Aspectos biológicos de la instrumentación

biomecánica
*Endodoncia:
Ciencia odontológica que estudia, preserva y da tratamiento al endodonto y los
tejidos periapicales.

 El Endodonto está formado por:  Los Tejidos periapicales están formados

-Complejo pulpo-dentinario
-Cavidad pulpar
La Pulpa y sus prolongaciones citoplasmáticas en
el interior de los túbulos dentinarios
forman la  pulpodentina.
por:
-Conducto cementario
-Muñón pulpar
-Área CDC
-Cemento
-Foramen
-Periodonto
-Tejido óseo alveolar
 Muñón pulpar:
- Denso manojo de fibras colágenas
-Escasa densidad celular.
-Forma estroma por donde transcurren fibras
nerviosas y vasos sanguíneos.
-Fibras de color más blanco que el periodonto.
-Posee grandes concentraciones de glicógeno (
Hidrato de C, alimento para bacterias fácil
colonización y sustrato alimenticio  Es
importante evitar que en los procedimientos
clínicos se inoculen bacterias.

 Si la prevención endodóntica falla y se debe hacer

tratamiento de conductos, es necesario hacer el esfuerzo por
conservar indemnes el muñón pulpar y/o los tejidos periapicales, ya
que de estos tejidos provienen los elementos de defensivos y
reparativos.

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  Porqué del Colapso Pulpar ante irritantes:
*3 factores:
-Pequeño ingreso vascular apical / Gran volumen de tejido pulpar a irrigar.
Por el foramen apical entran vasos de lumen mínimo, que luego se ramifican y
forman un gran plexo para irrigar la pulpa.
-Circulación colateral insignificante (aporte vascular a través de deltas, cond.
lat. etc., es insignificante).
-Imposibilidad de expansión pulpar ante proceso inflamatorio.

·Frente a una injuria, la pulpa se inflama  pero no puede expresarse

con aumento de volumen debido a que está contenida dentro de una cavidad
inextensible.  Esto se traduce en una compresión interna de los vasos
sanguíneos intrapulpares, que sumado a los factores vasculares recién
enumerados  provocará un intercambio de gases y metabolitos deficiente, y
en consecuencia, el colapso pulpar.

Por estos motivos la pulpa:

-Cesa su metabolismo celular
-Pierde su estructura
-Pierde su capacidad defensiva

*Antes de realizar un tratamiento de endodoncia es importante establecer un

Diagnostico a través de los –Signos y
-Síntomas,
utilizando todos los exámenes complementarios que sean necesarios para poder
determinar si:
- la pulpa está vital o
- la pulpa está necrosada

* - Si está vital == el muñón pulpar persiste

- Si está necrosada == generalmente el muñón pulpar está ausente y la
reparación depende de los tejidos periapicales.

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 *También es importante recordar que si la pulpa está necrosada, el conducto
generalmente presenta invasión bacteriana.
A este respecto:
1) En un sector del conducto de 0.25 mm de diámetro por 1 mm de alto, la
población bacteriana es de aproximadamente 80.000 estreptococos
(Cohen 1999).
2) Cada 30-20 minutos se produce una nueva generación bacteriana (Cohen
1999).
3) La densidad bacteriana en 1 mm3 la saliva es de 880.000.000 de
bacterias.
*Por esto, la presencia de bacterias , ya sea dentro del conducto o filtradas a
través de una aislamiento deficiente, es de vital importancia para el pronóstico
y conservación del muñón pulpar y/o de los tejidos periapicales y por lo tanto,
de la reparación.

Si el diagnóstico indica que el diente tiene:

1-.Dientes con pulpa vital 2.-Dientes con pulpa necrosada
 La pulpa estará sana o inflamada  La pulpa generalmente presenta
invasión bacteriana.

 Tratamiento: Biopulpectomía  Tratamiento:

-Eliminación total de la pulpa sana o inflamada.
Si sólo una parte está inflamada, el muñón
puede estar sano, por lo que se le debe tratar
de mantener indemne, ya que a partir de éste
se genera la reparación tisular.
· Objetivo:
Evitar irritación del muñón pulpar, ya que éste
aporta elementos para la reparación de
tejidos.
Necropulpectomía
-Eliminación total de tejidos necróticos y/o sus
subproductos
-Control de la infección
Tratamiento de Diente Despulpado
-Eliminación total de tejidos necróticos y/o sus
subproductos antiguos.
-Puede que la pulpa ya no existe como tal
-Generalmente existen lesiones periapicales.
·Objetivo:
Evitar irritación de los tejidos periapicales, que
son los que aportan los elementos reparativos y
defensivos en ausencia del muñón pulpar.

