Transcriçao – Bioquímica

Anemia Falciforme
Samya – 20/08/2015

Anemia Falciforme:

É uma substituição não conservativa na sexta posição das duas cadeias beta da
hemoglobina.

Segundo o Lehninger, a anemia falciforme é uma doença importante porque ela

demonstra a importância do sequenciamento correto de aminoácidos para a
definição das características morfofuncionais de uma proteína, a proteína em
questão é a hemoglobina.

Porque no conceito da anemia falciforme devo especificar a sexta posição das

cadeias beta, porque especificar isso? Uma proteína é uma sequencia de
aminoácidos que está disposta de uma forma tridimensional, ou seja, é fora do
papel, tem mais de um plano. Essa sexta posição das duas cadeias betas ficam
em uma ponta. A proteína se organiza a partir da polaridade dos seus
aminoácidos. Então, os aminoácidos polares se distribuem na lateral da proteína, e
os aminoácidos apolares ficam no centro porque tem maior hidrofobicidade. A
sexta posição das cadeias beta era para serem encontrados aminoácidos polares,
o aminoácido em questão, é o ácido glutâmico. O ácido glutâmico é um
aminoácido cuja cadeia lateral existe grupamentos carboxila, só que na anemia
falciforme uma doença genética ocorre uma substituição desse aminoácido nas
duas cadeias beta na sexta posição, em vez de ser o ácido glutâmico que é polar,
vai ser a valina que é um aminoácido de cadeia lateral apolar. Quando substitui o
aminoácido lá na sexta posição a hemoglobina muda de conformação. A sexta
posição ela muda, ela repuxa a hemoglobina para o centro, e essa mudança de
conformação é um dos fatores que implica nas sintomatologias da anemia
falciforme.

A valina é apolar, e quando ocorre a substituição lá na sexta posição, as

hemoglobinas falcêmicas começam a interagir através dessas interações apolares
da sexta posição. Então imagine, a hemácia é constituída por diversas
hemoglobinas, e essas hemoglobinas podem ser de diversos tipos, como
hemoglobina A, hemoglobina falcêmica, hemoglobina A2, etc. O que vai
caracterizar ela, basicamente, é a cadeia polipeptídica de globina.

Essa hemoglobina falcêmica substitui o acido glutâmico pela valina, e assim,

começa as interações apolares. Uma hemoglobina falcêmica interage com outra,
que interage com outra, que interage com outra... Quando se vê tem um
condensado proteico a partir de interações apolares em um canto da hemácia. Isso
é um fenômeno chamado de polimerização proteica. Polimerização da
hemoglobina.

A polimerização da hemoglobina é o fator que explica a mudança de forma da

hemácia e a caracterização da hemácia como falcêmica, em forma de foice. Para
isso existem duas explicações, eles acreditam que, a polimerização da
hemoglobina deixa o citoplasma mais coloide. E a segunda explicação para a
falcização é que ele repuxa, uma célula tem o seu formato a partir do
citoesqueleto, além desse citoesqueleto, o componente interno da célula também
contribui para o seu formato. Aí uma hemácia já tem pouca coisa, ela tem a
hemoglobina, a constituição proteica da hemoglobina define a forma da célula além
do seu citoesqueleto. Quando ocorre uma mudança de conformação da
hemoglobina e uma maior interação apolar entre elas promovendo essa
polimerização e puxando para o canto, acaba que ela puxa o citoplasma com ela,
aí se era para ter uma hemácia com formato redondo, ela puxa deixando com
formato de foice. Esse é o fenômeno de falcização ou afoiçamento da hemácia.

Características da anemia falciforme:

1. Maior risco de acidente vascular encefálico
2. Ulcerações de membros inferiores
3. Hemograma: leucocitose por aumento de neutrófilos
4. Esplenomegalia
5. Icterícia
6. Colúria
7. Dispneia/taquipneia
8. Taquicardia
9. Anemia com desvio a esquerda
10. Dor
11. Astemia
12. Palidez
Imagine que uma hemoglobina bicôncava e redonda vai passar por um vaso, ela é
pequena, o fluxo é laminar. Aí a hemácia vai pelo centro e ela encontra uma
bifurcação, aí ela bate na bifurcação e vai, ou direita ou esquerda, ela vai para um
dos lados. A artéria se bifurca outra vez aí ela bate e vai para um dos lados. O que
acontece na anemia falciforme? Aí vão duas explicações para o fenômeno
trombótico. O formato de foice e a exposição na superfície externa de
glicoproteínas adesivas do endotélio explicam o fenômeno trombótico. A hemácia
com formato de foice bate na bifurcação e fica, e a hemácia que estava atrás dela
bate nela e fica também, e assim sucessivamente, aí forma aquele trombo, a
oclusão.

