Causas de amenorrea primaria

Autores:
Corrine K Welt, MD
Robert L Barbieri, MD
Editores de la sección:
William F Crowley, Jr, MD
Mitchell E Geffner, MD
Editor Adjunto:
Kathryn A Martin, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Última actualización de este tema: 06 de diciembre de
2017.

INTRODUCCIÓN - La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser una condición transitoria,

intermitente o permanente como resultado de la disfunción del hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el útero
o la vagina ( tabla 1 y tabla 2 ). A menudo se clasifica como primaria (ausencia de menarca a los 15 años) o
secundaria (ausencia de menstruación por más de tres intervalos de ciclo o de seis meses en mujeres que
estaban menstruando previamente). La amenorrea primaria debe impulsar una evaluación exhaustiva para
identificar la causa.

Las causas y el diagnóstico de amenorrea primaria se revisan aquí. La evaluación diagnóstica y las opciones
de tratamiento para la amenorrea primaria y la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la amenorrea
secundaria se discuten por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la amenorrea
primaria" y "Epidemiología y causas de la amenorrea secundaria" y "Evaluación y tratamiento de la
amenorrea secundaria" ).

DEFINICIÓN - La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a la edad de 15 años

en presencia de crecimiento normal y características sexuales secundarias. La identificación de la
amenorrea primaria siempre debe impulsar una evaluación exhaustiva para identificar una causa [ 1 ]. A los
13 años, si no ha habido menstruación y hay una ausencia completa de características sexuales
secundarias, como el desarrollo de los senos, debe comenzar la evaluación de la amenorrea
primaria. Además, algunas niñas con características sexuales secundarias pueden presentar antes de los
15 años de edad con amenorrea y dolor pélvico cíclico. Estas niñas deben ser evaluadas para detectar
posibles obstrucciones en el flujo de salida.

CAUSAS : la amenorrea primaria generalmente es el resultado de una anormalidad genética o

anatómica. Sin embargo, todas las causas de amenorrea secundaria también pueden presentarse como
amenorrea primaria. En una gran serie de casos de amenorrea primaria, las etiologías más comunes fueron
[ 2 ]:

●Disgenesia gonadal, incluido el síndrome de Turner: 43 por ciento

●Agenesia de Müller (ausencia de vagina, a veces con ausencia del útero): 15 por ciento

●Retraso fisiológico de la pubertad (retraso constitucional de la pubertad, enfermedad sistémica

crónica, enfermedad aguda): 14 por ciento (nota, retraso constitucional de la pubertad es común en
niños pero poco común en niñas) (ver "Retraso constitucional de la pubertad" más adelante)

●Síndrome de ovario poliquístico (SOP): 7 por ciento

 ●Deficiencia aislada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): 5% (extremadamente rara, la
frecuencia observada en este estudio probablemente refleja que se realizó en un centro académico de
derivación, la incidencia en mujeres basada en una base de datos de hospitales nacionales fue de solo
1 de 125,000 [ 3 ]) (ver "Deficiencia aislada de la hormona liberadora de gonadotropina (hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático)" )

●Septum vaginal transverso: 3 por ciento

●Pérdida de peso / anorexia nerviosa: 2 por ciento

●Hipopituitarismo: 2 por ciento

Las etiologías menos comunes (≤1 por ciento cada una) incluyen himen imperforado, síndrome de
insensibilidad androgénica completa, hiperprolactinemia / prolactinoma, otros tumores pituitarios, hiperplasia
suprarrenal congénita, hipotiroidismo, defectos del sistema nervioso central, craneofaringioma y enfermedad
de Cushing.

Un enfoque lógico para la mujer con amenorrea primaria o secundaria es considerar los trastornos según el
nivel de control del ciclo menstrual: hipotálamo e hipófisis, ovario y útero y vagina. Además, las anomalías
del receptor de esteroides y las deficiencias en las enzimas de la esteroidogénesis causan amenorrea
primaria a nivel del ovario y la glándula suprarrenal.

Enfermedad hipotalámica y hipofisaria : las causas hipotalámicas de amenorrea primaria son la

amenorrea hipotalámica funcional y la deficiencia aislada de GnRH. Con menos frecuencia, los tumores y
las lesiones infiltrativas del hipotálamo o la hipófisis pueden provocar amenorrea, generalmente en
asociación con hiperprolactinemia ( tabla 1 ).

Amenorrea hipotalámica funcional - amenorrea hipotalámica funcional es un trastorno que, por

definición, excluye la enfermedad patológica. Se caracteriza por la secreción hipotalámica anormal de GnRH
que conduce a la disminución de las pulsaciones de gonadotropina, concentraciones bajas o normales de
hormona luteinizante sérica (LH), ausencia de sobrecarga de LH, ausencia de desarrollo folicular normal,
anovulación y bajas concentraciones séricas de estradiol [ 4 ]. Las concentraciones séricas de hormona
folículo estimulante (FSH) a menudo se encuentran dentro del rango normal, con una alta proporción de
FSH a LH similar al patrón en las niñas prepúberes.

Múltiples factores pueden contribuir a la patogenia de la amenorrea hipotalámica funcional, incluidos los
trastornos alimentarios (como la anorexia nerviosa), el ejercicio y el estrés. El término amenorrea
hipotalámica a menudo se usa de manera intercambiable con amenorrea hipotalámica funcional. El tema de
la amenorrea hipotalámica funcional se discute en detalle en otra parte. (Consulte "Amenorrea hipotalámica
funcional: fisiopatología y manifestaciones clínicas" y "Trastornos de la alimentación: descripción general de
la epidemiología, características clínicas y diagnóstico" y "Epidemiología y causas de la amenorrea
secundaria", sección sobre "Amenorrea hipotalámica funcional" ).

Deficiencia aislada de GnRH : aunque es rara, la amenorrea primaria puede deberse a la deficiencia
completa de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Este síndrome se llama hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático o, si se asocia con anosmia, síndrome de Kallmann [ 5 ]. Estas mujeres suelen
tener bajas concentraciones de gonadotropina en suero apulsatile y prepubertal debido a la ausencia de
GnRH hipotalámica. Este trastorno a menudo es difícil de distinguir clínicamente del retraso constitucional
de la pubertad. La deficiencia aislada de GnRH puede heredarse como una condición autosómica
dominante, autosómica recesiva o ligada a X. Hasta la fecha, varios genes han sido implicados en la etiología
de la deficiencia aislada de GnRH. (Ver"Deficiencia aislada de la hormona liberadora de gonadotropina
(hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático)", sección sobre "Genética" ).
Retraso constitucional de la pubertad : el retraso constitucional de la pubertad es común en los niños
con antecedentes familiares de pubertad tardía, pero es cinco veces menos frecuente en las niñas. El retraso
constitucional se caracteriza por adrenarquia tardía y gonadarche, y a menudo es difícil distinguir
clínicamente de la deficiencia congénita de GnRH. Los pacientes con retraso constitucional tienen un
desarrollo puberal completamente normal, aunque a una edad posterior. Debido a que el retraso
constitucional de la pubertad es poco común en las niñas, debe ser un diagnóstico de
exclusión. (Consulte "Acercamiento al paciente con pubertad retrasada").