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PULPECTOMÍA
  Siempre se produce un Trauma
físico ante la:
-Extracción pulpar (desgarro de los tejidos)
-IBM
-Accidentes de la IBM
-Materiales y accidentes en OBC
PULPECTOMÍA
 Con la Extirpación pulpar se produce:
Desgarro a cualquier nivel de la pulpa
Hemorragia relacionada con estos niveles
Formación de un coágulo a los minutos
Inflamación aguda (que dura 48-56 hrs.)
Inflamación crónica
Reparación (en 6 meses)
PULPECTOMÍA
 También un Trauma químico debido a:
-Líquidos de irrigación
-Medicación intraconducto
-Materiales de OBC
PULPECTOMÍA
 IBM larga produce:
-Daño severo a los tejidos periapicales
-Hemorragia abundante en tej. periapicales
-Coagulo compresivo en la zona
-Inflamación aguda + bacterias piógenas
-Pus - ADAA1º - Reabsorción dentinaria, ósea y
cementaria debido a bacterias piógenas activadas
por la irritación tisular. Esto produce un
ensanchamiento del ligamento periodontal apical,
y la reabsorción apical Reabsorción en copa.
Por este motivo, cuidar la LT en la IBM y OBC.
-Posible proliferación de restos epiteliales de
Malazzes
-Inflamación crónica de tej. periapicales
-Reparación retardada ( hasta 2 años)
 IBM corta:
-Reacción inflamatoria asegurada.
-IBM y OBC corta y defectuosalesión apical.
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  DIENTE VITAL  DIENTE PULPA NECRÓTICA
Elementos anatómicos intactos: Elementos anatómicos alterados:
-Conducto dentinario -Conducto radicular apical probablemente
-Estrechez apical alterada
-Área CDC -Reabsorción cementaria y/o dentinaria apical
-Muñón pulpar -Ensanchamiento del ligamento periodontal
-Tejidos periapicales -Reabsorción cortical ósea
-Perdida del muñón pulpar

 PULPECTOMÍA - Diagnósticos:  NECROPULPECTOMÍA- Diagnósticos:

-Pulpa sana -Necrosis pulpar c/s lesión apical
-Pulpitis reversible -Adaa1º
-Pulpitis irreversible -Adaa2º
-Periodontitis apical crónica: ADAC,
Quiste
, Granuloma

 Contenido de la cavidad pulpar:  Contenido de la cavidad pulpar:

-Pulpa vital sin inflamación -Vacío
-Pulpa vital con inflamación -Tejido necrótico
-Estructura macro = cuerpo pulpar -Exudado
-Color rosado  rojo brillante -Pulpa rojo vinoso, café, marfil
-Ausencia de olor -Olor nauseabundo
-Materiales de OBC u otros
 Maniobras previas:  Maniobras previas:
-Destartraje -Destartraje
-Eliminación de restauraciones defectuosas -Eliminación de Restauraciones defectuosas
-Eliminación de caries -Eliminación de caries
-Regularización de planos y bordes -Regularización de planos y bordes
-Control de oclusión -Control de oclusión

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  Radiografía previa:  Radiografía previa:
-Debe ser reciente -Debe ser reciente
-Utilidad  es imprescindible. -Utilidad  es imprescindible.
-Trepanación -Trepanación
-Cateterismo -IBM  LAD
-IBM  LAD. -Análisis de tejidos periapicales.
-Verificación de lesiones apicales
-obturaciones de conducto
 Anestesia:  Anestesia:
-Siempre A veces.
-Excepción  diagnósticos difíciles: -Sin embargo, pueden quedar restos pulpares en
-Prueba de corte dentinario apical cuando existe necrosis parcial.
-Calcificaciones -Ante lesiones periapicales de larga data  la
pulpa está muerta  no ponemos anestesia.

