Diagnosis dan Pengobatan Gangguan Kecemasan

Saat ini
ABSTRAK
Gangguan kecemasan adalah kondisi kesehatan mental yang paling umum. Meskipun mereka kurang terlihat dari skizofrenia,
depresi, dan gangguan bipolar, mereka bisa sama menonaktifkan. Diagnosa dari gangguan kecemasan sedang terus direvisi.
Kedua diagnosis dimensi dan struktural telah digunakan dalam pengobatan klinis dan penelitian, dan kedua metode telah
diusulkan untuk klasifikasi baru dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental IV (DSM-5). Namun, masing-masing
pendekatan ini memiliki keterbatasan. Baru-baru ini, penekanan dalam diagnosis telah difokuskan pada neuroimaging dan
penelitian genetik. Pendekatan ini didasarkan sebagian pada kebutuhan untuk pemahaman yang lebih komprehensif tentang
bagaimana biologi, stres, dan genetika berinteraksi untuk membentuk gejala kecemasan.
Gangguan kecemasan dapat diobati secara efektif dengan psychopharmacological dan kognitif intervensi perilaku. Intervensi
ini memiliki target gejala yang berbeda; dengan demikian, kombinasi logis dari strategi ini perlu dikaji lebih lanjut untuk
meningkatkan hasil masa depan. Perkembangan baru yang akan datang di bidang strategi alternatif untuk mengelola kecemasan
dan untuk pengobatan kasus resisten. Perangkat tambahan pengobatan tambahan harus mencakup pengembangan algoritma yang
dapat dengan mudah digunakan dalam perawatan primer dan dengan fokus lebih besar pada pengelolaan gangguan fungsional
pada pasien dengan kecemasan.

PENDAHULUAN
Gangguan Kecemasan yang hadir pada sampai dengan 13,3% dari individu di AS dan merupakan subkelompok yang paling
umum dari gangguan mental. Luasnya prevalensi mereka pertama kali terungkap dalam studi epidemiologi Area Daerah Resapan
Air sekitar 26 tahun yang lalu. Meskipun prevalensi mereka luas, gangguan ini belum menerima pengakuan yang sama seperti
sindrom besar lainnya seperti suasana hati dan gangguan psikotik. Sebagai hasil, gangguan kecemasan dapat dikatakan dengan
adanya produktivitas menurun, peningkatan angka morbiditas dan mortalitas, dan pertumbuhan alkohol dan penyalahgunaan
narkoba di sebagian besar dari populasi. Gangguan kecemasan saat ini masuk dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan
Mental. (DSM IV-TR) yang tercantum dalam Tabel 1.8
Kemajuan dalam penelitian kecemasan selama dekade sebelumnya kemungkinan akan tercermin dalam modifikasi dari kriteria
diagnostik di mendatang DSM-5, yang direncanakan untuk publikasi di Mei 2013. Misalnya, posting traumatic stress disorder
(PTSD) dan obsesif kompulsif (OCD) telah direklasifikasi dalam tingkat Gangguan Trauma dan Stressor terkait dan Obsesif
Kompulsif.Pada artikel ini, kami meninjau tantangan untuk diagnosis gangguan kecemasan, menyediakan model yang
menjelaskan bagaimana gejala kecemasan terjadi dan perubahan dari waktu ke waktu, menyoroti sistem neurotransmitter
terpengaruh oleh gangguan ini, dan mendiskusikan peran dan efektivitas relatif farmakologis dan non intervensi farmakologis.

DILEMA DIAGNOSTIK
Dalam 10 tahun terakhir atau lebih, data epidemiologi telah digunakan dalam upaya untuk memperbaiki batas-batas kategori
diagnostik dari gangguan kecemasan. Hasil dari pendekatan ini telah semakin tercermin dari DSM III ke IIIR untuk DSM IV-TR
(lihat Tabel 1) dan, akhirnya, untuk DSM-5. Namun, upaya ini telah terhambat oleh kehadiran luas komorbiditas pada pasien
dengan kecemasan, seperti yang diungkapkan oleh Survei Komorbiditas Nasional (NCS). Misalnya, pada pasien dengan beberapa
gangguan seperti gangguan kecemasan umum (GAD) dan gangguan kecemasan sosial (SAD), kehadiran komorbiditas adalah
aturan daripada pengecualian. Dalam praktek klinis dan dalam penelitian, tidak biasa untuk menemukan koeksistensi dua atau
lebih kondisi didiagnosis pada pasien yang sama atau setidaknya tumpang tindih dengan gejala beberapa negara subsyndromal.
Hal ini terutama berlaku untuk tumpang tindih gejala antara gangguan yang berbeda kecemasan, depresi, dan alkohol dan
penyalahgunaan narkoba.
Sebuah fenomena yang terkait adalah munculnya gangguan yang berbeda pada pasien yang sama selama seumur hidup.
Sebagai contoh, selama evaluasi awal, diagnosis asli bisa menjadi gangguan panik yang sembuh setelah pengobatan, dan
kemudian menyajikan setelah beberapa tahun dengan gejala lebih cocok untuk diagnosis OCD atau GAD. Apakah proses ini
mencerminkan diatesis primer atau dua entitas yang berbeda tidak pasti.
Masalah lain yang signifikan dengan klasifikasi ini gangguan kecemasan adalah tidak adanya faktor etiologi dikenal dan
perawatan khusus untuk kategori diagnostik yang berbeda. Mempelajari dasar-dasar genetik gangguan kecemasan menggunakan
teknik biologi molekuler telah gagal untuk menghasilkan gen tunggal atau sekelompok gen terlibat sebagai faktor etiologi untuk
setiap gangguan kecemasan tunggal, meskipun beberapa temuan genetik ada untuk OCD dan gangguan panik. Meskipun
kurangnya spesifisitas, keluarga dan kembar studi menunjukkan pentingnya faktor genetik yang mungkin dibagi di antara
berbagai gangguan kecemasan, depresi, dan alkohol dan penyalahgunaan narkoba.
Meskipun ambiguitas diagnostik, munculnya obat serotonergik berkhasiat yang melintasi berbagai gangguan kategoris
(misalnya, suasana hati dan kecemasan) telah menyebabkan banyak untuk menyarankan bahwa model dimensi mungkin lebih
berlaku dalam studi dan perawatan kondisi ini. Dalam pandangan ini, gangguan tersebut dipandang sebagai satu set kompleks
hidup bersama dimensi gejala (misalnya, panik, kecanggungan sosial, dan obsessiveness). Masing-masing dimensi dapat
bervariasi, tergantung pada faktor-faktor hipotetis, biologi, atau genetik, yang mungkin mendikte perawatan biologis atau
psikologis terpisah approaches.The kegunaan dari dimensi versus pendekatan kategoris tetap menjadi topik yang sangat
diperdebatkan dalam penelitian dan dalam praktek klinis dan merupakan salah satu basis untuk pengenalan DSM-5.
Dalam psikiatri, kesamaan antara gangguan yang berbeda telah menyebabkan munculnya istilah “spektrum” gangguan, konsep
awalnya dikembangkan untuk OCD.This konseptualisasi itu membantu dalam mengevaluasi tanggapan mirip dengan pengobatan
farmakologis dan psikologis dan telah diperluas untuk mempertimbangkan banyak spektrum lainnya seperti sebagai kecemasan
sosial, panik agoraphobia, dan pasca Pendekatan disorders.This traumatis, meskipun berguna, dapat menjadi terlalu inklusif dan
menyesatkan karena kadang-kadang benjolan bersama-sama gangguan yang memiliki banyak kesamaan, seperti menempatkan
gangguan patologis perjudian dan body dysmorphic (BDD) dalam spektrum OCD yang sama. Sejauh ini, beberapa penyelidikan
genetik atau neurocircuitry telah divalidasi konsep ini.
Diagnosis dimensi dan kategoris dalam DSM-IV-TR biasanya diproduksi oleh lintas-perbandingan sectional sampel subjek
yang berbeda. Namun, presentasi diagnostik dalam praktek klinis terjadi pada individu diperlakukan secara berurutan dan
mungkin karena itu lebih baik dipahami sebagai bagian dari proses psikopatologis yang terbentang dari waktu ke waktu. Sebagai
contoh, meskipun pasien mungkin memenuhi kriteria untuk OCD murni atas dasar obsesi atau dorongan, yang terakhir biasanya
timbul di kemudian gangguan seolah-olah untuk menangkal ancaman dan kecemasan yang terkait dengan pikiran obsesif.

Gangguan kecemasan
sudut pandang analog dapat ditemukan pada penyakit medis, dengan gejala biasanya mewakili kombinasi agen berbahaya dan
reaksi tubuh terhadap kehadirannya. Misalnya, ketika paru-paru terinfeksi dengan berbahaya organisme Mycobacterium
tuberculosis, mereka mengkompensasi dengan membentuk bekas luka di sekitar jaringan. Dalam jangka pendek, ini mungkin
efektif dalam Walling off infeksi (dan bahkan mungkin menghindari deteksi klinis), tetapi strategi gagal ketika didorong ke
ekstrim, menyebabkan gangguan pernapasan dalam beberapa kasus.
Dalam beberapa tahun terakhir, para ilmuwan dan dokter telah mulai menyadari bahwa proses yang mendasari kecemasan dan
ketakutan mungkin mirip di antara berbagai gangguan. Hal ini mengakibatkan pelaksanaan rejimen pengobatan seragam dalam
perawatan primer dan dalam pengembangan teori terpadu kecemasan.

THE 'ABC' MODEL KECEMASAN

Memahami bagaimana reaktivitas, keyakinan inti, dan strategi koping emosional berinteraksi dalam waktu harus mengarah
diagnosis lebih tepat dan manajemen yang lebih baik dari gangguan kecemasan. Kami baru-baru diterapkan model matematika
menggunakan dinamika nonlinier untuk menggambarkan proses-proses dan dikembangkan lebih lanjut model ini untuk menutupi
presentasi diagnostik dan proses yang mendasarinya. Model yang kami, untuk kesederhanaan, panggilan “model ABC
kecemasan” bisa dilihat sebagai interaksi dalam ruang dan waktu alarm, keyakinan dan strategi coping (Gambar 1).
Alarm (A) adalah sensasi emosional atau reaksi fisiologis untuk situasi pemicu, sensasi, atau pikiran. Satu set yang didefinisikan
dengan sirkuit otak dengan cepat memproses informasi tentang alarm. Keputusan berikutnya untuk bertindak dibuat atas dasar
keyakinan (B) yang sangat bergantung pada pengalaman-pengalaman sebelumnya, latar belakang pribadi dan budaya, dan
informasi yang dirasakan oleh organ-organ sensorik. Pasien dengan gangguan kecemasan muncul untuk memproses informasi
tentang situasi dianggap berbahaya dengan perhatian lebih fokus dibandingkan dengan individu tanpa gangguan tersebut. Akurat
pengambilan keputusan mengenai keyakinan dikaburkan oleh banjir detail, yang mengarah ke pemikiran bencana dan
kebingungan.
Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan strategi coping (C), misalnya, perilaku tertentu atau aktivitas mental yang bertujuan
untuk mengurangi kecemasan dan menghindari dirasakan “bahaya.” Strategi coping dapat dianggap adaptif atau maladaptif,
berdasarkan keberhasilan mereka dalam mengurangi target kegelisahan. Proses ini berkembang dari waktu ke waktu, membentuk
gambar yang kompleks dari gangguan kecemasan tertentu.
Sebagai contoh klinis, gangguan panik mungkin mulai sebagai menghancurkan serangan panik awal didorong oleh aktivasi
jaringan alarm otak. Acara ini mengaktifkan sirkuit yang memproses informasi tentang bahaya dan, ketika digabungkan dengan
keyakinan pribadi tentang acara tersebut, menyebabkan peningkatan kekhawatiran tentang kesehatan pribadi dan keselamatan.
Hal ini pada gilirannya menyebabkan upaya khusus untuk mengurangi bahaya situasi (misalnya, pemeriksaan medis yang
awalnya menenangkan rasa takut).
Proses ini sering terjadi pada orang sehat yang mungkin mengalami situasi yang tidak menyenangkan atau berbahaya; pada
pasien dengan gangguan panik, bagaimanapun, pemeriksaan medis yang teratur tidak cukup untuk menenangkan mereka karena
mereka memerlukan jaminan 100% dari “ada bahaya.” Karena ini tidak mungkin untuk memberikan, khawatir dan antisipasi
serangan yang akan datang yang lain bertahan. Pasien kemudian meningkatkan “keamanan” mengatasi perilaku seperti telah
berulang pemeriksaan kesehatan (mencari kepastian) dan memiliki “aman” orang di sekitar setiap saat.
Sayangnya, karena tidak ada keselamatan mutlak untuk ditemukan, perilaku ini menjadi lebih luas dan kronis dalam upaya
untuk mengurangi kecemasan. Fakta bahwa kecemasan berlanjut menginduksi lebih khawatir dan akhirnya tertekan, sehingga
mengabadikan lingkaran setan dari gangguan (serangan panik berulang). Jika pola terganggu, akhirnya mengarah ke lebih pantas
mengatasi perilaku, seperti menghindari setiap pemicu potensial panik (agoraphobia), dan dapat mengakibatkan putus asa
komorbiditas dan depresi. Sebagian besar gangguan kecemasan mengikuti proses ini meskipun tahapan yang berbeda mungkin
mendominasi pada gangguan yang berbeda; yaitu, perilaku ritualistik lebih karakteristik OCD, dan penghindaran menonjol dalam
gangguan kecemasan sosial.
Kami telah menemukan bahwa pasien dengan cepat mengenali dan menafsirkan pola gejala mereka dalam model ABC. Kami
secara efektif menggabungkan pola ini dengan obat-obatan dan perilaku teknik, seperti yang dijelaskan dalam studies.30
sebelumnya kami telah juga menemukan bahwa konseptualisasi kasus klinis menggunakan model ABC sangat membantu dalam
mengajar warga kejiwaan. Dengan menggunakan model ini, warga dapat memahami dan untuk mulai mengelola kognitif terapi
perilaku (CBT) dalam relatif beberapa sesi.

Interplay Antara Biologi dan Faktor Psikologis

Dalam rangka untuk mengobati gangguan kecemasan efektif, dokter harus memahami bagaimana kondisi ini muncul dan faktor
yang terlibat dalam menjaga mereka. Dalam beberapa tahun terakhir, kita telah mendapatkan pemahaman yang lebih baik dari
interaksi antara, biologi, dan faktor stres genetik yang membentuk presentasi dari gangguan, meskipun tidak jelas faktor yang
diwariskan.
Salah satu kemungkinan adalah bahwa kognisi normal bisa menjadi faktor diwariskan. Teori kognitif menetapkan kepentingan
utama untuk abnormal atau “bencana” kognisi sebagai mekanisme yang mendasari semua gangguan kecemasan. Kebanyakan
strategi kognitif untuk pengobatan dan penelitian dikembangkan di tahun sebelumnya.
Model ABC berfokus pada interaksi pengolahan informasi dan proses emosional dan kognitif yang dikendalikan oleh tumpang
tindih sirkuit dan bersaing untuk sumber daya otak yang sama.
Dalam kebanyakan gangguan kecemasan, pasien biasanya memproses rasa takut inducing informasi dalam detail yang
berlebihan yang menguasai kemampuan mereka untuk menilai dengan benar. Mereka mengatasi dengan memisahkan informasi
ke dalam “baik” dan “buruk” tanpa wilayah abu-abu di antara. Akibatnya, mereka menganggap yang terburuk Skenario (yaitu,
dengan membuat bencana tentang situasi) dan kemudian bertindak untuk melindungi diri terhadap bahaya yang dirasakan.

Stres
Stres juga memainkan peran utama dalam patologi kecemasan gangguan. Misalnya, PTSD adalah suatu kondisi di mana stres
dianggap sebagai faktor etiologi utama, meskipun ada tingkat tinggi co-terjadi stres yang dilaporkan oleh pasien tersebut. Dalam
gangguan kecemasan lain seperti GAD dan OCD, peran stres kurang jelas. Namun demikian, pasien dengan gangguan kecemasan
sering menunjukkan timbulnya gangguan mereka dalam kaitannya dengan peristiwa stres mencolok atau stressor terus-menerus
berkesinambungan. Apakah penyebab atau konsekuensi, peningkatan reaktivitas stres kadang-kadang menyumbang kambuh
dalam kondisi kecemasan kronis seperti GAD. Menurut beberapa penelitian, peristiwa stres atau gangguan gigih dan kronis
bahkan bisa menyebabkan perubahan biologis sekunder dalam struktur otak tertentu.
 Saat ini sistem DSM-IV-TR tidak cukup menjawab peran stres. Meskipun stres secara terpisah diidentifikasi bersama Axis IV
dari sistem multiaksial, konteks bagi pasien tidak jelas. Mungkin cara yang lebih baik untuk mengatasi kecemasan pasien akan
menunjukkan sumber dan menilai kegigihan (yaitu, langsung, intermiten, atau konstan) dan tingkat stres (yaitu, ringan, sedang,
berat, atau bencana). Dengan pendekatan ini, kita mungkin lebih mampu menangkap lanskap dan dinamis dari stres. Misalnya,
gangguan panik akibat paparan memerangi bencana mungkin berbeda secara klinis dari gangguan panik yang dihasilkan dari
stres yang berhubungan dengan pekerjaan persisten atau pemisahan dari keluarga. Eksplorasi bagaimana stres mempengaruhi
biologi dan jalannya gangguan kecemasan jelas diperlukan.

Faktor-faktor biologis
Faktor biologis merupakan kepentingan utama dalam gangguan kecemasan. Gangguan kecemasan dapat terjadi dalam konteks
penyakit medis, dan dokter harus mempertimbangkan hubungan rumit antara penyakit medis dan gangguan kecemasan.
Hubungan ini bisa bermacam-macam.
Pertama, kelainan metabolik atau otonom yang disebabkan oleh penyakit dapat menghasilkan sindrom kecemasan (yaitu,
hipertiroidisme kadang-kadang menyebabkan serangan panik). Gejala dari penyakit medis bisa menjadi pemicu untuk
kegelisahan (yaitu, sensasi aritmia dapat berfungsi sebagai pemicu untuk serangan panik). Penyakit kadang-kadang medis dapat
meniru gangguan kecemasan (yaitu, ketika perseverations di keterbelakangan mental yang keliru untuk OCD).
Akhirnya, penyakit medis dan gangguan kecemasan hanya dapat hidup berdampingan pada pasien yang sama. Salah satu
interaksi paling menarik antara penyakit medis dan gangguan kecemasan adalah gangguan neuropsikiatri autoimun pediatrik
terkait dengan infeksi streptokokus (PANDAS), yang telah dilaporkan dalam subset dari pasien OCD.
Selama dua dekade sebelumnya, kekuatan utama dari penelitian biologi pada gangguan kecemasan telah bergeser dari langkah-
langkah perifer parameter otonom dan neurokimia untuk mengidentifikasi reaktivitas dan neurokimia otak hidup langsung
melalui kemajuan teknologi neuroimaging. Gangguan kecemasan merupakan sasaran yang tepat untuk neuroimaging penelitian
karena mudah untuk memprovokasi gejala spesifik dalam banyak kasus. Sebagian besar penelitian tentang sirkuit saraf telah
difokuskan pada model kecemasan dan ketakutan yang diusulkan sebelumnya oleh para ilmuwan dasar, dan sintesis data saat ini
telah berusaha untuk gangguan panik dan OCD.
Ada beberapa ulasan yang sangat baik dari eksperimen neuroimaging dalam kecemasan, tapi gambar tetap tidak lengkap,
sebagian karena kurangnya uji klinis mengatasi integrasi jangka panjang tanggapan ancaman. Seperti pada model dinamis, setiap
gangguan kecemasan dapat dilihat sebagai interaksi perasaan cemas, pengolahan abnormal informasi, dan strategi koping yang
tidak memadai. Sesuai dengan model ini dari kecemasan, sirkuit saraf yang tumpang tindih bertanggung jawab untuk reaksi
alarm, pengolahan ancaman yang dirasakan, dan mengatasi perilaku (lihat Gambar 1). Model ini mencoba untuk
menyederhanakan sirkuit otak yang kompleks yang perlu dipelajari selama beberapa dekade berikutnya sebelum kita benar-benar
dapat memahami bagaimana otak memproses ancaman dari waktu ke waktu.
Untuk mempermudah kami mengidentifikasi sirkuit Alarm (A), di mana amigdala adalah struktur penting. Sirkuit ini juga
mencakup materi abu-abu periaqueductal dan beberapa inti dalam brainstem.The gangguan hasil sirkuit kecemasan di batas
bawah untuk reaksi alarm yang mengarah ke serangan panik spontan. Sirkuit ini adalah mungkin bertanggung jawab untuk
respon cepat terhadap ancaman.
Sirkuit terkait dengan Keyakinan (B), yang bertanggung jawab untuk memproses informasi yang berkaitan dengan “ancaman,”
mungkin terkait erat dengan ganglia basal, cingulum, dan koneksi corticostriatal, yang biasanya terpengaruh dalam OCD.
Kelainan pada Coping (C) harus diatur oleh jaringan kortikal didistribusikan dan sulit untuk menggoda terpisah. Dengan
demikian, mnemonic nyaman menjelaskan sirkuit ini bisa menjadi A (Alarm, amigdala), B (Keyakinan, basal ganglia), dan C
(Coping, korteks).

Bagaimana Anxiety MempengaruhiNeurotransmitter

sirkuitneuron diatur oleh beberapa sistem neurotransmitter; yang paling luas ini adalah asam gamma-aminobutyric (GABA)
dan glutamat. Sistem saraf dari tiga sistem neurotransmitter utama serotonin, dopamine, dan norepinephrine telah dipelajari
secara ekstensif dalam normal dan patologis negara kecemasan. Pentingnya sistem ini dalam kecemasan jelas dari fakta bahwa
terapi yang paling efektif untuk gangguan ini mempengaruhi satu atau beberapa dari mereka. Namun, kecemasan gangguan tidak
hanya kekurangan satu neurotransmitter atau yang lain. Jaringan diatur oleh pemancar ini memiliki keterkaitan yang luas,
beberapa mekanisme umpan balik, dan struktur reseptor kompleks. Kompleksitas ini membantu menjelaskan respon tak terduga
dan kadang-kadang paradoks terhadap obat-obatan.
Penelitian yang melibatkan sistem neurotransmitter lainnya telah berbuah dalam menjelaskan fungsi mereka dalam kecemasan,
tetapi sejauh ini gagal menghasilkan pengobatan baru. Neurotransmitter dan reseptor sistem utama terlibat dalam patogenesis
gangguan kecemasan dibahas berikutnya.
Serotonin
Jalur serotonergik utama berasal dari inti raphe dan proyek secara luas ke berbagai sasaran di seluruh otak depan. Sirkuit ini
memainkan peranan penting dalam mengatur keadaan otak, termasuk kecemasan, dan memodulasi dopaminergik dan jalur
noradrenergik juga. Peningkatan tonus serotonergik tampaknya berkorelasi dengan pengurangan kecemasan; Namun, mekanisme
yang mendasari korelasi ini tidak diketahui.
Ada juga banyak subtipe reseptor serotonin yang bertugas dapat bervariasi, tergantung pada lokasi. Misalnya, reseptor serotonin-
1a berfungsi baik sebagai mediator dan inhibitor neurotransmisi serotonergik, tergantung pada apakah itu terletak di presinaptik
atau neuron postsynaptic. Selain itu, tidak semua subtipe reseptor serotonin memediasi efek anxiolytic; ini ditunjukkan oleh fakta
bahwa reseptor serotonin-2a agonis mendasari sifat psikedelik obat-obatan seperti asam lysergic (LSD) dan mescaline. Meskipun
kompleksitas ini, diakui bahwa obat yang menghambat reuptake serotonin, mungkin meningkatkan neurotransmisi serotonergik,
mengakibatkan pengurangan gejala kecemasan bagi banyak pasien.
Gamma-aminobutyric Acid
Gamma-aminobutyric Acid GABA adalah neurotransmitter inhibisi utama dalam sistem saraf pusat (SSP). Peningkatan GABA
neurotransmisi memediasi efek anxiolytic dari barbiturat dan benzodiazepin. Obat di kelas ini tidak mengikat langsung ke
reseptor GABA; sebagai gantinya, mereka mempromosikan konfigurasi terbuka saluran klorida terkait. Barbiturat melakukan hal
ini dengan meningkatkan durasi keadaan terbuka saluran, sedangkan benzodiazepin meningkatkan frekuensi pembukaan.
Meskipun modulasi jalur GABA-ergik dapat mengurangi kecemasan segera, mekanisme kompensasi terkait dengan sirkuit ini
dan penggunaan barbiturat dan benzodiazepin dapat mengakibatkan toleransi dan withdrawal.50 berpotensi fatal Selanjutnya,
obat ini mengganggu encoding memori dan dengan demikian dapat merusak efektivitas bersamaan diberikan psikoterapi.
Agen antikonvulsan juga mengubah transmisi GABA dan digunakan untuk mengobatikecemasan.Kelas ini obat mempengaruhi
transmisi GABA tidak langsung dengan memblokir saluran kalsium, sehingga potensi yang lebih rendah untuk penarikan dan
kecanduan.
dopamin
Jalur dopaminergik utama berasal dari otak tengah di ventral tegmental daerah dan substantia nigra, dengan proyeksi ke korteks,
striatum, inti limbik, dan infundibulum. Peran Dopamin dalam normal dan patologis negara kecemasan adalah kompleks, dan
jalur dopaminergik dapat mempengaruhi keadaan kecemasan dalam beberapa cara. Hal ini juga diketahui
bahwadopamin,blokade, mekanisme karakteristiksemut,obat ipsychotic juga anxiolytic.
Kelas ini obat telah banyak digunakan dalam pengobatan kecemasan. Namun, sebagai katekolamin sebuah, dopamin adalah up-
diatur dengan norepinefrin di negara-negara kecemasan, sedangkan kenaikan dopaminergik signaling juga muncul untuk
menengahi perasaan self-efficacy dan kepercayaan diri yang dapat bertindak untuk mengurangi kecemasan. Hasil kompleksitas
ini adalah variasi dalam respon terhadap obat yang meningkatkan dopamin. Beberapa pasien dengan gangguan kecemasan
merespon dengan baik untuk obat pro-dopaminergik seperti bupropion; pasien lain menemukan bahwa agen tersebut
memperburuk gejala mereka.
Neuron noradrenergik norepinefrin berasal terutama di coeruleus lokus di pons dan proyek secara luas di seluruh CNS. Seperti
dopamin, norepinefrin adalah katekolamin yang up-diatur dalam negara kecemasan, tetapi memiliki peran yang kompleks dan
berpotensi dua arah dalam mediasi kecemasan normal dan patologis. Banyak gejala fisiologis kecemasan dimediasi oleh
norepinefrin, dan antagonis dari berbagai subtipe reseptor norepinefrin digunakan untuk memerangi aspek-aspek tertentu dari
kecemasan.
Misalnya, reseptor, propranolol, antagonis reseptor beta2-norepinefrin, digunakan untuk mengurangi detak jantung yang cepat,
tremor tangan, dan suara bergetar yang mungkin menyertai berbicara di depan umum atau kegiatan lain yang terkait dengan
kecemasan kinerja. Meskipun propranolol telah berguna dalam menargetkan gejala-gejala fisiologis kecemasan normal, belum
sangat efektif dalam mengurangi aspek emosional atau kognitif kecemasan dan umumnya tidak digunakan sebagai terapi untuk
gangguan kecemasan. Demikian pula, prazosin, antagonis reseptor alpha1-norepinefrin, digunakan untuk mengurangi intensitas
dan frekuensi mimpi buruk terkait dengan PTSD tapi belum efektif dalam mengurangi gejala lain dari gangguan kecemasan.
Serotonin-norepinefrin reuptake (SNRIs), seperti venlafaxine dan duloxetine, telah efektif dalam pengobatan gangguan
kecemasan. Obat-obat ini juga membantu untuk mengurangi nyeri neuropatik dan dapat menargetkan komponen agonal
kecemasan.
glutamat
Glutamat adalah neurotransmitter utama dalam SSP dan terlibat dalam hampir setiap jalur neuronal, termasuk yang mendasari
normal dan patologis negara kecemasan. N-metil-d-aspartat (NMDA) subtipe reseptor mungkin sangat penting dalam gangguan
kecemasan, karena diyakini untuk menengahi pembelajaran dan memori. Aktivasi reseptor NMDA memicu sintesis protein, yang
muncul untuk memperkuat hubungan antara neuron ketika mereka menembak secara bersamaan. Oleh karena itu, jalur
glutamatergic mungkin terlibat dalam kedua pendingin dan kepunahan, proses yang terkait dengan pengembangan dan
pengobatan gangguan kecemasan, bukti respectively.Preliminary menunjukkan bahwa baik augmentasi dan antagonisme dari
jalur NMDA-dimediasi efektif dalam pengobatan gangguan kecemasan, meskipun tidak ada obat glutamatergic telah menerima
indikasi FDA untuk penggunaan ini.
d-cycloserine meningkatkan glutamatergic neurotransmisi dan telah efektif dalam menambah efek terapi eksposur untuk
kegelisahan disorders.However, reseptor NMDA antagonis memantine dan riluzole memiliki bukti yang mendukung keberhasilan
mereka dalam pengobatan OCD.Interestingly, memantine tampaknya kurang efektif dalam pengobatan GAD, menunjukkan
bahwa jalur yang berbeda mungkin mendasari gangguan kecemasan yang berbeda.

Neurotransmiter lainnya
Banyak sistem neurotransmitter lainnya berpartisipasi dalam mekanisme biologis ketakutan dan kecemasan. Neuropeptida,
termasuk zat P, N, dan Y; Faktor corticotropin-releasing (CRF); cannabinoids; dan lain-lain, memodulasi takut pada hewan
model. Namun, tidak satupun dari agen eksperimental yang memanfaatkan sistem ini telah diterjemahkan ke dalam perawatan
yang disetujui FDA. Kriteria ketat untuk persetujuan, bersama dengan tanggapan plasebo tinggi khas dalam uji kecemasan, bisa
bertanggung jawab.

Farmakologi TERAPI
Banyak neurotransmitter berperan di negara-negara normal dan di negara-negara kecemasan patologis. Masing-masing sistem
adalah target potensial untuk intervensi farmakologis, tapi relatif sedikit kelas obat yang digunakan dalam praktek klinis untuk
pengobatan kecemasan. Golongan obat ini secara singkat dibahas berikutnya.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

SSRI, biasanya ditunjukkan dalam depresi, yang dianggap sebagai baris pertama terapi untuk gangguan kecemasan. Kelas obat
ini termasuk fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, dan Vilazodone. Karakteristik penting dari
obat dalam kelas ini adalah bahwa mereka menghambat transporter serotonin dan tampak menyebabkan desensitisasi reseptor
serotonin postsynaptic, sehingga normalisasi aktivitas jalur serotonergik. Mekanisme yang ini mengarah ke perbaikan gejala
kecemasan tidak sepenuhnya dipahami. Vilazodone, obat yang paling baru ini disetujui di kelas ini (meskipun diindikasikan
untuk gangguan depresi mayor), juga bertindak sebagai agonis parsial pada reseptor serotonin-1a, yang dapat berkontribusi untuk
anxiolysis. Buspirone, yang bukan merupakan serotonin reuptake inhibitor (SRI), juga merupakan agonis 5-HT1A dan sering
digunakan sebagai agen tunggal atau sebagai augmentation terapi SSRI.
Serotonin-Norepinefrin Reuptake Inhibitors
SNRIs, yang menghambat serotonin dan norepinefrin transporter, termasuk venlafaxine, desvenlafaxine, dan
duloxetine.Milnacipran jarang, jika pernah, digunakan untuk mengobati kecemasan karena hanya indikasi yang disetujui FDA
adalah untuk fibromyalgia.SNRIs biasanya digunakan setelah kegagalan atau respon yang tidak memadai untuk SSRI. Mereka
digunakan di tempat augmentation untuk SSRI karena kombinasi dari dua golongan obat ini dapat mengakibatkan sindrom
serotonin. Tanggapan pasien untuk SNRIs dapat bervariasi; beberapa pasien mungkin mengalami eksaserbasi gejala fisiologis
kecemasan sebagai akibat dari peningkatan sinyal norepinefrin-dimediasi disebabkan oleh penghambatan transporter
norepinefrin. Untuk pasien yang tidak mengalami efek ini, peningkatan tonus noradrenergik dapat berkontribusi pada
keberhasilan anxiolytic dari obat-obat ini.

Benzodiazepin
Meskipun benzodiazepin secara luas digunakan di masa lalu untuk mengobati kondisi kecemasan, mereka tidak lagi dianggap
terapi lini pertama karena risiko yang terkait dengan penggunaan kronis mereka. Mereka sangat efektif dalam mengurangi
kecemasan akut tetapi berhubungan dengan efek samping bermasalah bila digunakan untuk waktu yang lama dalam dosis tinggi,
termasuk:
• ketergantungan fisiologis dan psikologis.
• korban jiwa potensial atas penarikan.
• gangguan kognisi dan koordinasi.
• overdosis berpotensi mematikan ketika mereka dicampur dengan alkohol atau opioid.
• penghambatan encoding memori, yang dapat mengganggu efektivitas psikoterapi bersamaan.
Untuk alasan ini, penggunaan benzodiazepin sering terbatas pada pengobatan jangka pendek dari kecemasan akut atau sebagai
terapi untuk kegelisahan refraktori setelah percobaan gagal beberapa obat lain. Dari catatan, beberapa sub kelompok pasien
melakukannya dengan baik dengan dosis rendah benzodiazepin dan mampu lancip aman dari dosis tinggi, terutama ketika terapi
kognitif-perilaku (CBT) ditambahkan

antisezure Obat
antisezure Obat Karena efek samping benzodiazepin, agen antiepilepsi telah telah digunakan lebih luas untuk pengobatan
kecemasan. Obat anti kejang pada awalnya digunakan untuk stabilisasi suasana hati pada gangguan suasana hati; Namun, sifat
anxiolytic mereka cepat dicatat. Banyak agen di kelas obat ini sedang digunakan dalam mode off-label untuk mengobati
kecemasan, terutama gabapentin dan pregabalin. Sedikit informasi yang tersedia untuk topiramate, lamotrigin, dan valproate.
Dalam dosis tinggi, kelas antiseizure dapat menghasilkan efek samping yang sama dengan orang-orang dari benzodiazepin.

Trisiklik Antidepresan
Semua antidepresan trisiklik (TCA) berfungsi sebagai inhibitor reuptake norepinefrin, dan beberapa menengahi penghambatan
serotonin reuptake juga. Meskipun beberapa obat dalam kelas obat ini sebanding dalam keberhasilan dengan SSRI atau SNRIs
untuk gangguan kecemasan, TCA membawa lebih banyak efek samping dan berpotensi mematikan dalam overdosis. Untuk
alasan ini, TCA jarang digunakan dalam pengobatan gangguan kecemasan. Sebuah pengecualian adalah clomipramine, yang
mungkin lebih berkhasiat daripada SSRI atau SNRIs pada pasien dengan OCD.

Obattambahan
Hydroxyzine, mirtazapine, nefazodone, dan agen neuroleptik atipikalbiasanya digunakan untuk mengobati anxiety.Although
semua obat ini berkhasiat untuk gangguan kecemasan, terutama OCD, mereka tidak dianggap pengobatan lini pertama dan
biasanya digunakan sebagai tambahan untuk sebuah SSRI atau SNRI. Hydroxyzine is indicated for anxiety and probably
achieves anxiolysis by inhibiting the histamine H1 receptor and the serotonin-2a receptor.

TREATMENT STRATEGIES Initial Treatment Algorithms

During the 1990s, mainstream psychological and pharmacological treatments of anxiety disorders were developed and tested,
leading to an initial algorithm that is similar for all major anxiety disorders. The typical algorithm, adapted from RoyByrne et
al.,25 is presented in Figure 2. In general, clinicians must choose between CBT and an SSRI and then try another SSRI if the first
one did not work or was not tolerated. None of the SSRIs has shown superiority to another. The choice of an SSRI is usually
based on the side-effect profile, pharmacokinetic and pharmacodynamic properties, and potential interactions with
coadministered medications. Several excellent reviews of SSRI therapies for anxiety disorders have been published. A general
principle with SSRIs is to “start low and go slow,” starting with approximately half the dose of that used for depression and
slowly titrating the dose upward, with no more than a once-weekly change in the dosage.
Anxiety Disorders
Antidepressants with broader mechanisms of action (ie, venlafaxine and clomipramine) have been tried in
nonresponders. The rationale for this practice is that these medications affect more than one neurotransmitter system
and have some, albeit weak, meta-analytic data supporting their superiority in depression and OCD.
Benzodiazepines are generally avoided except in acute states or treatment-resistant chronic conditions. Few data
have been published about what to do after the few initial steps of treatment, such as how long maintenance therapy
should last. Based on clinical experience, we generally recommend continuing treatment until the patient has
achieved marked symptom reduction for at least 6 months. More research on this topic is needed. Further testing of
combined treatments at the initial and later steps of the typical algorithm was subsequently performed. In the later
stages of anxiety treatment, GABA-ergic antiepileptic drugs and atypical antipsychotic agents may be tried. Atypical
neuroleptic medications have shown even better evidence of efficacy in anxiety disorders, according to some
placebo-controlled trials.
Side-Effect Profiles
Patients and physicians need to be aware of adverse drug reactions. An extensive review of the side effects of SSRIs
has been published by Valuck. In other studies, SSRIs and SNRIs were found to increase the risk of suicidality and
atypical neuroleptic agents caused tardive dyskinesia and arrhythmias. All of these drugs can cause weight gain and
sexual dysfunction. Because polypharmacy is becoming the rule rather than the exception, especially in complex and
treatment-resistant anxiety, practitioners should be cognizant of potential drug–drug interactions.Serotonin
syndrome and neuroleptic malignant syndromes, although rare, should be kept in mind. Discontinuation of SSRIs
has not been well studied, but a withdrawal syndrome upon abrupt discontinuation of SSRIs (and SNRIs) is
common. Symptoms may include paresthesias, nonvertiginous dizziness, nausea, diaphoresis, and rebound
anxiety.For this reason, stopping SSRIs and SNRIs should involve a gradual tapering and should take place, if
possible, in parallel with CBT.
Cognitive–Behavioral Therapy and Medications
CBT has received the greatest amount of empirical support for the psychological treatment of anxiety disorders. In
our treatment algorithm, CBT stands with the SSRIs as a first-line treatment choice (see Figure 2). Combining drug
therapy and CBT has shown mixed results in favoring one approach over the other, depending on the type of anxiety
disorder. A review and meta-analysis approached the question of combination treatment over monotherapy or CBT
in anxiety by hypothesizing that CBT would be more successful compared with medications; however, the
medication held an advantage over CBT in depression. Within the anxiety disorders, there was great heterogeneity
in their responsiveness to either CBT or medication, with CBT holding an advantage over medication in patients
with panic disorder. By contrast, patients with social anxiety disorder were more responsive to medication. The
choice of medication or CBT, alone or in combination, is based on several variables, including the availability of a
therapist; the affordability of CBT, which costs more than medication, especially if drugs are prescribed in primary
care settings; and patient preference.
Cognitive–Behavior Therapy Alone
It is generally acknowledged that the treatment of anxiety disorders is suboptimal because of a lack of CBT
therapists or the availability of affordable sessions. There is a great need to distill the essence of good therapy and to
bring it into the primary care setting, with an emphasis on education and staff training.Oxford University Press has
published many excellent manuals that include both therapist and patient guides.The proliferation of the Internet-
based, self-administered therapies calls for further research into the efficacy of this method of dissemination.
Complex anxiety disorders might not be able to be self-treated adequately, whereas a specific phobia might be self-
treated alone or with the support of a friend of family member. Koszycki et al. discussed whether self-administered
CBT could stand alone or could be optimized with therapist-directed CBT, self-administered CBT, or medication
augmented with self-administered CBT. Their work suggested that even selfadministered treatment might be an
effective addition to the CBT armamentarium. Although many treatments are effective for anxiety, not all of them
can help everyone and not all of them are effective for all anxiety disorders. A simple phobia is easier to treat than a
complicated case of PTSD. The most empirically supported treatments are SSRIs and CBT. Relapse rates for CBT,
compared with medication, are an understudied area, although our clinical experience suggests that CBT has a
longer treatment effect if the patient continues to use the skills and tools learned in therapy.
Technique
CBT shares much in common with other more dynamically based forms of psychotherapy. A patient seeks help
from an expert caregiver who treats the patient in a warm and nonjudgmental relationship in an attempt to help the
patient function and feel better in a reality-oriented setting. However, CBT is directive and collaborative; the
therapist establishes clear and specific goals with the patient and uses evidence-based techniques to elicit the
patient's feelings and bodily sensations (Arousal, or Alarm), dysfunctional and irrational thinking (Beliefs), and
subsequent behavior (Coping). The helping relationship is less emphasized in CBT as a curative factor, but it is
considered important in building trust and support, serving as a springboard for patients to consider their erroneous
beliefs and behaviors that cause them anxiety and fear. The therapist is explicit about conceptualizing the patient's
disorder, with regard to the genesis, evolution, and maintenance of the disorder over time. The therapist often
incorporates manuals or other psychoeducational materials and may propose daily homework to help the patient
learn more adaptive ways to manage and reduce the alarm (A), change irrational and dysfunctional beliefs (B), and
develop adaptive coping (C) mechanisms, often through exposure exercises. To the most appropriate extent possible,
patients are taught the ABC model to help them understand the dynamic and reciprocal relationship among feelings,
thoughts, and behaviors.
Patient compliance with therapy is directly proportional to the treatment's effectiveness. Motivational interviewing,
which is used to help patients examine the cost–benefit ratio of their maladaptive thoughts and behavior, often
increases compliance and, subsequently, effectiveness Patients are taught self-monitoring and symptom-reduction
techniques to increase their motivation to confront their anxiety. Breathing and relaxation techniques can be
explained as mental hygiene to raise one's threshold for the onset of alarm reactivity and for increasing the patient's
ability to notice whether an alarm reaction is mounting over the course of the day. The linchpin in the CBT model of
anxiety is considered to be the patient's thoughts.Misguided beliefs must change for both the alarm to down-regulate
and for subsequent adaptive coping to replace avoidant and escape-based coping. Although beliefs are the linchpin,
exposure to the anxiety-producing thought, image, or situation is often the essential CBT component for jogging the
linchpin loose. This too is a dynamic process. Cognitive restructuring techniques aimed at reducing catastrophic
thinking help to diminish irrational or exaggerated thoughts, thereby allowing patients to become more willing to
test those beliefs through exercises involving exposure.
Exposure
Exposure is the gradual and systematic presentation of the anxiety-inducing thought, image, or situation for a long
enough time for patients to see that their anxious feelings can be decreased without engaging in avoidance or escape.
For example, a patient who is afraid of dogs might first be shown a picture of a dog, then stand across the street from
a pet shop, and finally hold a dog in his or her arms. The patient would engage in each of these steps repeatedly and
in a concentrated but not overwhelming way.
Ideally, the patient would experience a gradual lessening of anxiety at each step before moving on to the next. The
patient would experience the alarm being reduced, and the exaggerated belief that all dogs are dangerous could be
modified to a more accurate belief that most pet dogs are not threatening. The hoped-for outcome would be that the
patient would no longer have a phobic avoidance of all dogs.
Mindfulness (The Third Wave)
A final emerging area in the evolution of CBT is the approach based on mindfulness (acceptance). This is the “third
wave” in CBT, the first wave being the strict behavioral approach and the second wave emphasizing the cognitive
approach.Mindfulness is a type of meditation that has been adapted from Buddhist psychology. One definition is
“awareness of present experience with acceptance.”These therapies owe a debt of gratitude to Jon Kabat-Zinn's
Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) program, which began at the University of Massachusetts in 1979.
Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) is one component of the integration of mindfulness into CBT. MBCT
has been applied to the treatment of panic disorder and other anxiety disorders, but more carefully controlled
research is needed in this area.MBCT emphasizes the prevention of relapse through a meta-cognitive or mindful
awareness that leads patients to realize that their current symptoms do not necessarily mean that they are relapsing.
Acceptance and commitment therapy involves a mindful focus; many exercises are aimed at the meta-cognitive level
to help patients perceive their thinking and subsequent anxiety to be separate from, and less identified with, their
sense of self. Anxiety-causing thoughts are to be observed and accepted, not to be struggled with and changed, as in
more traditional CBT and Western psychological approaches.
Shifting Treatment to Primary Care
In today's managed care environment, the treatment of anxiety usually takes place in the primary care setting. Given
the increasing limits on primary care physicians' time, it is not surprising that anxiety disorders are underrecognized
and undertreated. At the same time, SSRIs (antidepressants) are increasingly used in primary care, and physicians in
fact are the largest group of prescribers. This is a mixed blessing for several reasons:
• SSRIs are often prescribed quickly in response to emotional distress that might not meet criteria for an anxiety
disorder.
• The dose and duration of therapy might be inadequate.
• Adverse effects might not be managed by any means other than by discontinuation of the treatment.
This state of affairs may partly explain why psychiatrists are seeing more patients who are disenchanted with
numerous failed attempts at pharmacotherapy. Another problem in primary care is a lack of understanding of
behavioral strategies that result in low referral rates to mental health professionals. There has been a trend toward
developing comprehensive treatments for panic disorder to be delivered by primary care physicians. In one study, an
algorithm was tested for the treatment of panic disorder. This study reflected the trend of how psychiatrists became
more like consultants to primary care physicians, assisting them with correct initial management plans and taking
over the management of more severe and treatment-resistant anxiety.
Management of Treatment-Resistant Anxiety
In managing refractory anxiety, it is important to start with a re-evaluation of the patient, including the diagnosis;
comorbidities; and the interplay of cognitive, stress-related, and biological factors. Inadequate coping strategies on
the part of patients and their family members should be reviewed. Doses and duration of the initial treatments should
be assessed. Initially, more intensive CBT, combined with an adequate trial of SSRIs, SNRIs, or both, may be
needed in refractory anxiety. After that, the treatment may progress to a combination of SSRIs with antiepileptic or
atypical neuroleptic agents, especially if bipolar disorder or a psychotic disorder is suspected. Later, partial
hospitalization in specialized centers with more extensive CBT and medication management might be
recommended.Although other forms of therapy have not demonstrated efficacy in anxiety disorders, they may be
helpful for addressing personality issues in chronically anxious patients.

Experimental and Off-Label Nonpharmacological Treatments

Therapies for anxiety disorders, beyond combining conventional treatments, using off-label antiepileptic and
antipsychotic agents, and introducing more intensive CBT programs, are mostly experimental. Promising
medications have included intravenous clomipramine, citalopram, and morphine.Many other treatments targeting
more specific neurotransmitter systems have failed.A handful of invasive therapies have emerged. These options
may be considered after several off-label pharmacotherapy and psychotherapeutic approaches have failed or when
significant functional impairment remains. They are typically reserved for the most treatment-resistant cases,
typically those involving severe OCD. Invasive treatments often target brain circuits implicated in the processing of
fear and anxiety.
Electroconvulsive Therapy
Electroconvulsive therapy (ECT) involves the application of brief electrical impulses to the scalp to induce large-
scale cortical neuronal discharges, eventually producing generalized seizure activity. Although ECT is effective in
treatment-resistant mood disorders, data regarding its efficacy in anxiety disorders are limited.The mechanism and
focal targets of ECT have not yet been determined.
Vagal Nerve Stimulation
Initially developed as an antiepileptic treatment, vagal nerve stimulation (VNS) was used in psychiatric patients
after sustained mood improvements were noted with this therapy.VNS is thought to stimulate brain networks
relevant to anxiety and fear processing (taking place in the amygdala, hippocampus, insula, and orbitofrontal cortex)
via the afferent vagal nerve. This modality is not routinely used to treat anxiety, and evidence of its effectiveness in
resistant anxiety disorders is limited.To date, no randomized controlled trials have investigated this intervention
further.
Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
Focal magnetic stimulation of the scalp is used with the goal of invoking excitation or inhibition of cortical neurons.
Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is less invasive than ECT; anesthesia induction is not required,
and rTMS does not elicit generalized seizure activity in the brain. It also has the advantage of being able to target
brain regions thought to be involved in anxiety disorders. The main limitations of rTMS include the inability to
penetrate deeper brain structures implicated in OCD (the caudate nucleus, thalamus, and anterior capsule fiber
tracts) or in panic disorder (the amygdala, hippocampus, and anterior cingulate); there is also a lack of specificity at
the site of stimulation. rTMS has not been approved as a treatment for any anxiety disorder, probably because of the
paucity of large-scale studies. There is limited evidence for efficacy in treating OCD, although larger treatment
effects have been reported by altering the stimulation site.rTMS has been reported to improve anxiety symptoms in
PTSD and panic disorder, although the approach has not been incorporated into clinical practice.A small study
reported significant anxiety reductions in patients with generalized anxiety disorder (GAD) using a symptom-
provocation task during functional magnetic resonance imaging (fMRI) to guide individual selection of the rTMS
site.No studies have investigated the role of rTMS in social anxiety disorder.
Surgery
Although psychosurgery has been used for various treatment-resistant anxiety disorders such as GAD, panic
disorder, and social phobia, long-term follow-up studies in these patients have revealed adverse cognitive outcomes,
including apathy and frontal lobe dysfunction.Consequently, surgical approaches are usually reserved for OCD,
given the disproportionate functional deficits that are a hallmark in treatment-refractory cases. Several surgical
approaches have been used, including anterior capsulotomy (which targets the anterior limb of the internal capsule),
anterior cingulotomy (which targets the anterior cingulate and cingulum bundle), subcaudate tractotomy (which
targets the substantia innominata, just inferior to the caudate nucleus), and limbic leucotomy (which combines
anterior cingulotomy with subcaudate tractotomy).Cingulotomy remains the most commonly used psychosurgical
procedure in North America, probably because of its clinical efficacy as well as low morbidity and mortality rates.
Postsurgical effects have included transient headache, nausea, or difficulty urinating. Postoperative seizures, the
most serious common side effect, have been reported from 1% to 9% of the time. Patient outcomes cannot be fully
assessed until at least
 6 months to 2 years after the definitive procedure, suggesting that postoperative neural reorganization plays an
important role in recovery. Direct comparisons of each lesion approach within studies are rare. Overall, the long-
term outcomes of these approaches have demonstrated significant therapeutic effects of each procedure. In general,
reported response rates vary from 30% to 70% in terms of remission, response, and functional improvements in
quality of life.
Deep-Brain Stimulation
Deep-brain stimulation (DBS) involves the insertion of small electrodes under precise stereotactic MRI guidance.
The major advantage of DBS over ablative surgery is the ability to adjust and customize neurostimulation.Following
implantation, parameters of electrode stimulation (electrode polarity, intensity, frequency, and laterality) can be
modified. Parameters can be optimized by a specially trained clinician during long-term follow-up. Several studies
with blinded stimulation have been conducted with moderate-to-fair results. More recently, structures adjacent to the
internal capsule have also been targeted.In all trials, response rates have been consistently reported in the 50%
range. Postoperative complications (eg, infections, lead malfunctions) occur more commonly with DBS because of
the prosthetic nature of the procedure. Batteries must also be periodically explanted and replaced. Stimulation-
related side effects have been reported, including mood changes (transient sadness, anxiety, euphoria, and
hypomania), sensory disturbances (olfactory, gustatory, and motor sensations), and cognitive changes (confusion
and forgetfulness). These side effects are typically stimulation-dependent and disappear after the stimulation
parameters are altered.
Complementary and Alternative Medicine
During the 1990s, many alternative treatment strategies for anxiety disorders emerged.These included herbal
medications (with St. John's wort the most frequently used), vitamins, nutritional supplements, magnetic and
electroencephalographic synchronizing devices, “energy” treatments, and meditationbased therapies.These
treatments may be provided by alternative medicine practitioners within the scope of a health care model, such as
acupuncture, homeopathy, Ayurvedic medicine, Reiki, and healing touch. Because of minimal FDA regulation and
widespread over-the-counter availability, many of these same treatments are self-selected and used by patients.
Herbs are the most commonly used complementary and alternative medicine (CAM) products and are particularly
popular with those with psychiatric disorders. Anxiety is one of the strongest predictors of herbal remedy
utilization,and patients often use these treatments without the knowledge of their physician. Consequently, clinicians
and pharmacists are advised to regularly monitor the full range of treatments used by their patients, including a
thorough medication reconciliation of prescription and nonprescription products, herbs, and supplements at each
visit. Results of herbal trials for anxiety disorders have been mixed. The widespread use of Piper methysticum
(Kava) for anxiolysis was curtailed by reports of hepatotoxicity, prompting government warnings and withdrawal of
the product from the market in many Western countries.However, a randomized placebo crossover trial using a
supposedly benign aqueous formulation reported moderate reductions in anxiety symptoms in a small sample of
patients with mixed anxiety disorders. Both Hypericum perforatum (St. John's wort) and Silybum marianum (milk
thistle) have been used for the treatment of OCD symptoms, although no placebo-controlled trials revealed any
significant differences in symptoms or adverse effects between treatment groups.Lower-quality studies of CAM
have reported modest treatment effects for interventions such as mindfulness meditation, yoga, and acupuncture.
Despite a lack of data on efficacy, many patients continue to use CAM therapies, prompting a need to monitor use
for potential interactions with prescription medications. For instance, St. John's wort is known to interact with many
medications because of the induction of cytochrome P450 (CYP) isoenzymes 3A4 and 2C9. Of relevance in anxiety
disorders, CYP3A4 may cause a decrease in serum levels of alprazolam (Xanax, Pfizer) and clonazepam (Klonopin,
Roche). Combining St. John's wort with SSRIs also increases the risk of serotonin syndrome. Milk thistle inhibits
CYP3A4 and has the potential to increase levels of other medications metabolized by this pathway. Kava has been
linked with inhibition of several CYP isoenzymes, including 1A2, 2D6, 2C9, and 3A4.Further exploration of the
efficacy of these alternative strategies for anxiety disorders is needed.
Functional
Status Although many patients with anxiety disorders experience symptom relief with treatment, residual symptoms
still have an impact on everyday functions. Even subclinical anxiety can produce disability sometimes exceeding
that seen in other severe mental illnesses.In addition, chronic, persistent anxiety disorders have a significant impact
on patients' lives, often leading to deficits in social and work skills. Yet there are few clear interventions or
programs with a focus on rehabilitation and restoration of function in these patients. Stress is an important factor in
the emergence and maintenance of anxiety syndromes. Patients who need to return to the workforce can experience
increased stress that in turn may cause re-emergence of the symptoms, again resulting in decreased productivity and
even loss of employment. More research is needed to address this problem.
KESIMPULAN
Anxiety disorders are treatable. Effective treatments have been developed, and algorithms have been refined.
However, more work needs to be directed toward merging of our knowledge of the biological mechanisms of
anxiety with treatment in order to more accurately predict and improve treatment response. Dynamic models of
anxiety— such as the ABC model can be helpful in understanding the interplay between processes responsible for
development and maintenance of the symptoms over time and between biological and psychological factors
affecting them. We need to learn how to better administer existing efficacious treatments in real-world health care
environments, such as in primary care, and to inform the public via media outlets. We should continue to test
alternative therapies for treating and preventing anxiety disorders and to help patients whose anxiety is resistant to
conventional treatments. Finally, we need to consider the patient's feelings about mental illness and address their
responses early in treatment. All of these measures will enhance the care of patients with anxiety.