunque no existen muchos datos epidemiológicos o estu-
dios experimentales, la mayoría está de acuerdo en que se trata de una enfer-
medad transitoria, debido a la presencia de complejos inmunes circulantes en
forma persistente. De todos los agentes infecciosos estudiados, el único que se
encontró con certeza y consistencia fue el Herpes Simple Tipo 1 en las formas
de eritema multiforme recurrente. En la mayoría de los niños afectados, el agen-
te infeccioso no se aísla, pero la existencia de un desencadenante infeccioso es
sugerida por la historia de una enfermedad febril diarreica o respiratoria que
comúnmente precede en una o dos semanas al exantema.

Manifestaciones clínicas
No es raro que el reumatólogo pediatra sea consultado para ver a un niño o
niña, en general, de edad escolar con un cuadro caracterizado por:
- Lesiones cutáneas diseminadas predominantemente eritematosas, de forma
oval o irregular en tamaños de 2-7cm y distribución generalizada. Algunas lesio-
nes pueden parecer urticarianas y algunas o la mayoría presentar un centro pur-
púrico/violáceo (a veces elevado o incluso vesicular) conocidas como lesiones
en blanco (target lesions). Las lesiones son mínimamente o no pruriginosas.

801
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- Eritema palmar y plantar.


- Mínimo compromiso de la mucosa oral o total ausencia de compromiso mucoso.
- Estado general mínimamente afectado.
- Artritis, migratoria o artralgia de grandes articulaciones.
- Exámenes de laboratorio normal excepto por una sedimentación globular míni-
ma o moderadamente anormal.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Si se realiza una biopsia de una lesión en blanco se


observará infiltrado inflamatorio dérmico con acentuación perivascular, pero, no
necrosis fibrinoide de la pared vascular ni infiltrado intraparietal o polvo nuclear.
Es decir, ausencia de vascultis. Tampoco existe clivaje o formación de ampollas.

Curso
Resolución en una o cuatro semanas, es lo habitual. Adolescente y adultos
pueden presentarse con formas crónicas o recurrentes a veces asociadas a
Herpes Simple.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial


La clave para el diagnóstico es la lesión en blanco que en presencia de un esta-
do general conservado, es suficiente para corroborar el diagnóstico. Lo más
importante es distinguir ésta enfermedad del Eritema Multiforme Mayor. Este
último se sospechara cuando en la evolución (24-48 horas) aparecen:
- Compromiso mucoso (al menos dos áreas).
- Signo de Nikolski (en especial en los párpados).
- Escleritis.
- Evidencia de tercer espacio (taquicardia, oliguria, hipotensión).
- Coalescencia de las lesiones cutáneas.
El otro grupo de enfermedades que se pueden confundir con el EM es el de las
urticarias con angioedema, en especial una forma de farmacodermia conocida
como enfermedad del suero.
La enfermedad del suero es secundaria a complejos inmunes (a diferencia de la
urticaria alérgica/atópica), pero, clínicamente es similar (ronchas pruriginosas).
Además, en esta enfermedad se observa eritema periarticular, eritema en el
borde de manos y pies, edema distal y periorificial, artritis y edema periarticular.
La enfermedad respeta las mucosas y tiene poco compromiso sistémico. De los
antibióticos el más comúnmente implicado es el cefaclor.

Tratamiento
Es preferible la no intervención y esperar la resolución. En situaciones muy sinto-
máticas se pueden utilizar corticoesteroides, aunque la respuesta es impredecible.

802
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

A veces, se requieren antihistamínicos, si existe mucho prurito. En general, tran-


quilizar a los padres y pacientes es lo más importante, tarea a veces difícil, ya
que, el exantema puede parecer muy severo a la vista del observador lego.

Eritema Multiforme Mayor

Aquí se trata de una síndrome clínico que puede requerir cuidados intensivos o
derivación a una institución con experiencia en quemados. La mortalidad es de
hasta un 40%. Esta condición clínica toma dos formas: el Síndrome de Stevens-
Johnson (SSJ) y la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET). Algunos sostienen que
entre SSJ y NET la diferencia es el grado de severidad de compromiso cutáneo.
En la NET el compromiso cutáneo es devastante.

Etiología
El Mycoplama pneumonia se ha identificado como agente causal, pero, en ver-
dad cualquier infección puede preceder éste cuadro. Quizás más que las infec-
ciones aquí tenemos que pensar en la medicación como antecedente. Los dos
grupos de drogas con mayor frecuencia implicados son los antibióticos (sulfa y
penicilinas) y antiepilépticos (incluso los de última generación, en especial el
Lamotrígeno).

Manifestaciones clínicas
Dependiendo de la extensión del exantema y el compromiso mucoso, esta
enfermedad puede producir shock e insuficiencia renal por mecanismo prerre-
nal. Es común que cuando aparecen las lesiones mucosas se observe fiebre
alta y severa astenia, agravada por la dificultad de ingerir líquidos y el intenso
dolor de las lesiones.
El Eritema Multiforme Mayor es una enfermedad bullosa con clivaje intraepidér-
mico. Las lesiones en blanco son numerosas y tienden a coalescer en el tronco
y, en su centro se forman ulceraciones que pueden ser costrosas y, a veces,
hemorrágicas. En la NET la exfoliación es extensa y el cuadro dermatológico se
asemeja al de un gran quemado. El Signo de Nikolski aparece temprano y su
presencia indica que estamos ante la presencia de un SSJ o NET. Los sitios de
positividad más tempranos son los párpados y la piel del pabellón auricular.
El compromiso mucoso puede ser severo. El más característico es el del ber-
mellón labial y las narinas. Las lesiones ulceradas se extienden a las fosas
nasales (en algunos casos la denudación puede incluir todo el tracto respirato-
rio proximal). Los labios se cubren de una costra hemorrágica con un exudado
amarillento típico. El compromiso naso-bucal y la exfoliación nasal, junto con el
cuadro ocular (ver abajo) producen una fascies típica en el SSJ. Las úlceras
pueden apreciarse también en el tercio vaginal externo, los labios mayores y
menores, la región perianal, la uretra y el meato urinario.

803
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La lesión ocular es una kerato-escleritis que puede producir daño severo con
opacidades corneanas y puede dejar como secuela kerato-conjuntivitis sicca.
Puede existir uveítis aguda.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial


El diagnóstico es clínico, basado en exantema y compromiso de dos o más
superficies mucosas. Rara vez se requiere una biopsia, aunque si se realiza, se
verán las lesiones necróticas ampollares, perivasculitis, pero no vasculitis necro-
tizante. El oftalmólogo debe ser consultado tempranamente, no sólo para iniciar
manejo tópico sino, además, como colaborador en el proceso diagnóstico, ya que
las lesiones oculares son bastante típicas para el observador experimentado.
Además de los síndromes arriba citados (Eritema Multiforme Menor, urticaria
y enfermedad del suero) los diagnósticos diferenciales más difíciles son: la
Enfermedad de Kawasaki, los síndromes del shock tóxico y otras formas de exan-
tema producidas por Estafilococo o Estreptococo productores de toxina (escarla-
tina estrepto y estafilococcica) y el síndrome del bebé escaldado. Finalmente, las
infecciones por rikettsia y virus de fiebres hemorragicas, así como meningococce-
mia y sepsis por gram negativos, en su inicio, pueden semejarse.

Tratamiento
Cuando el compromiso cutáneo es muy extenso los niños afectados deben ser
trasladados a unidades para quemados. A veces, se necesita cuidado intensivo,
que puede requerir asistencia respiratorio y soporte cardiovascular. La duración
de las lesiones mucosas puede ser de semanas requiriendo, a veces, nutrición
parenteral. En las etapas iniciales mientras se resuelven los detalles del trasla-
do debemos asegurarnos que estamos manejando el dolor y los fluidos paren-
terales correctamente para evitar claudicación renal aguda.
La mayoría de los expertos recomienda el uso de corticosteroides intraveno-
sos al comienzo, metiprednisolona de 2mg/kg/día divididos en cuatro dosis
por vía intravenosa.

Lecturas recomendadas

PRENDIVILLE J. “Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis”.


Advances in Dermatology. 2002; 18: 151-73.

804
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Dermatosis Neutrofílicas (DN)


Dr. Carlos Daniel Rosé

Las Dermatosis Neutrofílicas (DN) son un grupo de condiciones inflamatorias


caracterizadas por lesiones predominantemente dérmicas, en general de
comienzo agudo, de etiología no infecciosa y patológicamente distinguibles por
un intenso y homogéneo infiltrado de leucocitos polimorfonucleares.
Como en otras situaciones clínicas en donde la definición es exclusivamente
histológica estas entidades constituyen un grupo clínicamente heterogéneo.

Clasificación

Las DN son consideradas secundarias cuando se las halla en el contexto de una


enfermedad definida, mientras que en las formas primarias no existe un trastor-
no de base.

Secundarias:
- Psoriasis pustulosa.
- Síndrome de Reiter.
- Acné fulminante.
- Síndrome de Behçet (foliculitis, pústulas estériles).
- Dermatitis/artritis asociada a asa ciega.
- Dermatosis neutrofílica asociada a AR.
- Pustulosis asociada a colitis ulcerosa.
- Pustulosis de la fiebre mediterránea familiar.

Primarias:
- Síndrome de Sweet.
- Pioderma Gangrenoso.

805
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En esta sección se describirán las dos DN primarias, ya que las otras están
incluidas en los capítulos respectivos.

DERMATOSIS NEUTROFÍLICA AGUDA FEBRIL (SÍNDROME DE SWEET)

Es una enfermedad caracterizada por episodios de erupción cutánea recurren-


te asociados a fiebre, leucocitosis y artritis.
No existen datos epidemiológicos confiables, ya que, se trata de una afección rara,
más común en mujeres de edad adulta y excepcionalmente en el grupo pediátrico.

Etiología
Aunque la mayoría de los casos pediátricos son postinfecciosos (incluyendo
infecciones por Estreptococo β Hemolítico Grupo A) el clínico debe estar alerta
por la asociación que existe con enfermedades hemo y linfoproliferativas espe-
cialmente la leucemia mieloide aguda.

Manifestaciones clínicas
Después de un periodo prodrómico sugestivo de enfermedad viral aparece la
lesión característica que consiste en una pápula o placa eritematosa con un
centro mamilado que puede sugerir una vesícula, a menos que se observe cui-
dadosamente (puede necesitarse lente de aumento). A veces, micropústulas
aparecen sobre la placa, que es eritematosa pero no ulcerada. Pueden existir
lesiones más profundas que dan la apariencia de nódulo (similar al eritema
nodoso). Característicamente puede observarse patergia con acumulación de
pápulas en áreas traumatizadas.
Existe fiebre y malestar general además de artralgia (rara vez artritis).
Los estudios de laboratorio son inespecíficos, excepto por una intensa leucoci-
tosis con neutrofilia y elevación de la eritrosedimentación.

Patología
Los rasgos patológicos son:
- Lesión limitada a la dermis con poco o ningún efecto en la epidermis.
- Mínima extensión al tejido subcutáneo.
- Intenso y compacto infiltrado polimorfonuclear con refuerzo perivascular
(angiocéntrico), pero sin necrosis de la pared (ausencia de vasculitis).

Curso y tratamiento
Se espera resolución entre las tres y las seis semanas sin secuela. Los cortico-
esteroides son sumamente efectivos, pero, deben utilizarse sólo luego de asegu-
rarse que no existe enfermedad maligna, ya que en estos casos el uso de este-
roides invalida los hallazgos en la médula ósea por un tiempo indeterminado.

806
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

PIODERMA GANGRENOSO (PG)


El PG es una lesión ulcerosa cutánea, a veces, de proporciones masivas, que
afecta predominantemente los miembros inferiores. Como las anteriores, es una
lesión neutrofílica, pero su localización aunque también dérmica, comúnmente
avanza hacia el subcutáneo produciendo una dermo-paniculitis. La epidermis
también se afecta debido a la profusa ulceración, pero como en las otras lesio-
nes, no existe vasculitis aunque sí angio-centricidad (Figs. Nº 1 y 2).

Etiología
El clínico que diagnostica PG debe inmediatamente pensar en enfermedad infla-
matoria intestinal (colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn), especialmente,
cuando están asociadas a oligoartritis con o sin espondilitis. Pacientes con artri-
tis reumatoidea, artritis psoriática, sarcoidosis, acné conglobata, hidrosadenitis
supurativa, Arteritis de Takayasu, hepatitis autoinmune (con o sin colitis ulcero-
sa), hemoglobinuria paroxística nocturna, pueden presentar PG durante el curso
evolutivo. Un grupo importante a descartar es el de las enfermedades malignas,
especialmente la leucemia mieloide.
Existen formas primarias que consisten en episodios recurrentes de PG secun-
dario a trauma. En estos casos un hematoma simple resultante de trauma físico
a los pocos días se enrojece, vesiculiza para luego formar una o dos úlceras que
al final coalescen (si no es tratado). Finalmente, existe una forma familiar cuya
mutación se desconoce, además, del Síndrome de Artritis Estéril Piógena,
Pioderma Gangrenoso y Acné (Pyogenic Arthritis, Pyoderma Gangrenosum and
Acne = PFAPA), debida a una mutación en el gen que codifica la proteína
CD2BP1, también llamada PSTPIP. Para más detalles ver la sección de enfer-
medades autoinflamatorias (Capítulo XI).

Manifestaciones clínicas
Lo más característico de la úlcera piodérmica es el borde claramente demarcado
y de color violáceo en la fase activa. En el comienzo, una o dos lesiones papula-
res, aparecen primero para luego confluir en una placa cuyo centro se necrosa
dando lugar a una úlcera en expansión. La actividad inflamatoria produce socava-
ción desde el borde extendiéndose, a veces, centímetros por debajo y centrífuga-
mente bajo la epidermis aparentemente sana, el borde parece flotar libremente
debido a la socavación y la superficie ulcerada se cubre de una película fibrinosa
interrumpida por lesiones mamelonadas de granulación y exudativas purulentas.
En los bordes la epidermis se desvitaliza progresivamente debido a la necrosis
subyacente de la dermis agrandando la úlcera excéntricamente.
Los desbridamientos quirúrgicos debidos a errores diagnósticos (con úlcera vas-
cular o absceso) empeoran la lesión y favorecen su expansión. El dolor asocia-
do a esta úlcera que se desarrolla en días, es extremo, requiriendo a veces el
uso de narcóticos. Los lugares predilectos son la región pretibial, dorso de los
pies y manos regiones genitales y el borde de las ileostomías y colostomías en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

807
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Junto con las lesiones neutrofílicas de Síndrome de Beçhet y de Sweet los


pacientes con PG tiene patergia, lo que hace que las lesiones comúnmente apa-
rezcan en áreas de trauma mínimo (hematomas). Es justamente, la patergia lo
que hace que el PG empeore con desbridamiento.
No es raro que los pacientes sufran un síndrome general de malestar, fiebre y
artralgias. Una forma particular de PG asociado a artritis pioestéril y acné se cono-
ce como Síndrome PFAPA. Esta última es una enfermedad autoinflamatoria que
está desarrollada en el capítulo correspondiente de este Manual (ver Capítulo XI).

Histología
Lo característico es una dermo-paniculitis con áreas de necrosis, pero sin com-
promiso de la pared vascular. El infiltrado de polimorfonucleares es compacto e
intenso, casi uniforme interrumpido por áreas extensas de necrosis. Es caracte-
rística la ausencia de vasculitis, aunque el infiltrado se acentúa alrededor de los
vasos (angiocéntrico).

Curso
El PG tiene tendencia a recurrir. La mayor parte de las lesiones grandes dejan
secuelas atróficas, especialmente, resultantes del efecto necrotizante del tejido celu-
lar subcutáneo. Las áreas afectadas son deprimidas y la piel fláccida y adelgazada.

Manejo terapéutico
Las formas secundarias requieren tratamiento de la enfermedad de base, cuya
terapia antiinflamatoria o inmunosupresora contribuirá al control de las recidivas.
Existen dos conceptos fundamentales para el manejo:
1. Las lesiones son controlables con corticoesteroides (prednisona 1-
2mg/kg/día).
2. La cirugía de desbridamiento está contraindicada antes de que se estabilice
la lesión.

Los signos de estabilidad son la desaparición del tono violáceo del borde y la
adherencia de éste a la base de la úlcera por intermedio de un firme labio de teji-
do de granulación que selle el borde con la base. El socavamiento debe estar
controlado antes de recurrir a la cirugía. Una vez lograda la estabilización, cuan-
do existen áreas denudadas extensas la cirugía plástica puede ayudar mientras
la dosis de corticoesteroides es disminuida.
El autor a tenido buenos resultados con tratamientos cortos de cinco o siete días
con corticosteroides 0.5-1mg/kg en los pacientes con PG postraumático, cuan-
do el curso de un hematoma traumático empieza a mostrar signos de enrojeci-
miento e hinchazón.
A veces, la recurrencia del PG (primario o secundario) es tan frecuente que se debe
considerar terapia ahorradora de corticoesteroides. En estos casos se han utiliza-
do dapsona, azatioprina, clorambucil y, muy recientemente, bloqueadores de TNF.

808
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Fig. Nº 1. Dermatosis neutrofilica. Pioderma gangrenoso.


Cortesía: Dr. Carlos Daniel Rosé.
Fig. Nº 2. Pioderma gangrenoso, lesion extendida.
Cortesía: Dr. Carlos Daniel Rosé.

809
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

CALLEN JP. “Pyoderma Gangrenosum and related disorders”. Dermatologic


Clinics. 1990; 7: 1249.

MORELAND LW, BRICK JE, KOVACK RE et al. “Acute febrile dermatosis (Sweet
syndrome): a review of the literature with emphasis on musculoskeletal manifes-
tations”. Semi Arthitis Rheum. 1988; 17: 145.

810
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Osteoartropatía Hipertrófica (OAH)


Dra. Silvia Mónica Meiorín

La Osteoartropatía Hipertrófica (OAH) es un síndrome caracterizado por la pre-


sencia de hipocratismo digital y periostitis de huesos largos.
Está caracterizada por un amplio espectro de síntomas óseos y cutáneos:
desde el signo dominante de dedos en palillo de tambor hasta la periostosis
ósea, seborrea, paquidermia, artritis o artralgia y acroosteólisis.
Esta enfermedad, cuya característica dominante es la presencia de dedos en
palillo de tambor, ha sido clasificada en formas primarias (OAH Primaria o paqui-
dermoperiostosis) y secundarias (asociadas a enfermedades de origen cardia-
co, pulmonar, infeccioso), mostrando diferencias genéticas, patológicas y clíni-
cas, entre ambas.
Existe en la literatura considerable confusión respecto de la nomenclatura,
características clínicas y criterios diagnósticos. Sin embargo, se considera que
OAH Primaria es el término más correcto para su denominación, ya que enfati-
za la falta de asociación con una enfermedad, y también abarca a pacientes sin
cambios hipertróficos en la piel y sin historia familiar.

Historia

Los dedos en palillo de tambor han sido descriptos ya en los escritos de


Hipócrates, cerca del 400 a.C. Desafortunadamente, no hay investigaciones epi-
demiológicas de la OAH en los últimos 2.400 años. Sólo se encuentran referen-
cias a grupos de pacientes recolectados a través de diferentes observaciones
clínicas, infiriendo de esta manera que no se presenta en alta frecuencia en la
población general.
Desde la descripción original del síndrome hace casi una centuria, la osteoartro-
patía hipertrófica ha sido considerada un signo ominoso, el marcador de una
severa enfermedad subyacente.

811
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Touraine, Solente y Golé en 1935, fueron los primeros en reconocer a la paqui-


dermoperiostosis como una entidad distintiva. Desde entonces varios casos
de este síndrome se han presentado, refiriéndose con una amplia variedad de
nombres: osteofitosis familiar generalizada Idiopática, acropaquiderma con
paquiperiostitis, hipertrofia crónica de la piel y de huesos largos, osteoartropa-
tía hipertrófica idiopática, osteodermopatía hipertroficans y paquidermoperios-
tosis. Si bien, inicialmente se la consideró una entidad sin relación con una
enfermedad en particular (idiopática), más tarde Bamberger y Marie asociaron
OAH con la presencia de infecciones pulmonares crónicas. En la actualidad,
al menos en la población adulta, OAH es a menudo un síndrome paraneoplá-
sico, más comúnmente de neoplasia pulmonar.

Clasificación

En 1992, en el Primer Workshop Internacional de que se adoptó la clasificación


propuesta por Martínez-Lavin:

- Primaria (hereditaria, idiopática).


- Secundaria. Asociada a patología:
- Generalizada:
- Pulmonar (fibrosis quística, cáncer infecciones crónicas).
- Primitivo o metástasis (fístulas arterio-venosas).
- Cardiaca (cardiopatía cianóticas, endocarditis congénitas, infecciosas).
- Hepática (cirrosis, carcinoma).
- Intestinal (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, infecciones crónicas,
poli posis, cáncer intestinal).
- Mediastinal (cáncer esófago, Timoma, acalasia).
- Localizada:
- Hemiplejía, aneurisma, arteritis infecciosa, ductus arterioso persistente.

Epidemiología

Los estudios genéticos sugieren que OAH Primaria es transmitida de manera


autosómica dominante, con expresión variable. Claramente ligada al sexo, ya que
cerca de 1/3 de los casos reportados tienen un familiar con enfermedad similar.
El debut de la enfermedad tiene una distribución bimodal: un primer pico duran-
te el primer año de vida y el segundo alrededor de los 15 años, que coincide con
el periodo de rápido crecimiento puberal y la aparición de caracteres sexuales
secundarios. Clínicamente, la enfermedad parece tener un curso de actividad
aproximado de diez años, autolimitándose en la edad adulta.
La relación varón/mujer para la OAH es 8.9:1.

812
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Fisiopatogenia

Como se ha mencionado previamente, se ha propuesto una hipótesis única para


argumentar la fisiopatología de los dedos en palillo de tambor y de la OAH, puesto
que constituirían diferentes estadíos del mismo proceso patológico. Los estudios
morfológicos han demostrado un proceso de remodelación en los dedos en palillo
de tambor (manifestación temprana) y, a medida que el síndrome progresa, el
hueso remodelado toma lugar a un nivel más proximal y se desarrolla la OAH.
Estas anomalías osteoarticulares se desarrollan frente a una señal única que se
dispara desde diferentes órganos enfermos.
Los mecanismos responsables de OAH-dedos en palillo de tambor:
1. Neurogénico: un impulso originado desde el órgano enfermo y viajando a tra-
vés del nervio vago, mediante un reflejo eferente induciría la formación de dedos
en palillo de tambor-OAH, a través de mecanismos que incluyen vasodilatación.
Pero, se considera a esta hipótesis muy primitiva y anecdótica. Inclusive no se
observa regresión de palillos de tambor o periostitis luego de efectuar una vago-
tomía, sino que solamente mejora el dolor óseo. Tampoco explicaría las condicio-
nes asociadas a OAH en las cuáles no hay alteración del nervio vago.
2. Humoral: en condiciones fisiológicas, una sustancia (factor hormonal) habi-
tualmente presente en la circulación venosa, normalmente es inactivada o remo-
vida en el pulmón. En 1987, Martínez-Lavín propuso que en ciertas situaciones
de by pass pulmonar, ésta sustancia no sería filtrada y, entonces, ganaría acce-
so a la circulación arterial. La enfermedad cardiaca congénita cianótica sería el
prototipo típico de esta teoría. Una sobreproducción genéticamente determinada
de una “sustancia remodeladora ósea” actuaría en la mayoría de los casos idio-
páticos, mientras que en el caso de enfermedad inflamatoria intestinal o enferme-
dades hepáticas, esta sobreproducción de la sustancia por el órgano enfermo,
podría teóricamente agotar la capacidad del pulmón para inactivar el mediador.
En cuanto a las características de ésta sustancia, sería una hormona, en el sen-
tido que actuaría a distancia en el órgano blanco desde su sitio de producción.
Ella induciría la sobreproducción de huesos y de tejido blandos. Este síndrome
mediado por hormonas explicaría, además, la escasez de fenómenos inflamato-
rios o autoinmunes en OAH.
Actualmente, se sugiere que ésta sustancia sería un factor de crecimiento para
fibroblastos, siendo ésta célula el órgano blanco que explicaría la hipertrofia.
Más tarde, Dickinson y Martin sugirieron que este factor de crecimiento podría
derivarse de las plaquetas. En circunstancias normales, las plaquetas grandes
son fragmentadas en la circulación pulmonar. Por el contrario, en casos de
shunts derecha-izquierda, las grandes plaquetas que escapan a la fragmenta-
ción en el pulmón entrarían a la circulación sistémica, alcanzando las porciones
más distales de la circulación e impactando en ellas. En este punto liberarían
factores de crecimiento e inducirían la acropaquia.
También se ha sugerido que en los casos idiopáticos, habría un defecto intrín-
seco plaquetario, que facilita su degranulación.

813
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En conclusión, la activación del binomio plaquetas-células endoteliales localiza-


do en las partes más distales de las extremidades, sumado a la liberación de
factores de crecimiento por los fibroblastos tienen un papel clave en el desarro-
llo de la OAH.

Cuadro clínico

Las principales características clínicas de OAH se observan en el esqueleto y


en la piel.
Los dedos en palillo de tambor se observan en el 89% de los casos. En los esta-
dios terminales las manos y pies son bulbosos y a menudo grotescos. Ello se
produce por hiperplasia de tejidos blandos, la cual finaliza abruptamente en la
articulación interfalángica distal.
Para definir la severidad de la deformación digital se utiliza el “índice digital”, que
representa la razón entre las mediciones obtenidas de la circunferencia de un
dedo en el nacimiento de la uña y el diámetro de la articulación interfalángica
distal, considerándose patológica cuando este es mayor a uno.
La proliferación perióstica de OAH muestra diversos patrones, con predilección
por las extremidades inferiores (tibia y peroné). Los pacientes señalan dolor a lo
largo de la superficie tibial, como también dolor en tobillos, carpos y antebrazos.
Una minoría de pacientes presentan efusión sinovial (aunque en una serie
alcanza 41%), con predilección por rodillas, tobillos y carpos.
En los niños pequeños se ha reportado también un agrandamiento y retraso en
el cierre de las suturas craneanas.
El compromiso cutáneo de la OAH puede tener dos expresiones:
- Anomalías glandulares, tales como: acné, hiperhidrosis y seborrea.
- Hipertrofia de tejidos blandos como: dedos en palillo de tambor, características
faciales burdas (facies leoninas), pies de elefante, ptosis de párpados (a veces,
tan severa que obstruye la visión) y cutis verticis gyrata.