Então duas explicações: fenômeno de afoiçamento e exposição de glicoproteínas

adesivas. A explicação para exposição dessas glicoproteínas adesivas é o
aumento do número de radicais livres e peroxidação de lipídios, é outra
característica típica da anemia falciforme, é o aumento de agentes oxidantes, no
qual o sistema tamponante não consegue acompanhar, ocorrendo o fenômeno de
peroxidação.

A hemoglobina, no começo de tudo, ela era basicamente um succinil - coA com

duas moléculas de glicina. Glicina é um aminoácido do succinil intermediário do
ciclo de Krebs. E aí um succinil-coA mais duas glicina forma o anel pirrólico. Um
anel pirrólico combina-se com outros três, então quatro anéis pirrólicos, os quais
formam a protoporfirina IX. A protoporfirina IX se combina com átomo de ferro de
nox +2 produzindo o Heme. O heme que é protoporfirina IX mais ferro, que por sua
vez é 4 anéis pirrólicos, que por sua vez é duas glicina mais succinil, mais uma
cadeia de polipeptídio de globina forma o que se chama de cadeia heme de
polipeptídio. Dependendo da cadeia polipeptídica de globina tem a caracterização
da cadeia como alfa ou beta. E dependendo da constituição de cadeia da
hemoglobina pode ser hemoglobina A, hemoglobina A2, hemoglobina F
(hemoglobina fetal), etc. Então, duas cadeias alfa mais duas cadeias beta formam
o tetrâmero conhecido como hemoglobina A.

Succinil-coA + 2 glicina -> 1 pirrol

4 pirrol -> protoporfirina IX

Protoporfirina IX + Fe 2+ -> Heme

Heme + 1 P. globina -> cadeia alfa/beta

2 cadeias alfa + 2 cadeias beta -> hemoglobina A

O que acontece na anemia falciforme? A mudança de conformação lá da
hemoglobina derivada da troca desse aminoácido libera em alguns casos o ferro
+2, e esse Fe +2 entra em uma reação chamada de reação de fenton. O que
acontece nessa reação? Você tem o peróxido de hidrogênio mais ferro +2, além do
ferro o cobre também executa essa função, e origina hidroxila, radical oxidrila e
ferro +3. Então o que acontece? O ferro doa um elétron ao peróxido de hidrogênio
e um radical hidroxila. O que o radical hidroxila faz? Peroxidação lipídica. Ela
chega na superfície de membrana interna da hemácia e começa a peroxidar, e
começa a peroxidar o lipídio, que peroxida o vizinho, e assim sucessivamente.
Então se tem a iniciação através da oxidação pelo radical livre e o fenômeno de
propagação, a peroxidação interna do folheto interno da membrana da hemácia é o
que explica a diminuição da integridade da membrana na anemia falciforme.