 Aislamiento  Aislamiento
NaOCl + alcohol para: NaOCl + alcohol para:
-Lograr contaminación negativa en área de -Contaminación negativa en área de trabajo
trabajo -Impedir siembra de microorg.
-Impedir siembra de microorg. -No diseminar infección
-Preservar vitalidad muñón pulpar -Evitar exacerbaciones
-Control de la infección
-Preservar vitalidad tejidos periapicales

 Trepanación:
-Desgastes característicos
-Extractor pulpar e IBM provocan desgarro
-Pulpotomía de urgencia en molares
El simple hecho de trepanar un diente sano,
aunque tenga un aislamiento adecuado, produce
bacteriemia.
 Trepanación:
-Desgastes característicos
-Acceso a conducto con concepto Corono–apical
para no proyectar contaminación hacia apical.
-Lenta progresión de instrumentos
-Limas K gruesas de  mayores preceden a las
más pequeños.
-Extracción de restos necróticos

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 se demuestra que hay bacterias entre los
prismas del esmalte, en la turbina, etc.
Es importante controlar la contaminación por
m.o. al máximo.

 Objetivos:  Objetivos:
-Conservar muñón pulpar -Eliminación de contenido séptico
-Impedir su inflamación -No diseminar infección en tej. periap.
-Impedir su infección -Preservar tejidos periapicales

A través de: A través de:

-Instrumentos adecuados -Instrumentos adecuados
-Irrigación (que además evita tinciones) -Irrigación  Desinfectante
-Control de contaminación  Abundante
-Control de infección

 Irrigación:  Irrigación:
NaOCl 5.25 (+ h2o2 3% de 10 vol.) Naocl 5.25 (+ h2o2 3% de 10 vol.)

 Errores de trepanación:  Errores de trepanación:

-Tinción -Exacerbación  maniobras clínicas aumentan la
-Infección sintomatología inflamatoria y dolorosa.
-Tinción
Precaución:
-Spray de turbina produce nube que disemina
microorganismos en todo el campo operatorio
incluso en operador, auxiliar y clínica.
 Cateterismo:  Cateterismo:
-Percibe morfología a través del tacto -No es conveniente hacerla por riesgo de
-Complementa la información Rx impulsar bacterias hacia apicalexacerbación.
 Conductometría:  Conductometría:
-LRI 2 mm más corto que LAD -LRI 4 mm más corto que LAD
-Posteriormente determinar nuevamente LT.

Precauciones -por posible reabsorción en copa.

-para no impulsar m.o.
-para no producir exacerbaciones
-utilizar LEA

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 -Ante dudas tomar más de una Rx

 

Ver Rx con lupa; si se observa esta parte del

conducto, no hay reabsorción.

 Instrumentación biomecánica  Instrumentación biomecánica

Longitud de trabajo: Longitud de trabajo:
-Trabajar dentro de conducto dentinario -Trabajar dentro de conducto dentinario
-Hasta el área CDC -Hasta el área CDC
-Por convención - 1 mm del vértice -1 mm del vértice  pero cuidado con la
reabsorción en copa.
 IBM  IBM
Trabajar a Longitud de Trabajo permite: Longitud de trabajo:
-Conservar muñón pulpar -Preservar tejidos periapicales
-Impedir inflamación del muñón pulpar -Combatir e impedir propagación de m.o.
-Evitar infección (bact. Piógenas x sobre IBM) -Neutralizar toxinas.

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  IBM Amplitud:  IBM Amplitud:
-Regularizar paredes. -Regularizar paredes.
-Alisar paredes. -Alisar paredes.
-2 a 3 instrumentos a partir del primero que se -Remover dentina contaminada.
retiene. -Mayor instrumentación  se sugiere 3 –4
- instrumentos más y ojalá que la limalla sea blanca
Preparar 1/3 apical para OBC. y dura (no blanda y café).
-
Conformar TOPE APICAL para OBC.