Hiperprolactinemia : la hiperprolactinemia es una causa común de amenorrea secundaria, pero una causa
poco común de amenorrea primaria. La presentación es similar a la amenorrea hipotalámica, excepto por el
hallazgo adicional de galactorrea en algunos pacientes. (Consulte "Causas de la
hiperprolactinemia" y "Manifestaciones clínicas y evaluación de la hiperprolactinemia" ).

Una concentración de prolactina sérica por encima del rango normal para mujeres no embarazadas en edad
reproductiva (a menudo 15 a 20 ng / ml o 15 a 20 mcg / L)se considera anormal. El estrés, el sueño, el
ejercicio, las relaciones sexuales y las comidas pueden aumentar las concentraciones séricas de prolactina
de forma transitoria. Por lo tanto, recomendamos que las concentraciones altas de prolactina sérica se
registren al menos dos veces antes de ordenar la obtención de imágenes por resonancia magnética
(MRI). (Consulte "Manifestaciones clínicas y evaluación de la hiperprolactinemia", sección sobre "Evaluación
de la hiperprolactinemia" ).

Otro

●Enfermedades y tumores infiltrativos: muchas enfermedades infiltrativas y tumores del hipotálamo y

la hipófisis pueden provocar una disminución de la liberación de GnRH o la destrucción y amenorrea
de gonadotropos; estos incluyen craneofaringioma, germinoma y histiocitosis de células de
Langerhans. Las principales indicaciones para la RM son hipogonadismo hipogonadotrópico, defectos
del campo visual, cefaleas, otras pruebas de disfunción hipotalámica o hipofisaria o síntomas
sugestivos de otras enfermedades (como la sarcoidosis). (Ver "Causas, presentación y evaluación de
las masas selares", sección sobre "Evaluación de una masa selar" ).

Se deben realizar estudios de hierro para descartar la hemocromatosis si existe un historial familiar
adecuado o si la mujer presenta otras manifestaciones sugestivas, como piel bronceada, diabetes
mellitus o enfermedad cardíaca o hepática inexplicable. (Consulte "Acercamiento al paciente con
sospecha de sobrecarga de hierro" ).

●Enfermedad sistémica : la enfermedad sistémica puede causar amenorrea secundaria o primaria

cuando es lo suficientemente grave como para producir una disminución en la secreción hipotalámica
de GnRH. Los ejemplos incluyen enfermedad celíaca, diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad inflamatoria
intestinal. (Consulte "Epidemiología y causas de amenorrea secundaria", sección sobre "Enfermedad
sistémica" ).

Disgenesia gonadal / insuficiencia ovárica primaria : la causa más común de amenorrea primaria es la
disgenesia gonadal causada por anomalías cromosómicas. Estos trastornos provocan el agotamiento
prematuro de todos los ovocitos y folículos ováricos. Estas mujeres tienen niveles de FSH significativamente
elevados debido a la ausencia de ovocitos y folículos ováricos, lo que reduce la retroalimentación negativa
en FSH del estradiol y la inhibina B. El mayor número de pacientes tiene síndrome de Turner (45, X y otros
cariotipos), seguido por 46, XX disgenesia gonadal y, raramente, 46, XY disgenesia
gonadal. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de Turner" ).

Síndrome de Turner : a las mujeres con síndrome de Turner les falta un cromosoma X en el 55 a 60 por
ciento de los casos (disgenesia gonadal 45, X) [ 6 ]. La amenorrea ocurre porque los ovocitos y folículos se
someten a apoptosis acelerada (en el útero en la mayoría de los casos). Los ovarios se reemplazan con
tejido fibroso y, en ausencia de folículos, no hay secreción de estrógenos ováricos. Por el contrario, los
genitales femeninos externos, el útero y las trompas de Falopio se desarrollan normalmente hasta la
pubertad cuando la maduración inducida por estrógenos no se produce. La pubertad espontánea y la
menstruación ocurren con mayor frecuencia en mujeres con cariotipo mosaico (45, X / 46, XX), pero pueden
ocurrir en mujeres con cariotipo 45, X, aunque es poco probable el embarazo espontáneo con un cariotipo
45, X [ 7,8] Las mujeres con el síndrome de Turner cuyo cariotipo incluye un cromosoma Y (como
el mosaicismo 45, X / 46, XY ) tienen un mayor riesgo de gonadoblastoma, una neoplasia que ocurre en las
gónadas disgenéticas. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de Turner" y "Manejo
del síndrome de Turner" ).

Algunos casos de disgenesia gonadal son el resultado de la herencia autosómica recesiva (disgenesia
gonadal 46, XX); los pocos casos que se han descrito carecen de las características somáticas del síndrome
de Turner [ 9,10 ]. Hay formas sindrómicas asociadas con la pérdida de audición (síndrome de Perrault). Se
reconoce cada vez más que las mutaciones homocigotas en los genes que codifican las proteínas
responsables de la recombinación homóloga en la meiosis y el daño y la reparación del ADN causan la
disgenesia gonadal XX en ausencia de otras características sindrómicas [ 11-16 ]. (Consulte "Patogénesis y
causas de insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" ).

46, XY disgenesia gonadal - La prevalencia estimada de 46, XY disgenesia gonadal es de 1: 100.000

nacimientos. En completa disgenesia gonadal 46, XY, la gónada de la raya fibrosa no puede secretar la
hormona anti-mülleriana (AMH). Esto da como resultado estructuras persistentes de Müller y un fenotipo
femenino. El fenotipo de la disgenesia gonadal parcial puede variar desde la ambigüedad genital a un
hombre subvirilizado. Se han identificado mutaciones en SRY , FOG2 / ZFPM2 y WNT1 [ 17 ]. Debido a la
variabilidad fenotípica, algunos pacientes son diagnosticados en la infancia con genitales ambiguos,
mientras que otros no son diagnosticados hasta la pubertad cuando se presentan con amenorrea primaria.

Insuficiencia ovárica primaria (POI) - 46, XX insuficiencia ovárica primaria (POI) se define como el
desarrollo de la menopausia clínica antes de los 40 años en mujeres que tienen un cariotipo normal. El POI
generalmente se presenta como amenorrea secundaria y puede deberse a la quimioterapia o la radiación,
la ooforitis autoinmune, la premutación de FMR1 o varias mutaciones. Aunque la mayoría de las mujeres
presentan amenorrea secundaria, algunas presentan amenorrea primaria. (Ver "Características clínicas y
diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria autoinmune (insuficiencia ovárica prematura)" e "Insuficiencia
ovárica debida a fármacos contra el cáncer y radiación" y "Patogénesis y causas de insuficiencia ovárica
primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)".)

