Reconocimiento del

Paciente Grave Dr. Andrés Castillo Moya

Unidad de Paciente
Crítico Pediátrico
Pontificia Universidad
Católica de Chile
 Objetivos
Al final de esta clase los participantes
deberán ser capaces de
• Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida
• Reconocer los signos de dificultad
respiratoria, falla respiratoria y shock
• Identificar un paciente grave
 Introducción
• La gran pregunta siempre es como identificar al
paciente que va a evolucionar mal
• Las cosas no siempre son tan fáciles
• Politraumatizado
• Meningococcemia
• Problema más importante
• Pacientes de Servicio de Urgencia
• Sala de hospitalización general
• Consulta privada
 Generalidades 1
• Importancia de reconocimiento precoz
• Capacidad de iniciar manejo precoz
• Evitar progresión de la enfermedad
• Evitar consecuencias graves: Paro
cardiorrespiratorio
• Muchas etiologías pueden conducir a falla
respiratoria o shock
 Muchas
etiologías

Falla Respiratoria Shock

Falla Cardiopulmonar

Paro Cardiorrespiratorio
 Paro Cardiorrespiratorio

• En el niño CASI NUNCA es episodio

súbito.

• Resultado del deterioro respiratorio y

circulatorio progresivo.
 Generalidades 2
• Pacientes pediátricos
• Causas de consulta muy variadas
• Primeros años de vida
• Fiebre de causa infecciosa
• Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros
infecciosos por año
 Paciente febril y cuadro grave
• Riesgo de enfermedad grave bacteriana
esta relacionado con la edad
• Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía
• Prevalencia descrita:
• < 3 meses
• Enfermedad grave bacteriana: 5-9%
• Bacteremia oculta: 3-4%
• Organismo: estreptococo grupo B y E. coli
Paciente febril y cuadro grave 2
• Pacientes entre 3 y 36 meses
• Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 3-
5%
• Estreptococo neumoniae y Neisseria
meningitidis
• Factores que aumentan el riesgo de
bacteremia en pacientes sin foco
• Fiebre > 39ºC y > 15.000 leucocitos
• Riesgo de bacteremia: 8-15%
 ¿Cómo identificamos al paciente
grave?
• No siempre los pacientes tienen patología
clásica
• Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva,
cirugía compleja, etc.
• Mayoría de los pacientes, en especial febriles,
sin difíciles de identificar
• Identificación es esencial
• Prioridades de manejo inicial y específico
• Necesidad de hospitalización
 Identificación general del paciente
grave
• Evaluación cardiopulmonar rápida
• Lapso de 30 segundo a 1 minuto
• Determinar si condición “amenaza la vida”
• Si: Prioridades de manejo y soporte inicial
• No: Evaluación más completa e historia clínica
• Pacientes febriles se han descrito criterios para
identificar riesgo
• Criterios de Rochester
• Criterios de McCarthy
Criterios de Rochester: Criterios de
bajo riesgo

Valor predictivo negativo

• 98,9% infecciones bacterianas graves
• 95,5% bacteremia
 Criterios de McCarthy, 1982

• < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo
• Sensibilidad 77%-Especificidad 88%
• Al combinarse con historia y examen físico: 92%
 En resumen
• La evaluación se inicia por un examen
físico que evalúe su condición inicial
• Medidas de apoyo y manejo inicial
• Luego se realiza evaluación más completa
• Historia y causa que motiva consulta
• Prioridades de manejo y tratamiento
Evaluación Cardiopulmonar Rápida

1. Evaluación del aspecto general A B

(conciencia, tono, reactividad)

C
2. Examen físico de la vía aérea,
respiración y circulación (ABC)
3. Clasificación del estado fisiológico
¡La evaluación cardiopulmonar rápida
debe efectuarse en menos de 30 segundos!
Evaluación del Aspecto General

• Aspecto (“se ve bien” vs “se ve mal”)

• Conciencia, reactividad
• Actividad, movimientos, tono muscular
• Respuesta apropiada para la edad
 ABC
Vía aérea (A) Ventilación

Respiración (B) Oxigenación

Circulación (C) Perfusión

 Situaciones que “amenazan la
vida”
• Ausencia de pulso y/o mala perfusión
• Dificultad respiratoria o hipoapnea
• Obstrucciones completas de la vía aérea
• Apnea
• Bradicardia o hipotensión
• Paciente inconsciente o que no responde
• Hipotermia
• Petequias
• Politraumatizado
 Alteraciones Primarias en la
Falla Respiratoria

Ventilación
Vía aérea
y
Respiración
Oxigenación

Circulación

Perfusión
 Evaluación Cardiopulmonar Primaria

VIA AEREA (A) A B

E C
• Permeable
D

• Sostenible

• Insostenible (= intubación)
Evaluación Cardiopulmonar Rápida

RESPIRACION (B)
• Frecuencia
• Esfuerzo y mecánica
• Entrada de aire
• Color y temperatura de la piel
Evaluación Respiratoria

VM = VT x FR

VM : volumen minuto
VT : volumen corriente
FR : frecuencia respiratoria
Frecuencia Respiratoria en las
distintas edades

Edad Frecuencia (respiraciones

por minuto)
Lactantes < 1 año 30-60
1 a 2 años 25-35
Preescolares ( 2 a 5 años) 25-30
Escolares 18-30
> 12 años 15-20
Adolescentes y adultos 12-15

Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.

