FEMENINO DE 47 AÑOS DE EDAD ACUDE A CITA DE CONTROL DE HIPERTENSION

ARTERIAL EL DIA DE HOY SE REFIERE ASINTOAMTICA, CON REGUALR APEGO AL DIETA

NIEGA CEFALEA ACUFENOS Y TINNITUS
masculino DE 49 AÑOS DE EDAD origianria de sefrerino apredes alergias negadas ocupacion
desempleado el dia de hoy acude por

PACIENTE TRANQUILA, CARDIORESPIRATORIO SIN CORMPOMISO

CARDIORESPIRATORIO SIN CORMPOMISO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOR A LA PALPACION PERISTALSIS PRESENTE, NO DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL. EXTREMIDADES INTEGRAS, MOVILES, NO EDEMA.

SE PROPORCIONAN MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS ASI COMO LLEVAR UN

ESTILO DE VIDA SALUDABLE, SE INDICA BAJAR DE PESO, DIETA BAJA EN
GRASAS, PRACTICAR REGULARMENTE EJERCICIO 30 MINUTOS DIARIOS
DURANTE 5 DIAS A LA SEMANA. NO INGERIR BEBIDAS ALCOHOLICAS, NO
TABAQUISMO Y NO USAR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.
 NOTA DE CRONICOS

SE REVISA CARTILLA DE SALUD CON LAS ACCIONES REALIZADAS DE ACUERDO

A SU EDAD. EDAD Y SEXO: FEMENINA DE AÑOS DE EDAD ORIGINARIA DE
CORTINEZ DE OCUPACION AMA DE CASA. ALERGIAS:
MOTIVO DE CONSULTA: ACUDE A CITA DE CONTROL DE DIABETES MELLITUS
TIPO 2 E HIPERTENSION ARTERIAL NIEGA DATOS DE VASOESPASMO CEFALEA
ACUFENO Y TINNITUS NIEGA POLIURIA POLIDSIA Y POLIFAGIA EL DIA DE HOY
PRESENTA

EXPLORACION FISICA PACIENTE TRANQUILA, COOPERADORA, FARINGE

NORMAL NARINAS PERMEABLES CUELLO SIEMTRICO MOVIL, NO MEGALAIAS
PALPABLES, TORAX CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE BUENA
INTENSIDAD, NO SOPLOS. CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y
SALIDA DE AIRE, NO SIBILANCIAS NO HAY DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION
PERISTALSIS PRESENTE,EXTREMIDADES INTEGRAS, MOVILES, NO EDEMA,
LLENADO CAPILAR Y PULSO PRESENTE, FUERZA MUSCUALR 5/5 EN ESCALA DE
DANIELS

PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCION

SE PROPORCIONAN MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS ASI COMO LLEVAR UN

ESTILO DE VIDA SALUDABLE, SE INDICA BAJAR DE PESO, DIETA BAJA EN
GRASAS, PRACTICAR REGULARMENTE EJERCICIO 30 MINUTOS DIARIOS
DURANTE 5 DIAS A LA SEMANA. NO INGERIR BEBIDAS ALCOHOLICAS, NO
TABAQUISMO Y NO USAR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.

NOTA DE EXPONTANEOS

SE REVISA CARTILLA DE SALUD CON LAS ACCIONES REALIZADAS DE ACUERDO

A SU EDAD. EDAD Y SEXO: MASCULINO DE AÑOS DE EDAD ORIGINARIO DE
ALERGIAS NEGADAS OCUPACION EL DIA DE HOY ACUDE POR PRESENTAR

PACIENTE TRANQUILO COOPERADOR CARDIROESPIRATORIO SIN COMPROMISO,

ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION, PESITALSIS PRESENTE,
VISCEROMEGALIAS NO PALPABLES, EXTREMIDADES INTEGRAS CON BUENA
FUERZA MUSCULAR 5/5 EN ESCALA DE DANIELS SIN EDEMA
PRONOSTICO SE ESPERA BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCION
 NOTA DE NIÑOS
SE REVISA CARTILLA DE SALUD CON LAS ACCIONES REALIZADAS DE ACUERDO A SU
EDAD. EDAD Y SEXO: MASCULINO DE11 AÑOS 2 MESES DE EDAD ORIGINARIO Y
RESIDENTE DE BACHOCO ALERGIAS: NEGADAS. MOTIVO DE CONSULTA: ES TRAIDO
POR SU MADRE

DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL PARA LA EDAD

EXPLORACIÓN FÍSICA:

AFEBRIL, BUENA COLORACIÓN DE PIEL, NARINAS PERMEABLES SIN RINORREA,

FARINGE NORMAL CUELLO CILÍNDRICO, TÓRAX CAMPOS PULMONARES VENTILADOS
NO SE AUSCULTAN ESTERTORES, NI SIBILANCIAS, SIN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO, RITMO E INTENSIDAD, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, PERISTALSIS PRESENTE.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS
CON LLENADO CAPILAR DE INMEDIATO.
 NOTA DE EMBARAZADAS