Síndrome de ovario poliquístico : la mayoría de los casos de SOPQ con oligomenorrea, pero en
ocasiones amenorrea secundaria y amenorrea primaria rara vez pueden estar presentes. Las alteraciones
menstruales en mujeres con SOPQ clásicamente tienen un inicio peripuberal. Las mujeres con PCOS que
presentan amenorrea primaria típicamente tienen niveles de andrógenos más altos y tienen más sobrepeso
[ 18].] Sin embargo, la mayoría tiene una menarca levemente temprana relacionada con el sobrepeso,
seguida de ciclos irregulares (oligomenorrea) o amenorrea secundaria. El diagnóstico se puede hacer en
una niña con evidencia clínica y bioquímica de hiperandrogenismo en presencia de desarrollo puberal
avanzado (es decir, mayor o igual que el desarrollo de mama en estadio 4 de Tanner) y en ausencia de otros
trastornos que causan amenorrea e hiperandrogenismo [ 19 ] . El diagnóstico de PCOS se revisa en detalle
por separado. (Consulte "Definición, características clínicas y diagnóstico diferencial del síndrome de ovario
poliquístico en adolescentes" y "Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adultos" ).

Las mujeres con mutaciones que alteran gravemente la función del receptor de insulina (resistencia a la
insulina tipo A) o con títulos altos de anticuerpos antiinsulina (resistencia a la insulina tipo B) a veces pueden
presentar acantosis nigricans, hiperinsulinemia, hiperandrogenismo y amenorrea primaria [ 20,21 ] (
ver "Resistencia a la insulina: Definición y espectro clínico" ). Los adolescentes y las mujeres con lipodistrofia
severa también pueden presentar hiperinsulinemia, hiperandrogenismo y amenorrea primaria
[ 22 ]. (Ver "síndromes lipodistróficos" ).

Trastornos del tracto de salida : las anomalías congénitas de los órganos reproductivos femeninos
representan aproximadamente el 20 por ciento de los casos de amenorrea primaria. Las menstruaciones no
pueden ocurrir sin un útero intacto, endometrio, cuello uterino, orificio cervical y conducto vaginal. El dolor
pélvico o del abdomen inferior es un síntoma frecuente de presentación en niñas con amenorrea primaria y
un tracto reproductivo obstruido. Las anomalías congénitas del útero y la vagina serán revisadas brevemente
en esta sección y en mayor detalle en otra parte. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
anomalías congénitas del útero" y "Diagnóstico y tratamiento de anomalías congénitas de la vagina" ).

Himen imperforado : un himen imperforado es el defecto más simple que resulta en amenorrea
primaria. Se puede asociar con dolor pélvico cíclico y una masa perirrectal por secuestro de sangre en la
vagina (hematocolpos). Se pueden observar hallazgos similares con defectos en el desarrollo perineal, lo
que puede dar como resultado la ausencia del tercio distal de la vagina y, por lo tanto, la ausencia de un
tracto de salida. Ambas condiciones se diagnostican mediante un examen físico. Un himen imperforado se
corrige fácilmente con cirugía. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de anomalías congénitas de la vagina" ).

Septum vaginal transverso - Se pueden presentar uno o más septos vaginales transversales en cualquier
nivel entre el anillo himeneal y el cuello uterino. Después de la menarca, los principales síntomas son
similares a los asociados con un himen imperforado. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de anomalías
congénitas de la vagina" ).

Agenesia de Müller : la agenesia de Müller, también conocida como agenesia vaginal o síndrome de
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), se refiere a la ausencia congénita de la vagina con un desarrollo
uterino variable. Por lo general, se acompaña de agenesia cervical y uterina; sin embargo, del 7 al 10 por
ciento de las mujeres tienen un útero normal pero obstruido o rudimentario con endometrio funcional ( figura
1 y figura 2 ). El defecto es el resultado de la agenesia o hipoplasia del sistema de conductos de Müller. Las
mutaciones heterocigotas en WNT4 representan un pequeño subconjunto de estos casos. La incidencia más
comúnmente citada para agenesia vaginal es 1 en 5000 (rango: 1 por 4000 a 10,000
mujeres). (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de anomalías congénitas de la vagina"y "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de anomalías congénitas del útero" .)

El diagnóstico diferencial de la agenesia vaginal incluye insensibilidad a los andrógenos, septo vaginal
transverso bajo, agenesia del útero y la vagina, himen imperforado y diabetes de la madurez de los jóvenes
(MODY) causada por mutaciones HNF1 . La agenesia vaginal se puede diferenciar de la insensibilidad
androgénica en base a una testosterona total sérica de rango femenino en la agenesia vaginal y una
testosterona sérica en el rango masculino en la insensibilidad a los andrógenos. Los estudios por imágenes
(ultrasonido y / o resonancia magnética) ayudan a aclarar la naturaleza de la agenesia vaginal y a
diferenciarla del tabique vaginal bajo de la vagina, la agenesia del útero y la vagina y el himen
imperforado. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de anomalías congénitas de la vagina" y"Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de anomalías congénitas del útero" ).

Anormalidades del receptor y deficiencias enzimáticas

Síndrome de insensibilidad androgénica completa - El síndrome de insensibilidad androgénica completa

es un trastorno recesivo ligado a X en el que 46, sujetos XY tienen un fenotipo femenino normal. Estos
pacientes son resistentes a la testosterona debido a un defecto en el receptor de andrógenos y, por lo tanto,
no desarrollan todas las características sexuales masculinas que dependen de la testosterona. Los genitales
externos son típicamente de apariencia femenina, pero los testículos pueden palparse en los labios o el área
inguinal. Los testículos producen la sustancia inhibidora de Müller, que es funcional y causa la regresión de
todas las estructuras de Müller: las trompas de Falopio, el útero y el tercio superior de la vagina. En la
pubertad, se produce el desarrollo de los senos, pero las areolas son pálidas y el vello púbico y axilar es
escaso. Las mujeres portadoras (46, XX) desarrollan genitales internos y externos
normales. (Ver"Patogénesis y manifestaciones clínicas de los trastornos de la acción androgénica" ).

El diagnóstico de este trastorno se basa en la ausencia de la parte superior de la vagina, el útero y las
trompas de Falopio en el examen físico y la ecografía pélvica; concentraciones séricas altas de testosterona
(en el rango para hombres normales); y un cariotipo masculino (46, XY). Los testículos deben extirparse
quirúrgicamente después de la pubertad debido al mayor riesgo (del 2 al 5 por ciento) de desarrollar cáncer
testicular después de los 25 años. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de trastornos del receptor de
andrógenos" ).