 Mecánica Respiratoria

• Retracción
• Quejido
• Uso de musculatura accesoria
• Aleteo nasal
 Entrada de Aire

• Expansión torácica
• Sonidos respiratorios (MP)
• Estridor
• Sibilancias
 Piel

• Color

• Temperatura
Evaluación Cardiopulmonar Rápida
CIRCULACION ( C )
• Frecuencia cardiaca
• Perfusión sistémica
Pulsos periféricos
Perfusión cutánea
Conciencia
Diuresis
• Presión arterial
 Alteraciones Primarias en el
Shock

Vía aérea Ventilación

y
Respiración
Entrega de O2

Circulación

Perfusión
Precarga

Contractilidad Volumen Frecuencia

Eyectivo Cardiaca

Postcarga

RVS Gasto Cardíaco

PRESION ARTERIAL
Gasto Cardíaco = FC x VE

Inadecuado Compensación

• Incremento FC
• Incremento RVS
• Posible incremento en VE
 Frecuencia Cardíaca en las
distintas edades

Edad Frecuencia
(latidos por minuto)
Neonato a 3 meses 85-205
Lactantes hasta 6 meses 100-160
1 a 2 años 100-150
2 a 10 años 60-140
> 10 años 60-100

Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro PALS American Heart Association
Palpación de Pulsos Centrales y Distales
 Perfusión Cutánea
• Temperatura de extremidades
• Llene capilar
• Color
Rosado
Marmóreo
Pálido
Azulado
Llene Capilar
Llene capilar prolongado en un niño con shock
cardiogénico
Perfusión Renal
Perfusión Orgánica

Flujo Sanguíneo Renal

VFG

DIURESIS
(1-2 ml/k/h)
 Presión Arterial

• ¿Cuál es una PA inadecuada?

• ¿Qué información entrega la PA?

 Presiones normales en pacientes
pediátricos
(percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género)

Presion sistólica Presión diastólica

Edad Hombre Mujer Hombre Mujer
1 año 85-103 86-104 37-56 40-58
2 años 88-106 88-105 42-61 45-63
7 años 97-115 96-113 57-76 57-75
10 años 102-119 102-119 61-80 60-78
15 años 113-131 110-127 64-83 65-83

Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576
Presión Arterial Normal (mmHg)
PA sistólica mínima (Pc 5)

0-1 mes : 60
>1 mes - 1 año: 70
>1 año : 70 + (2 x edad en años)
>10 años : 90
Interpretación Presión Arterial

Normal compensado

Shock PA

Baja descompensado
 Shock Descompensado

• Mecanismos compensatorios insuficientes

para mantener GC adecuado

• Caída de presión arterial

Si no es corregido puede causar daño irreversible

 D: Nivel de Conciencia

• (D) Despierto
• (V) Respuesta a la
voz
• (D) Respuesta al
dolor
• (S) Sin respuesta
 Historia1
• Momento de su realización es complejo
• Gravedad al inicio de la evaluación
• Ideal mandar a segundo o tercer operador
• Si no esta grave, en conjunto o al finalizar
evaluación cardiopulmonar
• Historia dirigida
• Buscar al familiar “más adecuado”
• Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta
 ¿Qué se debe preguntar?
• Síntomas y signos que motivaron la
consulta
• Tiempo y tipo de inicio
• Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido,
aleteo nasal
• Fiebre y cuantía
• Diarrea, vómitos
• CEG, movimientos anormales
 ¿Qué se debe preguntar? 2
• Medicamentos: tipo, dosis y horario
• Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes
• Alergias: alimentos o medicamentos
• Enfermedades o condiciones preexistentes
• Si existe un traslado
• Condiciones del paciente previo al traslado: Buena
entrega del paciente
 Clasificación del Estado Fisiológico
• Estable
• Dificultad respiratoria
• Falla respiratoria
• Shock
Compensado
Descompensado

• Falla cardiopulmonar
 Prioridades Terapéuticas
PACIENTE ESTABLE

• Completar estudio
• Tratamientos específicos según indicación
• Reevaluación frecuente
Prioridades Terapéuticas

Dificultad Respiratoria Falla Respiratoria

• Con cuidador • Separar
• Posición cómoda • Control vía aérea
• O2 según tolere • O2 100%
• Ayuno • Asistir ventilación
• Oximetría pulso • Ayuno
• ¿Monitor cardíaco? • Oximetría pulso
• Monitor cardíaco
• Acceso vascular
 Prioridades Terapéuticas
SHOCK
• Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100%
• Establecer acceso vascular
• Expansión de volumen
• Control de oxigenación, FC y diuresis
• Considerar drogas vasoactivas
 Conclusiones
• Identificación del paciente grave no es compleja
• Requiere pediatra entrenado
• Evaluación cardiopulmonar rápida
• Prioridades del manejo
• Existen criterios y escalas de probabilidad de mala
evolución en paciente febril
• Nada remplaza un buen examen físico
• Es esencial la asociación:
• Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y
eventuales exámenes adicionales