Fe 2+

H2O2 + Fe2+ -> OH + OH- + Fe 3+

Voltando para o fenômeno trombótico, ocorreu a oclusão. O que pode ocorrer a

partir de uma oclusão de uma artéria? Tudo. Se essa artéria é uma artéria que
irriga o parietal, pode ocorrer varias coisas, diminuição de sensibilidade, porque o
sistema somestésico tá lá no giro pós-central, diminuição de motricidade porque a
área de associação tá lá no córtex pré-frontal, afasia de Broca e afasia de
wernicke. Imagine, a pessoa tem o cajado da aorta aí surge o tronco
braquiocefálico. Do tronco braquiocefálico sai duas: artéria subclávia direita e a
artéria carótida comum direita. Continuando mais um pouquinho o cajado da aorta
se tem a artéria subclávia esquerda e a artéria carótida comum esquerda. Do
tronco braquiocefálico sai a carótida comum direita, ela se bifurca em duas,
carótida interna e a externa, a carótida interna sobe e faz um giro em S no seio
cavernoso e se divide em artéria cerebral anterior e artéria cerebral media,
juntamente com artéria cerebral posterior derivada da artéria vertebral. A artéria
cerebral media vai irrigar todo o parietal, inclusive uma área do frontal, o giro
frontal inferior esquerdo, o giro frontal inferior esquerdo todinho é chamado de área
de Broca, uma região acima do final do lóbulo temporal é chamada de área de
Wernicke. A área de Broca e a área de wernicke é o centro da fala, é o centro da
palavra pensada e o centro da palavra falada. Quando ocorre oclusão nessas
áreas pode ocorrer um fenômeno chamado de síndrome de Broca ou síndrome de
wernicke, e a pessoa tem afasia. A pessoa que tem síndrome de Broca entende o
que você diz, mas quando ela vai falar alguma coisa, ela trava. Uma pessoa que
tem afasia de Wernicke não entende quase nada que você está falando e começa
a falar coisa que não faz sentido algum para quem está ouvindo. Isso foi só para
ilustrar que uma das características da anemia falciforme é o fenômeno trombótico,
e o fenômeno trombótico aumenta a probabilidade de acidente vascular
encefálico.

Imagine a circulação do membro inferior que já é dificultada a drenagem por causa

da gravidade, imagina uma coisa obstruindo essa drenagem, o aumento de
pressão no membro inferior do vaso lá na drenagem, diminui a diferença de
pressão do sistema arterial, e acaba que o sangue não chega como deveria, e aí
gera um hipofluxo, que gera uma hipoperfusão do membro inferior. E essa
hipoperfusão (passagem do sangue do vaso para o tecido adjacente) de membro
inferior, dependendo da cronicidade se é crônica ou aguda, gera isquemia ou
morte celular por necrose ou apoptose. O trombo obstrui a drenagem,
principalmente os vasos de drenagem, e essa diminuição da oferta de oxigênio é o
que contribui para o fenômeno de falcização.

A hemoglobina é polar tanto por seus aminoácidos como pelo oxigênio que ela
fixa, ela fixa no átomo de ferro. Quando você tira o oxigênio, você diminui a
polaridade e aumenta o fenômeno de polimerização, então facilita a formação de
hemoglobina falcêmica, que aumenta o estado trombótico. Aí quando ocorre a
inibição do fluxo da drenagem e o aumento da pressão e da chegada de sangue,
gera isquemia que gera necrose.

E aí outra característica importante da anemia falciforme é a formação de

ulcerações de membros inferiores, e aí dessas ulcerações de membros
inferiores tem agentes infecciosos, que infeccionam o local e geram reação anti-
inflamatória que é outra característica da anemia falciforme.

No hemograma da anemia falciforme você encontrará leucocitose (“ose” quer

dizer aumento, leucocitose quer dizer aumento de leucócitos) é caracterizada por
uma neutrofilia (aumento de neutrófilo). Você acha leucócito de 18000 onde o
parâmetro é de 13000 a 14000, você acha neutrófilo de 75%, de 85%, onde o
parâmetro é até 60%. Essa neutrofilia ela implica ulcerações dos membros
inferiores com remissão rápida. Tudo que tiver remissão rápida (cura rápida)
pertence ao sistema primário, que é a imunidade inata.

Outra característica da anemia falciforme relacionada ao fenômeno trombótico é a

vaso obstrução, e vaso de drenagem lá do baço, eles são ocluídos também pelo
fenômeno trombótico. O sangue que passa do baço, que era para sair, acaba
ficando guardado lá no baço e isso pode gerar duas coisas: primeiro hipoperfusão,
que o sangue chega ao vaso e não consegue sair, e outras áreas do corpo que
necessita de sangue não tem esse aporte do sangue. Outra coisa é a diminuição
na taxa de hemácias, isso é o que caracteriza a anemia, diminuição da taxa de
hemácia.

A anemia falciforme é uma anemia hemolítica e aí você tem um baço aumentado,

esplenomegalia, muito sensível à palpação. Aí você tem o aumento na região
supero lateral quadrante superior esquerdo, local onde estar o baço.

Explicação da remissão rápida: Remissão rápida é cura rápida, é o sistema imune

atacar aquilo que está invadindo. Quando o agente infeccioso não é destruído pela
imunidade inata acaba que passa para a imunidade adaptativa. A imunidade
adaptativa se caracteriza pelo eixo de linfócito, ela pode ser utilizada direto quando
o agente infeccioso é viral ou é utilizado de forma secundaria só para modular ou
intensificar o sistema inato quando o agente infeccioso é bactéria ou parasito.
Imunidade inata é a inflamação aguda e remissão rápida. Imunidade adaptativa é
inflamação crônica.