Laboratorio
No se observan alteraciones específicas en el laboratorio: ausencia de reactantes
de inflamación y de autoanticuerpos (AAN y/o FR). El estudio de líquido sinovial
no demuestra infiltración inflamatoria significativa (el mismo es habitualmente vis-
coso, espeso, con bajo recuento de glóbulos blancos y escasos neutrófilos). En la
anatomía patológica se observa hiperplasia leve basal de sinovial, engrosa-
miento de vasos de pequeño calibre con fibrosis o infiltrado leve inflamatorio
celular no específico. Esto sugiere que no es una enfermedad primaria de la
sinovial, sino que ello es una reacción simpática contigua a la periostitis vecina,
semejante a lo que sucede en una osteomielitis yuxtaarticular o bursitis.

814
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Estudios por imágenes


Los cambios radiológicos reflejan solamente el estado de la enfermedad. Tanto
en las formas primarias o secundarias, se han utilizado radiografías, centellogra-
fía ósea, tomografía computada o RMN, para definir la extensión y severidad de
las anomalías.

Radiografías: a través de esta técnica es posible apreciar trastornos de partes


blandas como los dedos en palillo de tambor, pies de elefante y cutis verticis
gyrata. Los cambios radiológicos de los tejidos blandos de grado severo son
habitualmente vistos en OAH Primaria, mientras que tienden a ser moderadas a
severas en OAH de origen cardiogénico y, de grado leve, en los pacientes con
OAH asociada a enfermedad intersticial pulmonar y con cirrosis. Los dedos en
palillo de tambor de los pies son más difíciles de ver en las placas radiográficas,
debido a la posición normal en flexión de los dedos.
La proliferación perióstica es el hallazgo radiológico mayor en los huesos lar-
gos en OAH. Ésta originalmente se localiza en las regiones diafisarias y a
medida que la enfermedad progresa se observa un desplazamiento del
periostio neoformado. Entonces, la metáfisis y, finalmente, la epífisis se recu-
bren con periostosis. En los casos leves e iniciales de OAH, se comprometen
pocos huesos y la periostosis se limita a la región diafisaria. La enfermedad
severa y de larga evolución se caracteriza por el compromiso de numerosos
huesos largos, con periostosis diseminada, tomando una apariencia irregular.
La osificación de la membrana interósea adyacente parece ser el estadío
final en la evolución de la OAH. Los cambios periósticos se observan en pri-
mera instancia a lo largo del tercio distal de tibia y peroné, seguido en fre-
cuencia por fémur y cúbito, siendo éstas anomalías bilaterales y simétricas.
El proceso de remodelación de las falanges distales adopta una forma de
sobrecrecimiento como el penacho de un hongo o ser de naturaleza osteolí-
tica con dos patrones: apariencia en pirámide o apariencia truncada, donde
la porción distal se reabsorbe y el hueso parece plano. El tipo de remodela-
ción se correlaciona con la edad del debut de los dedos en palillode tambor
(osteólisis se desarrolla más frecuentemente en la infancia).

Centellografía ósea: el centellograma con Tecnecio 99 demuestra hipercapta-


ción en forma lineal a lo largo de la diáfisis radial, femoral y tibial, con hipercap-
tación periarticular como evidencia de sinovitis.

Tomografía computada y resonancia magnética: por medio de estos métodos,


en casos de OAH primaria o secundaria severas y de largo tiempo de evolución,
se observa un marcado engrosamiento del hueso cortical, además de canales
vasculares prominentes, dilatados y tortuosos. También se aprecia varios gra-
dos de irregularidad endostal al nivel de la unión con la cavidad medular, produ-
ciendo el estrechamiento de esta última. En los pacientes con OAH asociada a
cardiopatía congénita cianótica, por el contrario se desarrolla un ensanchamien-
to del espacio medular, adioptando el hueso una forma cilíndrica.

815
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Curso y pronóstico
El curso de la OAH Primaria es autolimitado hacia la edad adulta. En los secun-
darios es variable, según el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Tratamiento
Los antiinflamatorios no esteroides mejoran significativamente la sintomatología
articular. También se reportaron alivio del dolor y mejoría de la paquidermo y la
foliculitis con el uso de colchicina. En casos de OAH asociada a patología pul-
monar, los síntomas articulares pueden responder a la remoción de la lesión pul-
monar o a la vagotomía intratorácica y la radioterapia. El octreótido, análogo de
la somatostatina, por vía subcutánea, ha sido utilizado como analgésico para tra-
tar el dolor de la OAH, ante la falla de otros tratamientos más convencionales.

816
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...

Lectura recomendada

ANSELL BM. “Hypertrophic Osteoarthropathy in the Paediatric Age”. Clin Exp


Rheum. 1992, 10 (supl. 7): 15-18.

JAJIC I. “Epidemiology of Hypertrophic Osteoarthropathy”. Clin Exp Rheum.


1992, 10 (supl. 7): 13.

JOHNSON SA, SPILLER PA y FAULL CM. “Treatment of Resistant Pain in


Hypertrophic Pulmonary Osteoarthropathy with Subcutaneous Octreotide”.
Thorax. 1997; 52: 298-299.

MARTÍNEZ-LAVIN M. “Digital Clubbing and Hypertrophic Osteoarthropathy: A unify-


ing Hipótesis”. J Rheumatol. 1987, 14:1.

MARTÍNEZ-LAVIN M, PINEDA C, VALDEZ T et al. “Primary Hypertrophic


Osteoarthropathy”. Semin artritis Rheum. 1988, 17: 156-168.

MARTINEZ-LAVIN M. “Patogénesis of Hypertrophic Osteoarthropathy”. Clin Exp


Rheum. 1992,10 (supl. 7): 49-50.

MATUCCI-CERINIC M, CINTI S, MORRONI M et al. “Pachydermoperiostosis (Primary


Hypertrophic Osteoarthropathy): Report of a case with evidence of Endotelial
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MATUCCI-CERINIC M, FATTORINI L, GERINI G et al. “Colchicine Treatment in a Case


of Pachydermoperiostosis with acroosteolysis”. Rheumatol Int. 1998; 8: 185-188.

PENSON RT y RUDD RM. “Commentary: Octreotide and Hypertrophic Pulmonary


Osteoarthropathy”. Thorax. 1997; 52: 297-298.

PINEDA C. “Diagnostic Imaging in Hypertrophic Osteoarthropathy”. Clin Exp


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RIMOIN D. N Eng J Med. 1965, 272: 923-931.

RIVERO E, CAYETTI L y VENAROTTI H. “Osteoartropatía Hipertrófica: Reumatología


Schumacher H. Articular Manifestations of Hypertrophic Pulmonary
Osteoarthropathy in Bronchogenic Carcinoma. A clinical and Pathologic Study”.
Arthritis Rheum. 1976; 19: 629-635.

VÁZQUEZ-ABAD D, PINEDA C y MARTINEZ-LAVIN M. “Digital Clubbing: A Numerical


Assessment of the Deformity”. J Rheumatol. 1989; 16: 518-520.

817
Capítulo XVIII
Enfermedades lisosomales
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Introducción
Dra. Graciela Espada

Estas enfermedades también conocidas como enfermedades de depósito o


errores innatos del metabolismo, son entidades que se manifiestan en su mayo-
ría en la edad pediátrica (desde recién nacido hasta la adolescencia).
Muchas de ellas simulan otras enfermedades (neurológicas, hematológicas reu-
máticas) y de no ser reconocidas a tiempo pueden ocasionar desde emergencias
médicas (debido a trastornos metabólicos) hasta secuelas severas: desnutrición,
síndromes convulsivos, alteraciones esqueléticas, discapacidad funcional y, aún,
retardo mental. Son habitualmente monogénicas y en su mayoría de herencia
autosómica recesiva.
Precisamente, la prevención de las secuelas antes mencionadas mediante la
realización de un diagnóstico y tratamiento oportuno es el enorme desafío al que
nos enfrentamos los pediatras. Algunas de estas entidades están desarrolladas
en este capítulo; ya sea porque desde su presentación o en el curso evolutivo
de la misma, se observa la ocurrencia de patología musculoesquelética o seu-
doreumática. Básicamente síntomas tales como: dolor musculoesquelético (en
crisis), dolor óseo, y debilidad muscular entre otras.
Es importante tener un alto índice de sospecha diagnóstica de estas entidades,
ya que, el espectro clínico en las formas de presentación y severidad de las mis-
mas es variado, alguna de ellas pueden simular enfermedades reumáticas.
Es importante remarcar que además su diagnóstico precoz conlleva en alguna
de ellas a tratamiento específico con reemplazo enzimático, lo cual evita serias
secuelas en algunos casos y una mejor calidad de vida en otros.
Los autores no sólo describen la enfermedad, sus formas de presentación, sino
que además remarcan los síntomas símil reumáticos, explican su fisopatogenia,
remarcan alertas diagnósticas y pautas de tratamiento.

Lectura recomendada

COLOMBO MC, CORNEJO VE y ARRIMAN EB. Errores innatos en el Metabolismo del


Niño. 2º ed. Editorial Universitaria: 2003; Cap. II, 47.

821
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Compromiso esquelético en la Enfermedad de Gaucher (EG)


Dr. Rolando Cimaz

La Enfermedad de Gaucher (EG) es una enfermedad metabólica hereditaria, en


la cual la actividad insuficiente de la β-glucocerebrosidasa resulta en que el
material no degradado es acumulado en los macrófagos del sistema reticuloen-
dotelial. Estas células cargadas de glucocerebrósidos, llamadas células de
Gaucher, se acumulan en el hígado, bazo, médula ósea y otros órganos. La
ocurrencia de esplenomegalia y hepatomegalia son hallazgos primarios debido
a la infiltración por células de Gaucher. Los efectos secundarios incluyen ane-
mia, trombocitopenia, hipertensión pulmonar, patología del sistema nervioso
central y esquelético.
La patología esquelética de la EG no está ampliamente reconocida, aún cuan-
do es la responsable de un grado significativo de morbilidad. La misma, preva-
lente en pacientes con EG, a menudo se asocia con considerable dolor, deterio-
ro de la movilidad y un alto impacto en la calidad de vida.
Este compromiso incluye una variedad de complicaciones, tanto sintomáticas
como no sintomáticas. La patología esquelética en EG se origina por la infiltra-
ción de células de Gaucher en la médula ósea. En general, la infiltración pare-
ce comenzar en la columna lumbar antes de su aparición en la metáfisis y diá-
fisis de fémur y, solamente, en estadíos avanzados se observa compromiso de
las epífisis. La infiltración de la médula ósea vertebral es un hallazgo común en
pacientes con EG. Se postula que la infiltración por células de Gaucher incre-
menta la presión intraósea, causando edema doloroso e isquemia, que resulta
en crisis óseas e infartos.
La infiltración de médula ósea también se ha asociado a una remodelación anor-
mal del hueso. La deformidad en “frasco de Erlenmeyer” ocurre debido a una
falla en la remodelación presente en más del 60% de los pacientes con EG, y
aunque su presencia no es diagnóstica, es una característica de la enfermedad.
Esta deformidad se observa como un crecimiento exagerado de la porción distal
de los huesos largos y, usualmente, compromete el fémur distal y tibia próximal.

823
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Las regiones metafisarias se expanden y muestran una falla de remodelación


que parece estar relacionada a la ausencia relativa de actividad osteoclástica en
el anillo de Ranvier, y en el hueso medular metafisario adyacente a la epífisis.
Otra patología esquelética de la EG, que se observa en pacientes con enferme-
dad progresiva, es la osteonecrosis o necrosis avascular, que consiste en la
muerte del tejido esquelético por isquemia. La osteonecrosis habitualmente pro-
gresa a una fractura y/o colapso articular, requiriendo del reemplazo articular
para aliviar el dolor y restaurar la movilidad. Por ello, es quizás el tipo de compli-
cación esquelética más debilitante en pacientes con esta enfermedad. Las crisis
óseas (también llamadas crisis de Gaucher) son manifestaciones de este proce-
so osteonecrótico y pueden desarrollarse sin progresión a una osteonecrosis clí-
nicamente aparente (Fig. Nº 1 y 2).
Aunque el dolor óseo está comúnmente asociado a la EG, no siempre está rela-
cionado con un hallazgo radiológico específico. A su vez los signos radiológicos
óseos pueden encontrarse en ausencia de dolor. Las características del dolor
óseo van desde aquel no específico, sordo o agudo hasta aquel intenso y loca-
lizado como el articular.
El hallazgo común de fracturas en pacientes con EG, está relacionado a la pre-
valencia incrementada de osteopenia, osteonecrosis, infarto y crisis de dolor en
estos pacientes.
La población de pacientes con esta enfermedad es muy heterogénea, presen-
tando un amplio espectro de severidad en la expresión de la misma. Se han des-
cripto subtipos de EG basados en la extensión del compromiso neurológico. La
mayoría de los pacientes tienen enfermedad no neuropática (Tipo 1). La patolo-
gía esquelética se asocia a esta forma no neuropática. Existe también una forma
neuropática aguda (Tipo 2) y otra neuropática crónica (Tipo 3).
Los pacientes con EG presentan un amplio rango de manifestaciones esquelé-
ticas, desde asintomáticos sin hallazgos radiológicos patológicos, hasta padecer
severo dolor y discapacidad, evidenciado por osteopenia severa, osteonecrosis,
y fracturas patológicas múltiples.
Casi todos los pacientes con EG tienen al menos un signo radiológico de com-
promiso esquelético, más de la mitad tienen dolor óseo y, cerca de 1/3 tiene pato-
logía esquelética severa, tal como osteonecrosis o fracturas patológicas.

824
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Tabla Nº 1. Complicaciones esqueléticas en Enfermedad de Gaucher

Complicación Descripción
Infiltración de médula ósea - Infiltración progresiva por células de Gaucher en médula ósea.
- Evento clave que conduce a otras manifestaciones esqueléticas
en la EG.
- Puede causar edema e isquemia, ser asintomático.
Osteopenia - Disminución anormal de la densidad ósea y de la masa ósea.
- Compromete hueso cortical y trabecular.
- Localizado o difuso.
- Asintomático, pero incrementa el riesgo de fracturas patológicas.
Deformidad en frasco o tubo - Falla de remodelación del hueso (ejemplo: función anormal en la
de Erlenmeyer regulación de osificación y resorción).
Osteonecrosis - Muerte ósea debido a eventos isquémicos crónicos en la médula
ósea o en la fase mineral.
- Complicación ósea más severa y debilitante de la EG.
- Asociada a severo dolor, disminución del rango de movilización,
fracturas patológicas y colapso articular.
- A menudo requiere reemplazo articular para restaurar función.
Crisis ósea - Manifestación episódica discapacitante.
- Asociada a severo dolor, tumefacción y sensibilidad localizada,
fiebre y alteraciones del laboratorio.
- Reposo obligado por días a semanas.
Fracturas patológicas - Ruptura del hueso debilitado por la patología más que por trau-
matismos.
- Asociada a osteopenia, crisis óseas, y osteonecrosis.
Dolor óseo - Puede ser sordo, agudo e inespecífico o intenso y localizado.
Retraso de crecimiento - Asintomático.
- A menudo asociado a falla para alcanzar el pico de densidad
mineral ósea.

Métodos diagnósticos

Debido a la heterogeneidad de las complicaciones óseas en la EG, diversas téc-


nicas de imágenes radiológicas son útiles para valorar la patología esquelética
en estos pacientes. La RMN es la modalidad más útil para evaluar compromiso
esquelético en estos pacientes. El mayor beneficio de la RMN es que puede
visualizar la cavidad medular sin distorsión del hueso subyacente. Esta técnica
también es útil para detectar infartos óseos, crisis óseas y osteonecrosis.
Aunque las radiografías planas tienen el beneficio de su escaso costo y su fácil
disponibilidad, no son especialmente útiles en valorar patología esquelética en
estos pacientes. El centellograma óseo puede distinguir entre una crisis ósea y
osteomielitis; la ausencia de hipercaptación en el sitio en estudio es sugestivo
de una crisis ósea. También es sensible para determinar infiltración de médula
ósea en todo el cuerpo, aunque no posee la resolución espacial de la RMN.

825
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La densitometría ósea es el método estandar para la medición de la densidad


mineral ósea (DMO) en pacientes con EG. Se basa en la cuantificación de la
extensión en la atenuación de Rx causada por la masa ósea (después de ser
corregido debido a la presencia de tejidos blandos). Los resultados son compa-
rados con controles apareados para edad y sexo. Esta técnica es precisa para
la valoración de osteopenia generalizada. El valor de DEXA para valorar DMO
en pacientes con EG es limitada debido a áreas adyacentes de esclerosis que
pueden influir su lectura. Además ésta técnica no es sensible a cambios locales,
comunes en esta población de pacientes. La DMO también puede ser medida
utilizando tomografía computada cuantitativa (TCC).

Tratamiento
El tratamiento de las manifestaciones esqueléticas de la EG incluye analgési-
cos, procedimientos ortopédicos, terapia de reemplazo enzimático (TRE) y
bifosfonatos.
Los analgésicos son una parte importante de la terapia de soporte para pacien-
tes con patología esquelética asociada a la EG. La cirugía ortopédica es a
menudo necesaria para mantener la funcionalidad en estos pacientes. Las frac-
turas patológicas pueden requerir inmovilización quirúrgica y necesitan rehabili-
tación. La osteonecrosis puede requerir reemplazo articular (especialmente en
caderas) para restaurar movilidad. Los objetivos del tratamiento en pacientes
con EG incluyen estabilización y posibilidad de revertir la progresión de la enfer-
medad esquelética.

Tabla Nº 2. Tratamientos para complicaciones esqueléticas en Enfermedad de


Gaucher

Tratamiento Usos y limitaciones


Analgésicos - Alivio del dolor.
- Mantenimiento.
Procedimientos ortopédicos - Restaurar rango de movilidad.
- El reemplazo articular tiene una alta tasa de falla en esta pobla-
ción de pacientes.
Terapia de reemplazo - Los reportes demuestran eficacia en mejorar las manifestaciones
enzimático (TRE), esqueléticas de la Enfermedad de Gaucher.
(imiglucerasa/alglucerasa) - Se requieren más datos con respecto a la individualización de las
dosis y en medir su eficacia para la prevención de la patología.
Bifosfonatos - Resultados limitados sugieren cierta eficacia en mejorar osteopenia.
- En investigación.
- Podría tener un rol al combinarse con TRE.

826
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Fig. Nº 1. Paciente I: evolución de las lesiones en cabeza de fémur sin TRE.


Cortesía: Dr. Guillermo Drelichman.
Fig. Nº 2. Paciente II: evolución de las lesiones en cabeza de fémur sin TRE.
Cortesía: Dr. Guillermo Drelichman.

En ambas figuras (Figs. Nº 1 y 2) se observan lesiones asociadas a progresión


de la enfermedad en dos pacientes sin TRE. Lesiones sobresalientes: rarefac-
ción ósea, osteoporosis y necrosis ósea progresiva de cabezas femorales.

827
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

Bachrach LK. “Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) measurements of


bone density and body composition: promise and pitfalls”. J Pediatr Endocrinol
Metab. 2000; 13 (supl. 2): 983-988.

BEUTLER E y GRABOWSKI GA. “Gaucher disease”, en SCRIVER CR, BEAUDET AL,


SLY WS, VALLE D (eds.). The Metabolic & Molecular Bases of Inherited Disease.
8º ed. McGraw-Hill: 2001; 3635-3668.

DOLEN EG, BERDON WE y RUZAL-SHAPIRO C. “„Cold bone scans‟as a sign of


hemorrhagic infarcts of the spine in Gaucher‟s disease”. Pediatr Radiol. 1997;
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GRABOWSKI GA, LESLIE N y W ENSTRUP R. “Enzyme therapy for Gaucher disease:


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Gaucher disease: a review”. Br J Radiol. 2002; 75 (supl. 1): A2-A12.

828
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Manifestaciones reumáticas de las Mucopolisacaridosis (MPS)


Dr. Rolando Cimaz

Las Mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de desórdenes hereditarios carac-


terizados por el acúmulo de glicosaminoglicanos (GAG) en los lisosomas de
todas las células del cuerpo, a excepción de los glóbulos rojos; y un incremen-
to de la excreción urinaria de GAG. Como con la mayoría de las enfermedades
de depósito lisosomal, las MPS comprometen varios órganos y se caracterizan
por presentar un espectro clínico de severidad y progresión de la enfermedad.
La forma menos severa es el Tipo I (también llamada Síndrome de Scheie), es
la más interesante para los reumatólogos, dado que puede permanecer no reco-
nocida durante años y a menudo se presenta con signos y síntomas reumáticos.
En particular, en aquellos niños que llegan a la consulta presentando rigidez
articular y contracturas en flexión (particularmente de manos y hombros), sin
evidencia de tumefacción e inflamación, entre los diagnósticos diferenciales
deberíamos incluir la posibilidad de una MPS Tipo I.

Características de la Enfermedad MPS I

La MPS I tiene un fenotipo variable. En un extremo del espectro de severidad


(Síndrome Hurler), los niños presentan la facie tosca y retardo mental con retra-
so del desarrollo manifiesto, la enfermedad es a menudo fatal dentro de la pri-
mera década de vida.
En el otro extremo, en las formas leves (Scheie o Síndrome Ullrich-Scheie, MPS I
S) los pacientes suelen tener una expectativa de vida normal y sin anomalías feno-
típicas groseras. La MPS I es una enfermedad compleja, multisistémica, progresi-
va, heterogénea y potencialmente fatal. Se estima que la incidencia mundial es
aproximadamente 1:100.000 recién nacidos. Sin embargo, aún si hubiera una
posibilidad de un testeo (screening) masivo, los programas comunes de detección
de patologías en recién nacidos no incluyen MPS I. Por ello, los datos respecto de
la incidencia podrían estar subestimando la frecuencia real de la enfermedad.

829
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El defecto genético se transmite con un patrón autosómico recesivo e induce


una deficiencia o ausencia de la enzima lisosomal: α-L-iduronidasa.
Aproximadamente se han descripto 100 mutaciones. La deficiencia de esta enzi-
ma causa disturbios en el metabolismo y excreción de GAG.
Tradicionalmente, los pacientes con MPS I han sido clasificados en Síndromes
Hurler, Hurler-Scheie o Scheie (formas: severa, intermedia y leve), sin embargo,
no hay puntos de diferenciación claros en cuanto a criterios clínicos o bioquími-
cos para definir esta categorización. En la forma más severa, el diagnóstico
generalmente se establece en etapas tempranas, el retraso madurativo está
presente, y los pacientes fallecen dentro de la primera década de vida como
resultado de una enfermedad rápidamente progresiva.
Los pacientes con la forma Hurler-Scheie (intermedia) pueden tener cociente
intelectual normal, pero una expectativa de vida disminuida. Los signos y sínto-
mas comunes a ambas formas son obstrucción de las vías aéreas, compromiso
cardiovascular (especialmente defectos valvulares), disminución de la agudeza
visual debido a la presencia de opacidades corneales, contracturas en flexión y
anomalías esqueléticas como la disotosis múltiple. Los pacientes con formas
menos severas suelen tener una apariencia normal (ejemplo: sin rasgos toscos
faciales), y una expectativa de vida normal, por lo cual, a veces, se dificulta el
diagnóstico debido a un bajo índice de sospecha en estos casos.

Diagnóstico

El diagnóstico es realizado, usualmente, mediante el dosaje de la excreción uri-


naria de GAG (dermatán sulfato y heparán sulfato), sin embargo, este método
no es 100% sensible, dado que los fenotipos más atenuados, pueden tener una
excreción más baja de GAG. En MPS I, el diagnóstico se confirma por la demos-
tración de actividad insuficiente de α-L-iduronidasa. Por esto, en casos dudosos,
donde la sospecha clínica es fuerte, pero las mediciones urinarias de GAG no
son concluyentes, la actividad enzimática debe ser determinada en leucocitos o
cultivos de fibroblastos.
Las dos mutaciones más frecuentes en pacientes europeos con MPS I son
W402X y Q70X, representando el 72% de las mutaciones. Existe, sin embargo,
una considerable variabilidad genotípica étnica y geográfica.

Manifestaciones musculoesqueléticas de MPS I

Las manifestaciones esqueléticas son comunes al inicio de la enfermedad y


resultan de cambios secundarios disruptivos inducidos por la acumulación de
GAG en la membrana sinovial, huesos y tejido blando periarticular. Usualmente,
otras características clínicas de MPS I tienden a aparecer previo al diagnóstico.
El compromiso reumático está representado principalmente por la ocurrencia
de rigidez y contracturas articulares, particularmente de manos y hombros.

830
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

La pérdida de función puede ser progresiva y debilitante, pero, los hallazgos clí-
nicos y de laboratorio inflamatorios habitualmente están ausentes. En MPS I, la
ocurrencia del Síndrome del Túnel Carpiano es a menudo asintomático, por ello
en todos los pacientes con diagnóstico de esta enfermedad debe ser evaluado
el nervio mediano a través de velocidades de conducción.
La miopatía, manifestada como intolerancia al ejercicio, también ha sido des-
cripta en MPS I S. La falla de crecimiento no es una característica prominente
del Síndrome Scheie, a diferencia de otras formas severas de MPS. Además del
Síndrome del Túnel Carpiano, otros hallazgos musculoesqueléticos incluyen
cifosis vertebral, genu valgo, dedos en gatillo y anomalías óseas (disotosis múl-
tiple) que pueden incluir displasia de cadera, cranial, vertebral y deformidades
metacarpianas. Las manifestaciones extraesqueléticas, tales como: enfermedad
cardiaca valvular (principalmente insuficiencia mitral y aórtica), diarrea y obs-
trucción de la vía aérea, también son comunes.
Las alteraciones radiológicas pueden involucrar casi todos los huesos, incluidos
huesos tubulares. En periodos tardíos en el curso de la enfermedad, pueden
aparecer signos o síntomas neurológicos debido a compresión de la médula cer-
vical por engrosamiento de la duramadre, siendo ésta una complicación severa.
La existencia de fenotipos leves de MPS I se debe probablemente a actividad
enzimática residual, que reduce la tasa de acumulación de GAG en los tejidos.
El diagnóstico de éstas formas es más dificultoso comparado con los fenotipos
severos, los cuáles son más uniformes en su presentación clínica.

Diagnóstico diferencial

Nosotros creemos que hay algunos casos de Síndrome Scheie que son corrien-
temente diagnosticados en forma errónea como enfermedad reumática; de
hecho varios casos de la literatura han recibido diagnósticos iniciales de esclero-
dermia, distrofia muscular, AIJ, Enfermedad de Legg-Perthes, osteogénesis
imperfecta, dolores de crecimiento, artrogrifosis, y dermato/polimiositis.
Sugerimos incluir la posibilidad diagnóstica de una MPS I frente a pacientes con-
siderados portadores de AIJ, quienes no cumplan con todas las características
clínicas de una artropatía inflamatoria, en aquellos que tengan una respuesta
insuficiente al tratamiento o que presenten características clínicas inusuales de
ver en AIJ; ejemplo: presencia de Síndrome del Túnel Carpiano, dedos en gatillo
o disostosis ósea.