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD, AMA DE CASA,

RESIDENTE DE BATAMOTE, NIEGA DM2 Y HAS, ALERGIAS A MEDICAMENTOS
NEGADAS, CIRUGIAS 1 CESAREA, NIEGA TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO,
AGO. M. 13 AÑOS, RITMO IRREGULAR, IVSA: 24 AÑOS, G: 1, P;0, A:0, C:1 HACE 4
AÑOS, DESCONOCE INDICACION DE CESAREA, FUR: 09/05/2015, ACUDE POR
QUE REFIERE AMENORREA, NAUSEAS, VOMITOS DE CONTENIDO
GASTROALIMENTICIO 1 O 2 POR DIA DESDE HACE 2 DIAS, REFIERE SE
REALIZO PRUEBA DE EMBARAZO CASERA Y SALIO POSITIVA, SOLICITO LABS
PIE. Y LABS PRENATALES.
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 33 AÑOS DE EDAD, AMA DE CASA,
RESIDENTE DE jesus amria NIEGA DM2 Y HAS, ALERGIAS A MEDICAMENTOS
NEGADAS, NIEGA TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO, AGO. M. 13 AÑOS, RITMO
30 4 IVSA: 18, G: 2, P;0, A:1,en el 2014 C: FUR: 06/03/2015, ACUDE a ciatr de control
prentala por prmiera vez refiere que ya habia acudido en control rpenatal en consultiro
privado mi salud el dia de hoy asitnoamtica niega datos de vasoespasmo niega
sintomatologia urianria niega sangrado tranasvaginal SOLICITO prenatales Y usg
obstetrico y se envuara a estomatologia y medicina preventiva a aal ef paciente tranquila
caerdiorespiratotio sin corpomiso abdomen globoso a expensas de utero egstante
movimentos fetale spresnets, fcf 145 x minuto afu 33 cm extremdiades integras sin edema

NO SE TOMA PRUEBA RAPIDA CON TIRA REACTIVA O BILILABSTIC POR NO CONTAR EN

EL CONSULTORIO
se explican datos de alarma DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES, SANGRADO
VAGINAL O PÉRDIDA DE LÍQUIDOS VÍA VAGINAL, DOLOR ABDOMINAL O PÉLVICO,
DISURIA , TENESMO VESICAL). HIPERTENSION Y EDEMA, 2.-CONSEJERÍA SOBRE
CUIDADOS GENERALES DEL EMBARAZO, REPOSO POR 30 MINUTOS 3 VECES AL DÍA,
CALZADO BAJO 3. SE ORIENTA SOBRE TÉCNICA DE CEPILLADO CON TÉCNICA DE BASS,
CONTROL DE PLACA DENTO BACTERIANA, USO DE HILO DENTAL 4. .SE DA CONSEJERÍA
Y ORIENTA SOBRE LOS MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR. 5. SE ORIENTA SOBRE
LA IMPORTANCIA DEL PARTO INSTITUCIONAL 6. CITA ABIERTA A URGENCIAS POR
CUALQUIER DATO DE ALARMA OBSTÉTRICO LOS CUALES SE EXPLICAN, SE BRINDA
INFORMACION CLARA Y VERAZ SOBRE DIFENRENTES ASPECTOS DE SALUD
NUTRIOCIOANLES, LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CUIDADOS EN ASMATICO:
INDICACIONES ADICIONALES:
1. SACAR EL POLVO CON ASPIRADORA O TAPO HUMEDO USAR ACARIDICDAS
Y FUNDAS HERMETICAS EN ALHOMADAS SOBRE TODO EN EL
DORMITORIO. LAVAR FRAZADAS SABANAS UNA VEZ A LA SEMANA CON
AGUA CALIENTE Y SECARLAS EN SECADORA O AL SOL. 2. EVITAR EL
HUMO DEL TABACO 3. SACAR LOS ANIMALES DE CASA O AL MENOS DEL
DORMITORIO 4. LIMPIAR LA CASA A FONDO Y USAR INSECTICIDA 5.
CERRAR VETANAS Y PERMANECER EN LUGARES CERRADOS EN EPOCA DE
MAYOR CONCENTRACION. DISMINUIR LA HUMEDAD EN CASA LIMPIAR CO
FRECUENCIA LAS ZONAS CON HUEMDAD
CUIDADOS EN LOS NIÑOS:
1. AUMENTAR INGESTA DE LIQUIDOS 2. LAVADO FRECUENTE DE MANOS DEL NIÑO Y
DEL CUIDADOR 3. CONTROL DE LA TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS 4. ASEO
NASAL CON SOLUCION SALINA O MANZANILLA 5. ASPIRACION DE SECRECOINES
CON PERILLA 6. EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA 7. EVITAR FUMAR
CERCA DEL NIÑO Y CONTACTO CON PERSONAS ENFERMAS 8. EVITAR
HACINAMIENTO VENTILAR ADECUADAMENTE LA VIVIENDA 9. COMPLETAR
ESQUEMA DE VACUNACION 10. VIGILAR DATOD DE DIFCULTAD RESPIRATORIA
AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA TIRAJE INTERCOSTAL ALETEO NASAL
DIFICULTAD PARA BEBER.