 Irrigación:  Irrigación:
NaOCl 0.5 % -NaOCl 5.25 %
NaOCl 1 %
NaOCl 2.5 %
Etc.
*Combinación: *Combinación:
-Suero fisiológico -Agua oxigenada
-Agua oxigenada

Más importante es el volumen de irrigación que Importancia del volumen.

la naturaleza de la sustancia irrigante. Siempre usar NaOCl, sólo o combinado
 debrida tej. orgánico de áreas inaccesibles.
6ml a 9 ml 6
ml a 9 ml
 Utilidad:  Utilidad:
-Preservar Muñón pulpar -Preservar tejidos periapicales
-Bactericida suave -Bactericida
-Hemostático -Hemostático
-Lubricante -Lubricante
-Disolución restos pulpares inaccesibles -Disolución restos pulpares inaccesibles
-Remoción de detritus -Neutralización de toxinas

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  Secado  Secado:
-Aspiración -Aspiración
-Conos de papel a LT -Conos de papel a LT.
 Medicación:  Medicación:
-Mantener muñón pulpar -Control bacteriano
-Facilitar respiración -Disolver tejidos necróticos
-Apexificación -Neutralización de toxinas
-Apexificación
 Ca(OH)2   Ca(OH)2 
-Suero fisiológico -PMCF A más útil ante estrep. faecalis
-Agua destilada -Suero fisiológico
-Polietilenglicol -Agua destilada
-Cresophene -Polietilenglicol
-PMCF A
 Cemento Provisorio:  Cemento Provisorio:
-Cavit -Cavit
-Coltosol -Coltosol
-Eugenato de Zn -Eugenato de Zn
-Fermín -Fermín
-etc -etc
 Manipulación:  Manipulación:
-4 - 5 mm de espesor. -4 - 5 mm de espesor.

* *Precaución:
Precaución: -Al presionar en la condensación se pueden
-Presión de émbolo al condensar puede proyectar líquidos irritantes y m.o. a tej
proyectar líquidos irritantes y dañar muñón periapicales.
pulpar.

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  2°Sesión:  2°Sesión:
-Remover provisorio -Remover provisorio
-Remover medicación -Remover medicación Ca(OH)2 de paredes
-IBM  Ca(OH)2 hasta área CDC
-OBC
-Irrigación abundante.
-IBM.
-OBC.

Si el Ca(OH)2 queda pegado a las paredes va a

producir:
-Aceleración de fraguado de cementos de OBC
-Como es radiolúcido se verán espacios vacíos en
la Rx de control de OBC
-El CaOH es reabsorbible y en el futuro se
pueden generar lesiones relacionadas con
conductos laterales.

 Control de la BIOPULPECTOMÍA:  Control de la NECROPULPECTOMÍA:

-Oclusión -Oclusión
-Analgésicos/ Antinflamatorios -Analgésicos/ Antinflamatorios
-Antibiótico  en el caso de riesgo de infección -Antibiótico  en el caso de riesgo de infección
o de exacerbación. o de exacerbación.

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· Limalla Dentinaria es la viruta macroscópica que se observa cuando se
prepara un conducto (IBM).
 Barro Dentinario:
También llamado Costra Dentinaria o Smear Layer, es una masa (puré)
microscópico que se produce al realizar la IBM.
*Está formado por:
-Sangre.
-Restos de dentina.
-Restos de células pulpares.
-Restos de instrumentos.
-Bacterias.
-Toxinas.
-NaCl (sal)

Permanece pegado a paredes del conducto radicular. Por este motivo obstruye
los 

-Túbulos dentinarios
-Conductos laterales
-Deltas apicales, etc. Smear Layer

 ¿Es necesaria su remoción Si o No?:

-MADISON:
1) Su Remoción no previene la filtración de los elementos de OBC. Por lo
tanto igual se debe usar cemento sellador entre los conos de GP.
2) El mismo barro al sellar los túbulos impide la migración de irritantes y
bacterias hacia los tejidos periapicales.

-BRÄNNSTRÖM:
Reserva potencial de irritantes.

-GUTIÉRREZ:

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 Como contiene sal, derivado del NaOCl, ésta impide el desarrollo de
microorganismos y la putrefacción de los tejidos. (“efecto semejante al
charqui u otros alimentos de carne salada”
).

El NaOCl + Tejido orgánico  libera oxígeno como burbujas (arrastre).

 agua (que arrastra y debe ser secada).
 NaCl (que cubre las paredes del conducto con el
barro dentinario, inactivando proliferación bacteriana).

