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Formato 1: Problemas de Salud Fecha: / / Pág.

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Problema de salud: Hipertensión Arterial Problema de salud: Problema de salud: ………………………………………….………..…..…


Inicio: 10/10/17 Inicio: ………………….…………………….…..…… Inicio: ………………….……….
¿Controlado?: Sí☐ No☐ ¿Le preocupa?: B☐ R☐ P☒ ¿Controlado?: Sí☐ No☐ ¿Le preocupa?: B☐ R☐ P☐ ¿Controlado?: Sí☐ No☐ ¿Le preocupa?: B☐ R☐ P☐
Informe: Informe: Informe: ………..……….………….……………………………..…….……….
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¿Control médico?: Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: …………………………………………………………………………………….…...
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¿Control médico?: Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: ¿Control médico?: Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: …………..….

Problema de salud: ………………………………………….………..…..… Problema de salud: ………………………………………….………..…..… Problema de salud: ………………………………………….………..…..…


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¿Control médico?: Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: …………..…. ¿Control médico?: Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: …………..…. ¿Control médico?: Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: …………..….
Formato 1: Problemas de Salud Fecha: / / Pág.: /

Problema de salud: ………………………………………….………..…..… Problema de salud: ………………………………………….………..…..… Problema de salud: ………………………………………….………..…..…


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¿Controlado?: Sí☐ No☐ ¿Le preocupa?: B☐ R☐ P☐ ¿Controlado?: Sí☐ No☐ ¿Le preocupa?: B☐ R☐ P☐ ¿Controlado?: Sí☐ No☐ ¿Le preocupa?: B☐ R☐ P☐
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¿Control médico?:
tra Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: …………..….
(alergias, ¿Control médico?: Sí☐
otros No☐ ¿Periodicidad?: …………..….
antecedentes) ¿Control médico?: Sí☐ No☐ ¿Periodicidad?: …………..….