Explicação da leucocitose: Fenômeno trombótico, você tem chegada de sangue e

saída de sangue, imagine um coisa obstruindo a drenagem, e aí não passa sangue
voltando em algumas regiões da perna, e aí se não passa sangue, aumenta a
pressão nesse local. O que importa no circulatório todo é a pressão, porque é a
pressão que modula o fluxo. Aí acaba que quando obstrui, aumenta a pressão
local e diminui a pressão do sistema arterial para o sistema itinerário, e como
diminui pressão, não chega sangue, é como se fosse uma mangueira. Se não
chega sangue, não chega oxigênio. Vocês vão ver lá em cadeia transportadora de
elétrons que uma das coisas mais importantes do funcionamento da cadeia
transportadora de elétrons é acepção final de hidrogênio, e acaba que o aceptor
final de hidrogênio é o oxigênio. Se você não tem oxigênio, você não terá acepção
final de hidrogênio, você não tem aquela bomba que transporta hidrogênio para a
membrana interna, se você não tem o transporte de hidrogênio, você não tem a
formação de ATP, e se não tem a formação de ATP, você quebra uma bomba
chamada de bomba de sódio e potássio, e a quebra da bomba de sódio e potássio,
acaba acumulando o sódio dentro, e o sódio é um modulador do fluxo de agua,
acaba que a agua entra na célula, e aí a célula morre de turgência. Então gera a
úlcera, necrose e apoptose. A úlcera é um tecido exposto, e o tecido exposto é um
local ótimo para a proliferação de microrganismos, e essa proliferação de
microrganismo vai tentar ser combatida pelo sistema imune. O primeiro sistema
imune que vai tentar combater é a imunidade inata. A imunidade inata é o
macrófago e neutrófilo. Logo tem o aumento de macrófago e neutrófilo,
principalmente de neutrófilo. Então há uma leucocitose caracterizada por neutrófilo.

A anemia falciforme como já comentado é uma anemia hemolítica, então não

quero só saber do fenômeno trombótico, mas quais são as sintomatologias que eu
posso deduzir a partir do fenômeno hemolítico, e aí que vai iniciar na aula de hoje
e que vai ser repetida pelo monitor na aula de deficiência de G6PD, metabolismo
de ferro.

Bom, pelo fenômeno de peroxidação lipídica, ocorre a diminuição da integridade da

membrana da hemácia. A hemácia tem uma durabilidade em torno de 120 dias,
essa durabilidade estimada da hemácia é pelo fenômeno de peroxidação lipídica
normal dela. O que acontece? Você tem o fígado e lá você tem as trabéculas, uma
via trabecular, quando a hemácia bicôncava passa extremante flexível, ela passa
pelas trabéculas se deforma e depois volta ao estado normal. Essa flexibilidade,
ela só se dá pela integridade da membrana, então qualquer coisa que afeta a
integridade da membrana, afeta a passagem da hemácia lá pelo ciclo esplênico, e
ela morre. Aumenta a hemólise, aumenta a hemocaterese, a morte da hemácia.

Na anemia falciforme aumenta-se a quantidade de oxidantes e o sistema

tamponante não acompanha e ocorre peroxidação lipídica, então quando a
hemácia passa lá pelo baço, ela morre, porque não tem a resistência que ela
deveria ter para passar pela via trabecular.

Isso é muito importante vocês saberem disso porque dá para diferenciar em

relação em nível de oxidante para diferenciar anemia falciforme e deficiência de
G6PD.

