Nama Mahasiswa : Nurulia Astri

NPM : 1618012125

SMF MATA RSUD Dr.Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

I. Identitas

Nama : Ny. H
Usia : 31 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bandar Lampung
Masuk RS : 17-01-2018

II. Anamnesa
Keluhan Utama : Pandangan kedua mata kabur secara perlahan tanpa mata merah
sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan tambahan : nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan pandangan kedua mata kabur. Keluhan ini sudah
dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu. Kedua mata pasien hanya dapat melihat
benda dalam jarak yang dekat namun tidak jelas, bila melihat jauh pandangan menjadi
kabur. Pandangan mata sebelah kiri lebih berat dirasakan dibandingkan dengan mata
sebelah kanan. Keluhan ini terjadi secara perlahan. Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala. Nyeri bersifat terus menerus dan memberat sejak 5 hari yang lalu. Keluhan
mual dan muntah disangkal, riwayat mata tertusuk atau trauma disangkal. Pasien
mengatakan belum pernah mengalami keluhan yang sama dan belum berobat ke
dokter spesialis mata. Namun, sebelum mengalami keluhan ini, pasien sering
menggunakan obat tetes mata secara terus-menerus tanpa anjuran dari dokter
dikarenakan mata pasien sering gatal dan berair. Obat tetes mata yang dipakai pasien

1
 selama ini adalah Cendo Xytrol. Pasien sudah menggunakan obat ini selama ± 1
tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat diabetes melitus disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penggunaan

kacamata disangkal, riwayat trauma pada mata (-), riwayat operasi mata (-), riwayat
alergi (-), dan riwayat pemakai obat tetes mata (Cendo Xytrol) selama ± 1 tahun
dikarenakan matanya sering gatal dan berair.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gelaja yang sama, Riwayat diabetes
melitus disangkal, dan riwayat hipertensi disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 79x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

Status Generalis

Kepala

- Bentuk : Normochepal
- Rambut : Hitam dan putih, tersebar merata
- Mata : Simetris
- Hidung : Sekret (-), nyeri (-)
- Telinga : Simetris, sekret (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-)

2
 Leher

- Inspeksi : Kesan dalam batas normal (edema (-), hiperemis (-)

- Palpasi : Massa (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
- JVP : Tidak dilakukan pemeriksaan

Thoraks

- Paru : Kesan dalam batas normal (Simetris, FTka=Ftki, sonor

+/+, vesikuler +/+)
- Jantung : Kesan dalam batas normal (Batas jantung normal, BJ I/II
reguler

Abdomen

- Hepar : Kesan dalam batas normal (tidak ada pembesaran)

- Lien : Kesan dalam batas normal (tidak ada pembesaran)

Ekstremitas :Normotonus, kekuatan 5

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)

3/60 Visus 0,5/60

Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan

3
 Shadow test (-) Skiaskopi Shadow test (-)

Tidak dilakukan Sensus coloris Tidak dilakukan

Eksoftalmus (-), endoftalmus Bulbus okuli Eksoftalmus (-), endoftalmus (-

(-), deviasi (-), strabismus (-), ), deviasi (-), strabismus (-),
nistagmus (-) nistagmus (-)

Hitam, simetris Supersilia Hitam, simetris

N III, IV, VI normal Parese/paralise N III, IV, VI normal

Edema (-), hiperemis (-), nyeri Palpebra superior Edema (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-), ektropion (-), tekan (-), ektropion (-),
entropion (-),hordeolum (-), entropion (-),hordeolum (-),
trikiasis (-) trikiasis (-)

Edema (-),ektropion (-), Palpebra inferior Edema (-),ektropion (-),

entropion (-),hiperemis (-), entropion (-),hiperemis (-), nyeri
nyeri tekan (-) tekan (-)

Hiperemis (-), anemis (+),papil Conjungtiva Hiperemis (-), anemis (+),papil

(-), folikel (-), siktariks (-), palpebra (-), folikel (-), siktariks (-),
korpus alienum (-) korpus alienum (-)

Hiperemis (-), folikel (-), papil Conjungtiva fornix Hiperemis (-), folikel (-), papil
(-) (-)

Injeksi (-), jaringan Conjungtiva bulbi Injeksi (-), jaringan

fibrovaskular (-), perdarahan fibrovaskular (-), perdarahan
sub konjungtiva (-), sekret (-) sub konjungtiva (-), sekret (-)

Ikterik (-) Sklera Ikterik (-)

Jernih, infiltrat (-), ulkus (-), Cornea jernih, infiltrat (-), ulkus (-),
edema (-) edema (-)

Normal, jernih, hipopion (-), Camera Oculi keruh, hipopion (-), hifema (-)
hifema (-) Anterior

4
 Coklat Iris Coklat

Bulat ditengah, reflek cahaya Pupil Bulat ditengah, reflek cahaya

(+) (+)

Jernih Lensa Jernih

Tidak dilakukan Fundus Refleks Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Corpus vitreum Tidak dilakukan

N+1 (palpasi) Tensio okuli N+2 (palpasi)

Dakriosistitis (-), Sistem Canalis Dakriosistitis (-), dakrioadenitis

dakrioadenitis (-) Lakrimalis (-)

Sulit melihat bagian Uji lapangan Sulit melihat bagian

pinggir kiri dengan pinggir
pandang
adanya bayangan hitam kanan dengan adanya
bergerak ke tengah bayangan hitam bergerak ke
tengah

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan pandangan kedua mata kabur. Keluhan ini sudah dirasakan
pasien sejak 1 bulan yang lalu. Kedua mata pasien hanya dapat melihat benda dalam jarak
yang dekat namun tidak jelas, bila melihat jauh pandangan menjadi kabur. Pandangan
mata sebelah kiri lebih berat dirasakan dibandingkan dengan mata sebelah kanan.
Keluhan ini terjadi secara perlahan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri bersifat
terus menerus dan memberat sejak 5 hari yang lalu. Keluhan mual dan muntah disangkal,
riwayat mata tertusuk atau trauma disangkal. Pasien mengatakan belum pernah
mengalami keluhan yang sama dan belum berobat ke dokter spesialis mata. Namun,
sebelum mengalami keluhan ini, pasien sering menggunakan obat tetes mata secara terus-
menerus tanpa anjuran dari dokter dikarenakan mata pasien sering gatal dan berair. Obat
tetes mata yang dipakai pasien selama ini adalah Cendo Xytrol. Pasien sudah
menggunakan obat ini selama ± 1 tahun.

5
Status Oftalmologis:

OD : Visus 3/60, lapangan pandang menyempit, TIO OD N+1

OS : Visus 0,5/60, lapangan pandang menyempit, TIO OS N+2

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tonometer Schiotz
Genioskopi
Funduskopi

VII. DIAGNOSIS KERJA

Glaukoma Sekunder ec Steroid ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
- edukasi pasien agar menghentikan pemakaian obat obat yang diduga menjadi
penyebab keluhan
- edukasi pasien agar tidak menggunakan obat tanpa anjuran dokter

Medikamentosa
Timolol Maleat 0,25% 2x1 tetes/hari ODS
Asetazolamid 250mg 4x1 tab
KSR 2x1 tab

IX. PROGNOSA
Quad ad vitam : Dubia ad bonam
Quad ad functionam : Dubia ad bonam
Quad ad sanationam : Dubia ad bonam