Tratamiento
Hasta años recientes el tratamiento de éstas entidades fue principalmente sin-
tomático. El tratamiento de los signos y síntomas musculoesqueléticos consiste
de medidas de soporte, como ser: terapia física y cirugía ortopédica. Sin embar-
go, un diagnóstico correcto y a tiempo es muy importante debido a la naturale-
za progresiva de la enfermedad y a las posibilidades actuales del tratamiento

831
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

curativo. La TRE para MPS I está disponible en Europa desde junio de 2003 y
ha demostrado ser segura y efectiva.
La opción de transplante de médula ósea está básicamente dirigida a pacientes
portadores de Hurler menores de dos años de edad. En aquellos con formas
leves de MPS I, los resultados obtenidos no son favorables con esta modalidad
terapéutica.

Otras mucopolisacaridosis

Otras mucopolisacaridosis (ejemplo: Tipo II, III, IV, VI y VII) también pueden
incluir manifestaciones esqueléticas, principalmente disostosis múltiple.
Las anomalías esqueléticas de la disostosis múltiple, usualmente, indican una
anomalía de la degradación del complejo de carbohidratos o en el transporte
lisosomal; sin embargo, este patrón radiológico se encuentra en diferentes
enfermedades. Los mayores componentes de ese patrón se resumen en la
siguiente tabla:

Tabla Nº 1. Anomalías Esqueléticas en MPS

1. Cráneo: macrocefalia, discefalia, silla turca en forma de J, calota engrosada.


2. Tórax: costillas ANCHAS (forma de remo), clavículas anchas, escápulas gordas.
3. Columna: cuerpos vertebrales con formas oval (inmaduro) o de gancho en vista lateral.
4. Pelvis: sobreconstricción de los huesos ilíacos bajos, ilíacos anchos, displasia de la epífisis de
cabeza femoral, coxa valga.
5. Huesos tubulares largos: remodelación irregular de las diáfisis; sobreconstricción submetafisaria,
acortamiento.
6. Huesos tubulares cortos: acortamiento, ensanchamiento metafisario, displasia epifisaria, disminu-
ción próximal del segundo al quinto hueso metacarpiano.
7. Estructura ósea: osteoporosis con trabeculado tosco.

Es notorio que la medición cuantitativa de la GAG urinario, el método de testeo


diagnóstico más común, probablemente detecta cualquiera de las MPS; y que
las TRE para MPS II (Hunter) y MPS VI (Maroteaux-Lamy) se encuentran actual-
mente en fases de desarrollo clínico.

832
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Lecturas recomendadas

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saccharidosis”. AJNR Am J Neuroradiol. 1987; 8: 385-386.

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834
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Enfermedad de Fabry
Dr. Alejandro Fainboim y Dra. Silvia Mónica Meiorín

La Enfermedad de Fabry es causada por un defecto en la enzima α-galactosi-


dasa A lisosomal, con la consecuente dificultad para metabolizar lípidos con
residuo terminal α-galactosil, lo que lleva a un acúmulo de globotriaosilcerami-
da (gL3) en el endotelio vascular, plasma y en los lisosomas de las mayoría
de las células.
El gen que codifica la α-galactosidasa se encuentra en el cromosoma X.
La incidencia varía entre 1:40000 a 1:60000 hombres, con distribución universal
y una alta tasa de subdiagnóstico.
Al igual que otras enfermedades lisosomales, se acompaña de un espectro
fenotípico, que va de la forma clásica más severa, sin actividad de la enzima,
hasta una forma renal o cardiaca, que conservan actividad enzimática residual,
con comienzo más tardío y limitado a estos órganos.

Presentación clínica

A diferencia de otras enfermedades de depósito lisosomal, la Enfermedad de


Fabry no se asocia con retardo mental, ni con otras anormalidades físicas gro-
seras, lo que lleva sin duda al subdiagnóstico de esta entidad. Los síntomas
aparecen en la primera década de la vida.
El dolor agudo de miembros es a menudo el síntoma cardinal de presentación y
también el más característico. Estas crisis de dolor se presentan en el 90% de los
varones y en menos del 10% de las mujeres, comenzando usualmente entre los
cinco y 15 años de edad.
El dolor agudo de calidad urente, acompañado de parestesias y/o pinchazos,
ocurre principalmente en los dedos de manos y pies, y de allí se irradia hacia
regiones proximales de los miembros, variando su duración desde pocos minu-
tos hasta lapsos de dos a tres semanas. Las crisis dolorosas se incrementan en

835
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

frecuencia y duración con el tiempo conduciendo a una severa discapacidad. Son


gatilladas por stress, cambios en la temperatura ambiental (tanto frío como calor),
ejercicios físicos, ingesta de alcohol y comidas calientes.
Además de estos episodios de dolor agudo, numerosos pacientes experimentan
desde la niñez acroparestesias intermitentes, que se describen como crisis de
dolor quemante crónico, con sensación de hormigueo en manos y pies.
A diferencia de las acroparestesias localizadas en las extremidades, el dolor arti-
cular es poco común. Se describe una artropatía característica en las articula-
ciones interfalángicas distales, que consiste en limitación de la extensión de los
dedos de la mano, asociada o no, a cambios degenerativos evidentes en el exa-
men radiológico. Algunas veces puede observarse tumefacción de dedos, codos
y rodillas. El mecanismo de dolor articular aún no ha sido explicado en forma
satisfactoria, la ausencia de inflamación sinovial excluye a la sinovitis como la
causa de dolor. El examen de la membrana sinovial no revela la aparición de
infiltrado celular inflamatorio, ni de hiperplasia en la línea basal sinovial. Sin
embargo, la presencia de células espumosas en las paredes vasculares (debi-
do a depósitos de gL3 en el endotelio) produce un estrechamiento de la luz vas-
cular conduciendo a isquemia secundaria. Ésta última, tiene un papel funda-
mental en la variedad de manifestaciones clínicas de la enfermedad y podría
explicar algunas otras, tales como: la necrosis aséptica de la cabeza femoral y
cambios degenerativos en articulaciones interfalangicas.
También la isquemia de nervios periféricos (depósito de gL3 en endotelio de vasa
nervorum o en el citoplasma de células nerviosas) conduce a neuralgia isquémica.
Dado que los pacientes con Enfermedad de Fabry presentan ataques o crisis
con fiebre prolongada, especialmente durante la edad pediátrica, asociada a
malestar general, dolor en las extremidades y reactantes de fase aguda eleva-
dos, es habitual que se presenten a la consulta en reumatología con la sospe-
cha de artritis reumatoidea, artritis reactivas o fiebre reumática.
Además de las manifestaciones musculoesqueléticas, otras más distintivas son:
- Angioqueratomas: lesiones pequeñas, rojizo oscuras, sobreelevadas, distribui-
dos en región periumbilical, inguinal, glútea, pared interna de piernas, pene,
escroto en hombres y de localización mamaria en las mujeres. Habitualmente
aparecen hacia la adolescencia y adultez temprana, y van aumentando progre-
sivamente con la edad (Fig. Nº 1 y 2).
- La hipo o anhidrosis presente en general en la infancia o adolescencia se
debería al compromiso selectivo del nervio periférico o a la infiltración lipídica
en los pequeños vasos que rodean las glándulas sudoríparas, manifestándose
como intolerancia al calor, al frío y al ejercicio. En un 50% de los casos la pro-
ducción de lágrimas y saliva esta reducida.
- Compromiso infiltrativo de vasos mesentéricos que ocasionan náusea,
vómito, diarrea, sensación de plenitud posprandial, constipación, dolor
abdominal recurrente, cólicos y dolor agudo que puede llegar a simular
apendicitis.
- Afectación ocular: opacidades corneales con un patrón radiado, que sólo pue-
den verse con lámpara de hendidura. Además de opacidades lenticulares

836
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

más frecuentemente posteriores (“Cataratas de Fabry”). Ninguna de las lesio-


nes oculares afecta la agudeza visual (Figs. Nº 3 y 4).
- En la adolescencia tardía la mayoría de los pacientes desarrolla proteinuria con
compromiso progresivo de la función tubular, culminando en insuficiencia renal
en la tercera o cuarta década de la vida. El sedimento de orina puede presen-
tar hematuria y lipiduria aún en la niñez temprana.
- El compromiso cardiovascular es variable. La mayor parte de los hombres
afectados tienen síntomas. Puede estar presente desde la niñez, como por
ejemplo: la insuficiencia mitral.
- A diferencia de otras enfermedades de depósito, el compromiso inicial del SNC
es menos llamativo. Sin embargo, lesiones corticales y subcorticales en fosa
posterior y periventriculares que se observan en RMN de personas jóvenes,
pueden ser confundidas con lesiones desmielinizantes o de otro origen.
- La obstrucción de la vía aérea puede aparecer secundariamente al depósito de
lípidos.
- Se han descripto: retardo de crecimiento, pubertad demorada, ocurrencia de
cabello ralo y fino en algunas ocasiones.

Diagnóstico

Se basa en una alta sospecha clínica, que toma en cuenta las manifestaciones
clínicas, la historia familiar y la actividad enzimática de la α-galactosidasa en
plasma o en leucocitos periféricos como método confirmatorio. Se debe realizar
el estudio molecular buscando la secuencia del gen defectuoso. La técnica de
recolección en papel de filtro y el dosaje enzimático por espectrometría de
masas en tandem, facilita el envío y posterior procesamiento de la misma.

Tratamiento
El tratamiento sintomático en la Enfermedad de Fabry debe privilegiar el
manejo del dolor. Este no responde a los analgésicos comunes, debiendo uti-
lizarse drogas anticonvulsivantes, como la carbamazepina o gabapentina. Es
importante evitar estímulos que puedan precipitar crisis álgicas (tales como:
stress, calor, exposición solar sostenida, ejercicio físico, variación de la tem-
peratura ambiental, etc.).
Terapia de Reemplazo Enzimático (TRE): los estudios clínicos demuestran la
remoción de gL3 en plasma, corazón, bazo y riñón de todos los pacientes en un
periodo de seis meses y la prevención de la formación de nuevos depósitos,
mejorando los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes.
Entre las terapias en investigación inicial se encuentran la utilización de peque-
ñas moléculas y la terapia génica.

837
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Enfermedad de Fabry: Diagnósticos diferenciales

Enfermedad Fiebre Síntoma


Reumática Artritis Dolor + Fiebre + VSG elevada.
Reumatoidea Dolor + VSG elevada.
Eritromelalgia Dolor agudo en extremidades.
Neurosis Dolor agudo sin causa aparente.
Síndrome de Raynaud Dolor + sensibilidad térmica en miembros.
Esclerosis Múltiple Eventos cerebrovasculares símil ACV.
Lupus Angioqueratomas.
Apendicitis aguda Dolor abdominal severo.
Púrpura Angioqueratomas.
Dolores de crecimiento Dolor sin causa aparente en extremidades.

838
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Fig. Nº 1. Angioqueratomas en largo.


Fig. Nº 2. Angioqueratomas, región periumbiliar.
Cortesía: Dr. Robert Desnick.

839
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 3. Compromiso ocular: Vasos en “salchicha”.


Cortesía: Dr. Robert Desnick.
Fig. Nº 4. Compromiso ocular: Cornea verticillata.
Cortesía: Dr. Robert Desnick.

840
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Lecturas recomendadas

CABELLO A. J y COLOMBO CM. Esfingolipidosis. Enfermedad de Fabry. Libro de


Errores Innatos en el Metabolismo del Niño. Editorial Universitaria: 2002; 8:
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841
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Enfermedad de Pompe
Dr. Guillermo Isaías Drelichman

La Enfermedad de Pompe, es una rara, progresiva y fatal enfermedad genética


neuromuscular que puede ser diagnosticada en niños y en adultos. Se la clasi-
fica dentro de las enfermedades metabólicas musculares y es una enfermedad
de depósito lisosomal.
En la literatura es también conocida con los nombres de Enfermedad por acu-
mulación de Glucógeno Tipo II (EAG II infantil), Glucogenosis Tipo II, o por
Deficiencia de Maltasa Ácida (DMA). La base fisiopatológica de la enfermedad
es la deficiencia o disfunción de la enzima lisosomal α-glucosidasa ácida (GAA)
que hidroliza el glicógeno lisosomal a glucosa. La deficiencia provoca acúmulo
de glucógeno en varios tejidos, especialmente, musculoesquelético y cardiaco.
Diferentes mutaciones han sido descriptas en el gen de la GAA, resultando de
diferentes grados y espectros de enfermedad, lo que explica lo heterogéneo de
las manifestaciones clínicas de la misma.

Variantes de Enfermedad de Pompe

La Enfermedad de Pompe es un desorden extremadamente heterogéneo. Los


síntomas pueden aparecer durante los primeros meses de la vida, en la adoles-
cencia o edad adulta.
Se distinguen dos formas de presentación dependiendo de la actividad de la
enzima GAA:
1. Variante infantil (incluyendo las presentaciones clásicas y no clásicas).
2. Variante tardía (juvenil y adulto).

Variante infantil
La variante infantil presenta manifestaciones severas y fatales. Los síntomas

843
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

aparecen, generalmente, dentro de los cinco meses de la vida. Se produce un


masivo depósito de glucógeno en el corazón, hígado y en el musculoesqueléti-
co, resultando una progresiva cardiomegalia, hepatomegalia y una debilidad
muscular generalizada aguda con hipotonía y retardo motor. Los niños presen-
tan franco retardo en las pautas madurativas (no sostienen la cabeza, no se
sientan) y un mal progreso de peso. La muerte por falla cardiaca o respiratoria
ocurre generalmente dentro de los 12 meses de vida (Tabla Nº 1).
Slonim y sus colaboradores describieron un subtipo de variante infantil (varian-
te no clásica) de la Enfermedad de Pompe caracterizado por una lenta progre-
sión de la cardiomiopatía con aparición de insuficiencia respiratoria entre el año
y los dos años de edad. Los niños con ésta subvariante pueden sobrevivir
durante los primeros años de la vida. Tanto en la variante Infantil como en la no
clásica, la actividad de la GAA es menor al 1%.

Tabla Nº 1. Características de la variante infantil de la Enfermedad de Pompe

Musculoesquelético:
- Progresiva debilidad muscular.
- Hipotonía profunda.
- Macroglosia.
- Retardo motor.
- Dificultad para sostener la cabeza.
Pulmonar:
- Progresiva debilidad respiratoria. Infecciones respiratorias frecuentes.
- Muerte durante el primer año por falla cardiorrespiratoria.
Gastrointestinal:
- Dificultad para deglutir, succionar y alimentarse.
- Hepatomegalia.
Cardiaco:
- Progresiva cardiomegalia.
- Falla cardiaca.

Variante tardía
Los síntomas pueden aparecer desde la infancia a la edad adulta, pero, más fre-
cuentemente en la adolescencia. De acuerdo con la edad de comienzo de la
signo-sintomatología y el nivel de actividad de la GAA, la variante tardía presen-
ta dos subvariantes:
- Juvenil: edad de comienzo de los síntomas en la adolescencia, actividad de
la GAA: 2-6%, sobrevida hasta la primera década de la vida.
- Tipo adulto: edad de comienzo de los síntomas después de la segunda déca-
da de la vida, actividad de la GAA: 7-23%, sobrevida más allá de la segunda
década de la vida.

844
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

En la variante tardía los síntomas suelen progresar muy lentamente. Algunos pacien-
tes tienen síntomas leves con incapacidad mínima y otros presentan tal grado de
incapacidad que requieren asistencia respiratoria y sólo se manejan en una silla de
ruedas. Los pacientes presentan afectación de músculo e hígado, pero sin cardiome-
galia, por lo que tiene un mejor pronóstico. Los niños presentan retraso psicomotor
(retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la acti-
vidad muscular y mental), dificultades para caminar y para la deglución.
Posteriormente, al igual que los adultos, debilidad muscular proximal y progresiva con
afectación de los músculos respiratorios, que conduce irreversiblemente a una insu-
ficiencia respiratoria severa de evolución fatal en el curso de unos 20 años (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Características principales de la variante tardía de la Enfermedad de


Pompe

Musculoesquelético:
- Progresiva debilidad muscular proximal, especialmente en el tronco y extremidades inferiores.
- Incapacidad de levantarse del suelo sin ayuda.
- Incapacidad para subir escalones sin ayuda.
- Retardo motor.
- Lordosis/escoliosis.
- Fatiga después del ejercicio.
Pulmonar:
- Debilidad respiratoria progresiva.
- Infecciones respiratorias.
- Falla/insuficiencia respiratoria.
- Ortopnea.
- Apnea de sueño.
Otras:
- Somnolencia matutina.
- Dolor de cabeza matutino.

Herencia

Se hereda como un rasgo genético autosómico recesivo. El gen de la α-glucosi-


dasa ácida se encuentra en el brazo largo del cromosoma 17 (17q25.2-q25.3).
En la actualidad, hay identificadas más de 150 mutaciones del gen GAA. Ciertas
mutaciones han sido descriptas en grupos étnicos específicos: la mutación
Arg854X se encuentra en la mayoría de las variantes infantiles de los pacientes
de Taiwán y de los pacientes afroamericanos. Los portadores de Enfermedad de
Pompe son heterocigotos con una copia del gen GAA normal y otra anormal.
Estadísticamente los hijos de dos portadores pueden ser (Fig. Nº 1):

845
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

1. Afectados (25%).
2. Portadores asintomático (50%).
3. No afectados (25%).

Fig. Nº 1. Patrones de herencia: Patrón Autosómico Recesivo

Padre `portador Madre portadora

Niños afectados: 25% Niños portadores: 50%

Niños sanos: 25%

Epidemiología

Debido a la baja frecuencia de la enfermedad los estudios epidemiológicos son


limitados. Distintos estudios muestran que la frecuencia de los genotipos,
variante infantil y tardía, es de uno en 138.000 partos y uno en 57.000 partos
respectivamente. En forma global la frecuencia de la Enfermedad de Pompe es
de uno en 40.000 nacimientos aproximadamente.
La frecuencia varía en distintos grupos étnicos. Así, la frecuencia más alta de la
variedad infantil puede ser vista entre americanos y africanos (uno en 14.000),
y en chinos y taiwaneses (uno en 40.000 a uno en 50.000).

Fisiopatología

La glucosa es almacenada dentro de células en forma de glicógeno especial-


mente en las células de músculo y el hepatocito. Cuando el organismo necesi-
ta glucosa (por ejemplo: como fuente de energía para células de músculo o para
mantener los niveles de glucosa en sangre), el glucógeno es hidrolizado a tra-
vés de los complejos enzimáticos citoplasmáticos.
Otra vía de producción de glucosa a partir del glicógeno es la lisosomal. La
enzima lisosomal GAA es responsable de metabolizar el glicógeno y transfor-
marla en glucosa.
En la Enfermedad de Pompe, este proceso está reducido debido a la deficien-
cia en la actividad de la GAA, por consiguiente, el glicógeno se acumula den-
tro de los lisosomas produciendo daño celular lisosomal. El metabolismo de

846
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

glicógeno citoplasmático no está afectado al no ser dependiente de la GAA.


Por esa razón, los niveles de glucosa en sangre no se alteran.
El acúmulo de glucógeno en los lisosomas en la variante infantil es multiorgáni-
co, pero, predomina fundamentalmente en el músculo cardiaco, esquelético y en
las células de hígado. En la variante tardía, la acumulación lisosomal predomi-
na en el musculoesquelético.

Diagnóstico
Se puede confirmar el diagnóstico de Enfermedad de Pompe midiendo la actividad
de la enzima GAA en distintas muestras de tejidos: medición de la actividad de GAA
residual en tejido muscular, fibroblastos de piel y linfocitos de sangre periférica.
- Los fibroblastos de la piel y el tejido del músculo proveen los resultados más
confiables, indicando la actividad de GAA mínima en las variantes infantil y dife-
rente cantidad de actividad residual en los casos tardíos. Dado que la biopsia de
músculo es un procedimiento invasivo, es preferible realizar la biopsia de piel.
Finalmente, la técnica de linfocitos tiene el riesgo de la contaminación por gra-
nulocitos pudiendo dar falsos negativos.
- En los últimos tiempos se realiza la medición de la actividad de GAA en man-
chas de sangre deshidratadas (papel de filtro). El método es simple, económico,
y requiere solamente de pequeñas cantidades de sangre. Puede ser particular-
mente apropiado como testeo neonatal.
- El estudio molecular es importante como asesoramiento genético. Identifica
padres y niños portadores.
- Los estudios prenatales se pueden realizar midiendo la actividad enzimático en
células coriónicas o a partir de las 18 semanas en líquido amniótico (Tabla Nº 3).

Tabla Nº 3. Enfermedad de Pompe. Estudios diagnósticos

Actividad enzimática de la GAA:


- Fibroblastos de piel.
- Linfocitos.
- Biopsia de músculo.
- Sangre gruesa.
Análisis de mutaciones:
- Estudio de portadores asintomático.
Diagnóstico prenatal:
- Biopsia de vellosidades corriónicas.
- Amniocentesis.
- Papel de filtro: testeo (screening) del recién nacido (gota gruesa).

847
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico diferencial

Varias patologías tienen en común alguna de la signo-sintomatología de la


variante infantil de Enfermedad de Pompe (Tabla Nº 4):

Tabla Nº 4.

- Pacientes con enfermedades de depósito del glucógeno (GSD) tipo III y la IV presentan debilidad
muscular e hipotonía.
- Pacientes con miocardiopatías y de ciertos síndromes mitocondriales pueden presentan cardio-
miopatía y cardiomegalia pacientes con enfermedades de depósito del glucógeno (GSD) tipo III y
la IV presentan debilidad muscular e hipotonía.
- Los pacientes con Enfermedad de Danon tienen cardiomiopatía hipertrofia, miopatía del muscu-
loesquelético y anatomopatológicamente la presencia de vacuolas en el citoplasma del musculo-
esquelético y cardiaco. Las vacuolas contiene glucógeno. Algunos pacientes presentan retraso
mental. Una deficiencia en una proteína lisosomal estructural (LAMP2) es responsable de la
Enfermedad de Danon.
- La Enfermedad de Werdnig-Hoffman presenta hipotonía, atrofia de músculo. Como la Enfermedad
de Pompe, tienen dificultad de alimentación y respirar, y tienen incrementado la susceptibilidad a
las infecciones respiratorias.
- La fibroelastosis endocárdica presenta hipertrofia cardiaca. Los síntomas comienzan como en la
Enfermedad de Pompe dentro de cuatro a 12 meses de la vida. Otros síntomas que se prestan al
diagnóstico diferencial son: disnea, irritabilidad, debilidad.
- Los pacientes con deficiencia de carnitina sistémica, desorden autonómico recesivo, presentan un
defecto en el transporte de carnitina en las membranas celulares. Clínicamente presentan cardio-
miopatía hipertrofia, hipoglucemias y fatiga muscular.

Varias patologías tienen en común alguna de la signo-sintomatología de la


variante tardía de Enfermedad de Pompe (Tabla Nº 5).

Tabla Nº 5.

- La GSD Tipo III puede presentar: hepatomegalia, retraso de crecimiento, hipoglucemias y cardio-
miopatía.
- La GSD Tipo VI, presentan una deficiencia en la fosforilasa. Cursan con hepatomegalia y retraso
de crecimiento.
- La GSD Tipo V presentan calambres musculares. La CK está aumentada en el descanso y
aumenta posteriormente al ejercicio.
- Distintas enfermedades con distrofias musculares (Becker-Duchenne) presentan algunos síntomas
similares a la Enfermedad de Pompe de comienzo tardío: distrofia muscular, defecto de músculo
proximal progresivo, escoliosis progresiva y deterioro pulmonar con infecciones pulmonares a repe-
tición. La muerte ocurre en la segunda o tercera década de la vida debido a falla respiratoria.
- Polimiositis puede afectar a los miembros proximales. Puede ocurrir como única manifestación o
en asociación con otras enfermedades autoinmunes.
- La Artritis Reumatoide puede presentar en forma similar con la Enfermedad de Pompe síntomas
tales como: fatiga y los síntomas de musculoesqueléticos.

848
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Historia natural

La historia natural de la Enfermedad de Pompe variante infantil ha sido valora-


da a través de poblaciones estudiadas. Investigadores del departamento de
Genética Clínica de la Universidad de Erasmus en Rotterdam diagnosticaron 20
pacientes entre 1980 y 1988; el mismo grupo identificó 133 casos reportados en
la literatura y también se analizaron 168 casos mundiales. En el análisis se
demostró que:
- La mediana de la edad de los primeros síntomas fue: 1.6-2 meses.
- La mediana de la edad del diagnóstico: 4.5 a 5.3 meses.
- La mediana de la edad de la muerte: 6.0 a 8.7 meses.
- La mayoría de los pacientes murieron dentro del primer año de vida.
Mortalidad en mayores de 12 meses: 76% y en mayores de 18 meses: 86%.
Sólo 5% de los pacientes holandeses, 7.5% de la literatura y 22% de los casos
mundiales sobrevivieron más allá de los 12 meses.

Tratamiento

Actualmente, no existe un tratamiento aprobado para tratar a la Enfermedad de


Pompe. Sin embargo, como en muchas otras enfermedades de depósito lisoso-
mal, existe un tratamiento en investigación llamado Terapia de Reemplazo
Enzimático (TRE).
El abordaje terapéutico del paciente con Enfermedad de Pompe debe ser multi-
disciplinario y el objetivo principal es mejorar la calidad de vida:
- El asesoramiento genético es importante para las familias con historia de
Pompe.
- Los estudios prenatales se pueden realizar para medir la actividad enzimática
en células coriónicas, o a partir de las 18 semanas en líquido amniótico.
- La terapia respiratoria se convierte con el tiempo en un elemento crítico para
el control de la enfermedad, ya sea, como una ayuda mecánica para reducir o
eliminar el esfuerzo respiratorio, o en casos severos para combatir la falla res-
piratoria (método de ventilación no invasiva o métodos invasivos).
- Los pacientes se benefician bajo tratamiento en rehabilitación (terapia física
y ocupacional), para mantener el movimiento y la fuerza muscular. Deben
realizarse pruebas para determinar la tolerancia al ejercicio. Existen diver-
sos aparatos de asistencia y dispositivos ortopédicos que pueden ayudar a
deambular a los pacientes portadores de formas tardías: sillas de rueda,
ortesis, descargas.
- La terapia dietética: al presentar dificultades en la alimentación presentan bajo
peso. Son útiles las dietas bajas en carbohidratos y ricas en proteínas y ami-
noácidos. Debido a que los pacientes presentan distintos grados de reflujo, la
alimentación con zonda puede ser útil para evitar patología respiratoria (ries-
go de aspiración).