5-alfa-reductasa deficiencia - deficiencia de 5-alfa-reductasa es otro defecto congénito que puede

resultar en amenorrea primaria en una, XY sujeto 46. Al nacer, estos recién nacidos pueden parecer mujeres
o tener genitales ambiguos debido a la incapacidad de convertir la testosterona (a través de la 5-alfa-
reductasa) en su metabolito más potente, la dihidrotestosterona (DHT). En la pubertad, el trastorno es más
reconocible debido a la aparición de la virilización (crecimiento del cabello de patrón masculino, aumento de
la masa muscular y la profundización de la voz) debido al aumento peripuberal normal en la secreción de
testosterona en los hombres. Sin embargo, estas personas no se someten a la masculinización dependiente
de DHT (agrandamiento de los genitales externos masculinos y próstata). (Ver "Deficiencia de esteroides 5-
alfa-reductasa 2" y"Evaluación del bebé con genitales atípicos (trastorno del desarrollo sexual)" ).

Deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa : este raro trastorno, que puede ocurrir en 46, XX o 46, sujetos XY, se
caracteriza por la deficiencia del producto del gen CYP17 , que es una enzima que tiene tanto 17-hidroxilasa
como 17,20. actividades -lyase ( figura 3 ). Como resultado, hay una disminución de la síntesis de cortisol
pero una producción excesiva de corticotropina (ACTH), corticosterona y desoxicorticosterona. Los
esteroides sexuales suprarrenales y gonadales no se producen, por lo que los sujetos afectados
generalmente se presentan como mujeres fenotípicas con hipertensión (debido al exceso de
mineralocorticoides), falta de desarrollo puberal y mujeres (si 46, XX) o desarrollo incompleto (si 46, XY)
genitales externos. Este tema se trata en detalle en otro lugar. (Ver"Evaluación del bebé con genitales
atípicos (trastorno del desarrollo sexual)" y "Hiperplasias suprarrenales congénitas poco frecuentes",
sección sobre "deficiencias del CYP17A1" ).

P450 deficiencia oxidorreductasa - La oxidorreductasa P450 (POR) dona electrones a las enzimas del
citocromo P450, incluyendo 17-alfa-hidroxilasa / 17,20-liasa. La deficiencia de oxidorreductasa tiene dos
características clínicas únicas. En primer lugar, los recién nacidos afectados pueden presentar una
subvirilización grave en los niños y una virilización grave en las niñas. Además, los pacientes pueden
presentar un patrón complejo, predominantemente craneofacial, denominado síndrome de Antley-Bixler. El
espectro de PORlas mutaciones se han expandido e incluyen mujeres con amenorrea primaria e
infertilidad. Las mujeres pueden presentar un patrón de hiperplasia suprarrenal congénita atípica después
de la estimulación con ACTH, incluidos bajos niveles de cortisol y androstenediona y niveles elevados de
17-hidroxiprogesterona y progesterona. Las mujeres también pueden presentar amenorrea en el contexto
de múltiples quistes ováricos grandes pero niveles bajos de estradiol. (Consulte "Hiperplasias suprarrenales
congénitas poco frecuentes", sección "Deficiencia de oxidorreductasa P450 (aparente deficiencia combinada
de CYP17A1 y CYP21A2)" .

Resistencia a los estrógenos : ahora se ha identificado una mutación en el gen que codifica el receptor
de estrógenos alfa ( ESR1 ), que se había descrito previamente en un varón, en una niña de 18 años con
amenorrea primaria y resistencia profunda a los estrógenos. Presentó concentraciones muy altas de
estradiol sérico (3500 pg / ml [12,849 pmol / L]), gonadotropinas séricas inadecuadamente elevadas (LH
9,6 mUI / ml, FSH 6,7 mUI / ml), ovarios multiquísticos agrandados y sin evidencia de engrosamiento
endometrial [ 23] A pesar de la hiperestrogenemia, tenía concentraciones séricas normales de globulina
transportadora de hormonas sexuales (SHBG), globulina fijadora de cortisol (CBG), globulina transportadora
de tiroxina (TBG) y triglicéridos. También tuvo un retraso en la edad ósea (13.5 años), baja densidad mineral
ósea (DMO) (puntaje Z -2.4), y su tabla de velocidad de crecimiento sugirió una falta de crecimiento
acelerado en el adolescente inducido por estrógenos. La secuenciación del ADN identificó una mutación
homocigótica en ESR1 que dañó severamente la señalización de estrógenos excepto con la administración
de dosis farmacológicas de estrógeno, cuando se observó una señalización mínima. Se desconoce
la prevalencia de las mutaciones de ESR1 en humanos, pero es probable que sean muy raras. Aunque no
se han identificado clínicamente, una ESR1 más levelas mutaciones podrían dar como resultado una
resistencia incompleta a los estrógenos análoga al síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos
causada por mutaciones leves en el gen del receptor de andrógenos. (Consulte "Patogénesis y
manifestaciones clínicas de los trastornos de la acción androgénica", sección sobre "Insensibilidad parcial a
los andrógenos (PAIS)" ).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por
el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por
separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: Amenorrea" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos
en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave
que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las
piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos
están escritos en el 10 ºa 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información
en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

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sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra
clave de interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: períodos ausentes o irregulares (Conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: pubertad tardía (conceptos básicos)" .

●Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: períodos ausentes o irregulares (más allá
de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a la edad de 15 años. A los 13
años, si no ha habido menstruación y hay una ausencia completa de características sexuales
secundarias, como el desarrollo de los senos, debe comenzar la evaluación de la amenorrea
primaria. (Ver 'Definición' arriba).

●La causa más común de amenorrea primaria son anomalías cromosómicas que producen disgenesia
gonadal (43 por ciento). (Ver 'Causas' arriba).

● Lascausas principales de amenorrea primaria incluyen tumores y trastornos infiltrativos del hipotálamo
y la hipófisis, junto con la deficiencia congénita de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y la
hiperprolactinemia. Sin embargo, la amenorrea hipotalámica funcional, en la que la pulsación
hipotalámica de GnRH se ve afectada debido al bajo equilibrio energético, es la más común. Las causas
hipotalámicas y pituitarias representan aproximadamente el 23 por ciento de los
casos. (Ver 'Enfermedad hipotalámica y pituitaria' más arriba).
 ● Elsíndrome de ovario poliquístico (SOP) generalmente se presenta como amenorrea secundaria, pero
a veces puede presentarse como amenorrea primaria. (Ver "Síndrome de ovario poliquístico"
más arriba).

●Las anomalías anatómicas, incluida la ausencia o las anomalías del útero, el cuello uterino y la vagina,
representan el 18 por ciento de la amenorrea primaria. (Ver "Trastornos del tracto de salida"
más arriba).

●Los trastornos raros de la síntesis de esteroides y la función del receptor también causan amenorrea
primaria. (Ver "Anormalidades del receptor y deficiencias de enzimas" más arriba).

●La evaluación de la amenorrea primaria incluye una anamnesis y examen cuidadosos para detectar
signos de desarrollo puberal y presencia de estructuras internas normales, nivel de la hormona
folículoestimulante (FSH) para determinar si la causa es central o de ovario, y pruebas diagnósticas
adicionales basadas en la historia y examen físico. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la amenorrea
primaria", sección sobre "Evaluación" ).

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Evaluación y manejo de la amenorrea secundaria

Autores:
Corrine K Welt, MD
Robert L Barbieri, MD
Editores de la sección:
William F Crowley, Jr, MD
Mitchell E Geffner, MD
Editor Adjunto:
Kathryn A Martin, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Última actualización de este tema: 21 de marzo de
2018.

INTRODUCCIÓN - La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser una condición transitoria,

intermitente o permanente como resultado de la disfunción del hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el útero
o la vagina ( tabla 1 y tabla 2 ). A menudo se clasifica como primaria (ausencia de menarca a los 15 años o
después) o secundaria (ausencia de menstruación durante más de tres meses en niñas o mujeres que
previamente tuvieron ciclos menstruales regulares o seis meses en niñas o mujeres que tuvieron
menstruaciones irregulares) [ 1]). Es posible que no sea importante evaluar un solo período menstrual, pero
la amenorrea que dura tres meses o más y la oligomenorrea (menos de nueve ciclos menstruales por año o
una duración del ciclo superior a 35 días) requieren investigación. Las consideraciones etiológicas y de
diagnóstico para la oligomenorrea son las mismas que para la amenorrea secundaria.

La evaluación de la amenorrea secundaria y un breve resumen de las opciones de tratamiento se revisan

aquí. La epidemiología y las causas de la amenorrea secundaria y las descripciones generales de la
amenorrea primaria y el sangrado uterino anormal en adolescentes se analizan por
separado. (Consulte "Epidemiología y causas de amenorrea secundaria" y "Evaluación y tratamiento de la
amenorrea primaria" y "Sangrado uterino anormal en adolescentes: evaluación y enfoque del diagnóstico" ).

ENFOQUE DE LA EVALUACIÓN : una vez que se ha descartado el embarazo, un enfoque lógico para las
mujeres con amenorrea primaria o secundaria es considerar trastornos basados en los niveles de control
del ciclo menstrual: hipotálamo, hipófisis, ovario y útero. La determinación del sitio del defecto es importante
porque determina el régimen terapéutico apropiado. Si bien es probable que las causas más comunes de
amenorrea secundaria sean la amenorrea hipotalámica funcional o el síndrome de ovario poliquístico (SOP),
deben descartarse los trastornos con una causa anatómica o patológica ( algoritmo 1 ) [ 2,3 ].

Descartar el embarazo : se recomienda una prueba de embarazo como primer paso para evaluar a
cualquier mujer con amenorrea secundaria. La medición de la subunidad beta del suero de la gonadotropina
coriónica humana (hCG) es la prueba más sensible. Los kits caseros disponibles en el mercado para medir
la hCG en la orina están mejorando, pero el médico que sospecha embarazo debe ordenar una medición de
hCG en suero, incluso si la mujer tuvo una prueba domiciliaria negativa.

Historia : a la mujer se le debe preguntar sobre antecedentes médicos, factores de riesgo o síntomas que
puedan sugerir alguna de las principales causas de amenorrea secundaria u oligomenorrea ( algoritmo
1 y tabla 1 ). La historia debe incluir las siguientes preguntas:

●¿Ha habido estrés, cambios en el peso, dieta o hábitos de ejercicio, o hay un trastorno alimentario o
una enfermedad (que podría resultar en amenorrea hipotalámica funcional)? (Consulte "Epidemiología
y causas de amenorrea secundaria", sección "Amenorrea hipotalámica funcional" ).

●¿Está tomando la mujer algún medicamento que pueda causar o estar asociado con la amenorrea? El
medicamento puede tomarse para una enfermedad sistémica que en sí misma puede causar
amenorrea hipotalámica. Los anticonceptivos orales recientemente iniciados o descontinuados pueden
asociarse con varios meses de amenorrea, al igual que los fármacos androgénicos como el danazol o
una progestina en dosis altas. Otros medicamentos causan amenorrea al aumentar las concentraciones
de prolactina sérica (PRL), incluida la metoclopramida y los antipsicóticos. (Ver "Causas de
hiperprolactinemia" ).

●¿Hay hirsutismo, acné y una historia de menstruación irregular (sugestiva de

hiperandrogenismo)? (Consulte "Manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico en
adultos" ).

●¿Hay síntomas de enfermedad hipotalámica-hipofisaria, incluidos dolores de cabeza, defectos del

campo visual, fatiga o poliuria y polidipsia? (Ver "Causas, presentación y evaluación de las masas
selares" ).

●¿Hay algún síntoma de deficiencia de estrógenos, incluidos sofocos, sequedad vaginal, falta de sueño
o disminución de la libido? Estos síntomas pueden ser prominentes con insuficiencia ovárica primaria
(POI). En contraste, las mujeres con amenorrea hipotalámica generalmente no tienen estos síntomas,
a pesar de la presencia de concentraciones de estradiol (E2) séricas
similares. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la insuficiencia ovárica primaria
autoinmune (insuficiencia ovárica prematura)" y "Patogénesis y causas de insuficiencia ovárica primaria
espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" ).

●¿El paciente tuvo galactorrea, lo que sugiere hiperprolactinemia?

●¿Existe un historial de catástrofe obstétrica, hemorragia grave, dilatación y curetaje, o endometritis u

otra infección que podría haber causado cicatrices en el revestimiento endometrial (síndrome de
Asherman)? (Consulte "Adhesiones intrauterinas: manifestación clínica y diagnóstico" ).

Examen físico : además del historial médico, el examen físico puede proporcionar pistas sobre la posible
causa de la amenorrea ( algoritmo 1 y tabla 1 ). El examen en mujeres con amenorrea secundaria debe
incluir medidas de estatura y peso. Se observa un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg / m 2 en 50
por ciento o más de las mujeres con PCOS, dependiendo de la población estudiada. Las mujeres con un
IMC inferior a 18,5 kg / m 2 pueden presentar amenorrea hipotalámica funcional debido a un trastorno
alimentario, ejercicio extenuante o una enfermedad sistémica asociada con la pérdida de
peso. (Ver "Amenorrea hipotalámica funcional: fisiopatología y manifestaciones clínicas".)

El paciente también debe ser examinado para detectar hirsutismo, acné, estrías, acantosis nigricans, vitiligo
y facilidad de formación de moretones. Se deben examinar los senos para detectar signos de galactorrea, y
un examen vulvovaginal debe buscar signos de deficiencia de estrógenos. La hinchazón y / o erosión de
la glándula parótida del esmalte dental sugeriría un trastorno alimentario (bulimia
nerviosa). (Consulte "Manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico en adultos" y "Bulimia
nerviosa y trastorno de atracones en adultos: complicaciones médicas y su tratamiento", sección sobre
"Examen físico" ).

Las pruebas de laboratorio inicial - La evaluación inicial de laboratorio (después de descartar el

embarazo) para las mujeres con amenorrea secundaria debe incluir la hormona folículo-estimulante (FSH),
PRL sérica, y la hormona estimulante del tiroides (TSH) para la prueba de PDI, hiperprolactinemia, y la
enfermedad de la tiroides , respectivamente. Si ha habido un ciclo menstrual reciente, una prueba en los
días 2 a 4 sería apropiada, pero en la amenorrea prolongada, la prueba se puede realizar en un día aleatorio
( algoritmo 1 ).

La utilidad clínica de este enfoque (que mide FSH, PRL, TSH) se examinó en un estudio de 127 mujeres
con amenorrea de inicio en adultos [ 4 ]. Se observaron altas concentraciones séricas de FSH, alta PRL y
TSH anormal en 10, 7.5 y 2.5 por ciento de los pacientes, respectivamente, lo que sugiere que este es un
enfoque razonable para las pruebas iniciales en mujeres con amenorrea secundaria.

Algunos médicos sugieren agregar suero E2 como una de las pruebas iniciales para usar con la FSH sérica
para evaluar el eje pituitario-ovárico. El E2 bajo o normal que se asocia con una FSH elevada indica POI,
mientras que un E2 bajo o normal asociado con FSH que es normal o bajo sugiere la posibilidad de
hipogonadismo secundario (pituitario o hipotalámico), ya sea estructural o funcional. La interpretación del
suero E2 también debe tener en cuenta que los niveles cambian a lo largo del ciclo menstrual y puede ser
variable en mujeres con POI temprano o amenorrea hipotalámica funcional (durante la
recuperación). Además, una sola muestra puede no reflejar la exposición a E2 durante semanas. Por esta
razón, el estado E2 también se debe evaluar con una prueba de extracción de progestina o medición del
grosor endometrial en la ecografía pélvica. (Ver'Evaluación del estado de los estrógenos' a continuación).

Si hay evidencia clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, pérdida de cabello del cuero cabelludo
[alopecia]), se debe medir la testosterona total sérica además de las pruebas de laboratorio iniciales
enumeradas para mujeres sin hiperandrogenismo. Muchos médicos también miden la concentración sérica
de sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS). Además, muchos miden 17-hidroxiprogesterona en la visita
inicial para descartar la deficiencia de 21-hidroxilasa no clásica ( algoritmo 1 ). (Consulte "Concentraciones
altas de andrógenos séricos" a continuación y "Evaluación de mujeres premenopáusicas con hirsutismo",
sección "Pruebas bioquímicas").

Pruebas de seguimiento basadas en los resultados iniciales . La evaluación adicional depende de los
resultados de la evaluación inicial.

Evaluación del estado de estrógeno - Una evaluación del estado de los estrógenos se debe hacer en
algunos casos para ayudar con la interpretación de los valores de FSH y en otros para ayudar a guiar la
terapia (por ejemplo, pacientes hipoestrogénicos necesitan la terapia con estrógenos para prevenir la pérdida
de masa ósea, mientras que los de producir estrógeno necesitan endometrio protección
con progesterona ). El estado de los estrógenos a lo largo del tiempo se puede evaluar con una prueba de
extracción de progestina (10 mg de medroxiprogesterona durante 10 días). La hemorragia por abstinencia
confirma que ha habido exposición endógena a estrógenos. La ausencia de sangrado puede deberse a un
hipoestrogenismo o un trastorno del tracto de salida. (Consulte "Resultados de laboratorio normales e
historial de instrumentación uterina" a continuación).

Algunos médicos utilizan el grosor del endometrio en la ecografía pélvica (<4 mm es compatible con
hipoestrogenismo), pero esto no se realiza de forma rutinaria [ 5,6 ]. Por lo general, realizamos la prueba de
extracción de progestina en su lugar.

Las mediciones de suero E2 también se pueden usar para evaluar el estado de los estrógenos, como se
describió anteriormente. (Ver 'Pruebas de laboratorio iniciales' más arriba).

Concentraciones séricas de FSH normales o bajas : las mujeres con PRL y TSH séricas normales, una
concentración baja o normal de hormona estimulante del folículo (FSH) sérica y sin antecedentes de
instrumentación uterina probablemente tengan un trastorno hipotalámico-hipofisario o PCOS. Una
concentración sérica de FSH que es baja o "normal" es inadecuadamente baja en presencia de una baja
concentración sérica de E2 e indica hipogonadismo secundario (hipogonadotrópico). Esta constelación es
uno de los resultados más comunes de las pruebas de laboratorio en mujeres con amenorrea ( algoritmo
1 ).

Aunque no recomendamos medir el nivel sérico de hormona luteinizante (LH) como una de nuestras pruebas
de laboratorio iniciales, puede ser útil en pacientes ocasionales con características de amenorrea
hipotalámica funcional y PCOS (p. Ej., Amenorrea con hirsutismo leve y / o acné). , pero el IMC normal /
bajo y un historial de ejercicio) [ 7,8 ]. Las concentraciones séricas de FSH son bajas o normales tanto en la
amenorrea hipotalámica funcional como en la PCOS. La FSH sérica es típicamente más alta que la LH en
mujeres con amenorrea hipotalámica funcional; en mujeres con PCOS, la FSH sérica es típicamente más
baja que la LH. Además, las mujeres con amenorrea hipotalámica funcional son hipoestrogénicas, mientras
que las mujeres con PCOS suelen estar bien estrogenizadas. (Ver 'Evaluación del estado de los
estrógenos' encima.)

La amenorrea hipotalámica también se puede observar con enfermedades sistémicas como la enfermedad
celíaca y la diabetes mellitus tipo 1 (ver "amenorrea hipotalámica funcional: fisiopatología y manifestaciones
clínicas" ). Por lo tanto, sugerimos medir la glucemia en ayunas o la hemoglobina glucosilada (A1C) para
descartar diabetes mellitus si el paciente tiene poliuria y polidipsia y cribado serológico para la enfermedad
celíaca con anticuerpos de inmunoglobulina A contra la transglutaminasa tisular (tTG-IgA) (ver "Diagnóstico
de celiacos" enfermedad en los niños ") Se pueden realizar otras pruebas específicas, dependiendo de la
historia clínica. Como ejemplo, se deben realizar estudios de hierro para evaluar la hemocromatosis si existe
un historial familiar apropiado o si el paciente tiene manifestaciones de sobrecarga de hierro (piel bronceada,
diabetes mellitus o enfermedad cardíaca o hepática inexplicada). (Consulte "Acercamiento al paciente con
sospecha de sobrecarga de hierro" ).