Imagine que você tem o normal, o ideal para uma hemácia é que ela tenha o
sistema tamponante, principalmente em contato iônico no mesmo nível que o
sistema oxidante. Então o radical vai chegar perto da membrana e vai chegar a
glutationa e é oxidado por ele, esse é o sistema de glutationa. Na deficiência de
G6PD você tem a diminuição da quantidade de antioxidante, então de certa forma
aumenta a quantidade relativa de agente oxidante que promove a peroxidação. E
nesse caso ocorre a morte da hemácia por nível peroxidação porque diminuiu a
quantidade de antioxidante. Na anemia falciforme é o contrario, quantidade de
agente antioxidante normal, só que aumentou demais a quantidade de oxidante e
há a morte celular.
A hemácia morreu e libera a hemoglobina, assim que a hemoglobina é liberada
chega o macrófago local, seja macrófago do sistema reticular ou macrófago do
baço, ele chega e faz a fagocitose, pega a hemoglobina e fagocita. Dentro do
macrófago a hemoglobina é dissociada em grupamentos heme e polipeptídio de
globina, o polipeptídio de globina é uma sequencia de aminoácidos, e aí vai ser
reutilizado pelo organismo. O grupamento heme é constituído de ferro e
protoporfirina IX. O que acontece? No interior do macrófago existem enzimas
chamadas de heme oxidase. A heme oxidase age oxidando, ela chega no
grupamento heme que é constituído por quatro anéis pirrólicos e um átomo de
ferro central, então imagina, ela chega na ligação de um anel pirrólico e oxida, aí
ele abre, quando ele abre a ligação do anel pirrólico que era circular passa a ser
linear e o átomo de ferro sai. Então a partir da protoporfirina IX forma a biliverdina.
Então o que foi que aconteceu? O grupamento heme foi oxidado, liberou ferro, e a
cadeia que era circular ficou linear. Biliverdina é protoporfirina IX de cadeia linear.
A biliverdina novamente sofre uma reação, só que agora de redução através da
biliverdina redutase, e a biliverdina redutase reduz a biliverdina produzindo
pigmentos rubro amarelado, chamada de bilirrubina.

Essa bilirrubina é chamada de bilirrubina indireta ou não conjugada. Se lembre de

que o organismo tem um sistema de conjugação no fígado. Para que serve esse
sistema de conjugação? Serve para aumentar a polaridade das moléculas, ele vai
deixar a molécula mais hidrofílica, porque quando a molécula é lipofílica, ela passa
pelo sistema todo e chega no fígado, que é um local principal de excreção, e
quando chega no fígado que passa pelos túbulos renais acaba que a
lipossolubilidade dele contribui para a reabsorção, então a substancia que era para
ser excretada passa a ser reabsorvida, não sendo excretado. No fígado ocorre
conjugação, conjugar é você pegar ou modificar a própria substancia deixando ela
mais polar, a nível intrínseco, ou você acrescentar uma molécula polar em uma
molécula apolar, e esse aumento de hidrossolubilidade acaba contribuindo para a
excreção, e é isso que acontece. A bilirrubina indireta ou não conjugada, ela é
caracterizada por lipossolubilidade, como ela é lipossolúvel ela precisa de um
carreador no sangue, e esse carreador de bilirrubina indireta é chamado de
albumina.

A albumina carrega a bilirrubina indireta lá no fígado, o fígado dá uma estrutura

interessante, ele é hexagonal regular, no centro você encontra a veia centro
lobular, e nas laterais você encontra a tríade portal, a tríade portal é constituída por
três vasos: um ducto biliar, um ramo da veia porta e um ramo da artéria hepática. E
nesse hexágono você tem vários hepatócitos até a veia central lobular, e existem
ramos da artéria hepática que levam sangue até a veia central lobular para ser
drenado, o sangue passa e é drenado pela veia central lobular que cai na veia
hepática, que cai na veia hepática inferior. O que acontece? Quando a bilirrubina
chega através da artéria hepática, ela passa por difusão facilitada e entra no
hepatócito a bilirrubina indireta, quando chega no interior do hepatócito, ela se
desliga da albumina, aí no interior do hepatócito ela se liga a ligandina. O que a
ligandina faz? A ligandina traz a bilirrubina indireta que está próxima à membrana
até o reticulo endoplasmático liso, no reticulo endoplasmático liso ela acha uma
enzima chamada UDP-glucoronil-transferase, essa enzima transfere um acido
glicurônico à bilirrubina indireta. O que é ácido glicurônico? É uma glicose de
cadeia aberta em que uma das hidroxilas é substituída por um terminal carboxila,
por isso é tão hidrossolúvel. Essa bilirrubina indireta ela vai passar pelos
canalículos biliares e vai sair juntamente com a bile no duodeno. Do duodeno ela
passa para o jejuno, que passa para o íleo, quando chega no íleo terminal já na
transição para o intestino grosso existe algumas bactérias que produzem enzimas,
essas enzimas é chamada de beta glicuronidase. O que a beta glicuronidase vai
fazer? Vai retirar o ácido glicurônico, só que essa retirada de ácido glicurônico é
diferente, ele não retira um e depois retira outro não, ele retira os dois de uma vez.
E aí era para gerar uma bilirrubina indireta, só que como tirou dois de uma vez
produz o que chamamos de urobilinogênio, uma parte fica no local que ele estar e
uma parte é reabsorvida porque aumentou a lipossolubilidade. E essa parte que é
reabsorvida volta pelo ciclo hepático, vai para o fígado, e de lá para a circulação
sistêmica. O urobilinogênio da circulação sistêmica vai para o rim, no rim o
urobilinogênio é convertido em urobilina e é liberado na urina. Essa bilirrubina na
forma urobilinogênio que ficou no íleo e no intestino grosso vai ser transformado
em estecourbilinogênio que vai ser transformado em estercobilina, e a estercobilina
vai ser liberada nas fezes, é a estercobilina derivada de bilirrubina que dá aquela
coloração amarronzada das fezes.