849
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- La terapia psicológica es útil para el paciente (variantes de comienzo tardío) y


para los miembros familiares.

Tratamiento con TRE


El impacto de la TRE sobre la sobrevida de los pacientes es el principal objeti-
vo clínico para ser analizado. Los estudios comenzaron primero en Holanda y
posteriormente en Estados Unidos. En el estudio holandés se utilizo una enzi-
ma derivada de la leche de conejos transgénicos. Se trataron seis infantes y tres
pacientes con variante tardía. En el primer estudio de Estados Unidos la enzima
utilizada fue derivada de células del ovario de un Hamster chino. Tres pacientes
utilizaron una dosis de 5mg/kg/dosis cada semana. En un segundo estudio mul-
ticéntrico y multinacional (pacientes de Estados Unidos y de Europa) se trataron
ocho infantes con rhGAA recombinante humana a una dosis de 10mg/kg/una
vez por semana. Un tercer estudio multicéntrico y multinacional utilizó rhGAA
derivado de células del ovario de un Hamster chino incluyo a ocho infantes.
Hasta la actualidad los diferentes estudios demostraron:
1. Aumento en la sobrevida (pacientes con variante infantil sobrevivian más allá
del segundo año).
2. Mejoría marcada en el índice de masa ventricular izquierda.
3. La mejoría del sistema musculoesquelético tuvo resultados variables: algunos
pacientes lograron disminuir el glucógeno muscular con mejoría de los sínto-
mas. Otros pacientes desmejoraron clínicamente y llegaron a la asistencia res-
piratoria.
4. Un número importante de pacientes tratados con la TRE desarrollaron anti-
cuerpos in vitro, aunque los mismos no parecen inhibir la actividad enzimática.
5. Presentaron reacciones asociadas a la infusión generalmente de intensidad
leve, como rash cutáneo, palidez, taquipnea, taquicardia, fiebre, etc.
6. Los estudios muestran que la TRE en la Enfermedad de Pompe es bien tole-
rada y continúan los estudios a largo plazo.

850
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales

Lecturas recomendadas

AMALFITANO A, BENGUR AR, MORSE RP et al. “Recombinant human acid α-gluco-


sidase enzyme therapy for infantile glycogen storage disease type II: results of
a phase I/II clinical trial”. Genetics Med. 2001; 3: 132-138.

AUSEMS MGEM, TEN BERG K, KROOS MA et al. “Glycogen storage disease Type
II: birth prevalence agrees with predicted genotype frequency”. Community
Genet. 1999; 2: 91-96.

AUSEMS MGEM, VERBIEST J, HERMANS MMP et al. “Frequency of glycogen stora-


ge disease Type II in The Netherlands: implications for diagnosis and genetic
counseling”. Eur J Human Genet. 1999; 7: 713-716.

CHEN Y-T. “Glycogen storage diseases and other inherited disorders of carbohy-
drate metabolism”, en BRAUNWALD E et al (eds.). Harrison‟s Principles of Internal
Medicine. 15º ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2001; 2281-2289.

HIRSCHHORN R y REUSER AJJ. “Glycogen storage disease type II: acid α-glucosi-
dase (acid maltase) deficiency”, en CHILDS B et al (eds.). The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease. 8º ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2000;
3389-3420.

MARTINIUK F, CHEN A, MACK A et al. “Carrier frequency for glycogen storage dise-
ase Type II in New York and estimates of affected individuals born with the dise-
ase [letter]”. Am J Med Genet. 1998; 79: 69-72.

RABEN N, PLOTZ P y BYRNE BJ. “Acid α-glucosidase deficiency (glycogenosis


Type II, Pompe disease)”. Curr Mol Med. 2002; 2: 145-166.1.

RABEN N, PLOTZ P y BYRNE BJ. “Acid α-glucosidase deficiency (glycogenosis type


II, Pompe disease)”. Curr Mol Med. 2002; 2: 145-166.

SLONIM AE, BULONE L, RITZ S et al. “Identification of two subtypes of infantile acid
maltase deficiency”. J Pediatr. 2000; 137: 283-285.

VAN DEN HOUT HMP, HOP W, VAN DIGGELEN OP et al. “The natural course of infan-
tile Pompe‟s disease: 20 original cases compared with 133 cases from the lite-
rature”. Pediatrics. 2003; 112: 332-340.

851
Capítulo XIX
Apéndice
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección I

Parte I
Sección I

Criterios de diagnóstico para Artritis Crónicas del niño

Dr. Luis Lira Weldt y Dra. María Soledad Toso Loyola

Las Artritis Crónicas de la infancia constituyen la causa más frecuente de enfer-


medad reumática en la edad pediátrica. El conocimiento de su inmunogenética,
ha podido establecer que son un grupo de enfermedades con expresiones clíni-
cas distintas. Inicialmente se establecieron dos importantes sets o grupos de cri-
terios diagnósticos y de clasificación vigentes hasta la fecha:

Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ)


ACR (American College of Rheumatology) ex ARA (American Rheumatism
Association) 1977

Edad de inicio Antes de los 16 años.


Duración mínima de la artritis Seis semanas.
Formas clínicas Sistémica.
Poliarticular.
Oligoarticular.
Presencia de factor reumatoideo Incluido.
Espondiloatropatías Excluidas.

Criterios de diagnóstico para Artritis Crónica Juvenil (ACJ)


EULAR (European Ligue Against Rheumatisme) 1977

Edad de inicio Antes de los 16 años.


Duración mínima de la artritis Tres meses.
Formas clínicas Sistémica.
Poliarticular.
Oligoarticular.
Presencia de factor reumatoideo Excluido.
Espondiloatropatías Incluidas.

855
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En 1993 se constituyó el Comité permanente de la Liga Internacional de


Asociaciones para la Reumatología (ILAR). Su tarea inicial fue la búsqueda de
criterios de clasificación con el objetivo de homogeneizar grupos de pacientes
con artritis, para facilitar tareas de investigación clínica, estudios epidemiológi-
cos y protocolos terapéuticos.

Criterios de clasificación para la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)


ILAR (International League of Associations for Rheumatology)
DURBAN 1997. Edmonton: 2001.2da revisión.

1. Artritis sistémicas.
2. Oligoartritis.
- Persistente.
- Extendida.
3. Poliartritis factor reumatoideo negativo.
4. Poliatritis factor reumatoideo positivo.
5. Artritis psoriática.
6. Artritis relacionada a entesitis.
7. Artritis indiferenciadas:
- No incluidas en estas categorías.
- Incluidas en más de una categoría.

Enfermedad Criterios Exclusiones


Artritis sistémica Artritis precedida o acompañada de - CINCA.
fiebre cotidiana, de una duración de - Otras enfermedades inflama-
al menos dos semanas, con al torias recurrentes
menos uno de los siguientes sig- (enfermedad periódica,
nos: Síndrome Hiper-IgD, PFAPA).
1. Erupción evanescente de piel.
2. Adenopatías.
3. Hepatoesplenomegalia.
Poliatritis FR negativo 4. Compromiso de serosas. Artritis - FR (+).
de cinco o más articula- ciones - Artritis sistémica.
durante los primeros seis meses
Poliartritis FR positivo de evolución. - Ausencia FR.
1. Artritis de cinco o más articula- - Artritis sistémica.
ciones durante los primeros seis
meses de evolución.
Oligoartritis 2. FR (+). - Psoriasis familiar.
Artritis de uno a cuatro articulaciones - Espondiloartropatía familiar FR (+).
durante los primeros seis meses de - Varón > seis años HLA-B27
evolución. (+).
Dos tipos de evolución: - Artritis sistémica.

856
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección I

1. Compromiso permanente: de
uno a cuatro articulaciones.
2. Artritis extendida: aumento a
Artritis relacionada más de cinco articulaciones. - Psoriasis familiar.
a entesitis Artritis + entesitis o artritis o entesi- - Artritis sistémica.
tis y al menos dos de los siguien-
tes criterios:
1. Sensibilidad en sacroilíacas.
2. Lumbalgia inflamatoria.
3. HLA-B27.
4. Antecedentes familiares de al
menos uno de los siguientes
cuadros:
- Uveítis anterior dolorosa, ojo
rojo o fotofobia.
Artritis psoriática - Niño mayor de seis años. - FR (+).
Artritis más psoriasis o en ausen- - Artritis sistémica.
cia de Psoriasis, artritis con al
menos dos de los criterios
siguientes:
1. Dactilitis.
2. Piqueteado ungueal u onicolisis.
3. Psoriasis familiar.

Lecturas recomendadas
FINK CW y ILAR. “Task force for classification criteria. A proposal for the develop-
ment of classification criteria for Idiopathic arthritides of childhood”. J Rheumatol.
1995; 22: 1566-9.

PETTY RE, SOUTHWOOD TR, BAUM J et al. “Revision of the proposed classification
criteria for Juvenile idiopathic arthritis: Durban 1977”. J Rheumatol. 1998; 25: 10.

PETTY et al. “International League of Associations for Rheumatology


Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis: Second Revision, Edmonton,
2001”. J Rheumatol. 2004; 31: 390-392.

857
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Criterios de clasificación de Espondilatropatías

Grupo de estudio europeo de las espondilatropatías:


- Lumbalgia inflamatorio o
- Sinovitis asimétrica de predominio de extremidades inferiores y al menos uno
de los siguientes criterios:
1. Historia familiar positiva.
2. Psoriasis.
3. Colonopatía inflamatoria crónica.
4. Dolor glúteo a la movilización.
5. Entesopatía.
6. Sacroileítis.

Lecturas recomendadas

DOUGADOS M, VAN DER LINDEN S, JUHLIN R et al. “The European


Spondylarthopathy Study Group preliminary criteria for the classification of the
spondylarthopathy”. Arthritis Rheum. 1991, 34: 1218-1227.

Criterios de clasificación de Espondiloatropatías (AMOR B et al)

a. Signos clínicos
1. Dolor nocturno lumbar o dorsal y/o rigidez 1
matinal lumbar o dorsal.
2. Oligoartritis asimétrica. 2
3. Dolor glúteo sin precisión o 1
- Dolor glúteo a la movilización.
4. Dedo u ortejo en “salchichón”. 2
5. Talalgia u otra entesopatía. 2
6. Iritis aguda. 2
7. Uretritis no gonocócica o cervicitis de < un 2
mes antes del inicio de la artritis.
8. Diarrea < de un mes antes de la artritis. 1
9. Presencia de psoriasis y/o balanitis y/o ente- 1
rocolopatía crónica.
b. Signos radiológicos
10. Sacrolileítis (estadío 2 bilateral o estadío 3 2
unilateral).
c. Terreno genético
11. Presencia de HLA-B27 y/o antecedente 3
familiar de espondiloatropatía y/o Síndrome
de Reiter y/o psoriasis y/o uveítis y/o entero- 2
colopatía crónica.
d. Sensibilidad al tratamiento
12. Mejoría 48 horas dolor con AINES. Recaída 2
después de 48 horas de suspensión.

El diagnóstico: es establecido si la suma de doce criterios es igual o superior a seis.

Lectura recomendada
AMOR B, DOUGADOS M y MIJIYAWA. “Critéres diagnostiques des spondylarthropa-
thies”. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1990, 57: 85-89.

858
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección I

Criterios diagnósticos de Espondiloartropatías de Roma (1961)

1. Dolor y rigidez lumbar de duración superior a tres meses que no cede con reposo.
2. Dolor y rigidez de la región toráxica.
3. Disminución de la movilidad lumbar.
4. Disminución de la expansión toráxica.
5. Antecedentes o signos de iritis.
6. Signos radiológicos de sacroileítis bilateral.

Diagnóstico de certeza: cuatro a cinco criterios clínicos, o criterio nº 6 más 1 clínico.

Lectura recomendada:
BERNSTEIN H y SINGSEN BH. “Juvenile ankylosing spondylitis: Are adult criteria
appropiate?”. Arthritis Rheum. 1979; 22: 593-594.

Criterios diagnósticos de Espondiloatropatías de Nueva York (1966)

Criterios clínicos:
1. Limitación de la movilidad de columna.
2. Lumbalgia o dolor dorso-lumbar actual o pasado.
3. Expansión toráxica de 0-2cm.
Criterios radiológicos de artritis sacroilíacas con cuatro estadíos:
1. Imagen de sospecha.
2. Desmineralización: erosiones leves.
3. Artritis erosiva.
4. Anquilosis.

Diagnóstico de certeza: un criterio clínico + sacroileítis estado 3.

Lecturas recomendadas
BENNETT PH y W OOD PHN. Population studies of the Rheumatic Diseases.
Nueva York: Excarpta Médica, 1968.

BERNSTEIN H y SINGSEN BH. “Juvenile ankylosing spondylitis: Are adult criteria


appropiate?”. Arthritis Rheum. 1979, 22: 593-594.

BREWER EJ, BASS J, BAUM J et al. “Current proposet revision JRA criteria”.
Arthritis Rheum. 1977, 20 (supl.): 195-199.

BURGOS-VARGAS R, PETTY RE. “Juvenile ankilosyng spondylitis”. Rheum Dis Clin


North Am.1992, 18: 123-142.

859
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

DOUGADOS M, VAN DER LINDENS, JUHLIN R et al. “The European


Spondyloarthopathy Study Group preliminary criteria for the classification of
Spondyloartropathy”. Arthitis Rheum. 1991; 34 (10): 1218-1227.

EUROPEAN LIGUE AGAINST RHEUMATISM (EULAR). “Bulletin 3. The Care of


Rheumatic children. Nomenclature and Classification of arthitis in children”.
Basle National Zeitung AG. E Munthe, 1977; 47-50.

FINK CW y ILAR. “Task force for classification criteria. A proposal for the develop-
ment of classification criteria for Idiopathic arthritides of childhood”. J Rheumatol.
1995; 22: 1566-9.

KELLGREN JH, JEFFREY MR y BALL J. The epidemiology of chronic Rheumatism.


Oxford: Blackwell Scientific publications, 1963.

MOLL J y W RIGT V. “New York clinical criteria for ankylosing spondylitis”. Ann
Rheum Dis. 1973; 32: 354-63.

PETTY RE, SOUTHWOOD TR, BAUM J et al. “Revision of the proposed classification
criteria for Juvenile idiopathic arthritis: Durban 1977”. J Rheumatol. 1998; 25: 10.

860
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección II

Vasculitis
Dr. Luis Lira Weldt y Dra. María Soledad Toso Loyola

Nombre y definiciones de vasculitis adoptadas por la Conferencia de


Consenso sobre Nomenclatura de Vasculitis Sistémicas (Chapel Hill)

Vasculitis de vasos grandes:


- Arteritis de células gigantes (temporal).
- Arteritis de Takayasu.

Vasculitis de vasos de mediano tamaño:


- Poliarteritis Nodosa.
- Enfermedad de Kawasaki.

Vasculitis de vasos de pequeño tamaño:


- Granulomatosis de Wegener.
- Síndrome de Churg-Strauss.
- Poliangeítis microscópica.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Vasculitis crioglobulinémica esencial.
- Angeítis leucocitoclástica cutánea.

Lectura recomendada
JENNETTE et al. “Nomenclarure of systemic vasculitides: The proposal of an inter-
national consensus conference”. Arthitis Rheum. 1994; 37(2): 187-92.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

1. Edad de comienzo igual o mayor de 50 años.


2. Cefalea reciente.

861
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección II

3. Anormalidades de la arteria temporal (sensibilidad a la palpación o disminu-


ción del pulso).
4. VSG > 50.
5. Biopsia arterial (vasculitis de predominio mononuclear o inflamación granulo-
matosa, generalmente con células gigantes multinucleadas).

Diagnóstico

Tres de cinco criterios presentes.

Lectura recomendada
HUNDER GG, BLACH DA, MICHEL BA et al. “The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1122-8.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ARTERITIS DE TAKAYASU (AT)

1. Edad de inicio menor de 40 años.


2. Claudicación de extremidades.
3. Debilidad de pulso arterial braquial.
4. Diferencia de presión arterial sistólica de más de 10mm Hg entre los brazos.
5. Soplo en arteria subclavia o aorta abdominal.
6. Anormalidades en la arteriografía (estenosis u oclusión de la aorta, de sus bra-
zos primarios o grandes arterias de miembros superiores o inferiores, no debido
a arteriosclerosis, displasia o causas similares; cambios focales o segmentarios.

Para diagnóstico se necesitan tres de los seis criterios.

Lectura recomendada
AREND WP, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Takayasu Arteritis”. Arthritis Rheum. 1990;
33: 1129-1134.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA GRANULOMATOSIS DE W EGENER (GW)

1. Inflamación nasal u oral (dolor o úlceras orales indoloras o lesiones purulen-


tas o sangrantes nasales).
2. Compromiso radiológico del tórax (infiltrado nodular o cavidades).
3. Sedimento urinario (microhematuria, mayor de cinco glóbulos rojos por
campo o cilindros de glóbulos rojos en sedimento de orina).

862
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

4. Inflamación granulomatosa en la biopsia (lesiones en la pared arterial, peri-


vascular o área extravascular de la arteria o arteriola).

Para la clasificación deben estar presentes dos de los cuatro criterios.

Lectura recomendada
LEAVITT RY, FAUCI AS, BLOCH DA et al. “The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Wegener‟s granulomathosis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1101-7.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE POLIARTERITIS NODOSA (PN)

1. Pérdida de peso de 4kg o más.


2. Livedo reticularis.
3. Dolor o sensibilidad testicular.
4. Mialgia, debilidad muscular o sensibilidad en las extremidades.
5. Mononeuropatía o polineuropatía.
6. Presión arterial diastólica mayor a 90.
7. Elevación de la creatinina o nitrógeno ureico.
8. Virus de la hepatitis B (antígeno de superficie o anticuerpos).
9. Anormalidades de arteriografía (aneurismas u oclusiones de arterias viscerales).
10. Biopsia de vasos arteriales de mediano o pequeño calibre conteniendo PMN
(granulocitos y mononucleares presentes en la pared arterial).

Para la clasificación deben estar presentes al menos tres de los diez criterios.

Lectura recomendada
LIGHTFOOT RW JR, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American College of
Rheumathology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa”.
Arthritis Rheum. 1990; 33: 1088-93.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH (PSH)

1. Púrpura palpable no relacionado con trombocitopenia.


2. Edad de inicio anterior a los 20 años.
3. Angina intestinal (dolor abdominal difuso acentuado después de las comidas,
presencia de isquemia intestinal y sangrado intestinal.
4. Biopsia con granulocitos en la pared de arteriolas y vénulas.

Para hacer el diagnóstico se necesita la presencia de dos de los cuatro criterios.

863
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección II

Lectura recomendada
MILLS JA, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American college of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Henoch-Schônlein purpura”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1114-21.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

1. Edad de inicio mayor de 16 años.


2. Presencia de uso de medicamentos al inicio de la enfermedad.
3. Púrpura palpable.
4. Rash maculopapular.
5. Biopsia de vena y arteriola con presencia de granulocitos perivasculares o
extravasculares.

Para el diagnóstico se necesita la presencia de tres de los cinco criterios.

Lectura recomendada
CALABRESE LH, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American college of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of hypersensivity vasculitis”.
Arthritis Rheum. 1990; 33: 1108-13 v.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS (SCS)


1. Asma.
2. Eosinofilia mayor de 10%.
3. Neuropatía (mono o poli).
4. Infiltrado pulmonar.
5. Anormalidades en los senos paranasales.
6. Biopsia: eosinofilia extravascular.

Para la clasificación se necesitan cuatro de los seis criterios.

Lectura recomendada
MASI AT, HUNDER GG, LIE JT et al. “The American college of Rheumatology 1990
criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosi-
sand angiitis)”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1094-100.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEDAD DE KAWASAKI (EK)

1. Fiebre: duración de cinco o más días.


2. Conjuntivitis: bilateral, bulbar no supurativa.

864
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

3. Adenopatía: cervical, aguda, no purulenta > a 1.5cm.


4. Rash: polimorfo, no vesicular o costroso.
5. Cambios de los labios o mucosa oral: labios secos, rojos, verticalmente fisu-
rados, lengua aframbuesada, eritema difuso de la orofaringe.
6. Cambio de extremidades:
- Estado inicial: eritema de palmas o plantas, edema indurado de manos o
pies.
- Estado convalecencia: descamación membranosa del pulpejo de los dedos.

Diagnóstico

- Se requieren cinco de los seis criterios.


- O cuatro criterios más aneurismas coronarios.
- En presencia de las características enumeradas en criterios cinco y seis, sólo
uno de los otros tres criterios son suficientes para establecer el diagnóstico.

Lectura recomendada
Japan Kawasaki. Diseare Research Committe: Diagnostic guideliness of
Kawasaki disease. 4º revised editing. Japan Red. Cross. Medical Center, Tokio,
Japan, Sep. 1984.

Lecturas recomendadas
Centers for Disease control: Multiple outbreaks of Kawasaki sindrome-United
States. MMWR 34: 33, 1985.

GROUP OF THE COMMITTEE ON RHEUMATIC FEVER. Endocarditis and Kawasaki


Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American
Heart Association, Guidelines for the Diagnosis of Rheumatic Fever Jones
Criteria. 1992 Update. JAMA. 1992; 2069-2073.

MILLS JA et al. “The American College of Rheumatology, 1990 Criteria for the
Classification of Henoch-Schönlein Purpura”. Arthritis Rheum. 1990; vol. 33, 8,
1114-1121.

TAM EM, COHEN AS, FRIES JF et al. “The 1982 revised criteria for the classifica-
tion of Systemic Lupus Erithematous”. Arthritis Rheum. 1982; 25: 1271.

865
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección III

Sección III

Criterios diagnósticos de Fiebre Reumática (FR)


Dr. Luis Lira Weldt y Dra. María Soledad Toso Loyola

Criterios Mayores

1. Carditis: generalmente se compromete endocardio, miocardio o pericardio en


diferentes grado.
Valvulitis: paciente desarrolla soplo sistólico apical de regurgitación mitral con
o sin soplo diastólico apical leve y/o soplo basal de regurgitación aórtica.
Pericarditis: clínicamente puede dar disminución de la intensidad de los rui-
dos cardiacos y dolor al pecho. Se confirma por ecocardiograma.
2. Poliartritis:
De grandes articulaciones, migratorias, en casos no tratados, presisten alre-
dedor de 4 semanas. Bajo tratamiento con ácido acetil salicílico disminuyen a
48 horas la duración de las artritis.
3. Corea (de Sydenham): movimientos rápidos, involuntarios sin propósitos
de tronco y extremidades a menudo asociado a debilidad muscular y labi-
lidad emocional.
No se asocia a otras manifestaciones de FR por ser tardía en presentarse.
4. Eritema marginado: rash rosado, evanescente, migratorio a menudo tiene un
centro pálido con márgenes redondeados o serpiginoso, ubicados en tronco
y zona proximal de extremidades, nunca sobre la cara.
5. Nódulos subcutáneos: nódulos firmes, no dolorosos ubicados sobre superficie
extensoras de ciertas articulaciones principalmente codos, rodillas, muñecas,
región occipital o sobre apófisis espinosas de vértebras lumbares o torácicas.

Criterios Menores

Artralgia: dolor en uno o más articulaciones, sin inflamación. Si la artritis está


presente no debe considerarse la artralgia como criterio.

867
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fiebre: generalmente alta y presente precozmente en FR no tratada.


Hallazgos de laboratorios:
- Elevación reactante fase aguda: VSG o PCR.
- PR prolongado.
Evidencia de infección por Estreptococo Grupo A:
- Cultivo faringeo positivo.
- Aumento de las antiestreptolisina o ASO, ocurre en 80% o más de los pacien-
tes con faringitis por estreptococo grupo A, usando tres diferentes tipos de anti-
cuerpos aumenta la detección de estreptococo hasta de 95%.
Diagnóstico de fiebre reumática: dos criterios mayores, o uno mayor y dos
menores, más la evidencia de infección estreptocócica reciente.
Excepciones de Criterios de Jones:
- Corea.
- Carditis indolente.

Lectura recomendada
DAJANI AS, AYUOB E, BIETMANFE et al. “Guideliness for the diagnostic of
Rheumatic Fever”. Jones Criteria. Update 1992. Circulation. 1993; 87: 302-307.

868
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección IV

Enfermedades de Tejido Conectivo (ETC)


Dr Luis Lira Weldt y Dra. María Soledad Toso Loyola

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DERMATOMIOSITIS (DM) Y POLIMIOSITIS JUVENIL (PMJ)

1. Debilidad muscular proximal simétrica.


2. Elevación enzimas séricas musculares, especialmente CPK también LDH,
aldolasa y transaminasas.
3. Alteraciones electromiográficas:
- Potenciales de unidad motora polifásicas de baja amplitud y corta duración.
- Fibrilaciones.
- Descargas bizarras de alta frecuencia.
- Irritabilidad de inserción.
4. Biopsia muscular alterada:
- Degeneración.
- Necrosis.
- Inflamación.
- Regeneración.
- Vasculitis.
- Fibrosis.
5. Manifestaciones cutáneas típicas: erupción eritematosa con elementos de
atrofia dérmica sobre los nudillos, codos, rodillas, maléolo medial, cara, cue-
llo y parte alta del dorso.

Diagnóstico

Inicio antes de los 16 años.


Polimiositis:
Definida: cuatro criterios.
Probable: tres criterios.
Posible: dos criterios.

869
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección IV

Dermatomiositis:
Definida: tres o cuatro criterios.
Probable: dos criterios.
Posible: un criterio.

Lectura recomendada
BOHAN A, PETER J, BOWMAN R y PEARSON C. “Computer Assisted Analysis of 153
patients with Polymiositis and Dermatomyositis”. Medicine. 1977; 56, 4, 255:286.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

1. Rash malar: eritema nasogeniano o en ala de mariposa, difuso aplanado o


sobreelevado, afecta zona malar y/o dorso de la nariz, puede ser unilateral y
su regresión no deja cicatriz.
2. Eritema discoide: zona sobreelevada eritematosa con queratosis escamosa y
atrofia folicular que deja cicatriz atrófica.
3. Fotosensibilidad.
4. Ulceras orales o nasales.
5. Artritis no erosiva.
6. Nefritis:
- Proteinuria persistente mayor de 0.5gr en 24 horas.
- Cilindros celulares: granulares, tubulares o mixtos, glóbulos rojos, hemoglobina.
7. Serositis:
- Pleuritis.
- Pericarditis.
8. Compromiso neurológico:
- Convulsiones.
- Psicosis.
9. Compromiso hematológico:
- Anemia hemolítica con reticulocitosis.
- Leucopenia < de 4.000 en dos o más ocasiones.
- Linfopenia < de 1.500 en dos o más ocasiones.
- Trombocitopenia < 100.000 en ausencia de drogas sospechosas.
10. Alteraciones inmunológicas:
- Células LE positivas.
- Anticuerpos anti DNA nativo.
- Anticuerpos anti Sm.
- VDRL falso positivo.
11. Anticuerpos antinucleares.