Sin smear layer Con smear Layer

Bacterias

Barro
dentinario
dentro de tugs

 Para su remoción se usa:

-EDTA
-REDTA Quedando los túbulos abiertos
-EDTAC
-ÁCIDO CÍTRICO 50%
-ULTRASONIDO - 5 min.***

después de haber
removido smear
layer con una sust.
descalcificante los
túbulos quedan
abiertos y de mayor diámetro.
Si se produjera una caries recidivante o un traumatismo que expusiera la
dentina y se demorara la restauración  Las bacterias tendrían una puerta

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abierta de entrada y un pasaje rápido al interior de los canalículos dentinarios.
La secuela de esto son caries de rápido avance.

 Ante una urgencia dolorosa,

¿Conducto Abierto o cerrado?:
-La microbiota del conducto está ya determinada.
-Al dejar abierto, se siembran nuevos y desconocidos MO.
-Pueden incrustarse elementos que serán de difícil o imposible remoción.

Si un conducto está infectado, nosotros no sabemos que m.o. están presentes,

pero el organismo establece un patrón de reacción determinado frente a ellos.
Al dejar abierto se da la posibilidad para que nuevos m.o. contaminen el
conducto  cambia la flora  y por lo tanto el organismo deberá nuevamente
adecuar una respuesta frente al nuevo ecosistema.

Aunque el dolor sea intenso no se debe dejar abierto el conducto.

 Obturación endodóntica es:

-Ocupar conducto dentinario y sus anexos en las 3 dimensiones del espacio.
-Se utilizan diferentes materiales que permitan y faciliten la reparación.
-Deben ser:
-Material inerte.
-Biocompatible.
-Sellado hermético.
-Permanente.

 La OBC de un Tratamiento de Diente Despulpado antiguo:

Debe considerar que puede presentar:
-Rizálisis apical de cemento y/o dentina.
-Forma de copa.
-Ausencia de área CDC.
-Ausencia de constricción apical.

*Por lo tanto se debe usar una Técnica que:

-permita la contención a través de IBM (tallado de un tope).
-y la contención a través del uso de pastas medicamentosas (H de Ca).

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  Problemas de la Obturación:

1.- Sobreobturación: 2.-Subobturación:

-OBC se proyecta más allá del área CDC Obturación parcial del conducto en longitud y
-OBC se proyecta a través del foramen amplitud
apical
-OBC con sobreproyección a tejido óseo

-LT inadecuada (corto) Quedan zonas

-Repetir conductometría de contaminación
 Causando: -Cono principal inadecuado o reinfección
-Irritación física
-Irritación química Causas:
-Retardo de la reparación -Anatomía radicular compleja (Derivar)
-Persistencia de inflamación -Accidentes de IBM, falsa vía, escalones, etc.
-Posible proliferación epitelial -Tapón de limalla dentinaria

 Sobreobturación con cono de GP Actitud inmediata:

-Desobturar inmediatamente porque :
-El cemento no está fraguado.
-GP está aun plástica.
-Reobturar conducto radicular en la misma sesión.
-Controlar.

*Farmacoterapia:
-Analgésicos.
-Antinflamatorios.
 Sobreobturación con Cemento:
-El cemento no se puede retirar.
-Por lo tanto controlar cada 6 meses.
-Si falla, cirugía

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  Sobreobturación antigua con conos de Gutapercha:
-Lo más probable es que la
GP se corte en el ápice al intentar desobturar, por lo tanto:
- Reobturar conducto lo mejor que se pueda, sin retirar exceso de apical
- Controlar
- Cirugía

 Se realizará Cirugía cuando:

-Es imposible acceder vía conducto al lugar de sobreobturación.
-Es imposible acceder por PF

 Subobturación con Gutapercha:

-Quedan zonas de contaminación o reinfección, por lo tanto se debe 
-Desobturar y reobturar en la misma sesión.
-Así se minimizan los traumas sobre los tej. apicales
-Controlar según esquema.
-O sino hacer cirugía.

La cirugía debe hacerse ante situaciones infranqueables como escalones, falsas

vías, instrumentos fracturados, etc. que no permiten retomar el conducto
original para obturar.

 Controles:
-Inmediatos  24 Hrs. / 48 Hrs.
-Mediatos  3 Meses / 6 Meses

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