INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JF: Cantun Cih Miguel

PROGRAMA IMSS-PROSPERA Pte Vergara Ku RN

HOSPITAL RURAL #63 MAXCANU, YUCATAN UCEN cuna 1
CALLE 21 X 16 S/N COL. CENTRO 97800

NOTA DE ALTA PEDIATRIA UCEN

01.11.15
FECHA DE INGRESO: 26/11/2015.
12.00HR
DIAGNOSTICO DE INGRESO: RECIEN NACIDO DE TERMINO DE 36SDG/PESO ADECUADO PARA
FN26.11.15 LA EDAD GESTACIONAL / RIESGO DE ALTERACIONES METABOLICAS
HN03.09hrs
P: 2.530kg FECHA DE EGRESO: 01/12/2015.
T: 46Cm DIAGNOSTICO DE EGRESO: RECIEN NACIDO DE TERMINO DE 36.5SDG CORREGIDAS/PESO
PC: 30cm ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL
PT: 30.5
PA:30
SI: 17 PRESENTACION: Se trata de recién nacido de sexo femenino que se encuentra cursando cuarto día
APGAR:8/9 de vida extra uterina con los diagnósticos ya comentados presentando los siguientes
CAP: 36.sgd
ANTECEDENTES PRENATALES: Madre de 32 años de edad, G3 C2, Durante embarazo actual refiere
FC: 140 adecuado consumo de acido fólico y vitaminas, así como adecuado control prenatal con un total de 5
FR: 42 consultas desde el primer trimestre de gestación, presento infección de vías urinarias en ultimo
Temp:36 trimestre tratada con beta lactamicos, sin complicaciones.

ANTECEDENTES PERINATALES Madre inicia con dolor obstétrico de 6hrs de evolución y al ser
valorada por medico ginecólogo se indica cesarea de urgencia por riesgo de ruptura uterina la cual se
lleva a cabo bajo bloqueo epidural sin incidentes ni complicaciones, donde se obtiene producto
masculino vía abdominal a las 03:59hrs, quien llora y respira al nacer producto vigoroso se dan
pasos iniciales de reanimación teniendo buena respuesta, se liga cordón umbilical, se realiza
exploración física: cráneo normocefalico con fontanelas normotensas, adecuada implantación de ojos
y pabellones auriculares con conducto auditivo externo permeable, narinas permeables, boca con
paladar integro y cavidad permeable, cuello sin adenomegalias, tórax con adecuados movimientos
respiratorios, se escucha murmullo vesicular y cardiaco con buen ritmo e intensidad de tono, abdomen
blando y depresible sin datos de irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias ni tumoraciones,
cordón umbilical con 2 arterias y 1 vena, genitales adecuados para edad y sexo, extremidades integras y
funcionales, llenado capilar de 2 segundos. Peso: 2530 grs, Talla: 45cm, PC:30, PT: 30.5, PA: 30, SI:17,
PIE: 7, BINOMIO O+, APGAR: 8-9, CAPURRO: 35.3semanas.

EVOLUCIÓN:Durante su estancia intrahospitalaria en UCEN se maneja con formula V con incrementos

acorde a día de vida, teniendo buena tolerancia, vigilancia estrecha de curva térmica la cual se mantuvo
sin incrementos.
Se realizan laboratorios iniciales los cuales reportan glucosa 48, creatinina 1.2, bilirrubina indirecta
7.74, leucocitos 10.4, neutrófilos 4.4, linfocitos 5.4, plaquetas 276000, Hb 15.4, hto 45%.
Posteriormente laboratorios de control del dia 28.11.2015 glucosa 71, bilirrubina indirecta 111.65,
bilirrubina total 11.94, leucocitos 9.2, linfocitos 3.9, neutrófilos 4.8, plaquetas 328000, Hb 15.19, Hto
45.8%. teniendo mejoría evidente, asi como en su evolución clínica.

EXPLORACION FISICA:Al momento encuentro paciente con Adecuado estado de hidratación con piel y
tegumentos de buena coloración, normocefalico, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con
muñón umbilical limpio sin secreciones, genitales bien diferenciados íntegros sin lesiones,
extremidades integras y funcionales eutermicas y eutróficas adecuado llenado capilar; clínicamente no
presenta alteraciones en patrón respiratorio ni digestivo ni descontrol metabólico, ultimo destroxtix de
73mg/dl, estado hematoinfeccioso sin alteraciones, cumpliendo 4 dias de vida sin presentar datos de
respuesta inflamatoria sistémica y tolerando adecuadamente la vía oral y sin eventualidades por lo que
se descarta riesgo de afecciones hemodinamicas y se deja de alta egresando del servicio con las
siguientes indicaciones:
INDICACIONES:
1.- Alimentación con seno materno a libre demanda o formula maternizada 45ml via oral cada 3 horas con succion
asistida.
2.- Baño diario con agua tibia teniendo cuidado en región facial.
- Cuidados de muñón umbilical, no poner ungüentos caseros.
- Baños de sol diario dos veces al día con protección ocular (se explica técnica a la madre: poner bajo rayo de sol
en ventana evitando que los rayos entren directo a los ojos).
3.- Sin medicamentos.
4.- Recabar resultados de tamiz neonatal tomado el día 29.11.15 con el folio numero:__778163__
5.- Se aplica vacuna BCG y Hepatitis B.
6.- Cita en centro de salud a los 7, 14, 21 y 28 días de vida para control de niño sano.
7.- Cita abierta a urgencias en caso de datos de alarma (cambio de coloración por ejemplo azul, morado o
amarillento , dificultad para respirar, bebe poco activo, rechazo al seno materno, fiebre de difícil control, explicados
a la madre)

Dr. Alejandro Arturo Canul Euan R4PM

MPSS Garcia Rod