Criterio diagnóstico
Cuatro o más criterios de aparición simultánea o secuencial durante cualquier
período de tiempo.

870
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lectura recomendada
TAN EM, COHEN AS, FRIES JF et al. “The 1982 Revised criteria for the classifica-
tion of Sytemic Lupus Erythematosus”. Arttries Rheum. 1982; 25: 1271.

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)

Criterios clínicos
1. Trombosis vascular:
- Arterial.
- Venosa.
- Pequeños vasos.
2. Complicaciones obstétricas: pérdida fetal de diez semanas o más sin anorma-
lidades fetales aparentes. Parto prematuro debido a preeclampsia o a insufi-
ciencia placentaria antes de 34 semanas de gestación. Tres a más abortos
espontáneos inexplicables (menos de diez semanas).
Las manifestaciones del SAF pueden ser sin condición primaria o secundaria
a enfermedad del tejido conectivo (ejemplo: lupus).

Criterios de laboratorio
- Anti coagulante lúpico: AL.
- Anti cardiolipina: aCL.
- Anti-β2 glucoproteina I.

El diagnóstico de SAF requiere de uno de los criterios clínicos y uno de laboratorio.


IgG e IgM aCL en títulos positivos moderados o altos.
Debe haber una segunda muestra positiva después de 12 semanas de la prime-
ra evaluación.

Lectura recomendada
MIYAKIS S, ATSUMI D, BRANCH D W et al. ”International Consensus Statement on
An Update of the Classification Criteria for Definite Antiphospholipid Syndrome
(APS)”. J Thromp Haemost. 2006; 4: 295-306.

NEFROPATÍA LÚPICA (NL)

Clasificación general modificada de la Organización Mundial de la Salud


(OMS)
1. Glomérulo normal.
2. Alteraciones mesangiales puras.
3. Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria.

871
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección IV

4. Glomerulonefritis proliferativa difusa.


5. Glomerulonefritis membranosa.
6. Glomerulonefritis esclerosante avanzada.

Lectura recomendada
BERDEN, JO HM. Lupus nephritis Kidney Int. 1997; 52, 538-558.

ÍNDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD DE LA NEFROPATÍA LÚPICA (NL)


MOREL-MAROGER & AUSTIN

Índice de actividad (0-24)


- Hipercelularidad endocapilar (0-3).
- Infiltración leucocitaria 0-3.
- Depósitos hialinos subendoteliales 0-3.
- Necrosis fibrinoide/cariorrexis (0-3) x 2.
- Crecientes celulares (0-3) x 2.
- Inflamación intersticial 0-3.

Índice de cronicidad (0-12)


- Esclerosis glomerular.
- Fibrosis periglomerular.
- Crecientes fibrosos.
- Atrofia tubular.
- Fibrosis intersticial.

Lectura recomendada
AUSTIN III HA, MUENZ LR, JOYCE KM et al. Diffuse proliferative Lupus nephritis:
indentification of especific pathologic features affecting renal outcome. Kidney
Int: 1984; 25: 689-95.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (Criterios de Alarcón-Segovia)


1. Serológicos: título anti RNP > 1/1600.
2. Clínicos (por lo menos tres):
- Sinovitis.
- Miositis.
- Fenómeno de Raynaud.
- Edema de manos.
- Acroeclerosis.

872
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lectura recomendada
ALARCÓN-SEGOVIA D y CORDIEL MH. “Comparison between 3 diagnostic criteria for
mixed connective tisue disease. Study of 593 patients”. J Rheumatol. 1998
Mar.;16(3); 328-34.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)


(CRITERIOS DE KASUKAWA)

Criterios Mayores:
1. Miositis severa.
2. Compromiso pulmonar asociado a uno o varios de los elementos siguientes:
DLCO menor 70% de lo normal, hipertensión arterial pulmonar o lesión vas-
cular proliferativa en la biopsia pulmonar.
3. Síndrome de Raynaud o disminución movilidad esofágica.
4. Dedos en palillo de tambor o esclerodactilia.
5. Anti-ENA mayor a 1/10.000 con anti RNP (+) y anti SM (-).

Criterios Menores:
1. Alopecía.
3
2. Leucopenia (glóbulos blancos menor de 4000/mm ).
3. Anemia (Hb menor de 10gr/dl).
4. Compromiso pleural.
5. Pericarditis.
6. Artritis.
7. Neuropatía del trigémino (V Par).
8. Eritema malar.
3
9. Trombopenia (menor a 100.000/mm ).
10. Miositis moderada.
11. Antecedente de inflamación de extremidades.

Diagnóstico de certeza: presencia de cuatro criterios mayores, sin anti SM.


Diagnóstico probable: tres criterios mayores. Sin criterios de exclusión o dos cri-
terios mayores y uno menor.
Diagnóstico posible: dos o tres criterios mayores. Uno mayor y tres menores sin
criterios de exclusión.

Lectura recomendada
KASUKAWUA R, TOJO T, MIYAWAKI S et al. “Preliminary diagnostic criteria for classi-
fication of mixed connective tissue disease”, en KASUKAWA R y SHARP GC. Mixed
connective Tissue Disease and Antinuclear Antibodies. Amsterdam, Excerpta
Medica. 1987; 41-47.

873
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección IV

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME DE SJORGREN (SS)


(GRUPO DE CONSENSO EUROPEO PARA EL ESTUDIO DEL SS)

1. Síntomas oculares: ojo seco por más de tres meses, uso de lágrimas artificiales.
2. Síntomas orales: boca seca, aumento de volumen parotídeo, necesidad de
agua para tragar alimentos secos.
3. Signos oculares: prueba de Schirmer menor de 5mm y prueba de Rosa de
Bengala Positiva.
4. Hallazgos histopatológicos: biopsia de glándula salival menor: foco de células
2
mononucleares por 4mm de tejido glandular.
5. Compromiso objetivo de glándulas salivales (cintigrafía parotídea o sialogra-
fía sialometría sin estimulación).
6. Autoanticuerpos: presencia de anti Ro (SSA) o anti La (SSB) o AAN o FR.

Para el diagnóstico se requiere la presencia de cuatro o más criterios.

Lectura recomendada
VITALI C, BOMBARDIEN S, MOUTSOPOULOS HM et al. “Assessment of the European
classification criteria for Sjogren‟s syndrome in a series of clinically defined
cases: results of a prospective multicentre study. The European Study Group on
Diagnostic Criteria for Sjogren‟s Syndrome”. Ann Rheum Dis. 1996; 55: 116-121.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ESCLERODERMIA SISTÉMICA

Criterios Mayores:
- Esclerodermia proximal: induración cutánea simétrica proximal a articulaciones
MCF, MTF. Los cambios pueden afectar cara, tronco y cuello, tórax y abdomen.

Criterios Menores:
- Esclerodactilia.
- Pérdida de sustancia al nivel pulpejos, cicatriz digital.
- Fibrosis pulmonar bibasal.

Para hacer el diagnóstico se necesita un criterio mayor y dos menores.

Lecturas recomendadas
“Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma)”.
Arthritis Rheum 1980; 23:581-90.

Subcomittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association


Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the clas-
sification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum. 1980; 23: 581-90.

874
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas
AUSTIN III HA, MUENZ LR, JOYCE KM et al. “Diffuse proliferative Lupus nephritis:
indentification of especific pathologic features affecting renal outcome”. Kidney
Int. 1984; 25: 689-95.

BERDEN, JO HM. Lupus nephritis Kidney Int. 1997; 52, 538-558.

CALABRESE LH, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American college of


Rheumatology 1990 criteria for the classification of hypersensivity vasculitis”.
Arthritis Rheum. 1990; 33: 1108-13.

HUNDER GG, BLACH DA, MICHEL BA, et al. “The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1122-8.

JENNETTE et al. “Nomenclarure of systemic vasculitides : The proposal of an inter-


national consensus conference”. Arthitis Rheum. 1994; 37(2): 187-92.

LEAVITT RY, FAUCI AS, BLOCH DA, et al. “The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Wegener´s granulomathosis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1101-7.

LIGHTFOOT RW JR, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American College of


Rheumathology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa”.
Arthritis Rheum. 1990; 33: 1088-93.

MASI AT, HUNDER GG, LIE JT et al. “The American college of Rheumatology 1990
criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosi-
sand angiitis)”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1094-100.

MILLS JA, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American college of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1114-21.

W ILSON WA et al. “Internacional Consensus Statement of Preliminary


Classification for Definitive Antiphospholipid Syndrome”. Arthitis and
Rheumatism. 1999; 42: 1309-1311.

WOLFE F, SMYTHE HA, YUNUS MB et al. “The American College of Rheumathology


1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter crite-
ria committee”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 160-72.

875
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección V

Sección V

Criterios de clasificación de Hipermovilidad Articular

Dr. Luis Lira Weldt y Dra. María Soledad Toso Loyola

CRITERIOS DE BEIGHTON (SCORE DE BEIGHTON)

1. Hiperextensión de los codos de más de 10o.


2. Tocar en forma pasiva el antebrazo con el pulgar, teniendo la muñeca en flexión.
3. Extensión pasiva de los dedos o extensión del dedo meñique a más de 90o
(Signo de Gorling).
4. Hiperextensión de las rodillas de 10o.
5. Tocar el suelo con la palma de las manos al agacharse sin doblar las rodillas.

Lectura recomendada
BEIGHTON PH, SOLOMON L y SOSKOLNE CL. “Articular mobility in an African popu-
lation”. Ann Rheum Dis. 1973; 32: 413-18.

CRITERIOS DE BRIGHTON

Consta de criterios mayores y menores:

Criterios Mayores:
1. Un Score de Beighton de cuatro o mayor de cuatro, sobre un máximo de
nueve (tanto en la actualidad o en el pasado).
2. Artralgias de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones.

Criterios Menores:
1. Puntuación de Beighton de uno, dos o tres de nueve posibles.
2. Artralgias de uno a tres articulaciones (durante más de tres meses) o dolor de
espalda (de tres meses o más) o espondilolisis, o espondilolisis/listesis.
3. Dislocación/subluxación en más de una articulación o en una articulación en
más de una ocasión.

877
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

4. Tres o más lesiones en tejidos blandos (ejemplo: epicondilitis, tenosinovitis o


bursitis).
5. Hábito marfanoide (alto, delgado), relación envergadura/altura mayor de 1.03;
relación segmento superior/inferior menor de 0.89, aracnodactilia (Signo de
Steinberg/muñeca positivo).
6. Piel anormal: estrías, hiperextensibilidad, piel delgada, cicatrices papiráceas.
7. Signos oculares: párpados caídos o miopía o hendidura palpebral artimongólica.
8. Venas varicosas o hernias o prolapso uterino o rectal.
9. Prolapso de la válvula mitral (diagnóstico ecocardiográfico).

Se diagnosticará síndrome de laxitud articular ante la presencia de dos criterios


mayores, o de uno mayor y dos menores o cuatro criterios menores. Dos crite-
rios menores serán suficientes cuando exista un familiar de primer grado que
inequívocamente padezca del síndrome.

Lectura recomendada
GRAHAME R. “Brighton Diagnosis Criteria for the Benign Joint Hypermobility
Syndrome”. Br J Rheumatol. 2000; 27: 1777-79.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE FIBROMIALGIA (FM)

1. Historia de dolor difuso generalizado, de más tres meses de evolución.


2. Dolor en 11 de 18 puntos de palpación digital (presionar con fuerza de 4kg):
Occipucio bilateral, dolor cervical bajo bilateral C5 y C7, trapecio bilateral,
supraespinoso bilateral, segunda costilla bilateral, epicóndilo bilateral, glúteo
bilateral, trocánter mayor bilateral, rodilla bilateral.

Para el diagnóstico se necesita la presencia ambos criterios uno y dos.

Lectura recomendada
WOLFE F, SMYTHE HA, YUNUS MB et al. “The American College of Rheumathology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter crite-
ria committee”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 160-72.

878
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Parte II
Sección VI

Valoraciones funcionales y calidad de vida en las


enfermedades reumáticas de la infancia
Dra. Marta Miranda y Dra. Ximena Norambuena Rodríguez

En la década pasada, en Reumatología Infantil se desarrollaron varios instru-


mentos para la valoración de índices funcionales y evaluación de calidad de vida
relacionada con la enfermedad.
La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), representa la patología más frecuente dentro de
las afecciones reumatológicas infantiles. Por esto, las valoraciones existentes están
relacionadas fundamentalmente con ella. Su aplicación en otras entidades como
lupus juvenil y dermatomiositis juvenil está actualmente en etapa de evaluación.
Estos cuadros afectan al niño como a su familia en forma multidimensional, y
en su valoración deben considerarse aspectos diversos como el dolor, la dis-
capacidad física, repercusiones psíquicas, efectos adversos de la terapia y
las cargas pecuniarias que esto representa. El concepto actual son las eva-
luaciones integrales.
Debido a que la patología reumatológica es de baja frecuencia, ha sido funda-
mental la participación activa de redes internacionales de investigación como el
grupo europeo “Paediatric Rheumatology International Trials Organization”
(PRINTO) y el grupo norteamericano “The Pediatric Rheumatology Collaborative
Study Group” (PRCSG). El objetivo de ambos es promover, facilitar y conducir
investigaciones de alta calidad en enfermedades reumatológicas pediátricas.
Ambas han contribuido a generalizar conceptos que permiten un mejor análisis,
estandarizar medidas de evaluación y sugerir medidas legales para el manejo
de estos niños. De los logros obtenidos destacan los: Criterios Diagnósticos de
las AIJ, Criterios de Clasificación, Criterios de Mejoría (“Pediatric 30”), cuestio-
narios validados de análisis funcional de enfermedad y calidad de vida como el
Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) y Child Health
Questionnaire (CHQ).
Entre otros cuestionarios de Actividad de Enfermedad y Calidad de Vida relacio-
nada a la enfermedad, validados y sugeridos por la sección pediátrica de la
American Collage of Rheumatology (ACR), figuran:

879
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI

- JUVENILE ARTRITIS FUNCTIONAL ASSESSMENT REPORT (JAFAR)


Es un cuestionario específico para evaluar estado funcional y discapacidad en
artritis reumatoidea juvenil/artritis idiopática juvenil, de uso fácil para ser aplica-
do a padres o a niños (JAFAR-C) entre 7 a 18 años. El recordatorio de la res-
puesta es hasta la semana previa. Consta de cuatro partes. La primera es una
escala con 23 actividades de la vida diaria que reflejan el desempeño indepen-
diente. Se cuantifica en tres grados: 0 = siempre; 1 = a veces; 2 = casi nunca.
La segunda parte se relaciona con el uso o no de ayudas o artefactos en las
actividades de la vida diaria. La tercera parte tiene que ver con la ayuda de ter-
ceros en siete categorías de actividades definidas. La cuarta parte evalúa el
dolor por medio de una Escala Visual Análoga (EVA) cuantitativa de 0 a 100,
donde 100 es el dolor extremo. El conteo teórico va de 0 a 46 y los valores altos
significan peor función. Los estudios han demostrado buena confiabilidad y vali-
dez. Este formulario se encuentra disponible en el sitio Web de la ACR:
rheumatology.org/sections/pediatric

- PEDS QL™ MEASUREMENT MODEL FOR THE PEDIATRIC QUALITY OF LIFE INVENTORY™
Es una medición de calidad de vida relacionada a la enfermedad, cuya escala
genérica con 23 ítems ha sido diseñada para medir las dimensiones de salud
delineadas por la OMS. Está compuesta por cuatro escalas multidimensionales:
funcionamiento físico, emocional, social y escolar, un resumen total de los 23
ítems, además de un resumen de la salud física y otro psicosocial. Dentro de los
módulos para condiciones específicas que tiene el Peds QL™ está el diseñado
para medir calidad de vida específico para reumatología pediátrica. (Derechos
reservados, James W. Varni Ph D Web: Foundation 5.)

Otro instrumento de tipo genérico que se ha utilizado en diversas especialida-


des incluyendo afecciones reumatológicas es el:
- SHORT FORM 36 Y VARIANTE PEDIÁTRICA SF™10
SF-36 Scales Measure Physical and Mental Components of Health, también ha
sido diseñado para medir las dimensiones de salud delineadas por la OMS. Es un
formulario corto para estudios de salud, tipo genérico y multipropósito sobre la
base de 36 preguntas. Para analizar la calidad de vida en enfermedades crónicas,
evalúa los dominios físico y mental a través de ocho escalas: función física, rol físi-
co, dolor corporal, salud general, salud mental, rol emocional, función social y vita-
lidad. Ha sido ampliamente validado.
El SF™-10, variante pediátrica, ha sido diseñado para cubrir la necesidad de
mediciones rápidas y científicamente validadas del estado de salud, en pobla-
ciones pediátricas. Son cuestionarios para ser aplicados a los padres de niños
entre 5-17 años. Consta de diez ítems sobre mediciones de evaluaciones de
salud física y función psicosocial. Provee una rápida, segura y comprensiva
medición de estado de salud que es fácil de administrar e interpretar. El SF-10™
aún no ha sido utilizado en gran escala en afecciones reumatológicas infantiles.
Para su uso e interpretación necesita del estudio QualytiMetric que requiere per-
miso para la licencia comercial.

880
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- THE JUVENILE ARTRITIS QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE (JAQQ)


Es un índice específico creado para evaluar calidad de vida relacionada con
artritis crónicas (artritis reumatoidea y espondiloartropatías). Aplicable para
padres y/o niños mayores de diez años. Los estudios han demostrado su vali-
dez y sensibilidad. Evalúa los efectos de la enfermedad y el tratamiento a través
de cinco escalas: motricidad gruesa, motricidad fina, aspectos psicosociales,
síntomas sistémicos y evaluación del dolor. Para las cuatro primeras escalas
considera el recordatorio de eventos las dos semanas previas a la aplicación del
cuestionario, para la quinta escala relacionada con el dolor, considera la mani-
festación sufrida la semana previa.
En cada escala considera diferentes números de ítem: la primera con 17 pre-
guntas, la segunda con 16 variables, la tercera con 22 ítems psicosociales, la
cuarta con 22 ítems para los síntomas sistémicos. La quinta escala relacionada
con dolor la realiza a través de una EVA de 0-10, siendo este último el dolor
máximo. También evalúa el dolor a través de una secuencia cualitativa de fra-
ses que expresan dolor, desde la inexistencia, hasta el “dolor extremo”. En caso
de que el niño sea menor a diez años, se aplica una EVA de cinco caritas (cari-
ta Nº 5 del extremo izquierdo: llorando, hasta la carita Nº 1: feliz, del extremo
derecho). Por último, realiza una evaluación global de bienestar estratificado
desde 1º: “mucho mejor”, hasta 5º: “mucho peor”. Este formulario se encuentra
disponible en el sitio Web de la ACR:
rheumatology.org/sections/pediatric
- El CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale) es una escala para análisis
de función muscular en dermato y pomiositis.
- El SLE Disease Activity Index (SLEDAI) creado para adultos ha mostrado ser
sensible a cambios de la actividad de la enfermedad cuando se aplica en niños.
- El Systemic Lupus International Collaborating Clinic/American Collage of
Rheumatology Damage index for Systemic Lupus Erythematosus (SLICC/ACR)
desarrollado para evaluar daño orgánico acumulado por LES o su terapia, también
ha sido utilizado en pediatría. Los tres últimos serán tratados más adelante.

Destacaremos otras valoraciones de gran utilidad:


- CRITERIOS DE MEJORÍA EN ARTRITIS JUVENIL (ACR PEDIATRIC 30)
El análisis de respuesta clínica a ensayos clínicos en Artritis Juvenil no está
estandarizado. Se han utilizado múltiples medidas de resultado y diferentes
ensayos destacan aspectos distintos; unos tienen escasa validez y son insensi-
bles a cambios, otros son redundantes, y algunos son pobremente reproduci-
bles. Esta pobreza de estandarización ha llevado a ensayos ineficientes que
requieren muestras de gran tamaño, con riesgo aumentado de error estadístico,
posibles sesgos, interpretaciones múltiples y ambiguas, e imposibilidad de com-
parar estudios de terapias, utilizando metaanálisis.
La confección de los “Criterios de Mejoría” pediátricos, fue sobre la base de los
desarrollados por la ACR para adultos, conocidos como: Outcome Measures in
Rheumatoid Arthritis Clinicals Trials (OMERAT). Actualmente están reconocidos
por la ACR como una herramienta de valoración de mejoría de tratamiento en

881
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI

niños con AIJ, aunque varios aspectos permanecen no resueltos como su capa-
cidad discriminatoria frente a ensayos de controles versus placebo.

Definición preliminar de Mejoría en Artritis Juvenil

Se consideran un conjunto de seis variables:


1. Análisis global: actividad enfermedad, realizada por el médico (EVA de 10cm).
2. Análisis global: bienestar total, realizado por los padres o el paciente (EVA
de 10cm).
3. Capacidad funcional.*
4. Número de articulaciones con artritis activa.
5. Número de articulaciones con rangos de movimiento limitados.
6. Velocidad de sedimentación hemática.

* Inicialmente no especificaba que herramientas utilizar, actualmente se usa el


CHAQ.

Se considera “Mejoría 30”:


Mejoría a 30% en tres variables (del total de seis) con relación al nivel basal.
Se acepta:
- Empeoramiento del 30% de una variable del conjunto y,
- Estabilidad en las dos restantes.

En el estudio de Giannini EH y sus colaboradores, la definición de mejoría mos-


tró alta sensibilidad (100%), especificidad (85%) y valores falsos positivos y
negativos bajos.

Definición preliminar de Reactivación de Enfermedad en


Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ)

Con objeto de desarrollar criterios preliminares de Reactivación de Enfermedad


para ARJ curso poliarticular se utilizaron los datos de un ensayo clínico aleato-
rio con Etanercept en 51 pacientes. Eran pacientes cuya terapia con drogas de
segunda línea había fracasado. Los mismos se incluyen en un ensayo abierto
con etanercept por 90 días y todos mejoraron. Terminada la primera etapa, se
controlaron hasta observar la reactivación (promedio 30 días; rango: 6-126). A
continuación se inició la segunda etapa de estudio aleatorio con placebo o eta-
nercept. Los datos de los pacientes tratados con placebo se utilizaron como
norma de criterios de reactivación de enfermedad. Se utilizó un conjunto de seis
variables de respuestas.

882
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Conjunto de variables de respuestas para definición de Reactivación en ARJ


poliarticular

1. Número de articulaciones con artritis activa (hinchazón, con dos de los


siguientes signos de inflamación: calor, limitación de movimiento, sensibilidad
o dolor al movimiento).
2. Número de articulaciones con rango de movimientos disminuidos.
3. Análisis de actividad de enfermedad, por el médico (EVA de 10cm).
4. Análisis del bienestar, por los padres (EVA de 10cm).
5. Un marcador de inflamación de laboratorio (velocidad de sedimentación
hemática).
6. Análisis de capacidad funcional (CHAQ).
Las definiciones candidatas de “reactivación”, se generaron sobre la base de
empeoramiento entre 20% a 50% en las respuestas del conjunto de variables.
Empeoramiento menores al 20% se juzgaron clínicamente como poco relevante.
Se lograron 11 definiciones de reactivación que se analizaron por propiedades de
curvas características operador-receptor y otras pruebas de diagnóstico estadísti-
co. De las 11, tres eran clínicas y estadísticamente confiables:
- Empeoramiento, 40% en dos de seis variables.
Permitiendo:
- Mejoría, 30% en una de las variables restantes.
(Sensibilidad: 0.85; especificidad: 0.80; Valor predictivo positivo: 0.81, Valor pre-
dictivo negativo: 0.83), (Sensibilidad: n de pacientes sin reactivación con place-
bo/n de pacientes tratados con placebo), (n = 26).
(Especificidad: n de pacientes sin reactivación con etanercept/n de pacientes
tratados con etanercept), (n = 25).
Valor predictivo positivo: n de pacientes con reactivación, con placebo/n total de
pacientes con reactivación.
Valor predictivo negativo: n de pacientes sin reactivación, con etanercept/n total
de pacientes sin reactivación.

Los criterios de reactivación han sido realizados sobre la base de un pequeño


grupo de pacientes, requieren ser validarlas en grandes poblaciones.

Criterios preliminares de Remisión Clínica en AIJ

Recientemente han sido publicados los criterios de Remisión Clínica para algu-
nas formas de AIJ [oligoarticular persistente y extendida, poliarticular FR (+) y FR
(-) y forma sistémica]. Se realizó a través de cuestionario de formación de con-
senso como una forma de obtener una aproximación de los criterios utilizados por

883
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI

130 reumatólogos pediatras de 34 países, 20 de los cuales se reunieron en una


conferencia técnica para el análisis de los cuestionarios y consenso de respues-
tas no resueltas. La validación retrospectiva está en desarrollo y la validación
prospectiva deberá seguir.

Criterios preliminares de Inactividad de Enfermedad

- Ausencia de fiebre, erupción, serositis, esplenomegalia.


- No linfoadenopatías debidas a AIJ.
- No uveítis activa.
- VSG o PCR normal.
- Análisis global de actividad de enfermedad por el médico, el cual debiera estar
en el mejor valor posible para el instrumento utilizado.

Si se obtienen estos requisitos durante seis meses con tratamiento, se denomi-


na remisión con medicación.
Si se obtiene estos requisitos durante 12 meses sin ningún tratamiento antireu-
mático y antiuveítico se denomina remisión sin medicación.
Los Criterios de Remisión Finales deberían predecir que un paciente tiene 20%
de probabilidad de recurrencia de la enfermedad dentro de los cinco años
siguientes.