O que acontece na anemia falciforme? Uma hemólise anormal. Então eu tenho

muita hemácia sendo destruída em um curto intervalo de tempo, uma hemácia que
era para durar 120 dias dura em torna de 20 dias. E aí aumenta a quantidade de
bilirrubina indireta, aumentando a quantidade de bilirrubina indireta, aumenta a
conjugação a nível hepático, que aumenta a quantidade de bilirrubina direta. Essa
bilirrubina indireta era para ser liberada lá pelo canalículo biliar, só que aí imagina
o hepatócito que tem a UDP-glucoronil-transferase recebendo a bilirrubina indireta
e jogando para o canalículo biliar acaba que forma uma fileira de bilirrubina direta
lá no hepatócito que vai saindo aos poucos, acaba que essa bilirrubina conjugada,
a última da fileira não vai para o canalículo biliar, ela regurgita para o sangue. Ela
volta para o sangue. Fenômeno de regurgitação. Quando ela regurgita para o
sangue, ela é liberada na urina, e ele é acumulado na pele, fenômeno de acumulo
de bilirrubina direta e indireta também, porque UDP-glucoronil-transferase é uma
enzima, ela tem um sítio de ligação e aí quando tem muita coisa para ser
conjugada, acaba que ela não consegue conjugar essa coisa toda, então uma
parte não é conjugada e volta. O acumulo de bilirrubina conjugada e não
conjugada na pele é chamada de icterícia.

Icterícia é um sinal da anemia falciforme, icterícia é o acumulo de bilirrubina na

pele, na gengiva ou na esclera.

O que acontece nos bebês? O bebê, em seus primeiros dias de vida, tem algumas
coisas que não são maturadas nele, dentre elas é a UDP-glucoronil-transferase. O
bebê não tem essa enzima maturada, e com isso, o fenômeno de hemólise ocorre,
e quando chega para ser conjugada, não é conjugada, se não é conjugada, não é
liberada, ela volta para a circulação sistêmica e se acumula também. Fenômeno de
icterícia neonatal. Tem uma condição chamada de Kernicterus que acontece no
bebê, onde duas coisas importantes não estão maturadas, a UDP-glucoronil-
transferase e a barreira hematocefálica do bebê, e acaba que essa bilirrubina
indireta que não é conjugada, ela vai voltar para a circulação sistêmica e passa
pela barreira hematocefálica, e não era para passar estruturas do tamanho da
bilirrubina indireta, e como não está formada a barreia hematocefalica, as
estruturas passam por ela e impregnam a bilirrubina indireta no sistema nervoso
central impedindo o desenvolvimento perfeito da função do sistema nervoso.

A exposição ao sol ajuda a maturar essa UDP-glucoronil-transferase? Bom, o que

se sabe é que a radiação ultravioleta quebra a bilirrubina deixando a estrutura
tridimensional dela mais polar. E uma bilirrubina mais polar acaba que tem uma
maior facilidade de excreção.

Na síndrome de Gilbert e na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 e tipo 2, você tem

uma não maturação da UDP-glucoronil-transferase e aí não maturando essa
enzima não ocorre a conjugação de bilirrubina e também gera icterícia. A diferença
entre essas síndromes é o fator genético e a intensidade com o que a icterícia
ocorre.