La resonancia magnética (MRI) de la región de la sella está indicada en todas las mujeres sin una explicación
clara del hipogonadismo hipogonadotrópico, como pérdida de peso, ejercicio o estrés, y en todas las mujeres
que tienen hallazgos de laboratorio normales y síntomas como defectos en el campo visual. dolores de
cabeza u otros signos de disfunción hipotálamo-hipofisaria (ver "Epidemiología y causas de amenorrea
secundaria" ). En contraste, no se requieren más pruebas si la aparición de amenorrea ocurrió recientemente
o si se explica fácilmente y no hay síntomas que sugieran otra enfermedad ( algoritmo 1 ).

Concentración alta de prolactina sérica : la secreción de PRL puede aumentar transitoriamente por el
estrés. Como resultado, si la PRL sérica es alta, recomendamos que se repita antes de que se solicite la RM
hipofisaria, particularmente en mujeres con elevaciones leves (<50 ng / ml [<50 mcg / L]) . Todas estas
mujeres deben someterse a exámenes de detección de la enfermedad de la tiroides porque el hipotiroidismo
a veces puede causar hiperprolactinemia. (Ver 'TSH anormal' a continuación).
Si se confirma que una PRL sérica levemente elevada es alta en una segunda muestra, o si la muestra inicial
es> 50 ng / ml (> 50 mcg / L), se debe realizar una resonancia magnética pituitaria a menos que se encuentre
una explicación muy clara para la elevación (p. ej., hipotiroidismo no tratado o uso de drogas
antipsicóticas). El objetivo de las imágenes es evaluar la posibilidad de una lesión hipotalámica o
hipofisaria. En el caso de un adenoma lactotropo, la imagen permitirá determinar si se trata de un
microadenoma o un macroadenoma (≤ 1 o> 1 cm, respectivamente). (Consulte "Manifestaciones clínicas y
evaluación de la hiperprolactinemia", sección sobre "Pruebas de laboratorio / imagenología" ).

Concentración alta de FSH en suero : una concentración alta de hormona estimulante del folículo (FSH)
en suero indica POI, anteriormente denominada insuficiencia ovárica prematura. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que el desarrollo folicular intermitente ocurre en mujeres con POI, lo que resulta en la
normalización transitoria de las concentraciones séricas de FSH. Durante los períodos de inactividad ovárica
y amenorrea, la FSH es alta y el E2 sérico es bajo, similar a lo que se observa en la menopausia normal. La
presencia de sofocos y / o sequedad vaginal es sugestiva de POI ya que estos síntomas son poco comunes
en mujeres con trastornos menstruales debido a otras causas ( algoritmo 1 ). (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)".)

Para pacientes sin un factor desencadenante obvio para POI (quimioterapia gonadotóxica o radioterapia),
se deben realizar pruebas adicionales para descartar las etiologías más comunes de POI, incluido un
cariotipo para buscar el síndrome de Turner (incluido el mosaicismo). En mujeres con POI espontáneo de
46, XX, también sugerimos la prueba de anticuerpos antirrenales y la premutación X
frágil. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de Turner", sección
"Diagnóstico" y "Patogénesis y causas de insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica
prematura)" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria espontánea
(insuficiencia ovárica prematura)" .)

Resultados de laboratorio normales e historial de instrumentación uterina : las mujeres con

resultados de laboratorio normales y antecedentes de instrumentación uterina deben ser evaluadas para las
adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman). Muchos médicos comienzan con una prueba de
progestina ( acetato de medroxiprogesterona 10 mg durante 10 días). Si ocurre una hemorragia por
deprivación, se ha descartado un trastorno del tracto de salida.

Si no se produce sangrado, se pueden administrar estrógeno y progestina. El endometrio puede cebarse

con estrógenos conjugados orales 0,625 mg / día o su equivalente (estradiol oral 1 mg / día, estradiol
transdérmico 0,05 mg) durante 35 días. Luego se agrega una progestina de los días 26 a 35 (típicamente
medroxiprogesterona 10 mg / día) . La falla al sangrar al cesar esta terapia sugiere fuertemente la
cicatrización del endometrio. En esta situación, un histerosalpingograma o visualización directa de la cavidad
endometrial con un histeroscopio puede confirmar el diagnóstico de adherencias intrauterinas ( algoritmo
1 ). (Consulte "Adhesiones intrauterinas: manifestación clínica y diagnóstico" ).

Concentraciones altas de andrógenos en suero : dependiendo del cuadro clínico, un valor alto de
andrógenos en suero puede ser consistente con el diagnóstico de PCOS, o si es extremadamente alto,
puede plantear la cuestión de un tumor secretor de andrógenos del ovario o la glándula suprarrenal. Es de
destacar que muchas mujeres con PCOS presentan hiperandrogenismo (acné, hirsutismo) sin
hiperandrogenemia ( algoritmo 1 ). (Consulte "Manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico
en adultos" y "Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adultos", sección sobre "Diagnóstico" ).

Los tumores secretores de andrógenos típicamente se asocian con el inicio rápido de síntomas de virilización
y, en algunos casos suprarrenales, con exceso de glucocorticoides. La mayoría de los médicos inician la
evaluación de un tumor si la concentración sérica de testosterona es mayor de 150 a 200 ng / dl (5,2 a
6,9 nmol / l)o la de DHEAS es mayor a 700 mcg / dl (18,9 micromol / l) . Este tema se trata en detalle por
separado. (Consulte "Evaluación de mujeres premenopáusicas con hirsutismo", sección "Pruebas
bioquímicas" y "Evaluación de mujeres premenopáusicas con hirsutismo", sección sobre "Evaluación
adicional para hiperandrogenemia grave" ).

TSH anormal : tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden asociarse con oligo o amenorrea. Por
lo general, todo lo que se necesita para diagnosticar hipo o hipertiroidismo es un análisis de tercera
generación de hormona estimulante de la tiroides (TSH). La única excepción sería en el hipotiroidismo
central, donde la tiroxina libre (T4) y la TSH serán bajas. En los trastornos alimentarios severos, también se
puede observar una TSH suprimida y una T4 libre.

En algunos casos de hipotiroidismo profundo, puede haber un ligero aumento en la PRL sérica (debido a un
presunto aumento de la hormona liberadora de tirotropina hipotalámica [TRH], que estimula la secreción
tanto de TSH como de PRL) [ 9 ] (ver "Concentración alta de prolactina sérica" ' arriba). El tratamiento del
hipotiroidismo restablece la PRL sérica a la normalidad. Por lo tanto, no se debe realizar una resonancia
magnética hipofisaria a menos que la hiperprolactinemia persista después de que el paciente esté eutiroideo.

