PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KEHUTANAN
Alamat : Jln. Sarikat No. 02 Soakonora - Jailolo Bank:BPD Cabang Jailolo
 : (0922) - 2221067

BERITA ACARA SERAH TERIMA BIBIT

Nomor : 522.4 / / BASTB/DISHUT-KAB.HB/2011

Pada hari ini, Bulan Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Ir. Ismail Alwi, M.Si

Jabatan : Kepala Dinas Kehutanan
Kabupaten Halmahera Barat
Alamat : Jln. Sarikat No.02 Soakonora-Jailolo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :

Alamat :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Bibit untuk kegiatan Penghijauan Lingkunagn di Kabupaten
Halmaher Barat Tahun 2012 dengan rincian sebagai berikut

NO Jenis Bibit Volume Keterangan

1
2

Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kehutanan
Kabupaten Halmahera Barat,

(…………………..) Ir. ISMAIL ALWI, M.Si

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19600611 198703 1 008