- CHILDHOOD HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (CHAQ)


El Childhood Health Assessment Questionnaire es un instrumento de salud
genérico. Corresponde a una modificación del Stanford Health Assessment
Questionnaire (HAQ) creado para adultos. Para su uso en pediatría al HAQ ori-
ginal se agregaron varias preguntas de manera que haya al menos una pregun-
ta en cada área funcional que sea relevante para niños de todas las edades de
bajo de los18 años.
Es el principal instrumento que se utiliza en AIJ, dermatomiositis juvenil o LES
juvenil. Forma parte del conjunto de seis variables de los Criterios de Mejoría y
Criterios de Reactivación de AIJ. Ha sido traducido a diversos idiomas y adap-
tado culturalmente en diferentes países. Ha demostrado ser una herramienta
válida y sensible. Evalúa el aspecto físico, el dolor, una visión global de la enfer-
medad y el bienestar. Es realizado por los padres o el niño cuando la edad lo
permite. Mide la habilidad funcional en 53 ítems agrupados en ocho dominios
relacionados con actividades de la vida diaria: vestirse y asearse, levantarse,
comer, caminar, higiene, destreza, prensión, y otras actividades.
Cada uno de los ítems dentro de una misma área, tiene cuatro posibles catego-
rías de respuesta: “sin ninguna dificultad” (puntaje 0); “con alguna dificultad”
(puntaje 1); gran dificultad (puntaje 2), “incapaz de hacerlo” (puntaje 3). La cate-
goría “no aplicable” fue agregada en los ítems en que no puede aplicarse por la
edad del niño. Las respuestas deben darse solamente en relación con los impe-
dimentos debido a la enfermedad en la semana precedente. El puntaje más alto

884
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

determina el puntaje en un área determinada. En caso de requerir ayuda con


aparatos u otra persona, tiene puntaje mínimo de dos puntos para esa área. Se
obtiene un índice de discapacidad, que es el promedio de estas ocho áreas, el
cual puede ir desde 0 a 3. A mayor puntaje, mayor es el nivel de discapacidad,
y el puntaje 0 corresponde a pacientes sin limitación funcional. El CHAQ tam-
bién evalúa el malestar para desenvolverse en la vida diaria usando una EVA de
10cm para el dolor y otra similar para la evaluación del bienestar general.

- CHILD HEALTH QUESTIONNAIRE (CHQ)


El CHQ es otro instrumento de salud genérico, diseñado para pesquisar el bien-
estar físico y psicosocial de niños de cinco años o más. El CHQ también se com-
pleta por los padres. Las respuestas deben darse en relación con el periodo de
las cuatro semanas previas a la aplicación del cuestionario. Mide a través de 50
ítems, los siguientes conceptos:
1. Salud global.
2. Funcionamiento físico.
3. Problemas emocionales o limitaciones conductuales con repercusión en el
aspecto social.
4. Limitaciones físicas con repercusión en el aspecto social.
5. Incomodidad por dolor corporal.
6. Conductas.
7. Comportamiento global.
8. Salud mental.
9. Autoestima.
10. Percepción general de salud.
11. Cambios en salud.
12. Impacto emocional en los padres.
13. Impacto en el tiempo personal de los padres.
14. Limitaciones en las actividades familiares.
15. Cohesión familiar.

Los puntajes más altos indican mejor salud, y las respuestas en conjunto repre-
sentan un continium.
Los puntajes para cada concepto de salud son transformados de acuerdo con
una fórmula definida por los autores, quedando los resultados expresados en
una escala que va de 0 a 100, en el que el puntaje más alto indica mejor funcio-
namiento y bienestar. El puntaje para cada concepto de salud, dentro de una
escala, sólo puede ser evaluado si la mitad o más de los ítems se han respon-
dido, o la mitad más uno en el caso de escalas con un número impar de ítems.
Por medio de dos pasos subsecuentes se obtienen dos puntajes finales agrupa-
dos como puntaje físico y puntaje psicosocial.
Los puntajes de CHQ se calculan usando algoritmos y un código de programa-
ción creado específicamente para este cuestionario por sus autores.
También ha sido adaptado a las variantes idiomáticas de 32 países incluido cua-
tro países latinoamericanos: Argentina, Brasil, México y Chile.

885
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI

Lupus Eritematoso Sistémico Juvenil (LES juvenil)

Esta patología crónica multisistémica de carácter autoinmune se relaciona con


una disregulación del sistema inmune con formación de autoanticuerpos y mani-
festaciones clínicas heterogéneas. Ocupa el segundo lugar entre las conectivopa-
tías infantiles. Puede presentarse en todas las edades y razas con predominio en
el sexo femenino. El 20% de los casos se diagnostica en las dos primeras déca-
das de la vida con un curso más agresivo si se compara con la forma del adulto.
La forma juvenil debe tener sus propias evaluaciones que permitan analizar con-
sideraciones, tales como: la diversidad de sus manifestaciones clínicas, su
severidad, la seguridad y eficacia terapéutica y la elevada susceptibilidad a las
infecciones. Para conocer las diversas variables involucradas, el impacto de la
enfermedad y de la terapia, se han realizado esfuerzos conjuntos de los grupos
de estudio internacionales: PRINTO, y PRCSG en un proyecto que incluyó a 34
países. Sus propósitos fueron identificar, validar y promulgar un conjunto de
parámetros para analizar resultados de enfermedad, que serán utilizados en
ensayos clínicos futuros de pacientes, tanto con lupus como dermatomiositis
juvenil. Ruperto y sus colaboradores han publicado los resultados preliminares
para ambas enfermedades que incluyen parámetros de actividad como de daño,
los cuales han sido sometidos a consenso:

- JSLE DISEASE ACTIVITY CORE SET


Es un conjunto de variables para medir actividad de enfermedad en lupus juve-
nil e incluye cinco dominios:
1. Evaluación global por médico (análisis de actividad de enfermedad por Escala
de Likert/EVA 10cm).
2. Evaluación global por los padres (análisis del bienestar del niño por Escala de
Likert/EVA 10cm).
3. Análisis de laboratorio inmunológico (niveles de anticuerpos DNA doble cadena).
4. Análisis del riñón (proteinuria 24 horas, creatinina sérica).
5. Cuestionario para evaluar actividad global de la enfermedad [Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)].

- JSLE DISEASE DAMAGE CORE SET


El conjunto de variables para medir daño secundario a lupus juvenil consta de
tres dominios:
1. Cuestionario para evaluar el daño global de la enfermedad por medio del índi-
ce [Systemic Lupus Collaborating Clinics/American College of Rheumatology
Damage Index (SDI)].
2. Evaluación global por médico (análisis global de daño por Escala de
Likert/EVA 10cm).
3. Crecimiento y desarrollo: talla, peso, ciclo menstrual (regular, irregular, sus-
pendido), estadio puberal de Tanner.

886
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En una fase prospectiva se evaluarían: Systemic Lupus Activity Measure


(SLAM), European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM) y SDI
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology Damage Index).
También se han realizado estudios cooperativos multicéntricos publicado por el
mismo autor sobre calidad de vida relacionado a salud en LES juvenil, evaluan-
do su relación con los índices de actividad de enfermedad, daño acumulado en
los órganos y sistemas afectados por la enfermedad.

Dermatomiositis Juvenil (DMJ)

La forma juvenil de esta enfermedad es de baja frecuencia, se caracteriza por


compromiso inflamatorio autoinmune que afecta preferentemente al sistema
musculoesquelético y piel. Sus manifestaciones clínicas son debilidad muscular
proximal simétrica, progresiva y eritema característico. En esta patología tam-
bién se encuentran limitaciones en la evaluación de la enfermedad. Son nece-
sarias herramientas estandarizadas internacionalmente que permitan cuantificar
parámetros de actividad de la enfermedad, índices de calidad de vida y en par-
ticular parámetros de inflamación muscular. Recientemente el mismo grupo de
estudio colaborativo internacional ya referido en lupus juvenil ha publicado los
resultados preliminares en dermatomiositis juvenil que incluyen parámetros de
actividad y daño, los cuales también han sido sometidos a consenso:

- JDM DISEASE ACTIVITY CORE SET


Para evaluar actividad de enfermedad se consideran seis dominios:
1. Evaluación global por médico (análisis de actividad de enfermedad por Escala
de Likert/EVA 10cm).
2. Análisis de fuerza muscular por medio de dos métodos:
- Escala de análisis de miositis infantil (CMAS).
- Test muscular manual [Manual Muscle Testing [MMT)].
3. Análisis de laboratorio: enzimas musculares CPK, LDH, aldolasa, SGOT,
SGPT.
4. Análisis de capacidad funcional por: cuestionario de análisis de salud infantil
(CHAQ).
5. Evaluación global por los padres (análisis del bienestar del niño por Escala de
Likert/EVA 10cm).
6. Cuestionario de actividad global de enfermedad DMJ por dos métodos:
- Score de actividad de enfermedad [Disease Activity Score (DAS)].
- Análisis de actividad de enfermedad muscular [Myositis Disease Activity
Assessment (MDAA)].

- JDM DISEASE DAMAGE CORE SET


Los parámetros de daño en DMJ sometidos a consenso constan de cinco dominios:

887
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI

1. Evaluación global por médico (análisis global de daño por Escala de


Likert/EVA 10cm).
2. Análisis de capacidad funcional por: cuestionario de análisis de salud infantil
(CHAQ).
3. Crecimiento y desarrollo: talla, peso, ciclo menstrual (regular, irregular, sus-
pendido) y estadio puberal de Tanner.
4. Cuestionario de daño global de enfermedad DMJ por: índice de daño muscu-
lar [Myositis Damage Index (MDI)].
5. Análisis de fuerza muscular por medio de: escala de análisis de miositis infan-
til (CMAS).
La estandarización de parámetros de evaluación mencionados, ha ido permi-
tiendo que se unifiquen criterios de seguimiento, así como la evaluación de
las repercusiones sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Ello per-
mitirá una mejor comprensión del impacto de la enfermedad y la posibilidad
de prescribir terapias que puedan evaluarse sobre la base de estudios multi-
céntricos unificados.

Lecturas recomendadas

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889
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI

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890
Capítulo XX
Casos clínicos de interés
CAPÍTULO 20 | Casos clínicos de interés

Introducción
Dra. Graciela Espada

Este capítulo ha enriquecido, sin duda, la obra en general, ya que el mismo logra
la participación de numerosos autores: reumatólogos pediatras y reumatólogos
de adultos que tiene a su cargo el cuidado y atención de niños con
Enfermedades Reumáticas (ER) y a su vez representan una gran cantidad de
países del continente americano.
Los objetivos planteados a los autores han sido la presentación de casos clíni-
cos que debían reunir las siguientes condiciones:
1. Casos clínicos basados en la presentación inusual de ER comunes.
2. Casos clínicos basados en la presentación de enfermedades inusuales que
simulan ER (ejemplo: enfermedades metabólicas, infecciosas, genéticas, etc.).
3. Presentación de viñetas radiológicas.

Ustedes observarán los objetivos se han cumplido adecuada y exitosamente,


permitiendo reflejar, además, la experiencia personal de cada autor.

893
CAPÍTULO 20 | Sección I

Sección I | ENFERMEDAD INUSUAL

Artropatía neuropática de la insensibilidad congénita al dolor


Dra. Renée Souto Gastelumendi

Caso

Se trata de una niña de 12 años, procedente de Colonia Valdense (Colonia,


Uruguay) de buen medio socioeconómico, sin antecedentes familiares a desta-
car (no afecciones neurológicas ni consaguinidad en los padres), producto de
primera gesta, embarazo normal, sin antecedentes perinatales patológicos, que
presentó pautas de maduración y desarrollo pondoestatural normales, inteligen-
te, con buen rendimiento escolar.
No presenta síntomas que evoquen diabetes. Presenta una analgesia generali-
zada. Por este motivo ha experimentado quemaduras y traumatismos varios.
Su historia osteoarticular está caracterizada por múltiples fracturas postraumáti-
cas y artropatía de rodilla:
1. Fractura de primera falange del pulgar a los dos años (Fig. Nº 1).
2. Fractura de primer metatarsiano de pie izquierdo a los tres años. Los contro-
les posteriores muestran exuberancia del callo óseo y acortamiento del dedo
tres años después (Figs. Nº 2 y 3).
3. Fractura de epitróclea a los cuatro años de edad. El control posterior muestra
el intenso proceso de hiperostosis y el tope por el callo óseo que limita la
extensión a 50º (Figs. Nº 4 y 5).
4. Fractura-arrancamiento del calcáneo por el tendón de Aquiles que ocurre a
los diez años al dar un salto (Fig. Nº 6).
5. Un mes después se instala artropatía de rodilla izquierda de inicio postraumá-
tico con importante proceso fluxivo y derrame.
La Rx muestra un hipocrecimiento del cóndilo externo con conservación
del espacio articular (Fig. Nº 7), que sometida a artrocentesis tres veces en
20 días, obteniéndose cada vez, entre 60 y 80cc de líquido translúcido,
amarillo, no hemorrágico. El estudio del líquido fue estéril, con caracterís-
ticas de tipo inflamatorio.

895
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Ante la recidiva del derrame se realiza artroscopía con biopsia. El artroscopis-


ta informa:

Se toma biopsia de varios sectores donde la sinovial se encuentra en acúmulos


digitiformes con característica morfológica de AR. Existe pannus sobre el cóndilo
interno y tróclea. Al nivel del sector externo hay una gran cavidad condílea con
fibrocartílago en su lecho y un cuerpo condral u osteocondral que puede corres-
ponder a fractura condral o secuela de osteocondritis.

La anatomía patológica es de una sinovitis crónica granulomatosa.


Se realiza artrotomía con extracción de cuerpo osteocondromatoso y nueva
biopsia sinovial. Esta vez, el anatomopatólogo hace diagnóstico de sinovitis cró-
nica compatible con enfermedad sistémica.
Índices biológicos de inflamación y factor reumatoideo negativos.
Con estos resultados, es enviada en consulta al reumatólogo. En ese momento
destacamos del examen osteoarticular:
En MMII:
- Rodilla izquierda en valgo, tumefacta, caliente, con choque rotuliano positivo,
flexión a 100º, extensión conservada. Grueso roces fémorotibiales y fémoro-
rrotulianos. Bostezo interno. Signo del cajón positivo. Marcada hipotonía del
cuádriceps (Fig. Nº 8).
- Tibiotarsianas: tumefactas bilateralmente a predominio del maléolo externo
izquierdo.
- Pies: retropie valgo bilateral, ensanchamiento del talón derecho, pies planos,
tendencia al pie cuadrado, dedos en garra en el lado derecho, primer dedo
del lado izquierdo telescopado (Figs. Nº 9 y 10).
En MMSS: agrandamiento óseo del codo derecho con limitación de la extensión.
(Fig. Nº 11).
El examen de coxofemorales, hombros, columna, TMXs y manos es normal.
Los controles radiográficos actuales muestran las lesiones ya descriptas en la
rodilla, véase el marcado ensanchamiento de las epífisis óseas, la tendencia al
pie cuadrado y la indemnidad de las manos.
El examen neurológico en los pares craneanos, la fuerza, sensibilidad térmica y
protopática fueron normales. La sensibilidad dolorosa profunda está abolida. La
reflectividad está normal, salvo el aquíleo derecho abolido. El resto del examen
por sistemas es normal.
Los exámenes de laboratorio fueron normales y el factor reumatoideo negativo.
Se realizó estudio eléctrico de los cuatro miembros que fue normal, así como el
estudio de los potenciales evocados somatosensitivos.
Fue realizado estudio cromosómico en el que no se detectaron alteraciones.
En resumen: estamos frente a una niña de 12 años que no ha presentado mani-
festaciones sistémicas de ningún tipo, que presenta una analgesia generalizada
sin otras alteraciones neurológicas, que ha presentado múltiples fracturas
óseas que han consolidado con callo óseo exuberante y remodelación de las

896
CAPÍTULO 20 | Sección I

superficies articulares y que ha instalado una artropatía con derrame, cuerpos


osteocondromatosos intraarticulares y pannus sinovial.
Con estos datos concluimos que el diagnóstico es: Indiferencia congénita al
dolor.
Se descartan otras neuropatías, el tabes y la siringomielia por la ausencia de
elementos característicos, así como la asimbolia al dolor causada por lesión
parietal y la esquizofrenia e histeria por el psiquismo absolutamente normal de
la niña.
Pensamos que esta niña es portadora de la artropatía neuropática de la indife-
rencia congénita al dolor por los hallazgos clínicos, radiológicos y anatomopato-
lógicos.
1. Hallazgos clínicos:
a. Ha presentado artropatías indoloras de inicio brusco, postraumático, fluxivas,
que han llevado a importantes deformaciones secuelares.
b. Los roces gruesos y crujidos articulares que recuerdan la sensación de “bolsa
de nueces” descripta por Charcot no podría explicarse por otra causa en una
niña de 12 años.
c. La presencia de un pie cuadrado de Charcot.
2. Lesiones radiológicas: son absolutamente características con el marcado
ensanchamiento de las epífisis y las modificaciones de la estructura ósea en
algunos sectores.
3. Lesiones sinoviales: constatadas en la artroscopía en acúmulos digitiformes
con existencia de pannus invadiendo cóndilo interno y tróclea que impresionan
al ortopedista como características de la artritis reumatoidea, pero que pueden
encontrarse en estas artropatías y, sobre todo porque la existencia de una cavi-
dad con fibrocartílago en su lecho y de cuerpos osteocondromatosos no son
propios de la AR.
La confirmación de una sinovitis crónica por el anatomopatólogo en este contex-
to clínico-radiológico consolida el diagnóstico de artropatía neuropática.
La rareza de la afección y la presentación precoz de la artropatía motivaron la
comunicación.

897
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Fractura primera falange pulgar.


Fig. Nº 2. Fractura primer metatarsiano.

898
CAPÍTULO 20 | Sección I

Fig. Nº 3. Deformación posfractura primer MTT.


Fig. Nº 4. Fractura de codo.

899
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 5. Fractura de codo evolucionada.


Fig. Nº 6. Fractura arrancamiento de calcáneo.

900
CAPÍTULO 20 | Sección I

Fig. Nº 7. Rx rodillas: hipocrecimiento crédito esterno, rodilla izquierda.


Fig. Nº 8. Rodilla izquierda en valgo-hipotrofia cuádriceps.

901
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 9. Retropie valgo.


Fig. Nº 10. Antepie “cuadrados”. Dedos derechos en jarra. Primer dedo telescopedo.

902
CAPÍTULO 20 | Sección I

Fig. Nº 11. Codo derecho:limitación de la rotación

903
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

ABELL JM y HAYES JT. “Charcot knee due to congenital insensitivity to pain”. J


Bone Jt Surg. 1964; 46-A, 12.

BAXTER DW y OLZZEWSKI J. Congenital universal insensitivity to pain. Brain: 1960;


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BROKER AC. Osteoartropatía neuropática: Radiología articular. 1994; Capítulo


13, 231-241.

BUREAU Y, BARRIERE H, KERNAIS JP y GERRON A. “Acropathies ulcéromutilantes


pseudo syringomyéliques non familiales des members inferieurs. A propos de 23
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traumatiqueavec arthropaties nerveuses”. Rev Rhum. 1985; 52(II): 631-633.

GOUGEON J y SEIGNON B. “Osteoarthropaties nerveuses”. Encycl Méd Chir. París:


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904
CAPÍTULO 20 | Sección I

Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular


Syndrome (CINCA) - Neonatal Onset Multysistem
Inflammatory Disease (NOMID)
Dra. Claudia Goldenstein Schainberg

Caso

Se trata de una joven de 17 años de edad con un diagnóstico previo de ARJ de


comienzo sistémico tratada con cloroquina y AINES. Al momento de la evalua-
ción se pudo reconstruir una historia de exantema urticariano difuso desde los
cuatro meses de edad seguido a los 11 meses por tumefacción de rodillas. El
cuadro reumático evolucionó con una artritis poliarticular acompañada de defor-
midad metafisiaria y epifisaria sugestiva de displasia ósea, fiebre recurrente en
picos y linfadenopatía.
En el examen físico se observó severo retraso pondoestatural, frente olímpica,
macrocefalia, nariz en silla de montar y deformidad severa de rodillas con hiper-
trofia patelar, agrandamiento óseo periarticular y severa contractura en flexión
en múltiples articulaciones.
Los exámenes de laboratorio demostraron: leucocitosis, incremento de los reac-
tantes de fase aguda, hipergammaglobulinemia G y E y pleocitosis en el líquido
cefalorraquídeo. En las radiografías se observó: hiperostosis patelar y metafisia-
ria en varias articulaciones.
EL diagnóstico de ARJ sistémica fue cuestionado y un nuevo diagnóstico de
NOMID/CINCA establecido. Se inicio tratamiento con corticoesteroides (pulso
mensual y oral diario), colchicina, gammaglobulina intravenosa y metrotexate.
Dos años después la paciente desarrolló proteinuria y, una biopsia renal confir-
mó la presencia de amiloidosis.

Discusión

Características de NOMID/CINCA:
- Nomenclatura: NOMID (Neonatal Onset Multysistem Inflammatory Disease);

905
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CINCA (Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular syndrome).


- Diagnóstico diferencial:
- ARJ sistémica.
- Poliartritis alérgica.
- Fiebre Mediterránea Familiar (FMF).
- Síndrome de Muckle-Wells (MWS).
- Síndrome de Hipergammaglobulinemia D (HIDS).
- Síndrome de Wissler-Fanconi (subsepsis alérgica).

Fig. Nº 1. Compromiso poliarticular de ambas manos, se observa tumefacción de carpos, pequeñas


articulaciones de mabas manos y contracturas.
Fig. Nº 2. Compromiso de ambas rodillas, se observa importante agrandamiento articular y con-
tracturas en flexión.

906
CAPÍTULO 20 | Sección I

Enfermedad de Behçet (EB)


Dra. Melba Méndez, Dr. Víctor Manuel Hernández González, Dra. Cecilia Coto
Hermosilla, Dra. Gloria Varela Puente † y Dra. Dolores Teresa Cantera Oceguera

Caso

Paciente de nueve años de edad, mestiza, que hace tres años presentó signos
inflamatorios en tobillo izquierdo; posteriormente, aparecen lesiones mucocutá-
neas ulceradas, dolorosas y sangrantes en la mucosa oral, base de la lengua,
encías, en los muslos, manos, antebrazos y codos. A ello se asocian: fiebre,
astenia, anorexia, pérdida de peso y artralgias.
Hace dos años presenta grandes úlceras confluentes, profundas, intensamente
dolorosas en región perianal; ardor y prurito ocular frecuente.
Los reactantes de la fase aguda fueron elevados en la fase de actividad. Las inves-
tigaciones inmunológicas: ANA, ANCA, ICC, C3, C4, células LE y factor reumatoi-
deo fueron negativos. Se realiza estudio radiológico contrastado del tracto digesti-
vo; estudio ocular con lámpara de hendidura y estudio anatomopatológico por
inmunofluorescencia de las lesiones de piel y mucosas, siendo todos normales.
Evoluciona favorablemente con la prednisona, pero, recae al reducir la dosis. Se
asocia colchicina, no se logra remisión de los síntomas y continúan aparecien-
do nuevas lesiones ulceradas en la mucosa oral (Figs. Nº 1 y 2). Se inicia tra-
tamiento con azatioprina con mejoría clínica importante. Se logra reducir
esteroides a dosis bajas en días alternos. Actualmente, asintomática.
Prueba diagnóstica clave: lesiones ulceradas de piel y mucosas con evidencia
de patergia (Fig. Nº 3).
Dx presuntivo: Enfermedad de Behçet.

Discusión

Diagnóstico diferencial:
- Aftosis recidivante.
- Pénfigo.
- Sarcoma de Kaposi.
- Infección herpética.
- Enfermedad de Crohn.
- Enfermedad celíaca (dermatitis herpetiforme).

907
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Úlceras confluentes en borde inferior de la lengua.


Fig. Nº 2. Úlceras profundas en mucosa yugal de labio inferior.

908
CAPÍTULO 20 | Sección I

Fig. Nº 3. Signo de patergia.

909
CAPÍTULO 20 | Sección I

Enfermedad de Churg-Strauss (ECS)


Dr. Manuel Ferrandiz Zavaler

Caso

Varón de un año y 11 meses, con un tiempo de enfermedad de cuatro días, con


rinorrea abundante acuosa, tos, dificultad respiratoria, lesiones en cuero cabe-
lludo, elevación de la temperatura no cuantificada.
Antecedentes: tres hospitalizaciones previas en el Instituto de Salud del Niño; a
los ocho meses, un año y nueve meses, y un año diez meses por bronconeu-
monia e hiperreactividad bronquial, con la presencia de infiltrados pulmonares
en las Rx de tórax. Mejora con antibióticos, broncodilatadores y corticoides.
Examen clínico: T: 37.5°C, FC 126x‟, FR: 48x‟, peso: 11kg.
Pálido, polipneico, con aleteo nasal, tiraje intercostal, cianosis leve, lesión nodu-
lar eritematosa pustulosa en región preauricular derecha y dos lesiones nodula-
res eritematosas en región parietal derecha.
Tórax: espiración prolongada, sibilancias, rales crepitantes y subcrepitantes en
tercio medio de ambos campos pulmonares, submatidez en base de hemitórax
izquierdo.
3
Exámenes de laboratorio: Hto 31 y 30%; leucocitos: 30,700; 42,000; 49,800 x mm ;
eosinofilos 40%, y 65% y 75%; VSG 59 y 61mm/hora; proteínas totales: 10.37,
albúmina 3.7 y globulinas 6.67; PCR positivo, látex positivo. Glucosa, urea, creati-
nina, perfil hepático, electrolitos, examen completo de orina dentro de limites nor-
males, BKs negativos, Ex. parasitológico: uno con trichuris s. y varios negativos.
Ecografía abdominal: hepatomegalia.
Fibrobroncoscopía: traquea normal, árbol bronquial derecho e izquierdo normales.
3
Lavado broncoalveolar: 440cel/mm , linfoc: 3%, PMN 35%, Eosinófilos 2%, se
observan algunas células plasmáticas y macrófagos reactivos, estudio parasito-
lógico negativo.
Rx senos paranasales: escaso desarrollo de senos maxilares, los cuales
están opacos.

911
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Rx tórax: sombras en moteado que compacta bases a predominio izquierdo.


Biopsia de lesión de cuero cabelludo: severo infiltrado inflamatorio a predominio
perivascular con abundantes PMN, neutrófilos, histiocitos y eosinófilos, algunos
vasos capilares muestran necrosis en su pared. Polvo nuclear ++.
Evolución: ante la sospecha de neumopatía aguda recibe antibióticos y bronco-
dilatadores, pero la respuesta no es buena, por lo que se realizan los procedi-
mientos mencionados y una vez confirmado el diagnóstico de Síndrome de
Churg-Strauss; iniciamos tratamiento con prednisona 1mg/kg/día. En los dos pri-
meros meses observamos mejoría del estado general y radiología, disminuyen-
do la VSG y la eosinofilia. La dosis de prednisona se disminuye progresivamen-
te. Al año de evolución desaparecen imágenes patológicas de la Rx de tórax y
se normalizan el resto de parámetros.

