Defensa Nacional y

Ministerio Viceministerio de
Perú de Educación Gestión Pedagógica
Gestión del Riesgo de
Desastres

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES – EDAN EDUCACIÓN

(Para cada institución educativa)
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE FECHA DE REPORTE

PELIGRO QUE OCASIONÓ EL DESASTRE

INFORMACIÓN GENERAL
1.1. Ubicación geográfica del evento Código de Ubigeo
Región Provincia Distrito Centro poblado Lugar de ocurrencia

1.2. Coordenadas de ubicación de la infraestructura pública a rehabilitar (GPS)

Coordenadas UTM Este Norte

1.3. Instancia de gestión educativa

DRE UGEL RED educativa

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Nombre de la I.E.: Dirección Número de Número de

Nivel Código estudiantes docentes
educativo modular
Teléfono fijo Fax Celular 1
M F M F
Nombre del director(a): Correo electrónico
Inicial
Web
Nombre Primaria
Docente coordinador de la Comisión Secundaria
de Gestión del Riesgo (ex Comisión Teléfono fijo Celular 2
Permanente de Defensa Civil): Superior
Correo electrónico
Contacto inmediato (indicar cómo o forma de comunicarnos)

1
II. PLANO O CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA DAÑADA POR EL DESASTRE (adjuntar)COMO LLEGAR A LA INSTITUCION Y
CROQIS DE LA INSTITUCION

III. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAÑOS Y NECESIDADES

4.1. Naturaleza de la emergencia y/o desastre (características físicas, geométricas, estructurales, hidráulicas, fecha, hora, etc., según corresponda)

4.2. Principales problemas

4.3. Entidad que evaluó la magnitud del desastre (indicar el número de informe correspondiente)

4.4. Relación causa/efecto entre el peligro ocurrido y los daños

CAUSAS EFECTOS PRODUCIDOS

2
4.5. Descripción del tipo de afectación y daños materiales y/o personales ocasionados en la I.E.

CONDICIÓN DE LOS ESTUDIANTES CONDICIÓN DE LAS AULAS

Estado de las
Turno Afectados
aulas
N.° de estudiantes N.° de docentes N.° de

Inhabitable

Colapsada
Nivel Material de construcción

Afectada
aulas
M T N
M F M F

INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

4.6. Afectación de servicios básicos 4.7. De la fuente de agua

Con daño Con daño No Unidad

Servicios básicos Sin daño Cantidad Fuente de agua Seleccione
parcial total existe medida
Agua Red pública por tubería
Recolección de residuos Pozo
Alcantarillado Estanque
Energía eléctrica Rio, canal, arroyo
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

Estructura y cobertura

3
4.7. Daños personales, equipos y servicios

DAÑOS PERSONALES DAÑOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS

Heridos Número de Costo aproximado
Categoría Heridos graves Equipos/servicios Cantidad
leves fallecidos (en S/.)
Estudiante Material didáctico

Docente Equipos

Directivo Mobiliario

Administrativos Accesos

Padre de familia Otros (precisar):

Otros (precisar):

4.8. Señale las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos Cantidad
Agua y saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura (aulas)
Mobiliario, equipos y materiales educativos
Apoyo pedagógico (docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energía
Accesibilidad a la institución educativa
Seguridad
Otros (describa brevemente)

4
4.9. Función de la Institución Educativa Si ( ) No ( )

Número de asistentes
Lugar Niños: Niñas:

Funciona en su propio local

Funciona en otro local educativo
¿En cuál)

Funciona en (detalle)

4.10. ¿Cuál (es) es (son el) (los)idioma(s) por los(as) niños(as)?

4.11. ¿los(as) niños(as) están acompañados(as)

Compañía
0a3 4a5 6 a 12 12 a 18
Por su familia completa
Por uno de los padres al menos
Por hermanos mayores
Por otros miembros de la familia
Por voluntarios
Cuantos niños han sido separados de sus hermanos
Dentro de la misma zona
A otra región
4.12. ¿Quien encabeza el hogar?

4.14. ¿Los niños están trabajando? Si ( ) No ( x ). Describa

Cabeza de hogar PORCENTAJES

Padre

5
Madre
4.15. ¿Qué instituciones están apoyando en la comunidad? UGEL
Hermana

Hermano

Pariente

Otros (especificar)

IV. CONCLUSIONES

V. RECOMENDACIONES

VI. ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIÓN TÉCNICA, OTROS / adjuntar.

VII. DATOS DEL REPORTANTE

6
 Nombres y apellidos Cargo DNI

Dirección

Teléfono Correo electrónico

REMITIR LA INFORMACIÓN, A LA BREVEDAD, A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES