PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO

JL. Raya Dolopo No.117 DOLOPO Telp. (0351) – 365200
Website : www.madiunkab.go.id Email : rsuddolopo@madiunkab.go.id
MADIUN 63174

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Madiun, 02 September 2014

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun
di
MAD I UN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Indraswari Pratiwi Putri, A.Md. Kep

NIP : 19831223 201101 2 012
Pangkat / Golongan ruang : Pengatur TK I / II D
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Dolopo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2014 terhitung mulai Tanggal 15
Desember 2014 sampai dengan tanggal 18 Desember 2014. Selama cuti alamat saya di Desa

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

SUPRAPTI
NIP 19790710 200212 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Kasi Pelayanan Keperawatan

Cuti yang telah diambil tahun yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : MUNIRUL HUDA,S.Kep,Ners,M.Kes
4. Cuti Bersalin : NIP. 19721017 200501 1 004
5. Cuti Karena Alasan Sakit :
6. Keterangan Lain : Kabid Pelayanan

dr. SAIFUDIN
NIP. 19730102 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO
JL. Raya Dolopo No.117 DOLOPO Telp. (0351) – 365200
Website : www.madiunkab.go.id Email : rsuddolopo@madiunkab.go.id
MADIUN 63174

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Madiun, 30 Juni 2014

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun
di
MAD I UN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ANNA ASTRIA HARDHIANY

NIP : 19880424 201101 2 023
Pangkat / Golongan ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Dolopo
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2014 terhitung mulai Tanggal 02 Juli
2014 sampai dengan tanggal 05 Juli 2014. Selama cuti alamat saya di Jl. Kutisari Indah Barat IX / 14
Surabaya.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

ANNA ASTRIA HARDHIANY

NIP 19880424 201101 2 023

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Kasi Pelayanan Keperawatan

Cuti yang telah diambil tahun yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : MUNIRUL HUDA,S.Kep,Ners,M.Kes
4. Cuti Bersalin : NIP. 19721017 200501 1 004
5. Cuti Karena Alasan Sakit : Kabid Pelayanan
6. Keterangan Lain :

dr. SAIFUDIN
NIP. 19730102 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RSUD DOLOPO
Jl. RAYA PONOROGO No.117 Telp (0351) 365200
MADIUN

Madiun, 02 Desember 2014

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun
Di
MADIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : INDRASWARI PRATIWI PUTRI , Amd,Kep
NIP : 19831223 201101 2 012
Pangkat / Golongan ruang : Pengatur TK I / II D
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Dolopo
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 terhitung mulai Tanggal
15 Desember 2014 sampai dengan tanggal 18 Desember 2014 selama ( Empat ) hari kerja . Selama
menjalankan cuti, alamat saya di Jalan Adil RT 16 / RW 04 Desa Teguhan Kec. Jiwan, Kab. Madiun
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya .

Hormat saya

Indraswari Pratiwi Putri, Amd,Kep

NIP. 19831223 201101 2 012

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan

1. Cuti tahunan MUNIRUL HUDA S.Kep. Ners. M.Kes

2. Cuti besar NIP. 19721017 200501 1 004
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti karena alasan penting MEMBERIKAN CUTI
6. Keterangan lain-lain

dr. SAIFUDIN
NIP. 19730102 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RSUD DOLOPO
Jl. RAYA PONOROGO No.117 Telp (0351) 365200
MADIUN

Madiun, 05 Desember 2011

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun
Di
MADIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : DIANA SAPUTRO Amd,Kep
NIP : 19810514 200801 1 006
Pangkat / Golongan ruang : Pengatur TK I / II D
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Dolopo
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 terhitung mulai Tanggal
20 Desember 2011 sampai dengan tanggal 22 Desember 2011 selama ( empat) hari kerja . Selama
menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Panjang Punjung RT 04 RW 01 Ds.Setono, Jenangan Ponorogo .
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya .

Hormat saya

DIANA SAPUTRO Amd,Kep

NIP. 19810514 200801 1 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan

1. Cuti tahunan Dr.PURNOMO HADI M.Kes

2. Cuti besar NIP. 19750907 200902 1 001
3. Cuti sakit KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti bersalin MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain

dr. SAIFUDIN
NIP. 19730102 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RSUD DOLOPO
Jl. RAYA PONOROGO No.117 Telp (0351) 365200
MADIUN

Madiun, 16 Mei 2012

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun
Di
MAD I UN

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : KASNI, Amd,Kep
NIP : 19791214 200701 2 007
Pangkat / Golongan ruang : Pengatur Muda TK I / II B
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Dolopo
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 terhitung mulai
Tanggal 4 Juni 2012 sampai dengan tanggal 9 Juni 2012 selama 6 ( Enam ) hari kerja .
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Bpk. Rozali, Ds. WAY KEKAH RT 2 / II,
Terbanggi Besar, Lampung Tengah 34165
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya .
Hormat saya

KASNI Amd,Kep
NIP. 19791214 200701 2 007
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan

1. Cuti tahunan MUNIRUL HUDA S.Kep. Ners. M.Kes

2. Cuti besar NIP. 19721017 200501 1 004
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti karena alasan penting BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
6. Keterangan lain-lain

dr. SAIFUDIN
NIP. 19730102 200312 1 006