ADULTO:

orofaringe normal / campos pulmonares con buena entrada y salida de aire / abdomen blando depresible no
doloroso, no megalias / extremidades eutroficas, integras simetricas no edemas, neurocirculatorio distal normal
dieta habitual con ingesta abunadtes de liquidos / evitar exposicion al humo y polvo / control de peso /
medidas higienico dieteticas / cita abierta.

NIÑO MENOR DE 1 AÑOS SANO:

activo reactivo, buena coloracion de piel y tegumentos, craneo sin alteraciones oseas aparantes,
fontanelas normales, orofaringe normal, narinas permeables, cuello cilindrico movil, no
adenomegalias, torax simetrico con buena amplexion y amplexacion, ruidos cardiacos ritmicos de
buen tono e intesnidad, no soplos, abdomen blando depresible, no se palpan visceromegalias, muñon
umbilical sin datos de infeccion ni sangrado, extremidades eutroficas integras simetricas, ortolani
negativo. reflejos primitivos presentes y normales.
/ hijo de madre de: años / producto de la gesta: / obtenido por: / peso al nacer: / complicaciones
perinatales: ninguna aparente / requirio incubadora: no / alergias: ninguna al momento / esquema de
vacunas: acorde a edad / alimentacion: / desarrollo psicomotor: normal ...... motivo de consulta:
Indicaciones:
cuidados del recien nacido, control de peso y talla, orientacion en alimentacion, seno materno alibre
demanda y/o formula lactea complementaria, orientacion en datos de alarma en iras y edas ..... control
en 1 mes.
EMBARAZADA:

/ acude a cita de control prenatal, cursando con embarazo de / niega datos de vasoespasmo / niega
perdidas transvaginales / uresis y evacuaciones presentes y normales / refiere buena movilidad fetal ....
(exploracion fisica): tranquila, conciente, cooperadora, afebril, buen estado hidrico, buena coloracion
de piel y tegumentos, cardiopulmonar sin datos patologicos, abdomen globoso a expensas de utero
gravido, altura de fondo uterino: [ ], mov fetales presentes, frecuencia cardiaca fetal: [ ], extremidades
eutroficas simetricas no edemas, reflejos osteotendinosos presentes y normales .....
(plan): dieta habitual, ingesta moderada de sal y grasas, acciones higienico y dieteticas, control de
peso, reposo relativo, se orienta sobre signos y sintomas de alarma obstetrica, se deriva a medicina
preventiva para revision y aplicacion de vacunas, promocion y orientacion en lactancia materna,
orientacion en planificacion familiar, cita de control, cita abierta a urgencias ante datos de alarma.

en control de diabetes mellitus / hipertension arterial / osteoartritis generalizada / gastritis cronica .....
niega datos de vasoespasmo, refiere dolor cronico articular, y pirosis posterior a ingesta de alimentos
irritantes ..... hemodinamicamente estable, no hay datos de descontrol metabolico ...... padecimiento
actual:
EXPLORACION FISICA:

PLAN:
orientacion nutricional, dieta hiposodica, baja en carbohidratos, sin irritantes gástricos, acciones
higiénico - dietéticas, caminata diaria 30 min al dia, control de peso, orientacion sobre cuidado de
pies, ........... control en 1 mes.

orientacion nutricional, reduccion de la ingesta de sodio, control de peso, no cafe, no tabaco, caminata
diaria 30 minutos al dia ..... cita de control en 1 mes.
IVRA:

narinas con rinorrea hialina / orofaringe congestiva, hiperemica, edematosa, amigdalas hiperemicas,
hipertroficas grado 2 / campos pulmonares con estertores finos diseminados en ambos hemitorax, no
sibilancias / abdomen asignologico / extremidades eutroficas integras simetricas no edemas.

Pacientes trabajadores de primera vez en la consulta:

Paciente / estado civil: / oficio: / nombre de la empresa o patron: / documento de identificacion: ife /
horario de trabajo: / dias de descanzo laboral: / tabaco: no / alcohol: no / drogas: no / alergias: no /
cirugias: no / transfusionales: no / hospitalizaciones: no / fracturas: no / enfermedades cronicas:
negadas ..... padecimiento actual:

antecedentes heredofamiliares: diabetes: no / hipertension arterial: no / cancer: no .....

antecedentes gineco-obstetricos: menarca: / ivsa: / parejas sexuales: / ciclos menstruales: / fecha de

ultima menstruacion: / embarazos: / metodo de planificacion familiar actual: / ultimo papanicolao: /
ultima mastografia: / .....

Cuidados en iras:

dieta habitual rica en vitamina c, abundates liquidos, evitar cambios bruscos de temperatura, evitar
exposicion al humo, polvo y agentes irritantes, se dan datos de alarma en iras .... cita abierta.
Cuidados en edas: