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DEBATE DEBATE
O papel da avaliação para a tomada de decisão
na gestão de serviços de saúde
Abstract The management of health services is a Resumo A gestão de serviços de saúde é uma prá-
complex administrative practice due to the tica administrativa complexa em função da am-
breadth of the field of health and the need to rec- plitude desse campo e da necessidade de conciliar
oncile individual, corporate and collective inter- interesses individuais, corporativos e coletivos nem
ests that are not always convergent. In this con- sempre convergentes. Nesse contexto, a avaliação
text, the evaluation needs to have specific charac- necessita ter características particulares para po-
teristics in order to fulfill its role. The scope of this
der cumprir com o seu papel. O objetivo deste estu-
study was to establish the characteristics that the
evaluation for the management of health services do foi o de estabelecer as características que a ava-
should have to contribute to decision-making. liação para a gestão de serviços de saúde deve pos-
Usefulness, opportunity, feasibility, reliability, suir para contribuir para a tomada de decisão.
objectivity and directionality represent the set of Utilidade, oportunidade, factibilidade, confiabili-
principles upon which the evaluation should be dade, objetividade e direcionalidade constituem o
based. Evaluations should lead to decisions that conjunto de princípios que deve ancorar essa ava-
guarantee not only their efficiency and effective- liação. Uma avaliação que conduza a decisões que
ness but also their implementation. The evalua- garantam não somente a sua eficiência e eficácia,
tion process should ensure that decisions involve mas também a sua implementação. O processo ava-
all stakeholders in order to render the implemen- liativo deve buscar que as decisões tomadas levem
tation of decisions feasible, and take into account
em consideração as necessidades de saúde da popu-
the health needs of the population and the goals
set for the services. The scope of this article is to lação, as metas definidas pelos serviços e que en-
elicit a debate among different stakeholders in the volvam todos os interessados de forma a tornar
evaluation in the hope that it can contribute to viável a implementação das decisões tomadas. O
the reflection on the real usefulness of evaluations presente artigo tem o propósito de desencadear um
1
in which the political component in management debate entre os distintos interessados em avaliação
Faculdade de Saúde
Pública, Universidade de has been increasingly prevalent. na expectativa de que possam contribuir na refle-
São Paulo. Av. Dr. Arnaldo Key words Evaluation of health services, Man- xão quanto à real utilidade da avaliação em que o
715, Cerqueira César. agement of health services, Decision-making, componente político na gestão tem sido cada vez
01246-904 São Paulo SP. Evaluation process
oytanaka@usp.br mais predominante.
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Departamento de Saúde Palavras-chaves Avaliação de serviços de saúde,
Coletiva, Centro de
Gestão de serviços de saúde, Tomada de decisão,
Ciências Biológicas e da
Saúde, Universidade Federal Processo avaliativo
de Mato Grosso do Sul
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Tanaka OY, Tamaki EM
houver, faz-se necessário estruturar um proces- aspectos e que direcione as decisões e as ações
so avaliativo o mais consistente possível dentro para propiciar o máximo de benefício à saúde da
do tempo e dos recursos disponíveis. população. Uma tarefa que faz com que cada
Na rotina dos serviços de saúde a necessida- avaliação seja um caso particular que requer cria-
de de resolver problemas de saúde da população tividade por parte do investigador/avaliador na
ou de satisfazer às demandas de usuários limi- formulação da melhor estratégia, na seleção da
tam o tempo para a tomada de decisão, pois é abordagem, na definição de níveis e atributos, bem
necessário dar respostas às situações que já estão como na seleção de critérios, indicadores e padrões9.
sendo vivenciadas pelo gestor. Isso faz com que
as avaliações tendam: a ser executadas com rapi- Formulação do objetivo
dez; a utilizar as informações e os conhecimento e condução da avaliação
já disponíveis; a utilizar instrumentos metodo- Sem uma clara pergunta avaliativa, como pon-
lógicos que se adéquem ao tempo e recursos exis- to de partida, não se produz uma avaliação e sim
tentes; a reduzir e simplificar os elementos a se- um diagnóstico10. No âmbito da AGSS essa afir-
rem estudados; e a utilizar um grau de precisão mação ganha importância, pois a falta de clareza
(nível de confiança) dos resultados suficiente para na formulação da pergunta avaliativa propiciará
a decisão a ser tomada. o acúmulo de dados e de informações que pode-
Ao discutir a avaliação como instrumento de rão melhorar o conhecimento do problema e do
gestão no contexto de programas e serviços de saú- objeto de avaliação, mas não desencadeará uma
de, é preciso definir quem toma decisões. Sem a tomada de decisão que venha alterar a situação
identificação de quem participa do processo deci- de saúde da população.
sório, a avaliação se torna apenas um diagnóstico O conhecimento do contexto da avaliação é
de uma dada situação e não contribuirá para a essencial para estabelecer o seu objetivo, o que re-
modificação da situação avaliada. (...). Nesse sen- quer não apenas a identificação de perguntas e for-
tido, o julgamento de valor resultante da avaliação mulação de hipóteses, mas, antes, a verificação do
deverá ter uma audiência claramente identifica- conjunto de atores envolvidos, dos recursos disponí-
da, pois esta atua como sustentadora (stakehol- veis, do grau de complexidade do problema e das ações
ders) não só do processo de avaliação, como das e, em particular, a concordância de perspectivas en-
decisões que serão modificadas ou mantidas a par- tre quem pleiteia a avaliação e quem a executa5.
tir de tais resultados8. A tomada de decisão não Esse conhecimento é necessário para que a
basta para resolver um problema, pois somente avaliação seja viável e tenha a capacidade de en-
com a execução das ações decorrentes da decisão frentar o que Contandriopoulos cita como o
é que esse objetivo será atingido. grande desafio da avaliação: conseguir incorpo-
O envolvimento da audiência ganha uma rar nas suas estratégias os pontos de vista de atores
importância estratégica. A AGSS deve privilegiar em diferentes posições, a fim de fornecer às instân-
a construção de um processo avaliativo onde cias de decisão as informações de que precisam para
todos aqueles que participam ou que serão afe- fazer um julgamento o mais amplo possível1.
tados pelas ações desencadeadas pela tomada e A avaliação tem que convergir para as neces-
implementação da decisão, tornem-se partícipes sidades da audiência da avaliação, ou seja, não só
e interessados pelos resultados da avaliação. Esse aqueles que são responsáveis pela tomada de de-
interesse será a garantia do uso da avaliação na cisão, mas também aqueles que serão responsá-
gestão dos serviços de saúde que, para evitar dis- veis pela implementação das ações decorrentes da
torções, isenção e aceitação deve ser participati- decisão tomada. Pelo fato de constituir uma ca-
vo, democrático e não hierarquizado1. deia de eventos, se um deles não executar a tarefa
A concepção do processo avaliativo tem que que lhe é devida a ação não será concretizada.
estar sintonizada com o contexto do objeto a ser O produto dos serviços de saúde constitui
avaliado, com as necessidades de saúde da popu- algo que é parte integrante do usuário do serviço
lação, com as escolhas do problema de saúde, de saúde10, ou seja, se não houver a utilização dos
com a identificação dos atores que têm poder de serviços pela população não há a produção de
tomar as decisões, com os que têm a capacidade saúde. Sob essa perspectiva, se evidencia a im-
técnica de implementá-las e com as políticas, es- portância de ir ao encontro das necessidades de
tratégias e prioridades do setor saúde. O avalia- saúde e quem melhor pode expressá-las é a pró-
dor tem de conceber um processo avaliativo atra- pria população. Portanto, cabe ao avaliador a
vés da escolha de metodologias, indicadores e de responsabilidade de incorporar direta ou indire-
parâmetros que contemple essa diversidade de tamente a população-alvo na formulação do pro-
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mitirá que a seleção de indicadores tenha a abran- disponível ou exigido para a sua utilização, ou
gência necessária para a emissão do juízo de valor8. seja, A avaliação deve fornecer as respostas aos to-
Na AGSS os parâmetros são índices quanti- madores de decisão em tempo para que elas sejam
tativos ou qualitativos estabelecidos como refe- levadas em conta em suas decisões. Uma informa-
rência para serem alcançados com os esforços ção perfeita de uma avaliação ideal é inútil se ela
empreendidos para esse fim. Eles devem ser esta- chega depois que a decisão já tenha sido tomada,
belecidos nas condições reais em que as ações uma situação muito frequente3.
são desenvolvidas. Um parâmetro se diferencia, Nessas condições, deve-se buscar a utilização
portanto, de um padrão pelo fato de que este se de pressupostos, metodologias e instrumentos os
refere a um índice estabelecido em condições ide- mais apropriados aos fins da avaliação, ou seja,
ais. A utilização de padrões como parâmetros utilizar desenhos relativamente abertos e específi-
trazem vieses na avaliação dos serviços de saúde, cos para cada tipo de aproximação e apreensão da
pois, considerando que condições ideais no cam- realidade buscada15 e utilizar níveis de confiança
po da saúde são raras, essa utilização poderia mais flexíveis, mas que sejam suficientes para tra-
conduzir a juízos de valor desfavoráveis a uma zer melhorias na tomada de decisão. Nesse últi-
adequada tomada de decisão. mo aspecto, Habicht et al. são enfáticos: Em qual-
Assim como para os indicadores, o estabele- quer situação o sacrossanto limite de significância
cimento de parâmetros também constitui uma de 5% precisa ser questionado antes de ser aceito
atividade crítica, pois o julgamento de valor emi- automaticamente. [...]. Explicitar os níveis do per-
tido na avaliação depende de sua adequada ins- centual de erro que são apropriados para o tomador
tauração. Entende-se por adequado aquele parâ- de decisão é, de fato, mais científico do que ir acei-
metro que: tenha correspondência com o indica- tando cegamente os níveis convencionais3.
dor escolhido; considere os recursos disponíveis A utilização de dados secundários para a
e/ou passíveis de serem mobilizados; seja aceito AGSS, particularmente os proporcionados pelas
pelos gestores, técnicos e por outros interessados bases de dados sobre informações de saúde exis-
na avaliação; e seja factível de ser atingido com os tentes no país, constitui uma vertente importan-
esforços empreendidos para esse fim no contexto te nos estudos avaliativos. Essa alternativa mere-
real em que a ação é desenvolvida. É o parâmetro ce ser fortemente encorajada pela disponibilida-
que permite comparar os resultados obtidos e que de de informações, de custo, de rapidez na ob-
assegura a distinção essencial entre a avaliação e a tenção de resultados e de potencial de impacto
mera análise de situação. Se a definição do parâme- nos serviços de saúde.
tro se dá depois da utilização dos indicadores, isto se A existência de um problema e a necessidade
constitui apenas numa análise em que procura en- de compreender e buscar soluções para resolvê-
tender o que foi observado através dos indicadores8. lo em um contexto multifacetado, multiprofissi-
Na gestão de serviços de saúde os parâme- onal e interdisciplinar fornece à AGSS um con-
tros mais comumente utilizados são aqueles es- junto de características que, na perspectiva de
tabelecidos como objetivos ou metas nos planos, Creswell16, caracterizam um conjunto de alega-
nos programas ou nos pactos. As áreas técnicas ções de conhecimento pragmático, ou seja: que elas
de organismos internacionais, nacionais, estadu- surgem a partir de ações, de situações e de conse-
ais, municipais, os órgãos representativos de clas- quências; que há uma preocupação com as apli-
se e de especialidades da área da saúde também cações e as soluções aos problemas; que estes são
constituem importantes fontes de parâmetros mais importantes que os métodos; e que é neces-
utilizáveis para a avaliação. sário utilizar todos os meios para entender o pro-
blema. Essas alegações levam à adoção de méto-
Abordagem e técnicas de pesquisa dos pluralistas e mistos de pesquisa, que utilizam
O processo avaliativo deve ser construído em tanto técnicas quantitativas como qualitativas.
bases lógicas, coerentes e racionais, utilizando O que torna científica uma avaliação não é a
mecanismos e instrumentos de pesquisa existen- descoberta de uma única verdade, e sim o esforço
tes de forma a garantir a sua consistência e vali- para verificar observações e validar o seu signifi-
dade, e dar confiabilidade aos atores envolvidos cado ou seus diferentes significados17. Esse aspecto
na utilização dos seus resultados e na implemen- é reafirmado por Tanaka e Melo ao explicitar que
tação da tomada de decisão. a abordagem quantitativa permite revelar aspec-
Apesar da permanente busca de dar raciona- tos gerais do fenômeno avaliado e a abordagem
lidade e cientificidade ao processo de avaliação, qualitativa centra-se na explicação de aspectos do
ela deve ser realizada dentro do limite de tempo mesmo fenômeno10 e acrescentam que, conside-
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Colaboradores
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