Quando a bilirrubina direta volta para a circulação sistêmica, ela não se acumula
apenas na pele não, ela é liberada pelo fluxo renal também, ela é liberada na urina,
a bilirrubina que foi conjugada, reconjugada, desconjugada foi transformada de
urobilinogênio em urobilina, ela sai dando coloração à urina. Agora quando ocorre
a liberação na urina da bilirrubina conjugada forma uma condição chamada de
colúria. A colúria é a presença de bilirrubina direta na urina. E aí qual a
característica da urina na colúria? É uma cor amarronzada. Urina cor de chá.

Quando uma pessoa tem o traço da anemia falciforme? Existem dois casos, ou a
pessoa é homozigótica para anemia falciforme ou ela só apresenta um traço. E
nesse caso, é o que aprendemos da genética mesmo. Pai e mae, traço de um e
traço de outro é homozigose. Um traço dominante para um ou para outro,
heterozigose, não se expressa. Em pessoas que tem o traço falcêmico, ela atua
como portador, ela não desenvolve sintomatologia, pelo menos não era para
desenvolver. A sintomatologia da anemia falciforme é na homozigose.

Tem duas explicações para que a anemia falciforme seja considerada um fator de
proteção para a malária. Na anemia falciforme acaba que a durabilidade de vida da
hemácia pela lipoperoxidação é menor, alguns afirmam que o ciclo de vida da
malária precisa de um tempo de vida maior que a velocidade da hemólise. A
hemólise se torna muito rápida em um tempo de vida muito curto, e a malária não
tem tempo para maturar no interior do eritrócito. E aí morre, e acaba que a
sintomatologia da malária é amenizada. A outra explicação é que com a saída de
ferro e a entrada na reação de fenton aumenta a quantidade de agentes oxidantes,
e aí a oxidação no interior da hemácia se torna muito alta e não condiz com a vida
do agente, o plasmodium, ele não sobrevive. Eu prefiro a segunda, porque vocês
vão ver lá na frente, o ciclo de vida da malária e vão ver que dependendo do
agente se é um plasmodium vivax ou outro, ele tem uma durabilidade de ciclo
diferente. E o que acontece? Nenhum dos dois tipos de plasmodium causador da
malária tem durabilidade de ciclo até 20 dias, ele sempre consegue se desenvolver
antes dos 20 dias, aí colocar que o tempo de vida da hemácia é um fator limitante
da malária é uma furada.

A alteração na conformação da proteína também induz a uma alteração na

afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, e aí o oxigênio não consegue ser captado
pelo ferro como deveria, e aí o organismo tentará compensar isso de alguma
forma. Ora, eu estou mandando sangue para a periferia, o nível de saturação de
oxigênio baixa, e o que o organismo vai pensar? Tenho que mandar mais fluxo
para o local! O organismo tenta compensar uma coisa, mas não prever o efeito que
aquilo ali vai gerar. O que acontece? Ele manda o fluxo, mas o fluxo que está
sendo mandado está indo para as hemácias falcêmicas. O problema não é a
distribuição de fluxo, o problema é a afinidade da hemoglobina com o oxigênio que
não está ocorrendo. Como é que ele aumenta o fluxo local? Aumentando o débito
cardíaco, através do aumento da frequência cardíaca ou o volume sistólico. Esse é
um mecanismo reflexo. Abaixo da saturação de oxigênio ela estimula um sistema
chamado quimioceptor. Existem barorreceptores e quimioceptores,
barorreceptores são receptores de pressão, e quimioceptores também modula
frequência cardíaca e vasoconstrução periférica. Nesse caso, quimiocepção por
baixa de oxigênio, e com isso aumenta o debito cardíaco, que aumenta a
frequência cardíaca, que aumenta o fluxo de sangue.

Não resolvendo isso, o organismo decide que já que o coração não quer ajudar,
ele vai recorrer ao pulmão. O que ele vai fazer? Ele vai tentar oxigenar ao máximo,
aumentando o volume inspiratório ou aumenta a frequência respiratória. Gera uma
condição chamada de dispneia, fome de ar, no qual, a pessoa fica em um estado
que fica necessitando muito de oxigênio.

Taquipneia é o aumento da frequência respiratória, a frequência respiratória é

dada por punções por minuto, e aumenta a frequência respiratória na taquipneia,
tentando promover uma maior oxidação, um maior aporte de oxigênio e uma
melhor distribuição. No entanto, não acontece porque o problema é na
hemoglobina, não é no aporte de oxigênio ou na distribuição de fluxo.