Discusión

El Síndrome de Churg-Strauss es muy raro en la edad pediátrica. Los pacien-


tes, generalmente, tienen un cuadro alérgico de base, con asma que precede a
la enfermedad. El diagnóstico diferencial se hace con otras vasculitis granulo-
matosas y entidades que ocasionan eosinofilia. También se debe mencionar a
la sarcoidosis y aspergillosis pulmonar alérgica.

912
CAPÍTULO 20 | Sección I

Enfermedad inusual en Occidente:


Fiebre Mediterránea Familiar (FMF)
Dr. Gary Sterba

Caso

Niña de origen italiano tiene fiebres bimensuales autolimitada por días (39-
40oC), con linfadenomegalia cervical, desde los dos meses de edad. A los 16
meses de edad es hospitalizada por náusea, vómitos y letargia, fiebre por diez
días que no responde a antibióticos. Recibe antibióticos permanentemente y
responde a veces a esteroides. Recibe vacunación completa y no tiene antece-
dentes familiares. Estudiada exhaustivamente, arrojando títulos positivos para
herpes virus 1, y observándose una hiperplasia neutrofílica en médula, ganglio
hiperplásico.
A los cuatro años evaluada por semanas de fatiga, fiebre, eritema asalmonado,
artritis en tobillo izquierdo y carpo derecho; presentando AAN positivo, CH50,
C3 y PCR elevados, biopsia de piel compatible con vasculitis leucocitoclástica.
La fiebre desaparece por seis meses.
Test diagnóstico: 695R heterocigótica para FMF.
Diagnóstico: Fiebre Mediterránea Familiar (FMF).
Curso: se cambia tratamiento a colchicina 0.5mg diarios y después de dos años
aún permanece asintomático y sin recurrencia.

Discusión

La FMF puede confundirse con ARJ, la respuesta a la colchicina puede ayudar


en el diagnóstico de esta enfermedad.

913
CAPÍTULO 20 | Sección I

Lupus Neonatal (LN)


Dra. Mayra Rauseo, Dra. Ana María Brun, Dr. Luis Navas, Dra. Carlota Acosta
y Dra. Irama Maldonado Bastidas

Caso

Caso reportado: niño producto del quinto embarazo, nacido por cesárea, peso
4kg, quien a los 44 días de vida presenta lesiones eritematosas, lisas, anulares,
concéntricas en cuero cabelludo, frente y mejillas simulando tinea facie, eritema
multiforme o anular (Figs. Nº 1 y 2).
Histopatología de piel: reveló capa cornea ortoqueratòtica compacta, epidermis
con vacuolización de la basal e infiltrado leucocitario perivascular y perianexial
moderado compatible con lupus eritematoso agudo. Evaluación cardiovascular
normal. Anticuerpos SSA/Ro y SSB/La positivos. Anti dsDNA negativos. La
madre de 38 años, cursó con poliartritis en su cuarta gesta coincidiendo la
misma con aumento de volumen parotídeo, xerostomia progresiva y xeroftalmia
moderada, sin diagnóstico preciso. La poliartritis remite espontáneamente al
finalizar embarazo, persistiendo la parotiditis y xerostomìa que se exacerba a
partir del sexto mes, de su quinta gesta.
Clínicamente presentó: hipertensión arterial estadío I, parotiditis indolora bilate-
ral (Fig. Nº 3), xerostomía, y xeroftalmia corroborada por Oftalmología.
Laboratorio: anemia y leucopenia moderadas, anticuerpos SSA/Ro y SSB/La
positivos, anti dsDNA negativos. Biopsia de glándulas salivares accesorias:
grado II (Chisholm & Mason).

Discusión

Ilustramos un caso de Lupus Neonatal (LN) cuya madre cursó con manifestacio-
nes de Síndrome de Sjogren que pasaron inadvertidas durante sus dos últimos
embarazos. Las enfermedades autoinmunes poseen alta prevalencia en muje-
res durante su edad fértil. Durante el embarazo numerosas manifestaciones

915
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

reumáticas no son tomadas en cuenta, y el desarrollo de una enfermedad


materna autoinmune puede generar daño fetal mediado por determinados
anticuerpos.
El LN es una entidad poco común, descripta por McCuiston y Schoch en 1954.
Las lesiones cutáneas fueron descriptas inicialmente, pero otras manifestacio-
nes, tales como: el bloqueo cardiaco congénito, leucopenia, trombocitopenia y
anemia hemolítica forman parte del síndrome y se ha documentado la presen-
cia de anticuerpos SSA/Ro. La mitad de las madres son asintomáticas y, even-
tualmente, desarrollan enfermedades autoinmunes. Se reporta un caso de un
niño con LN cuya madre presentaba síntomas de Síndrome de Sjogren sin
diagnóstico previo.

Fig. Nº 1. Lesiones anulares, eritematodaos en cuero cabelludo y frente.

916
CAPÍTULO 20 | Sección I

Fig. Nº 2. Lesiones anulares, concéntricos en cuero cabelludo y frente.


Fig. Nº 3. Se observa tumefacción parotíde.

917
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BOH EE. Neonatal lupus erythematosus. Clin. Dermatol. 2004; 22(2): 125-8.

BRUCATO A, CIMAZ R y STRAMBA-BADIALE M. “Neonatal Lupus”. Clin Rev Allergy


Inmunol. 2002; 23(3): 279-99.

BUYON JP y CLANCY RM. “Neonatal Lupus Syndromes”. Curr Opin Rheumatol.


2003; 15(5): 535-41.

BUYON JP y CLANCY RM. “Neonatal Lupus: review of proposed pathogenesis and


clinical data from the US-based Research Registry”. Autoinmunity. 2003; 36(1):
41-50.

CHISHOLM D, WATERHOUSE J y MASON D. “Lymphocytic sialadenitis in the mayor


and minor glands: a correlation in postmortem subjects”. J Clin Pathol. 1970; 23:
690-696.

COSTEDOAT-CHALUMEAU N, AMOURA Z, LE THI HONG D et al. “Neonatal lupus


syndrome: review of the literature”. Rev Med Interne. 2003; 24(10): 659-71.

LEE LA. “Neonatal Lupus: Clinical features and Management”. Pediatric Drugs.
2004; 6(2): 71-8.

MCCUISTON CH y SCHOCH EP Jr. “Possible discoid lupus erythematosus in new-


born infant. Report of a case with subsequent development of acute systemic
lupus erythematosus in mother”. Arch Dermatol. 1954, 70: 782-785.

NEIMAN AR, LEE LA, W ESTON WL y BUYON JP. “Cutaneous manifestation of neo-
natal lupus without heart block: characteristics of mother and children enrolled in
a national registry”. J Pediatr. 2000; 137(5): 674-80.

918
CAPÍTULO 20 | Sección I

Osteomielitis Crónica Multifocal Recurrente


Dra. Ruth María Eraso Garnica y Dra. Carmen Restrepo González

Niña de diez años, consulta por 11 meses de evolución de síntomas y signos


inflamatorios locales en muslo izquierdo y, posteriormente, en región mandibu-
lar izquierda, asociados a fiebre (39oC) episódica, sin respuesta a antibióticos.
Curso clínico caracterizado por remisiones y exacerbaciones espontáneas.
Los exámenes de laboratorio durante la evolución mostraron un valor máximo
de leucocitos de 11.000, neutrófilos entre 40% y 63% y eritrosedimentación
máxima de 102mm/hora.
La radiografía de pelvis y fémur izquierdo fueron normales. Rx panorámica de
mandíbula: ruptura de la cortical de la rama izquierda, con reacción perióstica
local, sugestiva de osteomielitis crónica.
Pruebas diagnósticas claves.
Gammagrafía: aumento en la captación del radiotrazador en rama izquierda del
maxilar inferior, primera costilla derecha, sacro, acetábulo y cabeza femoral
izquierdos por actividad osteoblástica multifocal anormal (Figs. Nº 1, 2 y 3).
Biopsia de lesión mandibular: fibrosis e infiltrado inflamatorio mixto compatible
con osteomielitis crónica. Cultivos negativos para agentes infecciosos.
Diagnóstico: osteomielitis crónica multifocal reccurrente. Tratamiento con pred-
nisolona con buena respuesta clínica.

Comentario

La osteomielitis multifocal crónica recurrente es una enfermedad ósea, inflama-


toria de la infancia de etiología desconocida, cuyo principal diagnóstico diferen-
cial es la osteomielitis infecciosa. Se distingue de ésta entidad por su carácter
multifocal, ausencia de agente infeccioso y curso crónico recidivante.

919
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Gammagrafía ósea: aumento en la captación del radiotrazador en rama izquierda del maxi-
lar inferior, primera costilla derecha, sacro, acetábulo y cabeza femoral izquierdos.
Fig. Nº 2. RM cadera (sec STIR): hiperintensidad medular en región metadiafisiaria del fémur izquier-
do, trocanter mayor y acetábulo izquierdo por edema, sin expansión ni destrucción ósea.

920
CAPÍTULO 20 | Sección I

Fig. Nº 3. TC de cuello: erosión ósea del cuerpo de la mandíbula en la cara anterior izquierda.

Lecturas recomendadas

GIEDION A, HOLTHUSEN W, MASEL LF y VISCHER D. “Subacute and chronic symme-


tric osteomyelitis”. Ann Radiol. 1972; 15: 329-342.

SCHULTZ C et al. “Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children”. Pediatr


Infect Dis J. 1999; 18: 1008-1013.

921
CAPÍTULO 20 | Sección I

Quiste Dermoide
Dra. Dolores Teresa Cantera Oceguera, Dra. Melba Méndez, Dr. Víctor
Manuel Hernández González, Dra. Cecilia Coto Hermosilla y Dra. Gloria
Varela Puente †

Caso

Paciente de 12 años de edad, sexo masculino con antecedentes de


Meningoencefalitis viral y síndrome febril inespecífico a los dos y cuatro años de
edad respectivamente, que motivaron cuatro punciones lumbares durante el
estudio y tratamiento de esas afecciones.
A los ocho años comienza con crisis frecuentes de dolor en región lumbo-sacra.
Es recibido en nuestro Servicio con diagnóstico de espondiloartritis juvenil
refractario al tratamiento con AINES y Salazosulfapiridina durante un año.
Presentaba estudios humorales negativos, HLA-B27 positivo, estudios por imá-
genes no concluyentes.
Examen físico con rigidez lumbar severa con irradiación del dolor en territorio
radicular desde L4-S1, Test de Schober, Maniobras de Lasegue y Bragard posi-
tivas. Se confirma afectación radicular por electromiograma (EMG).
La RMN permitió observar una imagen de trayecto longitudinal, contorno irregu-
lares en la región posterior de canal medular, territorio L1-S1.
Diagnóstico clínico por Neurocirugía: tumoración intra-canal, se indica y realiza
su excéresis.
Histología: Colesteatoma (Quiste dermoide).

Discusión

El antecedente de punciones lumbares repetidas en infantes facilita el despla-


zamiento de tejido graso con el bisel del trócar de punción a las paredes del
canal medular y predispone la formación de tumoraciones benignas como
Colesteatomas; su cuadro clínico representa un diagnóstico diferencial en el
debut de espondiloartritis juveniles.

923
CAPÍTULO 20 | Sección I

Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico


Dr. Mauricio Alegría Mendoza

Caso

Niño de cuatro años de edad, previamente sano, quién seis meses antes de la
consulta arroja historia de artritis de rodillas, anemia y hematuria microscópica,
por lo cual, fue tratado por el médico general con AINES y esteroides sin ser
aclarada su etiología. Llega a la Unidad de Emergencia con historia de una
semana de palidez progresiva, disnea, edema de miembros inferiores, artralgias
y fiebre. Al examen físico se describe un preescolar, varón, con peso de 14.9kg,
talla 102cm, FC 160/min, FR: 52/min, Temperatura: 38.2°C, edema Grado I de
miembros inferiores. Artritis de muñecas, ambas rodillas, tobillo izquierdo y tam-
bién se observa livedo reticularis. Ingresa a Unidad de Cuidado Intensivos (UCI)
por insuficiencia renal aguda, soporte ventilatorio y hemodinámico.
DX: Sospecha de enfermedad autoinmune sistémica.
Inicia estudios y se obtienen exámenes de laboratorio con los siguientes resultados:
3 3 3
HB: 8.0gr/dl, leucocitos 12.300/mm , linfocitos 900/mm , plaquetas 90.000/mm
(más de dos ocasiones), Coombs directa positiva +++. VDRL + 1:8, examen
general de orina: proteínas 3+++ Hematíes >100/campo, presencia de cilindros
hemáticos. Creatinina sérica: 1.58mg, Proteinuria en rango nefrótico. AAN +
1:160, anti DNA IFI 1:40, C3 40mg/dl, C4 9.1mgs/dl, ANCA C y P negativos.
Anticuerpos antimembrana basal glomerular: negativos.
Anticardiolipinas GPL 69 y MPL 164 (títulos moderado a altos).
Anticoagulante lúpico positivo: L1>180, L2> 180.
Crioglobulinas negativas, estudio serológico a múltiples virus negativos.
Policultivos negativos. Prueba de Tuberculina no reactiva.
Rx de tórax: infiltrado micronodular bilateral.
Se inicia tratamiento como portador de LES y probable SAF, recibe pulsos de
Metilprednisolona 30mg/kg/día por tres días, anticoagulación y plasmaféresis
con mejoría parcial.

925
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Al séptimo día presenta hemorragia pulmonar y encefalopatía hipertensiva que


no responden a tratamiento y fallece.
El estudio anatomopatológico muestra múltiples infartos y edema cerebral y
hemorragia pulmonar extensos. En ambos riñones hay hallazgos típicos de
nefritis lúpica clase IV OMS (Microscopia óptica) más signos histológicos de
Microangiopatia trombótica. Al nivel hepático pequeñas áreas de infartos.

Discusión

El caso nos presenta un varón de cuatro años de edad que desarrolló signos clí-
nicos de LES y una microangiopatía trombótica asociada a AC antifosfolípidos.
Es importante mencionar que el LES pediátrico representa entre un 15% a 17%
de todos los casos de lupus y es muy raro encontrarlo antes de los cinco años
de edad. Por tanto, en todo niño que se presente con artritis y signos de enfer-
medad sistémica debemos, además, pensar en ésta posibilidad diagnóstica y
recordar que el SAF ha sido descripto en diferentes edades, asociado a diver-
sas enfermedades autoinmunes.

Lecturas recomendadas

ASHERSON RA, CERVERA R, PIETTE JC et al. “Catasthrophic anthiphospholipid syndro-


me-Clinical and Laboratory features of 50 patients”. Medicine. 1998; 77: 195.

CASSIDY JT y PETTY RE. Textbook of Pediatric Rheumatology. Systemic Lupus


Erythemathosus. 4º ed. Philadelphia WB: Saunders, 2000.

HOCHBERG MC. “Updating the American Collage of Rheumatology revised crite-


ria for the classification of systemic lupus erythematosu”. Arthritis Rheum. 1997;
40: 1725.

926
CAPÍTULO 20 | Sección I

Sarcoidosis
Dra. Dorothee Stichweh Heimrich

Caso

Paciente de dos años, afroamericana con fiebre alta diaria, en picos, desde los
18 meses de edad acompañada de nódulos subcutáneos no eritematosos, en
extremidades inferiores. Antecedentes personales: quiste branquial infectado
por Actinomices spp a los diez meses de edad.
Posteriormente, la fiebre mejoró, pero, los nódulos se fueron extendiendo.
Examen físico reveló: peso y talla (P75), hepatoesplenomegalia y nódulos sub-
cutáneos dolorosos, eritematosos en extremidades inferiores, superiores y cara.
Laboratorios: Hb:7.3g/dl, VSG de 107mm/hr, PCR (-), TGO 46 IU/L, TGP 37
IU/L. FR y ANA (-), Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA): 169.
Rx tórax: normal. PPD (-). Prueba de NBT: (-). La biopsia de un nódulo subcutá-
neo reveló “paniculitis lobular supurativa sin granulomas”. Posteriormente, la
paciente desarrolló supuración purulenta del quiste preexistente con biopsia
inespecífica y cultivos negativos, tenosinovitis indolora en la muñeca derecha y
uveítis. Se confirmó el diagnóstico de sarcoidosis al observarse “granulomas no
caseificantes en la biopsia del tendón de la muñeca”.

Discusión

La sarcoidosis de presentación en la edad preescolar se caracteriza por la tría-


da de erupción cutánea, uveítis y artritis sin compromiso pulmonar. El 90% de
estos pacientes acarrean una mutación en CARD 15 (Caspase Recruitment
Domain 15). Es importante descartar otras enfermedades, especialmente las
infecciones granulomatosas antes de iniciar tratamiento supresor. La realización
de un examen oftalmológico completo es fundamental en estos pacientes.

927
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

HAFNER R y VOGEL P. “Sarcoidosis of early onset. A challenge for the pediatric


rheumatologist”. Clin Exp Rheumatol. 1993; 11(6): 685-91.

FINK CW y CIMAZ R. “Early onset sarcoidosis: not a benign disease”. J


Rheumatol. 1997; 24(1): 174-7.

SHETTY AK y GEDALIA A. “Sarcoidosis in children”. Curr Probl Pediatr. 2000;


30(5):149-76.

SHETTY AK y GEDALIA A. “Pediatric sarcoidosis”. J Am Acad Dermatol. 2003;


48(1): 150-1.

SOTA BUSSELO I, ONATE VERGARA E, PÉREZ-YARZA EG et al. An Pediatr. Barcelona:


2004 Nov.; 61(5): 403-7.

YOTSUMOTO S, TAKAHASHI Y, TAKEI S et al. “Early onset sarcoidosis masquerading


as juvenile rheumatoid arthritis”. J Am Acad Dermatol. 2000; 43(5 Pt 2): 969-71.

928
CAPÍTULO 20 | Sección I

Sarcoidosis
Dra. María Margarita Duarte

Caso

Se trata de una paciente de sexo femenino de cinco años de edad, que consul-
ta por poliartritis desde los dos años de edad.
La madre tuvo un embarazo sin complicaciones, con un adecuado control pre-
natal. El parto fue normal y la niña dada de alta a las 48 horas. A los nueve
meses de edad la madre observa lesiones cutáneas nodulares, de 1 a 1,5cm de
diámetro, de color rojo violáceo, en la espalda y en los brazos de la niña. No
asoció ningún síntoma sistémico y, el desarrollo pondoestatural fue normal. Se
realizó una biopsia cutánea que mostró granulomas con células gigantes, sin
necrosis, compatibles con sarcoidosis.
Fue tratada con corticoides por pocos meses (la madre no recuerda la dosis),
con desaparición total de las lesiones de piel.
A los dos años de edad, la madre refiere que la niña no quería levantarse a la
mañana, lloraba al ser vestida y rechazaba la leche hasta dos o tres horas des-
pués de despertarse. Pocos días después se percató de que ambas manos
estaban hinchadas, principalmente las pequeñas articulaciones de los dedos.
Los estudios complementarios mostraron anemia, VSG acelerada, PCR muy
aumentada, FR negativo, AAN negativo y sedimento de orina normal. Recibió
corticoides y AINES con mejoría parcial del cuadro.
Al examen físico en el momento de la primera consulta, la niña presentaba artritis
franca de ambos carpos con gran limitación de la flexoextensión, artritis en codos
con déficit de extensión de 25º aproximadamente en ambos, artritis en ambas
rodillas y pies planos con eversión y deformidad en valgo de ambos tobillos.
El examen por órganos y sistemas fue normal. No había ninguna lesión cutánea.
Laboratorio: anemia, VSG acelerada y PCR+++. FR (-), ANA (-). Calcemia y cal-
ciuria normales. PPD de 0mm.
Examen oftalmológico normal. Rx tórax normal. TAC toracoabdominal normal.
Rx manos: pinzamiento marcado, osteopenia importante (ver Rx Fig. Nº 1).

929
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Discusión

La sarcoidosis infantil se presenta con frecuencia con lesiones cutáneas y arti-


culares. El compromiso articular es parecido al de la artritis reumatoidea. Se
debe hacer un control oftalmológico ante la posibilidad de uveítis anterior y pos-
terior. El 90% de estos pacientes acarrean una mutación en la proteína CARD
15 (Caspase Recruitment Domain 15).

Fig. Nº 1. Radiografía de ambos carpos y manos: se observa, tumefacción de partes blandas, oste-
openia y pinzamiento articular.

930
CAPÍTULO 20 | Sección I

Sinovitis Histiocítica Familiar (SHF)


Dra. Claudia Goldenstein Schainberg

Caso

Se trata de dos hermanas hijas de padres cosanguíneos que desarrollan hincha-


zón articular de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalán-
gicas del quinto dedo, a los cuatro y seis meses de edad respectivamente.
Además desarrollaron contracturas de las articulaciones de la mano, rodillas,
dedos de los pies.
El examen físico demostró: la presencia de sinovitis fría, sin dolor y contractu-
ras. El hemograma, los reactantes de fase aguda, anticuerpos antinucleares y
factor reumatoideo fueron negativos o normales.
En las radiografías se observó: osteopenia yuxtaarticular, edema de partes blan-
das con ausencia de pinzamiento articular. El líquido sinovial fue de caracterís-
ticas “no inflamatorio” y los cultivos negativos.
La biopsia sinovial demostró: (Fig. Nº 1, 2 y 3)
- Inflamación vellosa.
- Mínima necrosis focal.
- Áreas de hialinosis rodeadas de fibroblastos, infiltrado linfocitario focal sin pan-
nus, histiocitos y algunas células gigantes.

Estos hallazgos son compatibles con Sinovitis Histiocítica Familiar (SHF).

Discusión

Otras causas de atropatía familiar:


- Camptodactilia.
- Artrogrifosis.
- Hialinosis sistémica infantil.
- Artritis granulomatosa familiar (Síndrome de Blau).
- Síndrome de Beals-Hecht.

La autora desea enfatizar la importancia del diagnóstico diferencial con ARJ. Se


debe sospechar SHF frente a pacientes que desarrollen artritis temprana, con
apariencia “fría”, contracturas, antecedentes familiares y falta de respuesta a
AINES. El diagnóstico es histológico.

931
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Vellosidad avascular, sobre área de necrosis focal, con ausencia de células sinoviales. Se
observan infiltrados focales de linfocitos, estroma de colágeno, numerosos fibroblastos e
histiocitos (x 80).
Fig. Nº 2. Área de necrosis focal (estrella) rodeada de histiocitos y células gigantes (x 200).

932
CAPÍTULO 20 | Sección I

Fig. Nº 3. Vellosidad sin capa de células sinoviales y áreas focales de colágeno (x 400).

933
CAPÍTULO 20 | Sección I

Síndrome de Winchester
Dra. Irama Maldonado Bastidas, Dr. Jesús Rondón, Dr. Ismery Cabello
y Dra. Dania Guerra

Caso

Niño de 11 años, progenitores consanguíneos, a los tres años presentó artropa-


tía dolorosa progresiva que involucró: manos, codos, hombros rodillas y pies.
Estos cambios fueron confundidos con ARJ y fue tratado con AINES y
Metotrexate, sin respuesta. Desde el primer año manifestó, cambios cutáneos
caracterizados por placas induradas en cara, extremidades y dorso. A los ocho
años incapacidad para deambular.
El examen físico mostró: facie tosca, puente nasal deprimido, paladar ojival,
extensas placas hiperpigmentadas e induradas en mejillas, brazos, manos, pier-
nas, abdomen, dorso y glúteos. Deformidades articulares con contracturas en
falanges proximales y distales de manos, pies y rodillas, acompañadas de atro-
fia muscular (Fig. Nº 1).
Radiología mostró: osteopenia, osteolisis y pérdida del espacio articular (Fig. Nº
2). Cariotipo normal y oligosacáridos y polisacáridos en orina, negativos.

Discusión

El Síndrome de Winchester es una enfermedad monogénica autosómica recesi-


va. La artritis progresiva con deformidades presentes desde la infancia puede
confundir el diagnóstico con una ARJ. Una historia clínica y examen físico cui-
dadosos pondrán de manifiesto los hallazgos característicos de este síndrome
(facie tosca, osteolisis carpo-tarsal y cambios de piel). Los reumatólogos pedia-
tras deben conocer este síndrome que simula una de las enfermedades reumá-
ticas frecuente en la niñez.

935
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Deformidad y contractura en ambos pies.


Fig. Nº 2. Rx de mano: se observa osteoporosis marcada, subluxación y osteólisis.

936
CAPÍTULO 20 | Sección I

Lecturas recomendadas

DUNGER DB, DICKS-MIREAUX C, O¨DRISCOLL P et al. “Two cases of Winchester


Syndrome: with increased urinary oligosaccharide excretion”. Eur J Pediatr.
1987; 146: 615.

HOLLISTER DW, RIMOIN DL, LACHMAN RS et al. “The Winchester syndrome: clini-
cal, radiographic and pathologic studies”. Birth Defects. 1974; 10: 10.

IRANI A, SHAAH BN y MERCHANT RH. “The Winchester syndrome: A case report”.


Indian Pediatric. 1978; 15: 10.

MATTHIESEN F, FAURHOLT PEDERSEN V, HELIN P et al. “Winchester syndrome”.


International Orthopedics. 2001; 25: 331.

NABAI H, MEHREGAN AH, MORTEZAI A et al. “Winchester syndrome: report of a


case from Iran”. J Cutaneous Pathol. 1977; 4: 281.

PRAPANOCH S, JORGENSON R, LANGLAIS RP y NUMMIKOSKI PV. “Winchester syndro-


me. A case report and literature review”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;
74: 671.

W INCHESTER P, GROSSMAN H, LIM, WN y DANES BS. “A new acid mucopolysacca-


ridosis with skeletal deformities simulating rheumatoid arthritis”. Am J
Roentgenol. 1969; 106: 121.

937
CAPÍTULO 20 | Sección II

Sección II | PRESENTACIÓN INUSUAL DE UNA ENFERMEDAD COMÚN

Calcinosis: “leche de calcio”


Dra. Mayra Rauseo, Dra. Ana María Brun, Dra. Carlota Acosta, Lic. Yolanda
Serrano y Dra. Irama Maldonado Bastidas

Casos

Caso Nº 1: niño de 11 años inicia con debilidad muscular proximal y severas


manifestaciones sistémicas. Tratado con prednisona, metotrexate y
gammaglobulina EV con mejoría. Tres años después del diagnóstico, aparecen
extensas lesiones de calcinosis en miembros, espalda y glúteos que se
ulceraron con salida de material blanco pastoso (Figs. Nº 1 y 2). Seis meses
después los depósitos se tornaron líquidos, con bolsas fluctuantes en glúteos y
región poplítea. Ca y P séricos normales. Un líquido lechoso se obtuvo por
aspiración con alta concentración de cristales de hidroxiapatita y el análisis por
absorción atómica mostró niveles elevados de calcio y fosfato (Figs. Nº 3 y 4).

Caso Nº 2: niño de 12 años con DMJ sin compromiso de órganos internos.


Recibió prednisona y metotrexate con mejoría. Un año después, áreas
induradas de calcinosis se evidencian en región poplítea derecha, tornándose
líquidas dos meses después. La aspiración mostró material lechoso fluido y el
análisis por absorción atómica fue similar al Caso Nº 1 (Fig. Nº 5).

Discusión

La DMJ es una miopatía inflamatoria idiopática frecuentemente asociada a


calcinosis. Factores de riesgo incluyen: enfermedad activa, retardo del
tratamiento, trauma local y bajas dosis de esteroides. La severidad de la
calcinosis varía desde depósitos localizados en la dermis y fascia hasta
extensas áreas de infarto con ulceración y calcinosis universal. Numerosas
medidas terapéuticas han sido propuestas con resultados controvertidos.
Colecciones de leche de calcio es una complicación rara de la DMJ y ha sido
reportada en pocos casos. Dos pacientes con ésta complicación son descriptos.

939
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Estas observaciones muestran una nueva complicación de calcinosis en DMJ.


Colecciones líquidas de leche de calcio sólo han sido reportadas en seis pacien-
tes. Se ha postulado que son el resultado de la disección de planos tisulares cal-
cificados con líquido que llena formaciones de seudobursas. Nosotros, además,
postulamos que espacios ultramicroscópicos en el tejido subcutáneo con cambios
en la concentración de aniones y Ph local promoverían cambios estructurales en el
estado físico de la de la apatita cálcica dando como resultado la leche de calcio.

Fig. Nº 1. Lesiones de aspecto nodular. Calcinosis subcutánea.

940
CAPÍTULO 20 | Sección II

Fig. Nº 2. Lesiones de calcinosis en glúteo, seculares con salida material blanco pastoso.
Fig. Nº 3. Cristales de hidrociapatito.

941
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4. Material aspirado de aspecto lechoso (demostró niveles elevados de calcio y fosfato).
Fig. Nº 5. Calciosis universalis.

942
CAPÍTULO 20 | Sección II

Lecturas recomendadas

ANSELL BM. “Juvenile dermatomyositis”. Rev Int Rheum. 1989; 19: 75-80.

ANSELL BM. “Juvenile dermatomyositis”. Clin Rheum Dis. 1991; 17(4); 931-942,

BANKER QB y VICTOR M. “Dermatomyositis (Systemic angiopathy)”. Medicine.


1996; 45:262-269.

BLANE CE, W HITE SJ, BRAUNSTEIN EM et al. “Patterns of calcification in childhood


dermatomyositis”. Am J Radiology. 1984; 142:379-400.

BOHAN P y PETER JB. “Polymiositis and dermatomyositis”. N Engl J Med. 1975;


229: 347.

BROWN AL, MURRAY JG, ROBINSON SP y ROONEY MM. “Case report: Milk of calci-
um complicating juvenile dermatomyositis. Imaging features”. Clin Radiol. 1996;
51(2): 147-149.

FISLER RE, LIANG MG, FUHLBRIDGE RC, YALCINDAG A y SUNDEL RP. “Aggressive
management of juvenile dermatomyosistis results in improved outcome and
decreased incidence of calcinosis”. J AM Acad Dermatol. 2002; 47(4): 505-11.

HESLA RB, KARSLON LK y MCCAULEY RGK. “Milk of calcium fluid collection in der-
matomysitis: Ultrasound findings”. Pediatric Radiology. 1990; 20: 344-346.

MUKAMEL M, HOREV G y MIMOUNI M. “New insight into calcinosis of juvenile derma-


tomyositis: a study of composition and treatment”. J Pediatr. 2001; 138(5): 763-766.

PACHMAN LM. “Juvenile dermatomyositis. A clinical overview”. Pediatric Rev.


1990; 12: 117-125.

PACHMAN LM. “Inflammatory myopathy in children”. Rheum Dis Clin North Am.
1994; 20: 919-942.

REED AM y LOPEZ M. “Juvenile dermatomyositis: recognition and treatment”.


Paediatr Drugs. 2002; 4 (5): 315-321.

SAMSON C, SOULEN RL y GURSEL E. “Milk of calcium fluid collections in juvenile


dermatomyositis. MRI characteristics”. Pediatr Radiol. 30(1): 28-9.

943
CAPÍTULO 20 | Sección II

Dermatomiositis Juvenil (DMJ) con cardiomiopatía dilatada y


trombo intracavitario
Dr. Mario Javier Moreno Álvarez

Caso

Niña de ocho años de edad que hace dos años presenta debilidad muscular, difi-
cultad para la marcha y lesiones dérmicas en cara, manos y rodillas. Tres meses
después se agregan palpitaciones y disnea. Al examen físico destaca debilidad
muscular a predominio proximal y lesiones dérmicas típicas en cara (rash helio-
tropo) y manos (manchas de Gotron) y taquicardia. El laboratorio reveló enzimas
musculares elevadas, VSG y PCR elevadas; FAN (Hep-2) 1:160 patrón homo-
geneo, anticuerpos anticardiolipina y LAC negativos. Una Rx de tórax reveló car-
diomegalia (Fig. Nº1) y, por ecocardiograma, presentó una cardiomiopatía dila-
tada, con compromiso severo de la función sistólica (FE de 27%).
Al mes, un ecocardiograma de control mostró un trombo intracavitario peque-
ño (Figs. Nº 2 y 3). Tanto el compromiso muscular como el cardiaco respon-
dieron muy bien al tratamiento con esteroides 1mg/K/d, dosis decrecientes,
hidroxicloroquina, furosemida, digoxina, captopril, AAS y coumadín. Meses
después calcificaciones subcutáneas aparecieron en antebrazo izquierdo y en
glúteos, sin mayor compromiso de su estado funcional. El control ecocardio-
gráfico a los seis meses de tratamiento no evidenció trombos. Se suspendió
anticoagulantes y se dejó sólo AAS.
El último ecocardiograma de control mostró cavidades de diámetros norma-
les, suspendiéndose digoxina, captopril y furosemida progresivamente. Con
enzimas musculares actualmente normales, recibe al momento sólo hidroxi-
cloroquina y AAS.
Destaca la infrecuente asociación de DMJ con cardiomiopatía dilatada y trombo
intracavitario. El diagnóstico y tratamiento temprano permitieron su total
recuperación.

945
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Rx de tórax: se observa cardionugalia.


Fig. Nº 2. Ecocardiograma: trombo intracavinario pequeño.

946
CAPÍTULO 20 | Sección II

Fig. Nº 3. Ecocardiograma: trombo intracavitario pequeño.

947
CAPÍTULO 20 | Sección II

Linfadenitis Necrotizante Histiocítica (LNH)


Dr. Alex Tapia Espinoza

Caso

Paciente de 13 anos, sexo femenino, previamente sana se presenta con fiebre


prolongada, pérdida de peso de un mes de evolución. En el examen físico se
destaca la presencia de adenopatías supraclavicular derecha e inguinal
bilateral. Los exámenes de laboratorio incluyen leucopenia (con neutropenia),
elevación de la sedimentación globular. El examen de médula ósea no arrojó
células de estirpe neoplásica alguna y, los cultivos de sangre y médula ósea
fueron negativos para gérmenes comunes, hongos y micobacterias.
Los AAN, anti dsDNA y anti Ro fueron positivos. La tomografía axial
computarizada de abdomen mostró prominente adenomegalia ilíaca izquierda (Fig.
Nº 1). La biopsia de un ganglio supraclavicular confirma Linfadenitis Necrotizante
Histiocítica (LNH), (Figs. Nº 2 y 3). La respuesta a corticoesteroides fue excelente.
Casi un año después la paciente desarrollo síntomas constitucionales, mialgia,
fiebre y eritema malar y su serología era, entonces, positiva para dsDNA, anti Ro
y anti Sm confirmando el diagnóstico clínico de LES.

Discusión

La LNH es una rara entidad que puede presentarse en el transcurso de otras


patologías, tales como: infecciones virales, tuberculosis, linfoma o
enfermedades del tejido conectivo. Como forma de presentación de LES es
sumamente inusual (rara).

949
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig Nº 1. TAC abdominal mostrando adenopatía ilíaca izquierda.


Fig. Nº 2. Biopsia ganglionar:

a. Áreas de necrosis en zona cortical y c. Ausencia virtual de neutrófilos.


paracortical.
b. Detritos kariolíticos y cariorrécticos. d. Células mononucleares.

950
CAPÍTULO 20 | Sección II

Lumbalgia en un adolescente

Dra. Claudia Saad Maglhaes y Dr. Jaime Olbrich Neto

Caso

Se trata de un paciente de 15 años de sexo masculino con historia de ocho


meses de dolor lumbar y anterior de rodilla bilateral agravado por actividades,
tales como: correr, saltar o arrodillarse. A pesar de ello no presentaba discapa-
cidad funcional. Recibió tratamiento con AINES y terapia física. Un mes después
del inicio de los síntomas, comenzó con picos febriles y sudor nocturno agrava-
dos en tres oportunidades por síntomas respiratorios de tos. Cada uno de ellos
tratado con una serie de antibióticos (amoxicilina, cefalexina y eritromicina). A
pesar de esto, la fiebre continuó y se agregó importante pérdida de peso (des-
censo de 7kg). Debido a un antecedente de contacto positivo con un familiar
portador de TBC, se realizaron tres cultivos de esputo examen de la cicatriz de
la BCG y reacción de PPD. Todo resultó negativo. El paciente realizó una con-
sulta homeopática y recibió tratamiento con una breve remisión del síndrome
febril, seguido luego de tres meses de fiebre persistente (Fig. Nº 1).
El examen físico reveló un paciente en buen estado general, atlético con un exa-
men musculoesquelético normal, excepto por dolor a la palpación de la tubero-
sidad tibial anterior bilateralmente. La movilidad espinal era normal.
Los exámenes de laboratorio mostraron: sedimentación globular de 70mm/hr,
PCR 8.3mg/dl, hemocultivos negativos, función renal y hepática normal, anti-
cuerpos antinucleares y factor reumatoideo negativos.
La radiografía de rodilla muestra fragmentación del centro de osificación de la
tuberosidad tibial (Fig. Nº 2) y la radiografía de columna lumbar muestra marcada
osteólisis del cuerpo de la cuarta vértebra lumbar (Fig. Nº 3a), que se observa con
mejor detalle en la tomografía de axial computada (Fig. Nº 3b). La radiografía de
tórax muestra infiltrados persistentes en los campos pulmonares medios (Fig. Nº
4). La familia se negó a obtener una biopsia ósea pero igualmente se inicio trata-
miento con Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida. El paciente recuperó peso, se
encuentra asintomático y sin fiebre, ya por un periodo de por ocho meses.

951
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Discusión

La TBC puede ser difícil de diagnosticar y en este caso presento característi-


cas sugestivas de espondiloartropatía. Además, del dolor lumbar en jóvenes
es común, como lo es también el dolor en cara anterior de rodillas. La destruc-
ción del disco en la radiografía y los infiltrados pulmonares en el curso de una
enfermedad febril con pérdida de peso y sudores nocturnos son altamente
sugestivos y sospechosos de TBC. Los tests diagnósticos son poco confia-
bles. La coexistencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se observa
sólo en el 1-6% de los casos.

Fig. Nº 1. Patrón de fiebre diaria en picos.


Fig. Nº 2. Fragmentación de la inserción distal del tendón rotuliano. Este es un hallazgo de poca
especificidad pero sugestivo de Síndrome de Osgood-Schlater. No todos están de acuer-
do con su valor diagnóstico. El engrosamiento del tendón es más específico, pero requie-
re técnica para partes blandas.

952
CAPÍTULO 20 | Sección II

Fig. Nº 3a. Osteólisis de la cuarta vértebra lumbar y pinzamiento L3-L4.

953
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 3b. Tomografía computada de L4.

954
CAPÍTULO 20 | Sección II

Fig. Nº 4. Infiltrados pulmonares en campos medios.

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CAPÍTULO 20 | Sección II

Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)


Dr. Luis Lira Weldt

Caso

Preescolar de sexo masculino de cuatro años y seis meses, eutrófico. Sin ante-
cedentes mórbidos de importancia. Comenzó con dolor abdominal de tipo cóli-
co con vómitos ocasionales, afebril sin diarrea. Atendido por su médico se rea-
lizó diagnóstico de gastroenteritis viral indicándose terapia sintomática. Al cuar-
to día concurrió a Servicio de Urgencia por acentuación de las molestias. Al exa-
men físico se constataron signos peritoneales. Hemograma y VSG normal, PCR
normal ecografía abdominal con líquido libre en peritoneo.
Diagnóstico: Peritonitis apendicular. Laparotomía.
Protocolo operatorio: abundante líquido libre peritoneal seroso, asas normales,
apéndice levemente congestionado en extremo distal sin signos de perforación.
Evolución posquirúrgica satisfactoria, alta médica a las 48 horas. Al séptimo día
de evolución (3° postoperatorio), presentó púrpura palpable y petequias en
muslos, glúteos y pies. Leve compromiso cutáneo en antebrazos y escroto.
Dolor de ambas piernas, sinovitis de rodillas y dolor abdominal difuso.
Hemograma con plaquetas normales, PCR normal, Ig A 145mg/dl, sedimento de
orina con microhematuria 8-10g rojos por campo y antiestreptolisinas muy ele-
vadas: 1040 U (rango 0-100) Dx. Púrpura de Schönlein-Henoch.
Informe de biopsia de apéndice: infiltración celular con signos de inflamación
aguda. Adherencia de PMN al nivel de la pared de vasos (Fig. Nº 1 y 2).
Evolucionó en forma satisfactoria con corticoterapia y gastroprotección.

Conclusión

La Púrpura de Schönlein-Henoch constituye la vasculitis más frecuente de la


infancia, evoluciona por brotes y, su inicio en numerosas oportunidades, eviden-
cia manifestaciones abdominales inespecíficas para el pediatra (Púrpura “sin”
púrpura cutánea). No es infrecuente que se consulte al Servicio de Urgencia
ante la sospecha de un abdomen agudo como este caso. Cuando aparecen las
manifestaciones cutáneas el cuadro es muy claro y las medidas terapéuticas a
seguir son específicas para la patología.

957
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Histología apendicular. Vaso sanguíneo mostrando adherencia neutrofílica.


Fig. Nº 2. Tejido apendicular. Intenso infiltrado inflamatorio. Adherencia neutrofílica.

958
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Sección III | VIÑETA RADIOLÓGICA


Calcinosis severa
Dra. María Margarita Duarte

Caso

Las figuras Nº 1, 2 y 3 muestran calcinosis tumoral masiva en un paciente con


Dermatomiositis Juvenil (DMJ) de nueve años.
Presenta en el examen enormes áreas de fluctuación “fría” en muslos, múscu-
los paravertebrales y brazo derecho.

Fig. Nº 1.

959
CAPÍTULO 20 | Sección III

Fig. Nº 2.
Fig. Nº 3.

960
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Espondilodiscitis
Dr. Alejandro Mario Cuneo Etcheverry, Dr. Miguel Karsaclian, Dra. Rosario
Jurado Meizoso y Dra. Raquel Guaraglia Pintos

Niña de 12 años con 15 días de dolor lumbar luego de traumatismo con impac-
to al nivel lumbo-sacro seguido de fiebre de hasta 39oC.
En la evolución agrega impotencia funcional, con raquialgia y contractura para-
vertebral, haciendo muy dificultosa la marcha.
Examen físico: imposibilidad relativa para la deambulación. Intenso dolor a la
palpación del área lumbar y ambas fosas lumbares. Laboratorio PCR 25mg/dl,
VG 86mm en la primera hora.

961
CAPÍTULO 20 | Sección III

Fig. Nº 1. Rx que muestra compromiso del DIV L4-L5, con pinzamiento a ese nivel.

962
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 2. MRN, imágenes ponderadas en T2 donde se aprecia el gran edema de los cuerpos ver-
tebrales de L4 y L5, el pinzamiento discal y la alteración de señal del disco intervertebral.
Fig. Nº 3. La imagen de la RMN en secuencias ponderadas en T2; se intensifica la señal al nivel del
sector posterior del cuerpo de L4, señalando la presencia de absceso y como se distien-
den los planos prevertebrales por la evasión del material hacia el plano prevertebral.

963
CAPÍTULO 20 | Sección III

Fig. Nº 4. Iguales imágenes a las de la Fig. Nº 3, pero, en secuencias ponderadas en T1.


Fig. Nº 5. Corte axial de la RNM mostrando el absceso en el sector posterior del cuerpo vertebral.

964
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 6. Corte coronal de la RMN, donde se aprecia el edema en los cuerpos vertebrales, el abs-
ceso posterior y el infiltrado en los músculos psoas.
Fig. Nº 7. Rx de la evolución postratamiento con antibioticoterapia e inmovilización con yeso, en
donde se aprecia la restitución de la altura del disco intervertebral L4-L5 y como se mejo-
ra la estructura ósea fundamentalmente al nivel del platillo inferior de L4, que se encon-
traba más comprometido en la radiografía inicial.

965
ABREVIATURAS

Abreviaturas

AAN/ANA: Anticuerpos antinucleares.


AAS: Ácido acetilsalicílico.
AC: Anticuerpos.
ACJ: Artritis Crónica Juvenil.
aCL: Anticuerpos anticardiolipina.
ACR: Colegio Americano de Reumatología/American Collage of Rheumatology.
ACV: Accidente cerebro vascular.
aFL: Anticuerpos antifosfolípidos.
AIJ: Artritis Idiopática Juvenil.
AINEs: Anti-inflamatorios no esteroideos.
AL: Anticoagulante Lúpico.
ANCA: Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos.
Anti ENA: Antígenos nucleares extraíbles/Extractable nuclear antigens.
APC: Célula presentadora de antígeno.
AR: Artritis Reumatoidea.
ARA: Asociación Americana de Reumatología/American Rheumatism Association.
ARJ: Artritis Reumatoidea Juvenil.
ARPE: Artritis Reactiva Postestreptocóccica.
ASTOS: Antiestreptolisina O.
AT: Arteritis de Takasayu.
ATM: Articulación temporomandibular.
AZA: Azatioprina.
BCC: Bloqueo Cardiaco Congénito.
BFs: Bifosfonatos.
BCR: Receptor del linfocito B.
c-ANCA: Anticuerpo anti-citoplasma de neutrófilo patrón citoplasmático.
CDC: Centro de Control de Enfermedades.
CFM: Ciclofosfamida
CHAQ: Childhood Health Assessment Questionnaire.
CHQ: Childhood Health Questionnaire.
CIA: Corticoides intra-articulares.
CIC: Complejos inmunes circulantes.
CIE: Contra inmunoelectroforesis.
CINCA: Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular Syndrome.
CF: ciclofosfamida.
CMAS: Escala de evaluación de miositis infantil/Childhood Myositis Assessment Scale.
CMV: Citomegalovirus.
CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad.
CPK: Creatin fosfoquinasa.
CREST: Calcinosis (C), Fenómeno de Raynaud (R), disfunción esofágica (E), esclerodactilia (S) y
telangectasia (T).
CTLA4: Proteína 4 asociada al linfocito citotóxico/Cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4.
CyA: Ciclosporina A.
COX: ciclo-oxigenasa.
DAS: Disease Activity Score.
DC: Dolores de crecimiento.
DIV: Disco intervertebral.
DLCO: Difusión monóxido de carbono.

967
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

DMA: Deficiencia de Maltasa Ácida.


DMARDs: Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad.
DMID: Diabetes mellitus insulinodependiente.
DME: Dolor musculoesquelético.
DMJ/DJM: Dermatomiositis Juvenil.
DMO: Densidad mineral ósea.
DPM: Dermatopolimiositis.
DSR: Distrofia Simpático Refleja.
DXA: Absorsiometría dual de rayos x.
EAE: Encefalomielitis Alérgica Experimental.
EAJ: Espondilitis Anquilosante Juvenil.
EASN: Espondiloartropatías seronegativas.
EB: Enfermedad de Behçet.
ECA: Enzima Convertidora de Angiotensina.
ECLAM: European Consensus Lupus Activity Meassurement.
ED: Espondilodiscitis.
EG: Enfermedad de Gaucher.
EK: Enfermedad de Kawasaki.
ELISA: Enzimoinmunoanálisis.
EM: Eritema Multiforme.
EMG: Electromiograma.
EMTC: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo.
ENA/anti ENA: Antígenos nucleares extraíbles/extractable nuclear antigens.
EN: Eritema Nodoso.
ER: Enfermedades Reumáticas.
ESP: Esclerosis Sistémica Progresiva.
ET: Eventos trombóticos.
ETC: Enfermedades del Tejido Conectivo.
EULAR: European League Against Rheumatism.
EVA: Escala Visual Análoga.
FDA: Food and Drug Administration.
FHF: Fiebre Hiberniana Familiar.
FM: Fibromialgia.
FMF: Fiebre Mediterránea Familiar.
FMJ: Fibromialgia Juvenil.
FOD: Fiebre de origen desconocido.
FR: Fiebre Reumática.
GAA: Glucosidasa ácida.
GAG: glicosaminoglicanos.
gL3: globotriaosilceramida.
GW: Granulomatosis de Wegener.
HAQ: Standford Health Assessment Questionnaire.
HbsAg: Antígeno de superficie de la hepatitis B.
HIDS: Síndrome de Hiperinmunoglobulinemia D.
HLA: Antígeno de histocompatibilidad.
HP: Hemorragia Pulmonar.
ID: Inmunodifusión.
IFD: Articulaciones interfalángicas distales.
IFI: Inmunofluorescencia indirecta.
IFP: Articulaciones interfalángicas proximales.
Ig: Inmunoglobulina.
IgA: Inmunoglobulina A.
ILAR: Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología/International League of
Associations for Rheumatology.

968
ABREVIATURAS

IRC: Insuficiencia renal crónica.


JAFAR: Juvenile Arthritis Functional Assessment Report.
JAQQ: Juvenile Arthritis Quality of Life Questionnaire.
kb: kilobases.
LCR: Líquido cefalorraquídeo.
LES: Lupus Eritematoso Sistémico.
LF: leflunomida.
LHH: Linfohistocitosis hemofagocítica.
LN: Lupus Neonatal.
LNH: Linfadenitis necrotizante histiocítica.
LS: Líquido sinovial.
MA: Aciduria mevalónica.
MABI/BACM: Miosistis aguda benigna de la infancia/Benigne Acute Childhood Myositis.
MDAA: Myositis Disease Activity Assessment.
MDI: Myositis Damage Index.
MELAS: Encefalopatía mitocontrial con acidosis láctica y episodios de síncope.
MIF: Macrophage migration inhibitory factor.
MK: Mevalonato kinasa.
MMF: Mofetil Micofenolato.
MMP: Metaloproteinasas matriciales.
MPS: Mucopolisacaridosis.
MPO: Mieloperoxidasa.
MTCF: Articulaciones metacarpo falágicas.
MTX: Metotrexate.
MWS: Síndrome de Muckle-Wells/Muckle-Wells Syndrome.
NET: Necrolisis Epidérmica Tóxica.
NIH: Instituto Nacional de la salud/National Institute of Health.
NO: Nervio óptico.
NOA: Necrosis ósea avascular.
NOMID: Neonatal Onset Multysistem Inflammatory Disease.
NPS: Nail-patella syndrome.
OAH: Osteoartropatía Hipertrófica.
OMCR: Osteomielitis multifocal crónica recurrente.
OMERAT: Outcome Meassures in Rheumatoid Arthritis Clinicals Trials.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
ON: Óxido nítrico.
ONS: Óxido nítrico sintetasa.
PA: Poliarteritis.
PAH: Paratohormona.
PAM: Poliangeítis Microscópica.
PAN: Panarteritis Nodosa.
p-ANCA: Anticuerpo anticitoplama de neutrófilo patrón perinuclear.
PCR: Reacción en cadena de polimerasa.
PFAPA: Fiebre periódica, Estomatitis Aftosa, Faringitis y Adenitis Cervical.
PG: Pioderma gangrenoso.
PHG: Paniculitis histiocíticas citofágicas.
PL: Punción lumbar.
PMJ: Polimiositis Juvenil.
PRCSG: Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group.
PRES: Síndrome de encefalopatía occipital reversible/Posterior Reversible Encephalopathy
Síndrome.
PRINTO: Paediatric Rheumatology International Trials Organization.
PsC: Pseudotumor cerebri.

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

PSH: Púrpura de Schönlein-Henoch.


PT: Tiempo de Protrombina.
PTT/aPTT: Tiempo parcial de tromboplastina activada.
REM: Rapid eyes movement.
RIA: Radioinmunoanálisis.
RIN: Razón Internacional Normatizada.
RNM/RMN: Resonancia nuclear magnética.
ROM: Rango de movimiento articular.
ROT: Reflejos osteotendinosos.
Rx: Rayos x.
SAA: Proteína sérica amiloide asociada.
SAF: Síndrome Antifosfolipídico.
SAFC: Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico.
SAM: Síndrome de activación macrofágica.
SAPHO: Síndrome de Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis.
SCS: Síndrome de Churg-Strauss.
SDRC: Síndromes Dolorosos Regionales Complejos.
SFP: Síndrome Febril Prolongado.
SFZ: sulfasalizina.
SHA: Síndrome de Hipermovilidad Articular.
SIDA/AIDS: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SLAM: Systemic Lupus Activity Meassure.
SLEDAI: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index.
SLICC: Índice de daño para LES/Systemic Lupus International collaborating Clinics-Damage Index
for SLE.
SNC: Sistema Nervioso Central.
SNPs: Single nucleotide polimorphisms.
SpA: Espondiloartropatías.
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography.
SS: Síndrome de Sjogren.
SSJ: Síndrome de Stevens-Johnson.
TAP: Transportadores de péptidos.
TBC: Tuberculosis.
TCC: Tomografía computada cuantitativa.
TCR: Receptor de célula T
TDT: Test de desequilibrio en la transmisión/Transmission Disequilibruim Test.
TGF-β: Factor de transformación de crecimiento β/Transforming growth factor-β.
TIMP: Inhibidores de metaloproteinasa.
TMS: Tromboflebitis migratoria superficial.
TNF: Factor de Necrosis Tumoral/Tumor Necrosis factor.
TNF-α: Factor de Necrosis Tumoral α.
TRAPS: Síndrome periódico asociado al Receptor de Factor de Necrosis Tumoral/TNF Receptor
Associated Periodic Syndrome.
TRE: Terapia de reemplazo enzimático.
TS: Trimetoprina/Sulfametoxazol.
UCI: Unidad de Cuidado Intensivos.
VSG: Velocidad de Sedimentación Globular.
ZN: Zielh Nielsen.

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