ADMINISTRACIÓN

Metas : los objetivos generales del tratamiento en mujeres con amenorrea secundaria incluyen:

●Corregir la patología subyacente, si es posible

●Ayudando a la mujer a alcanzar la fertilidad, si lo desea

●Prevención de complicaciones del proceso de la enfermedad (por ejemplo, reemplazo de estrógeno

para prevenir la osteoporosis)

Aquí se presenta un breve resumen de las opciones de tratamiento. Discusiones más detalladas se
encuentran por separado.

Amenorrea hipotalámica

●Cambios en el estilo de vida : para muchas mujeres atléticas, explicar la necesidad de una ingesta
calórica adecuada para igualar el gasto de energía a veces da como resultado un mayor aporte calórico
o una reducción del ejercicio, seguido de la reanudación de la menstruación. Sin embargo, muchas
mujeres son reacias a modificar sus comportamientos. (Consulte "Amenorrea hipotalámica funcional:
Evaluación y manejo", sección sobre "Aumento de peso / cambios en el estilo de vida").

Las mujeres no atléticas que tienen bajo peso o que parecen tener deficiencias nutricionales deben
recibir asesoramiento nutricional, y pueden remitirse a un equipo multidisciplinario especializado en la
evaluación y el tratamiento de personas con trastornos alimentarios. (Consulte "Trastornos de la
alimentación: descripción general de la prevención y el tratamiento" ).

●Terapia cognitivo-conductual: la terapia cognitiva conductual (TCC) puede ser efectiva para
restablecer los ciclos ovulatorios en algunas mujeres.

●Manejo de la baja densidad ósea : el efecto de la terapia de estrógenos en los huesos y el enfoque
para las mujeres con amenorrea asociada al ejercicio se discuten por separado. Una visión general de
la baja densidad ósea también se revisa por separado. (Ver "Amenorrea hipotalámica funcional:
Evaluación y manejo", sección sobre "Baja densidad ósea" ).

Hiperprolactinemia : el tratamiento de las mujeres con amenorrea por hiperprolactinemia depende de la

causa de la hiperprolactinemia y los objetivos del paciente (p. Ej., Buscar la fertilidad o no). Este tema se
revisa en detalle por separado. (Ver "Manejo de la hiperprolactinemia" ).
Insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) : las mujeres con insuficiencia ovárica
primaria (POI) deben recibir terapia con estrógenos para prevenir la pérdida ósea. Esto puede ser un
anticonceptivo oral (si el paciente tiene una función ovárica intermitente y no desea quedar embarazada) o
dosis de reemplazo de estrógeno y progestina. Los regímenes para este último se revisan por
separado. (Consulte "Manejo de la insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica
prematura)" ).

Adhesiones intrauterinas : la terapia del síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas) consiste en

la lisis histeroscópica de las adherencias seguida de un ciclo de tratamiento con estrógenos para estimular
el recrecimiento del tejido endometrial [ 10 ]. (Consulte "Adhesiones intrauterinas: manifestación clínica y
diagnóstico" ).

Síndrome de ovario poliquístico : el tratamiento del hiperandrogenismo se dirige a lograr el objetivo de

la mujer (por ejemplo, alivio del hirsutismo, reanudación de la menstruación y fertilidad) y prevenir las
consecuencias a largo plazo del síndrome de ovario poliquístico (SOP), como hiperplasia endometrial,
obesidad y desordenes metabólicos. Para las mujeres con PCOS, el tipo de terapia depende de si se desea
fertilidad. (Ver "Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico en adultos" ).

Enfermedad de la tiroides : el tratamiento de los trastornos de la tiroides se revisa por

separado. (Consulte "Tratamiento del hipotiroidismo primario en adultos" y "Hipertiroidismo de Graves" en
adultos no gestantes: descripción general del tratamiento " ).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por
el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por
separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: Amenorrea" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos
en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave
que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las
piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos
están escritos en el 10 ºa 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información
en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos
sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra
clave de interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: períodos ausentes o irregulares (Conceptos
básicos)" )

●Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: períodos ausentes o irregulares (más allá
de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La amenorrea secundaria se define como la ausencia de

menstruación durante más de tres meses en niñas o mujeres que previamente tuvieron ciclos menstruales
regulares o seis meses en niñas o mujeres que previamente tuvieron menstruaciones irregulares. Un
enfoque paso a paso de la historia, el examen físico y las pruebas de laboratorio generalmente da como
resultado un diagnóstico específico. (Ver 'Acercamiento a la evaluación' más arriba).
● Elembarazo es una causa frecuente de amenorrea secundaria y debe excluirse en función de una
prueba de embarazo sensible (gonadotropina coriónica humana [hCG]). (Ver 'descartar el embarazo'
más arriba).

●La historia y el examen físico pueden proporcionar pistas sobre la posible causa de la amenorrea
( tabla 1 ). (Ver 'Historia' arriba).

●La evaluación de laboratorio inicial (después de descartar el embarazo) para las mujeres con
amenorrea secundaria es ligeramente diferente para las personas con y sin
hiperandrogenismo. (Ver 'Pruebas de laboratorio iniciales' más arriba).

•Las pruebas de laboratorio iniciales para mujeres con amenorrea sin hiperandrogenismo deben
incluir prolactina sérica (PRL), hormona folículoestimulante (FSH) y hormona estimulante de
la tiroides (TSH) para detectar hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica y enfermedad tiroidea,
respectivamente. (Ver 'Pruebas de laboratorio iniciales' más arriba).

• Laevaluación del estado de los estrógenos se realiza en algunos casos para ayudar a interpretar
los valores de FSH y en otros para ayudar a guiar el tratamiento (p. Ej., Los pacientes
hipoestrogénicos necesitan terapia de estrógenos para prevenir la pérdida de masa ósea, mientras
que los que producen estrógeno necesitan protección endometrial
con progesterona ). (Ver 'Evaluación del estado de los estrógenos' más arriba).

•Si hay evidencia clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, pérdida de cabello en el cuero
cabelludo [alopecia]), se debe medir la testosterona total sérica además de las pruebas de
laboratorio iniciales. (Consulte "Concentraciones altas de andrógenos en suero" más arriba).

●La evaluación adicional depende de los resultados de la evaluación inicial. Las categorías importantes
incluyen FSH sérica normal o baja, FSH alta, PRL sérica alta, resultados de laboratorio normales con
antecedentes de instrumentación uterina, concentraciones altas de andrógenos en suero y TSH
anormal. (Ver "Pruebas de seguimiento basadas en los resultados iniciales" más arriba).

●Discusiones detalladas de las opciones de tratamiento para cada trastorno se encuentran en otros
lugares. El tratamiento depende de la causa de la amenorrea secundaria y los objetivos del
paciente. Los objetivos generales de la gestión incluyen (ver 'Gestión' más arriba):

•Corregir la patología subyacente, si es posible

•Ayudando a la mujer a alcanzar la fertilidad, cuando se desee

•Prevención de complicaciones del proceso de la enfermedad (por ejemplo, reemplazo de

estrógeno para prevenir la osteoporosis)