O que acontece na anemia falciforme descontrolada e o individuo não estar nem

aí? Pratica exercício físico que não era para praticar, gerando tudo que já foi
citado. Aí o organismo tenta compensar agora pela medula óssea. Se o coração
não quer ajudar, o pulmão também não, então apela para a medula óssea. Então o
que ele diz para a medula óssea? Joga hemácia para a circulação, se eu já tentei
distribuir fluxo e não deu certo, se já tentei oxidar a hemácia com maior quantidade
de oxigênio e não deu certo, então aumenta a quantidade de hemácia agora.
Então ele pega a hemácia que era para maturar e vai jogando hemácia, vai
jogando, e chega um momento que a anemia é tão grande que a medula não
consegue compensar com a hemácia normal, ela compensa com precursor da
hemácia. Imagine no inicio de tudo lá na medula, uma célula tronco, essa célula
tronco vai dar origem a duas, uma célula tronco multipotente que mantém a
linhagem e uma célula comprometida com a linhagem. Essa célula multipotente vai
gerar outras células, essa célula comprometida com a linhagem vai dar origem a
célula vermelha. E a partir dessa célula comprometida com a linhagem tem o
eritroblasto, o eritroblasto basófilo, eritroblasto policromátofito, reticulocito, e aí
você tem a hemácia, o que acontece em uma anemia que ta necessitando de
grande quantidade de hemácia? A hemoglobina ta jogando hemácia,ta jogando
hemácia, e de repente ela pega um reticulocito e joga. Isso se chama de anemia
de desvio para a esquerda. Então, em uma tentativa de compensação da medula
é jogar hemácias imaturas. Essa anemia com desvio a esquerda é em um estado
mais crônico.

A dor é outra sintomatologia da anemia falciforme, imagine que tem tecidos do

corpo que não está recebendo essa oxigenação, esses tecidos começam a morrer.
A morte das células vão liberar diversos moduladores, por exemplo, a bradicinina,
que é o modulador de dor, ela chega lá no terminal sensitivo e estimula. O que o
tecido faz? Estou começando a ter uma diminuição da oferta de oxigênio, o
organismo ele vai tender a se adaptar a essa falta, queda do metabolismo celular.
Isso vai gerar astemia, que é uma fraqueza muscular.

Outra coisa que vai gerar é palidez, a diminuição de hemoglobina não vai chegar
glóbulos vermelhos no local e o que dá o rubor normal é a presença de glóbulos
vermelhos.

Caso clínico:

C.C.A.F. 7 anos de idade, sexo masculino, natural e procedente de Mauriti. Foi

admitido no hospital de sua cidade apresentando palidez, taquipneia, regiões
amareladas na esclera, dores no hipocôndrio direito e uma leve distensão na
porção supero lateral no quadrante abdominal lateral superior esquerdo que é
sensível a palpação, baixa quantidade de hemácia. Em entrevista a sua mãe foi
informada aparecimentos frequentes de ulcerações em membros inferiores com
cura espontânea em poucos dias. Admitindo não se lembrar do teste do pezinho
em sequencia do nascimento do seu filho. O medico de plantão Dr. M31 játem
consigo a sua hipótese de diagnóstico, porem pede com urgência raios-X de
abdome e hemograma completo.

Hemograma:
Hemograma Valor obtido Valor de referência

Leucócitos 18.000/mm3 4500 a 11000/mm3

Neutrófilos 81% 40 a 65%

Linfócitos 22% 20 a 50%

Monócitos 2% 0 a 12%

Eosinófilos 3% 0 a 5%

Basófilos 1% 0 a 2%

Eritrócitos 2,67x106/mm3 4,5 a 6,5x106/mm3

Hemoglobina 4,6g/dl 13,5 a 18g/dl

Bilirrubina 3,2mg/dl 1,1mg/dl

Hematócrito 11% 40 a 50%

HCM 21,5pg 27 a 34pg

Plaquetas 180x103/ml 150 a 400x103ml

Eletroforese
Eletroforese de HB – Anemia falciforme

HbA (alfa 2 beta 2) – 0%

HbS (alfa 2 beta S 2) – 92%

HbA2 (alfa 2 beta 2) – 3%

HbF (alfa 2 gama 2) – 5%